Semne si simptome in ortopedie si traumatologie Examenul aparatului locomotor - pacientul trebuie dezbrcat, examinat static i n micare.

Sistemul locomotor are trei componente majore: oase, articulaii i ligamente, muchi. Scheletul ndeplinete n organism mai multe funcii: - d form i suport corpului - reprezint depozitul de calciu uor mobilizabil (97%) - unele elemente ale scheletului protejeaz corpul fa de fore externe i interne. Oasele ofer suprafee de inspecie pentru muchi i reprezint prghii de micare. Agentul dinamic al locomoiei este reprezentat de muchiul scheletic. Simptomele majore ale suferinei sistemului locomotor sunt: 1. Deformarea regiunii - produs de deplasarea fragmentelor, de hematomul fracturar i de edemul prilor moi. Este evident atunci cnd examinarea are loc la scurt timp de la accident

2. scurtarea segmentului afectat este uor de constatat prin inspecie comparativ. Semnul lipsete n fracturile fr deplasare i poate fi prezent i n luxaii sau atitudine vicioas 3. Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbrac aspectele cele mai felurite ca loc de apariie, intensitate, caracter i evoluie. Mecanismul fiziopatologic al durerii n afeciunile aparatului locomotor este complex i n mare parte necunoscut. Mai frecvent ntlnim aa-numitele dureri somatice, condiionate de excitaia extero- i proprioceptorilor, iar durerile aanumite viscerale, care se refer la segmentul interoceptiv, se ntlnesc mult mai rar. Durerea pe care o acuz bolnavul are urmtoarele caracteristici: neptoare, usturtoare, arztoare, lancinant, sfietoare sau pulsatil.
1

Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine localizat sau difuz, vie sau surd, superficial sau profund. Durerea profund este adesea descris ca fiind difuz i vag localizat. n cazurile care impulsurile iniiale care merg de-a lungul cii pentru durere, n orice punct de la nerv la cortex, dau natere unei senzaii proiectate n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci, apare o durere patologic proiectat. Durerea profund cu origine n organele aparatului locomotor poate fi nbuit, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde s iradieze. Ea este deosebit de neplcut i uneori provoac grea. Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul ne poate sugera de la nceput diagnosticul. Astfel, dac bolnavul acuz o durere lombar mai veche, care la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntr-unul din membrele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc. Dac durerea este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un reumatism poliarticular. Dac apare, cnd la un genunchi, cnd la cellalt i se nsoete de hidartroz, bolnavul prezint o hidrartroz intermitent. Adesea nu trebuie uitat faptul c durerea, fiind iradiat, poate s ndrepte atenia examinatorului asupra unei alte regiuni dect cea bolnav. Ex emple tipice le constituie n centur, la bolnavii cu afeciuni ale coloanei vertebrale. 4. Impotena funcional reprezint un al doilea sindrom subiectiv important. Poate s fie parial sau total i poate s intereseze un segment de membru n totalitate sau mai multe membre. Cauzele impotenei functionale sunt multiple: ntreruperea continuitii osoase sau a formaiilor musculotendinoase care execut micarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reacia antalgic n urma unui traumatism sau a unei afeciuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos central etc. Din punct de vedere al evoluiei, impotena funcional poate fi trectoare sau definitiv, regresiv staionar sau progresiv. n urma unui traumatism osteoarticular fr leziuni nervoase, ea este de obicei trectoare, dar atunci cnd sunt interesai i nervii, poate fi definit. Atitudinile vicioase i diformitile pot s determine pe bolnav s se prezinte la medic, chiar dac nu sunt nsoite de durere sau de impoten funcional.

Ele pot s mbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesat i de boala care le determin . 5. Tulburrile de sensibilitate. Bolnavul poate s acuze uneori existena unor tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse senzaii pe piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaii anormale, amoreli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente n polinevrite, scleroza n plci, tabes etc. pot s apar i n cervicartroze, hernii de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor. 6. Membrul fantom este o form particular a tulburrilor de sensibilitate la amputai i const n falsa percepie a segmentelor corporale care lipsesc. n aceste impresii complementare ale amputaiilor, fantoma se manifest ca o prelungire a bontului, fie la membrul amputat, fie c sufer unele deplasri. Oricum, fantoma urmeaz micrile bontului, ca i cum segmentul lips ar continua s existe. Uneori, invalizii afirm chiar c pot s execute micri voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lips acuz dureri importante i rebele la orice tratament. Simptome obiective - Inspecia Poate releva deformri, deplasri, modificri ale dimensiunilor. La inspecia articulaiilor se pot observa: tumefieri, modificri de culoare (ex: deviaia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retracia degetelor piciorului) trebuie reinute leziunile nodulare, tumefaciile tecilor tendinoase, reducerea musculaturii periarticulare (care poate creea falsa impresie a mririi articulaiei). O atenie deosebit se va acorda distribuiei regionale a modificrilor articulare, element important pentru diagnosticul artritelor. 7. Modificrile reelei venoase subcutanate, ntlnite n special la membrul inferior, sub forma cunoscut a varicelor, constau n reliefarea pregnant a trunchiurilor venoase, n special pe faa intern a gambei, a genunchiului i la partea inferiointern a coapsei, deci n domeniul safanei interne. Apar fie ca nite traiecte albastrui, fie ca nite cordoane fluctuoase, boselate i neregulate, sub tegument, care pare mai subire i uneori mai negricios. Iniial, se constat o simpl dilatare, nsoit de o ngroare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos i neregulat pentru ca n final s se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai caracteristic l constituie degenerscena unui segment din safena i a colateralelor din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se ntind pe tot traiectul safenei interne, la nceput pe trunchiul principal, apoi i pe aflueni, de unde se pot propaga
3

