Definiie : Coxartroza ( artroza coxofemural) este localizarea reumatismului degenerativ la articulaia oldului.

Este o afeciune relativ des ntlnit, fiind n acelai timp cea mai invalidant dintre artroze ; se ntlnete de obicei la vrstele de 50 60 ani (sau chiar la tineri n caz de malformaie a articulaiei coxofemurale ) ; evoluia sa spontan poate duce la infirmiti grave. Etiologie La mai mult de jumtate din cazuri poate fi gsit o cauz precis la originea coxartrozei. n absena unei cauze decelabile, vorbim de coxartroza primitiv (aproximativ 45 % din cazuri ). Coxartrozele secundare (55% din cazuri) pot fi favorizate de malformaii congenitale ale oldului (subluxaie i displazie congenital, protruzia acetabular, coxa plana etc.) sau de traumatisme, generatoare de fracturi de col femural sau de luxaie coxofemural. Cauza cea mai frecvent a coxartrozelor secundare o reprezint subluxaia i displazia coxofemural congenital (40 % din cazuri); cunoaterea ei de ctre medic este necesar pentru a se putea diagnostica n timp util, i pentru a se aplica tratamentul chirurgical precoce n vederea corectrii acestei anomalii. Printre cazurile rare de artroz coxofemural amintim :osteonecroza aseptic a capului femural (primitiv sau secundar ), boala Paget, o veche coxit. Aspecte clinice Debutul bolii este de obicei insidios. Simptome subiective. Simptomul care aduce bolnavul la medic este durerea, care apare insidios, iniial ca o fatigabilitate, ulterior avnd o intensitate crescnd. Durerea are sediul anterior n regiunea inghinal, cu iradiere pe faa anterioar a coapsei, ctre genunchi; alteori, durerea este resimit cu intensitate maxim pe faa extern a regiunii trohanteriene (cu iradiere pe faa extern a coapsei ) sau n regiunea fesier (cu iradiere pe faa posterioar a coapsei, riscnd a fi luat drept o sciatic). Rareori ( n 10% din cazuri ) bolnavul poate acuza o durere izolant a genunchiului; este o durere proiectat, care constituie o curs clasic, ce poate fi evitat, dac se ine seama de urmtoarea recomandare: orice durere a genunchiului de cauz neprecizat trebuie s ne determine s examinm cu atenie oldul. Durerea bolnavului cu coxartroz este de tip mecanic: ea este agravat de mers (n special pe scri sau pe teren variat), de sprijin, de micare, de oboseal, ,,durere de sfrit de zi i calmat de repaus; unii bolnavi au, totui, dureri nocturne. Impotena funcional este de intensitate variabil, la inceput ca fatigabilitate anormal, ce mpiedic pe bolnav s urce scrile sau s alerge cu aceeai uurin ca nainte, apoi ca o jen, ce-l mpiedic s-i lege ireturile la nclminte ( semnul pantofului), ncruciarea gambelor i pozia ,,picior peste picior devenind dificil sau chiar imposibil. chioptarea apare n general dupa mai muli ani ( 2 5 ) de evoluie.

