INEGALITATILE MEMBRELOR INFERIOARE LA COPIL

Inegalitatea membrelor inferioare este o problema ce preocupa lumea medicala de

foarta multa vreme si a facut subiectul unor lungi dezbateri stiintifice. Rezultatul zecilor de
ani de studiu a fost elaborarea unui protocol de diagnostic si de tratament al acestui complex
de afectiuni. Cel mai dificil aspect a fost reprezentat de stabilirea carecterului functional sau
non functional al unei inegalitati, adica pana la ce limita mersul, functia principala a
membrelor inferioare, nu este influentat de inegalitatea existenta.
In cele ce urmeaza voi prezenta elementele principale care indruma catre diagnostic si
mai ales care contribuie esential la stabilirea protocolului terapeutic.

Cresterea
 Are semnificatie diferita in functie de calitatea celui care o interpreteaza:
 Pentru parinti reprezinta relatia dintre inaltime si varsta cronologica;
 Pentru pediatrii este relatia intre inăltime si varsta osoasa;
 Pentru endocrinologi termenul de crestere este inlocuit cu termenul de
maturare si reprezinta relatia dintre varsta cronologica si varsta osoasa;
 Pentru ortopezi reprezinta relatia dintre lungimea unui membru si varsta
osoasa.
 Cresterea globala a copilului este variabila in timp – rapida in primii ani de viată, lenta
si liniara pana la aparitia primelor semne de pubertate, pentru a se stinge treptat la
maturitate;
 Cresterea oaselor lungi depinde de activitatea cartilajelor de crestere:
 Femurul creste 30% prin cartilajul superior si 70% prin cel inferior;
 Tibia creste 55% prin cartilajul superior si 45% prin cartilajul inferior.
 In studiul ortopedic vom face obligatoriu o predictie asupra lungimii finale a fiecarui
segment osos de membru (femur sau tibie), precum si o predictie a cat mai ramane de
crescut pana la terminarea cresterii separat pentru femur si tibie. Pentru stabilirea
acestor predictii se utilizeaza normograme care sunt specifice fiecarui grup
populational in parte si sunt diferentiate pe sexe.

Varsta osoasa
Varsta osoasa este un element esential in studiul unei inegalitati a membrelor inferioare.
In afara determinarii sale nu se poate face un calcul al inegalitatii finale si in consecinta nu se
poate stabili un protocol terapeutic coerent. Marile erori care conduc implicit la mari esecuri
sunt, de multe ori, rezultatul necalcularii varstei osoase.
Clasic, exista doua metode de determinare a varstei osoase si anume: utilizarea atlasului
lui Greulich si Pyle sau metoda Sauvegrain si Nahum.
 Atlasul Greulich si Pyle – compararea unei radiografii de mana si pumn stang cu
radiografiile diferentiate pe sexe din acest atlas;
 Metoda Sauvegrain si Nahum:
 Are valoare dupa varsta de 10 ani;
 Se efectueaza o radiografie de cot de fata si de profil si se analizeaza
urmatoarele elemente:
 Condilul extern si epicondilul;
 Condilul intern;
 Olecranul;
 Capul radial.
 Pentru fiecare element se acorda puncte in functie de dezvoltarea sa;
  Suma totala a punctelor se introduce in grafic, in functie de sex, obtinandu-se
varsta osoasa.
 Indiferent de metoda aplicata se recomanda ca varsta osoasa sa fie determinata de mai
multi examinatori.

In stabilirea diagnosticului si a conduitei terapeutice a unei inegalitati a membrelor

inferioare trebuie sa indeplinim urmatoarele obiective:
 Sa eliminam o falsa inegalitate;
 Sa masuram cu exactitate diferenta de lungime;
 Sa evidentiem cauza;
 Sa facem o previziune asupra inegalitatii finale;
 Sa stabilim cea mai indicata conduita terapeutica pentru un moment dat.