i la safena extern. Ambele reele venoase ajung astfel s fie interesate, dar n mod inegal, leziunile mai grave observndu-se aproape de gamb, pe faa ei anterointern. Inspecia trebuie completat cu manevre, care pot s pun mai bine n eviden insuficiena circulaiei de ntoarcere. Manevra Kelly const n comprimarea venelor de sub genunchi cu o mna i a celor de deasupra genunchiului cu cealalt. Sngele mpins n lungul safenei ajunge s produc o tumefacie imediat sub plica inghinal . Manevra Schwartz const n lovirea prii superioare a safenelor interne. n cazul n care venele i n special vena safen intern prezint insuficiene valvulare, ocul se transmite prin unda lichidian i oscilaiile se vd pn la venele gambei, putnd fi percepute i cu degetele celeilalte mini. Asemntoare este i manevra Sicard,n care se cere bolnavului s tueasc, observndu-se, de asemenea, apariia unei unde descendente pe traiectul vaselor. Att semnul Schwartz, ct i semnul Sicard, apar n insuficiena valvular a safenei, nsoit de insuficien sau absena valvulelor, pe femurala comun i pe iliac. Cea mai demonstrativ este nsa manevra Trendelenburg-Troianov: Bolnavul rmne tot culcat i i ridic un membru inferior, rmnnd astfel pn ce se golesc toate venele dilatate. n acest moment se aplic policele sau un garou pe trunchiul safenei, aproape de vrsarea ei, obliterndu -se astfel vena; se cere bolnavului s se ridice n picioare. Trunchiurile venoase rmn i n ortostatism goale i aplatizate, pn ce nceteaz compresiunea, cnd varicele ncep s se umple brusc, de sus n jos, ceea ce arat prezena unei circulaii retrograde superficiale, prin insuficiena valvular, a jonciunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv). Dac venele nu se umplu cu snge dup ridicarea garoului se consider c aparatul valvular funcioneaz satisfactor (semn Trendelenburg negativ). Manevra descris de Delbert i Mosquot const n aplicarea unui garou la rdcina coapsei, bolnavul fiind n ortostatism. Bolnavului i se cere apoi s mearg i s observe cum varicele diminueaz sau dispar, ceea ce dovedete influena favorabil pe care o au contraciile musculare asupra circulaiei de ntoarcere. Perthes a mbuntit manevra, punnd bolnavul s mearg repede i s fac genuflexii. Dac dup genuflexii varicele rmn congestionate sau devin i mai pronunate, sistemul venos profund este deficitar. Pompa muscular nu a fost eficace i sngele este expulzat din venele profunde, prin venele perforante, n sistemul venos superficial.
4

Manevra Chevrier este util n explorarea funcional a sistemului comunicanelor. Bolnavul fiind n decubit dorsal, dup ce ridic membrul inferior i i se aplic garoul, este ridicat n ortostatism. n cazul n care varicele se umplu cu snge n cteva secunde, venele comunicante sunt insuficiente. Dac varicele se umplu cu snge n mai mult de 30 de secunde, se consider c venele comunicante sunt suficiente i c nu exist reflux din profunzime. Tulburrile vasomotorii se ntlnesc ntr-un mare numr de afeciuni ale aparatului locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulburrile fiziopatice etc. Dintre tulburrile vasomotorii cel mai des ntlnite sunt: hiperhidroza, cianoza sau, din contr, roeaa tegumentului. 8. Edemul, simptom frecvent ntlnit n marea majoritate a afeciunilor aparatului locomotor, se prezint sub cele mai variate forme. Deosebirile se refer la sediu, ntindere, mobilitate, duritate i nuana tegumentului. Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot mpri n mai multe categorii, bine distincte din punct de vedere etiopatogenic. a. Edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ngroarea excesiv a esutului subcutanat i nlocuirea aproape complet a esutului adipos cu vase limfatice lrgite. Este dur, nedureros i nsoit de o stare general bun. ntlnim asemenea edeme n elefantiazisul congenital i n edemul cronic familial (pseudoelefantiazisul neuroartritic sau edemul segmentar Debove). b. Edemul posttraumatic apare ca urmare a reaciilor circulatorii reflexe datorite traumatismului, cu att mai evident, cu ct regiunea traumatizat este mai puin nvelit n esuturi moi. n treimea inferioar a gambei i a antebraului, edemul este uneori att de intens, nct atrage i apariia flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecin a vasodilataiei active sau pasive, a creterii permeabilitii capilarelor, precum i interveniei a numeroi ali factori, cum ar fi: viteza ncetinit a curentului sanguin, aciditatea i temperatura local, condiiile specifice chimice ale mediului i concentraia ionilor de calciu. c. Edemul inflamator apare sub aciunea procesului inflamator; se datorete hiperpermeabilitii capilare, acidozei tisulare i insuficienei dinamice limfatice i se caracterizeaz prin roea, cldur i tumefacie. d. Edemul necrotic apare n tabes, siringomielie etc., n urma paraliziei vasomotorilor; troficitatea esuturilor sufer prin perturbrile inervaiilor pereilor vasculari. e. Edemul de staz este un edem limfatic, datorat stazei limfatice i insuficienei valvulare limfatice. Presiunea ridicat i staza limfatic deschid conducte limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente i care nu pot s fac fa nevoilor circulatorii.

