PLANUL LUCRĂRII

ARGUMENT

PARTEA I

I. Generalităţi - definiție, clasificare, date epidemiologice

II. Etiopatogenie - cauze, mecanisme, anatomie patologică
III. Criterii de susținere a diagnosticului

1. Examenul clinic
2. Investigații paraclinice

IV. Evoluție şi prognostic

V. Tratament

1. Tratament profilactic
2. Tratament igieno-dietetic
3. Tratament medicamentos
4. Tratament ortopedico-chirurgical

PARTEA a II -a
TRATAMENT FIZICAL

1. Principiile și obiectivele tratamentului fizical

2. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnică, efecte)
3. Tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte)
4. Tratamentul prin masaj:
a) descrierea anatomică a zonei afectate
b) tehnica masajului
c) efectele fiziologice ale masajului
5. Kinetoterapia-tehnici de mobilizare, programe de exerciții
recuperatorii
6. Terapia ocupațională
7. Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri, stațiuni balneo-
climaterice indicate)
 ARGUMENT

Lucrarea ”Recuperarea medicală în Coxartroză” prezintă sinteza

metodelor de recuperare într-o afecțiune cu evoluție îndelungată,
identificând particularitățile de aplicare și efectele terapiei fizicale în
realizarea unor obiective a căror finalitate este creșterea calității vieții
pacienților cu o astfel de patologie, prin ameliorarea acuzelor subiective
și potențarea functionalității șoldului.
Lucrarea cuprinde în prima parte elementele etiopatogenice, clinice
și terapeutice, regăsite în literatura de specialitate, iar în partea a doua,
obiectivele și mijloacele tratamentului fizical, menit să restabilească
funcționalitatea membrului inferior afectat.
Coxartroza, afecţiune invalidantă ce a devenit în ultimii 50 de ani
din ce în ce mai frecventă, prin creşterea mediei de vârstă, este una dintre
patologiile des întâlnite în secțiile de recuperare.
Coxartroza dispune de întreaga gamă de proceduri fizicale, pe care
de-a lungul stagiilor de practică le-am aplicat pacienților, conform
prescripției medicale, constatând efectele de diminuare a
simptomatologiei acestora.
Tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizat pentru fiecare
bolnav în parte şi în permanenţă adaptat la stadiul bolii, precum și la
afecțiunile asociate.
 PARTEA I

I. Generalităţi - definiție, clasificare, date epidemiologice

Definiţie. Artrozele sunt afecțiuni cronice degenerative caracterizate din

punct de vedere morfopatologic prin leziuni ale cartilajului hialin și osului
subcondral, iar din punct de vedere clinic prin dureri, deformări și limitarea
mișcărilor la nivel articular.
Artrozele sunt afecţiuni reumatismale ale articulaţiilor mobile
(diartrodiale) caracterizate prin deteriorarea şi abraziunea cartilajului articular,
precum şi prin leziuni hipertrofice ale extremităţilor osoase. Cartilajul articular
acoperă capetele osoase care realizează articulația. Osul subcondral reprezintă
porțiunea osoasă aflată sub cartilajul articular.
Vechi de când lumea, aceste afecțiuni articulare au fost definite pentru
prima oară în 1877 de către Weichselbaum, iar în 1913 Muller a făcut distincția
între afecțiunile articulare degenerative și inflamatoare.
Coxartroza, numită și artroza coxo-femurala sau artroza soldului, este o
afectiune cronica ce se caracterizeaza prin distrugerea progresiva a cartilajului
articular de la nivelul articulației coxo-femurale (sold).
Este o afecţiune relativ des întâlnită, fiind şi cea mai invalidantă dintre
artroze, putând evolua spontan până la infirmităţi grave.
Clasificarea coxartrozelor se realizează dupa etiologie, fiind:
a) Coxartroze primitive (primare, esenţiale sau idiopatice) evoluează în
absenţa unei cauze decelabile, încadrându-se într-un proces artrozic degenerativ
general, localizat la articulaţia soldului concomitent cu alte localizări articulare.
Ea reprezintă 45% din cazurile de coxartroză şi practic nu atrage după sine
deficite funcţionale sesizabile de pacient, lasă o mobilitate peste unghiurile utile
ale şoldului, iar radiografia nu arată distructii sau pensări importante ale
spaţiului articular, debutează după 40 ani, este de obicei bilaterală, necesită
tratament conservator, doar in formele avansate tratament chirurgical.
b) Coxartrozele secundare (55% din cazuri) se dezvoltă pe fondul unei
cauze locale preexistente care modifică anatomia articulară, afectează
vascularizația capului femural sau crează distructii locale. Aceste coxartroze
sunt de obicei unilaterale, iar când sunt bilaterale nu au simetrie perfectă în
aspectul radiologic sau în simptomatologie, debutează inainte de 40 ani si
impun, de obicei, tratament chirurgical. Exista mai multe cauze ale acestor
coxartoze seundare:
 Coxartroze secundare malformaţiilor luxante
 Coxartroze “ orizontale “ secundare anteversiei crescute a colului
femural şi cotilului
 Coxartrozele secundare malformaţiei protruzive
 Coxartroze secundare pe coxa retrorsa
 Coxartroze secundare pe coxa plană
  Coxartroză secundară unei osteonecroze a capului femural
 Coxartroză secundară condrocalcinozei
 Coxartroză secundară bolii Morquio (displaziile poliepifizară)
 Coxartroza distructivă rapidă
Date epidemiologice. Coxartroza afectează ambele sexe (cu o uşoară
predominanţă masculină), frecvenţa crescând cu vârsta. În circa 35-40% din
cazuri, la care nu se poate stabili o etiologie, este vorba de coxartroze primitive,
al căror debut se situează între 40 şi 60 de ani. Dintre factorii generali
predispozanţi sunt de menţionat obezitatea, menopauza, senescentă
În circa 60-65% din cazuri este vorba de “ coxartroze secundare ” (unor
malformaţii, distrofii de creştere, traumatisme, artrite diverse), debutând înaintea
vârstei de 40 de ani. Diagnosticul malformaţiilor preartrozice este esenţial, prin
implicaţiile în tratamentul medico-chirurgical. Cele mai importante sunt: luxaţia
congenitală a şoldului, malformaţia protruziva, anteversia cotilului şi colului
femural, coxa plană, coxa retrorsa, epifizioliza capului femural juvenilă,
displaziile poliepifizare (Morquio), boală Perthes.