Falsele inegalitati
Cel mai frecvent se fac erori de diagnostic prin confuzia intre o inegalitate reala a
membrelor inferioare (unul sau mai multe segmente sunt mai scurte decat cele controlaterale)
si o inegalitate aparenta in care lungimea segmentelor este egala, dar elemente de la distanta
(sold, coloana vertebrala) prin diferite afectiuni ale acestora fac sa apara un membru mai lung
si altul mai scurt.
Cele mai frecvente afectiuni care se insotesc de o inegalitate aparenta a membrelor
inferioare sunt:
 Scolioze cu dezechilibru de bazin;
 Atitudini vicioase ale soldului in abductie sau adductie;
 Pozitii vicioase la nivelul genunchiului (genu flexum, genu valg)
 Pozitii vicioase la nivelul piciorului (picior equin)

Masurarea exacta a inegalitatii membrelor inferioare

 Este mai putin usoară decat s-ar putea crede si reclamă o tehnică foarte precisă.
 Clinic:
 In ortostatism:
 Impune să nu existe atitudini vicioase la nivelul genunchilor si nici
equin al piciorului;
 Constă in incercarea de orizontalizare a bazinului prin introducerea sub
talpa membrului inferior mai scurt de plăci premăsurate;
 Nu permite decat o apreciere globală a inegalitătii.
 In decubit dorsal:
 Impune să nu existe pozitii vicioase la nivelul genunchilor;
 Nu permite aprecierea participării retropiciorului la inegalitate;
 Global se realizează prin măsurarea distantei de la nivelul spinei iliace
antero-superioare la marginea inferioară a maleolei interne;
 Se poate aprecia si o eventuală inegalitate segmentară:
 Femur – spina iliacă antero-superioară è condil intern;
 Tibie – condil intern sau TTA è marginea inferioară a maleolei
interne
 In decubit ventral:
 De la nivelul tuberozitătii ischiatice la marginea inferioară a maleolei
interne
 Radiologic. De regulă sunt folosite două tehnici: radio-măsurătoare si scanograma.
 Radio-măsurătoarea constă in efectuarea unui cliseu al membrelor inferioare in
intregime cu aparatul plasat la 2.5 m de placă;
  Scanograma constă in efectuarea prin deplasarea plăcii a trei clisee succesive
pe acelasi film la nivelul soldurilor, genunchilor si articulatiilor tibio-tarsiene.

Cauzele inegalitatilor membrelor inferioare

O serie intreaga de afectiuni duc la suferinta diferitelor cartilaje de crestere cu inegalitate
consecutiva a membrelor inferioare:
 Traumatismele membrelor inferioare:
 Alungiri post fracturare – alungiri vicariante
 Scurtări posttraumatice:
 Incălecare de peste 3 cm a unei fracturi diafizare;
 Lezarea cartilajului de crestere, care de cele mai multe ori este
definitivă, mai ales in urma unui mecanism de compresiune.
 Leziunile infectioase:
 Sechele:
 Artrită de sold;
 Meningococemie;
 Purpura fulminans.
 Afectiuni neurologice:
 Sechele post poliomielită;
 Cauze medulare joase (lipom, spina bifida);
 Cauze centrale (maladia Little).
 Scurtări congenitale:
 Luxatia congenitală de sold
 Neredusă;
 Sechele (epifizite).
 Ageneziile membrului inferior;
 Curburile congenitale ale membrelor.
 Afectiuni sindromice:
 Sindromul Klippel-Trelaunnay – alungire hipertrofică globală;
 Neurofibromatoza Recklinghausen – scurtare de origine neurologică sau
osoasă;
 Encondromatoza multiplă;
 Sindromul Silver – formă particulară de nanism.
 Inegalitate esentială

Previziunea inegalitatii finale

Previziunea inegalitatii finale este indispensabila pentru stabilirea unui tratament corect.
Ea constă in a preciza la o varstă dată a copilului inăltimea sa, varsta osoasă, inegalitatea
globală si segmentară, etiologia acestei inegalităti, si pornind de la aceste date să se
stabilească inegalitatea globală si segmentară finală in absenta tratamentului. Elementul
esential al previziunii il reprezintă etiologia. Pentru o previziune cat mai corectă nu este
suficientă o singură examinare a copilului.

