AUTOR: Șef lucrări Dr.

Marcov Narcis
Facultatea de Stomatologie
UMF”Carol Davila” BUCUREȘTI

An IV 2019-2020 Sem II CURS 5

MANAGEMENTUL LEZIUNILOR DENTARE

Este alcătuit din urmatoarele etape:

1.CLASIFICAREA ȘI FORMELE CLINICE ALE LEZIUNILOR DENTARE

(CURS ȘEF LUCRĂRI DR. CRISTINA MARCOV)
2.DETECȚIA LEZIUNILOR DENTARE
3.DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR DENTARE
4.T RATAMENTUL LEZIUNILOR DENTARE

4.TRATAMENTUL LEZIUNILOR DENTARE

Se realizează individualizat pentru fiecare pacient pe baza încadrării într-o

grupă de risc CAMBRA.
Balanţa Cariilor
Factori Patologici -Bacterii acidogene, Flux salivar sub normal, Ingestie frecventă
de carbohidraţi fermentabili și Factor TIMP de acţiune
Factori Protectivi - Flux salivar&component, Fluor- remineralizare, Antibacteriene-
CHX, Iod, xilitol, CCP ACP

C A M B R A Caries Management By Risk Assessment

Tratamentul tradiţional de preparare/obturare a proceselor carioase nu elimi-
nă infecţia. CAMBRA implică evaluarea individuală a riscului de carie care poate
sugera etapa a doua de intervenţie conservativă bazată pe metode minimal invazive.
Stabilirea riscului de carie se face prin evaluarea infecţiei bacteriene
cariogenice pe baza unor culturi bacteriene pt SM şi Lactobacili şi testarea ratei
fluxului salivar (dg sau eliminarea xerostomiei sub 0.7 ml/min).

1
 Evaluarea riscului de carie

 Evaluarea rapidă a încărcării microbiene şi a riscului individual potenţial

permite predicţia dezvoltării cariei dentare şi ajută la formularea terapiei
corespunzătoare pe termen lung.
 Măsurarea tulpinilor de streptococi-S.mutans şi S.sobrinus poate fi efectuată
în timp real pentru detecţia precoce a cariilor şi evaluarea riscului de carie.

Screening-ul microbian
 Bioluminescenţă- produsă de toate celulele cu caracteristici legate de
lungimea de undă, durată, frecvenţă a emisiei şi cronologie.
 Emisia de lumină provine din o reacţie enzimatică specifică oxidarea
luciferinului (pigment) de către o enzimă (luciferază) în contact cu molecule de
ATP, cantitatea de lumină este direct proporţională cu cantitate de ATP
prezentă.
 Aplicaţia în medicina dentară se bazează pe colectarea bacteriilor orale,
eliberarea de ATP din celule şi măsurarea cantităţii de lumină generată.
Emisia de lumină se produce în secunde şi poate fi măsurată cu un
luminometru care afişează un număr de unităţi luminoase relative (RLU) direct
proporţional cu numărul de streptococi.
Se măsoară unităţile formatoare de colonii (UFC) la 24 de ore după aplicarea
în incubator pe mediu de cultură, această metodă fiind standard.
Mostre cu risc :
- Redus sub 1,500;
- Moderat între 1500 şi 3500;
- Ridicat între 3500 şi 9999;
- Foarte ridicat peste 9999.
RISC REDUS
 Fără leziuni cavitare
 Poate avea pete inactive (netede, lucioase).
 Niveluri de SM scăzute
 Dietă normală, niveluri de zaharuri reduse
 Niveluri salivare normale
 Indici DMF mici
2
 RISC MODERAT

 Fără leziuni cavitare

 Poate avea leziuni active pete albe (cretoase, aspre).
 Niveluri de SM ridicate
 Niveluri de zaharuri moderate
 Niveluri salivare normale sau reduse
 Indici DMF medii
RISC RIDICAT

 Una sau mai multe leziuni carioase cavitare

 Poate avea leziuni tip pete albe (active sau inactive)
 Nivelurile de SM sunt foarte ridicate
 Consum mare de zaharuri
 Niveluri salivare reduse (xerostomia)

