CURS 1

EXAMENUL OBIECTIV NEUROLOGIC

Prof. Univ. Dr. Jianu D.C.

Definitie :
Pozitii anormale, in general patologice, pe care le adopta un
segment de membru, un membru sau mai multe membre
sau corpul in intregime.

Cauze:
Una sau mai multe din urmatoarele:
-deficit motor,
-tulburari de tonus muscular,
-durere (cu adoptarea unei pozitii antalgice),
-miscari involuntare,
-stare comatoasa, etc.

1. Hemipareza spastica a adultului (atitudinea particulara

Wernicke-Mann):
a) membrul superior: semiflexie si semipronatie,
b) membrul inferior homolateral: extins la maximum
Cauze:
Predominanta hipertoniei piramidale (spasticitate) pe muschii
flexori la membrul superior si pe muschii extensori la membrul
inferior.
2. Hemiplegia flasca:
Pacientul este dispus in decubit dorsal, nu misca voluntar
membrele hemiplegice.
ATITUDINI PARTICULARE
3.Paraplegia spastică:
Membrele inferioare sunt imobile, dispuse în extensie sau, mai rar, în flexie
(datorită reflexului de triplă flexie, cu flexia piciorului pe gamba, a gambei pe coapsă și a coapsei pe
bazin).

4.Sindroamele meningeene (hemoragia subarahnoidiană, meningită):

-poziția în “cocoș de pușcă”, pacientul fiind aflat în decubit lateral, cu flexia membrului superior pe torace și
a membrului inferior pe abdomen.
-în caz de predominență a contracturii musculare la nivelul musculaturii cefei și a celei paravertebrale, apare o
hiperextensie a coloanei vertebrale, inclusiv a coloanei cervicale, poziție denumită opistotonus.
ATITUDINI PARTICULARE

5. Boala Parkinson și sindroamele

parkinsoniene:
 facies cu trăsături șterse, hipomimic.
 aspect general rigid “țeapăn”, capul și
trunchiul fiind discret aplecate înainte
(anteflectate), iar membrele pacientului
sunt semiflectate.
 cauze: hipertonia paleostriată, generalizată,
cu ușoară predominanță pe flexori.
6. Torticolis
înclinarea și rotația laterală a capului,
datorită hipertoniei mușchilor
sternocleido- mastoidian și trapez.

cauze: afecțiune musculară, leziune

nerv XI extern (care inervează motor
mușchii respectivi), leziuni
extrapiramidale.
7. Amiotrofii mielogene
a) grifa totală:
hiperextensia tuturor falangelor proximale, cu semiflexia tuturor
falangelor mijlocii și distale), datorită paraliziei tuturor mușchilor
lombricali.

b) mâna simiană:
policele este eversat (situat în același plan cu restul degetelor mâinii) și abdus (îndepărtat de
celelalte degete), prin paralizia mușchiului opozant al policelui.
c) mana de predicator:
-extensia mainii pe antebrat si a degetelor pe mana, datorita
paraliziei si a atrofiei musculaturii flexoare a degetelor si a
mainii

d) mana scheletala:
-datorita paraliziei si a atrofiei musculaturii extensoare.
8. Leziunea totală de plex brahial

 Leziune totala de plex brahial

- “In limba de clopot”
- Bratul este in addcutie si pronatie (lipit de trunchi, rotat intern, cu
umarul coborat in epolet, prin paralizia msuculaturii membrului
superior)
9.Leziunea de nerv radial:

mâna în “gât de lebădă”:

- Antebrațul este flectat și în pronatie, cu partea dorsală în sus,
- mâna rămâne în flexie pe antebraț, prin paralizia musculaturii extensoare a mâinii pe antebraț.
10. Leziunea de nerv cubital

 “Grifa cubitala”

- Falangele proximale ale degetelor IV-V sunt extinse, iar falangele

mijlocii si distale sunt semiflectate (paralizia muschilor lombricali,
inervati de nervul cubital)
11. Leziunea de nerv median:

a). grifa mediană’’:

- la tentativa de închidere a pumnului, indexul rămâne extins, medianul în semiflexie, iar
degetele IV-V se flectează complet (indexul este inervat motor de nervul median, mediusul de
nervul median și de nervul cubital, în timp ce degetele IV-V sunt inervate motor de nervul
cubital).
b). mâna simiană
-prin paralizia mușchiului opozant al policelui.
12. Discopatia lombară

 Discopatia/hernia de disc lombara cu

semne de suferinta radiculara
(lombosciatica)

- Rectitudinea lombara cu concavitatea

homo/heterolaterala discopatiei.