Semne obiective. Trebuie s examinm bolnavul n mers, stnd n picioare i culcat. Cnd merge, putem constata chioptarea. chioptarea se vede (bolnavul eschivnd s se sprijine pe membrul inferior bolnav ) i se aude. Cnd st n picioare observm o atitudine vicioas, cu membrul inferior n uoar flexie i rotat extern. Tardiv, putem remarca o coborre a pliului fesier, o atrofie muscular. Examinnd bolnavul n decubit dorsal, constatm o limitare a micrilor, cu durere ce apare dac bolnavul insist n efectuarea lor cu amplitudinea obinuit; se remarc o limitare a flexiei coapsei pe bazin, abduciei i rotaiei, boln avul fiind n decubit ventral, nu poate ridica coapsa de pe planul patului (n mod normal, se poate realiza o hiperextensie de aproximativ 15 grade) Examenul clinic nu pune n eviden nici semne locale de inflamaie, nici adenopatie. Simptomele generale lipsesc, ca n orice artroz. Aspecte paraclinice Examenul radiologic. Se efectueaz examenul radiologic de fa al bazinului. Radiografia se realizeaz bolnavul fiind n ortostatism i folosindu-se un fascicul de raze oblic ascendent. Pentru aprofundare, n special pentru a pune n eviden o boal subluxant, snd necesare radiografii i din alte incidene. Radiografia standard arat de partea afectat: o pensare a interliniului articular (pensare ce poate fi supero-extern, superior- global, supero-intern sau intern), osteofitoz (pe zonele marginale ale capului femural, pe sprnceana cotiloid sau pe partea inferioar a cotilului la nivelul fosetei de inserie a ligamentului rotund ) i osteoscleroz, tradus prin osteocondensare , de o parte i de alta a pensrii, n zona de presiune maxim. Tardiv, poate aprea osteoporoza, sub form de macrogeode, att n capul femural, ct i n cotil. Adesea se constat deformri ale capului, ale cotilului sau subluxaii. Aceste modificri pot fi secundare coxartrozei; uneori ns ele constituie semnele unor anomalii care se gsesc la originea bolii. ( fig 1 , 2 ,3 ) Examenul biologic Nu pune n eviden modificri de tip inflamator. Evoluie i prognostic Evoluia este lent, progresiv, ntinzndu-se pe un numr mare de ani, impotena funcional se accentueaz progresiv, ea determinnd un grad de invaliditate dupa 7 -15 ani de evoluie. Datorit intensificrii durerii i impotenei funcionale se reduce progresiv perimetrul de mers, se produce o oarecare hipotrofie musculara, bolnavul simind nevoia s se foloseasc de un baston pentru sprijin. Coxartroza este bilateral relativ frecvent (n aproximativ 50% din cazuri), fie de la nceput, fie, mai des, dupp civa ani de decalaj ntre cele dou pri. Forme clinice

Din punct de vedere etiologic, deosebim coxartroze secundare (cea mai frecvent i cea mai important este coxartroza pe subluxaie sau displazie congenital) i primitive. Coxartroza pe subluxaie sau displazie congenital trebuie corect diagnosticat, deoarece ea comport o sanciune terapeutica important. Subluxaia se recunoate cu uurin, constituind un viciu arhitectural evident : se observ o malpoziie supero-extern a capului femural, fa de un cotil oblic i insuficient. Pentru a diagnostica prin examen radiografic displazia congenital este necesar utilizarea coxometrului Lequesme, care permite msurarea cu uurin a principalelor unghiuri ale oldului. n displazie fig 4 ntlnim urmtoarele anomalii: -exist o insuficien cotiloidian: cotilul este prea oblic n sus i n afar, fcnd cu orizontala un unghi mai mare de 10 grade; -acoperirea capului femural este insuficient : prin raport la o vertical ce trece prin centrul capului femural, unghiul normal de acoperire este de 20-25 grade; n displazie el este inferior la 20 grade; -colul femurului este n coxa valga; unghiul cervicodiafizar ntre axul cap-gt i axul diafizar este prea deschis; limita normalului pentru acest unghi este de 137-140 grade, daca unghiul are peste 140 grade vorbim de coxa valga. Att subluxaia, ct i displazia congenital pot duce la coxartroz. Coxartrozele secundare acestor malformaii prezint o pensare polar supero-extern, deoarece acest pol este suprancarcat n timpul mersului (insuficiena de acoperire a capului femural de ctre cotil). Coxartroza primitiva de cauz necunoscut este ntlnit la ambele sexe, dup vrsta de 50 ani (niciodat naintea vrstei de 40 ani). Pensarea interliniului articular poate fi att supero extern , ct i supero-intern sau intern, formele polare superioare , care snt cele mai frecvente coxartroze primitive evolueaz cu dureri mai mari i impoten funcional mai accentuat dect formele interne. Coxartroza primitiv nu beneficiaz de un tratament chirurgical corector precoce, ci numai de un tratament medical. Diagnostic pozitiv i diferenial Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele anamnezei, ale examenului obiectiv i examenului radiologic. Trebuie subliniat faptul c uneori coxartroza se poate traduce numai printr-o durere izolat a genunchiului. Pentru precizarea diagnosticului, pensarea interliniului nu este absolut necesar, osteofitoza net fiind suficient. Trebuie s se precizeze de la inceput dac coxartroza este primitiv sau secunar, deoarece n cazul unei coxartroze secundare este posibil o intervenie chirurgical corectoare. Diagnosticul diferenial Trebuie fcut cu sciatica, situaie n care ne gsim cnd este vorba de o durere posterioar a fesei i a coapsei, examenul clinic atent arat n cazul coxartrozei o diminuare a mobilitaii

