Sunteți pe pagina 1din 5

ANAMNEZ

Nume:...Prenume:. ..Vrst
Domiciliu:Profesia:..Data internrii:...
Motivele internarii: ....................................................................................................................................
Durerea:

localizare:...................,characterul:.................,

durata:.............,

factori

intensitatea:.......................,

declansatori:............................,

factori

amelioratori:.............................................
A.P.F(F): - menarha
- sarcini
- avorturi
- menopauz: survenita fiziologic
- post histerectomie(subtotala/totala)
A.P.P.: - ulcer/gastrit, ulcer gastric, ulcer duodenal
- HTA , daca ia tratament si ce medicamente: ..................................
- hepatit: A; B; C
- D.Z.
- TBC
- BPOC
- tumori benigne/ tumori maligne
- alte interventii chirurgicale (locul ,tipul , anul): ...................................
A.H.C.:

CONDIII DE VIA I MUNC (f imp pt factori de risc in anumite boli):

COMPORTAMENTE: - fumat (nr. ig/zi.., de ct timp)/NU


- alcool
- cafea
Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare):

Manevre efectuate anterior internrii:


(de ex: tueu rectal...........................)

Examen clinic general


Examen obiectiv:
Stare general: - bun

Talie:....................Greutate:............

- satisfctoare
Greutate
(Talie ) 2

- grav

IMC:

- mediocr
- rea

Temperatura: - afebril

- ocat

- subfebril
- febril

Stare de nutriie: - bun


- bine nutrii
- satisfctoare
- obezi: gr.I (IMC: 30-35%) ; gr.II (35-40%); gr.II(40-45%); obezitate morbid
(peste 45%)
- slabi
- caectici
- normoponderali: IMC=17%-25%
- subponderali:IMC<17%
- supraponderali: IMC>25% -30%
Stare de contien: contient; cooperant; letargic; comatos; stupoare (stare depresiva) ; delir; iluzii;
halucinaii
Facies: normal; vultuos (n bolile respiratorii) ; mitral (n stenoz mitral) peritoneal (hipocratic,
suferind)-n bolile digestive, hipertiroidian (basedowian) ; acromegalic; cushingoid (n
hipersecreie de glucocorticoizi) ; emaciat ; lupic (n colagenoze) ; hipotiroidian
(mixedematos): n lun plin - renal (n I.R.C.).
TEGUMENTE: - integre, normal clorate
- prurit (n icter, uremie, gut, urticarie cronic)
2

- paliditate, roea, cianoz, icter, efelide (alunie) , vitiligo (depigmentare, pete albe)
, erupii, stelue vasculare, teleangiectazii, venectazii, papule, pustule maculopapuloase, vezicule, flictene (arsuri) , calde, reci, edeme, pilozitate, hemangioane,
circul. colat. pe abdomen, cicatrici postoperatorii (precizm zona) .

MUCOASE: - integre, normal colorate, hiperemie conjuctival


- limba: - micotic ( postantibioterapie), geografic, sabural
FANERE: - integre, normal colorate i implantate,
Pr: - hipotricoz (cdere)
- hipertricoz (cretere)
Unghii: - friabile, plate, concave, coilonichie (anemie) , feripriv, conicomicoze
(ciuperc la unghii) .
ESUT CONJUNCTIVO-ADIPOS: - slab reprezentat
- normalreprez.
- bine
- foarte bine
- n exces (in zona:.......................de ex:la niv. abdomenului)
SIST. GANGLIONAR: - palpabil (zona): - occipitali, auriculari, retroauric., preauric., submandib.,
laterocervic.

supraclavic,

axilari,

epitrohleari

,inghinali,poplitei, (retro)maleolari
- nepalpabil
SISTEM MUSCULAR: normoton, normokinetic (gdilat, strngere de mn) , atrofie, hipotrofie,
hipertrofie
SISTEM OSTEOARTICULAR: aparent integru morfofuncional, cracmente ( zona unde apare
durerea..............................................) , limitri ale micrii: rotaie-abductie (ale unor articulaii) (ex:
discrete artralgii la mobilizarea genunchiului)
APARAT RESPIRATOR: - torace normal conformat (ex.Cu exceptia bazei care este uor evazat)
Caut!!! (astenic-hiperstenic)
- sonoritate pulmonar normal: - MVF
- VV normal transmise
- MV: - diminuat
3

- nsprit

Frecvena Respiratorie

- abolit(?) - zona...............................
- raluri: -sibilanti ( n astm br.)
- subcrepit.,crepitanti (n pneumonii........................................)
APARAT CARDIO-VASCULAR:
- oc apexian: Sp. V ic.stg. pe lmc. Stg.
(se cerceteaz cu palma dreapt)
- Zg. cardiace - ritmice
- aritmice
- T.A.=
A.V.:
(timp de 6 secunde, apoi x10)
Artere periferice pulsatile: pedioas: puls prezent.............. (dac nu, palpez: poplitea.............)
APARAT DIGESTIV: - abdomen suplu/moale, depresibil,
-

mobil cu micrile respiratorii

nedureros/dureros, spontan si la palpare superficial/ si profund, discret


/sensibil la palpare (preciz. Zn. ...................hip.dr. .....................)

tranzit intestinal fiziologic (prezent/absent-pentru materii fecale i gaze)


(f imp in proliferri B/M)

FICAT, SPLIN, CI, BILIARE: - Ficat: - nepalpabil : limite superioar: sp.V ic.dr
- inferioar: la rebordul costal
Mrit (hepatomegalie.................., ci cm. sub rebord...........................................)
-

palpabil(consistent:ferma/elastica,

ascuite/rotunjite)
- Splin: nepalpabil, nepercutabil, percutabil
Spenomegalie: gr.I, gr. II, gr. III, gr. IV
APARAT UROGENITAL:
-

loje renale libere, nedureroase/dureroase

semnul Giordano prezent (uni/bilateral)


- absent (bilateral)

- rinichi nepalpabili
4

margini

- miciuni fiziologice, disurie, oligoanurie, anurie, poliurie,


hipercrome

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM


-

orientat temporo-spaial

contient/ cooperant

ROT (reflex.osteo-tend.): - egal prezente bilateral


RFM (reflex fotomotor): prezent.
Plegie, paralizie.

urini-