Ortopedie generala

In clinica Medsport sunt tratate majoritatea afectiunilor traumatologice aparute in mod curent.
Entorsele, luxatiile si fracturile sunt afectiuni ale aparatului locomotor care apar in urma unor traumatisme, frecvente in sezonul rece
dar si in cazul sportivilor sau a persoanelor care depun efort sustinut. Este necesara prezentarea la medic pentru a ne asigura de
vindecarea si recuperarea in conditii bune, dar mai ales pentru stabilirea diagnosticului corect: diferentierea entorselor de fracturile
articulare.
Sunt tratate de asemenea plagile, respectiv ruptura tesuturilor provocata de un accident (ranire, arsura), fie superficiale (nu afecteaza
decat invelisul cutanat sau tesuturile imediat subiacente) sau profunde (cuprind structurile "nobile" (artere, nervi, viscere) caz in care
sangerarea trebuie oprita pe cale chirurgicala (prin electrocoagulare, ligaturare a micilor vase care sangereaza etc.).
Artrozele, care apar in general dupa dupa 40 de ani. Cu inaintarea in varsta, suprafetele articulare sunt expuse presiunii, frecarii.
Cartilajul devine mai subtire, spatiul articular mai ingust. Pe marginile acestora se depune calciul sub forma de ciocuri, pinteni. Apare
durerea iar mobilitatea articulatiei se reduce. Apare in special la batrani, dar si la tineri care fac in mod regulat efort mare, la unii sportivi
care depun des efort mare, la obezi. Frecvent se poate localiza la coloana vertebrala (spondilartroza), la genunchi, articulatie coxofemurala, la maini etc. Fac bine caldura, masajul, gimnastica medicala, balneoterapia. Chiar daca nu se vindeca total, durerea se reduce
si articulatia isi recapata mobilitatea. in cel mai rau caz se ajunge la tratament chirurgical cu protezare.
Anchilozele reprezinta imobilizarea unei articulaii (pariala sau totala) survenita fie prin atrofierea sau dispariia cartilajului articular i
aderena consecutiva a capetelor arteriale (artrite, TBC, blenoragie, reumatism) fie in urma unor leziuni periarticulare (cicatrici ale pielii,
scurtarea tendoanelor, etc). Anchilozele sunt prezente la cei cu afeciuni cronice in mai mare sau mai mica masura i constau in
imposibilitatea micarilor unui segment ale unei articulaii. Micarea poate fi uneori foarte dureroasa sau in cazurile mai grave,
anchilozele duc la imposibilitatea de a misca articulaia respectiva.

ENTORSELE
Definitie: Leziuni traumatice capsulo-ligamentare si periarticulare ce depasesc limitele fiziologice de stabilitate ale articulatiilor fara
modificarea raporturilor dintre suprafetele articulare osteocartilaginoase.

Clasificare:
Gradul I (entorsa usoara): elongatie ligamentara cu distorsiunea terminatiilor nervoase;
Clinic: durere de intensitate redusa, jena functionala, tumefactie dureroasa, mobilitate normala, RX negativ.

Gradul II (entorsa moderata): ruptura ligamentara partiala interesand fibrele la diferite nivele si in diferite planuri ale grosimii acestuia;
Clinic: durere vie, impotenta functionala partiala, mobilitate normala, RX negativ.

Gradul III (entorsa grava): ruptura ligamentara totala sau smulgerea insertiei osoase;
Clinic: durere vie, impotenta functionala absoluta, tumefactie voluminoasa, echimoza intinsa, Rx: largirea unilaterala a spatiului articular
(Rx in pozitii mentinute).

Entorse de pumn (radio-carpiene):

Mecanism: hiperextensie fortata cu mana in aductie

Clinic: durere vie, spontana, in regiunea postero-externa (marginea radiala, reg scafoidiana), tumefactie, mobilitate limitata antalgic
DD (RX): fractura EDR, scafoid
Tratament: imobilizare gipsata 10-14 zile / fasa elastica

Entorse de genunchi:
Definitie: leziuni ale aparatului capsulo-ligamentar al genunchiului fara pierderea contactului suprafetelor osoase. Structuri anatomice
(biomecanic:
-

portante: extremitati osoase;

de alunecare: meniscuri, sinoviala, burse seroase;

de fixare: capsula, ligamentele (LIA, LIP, colaterale medial si lateral);

de miscare: muschii;

Tipuri de leziuni:
Izolate:
De ligament colateral, de menisc, de ligament incrucisat, de capsula;
Grupate:
Triada nefasta ODonoghue (interna): LCM, MM, LIA + calota capsulara postero-interna;
Pentada nefasta Trillat: Triada interna/ externa + ambele LI + dezinsertii musculare (biceps in ext, laba de gasca in int) + dezinsertii
capsulare extensive.

Diagnosticul imagistic al leziunilor ligamentare: nu se pot evidentia radiologic!

Diagnostic pozitiv: CT, RMN!