Edemul de fereastr, care apare la nivelul ferestrelor aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de staz. 9. Tulburrile trofice reprezint o faz mai avansat a tulburrilor vasomotorii, care determin nu numai o apariie a tulburrilor funcionale, ci i unele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaiile ungheale, eczemele i complicaia lor major, ulcerul trofic. Dintre ulcerele trofice amintim, n primul rnd, ulcerul varicos, situat de preferin pe faa intern a gambei, care se prezint sub forma unui ulcere liptic, limitat de margini netede sau dantelate, proeminente, cu fundul tapisat cu muguri roii i sngeroi sau, din contr, cenuii i avasculari i din care se scurge un lichid putrid, mai mult sau mai puin sanguinolent. Tegumentul din jurul ulcerului varicos este ngroat, glabru i prezint urme brune, pigmentate sau roietice. Cu un aspect clinic asemntor se prezint i ulcerul sifilitic. 10.Echimoza - forma cea mai simpla de contuzie superficiala, urmare cel mai adesea a unui traumatism moderat, este rezultatul leziunilor capilare la nivelul locului de actiune. Daca apare imediat in urma traumatismului indica o leziune superficiala , daca insa apare tardiv devine expresia unei leziuni mai profunde. 11. Hematomul - este rezultatul unui tramatism mai intens prin ruperea unor vase de calibru mai mare in interiorul tesuturilor contuzionate. El poate fi superficial (subcutanat) sau profound, cand sangele revarsat poate difuza liber intre tesuturi, dand nastere hematomului difuz, sau poate fi circumscris.

12.Plagile Plaga este o lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si a tesuturilor subiacente, produsa in urma actiunii unor agenti traumatici: fizici, chimici sau mecanici. In functie de profunzime, plagile pot fi: - superficiale: intereseaza numai tegumentul si tesutul subcutanat - profunde, care pot fi: penetrante: cand plaga depaseste seroasele si se intinde si in interiorul cavitatilor abdominale, toracale cu sau fara intereseaza organelor interne, sau nepenetrante: cand nu depasesc seroasele (foite care invelesc organele si cavitatile abdominala si toracica).
6

In functie de mecanismul de producere, plagile pot fi: prin taiere, impungere, impuscare, zdrobire, muscare, contuze etc. Plagile, pe langa modificarile anatomice pe care le pot determina, ele reprezinta si o poarta de intrare in organism pentru diversi agenti infectiosi. De aceea, in cazul unei plagi se va face toaleta plagii si se va pansa plaga cat mai repede posibil. Primul ajutor - degajarea plagii: se scot hainele sau incaltamintea care acopera plaga; daca aceasta este intr-o zona acoperita de par, se va incerca indepartarea parului - dezinfectarea mainilor salvatorului (acolo unde este posibil) prin spalarea cu apa si sapun, urmata eventual de clatirea cu alcool - curatarea si dezinfectarea tegumentelor din jurul plagii: cu un tampon cu apa si sapun sau un dezinfectant (apa oxigenata, rivanol, iod, betadina alcool sanitar) - curatarea sau dezinfectarea plagii: se poate face cu rivanol sau betadina, fie cu ajutorul unui tampon din tifon fie turnand direct pe plaga - pansarea plagii: acoperirea plagii cu pansamente sterile si bandaje. Important! NU se vor aplica dezinfectanti tari, iritanti (alcool sanitar sau tinctura de iod) pe plaga, deoarece acestia pot provoca necroza tesuturilor. NU se va curata sau pansa o plaga cu tampoane de vata, deoarece pot ramane scame in plaga. Nu se va incerca extragerea corpilor straini infipti adanc in plaga, cu exceptia corpurilor mici, care se gasesc la suprafata (pietricele, nisip) deoarece se pot declansa hemoragii. 13.Hemoragiile Hemoragia este definit prin extravazarea sangelui din sistemul vascular prin efracia unuia sau mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar. In cazul in care evaluarea pacientului traumatizat evidentiaza o hemoragie se vor institui masurile de oprire a hemoragiei (hemostaza). Majoritatea hemoragiilor pot fi oprite prin aplicarea unui pansament compresiv. In cazuri, rare, de hemoragii masive, care nu pot fi oprite prin compresie poate fi necesara aplicarea garoului. Acesta este un cordon elastic care se leaga deasupra hemoragiei in cazul hemoragiilor arteriale si dedesubtul hemoragiei in cazul celor
7

venoase. Deoarece garoul opreste circulatia sangelui complet, poate determina leziuni ischemice severe, sub nivelul sau. De aceea la aplicarea garoului, se va atasa un biletel pe care se va nota data si ora la care a fost aplicat si la fiecare 15-20 minute se va slabi putin garoul, pentru a permite irigarea zonei. Clasificarea hemoragiilor A. In functie de locul hemoragiei: - hemoragie externa; - hemoragie interna; - hemoragie interna exteriorizata; - hemoragie interstitiala. Hemoragia extern: se produce in afara corpului, astfel este posibil o vizualizare directa a acesteia. Exemplu: plaga sau taiere. Hemoragia intern: se produce intr-o cavitate preformat a organismului. Exemplu: - sangerare in peritoneu hemoperitoneu; - sangerare in cavitatea toracic hemotorace; - sangerare in pericard hemopericard; - sangerare in cavitatea articular hemartroz, etc. B. In funcie de vasul lezat: - hemoragie arterial - cu sange rou-aprins, ritmic, pulsatil; - hemoragie venoas - cu sange inchis la culoare i in jet continuu; - hemoragie capilar - sangerare laminar; - hemoragii mixte. C. In funcie de gravitatea hemoragiei: - hemoragie mic - cu pierderea a aproximativ 400-500 ml sange (0,5-1% din greutatea corporal); - hemoragie medie - cu pierderea a 500-1.500 ml sage (1,5-2,5% din greutatea corporal); - hemoragie mare 1.500-2.500 ml sange, 30% din volemie; - hemoragie grav - cu pierderea a peste 30% din volemie. D. In funcie de momentul apariiei: - hemoragii primitive - cand apar imediat dup traumatism; - hemoragii secundare - cand apar dup un anumit timp, prin ulcerarea peretelui vascular (proces infecios), sau prin sangerarea in doi timpi prin ruperea secundar a unui hematom.

