Sunteți pe pagina 1din 17

Curs 08

Corpii straini laringo-traheo-bronsici.


Stenoze laringo-traheale.
Traumatismele laringo-traheale.

Elemente de anatomie
Cartilajele laringelui:
– Cartilajul tiroid
– Cartilajele aritenoide
– Epiglota
– Cartilajul cricoid
– Cartilajele Accesorii (Wrisberg, Santorini)

Figura 1. Cartilajele laringelui

Membranele laringelui
– Membrana tirohioidiana
– Membrana crico-tiroidiana
Ligamentele laringelui
– Ligamentul Vocal (din structura corzii vocale)
– Ligamentul Tiroepiglotic
– Ligamentele Tirohioidiene, cricotiroidiene

Muschii laringelui
– Muschi Abductori (m. cricoaritenoidian posterior)
– Muschi Adductori (m. cricoaritenoidian lateral, interaritenoidian,
tiroaritenoidian)
– Muschi Tensori ai corzilor vocale (m. cricotiroidian, tiroaritenoidian -
fasciculul intern)

Figura 2. Musculatura laringelui

Inervatia musculaturii laringiene:


– Ramul extern al n. laringeu superior, nervul laringian recurent
Vascularizatia
– A. Laringiana superioara- pentru etajul supraglotic
– A. Laringiana inferioara- pentru etajul infraglotic
– Drenajul limfatic al laringelui se face in ggl jugulari profunzi superiori si
inferiori
Etajele laringelui
– Etajul supraglotic (additus laringian-planul corzilor vocale )
– Etajul glotic (glota este spatiul virtual dintre corzile vocale)
– Etajul infraglotic (corespunde cartilajului cricoid)
Spatiul transglotic (corzi vocale, glota, ventriculi Morgagni, benzi ventriculare)

Functiile laringelui

• Functia fonatorie – sunetul de baza = ton fundamental


• Functia respiratorie – prin deschiderea reflexa a glotei
• Functia de protectie a cailor respiratorii inferioare
o In timpul deglutitiei, se opreste respiratia, se contracta repliurile ariepiglotice,
benzile ventriculare; epiglota acopera partial cv
o Reflex de tuse
• Functia de fixare toracica

– Inchiderea glotei - Cresterea presiunii intratoracice - Cresterea presiunii


intraabdominale
– Cresterea presiunii venoase si cresterea fortei musculare in centura scapulara.

• Functia reflexa

– Reflexe vago-vagale (prin iritarea mecanica a mucoasei laringiene)

Metode de explorare paraclinica

• Metode imagistice

– Radiografiile cervicale anterioare pe gol


– Tomografia clasica
– Examenul CT – extensiile tumorale, invazia spatiilor preepiglotic si paracordal
– RMN – evidentierea ganglionilor laterocervicali, tesuturile moi
Figura 3. Tehnici de examinare imagistica a laringelui

Figura 4. Set de laringoscopie suspendata

CORPII STRĂINI LARINGO-TRAHEO-BRONSICI

Se constituie într-o patologie de urgenţă, uneori dificilă de diagnosticat şi de rezolvat


terapeutic. Incidenţa este maximă la populatia pediatrica (vârstele cele mai afectate 3 şi 14
ani), precum si la pacientii varstnici sau cu afectiuni neurologice. Sexul masculin este mai
predispus in cazul acestei patologii. De asemenea, retardul psihomotor poate favoriza
fenomenul de aspiraţie a corpilor straini patrunsi la nivelul cailor respiratorii.
Natura corpilor străini este variată:

• fragmente alimentare (nucă, oase de pasăre, de peşte, coajă de seminţe)


• obiecte metalice (ace, cuie, baterii)
• excepţional corpi străini animaţi
• iatrogeni, consecinţă a unor acte medicale
Manifestarile clinice sunt determinate de producerea unei obstrucţii a lumenului
laringian sau traheal de către corpul străin. In funcţie de dimensiunea sa, răsunetul clinic este
mai mult sau mai puţin evident. Uneori, el este bine fixat în laringe şi determină la locul de
contact o reacţie inflamatorie (reacţie de corp străin) prin persistenţa sa un timp mai
îndelungat.
Leziunile inflamatorii asociate contribuie şi ele la obstrucţia respiratorie. In mod
excepţional, unii corpi străini pot determina şi leziuni caustice locale. Penetrarea corpului
străin în laringe sau trahee se face de obicei în timpul alimentaţiei sau prin ţinerea acestuia în
cavitatea bucală (la joacă) de către copil.
Ca factori favorizanţi de aspirare a corpilor străini în căile respiratorii menţionăm:

