39

INEGALITILE DE LUNGIME ALE

MEMBRELOR INFERIOARE

CUPRINS

Etiologia inegalitilor de lungime a membrelor inferioare

Consecinele inegalitii de lungime a membrelor inferioare

Mecanisme de compensare a inegalitii de lungime a membrelor inferioare

Evaluarea pacientului cu inegalitate de lungime a membrelor inferioare

- Evaluarea clinic
- Evaluarea imagistic

Evaluarea creterii restante

Principii de tratament
Indicaii terapeutice
Tratamentul nechirurgical: nltoare plantare, orteze, proteze
Metode chirurgicale de scurtare a membrului lung
- Agrafajul epifizar temporar
- Epifiziodeza definitiv
- Scurtarea (rezecia) segmentar
Metode chirurgicale de alungire a membrului scurt
- Stimularea creterii fiziologice
- Alungirea acut
- Alungirea prin distracie progresiv

Bibliografie selectiv i surse informative suplimentare

GENERALITI
Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare este o problem frecvent ntlnit n perioada
creterii. Exist numeroase cauze congenitale i dobndite, dar necesitatea unui tratament i
tipul acestuia sunt determinate de gradul inegalitii estimate la vrsta maturitii scheletale.
Inegalitatea aparent membrelor inferioare este rezultatul unui dezechilibru muscular la
nivelul oldurilor sau la nivelul gleznelor / picioarelor, astfel nct dei structurile osoase au
exact aceeai lungime, se creeaz impresia unei inegaliti. Acest dezechilibru muscular se
produce prin folosirea repetat preferenial a unuia dintre membrele inferioare pentru
activitile curente sau sportive.
Inegalitatea real a membrelor inferioare poate fi pe seama scheletului coapsei, a gambei
sau a ambelor.
Inegalitatea patologic apare prin dou mecanisme: scurtarea unui membru datorit
ntrzierii creterii sau prin alungirea unui membru prin stimularea creterii.
Cea mai util clasificare a inegalitilor de lungime a membrelor inferioare este ns cea
etiologic, cauzele majore putnd fi grupate n: congenitale, traumatice, infecioase,
neurologice, tumorale sau displazii, inflamatorii etc.

ETIOLOGIE

CAUZE
MECANISM

1. MALFORMAII
CONGENITALE

/ OPRIREA CRETERII

Deficiena focal femural

proximal
Hipoplazia femural
Coxa vara congenital

STIMULAREA CRETERII

Hemihipertrofia (Anisomelia)
Sdr. Russell-Silver
Sdr. Klippel-TrenaunayWeber

Genu var sau valg congenital

Hemimelia tibial sau peronier
Pseudartroza congenital de tibie

2. TRAUMATISME

Oprirea sau perturbarea creterii

prin lezarea cartilajului de
cretere
Fracturi cu nclecare
Pseudartroze

Stimularea creterii datorit

procesului fiziologic de
consolidare a fracturilor (dup
fracturi diafizare ale femurului
sau tibiei, tratate ortopedic sau
chirurgical)

Epifizioliza capului femural

3. INFECII

Osteomielite
Osteoartrite septice i tbc

Osteomielita diafizar femural

sau tibial
Abcesul Brodie
Elefantiazisul

4. AFECIUNI NEURO- Paraliziile cerebrale (spastice)

MUSCULARE
Mielodisplaziile
Poliomielita

5. TUMORI

Tumori maligne

Displazia fibroas

Maladia exostozant multipl

Osteomul osteoid

Osteochondroma (exostoza

solitar)
Chistul osos unicameral

Chistul osos anevrismal

Hemangiomatoza

Osteofibroza chistic generalizat

Neurofibromatoza
Neurofibromatoza
(Recklinghausen)

6. DISPLAZII OSTEO- Displazia poliepifizar

CARTILAGINOASE
Maladia Ollier
Luxaia congenital a oldului
Boala Legg-Calve-Perthes
Boala Blount

7. CAUZE
MECANICE Radioterapia
I IATROGENE
Imobilizrile de lung durat a
membrelor inferioare

Fistule arterio-venoase
Intervenii chirurgicale pe bazin
sau membrele inferioare

Intervenii chirurgicale pe bazin

sau membrele inferioare

8. ALTE CAUZE

Iradierea

Artrite inflamatorii

Inflamatorii
Artrita reumatoid
Hemofilia (hematroza)

1. CAUZE DE SCURTARE

Malformaiile congenitale se refer la displaziile de origine genetic, rezultat al leziunilor

aprute n viaa intrauterin. Dintre acestea, cele mai frecvent ntlnite sunt: displaziile
femurale focale proximale, hipoplazia femural, hemimelia longitudinal tibial sau peronier i
pseudartroza congenital a tibiei.
Deficiena femural focal proximal reprezint un defect de dezvoltare embriologic cu un
spectru larg de variante, de la hipoplazia femural, pn la absena complet a extremitii
proximale a femurului. Sunt asociate frecvent i alte anomalii ale membrelor inferioare, cel mai
adesea hemimelia longitudinal a razei peroniere (la 2/3 din pacieni); afectarea bilateral se
citeaz la 15% din cazuri.

Anomalia este cel mai adesea vizibil clinic de la natere: membrul afectat este scurtat, coapsa
este inut n flexie, abducie i rotaie extern. n formele severe exist valgus la nivelul
genunchiului prin hipoplazia rotulei i a condilului femural lateral i instabilitate n plan sagital
a genunchiului.
Hipoplazia femural este situaia n care femurul este mai mic dect cel controlateral, dar
este corect proporionat i configurat, articulndu-se proximal ntr-o cavitate cotiloid
normal conformat, dar de dimensiuni mai mici.
Aplazia razei externe (peroniere) este cea mai frecvent ectromelie longitudinal a membrului
inferior i poate mbrca dou forme: aplazia de peroneu i aplazia razei peroniere, n acest din
urm caz sunt interesate structuri osoase de la nivelul gambei i piciorului, respectiv peroneul
i degetele IV i V mpreun cu metatarsienele corespunztoare. n ambele variante, peroneul
este nlocuit cu un vestigiu fibros sau fibrocartilaginos, iar tibia este adesea hipoplazic i
ntotdeauna curbat n plan sagital sau frontal, avnd drept consecin scurtarea membrului
inferior afectat.
Aplazia razei gambiere interne (tibiale) este de 3 ori mai rar dect varianta precedent i
poate fi ntlnit n dou forme: aplazia singular a tibiei, total sau parial cnd este prezent
numai segmentul proximal, iar a doua form este cea a aplaziei razei externe a gambei i
piciorului, respectiv a tibiei i a halucelui cu primul metatarsian. Gamba este atrofic, piciorul
deformat n varus-equin; peroneul este n general mrit de volum pentru a compensa lipsa
tibiei, dar cu timpul are tendina s se subieze astfel nct nu poate fi eficient folosit n
tratament.
Pseudartroza congenital a tibiei este datorat unei perturbri a osteogenezei endosteale sau
periostale secundar unui defect vascular care apare n faza embrionar, sau poate aprea mai
trziu sub influena unor factori mecanici. Afeciunea este de cele mai multe ori unilateral i
incidena este mai mare n rndul bieilor. Cel mai frecvent pseudartroza congenital a tibiei
este asociat cu alte anomalii congenitale, cel mai frecvent cu neurofibromatoz
Recklinghausen.
Pseudartroza este localizat de regul n treimea medie sau distal i este prezent de la
natere, dar poate deveni evident clinic i n al doilea sau chiar al treilea an de via. Cel mai
evident semn clinic al malformaiei este deviaia axial a scheletului gambier, cel mai adesea
cu o convexitate antero-intern.

Infeciile reprezint principala cauz dobndit de scurtare a membrelor, n funcie de

localizarea osoas sau articular mecanismul de aciune fiind distrugerea cartilajului de
cretere sau distrucia articular cu artrodez sau luxaie. O a treia modalitate prin care
infeciile pot conduce la scurtri ale membrelor inferioare este fractura pe os patologic, cu vicii
de consolidare sau pseudartroz.
Exist o mare varietate de ci prin care microorganismele pot ajunge la os, dar n copilrie i
adolescen principala cale este difuziunea hematogen. Procesul septic poate evolua manifest
sau ocult; cea mai fulminant evoluie se ntlnete n cazul septicemiei cu meningococ, n care
afectrile articulare sunt multiple i severe; evoluia septic ocult este relativ frecvent
ntlnit la prematurii care au avut spitalizri prelungite n unitile de terapie intensiv.
Modificrile de la nivelul epifizei pot fi att de severe nct pot cauza fuziuni epifizare
premature afectnd n marea majoritate a cazurilor epifiza femural distal sau epifiza tibial
proximal, care vor conduce la inegalitatea de lungime a membrelor inferioare, cu att mai

important cu ct se produce la o vrst mai fraged. n cazul afectrii asimetrice, la scurtarea

segmentului se mai adaug i angulaia sau alte deformaii complexe.

Traumatismele pot determina scurtarea segmentului de membru afectat prin diverse

mecanisme, n funcie de sediul fracturii. Astfel, fracturile diafizare pot conduce la scurtare fie
prin consolidarea fracturii ntr-o poziie vicioas a fragmentelor (respectiv nclecarea sau
angulaia fragmentelor), fie prin lipsa consolidrii focarului de fractur (pseudartroz). n
principiu, aceste situaii pot fi evitate printr-un tratament corect condus, respectiv o reducere
ortopedic sau chirurgical adecvat, urmat de o imobilizare corespunztoare.
Mult mai frecvent ntlnit la copil este situaia opririi sau perturbrii creterii prin lezarea
traumatic a cartilajului de cretere, n fracturile epifizare sau metafizo-epifizare. n aceast
situaie, discrepana de lungime a membrelor inferioare nu apare imediat dup episodul
traumatic, ci devine evident odat cu creterea copilului i este cu att mai marcat cu ct
creterea restant este mai mare, deci cu ct vrsta pacientului este mai mic la momentul
lezrii cartilajului de cretere. De asemenea, trebuie avut n vedere contribuia diferit a
epifizelor la creterea n lungime a membrului inferior, cele mai fertile fiind epifiza distal a
femurului i epifiza proximal a tibiei, care cumulat asigur 60% din cretere.
n cazul lezrii traumatice a cartilajului de cretere, distrugerea acestuia poate fi complet
(simetric, pe toat suprafaa) sau parial; n situaia din urm pe lng scurtarea segmentului
intervine i deviaia axial a acestuia, cu implicaii terapeutice deosebite.

Afeciunile neuro-musculare. Tulburrile sistemului nervos, central sau periferic, pot

determina ntrzierea creterii n lungime a membrelor inferioare i pot conduce la modificri
morfologice ale acestora. Mecanismul cel mai frecvent incriminat este dezechilibrul dintre
sistemul nervos simpatic i cel parasimpatic, avnd ca rezultat tulburri ale vascularizaiei
periferice, cu scderea aportului sanguin la nivelul metafizelor i, implicit, la nivelul cartilajelor
de cretere.
n cazul paraliziei cerebrale form spastic, acestor modificri de natur vegetativ se adaug
hipertonia muscular i hiperreflexia cu deformaii secundare iniial posturale, dar care treptat
devin morfologice, i care pot determina scurtri aparente ale membrelor inferioare (luxaie
sau subluxaie coxo-femural, deviaii axiale ale genunchiului, picior strmb varus equin etc).

Tumorile osoase benigne sau maligne pot determina perturbri ale creterii oaselor afectate
printr-o mare varietate de mecanisme, pornind de la distrugerea direct a cartilajului de
cretere de ctre procesul neoplazic din vecintate, hipo- sau hipervascularizaia indus de
tumor, modificarea structurii osoase cu deviaii axiale ulterioare sau fracturi pe fond
patologic. Interveniile medicale pentru tratamentul tumorilor osoase pot conduce de
asemenea la perturbarea creterii, cum este cazul radioterapiei care poate distruge cartilajul
de cretere; n cazul interveniei chirurgicale de eradicare a unei tumori osoase, n funcie de
natura histologic a acesteia, se poate viza de la excizia limitat a formaiunii, pn la rezecii
segmentare sau chiar amputaii, urmate de proceduri complexe de reconstrucie i/sau
alungire. Exist i posibilitatea invers ca intervenia chirurgical s determine stimularea
creterii, fie prin deperiostare, fie prin accelerarea proceselor metabolice la locul interveniei.

2. CAUZE DE HIPERCRETERE

Hemihipertrofia idiopatic poate aprea izolat sau n cadrul unui sindrom plurimalformativ,
dar ca un criteriu de excludere este absena anomaliilor cutanate sau vasculare, cum sunt cele
ntlnite n sindromul Proteus, sindromul Klippel-Trenaunay sau neurofibromatoza
Recklinghausen.
n cadrul sindromului Beckwith-Wiedemann, hemihipertrofia este nsoit de macroglosie,
visceromegalie, omfalocel i hipoglicemie neonatal. Marea majoritate a cazurilor sunt
sporadice, dar s-au citat i cazuri de transmitere autosomal dominant, identificndu-se deleii
i translocaii la nivelul cromozomului 11.
La pacienii cu hemihipertrofie sindromic sau izolat s-a constatat o inciden crescut a
tumorilor embrionare, n special a tumorii Wilms, dar i a carcinomului de suprarenal sau
hepatoblastomului. Din acest motiv, la pacienii cu hemihipertrofie trebuie acordat o atenie
deosebit screeningului pentru depistarea precoce a eventualelor tumori menionate.