II. Etiopatogenie - cauze, mecanisme, anatomie patologică

Cauze. Coxartroza este rezultatul unei serii numeroase de factori de ordin

general, dar şi local. Vârsta debutului, stadiul, evoluţia mai mult sau mai puţin
rapidă a tabloului clinic depind de interacţiunea tuturor acestor factori. Există
factori sistemici care acţionează în toate articulațiile organismului şi factori
locali care au acţiunea numai asupra articulației şoldului.
Factori sistemici: vârsta (incidenţa frecventa după 45-50 de ani pentru
coxartozele primare),
modificări metabolice (diabet zaharat, insuficienţă renală) tulburări endocrine
(hipertiroidism, obezitate), factori climatici (frig, umezeală), factori genetici
(luxaţia congenitala pe şold -în prezent este test obligatoriu de identificare prin
ecografie la nou născut), factori vasculari (necroza aseptică de cap femural).
Factorii locali sunt reprezentați de suprasolicitarea mecanică (pacienții cu
obezitate), microtraumatisme repetate (sportivi), modificarea dinamicii
articulaţiei (instabilitatea articulaţiei prin laxitate ligamentară), traumatisme
(fracturi, luxații, entorse, etc).
Mecanisme. Au fost propuse mai multe teorii, cele mai notabile fiind:
a) Teoria vasculară (ischemia sau staza venoasă la nivelul osului
subcondral provocate de traumatisme, luxaţii, fracturi) cu tulburări ale nutriţiei
capului femural si, in consecință, ale cartilajului articular
b) Teoria sinovială; deficitul calitativ sau cantitativ al lichidului sinovial
(principala sursă nutritivă a cartilajului)
c) Teoria chimioenzimatică (G. Vignon, E. Vignon, S. De Seze):
coxartrozele ar avea la baza o tulburare a activităţii enzimatice a condrocitului
(un exces de enzime proteolitice cu degradarea proteoglicanilor sau o
insuficientă a enzimelor necesare sintezei glicozaminoglicanilor)
d) Teoria mecanică (Pauwels, Freeman): un exces de presiune pe un
cartilaj articular normal histochimic. La un unghi cervicodiafizar normal (de
125-130 grade), capul femural suportă alternativ, la fiecare moment de sprijin
unipodal, în timpul mersului, o presiune echivalentă cu de patru ori greutatea
corpului (în coxa valga, de 6-7 ori mai mari decât greutatea corpului, iar în coxa
vara, de 3 ori greutatea corpului). Pauwels a demonstrat că presiunea exercitată
pe articulaţie depinde nu numai de mărimea forţei de apăsare, dar şi de suprafaţa
articulară “ portantă ”. Orice dismorfie sau incongruenţă articulară determină
zone pe care se exercită hiperpresiuni nocive.
Anatomie patologică. Cartilajul hialin este constituit din fibre de
colagen, substanța fundamentală (proteoglicani-condroitinsulfat, keratansulfat,
glicoproteine, electroliți) și condrocite. Fibrele de colagen, dispuse arcuat, în
straturi, îi conferă proprietăți de compresibilitate, elasticitate și porozitate.
Afectarea cartilajului începe când raportul dintre sinteza colagenului și
proteoglicanilor, pe de o parte și degradarea matricei (substanța fundamentală)
prin acțiunea diverselor enzime (proteaza, colagenaze), pe de altă parte, este
perturbat, degradarea depășind biosinteza. Toate aceste procese se desfașoară la
nivelul condrocitelor, adevărate centre metabolice vitale.
Prelevarea unor fragmente de cartilaj permite evidențierea modificărilor
morfopatologice corelate cu stadiul bolii. Inițial se produc modificări regresive
ale condrocitelor, cu scăderea producției de substanță fundamentală, alterarea
fibrelor de colagen de tip II și fisuri la suprafața cartilajului (devenind rugos)
care se tot adâncesc, producându-se ulcerații ale acestuia, dar și uzura osului
subcondral. Toate modificările amintite sunt urmate de procesul de reparare
proliferativă ce constă în remodelarea conjunctivă a articulației printr-un țesut
cicatricial de granulație care încearcă să reumple zonele erodate ale cartilajului
și remodelare osoasă ce constă în osificare encondrală la nivelul marginilor
articulației cu apariția osteofitelor.
Din procesul de degradare a cartilajului și osului subcondral rezultă
detritusuri și metaboliți ai componentelor articulare ce pot provoca inflamații
secundare ale membranei sinoviale și astfel artroza se activează.
Studierea anatomiei microscopice a extremităţii superioare a femurului
pune în evidenţă la nivelul polului superior şi extern al capului femural (în zona
de presiune): osteoscleroză subcondrală (neregulată şi predominând la
suprafaţă), cu spaţii medulare ocupate de o măduva fibroasă şi cu sinusuri
venoase şi capilare dilatate, cu zone de metaplazie osteoidă şi condroidă a
ţesutului conjunctiv şi formaţii pseudochistice în zona de osteoscleroză. La
nivelul polului inferior al capului femural (zona neexpusă presiunilor) se
constată zone de osteoporoză, o măduva osoasă adipoasă, proliferare vasculară
şi neoformaţiuni osoase (osteofitoză) constituite din ţesut osos spongios cu
travee osoase neregulate şi măduva adipoasă.
 III. Criterii de susținere a diagnosticului

1. Examenul clinic
2. Investigații paraclinice

1.Examenul clinic
Debutul bolii este lent. Durerea apare insidios ca o fatigabilitate cu
intensitate crescândă. Durerea este de tip mecanic, este agravată de mers, de
sprijin prelungit în membrul inferior, de oboseală şi este calmată de repaus. Rar
unii bolnavi au dureri nocturne. Impotenţa funcţională este de intensitate
variabilă, la început fatigabilitatea precoce la alergare sau la urcatul scărilor,
apoi ca o jenă ce-l împiedică să-şi lege şireturile pantofilor, să-şi încrucişeze
picioarele, şchiopătarea apărând în general după 2-5 ani de evoluţie.
Primul simptom resimţit de bolnav este durerea, în general de intensitate
moderată şi de tip mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul
prelungit, la mers, la coborârea scărilor şi dispare în decubit). Ca localizare,
durerile predomină în regiunea inghinală sau în triunghiul Scarpa, cu iradiere în
regiunea fesieră şi retrotrohanteriană sau pe faţa anterioară a coapsei până la
genunchi (uneori sub formă de gonalgii izolate, care pretează la confuzii
diagnostice). În fazele de acutizare a coxartrozei, din cauza durerilor mai
intense, se produce o eschivă a pasului (de partea coxartrozei) cu şchiopătare şi
“mers salutând”, cu instabilitate a șoldului şi bazinului la mersul pe distanţe
mari, impunând sprijinul în baston.
Limitarea mobilităţii în articulația coxo-femurală afectată este moderată şi
progresivă. Prin comparaţie cu coxofemurala de partea opusă se constată
limitarea mişcărilor de rotatie, apoi de abductie şi adductie, iar în formele
avansate se limitează şi flexia, cu accentuarea deficitului de mers, de suit-
coborât şi la aşezare “ pe vine ”.
Treptat se instalează o atitudine vicioasă a coxofemuralei afectate (în
flexum, rotaţie externă şi adducție)
Hipotonia și atrofia grupelor musculare fesiere şi cvadricipitale apar
relativ precoce. ”Semnul pantofului” (Duverney) este pozitiv (bolnavul nu poate
efectua flexia-rotaţia necesară sprijinirii piciorului pe coapsa opusă, pentru a
încălţa pantoful). Bolnavul nu poate, de asemenea, adopta poziţia “ picior peste
picior ” (de partea coxartrozei).”Semnul cifrei 4” este pozitiv: din decubit
dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa ţinută în abductie, genunchiul flectat şi
călcâiul sprijinit pe genunchiul opus se măsoară distanţa dintre genunchi şi
planul patului, care normal este sub 20 cm, iar în coxartroză peste 20-30 cm.
Studiul mecanismului şchiopătării arată că “dublul sprijin posterior” este
deficitar în coxopatii, prin limitarea extensiei şi atrofia cvadricepsului. Perioada
oscilantă (necesitând flexia progresivă în coxofemurală) este deficitară, în
special în coxartrozele mai avansate. În “dublul sprijin anterior”, când piciorul
reia contactul cu solul, deficitul poate fi provocat de limitarea flexiei active în
coxofemurală, asociată cu limitarea extensiei genunchiului (consecutivă atrofiei
cvadricipitale). În “sprijinul monopodal” deficitul ţine de gradul de instabilitate
caracteristică coxopatiilor evolutive. La fiecare pas, trunchiul se înclină anterior
(“mersul salutând”).
2. Investigații paraclinice
a) Tabloul biologic nu relevă modificări specifice pentru artroză, testele
de rutină fiind în limite normale, dar ele trebuie efectuate pentru elucidarea
diagnosticului diferențial. De asemenea, cercetări recente au descoperit în sânge,
urină sau lichid sinovial existența unor markeri ai procesului artrozic
(osteocalcina, fosfataza alcalină, propeptidul colagenului II C, keratansulfatul,
raportul condroitinsulfat6/condroitinsulfat4, acid hialuronic, proteinaze) a căror
introducere în practică va permite diagnosticarea precoce și îmbunătățirea
tratamentului.
b) Explorările radiografice. Se efectuează examenul de faţă al bazinului
în ortostatism, iar pentru aprofundare sunt necesare radiografii şi din alte
incidente.
Radiografia bazinului din incidența antero-posterioară permite studiul
de ansamblu al bazinului şi coxofemuralelor şi o serie de măsurători
coxometrice (pentru depistarea unor dismorfii mai discrete sau pentru
măsurători preoperatorii). Se studiază următorii parametri:
-Unghiul de oblicitate a acoperişului cotiloidian: se uneşte pe radiografie
punctul T (extremitatea internă a acoperişului) cu punctul cel mai extern al
sprâncenei cotiloidiene (E) şi se măsoară unghiul format de dreapta T-E cu
orizontala de referinţă, trasată din punctul T, normal sub 10 grade, deci
acoperişul cotiloidian normal este aproape orizontal.
-Unghiul de acoperire externă a capului femural de către cotil: din centrul
geometric al capului (C) se trasează o linie verticală, care împreună cu linia C-E,
delimitează “ unghiul de acoperire ” (normal peste 25 grade, în subluxația
capului femural, unghiul este scăzut).
-Arcul cervico-obturator: în mod normal, conturul inferior al colului este
în prelungirea marginii superioare a găurii obturatoare. În displazia
coxofemurală şi subluxaţii, arcul este întrerupt.
-Unghiul de înclinaţie cervicodiafizar normal este de 130 de grade.
-Unghiul de declinaţie al colului femural. În mod normal, diafiza femurală
se situează înapoia planului frontal-vertical, care trece prin centrul capului
femural şi a condililor femurali. Axa colului femural (oblică în sus, înăuntru şi
înainte) formează cu planul frontal-vertical un unghi “de declinaţie” sau
“anteversie” de la 10-30 de grade. În subluxaţii, unghiul este mărit; în protruzii
acetabulare, unghiul este redus. Unghiul de “declinaţie” se poate studia mai în
detaliu pe radiografia “ de fals-profil ”.
Radiografia coxofemurală de “ fals-profil ” (pentru bazin profilul este fals,
dar pentru coxofemurală profilul este real). Se urmăresc pe radiografie eventuale
îngustări antero-externe ale interliniei articulare (neevidenţiabile pe radiografia
de faţă), anteversia colului şi cotilului, reducerea unghiului de acoperire.
Din punct de vedere radiologic coxartroza este caracterizată prin trei tipuri
de modificări:
-Îngustarea interliniei articulare pare a fi criteriul cel mai fidel de evaluare
a evoluţiei coxartrozei, evidențiind uzura progresivă a cartilajului articular.
Evaluarea se efectuează prin compararea succesiva a filmelor radiografice sau
printr-un analizor automatic computerizat. Îngustarea interliniei este constatată
în zona articulară “portantă” unde se exercită presiuni maxime: de obicei
superoexterne şi mai rar intern sau axial. O îngustare a părţii anterioare a
interliniei (sau posterioare) nu poate fi evidenţiată decât pe radiografia din “fals-
profil”.
-Osteoscleroza subcondrală ca reacţie de osteocondensare faţă de excesul
de presiune din zona în care cartilajul s-a deteriorat (aspect de benzi opace, de o
parte şi de alta a interliniei articulare, incluzând adeseori imagini geodice clare,
rotunjite).
-Osteofitoza se dezvoltă în afara zonelor articulare supuse presiunilor,
având ca localizări elective zona cotiloidiană externă (prelungind în afară, ca o
streaşină, acoperişul cotiloidian) sau internă (prelungind acoperişul inferointern,
luând aspectul de “dublu fund”), capul femural (guler osteofitic cervico-capital),
zona perifoveala ori colul femural (osteofitoza care dublează conturul acestuia).
Pe lângă evidenţierea particularităţilor care confirmă diagnosticul de
coxartroză, examenul radiografic permite diferenţierea coxartrozelor primitive
de cele secundare.
Deși radiografia obiectivează în bună măsură procesul artrozic, pentru
precocitatea depistării acestuia sau pentru diagnosticul diferențial se mai pot
utiliza următoarele investigații:
-tomografia computerizată-permite o mai bună evaluare a articulațiilor
-ecografia mio-entezo-scheletală evaluează mai bine modificările
structurilor periarticulare
-scintigrafia osoasă
-RMN (rezonanța magnetică nucleară) oferă concomitent informații
anatomice, fiziologice, precizând și prezența unor afecțiuni asociate artrozei,
evidenţiază starea cartilajului acetabular și al capului femural, prezenţa
lichidului intraarticular şi eventualele modificări la nivelul ligamentelor şi
capsulei articulare.

