Principii generale in examinarea pacientului cu probleme ortopedice.

Examinarea unei articulatii se face in sase pasi distincti, si anume:

Inspectie
Palpare
Examinarea mobilitatii
Efectuarea unor teste speciale
Examenul radiologic
Alegerea altor investigatii
Inspectia inseamna examinarea unei articulatii, cautand:
-o umflatura difuza sau localizata (este foarte importanta relatia acesteia cu articulatia respectiva);
-un hematom, o contuzie, care indica un traumatism, o lovitura, cu punct de impact sau gravitational;
-edeme, depigmentari; atrofieri musculare;
-postura (scurtare, alterari de forma posturala, etc).
Palparea. Prin intermediul palparii se remarca urmatoarele aspecte: daca articulatia este calda, temperatura
putand fi crescuta difuz (cand este implicata masa tisulara) sau localizat (ateroscleroza); daca pacientul prezinta
discomfort sau durere la atingere, difuz sau localizat (se cauta locul unde durerea este maxima, se identifica
structura anatomica implicata).
Mobilitatea. Majoritatea cazurilor ortopedice se asociaza cu unele restrictii de mobilitate a uneia sau a mai
multor articulatii, estimarea razei de mobilitate in articulatie fiind o parte esentiala a unui examen ortopedic.
Pentru a evalua orice deviatie de la normal intr-o articulatie, ea se compara cu miscarile articulatiei pereche,
sanatoasa. Daca ambele articulatii sunt afectate, se calculeaza mobilitatea lor pe datele fiziologice publicate.
Restrictia de mobilitate intr-o articulatie este aproape de fiecare data cauzata de o problema mecanica. Se
urmaresc miscarile in planuri nefiziologice, crepitatiile articulare. Scala fortei de contractie musculara: M0 nu
se detecteaza contractii active M1 o mica unda de contractie poate fi vazuta sau simtita prin palparea
muschiului, totusi insuficienta pentru a cauza o miscare M2 o contractie slaba, care totusi produce o miscare a
unui membru, dar doar asistat M3 o contractie slaba, dar care poate produce o miscare impotriva fortei
gravitationale (cvadricepsul femural poate extinde genunchiul pacientului, in sezut) M4 puterea musculara nu
este totala, dar poate produce miscari antigravitationale si poate opune rezistenta M5 musculatura functionala
Teste speciale. Pentru aproape toate articulatiile exista un numar de teste specifice care includ teste pentru
integritatea ligamentelor articulare si a structurilor asociate articulatiei (meniscul si articulatia genunchiului). O
importanta deosebita o are examinarea neurologica (testarea grupelor musculare specifice si determinarea
pierderilor senzoriale). Stadializare a nivelului motor si senzorial: S0 Absenta sensibilitatii in zona cu nervul
afectat S1 Prezenta senzatiilor dureroase profunde S2 Prezenta senzatiilor de protectie (atingere, durere,
modificati termice) S3 Prezenta senzatiilor cu localizare exacta (hipersensibilitatea la rece este frecventa) S3
Abilitatea de a recunoaste obiecte si texturi (in cazul mainii, cand se pot identifica doua puncte la distanta de 8
mm unul fata de celalalt) S4 Senzatii normale.
Examenul radiologic. Cand se solicita o radiografie, in general se cer doua incidente: antero-posterioara si
laterala. In anumite situatii se pot cere mai multe incidente, ca de exemplu: radiografia controlaterala (articulatia
sanatoasa), proiectii oblice (de exemplu la mana si picior, pentru ca in incidenta laterala apar suprapuneri
osoase), incidenta localizata (cand radiografia se concentreaza pe o regiune mica) si radiografia de stres (cand
se suspecteaza o intindere ligamentara mare).
Alte investigatii. Nu sunt necesare intotdeauna, ci doar in cazul in care examenul clinic si radiologic nu duc la
un diagnostic. Teste de screening comune: Rata de sedimentare eritrocitara Analize de sange Estimarea
factorului reumatoid Calciu Fosfataza alcalina Acidul uric Radiografia pulmonara
Alte tehnici imagistice: computer tomograful, rezonanta magnetica, ecografie, scintigrafie, arteriografie.

Examenul clinic al genunchiului

Anatomia regiunii
Articulatia genunchiului este formata din doua suprafete articulare: tibio-femurala si patelofemurala.
Ligamentele:
Ligamentul colateral externse intinde de la epicondilul lateral pana la capul fibulei.
Ligamentul collateral internare o parte superficiala si una profunda; are originea deasupra
epicondilului medial al femurului si insertia sub suprafata mediala a tibiei.
Ligamentul incrucisat anteriorse intinde intre platoul tibial, in partea anterioara si condilul
lateral al femurului, in partea posterioara.
Ligamentul incrucisat posteriorse intinde intre platoul tibial, in partea posterioara si condilul
femural medial, in partea anterioara.
Ligamentul posteriorse intinde posterior de articulatie, in afara acesteia, intre femur si tibie.
Meniscul: vazut in plan are forma de litera C (atat cel medial cat si cel lateral); are forma
triunghiulara in sectiune longitudinala si este format din tesut fibros dens, nevascularizat;
extremitatile meniscului, coarnele (capetele literei C) se ataseaza de tibie iar in posterior cele
doua coarne se ataseaza si de femur; marginile concave ale meniscului nu sunt legate de tibie;
marginea convexa a meniscului lateral este ancorata de tibie prin ligamentele coronare.
Afectiuni:
Sindromul inflamator al genunchiului: articulatia devine inflamata, iar ca rezultat se
acumuleaza lichid in spatiul articular (lichid sinovial, sange sau puroi).
Sinovita: membrana sinoviala secreta lichidul sinovial, excesul de lichid sinovial indicand o
afectiune a membranei;
Hemartroza: sange in articulatia genunchiului, cel mai comun dupa traumatisme care implica
lezarea unor structuri vascularizate (smulgerea meniscului, ruptura ligamentelor incrucisate cel
mai des).
Artrita septica: infectii la nivelul articulatiei genunchiului, destul de rare. Infectii piogenice,
tuberculoase, artrita gonococica.
Mecanismul extensor al genunchiului: extensia este facuta de cvadricepsul femural; exista
un cerc vicios al durerii: lezarea cvadricepsului, care duce la slabirea acestuia, apoi la
instabilitatea genunchiului si apoi durere; afectarea mecanismului de extensie apare in cazul
fracturilor patelare, rupturilor de ligament rotulian sau de ligament al cvadricepsului femural,
avulsiei tuberculului tibial (afectiuni tratate chirurgical in mare parte
Afectarea ligamentara: ligamentele incrucisate, ligamentele colaterale, ligamentele capsulare
si meniscurile formeaza un sistem care previneo mobilitate anormala a femurului in raport cu tibia;
in cazul afectarii ligamentare pot aparea schimbari patologice la nivelul articulatiei si nu numai, de
exemplu: varus, valgus, rotatia tibiei sub femur, translatie anterioara sau posterioara a tibiei;
apare practic o instabilitate a articulatiei care duce la aparitia altor afectiuni cronice mult mai
grave; diagnosticul si interpretarea instabilitatii genunchiului sunt dificile si ,de ce nu,
controversate din mai multe motive (mai mullte structuri pot sa fie afectate simultan, fiecare
structura ligamentara are functie primara si secundara care usor poate fi preluata de o alta
structura); trendul actual recomanda tratarea instabilitatii. Ligamentul colateral intern si capsula
sunt lezate in urma unei lovituri directe pe partea laterala a genunchiului, intindere in valgus
(apare clinic fara instabilitate, dar cu durere). Ligamentul colateral extern si capsula sunt lezate in
urma unei lovituri directe pe partea mediala a genunchiului, cadere in varus (are indicatie de
tratament chirurgical).
Instabilitate rotatorie: in conditii de suprasolicitare a genunchiului, tibia poate sa se subluxeze
inainte, inapoi, lateral sau medial.