Fracturile, n special cele medio-diafizare, pot fi o cauz de hipercretere a segmentului

afectat; explicaia fiziopatologic const n hipervascularizaia local ca reacie de aprare i
mecanism de vindecare a organismului; o alt explicaie const n decolarea extensiv a
periostului cu stimularea excesiv ulterioar a osteogenezei.

Malformaiile sau tumorile vasculare, cum ar fi cele din cadrul sindromului KlippelTrenaunay, hemangioamele, limfangioamele, anevrismele arteriale sau fistulele arteriovenoase de diferite etiologii, pot determina hipercreterea membrelor inferioare atunci cnd
sunt localizate n apropierea zonelor metafizo-epifizare.

Procesele infecioase care afecteaz articulaiile sau oasele la nivel diafizar sau metafizar
pot duce la stimularea creterii osoase fie prin decolarea periostului, fie prin accelerarea
proceselor metabolice secundare hiperemiei regionale.

Interveniile chirurgicale pe os, indiferent de natura acestora (reduceri sngernde a

fracturilor, diverse tipuri de osteotomii, recoltare de grefoane osoase etc) pot produce
stimularea creterii osoase prin aceleai mecanisme ca n cazul infeciilor, respectiv decolarea
periostului i hiperemia reacional.

CONSECINELE INEGALITII DE LUNGIME

Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare este larg rspndit n populaia general, fiind
adesea descoperit ntmpltor, deoarece este n general asimptomatic; n rndul persoanelor
care sunt contiente de aceast problem, tolerana este diferit, legat n primul rnd de
diferena de lungime dintre cele dou membre n valoare absolut, dar mai ales n valoare
relativ, procentual, raportat la nlimea persoanei; astfel, prin studii pe grupuri mari, s-a
constatat c o diferen de lungime de 1,5 - 2 cm, respectiv 3,5 % din nlime, este n general
bine tolerat i asimptomatic, motiv pentru care se recomand abstinena terapeutic sau cel
mult folosirea unui nltor plantar.
Un alt factor care influeneaz tolerana unei inegaliti este modul de instalare al acesteia. n
general, pentru aceeai valoare a diferenei de lungime, inegalitile congenitale sunt mult mai
bine tolerate dect cele dobndite acut (cel mai frecvent posttraumatice), probabil datorit
unei mai bune integrri corticale a funciei membrelor inferioare. Probabil aceeai explicaie
este valabil i pentru constatarea unei tolerane mai bune a copiilor dect a adulilor fa de
inegalitatea de lungime a membrelor inferioare.
n cazul asocierii altor disfuncii, spre exemplu contracturi sau insuficiene musculare, deviaii
axiale, artropatii etc, pacienii tolereaz mai greu diferena de lungime datorit posibilitilor
reduse de compensare.
Consecinele pe termen lung ale inegalitii de lungime a membrelor inferioare sunt insuficient
documentate prin studii temeinice i exist numeroase controverse legate de acestea. n
general, cele mai des citate n literatur sunt: scolioza, durerile lombare, artroza degenerativ
la nivelul articulaiilor intervertebrale lombare i sacro-iliace, artroza degenerativ a oldului i
la nivel patelo-femural pe membrul mai lung, contractura muscular n equin, creterea
consumului energetic n timpul mersului i, nu n ultimul rnd, deficitul estetic i tulburri
psiho-comportamentale mai ales la vrsta adolescenei.

MECANISME COMPENSATORII
Diferena de lungime a membrelor inferioare determin asimetria mersului i o multitudine de
mecanisme compensatorii. n general, adultul pstreaz mersul plantigrad, dar compenseaz
prin circumducie cu membrul mai lung (mers cosit), n timp ce copilul folosete mai puin
acest mecanism i mult mai frecvent recurge la sprijinul digitigrad pe piciorul mai scurt (mers
pe vrf). Ambele mecanisme au rolul de a echilibra pelvisul i de a reduce balansul trunchiului
n timpul mersului, dar se fac cu preul unui consum sporit de energie, care nu pare s
afecteze un copil sntos, dar care este greu tolerat de un pacient cu alte afeciuni de fond sau
asociate.
n literatur nu exist un consens asupra mecanismelor compensatorii care intervin n cazul
inegalitii de lungime a membrelor inferioare, diveri autori avnd opinii diferite privind
ordinea instalrii acestora, dar, n principiu, copilul are trei atitudini compensatorii a diferenei
de lungime: bascula lateral a bazinului de partea membrului mai scurt, cu att mai mare cu
ct inegalitatea este mai mare; flexia genunchiului membrului lung i hiperextensia
genunchiului membrului scurt; flexia plantar a piciorului pe membrul mai scurt.
n afara acestor modificri se constat o modificare a posturii ntregului corp:
- Pelvisul nclinat lateral spre partea mai scurt, cu asimetria pliurilor subfesiere
- Umrul i capul nclinate spre partea mai lung, cu scolioz cu dubl curbur cervical i
lombar

- Vrfurile degetelor minii vor fi mai coborte pe partea mai lung

- Piciorul de partea mai lung va fi n pronaie i rotaie extern

EVALUAREA CLINICA A PACIENTULUI CU INEGALITATE DE LUNGIME A MEMBRELOR

INFERIOARE
Este important ca toi pacienii care se prezint la medicul de familie sau ntr-un serviciu de
ortopedie s fie examinai de rutin pentru depistarea unei eventuale inegaliti de lungime a
membrelor inferioare; acest screening este util mai ales la pacienii de vrst pediatric,
deoarece, n absena durerii sau a unei disfuncii severe, acetia pot tolera, compensa i masca
foarte bine diferene semnificative de lungime a membrelor inferioare.
Circumstanele descoperirii unei inegaliti sunt variate: copilul prezint o anomalie
congenital, evident de la natere; copilul are o afeciune neurologic, o infecie sau un
traumatism al membrului, care fac previzibil o viitoare inegalitate; prinii observ o
chioptare, atitudine scoliotic, inegalitate a pasului; descoperire ntmpltoare la un consult
medical de rutin.
n cazul depistrii unei inegaliti de lungime a membrelor inferioare, trebuie fcut o evaluare
corect i complet a pacientului naintea stabilirii atitudinii terapeutice.

La prima prezentare trebuie evaluai, de principiu, urmtorii parametri:

Etiologia inegalitii

Gradul inegalitii

Segmentul pe care este localizat predominant defectul

Instalarea mecanismelor compensatorii

Tulburri secundare de static (postur) sau dinamic (mers)

Vrsta osoas

Progresia inegalitii

Anticiparea vrstei adulte

Situaia oldului, a genunchiului i a gleznei

Starea musculaturii

Starea general de sntate

Evaluarea psiho-social

Examinarea pacientului cu inegalitate de lungime a membrelor se face n ortostatism, cu

spatele la medicul examinator, complet dezbrcat pentru a fi perfect vizibile toate reperele

10

osoase, de la tlpi pn la spinele i crestele iliace; picioarele trebuie s se sprijine pe toat

talpa pe sol, genunchii n extensie complet, iar coapsele n poziie neutr de abducieadducie i rotaie. Cu pacientul astfel poziionat, se compar poziia crestelor iliace sau a
spinelor iliace posterioare, care ar trebui s fie la acelai nivel.
Dac exist o diferen ntre lungimea membrelor inferioare, aceasta se poate estima folosind
o serie de blocuri cu grosime determinat, introduse sub talpa membrului mai scurt pn la
orizontalizarea bazinului.
Pacienii de vrst foarte mic, necooperani i pacienii care nu pot merge i nu pot menine
poziia ortostatic vor fi examinai pe mas, n decubit dorsal. Evaluarea se va face iniial cu
genunchii n extensie, cu membrele inferioare paralele ntre ele, determinndu-se diferena de
nivel ntre planurile tlpilor sau ale maleolelor tibiale.
Testul Galeazzi, utilizat de obicei n examinarea pacienilor cu luxaie congenital de old,
poate fi utilizat i pentru evidenierea unei diferene semnificative de lungime a membrelor
inferioare. Pacientul este plasat n decubit dorsal, cu oldurile i genunchii flectai, cu tlpile
sprijinite pe planul mesei, cu degetele la acelai nivel. Testul este pozitiv dac genunchii nu
sunt la acelai nivel, dar nu permite a se aprecia cu corectitudine dac scurtarea este datorat
segmentului femural sau celui gambier.
O alt metod de apreciere a diferenei de lungime a membrelor inferioare util n cazul
pacienilor la care, din diverse motive, examinarea nu se poate face n ortostatism, a fost
descris de Smith: pacientul este plasat n decubit dorsal cu coapsele i genunchii n flexie la
90 grade, msurndu-se comparativ distana de la planul mesei la genunchi i de la genunchi
la talp.

Metoda Smith de apreciere a

inegalitii membrelor
inferioare. Copilul n decubit
dorsal; coapsele i genunchii
n flexie la 90O; se msoar
comparativ distana de la

11

planul mesei la genunchi i de

la genunchi la talp.

O variant a acestui procedeu este cu pacientul plasat n decubit ventral pe masa de

examinare, cu spinele iliace antero-superioare lipite de planul mesei, cu genunchii flectai la
90O. n aceast poziie se poate aprecia prezena unei inegaliti de lungime i segmentul de
membru care contribuie semnificativ.

Evaluarea clinic a inegalitii de lungime a

membrelor inferioare cu pacientul n decubit
ventral.

Aprecierea clinic exact a diferenei de lungime a membrelor inferioare se face prin msurare
global i pe segmente, folosind un metru tip band.
Punctele de reper pentru femur: marginea inferioar a spinei iliace antero-superioare (SIAS) interliniul articular extern al genunchiului.
Punctele de reper pentru gamb: interliniul articular al genunchiului - maleola extern/intern.

Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare poate fi structural, cnd exist o diferen

msurabil de lungime a scheletului unui segment al membrului, funcional (postural), cnd
exist o asimetrie a poziiei celor dou membre inferioare, sau o combinaie a acestor variante.
Din acest motiv, la evaluarea unei inegaliti trebuie avute n vedere cele dou componente:
msurarea lungimii segmentelor de membru i determinarea amplitudinii micrilor la nivelul
oldului, genunchiului i gleznei.

12

EVALUAREA IMAGISTIC A PACIENTULUI CU INEGALITATE DE LUNGIME A

MEMBRELOR INFERIOARE

Determinarea clinic a diferenei

de
lungime
a
membrelor
inferioare nu este ntotdeauna
exact datorit erorilor provocate
de
palparea
inadecvat
a
reperelor osoase sau poziiei
incorecte a pacientului datorat
fie colaborrii dificile, fie atitudinii
vicioase ale membrelor, motiv
pentru
care
se
impune
ntotdeauna
o
documentare
radiologic a sediului i gradului
inegalitii. n plus, n cazul
depistrii
unei
inegaliti,
documentarea imagistic este
esenial
pentru
urmrirea
evoluiei pacientului i evaluarea rezultatelor tratamentului.
De-a lungul timpului au fost imaginate mai multe tehnici radiologice teleradiografia,
ortoradiografia, scanografia iar relativ recent a nceput utilizarea pe scar larg a computer
tomografiei.
Cel mai frecvent utilizat este scanografia; n aceast tehnic se utilizeaz un film de
dimensiuni normale pe care se fac trei expuneri separate centrate pe old, genunchi i glezn,
caseta radiologic fiind mutat progresiv pe parcursul celor trei expuneri.
Tomografia axial computerizat a devenit din ce n ce mai utilizat n ultimii ani datorit
avantajelor pe care le prezint : acuratee mare; susceptibilitate mai mic la erorile datorate
poziiei vicioase n flexie a genunchiului sau deviaiilor axiale; expunere la o doz semnificativ
mai mic de radiaii comparativ cu radiografia standard, avantaj foarte important mai ales la
pacienii n curs de evaluare i tratament care necesit expuneri repetate.

CRETEREA SCHELETAL NORMAL A MEMBRELOR INFERIOARE

Creterea n lungime a oaselor lungi se face printr-un proces de osificare encondral care are
loc la nivelul cartilajelor de cretere, situate ntre metafiz i epifiz. Tradiional, epifizele sunt
mprite n dou categorii: epifize de presiune i epifize de traciune. Epifizele de presiune
sunt situate la extremitile oaselor lungi i particip la formarea articulaiei; epifizele de
traciune sunt situate extraarticular i reprezint zone de inserie a musculaturii (ex: marele i
micul trohanter, tuberozitatea tibial anterioar).

13

Dintre oasele lungi ale membrului inferior, femurul, tibia i peroneul prezint epifize i cartilaje
de cretere la ambele extremiti, n timp ce restul prezint cte o singur epifiz, situat
proximal la nivelul primului metatarsian i distal la nivelul metatarsienelor II-V.
Contribuia cartilajelor de cretere de la cele dou extremiti ale oaselor lungi la creterea n
lungime a acestora este asimetric. La oasele membrului inferior, contribuia cea mai
important o au cartilajele de la nivelul genunchiului; astfel, pentru femur, cartilajul distal
asigur 70% din creterea acestuia, iar pentru tibie, cartilajul proximal asigur 60%. Per total,
la creterea n lungime a membrului inferior, femurul contribuie cu 54%, n timp ce tibia
asigur 46%.
Momentul nchiderii cartilajelor de cretere variaz n funcie de localizare, dar i de sex. Astfel,
la femur, cartilajul de cretere proximal i nceteaz activitatea la vrsta de 16-17 ani la fete
i 17-18 ani la biei, iar cartilajul distal la 17 ani la fete i 18-19 ani la biei. Pentru
cartilajele de cretere ale tibiei, cel proximal se nchide la 16-17 ani la fete i 18-19 ani la
biei, iar cel distal la 17-18 ani, pentru ambele sexe.