IV. Evoluție şi prognostic

Evoluţia este lentă, progresivă, cu impotenţa funcţională ce se accentuează

în timp determinând invaliditatea după 7-15 ani de evoluţie. Datorită
intensificării durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, poate apare
hipotrofie musculară, bolnavul resimţind necesitatea sprijinului în baston. De
cele mai multe ori coxartroza, intițial unilaterală, devine bilaterală prin
suprasolicitare excesivă a coxofemuralei opuse.
Evoluția spontană a coxartrozei este adesea spre o agravare progresivă, cu
creşterea durerilor şi instabilităţii în coxofemurală, reducerea perimetrului de
mers, apariţia de atitudini vicioase. În formă clinică particulară, denumită
“coxartroză rapid distructivă”, redoarea în coxofemurală se agravează în câteva
luni, cu invaliditate gravă.
Au fost raportate însă şi cazuri de ameliorări clinice şi radiologice evidente,
chiar cu reapariţia spaţiului şi interliniei articulare.
Aceste ameliorări sunt explicate prin reacţiile morfopatologice ce ar avea
semnificaţia unor încercări de vindecare anatomică şi care printr-o remodelare
(remodelare atrozică Forestier) pot duce la formarea unei noi suprafeţe articulare
şi la refacerea spaţiului articular. Este de presupus că factorii care induc
procesele de reparaţie a cartilajului, incluzând şi medicamentele, pot conserva
articulaţia şi preveni deterioarea ei

V.Tratament

1. Tratament profilactic urmăreşte depistarea şi tratarea malformaţiilor

luxante la copii, corectarea tulburărilor statice, combaterea obezităţii, a
tulburărilor endocrine şi circulatorii. Prevenirea coxartrozei are la baza
cunoasterea factorilor de risc si favorizaţi: expunerile îndelungate la frig și
umezeală , suprasolicitarea articulaţiei coxofemurale repetată, obezitatea.
2. Tratament igieno-dietetic. Dieta hipocalorică este necesară pentru
reducerea supraîncărcării poderale. Problema esenţială este de a evita orice
supraîncărcare şi suprasolicitare funcţională a soldului. Pentru “descărcarea”
parţială a soldului artrozic se recomandă mersul sprijinit în baston (care poare
reduce până la 50% din apăsarea pe șold). Utilizarea bicicletei este utilă, prin
această modalitate deplasarea se face fără “ încărcare ” (greutatea corpului fiind
preluată de şaua bicicletei). Bolnavul va evita ridicarea de greutăţi, ortostatismul
prelungit şi mersul pe distanţe mari (mai ales pe teren accidentat). În cazul unei
inegalităţi de lungime a membrelor inferioare se va efectua corecţia ortopedică
corespunzătoare.
Reguli de igiena ortopedică a șoldului:
- reducerea sau menținerea greutății corporale sub greutatea ideală;
- evitarea ortostatismului și a mersului prelungit pe jos;
- evitarea mersului pe teren accidentat;
- evitarea menținerii unor poziții monotone prelungit menținute;
- repausul se face pe un scaun mai înalt;
- se vor prefera deplasările cu bicicleta;
- se vor purta pantofi cu talpă moale
- cel puțin de două ori pe zi se va executa programul de kinetoprofilaxie
pentru șold (exerciții pentru mobilizare articulară, tonifiere musculară)
 -corectarea inegalității membrelor inferioare (dacă există)
3. Tratament medicamentos, conservator, se indică în coxartrozele cu
evoluţie mai lentă. Tratamentul medicamentos poate fi administrat sistemic,
intraarticular sau topic. În terapia sistemică se folosesc următoarele tipuri de
medicamente:
 analgetice uzuale: acetaminofen
 analgetice pure: tramadolul, opioidele se folosesc pentru
perioade scurte de timp și în cazul durerilor articulare foarte
mari
 antiinflamatoare nesteroidiene controlează inflamația și durerea,
dar trebuie cunoscute efectele adverse (în special cele digestive,
cardiovasculare, hematologice) și astfel administrate cu
prudență
 miorelaxante musculare determină înlăturarea spasmului
musculaturii adiacente articulației afectate (Mydocalm,
Clorzoxazonă, Diazepam)
 medicația patogenică reprezentată de medicamente
modificatoare de structură, singurele capabile să prevină
distrucțiile articulare și să refacă structura cartilajului. În prezent
sunt cunoscute: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul,
diacerin, piascledine, MSM, rheumastop, etc.
Terapia intraarticulară presupune introducerea la nivel articular a unor
corticoizi (betametazonă-diprophos) în cazul existenței sinovitei, cu efect de
diminuare a reacției inflamatoare și ameliorare a durerii, administrări repetate
pot însă accentua condrorezorbția și determină alterări suplimentare ale
cartilajului articular. În formele hiperalgice prelungite se recomandă infiltraţii
intraarticulare cu Hidrocortizon acetat (o fiolă de 25 mg asociată cu xilină 1%)
sau infiltraţii cu soluţie injectabilă de betametazonă (glucocorticosteroid de
sinteză, cu o rapidă activitate antiinflamatoare) sub formă de Diprophos sau
Celestene (fosfat disodic de betametazonă), administrate la intervale de 2-3
săptămâni, fără a depăşi şase infiltraţii pe serie. De asemenea se folosesc
infiltrații intraarticulare cu solutii vâscoelastice.
Terapia topică presupune administrarea locală a unor unguente ce conțin
antiinflamatoare, capsaicină.
4.Tratament ortopedico-chirurgical are următoarele indicații :
 În coxartrozele incipiente (cu dureri persistente) secundare unor
malformaţii şi vicii arhitecturale, corijarea chirurgicală previne
accentuarea leziunilor invalidante.
 În coxartrozele constituite şi evoluate, tehnicile chirurgicale sunt
selectate în funcţie de intensitatea şi persistenţa durerilor, gradul
instabilităţii şoldului şi al deficitului motor şi în fuctie de vârstă. Astfel:
-Osteotomia de corecţie (în plan frontal, sagital sau axial) necesită un
studiu amănunţit preoperator (clinic, radiologic, coxometric).
- În “ displazia coxofemurală simplă ”, care devine dureroasă la vârsta de
20-40 de ani (cauza cea mai frecventă de coxortroze secundare) se
corijează coxa valga printr-o osteotomie de varizaţie, iar pentru corecţia
aplaziei cotiloidiene (cu unghi redus de acoperire a capului femural) se
practică buteul osteoplastic (prin grefa prelevată din aripa iliacă se
măreşte suprafaţa şi prufunzimea cavităţii cotiloide)
- În cazurile de coxartroză incipientă, secundară unei hiperanteversii, se
practică osteotomia de derotație
- În coxartroza unilaterală avansată şi invalidantă, la un subiect mai tânăr,
majoritatea specialiştilor practică artrodeza. Se suprimă astfel durerile,
stabilitatea şoldului este bună, iar pierderea mobilităţii de partea bolnavă
este compensată prin mobilitatea bună a coxofemuralei opuse şi a
coloanei lombare. Sprijinul pe membrul inferior de partea artrodezei este
permis numai după trei luni
- În coxartrozele bilaterale, cu leziuni avansate şi invalidante, la subiecţi
în vârstă de peste 60 de ani, se recomandă artroplastia bilaterală sau
numai de o parte, la partea opusă practicandu-se fie o artrodeză, fie o
osteotomie Mac Murray. Dacă leziunile predomină pe cotil sau
interesează şi capul femural şi cotilul, se practică artroplastia cu
interpunerea unei cupule de vitalium. Dacă cotilul nu este afectat, se
utilizează proteza cervico-cefalică. În cazul unor leziuni foarte avansate
ale cotilului şi capului femural se recomandă proteza totală (indicaţia se
bazează în special pe gradul invalidităţii)
 PARTEA a II -a
TRATAMENT FIZICAL

