Sunteți pe pagina 1din 59
39
39

INEGALITĂŢILE DE LUNGIME ALE MEMBRELOR INFERIOARE

CUPRINS

Etiologia inegalităţilor de lungime a membrelor inferioare

Consecinţele inegalităţii de lungime a membrelor inferioare

Mecanisme de compensare a inegalităţii de lungime a membrelor inferioare

Evaluarea pacientului cu inegalitate de lungime a membrelor inferioare

- Evaluarea clinică

- Evaluarea imagistică

Evaluarea creşterii restante

Principii de tratament

Indicaţii terapeutice

Tratamentul nechirurgical: înălţătoare plantare, orteze, proteze

Metode chirurgicale de scurtare a membrului lung

- Agrafajul epifizar temporar

- Epifiziodeza definitivă

- Scurtarea (rezecţia) segmentară

Metode chirurgicale de alungire a membrului scurt

- Stimularea creşterii fiziologice

- Alungirea acută

- Alungirea prin distracţie progresivă

2

Bibliografie selectivă şi surse informative suplimentare

2 ∑ Bibliografie selectivă şi surse informative suplimentare

GENERALITĂŢI

Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare este o problemă frecvent întâlnită în perioada creşterii. Există numeroase cauze congenitale şi dobândite, dar necesitatea unui tratament şi tipul acestuia sunt determinate de gradul inegalităţii estimate la vârsta maturităţii scheletale.

Inegalitatea aparentă membrelor inferioare este rezultatul unui dezechilibru muscular la nivelul şoldurilor sau la nivelul gleznelor / picioarelor, astfel încât deşi structurile osoase au exact aceeaşi lungime, se creează impresia unei inegalităţi. Acest dezechilibru muscular se produce prin folosirea repetată preferenţială a unuia dintre membrele inferioare pentru activităţile curente sau sportive.

Inegalitatea reală a membrelor inferioare poate fi pe seama scheletului coapsei, a gambei sau a ambelor.

Inegalitatea patologică apare prin două mecanisme: scurtarea unui membru datorită întârzierii creşterii sau prin alungirea unui membru prin stimularea creşterii.

Cea mai utilă clasificare a inegalităţilor de lungime a membrelor inferioare este însă cea etiologică, cauzele majore putând fi grupate în: congenitale, traumatice, infecţioase, neurologice, tumorale sau displazii, inflamatorii etc.

3

ETIOLOGIE

CAUZE MECANISM / CONGENITALE 1. MALFORMAŢII 2. TRAUMATISME 3. INFECŢII OPRIREA CREŞTERII Deficienţa focală

CAUZE

MECANISM

/

CONGENITALE

1. MALFORMAŢII

2. TRAUMATISME

MECANISM / CONGENITALE 1. MALFORMAŢII 2. TRAUMATISME 3. INFECŢII OPRIREA CREŞTERII Deficienţa focală

3. INFECŢII

/ CONGENITALE 1. MALFORMAŢII 2. TRAUMATISME 3. INFECŢII OPRIREA CREŞTERII Deficienţa focală femurală proximală

OPRIREA CREŞTERII

Deficienţa focală femurală proximală

Hipoplazia femurală

Coxa vara congenitală

Genu var sau valg congenital

Hemimelia tibială sau peronieră

Pseudartroza congenitală de tibie

Oprirea sau perturbarea creşterii prin lezarea cartilajului de creştere

Fracturi cu încălecare

Pseudartroze

Epifizioliza capului femural

Osteomielite

Osteoartrite septice şi tbc

STIMULAREA CREŞTERII

Hemihipertrofia (Anisomelia)

Sdr. Russell-Silver

Sdr. Klippel-Trenaunay- Weber

Stimularea creşterii datorită procesului fiziologic de consolidare a fracturilor (după fracturi diafizare ale femurului sau tibiei, tratate ortopedic sau chirurgical)

Osteomielita diafizară femurală sau tibială

Abcesul Brodie

Elefantiazisul

 

4. AFECŢIUNI NEURO- MUSCULARE

Paraliziile cerebrale (spastice)

 

Mielodisplaziile

   

Poliomielita

 

5. TUMORI

Tumori maligne

Displazia fibroasă

Maladia exostozantă multiplă

Osteomul osteoid

Osteochondroma (exostoza

4

solitară) Chistul osos unicameral Osteofibroza chistică generalizată Neurofibromatoza (Recklinghausen) Chistul osos

solitară) Chistul osos unicameral

Osteofibroza chistică generalizată Neurofibromatoza (Recklinghausen)

Chistul osos anevrismal

Hemangiomatoza

Neurofibromatoza

6. DISPLAZII

OSTEO-

Displazia poliepifizară

 

CARTILAGINOASE

Maladia Ollier

Luxaţia congenitală a şoldului

Boala Legg-Calve-Perthes

Boala Blount

7. CAUZE

MECANICE

Radioterapia

Fistule arterio-venoase

ŞI IATROGENE

Imobilizările de lungă durată a membrelor inferioare

Intervenţii chirurgicale pe bazin sau membrele inferioare

Intervenţii chirurgicale pe bazin sau membrele inferioare

8. ALTE CAUZE

Iradierea

Artrite inflamatorii

Inflamatorii

Artrita reumatoidă

Hemofilia (hematroza)

1. CAUZE DE SCURTARE

Malformaţiile congenitale se referă la displaziile de origine genetică, rezultat al leziunilor apărute în viaţa intrauterină. Dintre acestea, cele mai frecvent întâlnite sunt: displaziile femurale focale proximale, hipoplazia femurală, hemimelia longitudinală tibială sau peronieră şi pseudartroza congenitală a tibiei.

Deficienţa femurală focală proximală reprezintă un defect de dezvoltare embriologică cu un spectru larg de variante, de la hipoplazia femurală, până la absenţa completă a extremităţii proximale a femurului. Sunt asociate frecvent şi alte anomalii ale membrelor inferioare, cel mai adesea hemimelia longitudinală a razei peroniere (la 2/3 din pacienţi); afectarea bilaterală se citează la 15% din cazuri.

5

Anomalia este cel mai adesea vizibilă clinic de la naştere: membrul afectat este scurtat, coapsa este ţinută în flexie, abducţie şi rotaţie externă. În formele severe există valgus la nivelul genunchiului prin hipoplazia rotulei şi a condilului femural lateral şi instabilitate în plan sagital a genunchiului.

Hipoplazia femurală este situaţia în care femurul este mai mic decât cel controlateral, dar este corect proporţionat şi configurat, articulându-se proximal într-o cavitate cotiloidă normal conformată, dar de dimensiuni mai mici.

Aplazia razei externe (peroniere) este cea mai frecventă ectromelie longitudinală a membrului inferior şi poate îmbrăca două forme: aplazia de peroneu şi aplazia razei peroniere, în acest din urmă caz sunt interesate structuri osoase de la nivelul gambei şi piciorului, respectiv peroneul şi degetele IV şi V împreună cu metatarsienele corespunzătoare. În ambele variante, peroneul este înlocuit cu un vestigiu fibros sau fibrocartilaginos, iar tibia este adesea hipoplazică şi întotdeauna curbată în plan sagital sau frontal, având drept consecinţă scurtarea membrului inferior afectat.

Aplazia razei gambiere interne (tibiale) este de 3 ori mai rară decât varianta precedentă şi poate fi întâlnită în două forme: aplazia singulară a tibiei, totală sau parţială când este prezent numai segmentul proximal, iar a doua formă este cea a aplaziei razei externe a gambei şi piciorului, respectiv a tibiei şi a halucelui cu primul metatarsian. Gamba este atrofică, piciorul deformat în varus-equin; peroneul este în general mărit de volum pentru a compensa lipsa tibiei, dar cu timpul are tendinţa să se subţieze astfel încât nu poate fi eficient folosită în tratament.

Pseudartroza congenitală a tibiei este datorată unei perturbări a osteogenezei endosteale sau periostale secundară unui defect vascular care apare în faza embrionară, sau poate apărea mai târziu sub influenţa unor factori mecanici. Afecţiunea este de cele mai multe ori unilaterală şi incidenţa este mai mare în rândul băieţilor. Cel mai frecvent pseudartroza congenitală a tibiei este asociată cu alte anomalii congenitale, cel mai frecvent cu neurofibromatoză Recklinghausen.

Pseudartroza este localizată de regulă în treimea medie sau distală şi este prezentă de la naştere, dar poate deveni evidentă clinic şi în al doilea sau chiar al treilea an de viaţă. Cel mai evident semn clinic al malformaţiei este deviaţia axială a scheletului gambier, cel mai adesea cu o convexitate antero-internă.

Infecţiile reprezintă principala cauză dobândită de scurtare a membrelor, în funcţie de localizarea osoasă sau articulară mecanismul de acţiune fiind distrugerea cartilajului de creştere sau distrucţia articulară cu artrodeză sau luxaţie. O a treia modalitate prin care infecţiile pot conduce la scurtări ale membrelor inferioare este fractura pe os patologic, cu vicii de consolidare sau pseudartroză.

Există o mare varietate de căi prin care microorganismele pot ajunge la os, dar în copilărie şi adolescenţă principala cale este difuziunea hematogenă. Procesul septic poate evolua manifest sau ocult; cea mai fulminantă evoluţie se întâlneşte în cazul septicemiei cu meningococ, în care afectările articulare sunt multiple şi severe; evoluţia septică ocultă este relativ frecvent întâlnită la prematurii care au avut spitalizări prelungite în unităţile de terapie intensivă.

Modificările de la nivelul epifizei pot fi atât de severe încât pot cauza fuziuni epifizare premature afectând în marea majoritate a cazurilor epifiza femurală distală sau epifiza tibială proximală, care vor conduce la inegalitatea de lungime a membrelor inferioare, cu atât mai

6

importantă cu cât se produce la o vârstă mai fragedă. În cazul afectării asimetrice, la scurtarea segmentului se mai adaugă şi angulaţia sau alte deformaţii complexe.

Traumatismele pot determina scurtarea segmentului de membru afectat prin diverse mecanisme, în funcţie de sediul fracturii. Astfel, fracturile diafizare pot conduce la scurtare fie prin consolidarea fracturii într-o poziţie vicioasă a fragmentelor (respectiv încălecarea sau angulaţia fragmentelor), fie prin lipsa consolidării focarului de fractură (pseudartroză). În principiu, aceste situaţii pot fi evitate printr-un tratament corect condus, respectiv o reducere ortopedică sau chirurgicală adecvată, urmată de o imobilizare corespunzătoare.

Mult mai frecvent întâlnită la copil este situaţia opririi sau perturbării creşterii prin lezarea traumatică a cartilajului de creştere, în fracturile epifizare sau metafizo-epifizare. În această situaţie, discrepanţa de lungime a membrelor inferioare nu apare imediat după episodul traumatic, ci devine evidentă odată cu creşterea copilului şi este cu atât mai marcată cu cât creşterea restantă este mai mare, deci cu cât vârsta pacientului este mai mică la momentul lezării cartilajului de creştere. De asemenea, trebuie avută în vedere contribuţia diferită a epifizelor la creşterea în lungime a membrului inferior, cele mai fertile fiind epifiza distală a femurului şi epifiza proximală a tibiei, care cumulat asigură 60% din creştere.

În cazul lezării traumatice a cartilajului de creştere, distrugerea acestuia poate fi completă (simetric, pe toată suprafaţa) sau parţială; în situaţia din urmă pe lângă scurtarea segmentului intervine şi deviaţia axială a acestuia, cu implicaţii terapeutice deosebite.

Afecţiunile neuro-musculare. Tulburările sistemului nervos, central sau periferic, pot determina întârzierea creşterii în lungime a membrelor inferioare şi pot conduce la modificări morfologice ale acestora. Mecanismul cel mai frecvent incriminat este dezechilibrul dintre sistemul nervos simpatic şi cel parasimpatic, având ca rezultat tulburări ale vascularizaţiei periferice, cu scăderea aportului sanguin la nivelul metafizelor şi, implicit, la nivelul cartilajelor de creştere.

În cazul paraliziei cerebrale formă spastică, acestor modificări de natură vegetativă se adaugă hipertonia musculară şi hiperreflexia cu deformaţii secundare iniţial posturale, dar care treptat devin morfologice, şi care pot determina scurtări aparente ale membrelor inferioare (luxaţie sau subluxaţie coxo-femurală, deviaţii axiale ale genunchiului, picior strâmb varus equin etc).

Tumorile osoase benigne sau maligne pot determina perturbări ale creşterii oaselor afectate printr-o mare varietate de mecanisme, pornind de la distrugerea directă a cartilajului de creştere de către procesul neoplazic din vecinătate, hipo- sau hipervascularizaţia indusă de tumoră, modificarea structurii osoase cu deviaţii axiale ulterioare sau fracturi pe fond patologic. Intervenţiile medicale pentru tratamentul tumorilor osoase pot conduce de asemenea la perturbarea creşterii, cum este cazul radioterapiei care poate distruge cartilajul de creştere; în cazul intervenţiei chirurgicale de eradicare a unei tumori osoase, în funcţie de natura histologică a acesteia, se poate viza de la excizia limitată a formaţiunii, până la rezecţii segmentare sau chiar amputaţii, urmate de proceduri complexe de reconstrucţie şi/sau alungire. Există şi posibilitatea inversă ca intervenţia chirurgicală să determine stimularea creşterii, fie prin deperiostare, fie prin accelerarea proceselor metabolice la locul intervenţiei.

7

2. CAUZE DE HIPERCREŞTERE

Hemihipertrofia idiopatică poate apărea izolată sau în cadrul unui sindrom plurimalformativ, dar ca un criteriu de excludere este absenţa anomaliilor cutanate sau vasculare, cum sunt cele întâlnite în sindromul Proteus, sindromul Klippel-Trenaunay sau neurofibromatoza Recklinghausen.

În cadrul sindromului Beckwith-Wiedemann, hemihipertrofia este însoţită de macroglosie, visceromegalie, omfalocel şi hipoglicemie neonatală. Marea majoritate a cazurilor sunt sporadice, dar s-au citat şi cazuri de transmitere autosomal dominantă, identificându-se deleţii şi translocaţii la nivelul cromozomului 11.

La pacienţii cu hemihipertrofie sindromică sau izolată s-a constatat o incidenţă crescută a tumorilor embrionare, în special a tumorii Wilms, dar şi a carcinomului de suprarenală sau hepatoblastomului. Din acest motiv, la pacienţii cu hemihipertrofie trebuie acordată o atenţie deosebită screeningului pentru depistarea precoce a eventualelor tumori menţionate.

