Deficienţa coloanei vertebrale în plan sagital- Cifoza.

Cifoza

Sunt deviatii ale coloanei vertebrale in plan sagital , prin exagerarea curburilor
normale ale coloanei vertebrale.

Exista insa cazuri rare , atipice , cand coloana se curbeaza invers : cifoza cervicala si
lordoza dorsala.Deformatia se compenseaza printr-o hiperlordoza cervicala si lombara pentru
echilibrarea coloanei.

Cifozele pot fi suple , asa-zisele atitudini cifotice care pot corecta si hipercorecta
voluntar prin contractia musculaturii sau fixe (rigide) care nu se mai pot corecta prin
redresarea voluntara sau mobilizare pasiva.

Debilitatea generala sau pozitiile gresite (in banca , la locul de munca) si miopia pot
favoriza atitudinii cifotice.

Cifozele adevarate , functionale au la baza un traumatism cu turtirea unei vertebre in

unghi ascutit spre inainte (in pana) ceea ce determina asezarea coloanei in unghi deasupra si
sub vertebra lezata.

O alta cauza a cifozei se aplica prin legea lui Delpeon : Cand corpul este mentinut
mult timp aplecat inainte , se produce o turtire a corpurilor vertebrale in partea anterioara ,
din cauza greutatii corporale care afecteaza si actioneaza asupra acestei parti a vertebrei.
Morbul Pott (I.B.C. la coloana) produce o cifoza prin distrugerea unei vertebre si inclinarea
trunchiului inainte.

Cifoza juvenila sau epifizata Schaurmann apare la varsta pubertatii , cu localizare mai
mult la vertebrele dorsale.

Cifroza senila sau a batranilor are localizarea cervico-dorsala la barbati si dorsala

medie sau dorsolombara la femei.
 Cifoza nu apare fara accentuarea lordozei iar daca fixam lordozele , flexia trunchiului
nu se mai poate face , ceea ce denota ca cifoza compenseaza lordoza.

Asa se explica de ce nu se poate corecta o cifoza dorsala prin exercitiile obisnuite de

extensie , pana cand nu se corecteaza mai intai lordozele(cervicala, lombara).

Tot Mezieres arata legatura ce exista intre trunchi si membre care se pune in evidenta
si mai mult in cazul tratamentului cifozelor : Esecul sau reusita tratamentului depinde de felul
cum tinem seama de aceasta.

Pentru elucidarea problemei , autoarea da exemplul urmator : Spatiul popliteu al

membrelor inferioare este o a treia concavitate posterioara alaturi de cele doua lordoze ,
cervicala si lombara.

Intinderea picioarelor in timpul miscarilor de trunchi determina o stergere a lordozei ,

iar refacerea curburii lordotice determina flexarea membrelor din genunchi.

Cifoza Scheuermann

Generalitati In 1920 Holger Scheuermann descrie o cifoză juvenilă ,cu leziuni vertebrale
tipice care pot fi diferenţiate de cifozele posturale sau de spondilitele de diferite etiologii.Ea
este alături de ”spatele rotund” astenic, cauza cea mai frecventă a cifozei adolescentului.

Incidenţa afectiunii este foarte variată în diversele statistici in funcţie de criteriile

de includere.

Sorensen găseşte o incidenţă între 0,4% si 8%. Ascani pe 19.650 de şcolari între 10 şi
14 ani raportează o frecvenţă a maladiei de 1%. Bradford notează o incidenţă de 10%, cu
variate grede de gravitate.

Dacă sunt luate în consideraţie cele mai mici modoficări ale plăcilor vertebrale,
incidenţa poate atinge 25% până la 40% din băieţii recrutaţi,în statistica lui Fredenhagen.

Etiopatogenia maladiei este încă disputată.Scheuermann consideră că ea se datoreşte

necrozei aspetice a listelului marginal vertebral.Schmorl şi Junghans o atribuie prezenţei
herniilor intraspongioase vertebrale,datorate slăbirii rezistenţei plăcii cartilaginoase.Factorii
mecanici au fost implicaţii în explicarea apariţiei maladiei,

Scheuermann găsindu-o frecvent la tineri agricultori care sunt implicaţi în munci

fizice grele.Contractura musculară au fost,de asemenea, incriminate (pentru Lambrinudi
contractura ischiogambierilor,iar pentru Michelle contractura iliopsoasului ar determina
apariţia bolii).Ferbuson crede că persistenţa şanţului vascular vertebral anterior crează un
punct slab,care axplică apariţia cifozei.

Factori endocrini sau/şi nutriţionali ar sta la baza maladiei (osteoporoza pentru

Bradford, deficienţe vitaminice pentru Simon,malnutriţia pentru Kemp,tulburări ale
metabolismului osos pentru Muhlback şi pentru Gardemin şi Herbst).