• Leziunea de nerv sciatic popliteu extern

- Piciorul afectat este in flexie plantara, datorita

paraliziei musculaturii anter-externe a gambei
(ce determina flexia dorsala a piciorului)
- Pozitia se evidentiza in decubit dorsal
13. Leziunea nervului sciatic popliteu extern
 14. Miopatii
15. Distrofiile musculare progresive:

-hiperlordoza lombara, cu proeminarea accentuata a

abdomenului: “abdomen de batracian”.
-atrofia musculaturii paravertebrale lombo-sacrate: “talie de
viespe”.
 2. ORTOSTATISMUL

-Definiție: stațiunea verticală.

 de regula este biped, putând fi posibil sau

imposibil.
 atunci când este posibil, este normal sau
patologic (pacientul prezintă înclinări sau
oscilații în raport cu poziția de echilibru
static).
 Ortostatismul poate fi afectat datorită unui
deficit motor, a unei tulburări a tonusului
muscular, a unor mișcări involuntare, precum
și de:
 afectarea cerebelului sau ale conexiunilor
acestuia,
 afectarea căilor sensibilității profunde,
 afectarea sistemului vestibular.
 2.ORTOSTATISMUL

 În cazul unui ortostatism posibil

patologic, pacientul păstrează
stațiunea verticală cu bază largă de
susținere, pentru a compensa
instabilitatea produsă de înclinarea sau
de oscilațiile ce determină tendința sa
de cădere.
2.ORTOSTATISMUL

 Pentru examinarea ortostatismului se

utilizează proba Romberg.

 Principiul probei Romberg:

-diminuarea suprafeței poligonului de sprijin

face ca cele mai mici înclinări sau oscilații să
scoată centrul de greutate în afara poligonului
de sprijin.
2. ORTOSTATISMUL

Examinarea probei Romberg:

 pacientul în ortostatism, alipește picioarele călcâi la călcâi, vârf la vârf, întinde brațele înainte
cu palmele în sus și, după câteva secunde, închide ochii.
 în mod normal, echilibrul poate fi menținut în această poziție (proba Romberg negativă).

Imposibilitatea menținerii stațiunii verticale în absența unui deficit motor, a unei tulburări de
tonus muscular sau a unor mișcări involuntare, se datorează leziunilor cerebeloase, vestibulare
sau/și ale căilor sensibilității profunde conștiente (proba Romberg pozitivă).

a) Proba Romberg pozitivă de tip cerebelos:

-în leziunile de vermis anterior→pacientul se înclină anterior,
-în leziunile de vermis posterior→pacientul se înclină posterior,
-în leziunile de emisfer cerebelos→pacientul se înclină de partea emisferului cerebelos lezat.
-pacientul are tendința de înclinare neta anterior închiderii ochilor, iar, după închiderea
acestora, această tendință se accentuează foarte puțin.
2. ORTOSTATISMUL

b). Proba Romberg pozitivă de tip tabetic/tabetiform (mioartrokinetic):

-prin lezarea căilor sensibilității profunde conștiente mioartrokinetice.

-pacientul prezintă oscilații nesistematizate (în toate direcțiile), cu tendința nesistematizată de
cădere.
-închiderea ochilor accentuează tendința de cădere, întrucât centrul vizual al ortostatismului nu
mai poate substitui parțial absența informațiilor proprioceptive.

c). Proba Romberg pozitivă de tip vestibular (labirintic):

-bolnavul se înclina de partea vestibulului lezat, direcția de cădere fiind influentata de poziția
capului/vestibulului.
-ex: vestibulul stâng lezat și capul rotat spre dreaptă determină o înclinare înainte (vestibulul
respectiv ajunge anterior).
-închiderea ochilor accentuează tendința de cădere.

Proba Romberg II (sensibilizat):

-principiu: se micșorează și mai mult baza de susținere, invitând bolnavul să așeze un picior
înaintea celuilalt în linie dreaptă, prin alipirea călcâiului unui picior anterior de vârful celuilalt
picior.
3. MERSUL

 Mersul poate fi imposibil sau posibil.

 Mersul posibil poate fi normal sau patologic.
 Examinarea se face în funcție de o serie de parametri:
-modul în care plantele iau contact cu solul sau îl parasesc,
- poziția și mișcările asociate ale membrelor superioare și ale trunchiului.
-marimea bazei de susținere, lungimea pașilor,
-viteză de deplasare, păstrarea direcției.
 Tulburarile de mers pot avea una sau mai multe cauze:
-paralizii, tulburări ale tonusului muscular, tulburări de coordonare sau/și mișcări involuntare,
etc.

