Sindroame regionale -

Durerea cervicală și lombară

Dr Ileana Filipescu

Sef lucrari- Disciplina Reumatologie

Durerea
cervicală
Cervicalgia – importanța problemei

 Cervicalgia (durere la nivelul coloanei cervicale) este frecvent întâlnită

în practica clinică.

 Incidența anuală a cervicalgiei este ≈ 15%.

 Femeile au mai frecvent cervicalgie și au un risc mai mare de a dezvolta

cervicalgie cronică decât bărbații.

 Tinerii au frecvent episoade de cervicalgie acută, care de regulă sunt

tranzitorii.

 Cea mai frecventă formă este cervicalgia cronică cu episoade recurente

de acutizări, care apare la adulți și vârstnici.
Anatomia funcțională

Atlas

Axis
Structura vertebrelor

 A – Corp vertebral
 B - Disc intervertebral
 C – Articulație fațetară
 D – Gaura de conjungare
 E – Măduva spinării și nervii

http://www.neurospineinstitute.org/procedures/spine-anatomy-physiology/
Anatomia funcțională
- rădăcinile nervoase

C1

C2

C3
C4
C5
C6

C7
C8
Rădăcinile nervoase Teritoriul senzitiv al rădăcinilor nervoase – dermatomere
Cauzele cervicalgiei

Traume – Istoric de traumatisme, factori ocupaționali, alterarea posturii

– Adesea cauzează atacuri acute la tineri
– Testele diagnostice sunt adesea normale
Spondilartroza – Durere mecanică, cronică sau recurentă
– Se poate asocia cu manifestări neurologice
– Cea mai frecventă cauză de cervicalgie la adulți și vârstnici
– Manifestări radiologice sugestive
Boli articulare – Durere cu caracter inflamator
inflamatorii – Asocierea cu artrite la alte sedii
– Poliartrita reumatoidă, artrita juvenilă idiopatică,
spondilartrite
Infecții – Infecții acute ale vertebrelor și/sau discurilor – rare
– Tuberculoza, bruceloza
Metastaze – Tumori tiroidiene, pulmonare, de sân, renale și prostatice
– Mielom multiplu
– Tumoile osoase primare - rare
Durere referată –Umăr, regiune apicală pulminară, inima
Factori de risc

Vârsta este un factor important pentru identificarea cauzei celei mai

probabile a cervicalgiei.
Factori de risc
http://www.activecarewilm.com/2012/05/23/poor-posture/
 Prezentare caz 1
 Maria, în vârstă de 65 ani se prezintă la consultație pentru dureri în regiunea
cervicală și regiunea dorsală superioară. A lucrat ca și infirmieră, iar acum este
pensionară și s-a retras la țară unde lucrează în gospodărie.

 Debutul a fost insidios în jurul vârstei de 50 de ani, când avea ocazional dureri
declanșate de efort fizic intens. În timp, episoadele dureroase au devenit mai
frecvente și apăreau la eforturi tot mai mici, până ce au devenit constante, cu
perioade de exacerbări. În cursul exacerbărilor durerea cervicală devenea foarte
supărătoare, cu iradiere la nivelul umerilor și regiunii toracice superioare.
Ocazional prezenta dureri și în membrele superioare, dar fără parestezii sau
astenie musculară. Durerile sunt accentuate de efort și se ameliorează în
repaus. Interogată asupra durerilor nocturne, relatează că uneori are dureri la
mișcările în pat. Își administrează adesea AINS, la care are răspuns inconstant.

 Are istoric de ulcer duodenal și hipertensiune arterială (controlată sub

tratament cu prestarium și tertensif).
Anamneza

Ce fel de durere ?
 Durere declanșată de traumtism recent sau poziție forțată –
cervicalgie acută

 Cervicalgie inflamatoare – inflamație, infecții sau neoplasm

 Evaluare simptome și semne de artrită cu alte localizări
 Identificare manifestări sistemice

 Cervicalgie mecanică – spondilartroză

 Durere neuropată – compresiune radiculară cervicală

 Durere intensă, “ca un șoc electric”, sau senzație de “înțepături și/sau
furnicături”, cu distribuție dermatomerică
Anamneza