Leziuni de menisc: menisc discoid congenital, ruptura de menisc la tineri in general sportivi,
leziuni degenerative la pacientii de varsta mijlocie.
Instabilitate patelofemurala in general dislocare laterala a patelei (dislocare traumatica,
congenitala, recurenta, habituala, permanenta).
Osteocondrita disecanta cel mai frecvent intalnita la adultii din a II a decada de viata si cel
mai des implica condilul medial al femurului.
-Osteoartroza (osteoartrita)
-Artrita reumatoida.
-Spondilita anchilozanta
-Genu varum
-Genu valgum
-Genu recurvatum
-Bursite
Cum se diagnosticheaza o afectiune a articulatiei genunchiului?
In functie de varsta si sexul pacientului ne putem astepta la:
-> 0-12 ani, la ambele sexe: menisc lateral discoid
-> 12-18 ani, la barbati: osteocondrita disecanta, la femei: primul incident de dislocare recurenta a
rotulei
-> 18-30 ani, la barbati: rupturi de menisc longitudinal, la femei: dislocare recurenta de rotula sau
condromalacie rotuliana
-> 30-50 ani, la ambele sexe: artrita reumatoida
-> 40-55 ani, la ambele sexe: leziuni degenerative ale meniscului
-> Peste 45 de ani, osteoartrita care afecteaza ambele sexe
Infectiile sunt relativ rare si se intalnesc la ambele sexe, in aceeasi masura. Afectarea ligamentara
si a mecanismului de extensie este rar intalnita la copii. Se urmareste inflamatia la nivelul
genunchiului. Este foarte important sa se stabileasca daca exista o problema mecanica care poate
fi aflata de la pacient:
-> Un istoric al leziunii initiale (gradul traumatismului, directia).
-> Se chestioneaza daca genunchiul cedeaza la urcarea scarilor, coborarea lor, sarituri de la
inaltime, extensie totala..
-> Se chestioneaza daca genunchiul se blocheaza (pozitia in care se blocheaza genunchiul), de
retinut ca genunchiul nu se blocheaza niciodata in extensie totala.
-> Este important de aflat circumstantele in care apare durerea si locul cat mai exact al acesteia.
-> Un diagnostic definitiv de multe ori nu poate fi stabilit (nici nu este recomandat) doar in urma
unui examen clinic. Exista mai multe metode de examinare extrem de folositoare:
Artroscopia (poate sa fie folosita nu numai ca si metoda de tratament, ea dand informatii precise
despre starea componentelor intraarticulare). De multe ori un diagnostic RMN de genunchi este
completat artroscopic postoperator cu inca 2-3 afectiuni intraarticulare.
Examenul RMN are o acuratete statistica de 90% in punerea diagnosticului.
Examinarea sub anestezie este importanta pentru ca exclude componenta dureroasa din
examinare, dar este extreme de rar indicate.
Artrografia , CT, radiografia, ecografia.
Daca se suspecteaza:
Infectie acuta:se indica aspiratie si examinarea in laborator a lichidului sinovial, analiza sangelui,
rata de sedimentare si proteina C reactiva.
Tuberculoza: se indica radiografie pulmonara, examen bacteriologic al lichidului sinovial, testul
Mantoux.

Artrita reumatoida: se indica examinarea celorlalte articulatii, factorul reumatoid,

hemoleucograma, rata de sedimentare, acidul uric.
Examenul clinic
Inspectia, palparea
Se urmareste prezenta unei inflamatii (suprapatelare sau/si infrapatelare, de multe ori comparand
cu articulatia pereche); se urmareste prezenta unor umflaturi mai mici (bursite prepatelare,
infrapatelare), hematoame sau escoriatii posttraumatice; evidentierea psoriazisului si posibilitatea
artritei psoriazice.
Se palpeaza zona articulara pentru a determina temperatura locala (o articulatie calda este
sugestiva pentru o artrita reumatoida si pentru o infectie). Este important sa se compare cele doua
articulatii, examinarea facandu-se la ambii genunchi. Un genunchi fierbinte si un picior rece
sugereaza posibilitatea unui bloc arterial popliteu (pulsul periferic se examineaza obligatoriu).
Se inspecteaza cvadricepsul femural cu genunchiul in pozitie indiferenta. Examinarea acestuia in
contractie se face cu o mana in fosa poplitee in timp ce pacientul apasa piciorul in palma, iar cu
mana libera se verifica tonul cvadricepsului femural. Se repeta acest test, numai ca de data
aceasta pacientul este rugat sa faca dorsoflexie a piciorului (acest test demonstreaza importanta
muschiului vast medial care poate fi implicat in dislocarea recurenta a rotulei). Se pot face
masuratori comparative membru stang drept ale muschilor cvadricepsilor femurali.
Examinarea formatiunilor implicate in extensia genunchiului: cu pacientul in sezut pe masa de
examinare, piciorul atarna liber, cu o mana a examinatorului pe genunchi si cu cealalta la nivelul
tendonului achilian, pacientul este rugat sa faca miscarea de extensie atat pasiv cat si activ (mana
examinatorului de pe genunchi are rolul de a simti contractia muschiului cvadriceps femural); la
extensia ambilor genunchi, se urmareste comparativ pozitia rotulelor: daca patela este normal
situata, examintorul pune un deget deasupra rotulei pentru a simti eventuala pierdere de
consistenta a tesuturilor moi (in cazul rupturii tendonului muschiului cvadriceps femural); se cauta
palpatoric spatii libere si lipsa de substanta. Cu ajutorul indexului si policelui examinatorul impinge
de sus in jos (aproximativ 15 cm deasupra rotulei) pana la nivelul marginii superioare a rotulei. Se
urmareste daca rotula aluneca de pe condilii femurali.
Cu o mana se fixeaza femurul pacientului iar cu cealalta se exercita presiune, mai intai in lateralul
articulatiei, urmarindu-se partea mediala a acesteia, apoi urmarindu-se partea laterala (se
urmareste daca in partea opusa presiunii apare o distensie lichida).
In cazul pacientilor supraponderali este util testul cu ambele maini (una situata deasupra rotulei si
una in partea distala a acesteia). Se exercita presiune atat distal cat si proximal (se urmareste
presiunea pe care o creaza o acumulare lichidiana pe mana opusa).
Testul membranei sinoviale: examinatorul prinde pielea cu doua degete si relaxeaza tendonul
muschiului cvadriceps femural; membrana sinoviala este micsorata in conditii inflamatorii, de
exemplu artrita reumatoida.
Sensibilitatea dureroasa: cu genunchiul flectat se verifica palpator linia articulara, la nivelul tibiei,
pe toata suprafata, pana la cei doi epicondili femurali; cu miscari din fata spre profunzime, la
acelasi nivel, examinatorul verifica sensibilitatea dureroasa, care este comuna leziunii de menisc
sau ligamentelor colaterale; se verifica sistematic ligamentele colaterale, mai ales originile lor
(orice edem sau semn inflamator la acest nivel este un semn de leziune acuta);
Tuberculul tibial: se verifica orice sensibilitate la nivelul tuberculului tibial (care poate aparea in
avulsia ligamentului patelar, boala Osgood-Schlatter); durere la nivelul polului distal al rotulei
(apare in general in cazul rupturii ligamentului patelar sau in boala Sinding-Larsen-Johansson); la
un atlet care acuza dureri la nivelul ligamentului patelar se recomanda testul de extensie cu
rezistenta (pacientul cu piciorul la marginea mesei de examinare extinde articulatia, examinatorul
cu o mana opune rezistenta iar cu cealalta palpeaza ligamentul).