1. Mersul din hemipareză sspastică a adultului→“mers cosit”:

 Cauze:
-deficit motor: hemipareză predominant distala,
-tulburări de tonus: hipertonie pe flexorii membrului superior paralizat și pe extensorii
membrului inferior afectat (de aceeași parte).
 Pacientul va prezenta:
-membrul superior paralizat în semiflexie,
-membrul inferior homolateral în extensie și cu rotatie externă.
 În consecință, pacientul prezintă mișcări reduse în articulațiile genunchiului și tibio-tarsiene de
partea paralizată, fapt ce-l determină să execute la fiecare pas o mișcare de semicircumducție în
articulația coxo-femurală homolaterală.
 3. MERSUL
2.Mersul din parapareză spastică:

 Cauze:
-deficit motor al membrelor inferioare, predominant
distal, cu hipertonie pe musculatura lor extensoare
 Mers cu pași mici și târâți (membrele inferioare fiind în
extensie și adducție).
-uneori, mersul devine “cosit bilateral.”
-alteori, devine “galinaceu” pe vârfurile picioarelor.

3.Mersul din sindroamele lacunare

(microangiopatie cerebrală):
-mers lent, nesigur, cu pași mici.
 4. Mersul din sindroamele parkinsoniene:

 Cauze:
-hipertonia parkinsoniană are un rol esențial în
caracterișticile mersului:
 Capul și trunchiul sunt anteflectate, faciesul este
hipomimic, lipsește balansul fiziologic al
membrelor superioare, mâinile prezintă tremorul
parkinsonian (de repaus).
-mersul se face cu membrele semiflectate, cu pași
mici și târâți.

5. Mersul din coreea acută:

-este țopăit, dansant, datorită mișcărilor
involuntare bruste, dezordonate, ample, ce
parazitează motilitatea voluntară.
3. MERSUL

6. Mersul cerebelos:
-este un mers efectuat cu bază largă de susținere,
nesigur, în zig-zag, de tip ebrios.
-uneori, corpul pacientului rămâne în urmă
membrelor inferioare, datorită asinergiei
trunchiului.
-în caz de leziune unilaterală de emisfer
cerebelos→cădere unilaterală (lateropulsie);
- în caz de afectare bilaterală, pacientul prezintă
oscilații nesistematizate.

7. Mersul cerebelo-spasmodic:
-apare în scleroza multiplă și în unele scleroze
combinate, îmbinând caracterul ataxic cerebelos
cu cel spastic (de tip hemiparetic sau
paraparetic).
-în unele scleroze combinate, ataxia este mixtă
(cerebeloasă + tabetiformă).
8. Mersul tabetic:

-apare în leziuni izolate sau combinate ale căilor sensibilității profunde mioartrokinetice
(tabes, polinevrită ataxică diabetică, scleroză combinată).
-este un mers cu bază largă de susținere, nesigur.
-mersul prezintă caracter talonat, piciorul fiind ridicat mai sus decât în mod normal,
lovind apoi brusc solul cu călcâiul (talonul).
-bolnavul își controlează parțial mersul cu privirea, substituind deficitul de informații
mioartrokinetice.
9. Mersul din leziunea nervului sciatic popliteu extern sau a
rădăcinii motorii L5 (din lombosciatica de patogenie discală) -mers
stepat:
 contactul piciorului bolnav cu solul se
realizează mai întâi cu vârful piciorului și
abia ulterior cu călcâiul, de unde denumirea
mersului.
 piciorul este căzut în flexie plantară, prin
hipotonia musculaturii lojei antero-externe
a gambei și prin acțiunea concomitentă a
musculaturii lojei posterioare a gambei.
 mișcarea de flexie dorsală a piciorului
este diminuata (prin paralizia musculaturii
lojei antero-externe a gambei).
 la fiecare pas, pacientul este obligat să
ridice mult genunchiul, pentru a nu se
împiedica de propriul picior.
 unii pacienți cu polinevrite pot prezenta
un mers stepat bilateral.
10. Mersul din distrofiile musculare progresive: ”legănat de rată”:

Cauze:

 hiperlordoza lombară, prin atrofia

musculaturii lombare și pelvine.