RISC FOARTE RIDICAT

 Multiple leziuni carioase cavitare de adâncimi diferite

 Distrucţii coronare masive prin carii sau edentaţii
 Poate avea leziuni tip pete albe/brune/negre (active sau inactive)
 Nivelurile de SM sunt foarte ridicate
 Consum mare de zaharuri
 Niveluri salivare reduse (xerostomia)
 DMF ridicate

CAMBRA Factori Patologici

 Bacterii Cariogenice. Măsurarea nivelului şi tratament cu antibacteriene

(Clorhexidină)
 Carbohidraţi frecvenţi. Determinarea frecvenţei şi substituirea cu gumă
non-cariogenică (xylitol)
 Disfunctie Salivară. Utilizaţi stimulanţi salivari (gumă sau medicamente).
Utilizaţi soluţie de bicarbonat de sodiu pentru a tampona acidul.

3
 CAMBRA Factori Protectivi

 Florizări topice pentru inhibarea demineralizărilor şi amplificarea

remineralizării (pastă de dinţi, gel, lacuri, apă de gură cu 0.05% NaF 1-2
ori pe zi timp de 1minut)
 Stimularea Salivară şi suplimentarea ei.
 Tratament Antibacterian (clorhexidină)
 Terapia restauratoare minim invazivă.

Protocol de Tratament

I. CHIMIC NEINVAZIV
II. MICROINVAZIV (Metoda de infiltrare a cariilor)
III. MINIM INVAZIV al leziunilor ne/cavitare
 Tehnici de excavare:
- Manuală
- Rotative
- Metode chemomecanice
- Aer/Sonoabraziunea
- Metode bazate pe laser
 Tehnici de dezinfectare
A. Tehnici antimicrobiene, antiseptice, antibiotice
B. Terapia fotodinamică
C. Ozonoterapia
IV. RESTAURATOR

I. Plan de Tratament Model Medical NEINVAZIV. DIRECŢII

1. Controlul nivelului bacterian
 Tehnici antimicrobiene Chirurgicale (Restaurări)
 Tehnici antimicrobiene Chimioterapice (Medicam) Lacuri cu F, CHX şi
gumă cu Xylitol
2. Reducerea nivelului de risc la pacienţii cu risc crescut
3. Inversarea siturilor active = Remineralizare
4. Monitorizare şi îngrijire pe termen îndelungat.
4
 1.Controlul nivelului bacterian

A.Tehnici antimicrobiene chirurgicale (Restaurări)

 Opţiuni chirurgicale bazate pe Localizare(gropiţe & fisuri vs. suprafeţe
netede), Activitate şi Risc.
 Trataţi primele leziunile cavitare MINIM INVAZIV
 Obturaţi cu CIS, Compomer, Compozite sau materiale de obturaţie provizorie.
 Leziunile foarte mari (distrucţii subgingivale) pot necesita coroane temporare,
restaurări CR sau extracţii.
 Restaurări preventive cu rășini: Suprafeţe ocluzale cu pete alb cretoase
Şanţuri adânci şi obturaţii vechi cu margini subţiri Molari > Premolari

Cimenturile cu ionomeri de sticlă (CIS)

Istoric utilizaţi ca materiale de restaurare, cimentare, lineri sau materiale de

obturaţie de bază, datorită potenţialului de adeziune şi a valorii estetice.
Între CIS şi dinte are loc un schimb de ioni - Ca, F, Sr rezultând suprafeţe
dentinare cu rezistenţă crescută la acizi. CIS acționează ca o baterie reîncărcabilă
cu ioni de F dacă aceștia sunt aduși prin paste de dinți, ape de gură, geluri...CIS
eliberează F doar 18 - 21 zile.
Foarte IMPORTANT- CIS NU INDUCE NEODENTINOGENEZA!!!!!!!!!!!!!!!

