Sunteți pe pagina 1din 23

1.

Sindrom cerebelos
Cerebelul este situat în loja cerebrală posterioară, subtentorial (sub cortul cerebelului)
fiind format din vermis (porţiunea mediană) şi emisferele cerebeloase (porţiunile laterale).
Structura sa este alcătuită din substanţă albă situată în profunzime şi substanţă cenuşie situată
la suprafaţa (cortexul cerebelos) şi în profunzime (nucleii cerebelosi). Conexiunile sale se fac
în principal cu trunchiul cerebral prin intermediul a 3 perechi de pedunculi cerebelosi
Din punct de vedere filogenetic cerebelul este împărţit în:
• - arhicerebel (lobul floculo-nodular şi lingula)
• - paleocerebel (lobul anterior şi unele formaţiuni din lobul posterior)
• - neocerebel (format din emisferele cerebeloase)

Din punct de vedere anatomic şi structural, se pastreaza organizarea filogenetica, astfel:
• Arhicerebelul:
• - are conexiuni cu nucleii vestibulari
• - rol: menţinerea echilibrului
• Paleocerebelul:
• - are conexiuni cu maduva spinarii
• - rol: menţinerea tonusului şi posturii
• Neocerebelul:
• - are conexiuni cu cortexul cerebral
• - rol: coordonarea mişcarilor
Rolul şi funcţiile cerebelului
Cerebelul este un mare centru reflex, spre care converg impulsurile proprioceptive şi
labirintice, şi de la care pornesc impulsuri reglatorii asupra tonusului muscular şi asupra
mişcărilor legate de funcţiile echilibrului şi de acţiunile voluntare ale membrelor
- exercită o importantă influenţă reglatoare asupra activităţii musculare, distribuind în mod
judicios tonusul în diferitele grupe musculare.
- asigură ajustările finale precise şi fine, care fac ca grupele musculare să funcţioneze
armonios
- determină timpul exact de intrare sau de ieşire din contracţie a muşchilor agonişti sau
antagonişti, intensitatea contracţiei, forţa, viteza, amplitudinea, direcţia şi continuitatea
mişcărilor
Semne clinice:
• I.Dismetria
- incapacitatea de a regla intensitatea şi durata contractiei musculare pentru a atinge
corect o tinta; apare dimensionarea greşită a mişcărilor, bolnavul nefiind capabil să
ajungă la ţintă, fie că o depăşeşte (hipermetrie), fie că se opreşte înainte de a ajunge la
ea (hipometrie).
Desi exista dismetrie şi tremor intenţional, direcţia mişcării executate este corecta
• Testele pentru evaluarea dismetriei sunt:
• - proba indice - vârful nasului: Se solicită pacientului să-şi ducă vârful
degetului arătător la vârful nasului. In afecţiunile cerebeloase, direcţia generală iniţială
a mişcării este buna, iar închiderea ochilor nu influenţează mişcarea. Proba este
pozitiva daca pacientul nu va reuşi să atingă ţinta dorită, fie o depaseste, fe nu ajunge
la ea
• - proba sticlei sau a gâtului sticlei: Se solicită pacientului să-şi introducă
degetul în gâtul unei sticle. Proba este pozitiva daca acesta nu reuşeşte să-şi introducă
degetul în orificiul unei sticle sau nu e în stare să apuce gâtul sticlei.
• - proba liniilor paralele: se solicita pacientului să unească doua linii paralele printr-o
linie orizontală. Proba este pozitiva daca pacientul nu poate unii liniile paralele printr-
o linie orizontală
• - proba prehensiunii: se solicita pacientului să apuce cu mâna un pahar aflat pe
masa. Proba este pozitva daca, la solicitarea de a apuca paharul, fie pe de o parte,
depăşeşte sau nu ajunge paharul, fie pe de altă parte mâna pacientului se deschide mai
mult decât este necesar.
• - proba punctului: se solicita pacientului să execute cu creta sau cu creionul un
punct pe harte. Proba este pozitva daca pacientul nu poate desena un punct, ci
deseneaza mai multe linii întretăiate sub forma unei stele.
• - proba călcâi-genunchi: se solicita pacientului aflat în poziţie de decubit
dorsal, să-şi puna călcâiul pe genunchiul membrului inferior opus. Proba este pozitiva
daca călcâiul nu va putea atinge direct genunchiul membrului inferior opus.
• - proba călcâi – creasta tibiei: se solicita pacientului aflat în poziţie de decubit
dorsal să coboare cu călcâiul de-a lungul creştei tibiei membrului inferior opus. Proba
este pozitiva daca apar oscilatii ale calcaiului de o parte şi de alta a creştei tibiale, la
coborarea pe creasta tibiala calcaiul descrie o mişcare de zig-zag
• II.Diskinezia
- înseamnă incapacitatea pacientului cu afectare cerebeloasă de a executa succesiv
mişcări alternative şi de sens opus
• Testele pentru evaluarea adiadocokineziei sunt:
• -proba marionetelor: se solicita pacientului să execute mişcări alternative
de pronaţie-supinaţie a antebraţelor, prin atingerea alternativă a coapsei cu
palmele, apoi cu dosul mâinilor. Proba este pozitiva daca pacientul nu poate
executa simultan mişcările de pronaţie –supinaţie, mana de partea afectată
ramanand în urma
-proba flexiei şi extensiei degetelor mâinii: se solicita pacientului sa faca rapid
mişcari de flexie şi extensie cu ambele maini. Proba este pozitiva daca mana de
partea afectată nu poate tne ritmul cu mana de partea sanatoasa
-proba baterii tobei cu degetul: se solicita pacientului sa faca rapid mişcari care
imita baterea tobei. Daca pacientul nu le poate executa în succesiunea corecta sau nu
poate tine ritmul, proba este pozitiva
-proba flexiunii dorsale şi plantare a picioarelor: se solicita pacientului sa „bata
ritmul” cu picioarele. Proba este pozitiva daca bolnavul va întârzia sau va greşi
mişcarea la membrul de partea leziunii
III.Asinergia-imposibilitatea unui individ de a coordona actiunile diferitor grupe
musculare în vederea executării unei miscari complexe.Se produce astfel o
armonizare incorecta in timp si spatiu a contractiilor musculare care compun o m
Miscare
• Testele pentru evaluarea adiadocokineziei sunt:
• -proba marionetelor: se solicita pacientului să execute mişcări alternative
de pronaţie-supinaţie a antebraţelor, prin atingerea alternativă a coapsei cu
palmele, apoi cu dosul mâinilor. Proba este pozitiva daca pacientul nu poate
executa simultan mişcările de pronaţie –supinaţie, mana de partea afectată
ramanand în urma
-proba flexiei şi extensiei degetelor mâinii: se solicita pacientului sa faca rapid
mişcari de flexie şi extensie cu ambele maini. Proba este pozitiva daca mana de
partea afectată nu poate tne ritmul cu mana de partea sanatoasa
-proba baterii tobei cu degetul: se solicita pacientului sa faca rapid mişcari care
imita baterea tobei. Daca pacientul nu le poate executa în succesiunea corecta sau nu
poate tine ritmul, proba este pozitiva
IV. Vorbirea:
Datorită tulburărilor de coordonare care pot interesa şi muşchii fonatori, vorbirea
pacientului cu sindrom cerebelos este alterată - sacadată, scandată sau expansivă, cu
intensificări explozive ale tonului
V.scrisul este inestetic,cu litere mari inegale,cu aca literelor lipsita de paralelism
VI.tremurătură intentională=kinetică
Se testează în cursul manevrei indice-nas, când degetul se apropie de varful nasului
apar oscilaţii ample, perpendiculare pe axul mişcării, cu atât mai intense cu cât
degetul se apropie mai mult de ţintă.
Se mai poate testa prin proba turnării apei în pahar: pacientul nu este capabil să
toarne apă dintr-un pahar în altul, spre sfârşitul mişcării varsă toată apa datorită
intensificării tremorului.
Alt test il constituie desenarea unei spirale (numita “spirala lui Arhimede”), unde
pacienţii cu sindrom cerebelos au mari dificultăţi (vezi figura de mai jos)
VII.Mersul
Este caracteristic mersul ebrios, ezitant şi titubant. Pacientul prezintă o pornire oscilantă
(“in căutarea unui punct de sprijin”, cu membrele inferioare depărtate şi braţele întinse
lateral, apoi face paşi neregulaţi. Bolnavul nu poate păstra linia dreaptă în timpul
mersului, ci deviază, prezentând şi o bază de sustentaţie mărită.
VIII. Vertijul şi nistagmusul
Apar în sindromul cerebelos prin leziunea conexiunilor cerebelo-vestibulare, fiind o
tulburare de coordonare a mişcarilor oculare de urmărire (sacadelor).
IX.
Hipotonia musculară
Se caracterizează prin flasciditatea musculaturii precum şi prin amplitudinea exagerată a
mişcărilor pasive.
Testele pentru evaluarea hipotoniei sunt:

• Se testează în cursul manevrei indice-nas, când degetul se apropie de varful


nasului apar oscilaţii ample, perpendiculare pe axul mişcării, cu atât mai intense cu
cât degetul se apropie mai mult de ţintă.
• Se mai poate testa prin proba turnării apei în pahar: pacientul nu este capabil să
toarne apă dintr-un pahar în altul, spre sfârşitul mişcării varsă toată apa datorită
intensificării tremorului.
• Alt test il constituie desenarea unei spirale (numita “spirala lui Arhimede”), unde
pacienţii cu sindrom cerebelos au mari dificultăţi (vezi figura de mai jos)
- Sindroame cerebeloase statice: în care predomină tulburările de ortostaţiune şi mers
(baza de susţinere largită, mers ebrios), şi sunt minime sau absente tulburările de
coordonare a mişcărilor la nivelul membrelor superioare; - leziunea este la nivelul
vermisului.
- Sindroame cerebeloase kinetice: în care predomină tulburarea de coordonare a
mişcarilor membrelor, manifestată prin dismetrie, adiadocokinezie, etc; leziunea este
la nivel de emisfere cerebeloase

2.Sindrom piramidal(sindrom de neuron motor central-SNMC)


SNMC reprezintă ansamblul de simptome şi semne rezultate în urma lezării căii piramidale, o
cale cu traiect lung, cu multiple potenţiale sedii lezionale.
Caracteristici clinice:-este un deficit motor topografic
Paraplegia= reprezintă deficitul motor pentru motilitatea voluntară, bilateral la nivelul membrelor
inferioare

- Deficit motor sistematizat topografic

• Hipotonie/hipertonie de tip spastic


• Reflexe osteo-tendinoase vii
• Existenta tonusului plantar/patelar/a miscarilor voluntare
- ROT exagerate (cu excepţia perioadei de diaschizis când sunt abolite)
- Semne patologice piramidale:
- Semnul lui Babinski prezent
Reflexul cutanat plantar: la pacientul aflat în decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse
şi musculatura relaxată, se execută stimularea cu un obiect uşor ascuţit marginii externe a
plantei, în sens calcaneo-digital, până la vecinătatea halucelui
- Răspuns normal: flexia degetelor
- Răspuns patologic: extensia dorsală a halucelui, la care se asociază flexia plantară şi
abducţia în evantai a degetelor II – IV a piciorului = semnul lui Babinski
- Semnul Rossollimo: se percută cu ciocanul de rflexe faţa plantară a degetelor piciorului
examinat
Răspuns patologic: flexia promptă a degetelor (normal nu schiţează nici o mişcare)
- Hipertonie musculară(spasticitate) în segmentele deficitare (cu excepţia perioadei de
diaschizis când se constată hipotonie tranzitorie)
- Sincinezii (mişcari asociate patologic la nivelul segmentelor deficitare):
- Globale
- De imitaţie
- De coordinaţie