Clinica entorselor de genunchi:

Semne generale (celsiene): durere, tumefactie, impotenta functionala, hemartroza (soc rotulian prezent)

Ligamente colaterale:
Puncte dureroase pt LCM: fata cutanata a condilului femural intern, fata interna a extremitatii proximale a tibiei

Puncte dureroase pt LCE: fata cutanata a condilului femural extern, capul peroneului

Teste clinice de stress in var (LCE)/ valg (LCM)

Ligamente incrucisate: Prezenta unei subluxatii ant/post a tibiei in raport cu femurul

Testarea instabilitatii: test Lachmann (al sertarului anterior/posterior), test Pivot-Shift.

Leziuni meniscale
Rupturi complete / partiale (longitudinale, radiare, in toarta de cos)
Subluxatia intercondiliana a fragmentului meniscal = genunchi blocat in semiflexie
Puncte dureroase la nivelul interliniului articular
Teste clinice: Appley, McMurray, tipatul meniscului Oudard, Payr, etc

Tratamentul entorselor de genunchi:

Entorse usoare (genunchi stabil): tratament functional fasa elastica/orteza, evitarea efortului, gheata local, antiinflamatoare, infiltratii,
etc

Entorse moderate: evacuarea hemartrozei prin punctie articulara, imobilizare in burlan gipsat/orteza 10-14 zile, etc

Entorse grave: imobilizare 4-6 sapt sau tratament chirurgical / artroscopic:

Meniscectomie, suturi meniscale (MM, ME), ligamentoplastie (LIA, LIP), ligamentorafie (LCM, LCE), reinsertii osoase, etc

Fiziokinetoterapie precoce.

Entorse de glezna (tibio-tarsiene)

Biomecanica: morteza nu permite decat flexie-extensie, dar prin asocierea cu articulatia subastragaliana (supinatie/pronatie) si mediotarsiana(adductie-abductie) se realizeaza miscari complexe in vederea adaptarii la neregularitatile solului in statica si mers inversiunea
(torsiune interna) si eversiunea (torsiune externa).

Entorsa de glezna prin eversiune (pronatie-abductie): leziunea ligamentului tibio-astragalian (lig. deltoid) entorsa mai rara, se asociaza
frecvent cu fractura maleolei peroniere => echivalenta de fractura bimaleolara.

Clinica entorselor de glezna:

Puncte dureroase:
-

entorsa prin inversiune: marginea ant si varful maleolei externe, art. tibio-peroniera inferioara.

entorsa prin eversiune: inferior de maleola tibiala

In plus, tumefactie marcata, impotenta functionala instalata relativ tardiv (comparativ cu fracturile), semne de lateralitate in entorsele
grave

Tratamentul entorselor de glezna:

Entorse usoare: fasa elastica, gheata local, antiinflamatoare
Entorse moderate: imobilizare in aparat gipsat 3-6 saptamani, pozitie procliva, etc.
Entorse grave, instabilitate marcata, echivalente de bimaleolara: tratament chirurgical (ligamentorafie, ligamentoplastie, osteosinteza,
etc)
Fiziokinetoterapie

LUXATII
Definitie: leziuni articulare capsulo-ligamentare caracterizate de pierderea partiala sau completa a contactului dintre suprafetele osoase.
N.B.: In cazul diartro-amfiartrozelor (simfiza pubiana, articulatia acromio-claviculara) - DISJUNCTIE
In cazul sindesmozelor (articulatia tibio-peroniera inferioara) - DIASTAZIS

Clinica:
Durere violenta, se atenueaza in timp
Atitudinea vicioasa a membrului
Deformarea regiunii
Impotenta functionala absoluta

Principii de tratament:
Reducere imediata (primele 6 ore)
Mentinerea reducerii (imobilizare)
Recuperare functionala

Luxatia scapulo-humerala
Definitie: Pierderea permanenta a contactului capului humeral cu cavitatea glenoida a omoplatului:
50-60% din totalul luxatiilor conformatia anatomica cu libertate de miscare cu amplitudine maxima
Mecanism frecvent indirect prin cadere pe mana, cot, umar cu bratul in abductie de 90 si RE

Varietati
Antero-Interna (95%): extracoracoidiana, subcoracoidiana, intracoracoidiana, subclaviculara;
Posterioara (4%)
Antero-Inferioara (luxatio-erecta, subglenoidiana)

Clinica LSH antero-interna

- Durere, pacientul isi mentine antebratul cu mana sanatoasa;
- Deformare umar in epolet;
- Scurtarea bratului cu RE;
Abductie (semnul abductiei elastice Berger DD cu Fractura de col chirurgical de humerus);
Lipsa capului humeral in glenoida la palpare;

Leziuni asociate: Leziuni de plex brahial, fracturi de col chirurgical de humerus, etc

Tratament: reducere ortopedica procedee: Von Arlt (pe scaun), Hipocrate, Mothes, Kocher, Djanelidze.