FEMUR
Proximal
B 17-18 ani
F 16-17 ani

TIBIA
Proximal
B 18-19 ani
F 16-17 ani

Distal
B 18-19 ani
F 17 ani

Distal
17-18 ani

Viteza creterii osoase este dependent de sex i de vrst. Cea mai rapida rata a creterii
este in intervalul 0-2 ani i pn la 10 ani, este identic la ambele sexe. Creterea continu
apoi n ritm sczut, cu un vrf in perioada pubertar (adolescent growth spurt), situat ntre 1012 ani la fete i ntre 12-14 ani la biei. Creterea longitudinal se consider ncheiat practic
la 14 ani la fete i la 16 ani la biei.

ESTIMAREA CRETERII VIITOARE A FEMURULUI I TIBIEI I A DISCREPANEI LA

SFRITUL CRETERII

14

La individul matur din punct de vedere scheletal, evaluarea discrepanei de lungime a

membrelor inferioare este o analiz static, ntruct datele actuale nu se vor mai modifica
deoqrece procesul de cretere s-a ncheiat. La copilul n cretere, trebuie avut n vedere o
estimare ct mai corect a diferenei de lungime a membrelor inferioare la un moment viitor,
cnd creterea va nceta, pentru a putea opta pentru cea mai potrivit soluie terapeutic.
De-a lungul timpului au fost imaginate i folosite mai multe metode de estimare a creterii
restante, toate pornind de la studiul creterii la loturi mari de copii i extrapolarea ulterioar a
datelor i reprezentarea acestora sub form de percentile, grafice, diagrame sau nomograme.
Aceste metode difer ca acuratee i complexitate, dar n principiu fiecare parcurge aceleai
etape. n prima etap se determin datele actuale privind lungimea pe segmente a membrelor
inferioare i a discrepanei actuale. n a doua etap este estimat lungimea membrelor
inferioare i a discrepanei la momentul ncetrii creterii. n cea de a treia etap sunt estimate
efectele interveniei chirurgicale corectoare i se stabilete momentul optim al interveniei.
Acurateea fiecreia dintre metode depinde de natura datelor disponibile. Spre exemplu,
estimarea inhibiiei creterii se face mult mai corect atunci cnd sunt disponibile date pe un
interval mare de timp; este mult mai puin relevant numrul de vizite fcute n acest interval.
Pentru o apreciere corect sunt necesare date pe un interval de cel puin 1 an, preferabil 2 ani.
Un numr mai mare de vizite este util ns pentru a corecta datele care sunt n contradicie
datorit erorilor minore de msurare.
Cea mai simpl este metoda matematic, care a fost descris iniial de White (1944) i
implementat de Menelaus (1966). Aceast metod pleac de la urmtoarele 4 premise:
1). La biei creterea nceteaz la vrsta de 16 ani.
2). La fete creterea nceteaz la 14 ani.
3). Cartilajul de cretere distal al femurului asigur o cretere de 10 mm anual.
4). Cartilajul tibial proximal asigur o cretere anual de 6 mm.
Este evident c metoda nu poate fi aplicat pentru toate tipurile etiologice de inegaliti i nici
pentru toate vrstele; metoda matematic este aplicabil numai la pacienii a cror inegalitate
de lungime a membrelor inferioare era prezent de la natere sau care a nceput n primii ani
de via i la care diferena de lungime nu depete 6-7 cm; metoda nu are aplicabilitate la
pacienii de vrste mici, ci doar la cei n ultimii ani de cretere i a cror maturizare nu este
semnificativ ntrziat sau avansat raportat la vrsta cronologic.

Cea mai rspndit metod de estimare a creterii restante la nivelul femurului i tibiei este
cea descris de Anderson-Green-Messner, care folosete grafice ce coreleaz nlimea cu
vrsta cronologic i cea osoas, separat pentru cele dou sexe, pe baza crora orice pacient
de vrst pediatric poate fi ncadrat n percentile de cretere. Pe aceste diagrame se poate
aprecia creterea restant separat pentru femur i pentru tibie, permind de asemenea
estimarea la distan a efectului epifiziodezei.
Metoda este mult mai precis deoarece se raporteaz la vrsta osoas, predicia creterii
restante se face pe percentile folosind curbe de cretere bine statuate, determinate statistic pe
loturi mari; n plus, metoda i demonstrat calitile pe parcursul celor cteva decade de cnd a
intrat n uz, acurateea raportat de diveri autori pe baza experienei personale mergnd
pn la 89% (raport dintre datele preconizate i cele reale determinate direct la sfritul
creterii i a efectului epifiziodezei).

15

Erorile cauzate de aceast metod se datoreaz faptului c ia n calcul doar vrsta osoas
actual, astfel c eroarea la determinarea acesteia se transmite i la estimarea creterii
restante. Metoda mai are un dezavantaj, acela de a fi incomod pentru medic ntruct
diagramele sunt de mari dimensiuni i trebuie s existe dou seturi pentru cele dou sexe.

Metoda Moseley (1977) este o rafinare a tehnicii precedente, bazndu-se pe reprezentarea

grafic prin linii drepte a creterii n lungime a membrelor inferioare, dar pornete tot de la
datele furnizate de Anderson i Green prin studii statistice, fiind imaginat pentru a permite o
mai bun reprezentare vizual a datelor privind creterea relativ a membrelor inferioare.
Percentilele de cretere sunt determinate folosind nomograme plecnd de la vrsta osoas i
lungimea membrelor inferioare.
Reprezentarea grafic a creterii membrelor inferioare prin linii drepte contrazice aparent
datele obinute de Anderson i Green, pe baza crora creterea era reprezentat printr-o
curb. Aceast reprezentare liniar a fost obinut prin manipularea matematic a datelor
iniiale, astfel nct scala abscisei (axa X) este neregulat; prin urmare, reprezentarea liniar
nu este doar o aproximare a datelor iniiale, ci este o reprezentare precis a datelor originale.
Rata relativ de cretere a celor dou membre inferioare rmne constant n absena unei
boli active sau a unei corecii terapeutice active, astfel nct reprezentarea se va face prin dou
grafice liniare, panta pentru membrul mai scurt fiind mai puin nclinat dect cea a membrului
neafectat. Pe aceeai reprezentare se calculeaz discrepana de lungime a celor dou membre
inferioare, reprezentat de distana vertical dintre cele dou linii, precum i aprecierea
efectului epifiziodezei, folosind unul din cele trei grafice reper n funcie de tipul de epifiziodez
pentru care se opteaz femural, tibial sau ambele.
Cu toate neajunsurile sale, n principiu aceleai ca i n cazul metodei Anderson-Green de la
care pleac, metoda Moseley are o bun acuratee, fiind larg rspndit i apreciat n
instituiile de profil.

16

Plana I
Metoda reprezentrii liniare a creterii
(Metoda Moseley)

80

Lungimea membrelor [cm]

m
at

ur
it

at

media

10 11 12 13 14

Vrsta scheletal - Fete

70

BI

FE

AL

MU

D IS

EL E

A
L

AMB

L
TA

M
EM
BR
UL

40

TI

PR

M
XI

RM

50

Lungimea membrelor [cm]

60

CURBE
RE FE RIN

30
V rsta scheletal - Biei
3

10 11 12

13

14 15 16

te

media

rit
a

20

17

Plana II
Metoda reprezentrii liniare a creterii
Detalii privind utilizarea graficului

1. Lungimea membrului normal (msurat radiologic).

2. Lungimea membrului mai scurt.
3. Estimarea radiologic a vrstei osoase.

Se marcheaz lungimea
pe linia de reper a
membrului normal.

Se marcheaz lungimea
membrului scurt pe
linia v rstei osoase.

3
Se traseaz o linie vertical
prin punctul marcat anterior
p n intersecteaz scala
v rstei osoase.
Aceasta linie reprezint
vrsta osoas curent

STABILIREA
INTERV

EPIFIZIODEZA

La fiecare vizit se vor determina urmtorii parametri:

REPREZENTAREA GRAFIC A CRETERII

PN LA MOMENTUL ACTUAL

Punctul n care linia trasat

anterior intersecteaz
curba de cretere a
membrului normal
reprezint momentul optim
pentru practicarea
epifiziodezei, exprimat nu ca
vrst, ci ca lungime a
membrului normal.

ALUNGIRE

Deoarece procedurile de alun

momentul optim al interveni
de considerente clinice..

Se marcheaz alte 3 puncte,

n aceeai manier.

5
Se marcheaz punctul unde
linia v rstei osoase curente
intersecteaz scala
corespunztoare estimrii
radiologice a vrstei osoase .

Se unesc printr-o linie dreapt

punctele trasate anterior,
obinnd graficul de estimare
a creterii membrului mai scurt.

DISCREPANA ( Mrimea inegalitii ) - este reprezentat de distana vertical

dintre cele dou linii de cretere.
INHIBIIA - este reprezentat de diferena de nclinare dintre liniile de cretere.

EPIFIZIODEZA
1

ESTIMAREA CRETERII VIITOARE

EFECTUL

Se marcheaz lungimea
membrului normal la
momentul programat al
epifiziodezei.
Curbe de referin

18

19

Plana III

Metoda reprezentrii liniare a creterii (Metod

Exemplificare de caz

EP
IFI Z
I OD

80

EZ

87
70

M
E
M
B
R
U
L

N
O

40

L
A
IM
X
L
O
TA
PR
IS
D
IA
R
TIB
MU
FE
E
BEL
AM

R
M
A
L

50

Lungimea membrelor [cm]

60

CURBE
REFERIN

30
Vrsta scheletal - Biei
1

10 11 12

13

ur
it

media
m
at

20

20

MODALITI TERAPEUTICE A INEGALITILOR DE LUNGIME A MEMBRELOR

INFERIOARE

Tratamentul inegalitii de lungime a membrelor inferioare presupune dou etape separate: n

primul rnd definirea scopului tratamentului i abia apoi alegerea tipului de tratament.

DEFINIREA SCOPULUI TRATAMENTULUI

Scopul tratamentului acestei patologii nu este ntotdeauna egalizarea lungimii membrelor
inferioare, ci trebuie avut n vedere tabloul clinic complet al pacientului, referitor la alte
tulburri structurale sau funcionale asociate.
Egalizarea lungimii membrelor inferioare. Acesta este obiectivul major pentru pacienii la care
discrepana de lungime este o afeciune izolat; exemplul cel mai concludent n acest sens este
cel al hemiatrofiei sau hemihipertrofiei.
Subcorecia lungimii membrelor inferioare. n multe situaii rezultatul funcional este mai bun
dac nu se egalizeaz lungimile membrelor inferioare, ci se pstreaz o diferen de 1-2 cm.
Este cazul pacienilor cu paralizie a membrului scurt i al celor cu orteze de hiperextenisie a
genunchiului, la care o discrepan rezidual influeneaz pozitiv mersul; aceast situaie este
frecvent n rndul pacienilor cu hemiplegie sechelar dup poliomielit.
Corecia oblicitii bazinului. Pacienii cu inegalitate de lungime a membrelor inferioare prezint
adesea modificri compensatorii; spre exemplu, pacienii cu scurtri congenitale pot prezenta
hipotrofia piciorului sau a hemipelvisului, astfel nct o corecie complet a diferenei de
lungime va determina oblicizarea pelvisului i a articulaiei lombo-sacrate. O situaie similar
este ntlnit la pacienii cu osteonecroz aseptic a capului femural (boal Perthes) sau la cei
cu luxaie congenital de old la care s-a intervenit chirurgical printr-o tehnic de osteotomie
de bazin pentru o mai bun congruen femuro-acetabular, dar care modific simetria
bazinului; la aceti pacieni, o scurtare de 1-2 cm a membrului de pe partea operat este util
pentru c va compensa nlarea bazinului, rezultatul final fiind obinerea unui bazin echilibrat.
Verticalizarea coloanei vertebrale lombare. La pacienii cu scolioz lombar structural
(jonciune lombo-sacrat oblic fix) nu se poate obine simultan corectarea curburii vertebrale
i redresarea oblicitii bazinului; de regul, corectarea modificrilor vertebrale este mult mai
important dect orizontalizarea bazinului, astfel nct tratamentul trebuie condus pentru
atingerea scopului principal, aceasta presupunnd meninerea intenionat a unei diferene de
lungime ntre cele dou membre inferioare. Se poate ntlni chiar situaia paradoxal n care se
recomand alungirea membrului care este deja mai lung cu scopul obinerii echilibrului
vertebral.

21

ALEGEREA TIPULUI DE TRATAMENT

Alegerea tipului de tratament se face n primul rnd n funcie de mrimea diferenei de
lungime a membrelor inferioare estimat la vrsta maturitii scheletale i mai puin n funcie
de etiologia acesteia.
Trebuie avui n vedere i o serie de ali factori, dintre care cel mai important este prezena
anomaliilor asociate ale aparatului locomotor, cu referire n special la cele ale membrelor
inferioare (scolioza, nclinarea pelvisului, contracturile musculare i deviaiile axiale), afeciuni
neurologice sau afeciuni mediale care pot deveni critice la un pacient la care se planific o
intervenie chirurgical, putnd influena vindecarea i evoluia postoperatorie (ex: diabetul
zaharat, malnutriia); nu n ultimul rnd trebuie avui n vedere mediul social, inteligena,
compliana, motivaia pacientului, stabilitatea psiho-emoional i dorinele pacientului i a
familiei.
n general, se prefer corectarea anomaliilor scheletale asociate naintea coreciei diferenei de
lungime deoarece acestea pot influena negativ rezultatul coreciei acesteia din urm sau viceversa, iar n al doilea rnd corecia unei deformaii asociate poate modifica scopul
tratamentului inegalitii; spre exemplu, corecia unei deviaii axiale crete de regul lungimea
membrului afectat micornd astfel diferena de lungime ce va trebui corectat i astfel poate
avea indicaie o alt procedur chirurgical.

n ceea ce privete opiunile terapeutice, majoritatea autorilor sunt de acord cu urmtoarele

recomandri generale:
0-2 cm

nu este necesar nici un tratament; la nevoie se

folosesc metode nechirurgicale (nltor plantar);

2-6 cm

nltor plantar sau proceduri de scurtare a

membrului lung;

6-15 cm

proceduri de alungire a membrului scurt;

15-20 cm

tratament combinat de alungire i scurtare;

peste 20 cm

se recomand tratament protetic.