Condilii femurali: se flecteaza total genunchiul iar examinatorul cu ambele maini palpeaza condilii
femurali (osteocondrita disecanta afecteaza mai ales condilul medial al femurului); testul Wilson
consta in exercitarea de catre examinator a unei presiuni intre ligamentul incrucisat anterior si
partea laterala a condilului femural medial (genunchiul flectat si piciorul rotat intern, se extinde
articulatia la maxim, daca apare durere la extensie, aceasta disparand la rotatia externa a
piciorului atunci testul este pozitiv).
Mobilitatea
Ambele articulatii sunt verificate, extensia normala se face pana la 0 grade (de preferat ca
pacientul sa fie in decubit dorsal). Daca exista dubii in cea ce priveste extensia totala, pacientul
este asesat in decubit ventral pe masa de examinare, cu genunchii la marginea mesei, urmarinduse comparativ cele doua calcaie. Extensia pasiva facuta de examinator cu o mana pe rotula, in
care examinatorul simte rigiditate, este des intalnita in artrita.
Hiperextensia (genu recurvatum): in cazul in care extensia se face peste alinierea tibie-femur (cu o
mana se fixeaza rotula si femurul iar cu cealalta examinatorul ridica piciorul); de amintit aici
sindromul Ehler-Danlos.
Hiperextensia este in general prezenta la sexul feminin si se asociaza cu rotula inalta,
condromalacia rotuliana, dislocare recurenta si uneori cu rupturi ale ligamentului incrucisat
anterior, ale ligamentului medial sau ale meniscului medial.
Flexia: flexia de 135 de grade este considerata fiziologica, dar trebuie comparate cele doua
articulatii (exista multe cauze de reducere a flexiei, dintre care cele mai comune sunt artritele). Se
poate masura distanta dintre calcai si fesa (1 cm inseamna 1,5 grade aproximativ). Este important
mai ales pentru a urmari progresele zilnice sau saptamanale in cazul recuperarii (flexia nu poate fi
mai mare decat contactul calcai-fesa, normal este considerat peste 135 grade).
Raza de mobilitate articulara este in mod normal 0-135 grade. Patologic: 5 grade hiperextensie
140 grade flexie, 10 60 grade sau 10 grade deformare fixa cu flexie totala de 50 grade.
Genu valgum (la copii) poate fi unilateral sau bilateral. Se masoara distanta dintre cele doua
maleole tibiale (copilul se tine de ambele glezne si se rotesc picioarele pana ce rotulele ajung in
pozitie verticala, se apropie usor genunchii pana ce se ating si se masoara distanta intre maleole,
normal atat, genunchii cat si maleolele trebuie sa se atinga intre ele). Se considera ca in grupul
de varsta 10-16 ani o distanta la fete de sub 8 cm si la baieti de 4 cm este normala.
Genu valgum (adulti) se asociaza cel mai des cu artrita reumatoida. Cel mai frecvent apare la
adolescente si se masoara radiologic. Gradatia de valgizare poate fi masurata foarte usor (unghiul
facut de diafiza femurala cu diafiza tibiala), un unghi normal fiind considerat cel de 6 grade la
adulti.
Genu varum: se masoara distanta intre genunchi (de preferat ca rotulele sa fie indreptate spre
inainte). In grupul de varsta 10-16 ani, o distanta de 4 cm la fete si una de 5 cm la baieti sunt
considerate ca limite normale. Deformarea poate fi masurata cel mai bine radiologic, ca si genu
valgum. Deformarea este cel mai des intalnita in osteoartrita, boala Paget, artrita reumatoida.
Instabilitatea
In caz de instabilitate se cauta urmatoarele cauze: valgus (cand ligamentul medial este rupt;
sever, cand ligamentul incrucisat posterior este afectat); varus (cand ligamentul lateral este rupt ;
sever, cand ligamentul incrucisat posterior este rupt); deplasare anterioara a tibiei (rupturi ale
ligamentului incrucisat anterior, mai sever cand structurile mediale si/sau cele laterale sunt rupte);
deplasare posterioara a tibiei (ruptura ligamentului incrucisat posterior).
Instabilitatea rotatorie: condilul medial tibial subluxeaza anterior (instabilitate anteromediala,
datorata unei asocierii dintre ruptura ligamentului incrucisat anterior si structurile mediale);
condilul lateral subluxeaza anterior (instabilitate anterolaterala, datorata afectarii ligamentului
incrucisat anterior plus afectarea structurilor laterale); subluxarea condilului tibial lateral in

posterior (instabilitate posterolaterala, datorata rupturii ligamentului incrucisat posterior si

afectarea structurilor laterale sau mediale); condilul medial tibial subluxeaza posterior
(instabilitate posteromediala, datorata rupturii ligamentului incrucisat posterior si afectare a
structurilor mediale sau laterale); mai exista si varianta unei instabilitati combinate.
Instabilitate valgus de stres: cu genunchiul in extensie totala, examinatorul fixeaza cu o mana
articulatia pe partea laterala iar cu cealalta prinde maleola tibiala si incearca sa impinga in
abductie; se urmareste deschiderea in medial a spatiului articular (la relaxarea acestei manevre se
poate auzi/simti un clic); un valg moderat este sugestiv pentru o ruptura majora de ligament
medial si posterior (leziune grad 2); un valg sever indica ruptura de ligament incrucisat posterior
(leziune grad 3); daca exista dubii testul poate fi repetat folosind policele, cu care se fixeaza
articulatia, in zona mediala a genunchiului; este bine ca acest test sa se faca la ambele articulatii
pentru a avea un model comparativ; daca testul nu este convingator si exista suspiciuni legate de
instabilitate, se recomanda refacerea lui sub control radiologic.
Instabilitate varus de stres : se examineaza partea laterala a articulatiei, durerea fiind cel mai des
intalnita deasupra capului fibulei sau pe linia articulara laterala, in cazul afectiunilor acute ;
examinatorul pozitioneaza o mana pe partea mediala a articulatiei iar pe cealalta la nivelul
maleolei peroniere, incercand sa deschida spatiul articular in lateral (deschiderea in lateral este
ceva mai mare decat cea in medial, la testul de instabilitate in valg), acest test se face atat in
extensie cat si in flexie a genunchiului la 30 de grade ; acest test se poate face si sub control
radiologic (este important atunci cand se suspicioneaza o instabilitate in varus sa se efectueze
testul de dorsoflexie a antepiciorului, acesta aratand daca fibrele motorii ale nervului peronier
comun sunt lezate).
Testul sertarului anterior. Acest test este menit sa verifice gradul de lezare al ligamentului anterior.
Genunchiul flectat la 90 de grade, examinatorul se aseaza pe antepiciorul pacientului si apuca cu
ambele maini articulatia genunchiului (policele de la mana dreapta si cel de la mana stanga a
examinatorului trebuie sa se intalneasca pe tuberculul tibial). Examinatorul trage catre el de tibie
si peroneu pentru a observa instabilitatea (o deplasare mare este considerata de la 1,5 cm in sus).
Acest test se repeta si cu genunchiul flectat la 70 de grade, cu piciorul in rotatie externa la 15
grade (sugestiv pentru instabilitate anteromediala), cu piciorul in rotatie interna la 30 de grade
(sugestiv pentru instabilitate rotationala anterolaterala).
Testul Lachman :
Este folosit pentru a stabili instabilitatea tibiala anterioara. Genunchiul relaxat intr-o flexie de
aproximativ 15 grade, cu o mana examinatorului fixeaza femurul iar cu cealalta incearca sa traga
inainte de tibie, testul fiind pozitiv daca exista deplasare in anterior a tibiei (acest test se poate
face si cu pacientul in decubit ventral, mai ales la pacientii cu coapse voluminoase). Testul se
poate face cu articulatia in flexie sustinuta la 30 de grade, pacientul fiind rugat sa faca extensie,
urmarindu-se o eventuala subluxatie anterioara a platoului tibial lateral (testul se poate repeta,
examinatorul impiedicand extensia de la nivelul gleznei). Subluxatia anterioara a tibiei poate fi
demonstrata si facand aceste teste sub control radiologic (se agata de glezna pacientului o
greutate de aproximativ 7 kg).
Masuratori pe filmul de radiologie
In incidenta laterala pe radiografie se traseaza o linie tangentiala cu platoul tibial medial si una
paralela cu aceasta, care sa fie tangentiala cu condilul femural medial. Se masoara distanta dintre
cele doua paralele (normal 3,5 mm plus sau minus 2 mm; in cazul rupturii ligamentului incrucisat
anterior avem o distanta de 10,2 mm plus minus 2,7 mm). Instabilitate tibiala posterioara
(testarea ligamentului incrucisat posterior) : ruptura, intinderea, dezinsertia acestui ligament duc
la o subluxatie in posterior a tibiei. Cu articulatia genunchiului fixata la un unghi de flexie de 20

grade, pacientul trebuie sa ridice calcaiul de pe masa de examinare, examinatorul urmarind din
lateral o eventuala subluxare. Acest test se poate efectua si sub control radiologic.
Testul Macintosh (pentru subluxatia condilului tibial lateral in anterior) : genunchiul in extensie
totala in timp ce examinatorul tine piciorul in rotatie interna. Se incearca un stres in valg, in
aceasta pozitie. Daca apare o instabilitate, atunci tibia va subluxa. Apoi se flecteaza genunchiul,
iar reducerea apare la 30 de grade de flexie.
Instabilitate posterolaterala : cu genunchiul flectat la mai putin de 90 de grade si piciorul in rotatie
externa, examinatorul cu ambele maini impinge tibia de la nivelul tuberozitatii tibiale, mobilitatea
excesiva in lateral a tibiei fiind un semn de instabilitate posterolaterala de obicei asociata cu
leziunea ligamentului incrucisat posterior.
Meniscul:
Se cauta semne de sensibilitate dureroasa la nivelul liniei articulare, se urmareste un edem bine
delimitat la nivelul liniei articulare (in cazul traumatismelor recente). Leziunea cornului posterior :
la pacientul cu genunchiul in flexie totala, examinatorul isi fixeaza policele si indexul de la aceeasi
mana de-a lungul liniei articulare, palma aflandu-se pe rotula, cu cealalta mana se roteste glezna
succesiv (rotatie externa, rotatie interna) ; examinatorul urmareste si poate simti orice cracment
sau durere care poate aparea la nivelul articulatiei (se recomanda ca examinatorul sa priveasca
catre pacient si nu catre articulatie).
Leziunea cornului anterior : policele examinatorului apasa ferm la nivelul articulatiei (pe partea
mediala a ligamentului patelar), urmand ca pacientul sa extinda articulatia genunchiului ; se
repeta pe partea cealalta a ligamentului ; un cracment acompaniat de durere la aceasta manevra
este considerat semn de leziune meniscala anterioara.
Leziunea meniscului medial, manevra McMurray : policele si indexul de-a lungul articulatiei
genunchiului, cu palma sprijinindu-se pe rotula, se flecteaza genunchiul la maxim. Cu cealalta
mana examinatorul roteste extern piciorul, abduce gamba si extinde usor articulatia ; cracmente
insotite de durere la nivelul articulatiei (partea mediala), indica o afectare a meniscului medial.
Leziunea meniscului lateral, manevra McMurray : testul este asemanator cu cel pentru meniscul
medial, doar ca piciorul este in rotatie externa si este addus.
Testul Apley :
Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul in flexie (examinatorul apasa in talpa, rotind usor in
exterior piciorul ; aici se urmareste orice durere aparuta spontan), piciorul rotit intern urmand ca
pacientul sa extinda articulatia (se urmaresc comparativ cu cealalta articulatie limitarile aparute la
rotatie, si/sau durerea).
Testul Thessaly :
Pacientul aflat in picioare trebuie sa-si lase greutatea pe un singur picior (cel examinat), cu
articulatia genunchiului in flexie la 5-10 grade se incearca o miscare de usoara rasucire a corpului
fara a misca talpa de podea (test repetat de 3-4 ori, are o acuratete de 95% mai ales cu articulatia
aflata in flexie de 10 grade, test comparabil ca si acuratete diagnostica cu rezonanta magnetica)

