EXAMEN PRACTIC

SEMIOLOGIE MEDICALĂ
ANUL III, SEM. 1
2
 PARTEA I
MANEVRE CLINICE

3
 1. Examenul tegumentelor și al mucoaselor

Se începe observarea tegumentelor şi anexelor odată cu examenul fizic general şi se va

urmări pe tot parcursul examinării. Trebuie inspectată întreaga suprafaţă a corpului, de
preferinţă în lumină naturală sau într-o lumină artificială asemănătoare celei naturale (lumina
artificială deformează adesea culorile şi maschează icterul). Trebuie examinate conjunctivele,
mucoasa bucală, patul ungheal şi palmele pentru a putea evalua paloarea, cianoza sau
eritemul la persoanele cu piele de culoare închisă, melanina putând să ascundă aceste
modificări. Se confruntă elementele găsite la nivel tegumentar cu examenul mucoaselor; există
boli care pot avea manifestări specifice în ambele teritorii. Modificările patologice care trebuie
urmărite sunt: augmentarea pigmentării (bronz), un defect de pigmentare, eritemul, paloarea,
cianoza sau o îngălbenire a tegumentului (icter).

2. Palparea ganglionilor axilari

Palparea ganglionilor superficiali se realizează cu pulpa degetelor (sau faţa palmară a

mâinii), uşor, fără apăsare, glisant în planul tegumentului, încercând a rula tegumentul
superficial pe ganglion şi ganglionii pe planurile profunde.
Ganglionii axilari se palpează bimanual, fără a omite nici un grup ganglionar. Palparea
se poate realiza cu pacientul în ortostatism, cu mâinile pe lângă corp sau în decubit dorsal. La
nivelul regiunii axilare se descriu şi palpează 6 grupuri ganglionare, situate după cum urmează:
o Lateral
o Pectoral/anterior
o Subscapular/posterior
o Central
o Deltopectoral
o Apical/infraclavicular

3. Palparea ganglionilor extremității cefalice

Palparea ganglionilor superficiali se realizează cu pulpa degetelor (sau faţa palmară a

mâinii), uşor, fără apăsare, glisant în planul tegumentului, încercând a rula tegumentul
superficial pe ganglion şi ganglionii pe planurile profunde.
Palparea se realizează după cum urmează:
§ ganglionii occipitali,
§ retroauriculari,
§ preauriculari,
§ subangulomandibulari,
§ submentonieri,
§ laterocervicali,
§ supraclaviculari.
Ganglionii submentonieri şi subangulomandibulari se palpează prin rularea
apexurilor digitale de-a lungul marginii inferioare a mandibulei, pacientul fiind aşezat cu capul
flectat de partea investigată. În caz de adenopatie, palparea impune plasarea indexului în
cavitatea orală, pentru a realiza diagnosticul diferenţial cu alte formaţiuni tumorale posibile la
nivelul acestei regiuni.
Ganglionii laterocervicali se palpează anterior şi posterior de marginile anterioară,
respectiv posterioară ale muşchiului sternocleidomastoidian, cu pacientul având capul flectat
ipsilateral regiunii topografice examinate.

4
 Adenopatia supraclaviculară stângă (identificată în unghiul dintre claviculă şi marginea
posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian) semnifică metastazarea unui proces
neoplazic la distanţă (cancer gastric - ganglionul Virchow-Troisier).

4. Palparea ganglionilor membrului inferior

Palparea ganglionilor superficiali se realizează cu pulpa degetelor (sau faţa palmară a

mâinii), uşor, fără apăsare, glisant în planul tegumentului, încercând a rula tegumentul
superficial pe ganglion şi ganglionii pe planurile profunde.
Palparea se realizează după cum urmează: întâi ganglionii inghinali, apoi poplitei.
Ganglionii inghinali, aflaţi în număr variabil, între 1-3 grupe ganglionare (cel mai
voluminos este ganglionul lui Cloquet), se palpează cu bolnavul în decubit dorsal şi coapsele
flectate pe abdomen.

5. Palparea arterelor membrului superior

- Artera brahială – în şanţul brahial, pe faţa internă a braţului, posterior de muşchiul

biceps şi la plica cotului;
- Artera radială – în şanţul radial şi în tabachera anatomică;
- Artera cubitală – în şanţul cubital.

6. Palparea arterelor membrului inferior

- Artera femurală – în triunghiul lui Scarpa;

- Artera poplitee – în jumătatea mediană a spaţiului popliteu;
- Artera tibială posterioară – în spatele maleolei interne;
- Artera pedioasă – în spaţiul I interosos la nivelul metatarsului.