 în alte situații de DMP, datorită retractiei

tendoanelor ahiliene, mersul se face pe vârful
picioarelor (mers galinaceu).
 4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA SEGMENTARĂ
Definiție:
-mișcările active sunt mișcările care sunt inițiate, se desfasoara și se opresc prin vointa
persoanei respective (mișcări voluntare).
Motilitatea activă se caracterizează printr-o serie de parametri, dintre care foarte
importanți sunt :
 viteză (v),
 amplitudinea (A) și
 forța segmentară (F).
Normalitatea celor 3 parametrii (v, A, F) este asigurata de integritatea formațiunilor nervoase
ce controlează funcțiile motorii, formațiuni dispuse între scoarța cerebrală (circumvoluțiunea
frontală ascendentă) și mușchiul striat efector (inclusiv aceste formațiuni).
a). neuronul motor central (corticospinal)
 are pericarionul (corpul celular) situat în circumvoluțiunea frontală ascendentă (aria 4
Brodmann).
 axonul acestuia intră în componența fasciculului piramidal, care coboară homolateral prin
emisferul cerebral și trunchiul cerebral, se încrucișează la nivelul decusației piramidale (la linia
de demarcație dintre bulbul rahidian și măduva spinării) și se oprește la nivelul coarnelor
anterioare ale măduvei spinării, unde face sinapsă cu neuronul motor periferic.
b). neuronul motor periferic (spinomuscular)
 are pericarionul situat în coarnul anterior al măduvei spinării.
 axonul acestuia trece prin rădăcina spinală anterioara a nervului spinal până la nivelul
mușchiului striat.
c). mușchiul striat
4. MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA SEGMENTARĂ
Lezarea oricăreia dintre cele 3 formațiuni determină paralizie (deficit motor permanent).

Un aspect clinic aparte îl constituie fatigabilitatea (oboseala musculară) patologica din

miastenie (afectiune a sinapsei neuromusculare), în care la repetarea mișcărilor active se
instalează o fatigabilitate musculară patologica.

Examinarea vitezei și a amplitudinilor mișcărilor active:

 se cere pacientului să execute liber toate mișcările posibile din toate articulațiile:
flexie/extensie, adducție/abducție, pronatie/supinatie, circumducție internă/externă, opoziția
policelui,etc.

 mișcările se efectuează concomitent stânga-dreaptă, comparând viteză și amplitudinea lor.

 paralizia poate fi mai ușor sesizată prin compararea membrului paralizat cu cel simetric (ex:
cele doua membre superioare).
4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA SEGMENTARĂ

Examinarea forței segmentare:

 pacientul nu mai execută liber mișcările

active, întrucât examinatorul se opune
desfasurarii lor, apreciind, astfel, forța
segmentară.

-ex: pentru aprecierea forței segmentare la

mișcarea activă a pacientului de flexie a
antebrațului pe braț, examinatorul se opune
acestei mișcări.

 examinarea se face comparativ stânga-

dreapta.

 pentru evidențierea unor paralizii

discrete, se utilizează probele comparative
de deficit motor (probele de pareză).
 4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA SEGMENTARĂ
Exista 2 tipuri de probe de pareză:
1.Probe statice:
-bolnavului i se cere să mențină anumite posturi simetrice (stg-dr) cu membrele sup sau inf.
2.Probe dinamice:
-bolnavul execută cu membrele simetrice (fie superioare, fie inferioare) mișcări concomitente stânga-
dreaptă, cu caracter repetitiv (flexie, apoi extensia gambelor pe coapsă, etc.)

1.Probe statice:
a). Proba brațelor întinse:
 dacă pacientul este în decubit dorsal, se cere acestuia să mențină membrele superioare la verticala;
dacă este în otostatism, trebuie să le mențină la orizontala.
 în ambele cazuri, membrele superioare sunt perpendiculare pe trunchi.
 membrul superior paralizat va cădea primul, în consecință proba brațelor întinsă este pozitivă de
partea paralizată.

b). Proba Mingazzini

 pacientul este în decubit dorsal, imprimându-i-se de catre examinator urmatoarea postură, pe care este
invitat să o mențină: coapsele flectate în unghi discret obtuz față de abdomen,cu gambele flectate pe
coapse intr-un unghi obtuz, astfel încât gambele să fie paralele cu planul patului (gambele fiind dispuse la
orizontala).
 membrul inferior paralizat va cădea primul, în consecință, proba Mingazzini este pozitivă de partea
paralizată.
4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA SEGMENTARĂ
 4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA SEGMENTARĂ

b) pentru membrele inferioare: proba Vasilescu:

- pacientul este in decubit dorsal, examinatorul ii cere acestuia sa-si flecteze concomitent
gambele pe coapse si coapsele pe bazin, tot timpul calcaiele tarandu-se pe saltea. Apoi, se cere
pacientului sa efectueze concomitent stanga-dreapta miscarea inversa, de extensie a gambelor pe
coapsele si a coapselor pe bazin.
-in ambele situatii (flexie/extensie), membrul inferior paralizat ramane in urma.
-in aceasta situatie, proba Vasilescu este pozitiva de partea membrului inferior paralizat.
4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA SEGMENTARĂ
Examenul motilității active furnizează informații despre:
 intensitatea paraliziei.
 localizarea (topografia) grupelor musculare paralizate.