O serie de aspecte genetice au fost identificate.Helga Hagen gaseşte că în cadrul unei

familii 30% sunt atinşi de aceleaşi leziuni vertebrale,care apar doar cu o incidenţă de 4% în
grupele martore. Rathke, Stagnara confirmă prin studiile lor această ipoteză. Rathke descrie
asociaţii semnificative ale maladiei Scheuermann, cum ar fi cea cu epifizioliza femurală,ceea
ce ar putea duce la ideea ca există defecte genetice ale anumitor cartilaje.Stagnara atrage
atenţia asupra existenţei unor leziuni vertebrale,asemănătoare cu cele din maladia
Scheuermann, dar mai accentuate, într-o serie de condrodispalzii genetice, în special în
displaziile spondilo-epifizare. Sorensen, Halal gasesc familii cu o mare incidenţă a maladiei
Scheuermann, iar Findlay şi colabo, consideră că transmisia este de tip dominant-autozomal
cu o mare penetranţă şi cu o expresivitate variabilă.

Studiile histologoce ale lui Aufdermaur au pus în evidenţă alterarări ale fibrelor de
collagen din placa vertebrală. Acestea sunt mai subţiri, neregulate, discontinue, fragmentate,
iar proporţia colagen/ proteoglicani este scăzută.

Armătura conjunctivă a plăcii vertebrale este scăzută şi toate celelalte leziuni decurg
din aceasta.

Majoritatea autorilor admit astăzi că,la baza apariţiei şi a gravării cifozei din maladia
Scheuermann stau doi factori. Primul constă în alterarea armăturii fibrilare a plăcii
cartilaginoase vertebrale,printr-o tulburare a metabolismului mucopolizaharidelor, pusă în
evidenţă de Aufdermaur.
 Pe acest fond, intervine cel de el doilea factor-factorul mecanic. In timpul puseului
pubertar de creştere, în care structurile sunt remaniate şi presiunile crescute,atitudinile in
cifoză,atât de frecvente în viaţa zilnică (statul în bancă de exemplu), fac ca presiunile să fie
distribuite inegal, să supraîncarce peretele vertebral anterior.

Distrofia preexistentă va determina, sub influenţa presiunilor anormal ridicate, o

cuneiformizare a vertebrelor.procesul de osificare a inelului marginal este incetinit, sau chiar
oprit, la partea anterioară.

Ulterior se instalează o cifoză structurală, care evoluează progresiv către agravare şi

apoi rigidizare la terminarea creşterii. Pentru a redresa trunchiul, pacientul cifotic îşi va crea o
lordoză compensatorie, predominant lombară comletându-se astfel tabloul classic al cifozei
juvenile.

Anatomie patologica cele mai sugestive modificări anatomopatologice sunt cele ale
perioadei de stare.Impresiunile discale sunt amprente anormale, adânci la nivelul feţelor
superioare şi inferioare ale corpilor vertebrali, determinate de nucleul pulpos în platourile
vertebrale slăbite prin alterarea armăturii lor fibrilare.

Incastrarea nucleului pulpos în corpul vertebral adiacent duce la apariţia pensării

discale. Herniile intra spongioase sunt determinate de penetrarea nucleului pulpos în corpul
vertebral printr-un orificiu al plăcii cartilaginoase.

Ele au un aspect rotunjit sau policiclic. Slăbiciunea plăcii cartilaginoase ( prin care
creşte corpul vertebral) şi presiunea accentuată din parte anterioară vor determina o întârziere
în osificarea listelului marginal în porţiunea sa ventrală. Când osificarea apare, cartilajul este
deformat şi fragmentat.

Corpul vertebral va apărarea deformat la parte sa anterioară unde,din cauza presiunilor

ridicate,osificarea este tulburată. O hernie intraspongioasă,în situaţie retromarginală
anterioară se poate încastra între corpul vertebreal şi listelul marginal, detaşând o parte a
acestuia şi conducând la persistenţa unui mic fragment anterior,detaşat din corpul vertebral.

Dacă tulburările de osificare sunt mai profunde,partea anterioară a corpului vertebral

se deformează cuneiform. Frecvent aceast cuneiformizare interesează mai mulţi corpi
vertebrali adiacenţi, determinând forma rotunjită a cifozei toracale din maladia Scheuermann.
 Cel mai frecvent, leziunile cuprind mai mulţi corpi vertebrali şi discurile adiacente;
leziunile predomină la 1-2 vertebre ,dar ele se întind, mai puţin grav şi la segmentele supra şi
subiacente.

Localizarea leziunilor este predominant toracală, dar ele se pot întâlni şi la nivel
toraco-lombar şi lombar. Leziunile armăturii fibrilare a plăcilor cartilaginoase cuprind toate
vertebrele, dar leziunile apar evidente în zonele în care solicitările mecanice sunt mai
importante. La maturitatea osoasă, uneori întârziată spre 25 ani ,cartilajele se osifică,dar
corpurile vertebrale rămân deformate.

Leziunile anatomopatologice se instalează precoce.De la vârsta de 4 ani pot fi

constatate anomaliile armăturii fibrilare a plăcilor cartilaginoase.La 8 ani, ele sunt
constante.La 10 ani apar fisurări ale cartilajului şi deşirarea tramei colagene.Neregularităţile
joncţiunii cartilaj-corp vertebral reprezintă un stadium obişnuit al bolii.