7. Palparea arterelor extremității cefalice

- Artera carotidă – între cartilajul tiroid şi marginea superioară a

sternocleidomastoidianului;
- Artera facială – anterior de muşchiul maseter şi în unghiul intern al orbitei;
- Artera temporală – anterior de tragus.

8. Refluxul hepato-jugular

În insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală şi în cordul pulmonar cronic

decompensat, se constată, în hipocondrul drept, ficatul mărit de volum şi sensibil la palparea
profundă, care determină refluxul hepato-jugular.
Manevra se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, cu trunchiul ridicat la 30° şi
rotaţia capului de partea opusă pentru a permite o mai bună vizualizare a venei jugulare externe
drepte. Pentru obţinerea refluxului hepato-jugular, se exercită o presiune progresivă în regiunea
ficatului, timp de 20 secunde; această compresiune va determina deplasarea sângelui din venele
suprahepatice în vena cavă inferioară la atriul drept. Suprasarcina de volum din atriul drept
dilatat şi insuficient va determina creşterea presiunii în vena cavă superioară şi deci dilatarea
venei jugulare externe.

5
 9. Reflexul pupilar fotomotor

Bolnavul este în clinostatism şi priveşte la distanţă. Medicul acoperă ochii bolnavului

cu palma (sau lentilă mată, pansament gros) timp de câteva secunde şi apoi, printr-o mişcare
rapidă, înlătură obstacolul. Această mişcare este efectuată pentru fiecare ochi în parte şi studiată
reacţia pupilară. În mod normal, pupila suferă un proces de mioză.

10. Reflexul de acomodare la distanță

Bolnavul este în clinostatism şi urmăreşte degetul medicului, care oscilează pe o linie

imaginară pornind de la extremitatea anterioară a ochiului la o distanţă de 15 cm. În mod
normal, pupila suferă un proces de mioză la apropierea degetului, respectiv de midriază la
îndepărtarea degetului.
Pierderea reflexului fotomotor cu păstrarea celui de acomodare la distanţă se constată
în sifilisul nervos (semnul lui Argyll-Robertson).

11. Reflexele osteotendinoase la membrul inferior

Reflexele osteotendinoase se studiază prin percuţie cu ajutorul ciocanului de reflexe

asupra tendonului investigat.
a. Reflexul rotulian: percuția tendonului cvadricepsului determină extensia gambei pe coapsă.
b. Reflexul achilean: percuţia tendonului achilean determină flexia plantară a piciorului prin
contracţia tricepsului sural. Pentru a studia acest reflex este necesar ca pacientul să stea în
genunchi la marginea patului sau pe un scaun astfel încât gambele să fie flectate pe coapse
şi piciorul pe gambă la 90°.

12. Reflexele osteotendinoase la membrul superior

Reflexele osteotendinoase se studiază prin percuţie cu ajutorul ciocanului de reflexe

asupra tendonului investigat.
a. Reflexul stiloradial: percuţia apofizei stiloide radiale provoacă contracţia muşchilor biceps,
lung supinator, brahial anterior, cu flexia antebraţului pe braţ.

b. Reflexul cubito-pronator: percuţia apofizei stiloide cubitale determină contracţia muşchilor

rotund şi pătrat pronator, cu pronaţia antebraţului.
c. Reflexul bicipital: percuția tendonului distal al bicepsului determină flexia antebraţului,
precum şi o uşoară supinaţie.
d. Reflexul tricipital: percutarea tendonului distal al tricepsului deasupra olecranului, cu
antebraţul în semiflexie pe braţ, determină extensia antebraţului.

6
 13. Reflexele cutanate – palmo-mentonier și abdominale

Reflexele cutanate sunt investigate cu ajutorul acului bont din trusa de neurologie sau
al indexului.
A. Reflexul palmo-mentonier
Se consideră a fi pozitiv dacă excitarea regiunii tenare determină contracţia muşchilor
bărbiei homolateral. Apare în leziunile piramidale, sindroamele pseudobulbare sau în
ateroscleroza avansată.
B. Reflexele cutanate abdominale
Se obţin prin excitarea tegumentelor abdominale ce duc la contracţia musculaturii
subiacente şi la deplasarea ombilicului. În funcţie de zona excitată pot fi:
o Cutanat abdominal superior: se obţine prin stimularea latero-medială, sub rebordul
costal.
o Cutanat abdominal mijlociu: se obţine prin stimularea latero-medială, pe orizontala ce
trece prin ombilic.
o Cutanat abdominal inferior: se obţine prin stimularea latero-medială, paralel cu pliul
inghinal.
Modificările reflexului cutanat abdominal prin diminuare sau abolire se întâlnesc în
leziuni piramidale.

