Sunteți pe pagina 1din 17

Tulburarile de mers la copil

Articol pus la dispozitie de RECOVER - recuperare medicala www.recover.com.ro


Ultima actualizare: 05 : 07 : 2007
Autor: Dr. Alexandru Thiery

Medic specialist ortopedie pediatrica


"fellow in spinal surgery" al UZ Gent, Belgia
alexandru.thiery@emedonline.ro

Conform DEX mers = deplasare, miscare dintr-un loc in altul. Din punct de vedere
medical mersul reprezintă maniera (stilul) de deplasare (conform Farlex free
dictionary).

Ciclul mersului se divide in două faze:


1. faza de sprijin (60%) – piciorul este in contact cu solul, suportand greutatea
corpului
2. faza oscilantă (40%) – piciorul avansează deasupra solului; in timpul acestei faze
greutatea corpului este suportată de membrul inferior contralateral (adică de celălalt
picior)
In cazul copilului mic cadenta pasului este superioară celei a adultului dar in acelasi
timp lungimea pasului este mult mai mică; cu alte cuvinte copilul mic “tropăie cu pasi
mici dar rapizi”. Pe măsură ce acesta creste cadenta pasului scade si creste lungimea
acestuia. Se consideră că mersul specific adultului se dobandeste intre 4 si 7 ani.

Unghiul de progresie al pasului este unghiul făcut de axul piciorului in faza de


sprijin cu directia de mers; la adultul normal acest unghi este extern +15º (este
“pozitiv”), adică varful piciorului este orientat extern.

Principalele tulburări de mers ale copilului:


1. mersul antalgic: datorită durerii se scurtează faza de sprijin pentru membrul
inferior afectat. Cauzele mersului antalgic sunt multiple, de la foarte severe (tumori,
infectii osteoarticulare) pană la cauze simple (sinovita tranzitorie de sold) si chiar
banale (incăltăminte inadecvată)
!!! semne care ar trebui să alarmeze părintii: durere nocturnă sau care trezeste copilul
din somn, simptome generale (febră de cauză necunoscută, scăderea in greutate);
acestea, asociate unei schiopătări, pot sugera o cauză malignă.
2. tulburări ale unghiului de progresie a pasului:
- unghi de progresie al pasului negativ: copilul merge cu varfurile picioarelor orientate
spre interior (“in-toeing”); acest tip de mers reprezintă principalul motiv de
consultatie de ortopedie pediatrică in SUA, dar este un mers absolut normal la copilul
pană la 4-5 ani, datorită torsiunii interne fiziologice a membrelor inferioare, specifică
la această varstă. Există totusi cauze patologice de mers de tip “in-toeing”: sechele de
metatarsus varus sau de picior varus equin, torsiune gambieră sau femurală internă la
copilul cu infirmitate motorie de origine cerebrală, maladie Blount, boli
neuromusculare (de ex. Charcot), displazie scheletală, etc.
- unghi de progresie al pasului > +15º; apare destul de rar, fiind determinat de cele
mai multe ori de o cauză severă: picior valg sever, torsiune femurală externă apărută
ca sechelă de epifizioliză neglijată, infirmitate motorie de origine cerebrală, torsiune
gambieră externă
!!! semne care ar trebui să alarmeze părintii: tulburare unilaterală (unghiul de
progresie al pasului modificat intr-o singură parte), tulburare evolutivă in timp, istoric
semnificativ (copil prematur, sarcină cu evolutie dificilă, copilul a avut probleme la
nastere), alte tulburări asociate.
3. mersul in equin (mersul pe varfuri): desi poate fi considerat normal la copilul
mic, este obligatorie excluderea unor cauze severe cum ar fi: sechele de picior varus
equin, mersul equin spastic, mersul equin din miopatia Duchenne, etc.
4. mersul de tip Trendelemburg: mers patologic datorat insuficientei muschiului
fesier mijlociu din luxatia congenitală de sold, coxa vara congenitală, maladia Legg-
Calve-Perthes, epifizioliză, distrofia musculară Duchenne. Datorită insuficientei
fesierului mijlociu, in timpul fazei de sprijin a mersului bazinul basculează de partea
opusă; in incercarea de reechilibrare copilul apleacă toracele de partea afectată.
Cauze specifice in functie de grupa de varstă
1. 1-3 ani
Mersul normal la această grupă de varstă este total diferit de mersul copilului mare
sau al adultului. Copilul merge avand o bază de sprijin largă, cu genunchii si soldurile
in usoară flexie, cu fază de sprijin bipedă. Principalele cauze de tulburări de mers la
această varstă: displazia congenitală de sold, inegalitatea de membre inferioare,
infirmitatea motorie de origine cerebrală, mai rar diverse traumatisme
2. 4- 10 ani
In jurul varstei de 4 ani copilul are un mers suficient de bine dezvoltat, cu viteză
normală; la varsta de 7 ani se poate spune că mersul este acela al adultului. In general,
la această varstă copilul “nu minte”, in sensul că este foarte interesat de joacă, astfel
incat orice simptom descris de acesta, care il determină să se oprească din joc, ar
trebui luat in serios. Principalele cauze de schiopătare sunt: sinovita tranzitorie de sold
(extrem de frecventă, reprezintă o inflamatie a sinovialei soldului in context viral, se
vindecă in cateva zile fără tratament), osteoartritele, maladia Legg-Perthes-Calve,
diverse traumatisme, rar tumori.
3. 11-15 ani
La această varstă mersul s-a maturizat, ajungand la faza adultă. Cauzele pot varia de
la traumatice la cauze maligne (osteosarcomul fiind tumora osoasă ce afectează in
mod deosebit această grupă de varstă).

