Tratamentul fizical-kinetic

şi recuperarea medicală a sindroamelor

algo-funcţionale ale şoldului
('oxartroza
CyOxartroza reprezintă o entitate patologică cu incidenţă crescută ce
afectează
2 -4% din populaţia adultă intre 40 şi 70 de ani, ajungand la 10% peste varsta de
70 de ani.
in 40% din cazuri este bilaterală, cu un decalaj de luni sau ani intre
expresia
clinică de o parte şi de alta.
Această boală este caracterizată de două aspecte fundamentale:
- pe de o parte, creşterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (incărcare
excesivă, vicii arhitecturale congenitale sau dobandite);
-pe de altă parte, alterarea ţesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei;
modificările secundare ale cartilajului sunt de cauză metabolică, infecţioasă sau
mflamatorie.
Această varietate patogenetică este răspunzătoare de numeroasele forme
clinice
dar, totodată explică simptomele clinice principale comune tuturor formelor
clinice:
durerea şi redoarea articulară.
Durerea generează relativ rapid impotenţa funcţională şi astfel bolnavul
ajunge
la medic. Acesta va trebui să aleagă calea terapeutică de urmat: conservatoare
sau
chirurgicală.
in mod obişnuit, durerea din coxartroză are un caracter mecanic. Durerile
nocturne nu apar decat in stadiile avansate după ce evoluţia a fost progresivă
spre
agravare. Sediul durerii este la nivelul articulaţiei sau periarticular, cu posibile
iradieri descendente spre genunchi. Nu de puţine ori, durerea distală de la
nivelul
genunchiului dă naştere Ia erori de diagnostic, scăpandu-se din vedere şoldul,
cel
care se află, de fapt, in suferinţă.
Mecanismul de producere a durerii nu este complet elucidat, dar se cunosc cu
siguranţă mai mulţi factori, printre care: staza venoasă medulară a osului
spongios
şi subcondral, reacţii sinoviale cu epanşament articular şi reacţii celulare
asociate
episoadelor de condroliză.
Redoarea articulară, al doilea simptom ca frecvenţă şi importanţă, incepe prin
limitarea mobilităţii articulare pentru amplitudinile extreme şi evoluează spre o
limitare progresivă pană la blocarea articulaţiei in poziţii vicioase.
128
La inceput, limit;.r&j mobilităţii articulare este o reacţie de apărare impotriva
durerii şi punerea in repfuis a articulaţiei, in descărcare şi postură antalgică,
permite
relaxarea tensiunii crescute in musculatura peritrohanteriană, sursa generatoare
de
durere la mobilizarea articulaţiei. Flexum-ul şoldului relaxează ligamentele şi
reduce
presiunea intraarticulară scăzand astfel intensitatea durerii. Din nefericire,
acest flexum antalgic are tendinţa la organizare plasand articulaţia coxo-
femurală
intr-o poziţie vicioasă de flexie-adducţie şi rotaţie externă.
Osteofitele blochează foarte rar mobilitatea articulaţiei.
Dacă anchiloza şoldului (la care se ajunge in timp) blochează mişcarea in
articulaţie şi astfel elimină durerea, acest blocaj are un răsunet extrem de
nefavorabil
din punct de vedere funcţional asupra articulaţiilor vecine: coloana vertebrală
lombosacrată
şi genunchiul, care incearcă să compenseze, atat cat este posibil, perturbarea
biomecanica.
Probele de laborator normale sunt un element de diagnostic pozitiv pentru
coxartroza primitivă.
Examenul radiologie furnizează elemente esenţiale pentru diagnosticul etiologic
permiţand totodată monitorizarea evoluţiei bolii.
Bilanţul radiografie cuprinde o imagine de faţă, din ortostatism, o imagine din
profil şi un fals profil Lequesne.
Pentru diagnosticarea radiologică a unei coxartroze vor fi urmărite două grupaje
de semne:
a) elemente destructive: pensarea spaţiului articular, osteoscleroza
subcondrală,
prezenţa geodelor, uneori confluenţa geodelor poate crea imaginea de lacună
osoasă;
a) elemente constructive: osteofitele.
in plus, examenul radiografie permite depistarea anomaliilor arhitecturale (coxa
valga, vara etc.) sau modificările structurale osteocartilaginoase ce survin in
timpul
evoluţiei.
Formele clinice ale coxartrozei sunt: primitivă şi secundară. O coxartroza este
considerată primitivă atunci cand se dezvoltă in absenţa unui factor etiologic
cunoscut (atat in ceea ce priveşte alterarea cartilajului cat şi din punct de vedere
al
supraincărcării articulare).
Coxartrozele primitive pot fi subdivizate in:
— coxartroza primitivă simplă;
coxartroza primitivă rapid degenerativă;
coxartroza primitivă anchilozantă.
Identificarea cat mai exactă a formei clinice permite şi o abordare terapeutică
adecvată.
Coxartroza primitivă siw/i/ăunteresează ambele sexe, ceva mai mult femeile
decat bărbaţii şi debutează la varsta intre 50 şi 60 de ani.