Examenul clinic al soldului

Afectiuni la nivelul soldului:
1.Soldul displazic capul femural nu este in totalitate in acetabul, inclinarea acetabului este
frecvent mai mare in comparatie cu normalul si acetabulul poate sa fie mai mic decat capul

femural; in tinerete, acest lucru predispune la dislocarea soldului, iar la adulti reprezinta un factor
major predispozant de osteoartrita si instabilitate; la tineri se recomanda osteotomie Chiari a
pelvisului iar la adulti artroplastia.
2.Sold iritabil cauzele cele mai comune: boala Perthe, tuberculoza soldului, sinovita tranzitorie.
3.Sinovita tranzitorie cea mai comuna cauza de sindrom iritabil de sold; de obicei la copii se
descopera un nivel crescut de interferon care poate sugera o sinovita virala, pe fondul reducerii
extensiei si rotatiei interne a articulatiei afectate; recuperarea se face prin repaus la pat 3-6
saptamani.
4.Boala Perthe tulburare a aportului de sange la nivelul epifizei capului femural astfel incat in
timp acesta dezvolta o necroza avasculara; cauzele sunt necunoscute; de 5 ori mai frecventa la
baieti decat la fete si in 12% din cazuri este bilaterala; cel mai des apare intre 4 si 6 ani si se
asociaza cu anteversia colului femural; in general, jumatate dintre pacientii sub 6 ani au o evolutie
buna, prognosticul este prost dupa varsta de 9 ani; ca si tratament: osteotomie in varus,
osteotomie Salter.
5.Tuberculoza.
6.Artrita acuta piogenica a soldului cel mai comun cu Stafilococ; se recomanda antibioterapie
tintita, repaus la pat.
7.Osteoartrita primara a soldului incidenta cea mai mare este la varsta mijlocie si peste 65 de
ani; se asociaza cu obezitatea si efortul crescut (cauze clare nu au fost descoperite); durere cu
localizare difuza la nivelul soldului, care poate radia in genunchi; apar dificultati de ortostatism si
mers, in fazele avansate apar dificultati in incaltare sau taierea unghiilor ; in fazele incipiente se
recomanda scaderea ponderala, fizioterapie si analgezice; in fazele avansate artroplastia totala de
sold este recomandata.
8.Osteoartrita secundara a soldului simptomele sunt identice cu osteoartrita primara; cauzele
cele mai frecvente sunt: coxa vara congenital, displazia de sold, boala Perthe, infectii piogenice
sau tuberculoza, necroza avasculara secundara unei fracturi de col sau dislocare traumatica a
soldului; osteoartrita secundara este mai raspandita la tineri; osteotomia McMurray este o
alternativa.
9.Artrita reumatoida artriculatiile soldului sunt des implicate in artrita reumatoida; cand ambele
articulatii ale soldului si genunchii sunt implicati, dizabilitatea este profunda; inlocuirea uneia sau
a ambelor articulatii poate imbunatati considerabil mobilitatea, simptomele.
Alte afectiuni ale soldului (rar intalnite): spondilita anchilozanta, sindromul Reiter, tumori osoase
primare, cracment al soldului.
Evaluarea pacientului
De-a lungul timpului s-au cautat o serie de metode pentru a evalua durerea, impotenta
functionala, si abilitatea de a efectua activitatile fizice normale. In prezent cea mai populara
metoda de evaluare este chestionarul WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis), chestionar folosit pentru evaluarea osteoartritei si artritei reumatoide a soldului si
genunchiului, inainte si dupa protezarea articulatiei.
Inspectia
Se examineaza pacientul (din fata) aflat in picioare. Se urmareste orice deformare, inclinare
nefiziologica, scurtare de membru, atrofie musculara, deformatii rotationale. Se examineaza si din
lateral, pentru a urmari existenta lordozei sugestiva pentru deformarea in flexie a
soldului/soldurilor. La inspectia din spate se urmareste orice scolioza, atrofie a muschiului gluteal.
Se urmareste tinuta in mers. Este foarte important la inspectie sa se evidentieze daca este cazul
vreo scurtare a membrelor pelvine.
Scurtarile distale de trohanter de obicei se datoreaza: unor fracturi vechi ale tibiei, ale femurului,
tulburari de crestere. Scurtarile deasupra trohanterului apar din urmatoarele cauze: coxa vara

(congenital sau boala Perthe, fracturi de col femural in antecedente), pierderi de cartilaj articular
(infectii, artrite), luxatie a soldului (secundara unei luxatii congenitale). Scurtarile membrului
pelvin pot sa fie compensate de o flexie plantara pe membrul celalalt sau de o flexie a
genunchiului la acelasi membru.
Examinarea scurtarii se face cu pacientul in decubit dorsal. Se observa pozitia pelvisului
(pozitionarea spinelor iliace anterioare). La un pacient normal, spinele iliace anterioare sunt
paralele si formeaza un unghi de 90 de grade cu planul longitudinal al mesei de examinare, iar
calcaiele sunt perfect aliniate si in acelasi plan. Se masoara distantele dintre spina iliaca
anterioasa si trohanter, comparand o parte cu alta. Daca in una dintre parti distanta spinatrohanter este mai mica atunci patologia este suspectata deasupra trohanterului in cauza. Se
examineaza pozitia celor doi genunchi pentru a identifica o eventuala scurtare a femurului sau a
tibiei.
Palparea
Se fixeaza degetele examinatorului la nivelul capului femural sub ligamentul inghinal, lateral de
artera femurala, se roteste membul lateral si medial urmarindu-se crepitatiile. Se palpeaza
adductorul lung (originea acestuia), durerea apare in general in traumele sportive si la pacientii
care dezvolta contracturi pe adductori, adica la osteoartrite ale soldului. Rotatia externa a
piciorului si palparea micului trohanter, daca este insotita de durere la acest nivel, apare in
general in afectiuni ale atletilor (la nivelul iliopsoasului).
Mobilitatea
Extensia. Se aseaza o mana la nivelul coloanei lombare (pacientul in decubit dorsal), se flecteaza
soldul sanatos la maxim, se urmareste cu mana aflata lombar daca curbura lombara este
obliterata (daca soldul examinat se ridica de pe masa odata cu flexia celuilalt picior inseamna ca
acest sold pierde din extensie). Testul se numeste Thomas. Pacientul in decubit ventral,
examinatorul fixeaza pelvisul cu o mana si ridica pe rand fiecare membru (extensia normala este
de 5-20 de grade).
Flexia. Soldul sanatos este flectat iar pacientul este rugat sa-l tina in aceasta pozitie, soldul
examinat este apoi flectat (examinatorul sustine pelvisul pentru ca acesta sa nu se miste),
mobilitatea fiziologica este de 120 de grade (flexie).
Abductia: Pentru a nu fura din aceasta miscare (pelvisul), se fixeaza spina iliaca anterosuperioara
opusa membrului abdus. O alta metoda a fixarii pelvisului este cu membrul opus flectat la
marginea mesei de examinare si fixarea spinei iliace anterosuperioare corespunzatoare soldului
examinat. Raza fiziologica de abductie este de 40 grade.
Testul Patrick: durerea care apare la aceasta manevra este considerat a fi primul semn de
osteoartrita a soldului. Soldurile si genunchii flectati la 90 de grade, piciorul examinat este asezat
peste genunchiul opus iar examinatorul apasa usor pe genunchiul urmarit. Acest test mai este
cunoscut si ca semnul f.a.b.r.e. (flexie, abductie, rotatie externa).
Adductia: Ideal ca aceasta masuratoare sa fie facuta de doi examinatori (unul sa ridice piciorul
sanatos iar celalalt sa adduca piciorul examinat sustinand extensia totala a acestuia). Valori
considerate fiziologice 25 de grade. Daca nu exista doi examinatori, testul este facut prin trecerea
piciorului examinat (in extensie) peste celalalt picior, acestuia sustinandu-i-se pelvisul.
Rotatie interna la 90 grade flexie: Examinatorul tine genunchiul flectat la 90 de grade si misca
piciorul lateral pentru a produce rotatia interna a soldului. Se masoara unghiul facut de gamba cu
o linie mediala imaginara (rotatia interna la 90 de grade flexie este 90 de grade in mod normal).
Daca pacientul tine genunchii flectati la 90 de grade si in acelasi timp lipiti intre ei, examinatorul
incearca sa miste ambele picioare lateral pentru a compara rotatiile interne ale soldurilor.