A). După intensitatea paraliziei:

a). paralizii totale-plegii: (toate mișcările active sunt abolite).
b). paralizii parțiale-pareze: (mișcările active sunt posibile, dar cu amplitudine, viteză și forța
segmentară mai reduse decât normal).

Pe scala MRC (Medical Research Council), exista o stadializare a paraliziilor:

0=plegie.
1=mișcări active schițate.
2=mișcări active posibile doar dacă examinatorul se opune forței gravitaționale.
3=mișcări active posibile realizate împotriva forței gravitaționale.
4=mișcări active realizate atât împotriva forței gravitaționale, cât și a rezistenței
examinatorului.
5=absența paraliziei, mișcările active desfasurându-se cu viteză, amplitudine și forța
segmentară normale.
 4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA SEGMENTARĂ
B). După localizarea grupelor musculare afectate de paralizie:

a). Monopareză/plegie (paralizia parțială/totală a unui singur membru).

b). Parapareză/plegie (paralizia ambelor membre inferioare).
c). Dipareză/plegie brahială (paralizia ambelor membre superioare)
d). Hemipareză/plegie (paralizia hemicorpului drept sau stâng cu/fără afectarea hemifeței
respective).
e). Tripareză/plegie (paralizia a 3 membre).
f). Tetrapareză/plegie (paralizia a 4 membre).

Deficitul motor (paralizia) de la nivelul unui hemicorp/membru paralizat poate interesa

egal/inegal diverse grupe musculare:

 hemipareză predominant facio-brahială→hemifață+membrul superior respective prezintă

deficit motor mai intens decât membrul inferior homolateral.
 hemipareză predominant crurală→membrul inferior respectiv este cu deficit motor mai mare
decât membrul superior de aceeași parte.
 hemipareză uniform distribuită→pareză egală la membrele superioare și inferioare de
aceeași parte.
 parapareză cu predominanță proximală/distală.
 monopareză crurală, cu predominența pe grupul gambier antero-extern sau pe grupul
gambier posterior.
 4.MOTILITATEA ACTIVĂ ȘI FORȚA SEGMENTARĂ

Localizarea și intensitatea paraliziei au importanță în stabilirea diagnosticului

topografic:

1). lezarea fasciculelor piramidale deasupra decusației piramidale, aflate la limita dintre
bulbul rahidian și măduva spinării determină o hemipareză controlaterală leziunii:

a). infarctul cerebral în teritoriul sylvian superficial (la nivel cortico-subcortical) determină
o hemipareză controlaterală predominant facio-brahială.

b). infarctul cerebral în teritoriul superficial al arterei cerebrale anterioare (la nivel
cortico-subcortical) determină hemipareză controlaterală predominant crurală.

c). infarctul cerebral în teritoriul profund al arterei sylviene (la nivelul capsulei interne)
determină hemipareză controlaterală uniform distribuită.

d). infarctul cerebral în teritoriul paramedian al arterelor vertebrale sau ale trunchiului bazilar
(la nivelul trunchiului cerebral) determină hemipareză controlaterală uniform distribuită.

2). lezarea fasciculelor piramidale sub nivelul decusației piramidale (la nivelul măduvei
spinării) determină o hemipareză controlaterală leziunii.
5. COORDONAREA MIȘCARILOR

 Pentru ca mișcările voluntare să fie eficiente, trebuie îndeplinite urmatoarele condiții:

-viteza, amplitudinea și forța segmentară normale,
-accelerarea la începutul mișcării și frenarea la sfârșitul acesteia, cu menținerea direcției mișcării
voluntare.
 Coordonarea se referă la conlucrarea armonioasă a diferitelor grupe musculare ce participă la
efectuarea unei anumite mișcări voluntare (armonia sincroniei, discroniei și a gradului de
contracție a mușchilor respectivi: agoniști, antagoniști, sinergici și, respectiv, fixatori în
articulația proximală)
 Coordonarea normala necesită integritatea morfofuncțională a mai multor formațiuni nervoase:

a) cerebelul și conexiunile acestuia,

b) căile sensibilității profunde,
c) aparatul vestibular și conexiunile acestuia,
d) aparatul vizual.
 5. COORDONAREA MIȘCĂRILOR
Principalele tulburări de coordonare sunt reprezentate de:

1.Dismetria: nesiguranță în executarea mișcării, cu deviere de la traiectoria cerută.