3.Sindroame Extrapiramidale
Tablou clinic:
• Bradikinezie= BRADICHINEZÍE s. f. 1. (Psih.) Încetinire generală a ritmului activității
motrice.
• Tremur
• Hipertonie extrapiramidala
• Instabilitate
• Evaluare tonus muscular -manevre de facilitare

Din punct de vedere clinic asociază simptome din partea sindromului parkinsonian şi a
celui coreic, şi anume:

1. fenomene de bradikinezie şi akinezie:


- facies inexpresiv, de mască, animat de spasme, numit ”masca grimasantă” sau “râs sardonic”
- lentoarea mişcărilor, recunoscuta ca bradikinezie până la akinezie
-bradilalie: vorbire lentă, dar vorbirea poate lua aspect alternant- când bradilalică, cand
spasmodică, sacadată, explozivă
2. fenomene de hiperkinezie, manifestate în forme variate şi complexe:
- tremor de tip parkinsonian asociat cu tremor de tip intenţional de mare amploare şi cu
spasme opoziţionale
- în spasmul opozitional, de exemplu, la proba indice-nas: apare brusc o mişcare de sens
contrar, careîndepărtează brusc mâna, dirijând-o în sens opus
Se mai pot asocia:
-mişcări choreice
- diverse spasme – spasme de deschidere a gurii
- spasme opoziţionale
- spasme de torsiune
3. hipertonie musculară de tip palidal
4. exagerarea reflexelor de postură
5. semne cerebeloase
6. tulburări de deglutiţie şi fonaţie
7. crize de epilepsie
8. tulburări psihice : - euforie, puerilism, alternarea de perioade de depresie şi de excitaţie,
agitaţie psiho-motorie, iar tardiv instalându-se fenomene de deteriorare mentală 139

9. fenomene digestive : ciroza hepatică atrofica şi fenomene de suferinţă portală


In afecţiunile extrapiramidale este caracteristică o evoluţie lentă şi progresivă a bolii,
abordarea terapeutică a acestora fiind deosebit de complexă. Deoarece nici un tratament nu
poate opri progresia bolii, scopul managementului constă în minimizarea simptomelor, cu
maximizare funcţională şi protecţia pacientului.
Tratamentul medicamentos este esenţial pentru ameliorarea simptomelor din afecţiunile
extrapiramidale. Acesta este diferenţiat în funcţie de tipul sindromului extrapiramidal

4.Sindromul de neuron motor periferic (SNMP)


Neuronul motor periferic (NMP) reprezintă calea finală comună pentru sistemele:
• Piramidal
• Extrapiramidal
• Reflex

NMP şi fibrele musculare (FM) striate deservite de către axonul acestuia formează unitatea
motorie(UM), unitatea de bază în estimarea extensiei lezionale. Raportul NMP/FM variază
pentru fiecare muşchi striat în parte, în funcţie de precizia mişcărilor pe care le dezvoltă (5 –
600).
În cadrul SNMP nu sunt interesate:
• Placă motorie (sindroamele miastenice)
• Fibrele musculare (distrofiile musculare progresive)
Tabloul clinic:
1. Deficitul motor:
• Este proporţional cu numărul de unităţi motorii interesate
• Este imperativă precizarea topografiei
2. Hipotonia musculară:
• apare în teritoriul deficitului motor
3. Reflexele osteo-tendinoase (ROT):
• abolite la nivelul segmentelor afectate de deficitul motor
• secundar întreruperii arcului reflex
4. Atrofia musculară:
• apare în câteva săptămâni:
• Este consecutivă:
- nefuncţionalităţii musculare
- pierderii contactului cu centrul trofic (NCMP);
- factorii neurotrofici circulă în 2 curenţi anterograzi şi 1 curent retrograd prin axonul NMP
spre şi dinspre fibrele musculare
- pierderii controlului extrapiramidal
5. Contracţia idiomusculară:
• este conservată pentru mult timp;
• dispare la accentuarea atrofiei
118

6. Fasciculaţiile
• pot apare în cadrul:
- Leziunilor de corn anterior medular
- Leziunilor iritative ale rădăcinii motorii sau trunchiului nervos
• prezenţa fasciculaţiei denotă fenomenele de regenerare (SLA, PNP):
- Scleroză laterală amiotrofică: fasciculaţii, semnul Babinski, reflexe vii
- Polineuropatii: suferinţă egală, simetrică şi distală
7. Se pot asocia tulburări de sensibilitate
• Majoritatea nervilor sunt micşti (senzitivo-motori)

Proba Romberg : pacientul stă în ortostatism cu picioarele apropiate pentru câteva


secunde cu ochii deschişi, apoi cu ochii închişi; în leziunile labirintice / vestibulare, apare
înclinarea laterala a pacientului spre partea afectată, la câteva sec după inchiderea ochilor
- Proba Romberg sensibilizat: pacientul incearca sa mentina ortostatiunea tinand un picior în
fata celuilalt.
- Daca mişcam / rotim capul pacientului dintr-o parte în alta, observămcreşterea instabilităţii
posturale în timpul acestei manopere. Scăderea sau intensificarea senzaţiei de vertij este un
indicator al leziunii labirintice
Proba braţelor întinse: pacientul în poziţie şezând menţine ambele membre superioare
extinse, cu indexul îndreptat înainte; examinatorul fixeaza cu policele sale extinse reperul, iar
pacientul închide ochii. In leziunile vestibulare braţele întinse deviaza lateral spre labirintul lezat