Metoda de reducere - Kocher

Imobilizare in bandaj Dessault pt 10-21 zile
Recuperare functionala - fiziokinetoterapie

Indicatii chirurgicale in LSH

Ireductibilitate (ind.absoluta)
Instabilitatea cronica
Leziuni asociate: fractura colului chirurgical, a trohiterului humeral, fractura colului scapulei => reducerea sangeranda a luxatiei,
osteosinteza, ablatia capului humeral, artroplastia de umar, op.Bankart, capsular shift, etc

Luxatii de cot
In functie de directia de deplasare a antebratului fata de humerus
-

Posterioare (postero-interna, postero-externa) cele mai frecvente

Anterioare

Varietati rare: luxatii izolate de radius/cubitus, luxatii divergente

Clinica luxatiilor de cot:

-

durere, impotenta functionala absoluta, cot in semiflexie 130-140, sustinut cu mana sanatoasa;

inversarea triunghiului NELATON (epitrohlee, epicondil, varful olecranului);

leziuni asociate pachet neuro-vascular (leziuni de artera brahiala, elongatia n.median, cubital), fracturi de olecran, coronoida,
paleta humerala, cap radial.

Tratament:
-

reducere ortopedica de urgent

imobilizare in flexie de 90 pentru 14 zile

tratament chirurgical in cazul leziunilor asociate (suturi vasculare, osteosinteza, neuroliza etc)

Luxatiile degetelor
-

Luxatia metacarpo-falangiana degete II-V: Rara, de obicei falanga proximala luxata dorsal

Luxatia metacarpo-falangiana a policelui: Police deformat in Z, prima falanga oblica pe Mc si a doua flectata pe prima (capul Mc
se palpeaza pe fata palmara). Reducere ortopedica si imobilizare cu policele in flexie45 pt. 21 zile.
-

Luxatii interfalangiene degete reducere ortopedica si imobilizare pt 10 zile;

Luxatii de sold (coxo-femurale)

Definitie: Pierderea contactului normal intre capul femural si cotil. Foarte frecvent asociaza fracturi la nivelul cotilului. Structuri
stabilizatoare ale soldului: lig. Ilio-femural Bertin, lig. Pubo-femural, lig. Ischio-femural, capsula articulara, lig.rotund.

Varietati de luxatii coxo-femurale:

Luxatii posterioare
-

inalte (iliace) cele mai frecvente

joase (ischiatice)

Luxatii anterioare
-

inalte (pubiene)

joase (obturatoare)

Complicatii imediate:
-

leziuni nervoase: elongatia de sciatic, crural

vasculare: comprimarea vaselor femurale

osoase: fracturi cotiloidiene

Complicatii tardive:
-

NACF, coxartroza, osificari heterotopice

Luxatiile de genunchi
-

luxatii simple: anterioare/posterioare, interne/externe

luxatii mixte: antero-externe, postero-externe

cele mai frecvente: varietatile anterioare (mec de hiperextensie a genunchiului)

luxatiile laterale rare

Clinica:
-

deformare evidenta cu scurtare si deformare in baioneta (din profil)

durere, impotenta functionala absoluta

complicatii vasculare frecvente in luxatia posterioara, cele nervoase predominant in varietatea anterioara

Tratament:
-

reducere in urgent

imobilizare in aparat gipsat circular la 15-20 grade de flexie pt 2-3 saptamani

chirurgical pt leziunile asociate.

Luxatiile gleznei (tibio-astragaliene)

Sunt denumite dupa directia de deplasare a piciorului: anterioare, posterioare, externe, interne:
-

foarte rare fara fracturi maleolare sau astragaliene

frecvent deschise (30-50%)

Tratament:
-

reducere ortopedica in ugenta (leziuni tegumentare necrotice rapid instalate)

osteosinteza in cazul fracturilor asociate, suturi ligamentare, etc.

Luxatii subastragaliene (dubla luxatie astragalo-scafocalcaneana)

Definitie: astragalul ramane in morteza tibio-peroniera, restul piciorului se luxeaza intern, extern, superior sau inferior.

Tratament: reducere ortopedica si imobilizare in AG de mers cu piciorul la unghi drept pt 4-6 saptamani; eventual fixare cu brose K;
enucleerea talusului

Luxatia mediotarsiana
Se produce la nivelul interliniei lui CHOPART
-

deplasarea dorsala sau plantara a tarsului anterior

picior scurtat, cu degete in flexie dorsala (gheara)

Tratament:
-

reducere de urgenta sub anestezie AG 4-6 saptamani

eventual fixare cu brose K.

LUXATII TARSO-METATARSIENE
se produc in articulatia Lisfranc
sunt rare

pot fi - totale (homolaterale sau divergente) sau izolate (un singur metatarsian)

Tratament: reducere si fixare cu brose K/ imobilizare in AG 4 saptamani.

FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR

FRACTURILE CLAVICULEI
DEPLASAREA FRAGMENTELOR:
-

fragmentul intern este tractionat in sus de m. sternocleidomastoidian;

fragmentul extern se deplaseaza inferior sub actiunea m. deltoid, m. pectoral mare si a greutatii.