2.Hipermetria: mișcare cu amplitudine exagerata, ce depaseste tinta propusă, datorită intervenției

frenatorii tardive a mușchilor antagoniști
 Dismetria și hipermetria se pot evidenția prin urmatoarele probe:

a).Proba indice-nas:
 Se cere pacientului să duca vârful indexului pe vârful
nasului.
 Inițial, brațul este abdus la orizontală, cu indicele extins
și cu celelalte degete flectate.
 În cazul dismetriei și hipermetriei, indicele depășește
ținta, atingând obrazul sau fruntea.
 Proba indice-indice
- Bolnavul adopta concomitent cu ambele membre
superioare pozitia initiala de la proba precedenta,
dupa care i se cere sa apropie cei doi indici pana cand
varfurile acestora se ating.
- In cazul dismetriei si a hipermetriei, cei doi indici
trec unul pe langa celalalt

• Proba calcai-genunchi
- Pacientul este in decubit dorsal cu membrele
inferioare extinse, apoi atinge cu calcaiul unui
membru genunchiul celuilalt.
- Existenta dismetriei si a hipermetriei face ca tinta
(genunchiul) sa fie depasit de calcaiul heterolateral
(cu atingerea coapsei, etc)
- In cazul unei pareze, pot aparea false dismetrii si
hipermetrii.

• Adiadocochinezia
- Este abilitatea de a executa rapid miscari
alternative de sens contrar.
- Cauza o reprezinta imposibilitatea alternarii rapide
a contractiei muschilor agonisti si antagonisti.
- Adiadocochinezia poate fi evidentiata prin
urmatoarele probe:
 Proba marionetelor- efectuarea rapida,
alternativa a miscrilor de supinatie si respectiv
pronatie
5. COORDONAREA MIȘCĂRILOR

Proba închiderii și a deschiderii pumnului

Proba baterii tactului cu piciorul:

 Succesiunea flexiei dorsale și plantare pe gambă
 În condițiile unei pareze importante sau a
hipertoniei extrapiramidale, apare o falsă adiadocochinezie.

4. Asinergia:
reprezintă afectarea coordonării diferitelor grupe musculare în timpul efectuării mișcărilor.

Proba Anton Babinski:

 Unui subiect normal aflat în ortostatism i se cere să se aplece pe spate (acesta va însoți
mișcarea de flexie dorsală a coloanei vertebrale, cu o flexie a coapselor pe gambe, cu
împingerea înainte a genunchilor și cu flexia anterioara concomitentă a gambelor pe coapsa,
prin contracția mușchilor gambei anterioare)
 În cazul afectării cerebelului, datorită asinergiei membrelor inferioare, toate aceste mișcări ale
membrelor inferioare vor lipsi și aplecarea pe spate a pacientului se va solda cu căderea să,
datorită ieșirii centrului sau de greutate în afara bazei de susținere.
5. COORDONAREA MIȘCĂRILOR
5. COORDONAREA MIȘCĂRILOR

 Ataxia = reprezintă ansamblul tulburărilor

de coordonare.

 Exista 2 tipuri pure de ataxii: cerebeloasă

și tabetiformă.
5. COORDONAREA MIȘCĂRILOR
Ataxia cerebeloasă (afectarea cerebelului sau/și a conexiunilor acestuia).

 tulburările de coordonare nu se accentuează după închiderea ochilor.

 ele sunt homolaterale emisferului cerebelos lezat (o leziune de emisfer stâng determină, spre
exemplu, ca proba indice-nas să fie pozitivă în stânga).

 pot exista disociații între gradul afectării ortostatismului și mersului, pe de o parte, și gradul
alterarii probelor de coordonare segmentară (în special la nivelul membrelor superioare), pe de
altă parte.

 aspectele patologice (ataxice) ale ortostatismului și mersului se datorează în special leziunilor

vermisului (arhi și paleocerebel).

 tulburările de coordonare segmentară sunt determinăte de lezarea emisferelor cerebeloase

(neocerebel).

 În leziunea de paleocerebel, apare dizartria cerebeloasă: vorbirea este sacadată, lentă,

exploziva.

 Scrisul cerebelosului se efectuează cu litere mari, inegale, cu linii festonate.