5.Tipuri de ataxii
Ataxia: reprezintă abolirea coordonării optimale(tulburare de echilibru)
-testarea se face prin proba Romberg
Coordonarea deserveşte:
- mişcările voluntare
- mişcările automate
Structurile implicate în controlul coordonarii:
• Sistemul nervos periferic
• Măduva spinării
• Trunchiul cerebral
• Cerebelul
• Talamusul
• Cortexul
Ataxia:1.cerebeloasă-pe partea opusă urechii afectate
2.vestibulară-pe partea urechii afectate-afectare n.VIII
3.proprioceptivă-cu deviere nestandardizată-afectare memb inf
1. Ataxia cerebeloasa
Proba Romberg: nu se poate efectua, pacientul fiind astazic şi abazic
- nu îşi poate reduce aria de susţinere astfel încât să rămână cu
picioarele apropiate
- Coordonarea mişcărilor segmentare:

- proba indice-nas şi proba călcâi- genunchisunt alterate prin tremor


intenţional (atât cu ochii deschişi cât şi cu ochii închişi)

- Mişcările repetitive sunt alterate prin adiadocokinezie


- Apare asinergia, evidenţiată prin proba răsturnării pe spate alterată
- pacientul ridica călcâiele de pe pat în loc să se sprijine în ele în
cursul ridicării în şezut

- Apare discronometria prin proba prehensiunii

- alterarea sincronizării între diferitele grupe musculare implicate în


aceeaşi acţiune
- Mişcările fine sunt profund alterate
- Alte expresii clinice ale sindromului cerebelos:
- Hipotonia musculară, ROT pendulare

6.Tipuri de mers
Mersul-activitate motorie complexa ce necesita participarea mai multor structura ca
ex:sist piramidal/extrapiramidal, cerebelos, vestibular, sist muscular, aparatul vizual și
sensibilitatea

Examinarea mersului-se urmarește


1. debutul tulburarii de mers
2. amplitudinea,viteza, simetria pasilor
3. directia-daca este dreapta sau nu
4. oprirea si intoarcerea pe loc
5. balansul automat al bratelor

I.Mersul stepat:
• caracterizat de ridicarea excesivă a genuchiului, cu
imposibilitatea ridicării plantei în dorsi-flexie;
• apare în leziunile de nerv sciaticpopliteu extern
- Mersul cosit:
• Caracterizat prin dificultatea mobilizării membrului
inferior, cu rotarea acestuia din bazin;
• apare în leziunile de neuron motor central, alături de
atitudinea de hemipareză (Wernicke-Mann)

II.- Mersul parkinsonian:


• caracterizat de paşi mici, cu demaraj „pe loc” iniţial, cu
întoarceri greoaie şi „pe loc” prin mulţi paşi, atitudine
anteflectată generalizată, cu bază de susţinere largă,
pacientul trecând progresiv în „fuga după propriul centru
de greutate”
• apare în boala lui Parkinson (patologie degenerativă în
special la nivelul sistemului extrapiramidal)

-
III. Mersul forfecat:
• caracterizat printr-o încrucişare exagerată a picioarelor în
timpul mersului;
• pare în encefalopatiile infantile (boala Little)

IV.- Mersul talonat:


caracterizat de mişcări ample, cu percuţia solului la fiecare
pas, ameliorat sub control vizual şi agravat la suprimarea
acestuia;
• apare în leziuni de cordon medular posterior (fibrele ce
conduc sensibilitatea propioceptivă conştienţă)

V.- Mersul ataxic / cerebelos / ebrios:


• caracterizat de o bază largă de susţinere, cu mâinile
departate de corp, centru de greutate instabil, deplasări
laterale frecvente („aspect de zig-zag”);
• apare în:
leziunile cerebeloase
în intoxicaţia acută cu etanol

VI.- Mersul miopatic:


• caracterizat de un aspect „legănat”, „din bazin”;
• apare în distofiile musculare progresive, când deficitul
motor al musculaturii proximale centurale inferioare este
mai accentuat

VII- Mersul lacunar:


• caracterizat de paşi mici şi târşiţi;
• apare în lacunarismul cerebral
- Mersul dansant / coreic:
• caracterizat de devieri ample de la direcţia iniţiată, alături
de gesturi largi, ample ale membrelor superioare şi
capului;
• apare în sindroamele coreice
- Mersul pitiatic: este variabil, nesistematizat

7.Deficit motor și testarea forței musculare segmentare(scala MRC)

Testarea deficitului motor / forţa musculară (FM): (parţial se poate aprecia doar prin
inspecţie, care trebuie completată cu aplicarea unei rezistenţe)
Forţa musculară:
0 Contracţia musculară este imposibilă
1 Contracţia musculară este vizibilă, dar nu produce deplasări de segmente articulare
2 Mişcarea segmentelor unei articulaţii este posibilă, dar nu în opoziţie gravitaţională
3 Mişcarea segmentelor unei articulaţii este posibilă, şi în opoziţie gravitatională
4 Mişcarea segmentelor unei articulaţii este posibilă, şi împotriva unei rezistenţe, dar diminuată
5 Mişcarea este desfăşurată fară deficite
- Modele de distribuţie topografică a deficitului motor:
Obsevaţie:
• Pareza: denotă un deficit parţial
• Plegia: denotă un deficit total, abolirea
- La nivelul unor muşchi / grupe musculare:
• Paralizii de trunchi nervos
• Distrofii musculare progresive
- Monopareza = deficit motor al unui membru
- Hemiplegie=defict motor la nivelul unui hemicorp
- Paraplegie=deficoit motor la nivelul membrelor inferioare
- Diplegie = echivalentul paraplegiei la nivelul membrelor superioare
- Tetraplegie = deficit motor cuprinzând toate membrele
Alte distribuţii sugestive pentru etiologie:
- Deficit în teritoriul inervat: Leziuni de traiect nervos
- Deficit simetric, distal: Polineuropatii
- Deficit simetric proximal:
• Poliradiculonevrite
• Distrofiile musculare progresive
- Probele de pareză: urmăresc decelarea unor deficite fruste:
- La nivelul membrelor superioare:
- Proba braţelor întinse: se cere pacientului închiderea ochilor şi propulsia anterioară a membrelor
superioare în supinaţie:

• Hemipareza: membrul afectat coboară lent şi trece în pronaţie


- La nivelul membrelor inferioare:
- Proba Mingazzini: pacientul aflat în decubit dorsal va aduce membrele inferioare la 90° (flexia
coapselor pe abdomen, flexia gambelor pe coapse); membrul paretic coboară lent
- Proba Barre: pacientul aflat în decubit ventral, cu gambele ridicate la 50°; membrul paretic coboară
lent
Tonusul muscular:
- se poate aprecia în prima fazăprin observare/inspeţie: evaluarea stării de contracţie a unui muşchi
sau grup muscular, simetric, bilateral. In caz de hipotonie musculatura atârnă flască, cu evidenţierea
creştelor osoase.
- Se completează cu:
- Palparea: permite evaluarea consistenţei musculare
- Mobilizarea pasivă: la nivelul marilor articulaţii permite evaluarea stării de tonus muscular.