0 1cm 2cm
Supraveghere
Tratament nechirurgical
nltor plantar

3cm 4cm 5cm

Proceduri descurtare
Epifiziodez
Rezeciesegmentar

6cm

15cm

Proceduri dealungire

Proced

22

PROCEDURA

INDICAII

CONTRAINDICAII

Fr tratament

Discrepane < 1 cm

Scurtare > 5% din lungimea

membrului controlateral

nltor
plantar

Discrepane < 2 cm, cu rsunet

funcional

Niciuna

Ortez
genunchi

Pacieni cu mers cu flexie exagerat a

Niciuna
genunchiului membrului lung

Epifiziodez
temporar

Discrepane >2 cm

Epifiziodez
definitiv

Aceleai

Scurtare prin
rezecie
segmentar

Pacient cu maturitatea scheletal

atins
Scurtare femural de 2-6 cm

Corecii mai mari de 6 cm

Cretere restant insuficient

Aceleai

Discrepane ce implic o scurtare mai

mare de 6 cm a femurului sau peste 5
cm a tibiei

Scurtare tibial de 2-5 cm

Alungire
chirurgical
extemporanee

Alungire
progresiv

PROCEDURA
ALUNGIRE

Scurtare femural 2-4 cm

Scurtare tibial 2-3 cm

Scurtare > 4 cm
Asocierea deviaiilor axiale ce
necesit corecie

AVANTAJE
Intervenie direct pe membrul

afectat
Corecia simultan a anomaliilor

asociate
Pstrarea staturii sau chiar ctig n

nlime

Pacieni cu risc de leziuni neurovasculare

Structur osoas modificat

Instabilitate articular de vecintate

Pacient necooperant

DEZAVANTAJE
Probleme legate de consolidarea
osoas
Creterea morbiditii procedurii
odat cu creterea vrstei de
aplicare
Dificultatea tehnic a interveniei
Necesitatea interveniilor repetate

23

Probleme legate de tensionarea

prilor moi
Normalizarea proporiilor corpului

SCURTARE

Spitalizare de scurt durat

Absena problemelor legate de
consolidare
Tehnic operatorie mai uoar
Fr restricia motilitii articulare

Restricia motilitii articulare

Intervenie pe membrul sntos
Proceduri multiple, pe ambele
membre dac exist anomalii
asociate
Diminuarea staturii
Posibil interferen cu proporia
segmentelor de membre
Limitarea coreciei pentru
discrepane de pn la 10 cm
Adesea este necesar asocierea
procedurilor de alungire a membrului
scurt

TRATAMENTUL NECHIRURGICAL

nltoare plantare

Ghete ortopedice

Orteze de glezn i genunchi

Proteze

Tratamentul ortopedic reprezint cea mai simpl, cea mai ieftin i cea mai lipsit de
morbiditi posibilitate de egalizare a lungimii membrelor inferioare, teoretic existnd soluii
tehnice pentru orice mrime a inegalitii. Practic ns, foarte puini dintre copii i prinii
acestora sunt dispui s opteze pe termen lung pentru aceast soluie terapeutic, ci doar ca o
soluie temporar pn la corecia chirurgical definitiv, mai ales n cazul inegalitilor mari.
Exist ns i situaii cnd aceasta reprezint singura posibilitate terapeutic, pentru pacieni
care refuz intervenia chirurgical sau nu la care aceasta nu poate fi aplicat din diverse
considerente.
Indicaiile metodelor ortopedice nu sunt nc unanim acceptate, n literatur existnd
numeroase controverse pe aceast tem, pornind de la lipsa unor studii care s susin ideea
c aceste dispozitive au rol mecanic protector pe termen lung asupra articulaiilor.
n general, se accept ideea c inegalitile de pn la 1,5 cm nu determin tulburri
funcionale, prin urmare nu necesit nici mcar tratament ortopedic.
Tratamentul ortopedic trebuie avut n vedere atunci cnd n timpul mersului se remarc
apariia mecanismelor compensatorii, respectiv, sprijinul pe vrful piciorului mai scurt, flexia
genunchiului sau circumducia membrului mai lung, sau cnd pacientul acuz durere la mers la

24

nivelul articulaiilor membrului mai scurt sau la nivelul musculaturii paravertebrale. Cel mai
adesea, aceste modificri apar atunci cnd diferena de lungime a membrelor inferioare
depete 5%.
Din motive cosmetice, pentru corecii de pn la 2 cm se prefer utilizarea nltoarelor
plantare (talonete) care se plaseaz n interiorul nclmintei uzuale. Ca un artificiu tehnic, se
poate recurge la raderea tocului pantofului piciorului sntos, reducnd astfel nlimea
talonetei.
Pentru corecii mai mari, aceste talonete nu pot fi utilizate cu nclminte obinuit fiind
incomod prin presiunea exercitat de pantof asupra feei dorsale a piciorului; din acest motiv,
n astfel de situaii se recurge la nclminte ortopedic special, care realizeaz corecia
discrepanei prin nlarea tlpii n ntregime, fiind astfel mult mai stabil. Aceast variant nu
poate fi utilizat pentru corecii mai mari de 6-8 cm deoarece pantoful devine foarte greu, iar
musculatura care controleaz articulaia subastragalian nu reuete s fac fa forelor de
supinaie ce acioneaz asupra piciorului, prin urmare mersul este instabil, pacienii suferind
adesea traumatisme prin cdere i entorse de glezn. Pentru asemenea situaii, mai ales la
corecii peste 5 cm, trebuie folosite ghete nalte, eventual putndu-se recurge la orteze pentru
glezn, n flexie la 90 grade.
Pentru scurtri mai mari, care mpiedic pacientul s ating solul cu piciorul, se pot utiliza
extensii ortetice, care pot mbunti semnificativ mersul, permind n acelai timp utilizarea
nclmintei obinuite. Acestea sunt alctuite dintr-o component de susinere (de regul o
ortez genunchi-glezn-picior care foreaz piciorul n flexie plantar) i o component de
sprijin pe sol, reprezentnd practic o protez de picior care se adapteaz piciorului natural.
Atunci cnd pacientul flecteaz excesiv genunchiul membrului mai lung n timpul mersului, se
indic folosirea unei orteze pentru extensie a genunchiului, evitnd astfel dezvoltarea
asimetric a musculaturii i solicitarea inegal a articulaiilor.

Protezarea, adesea dup amputaie sau alte proceduri de adaptare a dispozitivelor protetice,
reprezint ultima soluie terapeutic, dar care poate fi util la acei pacieni la care discrepana
depete 25 cm sau 50% din lungimea femurului controlateral, sau la care exist alte
anomalii asociate ale membrului respectiv care nu permit recurgerea la o procedur de
alungire. Este cazul pacienilor cu hemimelie longitudinal a gambei, la care glezna i piciorul
sunt nefuncionale, la care se ncearc adesea diverse proceduri reconstructive, rezultatul fiind
ns inacceptabil din punct de vedere funcional, astfel nct dup multiple spitalizri se ajunge
n final la amputaia piciorului i protezare.
Rezultatele funcionale i adaptarea pacientului sunt cu att mai bune cu ct aceast
procedur se aplic la o vrst mai mic, de regul nspre sfritul primului an de via.
ntruct prinii accept cu greu o asemenea situaie poate fi util prezentarea altor copii la
care s-a recurs la acest tratament pentru a-i convinge asupra rezultatelor.

METODE CHIRURGICALE DE SCURTARE

25

Diferena de lungime a membrelor inferioare poate fi corectat prin scurtarea membrului mai
lung printr-unul din urmtoarele procedee:
epifiziodez definitiv oprete creterea prin distrugerea ireversibil a cartilajului de
cretere; aceasta se poate practica pe cale deschis sau nchis;
agrafajul epifizar realizeaz ntrzierea creterii, aceasta fiind reluat, teoretic, la
suprimarea scoabelor;
scurtarea (rezecia) segmentar realizabil prin osteotomie deschis sau nchis a
femurului sau tibiei, urmat de fixare cu plac sau tij centromedular.

1. EPIFIZIODEZA
Epifiziodeza reprezint procedura de elecie la pacienii la care discrepana de lungime
estimat la vrsta maturitii scheletale este mai mic de 5 cm, cu condiia ca acetia s fi fost
urmrii corect pe o perioad suficient de lung de timp pentru a face aceast estimare corect,
iar creterea restant s fie suficient pentru a permite corectarea mcar parial a diferenei
de lungime; de asemenea, pacienii nu trebuie s prezinte alte malformaii scheletale asociate,
cu referire n special la deviaiile axiale sau torsionale ale membrelor inferioare.
De cele mai multe ori, avnd date corecte obinute pe o perioad suficient de timp, se poate
face o estimare corect, cu o eroare mai mic de 1 cm. Dac epifiziodeza se practic prea
devreme, exist riscul hipercoreciei, ajungndu-se la situaia cnd membrul mai scurt devine
cel mai lung, iar dac momentul epifiziodezei este ntrziat corecia va fi insuficient, ceea ce
presupune o alt procedur de egalizare a lungimii celor dou membre. Deoarece n societatea
modern a fi nalt reprezint un avantaj, se prefer cel mai adesea o subcorecie, n limita a 11,5 cm, discrepana restant fiind de cele mai multe ori fr repercusiuni funcionale,
diminundu-se astfel gradul de reducere a nlimii pacientului. Indiferent c se realizeaz la
nivelul femurului distal sau la nivelul tibiei proximal, epifiziodeza se poate face pe cale deschis
sau prin abord percutan.
Principiul tehnicii clasice, descris de ctre Phemister n 1933, const n decuparea cte unui
fragment cortical cu limea de 1-1,5 cm, lungime de 3 cm i grosime de 1 cm, pe faa
medial i cea lateral a metafizei, distrugerea inelului pericondral, urmat de distrugerea
cartilajului de cretere subiacent folosind o chiuret sau un burghiu pentru a permite crearea
punilor osoase metafizo-epifizare, dup care se reinser fragmentele decupate, rotindu-se cu
180 grade pentru ntreruperea continuitii cartilajului de cretere.

26

Tehnica original Phemister a epifiziodezei deschise.

A. Dup decuparea unor blocuri corticale, plasate asimetric fa de cartilajul de
cretere, se distruge prin chiuretaj sau frezaj cartilajul de cretere pentru a se permite
formarea punilor osoase metafizo-epifizare. B. La terminarea operaiunii, blocurile
sunt introduse inversat pentru a ntrerupe continuitatea cartilajului de cretere.

Aceast tehnic presupune practicarea unui total de 4 incizii, cte una pe faa intern i pe cea
extern, separat pentru femur i pentru tibie, ceea ce creeaz un prejudiciu estetic
semnificativ, reprezentnd unul din dezavantajele tehnicii. Acest fapt a condus la dezvoltarea
i rspndirea tehnicii minim invazive de epifiziodez percutan, care presupune o incizie
cutanat minim prin care, sub control fluoroscopic, se introduce o bro metalic ghid pentru
marcarea marginilor medial i lateral a cartilajelor de cretere; folosind un burghiu canulat
introdus pe broa ghid se distruge cartilajul de cretere, operaiune care va fi completat cu o
chiuret. Blocarea complet a cartilajului de cretere este obinut n 95% din cazuri, fa de
100% prin tehnica clasic.
Comparativ cu tehnica epifiziodezei deschise, epifiziodeza percutan prezint o serie de
avantaje, printre care: morbiditate sczut, cicatrice minim, timp redus de spitalizare,
reabilitare precoce postoperatorie.

27

28

Epifiziodeza percutan reprezentarea schematic a interveniei i aspecte

radiologice intraoperatorii.

2. EPIFIZIODEZA TEMPORAR PRIN AGRAFAJ EPIFIZAR

Agrafajul epifizar realizeaz blocarea temporar a creterii longitudinale a oaselor lungi, care
se va relua, teoretic, la suprimarea scoabelor. Aceast tehnic a fost introdus de Blount i
Clarke i a ctigat rapid n popularitate datorit faptului c presupunea doar o epifiziodez
temporar, dar datele furnizate de urmrirea unor loturi mari de pacieni pe perioade mari de
timp au demonstrat c activitatea cartilajului de cretere nu se reia sau se reia parial,
asimetric, conducnd la deficite de lungime i deviaii axiale.
Se utilizeaz de regul scoabe din vitalium, ranforsate pentru a evita slbirea acestora, cte 3
pe faa medial i cea lateral, plasate extraperiostic, perpendicular pe cartilajul de cretere,
protejndu-se cu foarte mare atenie vasele epifizare i conservndu-se integritatea inelului
pericondral pentru a nu se produce leziuni ireversibile ale cartilajului de cretere. [11]
Studiile histologice au artat c rata de multiplicare a celulelor germinale la nivelul cartilajului
de cretere diminu datorit presiunii interne, epifiza fertil se subiaz progresiv pe msur
ce celule germinale se matureaz.

