NEVRALGIA CERVICO-BRAHIALA GENERALITI I DEFINIIA BOLII Inervaia senzitiv i motorie a membrului superior este asigurat de plexul brahial (C5

-T1). Ramurile anterioare ale nervilor rahidieni C5 T1, n regiunea axilar, supraclavicular se unesc dup cum urmeaz, pentru a da natere la cele trei trunchiuri primare ale plexului: C5 - C6 - trunchi primar superior, C7 trunchi primar mijlociu, C8 T1- trunchi primar inferior. n regiunea infraclavicular, cele trei trunchiuri primare se divid n cte dou ramuri: anterioare i posterioare. Din unirea acestor ramuri vor lua natere apoi urmtoarele trunchiurile secundare: - antero - extern, din ramurile anterioare ale trunchiului primar superior i mijlociu; - antero intern, din ramurile anterioare ale trunchiului primar inferior; - posterior din unirea celor trei ramuri posterioare ale trunchiurilor primare. Tot n aceast regiune, trunchiurile secundare ale plexului vor da natere nervilor care inerveaz membrul superior: trunchiul secundar antero-extern: n. musculocutanat i n. median (rdcina extern) trunchiul secundar antero-intern: n. median (rdcina intern), nervul ulnar, nervul brahial cutanat intern; trunchiul secundar posterior: n. circumflex i n. radial. n regiunea supraclavicular iau natere ramurile colaterale ale plexului care inerveaz tegumentele i muchii regiunii scapulare. Nevralgia cervico-brahial este definit ca un sindrom dureros al regiunii cervicale i al umrului survenind n teritoriul de distribuie ale rdcinilor cervicale C5 C8. Topografia durerii este elementul esenial la care se adaug paresteziile predominant distale. Mai rar acuzele bolnavului constau din simple senzaii parestezice distale pe unul sau mai multe dermatoame.

ETIOLOGIE Etiologic, se deosebesc dou tipuri: NCB comun, prin artroz cervical i NCB simptomatic, care poate fi intrarahidian.

de

cauz

rahidian

sau

Cauzele rahidiene sunt reprezentate de: leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori osoase primitive, granuloame eozinofile), morb Pott cervical, traumatisme cervicale. spodilite cu germeni banali, hernia de disc cervical. Cauzele intrarahidiene: tumori meningoradiculare (neurinoame, meningeoame, epidurite metastatice), meningoradiculite, procese inflamatorii meningeale cronice (arahnoidit, meningit cervical), epidurite acute i cronice. Alte cauze: sindrom Pancoast-Tobias, coast cervical, zona zoster include n tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament i care pot persista timp ndelungat dup dispariia erupiei; scleroz post radioterapie, calus vicios post-fractur de clavicul, sindrom de defileu cervico-axilar.

ANATOMIE PATOLOGIC In etiologia iritaiei radiculare se ntlnesc mai frecvent dou cauze: cervicartroza i hernia de disc. Caracteristic pentru evoluia procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioar i posterolateral poate intercepta traiectul radicular. n acest caz nevralgia apare dup 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat. Hernia de disc cervical, apare mult mai rar i recunoate drept cauze favorizante mobilitatea mare a segmentului, importana curburii fiziologice, forele de traciune i presiune ce se exercit la acest nivel, precum i relativa fixitate a rdcinilor cervicale. Hernia de disc cervical apare rar n urma solicitrilor axiale, aparatul discoligamentar foarte rezistent suportnd ncrcri de patru ori mai mari dect structura osoas. 0 serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului i asocierea anomaliilor congenitale se supraadaug, favoriznd apariia herniei. Un loc important n determinismul herniei de disc l ocup traumatismul craniovertebral, direct sau indirect, i efortul. Hernia de disc cervical este mai frecvent postero-lateral, n vecintatea orificiului intervertebral. SIMPTOMATOLOGIE Simptomatologia este dominat de durere, ce are urmtoarele caracteristici: debut brutal, dimineaa la sculare sau instalat progresiv, precedat de o cervicalgie de intensitate crescnd, se acompaniaz de o iradiere brahial din ce n ce mai accentuat. ca orice durere radicular poate fi agravat de tuse, decubit, cu exacerbare nocturn. Durerile se pot nsoi frecvent de parestezii diverse: amoreli