• obstrucţiile nazale acute sau cronice, cu respiraţie orală consecutivă;


• administrarea de alimente ce nu pot fi mestecate de către copilul mic;
• dimensiuni convenabile şi margini ascuţite (pentru fixare) ale corpului străin;
• frecvent, aspirarea se face chiar în prezenţa unui adult.
De asemenea, un corp străin traheo-bronşic flotant se poate fixa în laringe cu ocazia
unei chinte de tuse. Localizarea corpilor străini în laringe se face cel mai frecvent în
regiunea subglotică.
Clinic, corpii straini laringo-traheo-bronsici se manifestă prin:
• debut brusc, cu sindrom de penetrare în căile respiratorii;
• dispnee de tip laringian, bradipneică;
• tiraj, stridor;
• cianoză în cazurile cu obstrucţie severă;
• tuse frecventă, iritativă, adesea cu caracter lătrător;
• disfonia.
Uneori simptomatologia poate mima existenţa unei inflamaţii laringiene dispneizante,
cu erori de diagnostic şi tratament.
Diagnosticul se stabileşte urmărind cu atenţie anamneza. Existenţa unor fenomene de
obstrucţie subglotică, rezistente la tratamentul corect antiinflamator sistemic sugerează
prezenţa unui corp străin.
Confirmarea se obţine prin efectuarea unei laringoscopii directe ce evidenţiază corpul
străin.
Metode diagnostice endoscopice
Traheobronhoscopia cu tub rigid: este o manevră efectuată cu ajutorul unui tub rigid,
având drept scop explorarea, biopsierea, diagnosticarea şi extragerea corpilor străini traheo-
bronşici. Foloseşte diverse tipuri de tuburi rigide, calea de abord fiind bucală sau prin orificiul
de traheostomă. Intervenţia se practică sub anestezie generală, dar uneori se efectuează prin
anestezia locală ce necesită o bună pregătire preoperatorie. Are dublu scop, de diagnostic în
stenoze, traumatisme traheale sau bronşice, cât şi terapeutic (extragere de corpi străini traheo-
bronşici, hemostază prin cauterizare, chirurgia endotraheo-bronşică cu laser etc.).
Traheobronhoscopia cu tub flexibil: este mai tolerabilă de pacienţi, practicabilă sub
anestezie locală sau generală şi poate avansa spre periferie (până la a 5-a generaţie de
ramificaţii), dar are de asemenea inconveninte (nu se pot extrage corpi străini voluminoşi,
gamă de manevre mai limitată, decompensare respiratorie). Fibroscopul se poate introduce pe
cale nazală, bucală, prin traheostomă sau prin sonda de intubaţie când se efectează sub
anestezie generală. Datorită posibilităţilor terapeutice mai limitate, indicaţiile sunt mai mult în
scop diagnostic.
Mediastinoscopia (Carlens) permite examinarea mediastinului superior pre- şi
paratraheal până la bifurcaţie, uneori şi aprecierea pericardului.