29

Dac creterea se reia la suprimarea implanturilor, activitatea cartilajului de cretere va fi doar

una temporar, de regul exploziv i imprevizibil.

Epifiziodeza temporar prin agrafaj epifizar reprezentarea schematic a

plasrii scoabelor i aspect radiologic postoperator.
Din acest motiv, tehnica a fost abandonat din arsenalul terapeutic al inegalitilor de lungime
a membrelor inferioare, fiind n prezent utilizat n primul rnd n tratamentul deviaiilor axiale
- tibia vara sau genu valgum.
Contraindicaii. Indiferent de tehnica aleas, epifiziodeza nu trebuie efectuat la pacieni
urmrii pe o perioad scurt de timp, la care nu exist date suficiente pentru o estimare
corect a creterii restante, la cei care prezint deviaii axiale sau torsionale asociate i la
pacienii care au deja o statura mic.
Dintre complicaiile tehnicilor de epifiziodez, cele mai frecvent raportate sunt blocarea
asimetric a cartilajului de cretere cu deviaii axiale secundare, corecia insuficient,
supracorecia, infeciile locale, rareori efuziuni articulare, miozit osifiant sau exostoze locale.

3. SCURTAREA (REZECIA) SEGMENTAR

Scurtarea oaselor lungi prin rezecie segmentar ca modalitate de tratament a inegalitii de
lungime a membrelor inferioare este rezervat pacienilor care au atins maturitatea scheletal
i prezint o serie de avantaje care cresc valoarea tehnicii: creterea fiind ncheiat, se
cunoate exact gradul inegalitii i deci corecia necesar, eliminnd riscurile supra- sau
subcoreciei prin aprecierea eronat a creterii restante; scurtarea ntr-un singur timp are mai
puine complicaii dect alungirea ntr-un singur timp sau gradual, reduce durata total a
tratamentului, perioada de convalescen este mai scurt dect n cazul tehnicilor de alungire;
este posibil corecia simultan a eventualelor deviaii axiale sau rotaionale asociate.

30

Dintre dezavantajele tehnicii trebuie menionat faptul c este o procedur ampl, deschis, cu
un abord larg i deci cu o cicatrice restant mare; presupune de cele mai multe ori o
imobilizare ghipsat postoperatorie; este necesar o a doua intervenie pentru extragerea
materialului de osteosintez; folosirea acestei tehnici presupune o bun calitate a structurii
osoase, deci nu poate fi aplicat la pacieni cu distrofii osoase sau alte patologii osoase sau
sistemice care modific structura i rezistena osoas normal.
La pacienii cu discrepane mari, aceast tehnic poate fi aplicat concomitent cu o procedur
de alungire la nivelul membrului scurt, reducnd astfel diferena ce trebuie corectat prin
fiecare dintre proceduri luat separat.
Au fost imaginate mai multe tehnici aplicabile la femur sau la tibie; n general, atunci cnd este
posibil se prefer scurtarea femurului fa de cea a tibiei deoarece segmentul rezecat este mai
lung (5-6 cm pentru femur, fa de 3 cm la tibie) i pentru evitarea problemelor legate de
consolidarea focarului de osteotomie. Osteotomia poate fi practicat transversal sau n treapt
pentru controlul rotaiei fragmentelor.
Alegerea nivelului de osteotomie la nivelul femurului se face n funcie de prezena sau absena
deviaiilor axiale ce pot fi corectate simultan. Astfel, rezecia subtrohanterian urmat de fixare
cu plac i uruburi se practic atunci cnd se urmrete corecia concomitent a coxei vara
sau valga, eventual a antetorsiunii colului femural; n cazul n care se urmrete doar
scurtarea se practic rezecia segmentar mediodiafizar urmat de osteosintez cu plac i
uruburi sau cu tij centromedular blocat (pentru prevenirea rotaiei); rezecia
supracondilian este procedura de ales la pacienii cu genu varum, genu valgum sau genu
recurvatum care necesit corecie, dar procedura este mult mai dificil dect tipurile
precedente datorit incongruenei segmentelor osoase (seciune rotund pe segmentul diafizar
distal i seciune oval pe metafiz).
Dup rezecia segmentar la nivelul femurului apare frecvent scderea forei musculare a
cvadricepsului i instabilitatea genunchiului, prin apropierea inseriilor musculaturii coapsei i
scderea cursei active, dar care dispar dup 4-6 sptmni de kinetoterapie. Aceast scdere
a forei musculaturii coapsei este i cea care impune limitarea lungimii segmentului osos
rezecat la 6 cm (sau 10% din lungimea femurului).

31

Scurtarea
prin
rezecie
segmentar a femurului sediul
osteotomiei:
A.
Mediodiafizar,
Subtrohanterian,
Supracondilian

B.
C.

Scurtarea tibiei se practic mult mai rar, la cazurile la care inegalitatea lungimii membrelor
inferioare se datoreaz exclusiv segmentului gambier, pentru a pstra genunchii la acelai
nivel. Motivele pentru care aceast procedur este evitat sunt legate de gradul mult mai mic
de corecie obinut (3-4 cm), necesitatea practicrii osteotomiei i la nivelul peroneului,
precum i de complicaiile mult mai frecvente dect la coaps: sindromul de compartiment,
instabilitatea gleznei i a piciorului mult mai greu de corectat prin kinetoterapie, ntrzierea
consolidrii focarului de osteotomie.
n ceea ce privete alegerea sediului de osteotomie, acesta este situat de elecie n 1/3
proximal a tibiei i poate fi transversal sau n scar, urmat de osteosintez cu uruburi,
plac i uruburi sau tij centromedular.

32

Scurtarea prin rezecie segmentar a tibiei sediul i tipul osteotomiei i posibiliti

de osteosintez:
A.

Osteotomie n scar i fixare cu uruburi.

B.

Osteotomie transversal i fixare centromedular.

33

n 1987, Winquist a introdus o tehnic de rezecie segmentar a femurului pe cale

nchis (fr un abord direct asupra diafizei), efectuat exclusiv din interiorul canalului
medular, sub control fluoroscopic. Acest procedeu presupune ntr-un prim timp alezarea
canalului medular calibrat pentru tija ce urmeaz a fi folosit; urmeaz efectuarea a dou
osteotomii transversale folosind un ferstru excentric cu cam, distana dintre cele dou
focare putnd fi reglat din exterior; Segmentul rezecat este apoi despicat longitudinal folosind
un osteotom n form de crlig, cele dou jumti fiind apoi translate lateral; ultimul timp al
interveniei este reprezentat de osteosinteza cu tij centromedular blocat, care asigur
compactarea n focar, prevenind n acelai timp decalajul axial al celor dou segmente.
Dei tehnica este foarte atractiv prin prisma avantajelor unei intervenii minim invazive,
presupune un nalt grad de dotare tehnic i o vast experien a echipei operatorii. Celelalte
dezavantaje sunt cele comune ale tehnicilor de scurtare prin rezecie segmentar, respectiv
scderea temporar a forei musculaturii coapsei i instabilitatea genunchiului.

34

Rezecia segmentar femural pe cale nchis reprezentarea schematic a

interveniei i aspecte radiologice intraoperatorii.

METODE CHIRURGICALE DE ALUNGIRE

Opiunile terapeutice pentru alungirea membrelor n cadrul tratamentului unei inegaliti de

lungime a membrelor inferioare sunt: stimularea creterii fiziologice, alungirea acut i
alungirea gradat.

35

STIMULAREA CRETERII FIZIOLOGICE

Pornind de la constatarea clinic a hipercreterii femurului la pacienii din grupul de vrst 10
-15 ani, dup fracturi diafizare spiroide lungi, implicnd deci o decolare periostic extins, s-a
ncercat deperiostarea circumferenial a femurului cu scopul stimulrii creterii acestuia, dar
rezultatele obinute au fost foarte slabe i umbrite de riscurile i complicaiile unei intervenii
de o asemenea anvergur.
De-a lungul timpului au fost imaginate mai multe tehnici de stimulare a creterii fiziologice, dar
nici una nu a fost suficient de eficient pentru a putea fi utilizat clinic.
n 1929, Bohlman a efectuat o serie de experimente, pe animale de laborator, prin care a
ncercat obinerea stimulrii creterii prin implantarea n apropierea cartilajului de cretere a
22 de tipuri diferite de materiale; la unele dintre aceste materiale s-a remarcat ntr-adevr
stimularea creterii epifizare, dar aceasta era prea mic, puin intens i de scurt durat,
astfel nct nici aceast tehnic nu i-a gsit aplicabilitate.
S-a ncercat, de asemenea, efectuarea simpatectomiei, construirea fistulelor arterio-venoase,
implantarea unor
dispozitive stimulatoare electrico-magnetice
sau cu ultrasunete n
vecintatea cartilajului de cretere, dar prin nici unul din aceste procedee nu s-a obinut o
stimulare suficient a creterii.
Odat cu dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale s-a ncercat, experimental, transplantarea
unui fragment de cartilaj de cretere cu pediculul vascular aferent, provenind de la capul
peroneului sau din creasta iliac, la nivelul cartilajelor de cretere distruse total sau parial de
la nivelul genunchiului; din punct de vedere histologic cartilajul transplantat s-a constatat a fi
viabil, dar procedura nu are aplicabilitate clinic, fiind considerat mult prea complicat.

ALUNGIREA NTR-UN SINGUR TIMP A MEMBRELOR INFERIOARE

Corecia inegalitii de lungime a membrelor inferioare ntr-un singur timp operator (acut) se
poate practica la nivelul pelvisului sau la nivel femural sau tibial.

ALUNGIREA TRANSILIAC
Alungirea transiliac face parte din arsenalul terapeutic pentru pacienii cu inegalitate de
lungime a membrelor inferioare mai mic de 3 cm, care asociaz displazie acetabular sau
nclinarea fix a bazinului secundar scoliozei.
n 1979, Millis i Hall au publicat o tehnic de alungire transiliac a membrelor inferioare, care
deriva din osteotomia de bazin tip Salter, folosit n tratamentul displaziei acetabulare;
modificarea const n nlocuirea grefonului triunghiular tradiional interpus la nivelul

36

osteotomiei cu un grefon patrulater sau trapezoidal (unghiul fiind calculat pentru a reorienta
acetabulul), recoltat de asemenea din creasta iliac ipsilateral i fixarea acestuia cu una sau
dou broe. Acetia au raportat o serie de 20 de pacieni cu inegalitate de lungime a
membrelor inferioare asociat cu displazie acetabular, asimetrie pelvin sau scolioz
decompensat, la care au obinut o alungire de 2,5 3 cm, suficient pentru mbuntirea
sau corectarea funcional.

Alungirea acut transiliac a membrelor inferioare.

A.
Aspectul grefonului osos n tehnica original Salter; grefon patrulater pentru
alungire simpl; grefon patru trapezoid pentru alungire combinat cu corecia displaziei
acetabulare.
B.
Exemplificarea tehnicii de alungire acut transiliac la un pacient cu inegalitate de
lungime a membrelor inferioare i scolioz secundar.

ALUNGIREA ACUT TIBIAL I FEMURAL

Metoda a fost propus de Merle dAubigne i Vaillant n 1965 i presupune osteotomia
transversal a femurului, urmat de alungire pe tij centromedular i interpunerea unui
fragment osos pentru meninerea coreciei i favorizarea osteogenezei.
Ulterior, au fost dezvoltate mai multe tehnici pentru alungire acut a femurului sau tibiei, toate
recurgnd la osteotomii transversale sau n scar, asociate cu eliberare a prilor moi, urmate

37

alungire acut folosind diverse dispozitive i apoi de osteosintez centromedular cu tij sau
cui sau cu plac i uruburi.

Tehnica de alungire acut a femurului, dup Merle dAubigne i Vaillant (1965). Dup
efectuarea osteotomiei transversale a femurului se practic osteosinteza cu tij
Kuntcher centromedular (A), urmat de alungire acut prin distracie folosind un
dispozitiv special (B); pentru meninerea coreciei se interpune un grefon osos ntre
capetele osoase (C).

Prin alungire acut se poate corecta o diferen de lungime a membrelor inferioare de 2-7 cm,
dup diveri autori; n plus, prin aceste metode se pot corecta i alte anomalii asociate, cum ar
fi deviaiile axiale sau rotaionale.
Toate aceste tehnici de alungire acut prezint o serie de riscuri: leziuni nervoase (n. femural
sau n. sciatic), leziuni vasculare (a. femural), distrofie muscular, ntrzierea de consolidare
i pseudartroza, liza implantului osos cu pierderea coreciei.
Apariia metodelor de alungire progresiv a oaselor membrelor inferioare a dus la limitarea
utilizrii tehnicilor de alungire acut n primul rnd datorit complicaiilor menionate.

ALUNGIREA GRADUAL (PROGRESIV)

Cercetrile recente, experimentale i clinice, au condus la descoperirea unei legi biologice
generale ce guverneaz stimularea creterii i regenerarea esuturilor: legea stresului de
tensiune. Conform acestei legi, o tensiune lent, gradual progresiv i constant aplicat unui
esut viu l determin s devin metabolic activ, rezultnd o cretere a funciilor proliferative i
de osteosintez. Aplicarea clinic a acestui principiu, mpreun cu utilizarea unor tehnici
chirurgicale ce limiteaz traumele tisulare i osoase, au permis dezvoltarea tehnicilor de
alungire a tuturor segmentelor de membre superioare i inferioare, cu corectarea concomitent
a altor deformaii asociate.