La vârsta adultă leziunile existente favorizează apariţia artrozei secundare.Discul

încarcerat în amprentele platourilor vertebrale sau în spongioasa corpului vertebral ,işi pierde
valoarea funcţională. Ligamentele se sclerozează şi osteofite anterioare urmează traiectele
ligamentare.Interliniile adiacente preiau o parte din mobilitatea celor afectate
supraâncărcându-se. In timp, datorită deteriorărilor discale, leziunile se
accentuează;discartroze anterioare, adesea cu retrolistezis lombar superior,sunt prezente.

Simptomatologie clinica este iniţial discretă. Debutul bolii apare în jurul vârstei de
10 ani. Cuneiformizarea vertebrelor nu este evidentă radiografic înaintea acestei
vârste,deoarece nu a apărut listelul marginal,corpurile vertebrale având mai degrabă un profil
curbiliniu decât rectangular.

Prezenţa cifozei care nu poate fi redresată spontan (voluntar) poate fi unicul semn.
După Albanese şi Guntz durerea însoţeşte cifoza în 20% din cazuri. Scheuermann şi Nathan
şi Kuhns o gasesc asociată cifozei în 60% din cazuri.

Sorensen relatează că durerea este rară în stadiile de debut, devenind frecventă în

perioada floridă (50%). Incidenţa durerii creşte în cazurile în care cifoza interesează prima şi
a doua vertebră lombară(78%) şi atunci când diformitatea devine rigidă (64%).

Există 3 localizări ale cifozei din maladia Scheuermann, toracală, toracolombară

şi lombară.
 Forma toracică are apexul curburii situat intre vertebrele T7-T9.O pigmentaţie
cutanată apare la nivelul apofizelor spinoase mai proeminente,datorită frecării de spatele rigid
al scaunului.La examen, suma săgeţilor cervicală şi lombară depăşeşte valoarea normală (60-
80 mm).

Aplecând pacientul pe marginea mesei de examen, cifoza toracală nu dispare.

Murray notează în 30% din pacienţi o tensiune mai accentuată,bilaterală, a ischiogambierilor.
De asemenea,el remarcă o uşoară slăbire a muşchilor extensori ai trunchiului faţă de
flexori.Cifoza este adesea asociată cu o scolioză structurală în 20-30% din cazuri.

După Deacon şi colab.această scolioză poate imbrăca două tipuri. Tipul I al

scoliozei are apexul comun cu al cifozei,o minimă rotaţie şi o evoluţie benignă.Tipul II este
localizat deasupra sau mai frecvent dedesuptul apexului curburii, şi are de asemenea o
evoluţie lenta.

Forma toracolombară a cifozei are apexul curburii situate la nivelul vertebrelor

T10-T12. Ea ar provoca o mai importantă reducere a activitaţii fizice în timp decât cifoza
toracală (Ascani şi La Rosa).

Localizarea lombară a fost descrisă în anii “90, ea caracterizându-se prin

prezenţa aproape constantă a durerii. Are prezente toate modificările anatomopatologice ale
bolii cu excepţia cuneiformizării vertebrelor.Este frecventă detaşarea porţiunii anterioare a
listelului marginal determinată de o hernie discală retromarginală anterioară.

Simtomele neurologice sunt apsente în cursul perioadei de creştere. Au fost

extrem de rar semnalate parapareze determinate de compresiunea măduvei la nivelul
apexului,printr-o hernie de disc sau o fractură prin compresiune pe fond osteoporotic
(Breadford,Overgard).Ambele aceste cauze acţionează asupra unei coloane a cărei cifoză s-a
agravat lent, în timp,dănd posibilitate măduvei să se adapteze.In aceste condiţii, o unghiulare
bruscă chiar de 1-2 grade, nu mai poate fi compensată, ceea ce determină apariţia tulburărilor
neurologice.

Examenul imagistic. Examenul radiografic va respecta protocolul investigării

oricărei cifoze.Radiografia de profil va evidenţia modificările structurale vertebrale
caracteristice bolii. După Bradford criteriile de diagnostic ale cifozei Scheuermann:

- neregularităţi ale plăcilor vertebrale superioare şi inferioare

 - îngustarea spaţiului discal

- cuneiformizarea cu peste 5 grade a uneia sau mai multor vertebre

- o cifoză mai mare de 40 de grad

Pentru a stabili diagnosticul de cifoză Scheuermann nu trebuie să fie prezente toate

criteriile (Ascani şi La Rosa). Sorensen susţine că pentru a diagnostica prezenţa maladiei
Scheuermann,cel puţin 3 vertebre adiacente trebuie să aibă o cuneiformizare de peste 5 grade.
Canalele consideră că cifoza trebuie să depăşească 45 de grade. Efectuarea a 3-4 secţiuni
tomografice laterale, la 4 mm interval la nivelul apexului, pune mai bine în evidenţă
neregularităţile plăcilor vertebrale şi permite o măsurare mai fidelă a cuneiformizării. De
asemenea, tomografia poate evidenţia mai precoce hernieri ale discului în corpul vertebral.