SIMPTOMATOLOGIE:
-

durere

crepitatii osoase

deformarea regiunii

Clinic, se evalueaza:

starea tegumentului supraiacent

pulsul la a. radiala

sensibilitatea, motilitatea degetelor

prezenta emfizemului subcutanat supraclavicular

COMPLICATII:
Imediate:
-

fractura deschisa

leziunile a. si v. subclavii

leziunea de plex brahial

inteparea domului pleural emfizem subcutanat

Tardive:

pseudartroza

calus vicios

osteita postfracturara

TRATAMENT:
In urgenta:
-

reducere + bandaj Watson-Jones ( in 8 )

orteze in forma de bandaj in 8

manevra Ombredanne (la copii): mana la spate, fasa peste brat

manevra Coutaud (pt. politraumatizati): cu bratul si antebratul atarnand la marginea patului

Chirurgical pentru:
-

fracturi deschise

iminenta de perforatie tegumentara

complicatii vasculare, neurologice

complicatii tardive (calus vicios, pseudartroza)

politraumatizati

fracturi cu mare deplasare

Se practica osteosinteza cu placi mulate, brose K.

FRACTURILE HUMERUSULUI
Anatomo - clinic se clasifica in:
-

fracturi ale extremitatii proximale

fracturi ale diafizei humerale

fracturi ale extremitatii distale

MECANISM DE PRODUCERE:
-

indirect (frecvent), prin cadere pe mana, cot, torsiunea bratului

direct, prin cadere pe umar, lovitura

Clasificare anatomo-patologica:

fractura parcelara de cap humeral

fracturi de col anatomic

fracturi de col chirurgical

fractura marii tuberozitati

fractura micii tuberozitati

CLINIC: inspectie:
-

echimoza brahio-toracica Hennequin

zona de depresiune subdeltoidiana ( lovitura de topor ).

Diagnostic diferential cu luxatia scapulo-humerala:

Fractura de col chirurgical - Luxatia scapulo-humerala
-

lovitura de topor - umar in epolet

abductie reductibila - abductie nereductibila (Berger)

capul humeral in cavitatea glenoida - cap humeral in axila

COMPLICATII:
-

Imediate: vasculare (a. axilara), neurologice, ireductibilitate.

Tardive: pseudartroza, calus vicios, redoare de umar, osificari periarticulare.

TRATAMENT:
In urgenta:
-

imobilizare (ex: esarfa)

reducere Bohler (in fracturile prin abductie) + imobilizare in bandaj Dessault

Chirurgical in:
-

fracturi ireductibile

esecul tratamentului ortopedic

pseudartroza

osteosinteza cu placi in T, hobanaj.

FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

Apar intre colul chirurgical si o linie situata la 4 laturi de deget deasupra interliniului articulatiei cotului.

MECANISM DE PRODUCERE: indirect (frecvent), prin cadere pe mana, cot, torsionarea membrului superior (prin torsionare se produc
fracturi spiroide);

ANATOMIE PATOLOGICA: sediul cel mai frecvent al fracturii este 1/3 medie sau la unirea 1/3 medii cu 1/3 distala a humerusului.
Fragmentul proximal este deplasat in abductie si rotatie externa, iar cel distal in adductie si rotatie interna.

COMPLICATII:
-

paralizia de nv. radial: in fracturile 1/3 medii si inferioare imposibilitatea extensiei si abductiei policelui

ireductibilitatea fracturii prin interpozitie musculara

fractura deschisa

TRATAMENT:
Ortopedic:
-

gips de atarnare Caldwell

gips toraco-brahial (la copii)

Chirurgical in:
-

politraumatisme

fracturi deschise

asociere cu alte fracturi

osteosinteza centromedulara nealezata zavorata static

FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE DE

HUMERUS (FRACTURILE DE PALETA
HUMERALA)
MECANISM DE PRODUCERE:
-

indirect (frecvent): hiperextensie, hiperflexie, deviatie laterala a cotului

direct: lovitura directa in zona cotului

ANATOMIE PATOLOGICA:
Fracturi supracondiliene (extraarticulare), frecvente la copii

Clinic: cele 3 puncte de reper ale cotului (olecran, condil lateral, condil medial) NU isi pierd raporturile (triunghiul Nelaton)
Fracturi supra si intercondiliene, frecvente la adulti

COMPLICATII:
compresia a. brahiale prin deplasarea fragmentelor sindrom Volkmann
calus vicios in var/valg
TRATAMENT: osteosinteza cu 2 brose K in X, sub ecran TV

Fracturi supra si intercondiliene

CLINIC:
-

cot tumefiat, dureros

brat scurtat, paleta humerala largita

examen neurovascular periferic !