Manifestrile clinice ale hemoragiei sunt: - eliminarea de sange in cazul hemoragiei externe sau exteriorizate; - semnele de hipovolemie i anemie acut: - hipotensiunea, tahicardia; - paloarea; - senzaia de sete; - dispnee, tahipnee; - ameeal (in special la trecerea in ortostatism), vertij; - oligurie. Aprecierea gravitii hemoragiei se face dup urmtoarele criterii: modalitatea de exteriorizare, TA, pulsul, simptomele de anemie.

Palparea Trebuie efectuat cu blndee, adesea cu evitarea micrilor brute, ample, dureroase. n timpul acesta se va urmri cu atenie faa pacientului care i va modifica expresia n acest timp. De asemenea se vor urmri i modificrile de temperatur local (care este semn de imflamaie). Prin palpare se ncearc s se stabileasc sensibilitatea oaselor i ligamentelor, originea anatomic i consistena deformaiilor ( fluid sinovial , osos , cartilaginos , subcutanat ) amplitudinea i fora miscrilor n fiecare articulaie, micrile active i pasive, crepitaiile osoase sau micrile anormale. Crepitaiile osoase sau cracmentele apar ca mici pocnituri imitnd scritul zpezii. Acumularea de lichid n articulaii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezena fluctuentei. Caracterul tegumentului Elasticitatea tegumentului trebuie i ea controlat. Uneori tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic i nu se poate mica pe esuturile profunde subcutanate. Modificrile reelei venoase subcutanate n caz de varice, trunchiurile venoase se prezint la palpare ca nite cordoane moi i reductibile. Venele varicoase apar sub forma unor cordoane elastice, relativ rezistente la presiune, numai acolo unde exist o hipertrofie a peretelui. La locul ampulelor varicoase, peretele venos subiat se las foarte uor deprimat cu d egetul mai ales cnd tegumentul este mai subire la acest nivel. n vecintatea cordoanelor sau pachetelor varicoase, esuturile pot fi normale.
9

Hipotonia i atonia muscular Dac hipotrofia i atrofia muscular sunt semne care se fac remarcate la inspecie, hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Hipertonia muscular Muchii hipertrofiai funcionali au un tonus uor crescut, spre deosebire de muchii sedentarului, care sunt mai flasci. Orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, un grad mai mic sau mai mare de contractura muscular, cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauza i a feri bolnavul de durerile provocate de micarea lui.

14.Temperatura local Temperatura cutanat a corpului omenesc nu este uniform pe toat suprafaa tegumentului; ea se poate controla fie manual i comparativ fa de segmentele supra- i subiacente, ca i fa de segmentul omolog din partea opus. Valorile temperaturii cutanate: 1. temperatura cutanat nu este rspndit uniform pe toat suprafaa corpului 2. temperatura local este influenat de prezena organelor subdiacente tegumentului 3. organele vasculare apropiate de tegument ridic temperatura regional 4. n ceea ce privete membrele acestea prezint o temperatur care descrete de la rdcin spre extremiti, variind ntre 26,2-36,2 pentru membrele superioare i ntre 27-32 pentru cele inferioare. Temperatura local poate s creasc sau s scad n diferite stri patologice. Atta timp ct la locul unei fracturi se formeaz clu, cldur local se menine mai ridicat, datorit reaciilor vasomotorii i existenei hiperemiei post fracturale. Orice proces inflamator se nsoete de creterea cldurii locale. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice de cele mai diferite etiopatogenii se nsoesc n mod obligatoriu de creterea temperaturii locale. Prezena tumorilor osoase se pune n evidena i prin creterea temperaturii locale,unul din semnele clinice cele mai importante. Temperatura membrelor paralizate este mai ridicat n seciu nile totale ale mduvei i are o topografie invers celei normale, adic crete spre extremitatea membrelor.
10