Ce fel de durere ?
 Durere declanșată de traumtism recent sau poziție forțată –
cervicalgie acută

 Cervicalgie inflamatoare – inflamație, infecții sau neoplasm

 Evaluare simptome și semne de artrită cu alte localizări
 Identificare manifestări sistemice

 Cervicalgie mecanică – spondilartroză

 Durere neuropată – compresiune radiculară cervicală

 Durere intensă, “ca un șoc electric”, sau senzație de “înțepături și/sau
furnicături”, cu distribuție dermatomerică
Anamneza

Unde este localizată durerea ?

 Localizarea durerii oferă

indicații cu privire la sursa
cea mai probabilă a durerii
Examenul obiectiv regional

 Inspecție
 Accentuarea sau atenuarea lordozei fiziologice, cifoză localizată, scolioză
 Atrofia musculaturii umerilor
 Tumefiere locală

 Palpare
 Nespecific – trebuie intrepretată cu prudență
 Contractură musculară asociată cu rigiditate
 ! Durerea cu localizare precisă la nivelul a unu sau două procese spinoase
vertebrale poate sugera infecția sau neoplazia
Examenul obiectiv regional
- mobilizarea

 Mobilizarea

 Amplitudinea mișcărilor variază

considerabil de la o persoană la
alta

 Evaluarea calitativă a scalei de

mișcări – este sugestivă
reducerea semnificativă a
mobilității asociată cu
impotență funcțională și durere
locală, sau durerea radiată
declanșată de mișcare.
Examen obiectiv
limitează mobilitatea coloanei vertebrale
Examen obiectiv

 Î = 155 cm, G = 80 kg
 Limitarea flexiei laterale și rotației cervicale, cu dureri moderate
spre extremele acestor mișcări
 Sensibilitate la palparea musculaturii în regiunea cervicală
posterioară
 ROT membre superioare simetrice, prezente bilateral
 Fără tulburări de sensibilitate
 Forţă musculară păstrată la toate grupurile musculare, fără
hipotrofie musculară
Ce diagnostic veţi formula ?

1. Nevralgie cervicobrahială

2. Cervicalgie cronică nespecifică

3. Hernie de disc cervicală

Ce diagnostic veţi formula ?

1. Nevralgie cervicobrahială

2. Cervicalgie cronică nespecifică

3. Hernie de disc cervicală

Ce investigaţie veţi solicita ?

1. Radiografie cervicală latero-laterală

2. Tomografie computerizată

3. RMN
Ce investigaţie veţi solicita ?

1. Radiografie cervicală

1. Tomografie computerizată

2. RMN
Radiografie cervicală incidență latero-laterală

1. Îngustarea spațiului
intervertebral
4
2. Scleroza platoului vertebral
3. Osteofite
4. Artroza articulațiilor
1
2 interfațetare
3 1
2

3 2

3
Tratament
 Măsuri nonfarmacologice
 Menținerea activității – exerciții fizice regulate, streching
 Evitarea efortului fizic mare, mai ales în poziții forțate și a căratului de
greutăți
 Scădere în greutate
 Sfaturi privind poziția în timpul somnului, tipul de pernă (joasă, ajustată la
nivelul coloanei cervicale)
 Fizioterapie
 Aplicarea de căldură locală în exacerbări
 Guler cervical ferm, corect ajustat în timpul exacerbărilor

 Măsuri farmacologice
 AINS COX2 selectiv (Celecoxib sau Etoricoxib)
 Analgezice (Paracetamol +/- Codeină sau Tramadol)
 Miorelaxante musculare
 Obiectiv educațional – Recunoașterea și
tratamentul cervicalgiei cronice nespecifice

 Cervicalgia cronică nespecifică este foarte frecventă la vârstnici.

 Durerea este cronică, cu debut insidios și exacerbări frecvente.

 Adesea iradiază în regiunea scapulară și umeri, dar nu are caracter neuropat.

 Mișcările coloanei cervicale sunt limitate – în special flexia laterală și rotația.

 Spondilartroza este cauza cea mai frecventă, dar există o slabă corelație între
simptome și aspectul radiologic.