Fracturile, în special cele medio-diafizare, pot fi o cauză de hipercreştere a segmentului afectat; explicaţia fiziopatologică constă în hipervascularizaţia locală ca reacţie de apărare şi mecanism de vindecare a organismului; o altă explicaţie constă în decolarea extensivă a periostului cu stimularea excesivă ulterioară a osteogenezei.

Malformaţiile sau tumorile vasculare, cum ar fi cele din cadrul sindromului Klippel- Trenaunay, hemangioamele, limfangioamele, anevrismele arteriale sau fistulele arterio- venoase de diferite etiologii, pot determina hipercreşterea membrelor inferioare atunci când sunt localizate în apropierea zonelor metafizo-epifizare.

Procesele infecţioase care afectează articulaţiile sau oasele la nivel diafizar sau metafizar pot duce la stimularea creşterii osoase fie prin decolarea periostului, fie prin accelerarea proceselor metabolice secundare hiperemiei regionale.

Intervenţiile chirurgicale pe os, indiferent de natura acestora (reduceri sângerânde a fracturilor, diverse tipuri de osteotomii, recoltare de grefoane osoase etc) pot produce stimularea creşterii osoase prin aceleaşi mecanisme ca în cazul infecţiilor, respectiv decolarea periostului şi hiperemia reacţională.

8

Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare este larg răspândită în populaţia generală, fiind adesea descoperită întâmplător, deoarece este în general asimptomatică; în rândul persoanelor care sunt conştiente de această problemă, toleranţa este diferită, legată în primul rând de diferenţa de lungime dintre cele două membre în valoare absolută, dar mai ales în valoare relativă, procentuală, raportată la înălţimea persoanei; astfel, prin studii pe grupuri mari, s-a constatat că o diferenţă de lungime de 1,5 - 2 cm, respectiv 3,5 % din înălţime, este în general bine tolerată şi asimptomatică, motiv pentru care se recomandă abstinenţa terapeutică sau cel mult folosirea unui înălţător plantar.

Un alt factor care influenţează toleranţa unei inegalităţi este modul de instalare al acesteia. În general, pentru aceeaşi valoare a diferenţei de lungime, inegalităţile congenitale sunt mult mai bine tolerate decât cele dobândite acut (cel mai frecvent posttraumatice), probabil datorită unei mai bune integrări corticale a funcţiei membrelor inferioare. Probabil aceeaşi explicaţie este valabilă şi pentru constatarea unei toleranţe mai bune a copiilor decât a adulţilor faţă de inegalitatea de lungime a membrelor inferioare.

În cazul asocierii altor disfuncţii, spre exemplu contracturi sau insuficienţe musculare, deviaţii axiale, artropatii etc, pacienţii tolerează mai greu diferenţa de lungime datorită posibilităţilor reduse de compensare.

Consecinţele pe termen lung ale inegalităţii de lungime a membrelor inferioare sunt insuficient documentate prin studii temeinice şi există numeroase controverse legate de acestea. În general, cele mai des citate în literatură sunt: scolioza, durerile lombare, artroza degenerativă la nivelul articulaţiilor intervertebrale lombare şi sacro-iliace, artroza degenerativă a şoldului şi la nivel patelo-femural pe membrul mai lung, contractura musculară în equin, creşterea consumului energetic în timpul mersului şi, nu în ultimul rând, deficitul estetic şi tulburări psiho-comportamentale mai ales la vârsta adolescenţei.

MECANISME COMPENSATORII

Diferenţa de lungime a membrelor inferioare determină asimetria mersului şi o multitudine de mecanisme compensatorii. În general, adultul păstrează mersul plantigrad, dar compensează prin circumducţie cu membrul mai lung („mers cosit”), în timp ce copilul foloseşte mai puţin acest mecanism şi mult mai frecvent recurge la sprijinul digitigrad pe piciorul mai scurt (“mers pe vârf”). Ambele mecanisme au rolul de a echilibra pelvisul şi de a reduce balansul trunchiului în timpul mersului, dar se fac cu preţul unui consum sporit de energie, care nu pare să afecteze un copil sănătos, dar care este greu tolerat de un pacient cu alte afecţiuni de fond sau asociate.

În literatură nu există un consens asupra mecanismelor compensatorii care intervin în cazul inegalităţii de lungime a membrelor inferioare, diverşi autori având opinii diferite privind ordinea instalării acestora, dar, în principiu, copilul are trei atitudini compensatorii a diferenţei de lungime: bascula laterală a bazinului de partea membrului mai scurt, cu atât mai mare cu cât inegalitatea este mai mare; flexia genunchiului membrului lung şi hiperextensia genunchiului membrului scurt; flexia plantară a piciorului pe membrul mai scurt.

În afara acestor modificări se constată o modificare a posturii întregului corp:

- Pelvisul înclinat lateral spre partea mai scurtă, cu asimetria pliurilor subfesiere

- Umărul şi capul înclinate spre partea mai lungă, cu scolioză cu dublă curbură cervicală şi lombară

9

- Vârfurile degetelor mâinii vor fi mai coborâte pe partea mai lungă

- Piciorul de partea mai lungă va fi în pronaţie şi rotaţie externă

EVALUAREA CLINICA A PACIENTULUI CU INEGALITATE DE LUNGIME A MEMBRELOR INFERIOARE

Este important ca toţi pacienţii care se prezintă la medicul de familie sau într-un serviciu de ortopedie să fie examinaţi de rutină pentru depistarea unei eventuale inegalităţi de lungime a membrelor inferioare; acest screening este util mai ales la pacienţii de vârstă pediatrică, deoarece, în absenţa durerii sau a unei disfuncţii severe, aceştia pot tolera, compensa şi masca foarte bine diferenţe semnificative de lungime a membrelor inferioare.

Circumstanţele descoperirii unei inegalităţi sunt variate: copilul prezintă o anomalie congenitală, evidentă de la naştere; copilul are o afecţiune neurologică, o infecţie sau un traumatism al membrului, care fac previzibilă o viitoare inegalitate; părinţii observă o şchiopătare, atitudine scoliotică, inegalitate a pasului; descoperire întâmplătoare la un consult medical de rutină.

În cazul depistării unei inegalităţi de lungime a membrelor inferioare, trebuie făcută o evaluare corectă şi completă a pacientului înaintea stabilirii atitudinii terapeutice.

La prima prezentare trebuie evaluaţi, de principiu, următorii parametri:

Etiologia inegalităţii

Gradul inegalităţii

Segmentul pe care este localizat predominant defectul

Instalarea mecanismelor compensatorii

Tulburări secundare de statică (postură) sau dinamică (mers)

Vârsta osoasă

Progresia inegalităţii

Anticiparea vârstei adulte

Situaţia şoldului, a genunchiului şi a gleznei

Starea musculaturii

Starea generală de sănătate

Evaluarea psiho-socială

Examinarea pacientului cu inegalitate de lungime a membrelor se face în ortostatism, cu spatele la medicul examinator, complet dezbrăcat pentru a fi perfect vizibile toate reperele

10

osoase, de la tălpi până la spinele şi crestele iliace; picioarele trebuie să se sprijine pe toată talpa pe sol, genunchii în extensie completă, iar coapsele în poziţie neutră de abducţie- adducţie şi rotaţie. Cu pacientul astfel poziţionat, se compară poziţia crestelor iliace sau a spinelor iliace posterioare, care ar trebui să fie la acelaşi nivel.

Dacă există o diferenţă între lungimea membrelor inferioare, aceasta se poate estima folosind

o serie de blocuri cu grosime determinată, introduse sub talpa membrului mai scurt până la

orizontalizarea bazinului.

Pacienţii de vârstă foarte mică, necooperanţi şi pacienţii care nu pot merge şi nu pot menţine poziţia ortostatică vor fi examinaţi pe masă, în decubit dorsal. Evaluarea se va face iniţial cu genunchii în extensie, cu membrele inferioare paralele între ele, determinându-se diferenţa de nivel între planurile tălpilor sau ale maleolelor tibiale.

Testul Galeazzi, utilizat de obicei în examinarea pacienţilor cu luxaţie congenitală de şold, poate fi utilizat şi pentru evidenţierea unei diferenţe semnificative de lungime a membrelor inferioare. Pacientul este plasat în decubit dorsal, cu şoldurile şi genunchii flectaţi, cu tălpile sprijinite pe planul mesei, cu degetele la acelaşi nivel. Testul este pozitiv dacă genunchii nu sunt la acelaşi nivel, dar nu permite a se aprecia cu corectitudine dacă scurtarea este datorată segmentului femural sau celui gambier.

O altă metodă de apreciere a diferenţei de lungime a membrelor inferioare utilă în cazul

pacienţilor la care, din diverse motive, examinarea nu se poate face în ortostatism, a fost descrisă de Smith: pacientul este plasat în decubit dorsal cu coapsele şi genunchii în flexie la 90 grade, măsurându-se comparativ distanţa de la planul mesei la genunchi şi de la genunchi

la talpă.

de la planul mesei la genunchi şi de la genunchi la talpă. Metoda Smith de apreciere

Metoda Smith de apreciere a inegalităţii membrelor inferioare. Copilul în decubit dorsal; coapsele şi genunchii în flexie la 90 O ; se măsoară comparativ distanţa de la

11

planul mesei la genunchi şi de la genunchi la talpă.

O variantă a acestui procedeu este cu pacientul plasat în decubit ventral pe masa de examinare, cu spinele iliace antero-superioare lipite de planul mesei, cu genunchii flectaţi la 90 O . În această poziţie se poate aprecia prezenţa unei inegalităţi de lungime şi segmentul de membru care contribuie semnificativ.

şi segmentul de membru care contribuie semnificativ. Evaluarea clinică a inegalităţii de lungime a membrelor

Evaluarea clinică a inegalităţii de lungime a membrelor inferioare cu pacientul în decubit ventral.

Aprecierea clinică exactă a diferenţei de lungime a membrelor inferioare se face prin măsurare globală şi pe segmente, folosind un metru tip bandă.

Punctele de reper pentru femur: marginea inferioară a spinei iliace antero-superioare (SIAS) - interliniul articular extern al genunchiului.

Punctele de reper pentru gambă: interliniul articular al genunchiului - maleola externă/internă.

Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare poate fi structurală, când există o diferenţă măsurabilă de lungime a scheletului unui segment al membrului, funcţională (posturală), când există o asimetrie a poziţiei celor două membre inferioare, sau o combinaţie a acestor variante. Din acest motiv, la evaluarea unei inegalităţi trebuie avute în vedere cele două componente:

măsurarea lungimii segmentelor de membru şi determinarea amplitudinii mişcărilor la nivelul şoldului, genunchiului şi gleznei.

12

EVALUAREA IMAGISTICĂ A PACIENTULUI CU INEGALITATE DE LUNGIME A MEMBRELOR INFERIOARE

Determinarea clinică a diferenţei de lungime a membrelor inferioare nu este întotdeauna exactă datorită erorilor provocate de palparea inadecvată a reperelor osoase sau poziţiei incorecte a pacientului datorată fie colaborării dificile, fie atitudinii vicioase ale membrelor, motiv pentru care se impune întotdeauna o documentare radiologică a sediului şi gradului inegalităţii. În plus, în cazul depistării unei inegalităţi, documentarea imagistică este esenţială pentru urmărirea

evoluţiei pacientului şi evaluarea rezultatelor tratamentului.

pacientului şi evaluarea rezultatelor tratamentului. De-a lungul timpului au fost imaginate mai multe tehnici

De-a lungul timpului au fost imaginate mai multe tehnici radiologice – teleradiografia, ortoradiografia, scanografia – iar relativ recent a început utilizarea pe scară largă a computer tomografiei.

Cel mai frecvent utilizată este scanografia; în această tehnică se utilizează un film de dimensiuni normale pe care se fac trei expuneri separate centrate pe şold, genunchi şi gleznă, caseta radiologică fiind mutată progresiv pe parcursul celor trei expuneri.

Tomografia axială computerizată a devenit din ce în ce mai utilizată în ultimii ani datorită avantajelor pe care le prezintă : acurateţe mare; susceptibilitate mai mică la erorile datorate poziţiei vicioase în flexie a genunchiului sau deviaţiilor axiale; expunere la o doză semnificativ mai mică de radiaţii comparativ cu radiografia standard, avantaj foarte important mai ales la pacienţii în curs de evaluare şi tratament care necesită expuneri repetate.

CREŞTEREA SCHELETALĂ NORMALĂ A MEMBRELOR INFERIOARE

Creşterea în lungime a oaselor lungi se face printr-un proces de osificare encondrală care are loc la nivelul cartilajelor de creştere, situate între metafiză şi epifiză. Tradiţional, epifizele sunt împărţite în două categorii: epifize de presiune şi epifize de tracţiune. Epifizele de presiune sunt situate la extremităţile oaselor lungi şi participă la formarea articulaţiei; epifizele de tracţiune sunt situate extraarticular şi reprezintă zone de inserţie a musculaturii (ex: marele şi micul trohanter, tuberozitatea tibială anterioară).

13

Dintre oasele lungi ale membrului inferior, femurul, tibia şi peroneul prezintă epifize şi cartilaje de creştere la ambele extremităţi, în timp ce restul prezintă câte o singură epifiză, situată proximal la nivelul primului metatarsian şi distal la nivelul metatarsienelor II-V.

Contribuţia cartilajelor de creştere de la cele două extremităţi ale oaselor lungi la creşterea în lungime a acestora este asimetrică. La oasele membrului inferior, contribuţia cea mai importantă o au cartilajele de la nivelul genunchiului; astfel, pentru femur, cartilajul distal asigură 70% din creşterea acestuia, iar pentru tibie, cartilajul proximal asigură 60%. Per total, la creşterea în lungime a membrului inferior, femurul contribuie cu 54%, în timp ce tibia asigură 46%.

Momentul închiderii cartilajelor de creştere variază în funcţie de localizare, dar şi de sex. Astfel, la femur, cartilajul de creştere proximal îşi încetează activitatea la vârsta de 16-17 ani la fete şi 17-18 ani la băieţi, iar cartilajul distal la 17 ani la fete şi 18-19 ani la băieţi. Pentru cartilajele de creştere ale tibiei, cel proximal se închide la 16-17 ani la fete şi 18-19 ani la băieţi, iar cel distal la 17-18 ani, pentru ambele sexe.