COMPLICATII:
-

pseudartroza

calus vicios

osificari periarticulare

redoare de cot

TRATAMENT:
-

in urgenta: imobilizare brahio-antebrahio-palmara

ortopedic: tractiune transolecraniana

chirurgical: osteosinteza cu placi cu suruburi

FRACTURILE DE OLECRAN
MECANISM DE PRODUCERE: cadere pe cot

ANATOMIE PATOLOGICA:
-

fracturi la baza/mijlocul olecranului (frecvent): intraarticulare

fracturi de varf de olecran: extraarticulare, prin contractia violenta a tricepsului brahial

favorizeaza luxatiile de cot

TRATAMENT:
-

in urgenta: atela brahio-antebrahio-palmara

ortopedic: in fracturile fara deplasare, aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar cu cotul in flexie de 90 130 3 saptamani

chirurgical: in fracturile cu deplasare reducere chirurgicala si osteosinteza (hobanaj)

FRACTURILE DE AMBE OASE ANTEBRAT

MECANISM DE PRODUCERE:
-

indirect: cadere pe mana + miscare de torsiune

direct: lovire cu corp contondent

ANATOMIE PATOLOGICA:
Sediul cel mai frecvent: 1/3 medie
Deplasare:
-

incalecare

deplasare laterala

angulare, cu convexitatea postero-extern

cu decalaj (rotatia fragmentelor)

TRATAMENT:
-

in urgenta: atela brahio-antebrahio-palmara

ortopedic: la copii: reducere + gutiera gipsata 4 6 saptamani

chirurgical: in fracturile cu deplasare

adulti: osteosinteza radius cu placa cu suruburi; osteosinteza cubitus cu placa sau brose K

copii: osteosinteza cu brose K

FRACTURA MONTEGGIA-STANCIULESCU (fractura de diafiza cubitala + luxatie cap radial)

MECANISM DE PRODUCERE:
-

hiperextensie luxatie anterioara cap radial

flexie cubitus luxatie posterioara cap radial

TRATAMENT:
-

chirurgical: de urgenta

osteosinteza cubitus (brose K, placi) reducerea luxatiei capului radial se face spontan

in fracturile vechi, capul radial isi pierde dreptul la domiciliu rezectie cap radial

FRACTURA POUTEAU-COLLES
Fractura extraarticulara, instabila de extremitate distala radius, in dos de furculita ; este cea mai frecventa fractura!

MECANISM DE PRODUCERE: indirect, prin cadere pe mana in hiperextensie

ANATOMIE PATOLOGICA: fragmentul inferior este deplasat cranial, radial (lateral) si posterior

COMPLICATII:
Imediate:
-

fractura deschisa

Tardive:
-

osteoporoza de imobilizare

redori articulare

calus vicios

artroza radio-carpiana

sindrom Sdeck

pseudartroza (foarte rara)

TRATAMENT:
ortopedic: reducere prin tractiunea degetelor II, III, IV, deplasarea fragmentelor in sens invers producerii + imobilizare in gutiera
antebrahio-palmara 4 saptamani (fracturi fara deplasare) - 6 saptamani (fracturi cu deplasare). Se efectueaza controale la 1, 3, 10 zile
-

chirurgical: in esecul tratamentului ortopedic, fracturi cominutive foarte instabile osteosinteza cu 2 brose K

FRACTURILE DE SCAFOID CARPIAN

MECANISM DE PRODUCERE: indirect: cadere pe mana in hiperextensie

SIMPTOMATOLOGIE: durere in tabachera anatomica, la flexia radiala sau apasare

EXAMENUL RADIOLOGIC: 3 incidente: fata, profil, pozitia scriitorului

COMPLICATII:
-

pseudartroza. Riscul de pseudartroza este mai mare in cazul unui traiect vertical de fractura si catre polul proximal.

necroza ischemica

TRATAMENT:
-

ortopedic: aparat gipsat antebrahio-palmar, prinzand si falanga proximala a policelui, cu policele in abductie 6 8 saptamani

chirurgical: osteosinteza cu suruburi Herbert

FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR

FRACTURI DE COL FEMURAL
MECANISM DE PRODUCERE
-

la batrani energie joasa (cadere de la acelasi nivel), favorizate de osteoporoza

la tineri energie inalta (frecvent accidente rutiere)

ANATOMIE
Colul femural zona de minima rezistenta la nivelul trigonului Ward
Vascularizatia extremitatii proximale femurale (Crock):

cercul arterial extracapsular - rr din a. circumflexa femurala mediala, rr. din a. circumflexa femurala laterala , rr. din aa. gluteale

ramuri cervicale ascendente - arterele retinaculare Weitbrecht , care pot fi lezate de fractura colului femoral. Grupul de artere
laterale hranesc in cea mai mare parte colul si capul femural si formeaza cercul arterial subsinovial intraarticular, care ajungand in capul
femural se transforma in artere epifizare
-

arterele ligamentului rotund rr. din a. obturatorie sau a. circumflexa femurala mediala

CLASIFICARE
Pauwels
Garden - clasificare pe radiografia antero-posterioara la momentul fracturii, in functie de pozitia traveelor capului si colului:
Garden I este o fractura incompleta, cu impactare in valgus si retroversie, cu corticala inferioara a colului intacta
Graden II este completa, fara deplasare, traveele intrerupte, dar in continuare (cele din cap cu cele din col)
Garden III cu deplasare mica, cu angularea traveelor in varus si fara translarea proximala mare a diafizei femurale
Garden IV cu deplasarea proximala a diafizei femurale, travee intrerupte si amre scurtare