Luxatia congenitala de sold


Ce este luxatia congenitala de sold?
Ultima actualizare: 23 : 07 : 2007
Autor: Dr. Alexandru Ulici
Medic primar ortoped pediatru
Asistent universitar
Doctor in stiinte medicale
alexandru.ulici@emedonline.ro

In acest articol:

1. Ce este luxatia congenitala de sold?


2. Ce trebuie sa stim?
3. Semne clinice de luxatie congenitala de sold
4. Ecografia de sold
5. Radiografia

Luxatia congenitala de sold este o afectiune dificil de diagnosticat la copilul mic,


acest fapt aflandu-se la originea unei situatii paradoxale: numeroase luxatii
congenitale de sold sunt depistate tardiv, fapt ce restrange posibilitatile de tratament si
altereaza rezultatele acestuia; in acelasi timp, multi nou-nascuti sunt etichetati ca fiind
purtatorii unei displazii de sold (cotiloidiene) si fac obiectul unui tratament inutil ce
nu este deloc lipsit de riscuri. Depistarea acestei afectiuni suscita un interes
considerabil, examinarea soldului trebuind sa figureze printre gesturile sistematice
efectuate in cursul primului bilant al nou-nascutului. Din nefericire la aceasta
afectiune se „pricepe” toata lumea, inclusiv unii medici care considera ( nu putem
intelege de ce ) ca sunt specialisti in orice suferinta, fara a avea insa nici o legatura
nici cu pediatria si nici cu ortopedia. De aceea, de la inceput atrag atentia asupra
importantei consultului facut de medicul specialist ortoped pediatru. De fapt orice
copil, pana la terminarea cresterii, trebuie consultat periodic ( 6 luni – 1 an ) de catre
ortopedul pediatru, iar pana la varsta de 1 an aceste consulturi este recomandabil sa
fie mult mai frecvente.
Dupa unii autori, luxatia de sold se produce cel mai frecvent intrauterin, sub actiunea
unor factori mecanici preponderenti, fiind uneori favorizata de o hiperlaxitate
ligamentara genetica. Ea consta in deplasarea intracapsulara postero-superioara a
capului femural, aceasta deplasare deformand rebordul acetabular, antrenand o
displazie.
La nastere, o data cu disparitia factorilor de stres, evolutia se face, in mai mult de
jumatate din cazuri, spre vindecare spontana. In restul cazurilor se produce
constituirea definitiva a luxatiei sau a subluxatiei soldului.
Alti autori sustin teoria displaziei luxante progresive ce postuleaza un defect minor
acetabular, antrenand, fie la nastere, fie in primele luni de viata, o deplasare
progresiva a capului femural. Astfel, se explica denumirea anglo-saxona de
„developmental dysplasia of the hip”.
Datorita faptului ca displazia acetabulara intereseaza cel mai frecvent structuri
cartilaginoase sau fibrocartilaginoase ale nou-nascutului, ea nu este vizibila
radiologic, dar este evidentiabila ecografic.
Indiferent de teoriile etiopatogenice putem identifica, strict teoretic, doua entitati si
anume: displazia luxanta de sold ( exista modificari anatomice ale soldului care la
un moment dat favorizeaza luxarea capului femural ) si luxatia congenitala de sold
propriu zisa ( capul femural este deja luxat ). Momentul care separa cele doua „faze”
este reprezentat de inceputul mersului, deoarece acesta exercita o presiune
suplimentara si poate determina luxarea unui sold modificat, dar care nu era luxat in
prealabil.
Luxatia congenitala de sold
Ce trebuie sa stim?
Ultima actualizare: 23 : 07 : 2007
Autor: Dr. Alexandru Ulici

