24

Examenul obiectiv

2. Examenul clinic obiectiv

25

Examenul obiectiv

Examenul obiectiv

26

2. Examenul clinic obiectiv

Examenul clinic obiectiv, ca i anamneza, poate diferi n funcie de condiiile n care acesta este fcut. n clinic, la patul bolnavului, poate fi executat metodic, insistnd asupra fiecrui amnunt, eventual repetnd diversele manevre. n cazul unui examen, comisia poate superviza examinarea, iar timpul este limitat, n general la 7 - 8 minute. Din acest motiv, medicul trebuie s acioneze cu rapiditate, fr ezitri, manevrele trebuie s se succed n mod fluent, iar pacientul s fie mobilizat ct mai puin. De fapt ncepei s observai pacientul nc din timpul anamnezei. V putei face o idee asupra strii lui generale, posturii (activ, pasiv, poziii forate, micri involuntare), strii de nutriie, tipului constituional, strii emoionale, indicelui de inteligen. Vei remarca particularitile feei (aspectul pielii, fizionomie i expresie), cte ceva din regiunea cervical anterioar (de exemplu pulsaii arteriale, jugulare turgescente), modul de respiraie (de exemplu dispnee de decubit). Cele observate s-ar putea s v ajute la orientarea anamnezei (spre un trecut de suferin cardiovascular n exemplul de mai sus) sau la scurtarea ei n favoarea unui examen clinic obiectiv rapid n cazul unor urgene medicale. Pe parcursul examenului obiectiv vei completa primele impresii. Vei economisi timp prin suprapunerea unor ntrebri anamnestice cu examinarea anumitor regiuni, aa cum am mai

27

Examenul obiectiv

artat, dar i printr-o anumit nuanare a timpului afectat pentru examinarea diferitelor regiuni (la un cardiac, de exemplu, vei

Examenul obiectiv

28

insista asupra cordului i vei examina mai rapid dar fr a omite ceva! alte zone, precum coloana cervico-toraco-lombar). Plasai-v n partea dreapt a pacientului. Dac patul este aezat lng un perete i nu v permite acest lucru, cerei voie s ntoarcei pacientul. S-ar putea s nu vi se permit sau pacientul s fie greu mobilizabil; de aceea, este bine s exersai i examinarea din partea stng a pacientului. 1. V adresai pacientului cu: mi permitei s v examinez? Cutai semnele de iritaie meningian: redoarea cefei (Fig.2.1) i semnul Kernig (Fig. 2.2).

Fig. 2.1- Cutarea semnelor de iritaie meningian. A - redoarea cefei

2. Cutnd semnul Kernig, ai ridicat pacientul n ezut. l ajutai s-i scoat cmaa.

29

Examenul obiectiv

Fig. 2.2- Cutarea semnelor de iritaie meningian. B - semnul Kernig

3. i apucai ambele mini i le examinai simultan (Fig. 2.3 - C). Cercetai pe rnd unghiile, degetele, pumnii, antebraele, braele i mobilitatea articulaiilor. Cutai ganglionii epi-trohleeni i ai braului. Examinai pulsul radial. Punei ntrebrile necesare, dac nu le-ai pus cu ocazia anamnezei ("V dor ncheieturile? V doare cnd v strng musculatura antebraelor? Etc, vezi anamneza). 4. Examinai axila; palpai eventualii ganglioni axilari. 5. Examinai pe rnd fiecare din articulaiile umrului; cu o mn pe umr ridicai mna pacientului la ceaf i o ducei la spate (de obicei, aceste micri complexe sunt suficiente pentru depistarea scderii mobilitii articulare). Dac exist dureri sau redoare articular, vei insista asupra punctelor dureroase i asupra mobilitii articulaiei scapulo-humerale: cu o mn vei mica braul pacientului i, n acelai timp, cu cealalt, aezat deasupra umrului acestuia, vei fixa omoplatul i clavicula.
Examenul obiectiv 30

Fig. 2.3 Etapele examenului clinic. C- membrele superioare

6.Examinai faa (Fig.2.4-D). Examinai fosele nazale, septul nazal; apsnd fiecare nar pe rnd, verificai permeabilitatea foselor nazale. Palpai sinusurile frontale (cu degetul mare plasat n unghiul dintre piramida nazal i arcada orbitar, restul palmei fiind fixat pe cutia cranian ca s avei sigurana manevrei i s nu bgai din greeal degetul n ochiul pacientul care a micat capul); percutai regiunea dintre sprncene de o parte i de alta liniei mediane (ntrebai pacientul "V doare?" i cerei-i s compare senzaia cu cea produs prin percuia regiunii parietale, pentru c o asemenea percuie ntre sprncene nu este plcut nici la normal i atunci seamn oarecum cu cea parietal). Palpai sinusurile maxilare; percutai osul malar.

31

Examenul obiectiv

Examinai cavitatea bucal i faringele (cerei o spatul steril sau folosii o coad curat de lingur sau furculi; este bine s avei la dumneavoastr o minilantern cu bateriile noi).
E

Fig. 2.4 Etapele examenului clinic. D - faa; E - cutia cranian; F - regiunea cervical posterioar; G - coloana toracal; H - coloana lombar; I - torace posterior, anterior, axilar

Examinai mastoidele (percutai-le pe rnd), examinai conductele auditive (acoperii pe rnd conductul auditiv cu tragusul i apsai uor), glandele salivare, ochii (conjunctive, sclere, iris, pupile, inclusiv mobilitatea globilor i pupilelor), tiroida, regiunea cervical antero-lateral (ganglioni etc.). ntrebai: V doare n gt? Auzii bine? Avei tulburri de vedere? Etc.