14. Reflexele cutanate – cremasterian și plantar

Reflexele cutanate sunt investigate cu ajutorul acului bont din trusa de neurologie sau
al indexului.
A. Reflexul cutanat plantar
Se obţine prin stimularea marginii externe a plantei, de la regiunea calcaneană până la
nivelul halucelui, ceea ce determină flexia plantară a degetelor prin contracţia muşchilor
plantari.
Sugarii, copiii cu o vârstă mai mică de 6 luni și pacienţii cu leziuni piramidale prezintă
un răspuns contrar reflexului cutanat plantar, manifestat prin flexie dorsală a halucelui,
concomitent cu flexie plantară şi îndepărtarea celorlalte patru degete. Acest răspuns poartă
denumirea de semnul Babinski.
B. Reflexul cremasterian
Se excită tegumentul de la nivelul feței supero-interne a coapsei. Se obține ridicarea
testiculului homolateral în scrot, prin contracția mușchiului cremaster.

15. Inspecția toracelui

Bolnavul, dezbrăcat până la centură, respiră normal, apoi este rugat să facă câteva
inspirații și expirații profunde. Examinarea se face cu bolnavul în șezut la marginea patului. Se

7
examinează fața anterioară a toracelui, fețele laterale și apoi fața posterioară și se compară un
hemitorace cu celălalt.

16. Palparea toracelui – evaluarea expansiunii toracelui

Evaluarea expansiunii vârfurilor pulmonare se face prin manevra Lassegue.

Examinatorul se plasează în spatele bolnavului şi cu ultimele patru degete de la ambele mâini
palpează simetric fosele supraclaviculare. În timp ce pacientul execută respiraţii ample,
examinatorul apreciază amplitudinea de expansionare a vârfurilor pulmonare, care trebuie să
fie simetrică. Aceasta se modifică în simfize ale pleurei apicale, tuberculoza apicală la copil şi
neoplasmul de vârf de pulmon.
Aprecierea expansiuni bazelor se face prin cuprinderea, de către examinator, a
hemitoracelor la bază astfel: policele celor două mâini se plasează înspre coloană, iar celelalte
patru degete în opoziţie la bazele pulmonare; în timp ce pacientul este rugat să respire adânc,
se urmăreşte depărtarea policelor de coloană. Expansiunea normală a bazelor este simetrică şi
sincronă. Diminuarea unilaterală a expansiunii toracice apare în: fibroza pulmonară cronică,
fracturi, pleurezii, pneumotorax şi obstrucţie bronşică unilaterală.

17. Palparea toracelui – transmiterea vibrațiilor vocale

Vibraţiile laringiene care apar în timpul vorbirii se transmit până la nivelul cutiei
toracice şi reprezintă vibraţiile vocale sau freamătul pectoral. Pentru a le putea percepe,
pacientul trebuie să vorbească tare şi să pronunţe cuvinte cu multe consoane, precum 33 sau
44, în timp ce examinatorul palpează simetric zonele toracelui: fosele supraspinoase, spaţiile
interscapulo-vertebrale, bazele pulmonare. Vibraţiile vocale se transmit egal şi simetric. În mod
patologic, ele pot fi accentuate, diminuate sau abolite, global sau localizat.

18. Percuția toracelui

Degetul mijlociu de la mâna stângă se aplică intim, cu suprafața palmară, pe teritoriul

de percutat, iar cu degetul mijlociu de la mâna dreaptă, flectat, se lovește perpendicular falanga
medie a degetului care servește ca plesimetru. Percuția se face de 2-3 ori, repetându-se la
același interval de timp, cu mișcări ale mâinii numai din articulația radio-carpiană (brațul și
antebrațul nu trebuie să participe).
Degetul plesimetru trebuie plasat paralel cu coastele, în spațiul intercostal. Percuția
trebuie făcută sistematic, bilateral, începând cu fața anterioară a toracelui, fețele laterale și
terminând cu fața posterioară. Nu trebuie uitate regiunea supraclaviculară și axila. Degetul
plesimetru trebuie ținut în contact ferm cu peretele toracic.
Normal, percuția plămânilor produce un sunet sonor netimpanic. În stânga, din spaţiul
IV începe matitatea cardiacă, iar sub ea este sonoritatea timpanică dată de camera cu aer a
stomacului.