FEMUR Proximal B 17-18 ani F 16-17 ani TIBIA Distal B 18-19 ani Proximal F
FEMUR
Proximal
B
17-18 ani
F
16-17 ani
TIBIA
Distal
B
18-19 ani
Proximal
F
17 ani
B
18-19 ani
F
16-17 ani
Distal
17-18 ani

Viteza creşterii osoase este dependentă de sex şi de vârstă. Cea mai rapida rata a creşterii este in intervalul 0-2 ani şi până la 10 ani, este identică la ambele sexe. Creşterea continuă apoi în ritm scăzut, cu un vârf in perioada pubertară (adolescent growth spurt), situat între 10- 12 ani la fete şi între 12-14 ani la băieţi. Creşterea longitudinală se consideră încheiată practic la 14 ani la fete şi la 16 ani la băieţi.

ESTIMAREA CREŞTERII VIITOARE A FEMURULUI ŞI TIBIEI ŞI A DISCREPANŢEI LA SFÂRŞITUL CREŞTERII

14

La individul matur din punct de vedere scheletal, evaluarea discrepanţei de lungime a membrelor inferioare este o analiză statică, întrucât datele actuale nu se vor mai modifica deoqrece procesul de creştere s-a încheiat. La copilul în creştere, trebuie avută în vedere o estimare cât mai corectă a diferenţei de lungime a membrelor inferioare la un moment viitor, când creşterea va înceta, pentru a putea opta pentru cea mai potrivită soluţie terapeutică.

De-a lungul timpului au fost imaginate şi folosite mai multe metode de estimare a creşterii restante, toate pornind de la studiul creşterii la loturi mari de copii şi extrapolarea ulterioară a datelor şi reprezentarea acestora sub formă de percentile, grafice, diagrame sau nomograme. Aceste metode diferă ca acurateţe şi complexitate, dar în principiu fiecare parcurge aceleaşi etape. În prima etapă se determină datele actuale privind lungimea pe segmente a membrelor inferioare şi a discrepanţei actuale. În a doua etapă este estimată lungimea membrelor inferioare şi a discrepanţei la momentul încetării creşterii. În cea de a treia etapă sunt estimate efectele intervenţiei chirurgicale corectoare şi se stabileşte momentul optim al intervenţiei.

Acurateţea fiecăreia dintre metode depinde de natura datelor disponibile. Spre exemplu, estimarea inhibiţiei creşterii se face mult mai corect atunci când sunt disponibile date pe un interval mare de timp; este mult mai puţin relevant numărul de vizite făcute în acest interval. Pentru o apreciere corectă sunt necesare date pe un interval de cel puţin 1 an, preferabil 2 ani. Un număr mai mare de vizite este util însă pentru a corecta datele care sunt în contradicţie datorită erorilor minore de măsurare.

Cea mai simplă este metoda matematică, care a fost descrisă iniţial de White (1944) şi implementată de Menelaus (1966). Această metodă pleacă de la următoarele 4 premise:

1). La băieţi creşterea încetează la vârsta de 16 ani.

2). La fete creşterea încetează la 14 ani.

3). Cartilajul de creştere distal al femurului asigură o creştere de 10 mm anual.

4). Cartilajul tibial proximal asigură o creştere anuală de 6 mm.

Este evident că metoda nu poate fi aplicată pentru toate tipurile etiologice de inegalităţi şi nici pentru toate vârstele; metoda matematică este aplicabilă numai la pacienţii a căror inegalitate de lungime a membrelor inferioare era prezentă de la naştere sau care a început în primii ani de viaţă şi la care diferenţa de lungime nu depăşeşte 6-7 cm; metoda nu are aplicabilitate la pacienţii de vârste mici, ci doar la cei în ultimii ani de creştere şi a căror maturizare nu este semnificativ întârziată sau avansată raportat la vârsta cronologică.

Cea mai răspândită metodă de estimare a creşterii restante la nivelul femurului şi tibiei este cea descrisă de Anderson-Green-Messner, care foloseşte grafice ce corelează înălţimea cu vârsta cronologică şi cea osoasă, separat pentru cele două sexe, pe baza cărora orice pacient de vârstă pediatrică poate fi încadrat în percentile de creştere. Pe aceste diagrame se poate aprecia creşterea restantă separat pentru femur şi pentru tibie, permiţând de asemenea estimarea la distanţă a efectului epifiziodezei.

Metoda este mult mai precisă deoarece se raportează la vârsta osoasă, predicţia creşterii restante se face pe percentile folosind curbe de creştere bine statuate, determinate statistic pe loturi mari; în plus, metoda şi demonstrat calităţile pe parcursul celor câteva decade de când a intrat în uz, acurateţea raportată de diverşi autori pe baza experienţei personale mergând până la 89% (raport dintre datele preconizate şi cele reale determinate direct la sfârşitul creşterii şi a efectului epifiziodezei).

15

Erorile cauzate de această metodă se datorează faptului că ia în calcul doar vârsta osoasă actuală, astfel că eroarea la determinarea acesteia se transmite şi la estimarea creşterii restante. Metoda mai are un dezavantaj, acela de a fi incomodă pentru medic întrucât diagramele sunt de mari dimensiuni şi trebuie să existe două seturi pentru cele două sexe.

Metoda Moseley (1977) este o rafinare a tehnicii precedente, bazându-se pe reprezentarea grafică prin linii drepte a creşterii în lungime a membrelor inferioare, dar porneşte tot de la datele furnizate de Anderson şi Green prin studii statistice, fiind imaginată pentru a permite o mai bună reprezentare vizuală a datelor privind creşterea relativă a membrelor inferioare. Percentilele de creştere sunt determinate folosind nomograme plecând de la vârsta osoasă şi lungimea membrelor inferioare.

Reprezentarea grafică a creşterii membrelor inferioare prin linii drepte contrazice aparent datele obţinute de Anderson şi Green, pe baza cărora creşterea era reprezentată printr-o curbă. Această reprezentare liniară a fost obţinută prin manipularea matematică a datelor iniţiale, astfel încât scala abscisei (axa X) este neregulată; prin urmare, reprezentarea liniară nu este doar o aproximare a datelor iniţiale, ci este o reprezentare precisă a datelor originale.

Rata relativă de creştere a celor două membre inferioare rămâne constantă în absenţa unei boli active sau a unei corecţii terapeutice active, astfel încât reprezentarea se va face prin două grafice liniare, panta pentru membrul mai scurt fiind mai puţin înclinată decât cea a membrului neafectat. Pe aceeaşi reprezentare se calculează discrepanţa de lungime a celor două membre inferioare, reprezentată de distanţa verticală dintre cele două linii, precum şi aprecierea efectului epifiziodezei, folosind unul din cele trei grafice reper în funcţie de tipul de epifiziodeză pentru care se optează – femurală, tibială sau ambele.

Cu toate neajunsurile sale, în principiu aceleaşi ca şi în cazul metodei Anderson-Green de la care pleacă, metoda Moseley are o bună acurateţe, fiind larg răspândită şi apreciată în instituţiile de profil.

16

m aturitate

Lungimea membrelor [cm]

Lungimea membrelor [cm]

TIBIA PROXIMAL

FEMUR DISTAL

AMBELE

MEM BRUL NORMAL

Planşa I

Metoda reprezentării liniare a creşterii (Metoda Moseley)

80

70

60

50

40

30

20

1

media

2

3 4 5 6 7 Vârsta
3
4
5
6
7
Vârsta
8 9 10 11 12 - Fete
8
9
10
11
12
- Fete

13 14

scheletală

CURBE

REFERINŢĂ

8 9 10 11 12 - Fete 13 14 scheletală CURBE REFERINŢĂ Vârsta scheletală - Băieţi
Vârsta scheletală - Băieţi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Vârsta
scheletală
- Băieţi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Planşa II

17

Metoda reprezentării liniare a creşterii

Detalii privind utilizarea graficului

A REPREZENTAREA GRAFICĂ A CREŞTERII PÂNĂ LA MOMENTUL ACTUAL

1 La fiecare vizită se vor determina următorii parametri: 1. Lungimea membrului normal (măsurată radiologic).
1
La fiecare vizită se vor determina următorii parametri:
1. Lungimea membrului normal (măsurată radiologic).
2. Lungimea membrului mai scurt.
3. Estimarea radiologică a vârstei osoase.
2
Se marcheaz
ă
lungimea
3
pe linia de reper a
membrului normal.
Se traseaz
ă
o linie vertical
ă
prin punctul marcat anterior
p
â
n
ă
intersecteaz
ă
scala
v
â
rstei osoase.
4
Se marcheaz
ă
lungimea
Aceasta linie reprezint ă
v ârsta osoasă curentă
membrului scurt pe
linia v rstei osoase.
â
6
Se marchează alte 3 puncte,
5
în
aceeaşi manieră.
Se marcheaz ă punctul unde
linia v rstei osoase
â
curente
7
intersectează scala
corespunzătoare estimării
radiologice a vârstei osoase .
Se unesc printr-o linie dreaptă
punctele trasate anterior,
obţinând graficul de estimare
a creşterii membrului mai scurt.

DISCREPANŢA ( Mărimea inegalităţii ) - este reprezentată de distanţa verticală dintre cele două linii de creştere.

INHIBIŢIA - este reprezentată de diferenţa de înclinare dintre liniile de creştere.

C

STABILIRE

INTERV

EPIFIZIODEZA

2 Punctul în care linia trasată anterior intersectează curba de creştere a membrului normal reprezintă momentul optim pentru practicarea epifiziodezei, exprimat nu ca vârstă, ci ca lungime a membrului normal.

ALUNGIRE

Deoarece procedurile de alun momentul optim al intervenţ de considerente clinice

D EFECTUL

EPIFIZIODEZA

1

Se marcheaz ă lungimea membrului normal la momentul programat al epifiziodezei.

18

Planşa III

19

Metoda reprezentării liniare a creşterii (Metod

Exemplificare de caz

80

87
87

70

60

50

40

30

20

EPIFIZIODEZĂ CURBE REFERINŢĂ AMBELE Vârsta scheletală - Băieţi FEM UR DISTAL TIBIA PROXIMAL 1 2
EPIFIZIODEZĂ
CURBE
REFERINŢĂ
AMBELE
Vârsta
scheletală
- Băieţi
FEM UR DISTAL
TIBIA PROXIMAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
media
MEMBRUL NORMAL
Lungimea membrelor [cm]

20

MODALITĂŢI TERAPEUTICE A INEGALITĂŢILOR DE LUNGIME A MEMBRELOR INFERIOARE

Tratamentul inegalităţii de lungime a membrelor inferioare presupune două etape separate: în primul rând definirea scopului tratamentului şi abia apoi alegerea tipului de tratament.

DEFINIREA SCOPULUI TRATAMENTULUI

Scopul tratamentului acestei patologii nu este întotdeauna egalizarea lungimii membrelor inferioare, ci trebuie avut în vedere tabloul clinic complet al pacientului, referitor la alte tulburări structurale sau funcţionale asociate.

Egalizarea lungimii membrelor inferioare. Acesta este obiectivul major pentru pacienţii la care discrepanţa de lungime este o afecţiune izolată; exemplul cel mai concludent în acest sens este cel al hemiatrofiei sau hemihipertrofiei.

Subcorecţia lungimii membrelor inferioare. În multe situaţii rezultatul funcţional este mai bun dacă nu se egalizează lungimile membrelor inferioare, ci se păstrează o diferenţă de 1-2 cm. Este cazul pacienţilor cu paralizie a membrului scurt şi al celor cu orteze de hiperextenisie a genunchiului, la care o discrepanţă reziduală influenţează pozitiv mersul; această situaţie este frecventă în rândul pacienţilor cu hemiplegie sechelară după poliomielită.

Corecţia oblicităţii bazinului. Pacienţii cu inegalitate de lungime a membrelor inferioare prezintă adesea modificări compensatorii; spre exemplu, pacienţii cu scurtări congenitale pot prezenta hipotrofia piciorului sau a hemipelvisului, astfel încât o corecţie completă a diferenţei de lungime va determina oblicizarea pelvisului şi a articulaţiei lombo-sacrate. O situaţie similară este întâlnită la pacienţii cu osteonecroză aseptică a capului femural (boală Perthes) sau la cei cu luxaţie congenitală de şold la care s-a intervenit chirurgical printr-o tehnică de osteotomie de bazin pentru o mai bună congruenţă femuro-acetabulară, dar care modifică simetria bazinului; la aceşti pacienţi, o scurtare de 1-2 cm a membrului de pe partea operată este utilă pentru că va compensa înălţarea bazinului, rezultatul final fiind obţinerea unui bazin echilibrat.

Verticalizarea coloanei vertebrale lombare. La pacienţii cu scolioză lombară structurală (joncţiune lombo-sacrată oblică fixă) nu se poate obţine simultan corectarea curburii vertebrale şi redresarea oblicităţii bazinului; de regulă, corectarea modificărilor vertebrale este mult mai importantă decât orizontalizarea bazinului, astfel încât tratamentul trebuie condus pentru atingerea scopului principal, aceasta presupunând menţinerea intenţionată a unei diferenţe de lungime între cele două membre inferioare. Se poate întâlni chiar situaţia paradoxală în care se recomandă alungirea membrului care este deja mai lung cu scopul obţinerii echilibrului vertebral.

21

ALEGEREA TIPULUI DE TRATAMENT

Alegerea tipului de tratament se face în primul rând în funcţie de mărimea diferenţei de lungime a membrelor inferioare estimată la vârsta maturităţii scheletale şi mai puţin în funcţie de etiologia acesteia.

Trebuie avuţi în vedere şi o serie de alţi factori, dintre care cel mai important este prezenţa anomaliilor asociate ale aparatului locomotor, cu referire în special la cele ale membrelor inferioare (scolioza, înclinarea pelvisului, contracturile musculare şi deviaţiile axiale), afecţiuni neurologice sau afecţiuni mediale care pot deveni critice la un pacient la care se planifică o intervenţie chirurgicală, putând influenţa vindecarea şi evoluţia postoperatorie (ex: diabetul zaharat, malnutriţia); nu în ultimul rând trebuie avuţi în vedere mediul social, inteligenţa, complianţa, motivaţia pacientului, stabilitatea psiho-emoţională şi dorinţele pacientului şi a familiei.

În general, se preferă corectarea anomaliilor scheletale asociate înaintea corecţiei diferenţei de lungime deoarece acestea pot influenţa negativ rezultatul corecţiei acesteia din urmă sau vice- versa, iar în al doilea rând corecţia unei deformaţii asociate poate modifica scopul tratamentului inegalităţii; spre exemplu, corecţia unei deviaţii axiale creşte de regulă lungimea membrului afectat micşorând astfel diferenţa de lungime ce va trebui corectată şi astfel poate avea indicaţie o altă procedură chirurgicală.