8.Tipuri de hipertonie-piramidală și extrapiramidală


Predominenţă:
- la nivelul musculaturii flexoare la membrele superioare
- la musculatura extensoare la nivelul membrelor inferioare
- ectromelic (distal la nivelul membrelor)
Predominenţa specifică conferă:
• atitudinea caracteristică în hemipareze spastice (Wernicke-Mann)
şi mersul cosit
• mersul spastic din parapareze/tetrapareze spastice
• Are un aspect de hipertonie antigravitatională (astfel, la aproximativ 3 luni
pacientul se poate ridica în picoare, spasticitatea la nivelul membrului
inferior servind ca “atelă)
• Este sistematizatăîn teritoriul cu deficit motor:
- hemicorp
-membrele inferioare
- un membru
- globală
• Este de tip elastic, motiv pentru care apare:
- Semnul “lamei de briceag”:
„Cu deschidere” pentru membrele superioare
„Cu închidere” pentru membrele inferioare
2. Hipertonia extrapiramidala
Este consecinţa modificarilor degenerative ale neuronilor dopaminergici de
la nivelul substanţei negre mezencefalice bilateral,cu dezinhibarea
consecutivă a neuronilor din nucleul palid (de asemenea bilateral)
• Aproape întotdeauna debutează unilateral, urmând ca în câteva luni să se
bilateralizeze
• Afectarea este globală, dar predomină la musculatura rizomelica, în
special:
- muşchii paravertebrali
- musculaturaproximală a membrelor
• Hipertonia interesează preponderent musculatura flexoare a membrelor,
gâtului şi trunchiului, cu deformarea caracteristică a posturii în anteflexie
• Sunt abolite mişcările automate, de ex:
- Balansul membrelor superioare în timpul mersului
- Clipitul
• Poate apărea tremorul distal al membrelor (de repaus)

• Semnele Negro şi Noica pozitive

9.Tipuri de tremor
1. Tremorul – Reprezinta contractii musculare involuntare, ritmice stereotica localizata distal.
Fiziologica :effort fizic ,expunere la frig, exces de cafea. De repaos :in leziuni ale substantei
negre mezencefalice sau nucleilor bazali- ex Parkinson. Mai poate fi : intentional, postural,
essential( cand este ereditar sau pe baza alcolismului)

Tipuri de tremor
I. postural(menținerea posturii,se testează cu proba brațelor întinse)
II. de repaus
III. intentional=cerebelos
IV. cerebelos
V. parkinsonian
Fiziologic: amplitudine redusa (insesizabilă), frecvenţa crescuta
(10 – 15 Hz):
• Efort fizic,expunerea la frig
• Consum de cafea
De repaus: apare în leziunile substanţei negre mezencefalice sau a nucleilor bazali:
• Este caracteristic bolii Parkinson
• Intereseaza membrele superioare, cu o frecvenţa de 4 – 6 Hz,
sub forma unei mişcări de numărare a banilor
1. Tremorul parkinsonian este predominant de repaus, are frecvenţă de 4-7 c/sec, se
atenuează pană la dispariţie în timpul mişcărilor voluntare, dispare în timpul somnului şi
se accentuează la emotii sau chiar la stress uşor cum ar fi calculul aritmetic. Tremorul este
cel mai ades asimetric la nivelul membrelor şi apare foarte rar la nivelul extremităţii
cefalice.
La membrul superior sunt caracteristice mişcarile ritmice de pronaţie -supinaţie şi
mişcarea de”numărat banii” a policelui în raport cu celelalte degete, “ rotunjirea pilulei”,
“răsucirea foiţei de ţigară”.
La membrul inferior tremorul se manifesta ca o “pedalare”, sau “bate tactul”
La nivel cefalictremorul poate apărea sub formă de mişcări de “afirmaţie” sau de
“negaţie” putând interesa uneori şi buzele şi limba, precum şi musculatura maxilarului, şi
se manifesta prin mişcări de afirmaţie sau negaţie, mişcări peribucale şi de mestecare :
“tremură bărbia”
Tremorul este constituit din oscilaţii mai mult sau mai puţin regulate, nu prea rapide (4-8
mişcări/sec)
Tremorul este static şi postural, dispărând în timpul mişcărilor active voluntare
Este mai accentuat la nivelul extremităţilor
Mecanismul tremorului parkinsonian:
-se datorează blocării inhibiţiei corticale la nivelul substanţei reticulate din tegmentul
mezencefalic. Această blocare intensifică fenomenele de facilitare supraspinală, care
acţionează asupra motoneuronilor alfa din coarnele anterioare ale măduvei spinării

10.Modificări ale reflexelor osteotendinoase

Reflexele osteo-tendinoase (ROT):


• abolite la nivelul segmentelor afectate de deficitul motor
• secundar întreruperii arcului reflex
I.diminuate-global: la vârstnici
-leziuni centrale/leziuni de tip periferic
-sindrom neuro
II.prompte
-reflexe cu amplitudine mare-ex:sindrom piramidal/cerebelos
III.inversate/contralaterale

11.Reflexele cutanate.Semnul Babinsky


Semnul lui Babinski, constă în: (in regiunea piramidala =deficit de neuron motor central)
• Apariţia extensiei halucelui , lentă, solemnă, de tip distonic atunci cind zgiriem partea laterală a
plantei .
• Întrucât se află în relaţie cu fenomenul de diaschizis, semnul lui Babinski este un semn de eliberare
precoce .
• Apariţia semnului Babinski contralateral leziunii emisferice este datorată unei populaţii neuronale
refractare la diaschizis, preponderent extensoare pentru haluce, care permite un singur tip de
răspuns motor în condiţiile unui fond de:
• Deficit motor voluntar ,
• Areflexie osteo-tendinoasa,
• Hipotonie musculară ,
• Semnul lui Babinski apare în condiţiile în care populaţia neuronală refractară la diaschizis scapă, sau
se „elibereaza” de sub controlul căii piramidale lezate . Semnul lui Babinski , nu este pozitiv sau
negativ .El exista sau nu exista.