Durerea respect un teritoriu strict monoradicular astfel: n radiculopatia C5 durerea iradiaz n umr i pe faa extern a braului pn la cot; n radiculopatia C6 durerea este descris de pacient pe faa antero-extern a umrului, braului i antebraului pn la police; n afectarea C7 simptomatologia se nregistreaz pe faa posterioar a braului, antebraului, faa dorsal a pumnului, index i medius; pentru C8 durerea este localizat pe faa anteroi-ntern a braului, pumnului i n degetele 4 i 5. Pot fi prezente i iradieri toracice superioare i posterioare, precum i occipitale. Hernia C6-C7 care irit sau comprim rdcina ce formeaz nervul toracic anterior sau nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale. Mai pot aprea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea micrilor de finee, crampe musculare. Din partea simpaticului se nregistreaz tulburri de ordin vegetativ n membrul superior (paloare, hipersudoraie), ca i la nivelul extremitii cefalice. a) ANAMNEZA PACIENTULUI Anamneza este important pentru a identifica momentul cnd a aprut durerea, cauzele declanatoare i cele de ameliorare, alte semne subictive. Tot din anamnez putem afla antecedentele patologice ale bolnavului, uneori folositoare pentru stabilirea diagnosticului. b) STAREA PREZENT Examenul fizic are n vedere deopotriv segmentul vertebral i cel brahial. Rahisul cervical examinat n static i n dinamic, bolnavul fiind n poziie eznd sau n decubit, relev tulburri de atitudine de tipul redresrii sau inversrii curburii fiziologice. Palparea spinoaselor i a

masivelor articulare interapofizare este dureroas. Poate aprea semnul soneriei anterioare care reproduce sau exacerbeaz durerea radicular. Intensificarea durerii poate avea loc i la presiunea pe vertex, n timp ce traciunea prudent a extremitii cefalice poate s influeneze favorabil suferina bolnavului. Micrile rahisului sunt limitate, iar testrile n hiperflexie i lateroflexie opus brahialgiei accentueaz simptomatologia. Examenul obiectiv continu cu studiul sindromului radicular. Probele de elongaie a braului devin pozitive; intensitatea sindromului de iritaie neural se apreciaz prin studiul motricitii, sensibilitii i reflexelor pe teritoriul aceluiai metamer. Examenul neurologic nu relev n numeroase cazuri fenomene deosebite, dar n formele evoluate poate constata existena unui deficit motor. Manevrele de elongaie pentru rdcinile C5-C8 (pozitive n NCB) sunt reprezentate de: manevra Lasegue a membrului superior - abducia maxim a braului cu antebraul n extensie, manevra Lasegue a gtului - nclinarea i rotarea capului spre partea sntoas. n sindromul C5 tulburrile de sensibilitate afecteaz umrul i faa extern a braului pn la cot. Tulburrile motorii se pot exprima la nivelul deltoidului, supraspinosului, micului rotund; se deterioreaz abducia i rotaia extern a braului. n sindromul C6 hipoesteziile apar pe faa extern a umrului, braului i antebraului pn la police. Scderea forei musculare intereseaz bicepsul, lungul supinator i musculatura eminenei tenare. Sunt afectate flexia cotului i pronosupinaia. Reflexul bicipital i stiloradial pot fi abolite sau diminuate. n sindromul C7 tulburrile de sensibilitate apar pe teritoriul reprezentat de faa posterioar a umrului, braului, antebraului, faa dorsal a pumnului, index i medius. Tulburrile motorii afecteaz tricepsul brahial, extensorii minii i ai degetelor. Poate fi afectat extensia cotului, pumnului i degetelor. Posibilele tulburri de reflexe apar la nivelul tendonului tricepsului. n sindromul C8 hipoestezia se ntlnete pe faa intern a antebraului, pumnului, minii i degetelor 4 i 5. Eventualele tulburri de motricitate apar la nivelul musculaturii intrinseci a minii i pe eminena hipotenar. Reflexul cubitopronator poate fl modificat.

CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI a) CRITERII CLINICE NCB comun este forma cea mai frecvent i n favoarea ei se rein urmtoarele elemente: terenul, reprezentat adesea de sexul feminin i menopauz; unilateralitatea unei atingeri monoradiculare cu debut insidios; existena semnelor rahidiene cu limitare dureroas a micrilor rahisului; absena semnelor neurologice obiective; prezena unei artroze cervicale; NCB simptomatic trebuie suspicionat n cazurile n care: exist n general atingeri pluriradiculare, dureri rebele care se agraveaz progresiv se asocieaz cu tulburri obiective de sensibilitate majore i tulburri motorii (cu pareze, amiotrofii i abolire de ROT) la membrul superior homolateral sau/i controlateral; asocierea unei atingeri medulare prin evidenierea i a unei parapareze spastice; prezena unui sindrom Claude Bernard-Horner; alterarea strii generale;. b) CRITERII RADIOLOGICE Examenul radiologic este principala explorare care d informaii asupra modificrilor uncodiscale i de la nivelul gurilor de conjugare. Pensarea spaiului discal cu osteocondensarea platourilor, osteofitoza peridiscal, hipertrofia i ncurbarea apofizelor unciforme, reducerea dimensiunilor gurilor de conjugare sunt importante pentru diagnostic. La fel este i studiul radiocinetic al coloanei cervicale care ofer posibilitatea aprecierii elasticitii discale, jocul articulaiilor discovertebrale i interapofizare, marcnd i zonele de redoare. Mielografia, tomodensitometria i examenul RMN aduc relaii suplimentare n ceea ce privete etiologia i importana leziunilor rahidiene i radiculomedulare. Explorarea periferic a sistemului neuromuscular completeaz informaia conturnd mai bine nivelul i gradul suferinei neurologice i contribuie la definirea atitudinii terapeutice, conservatoare sau chirurgicale.

c) CRITERII DE LABORATOR Uzual trebuie s se cerceteze: VSH, glicemia, formula sanguin. Cnd etiologia este mecanic sau artrozic parametrii biologici nu sunt modificai. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere alte sindroame algice cu topografie asemntoare: Nevralgia amiotrofic (sindrom Parsonage-Turner) este o nevrit a plexului brahial cu un determinism posibil imunoalergic i exprimat clinic printr-un sindrom dureros cu debut acut, localizat la nivelul umrului, iradiind la bra, excepional dincolo de cot. Se asociaz instalarea unui deficit motor proximal interesnd electiv teritoriul trunchiului primar superior al plexului brahial (C5-C6 - deltoid, biceps) i ramurile sale colaterale (supra- i subspinos, mare dinat). Rapid, n 3-10 zile se poate instala amiotrofia teritoriului atins, ROT bicipital i uneori tricipital pot fi abolite. Starea general nu este alterat, VSH, l.c.r. sunt normale, febra absent. Examenul electric confirm natura neurogen, pluriradicular predominent pe C5. Evoluia este favorabil, cu regresiune n 6-12 sptmni (recuperarea motorie poate ajunge pna la un an), dar recidivele rmn posibile. Nevralgia nervului suprascapular i nervului mare dinat - se traduce prin dureri scapulare urmate de o paralizie a abduciei (nervul suprascapular) i a ridicrii anterioare a braului, cu decolarea omoplatului (nerv mare dinat). Cauza acestor nevralgii este o compresiune a nervului suprascapular n incizura coracoidian sau a nervului mare dinat n traiectul su n scalenul mijlociu sau pe coasta a doua, compresie datorat unei greuti purtate pe umr, sau unei bursite suprascapulare sau unei contuzii a umrului Sindrom de apertur toracic superioar (incluznd sindromul coastei cervicale, sindromul defileului scalenic, sindromul costo-clavicular, sindromul de hiperabducie) trebuie evocat n prezena durerilor i paresteziilor care apar la nivelul membrului superior, iradiind de la nivelul cefei, favorizate de manevre de ridicare sau abducie a braului, asociate cu diminuare de for, dar n mod deosebit de