Rotatia externa la 90 grade flexie: Pozitia soldului este identica cu testarea rotatiei interne,
doar ca in aceasta masuratoare piciorul este miscat medial. Valoarea considerata normala este de
45 grade.
Rotatie interna in extensie: Pacientul in decubit ventral cu genunchii aflati in flexie, cele doua
parti pot fi comparate si masurate (fiziologic 35 de grade). Anteversia colului femural se masoara
tot prin acest test (examinatorul sustine piciorul si il misca lateral si medial iar cu cealalta mana
fixeaza marele trohanter de aceeasi parte). Cand trohanterul se misca lateral, anteversia este
egala cu unghiul facut de picior cu verticala. Unghiul fiziologic de rotatie externa in extensie este
45 de grade si se masoara la fel ca si rotatia externa in flexie.

Examenul clinic al umarului

Articulatia umarului este o articulatie extrem de complexa, avand doua componente articulare
importante, si anume: articulatia gleno-humerala, articulatia scapulo-toracica.
Articulatia gleno-humerala este responsabila de jumatate din abductia umarului (miscarea de
abductie ajunge la sfarsit atunci cand tuberculul mare al humerusului se apropie de tuberculul
supraglenoidian). Raza de mobilitate este de 90 grade, aceasta crescand daca bratul este rotat
extern in miscarea sa de abductie (prin rotatie externa, apropierea de de tuberculul
supraglenoidian are loc mai tarziu).
Articulatia scapulo-toracica. Scapula este normal un os extrem de mobil (se poate ridica sau
cobora cu o raza totala de 12 cm, rotatie mediala, rotatie laterala, rotatie inainte, miscare de
basculare inainte si inapoi).
Abductia umarului
In primele 90 de grade de abductie, articulatia gleno-humerala este implicata,iar cand depaseste
90 de grade, intervine miscarea scapulei. In ultimele 30 de grade ale abductiei, coloana toracica
face o flexie laterala, iar coloana cervicala o usoara flexie laterala in partea opusa flexiei coloanei
toracice (flexia coloanei cervicale se face pentru a pastra postura fiziologica a capului). Cand
ambele brate sunt abduse, coloana ramane nemiscata.
Coafa muschilor rotatori ai umarului
Este un complex muscular format din muschii supraspinos, infraspinos, subscapular si rotund mic.
Are rol stabilizator asupra articulatiei umarului prin fixarea capului humeral.
Patologia articulatiei umarului
-Patologie comuna cea mai comuna durere a umarului este cauzata de spondiloza cervicala.
Sindrom de arc dureros (umar de inotator, aruncator). Cel mai frecvent, durere ce apare la
abductie intre 70-120 de grade (subacromial). Compresie la nivelul articulatiei acromioclaviculare
(durerea apare la ultimele 30 de grade din abductie in ligamentul coracoacromial).
-Afectarea coafei muschilor rotatori cel mai comun apare in zona supraspinoasa.
-Artropatia coafei muschilor rotatori ai umarului neglijarea unei afectiuni ce implica coafa duce la
pierderea de tesut moale ce inveleste capul humeral si la migrarea acestuia proximal. Frecarea
dintre capul humerusului si acromion duce la degenerare osoasa in articulatia glenohumerala.
-Umar inghetat sindrom clinic caracterizat prin restrictii mari ale mobilitatii umarului, asociate

cu contractii si crepitatii ale capsulei articulare.

-Tendinita supraspinoasa calcificata schimbari degenerative la nivelul coafei muschilor rotatori ai
umarului; pot fi insotite de depozite de calciu.
-Osteoartrita articulatiei acromioclaviculare.
-Osteoartrita articulatiei glenohumerale se datoreaza necrozei vasculare a capului humeral.
-Artrita reumatoida a umarului.
-Instabilitatea articulatiei umarului/luxatia recurenta.
-Infectii osteita stafilococica, tuberculoza, artrita gonococica.
-Patologie oncologica.
Examenul clinic
Inspectia
Anterior, se urmaresc:
-subluxatii ale articulatiei sternoclaviculare
-deformari claviculare (fracturi vechi)
-proeminente ale articulatiei acromioclaviculare (subluxatii sau osteoartrite)
-deformatii ale muschiului deltoid.
Lateral, se inspecteaza anumite deformari ale articulatiei (infectii, inflamatii, calcificari, traume,
etc).
Posterior se inspecteaza scapula, respectiv forma si asezarea ei.
Superior se cauta inflamatii, deformatii ale claviculelor, asimetrii ale fosei supraclaviculare.
Palparea
Sensibilitate difuza la palpare anterioara si laterala a articulatiei este sugestiva pentru o infectie
sau tendinita calcificata supraspinoasa. Sensibilitatea marcata este particular asociata cu
calcificari tendinoase supraspinoase sau infectie gonococica.
Se palpeaza apoi humerusul si capul humerusului in axila (exostoza humerusului proximal este des
palpabila in aceasta zona). Sensibilitatea deasupra articulatiei acromioclaviculare apare dupa
dislocatii recente si osteoartrite ale articulatiei. Se pot simti crepitatii cand bratul face miscarea de
abductie.
Semnul PAXINOS
acromioclaviculara.

este

un

test

care

confirma

prezenta

osteoartritei

in

articulatia

Examinatorul se afla in spatele pacientului, cu mana stanga examinand umarul stang al

pacientului, cu policele sub marginea posterolaterala a acromionului, apasand in directia antero
superioara, in acelasi timp se inpinge clavicula inferior cu indicele si mediusul. Testul este pozitiv
daca pacientul acuza durere. Se apasa cu indexul si mediusul dedesubtul acromionului,
examinatorul aflandu-se lateral de pacient, cu mana dreapta ridicand bratul, facand astfel o
miscare de abductie (durerea sau sensibilitatea apar in cazul leziunilor inflamatorii ce implica
coafa muschilor rotatori ai umarului si/sau bursa subdeltoida).
Palparea suprafetei claviculare sensibilitatea apare in dislocarile sternoclaviculare, infectii
(tuberculoza), tumori, radionecroze (de exemplu, dupa tratamentul cancerului de san). Esential
este totusi examenul radiologic in cazul sensibilitatii palpatorii, la nivelul claviculei.
Mobilitatea
Abductia
Pacientul abduce ambele brate si se urmareste mobilitatea, usurinta miscarii si nivelul pana la care
se face abductia. Se urmareste initierea abductiei (astfel de dificultati sunt sugestive pentru
afectiuni ale coafei muschilor rotatori ai umarului).
Se urmareste aparitia dureri la abductie:
-intre 70-120 de grade, sugestiva pentru compresia coafei rotatorilor muschilor umarului in
regiunea acromionului.