8
 19. Ascultația plămânului

Se utilizează stetoscopul. Ascultaţia se efectuează într-o încăpere liniştită, iar pacientul

este dezbrăcat; nu se ascultă niciodată peste haine. Pacientului i se cere să respire adânc pe
gură, iar examinatorul se concentrează pe rând asupra inspirului şi expirului. Folosirea capsulei
fără membrană a stetoscopului permite ascultarea mai bună a zgomotelor de tonalitate joasă,
pe când folosirea membranei se preferă pentru ascultarea zgomotelor cu tonalitate înaltă.
Ascultaţia se face comparativ, simetric, de la zonele pulmonare superioare la baze, în
aceeaşi ordine ca şi percuţia, folosind membrana stetoscopului. Se urmăreşte intensitatea
zgomotelor respiratorii, care este în mod normal mai mare pe câmpurile posterioare inferioare.
Dacă pacientul nu respiră suficient de adânc sau prezintă un perete toracic gros, ca în obezitate,
zgomotele respiratorii sunt diminuate.

20. Inspecția abdomenului

Bolnavul, complet/parțial dezbrăcat, va fi examinat atât în decubit dorsal cât și în

ortostatism. Poziția clasică este în decubit dorsal, cu capul și membrele inferioare ușor flectate
și membrele superioare pe lângă trunchi. Se privește abdomenul frontal și din profil.
Se evaluează:
- tegumentul
- mărimea, forma și simetria peretelui abdominal
- formațiuni/mase
- pulsații
- mișcări peristaltice vizibile
- cicatrici
- distensii

21. Palparea abdomenului – palparea superficială

Se începe dintr-o fosă iliacă (sau cât mai departe de regiunea dureroasă), în sens orar
sau antiorar, urmărind cadrul colic. Nu se face cu vârful degetelor, ci cu toată palma,
menținând o apăsare blândă pentru câteva secunde și urmărind atent și mimica pacientului.
Ne oferă informații despre starea peretelui abdominal, inflamația peritoneului („abdomen de
lemn”), zonele distensibile sau de rezistență, masele de mari dimensiuni. Normal, este suplu,
elastic și nedureros. La vârstnici și multipare este flasc.

22. Palparea abdomenului – palparea profundă, caracterizarea unei mase

abdominale

Se face la fel ca cea superficială, dar se pătrunde progresiv, cu blândețe, în profunzime.

Se poate recurge și la metoda bimanuală apăsată pentru cazurile când, din cauza contracției
musculaturii, nu putem pătrunde în profunzime: se aplică o mână pe abdomen, iar cu cealaltă
așezată peste ea, apăsăm progresiv. Aduce informații despre punctele slabe, calitatea viscerelor
și punctele dureroase. Normal, se pot palpa doar lobul stâng al ficatului și uneori, colonul
descendent și sigmoid.
Palparea eventualelor formaţiuni tumorale abdominale trebuie să aducă informații
asupra următoarelor caracteristici semiologice:
o localizare (în sistemul celor nouă cadrane);
o dimensiuni aproximative (în cm sau prin comparare cu obiecte – nucă, portocală);
o formă (ovalară, rotundă, neregulată);

9
o suprafață (netedă, neregulată, nodulară);
o contur (net sau slab delimitat);
o consistență (moale – lipoame, elastică – chisturi, dură – neoplazii, fluctuentă – abcese);
o sensibilitate (dureroasă/nedureroasă);
o mobilitate (mobilă/imobilă);
o tegumente supraiacente (semne inflamatorii);
o pulsații (anevrisme);
o caracteristici ascultatorii (sufluri în vase de neoformație).

23. Percuția abdomenului

Poziția este de decubit dorsal, cu genunchii ușor flectați. Se execută întâi percuția
digito-digitală informativă, pe linii paralele, plecând de la nivelul apendicelui xifoid, în jos
către limitele inferioare ale abdomenului. Se poate face și radiar, plecând de la ombilic. Dacă
se observă o zonă de matitate sau hipersonoritate, se reia percuția pentru analiza acesteia.
Normal, relevă o sonoritate de tip timpanic şi matitate în aria organelor
parenchimatoase.

24. Manevre de idendificare a ascitei – semnul valului

Un asistent exercită compresiune pe linia mediană abdominală, ajutând la stoparea

transmiterii unui val prin grăsime dar nu şi prin fluid. Examinatorul percută ferm cu degetele
un flanc, în timp ce faţa palmară a celeilalte mâini este aplicată în flancul controlateral; în
prezenţa lichidului intraperitoneal în cantitate mare, semnul este pozitiv.

25. Manevre de idendificare a ascitei – matitatea deplasabilă

Se așază pacientul în decubit lateral și se percută flancul situat lângă pat și cel aflat la
distanță, după care se cere pacientului să se întoarcă în decubit lateral de partea opusă și se
percută din nou. Dacă la percuție s-a obținut de fiecare dată matitate în flancul de lângă pat și
sonoritate în cel de la distanță, semnul este pozitiv (ascita se deplasează liber, gravitațional).