15.Crepitaiile Crepitatiile osoase reprezinta paraiturile auzite sau vibratiile simtite prin palpare atunci cand se freaca doua oase. Acest semn se intalneste in general la nivelul unei fracturi osoase, insa poate sa apara si atunci cand tesutul cartilaginos de la nivelul articulatiilor este afectat (absent, indepartat) iar capetele oaselor se freaca intre ele, ca de exemplu la pacientii cu afectiuni articulare degenerative. Evidentierea crepitatiilor osoase ajuta la confimarea diagnosticului de fractura osoasa, insa poate de asemenea cauza lezarea tesuturilor moi, nervilor si vaselor de sange de la acest nivel. In plus, prin frecarea fragmentelor osoase fracturate se poate converti o fractura inchisa intr-una deschisa daca capatul unuia dintre fragmente penetreaza pielea. Astfel, daca crepitatiile osoase la un pacient cu fractura au fost evidentiate, trebuie evitata repetarea testului. Cauze Artrita reumatoida. In artrita reumatoida avansata, cel mai frecvent la nivelul articulatiei interfalangiene proximale. Aceste semne apar in general bilateral si simetric si se pot extinde la articulatiile genunchilor, coatelor, incheieturilor si gleznelor. Articulatiile afectate devin rigide dupa perioade de inactivitate. Pacientul prezinta de asemenea caldura, inflamatie si sensibilitate la nivelul articulatiilor afectate, precum si limitarea gradului de mobilitate. Fracturile. In plus fata de crepitatiile osoase, o fractura cauzeaza durere acuta locala, hematom, edem, si reducerea mobilitatii. Alte semne si simptome prezente includ: deformare locala, sensibilitate, schimbarea culorii in zona afectata, si pierderea functionalitatii membrului interesat Osteoartrita. Crepitatiile osoase pot fi evidentiate in cursul testelor de evaluare a mobilitatii la pacientii cu osteoartrita avansata. Crepitatiile fine resimtite la palpare pot indica inasprirea suprafetelor articulare; crepitatiile evidente, sunt un semn al afectarii avansate a cartilajului articular. Simptomul principal al osteoartritei este durerea articulara, care apare in special la miscare. Aceasta se poate asocia cu rigiditate articulara, care apare de regula dupa odihna si dispare in cateva minute de la inceperea miscarii.

11

16. Escarele Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse ntre dou planuri dure (os i pat). Cauzele pot fi: 1. generale sau determinate: paralizii ale membrelor caexie stri de subnutriie obezitate vrsta bolnavi adinamici cu ateroscreloz.

2. locale sau favorizate, n evitarea crora intervine asistentul medical meninerea ndelungat n aceeai poziie cute ale lenjeriei de pat i corp igiena defectuas Asistentul medical va schimba poziia bolnavului imobilizat la pat la 2 sau 3 ore iar la nevoie mai des; va ajuta la splarea zilnic a bolnavilor cu ap sau spun, va unge regiunile expuse umezelii; va scutura patul bolnavului zilnic sau ori de cte ori este nevoie. Asistentul medical va ajuta la favorizarea vascularizaiei n zonele comprimate prin masaj. 17. Plaga = Ruptura tesuturilor provocata de un accident (ranire, arsura) sau de o interventie chirurgicala. Plaga superficiala - O plaga se numeste superficiala atunci cand nu afecteaza decat invelisul cutanat sau tesuturile imediat subiacente. Sangerarea poate fi abundenta daca zona atinsa este bogata in vase mici superficiale (pielea capului). Atunci cand plaga nu este infectata cu vreun corp strain, se poate opri sangerarea prin comprimarea usoara cu ajutorul unei panze curate sau, mai bine cu o compresa sterila. Plagile superficiale, inainte de eventuala lor suturare, sunt curatate cu ajutorul unui antiseptic si al unei comprese, daca e posibil sterila, frecand usor plaga de la centru spre periferie (si nu invers, deoarece aceasta ar duce microbii
12

spre centrul plagii); apoi, se pune o compresa mentinuta cu un adeziv sau cu un bandaj. Plaga profunda - O plaga se numeste profunda atunci cand ea cuprinde structurile "nobile" (artere, nervi, viscere). Sangerarea trebuie atunci sa fie oprita pe cale chirurgicala (prin electrocoagulare, ligaturare a micilor vase care sangereaza etc.). Daca plaga este foarte grava, ea este curatata chirurgical si eventual suturata, sub anestezie locala, chiar sub anestezie generala. Totusi, daca pacientul se prezinta la medic prea tarziu (cu o intarziere de aproximativ 6 ore), plaga este deja foarte contaminata si medicul sau chirurgul risca sa n-o poata inchide, sub sutura putandu-se dezvolta o infectie; atunci medicul se multumeste cu curatarea si pansarea plagii. In cazurile cele mai grave, complicatiile infectioase sunt prevenite cu antibiotice. Simptomatologia plgilor Simptome locale: - durerea este variabil ca intensitate, poate ceda spontan sau dup antialgice; reapariia cu caracter pulsatil atrage atenia asupra dezvoltrii infeciei; - impotena funcional este partial sau total i are drept cauz durerea sau lezarea elementelor musculo-articulare, osoase sau nervoase. Semne obiective: - prezena unei soluii de continuitate; n plgile mari, aa numitele plgicu mari dilacerri, se pot observa distrugeri mari att de piele, ct i devase, muchi, nervi, fragmente de oase sau diferite organe situate n profunzime; uneori, pri din aceste organe pot s ias prin marginile plgii; aceasta se numeste evisceraie, hemoragia este variabil, ca i abundena sngerrii, n funcie de vasul lezat. Semne generale: - pulsul poate fi rapid - tahicardic - n plgi nsoite de hemoragii externe sau interne sau de oc traumatic; - tensiunea arterial dac scade - denot prezena unei hemoragii sau a unui oc traumatic; - febra poate avea semnificaia debutului infeciei sau resorbia unor hematoame. Vindecarea plagilor Vindecarea plgilor se poate realiza prin: - vindecare primar; - vindecare secundar; - vindecare teriar.
13