 ! Investigațiile trebuie limitate la cele esențiale – eventual radiografie cervicală

(NU este necesară repetarea radiografiilor)

 Tratamentul este conservator

 Evitarea efortului excesiv + exerciții și tehnici de relaxare efectuate regulat
 AINS, analgezice, miorelaxante în cursul exacerbărilor

 Prognosticul este variabil, dar durerea are de regulă o evoluție cronică

 Prezentare caz 1 – evoluție

 În următorii 3 ani, Maria a urmat planul de tratament recomandat, cu

ameliorarea simptomelor – durerea a devenit tolerabilă, exacerbările
rare, legate de eforturi intense.
 Revine în clinică pentru un episod de durere cervicală intensă, cu
iradiere în membrul superior drept până la nivelul policelui.

 Simptomele au apărut la câteva zile după ce a făcut curățenia de Paști și

nu mai cedează la măsurile obișnuite.
 Descrie durerea prin braț ca “ca un șoc electric”, accentuată de rotația
capului și tuse.
 Durerea este prezentă inclusiv noaptea și adesea este severă,
împiedicând-o să doarmă.
Anamneza

Ce fel de durere ?
 Durere declanșată de traumtism recent sau poziție forțată –
cervicalgie acută

 Cervicalgie inflamatoare – inflamație, infecții sau neoplasm

 Evaluare simptome și semne de artrită cu alte localizări
 Identificare manifestări sistemice

 Cervicalgie mecanică – spondilartroză

 Durere neuropată – compresiune radiculară cervicală

 Durere intensă, “ca un șoc electric”, sau senzație de “înțepături și/sau
furnicături”, cu distribuție dermatomerică
Anamneza

Ce fel de durere ?
 Durere declanșată de traumtism recent sau poziție forțată –
cervicalgie acută

 Cervicalgie inflamatoare – inflamație, infecții sau neoplasm

 Evaluare simptome și semne de artrită cu alte localizări
 Identificare manifestări sistemice

 Cervicalgie mecanică – spondilartroză

 Durere neuropată – compresiune radiculară cervicală

 Durere intensă, “ca un șoc electric”, sau senzație de “înțepături și/sau
furnicături”, cu distribuție dermatomerică
Anamneza

Unde este localizată durerea ?

Examenul obiectiv regional

Testul Laségue cervical

 La înclinarea forțată a capului într-o
parte apare durere neuropată de
partea contralaterală
Examenul obiectiv regional
- examenul neurologic

 În cazul unei suspiciuni de radiculopatie sau mielopatie – este

necesar un examen neurologic detaliat al membrelor superioare
 Evaluarea sensibilității tactile – distribuția dermatomerică

 Evaluarea reflexelor osteotendinoase (ROT) și a forței musculare

Examen obiectiv

 Limitarea mai accentuată a tuturor mișcărilor active și pasive ale

coloanei cervicale
 Contractura musculaturii paravertebrale cervicale
 Flexia laterală forțată în stânga determină durere referată pe fața
laterală a antebrațului drept (testul Laségue cervical pozitiv)
 Examenul neurologic – tulburări de sensibilitate la nivelul policelui
și feței radiale a antebrațului drept; ROT membre superioare
simetrice, prezente bilateral; fără alterarea forței musculare
 Testul Tinel și Phalen negative
Ce diagnostic veţi formula ?

1. Cervicalgie cronică nespecifică

2. Radiculopatie cervicală (nevralgia cervico-

brahială)

3. Spondilodiscită cervicală
Ce diagnostic veţi formula ?

1. Cervicalgie cronică nespecifică

2. Radiculopatie cervicală (nevralgia

cervico-brahială)

3. Spondilodiscită cervicală
Investigații

 Radiografia cervicală
 Evidențiază leziunile care pot fi originea radiculopatiei: spondilartroza,
spondilolisteza, lezuni distructive vertebrale

 RMN coloană cervicală

 Metoda care evidențiază cu cea mai mare acuratețe compresiunea radiculară
 Se recomandă mai ales dacă se are în vedere intervenția chirurgicală

 Mielografie prin tomografie computerizată

 Se recomandă la cei cu pacemaker sau dispozitive chirurgicale în regiunea
cervicală

 Electromiografia membrului superior

 Se recomandă cand există suspiciune de compresie radiculară, iar examenul
neurologic este neconcludent – este utilă pentru clarificarea existenței și
localizării unei leziuni neurologice
RMN în sindromul de compresiune radiculară

Secvență T2 la un pacient cu radiculopatie C6.