26. Ascultația abdomenului

Ascultaţia abdomenului se face în cadranele abdominale superioare şi inferioare şi

relevă, în mod normal, zgomote hidroaerice izolate, de mică intensitate şi durată, numite
garguimente; ascultaţia este utilă şi în evaluarea vaselor abdominale.
Ascultaţia vaselor abdominale
o paraombilical sau posterior (în unghiul costomuscular) – artere renale (stenoza = cauză de
HTA secundară);
o paramedian stâng – arterele mezenterice;
o uneori se pot asculta sufluri venoase, în circulaţia colaterală portocavă din ciroze şi sufluri
ale vaselor de neoformaţie tumorală.
Ascultaţia frecăturii peritoneale se face în infarctul splenic sau hepatic, pe aria de
proiecţie a acestor organe şi are caracterele stetacustice ale frecăturii pleurale, fiind ritmată de
respiraţie.

10
 27. Palparea ficatului – metoda monomanuală simplă

Mâna dreaptă, cu degetele orientate spre rebordul costal drept, exercită o presiune
progresivă în timpul unui inspir profund al pacientului, dinspre fosa iliacă dreaptă spre
hipocondrul drept şi epigastru.

28. Palparea ficatului – metoda bimanuală simplă

Se palpează cu fața palmară a ambelor mâini, paralel cu linia mediană a abdomenului,

cu degetele îndreptate spre torace.

29. Palparea ficatului – metoda prin acroșare

Se realizează cu pacientul poziţionat în decubit lateral stâng. Mâna dreaptă a

examinatorului, sub formă de gheară, „agaţă” marginea inferioară a ficatului, în inspir profund;
metoda se poate aplica şi cu pacientul în decubit dorsal.

30. Percuția ficatului

Se percută ușor, superficial, dinspre partea superioară a toracelui în jos, pe linia

mediosternală și medioclaviculară. Palparea detectează marginea inferioară a ficatului, iar
percuţia trebuie să precizeze marginea superioară, permiţând astfel evaluarea clinică a
hepatomegaliei. Lobul hepatic drept se măsoară pe linia medioclaviculară dreaptă, percutându-
se dinspre zona de sonoritate pulmonară spre rebordul costal, până la apariţia matităţii hepatice
(sp. V i.c). Lobul hepatic stâng se evaluează cel mai frecvent pe linia mediosternală.

31. Palparea splinei

Bimanuală: bolnavul în decubit dorsal sau lateral drept, cu genunchii flectați, medicul
aflându-se în dreapta bolnavului; mâna dreaptă a examinatorului se așază în hipocondrul stâng
(cu degetele îndreptate spre umărul stâng) și avansează, prin apăsări succesive, către rebordul
costal, în timp ce se cere bolnavului să respire profund (splina coboară în inspir); mâna stângă
ridică ușor regiunea lombară.

32. Percuția splinei

Poziția bolnavului este de decubit lateral drept, cu genunchii flectați și mâna stângă
deasupra capului. Se face o percuție ușoară, de sus în jos, pe liniile axilare anterioară, medie și
posterioară. Normal: submatitate între coastele IX și XI.

33. Examenul clinic al pancreasului – metoda Grott

Provoacă durere în măririle de volum ale glandei. Pacientul este aşezat în decubit
dorsal, cu regiunea lombară sprijinită pe un sul (pătură), iar examinatorul, plasat în dreapta,
apasă în profunzime cu degetele mâinii drepte orientate spre linia mediană.

34. Examenul clinic al pancreasului – metoda Mayo-Robson

Palparea unghiului costo-vertebral stâng, între coasta XII și musculatura lombară, este
dureroasă în pancreatita acută.

11
 35. Ascultația cordului – focare de ascultație

Focarele de ascultaţie clasice sunt:

- mitral sau apexian (spaţiul V i.c. stâng pe linia medio-claviculară)
- tricuspid (la nivelul apendicelui xifoid)
- aortic (spaţiul II i.c. drept parasternal)
- pulmonar (spaţiul II i.c. stâng parasternal)
- Erb (spațiul III i.c. stâng parasternal)
- mezocardiac (spațiul IV i.c. stâng parasternal)
Cordul trebuie ascultat cu stetoscopul în spaţiul II i.c. drept parasternal, de-a lungul
marginii stângi a sternului, de la spaţiul II la spaţiul V şi la apex. Secvenţa de ascultaţie poate
fi de la apex la baza cordului sau invers.