1.Principiile și obiectivele tratamentului fizical. Tratamentul

fizical-kinetic trebuie individualizat pentru fiecare bolnav în parte şi în
permanenţa adaptat la stadiul bolii.
Obiectivele tratamentului fizical în coxartroză sunt:
-Ameliorarea durerii;
-Ameliorarea inflamaţiei (în decompensările inflamatoare)
-Menţinerea sau ameliorarea stabilităţii şi mobilităţii articulare;
-Prevenirea redorii articulare;
-Menţinerea sau creșterea forţei şi rezistenţei musculare;
-Prevenirea/corectarea disarmoniei musculare, restabilirea
echilibrului funcţional al grupelor musculare periarticulare
agoniste-antagoniste;
-Prevenirea/corectarea atitudinilor vicioase, instalate drept
consecinţă a contracturii antalgice a unor grupe musculare, cât şi a
incongruenţei articulare;
-Ameliorarea calităţii vieţii;

2. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnică, efecte)

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic şi curativ

a unui număr variat de proceduri, care au la bază apa la diferite
temperaturi şi sub diferite stări de agregare, ca şi unele tehnici strâns
legate de aceasta.
Termoterapia este o metodă de tratament nespecific care utilizează
ca agent terapeutic factorul termic, vehiculat de diverși factori ca apa,
lumina, aerul, parafina, nămolul, nisipul.
Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de
căldură.
Efectele de bază ale termoterapie sunt: analgezia, scăderea
contracturii musculare, creșterea elasticității țesutului conjunctiv.
Aceste efecte acumulate sunt favorabile pentru pregătirea
programelor de kinetoterapie și masaj.
Factorii prin care acționează asupra organismului aceste metode
sunt termici (căldura combate spasmul muscular, are efecte de diminuare
a reacției inflamatoare cronice), mecanici și chimici, toți aceștia
influențând terminațiile nervoase de la nivelul tegumentului, iar
impulsurile reflexe care iau naștere ajung, pe cale centripetă, până în
sistemul nervos central, de unde, pe căi centrifuge, se răspândesc reacțiile
cu efecte terapeutice la diverse zone ale organismului.
a)Baia kinetoterapeutică
este o baie caldă, la care se asociază mişcări în toate articulaţiile
bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele obişnuite, care se
umple ¾ cu apă la temperatura de 36°-37° C şi mai rar 38° C.
Bolnavul este invitat să intre în cadă şi, timp de 5 minute, este lăsat
liniştit. După această, tehnicianul execută (sub apă) la toate articulaţiile,
toate mişcările posibile. Tehnicianul stă la dreapta bolnavului.
Toate aceste mişcări se execută într-o perioada de timp de 5 minute. După
aceea bolnavul stă în repaus, apoi este invitat să repete singur mişcările
imprimate de tehnician.
Durata băii este de 20-30 minute, după care bolnavul este şters şi lăsat să
se odihnească.
Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării musculare
care se produce sub influenţa apei calde şi pierderii greutăţii corpului
conform legii lui Arhimede.
b)Duş-masajul constă în aplicarea mai multor duşuri rozetă la
temperatura de 38°-40°, concomitent aplicându-se şi masajul, conform
tehnicii obişnuite. Pentru aplicarea lui există instalaţii speciale cu 4-6
duşuri verticale, cu rozetă, situate unul lângă altul, care se pun simultan
sau separat în funcţie. În lipsa unei instalaţii speciale, se poate efectua şi
cu un duș mobil, la capătul căruia se aplică o rozetă. Durata masajului
este de 8-15 minute.
Bolnavul este dezbrăcat complet şi culcat pe un pat special de lemn. Se
deschid duşurile şi în timp ce apa curge pe corp, tehnicianul execută
masajul conform tehnicii cunoscute.
Modul de acţiune: duşul-masaj provoacă o hiperemie importantă, mai ales
în regiunea tratată; are un important efect resorbtiv şi tonifiant.
c)Împachetarea cu parafină
Se ia o cantitate potrivită (aproximativ 150-200g) şi se topeşte într-un vas
la temperatura de 65°-70° în aşa fel ca să mai rămână câteva bucăţi
netopite, în scopul evitării supraîncălzirii. Cu ajutorul unei pensule late de
8 cm. se pensulează regiunea sau se aplică sub formă de placă de parafină.
Grosimea stratului este de 0,5-1 cm. Peste stratul de parafină se aplică
bucăţi de vată sau flanelă şi apoi se acoperă regiunea cu pătură.
Durata împachetării este de 20-60 minute. Înlăturarea parafinei se face cu
uşurinţă din cauza transpiraţiei care are loc sub stratul de parafină.
Procedura se termină cu o spălare la temperatura de 20°-22° C.
Modul de acţiune: are o acţiune locală şi provoacă o încălzire profundă şi
uniformă a ţesuturilor. Suprafaţa pielii se încălzeşte până la 38°-40° C. La
locul de aplicare se produce o hiperemie puternică şi transpiraţie
abundentă.
 d)Ungerile cu nămol
Bolnavul complet dezbrăcat stă câteva minute la soare până i se încălzeşte
pielea, apoi se unge cu nămol proaspăt complet sau parţial. Se expune din
nou timp de 20-60 minute, până când începe nămolul să se usuce. În acest
interval de timp va purta o compresă rece la frunte, iar capul îi va fi apărat
de soare cu o pălărie sau umbrelă.
După aceasta se va face o scurtă baie în lac sau în mare, se va şterge, se
va îmbraca şi se va odihni la umbră sau într-o cameră, aproximativ o oră.
Modul de acţiune: ungerile cu nămol îşi bazează acţiunea pe elementul
termic alternant, rece la început, apoi cald, datorită încălzirii nămolului la
soare şi din nou rece, datorită băii din lac şi reacţiei vasculare la aceasta;
al doilea element este reprezentat de acţiunea specifică a substanţelor
resorbite în organism.

3. Tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte)

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiază utilizarea

acţiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu
scop curativ sau profilactic.
Electroterapia se utilizează în coxartroză pentru efectele antialgice,
antiinflamatoare, miorelaxante, de îmbunătăţire a vascularizaţiei şi a
troficităţii tisulare locale, acestea obținându-se prin aplicarea uneia dintre
următoarele:
-curent galvanic sub formă de galvanizare simplă sau
ionogalvanizare
-curenţi de joasă frecvenţă: CDD, TENS, C.Trabert
-curenţi de medie frecvenţă
-fototerapie
-unde scurte, microunde
-ultrasunet
-câmpuri magnetice de joasă frecvență
a) Curentul galvanic. Analgezia este obținută la nivelul
electrodului pozitiv, iar în cadrul ionogalvanizării un rol important îl au
proprietățile substanțelor farmacologice active introduse cu ajutorul
curentului galvanic.
Tehnica: pacientul, așezat în poziție confortabilă, este pregătit prin
explicații despre procedură, electrozii (înveliți în strat hidrofil umezit cu
apă calduță, bine stors, bine întins, fără să prezinte cute sau înnădituri), se
aplică la nivelul șoldului și se fixează cu ajutorul unor bandelete (pentru
a se păstra contactul dintre tegument și electrozi), apoi se stabilește
intensitatea curentului în funcție de sensibilitatea cutanată la curent a
pacientului, pragul de sensibilitate fiind atins odată cu perceperea unor
furnicături ușoare. Procedura durează 30 minute, sunt necesare 10-12
sedințe zilnice sau la 2 zile.
În cazul ionogalvanizării, principalele substanțe folosite în scop
antialgic și antiinflamator sunt xilina, hidrocortizon, clorura de calciu,
sulfatul de magneziu. Tehnica de aplicare are în plus îmbibarea țesutului
hidrofil ce îmbracă electrozii cu soluția medicamentoasă dorită. La polul
pozitiv se pot aplica metale (Li, Ca, Fe, Zn, Cu), radicali amoniu,
alcaloizi (histamina, novocaina), iar la catod halogenii (Cl, Br, Iod),
radicali acizi (azotic, salicilic). Soluțiile folosite se realizează cu apă
distilată, concentrația de ioni trebuind să fie cât mai mică pentru că
disocierea electrolitică e cu atât mai puternică cu cât soluția este mai
diluată.
b) Curenţii de joasă frecvenţă
Curenţii diadinamici au efecte analgetice, resorbtive, excitomotorii,
în funcție de forma curentului, se utilizează prin aplicaţia transversală a
electrozilor (articulaţia între cei doi poli) preferând formula:
difazat fix (care rezultă din suprapunerea a doi curenţi monofazaţi cu un
decalaj de 1/2 perioadă),
perioada scurtă (în care, la intervale regulate de o secundă, se alternează
brusc monofazatul fix de 50 de impulsuri pe secundă, cu difazatul fix de
100 impulsuri pe secundă), perioada lungă (formă specială de suprapunere
a doi curenţi de 50 impulsuri
Apoi se face inversarea polilor cu repetarea formulei.
TENS (stimularea nervoasă electrică transcutanată) este un curent
cu impulsuri dreptunghiulare, emise de aparate mici, cu unul sau două
canale de ieşire, cu efecte preponderent antialgice.
Curenţii Trabert
sunt curenţi cu impulsuri de frecvenţa 140 Hz, impuls 2 ms, pauză 5 ms,
la care catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de
15-20 minute, cu creştere treptată a intensităţii. Se repetă de 1-2 ori pe zi.
Atât curentul diadinamic, cât şi curentul Trabert determină o puternică
senzaţie, cu aspect vibrator, o excitaţie a mecanoreceptorilor ţesuturilor de
sub electrozi. Efectele antalgice se explică tocmai prin această senzaţie.
c) Curenţii de medie frecvenţă
Efectul analgetic al curenţilor de medie frecvenţă se obţine utilizând mai
ales frecventele de 10.000 Hz şi forma modulată de scurtă perioada la 200
modulaţii pe secundă.
Ca formă particulară de aplicare a curenţiilor de medie frecvenţă este
interferenţa în profunzimea ţesuturilor a doi curenţi sinusoidali de medie
frecvenţă care realizează prin interferenţă un curent de joasă frecvenţă. Se
înconjoară articulaţia cu patru electrozi ai aparatului utilizându-se în
general, ca formulă antalgică: manual 100/ps , 5 minute, spectru 0-100/ps,
10 minute.
Aplicarea curenților de medie frecvență se realizează prin
intermediul a 2 electrozi, iar în cazul curenților interferențiali prin
intermediul a 4 electrozi clasici, dispuși în diagonală și fixați cu benzi
elastice sau de cauciuc.
Efecte antialgice se obțin prin utilizarea frecvențelor rapide (80-100
Hz), principalele modalități de obținere a analgeziei fiind scăderea
excitabilității dureroase și combaterea hipoxiei. Rezistența cutanată
scazută permite utilizarea de intensități mari, o aplicare nedureroasă și o
penetrație mai mare în țesuturile profunde.
d)Curenţii de înaltă frecvenţă
sunt curenţi alternativi, a căror frecvenţă este în medie mai mare de
500.000 oscilaţii pe secundă, limita inferioară este de 100.000 Hz, iar
limita superioară de 300.000.000 Hz.
Undele scurte au acțiune calorică de profunzime fără a produce
leziuni cutanate, din aceasta rezultând efecte hiperemizante, analgetice,
miorelaxante, de activare a metabolismului. Aplicarea undelor scurte se
realizează în câmp condensator (prin intermediul unor electrozi rigizi-
plăci metalice rotunde izolate într-o capsulă de sticlă denumiți electrozi
Schliephake sau material plastic ori prin intermediul unor electrozi
flexibili din cauciuc înveliți în pânză albă) sau în câmp inductor,
modalitate prin care energia se transmite printr-un cablu de inducție
(electrozi de tip solenoid, diplodă sau monodă).
Aplicarea în câmp condensator se realizează prin introducerea
articulației coxo-femurale direct în câmpul rezonator, între cele 2 plăci
ale armăturilor condensatorului. Acestea sunt formate dintr-un disc
metalic de 1 mm grosime şi cu mărimi diferite în diametru (mari, mijlocii
şi mici). Capsula izolatoare are o piesă din ebonită pe care se găseşte
dispozitivul de fixare a electrodului precum şi fișa de racordare cu cablul.
Faţa care vine spre bolnav este din sticlă şi se înşurubează la piesa de
ebonită. Electrozii se fixează la nişte braţe sau suporturi ce le oferă
posibilitatea aplicării lor la distanţă de tegument.
Aplicarea în câmp inductor foloseşte electrozi flexibili ce pot fi
aplicați direct pe regiunea de tratat.
Undele scurte produc endotermie nemijlocită cu efect remanent (de
lungă durată) de aproximativ 48-72 ore.
Undele decimetrice şi microundele sunt emise de un dipol sub
forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar) direcţionat spre
zona de tratat. Sunt metode radiante cu care se pot încălzi ţesuturile pe
profunzimi variabile în funcţie de tipul emiţătorului, de distanţa acestuia
de tegument, de doza, de durata tratamentului.
e) Ultrasunetele reprezintă vibrații mecanice pendulare cu
frecvența 500-3000 kHz, inducând efect caloric, dar și excitație
vibratorie ce acționează asupra proprioceptorilor, principalele acțiuni
fiziologice fiind analgetice, miorelaxante, hiperemiante, antiinflamatoare,
fibrolitice. Aplicarea ultrasunetelor la nivelul artculației șoldului se
poate realiza în câmp continuu sau discontinuu (cu impulsuri), prin cuplaj
direct (folosind o substanță de contact) sau prin ultrasonoforeză
(substanțe medicamentoase, care augmentează efectul terapeutic,
înglobate în soluția de contact). Se utilizează dozaje între 0,4-0,8 W/cm
pătrați, durata între 3-10 minute.
Tehnica de aplicare prin contact direct asupra tegumentului,
folosind ulei, gel, vaselină se efectuează prin ” plimbarea” circular sau
linear a capului emițătorului fără a se apăsa prea tare și cu viteză foarte
mică, iar capul traductorului trebuie să fie mereu în contact perfect cu
tegumentul, poziționat vertical și să evite proeminențele osoase sau
regiunile bine vascularizate.
f) Terapie cu laser are următoarele efecte fiziologice: antialgic
de creşterea locală a circulaţiei sangvine, de înlăturare a spasmelor
musculare, de accelerare a regenerării țesuturilor.
g)Radiaţia infrarosie.
se poate aplica în două moduri: în spaţiu închis, sub forma aşa numitelor
băi de lumină, proceduri intense termoterapice sau în spaţiu deschis, sub
forma aşa numitelor aplicaţii de solux.
În băile de lumină se realizează o încălzire a aerului până la temperaturi
ridicate (60°-70°-80°).
În funcţie de scopul urmărit, bolnavul va sta în baia de lumină între 5-20
minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedura
de răcire parţială.
Radiaţiile infraroşii au acţiune calorică. Ele acţionează asupra
circulaţiei din derm provocând o vasodilataţie subcapilară, intensificarea
schimburilor dintre celulele, a fenomenelor osmotice şi creşterea
debitului sangvin.