Metode radiologice:
a. Radiografia simplă: permite examinarea radioscopică sau radiografică. Poate preciza
o leziune cauzată de obstrucţia bronşică (atelectazie, emfizem mediastinal, balans
mediastinal), precum si prezenţa unei tumori.
b. Bronhografia: reprezintă investigaţia radiologică efectuată prin introducerea de
substanţă de contrast – lipiodol . Este indicată pentru aprecierea calibrului, formei şi
raporturile arborelui traheo-bronşic cu plămânul, mediastinul, esofagul, pentru precizarea
diagnosticelor de stenoză, tumoră bronşică, fistulă aero-digestivă, bronşiectazie, supuraţii
pulmonare, obstrucţii bronşice de orice natură.
Examenul radiologic de profil al laringelui are valoare în condiţiile corpilor
voluminoşi şi radioopaci. Boala trebuie deosebită de:
• laringitele acute banale,
• laringitele acute dispneizante,
• laringita acută striduloasă,
• tulburările de motilitate laringiană,
• afecţiuni tumorale laringiene.
Tratamentul corpilor străini constă din extracţia lor. Aceasta se face sub anestezie
generală. Este o manevră care câteodată trebuie efectuată în urgenţă maximă.
In cazul unui corp străin recent, se extrage cu pensa, sub vedere. Dacă este vechi,
poate fi acoperit de ţesut de granulaţie care trebuie îndepărtat mai întâi. În cazul în care
manevra de extracţie nu reuşeşte, se trece imediat la efectuarea traheotomiei. După asigurarea
căilor respiratorii, manevrele endoscopice pot fi reluate pentru extragerea corpului străin.
Dezinclavarea corpului străin este adesea dificilă, lucru explicabil prin gradul de fixare
al acestuia (care i-a asigurat stabilitatea locală). Dimensiunile unor obiecte sunt discret mai
mari (pe anumite diametre) decât lumenul laringian vizibil. Postoperator se supraveghează
pacientul cel puţin 2-3 zile pentru a observa eventuala instalare a unui edem subglotic
obstructiv. Se administrează cortizonice şi antibiotice.
Evoluţia corpilor străini laringieni poate fi variată:

• se pot elimina în cursul unui acces de tuse;


• stagnând vreme îndelungată se pot complica cu:
o leziuni inflamatorii ale mucoasei,
o pericondrită şi eventual condrită cartilaginoasă,
o artrite cricoaritenoidiene,
o paralizii recurenţiale;
• complicaţiile pot apare uneori rapid, în funcţie de natura corpului străin.
Prognosticul bolii este bun, cu condiţia recunoaşterii afecţiunii şi lipsa apariţiei
complicaţiilor infecţioase laringiene. Reeducarea populaţiei şi a copiilor de vârstă mai mare
poate aduce beneficii pentru prevenţia acestei patologii.
TRAUMATISMELE LARINGELUI
Traumatismele laringelui și ale traheei reprezintă o urgență majoră medico-chirurgicala.
Sunt rareori izolate, de obicei apărând în contextul unor traumatisme cervicale.
Cauze posibile:
• Accidentele, agresiunile, actele suicidare
• cauze traumatice endolaringiene (fum, gaze, vapori toxici, etc) sau manevre
endoscopice dificile (iatrogene).

Traumatismele laringelui pot fi externe (izolate sau in cadrul unor politraumatisme) sau
contuzii, luxatii, fracturi).

Figura 5. Traumatism laringian prin mecanism extern


Traumatismele interne pot fi:
– Prin inhalare
– Traumatism prin intubatie
– Traumatismul vocal
– Ulcerul de contact