Vindecarea primar (per primam sau per primam intentionem) - este vindecarea ce se obine de la nceput, fr complicaii; - este vindecarea ideal pentru orice plag operatorie; vindecarea se produce n 6 -8 zile. Vindecarea secundara (per secundam sau per secundam intentionem): - n acest tip de vindecare este ntotdeauna prezent infecia, spre deosebire de vindecarea primar. Vindecarea tertiar (per tertiam intentionem): - se produce atunci cnd o plag evolueaz un timp pe linia vindecrii secundare i apoi se sutureaz n scopul scurtrii evoluiei. Vindecarea este un proces interactiv, care se desfoar n trei faze: Faza 1: faza inflamatorie - apare ntre ziua 0 i 3. n aceast faz apar hemostaza i inflamaia. Faza 2: faza de granulaie - apare ntre ziua 3 i 14. n aceast faz se formeaz esutul de granulaie i restaurarea vascular. Faza 3: faza de regenerare - este cel mai lung proces i se ntinde pe durata a 3 sptmni. Contracia plgilor este mecanismul fiziologic care diminueaz dimensiunile plgiii vindec zona n care rana este prezent. Aceasta reprezint o faz cheie n procesul de vindecare i ncepe la aproximativ o saptmn din momentul apariieirnii. Tratamentul local al plgilor Tratamentul variaz n funcie de nivelul la care se acord asistena (locul accidentului, la cabinet medical sau la spital). Indiferent de nivelul la care se intervine, pentru a ngriji o plag n mod corespunztor se cere ca: - ngrijirea s se fac n condiii de asepsie; - s se asigure, prin pansament, o bun absorbie a secreiilor; - plaga s fie protejat de factorii nocivi termici, infecioi din mediul nconjurtor; - s fie asigurat un repaus al regiunii lezate; - tratamentul local al plgilor s se fac cu ajutorul pansamentelor. Ingrijirea plgilor recente care nu au depit 6 ore de la accident: - calmarea durerii, toaleta si dezinfectia tegumentului (dac plaga este ntr-o regiune cu pr, se rade prul n jurul plgii pn la o distan de 6 cm de marginea plgii); - se spal pielea nelezat din jurul plgii cu apa, apoi cu serfiziologic;
14

- se dezinfecteaz cu alcool sau cu tinctur de iod, prin miscari circulare din jurul plagii spre exterior. Toaleta plagii: - curatarea plagii prin turnare in jet cu apa sterila, ser fiziologic, antiseptice neiritante (apa oxigenata 3%, cloramina 0,2-0,4%); acestea au rol de a indeparta cu ajutorul jetului, in mod mecanic impuritatile din plaga, iar antisepticele de a dezinfecta plaga; - tamponarea plagii cu comprese si tampoane de tifon sterile; nu se face tamponare cu vata; nu se toarna nici un fel de antiseptic in plagile penetrante, perforante in organe si cavitati naturale; - dezinfectia din nou a tegumentului: dezinfectia tegumentului din jurul plagii cu tincture de iod apoi cu alcool; - acoperirea plagii: acoperirea plagii se face cu comprese sterile, care trebuie sa depaseasca marginile plagii cu 2-3 cm; - fixarea pansamentului: se face cu leucoplast, galifix sau prin infasare, in functie de intinderea ei si de eventualele complicatii; - profilaxie antitetanica: anatoxina tetanica (ATPA) im, 0,5ml im. Plgile vechi Plgile care depesc 6 ore de la accident se consider infe ctate; li se face acelai tratament descris mai sus, ns plaga nu se sutureaz. Plgile septice - pielea din jurul lor se cur circular, de la exterior spre interior. Plgile vechi, infectate, secretante, nesuturate se aseptizeaz prin splri cu soluii antiseptice, pansamente locale umede cu cloramin i rivanol sau soluie de antibiotic conform antibiogramei. Compresa umed va fi acoperit cu una, dou comprese uscate, apoi se fixeaz pansamentul, fie prin nfurare (bandajare), fie fixnd compresa care acoper pansamentul cu leucoplast sau cu galifix; plgile vechi se panseaz i se controleaz zilnic. La nivelul toracelui - se face n functie de tipul plagii si localizare. n cazul plagilor penetrante (adnci) aflat la nivelul toracelui folosim comprese de dimensiuni mai mari dect plaga si-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei laturi. A patra latura se lasa libera, nefixata, permitnd pansamentului sa functioneze ca o supapa. Daca avem o plaga abdominala vom folosi pansament pe care de aceasta data l vom fixa pe toate cele patru laturi. Daca plaga este complicata cu evisceratia (iesirea organelor abdominale n exterior) vom folosi un pansament umed.

15

ngrijirea unei plgi operatorii Plaga suturat neinflamat se trateaz prin pansare steril: - se dezinfecteaz cu betadina, tinctur de iod, alcool iodat sau alcool, pe o suprafa de 6-7 cm, folosind, la fiecare tergere, alt tampon; - plaga suturat se dezinfecteaz, de asemenea, printr-o singur tergere cu tamponul mbibat n tinctur de iod sau alcool; - apoi se dezinfecteaz din nou tegumentul din jurul plgii; - se acoper plaga cu compres steril pansamentul se fixeaz dup metoda cunoscut. Toate plgile produse n mediu i cu ageni traumatici suspeci trebuie tratate n mod special. Atenie deosebit se va acorda plgilor nepate cu achii, spini, cuie, prin muctur de animale, fracturi deschise, avort, arsuri sau orice plag murdrit cu pmnt, praf de strad, etc. Pansamentul Definitie = act chirurgical de aseptizare, tratare si protejare a plagilor. Obiective: favorizarea vindecrii rnilor; prevenirea infeciei; aprecierea procesului de vindecare; protecia plgii impotriva factorilor mecanici. Condutiile unui bun pansament: a) S fie fcut in condiii aseptice: - se folosesc materiale de protecie i instrumente sterile; - se spla i dezinfecteaza mainile, se imbrca mnui sterile; - se servesc materialele folosind pense; - nu se introduc in casolet sau in trusa de instrumente pensa cu care se lucreaza in plag; - nu se folosesc aceleai instrumente la alti pacieni. b) S fie absorbant: - sa asigure absorbia secreiilor pentru a favoriza cicatrizarea; - se folosesc comprese de tifon i vat hidrofil. c) S fie protector: - se acopera plaga cu comprese sterile i vat; - se asigura c dimensiunile compreselor depesc marginile plgi cu cel puin 1 -2 cm; - dac zona este expus microbilor, se protejeaza plaga cu un strat mai grosde tifon i vat;
16