5. COORDONAREA MIȘCĂRILOR
 Ataxia cerebeloasă este însoțită de tremor intentional final, de hipotonie și de pendularism
rotulian, toate acestea constituind sindromul cerebelos.

 Acest sindrom se intalneste în toate afecțiunile cerebelului, indiferent de etiologia lui, precum
și în cazul afectării conexiunilor sale, indeosebi la nivelul trunchiului cerebral.

Ataxia tabetiformă (afectarea căilor sensibilității profunde conștiente).

 tulburările de coordonare apar sau se accentuează foarte mult după închiderea ochilor, întrucât
controlul vizual substituie parțial deficitul aferențelor proprioceptive.

 fenomenele ataxice se evidențiază atât la probele de coordonare segmentară, cât și la

examinarea ortostatismului și a mersului.

 se asociază hipotonie, areflexie osteotendinoasă, mișcări pseudoatetozice.

 apare în tabes, scleroze combinate (heredoataxii, mieloze funiculare), unele polinevrite și

poliradiculonevrite.
6. TONUSUL MUSCULAR

 Tonusul muscular bazal

reprezintă starea de contracție permanentă
a mușchiului aflat în repaus.

 Tonusul muscular postural reprezintă

starea de contracție a mușchiului în
timpul păstrării unei anumite poziții
(posturi): TMP>TMB.

 Tonusul muscular de actiune reprezintă

starea de contracție a mușchiului aflat în
timpul efectuării unei mișcării active.

 TMA>TMP>TMB
 6. TONUSUL MUSCULAR

Tonusul muscular poate fi examinat prin inspecția sau palparea

mușchiului sau prin studierea motilitatii pasive.

1. La inspectie:
 mușchiul hipoton (cu tonus scazut) prezintă un relief mai
sters (musculatura fesiera în discopatiile lombare)
 mușchiul hiperton apare bine reliefat.

2. La palpare:
 mușchiul hipoton este flasc.
 mușchiul hiperton este ferm.

3.Motilitatea pasivă:
 examinatorul imprimă pe rând toate mișcările posibile din
toate articulațiile pacientului aflat în decubit dorsal (acesta
nu se opune sau nu-l ajută pe examinator).
 se apreciază 2 parametri:
-Amplitudinea mișcărilor pasive,
-Rezistenta întâmpinăta la mobilizarea pasivă a
segmentelor de membre respective.
 cei 2 termeni sunt invers proportionali:
→în cazul hipotoniei musculare (scăderea tonusului muscular), rezistența
întâmpinăta la mobilizarea pasivă scade, iar amplitudinea mișcării crește.

De exemplu, în mod normal, la membrele inferioare călcâiul atinge cu

dificultate fesa în mod pașiv, iar la membrele superioare contactul dintre
articulația radio-carpiana și umăr este dificil.

→în cazul hipertoniei musculare, rezistența la mobilizarea pasivă crește, cu

diminuarea amplitudinii mișcărilor.

Asocierea tulburărilor de tonus muscular la un deficit motor, permite

clasificarea paraliziilor în flasce și spastice.

Principalele circumstanțe în care apare hipotonia musculară sunt:

1. Leziunile arcului reflex spinal, la nivelul porțiunilor:

a) aferentă (tabes, radiculite posterioare, polinevrite senzitive).

b) eferentă (poliomielita anterioara acută și cronică, polinevrite motorii, radiculite anterioare).
c) aferențe și eferențe:

-în leziunile nervilor periferici: mononevrite, multinevrite, polinevrite.

-în suferința concomitentă a rădăcinilor anterioare și posterioare: hernii de disc, tumori
vertebrale extramedulare, poliradiculonevrite.
-în leziunile intranevraxiale ale arcului reflex din afecțiuni medulare: siringomielite, tumori
intramedulare, etc.

2. Stadiul inițial al leziunilor masive și brutale de neuron motor central (AVC

masive, mielite, secțiuni medulare traumatice, etc) determină hipotonie tranzitorie (de la câteva
zile la câteva saptamani).