A. Secțiune sagitală: leziuni de spondiloză laC5-C6 și C6-C7
B. Secțiune axială: osteofit și protuzie discală la nivel C5-C6 cu compresiune radiculară pe rădăcina C6
Tratament

 Tratament conservator
 Guler cervical

 Exerciții de relaxare și tonifiere – recomandate după rezolvarea

durerii acute
 Fizioterapie

 AINS, analgezice, relaxante musculare

 Infiltrație epidurală cervicală cu corticosteroizi (sub ghidaj CT)

 Tratament chirurgical
 Persistența simptomelor severe > 6 săptămâni sau progresia
manifestărilor neurologice în ciuda tratamentului conservator 
trimitere pentru evaluare neurochirurgicală
 Obiectiv educațional – Recunoașterea
radiculopatiei cervicale
 Radiculopatia cervicală trebuie suspectată în prezența durerii neuropate cu
distribuție dermatomerică, accentuată de mișcările coloanei cervicale, care se
poate asocia cu tulburari de sensibilitate și tulburari motorii.

 La tineri, debutul este adesea acut, iar cauza cea mai frecventă este hernia de
disc. La vârstnici, debutul este insidios, radiculopatia apărând pe fondul unor
modificări de spondilartroză.

 Rădăcinile C5-C7 sunt cel mai frecvent afectate.

 Elementele esențiale de diagnostic: examenul neurologic, testul Laségue

cervical, testul lui Spurling

 Electromiografia membrului superior și RMN pot fi utile în cazurile incerte sau

la care se are în vedere intervenția chirurgicală.

 Prognosticul este cel mai adesea favorabil sub tratament conservator.

 Tratamentul chirurgical se recomandă în prezența persistenței simptomelor

severe > 6 săptămâni și/sau progresiei manifestărilor neurologice.
 Consulturi de specialitate
- Cine ? Unde ? Când? -

 Cazuri care necesită trimitere la specialist – reumatolog,

ortoped, neurochirurg, eventual internist
 Suspiciune de infecție sau neoplazie
 Cervicalgie în context de artrită
 Instabilitate, subluxație cervicală
 Manifestări neurologice de radiculopatie sau mielopatie
 Dureri intense rezistente la tratament conservativ
Durerea
lombară
 Durerea lombară –
Importanța problemei

 Este cea mai frecventă cauză de impotență functională la pacienții < 45 ani

 85% din populaţie va avea cel puţin o dată în viaţă experienţa unei dureri
lombare

 Este a doua cauză ca frecvenţă de adresabilitate în cabinetul medicului de

familie

 90% din durerile lombare se ameliorează şi trec în 2 - 6 săptămâni, mai ales

dacă pacienţii rămân activi

 Recurenţa este frecventă: 60-80% din pacienţi au recidive în următorii 2 ani

Anatomie funcționala
Anatomie funcționala
 Anatomie funcționala

Emergența rădăcinilor nervoase lombare

Stânga: compresiune rădăcină nervoasă prin hernie de disc sau osteofit al articulației interfațetare
 Prezentare caz 1

 Teodora, femeie de 35 ani care lucrează la grădiniță, are

durere de spate de intensitate mare de 3 zile de cand s-a
aplecat să ridice un copil. A mai avut intermitent dureri de
spate mai ales la sfârșitul zilei, dupa ce făcea efort mai mare
ridicând copii și material didactic, dar niciodată durerea nu
a avut această intensitate.

 A folosit un unguent antiinflamator și a luat ibuprofen

(Nurofen) 200 mg o dată pe zi fără ameliorare.
Ce informaţii anamnestice
suplimentare vă sunt necesare ?