B.Tehnici antimicrobiene Chimioterapice

 Acceptul pacientului - esenţial deoarece tratamentul chimic - numeroase
etape - timp îndelungat.
 Fluorizări (lacuri) 1-3 aplicaţii iniţiale până la completarea tehnicilor
chirurgicale. 3 aplicaţii în 10 zile pentru pacienţii care necesită remineralizare
sau pentru pacienţii cu probleme la CHX (posibilă utilizarea de apă de gură cu
Iod).
 CHX apă de gură 0.12%, o doză înainte de culcare pentru 2 săptămâni.
Repetare la 2-3 luni.
 Gumă cu Xylitol. 2 bucăţi pt. 5 minute minim 5x/zi.
 Test Mutans pentru pacienţii cu risc ridicat.
5
Agenţii chimioterapici care reduc încărcarea bacteriană sunt clorhexidina, iodul şi
xilitolul (unice sau în asociere)
►Clorhexidina, datorită sarcinii cationice puternice reduce numărul de SM,
dar nu este eficientă pe LB.
 Doza 10ml 0.12% CHX gluconată în apă de gură non alcoolică 1 minut de 1-2
ori pe zi timp de 7 zile.
 Odată ce SM sunt eliminaţi clătirea cu CHX este întreruptă şi este urmată de
aplicarea topică de fluor
-apă de gură cu 0.05% NaF, pastă de dinţi cu F şi gumă cu xilitol 3x/zi.
Nu se recomandă utilizarea concomitentă a CHX încărcată pozitiv şi F sau I
negativ deoarece interacţionează şi le scade eficacitatea. CHX şi florul trebuie
utilizate la interval de minim 30 minute, furnizate din recipiente separate.
►Iodul - agent antimicrobian puternic care ucide la contact. Este o procedură
topică aplicabilă doar în cabinet cu 1% iod liber. Pacientul trebuie testat
pentru alergie la Iod. Este util în special pentru copii.
►Xylitolul- polizaharid natural cu un lanţ de 5 carboni total nonfermentabil de
bacteriile cariogenice. Are efect anticarios superior CHX şi lacurilor cu F prin
întreruperea transmiterii verticale a bacteriilor cariogenice (mamă-copil).
Doze 5/9 g/zi, în gumă de mestecat 3-5 ori pe zi. Excesul de xilitol duce la
tulburări gastrointestinale-diaree după utilizarea initială.

2. Reducerea Nivelului de Risc la Pacienţii cu risc CRESCUT

 Reducerea Zaharurilor (substituenţi Xylitol);
 Testarea SM şi Reducerea SM (antimicrobiene, Xylitol gumă);
 Creşterea secreţiei salivare (gumă Xylitol şi mentă, ape de gură, schimbarea
medicaţiei);
 Creşterea utilizării de F la domiciliu.

3. Inversarea Siturilor Active

Tehnici de Remineralizare
In Office – Lacuri cu F 3 aplicaţii în 10 zile (dacă nu făcut la 1B)
Acasă – Fluor- Pacienţi cu Risc Moderat sau Ridicat : Pastă de dinţi (1000 ppm)
qd + gel 5000 ppm +OTC (over the counter) apă de gură 250 ppm mai multe ori pe
zi.

6
  Pacienţi cu Risc Foarte Ridicat : Pastă de dinţi 5000 ppm + gel 5000
ppm în lingură individuală+OTC (over the counter) apă de gură 250
ppm mai multe ori pe zi.
Gumă Xylitol : 2 piese 5 ori pe zi.
Sursă de Calciu: Brânzeturi, CPP-ACP (Fosfopeptidă Caseină-fosfat amorf de
Calciu) în gumă , Recaldent.