În ceea ce priveşte opţiunile terapeutice, majoritatea autorilor sunt de acord cu următoarele recomandări generale:

0-2 cm

– nu este necesar nici un tratament; la nevoie se

folosesc metode nechirurgicale (înălţător plantar);

2-6 cm

6-15 cm

15-20 cm

peste 20 cm

– înălţător plantar sau proceduri de scurtare a

membrului lung;

– proceduri de alungire a membrului scurt;

– tratament combinat de alungire şi scurtare;

– se recomandă tratament protetic.

0 1cm 2cm
0 1cm 2cm
3cm 4cm 5cm
3cm 4cm
5cm

Supraveghere Tratament nechirurgical Înălţător plantar

Proceduri de scurtare Epifiziodeză Rezecţie segmentară

6cm
6cm

Proceduri de alungire

15c

Proce

22

PROCEDURA

INDICAŢII

CONTRAINDICAŢII

Fără tratament

Discrepanţe < 1 cm

Scurtare > 5% din lungimea membrului controlateral

Înălţător

Discrepanţe < 2 cm, cu răsunet funcţional

 

plantar

Niciuna

Orteză

Pacienţi cu mers cu flexie exagerată a genunchiului membrului lung

 

genunchi

Niciuna

Epifiziodeză

Discrepanţe >2 cm

Corecţii mai mari de 6 cm

temporară

Creştere restantă insuficientă

Epifiziodeză

   

definitivă

Aceleaşi

Aceleaşi

Scurtare prin

Pacient cu maturitatea scheletală atinsă

Discrepanţe ce implică o scurtare mai mare de 6 cm a femurului sau peste 5 cm a tibiei

rezecţie

Scurtare femurală de 2-6 cm

segmentară

Scurtare tibială de 2-5 cm

 

Alungire

Scurtare femurală 2-4 cm

Pacienţi cu risc de leziuni neuro- vasculare

chirurgicală

extemporanee

Scurtare tibială 2-3 cm

Structură osoasă modificată

Alungire

Scurtare > 4 cm

Instabilitate articulară de vecinătate

progresivă

Asocierea deviaţiilor axiale ce necesită corecţie

Pacient necooperant

PROCEDURA

AVANTAJE

DEZAVANTAJE

ALUNGIRE

Intervenţie direct pe membrul afectat

Probleme legate de consolidarea osoasă

Corecţia simultană a anomaliilor asociate

Creşterea morbidităţii procedurii odată cu creşterea vârstei de aplicare

Dificultatea tehnică a intervenţiei

Păstrarea staturii sau chiar câştig în înălţime

Necesitatea intervenţiilor repetate

23

   

Probleme legate de tensionarea părţilor moi

Normalizarea proporţiilor corpului

Restricţia motilităţii articulare

   

Intervenţie pe membrul sănătos

Proceduri multiple, pe ambele membre dacă există anomalii asociate

SCURTARE

Spitalizare de scurtă durată

Absenţa problemelor legate de consolidare

Tehnică operatorie mai uşoară

Fără restricţia motilităţii articulare

Diminuarea staturii

Posibilă interferenţă cu proporţia segmentelor de membre

Limitarea corecţiei pentru discrepanţe de până la 10 cm

Adesea este necesară asocierea procedurilor de alungire a membrului scurt

TRATAMENTUL NECHIRURGICAL

Înălţătoare plantare

Ghete ortopedice

Orteze de gleznă şi genunchi

Proteze

Tratamentul ortopedic reprezintă cea mai simplă, cea mai ieftină şi cea mai lipsită de morbidităţi posibilitate de egalizare a lungimii membrelor inferioare, teoretic existând soluţii tehnice pentru orice mărime a inegalităţii. Practic însă, foarte puţini dintre copii şi părinţii acestora sunt dispuşi să opteze pe termen lung pentru această soluţie terapeutică, ci doar ca o soluţie temporară până la corecţia chirurgicală definitivă, mai ales în cazul inegalităţilor mari. Există însă şi situaţii când aceasta reprezintă singura posibilitate terapeutică, pentru pacienţi care refuză intervenţia chirurgicală sau nu la care aceasta nu poate fi aplicată din diverse considerente.

Indicaţiile metodelor ortopedice nu sunt încă unanim acceptate, în literatură existând numeroase controverse pe această temă, pornind de la lipsa unor studii care să susţină ideea că aceste dispozitive au rol mecanic protector pe termen lung asupra articulaţiilor.

În general, se acceptă ideea că inegalităţile de până la 1,5 cm nu determină tulburări funcţionale, prin urmare nu necesită nici măcar tratament ortopedic.

Tratamentul ortopedic trebuie avut în vedere atunci când în timpul mersului se remarcă apariţia mecanismelor compensatorii, respectiv, sprijinul pe vârful piciorului mai scurt, flexia genunchiului sau circumducţia membrului mai lung, sau când pacientul acuză durere la mers la

24

nivelul articulaţiilor membrului mai scurt sau la nivelul musculaturii paravertebrale. Cel mai adesea, aceste modificări apar atunci când diferenţa de lungime a membrelor inferioare depăşeşte 5%.

Din motive cosmetice, pentru corecţii de până la 2 cm se preferă utilizarea înălţătoarelor plantare (talonete) care se plasează în interiorul încălţămintei uzuale. Ca un artificiu tehnic, se poate recurge la raderea tocului pantofului piciorului sănătos, reducând astfel înălţimea talonetei.

Pentru corecţii mai mari, aceste talonete nu pot fi utilizate cu încălţăminte obişnuită fiind incomodă prin presiunea exercitată de pantof asupra feţei dorsale a piciorului; din acest motiv, în astfel de situaţii se recurge la încălţăminte ortopedică specială, care realizează corecţia discrepanţei prin înălţarea tălpii în întregime, fiind astfel mult mai stabilă. Această variantă nu poate fi utilizată pentru corecţii mai mari de 6-8 cm deoarece pantoful devine foarte greu, iar musculatura care controlează articulaţia subastragaliană nu reuşeşte să facă faţă forţelor de supinaţie ce acţionează asupra piciorului, prin urmare mersul este instabil, pacienţii suferind adesea traumatisme prin cădere şi entorse de gleznă. Pentru asemenea situaţii, mai ales la corecţii peste 5 cm, trebuie folosite ghete înalte, eventual putându-se recurge la orteze pentru gleznă, în flexie la 90 grade.

Pentru scurtări mai mari, care împiedică pacientul să atingă solul cu piciorul, se pot utiliza extensii ortetice, care pot îmbunătăţi semnificativ mersul, permiţând în acelaşi timp utilizarea încălţămintei obişnuite. Acestea sunt alcătuite dintr-o componentă de susţinere (de regulă o orteză genunchi-gleznă-picior care forţează piciorul în flexie plantară) şi o componentă de sprijin pe sol, reprezentând practic o proteză de picior care se adaptează piciorului natural.

Atunci când pacientul flectează excesiv genunchiul membrului mai lung în timpul mersului, se indică folosirea unei orteze pentru extensie a genunchiului, evitând astfel dezvoltarea asimetrică a musculaturii şi solicitarea inegală a articulaţiilor.

Protezarea, adesea după amputaţie sau alte proceduri de adaptare a dispozitivelor protetice, reprezintă ultima soluţie terapeutică, dar care poate fi utilă la acei pacienţi la care discrepanţa depăşeşte 25 cm sau 50% din lungimea femurului controlateral, sau la care există alte anomalii asociate ale membrului respectiv care nu permit recurgerea la o procedură de alungire. Este cazul pacienţilor cu hemimelie longitudinală a gambei, la care glezna şi piciorul sunt nefuncţionale, la care se încearcă adesea diverse proceduri reconstructive, rezultatul fiind însă inacceptabil din punct de vedere funcţional, astfel încât după multiple spitalizări se ajunge în final la amputaţia piciorului şi protezare.

Rezultatele funcţionale şi adaptarea pacientului sunt cu atât mai bune cu cât această procedură se aplică la o vârstă mai mică, de regulă înspre sfârşitul primului an de viaţă. Întrucât părinţii acceptă cu greu o asemenea situaţie poate fi utilă prezentarea altor copii la care s-a recurs la acest tratament pentru a-i convinge asupra rezultatelor.

25

Diferenţa de lungime a membrelor inferioare poate fi corectată prin scurtarea membrului mai lung printr-unul din următoarele procedee:

epifiziodeză definitivă – opreşte creşterea prin distrugerea ireversibilă a cartilajului de creştere; aceasta se poate practica pe cale deschisă sau închisă;

agrafajul epifizar – realizează întârzierea creşterii, aceasta fiind reluată, teoretic, la suprimarea scoabelor;

scurtarea (rezecţia) segmentară – realizabilă prin osteotomie deschisă sau închisă a femurului sau tibiei, urmată de fixare cu placă sau tijă centromedulară.

1. EPIFIZIODEZA

Epifiziodeza reprezintă procedura de elecţie la pacienţii la care discrepanţa de lungime estimată la vârsta maturităţii scheletale este mai mică de 5 cm, cu condiţia ca aceştia să fi fost urmăriţi corect pe o perioadă suficient de lungă de timp pentru a face această estimare corect, iar creşterea restantă să fie suficientă pentru a permite corectarea măcar parţială a diferenţei de lungime; de asemenea, pacienţii nu trebuie să prezinte alte malformaţii scheletale asociate, cu referire în special la deviaţiile axiale sau torsionale ale membrelor inferioare.

De cele mai multe ori, având date corecte obţinute pe o perioadă suficientă de timp, se poate face o estimare corectă, cu o eroare mai mică de 1 cm. Dacă epifiziodeza se practică prea devreme, există riscul hipercorecţiei, ajungându-se la situaţia când membrul mai scurt devine cel mai lung, iar dacă momentul epifiziodezei este întârziat corecţia va fi insuficientă, ceea ce presupune o altă procedură de egalizare a lungimii celor două membre. Deoarece în societatea modernă a fi înalt reprezintă un avantaj, se preferă cel mai adesea o subcorecţie, în limita a 1- 1,5 cm, discrepanţa restantă fiind de cele mai multe ori fără repercusiuni funcţionale, diminuându-se astfel gradul de reducere a înălţimii pacientului. Indiferent că se realizează la nivelul femurului distal sau la nivelul tibiei proximal, epifiziodeza se poate face pe cale deschisă sau prin abord percutan.

Principiul tehnicii clasice, descrisă de către Phemister în 1933, constă în decuparea câte unui fragment cortical cu lăţimea de 1-1,5 cm, lungime de 3 cm şi grosime de 1 cm, pe faţa medială şi cea laterală a metafizei, distrugerea inelului pericondral, urmată de distrugerea cartilajului de creştere subiacent folosind o chiuretă sau un burghiu pentru a permite crearea punţilor osoase metafizo-epifizare, după care se reinseră fragmentele decupate, rotindu-se cu 180 grade pentru întreruperea continuităţii cartilajului de creştere.

26

26 Tehnica originală Phemister a epifiziodezei deschise. A. După decuparea unor blocuri corticale, plasate asimetric

Tehnica originală Phemister a epifiziodezei deschise.

A. După decuparea unor blocuri corticale, plasate asimetric faţă de cartilajul de creştere, se distruge prin chiuretaj sau frezaj cartilajul de creştere pentru a se permite formarea punţilor osoase metafizo-epifizare. B. La terminarea operaţiunii, blocurile sunt introduse inversat pentru a întrerupe continuitatea cartilajului de creştere.

Această tehnică presupune practicarea unui total de 4 incizii, câte una pe faţa internă şi pe cea externă, separat pentru femur şi pentru tibie, ceea ce creează un prejudiciu estetic semnificativ, reprezentând unul din dezavantajele tehnicii. Acest fapt a condus la dezvoltarea şi răspândirea tehnicii minim invazive de epifiziodeză percutană, care presupune o incizie cutanată minimă prin care, sub control fluoroscopic, se introduce o broşă metalică ghid pentru marcarea marginilor medială şi laterală a cartilajelor de creştere; folosind un burghiu canulat introdus pe broşa ghid se distruge cartilajul de creştere, operaţiune care va fi completată cu o chiuretă. Blocarea completă a cartilajului de creştere este obţinută în 95% din cazuri, faţă de 100% prin tehnica clasică.

Comparativ cu tehnica epifiziodezei deschise, epifiziodeza percutană prezintă o serie de avantaje, printre care: morbiditate scăzută, cicatrice minimă, timp redus de spitalizare, reabilitare precoce postoperatorie.

27

27
27

28

28 percutană radiologice intraoperatorii. Epifiziodeza – reprezentarea schematică a intervenţiei şi aspecte 2.

percutană

radiologice intraoperatorii.

Epifiziodeza

– reprezentarea schematică

a intervenţiei şi aspecte

2. EPIFIZIODEZA TEMPORARĂ PRIN AGRAFAJ EPIFIZAR

Agrafajul epifizar realizează blocarea temporară a creşterii longitudinale a oaselor lungi, care se va relua, teoretic, la suprimarea scoabelor. Această tehnică a fost introdusă de Blount şi Clarke şi a câştigat rapid în popularitate datorită faptului că presupunea doar o epifiziodeză temporară, dar datele furnizate de urmărirea unor loturi mari de pacienţi pe perioade mari de timp au demonstrat că activitatea cartilajului de creştere nu se reia sau se reia parţial, asimetric, conducând la deficite de lungime şi deviaţii axiale.

Se utilizează de regulă scoabe din vitalium, ranforsate pentru a evita slăbirea acestora, câte 3 pe faţa medială şi cea laterală, plasate extraperiostic, perpendicular pe cartilajul de creştere, protejându-se cu foarte mare atenţie vasele epifizare şi conservându-se integritatea inelului pericondral pentru a nu se produce leziuni ireversibile ale cartilajului de creştere. [11]

Studiile histologice au arătat că rata de multiplicare a celulelor germinale la nivelul cartilajului de creştere diminuă datorită presiunii interne, epifiza fertilă se subţiază progresiv pe măsură ce celule germinale se maturează.

29

Dacă creşterea se reia la suprimarea implanturilor, activitatea cartilajului de creştere va fi doar una temporară, de regulă explozivă şi imprevizibilă.

una temporară, de regulă explozivă şi imprevizibilă. Epifiziodeza temporară prin agrafaj epifizar –
una temporară, de regulă explozivă şi imprevizibilă. Epifiziodeza temporară prin agrafaj epifizar –

Epifiziodeza temporară prin agrafaj epifizar – reprezentarea schematică a plasării scoabelor şi aspect radiologic postoperator.