Medic primar ortoped pediatru


Asistent universitar
Doctor in stiinte medicale
alexandru.ulici@emedonline.ro

In acest articol:

1. Ce este luxatia congenitala de sold?


2. Ce trebuie sa stim?
3. Semne clinice de luxatie congenitala de sold
4. Ecografia de sold
5. Radiografia

Exista o serie de elemente care trebuie cunoscute atat de medicii de familie, cat si de
tinerele mamici, elemente ce pot atrage atentia asupra unei suferinte de tip luxatie sold
si care ar impune prezentarea la medicul specialist.
Factorii de risc
Numeroase studii epidemiologice au permis izolarea unor factori de risc ce au dus la
constituirea conceptului de „nou-nascut cu risc”. Trebuie luata in consideratie
posibilitatea existentei luxatiei congenitale de soldin urmatoarele situatii:

• nou-nascut de sex feminin ( luxatia congenitala de sold este de 6 ori mai


frecventa la fetite decat la baieti );
• prezentatie pelvina (pelviana);
• operatia cezariana;
• sarcina gemelara ( gemeni );
• primiparitate ( primul copil );
• greutate mare la nastere a nou-nascutului;
• disproportie materno-fetala ( copil mare/mama mica );
• oligohidramnios;
• sold stang ( incidenta luxatiei congenitale de sold: sold stang - 60%, sold drept
- 20%, ambele 20% );
• antecedente familiale de luxatie congenitala de sold;
• torticolis congenital;
• metatarsus varus;
• picior tal-valg (talus valgus);
• plagiocefalie;
• genunchi in extensie intrauterin;

Semne clinice de luxatie congenitala de sold


Ultima actualizare: 23 : 07 : 2007
Autor: Dr. Alexandru Ulici
Medic primar ortoped pediatru
Asistent universitar
Doctor in stiinte medicale
alexandru.ulici@emedonline.ro

In acest articol:

1. Ce este luxatia congenitala de sold?


2. Ce trebuie sa stim?
3. Semne clinice de luxatie congenitala de sold
4. Ecografia de sold
5. Radiografia

Exista unele semne clinice care pot atrage atentia asupra unei suferinte a soldului de
tip luxatie congenitala de sold. Semnele clinice sunt diferite in functie de varsta
pacientului si de situatia capului femural (luxat sau nu)

La nou nascut si pana la varsta de trei luni vom urmari cu precadere urmatoarele
semne clinice:

• limitarea abductiei coapselor (copilul nu desface picioarele). In mod normal la


tentativa de abductie a coapselor fata externa a acestora trebuie sa atinga

planul suprafetei de examinare;


• asimetria pliurilor de pe fata interna a coapselor. Acest semn clinic are rareori
valoare patologica, deseori asimetria fiind generata de o dispozitie anormala a
tesutului celular subcutanat;
Iata aici asimetria pliurilor inghinale insotita de
scurtarea aparenta

• daca soldul este luxat un membru inferior (cel luxat) poate parea mai scurt
decat celalalt deoarece capul femural nu mai sta in cotil si ascensioneaza, asa
cum se poate vedea mai sus.
• pliurile inghinale depasesc apertura anala. Acesta este un semn foarte
important, fiind foarte util pentru diagnostic. In mod normal pliul inghinal
trebuie sa se opreasca la nivelul aperturii anale;

Sursa: Fanaroff AA, Marin RJ, eds. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the
Fetus and Newborn. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002:1603-1632

• orice modificare la nivelul piciorului poate sugera existenta unei luxatii de


sold si impune si examinarea bazinului;