1. Informaţii despre caracterul durerii

2. Informaţii despre semnele neurologice şi/sau

iradierea în membre (un membru sau ambele
“in basculă”)

3. Toate cele de mai sus şi alte elemente...

Ce informaţii anamnestice
suplimentare vă sunt necesare ?

1. Informaţii despre caracterul durerii

2. Informaţii despre semnele neurologice şi/sau

iradierea în membre (un membru sau ambele
“in basculă”)

3. Toate cele de mai sus şi alte elemente...

Elemente cheie din anamneză

 Durere: localizare, iradiere, caracter (arsură, amorţeală, etc), debut,

durată orar (constant/intermitent), severitate, factori declanşatori
(traumatisme, poziţie, miscări, repaus, etc) si factori de ameliorare

 Semne neurologice: parestezii, hipo/hiperestezie, senzaţie de

greutate în membru, pareză/plegie, tulburări motorii (de mers),
tulburări sfincteriene, etc.

 Semne generale: febră, scădere ponderală, frisoane, astenie, etc.

 Boli asociate/traumatisme: neoplasme, TBC sau contacţi, alte

infecţii, boli arteriale periferice, traumatisme majore sau mici etc

 Condiţii de viaţă şi muncă: profesie, domiciliu, lifestyle, toxice,

situaţie familială, etc
 Factori clinici sugestivi
pentru existența unei patologii serioase

 Vârsta < 20 ani sau > 50 de ani

 Durerea nocturnă și de repaus, progresivă
 Simptome/semne generale: febră, frisoane, semne
infecţioase, sindrom impregnare malignă - scădere ponderală,
manifestări de organ
 Traumatism/infecție recentă
 Istoric cancer, osteoporoză, corticoterapie
 Semne neurologice: semne de compresiune, iradiere în
membrele inferioare bilateral sau in “basculă”, modificări ROT,
parestezii, pareze, anestezie “în șa”, retenție urinară
 Prezentarea cazului
- completare

• Durerea se accentuează la efort şi cedează la repaus

• Nu are iradiere în membrul inferior
• Nu are accentuare la tuse sau strănut, nu are parestezii sau tulburări
de micţiune
• Nu are semne generale (febră, astenie, sindrom impregnare malignă)
• Nu a avut nici un traumatism
• A mai avut durere lombară moderată (“jenă sau disconfort”), dar
niciodată de această intensitate
• Stă mult aşezată, dar şi în picioare; cară şi mută greutăţi: cărţi,
cataloage, planşe; conduce mult (face naveta); este în general sedentară
(nu face miscare, exerciţiu fizic, etc)
 Este activă, veselă, sociabilă, mulțumită de viața, familia și profesia ei
Ce veţi căuta în primul rând la
examenul obiectiv general ?

1. Tulburările de postură şi atitudine

2. Tulburările de mers

3. Semnele generale
Ce veţi căuta în primul rând la
examenul obiectiv general ?

1. Tulburările de postură şi atitudine

2. Tulburările de mers

3. Semnele generale
 Elemente cheie din examenul obiectiv

 Examen coloană vertebrală:

• Postura, inspecţia (curburi fiziologice/ patologice)
• Palparea și percuția pentru identificarea punctelor dureroase şi
contracturilor musculare
• Mobilitatea coloanei vertebrale: toate direcţiile, toate pozițiile
• Mersul: antalgic, călcâie, vârfuri
• Semnele de iritaţie radiculară: testul Lasegue

 Examen neurologic: mers, ROT, hipo/hiperestezie, forţa

musculară, hipotrofie musculară, etc

 Examen general
Examen obiectiv

 Î = 180 cm, G = 85 kg
 Mers călcâie şi vârfuri posibil (semnul talonului şi poantei
negativ)
 Contractură musculară paravertebrală importantă
 Durere moderată la flexia anterioară a trunchiului la aprox 800,
fără durere la percuţia SI şi manevre pentru SI negative
 Schöber = 2 cm
 Lasegue negativ
 ROT simetrice, prezente bilateral, fară tulburări de sensibilitate
 Forţă musculară păstrată la toate grupurile musculare, fără
hipotrofie musculară
Ce diagnostic veţi formula ?