Istoria naturală a cifozei Scheuermann este variabilă. Bradford notează agravarea

progresivă a 96 din 168 copii cu cifoza Scheuermann, care nu au atins maturitatea ososasă,
ceea ce a impus tratarea lor cu corset Milwaukee. Murray şi colab. urmăresc 61 de pacienţi
timp de 31,7 ani în medie, în comparaţie cu 34 de subiecţi normali;dintre cei cu cifoză,28%
nu au avut dureri vertebrale, 64 % au suferit de diferite forme de dureri care nu au putut fi
corelate statistic cu apexul curburii sau cu mărimea ei.

Nu a existat o diferenţă statistică intre cele 2 grupe în ceea ce priveşte interferenţa

durerii cu desfăşurarea vieţii zilnice, cu hipoestezia mambrelor inferioare, oboseala sau
tulburările psihologice. O diferenţă statistic semnificativă a fost notată numai în ceea ce
priveşte localizarea durerii şi intensitatea ei.

O mai mare incidenţă a durerii vertebrale şi o mai mare sensibilitate au fost notate în
grupul pacienţilor cu cifoză Scheuermann. Nu au fost notate corelaţii intre diformitate şi
disfuncţiile cardio-vasculare,cu excepţia cazurilor celor mai severe –cifoze peste 100 de
grade.

Aceste cercetări ar sugera că istoria naturală,clinică şi funcţională a cifozei

Scheuermann pare să fie benignă. Totuşi curburi mai importante, peste 60-65 de grade, tind
să evolueze, din cauza dezechilibrului biomecanic al coloanei,şi în cursul vieţii adulte.
Travaglini şi Conte, urmărind 50 de cazuri pe o perioadă de peste 25 ani, observă că 80% din
cifozele mai mari de 50 de grade,se agravează semnificativ pe tot parcursul vietii.
 O serie de autori, ca şi experienţa clinicii de Ortopedie Brâncovenescu, apoi Foişor,
notează frecvenţa crescută a discopatiilor şi spondilartrozelor dureroase ce survin în decada a
4-a de viaţă la persoane care au avut o cifoză Scheuermann netratată.

Proportiile variază între 42% ( Guntz, Saunders şi Inman, Schlegel ) şi 89%

( Dittmar ). Mai mult decât atât, Soderberg şi Anren găsesc că din 106 pacienţi cu dureri ale
coloanei şi sciatalgii , 46 % au avut o cifoză Scheuermann.

Tratamentul, nechirurgical sau chirurgical, este indicat, după Stagnara, în 4 categorii

de cazuri :