Previziunea inegalitatii finale prin distructia completa a cartilajului de crestere:

 Este cazul cel mai simplu pentru că putem sti potentialul de crestere al cartilajului
atins.
 lf = l0 + Y´(Lf-L0)/100
 lf = lungimea finală a segmentului mai scurt;
 l0 = lungimea măsurată initial a segmentului mai scurt;
  Y = procentul din potentialul de crestere reprezentat de cartilajul care nu este
afectat;
 Lf = lungimea finală a segmentului mai lung calculată pe normograma
Anderseon;
 L0 = lungimea măsurată initial a segmentului mai lung.

Previziunea inegalitatii finale prin scurtare congenitala:

 In cazul ageneziilor previziunea de cele mai multe ori nu are valoare decat ca ordin de
mărime deoarece afectările sunt frecvent multiple, chiar membrul aparent sănătos
putand să fie afectat;
 In principiu se consideră că procentajul segmentului scurt raportat la segmentul lung
rămane constant pe toată durata cresterii;
 lf = l0/L0 ´ Lf
 lf = lungimea finală a segmentului mai scurt;
 l0 = lungimea măsurată initial a segmentului mai scurt;
 L0 = lungimea măsurată initial a segmentului mai lung;
 Lf = lungimea finală a segmentului mai lung calculată pe nomograma
Anderseon.

Previziunea inegalitatii finale prin scurtare de cauza neurologica

 Previziunea inegalitătii nu răspunde la legi exacte;
 Importanta scurtării nu este proportională cu importanta paraliziei;
 Sunt necesare multiple examinări intinse pe mai multi ani, inainte de a putea stabili un
raport al cresterii celor două membre.

Tratamentul inegalitatilor de membre.

Tratamentul are mai multe aspecte si este rodul unui protocol care impune o respectare
riguroasa a principiilor de baza. Cu toate ca pot exista mici variatii de la un pacient la altul in
functie de contextul personal al afectiunii (exista bolnavi, nu boli) in genera se recomanda
urmatoarea ”schema” de tratament:
 Tratament cauzal:
 Supresia unui punct de epifiziodeză traumatică (accidentală sau iatrogenă);
 Embolii arteriale in caz de malformatii vasculare.
 Tratamentul inegalitătii:
 Compensarea ortopedică:
 Definitivă in cazul unor scurtări minime si stabile;
 Temporară atunci cand se temporizează o inegalitate asteptand
momentul operator
 Sub 1 cm nu este necesară compensarea;
 Intre 1-2 cm se pot introduce in pantofi sustinătoare plantare;
 2-3 cm se utilizează talonetă de suprainăltare aplicată incăltămintei
normale;
 3-6 cm. gheată ortopedică care stabilizează mult mai bine piciorul.
 Tratament chirurgical:
 Tehnici de stimulare a cresterii – abandonate;
 Tehnici de alungire:
 Extemporanee;
 Progresivă.
 Tehnici de scurtare (se adresează segmentului mai lung, aparent
sănătos):
  Epifiziodeza:
 Definitivă;
 Temporară.
 Scurtarea extemporanee.
 Tehnici de sumatie (scurtare + alungire extemporanee).

Atat egalizarea prin alungire cat si cea prin scurtare sunt metode chirurgicale invazive, nu
de putine ori insotite de complicatii si de aceea trebuie respectate cu strictete cazurile in care
aceste tehnici sunt contraindicate.

Contraindicatiile egalizarii prin alungire

 Deficit final mai mic de 3 cm.;
 Atunci cand egalizarea nu aduce si un castig functional;
 Atunci cand scurtarea previzibilă este mult prea mare pentru a se spera intr-o
eventuală egalizare;
 Nu se practică alungirea in caz de inegalităti din cadrul neurofibromatozei,
sclerodermiei sau post radioterapie.

Contraindicatiile egalizarii prin scurtare

 Pacienti prea tineri;
 Pacienti a căror inăltime finală va fi sub medie.