De la trei luni si pana la varsta mersului vom lua in considerare semnele prezentate
anterior, dar mentionez ca limitarea abductiei (desfacerii picioarelor) nu mai este de
utilitate datorita retractie muschilor adductori.
Dupa varsta mersului, cand capul femural se luxeaza si ascensioneaza apar semne
legate in special de tulburarile de mers:

• semnul trendelenburg, copilul schiopateaza ridicand bazinul de partea


membrului inferior de sprijin;
• distanta mare intre coapse (in luxatia de sold bilaterala);
• accentuarea lordozei lombare (in luxatia de sold bilaterala)

Ecografia de sold
Ultima actualizare: 23 : 07 : 2007
Autor: Dr. Alexandru Ulici

Medic primar ortoped pediatru


Asistent universitar
Doctor in stiinte medicale
alexandru.ulici@emedonline.ro

In acest articol:

1. Ce este luxatia congenitala de sold?


2. Ce trebuie sa stim?
3. Semne clinice de luxatie congenitala de sold
4. Ecografia de sold
5. Radiografia

Ecografia (echografia) reprezinta o investigatie esentiala in diagnosticul displaziei si


luxatiei congenitale a soldului, precum si in stabilirea si urmarirea rezultatelor
tratamentului acestei afectiuni. Este foarte important de notat faptul ca ecografia
(echografia) nu are mare valoare in afara examenului clinic si este absolut nula daca
nu se respecta intrutotul protocolul de realizare. Ce trebuie sa stim despre ecografia
(echografia) de sold:

• trebuie facuta de o persoana instruita special in acest sens, dotata cu


echipamentul necesar si care sa aiba pregatirea necesara de a interpreta datele
obtinute in contextul clinic. O ecografie (echografie) facuta incorect va duce
ineluctabil la un rezultat fals pozitiv sau fals negativ cu consecinte foarte grave
asupra soldului micutului pacient;
• ecografia (echografia) este utila intre varsta de nou nascut si trei-patru luni, cu
maximum de indicatie intre varsta de o luna si doua luni. Dupa varsta de patru
luni (dupa alti autori chiar trei luni) ecografia (echografia) nu mai are nici o
valoare deoarece osificarea femurului si reducerea partilor cartilaginoase
ecraneaza ultrasunetele;

In functie de imaginea ecografica se pot defini mai multe tipuri de sold:

• Tipul I – sold normal;


• Tipul II A – copilul este mai mic de trei luni, capul femural este la locul sau,
dar exista o intarziere de dezvoltare a elementelor constitutive ale articulatiei
coxofemurale (este considerat sold normal – nu necesita tratament);
• Tipul II B – situatie asemanatoare cu tipul II A, dar copilul este mai mare de
trei luni. Acest tip necesita tratament deoarece poate evolua spre luxatie de
sold;
• Tipul III – capul femural este in pozitie marginala. Putem considera capul
femural ca fiind luxat, cu toate ca anatomic nu este inca decat o subluxatie.
Tratamentul este obligatoriu si consta in majoritatea cazurilor intr-o
imobilizare in aparat gipsat, celalalte aparate de abductie (ham pavlik, perna
freica, etc.) nefiind foarte eficiente;

• Tipul IV – capul femural este luxat – tratament obligatoriu.

Este recomandabil ca dupa efectuarea unei ecografii statice sa se faca si o ecografie


dinamica pentru a putea identifica tipul D, care practic este un tip intermediar intre
tipul II si tipul III (recomand parintilor sa solicite medicului examinator efectuarea
acestei probe dinamice deoarece este foarte importanta in stabilirea protocolului
terapeutic).

Radiografia

Dupa aparitia nucleilor de osificare ai capetelor femurale ecografia (echografia) isi


pierde in totalitate utilitatea, locul acesteia fiind luat de examenul radiologic.
Pentru un diagnostic corect sunt necesare cel putin 2 radiografii: una cu coapsele
lipite si rotulele la zenith (privesc in sus) si una cu coapsele in abductie si rotatie
interna.
Radiografia poate fi efectuata si inaintea varstei de trei luni, dar in acest caz semnele
cautate sunt semne indirecte si necesita o mare experienta din partea examinatorului
pentru a le putea identifica.
In cazul luxatiei congenitale de sold dupa varsta de trei luni investigatia care pune
diagnosticul de certitudine este examinarea radiologica.
Tomografia computerizata si rezonanta magnetica sunt investigatii mult prea
costisitoare si nu aduc informatii atat de diferite de simpla radiografie pentru a putea
fi justificata utilizarea lor in diagnosticul luxatiei congenitale de sold.
Depistarea anomaliilor la nivelul membrelor inferioare
la sugar si copil
01.07.2007, 01:00