1. Lumbago acut hiperalgic

2. Lumbago subacut

3. Lombalgie cronică recurentă

Ce diagnostic veţi formula ?

1. Lumbago acut hiperalgic

2. Lumbago subacut

3. Lombalgie cronică recurentă

Clasificare – criterii de evolutie

Evoluție

Lombalgie acută
< 6 săptămâni

Lombalgie acută recurentă

< 6 săptămâni, istoric episoade similare

Lombalgie subacută
6-12 săptămâni

Lombalgie cronică
> 12 săptămâni
Ce interpretare clinică aveţi în această
etapă ?

1. Hernie de disc

2. Lombalgie comună (nespecifică)

3. Osteoporoză cu tasari vertebrale

 o Mecanice
Lombalgie  “deranjamente minore” în disc,
platouri vertebrale, articulaţiile
acută - cauze faţetelor, ligamente, fascii,
muşchi paravertebrali, vase -
nespecifice !
 artroză - spondilartroză, discartroză,
hernie de disc, stenoză spinala,
spondilolisteza, tulburari de statică
vertebrală
o Boli infecțioase
• osteomielită, spondilodiscită, sacroiliită
infectioasă, herpes zoster, etc.
o Boli neoplazice/infiltrative
• osteom osteoid, osteoblastom,
osteocondrom, metastaze osoase
o Reumatisme inflamatorii
• spondilita anchilozantă, SpA
o Boli endocrine 10 %
• osteomalacie, osteoporoză
o Dureri iradiate abdominale,
pelviene, toracice
• anevrism aortă abdominală, afecțiuni
gastroIS, endometrioză, boală
inflamatoare pelvină, etc
Boala Vârsta L0calizarea Calitatea Agravare/ Semne
durerii durerii ameliorare

Deranjamente 20-40 lombar, fese, surdă,spasm  activitatea,  mobilitate,

minore reg. post. coapse flexia sensibilitate +

Hernie de disc 30-50 lombar,iradiere ascuțită,  ortostatism Lasegue +

în membru arsură,  flexie, șezut  F musc
parestezii ROT asimetrice
Spondilartroza > 50 lombar, iradiere surdă,  mers  extensie
Stenoza spinală membre bilat. ascuțită +/-  F musc
parestezii ROT asimetrice
Spondilita 15-40 lombar, art. SI profundă  repaus  mobilitate
anchilozantă  activitatea sensibilitate +
redoare art. SI
Infecție oricare lombar, sacru surdă, variabili febră
ascuțită sensibilitate +
+/- tulb. neurol
Cancer > 50 osul afectat profundă,  decubit, sensibilitate +
persistentă, tuse +/- tulb. neurol
progresivă +/- febră
Ce investigaţii veţi solicita ?

1. Nici una

2. Radiografie lombară (anteroposterioară +

laterolaterală)

3. Alte investigaţii: RMN

Ce investigaţii veţi solicita ?

1. Nici una

2. Radiografie lombară (anteroposterioară +

laterolaterală)

3. Alte investigaţii: RMN

 Radiografia în lombalgia comună

Nu

 Rol imagistică diagnostică in durerea lombară–

încurajarea pacientului că patologia serioasă este absent
!!!