Din acest motiv, tehnica a fost abandonată din arsenalul terapeutic al inegalităţilor de lungime a membrelor inferioare, fiind în prezent utilizată în primul rând în tratamentul deviaţiilor axiale - tibia vara sau genu valgum.

Contraindicaţii. Indiferent de tehnica aleasă, epifiziodeza nu trebuie efectuată la pacienţi urmăriţi pe o perioadă scurtă de timp, la care nu există date suficiente pentru o estimare corectă a creşterii restante, la cei care prezintă deviaţii axiale sau torsionale asociate şi la pacienţii care au deja o statura mică.

Dintre complicaţiile tehnicilor de epifiziodeză, cele mai frecvent raportate sunt blocarea asimetrică a cartilajului de creştere cu deviaţii axiale secundare, corecţia insuficientă, supracorecţia, infecţiile locale, rareori efuziuni articulare, miozită osifiantă sau exostoze locale.

3. SCURTAREA (REZECŢIA) SEGMENTARĂ

Scurtarea oaselor lungi prin rezecţie segmentară ca modalitate de tratament a inegalităţii de lungime a membrelor inferioare este rezervată pacienţilor care au atins maturitatea scheletală şi prezintă o serie de avantaje care cresc valoarea tehnicii: creşterea fiind încheiată, se cunoaşte exact gradul inegalităţii şi deci corecţia necesară, eliminând riscurile supra- sau subcorecţiei prin aprecierea eronată a creşterii restante; scurtarea într-un singur timp are mai puţine complicaţii decât alungirea într-un singur timp sau graduală, reduce durata totală a tratamentului, perioada de convalescenţă este mai scurtă decât în cazul tehnicilor de alungire; este posibilă corecţia simultană a eventualelor deviaţii axiale sau rotaţionale asociate.

30

Dintre dezavantajele tehnicii trebuie menţionat faptul că este o procedură amplă, deschisă, cu un abord larg şi deci cu o cicatrice restantă mare; presupune de cele mai multe ori o imobilizare ghipsată postoperatorie; este necesară o a doua intervenţie pentru extragerea materialului de osteosinteză; folosirea acestei tehnici presupune o bună calitate a structurii osoase, deci nu poate fi aplicată la pacienţi cu distrofii osoase sau alte patologii osoase sau sistemice care modifică structura şi rezistenţa osoasă normală.

La pacienţii cu discrepanţe mari, această tehnică poate fi aplicată concomitent cu o procedură de alungire la nivelul membrului scurt, reducând astfel diferenţa ce trebuie corectată prin fiecare dintre proceduri luată separat.

Au fost imaginate mai multe tehnici aplicabile la femur sau la tibie; în general, atunci când este posibil se preferă scurtarea femurului faţă de cea a tibiei deoarece segmentul rezecat este mai lung (5-6 cm pentru femur, faţă de 3 cm la tibie) şi pentru evitarea problemelor legate de consolidarea focarului de osteotomie. Osteotomia poate fi practicată transversal sau în treaptă pentru controlul rotaţiei fragmentelor.

Alegerea nivelului de osteotomie la nivelul femurului se face în funcţie de prezenţa sau absenţa deviaţiilor axiale ce pot fi corectate simultan. Astfel, rezecţia subtrohanteriană urmată de fixare cu placă şi şuruburi se practică atunci când se urmăreşte corecţia concomitentă a coxei vara sau valga, eventual a antetorsiunii colului femural; în cazul în care se urmăreşte doar scurtarea se practică rezecţia segmentară mediodiafizară urmată de osteosinteză cu placă şi şuruburi sau cu tijă centromedulară blocată (pentru prevenirea rotaţiei); rezecţia supracondiliană este procedura de ales la pacienţii cu genu varum, genu valgum sau genu recurvatum care necesită corecţie, dar procedura este mult mai dificilă decât tipurile precedente datorită incongruenţei segmentelor osoase (secţiune rotundă pe segmentul diafizar distal şi secţiune ovală pe metafiză).

După rezecţia segmentară la nivelul femurului apare frecvent scăderea forţei musculare a cvadricepsului şi instabilitatea genunchiului, prin apropierea inserţiilor musculaturii coapsei şi scăderea cursei active, dar care dispar după 4-6 săptămâni de kinetoterapie. Această scădere a forţei musculaturii coapsei este şi cea care impune limitarea lungimii segmentului osos rezecat la 6 cm (sau 10% din lungimea femurului).

coapsei este şi cea care impune limitarea lungimii segmentului osos rezecat la 6 cm (sau 10%

31

Scurtarea

segmentară a femurului – sediul

prin rezecţie

osteotomiei:

A.

Mediodiafizară,

B.

Subtrohanteriană,

C.

Supracondiliană

Scurtarea tibiei se practică mult mai rar, la cazurile la care inegalitatea lungimii membrelor inferioare se datorează exclusiv segmentului gambier, pentru a păstra genunchii la acelaşi nivel. Motivele pentru care această procedură este evitată sunt legate de gradul mult mai mic de corecţie obţinut (3-4 cm), necesitatea practicării osteotomiei şi la nivelul peroneului, precum şi de complicaţiile mult mai frecvente decât la coapsă: sindromul de compartiment, instabilitatea gleznei şi a piciorului mult mai greu de corectat prin kinetoterapie, întârzierea consolidării focarului de osteotomie.

În ceea ce priveşte alegerea sediului de osteotomie, acesta este situat de elecţie în 1/3 proximală a tibiei şi poate fi transversal sau în scară, urmată de osteosinteză cu şuruburi, placă şi şuruburi sau tijă centromedulară.

32

32 Scurtarea prin rezecţie segmentară a tibiei – sediul şi tipul osteotomiei şi posibilităţi de osteosinteză:
32 Scurtarea prin rezecţie segmentară a tibiei – sediul şi tipul osteotomiei şi posibilităţi de osteosinteză:

Scurtarea prin rezecţie segmentară a tibiei – sediul şi tipul osteotomiei şi posibilităţi de osteosinteză:

A. Osteotomie „în scară” şi fixare cu şuruburi.

B. Osteotomie transversală şi fixare centromedulară.

33

În 1987, Winquist a introdus o tehnică de rezecţie segmentară a femurului pe cale închisă (fără un abord direct asupra diafizei), efectuată exclusiv din interiorul canalului medular, sub control fluoroscopic. Acest procedeu presupune într-un prim timp alezarea canalului medular calibrată pentru tija ce urmează a fi folosită; urmează efectuarea a două osteotomii transversale folosind un ferăstrău excentric cu camă, distanţa dintre cele două focare putând fi reglată din exterior; Segmentul rezecat este apoi despicat longitudinal folosind un osteotom în formă de cârlig, cele două jumătăţi fiind apoi translate lateral; ultimul timp al intervenţiei este reprezentat de osteosinteza cu tijă centromedulară blocată, care asigură compactarea în focar, prevenind în acelaşi timp decalajul axial al celor două segmente.

Deşi tehnica este foarte atractivă prin prisma avantajelor unei intervenţii minim invazive, presupune un înalt grad de dotare tehnică şi o vastă experienţă a echipei operatorii. Celelalte dezavantaje sunt cele comune ale tehnicilor de scurtare prin rezecţie segmentară, respectiv scăderea temporară a forţei musculaturii coapsei şi instabilitatea genunchiului.

prin rezecţie segmentară, respectiv scăderea temporară a forţei musculaturii coapsei şi instabilitatea genunchiului.

34

34 Rezecţia segmentară femurală pe cale închisă – reprezentarea schematică a intervenţiei şi aspecte radiologice
34 Rezecţia segmentară femurală pe cale închisă – reprezentarea schematică a intervenţiei şi aspecte radiologice

Rezecţia segmentară femurală pe cale închisă – reprezentarea schematică a intervenţiei şi aspecte radiologice intraoperatorii.

METODE CHIRURGICALE DE ALUNGIRE

Opţiunile terapeutice pentru alungirea membrelor în cadrul tratamentului unei inegalităţi de lungime a membrelor inferioare sunt: stimularea creşterii fiziologice, alungirea acută şi alungirea gradată.

35

STIMULAREA CREŞTERII FIZIOLOGICE

Pornind de la constatarea clinică a hipercreşterii femurului la pacienţii din grupul de vârstă 10 -15 ani, după fracturi diafizare spiroide lungi, implicând deci o decolare periostică extinsă, s-a încercat deperiostarea circumferenţială a femurului cu scopul stimulării creşterii acestuia, dar rezultatele obţinute au fost foarte slabe şi umbrite de riscurile şi complicaţiile unei intervenţii de o asemenea anvergură.

De-a lungul timpului au fost imaginate mai multe tehnici de stimulare a creşterii fiziologice, dar nici una nu a fost suficient de eficientă pentru a putea fi utilizată clinic.

În 1929, Bohlman a efectuat o serie de experimente, pe animale de laborator, prin care a încercat obţinerea stimulării creşterii prin implantarea în apropierea cartilajului de creştere a 22 de tipuri diferite de materiale; la unele dintre aceste materiale s-a remarcat într-adevăr stimularea creşterii epifizare, dar aceasta era prea mică, puţin intensă şi de scurtă durată, astfel încât nici această tehnică nu şi-a găsit aplicabilitate.

S-a încercat, de asemenea, efectuarea simpatectomiei, construirea fistulelor arterio-venoase, implantarea unor dispozitive stimulatoare electrico-magnetice sau cu ultrasunete în vecinătatea cartilajului de creştere, dar prin nici unul din aceste procedee nu s-a obţinut o stimulare suficientă a creşterii.

Odată cu dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale s-a încercat, experimental, transplantarea unui fragment de cartilaj de creştere cu pediculul vascular aferent, provenind de la capul peroneului sau din creasta iliacă, la nivelul cartilajelor de creştere distruse total sau parţial de la nivelul genunchiului; din punct de vedere histologic cartilajul transplantat s-a constatat a fi viabil, dar procedura nu are aplicabilitate clinică, fiind considerată mult prea complicată.

ALUNGIREA ÎNTR-UN SINGUR TIMP A MEMBRELOR INFERIOARE

Corecţia inegalităţii de lungime a membrelor inferioare într-un singur timp operator (acută) se poate practica la nivelul pelvisului sau la nivel femural sau tibial.

ALUNGIREA TRANSILIACĂ

Alungirea transiliacă face parte din arsenalul terapeutic pentru pacienţii cu inegalitate de lungime a membrelor inferioare mai mică de 3 cm, care asociază displazie acetabulară sau înclinarea fixă a bazinului secundară scoliozei.

În 1979, Millis şi Hall au publicat o tehnică de alungire transiliacă a membrelor inferioare, care deriva din osteotomia de bazin tip Salter, folosită în tratamentul displaziei acetabulare; modificarea constă în înlocuirea grefonului triunghiular tradiţional interpus la nivelul

36

osteotomiei cu un grefon patrulater sau trapezoidal (unghiul fiind calculat pentru a reorienta acetabulul), recoltat de asemenea din creasta iliacă ipsilaterală şi fixarea acestuia cu una sau două broşe. Aceştia au raportat o serie de 20 de pacienţi cu inegalitate de lungime a membrelor inferioare asociată cu displazie acetabulară, asimetrie pelvină sau scolioză decompensată, la care au obţinut o alungire de 2,5 – 3 cm, suficientă pentru îmbunătăţirea sau corectarea funcţională.

pentru îmbunătăţirea sau corectarea funcţională. Alungirea acută transiliacă a membrelor inferioare. A.

Alungirea acută transiliacă a membrelor inferioare.

A. Aspectul grefonului osos în tehnica originală Salter; grefon patrulater pentru

alungire simplă; grefon patru trapezoid pentru alungire combinată cu corecţia displaziei

acetabulare.

B. Exemplificarea tehnicii de alungire acută transiliacă la un pacient cu inegalitate de

lungime a membrelor inferioare şi scolioză secundară.

ALUNGIREA ACUTĂ TIBIALĂ ŞI FEMURALĂ

Metoda a fost propusă de Merle d’Aubigne şi Vaillant în 1965 şi presupune osteotomia transversală a femurului, urmată de alungire pe tijă centromedulară şi interpunerea unui fragment osos pentru menţinerea corecţiei şi favorizarea osteogenezei.

Ulterior, au fost dezvoltate mai multe tehnici pentru alungire acută a femurului sau tibiei, toate recurgând la osteotomii transversale sau în scară, asociate cu eliberare a părţilor moi, urmate

37

alungire acută folosind diverse dispozitive şi apoi de osteosinteză centromedulară cu tijă sau cui sau cu placă şi şuruburi.

cu tijă sau cui sau cu placă şi şuruburi. Tehnica de alungire acută a femurului, după

Tehnica de alungire acută a femurului, după Merle d’Aubigne şi Vaillant (1965). După efectuarea osteotomiei transversale a femurului se practică osteosinteza cu tijă Kuntcher centromedulară (A), urmată de alungire acută prin distracţie folosind un dispozitiv special (B); pentru menţinerea corecţiei se interpune un grefon osos între capetele osoase (C).

Prin alungire acută se poate corecta o diferenţă de lungime a membrelor inferioare de 2-7 cm, după diverşi autori; în plus, prin aceste metode se pot corecta şi alte anomalii asociate, cum ar fi deviaţiile axiale sau rotaţionale.

Toate aceste tehnici de alungire acută prezintă o serie de riscuri: leziuni nervoase (n. femural sau n. sciatic), leziuni vasculare (a. femurală), distrofie musculară, întârzierea de consolidare şi pseudartroza, liza implantului osos cu pierderea corecţiei.

Apariţia metodelor de alungire progresivă a oaselor membrelor inferioare a dus la limitarea utilizării tehnicilor de alungire acută în primul rând datorită complicaţiilor menţionate.

ALUNGIREA GRADUALĂ (PROGRESIVĂ)

Cercetările recente, experimentale şi clinice, au condus la descoperirea unei legi biologice generale ce guvernează stimularea creşterii şi regenerarea ţesuturilor: legea stresului de tensiune. Conform acestei legi, o tensiune lentă, gradual progresivă şi constantă aplicată unui ţesut viu îl determină să devină metabolic activ, rezultând o creştere a funcţiilor proliferative şi de osteosinteză. Aplicarea clinică a acestui principiu, împreună cu utilizarea unor tehnici chirurgicale ce limitează traumele tisulare şi osoase, au permis dezvoltarea tehnicilor de alungire a tuturor segmentelor de membre superioare şi inferioare, cu corectarea concomitentă a altor deformaţii asociate.