Primul simptom este durerea pur mecanică cu sediul in regiunea inghinală şi
iradiere pe faţa internă a coapsei, pană la genunchi.
129
9 - Fizic-kinetoterapia
Jena funcţională este minimă. Această simptomatolor:| este intermitentă,
existand perioade relativ lungi de acalmie. Odată cu trecere.- '-fiilor, durerea
apare
ia mers, obligand bolnavul să se oprească şi să se odihnească, ulterior apare
mersul
şchiopătat.
Mobilitatea şoldului este limitată progresiv, in special datorită contracturii
musculare a adductorilor şi pelvitrohanterienilor.
. Este forma clinică ce are indicaţie majoră pentru tratament conservator
deoarece
are o evoluţie lungă şi este bine tolerată.
Coxartroza primitivă rapid degenerativă. Şi această forma clinică interesează
ceva mai frecvent sexul feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 de ani.
Este
o condroliză cu evoluţie de 2 mm/an care duce la ştergerea spaţiului articular
intr-un
interval de doi ani de la debut. Această condroliză care poate evolua şi mai
repede
este urmată de osteoliză cu remodelajul capului femural şi a cavităţii cotiloide.
Durerea este mecanică dar mai intensă, uneori se exacerbează nocturn evocand
un aspect inflamator. Amplitudinea mişcărilor este limitată antalgic, impotenţa
funcţională se instalează precoce şi evoluează rapid spre invaliditate.
Sunt cazuri la care tratamentul conservator trebuie limitai la o bună pregătire
prcoperatorie a ţesuturilor. Artroplastia totală a şoldului este indicată cat mai
rapid
posibil.
Coxartroza primitivă anchilozantă. Spre deosebire de primele două forme
clinice, aici sunt interesaţi mai frecvent bărbaţii, debutul bolii fiind greu de
precizat
deoarece durerea este minimă, iar uneori chiar lipseşte. Această coxartroză apare
uneori in cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier.
Evoluţia clinică este dominată de limitarea progresivă a mobilităţii articulare
si instalarea unei atitudini vicioase in flexie, adducţie şi rotaţie externă. Deficitul
funcţional este minor şi bine tolerat timp de mulţi ani. Agravarea se produce
lent,
progresiv, fără pusee de evolutivitate. Odată cu agravarea locală apar dureri la
nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate şi la nivelul genunchiului datorită
suprasolicitării acestora in cadrul compensării naturale a biomecanicii
membrului
inferior afectat.
Şi pentru această formă clinică tratamentul fizical-kineiic se află pe primul
plan datorită posibilităţilor reale de a permite conservarea de durată a unor
amplitudini articulare funcţionale pe fondul durerii minime, perfect suportabilă.
Coxartrozele secundare pot să fie de cauză mecanică sau de cauză medicală.
Prin coxartroză-secundară de cauză medicală se inţelege:
condrocalcinoza;
coxartroză sechelă după coxită infecţioasă (cu germeni banali sau Tbc
osteoarticular);
coxartroza din necroza aseptică a capului femural;
coxartroza din boala Paget.
Dintre coxartrozele secundare de cauză mecanică, reţinem:
- malformaţiile congenitale ale şoldului (displazia congenitală, subluxaţia,
luxatia congenitală, protruzia acetabulară);
- tfrstrofii dobandite: coxa plana, coxa retrorsa;
. 130
- coxartrozelei "|cundare, „accidentale": fractura de cotii, de col, NACF,
posttraumatică, ine^.-*atea de lungime a membrelor (mai mare de 4 cm),
artrodeza
şoldului controlateral.
Pe langă examenul clinic, radiologie şi de laborator este necesar şi un bilanţ
analitic şi funcţional care aduce elemente suplimentare utile pentru precizarea
diagnosticului pozitiv, a formei clinice, aprecieri evolutive şi stabilirea atitudinii
terapeutice adecvate cazului. Refacerea acestui bilanţ se impune periodic pentru
a
urmări eficienţa tratamentului urmat şi a alege soluţiile optime in continuare.
Datele anamnestice trebuie să lămurească, in primul rand durerea, precizand
caracterul ei, modul de derulare, care factori o agravează şi care o ameliorează,
ce
impact funcţional are.
Prin bilanţ articular se vor măsura amplitudinile tuturor mişcărilor elementare
posibile din articulaţia şoldului (flexie-extensie, abducţie-adducţie, rotaţie
internăexternă).
Cu această ocazie se vor explora prin palpare eventualele contracturi
musculare ale adductorilor, psoas-ului, tensorul fasciei lata, pelvitrohanterienii)
şi
punctele trigger localizate la nivelul muşchilor enumeraţi mai sus, fie la locul
inserţiei, fie la nivelul corpului muscular, inghinal, peritrohanterian sau fesier.
Se vor evolua in acelaşi fel şi articulaţiile vecine şoldului afectat (genunchi,
coloana vertebrală lombo-sacrată şi şoldul opus).
Testarea musculară se face global, pe grupe de muşchi, in funcţie de acţiunea
lor sinergică. in cazurile in care este nevoie de o elucidare mai profundă a
deficitului
de forţă musculară, bilanţul global se completează cu un testing muscular
analitic.