oldului, micrile maxime determinnd dureri, n timp ce manevrele de elongaie a sciaticului snd negative. Coxita reumatismal izolat , localizare la old a unei monoartropatii inflamatoare, are un alt tablou clinic i radiologic. Din punct de vedere clinic, se remarc intensificarea nocturn a durerii, iar radiologic, subliniem c semnele de distrucie snt predominante, n comparaie cu cele de construcie (se observ, n primul rnd , o pensare a spaiului articular i ulceraii ale osului subcondral). Osteonecroza idiopatic a capului femural, afeciune care se traduce, ca i coxartroza, prin dureri ale oldului, este mult mai rar. Examenul radiologic evideniaz integritatea spaiului articular (nu se remarc nici o pensare, cel puin n perioada iniial) i integritatea cotilului, toate modificrile radiologice avnd drept sediu capul femural, care prezint o zon de osteocondesare i care cu timpul se turtete la nivelul conturului su superior, mai trziu se poate remarca i disecia unui sechestru bine delimitat. Tratament Tratamentul coxartozei beneficiaz de mijloace ortopedice, medicamentoase, fizioterapeutice, crenoterapeutice i chirurgicale. 1. Mijloace ortopedice constau n reducerea sprijinului i n mobilizarea oldului, pentru a-i conserva funcia. a) Reducerea sprijinului este absolut necesar, ntruct exercitarea unei presiuni pe zonele patologice accelereaz producerea leziunilor anatomice. n acest sens, recomandm bolnavului: - s evite mersul, mai ales pe teren accidentat; - s foloseasc un baston, pe care s-l in de partea opus oldului afectat, care este astfel uurat de greutatea preluat de acest mijloc de sprijin; - s evite ortostatismul prelungit i s se aeze pe scaune nalte, ceea ce va evita nepenirea n flexie i va diminua durerile de mobilizare; - regimul hipocaloric este necesar ori de cte ori este vorba de un bolnav hiperponderal, cci obezitatea constituie o suprasarcin pentru articulaiile de sprijin bolnave, la nevoie vor fi folosite i medicamente anorexigene, cci scderea aportului nutritiv este impus i de activitatea fizic redus a acestor bolnavi. b) Reeducarea urmrete s menin o funcie articular satisfctoare, evitnd instalarea unei atrofii musculare i corijnd atitudinile vicioase. n acest sens se recomand masaj, care are un efect calmant i o aciune decontracturant, ameliornd, n acelai timp, circulaia local. Recomandm, de asemenea, bolnavului ca n timpul zilei s stea minimum 16 minute n decubit ventral pe un plan dur, ceea ce previne atitudinea vicioas n flexie. Pentru reeducarea funcional de o mare utilitate este mobilizarea activ fr sprijin, cci astfel se ntreine o bun musculatur, necesar unei bune afeciuni articulare: mijlocul cel mai la ndemn l constituie pedalajul pe biciclet ergometric sau chiar mersul cu bicicleta obinuit, cnd este posibil, se va efectua mobilizare activ n piscin cald.