 Etiologia durerii nu poate fi determinată prin radiografie

lombară la majoritatea pacienților

 Expunerea nenecesară la radiații ionizante – radiografie

lombară (AP+LL) face cât un Rx toracic zilnic timp de 4
ani

 Radiografia lombară asociată cu satisfacția pacientului

 Rezonanţa Magnetică Nucleară în lombalgia
comună
Nu

 Pacienți asimptomatici - RMN cu hernii de disc,

protruzii, prolabări și degenerări discale

 Anomaliile detectate – coincidențe, nelegate de

durerea actuală

 Teste imagistice precoce – concluzii greșite,

intervenții nenecesare, prognostic prost !!
 Factori de alarmă (“red flags”) care indică
necesitatea unor investigații suplimentare
Factori de alarmă Cauza posibilă Investigații
(“red flags”)
Vârsta > 50 ani Cancer RMN
Istoric de cancer Radiografie LS
Durere nocturnă progresivă TC
Scădere în greutate neexplicată VSH
Vârsta > 50 ani Tasare vertebrală Radiografie LS
Istoric de osteoporoză TC
Corticoterapie
Febra Spondilodiscita RMN
Infecție recentă VSH/CRP
Consumator droguri iv
Deficite neurologice la multiple sedii Sindrom de coadă de cal RMN
Anestezie “în șa”
Retenție urinară/incontinență fecală
Durere iradiată în membru, cu distribuție Hernie de disc RMN
dermatomerică L4, L5, S1, cu durata > 1 lună EMG/VCN
Deficit motor semnificativ/progresiv
Durere lombară joasă inflamatoare Spondilita anchilozanta RMN art. SI
Vârsta < 45 ani Radiografie bazin
VSH/CRP/HLA B27
Care sunt principalii factorii de risc
pentru cronicizarea lombalgiei ?

1. Factori psihologici

2. Factori sociali

3. Factori anatomici
 Factori de risc pentru cronicizare
(“yellow flags”)
Categorii factori de risc
cronicizare
Sistem de credințe
Factori afectivi
Comorbidități
Semne lombalgie nonorganică
(semnele lui Waddell)
Factori risc cronicizare
(“yellow flags”)
Comportament de evitare a activităților de teama durerii
Expectanța intensificării durerii în momentul reintoarcerii la
muncă
Gândire de tip catastrofic – centrarea excesivă pe durere ,
sentimentul lipsei de control asupra durerii
Atitudine pasivă în cadrul terapiei de recuperare
Istoric profesional negativ - mediu de lucru nesuportiv
Noncomplianță la kinetoterapie
Evitarea activităților zilnice
Istoric de dependență medicamentoasă
Anxietate
Depresie
Iritabilitate
Istoric de boli cu disabilitate
Somn perturbat de dureri
Dureri la teste de încărcare axială
Sensibilitate nonanatomică/superficială
Exagerarea durerii în cursul examenului fizic
Test Lasegue ameliorat daca pacientului i se distrage atentia
Slăbiciune musculară sau tulburari de sensibilitate cu
distribuție regională
 Criterii psihosociale care indică
risc de cronicizare (“yellow flags”)

Întrebări Indicatori de prognostic negativ

(“yellow flags”)
Ați mai avut concediu medical Da
pentru durere de spate ?
Care credeți că este cauza durerii de Focus pe leziunea structurală
spate ? Atitudine pesimistă sau catastrofică
Ce credeți că v-ar putea ajuta? Nimic
Alții, doctorii, nu pacientul
Cum reacționează ceilalți la durerea Ostili
de spate ? Superprotectivi
Ce faceți ca să ameliorați durerea ? Atitudini pasive: repaus, evitare activități
fizice
Credeți că veți mai putea lucra ? Nu sau nu știu
Peste cât timp ?
Durerea lombară nespecifică - tratament
Durere lombara joasă Acută Subacută sau cronică
Durata < 4 săptămâni > 4 săptămâni
Menține activitate • •
Educație • •
Aplicații calde •
Acetaminofen • •
AINS • •
Relaxant muscular •
Antidepresive triciclice •
Benzodiazepine • •
Antiepileptice •
Tramadol/Opioide • •
Manipularea coloanei • •
Kinetoterapie •
Masaj •
Acupunctură •
Yoga •
Terapie cognitiv comportamentală •
Relaxare •
Reabilitare intens. interdisciplinară •
Educația pacientului
 Durerea lombară nespecifică
Algoritm de tratament

DLN acută DLN cronică

Menținerea
activității Analgezie
fizice Paracetamol +/- Codeină
în limita Repausul la pat
toleranței AINS doar în cazuri
la durere - Tradiționale +/- IPP individuale
- Inhibitori selectivi COX2
Educația
pacientului Miorelaxante Se pot asocia
Antidepresive
Opioide
Proceduri fizicale, masaj, manipulări,
acupunctura
Ghid de practică pentru medicii de familie
 Prezentare caz 2

 Marius, bărbat de 48 ani care lucrează ca și grădinar la un

centru de gradinărit, prezintă de 3 săptămâni durere
lombara cu iradiere în membrul inferior stâng (până la
degetul mare) cu amorțeli și parestezii pe fața posterioară a
membrului și imposibilitatea mersului pe vârfuri (semnul
poantei).