36. Ascultația cordului – utilizarea stetoscopului (clopot și diafragm)

Se ascultă cu membrana stetoscopului apăsată ferm pe torace. Membrana este utilă

pentru ascultarea zgomotelor cu frecvenţă înaltă, precum Z1 şi Z2, a suflurilor de regurgitare
aortică şi mitrală şi a zgomotelor pericardice. Utilizarea capsulei fără membrană permite
ascultarea zgomotelor cu frecvenţă joasă, precum Z3 şi Z4 şi a uruiturii diastolice din stenoza
mitrală. Capsula se aplică uşor pe torace. Apăsarea fermă a ei o va face să funcţioneze ca o
membrană, iar în aceste condiţii Z3 şi Z4, de joasă frecvenţă, nu se mai ascultă; dimpotrivă,
sunetele înalte precum un clic mezosistolic, clic de ejecţie sau clacment de deschidere persistă
sau devin mai puternice.

37. Ascultația cordului – manevre speciale de facilitare a ascultației (poziționare

pacient, timpii respirației)

Poziţia pacientului:
a. Pacientul se află în decubit dorsal, cu trunchiul ridicat la 30°, iar examinatorul în partea
dreaptă, la marginea patului.
b. Apoi se cere pacientului să se aşeze în decubit lateral stâng, aducând astfel VS mai aproape
de peretele toracic. Se ascultă cu capsula stetoscopului focarul apical. În acest mod se
ascultă mai bine Z3, Z4 şi uruitura din stenoza mitrală.
c. Se ridică pacientul în poziţie şezândă, cu trunchiul înclinat în faţă, iar cu membrana
stetoscopului se ascultă de-a lungul marginii sternale stângi şi apexului, în apnee postexpir.
Suflul sistolic din insuficienţa mitrală se ascultă mai bine în clinostatism, suflul
diastolic din insuficienţa aortică în ortostatism, cu trunchiul aplecat înainte. În această poziţie
se ascultă mai bine suflurile aortice, mai ales cel din insuficienţa aortică.
Suflurile şi zgomotele cordului drept se accentuează în inspir profund întrucât creşte
cantitatea de sânge la nivelul cordului drept (manevra Rivero Carvalho - în inspir se
accentuează suflul din stenoza tricuspidiană). Similar, suflurile şi zgomotele cordului stâng se
ascultă mai bine în expir.

38. Măsurarea TA

Prima măsurătoare trebuie efectuată la ambele braţe, căci uneori valorile tensiunii
arteriale diferă substanţial de la un braţ la altul, iar măsurătorile ulterioare trebuie efectuate la
braţul la care s-a constatat cea mai mare valoare. Pacientul trebuie să stea în poziţie şezândă,
iar măsurarea tensiunii se va face după minimum 5 minute de repaus şi la cel puţin 30 minute
după fumat sau după ce subiectul a ingerat o băutură cu conţinut cafeinic.

12
 Cel mai precis instrument de măsurare este sfigmomanometrul cu mercur. La fiecare
examinare se efectuează cel puţin două sau trei măsurători, separate prin pauze de minim 2
minute. Manşeta sfigmomanometrului utilizat la adult trebuie să aibă 15-35 cm. Manşeta se
montează pe braţul eliberat de haine, la înălţimea aproximativă a inimii, iar braţul se
poziţionează în unghi de 45° faţă de verticală. Manşeta se umflă rapid, la o presiune superioară
cu 30 mmHg aceleia care suprimă pulsul radial. Stetoscopul se plasează deasupra arterei
brahiale, în fosa cubitală, menţinându-se membrul superior respectiv în stare de relaxare
musculară. Decomprimarea manşetei se face cu viteza de 2 mmHg/secundă şi se ascultă primul
zgomot Korotkov, care corespunde tensiunii arteriale sistolice. Dispariţia completă a
zgomotelor Korotkov corespunde cu valoarea tensiunii arteriale diastolice. Citirea valorilor
tensiunii arteriale se face cu o aproximare de cel mult 2 mmHg.

39. Redoarea cefei

Pacientul este rugat să aducă bărbia în piept, constatându-se imposibilitatea flexiei

anterioare a extremităţii cefalice pe trunchi datorită contracturii musculare paravertebrale
cervico-dorsale.

40. Semnul Kernig

Semnul Kernig I: bolnav în decubit dorsal; cu un braţ se ridică capul şi trunchiul, iar
cu mâna cealaltă se menţin gambele în extensie. Este pozitiv când se produce flexia coapselor
pe bazin şi a gambelor pe coapse.
Semnul Kernig II: bolnav în decubit dorsal; se încearca flexia coapselor menţinând
gambele în extensie. Este pozitiv când determină flexia gambelor şi se accentuează extensia
capului.

41. Semnul Brudzinski

Semnul Brudzinski I (semnul cefei): bolnav în decubit dorsal; cu un braţ se ridică

capul, iar cu mâna cealaltă se menţin gambele în extensie. Este pozitiv când se produce flexia
coapselor pe bazin şi a gambelor pe coapse.
Semnul Brudzinski II (semnul controlateral): bolnav în decubit dorsal; se face flexia
pasivă a gambei şi coapsei la unul dintre membrele inferioare. Este pozitiv când acceaşi mişcare
apare spontan şi la membrul controlateral.