Plăgile deschise prin secționare sunt produse de agresiuni cu arme albe. Au o


simptomatologie clinică și o evoluție dramatică, în special în cazurile în care traumatismul
(secțiunea) a interesat și un vas important (artera carotidă, vena jugulară interna).
Traumatismele endolaringiene se pot produce prin inhalare cu apariția congestiei,
edemului sau hemoragiei la nivelul mucoasei laringo – traheale.
Diagnosticul se realizeaza in mai multe etape. Evaluare initiala la locul accidentului, cu
identificarea principalelor leziuni sau a surselor de sangerare, precum si controlul respiratiei.
La pacienții fără dificultăți respiratorii acute se face un examen clinic amănunțit și se
notează istoricul detaliat.
Simptomatologia este determinata in principal de obstructia laringiana:
- disfonie, dispnee
- durere locală, odinofagie
- stare de şoc traumatic
- hemoptizii
- emfizem subcutant
- hematom şi/sau echimoze cervicale
- modificarea reliefurilor regiunii cervicale
Examenul clinic ORL poate evidentia leziuni traumatice externe sau interne, cu edem,
hematom sau hemoragii.
Diagnostic
Examenul nazofaringolaringoscopic flexibil, care permite evaluarea leziunilor
mucoasei, cartilajului și muschilor, mobilitatea corzilor vocale.
Microlaringoscopia, traheobronhoscopia sau esofagoscopia - pentru evaluarea
amănunțită a leziunilor și aplicarea măsurilor inițiale necesare de tratament. Bronhoscopia se
efectuează cu bronhoscop rigid, deoarece canalul de aspirație al unui bronhoscop flexibil
poate fi insuficient dacă sângerarea este mare.
Evaluare radiologică, prin radiografia faringo -laringe de profil sau examen CT/IRM
regiune cervicala poate releva prezența emfizemului, edemului, fracturilor scheletului
laringian, ca și voalarea sinusului piriform.
Evaluarea fonației, prin examen videostroboscopic laringian permite examinarea
mobilitatii corzilor vocale.
Electromiografia laringiana, pentru diagnostic diferential intre leziuni neurologice ale
nervilor laringei recurenti, leziuni miogene sau fixarea articulației cricoaritenoidiene.
TRATAMENT
Tratamentul traumatismelor laringiene este individualizat, in functie de mecanismul de
producere si leziunile aparute consecutive.
Tratamentul depinde de momentul în care este examinat pacientul:
- imediat după traumatism – se asigură respiratia, prin traheotomie;
- controlul hemoragiilor si al starii de soc;
- in cazul plagilor, se practica sutura si repozitionarea fragmentelor fracturate.
- Tratament medical, in cazul traumatismelor usoare:
o repaus la pat, cu extremitatea cefalică ridicată la 30-45 grade
o repaus vocal
o regim alimentar
o umidificarea aerului respirat
o oxigen - la nevoie
o blocante H2 sau inhibitori de pompă de protoni
o corticosteroizi - în primele 24-48 de ore după traumatism;
o antibiotice - în caz de leziuni ale mucoasei respiratorii sau plăgi cervicale
o supraveghere minim 24-48 de ore.
Se pot produce complicaţii:
- infecţii locale cu extensie mediastinală
- stenoze laringo-traheale (după evoluţia trenantă locală a unui ţesut de granulaţie);
îndepărtarea acestuia pe cale endoscopică poate preveni parţial apariţia acestui tip de
complicaţie;
- paralizii recurenţiale uni sau bilaterale (cel mai frecvent definitive)
- disfonii definitive;
- anchiloze cricoaritenoidiene
- fistule traheoesofagiene
- aspiraţii pulmonare cronice.

In traumatismele laringiene produse prin inhalare de vapori (aburi)/produsi chimici (gaze


toxice)/fum, clinic pot aparea criza de dispnee acuta, senzatie de arsura, lacrimare sau asfixie
si tuse. Obiectiv, se remarca zone de congestie, ulceratii, edem. Tratamentul consta in
corticoterapie, antihistaminice, aerosoli cu mucolitice si cortizon si mentinerea unei atmosfere
umede. Alimentaţia se face pe sondă nazo-gastrică subţire când odinofagia este severă. Dacă
se suspicionează că leziunile faringo-esofagiene sunt grave se instituie gastrostoma şi/sau
traheostoma.
Traumatismul post-intubational apare dupa intubatii prelungite, manevre incorecte, poate
fi determinta de calitatea proasta a materialului sau de calibrul sondei. Clinic, se manifesta
prin dispnee, disfonie, senzatie de arsura laringiana si senzatie de corp strain faring-laringian.
Semnele clinice pot fi: hematom submucos, ulceratii mucosae, edem sau subluxatii
aritenoidiene (Figura 6). Tratamentul se aplica in functie de gravitatea leziunilor, unele dintre
acestea se pot remite spontan; altele necesita corticoterapie sau tratament chirurgical.

Figura 6. Traumatism laringian post-intubational

Traumatismul vocal acut apare dupa fortarea vocii in conditii de surmenaj vocal. Clinic:
disfonie sau afonie; durere in fonatie. Obiectiv, se remarca hiperemie, tumefierea corzilor
vocale sau hemoragii submucoase (Figura 7).

Figura 7. Hemoragie submucoasa a corzii vocale drepte


Ulcerul de contact reprezinta un traumatism cronic al corzilor vocale, produs prin
folosirea incorecta, abuziva, a vocii sau secundar bolii de reflux gastro-esofagian. Clinic:
disfonie sau durere in fonatie. Obiectiv, apare ca o ulceratie la nivelul procesului vocal si
pahidermie reactionala pe cealalta coarda vocala.