 Agravarea curburii.
 Accentuarea leziunilor vretebrale şi a cuneiformizării vertebrelor din apexul curburii.
 Durere datorată unei severe cifoze toracale,care nu cedează la tratamentul
medicamentos şi kinetic.
 Alterarea funcţiei respiratorii legată de diformitatea vertebrală.
Înainte de atingerea maturitaţii osoase, cât timp listelul marginal nu este sudat la
corpul vertebral, scopul tratamentului este de a descărca zonele vertebrale vulnerabile
pentru a permite refacerea zidului vertebral anterior şi a împiedica cuneiformizarea
corpilor vertebrali.In acest fel, se realizează reducerea cifozei patologice.
În cifozele la limita superioară a normalului (45 de grade) sau uşor peste (pâna la 55
de grade), suple, cu modificări vertebrale reduse şi cu cuneiformizări apicale în jur de 5
grade,o reeducare funcţională şi mai ales o corecţie a posturilor defectuoase este iniţial
indicată.Controalele repetate, la 6 luni, vor verifica dacă rezultatele sunt
suficiente.Eventual o orteză tip Picault sau un “ ham de memorie” poate fi adăugat ,
pentru a realiza corecţia.Daca kinetoterapia singură nu dă rezultate, nu trebuie aşteptat, ci
trecut imediat la tratamentul corector cu aparate gipsate sau ortotic.
În localizările lombare, la care cifoza nu apare decât în poziţie şezândă, ea este
complet reductibilă.Un corset ortopedic scurt (TLSO), lordozant, este suficient pentru a
proteja zidul vertebral anterior până la osificarea sa.
În localizările toracale şi toracolombare, cel mai utilizat corset este cel Milwaukee.
Suportul pelvin corijează lordoza excesivă, pelotele posterioare aplicate pe apexul
cifozei exercită o presiune corectoare care poate fi permanent reglată, iar sprijinul
occipital al inelului superior al corsetului determină o corecţie activă.In cursul
tratamentului, barele reglabile ale corsetului sunt periodic alungite. Corsetul Milwaukee
este indicat în special în cifozele cu un apex situate între T7-T9.
Corsetul este purtat iniţial permanent (22 din 24 de ore), apoi, pe măsura progresării
maturitaţii osoase, timpul este redus cu 2-4 ore pe zi, ca să fie purtat o perioadă de 12 luni
numai parţial,de obicei noaptea. Sachs şi colab. raportează rezultatele obţinute cu corsetul
Milwaukee la 132 de pacienţi.
Corecţia iniţială a fost în jur de 50% la toate cele 4 clase de curburi (clasa 1 intre 45
de grade şi 54 de grade,clasa 2 intre 55 de grade şi 64 de grade, clasa 3 între 65 de grade
şi 74 de grade, iar clasa 4 peste 74 de grade) dar cu o pierdere de până la 20 de grade,
interesând, de asemenea , toate curburile.
Dintre pacienţi, 69% au obţinut în final un câştig de 3 grade faţă de curbura iniţială.S-
a înregistrat o tendinţă de ameliorare a cuneiformizării vertebrale, intre 8-10 grade (în
funcţie de diversele clase de curburi), ca şi o reducere a numărului vertebrelor
cuneiformizate (de la 432 la începutul tratamentului, la 266 la sfârşitul lui).
Cuneiformizarea vertebrelor apicale a fost, în medie, de 8,4 grade la începutul
tratamentului, de 6,7 grade la sfârşitul lui şi de 8,1 grade la 5 de la eliberarea din corset.
Intervenţia chirurgicală a fost necesară la 32 dintre pacienţi ale căror vertebre apicale
aveau o cuneiformizare în medie de 9,4 grade şi a căror curbură era mai mare de 60 de
grade.După Bradford, corsetul Milwaukee este indicat în cifozele sub 70 de garade, cu un
semn Risser sub gradul 3 şi cu o cuneiformizare minimă a mai puţin de 3 vertebre.
Dacă scopul corsetului Milwaukee este de a menţine curbura cifozei cât mai aproape
de 50 de grade la maturitatea osoasă a pacienţilor, atunci el trebuie utilizat în cazurile
flexibile, imature, care nu depăşesc 60 de grade (50% corecţie= 30 de grade, + 20 de
grade pierderea de corecţie tardivă = 50 de grade-Beyeler).
Din cauza problemelor psihologice pe care inelul superior al corsetului le poate
produce la copiii mai mari, s-a încercat utilizarea corsetelor scurte pentru cifoze toracale
cu apexul sub T9 şi pentru cele toracolombare.Dat fiind că ele nu exercită o elongaţie
asupra rahisului, ele sunt indicate numai în cifozele cu o bună flexibilitate a curburii şi ca
o terapie după corecţia ghipsată
Când curbura cifotică este rigidă, ea trebuie corectată iniţial cu ajutorul aparatelor
gipsate, după care tratamentul se continuă cu purtarea unui corset Milwaukee sau a unuia
din plexidur. Diferite tipuri de aparate gipsate au fost propuse de numeroşi autori
(Steindler, Risser, Guntz, Ferguson, Becker). Cotrel (1964) propune corijarea lordozei cu
un aparat gipsat ce se întinde până la vârful cifozei, redresarea acesteia urmând să fie
făcută activ, de către pacient. Acest ghips antigravitaţional nu reuşeşte să realizeze o
redresare a cifozelor rigide.
Stagnara împreună cu echipa sa se realizează un tratament ambulatoriu ce caută să
protejeze de presiunile anormale zidul anterior al vertebrelor afectate, printr-o extensie
realizată, care transferă presiunile pe arcul vertebral posterior.
Redresarea se obţine cu un aparat ghipsat aplicat în 2 timpi. In primul timp, se
realizează corecţia lordozei lombare, poziţionând pacientul într-o moderată flexie
anterioară a trunchiului şi cu o uşoară flxie a coapselor.Aparatul ghipsat se aplică anterior
pe simfiza pubiană şi este bine mulat pe peretele abdominal, iar posterior se sprijină pe
sacru şi se ridică sub apexul cifozei.