CLASIFICAREA AO/OTA: clasificare alfanumerica de tip 31B (31 = fractura proximala de femur, iar B = fractura de col femural: B1 sunt
fracturi subcapitale cu minima deplasare, B2 fracturi transcervicale, B3 fracturi subcapitale cu deplasare)

SIMPTOMATOLOGIE
-

durere in zona soldului / inghinal

bolnavul sta intins pe spate, nu se poate sprijini pe piciorul traumatizat, cu membrul inferior in rotatie externa, abductie si usoara
scurtare
-

Examen neurovascular periferic

TRATAMENT
Tratament conservator se aplica doar cazurilor cu o contraindicatie anestezica si operatorie clara (insuficienta cardiaca, renala,
infarct miocardic acut, AVC recent etc)
Mobilizarea din pat in scaun sau la verticala evita complicatiile ce apar la varstnici: pneumonii, escare, tromboflebite ce uneori pot
fi fatale
Mobilizarea bolnavului se face sub protectie de antialgice si acceptand orice diformitate a soldului ulterioara. Salvarea vietii este
prioritara fata de orice complicatie legata de evolutia fracturii.
-

Tratament chirugical orice fractura de col femural trebuie operata, atunci cand este posibil:

Osteosinteza cu suruburi de spongie, canulate (2-3 buc), paralele sau in triunghi inversat, in primele 24 ore de la producerea
fracturii (atitudinea ideala)
-

Osteosinteza cu suruburi glisante (ex: DHS) si surub antirotator

Hemiartroplastia cu proteza tip Austin-Moore (necimentata)

Hemiartroplastie cu proteza tip Thompson (cimentata)

Hemiartroplastie unipolara modulara

Hemiartroplastie bipolara modulara

Artroplastia totala de sold

COMPLICATII
Precoce:
-

Tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara

Escare

Infectii urinare, respiratorii

Tardive:
-

Pseudartroza la 20-30% pacienti, > 6 luni de la fractura

Necroza avasculara de cap femural (NACF)

Osificari heterotopice

Dureri locale cronice frecvente dupa hemiartroplastie

FRACTURI TROHANTERIENE
Clasificare Decoulx si Lavarde:
-

cervicotrohanteriene

pertrohanteriene (simple si complexe)

intertrohanteriene

subtrohanteriene

trohanterodiafizare

Clasificarea Kyle:
-

Fracturi intertrohanteriene stabile, fara deplasare si fara cominutie

Fracturi intertrohanteriene stabile cu deplasare si minima cominutie

Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare si cominutie posteromediala

Fracturi intertrohanteriene instabile cu deplasare, cominutie postero-mediala si componenta subtrohanteriana

Clasificarea Seinsheimer:
-

Fracturi subtrohanteriene fara deplasare sau cu o deplasare de cel mult 2mm

Fracturile cu 2 fragmente:

IIa.Fractura transversala

IIb.Fractura spiroida cu micul trohanter atasat de fragmentul proximal

IIc.Fractura spiroida cu micul trohanter atasat de fragmentul distal

III Fractura cu 3 fragmente:

IIIa Fractura spiroida in care micul trohanter este al 3-lea fragment

IIIb Fractura spiroida cu al 3 lea fragment in aripa de fluture

IV Fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente

V Fracturi subtrohanteriene si intertrohanteriene

SIMPTOMATOLOGIE
-

Durere accentuata

Impotenta functionala totala

Tumefactie

ATITUDINE VICIOASA: adductie + rotatie externa + scurtare

TRATAMENT: CHIRURGICAL !
-

tije Ender

DHS

Gamma nail

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

LOCALIZARE:
-

3 cmsub micul trohanter

12 cmdeasupra marginii superioare a condililor

Clasificare Winquist:
-

Tip I: cu fragment in fluture < 25 % din latimea osului

Tip II: cu fragment in fluture < 50 % din latimea osului

Tip III: cu fragment in fluture > 50 % din latimea osului

Tip IV: cominutie severa

Tip V: cominutie cu lipsa de os

SIMPTOMATOLOGIE:
-

durere

impotenta functionala totala

deformare: crosa cu convexitatea antero-extern

examen vasculo-nervos periferic !

TRATAMENT:
In urgenta:
-

atela

membrul pelvin lezat legat de celalalt membru pelvin

In spital:
-

tractiune transosoasa (doar ca pregatire preoperatorie)

osteosinteza centromedulara pe focar inchis, cu tije nealezate, zavorate static sau dinamic

fixator extern

COMPLICATII:
Imediate:
-

generale: soc traumatic, hemoragic;

locale: fractura deschisa, leziunea de pachet vascular femural, leziunea de nerv sciatic

precoce

soc traumatic si hemoragic

embolia grasoasa

accidente tromboembolice (embolia pulmonara !)

Tardive:
-

generale: escare, infectii urinare, respiratorii,;

locale: redoare de genunchi, pseudartroza, calus vicios.