42. Manevre de elongație a sciaticului

Manevra Laségue: pacientul în decubit dorsal, examinatorul ridică membrul inferior

treptat, cu genunchiul în extensie; testul este pozitiv dacă apare durerea de tip sciatic la o flexie
între 35-70°.
Testul Laségue controlateral: ridicarea membrului inferior nedureros provoacă durere
de partea afectată.
Testul Bonet: pacientul în decubit dorsal, examinatorul flectează la maxim gamba şi
coapsa, la care adaugă o mişcare de adducţie şi rotaţie internă.

13
 43. Proba Romberg

Pacientul este în ortostatism, cu picioarele apropiate, cu vârfurile şi călcâiele lipite şi

este rugat să închidă ochii. Medicul este atent la pacient şi, în caz de dezechilibru, pacientul
este rugat imediat să deschidă ochii, iar medicul este capabil să îl redreseze la poziţia iniţială.
Proba Romberg este pozitivă dacă pacientul nu poate să îşi menţină poziţia şi
caracterizează următoarele afecţiuni:
§ în leziunile vestibulare, dezechilibrarea apare după câteva secunde, iar direcţia este cea a
vestibulului afectat;
§ în leziuni proprioceptive, dezechilibrarea este imediată;
§ tulburări ale sensibilităţii profunde : tabes, polinevrite (pacientul
cade pe spate).
Proba Romberg este negativă, pacientul putând să-şi menţină postura, în leziuni
cerebeloase (dezechilibrul apare la micşorarea bazei de susţinere).

44. Probe de dismetrie

Proba index-nas: pacientul aflat în ortostatism sau decubit dorsal este rugat să atingă
vârful nasului cu arătătorul.
Proba călcâi-genunchi: pacientul se află în decubit dorsal şi încearcă să poziţioneze
călcâiul pe genunchiul controlateral.

45. Nistagmusul

Nistagmusul reprezintă instabilitatea motorie involuntară a globilor oculari manifestată

la intenţia de urmărire a unui obiectiv în mişcare, concretizată în două evenimente motorii
succesive repetate: unul de deviere lent-progresivă (urmărind obiectivul în mişcare spre limita
extremă a câmpului vizual) şi altul rapid, cu revenire spontană în ax ; aceasta din urmă defineşte
sensul nistagmusului (orizontal, vertical, rotatoriu); poate fi congenital sau dobândit (leziuni
vestibulare, intoxicaţii cu alcool etc.).

46. Probe de identificare a paraliziei faciale

Paralizia facială periferică se manifestă prin:

§ asimetrie facială cu devierea comisurii bucale spre partea sănătoasă;
§ ştergerea pliurilor şi şanţurilor feţei, frunţii;
§ lagoftalmie;
§ epifora (scurgerea lacrimilor pe obraz);
§ absenţa clipitului.
Toate acestea fac imposibile activităţi precum fluieratul, masticaţia, încreţirea sau
încruntarea frunţii de partea bolnavă.
Mişcările automate (râs, plâns) şi cele active (arătarea dinţilor) accentuează aceste
semne. Este prezent semnul Charles Bell: pacientul este rugat să închidă ochii, dar de partea
bolnavă ochiul rămâne deschis, iar globul ocular merge în sus şi în afară.
Paralizia facială centrală prezintă aceleaşi semne ca în paralizia periferică, dar
deosebirea constă în faptul că bolnavul poate încreţi fruntea şi închide ochiul.

14
 47. Clonusul rotulei

Clonusul rotulian reprezintă apariţia unor contracţii şi decontracţii succesive şi rapide

ale cvadricepsului, cu deplasarea în plan sagital a patelei, provocate de apăsarea energică a
marginii superioare a patelei în sens distal, cu menţinerea poziţiei acesteia. Este o manifestare
a leziunilor piramidale.

48. Clonusul piciorului

Se face flexia dorsală energică a piciorului, care determină elongarea tendonului

achilean, declanşează un reflex miotatic de contracţie şi relaxare a tricepsului sural, în secuse
succesive. Este o manifestare a leziunilor piramidale.