Articol preluat din Revista Practica Medicala pentru sectiunea EMC pediatrie, luna
iulie 2007.
Şef Lucr. Dr. SORINA DOMNIŢA, Dr. MARIA CONDOR, Şef Lucr. Dr. SORINA
POP, Dr. E. ONACĂ, Prof. Dr. S. OPREA
Catedra de Medicină de Familie, U.M.F.„Iuliu Haţieganu“, Cluj-Napoca

Problemele ortopedice ale copilului (în principal anomaliile la nivelul membrelor


inferioare, displazia coxofemurală, devierile coloanei vertebrale) fac parte din
afecţiunile care necesită depistare precoce şi trebuie să constituie o preocupare
permanentă a medicului de familie.

Pe parcursul dezvoltării copilului există anumite aspecte sau posturi ale membrelor
inferioare considerate „fiziologice“, care de cele mai multe ori sunt tranzitorii şi nu au
semnificaţie patologică. Acestea sunt fie secundare poziţiei intrauterine („defecte de
împachetare“), fie apar după naştere, sunt caracteristice unei anumite perioade de
vârstă şi dispar spontan ulterior (ex. genu valgum sau varum). Medicul de familie
trebuie să recunoască, să încadreze corect aceste probleme şi să sesizeze cazurile
care depăşesc „fiziologicul“ şi necesită consult ortopedic. Depistarea precoce a
afecţiunilor permite efectuarea acolo unde este nevoie a unui tratament corector la
momentul oportun.

Depistarea anomaliilor la nivelul membrelor inferioare la sugar şi copil

Anomaliile la nivelul membrelor inferioare vor fi prezentate pornind de la următoarea


clasificare:

A. Anomalii ale piciorului

1. Piciorul strâmb

– Picior calcaneovalgus

– Metatarsus varus

– Picior strâmb var equin

2. Alte anomalii:

– Piciorul plat

– Piciorul scobit

– Piciorul cu proeminenţe osoase

– Degete cu poziţii vicioase (încălecate)

B. Încurbarea membrelor inferioare


– Încurbare în „O“

– Încurbare în „Y“

C. Modificări ale mersului

A. ANOMALII ALE PICIORULUI

Examinarea picioarelor este o componentă importantă a evaluării nou-născutului.


Diagnosticul în anomaliile piciorului este dificil pentru majoritatea medicilor de familie,
copilul fiind trimis de obicei la consultul ortopedic cu diagnosticul „suspect picior
strâmb congenital“. Printr-o examinare atentă, utilizând 3 modalităţi principale de
evaluare a piciorului (1), pot fi remarcate aspectele esenţiale care permit încadrarea
celor mai importante anomalii întâlnite în practică:

1. Privind piciorul din lateral se observă dacă acesta poate fi flectat dorsal,
dincolo de poziţia neutră.
2. Se apreciază forma piciorului privit plantar: de „banană“ ( călcâiul deviat
lateral, cu convexitate medială) sau de „rinichi“ (antepiciorul deviat medial, cu
concavitate medială).
3. Se observă poziţia călcâiului, privind dinapoi, cu antepiciorul în poziţie neutră
(nu flexie plantară); se poate constata: deviere laterală (calcaneu valg) sau
deviere medială (calcaneu var).

În tabelul 1 sunt prezentate sintetic câteva criterii esenţiale de diagnostic pe ntru 3


dintre principalele modificări. În cele ce urmează sunt prezentate câteva dintre
problemele pe care medicul de familie trebuie să le recunoască în timp util pentru a
stabili ce conduită trebuie urmată. El poate ajuta părinţii să trateze la domiciliu unele
aspecte, dacă este familiarizat cu diagnosticul şi cunoaşte tratamentul necesar.

1. Piciorul strâmb

1.a. Piciorul calcaneovalgus Este defectul de împachetare cel mai frecvent întâlnit la nou-
născut, în care piciorul are formă de banană, cu marginea medială convexă, pliat pe
faţa antero-laterală a tibiei, cu tendonul ahilean întins şi anormal de lung. Deformarea
de obicei se ameliorează spontan şi rapid. Părinţii vor fi liniştiţi şi li se indică să
efectueze mişcări de flexie plantară pentru întinderea tendoanelor şi a ligamentelor
dorsale. Rarele cazuri în care deformarea se menţine necesită tratament ortopedic.