STENOZELE LARINGO-TRAHEALE

Stenoza laringo-traheală este definită ca îngustarea progresivă şi permanentă a filierei


laringo-traheale prin alterarea organică a peretelui printr-un ţesut de neoformaţie de regulă
fibros, ce conduce la diminuarea progresivă a fluxului aerian şi insuficienta respiratorie
consecutive.
Stenozele laringo-traheale pot fi congenitale sau dobândite.
Stenozele congenitale se clasifică în:
 I. Stenoze organice: membranoase sau cartilaginoase;
 II. Stenoze funcţionale: laringomalacie, traheomalacie.
Stenozele congenitale pot fi determinate de malformatiile laringelui:
- Laringomalacia
- Atrezia laringiana
- Stenoza laringiana subglotica
- Laringocelul
Laringomalacia (stridorul congenital) se manifesta prin dispnee cu stridor inspirator-
imediat dupa nastere; cianoza. Cauza este o deficienta a metabolismului calcic, ceea ce
determina o consistenta redusa a cartilajelor laringiene. Diagnosticul de certitudine se
stabileste prin laringoscopie si bronhoscopie - aspirarea structurilor cartilaginoase in timpul
inspirului. Tratamentul consta in administrarea de sedative, alimentare pe sonda, reglarea
metabolismului calciului.
Atrezia laringiana este o boala incompatibila cu viata. La nastere nou-nascutul face
eforturi violente respiratorii, se cianozeaza rapid si decedeaza.
Stenoza laringiana subglotica este o anomalie a cartilajului cricoid, caracterizata prin
sindrom dispneic mixt inspirator si expirator, dar cu voce normala. Diagnosticul se stabileste
prin laringoscopie directa. Tratamentul consta in traheotomie urmata de procedee de largire a
filierei respiratorii.
Laringocelul se caracterizeaza prin ezvoltarea unor formatiuni saculare ale laringelui
provenind din ventriculul Morgagni, umplute cu aer sau cu mucus. Laringocelul poate fi
endo- sau exolaringian. Clinic, se manifesta prin disfonie, dispnee. Tratamentul este
chirurgical, de ablatia a acestor formatiuni, fie prin laringoscopie suspendata, in cazul
laringocelul intern, fie prin abord extern, cervicotomie, in cazul laringocelului extern.
Stenozele laringo-traheale dobândite pot fi:
I. Posttraumatice: accidente, răniri prin arme, postcombustionale, postcaustice,
postoperatorii, postintubaţionale.
II. Postiradiere.
III. Postinflamatorii: granulomatoze (Boala Wegener), granulomul eozinofil, boli de
colagen (policondrita recidivantă), boli degenerative (amiloidoza), boli infecţioase acute şi
cronice.
IV. Boli de etiologie necunoscută: traheopatie osteoplastică;
V. Stenoze laringo-traheale idiopatice.
VI. Refluxul gastro-esofagian.
VII. Neurologice prin paralizii ale adductorilor de cauza centrală si periferică.
VIII. Tumorale benigne sau maligne laringiene sau traheale.
IX. Prin compresiuni extrinseci datorate tiroidei, adenopatiilor sau altor tumori extra
laringo-traheale.

Diagnosticul stenozelor laringiene


Diagnosticul se stabileste pe baza anamnezei, examenului clinic si examenelor
paraclinice. In functie de etiologia stenozelor laringiene, congenitala sau dobandita,
simptomatologie poate sa fie diferita iar diagnosticul se poate stabili uneori cu intarziere.
Dispneea reprezintă simptomul principal ce se instalează lent, progresiv, este de tip
mixt cu predominanţa componentei inspiratorii sau expiratorii. Alte simptome pot sa fie:
stridor, disfonie, tiraj, cornaj, tuse iritativă, cianoză, tahipnee şi agitaţie în stenozele strânse.
În funcţie de localizarea stenozei, aceasta poate sa fie înaltă sau joasă.

Explorări paraclinice

1. Investigaţii paraclinice radiologice


– Radiografia standard toraco-pulmonară.
– Radiografia cervicală de profil ce evaluează sediul, lungimea şi gradul
obstrucţiei laringotraheale.
– Examenele CT şi RMN regiune cervicala reprezintă metodele cele mai
importante în evaluarea preoperatorie laringotraheală.
2. Explorari endoscopice:
- Endoscopia flexibilă nazo-faringo-laringiana este metoda de elecţie în determinarea
tipului, localizării şi întinderii stenozei.
3. Examenele de laborator
- Se efectuează pentru aprecierea stării biologice a bolnavului şi în vederea intervenţiei
chirurgicale.
4. Examenul histopatologic
- Se efectuează în stenozele cicatriciale sau necicatriciale pentru precizarea unei eventuale
etiologii neoplazice.
5. pH metrie şi impedancemetrie
- Explorarea refluxului gastroesofagian