RECALDENT-CALCIU FOSFAT AMORF(ACP)

stabilizat de FOSFOPEPTIDELE CASEINICE
Casein Phosphopeptides (CPP) sunt responsabile de activitatea protectivă
dentară CPP menţin într-o stare amorfă solubilă calciul şi fosfaţii ; în prezenţa CPP,
calciul şi fosfaţii sunt într-o formă care permite penetrarea în smalţ şi o activitate
sinergică cu fluorul în repararea zonelor demineralizate.
ACP – fosfatul amorf de calciu conţine cantităţi foarte mari de ioni liberi de
calciu şi fosfat biodisponibili
CPP – fosfopeptida caseinică derivă din caseina pe care o găsim în laptele
de vacă şi are următoarele calităţi :
- leagă calciu şi fosfatul
- păstrează calciul şi fosfatul într-o formă solubilă ( amorfă)
- este foarte aderent de smalţ, peliculă salivară, placă bacteriană ţesutul
moale.
Pasta GC Tooth Mousse, cremă topică, pe bază de apă şi fără zahăr, cu un
pH de 7,8, este un sistem pentru uz profesional ce conţine şi eliberează Recaldent
către suprafaţa dentară.
Se aplică în cavitatea orală. şi ajută, datorită aromei sale, la stimularea salivei
ce permite îmbunătăţirea eficienţei CPP-ACP. Acţionează complementar cu fluorul.
Este un produs sigur, are arome diferite, acţionează rapid, în 2 – 5 minute în
funcţie de situaţia clinică dar este contraindicat la pacienţii cu alergie la
proteinele din lapte.
Mod de acţiune: după aplicarea în cavitatea orală a produsului Tooth Mousse,
componenta CPP aderă de smalţ, pelicula primară, placa bacteriană şi ţesut moale
şi eliberează calciu şi fosfat exact acolo unde este nevoie. Ionii liberi de Ca şi P
părăsesc molecula de CPP, intră în prismele de smalţ şi se transformă în cristale de
apatită.

7
 Cu cât CPP-ACP este menţinut mai mult în cavitatea bucală cu atât este mai
eficient.
Poate fi folosit în siguranţă cu materialele dentare obişnuite cum sunt
ionomerii de sticlă, compozite, amalgam, ceramica, materiale de albire.
Are avantajul că prezintă :
- concentraţii mari de ioni de calciu şi fosfat ;
- aderă de placă, bacterii, hidroxiapatită şi ţesut moale adiacent ;
- neutralizează atacurile acizilor ;
- îmbunătăţeşte producerea salivei ;
- acţionează rapid, în 2-5 minute ;
- are gust plăcut şi dă senzaţia unor dinţi curaţi.
Are următoarele indicaţii :
● reducerea sensibilităţii dureroase consecutivă:
- leziunilor de uzură dentară : abraziune, eroziune, retracţie gingivală,
traumatisme , etc. ;
- după albirea dinţilor, detartraj profesional cu sau fără chiuretaj
gingival;
● remineralizarea petelor albe cretoase - le redă transluciditatea normală ;
● pentru pacienţi cu deficienţe salivare de diferite cauze ;
● pentru pacienţi cu dificultăţi în efectuarea unei igiene orale corecte ;
● în timpul tratamentului ortodontic ;
● la persoane cu handicap.
O variantă de cu Recaldent CCP-ACP cu fluor este MI Paste Plus, care
conţine fluor 900ppm= 90mg /100g.
Acest preparat este o cremă topică pe bază de apă şi fără zahăr şi are toate
beneficiile pastei Tooth Mouse dar şi avantajul prezenţei în compoziţia sa a fluorului.
Are următoarele indicaţii :
 la pacienţii cu Risc ridicat
 după pierderea de substanţă dură dentară prin eroziuni, abraziuni accelerate
în urma radioterapiei în zona cap-gât ;
 la femeile insărcinate ;
 în timpul şi/sau după tratamentul ortodontic ;
 la pacienţi cu un mediu oral acid şi reflux gastric ;
 la pacienţi cu un control deficitar al plăcii bacteriene, cu risc de carie crescut ;
 la pacienţi post radioterapie;
8
  pentru a oferi protecţie suplimentară ţesuturilor dure dentare.
MI Paste Plus se utilizează astfel :
- se face periajul de două ori pe zi cu paste de dinţi cu fluor ;
- se aplică o cantitate generoasă de produs pe suprafaţa dinţilor cu
ajutorul unor conformatoare, cu beţisoare sau cu degetul ;
- se menţine timp de 3 minute în cavitatea bucală.
Nu este indicată pentru copiii sub 6 ani deoarece conţine 0,2% F (900 ppm).