Reeducarea prin mobilizare activ trebuie fcut progresiv, cu blndee, fr a produce n cazul unei exagerri dureri are articulaiei afectate. 2 Mijloace medicamentoase sunt constituite att din medicamente preparate pe baz de iod i sulf, care mbuntaesc troficitatea esutului osteocartilaginos, extracte de cartilaj i mduv osoas, hormonii genitali, unele enzime, ct i din medicamente care combat durerea i fenomenele inflamatorii. Dintre acestea din urm, amintim aspirina ( 2- 3 g/zi ), care constituie medicamentul de baz, fenilbutazona (400-600 mg/zi) rezervat puseurilor dureroase i Indometacinul, antireumatic nesteroidian deosebit de activ i util n tratamentul coxartrozei, singur sau n asociere cu aspirina, n doz de 75-100 mg/zi. Nu recomandm corticoterapia pe cale general ca tratament al coxartrozei, dar n formele dureroase se pot folosi infiltraii intraarticulare cu hidrocortizon -acetat, 25 mg, n asociere cu xilin 1%; asepsia va fi riguroas, iar intervalul dintre administrri ct mai mare posibil (10 -14 zile sau mai mult). Substanele miorelaxante (Clorzoxazon, 2-3 comprimate/zi) pot fi utile n tratamentul coxartrozei dureroase, n care exist i o intens contractur muscular. 3 Fizioterapia constituie un mijloc important n cadrul tratamentului complex al coxartrozei, cci ea are o util aciune antalgic, decontracturant i ntr -o oarecare msur antiinflamatoare. Recomandm cldura sub diverse forme: mpachetri cu parafin, revulsive, helioterapie, infraroii, ultrascurte. Snt reumatologi i fizioterapeui care prefer ultrascurtele, care acioneaz, prin cldur pe care o produc, n interiorul esuturilor, se aplic 10 -15 edine de cte 15-25 minute, zilnic sau la dou zile. Infraroiile pot fi aplicate la domiciliu de ctre bolnavul nsui. Ultrasunetele sunt mai puin active. Un alt mijloc fizic, util n tratamentul formelor intens dureroase de coxartroz, roentgenterapia, aplicat n doze antiinflamatoare 50-150 r/edin, cte o edin la 2 zile, n doz total de 900 r. Trebuie sa prevenim bolnavul c primele edine pot determina o recrudescen a durerilor i c efectul terapeutic se obine numai ctre sfritul tratamentului. Roentgenterapia este contraindicat femeilor n perioada de activitate genital, iar n cazul brbailor trebuie asigurat o bun protecie a testiculelor. Roentgenterapia nu trebuie repetat mai devreme de 6-8 luni, n cazul n care prima cur a dat rezultate nesatisfctoare, se renun la acest mijloc terapeutic, care chiar atunci cnd este iniial activ, tinde sa -i micoreze eficacitatea prin repetare. 4) Crenoterapia reprezint un excelent mijloc de tratament, pot fi folosite ape hipertermice, ape sulfuroase, ape clorurosodice, nmoluri. n ara noastr exist un mare numr de staiuni balneare unde pot fi ndrumai bolnavii cu coxartroz: Techirghiol, Amara, Herculane, Climneti Sovata, Ocnele Mari, etc.