38

În gama sistemelor disponibile pentru osteogeneza prin distracţie şi metode de alungire progresivă distingem două metode principale: distracţia prin epifizioliză şi corticotomia metafizo-diafizară urmată de alungire progresivă.

Distracţia prin epifizioliză (chondrodiastazis) presupune aplicarea unor forţe de distracţie de

o parte şi cealaltă a cartilajului de creştere, care vor determina într-un prim timp separarea

epifizei de metafiză (epifizioliză) şi apoi alungirea propriu-zisă prin distracţie progresivă folosind un fixator extern. Separarea epifizei se poate face acut, pe masa ortopedică, sub anestezie, sau lent prin tracţiune progresivă folosind fixatorul extern; în cel de-al doilea caz, separarea se produce în general la 3-7 zile de la începerea tracţiunii, dezlipirea fiind bruscă şi extrem de dureroasă, acesta fiind şi cel mai mare inconvenient al tehnicii. Pentru ambele variante, modul de separare a epifizei este imprevizibil, aceasta putând fi lezată în cursul procedurii, motiv pentru care tehnica se aplică în general după vârsta de 12 ani, spre vârsta de închidere fiziologică a cartilajelor de creştere.

Tehnica este simplă şi se utilizează în general la nivelul genunchiului, prin detaşarea epifizei distale a femurului sau epifizei proximale tibiale; este eficace în special în corecţia inegalităţilor de lungime a membrelor pelvine de mică anvergură, care nu depăşesc 10% din lungimea membrului sănătos. După obţinerea alungirii planificate, fixatorul extern se păstrează până la consolidarea focarului de condrogeneză prin îngroşarea periostului, după care fixatorul va fi îndepărtat şi membrul inferior imobilizat până la osificarea completă a regeneratului.

Tipul complicaţiilor şi rata acestora sunt similare tuturor metodelor de alungire prin distracţie progresivă şi vor fi detaliate ulterior.

prin distracţie progresivă şi vor fi detaliate ulterior. Distracţia prin epifizioliză (chondrodiastazis) , folosind
prin distracţie progresivă şi vor fi detaliate ulterior. Distracţia prin epifizioliză (chondrodiastazis) , folosind

Distracţia prin epifizioliză (chondrodiastazis), folosind un fixator extern tip Orthofix ® , exemplificată la nivelul epifizei distale a femurului şi a tibiei.

Distracţia osoasă (calotazis). Metoda presupune distracţia progresivă a calusului fibros apărut după efectuarea unei corticotomii efectuate la nivelul unui os lung; aceasta se practică de obicei în segmentul metafizar, secţionând exclusiv corticala osoasă şi conservând atât periostul, cât şi vasele centromedulare. După o perioadă de aşteptare de 3-21 zile, timp în

care se dezvoltă calusul la nivelul focarului de corticotomie, începe distracţia progresivă până

la obţinerea lungimii necesare; ritmul alungirii trebuie să fie lent pentru a fi tolerat de calusul

în formare şi de ţesuturile moi (piele, muşchi, vase şi nervi) de la nivelul segmentului de membru interesat, dar suficient de rapid pentru a nu permite consolidarea prematură a focarului cu imposibilitatea continuării manevrelor de alungire; în general, ritmul de alungire este de aproximativ 1 mm pe zi.

39

După obţinerea alungirii dorite, sau atingerea alungirii maxime permise de părţile moi, urmează o etapă de consolidare, în care fixatorul se menţine pe loc până la obţinerea unei rezistenţe osoase adecvate, reducând la minim riscul producerii unei fracturi la îndepărtarea fixatorului; de obicei, durata perioadei de consolidare este dublul perioadei în care s-a obţinut alungirea propusă. Remodelarea histologică a osului nou format (regenerat) continuă şi după îndepărtarea fixatorului sub acţiunea forţelor mecanice ce acţionează asupra segmentului de membru respectiv.

Există o mare varietate de dispozitive ortopedice dedicate acestei tehnici, dar în general pot fi împărţite în două mari categorii: fixatoare interne şi fixatoare externe. Fixatoarele interne sunt implantate în segmentul anatomic interesat, fie la nivelul corticalei osului, fie în canalul medular. Fixatoarele externe presupun fixarea şi manipularea segmentelor osoase din exterior prin intermediul unor broşe sau fişe fixate la nivelul acestora. La rândul lor, acestea pot fi clasificate în fixatoare unilaterale (Wagner, Orthofix, Heidelberg) şi fixatoare circulare (Ilizarov, Taylor). Aceste două tipuri de dispozitive pot fi utilizate şi combinat, sub forma fixatoarelor hibride. Există de asemenea şi fixatoare interne auto-distractoare (self lengthening).

Fixatorul extern Wagner

Heinz Wagner a început utilizarea clinică a acestui dispozitiv din 1972, dar primele rezultate au fost publicate în literatura anglo-saxonă în 1978, devenind rapid tratamentul de elecţie în alungirile de membre datorită avantajelor pe care le aducea faţă de tehnicile de până atunci:

dispozitivul realizează fixarea unilaterală, iar dimensiunile şi greutatea reduse permit mobilizarea pacientului şi mersul cu sprijin pe membrul în curs de alungire; tehnica alungirii este foarte simplă, manevrarea făcându-se prin rotirea capătului tijei telescopice chiar de către pacient.

Marele dezavantaj al tehnicii Wagner este că presupune cel puţin trei intervenţii chirurgicale. În primul timp se practică osteotomia la nivel diafizar şi, dacă este necesară, eliberarea părţilor moi la nivelul segmentului de membru interesat, urmate de aplicarea dispozitivului; fixarea acestuia se realizează cu câte două fişe Shantz deasupra şi dedesubtul focarului de osteotomie montate în dispozitivul telescopic; după definitivarea montajului, intraoperator se efectuează o distracţie acută de circa 1 cm.

După 3-7 zile de la intervenţie se începe alungirea prin distracţie progresivă, într-un ritm de 1- 2 mm/zi, în una sau două etape. După obţinerea corecţiei propuse urmează cea de a doua intervenţie chirurgicală prin care se plasează un grefon osos recoltat din creasta iliacă în spaţiul dintre cele două capete osoase, osteosinteza cu placă şi îndepărtarea fixatorului extern.

După consolidarea regeneratului, care poate dura mai multe luni, urmează cea de a treia intervenţie chirurgicală pentru îndepărtarea materialului de fixare internă. [46]

Având în vedere durata totală a tratamentului şi multiplele intervenţii pe care trebuie să le suporte, pacientul trebuie să fie foarte motivat şi compliant; din acest motiv, procedura nu poate fi decât arareori aplicată la pacienţi sub vârsta de 7-8 ani. Un alt dezavantaj al tehnicii Wagner este faptul că nu poate fi aplicată la pacienţi cu anomalii scheletale asociate (deviaţii axiale sau torsionale, patologie articulară etc) pentru că acestea nu pot fi corectate simultan şi pot interfera cu alungirea corectă a segmentului de membru.

40

Deşi tehnica Wagner este simplă şi şi-a demonstrat utilitatea, metoda este în prezent abandonată în favoarea unor proceduri mai noi, care nu folosesc grefoane osoase şi nici osteosinteza cu fixare internă şi, implicit, cu o rată mai mică a complicaţiilor.

şi, implicit, cu o rată mai mică a complicaţiilor. Tehnica Wagner aplicată pentru alugirea tibiei (imagini

Tehnica Wagner aplicată pentru alugirea tibiei (imagini radiologice).

A. Aspect imediat

urmată de distracţia acută de cca 1 cm; osteotomia peroneului în 1/3 distală.

post-operator;

se

remarcă

osteotomia

tibială

mediodiafizară

B. Osteosinteza cu fixare internă (placă şi şuruburi) efectuată după obţinerea

corecţiei propuse.

C. Aspect la 4 ani de la terminarea tratamentului.

Fixatorul extern tip Orthofix – tehnica De Bastiani

Dispozitivul Orthofix ® (Fixator Dinamic Axial) a fost dezvoltat de către DeBastiani şi colaboratorii, care au popularizat conceptele de corticotomie şi „callotasis” (distracţie progresivă a calusului dezvoltat după corticotomie), care fac diferenţa faţă de tehnica Wagner. Prin practicarea corticotomiei la nivel metafizo-diafizar se păstrează aportul vascular centromedular şi integritatea periostului, ceea ce favorizează dezvoltarea calusului. Conform tehnicii originale, distracţia în focar începe după o perioadă de latenţă de 10-15 zile, într-un ritm de ¼ mm la 6 ore.

41

În linii mari, dispozitivul este compus dintr-un complex longitudinal sub forma unei bare compus din trei module, standardizat în trei modele - lung, mediu şi scurt; modulele terminale cuprind lăcaşe pentru fixarea fişelor, iar modulul intermediar permite anexarea piesei distractoare sau compactoare.

Fiind un fixator monolateral, dispozitivul Orthofix ® este mai uşor tolerat de către pacient comparativ cu fixatoarele cu inele; sistemul este uşor de aplicat şi foarte versatil, structura modulară permiţând corecţia simultană a deformaţiilor osoase asociate; după obţinerea alungirii propuse, sistemul poate fi convertit dintr-un fixator dinamic în unul rigid pentru a permite consolidarea regeneratului.

42

I

42 I A E L B F C G J K M N D H O

A

42 I A E L B F C G J K M N D H O

E

42 I A E L B F C G J K M N D H O

L

42 I A E L B F C G J K M N D H O
B F
B
F
42 I A E L B F C G J K M N D H O

C

42 I A E L B F C G J K M N D H O

G

J

42 I A E L B F C G J K M N D H O

K

42 I A E L B F C G J K M N D H O

M

42 I A E L B F C G J K M N D H O

N

D

H

42 I A E L B F C G J K M N D H O
42 I A E L B F C G J K M N D H O

O

Fixatorul Dinamic Axial, tip OrthoFix ® - Indicaţii şi etape ale realizării montajului.

A-E. Plasarea fişelor şi realizarea montajului la nivelul femurului.

43

F-G. Realizarea corticotomiei folosind burghiul electric şi, în completare, dalta şi ciocanul.

H. Distracţia progresivă în focarul de corticotomie.

I-K. Aceleaşi etape în cazul alungirii tibiei.

L-O. Utilizarea fixatorului extern Orthofix® pentru corecţia deviaţiilor axiale (L. Femur distal, M. Tibial proximal, N-O. Tibial distal).

44

Fixatorul extern Taylor (Spatial Frame)

Fixatorul extern Taylor (Taylor Spatial Frame ® ) combină o tehnologie ultramodernă cu un program asistat de calculator care planifică şi indică ajustările zilnice care trebuie efectuate de către pacient, reprezentând cel mai avansat sistem cu inele existent la ora actuală, fapt recunoscut şi de acordarea Premiului de Excelenţă pentru Design al Produselor Medicale (Medical Design Excellence Awards) în 2003.

Modulul de bază este constituit din două inele unite prin 6 tije telescopice gradate, care pot fi ajustate individual; această construcţie asigură 6 grade de libertate şi un număr nelimitat de combinaţii, asigurând astfel efectuarea unor manevre de la cele mai simple (doar alungire) şi până la corecţia simultană a unor deviaţii în planuri diferite concomitent cu alungirea segmentului osos (scurtare asociată cu deviaţii axiale în varus, valgus, antecurbaţie sau recurbat şi deviaţii torsionale în rotaţie internă sau externă).

Toate aceste corecţii pot fi efectuate numai prin modificarea manuală a lungimii tijelor telescopice prin rotirea piuliţelor autoblocante, fără a mai fi necesare alte manipulări la nivelul articulaţiilor cadrului care sunt pasive şi nu trebuie blocate-deblocate. În funcţie de complexitatea deformaţiei ce trebuie corectată, cadrul de bază poate fi modificat prin adăugarea unor alte elemente.

45

A

A

B

45 A B C D Fixatorul extern Taylor (Taylor Spatial Frame ® ) A. Modulul standard,
45 A B C D Fixatorul extern Taylor (Taylor Spatial Frame ® ) A. Modulul standard,
45 A B C D Fixatorul extern Taylor (Taylor Spatial Frame ® ) A. Modulul standard,
45 A B C D Fixatorul extern Taylor (Taylor Spatial Frame ® ) A. Modulul standard,
45 A B C D Fixatorul extern Taylor (Taylor Spatial Frame ® ) A. Modulul standard,
C D
C
D

Fixatorul extern Taylor (Taylor Spatial Frame ® )

A. Modulul standard, alcătuit din 2 cercuri şi 6 tije telescopice.

B. Variante modificate ale fixatorului Taylor.

C. Sistemul de articulare pasivă dintre inel şi tije (detaliu).

D. Tija telescopică gradată (detaliu).

E. Sistemul de piuliţe autoblocante (detaliu).

Fixatoare hibride – alungire cu fixator extern pe suportul tijei centromedulare

Metodele de alungire folosind osteogeneza prin distracţie progresivă permit corecţia unor discrepanţe foarte mari, dar, aceasta presupune menţinerea fixatorului extern pentru o perioadă de timp considerabilă, având în vedere că, la copil, perioada de consolidare este

46

estimată la dublul perioadei necesare pentru alungire, iar la adult aceasta este de patru ori durata alungirii.

Cu cât durata totală a tratamentului este mai mare, cu atât toleranţa pacientului diminuă, iar riscul complicaţiilor infecţioase şi a redorilor articulare creşte corespunzător. Pe de altă parte, suprimarea precoce a fixatorului extern, în absenţa consolidării complete a regeneratului, nu este o opţiune întrucât riscul fracturării este foarte mare.

Folosirea combinată a fixării interne (tijă centromedulară) simultan cu un fixator extern (unilateral sau circular) are avantajul că permite scurtarea perioadei de menţinere a fixatorului extern strict la durata efectuării alungirii, după care, în faza de consolidare, stabilitatea focarului este asigurată de fixatorul intern.

Tehnica operatorie. De regulă se utilizează tije centromedulare blocabile la ambele extremităţi. În primul timp al intervenţiei se efectuează osteotomia, care poate fi transversală sau în scară, apoi se alezează canalul centromedular, după care se introduce o tijă centromedulară cu un diametru cu 1-1,5 mm mai mic decât al alezorului; tija va fi blocată un şurub la capătul superior.

A
A
B
B
C
C

D

Fixator hibrid – alungire cu fixator extern pe suportul tijei centromedulare.