Timpul 2 realizează corecţia cifozei, extinzând coloana peste marginea superioară şi
posterioară a aparatului ghipsat, pacientul fiind în decubit dorsal pe o masă şi cu o cală
sub partea postero-superioară a gipsului.Corsetul gipsat se completează anterior cu un
plastron armat (gips ce înglobează 2 benzi metalice) ce ia punct de sprijin pe manubriul
sternal.Corecţia optimă se obţine cu ajutorul a 2-3 aparate gipsate, schimbate la 3-4
săptămâni, în funcţie de gradul curburii şi de rigiditatea ei.
Menţinerea corecţiei este încrdinţată unui corset ortopedic bivalv, din plexidul , cu
aceleaşi puncte de sprijin ca şi ale corsetului gipsat (sacru şi zona inferioră de sub apexul
cifozei posterior, simfiza pubiană şi manubriul sternal anterior) .
Purtarea corsetului este indicată 22-24 ore, până la atingerea maturităţii
osoase.Refacerea zonei cartilaginoase anterioare a plăcii vertebrale şi sudarea listelului
marginal la corpul vertebral, protejate de descărcarea realizată de aparatul gipsat şi apoi
de corsetul ortopedic, asigură menţinerea rezultatelor în timp. Stagnara, în peste 200 de
cazuri, al căror unghi al cifozei a fost iniţial în jur de 50 de grade, obţine o corecţie până
la 30-32 grade (în jur de 40%), şi un unghi de 37-39 grade, la 2 ani de la părăsirea
corsetului ortopedic. Din 29 cazuri revăzute la 10 ani, în 16 corecţia se menţinea cu o
pierdere în plus de câteva grade.
In jur de 5% din pacienţii cu cifoza Scheuermann tratată ortopedic, necesită un
tratament chirurgical, din cauza unei agravări rapide a curburii, în pofida măsurilor
terapeutice. Pentru cei netrateţi chirurgia este indicată adolescenţilor cu curburi ce
depăşesc 75 de grade, şi adulţilor cu curburi ce depăşesc 65 de grade (risc de evoluţie şi
în viaţa adultă). Lowe sugereză că o reducere preoperatorie a curburii iniţiale
(radiografiile de profil, în hiperextensie cu o cală sub apexul cifozei) sub 50 de grade,
indică efectuare unei artrodeze şi instrumentaţii posterioare, iar o reducere care lasă o
curbură restantă mai mare de 50 de grade , a unei intervenţii chirurgicale în 2 timpi,
anteriori şi posterior.
Pentru adulţii cu cifoze grave şi rigide, Stagnara indică o elongaţie progresivă
preoperatorie cu ajutorul haloului (de tip halo-suspensie). Gradul maxim de corecţie se
obţine în general în decurs de 30 de zile.
Corecţia cifozei pe cale posterioară se obţine prin rezecţia completă a apofizelor
articulare din aria cifotică, urmată de aplicarea instrumentaţiei. Menţinerea corecţiei este
asigurată de o artodeză posterioară solidă.
Frecvent a fost folosită instrumentaţia în compresiune Harrington , cu aplicarea a două
bare înfiletate (dreaptă şi stângă), fiecare cu 6 cârlige, câte 3 aplicate pe apofizele
transverse deasupra apexului cifozei şi celelalte sub laminar, câte 3 de fiecare parte, sub
apexul curburii. In general, 2 vertebre apicale sunt lăsate fără instrumentaţie. Corecţia se
obţine progresiv, prin înşurubarea piuliţelor de-a lungul barelor filetate
Ponte şi Siccardi indică plasarea şi a cârligelor superioare sublaminar şi o revizie a
artrodeze dupa 4 luni, cu adăugarea de autogrefe osoase, pentru a mării grosimea zonei de
fuziune,pentru a o face mai rezistentă la forţele de tracţiune. Bradford raportează o
pierdere semnificativă a corecţiei (14 grade) şi un mare procentaj de pseudartroze după
utilizarea instrumentaţiei Harrington în compresiune, în cifozele mai grave de 70 grade.
In cifozele grave şi rigide, instrumentaţia (indiferent de tip) şi artrodeza posterioară
sunt supuse unor importante forţe de tensiune.Cu cât cifoza restantă postoperator este mai
mare, cu atât braţul de pârghie al acestor forţe de tensiune creşte. In timp, instrumentaţia
posterioară va ceda din cauza oboselii, iar zona de artrodeză se va alungi sau va suferii şi
ea fracture de oboseală. Bradford notează că pacienţii cu cuneiformizări vertebrale
apicale mai mari de 10 grade,tind să piardă din corecţia postoperatorie obţinută cu
instrumentaţie şi artrodeză posterioară,mult decât cei cu cuneiformizări mai mici.
Artrodeza anterioară, premergătoare timpului posterior, se recomandă ân cifozele
grave, rigide, in care testul reducerii preoperatorii arată persistenţa unei curburi mai mari
de 50 de grade. Ea se realizează pe cale transtoracică pentru cifozele toracale şi prin abord
toraco-abdomino-retroperitoneal pentru localizările toracolombare.
Tehnica prevede secţionarea ligamentului longitudinal anterior şi efectuarea unor
multiple disceptomii la nivelul apexului.Stagnara recomandă ca zona de fuziune să se
extindă cu două nivele superior şi inferior faţa de apexul cifozei (5-6 discuri în total).In
zonele exciziilor discale se introduce autografe (din creasta iliacă sau din coasta rezecată)
alogrefe sau substituienţi de os pentru a realiza o fuziune somatică.
 In cazurile cu curburi accentuate se utilizează grefe anterioare rigide (grefă peronieră),
incastrate in corpurile vertebrale, de la limita curburii (stagnara).Winter foloseşte grefa
costali încastrată “onlay” într-un şanţ preparat pe faţa laterală a corpilor
vertebrali.Artrodeza şi instrumentaţia posterioară se realizează in acelaşi timp operator
sau după 10-14 zile.Bradford publicaă pierderi tardive de corecţie de 6 grade, la 80% din
cazurile urmărite. Herdon urmăreşte 13 cazuri între 3-5 ani de la operaţie şi remarcă în
11, pierderi sub 6 grade.