38

n gama sistemelor disponibile pentru osteogeneza prin distracie i metode de alungire

progresiv distingem dou metode principale: distracia prin epifizioliz i corticotomia
metafizo-diafizar urmat de alungire progresiv.

Distracia prin epifizioliz (chondrodiastazis) presupune aplicarea unor fore de distracie de

o parte i cealalt a cartilajului de cretere, care vor determina ntr-un prim timp separarea
epifizei de metafiz (epifizioliz) i apoi alungirea propriu-zis prin distracie progresiv
folosind un fixator extern. Separarea epifizei se poate face acut, pe masa ortopedic, sub
anestezie, sau lent prin traciune progresiv folosind fixatorul extern; n cel de-al doilea caz,
separarea se produce n general la 3-7 zile de la nceperea traciunii, dezlipirea fiind brusc i
extrem de dureroas, acesta fiind i cel mai mare inconvenient al tehnicii. Pentru ambele
variante, modul de separare a epifizei este imprevizibil, aceasta putnd fi lezat n cursul
procedurii, motiv pentru care tehnica se aplic n general dup vrsta de 12 ani, spre vrsta de
nchidere fiziologic a cartilajelor de cretere.
Tehnica este simpl i se utilizeaz n general la nivelul genunchiului, prin detaarea epifizei
distale a femurului sau epifizei proximale tibiale; este eficace n special n corecia inegalitilor
de lungime a membrelor pelvine de mic anvergur, care nu depesc 10% din lungimea
membrului sntos. Dup obinerea alungirii planificate, fixatorul extern se pstreaz pn la
consolidarea focarului de condrogenez prin ngroarea periostului, dup care fixatorul va fi
ndeprtat i membrul inferior imobilizat pn la osificarea complet a regeneratului.
Tipul complicaiilor i rata acestora sunt similare tuturor metodelor de alungire prin distracie
progresiv i vor fi detaliate ulterior.

Distracia prin epifizioliz (chondrodiastazis), folosind un fixator extern tip

Orthofix, exemplificat la nivelul epifizei distale a femurului i a tibiei.

Distracia osoas (calotazis). Metoda presupune distracia progresiv a calusului fibros

aprut dup efectuarea unei corticotomii efectuate la nivelul unui os lung; aceasta se practic
de obicei n segmentul metafizar, secionnd exclusiv corticala osoas i conservnd att
periostul, ct i vasele centromedulare. Dup o perioad de ateptare de 3-21 zile, timp n
care se dezvolt calusul la nivelul focarului de corticotomie, ncepe distracia progresiv pn
la obinerea lungimii necesare; ritmul alungirii trebuie s fie lent pentru a fi tolerat de calusul
n formare i de esuturile moi (piele, muchi, vase i nervi) de la nivelul segmentului de
membru interesat, dar suficient de rapid pentru a nu permite consolidarea prematur a
focarului cu imposibilitatea continurii manevrelor de alungire; n general, ritmul de alungire
este de aproximativ 1 mm pe zi.

39

Dup obinerea alungirii dorite, sau atingerea alungirii maxime permise de prile moi,
urmeaz o etap de consolidare, n care fixatorul se menine pe loc pn la obinerea unei
rezistene osoase adecvate, reducnd la minim riscul producerii unei fracturi la ndeprtarea
fixatorului; de obicei, durata perioadei de consolidare este dublul perioadei n care s-a obinut
alungirea propus. Remodelarea histologic a osului nou format (regenerat) continu i dup
ndeprtarea fixatorului sub aciunea forelor mecanice ce acioneaz asupra segmentului de
membru respectiv.

Exist o mare varietate de dispozitive ortopedice dedicate acestei tehnici, dar n general pot fi
mprite n dou mari categorii: fixatoare interne i fixatoare externe. Fixatoarele interne sunt
implantate n segmentul anatomic interesat, fie la nivelul corticalei osului, fie n canalul
medular. Fixatoarele externe presupun fixarea i manipularea segmentelor osoase din exterior
prin intermediul unor broe sau fie fixate la nivelul acestora. La rndul lor, acestea pot fi
clasificate n fixatoare unilaterale (Wagner, Orthofix, Heidelberg) i fixatoare circulare (Ilizarov,
Taylor). Aceste dou tipuri de dispozitive pot fi utilizate i combinat, sub forma fixatoarelor
hibride. Exist de asemenea i fixatoare interne auto-distractoare (self lengthening).

Fixatorul extern Wagner

Heinz Wagner a nceput utilizarea clinic a acestui dispozitiv din 1972, dar primele rezultate au
fost publicate n literatura anglo-saxon n 1978, devenind rapid tratamentul de elecie n
alungirile de membre datorit avantajelor pe care le aducea fa de tehnicile de pn atunci:
dispozitivul realizeaz fixarea unilateral, iar dimensiunile i greutatea reduse permit
mobilizarea pacientului i mersul cu sprijin pe membrul n curs de alungire; tehnica alungirii
este foarte simpl, manevrarea fcndu-se prin rotirea captului tijei telescopice chiar de ctre
pacient.
Marele dezavantaj al tehnicii Wagner este c presupune cel puin trei intervenii chirurgicale.
n primul timp se practic osteotomia la nivel diafizar i, dac este necesar, eliberarea prilor
moi la nivelul segmentului de membru interesat, urmate de aplicarea dispozitivului; fixarea
acestuia se realizeaz cu cte dou fie Shantz deasupra i dedesubtul focarului de osteotomie
montate n dispozitivul telescopic; dup definitivarea montajului, intraoperator se efectueaz o
distracie acut de circa 1 cm.
Dup 3-7 zile de la intervenie se ncepe alungirea prin distracie progresiv, ntr-un ritm de 12 mm/zi, n una sau dou etape. Dup obinerea coreciei propuse urmeaz cea de a doua
intervenie chirurgical prin care se plaseaz un grefon osos recoltat din creasta iliac n
spaiul dintre cele dou capete osoase, osteosinteza cu plac i ndeprtarea fixatorului extern.
Dup consolidarea regeneratului, care poate dura mai multe luni, urmeaz cea de a treia
intervenie chirurgical pentru ndeprtarea materialului de fixare intern. [46]
Avnd n vedere durata total a tratamentului i multiplele intervenii pe care trebuie s le
suporte, pacientul trebuie s fie foarte motivat i compliant; din acest motiv, procedura nu
poate fi dect arareori aplicat la pacieni sub vrsta de 7-8 ani. Un alt dezavantaj al tehnicii
Wagner este faptul c nu poate fi aplicat la pacieni cu anomalii scheletale asociate (deviaii
axiale sau torsionale, patologie articular etc) pentru c acestea nu pot fi corectate simultan i
pot interfera cu alungirea corect a segmentului de membru.

40

Dei tehnica Wagner este simpl i i-a demonstrat utilitatea, metoda este n prezent
abandonat n favoarea unor proceduri mai noi, care nu folosesc grefoane osoase i nici
osteosinteza cu fixare intern i, implicit, cu o rat mai mic a complicaiilor.

Tehnica Wagner aplicat pentru alugirea tibiei (imagini radiologice).

A.
Aspect imediat post-operator; se remarc osteotomia tibial mediodiafizar
urmat de distracia acut de cca 1 cm; osteotomia peroneului n 1/3 distal.
B.
Osteosinteza cu fixare intern (plac i uruburi) efectuat dup obinerea
coreciei propuse.
C.

Aspect la 4 ani de la terminarea tratamentului.

Fixatorul extern tip Orthofix tehnica De Bastiani

Dispozitivul Orthofix (Fixator Dinamic Axial) a fost dezvoltat de ctre DeBastiani i
colaboratorii, care au popularizat conceptele de corticotomie i callotasis (distracie
progresiv a calusului dezvoltat dup corticotomie), care fac diferena fa de tehnica Wagner.
Prin practicarea corticotomiei la nivel metafizo-diafizar se pstreaz aportul vascular
centromedular i integritatea periostului, ceea ce favorizeaz dezvoltarea calusului. Conform
tehnicii originale, distracia n focar ncepe dup o perioad de laten de 10-15 zile, ntr-un
ritm de mm la 6 ore.

41

n linii mari, dispozitivul este compus dintr-un complex longitudinal sub forma unei bare
compus din trei module, standardizat n trei modele - lung, mediu i scurt; modulele terminale
cuprind lcae pentru fixarea fielor, iar modulul intermediar permite anexarea piesei
distractoare sau compactoare.
Fiind un fixator monolateral, dispozitivul Orthofix este mai uor tolerat de ctre pacient
comparativ cu fixatoarele cu inele; sistemul este uor de aplicat i foarte versatil, structura
modular permind corecia simultan a deformaiilor osoase asociate; dup obinerea
alungirii propuse, sistemul poate fi convertit dintr-un fixator dinamic n unul rigid pentru a
permite consolidarea regeneratului.

42

Fixatorul Dinamic Axial, tip OrthoFix - Indicaii i etape ale realizrii montajului.
A-E. Plasarea fielor i realizarea montajului la nivelul femurului.

43

F-G. Realizarea corticotomiei folosind burghiul electric i, n completare, dalta i

ciocanul.
H. Distracia progresiv n focarul de corticotomie.
I-K. Aceleai etape n cazul alungirii tibiei.
L-O. Utilizarea fixatorului extern Orthofix pentru corecia deviaiilor axiale (L. Femur
distal, M. Tibial proximal, N-O. Tibial distal).

44

Fixatorul extern Taylor (Spatial Frame)

Fixatorul extern Taylor (Taylor Spatial Frame) combin o tehnologie ultramodern cu un
program asistat de calculator care planific i indic ajustrile zilnice care trebuie efectuate de
ctre pacient, reprezentnd cel mai avansat sistem cu inele existent la ora actual, fapt
recunoscut i de acordarea Premiului de Excelen pentru Design al Produselor Medicale
(Medical Design Excellence Awards) n 2003.
Modulul de baz este constituit din dou inele unite prin 6 tije telescopice gradate, care pot fi
ajustate individual; aceast construcie asigur 6 grade de libertate i un numr nelimitat de
combinaii, asigurnd astfel efectuarea unor manevre de la cele mai simple (doar alungire) i
pn la corecia simultan a unor deviaii n planuri diferite concomitent cu alungirea
segmentului osos (scurtare asociat cu deviaii axiale n varus, valgus, antecurbaie sau
recurbat i deviaii torsionale n rotaie intern sau extern).
Toate aceste corecii pot fi efectuate numai prin modificarea manual a lungimii tijelor
telescopice prin rotirea piulielor autoblocante, fr a mai fi necesare alte manipulri la nivelul
articulaiilor cadrului care sunt pasive i nu trebuie blocate-deblocate. n funcie de
complexitatea deformaiei ce trebuie corectat, cadrul de baz poate fi modificat prin
adugarea unor alte elemente.

45

B
A

C
D
Fixatorul extern Taylor (Taylor Spatial Frame)
A. Modulul standard, alctuit din 2 cercuri i 6 tije telescopice.
B. Variante modificate ale fixatorului Taylor.
C. Sistemul de articulare pasiv dintre inel i tije (detaliu).
D. Tija telescopic gradat (detaliu).
E. Sistemul de piulie autoblocante (detaliu).

Fixatoare hibride alungire cu fixator extern pe suportul tijei centromedulare

Metodele de alungire folosind osteogeneza prin distracie progresiv permit corecia unor
discrepane foarte mari, dar, aceasta presupune meninerea fixatorului extern pentru o
perioad de timp considerabil, avnd n vedere c, la copil, perioada de consolidare este

46

estimat la dublul perioadei necesare pentru alungire, iar la adult aceasta este de patru ori
durata alungirii.
Cu ct durata total a tratamentului este mai mare, cu att tolerana pacientului diminu, iar
riscul complicaiilor infecioase i a redorilor articulare crete corespunztor. Pe de alt parte,
suprimarea precoce a fixatorului extern, n absena consolidrii complete a regeneratului, nu
este o opiune ntruct riscul fracturrii este foarte mare.
Folosirea combinat a fixrii interne (tij centromedular) simultan cu un fixator extern
(unilateral sau circular) are avantajul c permite scurtarea perioadei de meninere a fixatorului
extern strict la durata efecturii alungirii, dup care, n faza de consolidare, stabilitatea
focarului este asigurat de fixatorul intern.
Tehnica operatorie. De regul se utilizeaz tije centromedulare blocabile la ambele extremiti.
n primul timp al interveniei se efectueaz osteotomia, care poate fi transversal sau n scar,
apoi se alezeaz canalul centromedular, dup care se introduce o tij centromedular cu un
diametru cu 1-1,5 mm mai mic dect al alezorului; tija va fi blocat un urub la captul
superior.

Fixator hibrid alungire cu fixator extern pe suportul tijei centromedulare.