 A luat Diclofenac 150mg/zi și Mydocalm 150mg/zi, fără

ameliorare, ba chiar ”șchiopătarea” și amorțeala s-au
accentuat.
Ce interpretare clinică aveţi în această
etapă ?

1. Hernie de disc

2. Lumbago acut nespecific /lombalgie

comună

3. Spondilită anchilozantă
Ce interpretare clinică aveţi în această
etapă ?

1. Hernie de disc

2. Lumbago acut nespecific /lombalgie

comună

3. Spondilită anchilozantă
 Lombosciatica
 Lombosciatica = durere lombară
cu iradiere în membrul inferior (cu
distribuție dermatomerică) însoțită
de simptome neurologice (ex.
parestezii, deficit motor).

 Cauze
 În 90% din cazuri este cauzată de
o hernie de disc.
 Alte cauze posibile: stenoza de
canal lombar, chisturi și tumori.

 Diagnostic
 În prinicipal se bazează pe
anamneză și examen clinic !
 Caracteristicile lombosciaticii
 Durerea unilaterală în membrul
inferior > durerea lombară

 Durerea iradiază mai jos de

genunchi – în picior și degete

 Parestezii, amorțeali cu acceași

distribuție ca și durerea

 Testul Laségue pozitiv (durere mai

intensă în membrul inferior)

 Teste neurologice pozitive – deficit

motor, modificări de reflexe
 Monitorizarea pacientului cu lombosciatică

! Reevaluare clinică după 4-6 săptămîni de tratament conservator

Educația pacientului
Eșec la terapia conservatoare:
 RMN ?
DA - la pacienții cu simptome severe care nu răspund la tratament conservator
în 6-8 săptămâni

 Intervenția chirurgicală?
 La pacienții cu simptome severe la care există o concordanță între manifestările
clinice și imagistică.

 Tratamentul conservator și terapia chirurgicală au rezultate similare la 1 an

Ce investigaţii veţi solicita ?

1. Nici una

2. Radiografie lombară (anteroposterioară +

laterolaterală)

3. RMN coloană lombară

Ce investigaţii veţi solicita ?

1. Nici una

2. Radiografie lombară (anteroposterioară +

laterolaterală)

3. RMN coloană lombară

Rezonanţa Magnetică Nucleară în lombosciatică

Da

 RMN lombosacrat se
recomandă la pacienții cu:
 Lombalgie acută la prezentare,
dacă există semne de deficit
neurologic sever

 Lombalgie persistentă cu
semne de compresie
radiculară care sunt candidați
pentru intervenție
chirurgicală
Lombosciatica- tratament
Educația pacientului
 Lombosciatica- tratament
Modalități terapeutice
Menține activitatea
Educația pacientului
Fiziokinetoterapie
Acetaminofen +/- Opiode slabe
AINS
Relaxant muscular
Antidepresive triciclice
Efect de scurtă durată la unii pacienți
Tramadol/Opioide puternice
Infiltrații epidurale cu corticosteroizi
Tratament chirurgical
Observații
Să rămână activi
Să înțeleagă cauzele sciaticii, că nu sunt necesare investigații în
absența semnalelor de alarmă, prognosticul
+/-
La nevoie
La pacienții cu răspuns insuficient la paracetamol
La unii pacienți, de regulă în asociere cu antialgice și/sau AINS
La unii pacienți cu lombosciatică cronică
La unii pacienți cu lombosciatică cronică
La pacienții cu dureri mari, durată scurtă
Efect de scurtă durată la unii pacienți
La pacienții cu simptome severe care persistă peste 6-8
săptămâni și la cei cu complicații neurologice
Consulturi de specialitate
- Cine ? Unde ? Când? -

+
 Durerea lombară nespecifică
- Cine ? Unde ? Când? -

Medicul de familie
+/- Kinetoterapeut și/sau
Balneofizioterapeut
Va multumesc