Acondroplazii si artrogripoza

Acondroplazia este o boala mostenita a cresterii oaselor care determina majoritatea tipurilor de
piticism. Face parte din grupul afectiunilor denumite generic condrodistrofii. Acondroplazia este
caracterizata prin cresterea anormala a oaselor si determinarea de statura mica cu brate si picioare
scurte disproportionate, cap mare cu boselare frontala, torace colabat, greutate crescuta si elemente
faciale caracteristice. Inteligenta si durata vietii sunt de obicei normale, desi riscul de deces infantil
prin compresia creierului sau a meduvei spinale este crescut.
Displaziile scheletice reprezinta un grup heterogen de afectiuni caracterizate prin anomalii intrinseci
ale cresterii si remodelarii cartilajelor si oaselor. Aceste displazii afecteaza craniul, coloana si
extremitatile in grade variate. Determina frecvent statura mica disproportionate sub percentila normala
a varstei. Acondroplazia este cel mai comun tip de piticism disproportionat.
Rata de mortalitate este crescuta pentru toate varstele. La copii sub 4 ani decesul apare prin
compresia bazei creierului. Persoanele intre 5-24 de ani prezinta tulburari respiratorii si ale sistemului
central nervos. La persoanele peste 25 de ani cele mai frecvente probleme sunt ale cardiovascularului.
Morbiditatea asociata cu acondroplazia poate include: otita medie recurenta cu pierderea auzului,
complicatii neurologice prin compresie cervicomedulara (hipotonie, insuficienta respiratorie, apnee,
episoade cianotice, probleme ale alimentatiei, cvadripareza, deces subit) . Alte complicatii cuprind
pneumonia, apneea, deformarile spinale, obezitatea, hidrocefalus, genu varum.
Somatotropina a revolutionat tratamentul staturii mici. Hormonul de crestere este in prezent folosit
pentru a augmenta inaltimea pacientilor cu acondroplazie. Cea mai importanta acceleratie a cresterii
este observata in primul an de tratament. Nu s-au efectuat studii pentru a determina inaltimea finala.
Initierea precoce, la virste tinere a terapiei este recomandata. Problemele ortopedice descoperite la
acesti pacienti sunt asociate cu coloana. Stenoza craniocervicala, cifoza toracolombara, stenoza
spinala, deformarile angulare ale extremitatilor inferioare si lungirea membrelor sunt problemele care
pot fi ameliorate prin interventii chirurgicale.

Cauze:
Acondroplazia este ereditara prin model autosomal dominant. 80% din cazuri par a fi rezultatul unor
mutatii spontane. Daca un parinte are acondroplazie exista 50% sanse de mostenire a afectiunii la
copil. Daca ambii parinti au conditia riscul creste la 70%.
Cea mai importanta complicatie la persoanele cu acondroplazie este cea neurologica asociata cu
stenoza canalului spinal. Stenoza canalului spinal este secundara anomaliilor osificarii endocondrale
cu sinostoza prematura a centrilor de osificare ai corpilor vertebrali. Rezulta ingrosarea laminei,
scurtarea pediculilor si reducerea inaltimii corpilor vertebrali. Factorii aditionali precum osteofitele,
cifoza toracolombara si prolapsul spatiilor discale contribuie la colabarea canalului medular. Pacientii
cu acondroplazie sufera modificari ale morfometriei creierului cu compresie progresiva a lobilor
frontali. Acesta este rezultatul boselarii frontale.

Factori de risc
O singura gena de pe bratul scurt al cromozomului 4 este responsabila de acondroplazie si este
transmisa in model autosomal dominant.

Semne si simptome
Acondroplazia este caracterizata prin cresterea anormala a oaselor si determinarea de statura mica cu
brate si picioare scurte disproportionate, cap mare cu boselare frontala, torace colabat, greutate
crescuta si elemente faciale caracteristice. Inteligenta si durata vietii sunt de obicei normale, desi riscul
de deces infantil prin compresia creierului sau a meduvei spinale este crescut.
Dezvoltarea neuro-motorie si cognitiva:
Miscarile motorii grosiere sunt intirziate, precum si controlul capului si sezutul independent la copii.
Vorbitul si problemele de limbaj sunt cauzate de limba protruzionata dar se rezolva spontan. Largirea
craniului si controlul slab al capului pun copilul la risc de leziuni prin extensie. Inaltimea este sub
percentila a treia la ambele sexe. Dezvoltarea anormala a bazei craniului determina un foramen