1.b. Metatarsus varus (adductus) Este o anomalie a antepiciorului destul de frecvent


întâlnită (1/10-1/15 nou-născuţi), considerată a fi tot un defect de împachetare. Dacă se
examinează piciorul se observă că marginea externă, văzută dinspre plantă, este
convexă datorită adducţiei antepiciorului şi că există un pliu cutanat medioplantar
intern. Deformarea poate avea diverse grade de severitate, de la forme uşoare, flexibile,
la cele moderate sau fixate şi până la forme severe, rigide. Ea poate fi accentuată de
culcarea în poziţia de decubit ventral.
Formele uşoare şi moderate se corectează spontan, de obicei până la vârsta de 2 luni.
Se pot indica exerciţii de gimnastică (streching) efectuate de către părinţi: cu o mână
se prinde călcâiul şi se fixează (pentru a nu-i exagera poziţia de valg) şi cu cealaltă se
împinge antepiciorul lateral (se împinge suficient de tare pentru a face copilul să-şi
retragă piciorul, dar nu să şi plângă) şi se menţine poziţia 5-7 secunde. Se repetă
exerciţiul la fiecare schimbare de scutece. Formele moderate, care nu s-au corectat
până la 2 luni, şi formele severe de la început se vor trimite la consult ortopedic. Este
important ca trimiterea să se facă înainte de vârsta de 4 luni, pentru a fi posibilă
imobilizarea. Există autori care susţin că se poate aştepta corecţia spontană până la
12-18 luni, chiar în formele severe. În practică mai poate fi întâlnită anomalia
metatarsus primus varus, în care, la o formă uşoară de metatarsus varus, se asociază
abducţia halucelui. Datorită problemelor ridicate la încălţare, această anomalie
necesită uneori o intervenţie chirurgicală minoră, de eliberare a tendonului muşchiului
abductor al halucelui, practicată la 6-18 luni.

1.c. Piciorul strâmb var equin necesită trimitere imediată la ortoped pentru iniţierea cât
mai precoce a tratamentului de specialitate.

2. Alte anomalii ale piciorului

2.a. Piciorul plat

Este foarte frecvent întâlnit, fiind considerat fiziologic până la vârsta de 15-24 luni.
Anomalia constă în pierderea arcului longitudinal medial al piciorului.Este însoţit
frecvent de valgus calcanean.

În cele mai multe cauzei este vorba de picior plat flexibil, în care, în poziţia pe vârfuri,
când piciorul nu mai susţine greutatea corpului, se formează arc plantar şi călcâiul
deviază medial, în varus. Uneori piciorul plat apare pe un fond de hiperlaxitate
ligamentară, care permite coborârea boltei plantare când aceasta susţine greutatea.

Deseori această anomalie este prezentă şi la alţi membri ai familiei. În cazurile severe
piciorul plat este dureros, dar se consideră că i se atribuie în exces durerea de la
nivelul picioarelor.

Piciorul plat flexibil beneficiază doar de tratament simptomatic: suporţi plantari,


încălţăminte modificată. În ultimul timp ortopezii au ajuns la concluzia că aceste
măsuri nu schimbă evoluţia naturală şi indică încălţăminte specială doar la copiii cu
dureri persistente şi care deformează accentuat pantofii obişnuiţi în decurs de câteva
săptămâni. Se consideră benefice unele exerciţii, cum ar fi săritul corzii şi mersul pe
vârfuri.

Dacă piciorul plat este rigid şi dureros poate fi vorba de: spasticitate cerebrală, tendon
ahilian scurt congenital, distrofie musculară, coaliţie tarsală etc. şi este indicat
consultul de specialitate.

Este piciorul cu arcul plantar anormal de înalt. Prezenţa lui impune efectuarea unui
diagnostic diferenţial atent cu bolile neuromusculare, fiind indicat consultul
neurologic.