Tehnica operatorie: (A) Aspectul montajului imediat postoperator: corticotomie medio-diafizară; fixator extern unilateral; tijă centromedulară blocată la capătul superior. După terminarea alungirii prin distracţie progresivă a calusului (B), tija va fi blocată şi la capătul inferior pentru a preveni compactarea în focar şi deviaţiile rotaţionale (C), după care fixatorul extern va fi suprimat (D).

În a doua etapă se montează fixatorul extern, care poate fi unilateral sau circular; proximal de focarul de osteotomie (de obicei la nivelul marelui trohanter) fişele sau broşele transfixiante

47

vor fi plasate posterior de tija centromedulară (pentru a nu interfera cu aceasta), iar în fragmentul distal de osteotomie acestea vor fi plasate sub capătul tijei.

La momentul efectuării osteotomiei, aceasta poate fi făcută de aşa natură încât să asigure corecţia simultană a unor eventuale deviaţii axiale sau rotaţionale.

Alungirea se efectuează după aceleaşi principii ca pentru orice fixator extern (10-14 zile de aşteptare, după care distracţia se face în ritm de 1 mm pe zi, câte 0,25 mm la 6 ore). După obţinerea alungirii propuse, tija centromedulară va fi blocată şi la capătul distal, asigurând astfel stabilitatea focarului, atât împotriva compactării, cât şi antirotatorie, după care fixatorul extern poate fi îndepărtat.

Fixatorul intern va fi menţinut până la consolidarea corespunzătoare a regeneratului în focarul de osteotomie; pacientul poate merge cu sprijin pe membrul alungit şi poate urma un program de recuperare funcţională nelimitat de cadrul extern.

Metoda nu este în conformitate cu principiile formulate de Ilizarov privind necesitatea păstrării nealterate a vascularizaţiei centromedulare prin efectuarea unei corticotomii şi nu a unei osteotomii, care ar fi principala sursă de vascularizaţie a calusului osos regenerat. Studiile experimentale au demonstrate dezvoltarea compensatorie a vascularizaţiei periosteale după introducerea unei tije centromedulare, care asigură de asemenea un aport sanguin eficient în focarul de osteotomie, fapt constat şi clinic prin obţinerea unui regenerat de bună calitate după folosirea tehnicii de fixare combinată externă şi centromedulară.

48

Fixatoare interne auto-distractoare

Principiul distracţiei lent progresive a calusului stă la baza tuturor tehnicilor de alungire a membrelor inferioare utilizate în prezent, indiferent de tipul fixatorului extern sau intern; deoarece toate studiile semnificative pe această temă au relevat un număr semnificativ de complicaţii la folosirea fixatoarelor externe (de la complicaţiile la piele şi părţile moi, la disfuncţiile articulare şi până la complicaţiile apărute după suprimarea fixatorului extern), cercetătorii şi producătorii de echipamente medicale şi-au orientat studiile către fixatoare interne, complet implantabile intramedular şi autodistractoare.

Aceste dispozitive reduc riscul infecţiilor şi al contracturilor musculare, reduc durerea legată de trecerea transfixiantă a fişelor sau broşelor ce asigură fixarea fragmentelor osoase la fixatorul extern, asigură o bună stabilitate în focar îndepărtând atât riscul deviaţiilor axiale apărute în timpul sau după terminarea alungirii, cât şi riscul fracturilor osului nou format; complianţa pacienţilor este semnificativ îmbunătăţită datorită libertăţii complete de mişcare comparativ cu fixatoarele externe, cu o perioadă scurtă de spitalizare şi o reluare rapidă a activităţilor curente; îngrijirea postoperatorie este practic eliminată, cu excepţia manevrelor efectuate de către pacient la domiciliu pe perioada alungirii şi a controalelor regulate la medicul specialist; rezultatul cosmetic este de asemenea net în favoarea dispozitivelor intramedulare.

Aceste tehnici sunt utilizate în general la pacienţi care nu prezintă alte anomalii scheletale asociate la scurtare, deoarece dispozitivele centromedulare nu permit decât corecţia deviaţiilor rotaţionale şi a celor axiale minore (corectabile printr-o simplă osteotomie „în pană”). Fiind o tehnologie relativ nouă, este încă deosebit de scumpă, practic inaccesibilă marii mase a pacienţilor din ţara noastră.

Dispozitivul Albizzia – creat de Prof. Guichet, este primul dispozitiv mecanic autoalonjant introdus in practica clinică începând din 1986, fiind la ora actuală cel mai răspândit în lume.

Ca principiu, acest dispozitiv este alcătuit din două tije telescopice, ce vor fi introduse centromedular, după alezarea canalului medular şi efectuarea osteotomiei; fiecare dintre tije va fi fixată la un capăt al osului alungit cu şuruburi; cuplarea dintre cele două tije se face printr-un mecanism cu clichet, unidirecţional, alungirea producându-se printr-o rotire de 20 O în axul longitudinal al osului (mecanism 'click-clack').

49

49 Utilizarea tijelor centromedulare Albizzia la nivelul femurului (alungire 8,5 cm bilateral). (Aspect radiologic –

Utilizarea tijelor centromedulare Albizzia la nivelul femurului (alungire 8,5 cm bilateral). (Aspect radiologic – incidenţe de faţă şi profil).

Ritmul alungirii este tot de 1 mm/zi ca şi în cazul fixatoarelor externe, începând cu a 14-a zi postoperator; o alungire de 1 mm se obţine prin efectuarea a 15 manevre de rotaţie, în 3 reprize de câte 5. Aceste manevre de alungire pot fi efectuate de către pacient, kinetoterapeut sau de către chirurg.

Tehnica poate fi aplicată pentru alungiri ale femurului, tibiei şi humerusului (ultimele două doar la adulţi sau la adolescenţi după închiderea cartilajelor de creştere, pentru ca acestea să nu fie lezate prin introducerea tijei).

Dezavantajul major al tehnicii este faptul că manevrele de alungire pot fi extrem de dureroase (datorită gradului mare de rotaţie necesară – 20O), adesea insuportabile de către copii, fiind necesară efectuarea acestora sub anestezie generală.

50

A.

50 A. B. Manevrele de alungire pentru dispozitiv implantat la nivelul femurului ( A ) constau

B.

50 A. B. Manevrele de alungire pentru dispozitiv implantat la nivelul femurului ( A ) constau
50 A. B. Manevrele de alungire pentru dispozitiv implantat la nivelul femurului ( A ) constau

Manevrele de alungire pentru dispozitiv implantat la nivelul femurului (A) constau în rotaţia externă maximă a gambei ; la nivelul tibiei (B-C) alungirea se obţine prin rotaţia internă forţată a piciorului.

Dispozitivul ISKD ® (Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor – Orthofix ® ) – reprezintă o rafinare a tehnicii Albizzia, prin reducerea gradului rotaţiei celor două tije telescopice la doar 3- 9 O şi utilizarea unui dispozitiv electronic de monitorizare a distracţiei efectuate.

A

B

Dispozitivul ISKD ® (Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor – Orthofix ® ).

51

A. Secţiune a tijei şi dispozitivul electronic de monitorizare. B. Modalitatea de folosire a monitorului. C. Declanşarea mecanismului de alungire a tijei ISKD folosită pentru alungirea tibiei se face prin rotaţie în ax a piciorului cu o amplitudine de 3-9 O .

Activarea mecanismului de alungire se face la rotaţii axiale de 3-9 O , care se produc de cele mai multe ori involuntar în timpul mersului; pentru o distracţie de 1 mm sunt necesare 160 de astfel rotaţii. Distracţia zilnică efectuată este monitorizată cu un dispozitiv electronic care determină prin contact percutan rotirea unui reper magnetic montat în tija inferioară; controlul efectuat de către pacient trebuie repetat de cel puţin cinci ori pe zi, iar în cazul în care distracţia zilnică este insuficientă vor fi efectuate manevre voluntare, sub controlul monitorului, până la atingerea corecţiei de 1 mm.

Dispozitivul ISKD ® poate fi utilizat pentru corecţia lungimii femurului şi tibiei, alungirea maximă pe care o poate asigura fiind de 80 mm. După atingerea corecţiei propuse, mecanismul de alungire se blochează şi va fi menţinut până la consolidare osului regenerat.

Fitbone ® (Wittenstein Intens Company) - reprezintă cea mai nouă tehnologie în rândul dispozitivelor implantabile autodistractoare. A fost conceput de către Prof. Betz (Germania) şi este alcătuit dintr-un sistem de tije telescopice deplasabile print-un mecanism electro-mecanic şi un modul electronic plasat în părţile moi superficiale care preia energia electrică transmisă percutan de un monitor extern.

52

A
A
52 A B C D E Dispozitivul Fitbone ® . A-C. Prezentarea tijei şi a dispozitivului

B

C
C

D

E

Dispozitivul Fitbone ® . A-C. Prezentarea tijei şi a dispozitivului extern de comandă. D- E. Ilustrarea radiologică a utilizării tijei pentru alungirea tibiei şi a femurului (se remarcă tija telescopică centromedulară blocată la ambele capete şi modulul electronic (antena) plasat subcutanat).

53

UTILIZAREA METODEI ILIZAROV ÎN ALUNGIREA MEMBRELOR INFERIOARE LA COPIL

Pe baza studiilor experimentale şi clinice, Ilizarov a formulat principiul regenerării ţesuturilor în tensiune şi distracţie, conform căruia tracţiunea lentă şi progresivă aplicată unui ţesut viu stimulează şi menţine regenerarea şi creşterea activă a structurilor tisulare, cu condiţia menţinerii unei vascularizaţii corespunzătoare şi a unei funcţii cât mai apropiate de cea normală.

Acest principiu se află la baza tuturor metodelor actuale de alungire progresivă a membrelor, indiferent de tipul de fixare aplicat.

Există o multitudine de factori care influenţează osteogeneza în focarul de corticotomie; o parte dintre aceşti factori pot fi modificaţi sau influenţaţi în funcţie de necesităţi, iar modul în care controlează aceşti factori face diferenţa între diferitele dispozitive folosite în alungirea membrelor. O parte dintre aceşti factori vor fi prezentaţi în continuare.

1. Perturbarea minimă a structurilor osoase şi periosoase în timpul intervenţiei chirurgicale .

Această condiţie este îndeplinită prin efectuarea unei corticotomii, adică secţionarea exclusivă

a corticalei osoase într-o manieră circumferenţială; spre deosebire de osteotomia completă,

corticotomia menajează vascularizaţia centromedulară. Periostul este cea de a doua structură importantă care trebuie protejată în timpul intervenţiei pentru a menţine integritatea surselor vasculare periostice; protejarea periostului presupune o incizie minimă la nivelul acestuia cu evitarea deperiostării excesive şi executarea intraperiostică a corticotomiei.

Procesul de osteogeneză este dependent de pH-ul local şi de oxigenare; dacă vascularizaţia este insuficientă se va produce proliferarea locală a condroblastelor în detrimentul osteoblastelor, cu formare preponderentă de cartilaj; acesta se va osifica mai lent prin osificare encondrală, dacă vor fi îndeplinite condiţii mecanice favorabile.

2. Principiul biomecanic. Aparatul Ilizarov constă într-un fixator extern circular, concentric cu

axul osului, fiind stabil şi elastic în acelaşi timp. Fixarea rigidă ar asigura o imobilizare perfectă

a fragmentelor osoase, dar alterează calităţile mecanice ale osului; fixarea elastică realizează o

imobilizare mai puţin strictă, dar care conduce la un calus de bună calitate şi bine osificat. Fixatorul Ilizarov combină aceste două aspecte, în sensul că asigură o bună stabilitate antirotatorie şi împotriva deviaţiilor axiale în plan frontal şi sagital, dar permite o mobilitate minimă în axul osului, de compresie-elongare; aceasta este asigurată prin fixarea fragmentelor osoase la cadrul extern cu broşe elastice Kirschner plasate în planuri diferite.

3. Perioada de aşteptare înaintea începerii distracţiei progresive este esenţială pentru a

permite începerea procesului de osteogeneză; conform tehnicii originale, durata perioadei de aşteptare este de 5 zile la pacienţii de vârstă pediatrică, crescând progresiv cu vârsta până la 10 zile la pacienţii cu maturitate scheletală.

În 1980, DeBastiani a folosit cu rezultate mai bune o perioadă mai lungă de aşteptare, de 14 zile, cu scopul de a permite dezvoltarea unui calus fibros bine organizat histologic în focarul de corticotomie, care va fi alungit apoi prin distracţie progresivă; această metodă poartă numele de callotasis.

4. Rata zilnică a distracţiei. Pe baza studiilor experimentale, Ilizarov a determinat rata optimă

a distracţiei fiind de 1mm/zi. O elongare zilnică mai mare de 2 mm duce la dezorganizarea

calusului încetinind procesul de osteogeneză, iar o elongare mai mică de 0,5 mm/zi poate

54

conduce la o consolidare prematură a regeneratului, cu imposibilitatea continuării distracţiei decât prin aplicarea unor forţe de tracţiune foarte mari; au fost citate în literatură cazuri când, prin forţarea distracţiei după consolidarea parţială a regeneratului, sau produs fracturi la nivelul de trecere a broşelor.

5. Ritmul distracţiei (frecvenţa manevrelor de elongaţie). Tot pe baza studiilor experimentale

pe animale, Ilizarov a constatat că osteogeneza este cu atât mai rapidă cu cât frecvenţa manevrelor de elongaţie este mai mare. Pe loturi comparative de animale de laborator, s-a determinat că cea mai eficientă metodă a fost aceea de a utiliza un dispozitiv autodistractor electro-mecanic care s-ă asigure o distracţie continuă pe tot intervalul zilei (circa 160 cicluri per milimetru); în ordine descrescătoare a eficienţei osteogenezei sunt: alungirea cu 0,25 mm la 6 ore, apoi 0,5 mm la 12 ore.

6. Alegerea sediului corticotomiei influenţează calitatea osteogenezei prin doi factori: suprafaţa

de secţiune şi structura osului. Cu cât suprafaţa de secţiune este mai mare, cu atât regeneratul va fi de calitate mai bună; prin urmare, sediul metafizar este de preferat celui diafizar. În plus, în regiunea metafizară osul spongios este mai bine reprezentat decât la nivel diafizar, ceea ce îi asigură un potenţial osteogenic crescut.