Semnul Babinski: poate fi unilateral sau bilateral în comă, având relevanţă doar în contextul clinic.

Reflexele cutaneo-mucoase

1. REFLEXUL CUTANAT PLANTAR


• Stimularea marginii externe a plantei dinspre calcai spre degete
– Fiziologic - flexia halucelui si a celorlalte degete cu adancirea boltei plantare
– Patologic = semnul Babinski = extensia lenta a halucelui cu rasfirarea “in evantai” a
celorlalte degete

2.Reflexele cutanate abdominale


Stimularea transversală a peretelui abdominal cu un vârf bont dispre dinafară spre înauntrul ab
Răspuns:contracție scurtă a peretelui abdominal cu devierea ombilicului spre partea stimulată
3. REFLEXUL CREMASTERIAN
(L1-L2)
Stimularea tegumentului fetei interne a coapsei
raspuns: ascensiunea testiculului
4. REFLEXUL ANAL
(S4-S5)

Stimularea marginii externe a anusului cu un tampon de vata


Raspuns: contractia sfincterului anal extern
5.Reflexul cornean(n.V, n.VIII, punte)
Stimularea corneei cu un tampon de vată efilată
Răspuns:reacție de clipit bilateral

12.Sindromul miasteniform
-pacienții au fatigabilitate după ex fizic4
-pacienții după administrare de medicamente prezintă

• Pleoapă căzută
• Vedere dublă
• Dificultate de a înghiți lichidele/solidele
• Capul cazut anterior, gura întredeschisa cu imposibilitatea închiderii
• Fatigabilitate/fatigabilitate la nivelul muschilor striaț

13. Afazii și Dizartrii – tipuri, etiologie


Ariile corticale esenţiale comunicarii verbale sunt:
• Aria Broca (BA 44): este unilaterală, lateralizată pe emisferul dominant; are
semnificaţia unei arii premotorii de „praxie a vorbirii” ;
- Apare în leziunile extinse ale BA 22 și se manifestă prin lipsa de răspuns la ordine
simple ; 93

- Leziunile minore determină conservarea răspunsului la ordine simple, dar cu perseverare


prin activitate (repetarea aceluiaşi gest) ;
- Parafazia: apare prin înlocuirea cuvintelor ;
- Jargonafazia: apare prin inventarea cuvintelor ;
- Logoreea: apare prin creşterea exagerată a debitului verbal ;
- Ecolalia: apare prin repetarea sunetelor, cuvintelor, propoziţiilor emise de examinator ;
- Alterarea vorbirii repetitive se atestă prin imposibilitatea scrierii după dictare
• Aria Wernicke (BA 22): este unilaterală, lateralizată pe emisferul dominant; are
semnificaţia unei arii asociative ;
Afazia de ține de aria lui Broca(motorie)-pacienții înțeleg ceea ce le spuneți dar aceștia nu
se pot exprima verbal
Afazia de ține de aria lui Wernicke(senzorială)-exprimarea pacinților nu va fi una cursivă,
apare pierderea ideilor în exprimare( ex:la intrebarea cum va numiti pacientul raspunde
ma numesc x dar la a doua reproducere/repetare acesta nu mai este in stare)
Apare în leziunile BA 44, BA 45, cu grade diferite de extensie:
• Leziunile masive – afemia: pierderea capacitaţii expresive orale; pacientul face eforturi foarte mari
pentru a vorbi, este foarte nemulţumit de performanţele sale verbale, este iritat, are o gestică
bogată, repetând silabe („ta-ta-ta”, „ma-ma-ma”);
• Leziunile partiale produc o dezintegrare fonetica: apare o apraxie buco-facio-laringiana, limbaj
împiedicat, non-fluent, aritmic, cu tonalitate pierdută, stereotip, apare agramatismul şi stilul
telegrafic, parafazia, jargonafazia, perseverarea prin cuvinte: limbaj sarac, non-fluent, aritmic,
atonal .

Dizartria=tulburare de articulație a sunetelor/cuvintelor(tulburare de exprimare/pronunție)


I.Dizartria corticală
• Apare in pareza faciala
• Pacientul nu poate pronunta corect consoanele:ex armata,bomboana
II.Dizartrie de tip extrapiramidal-prezentă/apare la pacinții cu b.Parkinson
• Voce monotona
• Cuvinte emise lent
• Amplitudinea vocii este scazuta
• Tulburari de ritm
• Vorbirea este intrerupta de pauze(=bradilalie)

