BOLI REUMATISMALE

SPONDILITA ANKILOZANTĂ

Definiţie
Este o boală inflamatorie, cronică, ce afectează predominant coloana vertebrală și în care afectarea articulaţiilor
sacro-iliace este constantă, ceea ce explică denumirea utilizată uneori de sacroileită simptomatică.
Poate afecta şi articulaţiile periferice, cu evoluţie progresivă spre fibroza ligamentară cu ankiloză.
Face parte dintre spondilartritele sero-negative (spondilos = vertebră ; sero-negativă = are semnificaţia absenţei
factorului reumatoid în serul bolnavului), fiind considerată chiar prototipul acestui tip de afecţiuni.
Spondilartritele sero-negative sunt caracterizate de: afectarea frecventă a coloanei vertebrale, absenţa factorului
reumatoid în ser (sero-negativitate), afectarea frecventă a articulaţiilor sacro-iliace, afectarea articulaţiilor mari, de regulă
asimetric, la nivelul membrelor inferioare, afectarea tegumentelor, mucoaselor, intestinului şi ochilor, frecvenţa mare a
entezopatiilor (enteza reprezintă inserţia pe os a tendoanelor, ligamentelor şi capsulei articulare).
Toate prezintă o agregare familială semnificativă, majoritatea cazurilor aparţinând grupului de histocompatibilitate
HLA-B27.

Etiopatogenie
Este necunoscută actualmente.
Factorul genetic este semnificativ. Peste 95% dintre pacienţi aparţin grupului de histocompatibilitate HLA-B27.
Există studii care demonstrează că 10-20% dintre indivizii HLA-B27 pozitivi, în prezenţa anumitor factori de mediu, fac boala.
Sunt importanţi și factorii mecanici și traumatismele. Entezitele sunt localizate la nivelul membrelor utilizate
predominant. Pe lângă acţiunea cronică a factorilor mecanici există suficiente date care susţin rolul declanşator al traumei
fizice.

Anatomie patologică
Elementul dominant este reprezentat de entezită, iniţial distructivă, apoi osifiantă. Iniţial se constată
hipervascularizaţie şi prezenţa infiltratului inflamator cu limfocite, plasmocite, macrofage, iar ulterior, vindecarea inflamaţiei
se face cu fibroză şi osificare.
Articulaţia sacro-iliacă e cel mai precoce afectată, mult mai rar sunt afectate articulaţiile periferice: şold, umăr,
genunchi.
Principala ţintă a modificărilor caracteristice spondilitei ankilozante este reprezentată de inserţia tendoanelor,
ligamentelor şi capsulelor pe os; osul este distrus iniţial, pentru ca ulterior să fie înlocuit cu ţesut conjunctiv lax, ce conţine
elementele inflamatorii menţionate mai sus, iar din punct de vedere radiologic se prezintă ca eroziune.
Modificările prezente la nivelul articulatiei sacro-iliace pot fi sistematizate: eroziuni ale cartilajului sacrat şi iliac,
eroziunea osului subcondral, în final, fibrozarea şi osificarea articulaţiei. La nivelul coloanei vertebrale, cele mai frecvente
modificări sunt reprezentate de apariţia sindesmofitelor, care rezultă din osificarea legăturii dintre fibrele periferice ale inelului
fibros al discului intervertebral şi fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale. Inelul fibros al discului se inseră pe marginea
anterioară a corpului vertebral, loc unde se vor produce eroziunile ce duc la pierderea concavităţii normale a feţei anterioare a
corpului vertebral.
Procesul inflamator este prezent şi în afara articulaţiilor, putând afecta ţesutul uveal anterior, rădăcina aortei, lobul
pulmonar superior drept, leptomeningele.