Tehnicile termale sunt foarte variate: aplicaii locale, bi de nmol, bi de ap, bi de vapori, duuri-masaj, etc. n timpul curei balneare se asigur condiiile unui repaus fizic i nervos, care, alturi de supravegheerea medical zilnic i de psihoterapie, contribuie la ameliorarea acestor bolnavi. n trimiterea bolnavilor la cure balneare, medicul trebuie s in seama de contraindicaii: insuficien cardiac, hepatic renal, antecedentele de infarct miocardic sau de accident vascular cerebral, sarcin dup luna a VI-a, colici hepatice, sau nefretice recente, flebite, ulcere varicoase, infecii cutanate. Pentru formele hiperalgice de coxartroz este bine s amintim cura balnear, care poate exarcerba puseul dureros. 5 Tratamentul chirurgical poate fi precoce i tardiv. Tratamentul chirurgical precoce se adreseaz coxartrozelor secundare i urmrete corectarea, n msura posibilului, a malformaiilor congenitale. Aceste intervenii trebuie efectuate ct mai curnd posibil, atunci cnd se constat un viciu arhitectural, dar nu nainte ca bolnavul s aib tulburri funcionale: dureri, impoten funcional, etc. n subluxaia coxofemural sau un displazia congenital, unde exist de obicei o insuficien cotiloidiana i un grad de coxa valga, sunt indicate dou tipuri de intervenie chirurgical, care se realizeaz uneori mpreun i anume: - grefonul osteoplastic const n mrirea suprafeei acoperiului cotiloidian prin grefoane prelevate de la nivelul crestei iliace, aceast intervenie este indicat n insuficienele cotiloidiene pure sau predominante. - Osteotomia de varizare Pauwels tinde sa diminue unghiul cervicodiafizar al colului femural, pentru a favoriza ptrunderea capului sub acoperiul cotiloid, mrind n acest fel suprafaa portant. Acest tip de intervenie este indicat la bolnavii cu coxa valga sau la cei cu displazii i subluxaie, ce prezint ca anomalie predominant un grad de coxa valga. - alte tipuri de intervenii corectoare ( osteotomia de valgizare, osteotomia de derotare, operaii de echilibrare a bazinului, etc), au indicaii mult mai rare.

Tratamentul chirurgical tardiv sau paleativ se adreseaz coxartrozelor evoluate, primitive sau secundare, fie n scop antalgic, fie pentru a ameliora mobilitatea, cnd exist o invaliditate important. Printre interveniile efectuate n scop antalgic amintim: -artrodeza intervenie care are drept scop s anchilozeze oldul ntr -o poziie bun, asigurndu-i stabilitate i lipsa durerilor, artrodeza realizat de obicei cu ajutorul unor cuie mari, indicat n coxartrozele strict unilaterale, dureroase, la indivizi relativ tineri, care avnd de ndeplinit munci fizice au nevoie de un old solid. Pentru a o indica trebuie s ne asigurm de integritatea nu numai a articulaiei coxofemurale contralaterale, ci i a genunchiului de aceeai parte i a coloanei lombare, toate acestea fiind supuse, dupa artrodez, unui important surmenaj funcional.

-osteotomia Mac Muray const ntr-o seciune a femurlui, oblic, ntre marele i micul trohanter, cu deplasarea intern a diafizei, aceast intervenie realizeaz astfel o relaxare a adductorilor i a psoasului. Efectul ei favorabil se explica ipotetic prin modificrile vasculare secundare osteotomiei. -Operaia Voss, care realizeaz o decompresie articular prin seciuni musculare, este foarte rar folosit astzi. Ca intervenii mobilizatoare, amintim diferitele tipuri de artroplastii: - artroplastia cu cupa de vitaliu, n care cupa mbrac capul femural deteriorat. - Proteza cervico-cefalic de vitaliu, realizat de Moore, care nlocuiete capul femural i o mare parte a colului, este indicat bolnavilor peste 65 ani, la care cotilul este relativ bine pstrat; - proteza total de old realizeaz o nlocuire att a capului femural, ct i a cotilului, prin materiale rezistente, fixate la os printr-un ciment extrem de solid. Acest tip de intervenie, relativ recent, a strnit un mare entuziasm, ntruct nu dispunem de un recul de timp suficient de mare, considerm c proteza total poate fi indicat numai bolnavilor de peste 60 de ani, cu invaliditate sever i a celor ce au o stare general ce nu permite o intervenie care necesit o imobilizare prelungit.

-Clinica si tratamentul bolilor reumatice ( St. Suteanu , Victoria Ionescu-Blaja Marian Moang= - Compendiu de reumatologie (Eugen D.Popescu , Ruxandra Ionescu ) - Reumatologie( Eugen popescu , denisa predeeanu ,ruxandra ionescu) -recuperare kinetica in reumatologie ( dr. gherghe moraru, Lect univ. Vasile pancotan) -Recuperare funcional n practica reumatologic (Ion Stroescu) -Studii si instructaje de reumatologie (I. Stoia )