4. Tratamentul prin masaj

a) descrierea anatomică a zonei afectate
b) tehnica masajului
c) efectele fiziologice ale masajului

a) descrierea anatomică a zonei afectate

Articulația șoldului este alcătuită din capul femural și cavitatea
acetabulară. Coxalul este un os pereche, de formă neregulată, care
provine din sudarea a trei oase primitive: ischion, ilion şi pubis.
Femurul este un os lung, pereche, care formează scheletul coapsei. El se
compune dintr-un corp (diafiză) şi două extremităţi. Extremitatea
superioară prezintă capul femurului, colul femurului, trohanterul mare şi
mic, creasta intertrohanteriana.
 Muşchii care se află în regiunea bazinului formează în jurul
articulaţiei coxofemurale o masă musculară care mobilizează femurul în
jurul celor trei axe perpendiculare una pe alta. Aceşti muşchi sunt dispuşi
în două loje, una anterioară sau iliacă şi altă posterioară (au origine la
nivelul coloanei vertebrale şi al bazinului osos, iar inserţia la nivelul
extremitații proximale a femurului.
În regiunea anterioară se găsesc doi muşchi: psoasul mare şi
muşchiul iliac.
În regiunea posterioară se găsesc trei muşchi: fesierul mare, fesierul
mijlociu şi fesierul mic.
Muşchii coapsei se împart în trei grupe:
-muşchii regiunii antero-laterale a coapsei: cvadriceps, tensor al
fasciei lata, croitor;
-muşchii regiunii mediale a coapsei sunt: gracilis, pectineu şi
adductori
-muşchii regiunii posterioare a coapsei sunt: biceps femural,
semitendinos şi semimembranos.
Vascularizația. Artera iliacă externă se întinde de la locul unde se
bifurcă artera iliacă comună până la ieşirea din bazin, unde se continuă cu
artera femurală.
Artera femurală se întinde de la nivelul ligamentului inghinal până
la nivelul inelului tendinos al muschiului adductorul mare, de unde se
continuă cu artera poplitee.
Vena femurală urmează traiectul arterei femurale întinzându-se de
la inelul muschiului adductor mare până la ligamentul inghinal, unde se
continuă cu vena iliacă externă.
b) tehnica masajului
Prin noţiunea de masaj se înţelege o serie de manipulaţii manuale
variate, aplicate la suprafaţa organismului în scop terapeutic sau igienic.
Este important ca, înainte de a începe masajul, să se controleze starea
tegumentului bolnavului urmărindu-se în special, eventuale infecţii ale
pielii care contraindică masajul, precum şi eventualele echimoze.
Durata unei şedinţe variază între 5-10 minute, iar frecvenţa este de obicei
de o şedinţă pe zi.
Masajul constă dintr-o serie de manevre de masaj ca:
 netezire sau efleuraj
 framântare sau petrisaj
 geluire
 fricțiune
 stoarcere
 batere sau tapotament
 scuturare sau lovire usoară
  vibrație
Masajul regiunii fesiere
Regiunea fesieră este limitată în sus de creasta iliacă, în jos de plica
fesieră. Masajul regiunii fesiere constă în neteziri şi presiuni efectuate cu
pulpa degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales în
plica fesieră, la nivelul marii scobituri sciatice.
Masajul articulaţiei coxofemurale
este foarte dificil, datorită musculaturii masive care înconjoară articulaţia.
Accesul la capsula articulară este posibilă numai prin două puncte: la
nivelul inserţiei muschiului croitor, pe partea lui internă, pe unde se
pătrunde prin apăsare şi se execută mişcări vibratorii sau
între trohanter şi tuberozitatea ischiatică, unde se pătrunde punând
bolnavul să flecteze genunchiul şi să facă o uşoară abductie a coapsei.
Aici se poate executa un masaj vibrator şi chiar baterea.
Masajul coapsei
Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza în sus.
În regiunea anterioară pielea este mai groasă pe partea laterală decât pe
cea internă este mai mobilă, alunecând pe planurile subiacente. Maseurul
trebuie să respecte partea superioară a coapsei unde se regăsește
triunghiul Scarpa.
Regiunea posterioară are pielea, de asemenea, foarte mobilă, cu
excepţia părţii externe.
Masajul coapsei începe cu netezire şi presiune bimanuală, mai întâi pe
faţa anterioară şi externă, bolnavul fiind în decubit dorsal, apoi pe faţa
posterioară şi internă, bolnavul fiind în decubit ventral. Se execută aceste
neteziri cu policele pe faţa anterioară şi cu celelalte patru degete pe faţa
posterioară a coapsei începând din dreptul genunchiului în sus către baza
coapsei. Urmează frământarea musculaturii coapsei, care se poate face cu
energie, sub toate formele, de la presiune cu o mână sau cu ambele mâini
în petrisaj, cu torsiune a musculaturii.
În regiunea laterală a coapsei, pe tensorul fasciei lata, se face masajul cu
dosul falangelor, sub forma de pieptene, de jos în sus.
Orice masaj trebuie urmat în mod obligatoriu de mobilizarea articulaţiilor
şi regiunilor din vecinătatea zonelor masate. Mobilizarea nu trebuie să fie
niciodată dureroasă, nici chiar în cazuri de anchiloze sau redori articulare,
care nu trebuie deci forţate până la durere.
c) efectele fiziologice ale masajului
Efectele locale sunt reprezentate de :
- Acțiunea sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, durerilor
musculare și articulare
- Acțiunea hiperemiantă, îmbunătățirea circulației locale care se
manifestă prin înroșirea și încălzirea tegumentului asupra căruia se
execută masajul.
 - Acțiunea de înlăturare a lichidelor interstițiale de stază, cu
accelerarea proceselor de resorbție în regiunea masată.
- Acțiunile directe, mecanice ce influențează țesuturile subcutanate
conjunctive și grăsoase, favorizând schimburile nutritive, prin sporirea
aportului de sânge.
- Îmbunătățește și proprietățiile funcționale ale mușchilor
(excitabilitatea, conductibilitatea, contractibilitatea) și ale nervilor
motorii, făcând să crească impulsul motor și capacitatea de contracție a
mușchilor.
Efectele generale sunt reprezentate de:
- Stimularea funcțiilor aparatului circulator cu îmbunătățirea
circulației venoase, creșterea cantității de hemoglobină din sânge,
sporirea numărului de leucocite și hematii.
- Stimularea funcțiilor aparatului respirator, favorizarea schimburile
de gaze
- Creșterea metabolismului bazal
-Efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu
îmbunătățirea somnului și îndepărtarea oboselii musculare
Efecte asupra anumitor structuri anatomice:
-Efectul direct asupra vaselor capilare prin diferite manevre de
masaj ajută indirect procesul de întoarcere venoasă a sângelui. Prin acest
efect se îmbunătățește metabolismul și se realizează o mai bună
alimentare cu substanțe nutritive necesare refacerii țesuturilor. Masajul
realizează o secreție mai activă de histamină și acetilcolină care provoacă
dilatarea vaselor capilare. Masând tegumentul se obține efect direct
asupra terminațiilor nervoase din piele, influențând prin acestea sistemul
nervos central, sistemul nervos vegetativ simpatic, știut fiind că dirijează
vasoconstricția, iar cel parasimpatic vasodilatația. Efectul masajului nu
este numai direct, ar însemna astfel să dispară odată cu execuția acestuia,
el poate fi și indirect, prelungit prin reflexele care se creează. Prin masaj
se realizează o mai bună oxigenare a țesuturilor și a pielii.
-Efectul masajului asupra straturilor musculare este direct, mecanic,
menținându-se prin acesta elasticitatea mușchilor, influențând vasele din
mușchi și circulația de la acest nivel, îmbunătățind raportul substanțelor
nutritive și realizând o mai bună eliminare a substanțelor toxice din
interiorul lor. Prin îmbunătățirea circulației intramusculare, se
îmbunătățește respirația tisulară. Masajul ajută la procesul de eliminare a
substanțelor toxice cum ar fi acidul lactic. De asemenea se îmbunătățesc
procesul schimburilor hidro-minerale, eliminarea excesului de apă și
schimburile la nivel celular. Acțiunea prelungită a masajului se realizează
prin receptorii din tegument și mușchii care transferă senzația în impuls
transmițându-l prin nerv la creier. Prin masaj se îmbunătățește funcția de
contractibilitate musculară.
-Efectul mecanic asupra vaselor și receptorilor vegetativi, la care se
adaugă modificările de poziție în timpul masajului, se obține astfel o
stimulare a circulației sanguine. Efectul mecanic, de golire a vaselor
capilare, a vaselor limfatice și a spațiilor interstițiale anihilează staza,
ușurează circulația de întoarcere, inima primind mai mult sânge necesar
activității sale.
-Efectul masajului este și reflex prin creșterea unor reacții reflexe
vasomotorii aflate sub controlul sistemului nervos vegetativ, simpatic și
parasimpatic și a centrilor nervosi din scoarța cerebrală. Prin efect reflex
se realizează durabilitatea efectului produs de masaj.