Tehnica operatorie: (A) Aspectul montajului imediat postoperator: corticotomie
medio-diafizar; fixator extern unilateral; tij centromedular blocat la captul
superior. Dup terminarea alungirii prin distracie progresiv a calusului (B), tija va fi
blocat i la captul inferior pentru a preveni compactarea n focar i deviaiile
rotaionale (C), dup care fixatorul extern va fi suprimat (D).

n a doua etap se monteaz fixatorul extern, care poate fi unilateral sau circular; proximal de
focarul de osteotomie (de obicei la nivelul marelui trohanter) fiele sau broele transfixiante

47

vor fi plasate posterior de tija centromedular (pentru a nu interfera cu aceasta), iar n

fragmentul distal de osteotomie acestea vor fi plasate sub captul tijei.
La momentul efecturii osteotomiei, aceasta poate fi fcut de aa natur nct s asigure
corecia simultan a unor eventuale deviaii axiale sau rotaionale.
Alungirea se efectueaz dup aceleai principii ca pentru orice fixator extern (10-14 zile de
ateptare, dup care distracia se face n ritm de 1 mm pe zi, cte 0,25 mm la 6 ore). Dup
obinerea alungirii propuse, tija centromedular va fi blocat i la captul distal, asigurnd
astfel stabilitatea focarului, att mpotriva compactrii, ct i antirotatorie, dup care fixatorul
extern poate fi ndeprtat.
Fixatorul intern va fi meninut pn la consolidarea corespunztoare a regeneratului n focarul
de osteotomie; pacientul poate merge cu sprijin pe membrul alungit i poate urma un program
de recuperare funcional nelimitat de cadrul extern.
Metoda nu este n conformitate cu principiile formulate de Ilizarov privind necesitatea pstrrii
nealterate a vascularizaiei centromedulare prin efectuarea unei corticotomii i nu a unei
osteotomii, care ar fi principala surs de vascularizaie a calusului osos regenerat. Studiile
experimentale au demonstrate dezvoltarea compensatorie a vascularizaiei periosteale dup
introducerea unei tije centromedulare, care asigur de asemenea un aport sanguin eficient n
focarul de osteotomie, fapt constat i clinic prin obinerea unui regenerat de bun calitate dup
folosirea tehnicii de fixare combinat extern i centromedular.

48

Fixatoare interne auto-distractoare

Principiul distraciei lent progresive a calusului st la baza tuturor tehnicilor de alungire a
membrelor inferioare utilizate n prezent, indiferent de tipul fixatorului extern sau intern;
deoarece toate studiile semnificative pe aceast tem au relevat un numr semnificativ de
complicaii la folosirea fixatoarelor externe (de la complicaiile la piele i prile moi, la
disfunciile articulare i pn la complicaiile aprute dup suprimarea fixatorului extern),
cercettorii i productorii de echipamente medicale i-au orientat studiile ctre fixatoare
interne, complet implantabile intramedular i autodistractoare.
Aceste dispozitive reduc riscul infeciilor i al contracturilor musculare, reduc durerea legat de
trecerea transfixiant a fielor sau broelor ce asigur fixarea fragmentelor osoase la fixatorul
extern, asigur o bun stabilitate n focar ndeprtnd att riscul deviaiilor axiale aprute n
timpul sau dup terminarea alungirii, ct i riscul fracturilor osului nou format; compliana
pacienilor este semnificativ mbuntit datorit libertii complete de micare comparativ cu
fixatoarele externe, cu o perioad scurt de spitalizare i o reluare rapid a activitilor
curente; ngrijirea postoperatorie este practic eliminat, cu excepia manevrelor efectuate de
ctre pacient la domiciliu pe perioada alungirii i a controalelor regulate la medicul specialist;
rezultatul cosmetic este de asemenea net n favoarea dispozitivelor intramedulare.
Aceste tehnici sunt utilizate n general la pacieni care nu prezint alte anomalii scheletale
asociate la scurtare, deoarece dispozitivele centromedulare nu permit dect corecia deviaiilor
rotaionale i a celor axiale minore (corectabile printr-o simpl osteotomie n pan). Fiind o
tehnologie relativ nou, este nc deosebit de scump, practic inaccesibil marii mase a
pacienilor din ara noastr.

Dispozitivul Albizzia creat de Prof. Guichet, este primul dispozitiv mecanic autoalonjant
introdus in practica clinic ncepnd din 1986, fiind la ora actual cel mai rspndit n lume.
Ca principiu, acest dispozitiv este alctuit din dou tije telescopice, ce vor fi introduse
centromedular, dup alezarea canalului medular i efectuarea osteotomiei; fiecare dintre tije
va fi fixat la un capt al osului alungit cu uruburi; cuplarea dintre cele dou tije se face
printr-un mecanism cu clichet, unidirecional, alungirea producndu-se printr-o rotire de 20 O n
axul longitudinal al osului (mecanism 'click-clack').

49

Utilizarea tijelor centromedulare Albizzia la nivelul femurului (alungire 8,5 cm

bilateral). (Aspect radiologic incidene de fa i profil).

Ritmul alungirii este tot de 1 mm/zi ca i n cazul fixatoarelor externe, ncepnd cu a 14-a zi
postoperator; o alungire de 1 mm se obine prin efectuarea a 15 manevre de rotaie, n 3
reprize de cte 5. Aceste manevre de alungire pot fi efectuate de ctre pacient, kinetoterapeut
sau de ctre chirurg.
Tehnica poate fi aplicat pentru alungiri ale femurului, tibiei i humerusului (ultimele dou doar
la aduli sau la adolesceni dup nchiderea cartilajelor de cretere, pentru ca acestea s nu fie
lezate prin introducerea tijei).
Dezavantajul major al tehnicii este faptul c manevrele de alungire pot fi extrem de dureroase
(datorit gradului mare de rotaie necesar 20O), adesea insuportabile de ctre copii, fiind
necesar efectuarea acestora sub anestezie general.

50

A.

B.

Manevrele de alungire pentru dispozitiv implantat la nivelul femurului (A) constau n

rotaia extern maxim a gambei ; la nivelul tibiei (B-C) alungirea se obine prin
rotaia intern forat a piciorului.

Dispozitivul ISKD (Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor Orthofix ) reprezint o

rafinare a tehnicii Albizzia, prin reducerea gradului rotaiei celor dou tije telescopice la doar 39O i utilizarea unui dispozitiv electronic de monitorizare a distraciei efectuate.

B
Dispozitivul ISKD (Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor Orthofix ).

51

A. Seciune a tijei i dispozitivul electronic de monitorizare. B. Modalitatea de folosire

a monitorului. C. Declanarea mecanismului de alungire a tijei ISKD folosit pentru
alungirea tibiei se face prin rotaie n ax a piciorului cu o amplitudine de 3-9O.

Activarea mecanismului de alungire se face la rotaii axiale de 3-9 O, care se produc de cele mai
multe ori involuntar n timpul mersului; pentru o distracie de 1 mm sunt necesare 160 de
astfel rotaii. Distracia zilnic efectuat este monitorizat cu un dispozitiv electronic care
determin prin contact percutan rotirea unui reper magnetic montat n tija inferioar; controlul
efectuat de ctre pacient trebuie repetat de cel puin cinci ori pe zi, iar n cazul n care
distracia zilnic este insuficient vor fi efectuate manevre voluntare, sub controlul monitorului,
pn la atingerea coreciei de 1 mm.
Dispozitivul ISKD poate fi utilizat pentru corecia lungimii femurului i tibiei, alungirea
maxim pe care o poate asigura fiind de 80 mm. Dup atingerea coreciei propuse,
mecanismul de alungire se blocheaz i va fi meninut pn la consolidare osului regenerat.

Fitbone (Wittenstein Intens Company) - reprezint cea mai nou tehnologie n rndul
dispozitivelor implantabile autodistractoare. A fost conceput de ctre Prof. Betz (Germania) i
este alctuit dintr-un sistem de tije telescopice deplasabile print-un mecanism electro-mecanic
i un modul electronic plasat n prile moi superficiale care preia energia electric transmis
percutan de un monitor extern.

52

Dispozitivul Fitbone. A-C. Prezentarea tijei i a dispozitivului extern de comand. DE. Ilustrarea radiologic a utilizrii tijei pentru alungirea tibiei i a femurului (se
remarc tija telescopic centromedular blocat la ambele capete i modulul
electronic (antena) plasat subcutanat).

53

UTILIZAREA METODEI ILIZAROV N ALUNGIREA MEMBRELOR INFERIOARE LA COPIL

Pe baza studiilor experimentale i clinice, Ilizarov a formulat principiul regenerrii esuturilor n

tensiune i distracie, conform cruia traciunea lent i progresiv aplicat unui esut viu
stimuleaz i menine regenerarea i creterea activ a structurilor tisulare, cu condiia
meninerii unei vascularizaii corespunztoare i a unei funcii ct mai apropiate de cea
normal.
Acest principiu se afl la baza tuturor metodelor actuale de alungire progresiv a membrelor,
indiferent de tipul de fixare aplicat.
Exist o multitudine de factori care influeneaz osteogeneza n focarul de corticotomie; o
parte dintre aceti factori pot fi modificai sau influenai n funcie de necesiti, iar modul n
care controleaz aceti factori face diferena ntre diferitele dispozitive folosite n alungirea
membrelor. O parte dintre aceti factori vor fi prezentai n continuare.
1. Perturbarea minim a structurilor osoase i periosoase n timpul interveniei chirurgicale .
Aceast condiie este ndeplinit prin efectuarea unei corticotomii, adic secionarea exclusiv
a corticalei osoase ntr-o manier circumferenial; spre deosebire de osteotomia complet,
corticotomia menajeaz vascularizaia centromedular. Periostul este cea de a doua structur
important care trebuie protejat n timpul interveniei pentru a menine integritatea surselor
vasculare periostice; protejarea periostului presupune o incizie minim la nivelul acestuia cu
evitarea deperiostrii excesive i executarea intraperiostic a corticotomiei.
Procesul de osteogenez este dependent de pH-ul local i de oxigenare; dac vascularizaia
este insuficient se va produce proliferarea local a condroblastelor n detrimentul
osteoblastelor, cu formare preponderent de cartilaj; acesta se va osifica mai lent prin osificare
encondral, dac vor fi ndeplinite condiii mecanice favorabile.
2. Principiul biomecanic. Aparatul Ilizarov const ntr-un fixator extern circular, concentric cu
axul osului, fiind stabil i elastic n acelai timp. Fixarea rigid ar asigura o imobilizare perfect
a fragmentelor osoase, dar altereaz calitile mecanice ale osului; fixarea elastic realizeaz o
imobilizare mai puin strict, dar care conduce la un calus de bun calitate i bine osificat.
Fixatorul Ilizarov combin aceste dou aspecte, n sensul c asigur o bun stabilitate
antirotatorie i mpotriva deviaiilor axiale n plan frontal i sagital, dar permite o mobilitate
minim n axul osului, de compresie-elongare; aceasta este asigurat prin fixarea fragmentelor
osoase la cadrul extern cu broe elastice Kirschner plasate n planuri diferite.
3. Perioada de ateptare naintea nceperii distraciei progresive este esenial pentru a
permite nceperea procesului de osteogenez; conform tehnicii originale, durata perioadei de
ateptare este de 5 zile la pacienii de vrst pediatric, crescnd progresiv cu vrsta pn la
10 zile la pacienii cu maturitate scheletal.
n 1980, DeBastiani a folosit cu rezultate mai bune o perioad mai lung de ateptare, de 14
zile, cu scopul de a permite dezvoltarea unui calus fibros bine organizat histologic n focarul de
corticotomie, care va fi alungit apoi prin distracie progresiv; aceast metod poart numele
de callotasis.
4. Rata zilnic a distraciei. Pe baza studiilor experimentale, Ilizarov a determinat rata optim
a distraciei fiind de 1mm/zi. O elongare zilnic mai mare de 2 mm duce la dezorganizarea
calusului ncetinind procesul de osteogenez, iar o elongare mai mic de 0,5 mm/zi poate

54

conduce la o consolidare prematur a regeneratului, cu imposibilitatea continurii distraciei

dect prin aplicarea unor fore de traciune foarte mari; au fost citate n literatur cazuri cnd,
prin forarea distraciei dup consolidarea parial a regeneratului, sau produs fracturi la
nivelul de trecere a broelor.
5. Ritmul distraciei (frecvena manevrelor de elongaie). Tot pe baza studiilor experimentale
pe animale, Ilizarov a constatat c osteogeneza este cu att mai rapid cu ct frecvena
manevrelor de elongaie este mai mare. Pe loturi comparative de animale de laborator, s-a
determinat c cea mai eficient metod a fost aceea de a utiliza un dispozitiv autodistractor
electro-mecanic care s- asigure o distracie continu pe tot intervalul zilei (circa 160 cicluri
per milimetru); n ordine descresctoare a eficienei osteogenezei sunt: alungirea cu 0,25 mm
la 6 ore, apoi 0,5 mm la 12 ore.
6. Alegerea sediului corticotomiei influeneaz calitatea osteogenezei prin doi factori: suprafaa
de seciune i structura osului. Cu ct suprafaa de seciune este mai mare, cu att regeneratul
va fi de calitate mai bun; prin urmare, sediul metafizar este de preferat celui diafizar. n plus,
n regiunea metafizar osul spongios este mai bine reprezentat dect la nivel diafizar, ceea ce
i asigur un potenial osteogenic crescut.
7. Numrul de situsuri de corticotomie. Atunci cnd corecia necesar unui singur segment de
membru este mare (peste 12-15 cm), se poate opta pentru alungirea bifocal, adic alungire
n 2 focare de corticotomie situate la niveluri diferite pe acelai os; aceast variant tehnic
njumtete timpul necesar obinerii alungirii propuse prin dublarea ratei zilnice a distraciei
(adic 2 mm, cte 1 mm n fiecare focar). Studiile clinice au artat ns c aceast metod fr
dificulti i complicaii doar la nivelul tibiei, n timp ce la femur rezultatele au fost
nesatisfctoare (rat crescut a ntrzierii consolidrii focarelor de osteotomie).

55

Aspectul general al fixatorului circular extern tip Ilizarov, cu modificrile specifice

alungirii femurului (stnga) i tibiei (dreapta).