d) S nu fie dureros: - se acioneaza cu blandee i rbdare; - se administreaza un calmant la recomandarea medicului dac situaia o cere; - se spla plaga prin turnare i se absorbe surplusul de lichid i secreiile prin tamponare; - nu se fixeaza pansamentul prea strans pentru a nu jena circulaia i a nu produce durere; - se asigura limitarea micrilor in acea zon dac exist indicaii in acest sens; e) S fie schimbat la timp: - se verifica indicaia medical cu privire la schimbarea pansamentului; - se schimba cat mai rar pansamentul la plgile chirurgicale atunci cand se menine curat i uscat - in cazul plgilor secretante schimbai pansamentul ori de cate ori este nevoie; - se anunai medicul i controlai plaga dac pacientul acuz durere sau prezint febr fr alt cauz, schimbai pansamentul cu aceast ocazie. Tipuri de pansamente Pansament protector - acoperirea unei plgi care nu secret, nu prezint tub de dren (plagoperatorie, locul unei injecii sau puncii, locul unde este montat uncateter venos) pentru a realiza protecie fa de mediul inconjurator. Pansament absorbant - acoperirea plgilor drenate sau secretante cu un strat de comprese i un strat de vat; - dac medicul monteaz tub de dren notai cantitatea de lichid eliminat. Pansament ocluziv - acoperirea cu comprese i vat a plgilor insoite de leziuni osoase peste care se aplica aparatul gipsat pentru imobilizare; - pentru ingrijirea plgii se poate face fereastr. Panasment compresiv - acoperirea unei plgi sangerande in scop hemostatic, pentru imobilizareaunei articulaii in caz de entors sau pentru reducerea unei caviti superficiale dup puncionare; - peste comprese se aplica un strat mai gros de vat astfel incat s se acopere reliefurile osoase i compresiunea s fie repartizat uniform pe toat suprafaa regiunii, s nu impiedice circulaia de intoarcere.
17

Pansament umed - se folosesc cu scop antiinflamator; - este contraindicat in plagile care secreta abundant, deoarece favorizeaza secretia si provoaca dermite, piodermite, foliculite. Materiale necesare pansamentelor - tava medical/crucior pentru tratamente, msua pentru pansamente; - trusa cu instrumente sterile: pense hemostatice, pense anatomice, foarfeci chirurgicale, stilete butonate, sonde canelate, bisturiu; - casoleta cu comprese sterile, tampoane, mese; - tuburi de dren sterile; - mnui sterile; - muama, alez; - soluii antiseptice: pentru tegument (tinctura de iod, alcool iodat, betadine, alcool medicinal); pentru plaga (apa oxigenata3%, rivanol 1%o, cloramina, acid boric 24%); - medicamente prescrise de medic: pulberi, unguente; - materiale pentru fixare: fei de tifon, benzi adezive, plas adeziv, soluieadeziv, ace de siguran; - tvia renal; 18.Tulburri locale posttraumatice Tulburrile musculare - fractura se poate nsoi de atrofie muscular, chiar dac nu este imobilizat; aceasta este accentuat cnd membrul este imobilizat si foarte redus, dac se instituie precoce tratamentul funcional de recuperare. Tulburrile articulare articulaiile supra- si subiacent focarului de fractur sunt sediul unui revrsat sinovial precoce. Modificrile articulare cele mai importante apar ns tardiv sub forma redoarei, care poate merge pn la anchiloz fibroas. Redoarea este favorizat de imobilizare si este prevenit prin mobilizare precoce a articulaiei. n acest scop trebuie evitate imobilizrile prelungite n aparate gipsate. De aici, rezult superioritatea osteosintezei ferme n tratamentul fracturilor, deoarece, dispensnd de imobilizare gipsat permite reluarea precoce a miscrilor articulare. Tulburrile circulatorii - n primele zile de la fractur se instaleaz un edem care cuprinde tot membrul si care cedeaz n dou sptmni; n acest moment se poate aprecia, clinic, topirea masei musculare. Dup scoaterea aparatului gipsat la membrul inferior si reluarea mersului, se produce reapariia unui edem tranzitoriu care cedeaz dup cteva zile. Alteori, acest edem este persistent si el traduce tulburrile vasomotorii determinate de tromboza venelor profunde.
18

19. Tulburrile generale Din cauza interdependenei strnse a osului cu celelelalte organe, repararea fracturii pune n joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce face ca procesul de cicatrizare s constituie o veritabil boal ce se nsoeste de tulburri generale (insomnie, oboseal, anorexie, cresterea temperaturii). 20.Complicaiile generale imediate Sunt consecina traumatismului si dependena de violena acestuia si de terenul bolnavului : -congestia pulmonar se instaleaz la btrni imediat dup traumatism, conducnd la bronhopnuemonie grav; -tulburri urinare apar la btrnii cu adenom de prostat care pn la accident urinau mulumitor; -infecia urinar care urmeaz reteniei de urin, cu azotemie consecutiv, pericliteaz viaa accidentatului; -diabetul latent nainte de traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducnd la cetoacidoz; -embolia grsoas este destul de frecvent; ea constituie o complicaie grav. Grsimea medular vehiculat de la nivelul focarului de fractur produce embolii grsoase pulmonare cu dispnee, junghi toracic, palo are, senzaia de moarte iminent. Emboliile grsoase cerebrale induc o stare de somnolen, amnezie, confuzie sau tulburri vizuale. n cazul emboliei grsoase, la 2 -3 zile de la accident, urinile conin picturi fine de grsime, iar uneori capt un aspect lactescent.