5. Kinetoterapia-tehnici de mobilizare, programe de exerciții

recuperatorii

Kinetoterapia se definește ca un complex de metode care folosesc

mișcarea în scop terapeutic, urmărind creșterea mobilității articulare,
creșterea forței musculare, creșterea rezistenței musculare, îmbunătățirea
coordonării mișcărilor și recuperarea unor deficite motorii.
Kinetoterapia cuprinde diferite forme de utilizare a energiei
mecanice:
-activitatea motorie voluntară a pacientului
-forța mecanică și mișcările imprimate de kinetoterapeut
-forța gravitațională
-forța hidrostatică a apei
-forțe mecanice ajutătoare
Principiul universal valabil în kinetoterapie rămâne orientarea
tipului şi intensităţii kinetoterapiei după regula "non" durerii.
Pentru kinetoterapeut orientarea programului se face în funcţie de
statul clinico-anatomo-funcţional al bolii, în coxartroză deosebebindu-se
trei stadii:
- stadiul iniţial (SI) dureri în ortrostatism şi la mers prelungit,
oboseală musculoarticulară locală, reducerea amplitudinilor maximale ale
şoldului.
- stadiul evoluat (SE) dureri şi în repaus, redoare articulară în zona
amplitudinilor de utilizare curentă, atitudini vicioase corectabile pasiv sau
chiar activ.
- stadiul final (SF) dureri interne, limitare marcată a mobilităţii până
la anchiloză, atitudini vicioase inreductibile.
Aprecierea funcţiei şoldului se face pe baza testelor musculare şi
articulare ca şi a celor globale.
Programul kinetic are următoarele obiective principale:
-prevenirea/corectarea pozițiilor vicioase ale membrului inferior
-refacerea stabilităţii articulare se realizează prin exerciţii analitice
de tonifiere musculară.
-menținerea/creșterea mobilității articulare
-recâştigarea controlului muscular dinamic pentru mers.
cu evitarea mersul şchiopătat.
-menţinerea unei funcţionalităţi cât mai bune a coloanei lombare
(mobilitate, forţă musculară abdominală şi paravertebrală) a
genunchiului homolareral (mobilitate, stabilitate activă) şi a întregului
membru inferior heterolateral (mobilitate şi stabilitate pentru şold şi
genunchi).scăderea durerilor, creşterea stabilităţii şoldului, creșterea
mobilității articulare și creşterea gradului de coordonare şi echilibru în
mers
Componentele programului Kinetic sunt:
a)Posturările pentru evitarea/corectarea tendinţei bolii de a instala
poziţii vicioase ale şoldului şi în special, flexumul şi rotaţia externă care
agravează disfuncționalitatea.
Posturile au caracter preventiv în stadiul iniţial, sunt corectoare în stadiul
evolutiv, dar în stadiul nu mai pot fi eficiente.
Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului, se
mențin 10’- 30’ şi se repetă de 3- 4 ori pe zi şi pentru evitarea rotaţiei
externe când se menţin 1’, se repetă de mai multe ori pe zi.
Posturile fixe se utilizează nocturn, obligând membrul inferior să rămână
în poziţia anatomică şi se realizează prin utilizarea unor orteze..
b) contractții izometrice, izotonice pentru tonifierea musculaturii
musculaturii abductoare a şoldului, necesară pentru staţiunea unipodală,
pentru mersul echilibrat, fără latero-flexii ale trunchiului. Fesierul
mijlociu şi mic, tensorul fasciei lata reprezintă musculatura principală
abductoare şi latero-stabilizatoare. De asemenea, se vor tonifia muşchii
rotatori (mai ales interni), extensori ai şoldului, extensori ai
genunchiului, apoi flexorii şoldului.
c) Refacerea mobilităţii articulare
prin mobilizări pasive, mobilizări anto-pasive executate de bolnav,
mobilizări activo- pasive (din suspendat în chingă cu tracţiune la
scripete), mobilizări active libere
Un element deosebit de important pentru mobilizare articulară este
pedalarea pe bicicletă pentru că realizează evitarea încărcării articulaţiei
şoldului.
Reeducarea flexiei se poate face prin:
a) Prin adoptarea anumitor posturi
Exerciţiul 1 - Corpul, pe o planşeta înclinată, piciorul homolateral
se sprijină pe un scăunel, înălţimea scaunelului este în funcţie de
capacitatea de flexie a articulaţiei coxofemurale, înclinarea planşetei fiind
un mijloc de gradare.
Exerciţiul 2 - Sprijin pe membrul inferior sănătos, cu piciorul
homolateral ridicat pe un scaun: înălţimea scaunului şi aplecarea
trunchiului în faţă măresc gradul de flexie a articulaţiei.
b)Prin mobilizări pasive
Acestea se realizează prin flexia coapsei pe bazin sau a bazinului pe
coapsă. Întotdeauna genunchiul trebuie să fie flectat pentru a destinde
ischiogambierii.
Exerciţiul 1 - Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior
sănătos extins, asistentul aplică priza pe treimea inferioară a coapsei,
executând flexia articulaţiei coxofemurale (genunchiul este flectat).
Exerciţiul 2 - Pacientul în şezând la marginea mesei, asistentul cu
corpul său fixează coapsa suferindă printr-o presiune asupra genunchiului
în axul coapsei, pacientul apleacă trunchiul înainte, asistentul prinde cu
ambele mâini regiunea lombară mărind bascularea anterioară a bazinului.
c)Prin mobilizări autopasive
Exerciţiul 1 - Pacientul în decubit dorsal, se prinde cu mâinile la
nivelul coapsei şi se
tracţionează, dacă unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajunge la
coapsă se
poate tracţiona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste
genunchiul flectat.
Exerciţiul 2 - Din postura patrupedă, se forţează flexia articulaţiei
coxofemurale prin greutatea trunchiului, oblicitatea coapsei determină
variaţiile unghiului de flexie.
d)Prin mişcări active
Exerciţiul 1 - Din ortostatism cu spatele la perete flectează
coxofemurala cu genunchiul flectat, trăgând coapsa la piept. Tot din
ortostatism, va executa genoflexiuni, cu trunchiul uşor aplecat înainte.
Exerciţiul 2 - Din şezând pe podea, se flectează coapsa, aplecarea
trunchiului spre coapsă măreşte amplitudinea flexiei coxofemurale.
Reeducarea extensiei
a)Prin adoptarea anumitor posturi
Exerciţiul 1 - Pacientul în decubit dorsal cu o pernă sub fese,
membrul inferior afectat întins, celălalt mult flectat.
b) Prin mobilizări pasive
Exerciţiul 1 - Pacientul în decubit ventral, asistentul cu o mână
fixează pe masă bazinul, iar cu antebraţul şi mâna cealaltă, trecute pe sub
gambă, genunchi şi coapsă realizează extensia.
Exerciţiul 2 - Pacientul în decubit lateral, cu membrul inferior opus
mult flectat şi fixat de către asistent cu o mână, iar cu mâna opusă
realizează extensia coapsei de deasupra.
c)Prin mişcări autopasive
Exerciţiul 1 - Pacientul se află în decubit dorsal menţinând cu
mâinile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat întins pe un
plan înclinat.
d)Prin mişcări active
Exerciţiul 1 - Pacientul în decubit ventral, cu bazinul fixat, execută
extensii ale coxofemuralei, cu şi fără flectarea genunchiului.
Exerciţiul 2 - Pacientul în decubit lateral (pe partea sănătoasă) face
extensia coapsei, în timp ce asistentul îi împinge în faţă bazinul.
Reeducarea abducţiei
a) Prin adoptarea anumitor posturi
Exerciţiul 1 - Pacientul în decubit dorsal cu un suport triunghiular
între coapse sau cu o pernă între genunchi pentru abducţia bilaterală.
Exerciţiul 2 - În poziţia "şezând călare" pe o banchetă.
b)Prin mobilizări pasive
Exerciţiul 1 - Pacientul în decubit dorsal, utilizează membrul
inferior sănătos ca stabilizato,r acesta fiind în abducţie, cu gamba
"căzută" la marginea mesei.
Exerciţiul 2 - Pacientul în ortostatism, cu picioarele îndepărtate,
asistentul, la spatele lui, îi prinde cu mâinile din lateral, bazinul
impingându-l spre partea
sănătoasă.
c)Prin mişcări autopasive
Exerciţiul 1 - Pacientul în ortostatism, cu membrul inferior afectat
întins şi în uşoară abducţie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport, execută
o genuflexiune pe membrul inferior sănătos.
d)Prin mişcări active
Exerciţiul 1 - Pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă, se
ridică (genunchiul extins) membrul inferior afectat.
Exerciţiul 2 - Din ortostatism se fac fandări laterale.
Reeducarea adducţiei
a)Prin adoptarea anumitor posturi
Exerciţiul 1 - Din decubit dorsal pacientul încrucişează membrele
inferioare cu genunchii întinşi, membrul inferior lezat este dedesubt şi din
poziţia şezând se poate încrucişa coapsa (poziţia "picior peste picior").
Exerciţiul 2 - Pacientul în decubit homolateral, cu o pernă sub
genunchi, membrul inferior este flectat din coxofemurală şi genunchi.
b) Prin mobilizări pasive
Exerciţiul 1 - Pacientul în decubit dorsal, se flectează articulaţia
coxofemurală şi asistentul execută tracţiunea de adducţie, având grijă să
fixeze bazinul.
Exerciţiul 2 - Pacientul în decubit contralateral, cu membrul inferior
flectat din coxofemurală şi genunchi, având posibilitatea de adducţie
pentru membrul inferior de deasupra,dacă bazinul este la marginea mesei,
adducţia poate fi mult amplificată.
c)Prin mişcări autopasive
 Exerciţiul 1 - Pacientul în decubit homolateral cu membrul inferior
afectat prins în chingi de un scripete şi tracţionat în adducţie cu mâna.
d)Prin mişcări active
Exerciţiul 1 - În decubit dorsal, încrucişări ale membrelor inferioare
(genunchiul întins). Idem, cu membrele lipite, se fac mişcări de
lateralitate cu amândouă, concomitent.
întoarceri etc.
Se continu programul kinetic cu exerciţiile de reeducare a mersului,
mersul cu baston.
Bastonul se ţine în mâna opusă membrului afectat în stadiile inițiale, iar
in stadiul final, in membrul superior homolateral coxartrozei sau chiar
utilizarea a 2 bastoane afectat.
Mobilizarea articulaţiilor prin pedalajul la bicicletă este larg utilizat,
deoarece permite mişcarea fără a încarca suprafaţa portantă articulară.
Instalaţiile speciale permit pedalajul şi din decubit. La bicicletă
ergometrică se realizează concomitent şi tonifierea musculară (în special
a cvadricepsului). În funcţie de distanţă dintre pedale şi sa sau scăunel se
poate regla gradul de flexie al coapsei.