7. Numărul de situsuri de corticotomie. Atunci când corecţia necesară unui singur segment de

membru este mare (peste 12-15 cm), se poate opta pentru alungirea bifocală, adică alungire în 2 focare de corticotomie situate la niveluri diferite pe acelaşi os; această variantă tehnică înjumătăţeşte timpul necesar obţinerii alungirii propuse prin dublarea ratei zilnice a distracţiei (adică 2 mm, câte 1 mm în fiecare focar). Studiile clinice au arătat însă că această metodă fără dificultăţi şi complicaţii doar la nivelul tibiei, în timp ce la femur rezultatele au fost nesatisfăcătoare (rată crescută a întârzierii consolidării focarelor de osteotomie).

55

55 Aspectul general al fixatorului circular extern tip Ilizarov, cu modificările specifice alungirii femurului (stânga)
55 Aspectul general al fixatorului circular extern tip Ilizarov, cu modificările specifice alungirii femurului (stânga)

Aspectul general al fixatorului circular extern tip Ilizarov, cu modificările specifice alungirii femurului (stânga) şi tibiei (dreapta).

56

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ SI SURSE INFORMATIVE SUPLIMENTARE:

1. Aarnes Gudrun Trøite, Harald Steen, Per Ludvigsen, Leif Pal Kristiansen, Olav Reikeras - High frequency distraction improves tissue adaptation during leg lengthening in humans. Journal of Orthopaedic Research 20 (2002), pp.789–792.

2. Aaron AD, Eilert RE – Results of Wagner and Ilizarov Methods of Limb-Lengthening. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 78-A, No. 1, January 1996.

3. Aaron A, Weinstein D, Thickman D, Eilbert R - Comparison of orthoroentgenography and computed tomography in the measurement of limb-length discrepancy. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol.74-A, No.6, July 1992, pp. 897-902.

4. Aldegheri R, Pouliquen JC, Agostini S - Limb lengthening and correction of deformities by callus distraction - Operative technique. Ed. Wonersh House, England 2002.

5. Anderson M, Green WT, Messner MB - Growth and prediction of growth in the lower extremities. J Bone Joint Surg 1963;45-A:5.

6. Aronson DD, Singer RM, Higgins RF - Skeletal traction for fractures of the femoral shaft in children. A long-term study – JBJS, Vol. 69-A, No. 9, December 1987, pp. 1435-1439.

7. Asci Judith – External Pinsite Care – Orthopedic Update, Vol. 1, November 2, 1994.

8. Bail HJ, Raschke MJ, Kolbeck S, Krummrey G, Windhagen HJ, Weiler A, Raun K, Mosekilde LI, Haas NP - Recombinant Species-specific Growth Hormone Increases Hard Callus Formation in Distraction Osteogenesis. Bone Vol. 30, No. 1, January 2002:117–124.

9. Buckwalter JA, Glimcher MJ, Cooper RR, Recker R – Bone

biology. part II: formation, form, modeling,

remodeling, and regulation of cell function. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 77-A, No. 8, August 1995,

pp. 1276-1289.

10. Burnei Gheorghe – Osteosinteze şi alungiri de membre în ortopedia pediatrică cu fixatoare externe. Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2002.

11. Canale Terry – Campbell’s Operative Orthopaedics, Ch. 25 - Limb Length Discrepancy. Ed. Mosby, 1998.

12. Catagni Maurizio – Indicazioni anatomiche per l’inserzione di fili e fiches. Notiziario ASAMI, Aprile 1999.

13. Catagni MA, Malzev V, Kirienko A – Advances in Ilizarov apparatus assembly – Editor Antonio Bianchi. Ed. Medicalplastic, Milan, Italy. 1994.

14. Cheng Jack CY, Cheung KW, Ng BKW - Severe progressive deformities after limb lengthening in type-II fibular hemimelia. J Bone Joint Surg [Br] 1998;80-B:772-6.

15. Coppola Cristiano, Maffulli Nicola – Limb Shortening for the Management of Leg Length Discrepancy. Educational Update, Journal of The Royal College of Surgeons of Edinburg, Vol. 44, February 1998.

16. Dahl Mark T. - Limb Length Discrepancy. Pediatric Clinics of North America, Vol. 43, No. 4, August 1996.

17. Dahl Mark T. – Lower Extremity Lengthening by Wagner’s Method and by Callus Distraction. Orthopedic Clinics of North America, Vol. 22, No. 4, October 1991.

18. Dahl Mark T. – Complications of Limb Lengthening. Clinical Orthopedics and Related Research, No. 301, pp. 10- 18, 1994.

19. Dahl Mark T. – Pin / Wire Site Care. Distraction – The Newsletter of ASAMI North America, Vol. 3, No. 2, October

1995.

57

20. Davidson AW, Mullins M, Goodier David, Barry M - Ilizarov wire tensioning and holding methods: a biomechanical study. Int. J. Care Injured 34 (2003) 151–154.

21. Dinah AF - Predicting duration of Ilizarov frame treatment for tibial lengthening. Bone 846 34 (2004) 845–848.

22. Donnan Leo T, Michael Saleh, Alan S. Rigby - Acute correction of lower limb deformity and simultaneous lengthening with a monolateral fixator. J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B:254-60.

23. Faure C, Merloz Ph – Transfixation – Atlas of anatomical sections for the external fixation of limbs. Ed. Springer- Verlag, Berlin Heidelberg, 1987.

24. Fulp T, Davids JR, Meyer LC, Blackhurst DW - Longitudinal deficiency of the fibula. Operative treatment. JBJS, Vol. 78-A, No. 5, May 1996, pp. 674-682.

25. Gardner TN, Evans M, Simpson H, Kenwright J - Force-displacement behaviour of biological tissue during distraction osteogenesis. Medical Engineering & Physics 20 (1998) 708–715.

26. Ghoneem HF, Wright JG, Cole WG, Rang M - The Ilizarov method for correction of complex deformities:

psychological and functional outcomes. JBJS, Vol. 78-A, No. 10, October 1996, pp. 1480-1485.

27. Goţia Dan George, Aprodu SG, Gavrilescu Simona, Savu B, Munteanu V – Ortopedie şi traumatologie pediatrică. Editura UMF “Gr. T. Popa”, Iaşi, 2001.

28. Goţia Dan George – Patologia Ortopedică a şoldului la copil. Editura UMF “Gr. T. Popa”, Iaşi, 2005.

29. Green Stuart A. – Ilizarov Terminology. Distraction – The Newsletter of ASAMI – North America, Vol. 1, No. 1, March 1992.

30. Green Stuart A. - Postoperative Management During Limb Lengthening. Orth Clin North America: 22(4) 723-734 October 1991.

31. Guichet Jean-Marc, Deromedis Barbara, Donnan Leo T, Peretti Giovanni, Lascombes Pierre, Bado Flavio - Gradual Femoral Lengthening with the Albizzia Intramedullary Nail. Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:838-848, 2003.

32. Hamdy Reggie C. et Col. – The use of the Ilizarov method in children for limb lengthening. Medscape General Medicine 1(1) 1999.

33. Hankemeier Stefan, Pape Hans-Christoph, Gosling Thomas, Hufner Tobias, Martinus Richter, Krettek Christian - Improved comfort in lower limb lengthening with the intramedullary skeletal kinetic distractor - Principles and preliminary clinical experiences. Arch Orthop Trauma Surg (2004) 124 : 129–133.

34. Herring John Anthony – Tachdjian’s Paediatric Orthopaedics. [Ch. 23, pp. 1039-1096]. 3 rd Ed. WB Saunders Company, 2002.

35. Huntley James, Bush Peter G, Hall,Andrew C, Macnicol Malcolm F – Looking at the living human growth plate. Canadian Medical Association Journal, No. 168(4), Feb. 2003.

36. Ilizarov Gavriil A – Tranosseous Ostheosynthesis – Theoretical and practical aspects of the regeneration and growth of tissue. Ed. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1992.

37. Jianu Mihai – Vademecum de ortopedie pediatrică. Editura Tridona, Bucureşti, 2003.

38. Johnson E.E. - Acute lengthening of shortened lower extremities after malunion or non-union of a fracture. JBJS, Vol. 76-A, No. 3, March 1994, pp. 379-389.

39. Kaljumae U, Martson A, Haviko T, Hanninen O - The effect of lengthening of the

femur on the extensors of

the

knee. An electromyographic study. JBJS, Vol. 77-A, No. 2, February 1995, pp. 247-250.

40. Maffulli N, Cheng JCY, Sher A. - Bone Mineralization at the Callotasis Site After Completion of Lengthening. Bone Vol. 25, No. 3, September 1999:333–338.

41. Manske P R - Longitudinal failure of upper-limb formation. JBJS, Vol. 78-A, No. 10, October 1996, pp. 1600-

1623.

58

43. Merloz Philip – La methode d’Ilizarov. Conferences d’enseignement de la SOFCOT, Paris 1998.

44. Millis MB, Hall J.E. - Transiliac lengthing of the lower extremity: a modified innominate osteotomy for the

treatment of postural inbalance.

J Bone Joind Surg, 1979; 61-A: 1182.

45. Morrissy Raymond T. – Atlas of Pediatric Orthopedic Surgery, 2nd Edition, Lippincott-Raven Publishers, 1996.

46. Morrissy Raymond T, Weinstein L Stuart – Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics. 4th Edition, Lippincon- Raven Publishers, 1996.

47. Mullins M.M., Davidson A.W., Goodier David, Barry M. - The biomechanics of wire fixation in the Ilizarov system. Int. J. Care Injured 34 (2003) 155–157.

48. Paley D, Herzenberg JE – Prediction of Limb Length Discrepancy Using a Simple Mathematical Formula . Distraction – The Newsletter of ASAMI – North America, Vol. 5, No. 2, 1997.

49. Parihar Mangal – Post-Operative Care in the Ilizarov Method. Wheeless' Textbook of Orthopaedics, 1996-2005 [Internet Version].

50. Polo Alberto, Aldegheri Roberto, Zambito Antonino, Trivella Giampaolo, Manganotti Paolo, Domenico De Grandis, Rizzuto Nicola - Lower-limb lengthening in short stature - An electrophysiological and clinical assessment of peripheral nerve function. J Bone Joint Surg [Br] 1997;79-B:1014-18.9.

51. Raschke MJ, Bail H, Windhagen HJ, Kolbeck SF, A. Weiler, K. Raun, A. Kappelgard, C. Skiaerbaek, Haas NP - Recombinant Growth Hormone Accelerates Bone Regenerate Consolidation in Distraction Osteogenesis . Bone Vol. 24, No. 2, February 1999:81–88.

52. Ricupero Roger et Col. – Limb Length Discrepancy. Curtin’s Podiatry Enciclopedia, Ed. 2004 [Electronic Version].

53. Roermund PM, Valburg AA, Duivemann E, Melkebeek J. - Function of Stiff Joints May Be Restored by Ilizarov Joint Distraction. Clin Orthop and Related Research, Volume (348), March 1998, 220-227.

54. Roukis Thomas, Zgonis Thomas - Postoperative Shoe Modifications for Weightbearing With the Ilizarov External Fixation System. The Journal Of Foot & Ankle Surgery, Vol. 43, No. 6, November/December 2004.

55. Saldanha KAN., M. Saleh, M.J. Bell, J.A. Fernandes - Limb lengthening and correction of deformity in the lower limbs of children with osteogenesis imperfecta. J Bone Joint Surg [Br] 2004;86-B:259-65.

56. Santy Julie - Nursing the patient with an external fixator. Nursing Standard, Vol.14, No.31, April 2000.

57. Sharp R.J., Latham J.M., Simpson A.H.R.W. - Post operative swelling in the Ilizarov leg lengthening. Injury Vol. 29, No.9, pp. 717-718, 1998.

58. Siffert RS – Current Concept Review. Lower Limb-Length Discrepancy. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 69-A, No. 7, September 1987.

59. Sims Melanie, Bennett Nicki, Broadley Lynda, Harris Barbara, Hartley Jeanne, Lake Sue, Pagdin Jonathan - External fixation: Postoperative Management. Journal of Orthopaedic Nursing (2000) 4, 26–32.

60. Simpson A. H. R. W., Cole A. S., Kenwright J. - Leg lengthening over an intramedullary nail. J Bone Joint Surg [Br] 1999;81-B:1041-5.

61. Skytta Eerik, Savoilanen Anneli – Treatment of Leg Length Discrepancy With Temporary Epiphyseal Stapling. Journal of Pediatric Orthopedics, Vol. 23, No. 3, 2003.

62. Slongo Theddy F. - The choice of treatment according to the type and location of the fracture and the age of the child. Injury, Int. J. Care Injured (2005) 36, S-A12—S-A19.

63. Smith CF – Instantaneous leg length determination by “thigh-leg” technique. Orthopedics 1996; 19:955.

64. Soames Roger W. [Skeletal Sistem Section Editor ] – Gray’s Anatomy – 38 th Edition [CD-ROM], 1998.

65. Stanitski Deborah – Orthopaedic Knowledge Update: Pediatrics, Ch. 22 - Limb Length Inequality, pp. 185-193. [Electronic Version].

66. Surdam Jonathan, Morris Carol, DeWeese John – Leg Length Inequality and Epiphyodesis. Journal of Pediatric Orthopedics, Vol. 23, No. 3, 2003.

59

67. Trivella G.P., Brigadoi F., Aldegheri R. - Leg lengthening in Turner dwarfism. J Bone Joint Surg [Br] 1996;78-

b:290-3.

68. Velazquez R.J., Bell D. F., Armstrong P. F., Babyn P., Tibshirani R. - Complications of use of the ilizarov technique in the correction of limb deformities in children. JBJS, Vol. 75-A, No. 8, August 1993, pp. 1148-1156.

69. Watts Hugh G. – Special Features of Estimating Leg Length Discrepancies in Limb Deficient Children. Journal of the Association of Children’s Prosthetic-Orthetic Clinics, Vol. 27, No. 1, 1992.

70. Zarzycki Daniel, Tesiorowski Maciej, Zarzycka Maja - Long-Term Results of Lower Limb Lengthening by the Wagner Method. J Pediatr Orthop, Vol. 22, No. 3, 2002.

71. *** - Obituary „Gavriil Abramovich Ilizarov”. Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 75-A, No. 6, June 1993.

72. *** - Educational Brochure for Patiences With Ilizarov Frame, Royal Children’s Hospital – Australia, 2004.

73. *** - Therapy for Soft Tissue Complications. The Official Web Site of The International Center for Limb Lengthening, Sinai Hospital, Baltimore. 2004.

74. *** - Catalog promoţional Ortoprofil ® , Tg. Mureş, 2005.