semne de atingere neurovascular: crampe, hiperestezie la frig, paloarea tegumentelor, modificri de amploare a pulsului i tensiunii arteriale, uneori fenomene de asfixie local cu ulcere trofice i chiar cangren, fenomene Raynaud. Periartrita scapulo-humeral, caracterizat prin dureri n articulaia scapulohumeral, nsoite de cracmente i dureri la mobilizarea pasiv a articulaiei. Nu exist parestezii sau semne obiective neurologice iar examenul radiologic poate evidenia umbre calcare periarticulare. Sindrom algodistrofic al membrului superior (sindrom umr-mn) poate fi ntlnit ntr-un mare numr de condiii patologice: compresiuni medulare cervicale, compresiuni radiculare, afeciuni ale plexului brahial, artroz cervical ntins, etc. Clinic se manifest prin dureri n umr cu iradieri n centura scapular i bra, dar n special n mn i degete unde au caracter pulsatil. Se asociaz deseori tulburri vegetative cu edem al minii, cu cianoz a tegumentelor care pot fi reci sau calde, cu tulburri trofice ale fanerelor. Treptat se pot instala amiotrofii ale centurii scapulare i muchilor mici ai minii, imobilizarea segmentelor respective prin redori articulare i anchiloze n poziii vicioase. EVOLUIA BOLII NCB n forma comun are evoluie favorabil n 3-6 sptmni. n forma simptomatic evoluia este diferit, n funcie de etiologie. Astfel, au prognostic negativ NCB secundare tumorilor (la orice nivel ar fi acestea), morbului Pott cervical, proceselor inflamatorii meningeale, dup formarea unui calus vicios. Recuperarea este dificil la persoanele vrstnice, la cei cu boli cronice severe (cardiace, respiratorii) sau cu afeciuni neurologice. Exist riscul ca recuperarea s nu se fac integral, bolnavul putnd s rmn cu diverse parestezii ale membrului superior 8amoreli, furnicturi, hipoestezie).

TRATAMENT Tratamentul profilactic trebuie s aib n vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot s traduca suferina trunchiurilor nervoase. Local se previne atitudinea vicioas, traumatismele regiunii Cauzele generale se refer la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infecioase, dar i supravegherea corect a tratamentelor cu potenial toxic asupra fibrei nervoase. Tratamentul curativ este mai complex i cuprinde : tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie rational i evitarea abuzului de alcool sau de alte substante toxice. ca i n cazul oricarei alte afeciuni, indiferent de natura ei, corecia strii psihice a pacientului are deosebit importan. Bolnavul trebuie convins c participarea la programul recuperator are o deosebit importan n rectigarea capacitii funcionale a minii, c afeciunea sa nu-l face inferior fa de cei din jur i c, respectnd programul de recuperare i indicaiile medicului se poate reface ntrun interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie ctigat ca prieten n ntreg programul recuperator. repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declanate de cele mai mici micri sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijat: pozitionarea antideclin a antebraului i minii, alturi de masaj i celelalte metode lupt mpotriva instalrii edemului la nivelul acestor segmente. Tratamentul este adaptat fazelor de boal, putnd fi conservator i chirurgical. Tratamentul conservator are urmtoarele obiective: - reducerea durerii, a iritaiei radiculare i a contracturii; - corectarea tulburrilor de static cervical; - tonifierea musculaturii vertebrale posterioare; - coordonarea mobilitii coloanei cervicale cu a membrului superior i integrarea segmentului n ansamblul general al rahisului.