-daca durerea apare in ultima parte a miscari de abductie se poate indica o afectare a articulatiei
acromioclaviculare, a ligamentului coracoacromial sau osteoartrita.
Daca pacientul nu poate abduce bratul activ este ajutat. Daca miscarea este facuta pana la capat,
cu rotatie externa, inseamna ca articulatia glenohumerala este intacta. Pacientul este rugat sa tina
bratul in pozitie verticala. Daca poate face asta, atat deltoidul cat si nervul axilar sunt intacte.
Dupa testul cu bratul la verticala, pacientul este rugat sa-l adduca cat mai incet langa corp. Daca
bratul cade pe langa corp, se indica o afectiune grava a coafei umarului.
Masurarea razei de abductie norma,l bratul atinge urechea cu o usoara inclinare a capului de
aceeasi parte (170 grade).
Daca ambele miscari ale abductiei, atat activa cat si pasiva, sunt restrictionate, se fixeaza unghiul
scapulei cu o mana, si se incearca din nou abductia. Absenta miscarilor indica articulatia
glenohumerala fixa.
Adductie in extensie cu o mana pe umar iar cu cealalta pe antebrat, examinatorul flexeaza
antebratul la nivelul pieptului (raza normala 0-50 grade).
Flexie inainte pacientul este rugat sa ridice bratele deasupra capului cu coatele in extensie; se
observa aceasta pozitie din lateral (raza normala 0-60 de grade). Flexie orizontala si
abductie pacientul se afla in sezut (raza normala 0-140 de grade); durerea la aceasta manevra,
este comuna osteoartritei sau traumatismului articulatiei acromioclaviculare. Pacientul este rugat
sa-si puna mana pe scapula opusa (este un test folositor pentru rotatia interna in extensie). Daca
apar restrictii la aceasta manevra ele pot fi cauzate de umarul inghetat.
Rotatie
La 90 de grade abductie cu ambele brate, pacientul este rugat sa-si intrepatrunda mainile la ceafa
(aceasta manevra nu poate fi facuta in cazul umarului inghetat). Uneori pacientul reuseste sa-si
duca mana la ceafa pe partea afectata, facand flexie orizontala, in cazul acesta examinatorul
indreapta pozitia coatelor (trage de ambele coate inapoi, vizualizand orice diferenta).
Rotatie interna in abductie cu ,umarul abdus la 90 de grade, cu cotul in flexie tot la 90 de grade,
pacientul este rugat sa coboare bratul de la orizontala (normal unghiul este de 70 de grade). Se
reia aceeasi pozitie, doar ca pacientul trebuie sa ridice bratul de la orizontala, pastrand umarul in
abductie 90 de grade (normal unghiul este de 100 grade).
Rotatie externa in extensie coatele pe langa corp in flexie 90 de grade, cu palmele spre inainte,
se misca mainile lateral, comparandu-se una cu cealalta (normal 70 de grade).
Rotatie interna in extensie mana este miscata spre piept, ea aflandu-se in pozitie fiziologica pe
langa corp (normal 70 de grade).
Elevarea sau depresia (coborarea) umarului (masuratorile lui Halloceli si Gunal). Se masoara cu
goniometrul (un brat al goniometrului vertical, la nivelul sternului, iar celalalt brat la nivelul
acromionului), normal unghiul de elevare trebuie sa fie de 37 grade, iar cel de coborare de 8
grade. Important este ca odata cu masurarea umarului sa se verifice si coloana cervicala.
Crepitatiile o mana a examinatorului este situata deasupra umarului, cu mediusul de-a lungul
articulatiei acromioclavicular; se abduce bratul cu cealalta mana. Se cauta sa se simta crepitatiile
fie la nivelul acromioclavicular fie glenohumeral (se poate si ausculta).
Examinarea coafei muschilor rotatori
Patologia poate fi suspectata la testele de abductie si la testul bratului cazut. Durerea apare
cand umarul este flexat la 90 de grade si rotat intern fortat. Testul este repetat dupa injectarea a
10-15 ml de xylocaina 1% in spatiul subacromial. Daca durerea scade dupa injectare, la repetarea
testului, inseamna ca durerea initiala se datoreaza compresiei coafei muschilor rotatori asupra
acromionului.
Instabilitatea glenohumerala anterioara

1.Testul de aprehensiune.
Examinatorul se afla in spatele pacientului (de preferat ca pacientul sa stea pe un scaun). Se
abduce umarul la 90 de grade, se roteste usor extern umarul, cu policele se apasa usor capul
humerusului. Frica sau refuzul de a continua aceasta manevra sunt semne de instabilitate
cronicaanterioara a umarului. Se repeta testul la o abductie de 145 grade si de 45 grade. Durerea
apare doar in subluxati minore.
2.Testul de relocare.
Se repeta testul de aprehensiune, examinatorul aflandu-se de data aceasta in fata pacientului.
Cand apare durerea sau aprehensiunea, se apasa cu palma la nivelul bicepsului. Aceasta apasare
avand rolul de a stabiliza capul humerusului in glenoid in momentul in care subluxatia este
eminenta, scutind pacientul de orice durere sau aprehensiune. La inlaturarea presiunii facute cu
palma examinatorului, durerea si aprehensiunea apar, astfel fiind confirmata instabilitatea
anterioara.
3.Testul sertarului lui Gerber si Ganz
Pacientul este in supinatie, cu umarul abdus la 90 de grade. Se fixeaza scapula cu policele pe
coracoid si degetele in posterior, se incearca cu cealalta mana sa se miste capul humerusului
anterior. Se cauta orice miscare, crepitatie, aprehensiune, comparandu-se cu articulatia
controlaterala. Radiografia axilara poate fi facuta in timpul acestei proceduri, de multe ori fiind
facuta sub anestezie.
Instabilitate glenohumerala posterioara
1.Testul sertarului
Se face cand se suspecteaza dislocarea posterioara recurenta. Pacientul se afla in supin, cu cotul
in flexie, umarul 20 de grade flexie si 90 de grade abductie. Examinatorul isi pune policele lateral
de coracoid. Se roteste intern umarul si se flexeaza la aproximativ 80 de grade, apasandu-se capul
humerusului inapoi cu ajutorul policelui. Orice deplasare a capului humeral se poate simti in
police. Se poate confirma cu o radiografie.
2.Testul zdruncinarii
Cu pacientul in supinatie, cu umarul la marginea mesei de examinare, cotul si umarul sunt in
flexie la 90 de grade. Cu o mana pe cot , examinatorul apasa in jos, incercand sa subluxeze capul
humeral catre posterior. Se poate simti o zdruncinatura daca testul este pozitiv. Daca testul este
negativ se poate repeta manevra cu bratul in adductie si rotatie interna.
Instabilitate glenohumerala inferioara
Testul santului pacientul in picioare, examinatorul prinde bratul cu ambele maini si il trage in jos.
Se urmareste daca apare o laxitate inferioara si daca intre capul humerusului, lateral, si acromion,
apare un sant, o depresiune. Testul se compara cu articulatia pereche.
Testul instabilitati tendonului bicepsului. Umaruleste abdus la 90 de grade, cotul se fixeaza
la un unghi drept. Se repereaza tendonul bicepsului in fosa bicipitala si examinatorul tine degetele
in pozitie. Cu cealalta mana examinatorul roteste intern umarul pacientului. Daca tendonul este
instabil nu se misca din acea pozitie, aceasta manevra putand fi acompaniata de o crepitatie.
Testul de viteza. Cu cotul in extensie maxima, in supin, umarul flexat la 90 de grade, pacientul
este rugat sa reziste la extensia umarului pe care examinatorul incearca sa o faca. Apar dureri in
timpul acestei manevre daca exista inflamatie la nivelul tendonului. Testul poate fi pozitiv si daca
exista patologie la nivelul coafei muschilor rotatori ai umarului.
Integritatea capului lung al bicepsului. Cu o mana se sustine cotul pacientului, cu cealalta se
prinde de incheietura maini. Pacientul este rugat sa flexeze antebratul, timp in care examinatorul
opune rezistenta flexiei. Daca tendonul lung al bicepsului este rupt, umflatura bicepsului va
aparea sferica ca si forma. Se face la ambele brate acest test.

Puterea deltoidului. Se roaga pacientul sa incerce sa tina bratul abductie, in timp ce

examinatorul se opune prin apasarea cotului. Se examineaza si se palpeaza contractia deltoidului.
Afectiunile de tractiune a nervului axilar rezultate prin implicarea deltoidului sunt cele mai
frecvente dupa dislocatia umarului. Este bine sa se verifice eventualele pierderi senzoriale din
aceasta zona.
Nervul suprascapular. Se palpeaza scapula si se identifica spina. Se pun degetele pe deasupra
spinei, deasupra muschiului supraspinos. Cu cealalta mana a examinatorului se fixeaza antebratul
pacientului si acesta este rugat sa faca o miscare de abductie. Daca nervul suprascapular este
intact, contractia supraspinosului este usor de simtit. Se repeta acest test cu bratul in abductie la
90 de grade. Daca pacientul renunta la abductie, la o presiune exercitata asupra bratului de catre
examinator, este clar un semn de patologie a coafei muschilor rotatori ai umarului.
Intr-o maniera asemanatoare se palpeaza infraspinosul, caudal de spina scapulei, in timp ce
pacientul este rugat sa-si roteasca extern umarul, examinatorul opunand rezistenta acestei
miscari.
Nervul toracic lung. Daca se suspecteaza o paralizie a ms. serratus anterior, acientul este rugat
sa puna ambele palme pe un perete (coatele in extensie, bratele paralele). Se urmareste orice
diferenta aparuta intre cele doua scapule.