2.c. Piciorul cu proeminenţe osoase

Acestea devin vizibile după pierderea ţesutului celular subcutanat caracteristic


perioadei de sugar şi în marea majoritate a cazurilor sunt în limitele variaţiei normale a
conformaţiei piciorului. Mai frecvent apar medial pe navicular, calcanean lateral, la
baza metatarsienelor, dorsal şi la baza metatarsianului 5, lateral. Rareori se dezvoltă şi
se asociază bursită. Majoritatea necesită doar o încălţăminte extensibilă, moale.
2.d. Degetele în poziţii vicioase (încălecate) De obicei este vorba de deformări în flexie ale
degetelor 3 şi 4, cu degetul 2 situat sub ele, în poziţie dorsală. Poziţia nu poate fi
modificată prin apăsare. În majoritatea cazurilor, copiii se adaptează la anomalie şi nu
necesită tratament. Dacă deformarea este accentuată şi purtarea încălţămintei devine
dificilă, se poate interveni chirurgical pentru eliberarea tendoanelor flexorilor degetelor
afectate.

În alte cazuri, prin afectarea tendonului extensorului degetului 5, acesta are o poziţie
ridicată, peste degetul 4. Corecţia chirurgicală se practică dacă purtarea încălţămintei
este dificilă.

B. ÎNCURBAREA MEMBRELOR INFERIOARE

1. Încurbarea „în O“

Pentru acest aspect al membrelor inferioare se foloseşte impropriu şi termenul de


„genu varum“. Este o problemă întâlnită frecvent, care îngrijorează părinţii, principalul
rol al medicului de familie fiind, în acest caz, de a decide dacă este o variantă a
normalului care apare în timpul creşterii şi necesită doar observare atentă sau este
vorba de o anomalie care va progresa şi necesită tratament activ. O metodă clinică
simplă de cuantificare a severităţii anomaliei constă în măsurarea distanţei dintre feţele
interne ale genunchilor, cu copilul aşezat în decubit dorsal, cu coapsele si gambele în
extensie şi adducţie, astfel încât maleolele tibiale interne să se atingă. Dacă distanţa
astfel măsurată este mai mare de 10 cm sau nu există semne de ameliorare în jurul
vârstei de 2 ani, este necesar consult de specialitate. Încurbarea în „O“ poate fi
întâlnită în 3 circumstanţe:

• Ca postură fiziologică, cel mai frecvent, în care nu este vorba de o încurbare


reală a membrelor inferioare, ci ele apar aşa datorită persistenţei unor
contracturi musculare rotaţionale caracteristice poziţiei intrauterine. Se
observă în momentul în care copilul începe să meargă (mai ales la cei care
merg precoce) şi este vorba de o rotaţie internă (torsiune) a tibiei în raport cu
femurul. Pentru ca mersul să fie posibil femurul trebuie rotat extern, ceea ce
aduce încurbarea anterioară normală a acestuia în lateral, fapt care
accentuează aspectul „în O“. Corecţia pasivă a rotaţiilor posturale, prin
plasarea piciorului şi gambei în rotaţie externă faţă de axul lung al genunchiului
şi a femurului în rotaţie internă, elimină aspectul încurbat. Dormitul în decubit
ventral, cu picioarele rotate spre înăuntru, poate menţine sau chiar accentua
aspectul. Părinţii vor fi asiguraţi că nu este vorba de o deformare reală, ci este
o poziţie caracteristică vârstei, care se va rezolva spontan odată cu creşterea.
Se va demonstra dispariţia aspectului după corectarea rotaţiilor posturale.
Dacă după 6 luni de mers nu există o corecţie vizibilă, se indică gimnastică
(stretching pasiv) care să ajute procesul normal de derotare. Părinţii vor fi
învăţaţi ca la fiecare schimbare de scutec să facă rotaţia externă a tibiei în
raport cu axul lung al femurului şi să menţină această poziţie câteva secunde,
copilul având genunchii flectaţi la 90°. Alţii indică folosirea pe timpul nopţii a
unor dispozitive care să menţină tibia în rotaţie externă şi să împiedice poziţia
inadecvată în timpul somnului.
• Tibia varum (boala Blount) este suspectată la copilul mai mare, după 2-2,5 ani.
În acest caz există o angulare structurală reală a suprafeţei articulare postero-
mediale a tibiei proximale, datorită unei opriri a creş- terii la acest nivel.
Modificările osoase sunt vizibile radiologic încă din stadii precoce. Deşi o parte
dintre cazuri pot regresa spontan, orice copil cu suspiciune de boală Blount va
fi trimis pentru evaluare ortopedică şi tratament de specialitate.
• Boli generale, care afectează creşterea osului şi în care există o încurbare reală
a extremităţilor, cu afectarea şoldurilor, genunchilor şi gleznelor: rahitisme
vitamino-D rezistente, displazii osoase (ex. acondroplazia). Aceste cazuri
răspund greu la imobilizare pentru că există încurbări şi ale femurului şi pot
necesita multiple osteotomii.
2. Încurbarea „în X“ (genu valgum, Knock knees)