Cifoza idiopatică
Stagnara consideră că similar scoliozei idiopatice există şi o cifoză idiopatică. Ea se
caracterizează printr-o agravare rapidă în perioada puseului pubertar de creştere, agravare
ce se continua până la maturitatea osoasă. Radiografiile nu arată modificările
caracteristice maladiei Scheuermann, ci doar o cuneifrmizare a vertebrelor toracice.
Ascani Şi La Rosa cred că este vorba de forme fruste ale meladiei Scheuermann
Anatomia patologică este caracterizată prin :
 absenţa modificărilor caracteristice maladiei Scheuermann
 cuneiformizare importantă a vertebrelor, putând atinge sau chiar depăsii 10 grade

Maladia Scheuermann ( cifoză juvenilă ).

 Este considerată osteocondroză cauzată de traume repetate asupra unui corp vertebral
imatur.
 Durerea este situată la nivelul coloanei vertebrale toracale mijlocii sau lombare cu
accentuarea cifozei dorsale.
 Este mai frecventă la fete cu predilecţie între 13-17 ani.La jumătate dintre cazurile de
boală Scheuermann durerea este absentă. Radiografic se evidenţiază o cifoză
accentuată, cu conprimarea ( tasarea ) anterioară a uneia sau a mai multor vertebre
adiacente (până la 3) vertebral, cu hernierea discului supra-subiacent în corpul
vertebrei adiacentei, ducând la aparitia aşa-numiţilor noduli Schmorl.
 Este caracteristică cifoza dorsală fixă cu lordoză lombară accentuată compesator.
 Procesul este auto limitat, iar prognosticul în general foarte bun; s-a raportat revenirea
durerii de spate în viaţa ulterioară, dar intensitatea ei a fost rareori severă.

Tratamentul constă în măsuri conservatoare, analgezice obişnuite şi ocazional, la cei cu

cifoză severa se foloseşte corsetul.

Deviaţiile antero-posterioare ale coloanei vertebrale secundare, distrofiilor osoase. Dintre

acestea cea mai frecvent întâlnită este distrofia de creştere (maladia Scheuermann).

Examenul clinico-funcţional specific se efectuează atât static, cât şi dinamic.Se apreciază

segmentar şi global coloana vertebrală (inversarea curburilor,modificările segmentare şi
gradul deviaţiilor,tonusul şi echilibrul grupelor musculare paravertebrale,aspectul astenic
global al coloanei),asociind obligatoriu examenul abdomenului,al bazinului,membrelor
inferioare şi aliniamentul acestora.

Examenul static permite măsurarea diferenţelor de flexie în raport cu verticala în poziţie

ortostatică, echilibrul frontal şi sagital al bazinului, al omoplaţilor, lungimea membrelor
inferioare.

Dinamic, se apreciază complianţa structurilor periarticulare şi mobilitatea articulară la

nivelul coloanei vertebrale (manevrele de flexie, extensie, înclinaţie laterală, rotaţii) şi a
centurilor scapulară şi pelvină; se utilizează teste de apreciere asupleţei structurilor musculo-
tendinoase şi capsulo-ligamentale.

Se evidenţiază gradul de extensibilitate al muşchilor ischio-gambieri, marele

pectoral,dreptul anterior în contexul accentuării curburilor vertebrale.

Prin bilanţ muscular se apreciază starea de tonus şi forţă musculară,căutându-se prin

palpare atât punctele dureroase cât şi zonele de contractură şi miogeloza (trigger points şi
tender points), examenul continuându-se cu analiza coordonării gestuale, a echilibrului şi
dexteritaţii. Se va menţiona prezenţa tulburărilor vizuale, psihice, modificările de dinamică
ventilatorie.

Principalele forme de deviaţii antero-posterioare ale rahisului în contextul distrofiilor

sunt:
  deviaţii prin exagerarea curburii,în contextul unor deformări structurale caracterizate
prin hiperlordoză, hipercifoză dorsală (spate rotund),cu marcată proiecţie anterioară
cervicală;
 deviaţii prin insuficienţa curburilor;
 deviaţii prin extensie, în curburile importante de tip dorso-lombar;
 deviaţii prin inversie, o formă particulară realizată prin insuficienţă şi extensie,care
asociază un sacru vertical,cifoză lombară,lordoză dorsală şi cifoză cervicală.

Programul de kinetoterapie urmăreşte atât corectarea segmentară a axului suportului osos

vertebral, cât şi a curburilor vertebrale în ansamblu. Aceste exerciţii se realizează solicitând
structurile articulare şi lanţurile musculare (pe grupele musculare agoniste, antagoniste,
sinergice), programele de solicitare urmărind corectarea sau ameliorarea activitaţii reflexe,
automate, privind modelul biomecanic al coloanei vertebrale.

Astfel, în progrmul de recuperare vertebrală, pe fundalul acestor deviaţii, se structurează

următoarele obiective:

 corectarea posturală, respectând ierarhia, prin corectarea segmentară apoi globală,

plecând de la poziţiile de bază şi ajungând la cele funcţionale de solicitare;
 asuplizarea segmentelor afectate (cervical, dorsal, lombar), în condiţiile limitării
amplitidinii articulare şi periarticulare;
 reantrenarea musculară prin exerciţii segmentare (musculatura dorsală, abdominală,
fixatorii scapulei, muşchii trenului inferior) şi globale;
 reeducarea respiratorie.