Manifestari clinice
Debutul poate fi de tip central, manifestat prin dureri lombo-sacrate; poate fi de tip periferic - cu afectarea
articulaţiilor periferice, mai frecvent a genunchilor; poate fi de tip mixt.
În cazul debutului central durerea are localizare lombară. Are destul de frecvent iradiere bilaterală, recidivantă,
alternantă (în basculă), până în spaţiul popliteu. Apare de regulă în a doua parte a nopţii și se agravează după repaus prelungit.
Se însoţeşte dimineaţa de redoare pronunţată. Este prezentă perioade îndelungate - circa 3 luni. Mult mai rar poate fi prezentă
şi la nivel toracal, iradiind pe traiectul nervilor intercostali cervical, ca redoare dureroasă a gâtului; se ameliorează prin
exerciţiu fizic. Poate fi prezentă de la debut talalgia, prin entezita fasciei plantare, ca şi durerea calcaneană, prin tendinita
achiliană.
Cea mai frecventă manifestare extra-articulară de debut este reprezentată de irită.
Ca manifestări generale, pot fi prezente: inapetenţă, subfebrilitate, scădere ponderală.

Datele examenului clinic

Exacerbarea durerii spontane la compresia pe articulaţia sacro-iliacă sau pe marginea calcaneului.
Examinarea mobilităţii coloanei vertebrale: nu trebuie uitat că redoarea matinală poate să nu mai fie prezentă la o
examinare mai tardivă în timpul zilei; la debut predomină contractura antalgică secundară procesului inflamator; în stadiile
tardive limitarea marcată a sa este datorată fenomenelor de fibroză şi osificare a ligamentelor prevertebrale.
Limitarea anteflexiei se măsoară prin manevrele: index-sol; manevra Schöber (se marchează spaţiul dintre două apofize
spinoase situate la 10 centimetri distanţă, după care bolnavul este invitat să realizeze flexia maxim posibilă a coloanei; în mod
normal, această manevră este urmată de creşterea cu cel puţin 5 centimetri a distanţei dintre apofizele spinoase anterior
marcate). In cazul spondilitei ankilozante creşterea acestui spaţiu este de sub 4 centimetri.
Flexia laterală a coloanei este dureroasă şi limitată.
Evidenţierea dispariţiei lordozei lombare este semn de evoluţie a bolii.
Diferenţa dintre circumferinţa în inspir forţat, respectiv în expir forţat a cutiei toracice scade sub 5 centimetri.
Afectarea mobilităţii coloanei cervicale se evidenţiază prin manevrele bărbie-stern, respectiv occiput-perete toracic (între cele
două elemente nu se mai poate realiza atingerea).
Eventuala interesare a articulaţiei coxo-femurale se însoţeşte de ankiloză invalidantă.
Manifestări extraarticulare
Afectarea oculară: irita sau uveita anterioară pot fi prezente la aproximativ o treime dintre pacienţi, ele putând precede, însoţi
sau postcede manifestările inflamatorii articulare. Evoluţia este marcată de pusee recidivante, în cazurile severe putând duce
chiar la orbire.
Aortita - însoţită de insuficienţa aortică.
Apariţia de tulburări de conducere, ca urmare a afectării ţesutului de conducere (infiamaţie urmată de fibroză).
Prezenţa fibrozei pulmonare - în special la nivelul lobului superior, putând produce tuse şi dispnee.
Rareori poate fi prezentă şi afectarea renală: glomerulonefrite, amiloidoză renală.
Prezenţa (rareori) de subluxaţii sau fracturi vertebrale, cu producerea de compresii radiculare sau medulare.

Evoluţia este marcată de pusee separate de perioade de remisiune cu durată variabilă, imprevizibilă.
Se consideră că, în formele medii, după 20 de ani de evoluţie a afecţiunii, afectarea coloanei vertebrale este însoţită de
pierderea completă a mobilităţii. In stadiile avansate, aspectul este de „stiff man", de „marionetă de lemn", frapând rigiditatea
coloanei în întregimea sa (transformată practic într-un bloc), cu cifoză dorsală şi ştergerea lordozei lombare, eventual cu
fixarea în flexie a genunchilor şi șoldurilor.