4. Monitorizarea pe termen lung

A. La Domiciliu
Pacienţi Risc Moderat/ Ridicat Pastă de dinţi(1450ppm)+gel5000 ppm
+OTC (over thecounter) apă de gură 250 ppm mai multe ori pe zi.

Pacienţi Risc Foarte Ridicat : Pastă de dinţi 5000 ppm + gel 5000 ppm în
lingură individuală+OTC (over the counter) apă de gură 250 ppm mai multe ori pe
zi.- Gumă Xilitol : 2 piese 5 ori pe zi.Consum redus de sucroză între mese- Sursă de
Calciu
B. In Office
3 luni 6 luni 9 luni (la 3 luni )Examinare vizual tactilă după detartrare şi
periaj profesional Evaluarea petelor albe pentru remineralizare / întoarcere la paşii 1-
3. Lacuri cu Fluor
12 luni Bite wing + alte examinări RxExaminare vizual tactilă după detartrare şi
periaj profesionalLacuri cu FluorEvaluarea nivelului de activitate (petelor albe şi a
imaginii Rx). Evaluarea nivelul de risc şi stabilirea perioadelor de Control (Risc
scăzut la 6 luni, moderat sau ridicat dar inactiv la 6luni, Risc moderat ridicat sau
foarte ridicat şi activ la 3luni)

II. A. TRATAMENTUL MICROINVAZIV

Metoda a fost dezvoltată pentru oprirea din evoluţie a cariilor dentare

incipiente necavitare de subsuprafaţă prin crearea unei bariere împotriva difuziei
substratului cariogen în interiorul leziunii. Infiltrarea cariilor cu răşini fotopolimeriza-
bile acţionează în profunzimea leziunii prin capilaritate.
9
 Răşina compozit fluid utilizată în această metodă de tratament are un
coeficient de penetrabilitate ridicat şi este atrasă profund în porii leziunii umplând-o
complet şi stopând astfel difuzia substratului nutritiv necesar microrganismelor
cariogene şi implicit progresia cariei.
Infiltrarea cariilor cu răşini este indicată:
- pentru toate grupele de vârstă,
- pentru leziuni cu evoluţie confirmată până în treimea externă a dentinei,
- localizare cervicală sau proximală.
- infiltrarea cariilor are câteva AVANTAJE :
- poate fi realizată într-o singură şedinţă,
- nu implică tehnici de excavare,
- caracter conservativ,
- nu modifică forma dintelui,
- nu este nevoie de anestezie,
- permite obţinerea unui efect estetic imediat.
Infiltraţia înlocuieşte ţesutul dentar pierdut prin demineralizare până la un
maxim de 800 µm cu o răşină de vâscozitate redusă, creând o barieră internă (şi nu
doar de pe suprafaţa dentară) care blochează difuzia carbohidratelor şi a acizilor
organici în interiorul ţesutului dentar.
Această barieră stabilizează şi blochează efectiv cariile, leziunile tratate îşi
pierd aspectul alb cretos sau maroniu şi capătă o nuanţă asemănătoare smalţul
înconjurător sănătos, lucios şi neted.