magnum mic si insuficeinta respiratorie, apnee, cianoza, cvadripareza, deces subit. Acestea sunt mai
frecvente in primii ani de viata.
Stenoza canalului spinal:
Conduce la simptome cum este durerea de spate, sciatica, diestezii, parestezii, parapareza, incontinenta
si claudicatie neurologica. Claudicatia este resimtita ca oboseala sau crampe musculare in picioare
induse de mers sau repaus. Peste 50% dintre pacienti prezinta sindromul cozii de cal. Varsta medie a
instalarii durerii de spate este 25 de ani.
Deformarile coloanei:
Inainte de mersul biped copilul are cifoza toracolombara si lordoza interscapulara. Cifoza poate fi
severa in pozitia de sezut si se poate reduce in pronatie. O data ce s-a instalat mersul apare lordoza
lombara exagerata cu rotatia anterioara a pelvisului si contracturi in flexie a soldului cu abdomen
proeminent si fese proeminente.
Complicatiile respiratorii:
75% dintre pacienti au otita medie la virste sub 5 ani. Otita medie recurenta este frecventa prin
drenajul slab al tubei Eustachio, cu hipertrofia amigdalelor si adenoidelor. Pierderea auzului apare prin
redoarea miscarilor osicioarelor si poate fi congenitala sau cistigata prin otita medie recurenta.
Hipoplazia maxilara conduce la incalecare si malocluzie.
Obstructia cailor respiratorii superioare, peretele toracic mic, pectus excavatus si efectele neurologice
ale compresiei creierului reduc capacitatea vitala. Incidenta pneumoniei, episoadelor cianotice, apneei
si a altor complicatii respiratorii este crescuta. Simptomele obstructiei cailor respiratorii include:
sforaitul, adormitul cu gura deschisa si gitul in hiperextensie.
Examenul fizic:
Caracteristici neurologice:
hipotonia in copilarie
initierea tardiva a mersului biped
inteligenta normala cu deficit minor vizual-spatial.
Caracteristici craniofaciale:
oase calvarine mari in contrast cu baza craniului si oasele fetei mici
megalencefalie-cap mare cu bose frontale
hipoplazia fetei mijlocii
malocluzie dentara si incalecare.
Caracteristici scheletice:
statura mica disproportionata, inaltimea medie la adult barbat este 131 cm si la femeie 124 cm
inaltime normala a trunchiului care pare lung, cusca toracica mica
scurtare rizomelica a membrelor superioare cu falduri de piele
bradidactilia si configuratia miinii in trident
gibus toracolombar in copilarie care este inlocuit de hiperlordoza compensatorie dupa initierea
mersului
hiperextensibilitate a articulatiilor, mai ales a genunchilor
extensia limitata a cotului
genu varum la ambele picioare.

Artrogripoza sau artrogripozis congenita multiplex cuprinde conditii patologice nonprogresive

caracterizate de contracturi articulare multiple in tot corpul la nastere. Termenul este astazi folosit in
asociere cu un grup heterogen de afectiuni care include caracteristici ale contracturilor articulare
multiple congenitale.
Artrogripoza este detectabila la nastere sau in uter prin ecografie. Cauzele artrogripozei sunt variate si
inca neintelese pe deplin, dar presupuse a fi multifactoriale in cele mai multe cazuri nu este o boala
genetica. In 30% dintre cazuri este identificata o componenta genetica. Artrogripoza este un semn fizic

observat in multe conditii medicale specifice. Poate fi o componenta a multor conditii determinate de
infectii materne, defecte genetice, anomalii cromozomiale, sindroame cunoscute.
Factorii prenatali care prezic insuficienta respiratorie includ diminuarea miscarilor fetale,
polihidraminosul, micrognatia si coastele subtiri. Unii pacienti dezvolta modificari scheletice
secundare deformarilor originale, acestea cuprind scolioza si oase carpiene si tarsiene deformate.
Membrele pot fi subdezvoltate dupa contracturile de durata.
Nu exista inca o tehnica terapeutica de succes pentru artrogripoza. Se incearca alinierea membrelor si
stabilirea ambulatiei si a functiei membrelor superioare pentru ingrijire proprie. Manipularea fizica
gentila timpurie dupa nastere amelioreaza miscarea pasiva si activa. Terapia precoce viguroasa fizica
pentru a intinde contracturile este foarte importanta pentru ameliorarea miscarilor articulare si evitarea
atrofiei musculare. Pacientii raspund bine la acest tip de terapie. In functie de etiologia artrogripozei.
Evolutia pacientului depinde de originea extrinseca sau intrinseca a defectelor. Contracturile
extrinseci au o evolutie buna, in timp ce cele intrinseci un prognostic care depinde de etiologie.
Durata de viata a pacientilor afectati depinde de severitatea bolii si malformatiile asociate, dar este in
genere normala. Peste 50% dintre pacientii cu afectare a mebrelor si disfunctie a sistemului central
nervos mor in primul an de viata. Scolioza poate afecta functia respiratorie..
In embriogeneza timpurie dezvoltarea articulatiilor este intotdeauna normala. Miscarea este esentiala
pentru dezvoltarea normala a articulatiilor si a structurilor asociate. Lipsa miscarii fetale determina
dezvoltarea de tesut conjunctiv in exces in jurul articulatiilor si fixarea articulatiei limitind miscarile si
agravand contractura.