Maladia Scheuermann este responsabilă de cifoza structurală la 70% dintre pacienţi.

Manifestările se localizează la nivelul tuturor segmentelor rahidiene, cu precădere în

zonele de solicitare mecanică marcată (peretele anterior vertebral la nivel dorsal, dorso-
lombar sau lombar).

Examenul radiologic confirmă diagnosticul şi poate pune în evidenţă:dispariţia platoului

cartilaginos cu protruzia de substanţă disco-vertebrală în osul spongios vertebral, vertebre
cuneiforme, cu pierderea de elasticitate a discului intervertebral.

Modificările sunt responsabile de rigiditatea rahidiană localizată, zonă în care secundar se

dezvoltă cifoza caracteristică.
 Durerea este difuză, frecvent se localizează la nivelul curburii compensatorii, fiind
ameliorată de repaus şi exacerbată de activităţi de solicitare intensă.

Obiectiv se poate decela pigmentaţie cutanată la nivelul apofizelor spinoase, reprezentând

ampenta clinică a defectului postural. Schober aprecia că mai mult de 60% din pacienţi
dezvoltă cifoză lombară în poziţie şezând.

Rezultatul favorabil terapeutic al programului de recuperare este în funcţie de

precocitatea diagnosticării şi desfăşurarea unui program susţinut şi controlat. Există o
apropiată analogie terapeutică între maladia Scheuermann şi cifoza constituţională. In funcţie
de gradul şi întinderea afectării şi tipul de redoare, corecţia terapeutică poate asocia mijloace
ortopedice şi program de kinetoterapie.

Ortezele joacă rolul de menţinere şi stabilizare, frecvent în cazurile severe se foloseşte

corsetul dur bivalv care urmăreşte corectarea lordozei subiacente segmentului afectat,
preluând punctul de sprijin sub leziunea principală şi urmărind realizarea unei contrapresiuni
anterioare, suficiente pentru a obţine un efect lordozant electiv (zona manubriului, mezostern
sau xifoidian). Programul de kinetoterapie urmăreşte aspectele de redresare și
combaterea efectelor negative ale ortozei.

Tratamentul cifozelor

Tratamentul incepe cu exercitii de mobilizare pasiva a coloanei , pana la corectare si

hipercorectarea cifozei suple.Cifoza rigida nu va fi tonificata decat dupa aceasta mobilizare
de corectie.Tot in scopul obtinerii mobilitatii coloanei se indica suspensiile la scara fixa sau
elungatiila la capastru.

Pozitia in anteversie a bazinului este o cauza a lordozelor si cifozelor.

Reechilibrarea lui la pozitie normala se obtine prin exercitii care antreneaza cele doua cupluri
de muschi :

 abdominalii si fesierii pe de o parte

 psoasul iliac si muschii lombari pe de alta Primul cuplu se opune

actiunii de lordozare (anteversiei bazinului)ce o au muschii psoas iliac si lombarii.
  Muschiul psoas , prin insertiile sale pe micul trohanter al femurului si
pe vertebrele lombare flexeaza coapsa pe bazin sau trunchiul pe coapsa.

 abdominali nu au iinsertie pe femur , totusi se contracta in miscarea de

flexie a coapselor pe bazin pentru a limita bascularea bazinului tras la contractia
psoasului.In felul acesta se asigura psoasului o insertie fixa pe bazin.

 Cand muschii abdominali iau punct fix pe torace pentru a se contracta ,

determina o retorversie compensatorie a bazinului si deci stergerea curburii lombare.

 Fesierii sunt mobilizati din pozitia culcat cu fata in jos , pieptul sprijinit
pe bancheta cu ridicarea picioarelor fara a depasi orizontala.

 Un exercitiu care intereseaza cuplul de muschi corectori este

rasturnarea bazinului prin contractia simultana a abdominalilor si fesierilor executat
din pozitia pe spate culcat sau din stand cu spatele la perete , pentru a se putea
controla.

Un alt obiectiv al tratamentului este tonifierea muschilor spatelui , in special cei

paravertebrali cu care se fixeaza omoplatii.Tonifierea se obtine prin contractii
izometrice , cu spatele in pozitie corectata sau hipercorectata.

 Vom folosi exercitii de respiratie care contribuie la corectarea cutiei

toracice.

 Copii vor fi invatati sa-si controleze tinuta in tot timpul zilei pentru a se
forma deprinderea de atitudine corecta , odata cu tonifierea musculaturii.

In concluzie :

 Pentru corectarea si hipercorectarea cifozei se aplica mobilizarea

pasiva a coloanei si posturii de corectie.

 Atarnarea la scara fixa si elongatii cervicale la capastru.

 reechilibrarea bazinului se realizeaza prin tonifierea abdominalilor si

fesierilor.
  tonifierea muschilor vertebrali si a fixatiilor omoplatilor se obtine prin
miscari active si izometrice.

 se impune controlul permanent a tinutei in timpul zilei.