PROTOCOL DE LUCRU:
1. Înainte de începerea tratamentului, dinţii care vor fi trataţi şi dinţii vecini
trebuie curăţaţi (cu cupe de profilaxie şi pastă de lustruit fără fluor), spălaţi,
uscaţi şi izolaţi, folosind diga sau o barieră gingivală.
2. Gravaj acid (Icon Etch) = amestec de acid clorhidric 15%, acid pirogenic
silicic şi substanţe active de suprafaţă, care trebuie aplicate doar pe smalţ pe
o suprafaţă care poate depăşi cu 2mm zona aparentă de leziune de
demineralizare şi se lasă în contact cu dintele pentru o perioadă de 2 minute,
îndepărtând excesul cu un rulou de vată.
După acest interval de timp se spală suprafaţa cu jet de apă pentru o
perioadă de 30 secunde şi se recomandă ca uscarea să se realizeze cu aer
cu umiditate redusă şi fără conţinut de ulei.
10
 3. Uscarea leziunii cu agentul de special de uscare (Icon-Dry), care conţine
99% etanol, se îndepărtează în totalitate apa din interiorul leziunii (care ar
interfera cu răşina de infiltrare)
4. Infiltrarea răşinii cu Icon Infiltrant, care are caracteristici fizice şi chimice
speciale
- o vâscozitate foarte scăzută ;o penetrabilitate optimă ; un indice de refracţie
compatibil cu smalţul sănătos
Aplicarea răşinii de infiltrare de tip compozit fluid pe bază de matrice
metacrilică se face cu ajutorul aplicatoarelor speciale pentru zona cervicală sau
zonele proximale interşanjabile la seringa care conţine răşina astfel :
▪ Pentru zonele cervicale, aplicatorul are pe secţiune o formă rotundă, limitată
concentric de o periuţă din material plastic care, pe de o parte permite contenţia
materialului la zona de aplicare şi pe altă parte uşurează umectarea uniformă a
întregii zone de lucru cu răşina de infiltraţie, prin mişcări circulare.
▪ Pentru regiunea proximală, aplicatorul are o formă corespunzătoare locaţiei
de utilizare, fiind realizat dintr-o ramă din material plastic în forma literei U (cu un
orificiu unic de dispersie a răşinii), care susţine o folie de plastic cu rol de contenţie
a materialului răşinic şi de protecţie a dintelui vecin .
Limitarea depunerii răşinii doar pe suprafaţa proximală afectată este
completată de aplicarea unei pene dentare în zona proximală cervicală, care are şi
rolul de preseparare dentară pentru realizarea de spaţiu necesar introducerii
aplicatorului prox.
Dispunerea uniformă a răşinii pe zona de tratat este urmată de o perioadă de
aşteptare de circa trei minute, pentru a permite o penetrare completă a acesteia în
întregul volum al leziunii de subsuprafaţă.
Excesul de răşină de infiltrare se îndepărtează prin ştergere cu un rulou de
vată şi se fotopolimerizează cel puţin 40 de secunde cu o radiaţie luminoasă de
450nm şi o intensitate luminoasă de 800mW/cm².
Infiltrantul se reaplică cu o perioadă de aşteptare de un minut, pentru a reduce
inhibiţia stratului de suprafaţă şi de a întări suprafeţele infiltrate, şi apoi se
fotopolimerizează cel puţin 40 de secunde.
Efectul estetic al infiltrării cariilor rezultă din faptul că odată ce
microporozităţile sunt umplute cu răşină, comportamentul optic referitor la refracţia
luminii se modifică, raportat la cel al smalţului sănătos învecinat.

11
 După completarea infiltrării răşinii, leziunile cervicale de aspect pată albă
cretoasă sau pată maronie îşi pierd aspectul nefavorabil şi deficienţa estetică este
neutralizată.
1. Marcov N. – Note de curs 2011-2020. Tratamentul leziunilor dentare,
U.M.F. Carol Davila.
2. Marcov N. Progrese tehnologice în instrumentarea clasică şi minim-
invazivă a leziunilor dentare. PROGRESE ÎN MEDICINA DENTARĂ,
VOL. 5, pg 11-65.Ed.Ars Docendi, București 2012.
3. Elena-Cristina Marcov. Manual de Odontoterapie Restauratoare. Vol
2. Ed. Ars Docendi. București 2012
4. Marcov N. Managementul biologic al traumatismelor dentare în
Probleme în medicină și biologie vol. 5, pg. 59-108. Ed. Ars Docendi.
București, 2017.
5. Andreescu C. Odontoterapie Restauratoare Ed. Universitară “CAROL
DAVILA”, Bucureşti 2002
6. Popa MB, Luca R, Marcov N, Bodnar DC, Estetica în Odontoterapia
restauratoare, Editura Universitară “Carol Davila”, Bucuresti 2003.

12