Examenul clinic al coloanei cervicale

La coloana cervicala pot sa apara urmatoarele afectiuni:
-durere posturala (se asociaza cu postura anormala a gatului, comuna la femeile sub 40 de ani, la
persoanele sedentare)
-durere acuta la adultul tanar (20-35 ani, apare printr-o miscare brusca, avand urmatoarele
simptome: dureri la nivelul bratelor, limitarea miscarilor, dureri la nivel cervical)
-spondiloza cervicala (cea mai comuna afectiune a coloanei cervicale, apar schimbari
degenerative la acest nivel, cel mai frecvent in jurul decadei a treia a vietii; cel mai des se
localizeaza intre C5-C6; durerea poate iradia catre occipital, putand fi confundata cu durerea
migrenoasa)
-sindromul de apertura toracica (C8-T1)
-traumatismele coloanei cervicale, prin extensie brusca, urmata de flexie brusca (accidente
rutiere)

-sindromul Barre-Lieon (poate urma dupa un accident rutier; simptomatologie: cefalee, vertij,
tinitus, afectare oculara, durere faciala)
-artrita reumatoida a coloanei cervicale (boala autoimuna)
-sindromul Klippel-Feil (foarte rar, lipire congenitala a oricaror doua vertebre cervicale alaturate;
mobilitate restrictionata a coloanei cervicale)
-neoplasme (tumorile apar rar in aceasta regiune; cel mai frecvent: sarcomul si mielomul multiplu)
-osteita (tuberculoza, cel mai frecvent la copii)
Examenul clinic

Inspectia
Se urmareste orice asimetrie in fosa supraclaviculara. Prezenta torticolisului este pusa in evidenta
de capul inclinat catre partea afectata si barbia, spre partea opusa. In aproape o treime din cazuri,
pozitia nefiziologica a capului se datoreaza afectarii muschilor oculari. Examenul oftalmologic este
obligatoriu.
Palpare
Se incepe prin cautarea unei sensibilitati de-a lungul coloanei, de la occiput inspre regiunea
distala, palpandu-se medial. Daca durerea se localizeaza intr-un singur spatiu, cel mai frecvent
este vorba de o spondilita cervicala. Se palpeaza forma laterala a vertebrelor, cautandu-se
deformari sau sensibilitate dureroasa. De retinut ca cel mai proeminent proces spinos este T1, cel
mai putin proeminent fiind C7. Palparea se continua in fosa supraclaviculara, terminandu-se cu
palparea structurilor anterioare, inclusiv tiroida.
Mobilitatea
Miscarea de flexie: capul inainte (normal, barbia atinge pieptul). Miscarea de extensie: capul inapoi
(normal, planul pe care il face nasul cu fruntea tb sa fie orizontal). Este totusi dificil de recunoscut
miscarile coloanei cervicale, pentru o mai usoara identificare a acestor parametri putandu-se folosi
o spatula pe care pacientul o tine in dinti.
La o flexie a capului inainte, cu picioarele paralele apropiate, unghiul facut de spatula cu pozitia
orizontala a capului tb sa fie de 80 grade. La extensie, unghiul normal este de 50 grade (unghiul
facut de spatula cu planul orizontal). Totalul razei de flexie si extensie se insumeaza si tb sa fie
130 grade, pentru a fi considerate fiziologice.
Flexia laterala este considerata a fi fiziologica doar cand, la o ridicare usoara a umarului pe partea
flexiei, urechea atinge umarul, miscarea efectuandu-se pe ambele parti pentru a se evidentia
eventualele diferente. Pentru o mai mare acuratete, se foloseste spatula, dar de aceasta data
tinuta intre dinti, lateral. La flexiile laterale, unghiul normal pe care il face spatula cu planul
orizontal trebuie sa fie de 45 grade (unghiurile mai mici de 45 de grade sunt comune spondilitei
cervicale; daca flexia laterala nu poate fi facuta fara o flexie anterioara, se indica o patologie a
ligamentelor atlanto-axiale si atlanto-occipitale).
Rotatia.Pacientul trebuie sa priveasca peste umar, examinatorul tinand cu o mana barbia
pacientului in partea opusa rotatiei, iar cu cealalta blocand miscarea umarului spre care se face
rotatia. Normal, barbia se inclina in apropiere de planul umarului. Cu spatula tinuta intre dinti, pe
lungime, se masoara la rotatia completa, unghiul facut de spatula cu un ax vertical (unghiul
fiziologic este de 80 grade). Rotatia este restrictiva si dureroasa in spondiloza cervicala.

Crepitatiile.Se apasa usor regiunile laterale ale coloanei cervicale si pacientul este rugat sa faca
miscari de extensie si flexie antero-posterioara. Crepitatiile sunt comune in spondiloza cervicala,
daca exista dubii se poate ausculta, folosind stetoscopul, de fiecare parte.
Sindromul de apertura toracica
Se cauta semne de ischemie la o mana (palmar), de exemplu raceala, paloare, schimbari trofice.
Modificarile bilaterale sunt caracteristice bolii Raynaud. Se palpeaza pulsul radial, cu bratul in
tractiune, obliterarea pulsului neconducand la un diagnostic. Daca testul este repetat la cealalta
mana, unde nu apar schimbari, testul devine sugestiv.
Testul Adson:Umarul fiind in abductie la 30 de grade, cu o mana se ia pulsul radial (care se
presupune a fi prezent), pacientul este rugat sa-si intoarca capul catre partea afectata si sa
efectueze un inspir fortat, tinand aerul in piept. Pacientul trebuie sa expire si sa isi intoarca capul
in fata, sa apropie bratul de corp, iar pulsul obtinut in prima pozitie se compara cu cel obtinut in
cea de-a doua pozitie.
Testul Roos:Cu umerii in abductie si rotatie externa, coatele in flexie la 90 de grade (pozitie de
predare) se starng pumnii in mod repetat timp de 3 minute. Se urmaresc simptome
neurovasculare, disparitia pulsului radial pe partea afectata. Auscultatia deasupra claviculei a
arterei subclavie este sugestiva pentru obstructie mecanica, in cazul in care se aude un murmur,
ea trebuie repetata si pe cealalta parte.
Mielopatia cervicala
Testul Hoffman: extensia rapida a falangei distale a degetului 3 (mediusul), dandu-i bobarnace pe
suprafata anterioara. Testul este pozitiv (indicand o disfunctie cortico-talamica) cand rezulta o
flexie a policelui si a indexului. Pentru a avea un raspuns mai clar, testul poate fi facut si in timp ce
pacientul executa miscari de flexie si extensie a capului.
Testul Lhermite:Flexia si extensia capului produc in membrele inferioare senzatii de socuri
electrice.
Reflex radial inversat: la percutia nervului radial, degetele fac flexie.
Mana mielopatica
Postural: exista o deficienta de adductie si frecvent de extensie a degetelor ulnare 1-3. In cele mai
usoare cazuri, cu degetele in extensie, degetul mic este intr-o pozitie de abductie usoara. Daca
degetul poate fi addus, aceasta pozitie nu poate fi mentinuta pentru mult timp. In cazurile mai
severe, inelarul si cateodata mediusul, pot abduce si/sau pot efectua miscare de flexie pierzandusi puterea de extensie.

Examenul clinic al coloanei toraco-lombare

Date anatomice

Coloana vertebrala este alcatuita din: 7 vertebre cervicale, 12 vertebre toracale, 5 vertebre
lombare, 5 vertebre sacrate si din 4-5 vertebre coccigiene (ele se sudeaza, dand nastere la 2
oase: sacrul si coccigele). O reprezentare schematica a vertebrei cuprinde: procesul spinos, lama
vertebrala, procesul transvers, pediculul, corpul vertebrei, gaura vertebrala, procesul articular.
In medie, lungimea coloanei vertebrale este de 73 cm la barbat si 63 cm la femeie, reprezentand
astfel aproximativ 40% din lungimea totala a corpului. Latimea maxima a coloanei vertebrale este
cea de la baza sacrului unde aceasta masoara 11 cm. De aici merge descrescand atat in jos cat si
in sus.
Coloana vertebrala nu este rectilinie, ci are doua feluri de curburi:
1.In plan sagital, orientate cu convexitatea inainte, si se numesc lordoze sau cu convexitatea
inapoi, si se numesc cifoze. La coloana vertebrala aceste curburi sunt in numar de patru: curbura

cervicala cu o convexitate inainte, curbura toracica cu rotunjirea inapoi, curbura lombara cu