Stenoza laringotraheală postintubaţională la adult


Complicaţiile cele mai frecvente apărute în timpul intubaţiei sunt: perforaţia peretelui
faringian şi leziuni laringiene: contuzie glotică, hematom sau ruptura corzii vocale, dislocaţia
aritenoizilor. Dintre complicaţiile apărute în timp ce tubul se află „in situ”, sunt ulceraţii ale
mucoasei comisurii glotice posterioare, granulomul.
Complicaţiile care apar în timpul detubării sunt : edemul, ulceraţiile sau granulaţiile,
dintre care 90% se vindecă spontan în aproximativ 4 săptămâni. Complicaţiile care apar la 7
zile postdetubare sunt considerate precoce şi cele care apar ulterior tardive. Luxaţia, dislocaţia
unui aritenoid sau afectarea nervilor recurenţi prin presiunea balonului sunt ireversibile.
Stenoza traheală este mai rară şi în cea mai mare parte a cazurilor este indicată asocierea
traheotomiei.
Stenoza postintubaţie prelungită la copii este cea mai frecventă, factorii etiopatogenici
fiind similari celor de la adulţi: diametrul tubului, durata intubaţiei, infecţia, refluxul
gastroesofagian, sonda nazogastrică, factori sistemici, efectul de piston al respiratorului.

Stenoza laringo-traheala posttraheotomie se poate datora exclusiv unor probleme de


cicatrizare de tip individual, puţin previzibile.
Stenoze laringiene postradioterapie, in cancerele de laringe. Factori care favorizează stenoza
postiradiere: doza mai mare de 70 Gy, scurtarea intervalului între dozele fracţionate, infecţia
locală postiradiere, patologie vasculară preexistentă, invazie tumorală a cartilajului, chirurgia
parţială de laringe.

Figura 8. Stenoză glotică


Figura 9. Stenoză cicatricială supraglotică

Stenoze laringiene postcaustice şi postintubaţie oro-traheală. Clinica este variabilă,


depinzând de tipul de agent caustic ingerat, cantitatea, concentraţia sa şi timpul scurs între
ingestie şi prezentarea pacientului în serviciul de urgenţă.

Tratamentul chirurgical al stenozelor laringo-traheale


Atitudinea terapeutică va fi hotărâtă numai după stabilizarea leziunii, de regulă după
câteva luni de la momentul agresiunii
Pentru stenozele minore, neînsoţite de dispnee şi cu voce de bună calitate, ne vom
abţine de la orice gest terapeutic (doar dispensarizare + examen fibroscopic laringian
periodic).
Există o multitudine de tehnici chirurgicale.
Este necesară o echipă bine antrenată, cu experienţă (ORL-işti, chirurgi toracici,
anestezişti).
Tipuri de intervenţii chirurgicale: chirurgie endoscopică, chirurgie reconstructivă,
stenting, mijloace de protezare, utilizarea laserelor.
Clasificarea tratamentului:
- conservator:
- dilatator sau excizia endoscopică cu dilataţie, cu bronhoscoape rigide sau
sonde speciale dilatatoare.
- Excizia ţesutului cicatricial pe cale endoscopică şi aplicare de tub dilatator
- Microchirurgia laringiană – pentru restabilirea filierii laringo-traheale cu caracter curativ
sau paleativ, prin lărgirea filierii laringiene şi menţinerea acesteia cu un stent, până în
momentul rezolvării chirurgicale a stenozei laringotraheale sau protezării.
- Chirurgia laser CO@ a stenozelor laringo-traheale se face atât în scop curativ, cât şi în scop
paliativ, în vederea protezării filierei alterate.
- Excizia pe cale externă a stenozei şi aplicarea mentorului de dilataţie
- Metode chirurgicale deschise clasice de rezolvare a stenozelor laringo-traheale sunt indicate
în caz de eşec al chirurgiei endoscopice sau când există stenoze complexe, severe, ce nu îşi
găsesc rezolvarea pe cale endoscopică.
- tratamentul chirurgical al stenozelor subglotice - procedeul Montgomery cu excizia ţesutului
cicatricial şi plasarea de tub de silicon în „T”.