Tratamentul se realizeaz medicamentoase i fiziokinetice.

folosind

mijloace

ortopedice,

a) MEDICAIE ANTIALGIC I ANTIINFLAMATORIE Tratamentul medicamentos este necesar n perioadele algice i const din administrarea de: antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac, indometacin, etc) i steroidiene, antalgice, decontracturante (mydocalm, clorzoxazon) sedative. n formele medii rezultate bune dau antiinflamatoriile nesteroidiene, iar n formele hiperalgice sunt indicai corticoizii peroral (40-50 mg/zi) timp de 8-10 zile cu reducerea rapid a dozei sau n infiltraii paravertebrale, cnd se prefer produii cu aciune lent. In cazurile cu deficit neurologic este util medicaia neurotrop i care faciliteaz transmisia sinaptic. b) TRATAMENT ORTOPEDIC Tratamentul ortopedic const dintr-o serie de msuri care urmresc punerea n repaus a segmentului cervical; colierele se folosesc n perioadele hiperalgice i pe timpul deplasrilor; repausul se efectueaz pe pat semidur cu pern mic, membrul superior fiind aezat n uoar abducie cu un suport sub umr. In poziie eznd se recomand utilizarea de cotiere, tetiere i pstrarea posturii de dubl brbie . Se respect postura corect a coloanei vertebrale cu meninerea curburilor fiziologice. Pentru reducerea iritaiei radiculare se mai poate aciona efectund traciuni cervicale n delordoz, preferndu-se tehnicile manuale n alteman cu manevrele de masaj i mobilizare. c) TRATAMENT CHIRURGICAL Tratamentul chirurgical este rezervat formelor rebele i prelungite, care nu au cedat la un tratament corect aplicat trei luni de zile, ca i formelor cu fenomene neurologice de compresiune radicular i/sau medular.

Tratamentul chirurgical const n exereza unei protruzii osteofitice sau o artrodez cu indicaie excepional n formele grave, prelungite, rezistente la tratamentul medical. n forma simptomatic, se face tratamentul afeciunii cauzale: exereza unui neurinom, a unei hernii discale, a unei coaste cervicale, radioterapia unei metastaze, antibioterapie i imobilizare ntr-o spondilodiscit. d) TERAPIA FIZICAL I DE RECUPERARE Mijloacele fizicale, sub forma curenilor de joas frecven cu aciune de inhibiie a transmiterii sinaptice sau de stimulare a sistemului endorfinic, ultrasunetele, galvanizrile sunt utile pentru fazele acute ca i masajul lent, repetitiv, efectuat pe zonele algice, sau decontracturant pe grupele afectate. Balneoterapia i termoterapia au indicaie n etapele cronice. Reeducarea mobilitii coloanei cervicale este o etap important i obligatorie a tratamentului conservator. Ea ncepe imediat dup ameliorarea fenomenelor acute cu micri pasive n alteman cu traciuni i tehnici de masaj. Se trece apoi la efectuarea mobilizrilor active care au ca suport mecanismele de coordonare vestibular i oculokinetic care i au sediul la nivelul segmentului cervical. Programul continu cu exerciii care au n atenie unitatea funcional a segmentului cervical cu celelalte segmente rahidiene i cu membrul superior. Tonifierea musculaturii paravertebrale i a umrului, reeducarea proprioceptiv contriibuie la refacerea stabilitii rahisului. Bolnavul este instruit ca i la domiciliu s efectueze programe reeducaionale i de gimnastic medical care s promoveze supleea coloanei, tonifierea muscular i crearea unui comportament adecvat fa de solicitrile din mediu.