rotunjirea inainte si curbura sacro-coccigiana cu convexitatea inapoi.
2.Curburile in plan frontal sunt mai putin pronuntate. In mod obisnuit se intalnesc: curbura
cervicala (convexitatea la stanga), curbura toracica (convexitatea la dreapta), curbura lombara
(convexitatea la stanga)
Conformatia exterioara a coloanei vertebrale: fata anterioara (coloana cilindrica rezultata din
suprapunerea corpurilor vertebrelor); fata posterioara (prezinta pe linia mediala procesele
spinoase, care formeaza impreuna creasta spinala; de fiecare parte a crestei spinale se gasesc
santuri profunde numite santuri vertebrale; aceste santuri adapostesc muschi ce actioneaza
asupra coloanei vertebrale); fetele laterale (varful proceselor transverse, pediculii vertebrali,
gaurile intervertebrale si portiunile laterale ale corpilor vertebrali).
Canalul vertebral este format prin suprapunerea gaurilor vertebrale. El se continua in sus cu
cavitatea neurocraniului iar in jos se deschide prin hiatul sacrat. Diametrele canalului vertebral
variaza, ele fiind mai mari in regiunea lombara si cervicala.
Importanta functionala a coloanei vertebrale:
1.Protectia maduvei (maduva spinarii invelita in meninge).
2.Rolul static (ortostatism, rol de sustinere a capului, a trunchiului si a membrelor superioare).
3.Rol biomecanic (coloana vertebrala este antrenata in miscari numeroase si ample).
Mobilitatea coloanei vertebrale
Miscarile intre vertebre sunt posibile in anumite planuri si axul acestor miscari trece aproximativ
prin centrul discurilor intervertebrale. Pe toata lungimea sa, miscarile de flexie, extensie si flexie
laterala sunt posibile.
Afectiuni ale coloanei vertebrale:
Scoliozastructurala, paralitica, neuropatica, idiopatica.
Cifozao marire a convexitatii coloanei toracice.
Osteocondroza vertebrala (boala Scheuermann).
Boala Calve.
Spondilita anchilozanta.
Hiperostoza scheletala difuza idiopatica. (boala Forestier).
Cifoza senila.
Boala Paget.
Tuberculoza vertebrala.
Leziuni metastatice ale coloanei vertebrale.
Osteoartrita (osteoartroza).
Artrita reumatoida.
Spina bifida.
Stenoza spinala.
Examenul clinic
Inspectia
Pacientul este urmarit din lateral, si anume se urmareste curbura toracica (daca este vizibil
marita). Pacientul este rugat sa se aplece inainte, urmarindu-se curbura coloanei (eventuala
cifoza). Pacientul este rugat sa stea cu spatele drept si sa incerce o extensie a coloanei (impinge
umerii in spate). Se urmareste curbura (cifoza). Curbura lombara se inspecteaza cu pacientul in
picioare. Daca lordoza fiziologica nu exista, sau daca ea este plata ori inversata, cele mai probabile
cauze fiind tasarile discurilor intervertebrale, osteoartrita, infectiile corpurilor vertebrale si
spondilita anchilozanta.
O crestere a curburii lombare este considerata normala mai ales la femei, sau poate fi in asociere
cu proeminenta L5 si sacrumul. Aceasta crestere a curburii lombare poate fi si secundara cresterii

curburii toracie sau deformarii flexiei soldului /soldurilor. Din posterior, pe suprafata spatelui, se
urmaresc spatii cafea cu lapte care pot sugera neurofibromatoza si scolioza asociata. O zona
paroasa sau o pata umflata la nivelul lombar pot sugera spina bifida.
Se urmaresc cicatrici postoperatorii la nivelul coloanei vertebrale. Se urmaresc daca umerii si
soldurile sunt la acelasi nivel. Se inspecteaza coloana pacientului, acesta aflandu-se in sezut.
Disparitia unei curbe anormale sugereaza ca scolioza este mobila si secundara unei scurtari a
piciorului. Urmatorul pas este de a masura si compara membrele inferioare.
Daca in pozitia sezut a pacientului, la inspectie scolioza persista, pacientul este rugat sa se aplece
inainte; daca curbura dispare, inseamna ca este destul de mobila si cel mai probabil are origine
posturala.
Daca curbura ramane, inseamna ca scolioza este fixa (scolioza structurala). Prezenta unei
cocoase confirma diagnosticul (se poate masura cu goniometrul). Siringomielia este prezenta in
aproape un sfert din cazurile de scolioza juvenila idiopatica si din aceasta cauza un examen RMN
este obligatoriu.
Palparea
Pacientul in sezut este rugat sa se aplece inainte, iar examinatorul palpeaza de-a lungul coloanei
vertebrale eventualele zone de sensibilitate dureroasa. Slabiciune aparuta la nivelul jonctiunii
sacroiliace se poate datora unei dureri mecanice de spate sau unei infectii sacroiliace. Durerea de
cauza renala trebuie investigata. Cu pacientul in picioare, examinatorul palpeaza cu degetele
coloana lombara pana la sacru. Daca se simte o treapta la nivelul jonctiunii lombosacrate se
considera a fi semn de spondilolistezis.
Percutia
Pacientul aflat in picioare, aplecat inainte, este percutat de-a lungul coloanei de la vertebrele
cervicale la sacru (durerea apare de obicei in cazul tuberculozei, infectiilor, fracturilor,
neoplasmului).
Mobilitatea
Pacientul este rugat sa incerce sa-si atinga degetele de la picioare in timp ce examinatorul
urmareste atent coloana, cautand eventuale restrictii. Se urmareste si flexia soldului.
Flexia coloanei poate fi masurata in mai multe feluri: distanta dintre degete si podea (fiziologic se
considera intre a atinge podeaua si aproximativ 7 cm de aceasta). Se masoara flexia coloanei cand
pacientul atinge cu ambele maini 1/3 medie a tibiei. Flexia maxima a coloanei toracice este de 45
grade aproximativ iar a celei lombare, de 60 de grade. Cand coloana se flexeaza, spatiile
intervertebrale se maresc (se masoara diferenta dintre pozitia indiferenta si cea flectata a
coloanei).
Metoda de masurare Schober (de la spina iliaca postero-superioara se marcheaza 15 cm de spina
si pacientul este rugat sa se aplece inainte. Daca distanta marcata creste cu 6-7 cm este
considerat normal (mai putin de 5 cm indica o afectiune patologica). Masurarea flexiei toracice se
face pe aceleasi insemnari si anume de la punctul 0 notat in sus 30 de cm (flexia toracica nu este
mare, doar de aproximativ 3 cm).
Cu pacientul in picioare, examinatorul fixeaza coloana lombara cu o mana iar cu cealalta fixata pe
umar incearca o extensie a trunchiului (extensia maxima toracica, cel putin teoretic 25 de grade
iar extensia lombara de 35 de grade, extensia totala in jur de 30 de grade).
Flexia laterala. Pacientul cu bratele intinse pe langa corp se inclina in dreapta apoi in stanga. Se
masoara punctul cel mai de jos unde pacientul atinge cu degetele (se masoara unghiul format de
o linie verticala prin T1, S1, media de fiecare parte trebuie sa fie undeva la 30 de grade).
Rotatia. Pacientul in sezut este rugat sa-si roteasca trunchiul in dreapta si stanga (se masoara
unghiul facut de o dreapta care uneste cei doi umeri si pelvis; unghiul maxim este de 40 grade si
este facut in mare parte de coloana toracica, contributia lombara este de aproximativ 5 grade).

Osteoartrita soldului este des confundata cu prolapsul discului intervertebral. Cu pacientul aflat in
decubit dorsal cu genunchiul in flexie se executa o rotatie completa a soldului (daca nu apare
durere la extremele rotatiei, se poate exclude osteoartrita). Pacientul in decubit dorsal, cu
picioarele intinse, asistat de examinator ridica piciorul (se urmareste fata pacientului si acuzele de
durere la nivelul soldului sau a coloanei). Daca nu acuza nici o sensibilitate dureroasa, testul este
considerat negativ. Daca durerea apare de la genunchi in jos, inseamna ca este afectat nervul
sciatic. Se coboara piciorul pana durerea dispare si se imprima o dorsoflexie a piciorului (testul
agraveaza durerea sau parestezia nervului sciatic).
Pacientul in decubit ventral, flecteaza asistat genunchii (durerea apare in leziunile discurilor
lombare). In aceeasi pozitie examinatorul tine genunchii flectati la 90 de grade si incearca sa ridice
membrul inferior (extensie a soldului). Se urmareste sensibilitatea dureroasa ce poate aparea la
nivelul L4-L5, L5-S1. Cu ciocanelul se percuteaza genunchiul (se urmareste integritatea
segmentului L4). La percutarea gleznei segmentul vertebral urmarit este S1.