Examenul obiectiv

32

7. Examinai cutia cranian, regiunea cervical posterioar, mobilitatea coloanei cervicale, coloana toracal i lombar (Fig. 2.4 - E, F, G, H). 8. Percutai cu pumnul nencordat sau cu marginea cubital a palmei regiunea lombar (manevra Giordano); percutai i mai sus i mai jos ca s difereniai o durere a planului dorsal. Cutai edemul sacrat. 9. Inspectai toracele (aspect, simetrie, tiraj), palpai-l (mobilitate, freamt pectoral), percutai-l (sonoritate, mobilitate diafragmatic), ascultai-l cu stetoscopul sau cu compresa. ntrebai: Tuii? Cu flegm? Etc.(Fig. 2.4 - I). 10. Culcai pacientul (Fig. 2.5 - J, K, L, M, N).
N JJ K LL M

Fig. 2.5 Etapele examenului clinic. J - regiunea gtului; K - faa anterioar a toracelui; L - abdomenul; M - regiunile inghinale; N - membrele inferioare

Inspectai regiunea gtului (jugulare) i faa anterioar a toracelui. Palpai eventuale pulsaii arteriale n furculia sternal i pulsaia ventriculului drept sub rebordul costal stng. Palpai ocul apexian n decubit dorsal i dup rotirea trunchiului n decubit lateral stng.

33

Examenul obiectiv

Percutai matitatea cardiac, preferabil prin percuie digito-digital, pentru a avea posibiliti mai mari de cercetare a limitelor acesteia. Ascultai zgomotele inimii pe rnd, ncepnd cu apexul, n respiraie normal i n apnee, n decubit dorsal, n decubit lateral i, dac credei c este cazul (ex. insuficien aortic), n sedestatism. ntrebai: Avei dureri de inim? Avei palpitaii? Etc. 11. Inspectai abdomenul (mrime, form, tegument, circulaie colateral, mobilitate la micrile respiratorii etc.). Palpai-l cu blndee, ncepnd dintr-o regiune ndeprtat de zona dureroas. Cutai punctele dureroase clasice (vezi schema). Palpai colonul i ansele enterale. Cutai s palpai colecistul. Palpai ficatul i percutai marginea lui superioar (percuie profund). Msurai diametrele sagital i cardiohepatic. Atenie la supraevaluare: marginea superioar se caut n respiraie obinuit, iar marginea inferioar n inspir profund. Palpai zona n care poate fi gsit capul pancreatic. ntrebai pacientul: Avei poft de mncare? V doare burta? Unde? Etc. 12. ntoarcei pacientul n decubit lateral drept. Palpai splina i zona n care poate fi gsit coada pancreasului. Percutai splina (percuie superficial digito-digital). 13. Rentoarcei pacientul n decubit dorsal. Palpai bimanual loja lombar dreapt, apoi pe cea stng, cutnd durerea provocat, eventual un rinichi palpabil. Cutai sensibilitatea n punctele ureterale superioare i mijlocii. Palpai hipo-gastrul. ntrebai: Urinai des? V ustur la urinat? Etc. 14. Inspectai i palpai pe rnd regiunile inghinale (punei pacientul s tueasc sau s se scream i cutai puncte herniare). 15. Acoperii pacientul cu cearaful i-i dezvelii membrele inferioare.
Examenul obiectiv 34

Examinai pe rnd la fiecare membru inferior: unghii, glezne, gambe, genunchi (inclusiv ocul rotulian), coapse. Nu uitai s palpai i triunghiul lui Scarpa: ai putea gsi ganglioni sau o hernie femural. Cutai pulsul la tibiale (anterioare i posterioare); dac vi se pare modificat, cutai-l i la poplitee i femurale. Cercetai mobilitatea articular (flectai n toate direciile planta pe gamb; ndoii genunchiul pe coaps, deplasai-l lateral rotind coapsa n articulaia coxo-femural, ducei genunchiul spre umrul controlateral, flectai membrul inferior ntins msurnd unghiul atins). Cutai reflexele (osteo-tendinoase, cutanate). 16. Explorai prin manevra Noica hipertonia de tip extrapiramidal: pacientul ridic ncet membrul inferior cu genunchiul n extensie, n timp ce dumneavoastr i producei micri (pasive pentru pacient!) n articulaia pumnului de aceeai parte. 17. Cerei voie s ridicai pacientul, nti n ezut la marginea patului i apoi n ortostatism, eventual observai timpul de umplere a venelor membrelor inferioare i de recolorare a tegumentului picioarelor. Verificai echilibrul, staiunea n picioare, mersul. Cutai ptoza visceral. 18. Ajutai pacientul s se mbrace i s se culce i-i mulumii pentru colaborare. Nu pierdei prea mult timp cu aceasta. Cerei voie s v splai pe mini. Dac vi se permite, facei-o repede, nu pierdei timpul. Dac pacientul nu se poate ridica n ezut, l vei examina doar n decubit (dorsal, eventual lateral). Cele de mai sus se refer la examenul clinic obiectiv cu ocazia unor examene sau concursuri. Dar i n practica zilnic ar trebui s procedai n mod similar. Vei avea o eficien diagnostic ridicat i v vei menine antrenamentul pentru concursurile viitoare. Deseori medicii, mai ales din localitile
35 Examenul obiectiv

mici, dup mai muli ani de activitate rutinier, i pierd dexteritatea unui examen clinic corect i complet.

Examenul obiectiv

36