Cauze si factori de risc:

Cauzele artrogripozei sunt variate si inca neintelese pe deplin, dar presupuse a fi multifactoriale in
cele mai multe cazuri nu este o boala genetica. In 30% dintre cazuri este identificata o componenta
genetica. Baza moleculara a majoritatii cauzelor genetice nu este inca determinata. Totusi exista 5 foci
genetici asociati cu artrogripoza multiplex congenitala autosomal recesiva descrisi:
sindromul de contractura congenitala letala
tipul neurogenic de artrogripoza congenitala
sindromul artrogripoza-disfunctie renala-colestaza
sindromul contracturii congenitale letale tip 2 si 3.
Anomaliile neuropatice sunt cele mai frecvente cauze de artrogripoza. Pot cuprinde malformatii sau
malfunctii ale nervilor centrali si periferici. Anomaliile includ mielomeningocel, anencefalie,
holoprozencefalie, atrofia spinala musculara. Anomaliile musculare sunt cauze rare ale artrogripozei:
distrofii musculare, miopatii congenitale, miozita intrauterina. Anomaliile tesutului conjunctiv ale
tendoanelor, oaselor, articulatiilor sau ligamentelor se pot dezvolta prin restrictionarea miscarilor
fetale: sinostozele, fixarile aberante ale articulatiilor, hiperlaxitatea, dislocarile. Compromiterea
vasculara intrauterina determina pierderea functiei nervilor si a dezvoltarii muschilor cu dezvoltarea
akineziei fetale.
Semne si simptome
Baieteii sunt afectati in principal de bolile recesive X-linkate. Artrogripoza este detectabila la nastere
sau in uter prin ecografie.
Evidentierea istoricului medical familial al copilului cu artrogripoza si a altor membrii ai familiei. Se
cauta prezenta hiperextensibilitatii, articulatii dislocate, sold dislocat si picior plat la alti membri ai
familiei. Se detecteaza persoanele cu incidenta crescuta pentru artrogripoza cu grad de rudenie
apropiat pacientului. Consagvinitatea creste riscul ca ambii parinti sa poarte gena defectiva. Este mai
intilnita in familiile cu bolile recesive rare decit in cele frecvente.
Anamneza sarcinii:
Copii nascuti cu mame afectate de distrofie miotonica, miastenie gravis sau scleroza multipla sunt la
risc. o mama cu distrofie congenitala miotonica poate da nastere unui copil care sa mosteneasca gena
si sa fie sever afectat de contracturi rezistente. O mama cu miastenia gravis sau scleroza multipla poate
avea copii cu contracturi congenitale. Infectiile materne: rubeola, coxsackie virus, enterovirus pot
conduce la distructia nervoasa centrala sau periferica cu contracturi congenitale secundare. Greata
severa poate sugera infectie materna virala sau encefalita.