3. Leziuni ale paleocerebelului și ale conexiunilor acestuia (vermis, etc).

4. Leziunile neostriatului (nucleu caudat și putamen): coreea acută și coreea cronică

5. Miopatii (DMP forma malignă Duchenne sau distrofia miotonică Steinert).

 Principalele situații în care apare hipertonia musculară sunt:

1. Leziunea de neuron motor central:

 determină hipertonie piramidala numita spasticitate.

 apare în AVC, tumori cerebrale, traumatisme cerebrale, tumori medulare,
 poate aparea de la început sau urmează unei hipotonii inițiale (în cazul leziunilor piramidale
masive și brutale din AVC masive hemoragice, mielite).
 Spasticitatea prezintă o serie de trasaturi semiologice, care o diferentiaza de alte tipuri de
hipertonii:
 Este distribuită inegal pe diferite grupe musculare: la membrele superioare predomina pe
flexori, iar la membrele inferioare pe extensori.
 Are caracter “elastic”: adica la incetarea mobilizarii pasive a unui segment de membru al
pacientului (prin mobilizare de catre examinator), segmentul de membru are tendința de
revenire la poziția inițiala.
 Fenomenul “lamei de briceag”: cedarea brusca a hipertoniei la un moment dat, în timpul
efectuării mobilizării pasive.
 Se asociază cu celelalte semne ale sindromului de neuron motor central:
-deficit motor (hemipareză, parapareză).
-hiperreflexivitate osteotendinoasă.
-clonus.
-semnul lui Babinski.
 2. Leziune extrapiramidala paleostriată:

 determină hipertonie extrapiramidala numita rigiditate.

 apare în boala Parkinson sau în sindroamele parkinsoniene.

Rigiditatea prezintă o serie de caracteriștici clinice, ce o deosebesc de spasticitate:

 Este relativ uniform distribuită pe toate grupele musculare, prezentând o ușoară predominența
pe mușchii flexori ai membrelor superioare, ai membrelor inferioare și ai musculaturii axiale.
Imprimă pacientului cu boala Parkinson atitudinea particulară în “semn de întrebare”
 Are caracter “plastic”, “ceros”: segmentul de membru tinde să mențină poziția ce i-a fost
imprimata în mod pașiv de catre examinator.
 Rigiditatea se menține aproximativ constanta pe parcursul mobilizarii pasive (de la începutul
până la sfârșitul mișcării).
 Se insoteste de augmentarea reflexelor de postură.
 Se asociază cu semnul “rotii dintate” și cu semnul “blocajului”.

Semnul “roții dințate”:

 examinatorul își așează palma stânga pe bicepsul brahial al bolnavului, iar cu mână dreaptă îi
imprimă acestuia mișcări de flexie și de extensie ale antebrațului pe braț.

 în cazul prezenței rigidității, se percep la palpare câteva sacade la nivelul bicepsului brahial
(variația sacadelor de tonus sau, după alți autori, un echivalent al tremorului parkinsonian)
 3. Leziunea pedunculilor cerebrali:

 determină rigiditate prin decerebrare (hemoragii pedunculare, encefalite, tumori cu fenomene

de angajare).
 denota un prognostic grav.
 spontan sau la stimulare nociceptiva, cele 4 membre sunt extinse, membrele superioare fiind în
pronatie, iar cele inferioare în adducție și în rotație internă.

4. Sindroamele meningeene:
 determină hipertonie (contractură).
 este afectata, îndeosebi, musculatura paravertebrală.
 hipertonia apare datorită iritării rădăcinilor spinale.
 contractura din sindroamele meningeene se evidențiază cel mai ușor la nivelul musculaturii
paravertebrale cervicale, sub forma de “redoare de ceafa”

Examinarea “redorii de ceafa”

 în mod normal, la flexia pasivă maximă a capului, pacientul este capabil să atingă cu barbia
mentonul sternal.
 în sindroamele meningeene, anteflexia capului este limitata de hipertonia (starea de contracție)
a musculaturii paravertebrale cervicale.
 în prealabil, trebuie excluse o serie de afecțiuni ale coloanei cervicale, ce pot limita mobilitatea
acesteia: spondiloza cervicala, discopatia cervicala, traumatismele cervicale, etc.
 În cadrul sindroamelor meningeene pot fi prezente semne diferite de iritație meningeala:

a) semnul Kerning I:
 pacientul se afla în decubit dorsal.
 examinatorul anteflectează trunchiul pacientului din poziția sezânda, cu susținerea capului
acestuia.
 dacă aceasta manevra determină ridicarea genunchilor, are semnificație patologică→ semnifica
iritație meningeala.

b) semnul Kerning II:

 bolnavul este în decubit dorsal, iar examinatorul îi flectează acestuia bilateral gambele pe coapse
și coapsele pe abdomen.

 ulterior, examinatorul îi menține pacientului

poziția de flexie a coapselor pe abdomen, dar
îi extinde acestuia gambele pe coapsa.

 diminuarea amplitudinii mișcării sub 130˚

are semnificație patologica→iritație meningeală.