Examene paraclinice
Prezenţa sindromului inflamator: valori crescute ale VSH-ului, ale proteinei C reactive, ale fibrinogenului. Deşi
există şi unele forme blânde de boală ce pot evolua cu valori normale ale VSH-ului, se consideră că acesta marchează cea mai
fidelă evoluţie în raport cu evoluţia afecţiunii. În perioadele de activitate (pusee evolutive) valoarea sa este între 30-50 mm/l
oră, iar în perioadele de remisiune revine spre normal.
Antigenul HLA-B27 este prezent la aproximativ 95% dintre bolnavi, fiind deosebit de util în diagnosticul precoce al
afecţiunii. Pozitivitatea sa trebuie judecată în contextul clinic deoarece doar 20% dintre purtătorii săi au boala, iar 10% din
populaţia generală din România face parte din acest grup de histocompatibilitate.
Examenul radiologic al bazinului (în incidenţa specială pentru articulaţiile sacro-iliace) şi al coloanei vertebrale este
deosebit de util pentru stabilirea unui diagnostic precoce. Semnul radiologic caracteristic este sacroileita bilaterală (având
iniţial aspectul unei pseudo-lărgiri prin resorbţie osoasă subcondrală, urmată de osteocondensare, care evidenţiază eroziunile şi
determină îngustarea interliniului articular).
Modificările coloanei vertebrale sunt mai frecvente la nivelul ultimelor două şi respectiv primelor două vertebre lombare. Pe
radiografia de faţă se evidenţiază osificări de forma unor spiculi, care merg pe direcţia verticală de la un corp vertebral la altul,
denumiţi sindesmofite şi care rezultă prin calcificarea porţiunii periferice a inelului fibros. Pe radiografia de profil se
evidenţiază rectitudinea coloanei lombare. Semnul Romanus apare relativ precoce - este aspectul pătrat al vertebrei în vederea
de profil, prin lipsa concavităţii obişnuite a peretelui anterior. Aspectul de „coloană de bambus" rezultă ca urmare a
generalizării sindesmofitelor, cu formarea de punţi intervertebrale numeroase.
Concomitent apar modificări datorate osteoporozei, ce poate fi semnificativă chiar de la începutul afecţiunii şi care cu
siguranţă se vor agrava pe măsura evoluţiei afecţiunii.

Diagnosticul pozitiv
Se bazează pe criteriile stabilite la New York, în 1966 și se pune pe modificări atât clinice, cât şi radiologice: •
durere lombo-sacrată, cu redoare, având o durată de peste 3 luni, ameliorată de mişcare şi agravată de repaus • limitarea
mişcării lombare în plan sagital şi frontal • limitarea expansiunii cutiei toracice • prezenţa sacroileitei bilatexale, chiar din
stadiile precoce ale bolii • sacroileita unilaterală numai în stadiul avansat • prezenţa sindesmofitelor.
Diagnosticul este pus pe prezenţa oricăruia dintre criteriile clinice, asociat prezenţei sacroileitei.

Evoluţie
Este marcată de alternanţa unor perioade de activitate cu perioade de remisiune. În absenţa unui tratament eficient,
este progresivă, cu instalarea sigură, în 10-20 de ani, a unei rigidităţi complete a coloanei vertebrale (există şi forme rapid
evolutive, denumite şi maligne, în care acest interval este foarte mult diminuat). Iniţierea precoce a unui tratament eficient,
urmată de aplicarea lui constantă, permite încetinirea marcată sau chiar oprirea evoluţiei afecţiunii.
Complicaţiile majore ce pot apărea în cursul evoluţiei sunt reprezentate de: amilodoza renală, insuficienţa
respiratorie ca urmare a unei severe disfuncţii ventilatorii restrictive (prin osificarea articulaţiilor sterno-costale, respectiv
costo-vertebrale, la care se poate asocia cifoza accentuată a coloanei toracale).

Tratament
Tratamentul igieno-dietetic are o importanţă deosebită. Se recomandă prelungirea repausului (9-10 ore noaptea şi
câteva ore în timpul zilei), în concordanţă cu gravitatea stadiului. Se recomandă repausul pe planuri dure, cu interzicerea
utilizării pernelor (care ar determina fixarea coloanei cervicale în poziţie flectată).
Tratamentul kinetoterapic şi balneofizical urmăresc evitarea fixării coloanei vertebrale în poziţii nefuncţionale, iar
pe de altă parte încearcă să realizeze creşterea tonusului muşchilor extensori.
Tratamentul medicamentos are ca principale scopuri reducerea inflamaţiei şi respectiv a durerii, pentru a permite
efectuarea în bune condiţii a tratamentului kinetoterapie.

Dr. Mariana Irimia