6. Terapia ocupațională

Terapia ocupațională este o metodă de reeducare activă care

completează kinetoterapia folosind diverse activităţi adaptate la tipul de
disfuncționalitate al individului cu scop recreativ şi terapeutic, ajutând
bolnavul să folosească mai bine muşchii rămaşi îndemni şi recuperând
funcţia celor afectaţi de boală, contribuind astfel la readaptarea
funcţională la gesturile vieţii curente.
La baza activității de terapie ocupațională stă evaluarea pacientului
prin stabilirea deficitului funcțional (bilanț articular, muscular) și
evaluarea performanțelor în activitățile de fiecare zi.
Prin această terapie se evită pasivitatea, trezindu-i pacientului
interesul pentru diverse mişcări utile şi contribuind astfel la readaptarea
funcţională la efort.
Principalele efecte obținute prin aplicarea terapiei ocupaţionale
constau în menținerea sau creșterea amplitudinii articulare, dezvoltarea
forței musculare, restabilirea echilibrului psihic.
Terapia ocupațională urmăreşte prelungirea exerciţiilor de
kinetoterapie pentru mobilizare articulară şi/sau tonifierea musculară,
utilizând o serie de activităţi complexe distractive care captează atenţia şi
răbdarea pacientului pentru o perioada mai lungă de timp.
Tehnicile terapiei ocupaționale pentru pacienții cu coxartroză sunt :
-tehnici de adaptare prin amenajarea spațiului de locuit în
concordanță cu deficitul funcțional
 -tehnici ocupaționale prin practicarea unor meserii, a unor activități
de divertisment sau activități sportive: olărit, croitorie, înotul, plimbarea
cu bicicleta sau hidrobicicleta, natație, calărie.
Ortezarea reprezintă o componentă a terapiei ocupaționale și
constă în adaptări ale mediului ambiant prin care se asigură pacientului o
independență maximală 9de exmplu înălțător al scaunului de toaleta la
pacienții care au flexum de șold). În cazul coxartrozei se pot folosi și
mijloace ajutătoare de mers (bastoane sau cârje canadiene), cel mai folosit
fiind bastonul.
Bastonul trebuie să aibă o înalțime adecvată (cotul flectat la 20º,
mâna care apucă mânerul bastonului trebuie sa fie la nivelul marelui
trohanter), este purtat de partea opusă membrului inferior afectat în
stadiile incipiente, homolateral sau bilateral în stadiile avansate .

7. Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri, stațiuni balneo-

climaterice indicate)

Terapia prin factori naturali (băi termale, nămoluri etc.) îşi are locul
ei în tratamentul coxartrozei, atât prin virtuţile terapeutice pe care le au
factorii ca atare, cât și prin programele de
kinetoterapie/hidrokinetoterapie.
Cura balneară, în medie de 3 săptămâni, într- o astfel de staţiune,
reprezintă un repaus fizic şi psihic solitar. Împreună cu regulile
elementare de igienă şi recuperare funcţională, pe care bolnavul le învaţă,
balneoterapie constitue un mare avantaj în arsenalul terapeutic al
coxartrozei.
Obiectivele terapeutice ale curelor balneare în coxartroză sunt :
-reducerea verigilor fiziopatologice (algică și inflamatoare) pentru a
asigura pacienților o stare clinică ameliorată și a creea condițiile de
aplicare a unor metode active de refacere a funcțiilor articulare și
musculare
-încetinirea procesului degenerativ
-combaterea manifestărilor ce reactivează artroza
-îmbunătăţirea circulaţiei locale şi generale
-ameliorarea funcțiilor diminuate la nivel articular și periarticular
-înlăturarea aspectelor de decompensare statică și dinamică,
corectarea posturilor vicioase, reducerea contracturiilor musculare
-creșterea mobilității articulare
-tonifierea musculaturii hipotrofiate
Apele minerale sulfuroase sau clorurosodice, de preferinţă termale,
sunt indicate în cure externe. Astfel bolnavii cu coxartroză beneficiază de
tehnicile uzuale de hidroterapie cum sunt băile generale, în cadă sau mai
bine în piscină încălzită, completate cu duş subacval şi duş - masaj.
 Aplicaţiile de nămol sunt şi ele recomandate în aplicaţii locale sau
băi cu nămol.
Modul de acţiune a factorilor naturali nu este încă aşa de bine
precizat. Se admite în principiu ca apele termale şi nămolul au un efect
antalgic şi decontracturant, iar băile, duşul şi hidrokineziterapia ar avea
un efect sedativ şi spasmolitic general. Se consideră de asemenea că
sulful ar avea un efect trofic asupra cartilajului articular, tot aşa cum
apele clorosodice ar avea asupra aparatului musculoligamentar.
S-ar putea conchide că tratamentul balnear în staţiune, pe lângă efectul
antalgic şi sedativ pe care-l are asupra artrozelor în general, permite
bolnavului să înveţe reguli de igienă fizică şi recuperare funcţională a
coxartrozei, pe care apoi trebuie să le cultive singur.
Corespunzător acestor cerinţe, la noi în ţară staţiunile recomandate
sunt: Herculane, Felix, Eforie Nord, Mangalia, Govora, Amara, Pucioasa,
Olăneşti, Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia şi Techirghiol.
 BIBLIOGRAFIE

1. Compendiu de reumatologie – Eugen Popescu, Editura Tehnică, 2002

2. Tratat de medicină internă – Radu Păun, Editura Medicală, 1999
3. Tratat de medicină internă – Leonida Gherasim, 1995
4. Principiile medicinii interne – Harrison, Editura Teora, 2001
5. Tratat de neurologie – Constantin C. Arseni, Editura Medicală, 1979
6. Fiziokinetoterapie şi recuperare medicală – Kiss Iaroslav, Editura
Medicală, 2007
7. Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Sbenghe Tudor,
Editura Medicală, 1987
8. Recuperare medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor –
Sbenghe Tudor, Editura Medicală, 1981
9. Kineziologie, ştiinţa mişcării – Sbenghe Tudor, Editura Medicală,
2002
10. Balneofizioterapie - Dinculescu Traian, Editura Medicală, 1963
11. Electroterapie – Andrei Rădulescu, Editura Medicală, 2005
12. Patologia aparatului locomotor, vol. I – Dinu M. Antonescu, Editura
Medicală, 2005
13. Patologia aparatului locomotor, vol. II - Dinu M. Antonescu, Editura
Medicală, 2005
14. Tehnica masajului terapeutic – Diaconu Anghel, Editura Medicală,
2008
15. Esenţialul în reumatologie – Ruxandra Ionescu, Editura Medicală
Amaltea, 2006
16. Ghidurile de diagnostic şi tratament în neurologie – Ovidiu Băjenaru,
Editura Medicală Amaltea, 2012