19

Displazia de old La nou-nscut oldul este instabil deoarece muchii sunt slab dezvoltai, suprafeele cartilaginoase sunt uor deformabile i ligamentele sunt laxe. Prezentaia pelvin la natere determin o poziionare forat a ftului cu oldul n flexie i adducie. Aceast poziie poate determina o ntindere n exces a capsulei exterioare a oldului care face articulaia i mai instabil. Istoricul familial evideniaz de cele mai multe ori o ereditate ncrcat n acest sens, n special pe linie feminin. Aceast instabilitate relativ poate antrena o subluxaie asimptomatic (deplasare parial) sau luxaie (deplasare complet a oldului). Deplasarea capului femural la nou-nscut este proximal (postero-superioar), datorit traciunii muchilor flexori ai oldului i muchilor fesieri. n oldul subluxat presiunea asimetric determin turtirea progresiv a marginii acetabulare postero-superioare i a poriunii mediale a capului femural (displazie). n oldul complet luxat apare de asemenea un grad de displazie deoarece dezvoltarea articulaiei normale necesit o micare concentric a suprafeelor articulare. Displazia de old are o inciden de aproximativ 1 la 1000 de nou-nscui, preponderent la sexul feminin. Este mai frecvent n prezena unor factori de risc reprezentai de ereditatea familial, prezentaia pelvin i naterea prin operaie cezarian, sexul feminin, ft mare, primul nscut. Poate fi bilateral ns mai frecvent unilateral, de partea stng. Prognosticul dispalziei de old depinde esenial de depistarea sa precoce care se poate realiza att clinic ct i imagistic. Clinic exist o serie de manevre specifice care pot pune n eviden oldul luxat sau subluxat dar i oldurile laxe, instabile, dar corect poziionate. Acest tip de articulaie se poate luxa mai trziu sau poate dezvolta o form minor de displazie, responsabil de o artroz prematur a oldului. Au fost imaginate i sunt descrise numeroase teste clinice i manevre care pot pune n eviden displazia oldului, cum ar fi: testarea asimetriei pliurilor cutanate, testul Galeazzi (pacientul este in decubit dorsal, articulatia genunchiului flexata si plantele in contact cu planul mesei/patului de examinare; testul este pozitiv daca genunchii sunt situati la inaltimi diferite), manevra Ortolani (perceperea unui clacment al capului femural cand se executa miscarea de flexie a coapselor pe bazin urmata de abductia (tragere spre lateral) acestora. In aceasta pozitie capul femural intra in cotilul femural 20

efectuand miscarea inversa, de extensie si adductie (apropiere) a coapselor, capul femural iese din cotil, moment in care se percepe din nou senzatia de resort). Imagistica este foarte important n stabilirea cu rigurozitate a diagnosticului de dispalzie. Deoarece la copil cea mai mare parte a scheletului osos este cartilaginos pe radiografia de fa a bazinului pot fi trasate cteva linii i unghiuri pentru a evidenia unii parametri geometrici. Se poate astfel evidenia displazia acetabular i/sau displazia femural, dar i anteversia exagerat a colului femural. Pe msur ce nou-nscutul crete multe manevre diagnostice care sunt pozitive la aceast vrst se modific deoarece prile moi se acomodeaz n timp cu structurile deplasate, de aa manier nct manevre precum Ortolani sau Barlow devin negative. n aceste situaii displazia poate fi recunoscut doar atunci cnd copilul ncepe s mearg i se manifest printr-o hiperlordoz i mers legnat, specific. n aceast etap radiografiile sunt patognomonice.

21

Piciorul equin Piciorul stramb varus equin = o deformare congenitala a unuia sau ambelor picioare, ce afecteaza 1 din 1000 de nounascuti. Este rezultatul unei dezvoltari anormale a muschilor, tendoanelor si oaselor piciorului in viata intrauterina cauzata de factori genetici si de mediu. Aspectul clinic al piciorului stramb varus equin este caracteristic si asociaza: -equin si varus calcanean -adductie si inversie a antepiciorului si mediopiciorului -atrofie a musculaturii gambei de partea afectata -lungime mai mica a piciorului comparativ cu cel sanatos. Netratat, piciorul stramb varus equin produce dizabilitate majora, mersul este anormal, cu sprijin pe fata dorsolaterala a piciorului. Tratament Obiectivele tratamentului constau in corectarea diformitatii cu mentinerea mobilitatii si a fortei musculare. Se face corectarea secventiala a componentelor deformarii prin manipulari si aplicarea de aparate gipsate succesive urmate in unele cazuri de o mica interventie chirurgicala la nivelul tendonului achilean si purtarea unor orteze speciale. Cel mai ades corectia se obtine dupa aplicare a 5-7 aparate gipsate, dar ea trebuie mentinuta prin purtarea ulterioara a ortezelor, pe tot parcursul zilei in primele 3 luni si doar in cursul noptii pana la varsta de 3 ani.

22