14. Pareze de nervi oculomotori (III, IV, VI)


 Nervi eferenti
 Functie: mobilitatea globului ocular, ridicarea pleoapei superioare, contractilitatea
muschilor ciliari
 Examinare
◦ pozitia globului ocular – intrebati daca prezinta diplopie!
◦ motilitatea globilor oculari
◦ convergenta
◦ aspectul pupilei si reflexele pupilare
◦ aspectului fantei palpebrale
◦ Pozitionari compensatorii ale extremitatii cefalice
 Leziune
◦ strabism, diplopie
◦ limitarea miscarilor globilor oculari
◦ ptoza palpebrală (III)
◦ midriaza (III)
◦ abolirea reflexelor pupilare (III)
3. Paralizia de nerv cranian III-fara adductie a globului ocular
Anamneza: diplopie divergentă (imaginea dublată e cea exterioară)
Clinic:
• Ptoza palpebralǎ (nu apar compensǎri prin poziţia extremitǎţii cefalice)
• Anizocorie cu midriază de partea afectatǎ
• Globul ocular deviat extern la urmǎrirea unui obiect în plan orizontal (şi
jos, sus, medial)
• RFM şi de convergenţǎ abolite de partea leziunii
4. Paralizia de nerv cranian IV-n oblic superior
este cel mai uşor suportatǎ de pacient:
•Apariţia diplopiei la privirea în jos (coborâtul scǎrilor, dedublarea conturului
•Traiectul lung al nervului predispune la interesare în multiple localizǎri
lezionale
5. Paralizia de nerv cranian VI
Diplopie orizontală convergentă (imaginea dublă e medială)
• Strabism convergent
• Globul ocular deviat medial (intern)
• Extremitatea cefalicǎ se comportǎ compensator, pacientul rotindu-şi
faţa spre nervul abducens paralizat
• Mişcările de urmărire sunt abolite în plan orizontal

15.Examinarea și patologia nervului Trigemen(N.V)


 Nerv aferent si eferent cu 3 ramuri: ramura oftalmica/maxilara/mandibulara
 Functie
◦ Senzitiv: sensibilitatea la nivelul fetei
◦ Motor: muschi masticatori
 Examinare
◦ Sensibilitate: atingere cu vata/ mana; varf ascutit; creion termic
◦ Motor: palpare m. temporali, maseteri; deschidere gura contra rezistenta
◦ Reflexe: cornean, maseterin
 Leziune:
◦ durere
◦ contractilitate redusa si ulterior atrofia muschilor masticatori
◦ reflexe diminuate/ absente
 Etiologie:

◦ afectare periferica - agresiune mecanica, in relatie cu varsta – contact


vasculonervos (ansa vasculara ateromatoasa)
◦ afectare centrala – descarcari de tip epileptic in neuronii nucleari
6. Nevralgia trigeminala esentiala
- Apare mai frecvent în jurul vârstei de 65 de ani
- În mod caracteristic, majoritatea explorǎrilor neuroimagistice nu evidenţiazǎ
leziuni evidente
- Mecanismul de apariţie al nevralgiei trigeminale esenţiale este legat de conflictul
neuro-vascular : un ram arterial presează o ramură a trigemenului
Carcateristici clinice:
• Dureri de intensitate extrem de mare
• Apariţia bruscǎ şi dispariţia bruscǎ a durerilor
• Durata durerilor este de ordinul secundelor – minutelor
• Caracteristicilele durerii: lovitura de cuţit, arsură, sfâsiere
• Simptome de acompaniament: congestia hemifeţei afectate,
hiperlacrimatie
• Frecvenţa crizelor: unicǎ, zilnicǎ, intricatǎ
• Imposibilitatea examinării neurologice în timpul crizei
• Intre crize examinarea neurologicǎ este normalǎ, dar comprimarea
orificiilor de emergenţǎ a ramurilor trigeminale poate provoca criza
• Interesarea poate fi pe toate cele trei ramuri, 2 ramuri sau o ramurǎ
Tratamentul:
• Conservativ (CT/RMN normal): antialgice specializate pe durerea
neuropată
• Chirurgical: cand pe CT/RMN se evidenţiaza conflictul neuro-vascular
b. Nevralgia trigeminala secundară:
- Apare pe un fond dureros preexistent în teritoriul nervului trigemen (sau unei

7. Nevralgia trigeminala secundara


- Apare pe un fond dureros preexistent în teritoriul nervului trigemen (sau unei
ramuri)
- Durerea apare progresiv rapid, dar mai lent decât în cazul formei esenţiale
- Durerea are o duratǎ de ordinul orelor, scade treptat pânǎ la pragul dureros al
fondului preexistent
- între crize examenul obiectiv neurologic relevǎ:
• Hipoestezie: în teritoriul afectat
• Tulburǎri de masticaţie
• Atrofia musculaturii masticatorii
• Scǎderea tonusului muscular la nivelul musculaturii masticatorii
• Abolirea refelxului corneo-palpebral
Afectarea şi a altor nervi cranieni
- Este absoult necesară explorarea CT/RMN, pentru că substratul cel mai adesea
este tumoral:

-Tumori de sfera ORL


-Tumori de bazǎ de craniu sau tumori de fosǎ posterioarǎ

16.Pareza facială de tip central(PFC)-leziune supranucleara-afecteaza doar jumatatea


inferioara a etajului facial contralateral leziunii
Paralizia facialǎ centralǎ (PFC):
- Apare în cadrul leziunilor supranucleare (corticale sau ale cǎii cortico-nucleare)
- Manifestǎrile clinice sunt prezente în hemicadranul inferior facialde partea opusă
leziunii), astfel încât analiza cutelor frontale simetrice şi egalitatea simetricǎ a fantelor
palpebrale imprimă diagnosticul diferenţial faţă de PFP
- Simptomatologia este de obicei frustă:
- şanţul nazogenian cǎzut,
- comisura bucalǎ cazută
- nu se asociazǎ tulburări gustative sau auditive
- semnul lui Souques – la ocluzia ochilor, care e posibilă, se constată totuşi aparenţa unor
gene mai lungi de partea afectată datorita forţei de ocluzie mai scăzute.
17.Pareza facială de tip periferic(PFP)
Paralizia facialǎ perifericǎ (PFP):
- Apare în cadrul leziunilor nucleare (la nivelul trunchiului cerebral) sau infranucleare (pe
traiectul nervului)
- ! Modificările sunt ipsilaterale leziunii(de aceeasi parte cu leziunea)!
- Caracteristici clinice: 60

• Asimetrie facialǎ staticǎ:


• Cute frontale şterse
• Coborârea arcadei sprâncenoase
• Stergerea şantului nazo-genian
• Lagoftalmie (fanta palpebrala largă, ochioul nepuntându-se închide)
• Epifora (curgerea secreţiei palpebrale pe obraz)
• Comisura bucalǎ descensionatǎ
• Devierea gurii spre partea indemnǎ
• Modificări dinamice:
• Modificările statice sunt accentuate
• Semnul lui Charles Bell
Asocieri inconstante dar frecvente:
• Durerile retroauriculare sau la nivelul CAE
• Ochiul uscat cronic (tratabil prin administrare de lacrimi artificiale, blefaroplastie)

18.Sindroame vestibulare(central și periferic)


1. Sindromul vestibular de tip central
Apare în leziunile vestibulare nucleare sau supranucleare
- Manifestări clinice:-tulburari de echilibru(proba Romberg)
• Vertij discret
• Nistagmus: este caracteristic sediului lezional:
- Orizontal, în leziunile pontine
- Rotator, în leziunile bulbare
- Vertical, în leziunile mezencefalice
• Deviaţiile tonice: sunt nesistematizate, astfel încât:
• Proba Romberg este inconstant orientată
• Proba indicaţiei este inconstant orientată
• Lipsesc modificările de auz

• Deviere necentralizata-in toate directiile/nistagmus giratoriu-vertical.orizontal


Sindromul vestibular de tip periferic

-hipoacuzie/tinitus/acufene/tulburari severe de echiliubru/nistagmus-ureche


afectata/greturi ,varsaturi

- Apare în leziunile infranucleare ale căilor vestibulare


- Manifestări clinice:
• Vertij:
- amplu, amplificat de orice mişcăre a extremităţii cefalice,
- anxietate,
- modificǎri vegetative ample: greţuri şi vărsături;
- pacientul preferǎ poziţia imobilizată la pat cu fixarea extremitǎţii
cefalice
• Nistagmus:
- de tip orizontal rotator, sistematizat şi armonic;
- direcţia convenţională a nistagmusului este datǎ de secusa rapidǎ,
orientatǎ spre vestibulul hipervalent
• cel lezat iritativ
• cel contralateral unei leziuni distructive
• Deviaţiile tonice: sunt orientate spre vestibulul hipovalent
- Proba Romberg: se pozitiveazǎ la 10 – 15 secunde de la
închiderea ochilor, cu deviere spre vestibulul hipovalent
- Proba indicaţiei: devierea orientatǎ spre vestibulul hipovalent
Proba Weil-Babinski (mersul în stea): la mersul înainte pacientul
deviazǎ spre vestibulul hipovalent, iar la mersul înapoi pacientul
deviazǎ spre vestibulul hipervalent
• Tulburări asociate : eventual hipoacuzie

1. Vertijul
Vertijul reprezintǎ distorsionarea perceputǎ subiectiv ca neplacutǎ a capacitǎţii de
orientare gravitaţionalǎ:
• Apare senzaţia deplasǎrii obiectelor de jur împrejurul pacientului
(rotator)
• Caracteristici clinice:
1. Nistagmusul
reprezintǎ mişcări involuntare ale globilor oculari, compuse din douǎ
secuse: lenta şi rapidǎ;
- sensul convenţional, clinic al nistagmusului este stabilit de secusa
rapidǎ;
- sunt descise multiple forme de nistagmus:
• Fiziologic: constǎ în câteva secuse de adaptare / adjustare a
privirii
• Optokinetic: fiziologic, tributar efectului de peisaj / de tambur
(ex: la privirea peisajului pe geamul unui autovehicol în mişcare)
• Congenital: apare în leziuni ale căilor optice
• Profesional: apare rar, mai frecvent la mineri

19. AVC ischemic în teritoriul ACM stângi la un pacient dreptaci

Cefalee în AVC ischemic:


In AVC ischemic, cefaleea este mai rar întâlnită, nu apare de obicei de la debut, intensitatea
este moderata şi constanta, nu are caracter exploziv.
La un pacient cu accident vascular cerebral de orice tip, o creştere a intensităţii cefaleei
înseamnă agravare neurologică (edem cerebral, resangerare…) şi impune efectuarea unui CT
cranian de urgenţă.
• Deficit motor contralateral predominant
• Pierderea flexibilitarii contra-laterale
• Tulburare de intelegere si de exprimare
• Hemianopsie- Slăbire sau pierdere a vederii într-o jumătate a fiecărei retine, întâlnită
în unele boli nervoase, nepermițând ochilor să cuprindă decât o parte din câmpul
vizual.
• Pierderea informatiei din jumatatea stanga a campului vizual și partea centrala a
campului vizual

20. Sindrom radicular L5, S1 drept

• Dureri pe traiect L5 și S1
• Parestezii pe partea laterală și anterioara a plantei/gambei/piciorului
PARESTEZÍE, parestezii, s. f. Senzație falsă de furnicătură, amorțeală, înțepătură etc.
care apare în unele boli ale sistemului nervos.

• Deficit motor-stabilire cu ajutorul probei de pareză


• Refexul Achilian și medio-plantar diminuate,posibilitate și de abolire
• REFLEXUL ACHILIAN
( S1; n. tibial)
o pacient decubit dorsal, piciorul in abductie, planta in semiflexie, sustinuta de
examinator
o se percuta tendonul Achille→ flexia plantara a piciorului prin contractia ms.
triceps sural
• REFLEXUL MEDIOPLANTAR (L5-S2)
• -percuţia punctului de mijloc al plantei
• flexia plantară a piciorului
• Fața dorsală ,plantară picior a piciorului nu poate efectua flexia dorsala=pacientii nu
vor putea merge pe varfuri
• Sensibilitate
• Hipoestezie L5-S1
• Se face proba de elongație(Lasseg)
• - leziunile radiculare lombare şi sacrate/ “sindromul de coadă de cal”: asociază anestezie
perineală, parapareza flască