49. Palparea rinichilor – decubit dorsal

Metoda Guyon (bimanuală) presupune aşezarea bolnavului în decubit dorsal, cu

coapsele flectate pe bazin şi uşor depărtate. Una dintre mâinile examinatorului este plasată
posterior, în unghiul costo-vertebral, iar cealaltă mână plasată anterior, pe peretele abdominal.
Se cere pacientului să inspire şi se execută o manevră de „balotare”, prin care se încearcă
aducerea rinichiului cât mai aproape de mâna plasată anterior. Dacă rinichiul este mărit de
volum se va simţi o masă globuloasă, rotundă şi netedă.
Metoda Glenard este monomanuală, se poate aplica la persoanele slabe, presupune
aşezarea pacientului în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin. Ultimele patru degete ale
examinatorului se situează în regiunea lombară, iar policele pe abdomen, sub rebordul costal.
În timpul inspirului se încearcă balotarea monomanuală, iar cealaltă mână se plasează anterior,
în apropierea policelui, pentru a împiedica deplasarea rinichiului spre linia mediană.

50. Palparea rinichilor – decubit dorsal

Metoda Israel (bimanuală) foloseşte aceeaşi tehnică ca manevra Guyon, dar bolnavul
este plasat în decubit controlateral rinichiului de examinat, cu coapsele semiflectate.

51. Semnul Giordano

Se poate evidenţia o sensibilitate dureroasă prin percuţia regiunii lombare cu marginea

cubitală a mâinii (manevra Giordano). Aceasta este pozitivă în litiaza renală, flegmon
perinefritic, GNA, abces renal.

52. Semnul Murphy

Manevra Murphy: examinatorul exercită presiune cu vârful degetelor mâinii drepte în

punctul cistic, concomitent cu inspirul profund al bolnavului; manevra pozitivă implică apariţia
durerii (colecistita acută).

53. Semnul Homans

Flexia dorsală a piciorului provoacă durere în regiunea posterioară a gambei şi în

regiunea poplitee în caz de tromboză venoasă profundă a axului ileo-popliteu.

15
 PARTEA II
ANALIZE DE LABORATOR
(valori normale și unități de măsură)

16
1. TGP
8 – 20 U/L
2. TGO
8 – 20 U/L
3. GGT
8 – 50 U/L
4. Fosfataza alcalină
15 – 45 U/L
5. LDH
40 – 160 U/L
6. Trigliceride
<150 mg/dL
7. Colesterol total
<200 mg/dL
8. HDL-colesterol
≥40 mg/dL
9. LDL-colesterol
<130 mg/dL
10. Glicemie à jeun
60 – 100 mg/dL
11. Testul de toleranță orală la glucoză (TTGO) – glicemia la 2 ore
<140 mg/dL (la 2h de la administrarea a 75 g glucoză)
12. Proteine totale
6,5 – 8,5 g/dL
13. Albumine
4 – 5 g/dL
14. Globuline
2,5 – 3 g/dL
15. Fibrinogen
2 – 4 g/dL
16. Proteina C reactivă
<0,5 mg/dL
17. Bilirubină
0,2 – 1 mg/dL
18. Uree
15 – 45 mg/dL
19. Creatinină
0,6 – 1,3 mg/dL
20. Acid uric
2 – 7 mg/dL
21. Na+
140 ± 5 mEq/L
22. K+
3,5 – 5,5 mEq/L
23. Cl–
100 ± 5 mEq/L
24. Ca2+
8,5 – 10,5 mg/dL
25. Rezerva alcalină
HCO3–: 22 – 26 mEq/L

17
26. Hemoglobină
bărbaţi: 14 – 17 g/dL
femei: 12 – 15 g/dL
27. Hematocrit
bărbaţi: 46 ± 5 %
femei: 41 ± 5 %
28. VEM
87 ± 5 μ3
29. CHEM
34 ± 2 g%
30. Sideremie
50 – 150 μg%
31. Reticulocite
20.000 – 80.000/mm3 (5-18‰)
32. Leucocite
4.000 – 10.000/mm3
33. Formula leucocitară
PMN: 50 – 70%
Eo: 1 – 4%
Ba: 0 – 1%
Ly: 20 – 40%
Mon: 4 – 8%
34. Trombocite
160.000 – 450.000/mm3
35. Sprometria
VC: 500 mL
VIR: 3000 mL
VER: 1100 mL
CPT: 5800 mL
CV: 4600 mL
VEMS: 3000 – 4000 cm3
IPB: 75%
36. Frecvența respiratorie
14 – 18 respirații/min
37. Tensiunea arterială
120/80 mmHg
38. Frecvența cardiacă
60 – 100 bătăi/min
39. Examen sumar de urină
§ culoare galben-pai
§ limpede, transparentă
§ miros de „migdale amare”
§ pH: 4,5 – 8
§ densitate: 1015 – 1030
§ osmolaritate: 500 – 1200 mOsm/L
40. Clearance-ul creatininei
90 – 130 mL/min
41. Diureza
1000 – 1500 mL/24h

18