56

BIBLIOGRAFIE SELECTIV SI SURSE INFORMATIVE SUPLIMENTARE:

1. Aarnes Gudrun Trite, Harald Steen, Per Ludvigsen, Leif Pal Kristiansen, Olav Reikeras - High frequency
distraction improves tissue adaptation during leg lengthening in humans. Journal of Orthopaedic Research 20
(2002), pp.789792.
2. Aaron AD, Eilert RE Results of Wagner and Ilizarov Methods of Limb-Lengthening. Journal of Bone and Joint
Surgery, Vol. 78-A, No. 1, January 1996.
3. Aaron A, Weinstein D, Thickman D, Eilbert R - Comparison of orthoroentgenography and computed tomography
in the measurement of limb-length discrepancy. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol.74-A, No.6, July 1992,
pp. 897-902.
4. Aldegheri R, Pouliquen JC, Agostini S - Limb lengthening and correction of deformities by callus distraction Operative technique. Ed. Wonersh House, England 2002.
5. Anderson M, Green WT, Messner MB - Growth and prediction of growth in the lower extremities. J Bone Joint
Surg 1963;45-A:5.
6. Aronson DD, Singer RM, Higgins RF - Skeletal traction for fractures of the femoral shaft in children. A long-term
study JBJS, Vol. 69-A, No. 9, December 1987, pp. 1435-1439.
7. Asci Judith External Pinsite Care Orthopedic Update, Vol. 1, November 2, 1994.
8. Bail HJ, Raschke MJ, Kolbeck S, Krummrey G, Windhagen HJ, Weiler A, Raun K, Mosekilde LI, Haas NP Recombinant Species-specific Growth Hormone Increases Hard Callus Formation in Distraction Osteogenesis.
Bone Vol. 30, No. 1, January 2002:117124.
9. Buckwalter JA, Glimcher MJ, Cooper RR, Recker R Bone
biology. part II: formation, form, modeling,
remodeling, and regulation of cell function. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 77-A, No. 8, August 1995,
pp. 1276-1289.
10. Burnei Gheorghe Osteosinteze i alungiri de membre n ortopedia pediatric cu fixatoare externe. Editura
Universitar Carol Davila, Bucureti, 2002.
11. Canale Terry Campbells Operative Orthopaedics, Ch. 25 - Limb Length Discrepancy. Ed. Mosby, 1998.
12. Catagni Maurizio Indicazioni anatomiche per linserzione di fili e fiches. Notiziario ASAMI, Aprile 1999.
13. Catagni MA, Malzev V, Kirienko A Advances in Ilizarov apparatus assembly Editor Antonio Bianchi. Ed.
Medicalplastic, Milan, Italy. 1994.
14. Cheng Jack CY, Cheung KW, Ng BKW - Severe progressive deformities after limb lengthening in type-II fibular
hemimelia. J Bone Joint Surg [Br] 1998;80-B:772-6.
15. Coppola Cristiano, Maffulli Nicola Limb Shortening for the Management of Leg Length Discrepancy.
Educational Update, Journal of The Royal College of Surgeons of Edinburg, Vol. 44, February 1998.
16. Dahl Mark T. - Limb Length Discrepancy. Pediatric Clinics of North America, Vol. 43, No. 4, August 1996.
17. Dahl Mark T. Lower Extremity Lengthening by Wagners Method and by Callus Distraction. Orthopedic Clinics of
North America, Vol. 22, No. 4, October 1991.
18. Dahl Mark T. Complications of Limb Lengthening. Clinical Orthopedics and Related Research, No. 301, pp. 1018, 1994.
19. Dahl Mark T. Pin / Wire Site Care. Distraction The Newsletter of ASAMI North America, Vol. 3, No. 2, October
1995.

57
20. Davidson AW, Mullins M, Goodier David, Barry M - Ilizarov wire tensioning and holding methods: a
biomechanical study. Int. J. Care Injured 34 (2003) 151154.
21. Dinah AF - Predicting duration of Ilizarov frame treatment for tibial lengthening. Bone 846 34 (2004) 845848.
22. Donnan Leo T, Michael Saleh, Alan S. Rigby - Acute correction of lower limb deformity and simultaneous
lengthening with a monolateral fixator. J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B:254-60.
23. Faure C, Merloz Ph Transfixation Atlas of anatomical sections for the external fixation of limbs. Ed. SpringerVerlag, Berlin Heidelberg, 1987.
24. Fulp T, Davids JR, Meyer LC, Blackhurst DW - Longitudinal deficiency of the fibula. Operative treatment. JBJS,
Vol. 78-A, No. 5, May 1996, pp. 674-682.
25. Gardner TN, Evans M, Simpson H, Kenwright J - Force-displacement behaviour of biological tissue during
distraction osteogenesis. Medical Engineering & Physics 20 (1998) 708715.
26. Ghoneem HF, Wright JG, Cole WG, Rang M - The Ilizarov method for correction of complex deformities:
psychological and functional outcomes. JBJS, Vol. 78-A, No. 10, October 1996, pp. 1480-1485.
27. Goia Dan George, Aprodu SG, Gavrilescu Simona, Savu B, Munteanu V Ortopedie i traumatologie
pediatric. Editura UMF Gr. T. Popa, Iai, 2001.
28. Goia Dan George Patologia Ortopedic a oldului la copil. Editura UMF Gr. T. Popa, Iai, 2005.
29. Green Stuart A. Ilizarov Terminology. Distraction The Newsletter of ASAMI North America, Vol. 1, No. 1,
March 1992.
30. Green Stuart A. - Postoperative Management During Limb Lengthening. Orth Clin North America: 22(4) 723-734
October 1991.
31. Guichet Jean-Marc, Deromedis Barbara, Donnan Leo T, Peretti Giovanni, Lascombes Pierre, Bado Flavio
- Gradual Femoral Lengthening with the Albizzia Intramedullary Nail. Journal of Bone and Joint Surgery
(American) 85:838-848, 2003.
32. Hamdy Reggie C. et Col. The use of the Ilizarov method in children for limb lengthening. Medscape General
Medicine 1(1) 1999.
33. Hankemeier Stefan, Pape Hans-Christoph, Gosling Thomas, Hufner Tobias, Martinus Richter, Krettek
Christian - Improved comfort in lower limb lengthening with the intramedullary skeletal kinetic distractor Principles and preliminary clinical experiences. Arch Orthop Trauma Surg (2004) 124 : 129133.
34. Herring John Anthony Tachdjians Paediatric Orthopaedics. [Ch. 23, pp. 1039-1096]. 3rd Ed. WB Saunders
Company, 2002.
35. Huntley James, Bush Peter G, Hall,Andrew C, Macnicol Malcolm F Looking at the living human growth
plate. Canadian Medical Association Journal, No. 168(4), Feb. 2003.
36. Ilizarov Gavriil A Tranosseous Ostheosynthesis Theoretical and practical aspects of the regeneration and
growth of tissue. Ed. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1992.
37. Jianu Mihai Vademecum de ortopedie pediatric. Editura Tridona, Bucureti, 2003.
38. Johnson E.E. - Acute lengthening of shortened lower extremities after malunion or non-union of a fracture. JBJS,
Vol. 76-A, No. 3, March 1994, pp. 379-389.
39. Kaljumae U, Martson A, Haviko T, Hanninen O - The effect of lengthening of the femur on the extensors of
the knee. An electromyographic study. JBJS, Vol. 77-A, No. 2, February 1995, pp. 247-250.
40. Maffulli N, Cheng JCY, Sher A. - Bone Mineralization at the Callotasis Site After Completion of Lengthening.
Bone Vol. 25, No. 3, September 1999:333338.
41. Manske P R - Longitudinal failure of upper-limb formation. JBJS, Vol. 78-A, No. 10, October 1996, pp. 16001623.
42. McCarthy James J Management of Limb Length Inequality. Journal of the Southern Orthopedic Association,
Vol. 10, No. 2, 2001.

58
43. Merloz Philip La methode dIlizarov. Conferences denseignement de la SOFCOT, Paris 1998.
44. Millis MB, Hall J.E. - Transiliac lengthing of the lower extremity: a modified innominate osteotomy for the
treatment of postural inbalance.
J Bone Joind Surg, 1979; 61-A: 1182.
45. Morrissy Raymond T. Atlas of Pediatric Orthopedic Surgery, 2nd Edition, Lippincott-Raven Publishers, 1996.
46. Morrissy Raymond T, Weinstein L Stuart Lovell and Winters Pediatric Orthopaedics. 4th Edition, LippinconRaven Publishers, 1996.
47. Mullins M.M., Davidson A.W., Goodier David, Barry M. - The biomechanics of wire fixation in the Ilizarov
system. Int. J. Care Injured 34 (2003) 155157.
48. Paley D, Herzenberg JE Prediction of Limb Length Discrepancy Using a Simple Mathematical Formula.
Distraction The Newsletter of ASAMI North America, Vol. 5, No. 2, 1997.
49. Parihar Mangal Post-Operative Care in the Ilizarov Method. Wheeless' Textbook of Orthopaedics, 1996-2005
[Internet Version].
50. Polo Alberto, Aldegheri Roberto, Zambito Antonino, Trivella Giampaolo, Manganotti Paolo, Domenico
De Grandis, Rizzuto Nicola - Lower-limb lengthening in short stature - An electrophysiological and clinical
assessment of peripheral nerve function. J Bone Joint Surg [Br] 1997;79-B:1014-18.9.
51. Raschke MJ, Bail H, Windhagen HJ, Kolbeck SF, A. Weiler, K. Raun, A. Kappelgard, C. Skiaerbaek, Haas
NP - Recombinant Growth Hormone Accelerates Bone Regenerate Consolidation in Distraction Osteogenesis.
Bone Vol. 24, No. 2, February 1999:8188.
52. Ricupero Roger et Col. Limb Length Discrepancy. Curtins Podiatry Enciclopedia, Ed. 2004 [Electronic Version].
53. Roermund PM, Valburg AA, Duivemann E, Melkebeek J. - Function of Stiff Joints May Be Restored by Ilizarov
Joint Distraction. Clin Orthop and Related Research, Volume (348), March 1998, 220-227.
54. Roukis Thomas, Zgonis Thomas - Postoperative Shoe Modifications for Weightbearing With the Ilizarov External
Fixation System. The Journal Of Foot & Ankle Surgery, Vol. 43, No. 6, November/December 2004.
55. Saldanha KAN., M. Saleh, M.J. Bell, J.A. Fernandes - Limb lengthening and correction of deformity in the
lower limbs of children with osteogenesis imperfecta. J Bone Joint Surg [Br] 2004;86-B:259-65.
56. Santy Julie - Nursing the patient with an external fixator. Nursing Standard, Vol.14, No.31, April 2000.
57. Sharp R.J., Latham J.M., Simpson A.H.R.W. - Post operative swelling in the Ilizarov leg lengthening. Injury
Vol. 29, No.9, pp. 717-718, 1998.
58. Siffert RS Current Concept Review. Lower Limb-Length Discrepancy. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol.
69-A, No. 7, September 1987.
59. Sims Melanie, Bennett Nicki, Broadley Lynda, Harris Barbara, Hartley Jeanne, Lake Sue, Pagdin
Jonathan - External fixation: Postoperative Management. Journal of Orthopaedic Nursing (2000) 4, 2632.
60. Simpson A. H. R. W., Cole A. S., Kenwright J. - Leg lengthening over an intramedullary nail. J Bone Joint Surg
[Br] 1999;81-B:1041-5.
61. Skytta Eerik, Savoilanen Anneli Treatment of Leg Length Discrepancy With Temporary Epiphyseal Stapling.
Journal of Pediatric Orthopedics, Vol. 23, No. 3, 2003.
62. Slongo Theddy F. - The choice of treatment according to the type and location of the fracture and the age of the
child. Injury, Int. J. Care Injured (2005) 36, S-A12S-A19.
63. Smith CF Instantaneous leg length determination by thigh-leg technique. Orthopedics 1996; 19:955.
64. Soames Roger W. [Skeletal Sistem Section Editor ] Grays Anatomy 38 th Edition [CD-ROM], 1998.
65. Stanitski Deborah Orthopaedic Knowledge Update: Pediatrics, Ch. 22 - Limb Length Inequality, pp. 185-193.
[Electronic Version].
66. Surdam Jonathan, Morris Carol, DeWeese John Leg Length Inequality and Epiphyodesis. Journal of Pediatric
Orthopedics, Vol. 23, No. 3, 2003.

59
67. Trivella G.P., Brigadoi F., Aldegheri R. - Leg lengthening in Turner dwarfism. J Bone Joint Surg [Br] 1996;78b:290-3.
68. Velazquez R.J., Bell D. F., Armstrong P. F., Babyn P., Tibshirani R. - Complications of use of the ilizarov
technique in the correction of limb deformities in children. JBJS, Vol. 75-A, No. 8, August 1993, pp. 1148-1156.
69. Watts Hugh G. Special Features of Estimating Leg Length Discrepancies in Limb Deficient Children. Journal of
the Association of Childrens Prosthetic-Orthetic Clinics, Vol. 27, No. 1, 1992.
70. Zarzycki Daniel, Tesiorowski Maciej, Zarzycka Maja - Long-Term Results of Lower Limb Lengthening by the
Wagner Method. J Pediatr Orthop, Vol. 22, No. 3, 2002.
71. *** - Obituary Gavriil Abramovich Ilizarov. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 75-A, No. 6, June 1993.
72. *** - Educational Brochure for Patiences With Ilizarov Frame, Royal Childrens Hospital Australia, 2004.
73. *** - Therapy for Soft Tissue Complications. The Official Web Site of The International Center for Limb
Lengthening, Sinai Hospital, Baltimore. 2004.
74. *** - Catalog promoional Ortoprofil

, Tg. Mure, 2005.