Febra materna peste 39 de grade pentru o perioada mare sau hipertermia materna pot determina
contracturi prin migrarea si cresterea anormala a nervilor. Acest fenomen patologic poate fi determinat
si prin baile fierbinti sau saunele mamei.
Se evidentiaza miscarile focalizate intro singura regiune a fatului, scaderea miscarilor fetale. Alte
complicatii care pot fi asociate cu contracturile includ singerarile, pozitiile fetale anormale, avorturile,
iminenta de nastere prematura si trauma. Pozitie fetala anormala poate fi un indiciu al contracturilor
articulare intrauterine.
Examen fizic:
Desi contracturile articulare si manifestarile asociate clinice variaza de la caz la caz exista citeva
caracteristici comune:
extremitatile afectate sunt fusiforme sau cilindroce ca forma cu tesut subcutanat subtire sau absent
deformarile sunt simetrice, iar severitatea creste distal, miinile si picioarele fiind mai afectate
este prezenta rigiditatea articulara
pacientul poate prezenta dislocare articulara mai ales a soldului si genunchiului
atrofia este prezenta, iar unele grupe musculare absente
senzoriul este intact desi reflexele profunde tendinoase sunt diminuate sau absente.
Contracturile:
Articulatiile distale sunt afectate mai frecvent decit cele proximale. Se observa flexia versus extensie,
limitarea miscarilor (fixare versus pasivitate) si pozitia caracteristica in repaus. Se face distinctia intre
fuziune completa sau anchiloza si contracturile tesuturilor moi. Miscarea articulatiei
temporomandibulare este limitata.
Deformarile:
Alte caracteristici ale akineziei fetale includ retard intrauterin de crestere, hipoplazie pulmonara si
anomalii craniofaciale cum este hipertelorism, despicatura palatina, nas depresat, radacina inalta
nazala, probleme ale alimentatiei si cordon ombilical scurt. Pliurile absente sau diminuate sunt
rezultatul formei sau functiei aberante ale dezvoltarii miinii sau piciorului.
Malformatiile:
Malformatiile craniofaciale pot implica creierul (malformatii structurale, convulsii, retard mental),
craniul (craniostoza, asimetrie, microcefalie), ochii (ochi mici, opacitati corneene, ptoza, strabism) si
palatul (despicaturi) . Problemele respiratorii cuprind despicaturile traheale si laringiene si stenoza.
Hipoplazia, muschii slabiti sau diafragma hipoplazica afecteaza functia respiratorie. Malformatiile
membrelor cuprind anomalii de deletie, sinostoza radioulnara, sindactilie si degete scurte. Anomaliile
vasculaturii pielii pot determina hemangioame si cutis marmorata, membrele distale pot fi albastre si
reci.
Problemele cardiace includ anomalii congenitale si cardiomiopatie. Rinichii, ureterele si vezica pot
prezenta anomalii structurale. Sisitemul nervos prezinta lipsa vigorii, letargie, reflexe tendinoase lente,
rapide sau absente si deficite senzoriale. Malformatiile musculare cuprind diminuarea masei
musculare, textura moale a muschilor, benzi fibroase, tendoane anormale si modificari in timp ale
muschilor.
Evolutia bolii:
Durata de viata a pacientilor afectati depinde de severitatea bolii si malformatiile asociate, dar este in
genere normala. Peste 50% dintre pacientii cu afectare a mebrelor si disfunctie a sistemului central
nervos mor in primul an de viata. Scolioza poate afecta functia respiratorie.
Studii de laborator:

in general nu sunt extrem de utile in artrogripoza

se obtine cratinin fosfokinaza daca este prezenta slabiciunea generalizata, masa musculara scazuta si
agravare progresiva
se efectueaza culturi virale pentru a detecta infectii
nivelul de imunoglobulina M si titrurile virale specifice: coxsackie virus, enterovirus
autoanticorpii materni fata de neurotransmitatorii fetali indica miastenie gravis
studiile citogenetice sunt indicate in caz de afectare organica multipla, prezenta anomaliilor nervoase
centrale
studiul cromozomului fobroblastului
analiza mutatiilor AND pentru a identifica distrofia musculara
analiza mutatiilor mitocondiale pentru a identifica miopatia mitocondriala.
Tratament
Nu s-a descoperit inca o tehnica de succes pentru artrogripoza. Se incearca alinierea membrelor si
stabilirea ambulatiei si a functiei membrelor superioare pentru ingrijire proprie. Manipularea fizica
gentila timpurie dupa nastere amelioreaza miscarea pasiva si activa. Terapia precoce viguroasa fizica
pentru a intinde contracturile este foarte importanta pentru ameliorarea miscarilor articulare si evitarea
atrofiei musculare. Pacientii raspund bine la acest tip de terapie. In functie de etiologia artrogripozei.
Despicarea cutanata alaturi de terapia fizica este preferabila.
Terapia chirurgicala:
Problemele articulare specifice trebuie abordate terapeutic in functie de localizare. Chirurgia
tesuturilor moi trebuie efectuata initial cu osteotomii efectuate cind cresterea este completa. In
procedurile de degajare articulara se acompaniaza tenotomiile cu capsulotomii. Este necesara tijarea si
purtarea de dispozitive de sustinere pe termen lung.
Prognostic:
La nou-nascuti dependenta ventilatorie este asociata cu prognostic negativ. Factorii prenatali care
prezic insuficienta respiratorie includ diminuarea miscarilor fetale, polihidraminosul, micrognatia si
coastele subtiri. Unii pacienti dezvolta modificari scheletice secundare deformarilor originale, acestea
cuprind scolioza si oase carpiene si tarsiene deformate. Membrele pot fi subdezvoltate dupa
contracturile de durata. Organele genitale externe sunt anormale: labii absente, criptorhidism datorita
pozitiei anormale a soldului.
Prognosticul depinde de originea extrinseca sau intrinseca a defectelor. Contracturile extrinseci au o
evolutie buna, in timp ce cele intrinseci un prognostic care depinde de etiologie.
Prognosticul mai depinde si de :
istoricul natural, dezvoltarea limbajului, motor si sociala
cresterea membrelor afectate, progresia contracturilor
leziunile cerebrale
asimetria contracturilor, modificari ale trunchiului
socializare, raspunsul la terapie.
In ciuda handicapului sever prognosticul pentru majoritatea copiilor cu intelect normal poate fi bun
pentru a permite o viata normala, independenta. Totusi acestia ramin partial dependenti de alte
persoane.