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

LOCALIZARE

epifiza

metafiza

portiunea distala a diafizei (12 cmdeasupra condililor femurali)

CLASIFICARE
-

supracondiliene

supra si intercondiliene

unicondiliene

CLASIFICAREA AO A FRACTURILOR SUPRACONDILIENE

Tip A fractura extraarticulara

A1 avulsia epicondilului lateral sau medial
A2 fractura supracondiliana simpla
A3 fractura supracondiliana cominutiva

Tip B fractura unicondiliana

B1 condil medial sau lateral
B2 fractura condiliana cu extensie diafizara
B3 fractura posterioara de condil

Tip C fractura bicondiliana

C1 intercondiliana
C2 intercondiliana cu cominutie supracondiliana
C3 fractura bicondiliana cominutiva

SIMPTOMATOLOGIE
-

tumefiere accentuata a genunchiului prin hemartroza

deformarea segmentului

scurtare variabila a memebrului inferior

deviere (valg, var, recurvatum)

COMPLICATII
-

lezarea pachetului vascular popliteu gangrena

pseudartroza

calus vicios

artroza de genunchi

redoare de genunchi

TRATAMENT
In urgenta:
-

imobilizare

In spital:
-

tractiune continua

tratament chirurgical refacerea suprafetei articulare si a axului membrului pelvin:

tije zavorate

lama-placa + suruburi

DCS (Dynamic Condylar Screw)

FRACTURI DIAFIZARE AMBE OASE GAMBA

Definitie: fracturi ale tibiei si peroneului, avand:
-

limita superioara: plan orizontal pe sub tuberozitatea anterioara a tibiei

limita inferioara: plan orizontal la5 cmdeasupra interliniului articular tibio-tarsian

Epidemiologie
-

frecvente (aproximativ 20 % din totalul fracturilor)

mai frecvente la barbati adulti

Etiologie
-

mecanism direct - fracturi transversale/cominutive - frecvent deschise

mecanism indirect:

inflexiune fracturi oblice / transversale

torsiune fracturi spiroide

Anatomie patologica
-

Fracturi simple (cu 2 fragmente pe fiecare diafiza) in general stabile: transversale, oblice, spiroide;

Fracturi complexe - instabile: fracturi cu un al 3-lea fragment, fracturi bifocale, fracturi cominutive;

Deplasarea fragmentelor: translatie lateral, deplasare longitudinala, angulare, rotatie, asocieri de deplasari

Simptomatologie
-

durere in focarul de fractura

tumefactie

echimoze, flictene

intransmisibilitatea miscarilor

intreruperea continuitatii osoase (palparea crestei tibiei)

angularea gambei

scurtarea gambei

pozitie de equin a piciorului

Examen neurovascular periferic !

Diagnostic: Se face in conformitate cu examenul clinic si cel radiologic care consta in radiografie gamba (F+P) radiografia trebuind sa
vizualizeze atat articulatia genunchiului cat si pe cea a gleznei.

Tratament (Actualmente s-a chirurgicalizat)

Ortopedic:
-

in fracturile fara deplasare aparat gipsat femuro-podal

Chirurgical:
-

osteosinteza centromedulara cu tije Kuntscher(clasica)-doar in fracturile stabile

osteosinteza centromedulara cu tije zavorate static Kuntscher- pe focar inchis cu sau fara alezaj.

osteosinteza cu placi cu suruburi (in fracturile de 1/3 proximala si distala de tibie)-din ce in ce mai rar folosita.

fixator extern in fracturile deschise de tip IIIB sau C

osteosinteza centromedulara cu tija zavorata static Kuntscher- pe focar inchis

osteosinteza cu placa cu suruburi (in fracturile de 1/3 proximala de tibie)

fixator extern

Complicatii - imediate: fractura deschisa (cea mai frecventa si grava), leziuni vasculare, leziuni nervoase, sindromul de compartiment.

Fractura deschisa
Este cea mai frecventa si mai grava complicatie. Deschiderea focarului se produce prin:
-

fragmente osoase ascutite

lovitura directa (risc septic mare !)

deschidere secundara prin eliminarea unei zone de necroza (defect tegumentar mare)

Clasificarea Gustilo-Anderson:
Gradul I: fractura deschisa produsa de o forta de energie mica, fractura oblica sau transversala cu plaga cutanata <2 cm, putin poluata
Gradul II: fractura deschisa produsa de o forta de energie moderata, fractura cominutiva, plaga cutanata >2 cm, contuzia tegumentelor
si musculaturii vecine, poluare mai accentuata
Gradul IIIA: fractura produsa de o forta de energie mare, fractura complexa, dilacerari tegumentare, lambouri devitalizate, devitalizare
musculara, poluare intensa
Gradul IIIB: idem IIIA + smulgerea periostului si expunerea osului
Gradul IIIC: idem IIIB + leziuni ale axului vascular principal ce impun reparare chirurgicala pentru salvarea membrului

Complicatii - tardive: consolidare intarziata, pseudartroza, calus vicios.

Evolutie si prognostic:
Cu tratament corect consolideaza in:
3 4 luni (fracturile stabile, necomplicate)
4 5 luni (fracturile cominutive)
Prognosticul postoperator este in general favorabil, cu reintegrarea socio-profesionala a pacientului.

FRACTURI MALEOLARE
MECANISM DE PRODUCERE: indirect
Eversiune: abductie + rotatie externa
Inversiune: adductie + rotatie interna

CLASIFICARE
-

Monomaleolare

Bimaleolare

Trimaleolare (fractura bimaleolara + fractura de pilon tibial posterior)

Clasificarea AO: Elementul principal este sediul fracturii fibulare: cu cat acesta este mai inalt, cu atat este mai grav deficitul gleznei.

Tipul A: fractura fibulei sub sindesmoza tibio-peroniera (infrasindesmotica)

A1: izolata
A2: cu fractura maleolei mediale
A3: cu fractura posteromediala

Tipul B: fractura fibulei la nivelul sindesmozei (transsindesmotica)

B1: izolata
B2: cu leziune de maleola sau ligament medial
B3: cu leziune mediala si fractura posterolaterala de tibie

Tipul C: fractura fibulei deasupra sindesmozei (suprasindesmotica)

C1: fractura simpla a diafizei fibulare
C2: fractura complexa a diafizei fibulare
C3: fractura proximala a fibulei

SIMPTOMATOLOGIE:
-

fracturi fara deplasare: semne clinice asemanatoare cu ale contuziilor sau entorselor

fracturi cu deplasare: se asociaza deplasarea postero-laterala sau postero-mediala a piciorului

COMPLICATII:
Imediate:
-

fractura deschisa

leziuni vasculo-nervoase

ireductibilitate prin interpunerea de parti moi

Tardive:
-

artroza, persistenta unor subluxatii

TRATAMENT
Ortopedic:
-

fracturi maleolare fara deplasare

Chirurgical:
-

Maleola externa: suruburi, placa cu suruburi

Maleola interna: surub de maleola brosa K

Diastazis tibio-peronier: surub de diastazis

FRACTURILE ASTRAGALULUI
ANATOMIE: astragalul (talusul) intra in componenta mai multor articulatii: tibiotalica, subastragaliana, taloscafoidiana; 3/5 este acoperit
de cartilaj articular; nu are insertii musculare; irigatia sanguina este deficitara, iar arterele trec prin sinus tarsi si canalul tarsal, care in
fracturi sunt deteriorate, putand determina necroza ischemica avasculara

CLASIFICARE HAWKINS: se refera la fracturile de col astragalian, avand aplicatie asupra indicatiei terapeutice si prognosticului

Tip I: fracturi verticale de col astragalian, fara deplasare; dureri pe fata anterioara a gleznei la palpare si mobilizare, imposibilitatea
sprijinului pe picior, tumefactie anterioara; prognostic: favorabil (fara necroza sau pseudartroza); tratament: gips gambier, fara sprijin 8
saptamani;

Tip II: fractura de col astragalian cu subluxatie sau luxatie subastragaliana ; deformarea gleznei si piciorului; prognostic: necroza
avasculara in 40 % cazuri ;

Tip III: fracturi de col astragalian cu luxatie subastragaliana si in articulatia gleznei ; deformarea gleznei, piciorului; uneori astragalul
sparge tegumentul posterior; prognostic: pseudartroza 11 % cazuri, NAV 91 % cazuri; tratament: tipul II si III beneficiaza de tratament
chirurgical, cu reducere sangeranda a fracturii si osteosinteza cu suruburi

FRACTURILE CALCANEULUI
ANATOMIE: os spongios, sustentaculum tali (medial), unghiul tuberoarticular (Bohler) normal 25 40 , participa la formarea boltii
longitudinale a piciorului, iar modificarea formei lui atrage grave disfunctionalitati ale piciorului (picior plat), intra in componenta
articulatiilor talocalcaneana si calcaneocuboidiana.

SIMPTOMATOLOGIE:
-

calcai tumefiat, largit, scurtat

pierderea reliefului bimaleolar si ahilian

bolta longitudinala stearsa

echimoza numulara Mondor

dureri sub si retromaleolare

miscari in articulatia subtalara foarte dureroase

CLASIFICARE:

Bohler (radiologica):
-

tip I: unghiul Bohler < 30

tip II: unghiul Bohler in jur de 0

tip III: unghiul Bohler < 0

Essex Lopresti:
-

extraarticulara: 25-30% din fracturile de calcaneu:

tuberozitate anterioara

sustentaculum tali

corp calcanean

intraarticulara: 70-75% din fracturile de calcaneu:

fractura cu infundare articulara

fractura in limba subtalara

COMPLICATII:
-

calus vicios

sindrom Sdeck

artroza subtalica

TRATAMENT:
-

fracturi extraarticulare cu minima deplasare: gips Graffin

fracturi intraarticulare:

<50 ani: reconstructie chirurgicala

>50 ani: tratament functional