Acest aspect este întâlnit frecvent la copiii de 2,5-7 ani, având o tendinţă marcată de
corecţie spontană în jurul vârstei de 7-8 ani. Examinarea acestor copii este corect să se
facă şi în poziţia de

decubit dorsal, cu membrele inferioare in extensie, poziţie în care se măsoară distanţa


intermaleolară.

Aceasta va servi ca reper pentru urmărirea evoluţiei în timp şi pentru aprecierea


oportunităţii consultului de specialitate. Se vor trimite la consult de specialitate doar
cazurile în care distanţa intermaleolară este mai mare de 10 cm, dacă genu valgum este
unilateral sau asimetric, dureros, cu tendinţă la accentuare sau dacă debutul este la
vârste mai mari (în special la copii obezi). În restul cazurilor părinţii vor fi asiguraţi că
anomalia nu necesită tratament şi se va indica mersul cu tricicleta sau bicicleta.
􀂉

C. VARIANTE ALE MERSULUI LA COPIL

C.1. Mersul pe vârfuri este întâlnit deseori în primii 2 ani de mers (între 1-3 ani), fiind de
cele mai multe ori un obicei care nu necesită tratament sau atenţie specială.

În cazurile în care persistă poate fi vorba de:

• Obicei de mers pe degete, în care, cu copilul relaxat, piciorul poate fi dus uşor
în flexie plantară, dincolo de poziţia neutră.
• Paralizie cerebrală uşoară, în care fuga intensifică anomalia, ROT sunt vii şi
poziţia în equin nu poate fi complet corectată. Necesită examen neurologic.
• Tendon ahilean rigid congenital, când piciorul nu poate fi flectat dorsal, chiar
cu copilul relaxat, ROT sunt normale şi lipsesc semnele neurologice. Aceşti
pacienţi necesită trimitere la specialistul ortoped, în unele cazuri fiind indicat
tratament chirurgical.

C.2. Mersul cu vârful picioarelor spre înăuntru (in-toeing) apare în:

• Torsiunea femurală medială (anteversie femurală), care determină o exagerare


a rotaţiei interne femurale, în timp ce rotaţia externă este limitată. Este cauză de
mers cu vârful picioarelor spre înăuntru la copilul de 3-7 ani. Copilul cu această
anomalie stă în şezut într-o poziţie caracteristică, aşezat între membrele
inferioare, cu coapsele în rotaţie internă completă, genunchii flectaţi şi gambele
spre în afară (singurul mod în care pot sta confortabil, pentru că nu pot rota
extern coapsele). De obicei anomalia regresează spontan spre poziţia neutră
sau este compensată prin rotaţia tibială laterală sau modificarea unghiului de
înclinare acetabular. Nu există dovezi că ar produce artrită degenerativă la
adult sau tulburări funcţionale. Se vor trimite la ortoped copiii care nu pot
efectua deloc rotaţia externă a şoldului în poziţia de extensie, uneori fiind
necesară osteotomie femurală rotaţională. Celorlalţi li se vor recomanda
exerciţii cu rotaţie externă activă, balet, patinaj, mers pe bicicletă.
• Torsiune tibială medială (vezi genu varum)
• Metatarsus adductus

C.3. Mersul cu vârful picioarelor spre în afară (out-toeing) este întâlnit în următoarele
circumstanţe:

1. Fiziologic la sugar, secundar poziţiei avute intrauterin. În multe cazuri este


unilateral. La examinarea în poziţia culcată se observă că şi genunchiul şi
şoldul de partea afectată sunt în poziţie de rotaţie externă, iar dacă este luat în
braţe sugarul preferă poziţia cu coapsa flectată pe abdomen şi în poziţie de
rotaţie externă la 90°, având celălalt membru aşezat în poziţie mai joasă şi mai
puţin rotat extern. Corecţia este spontană în jurul vârstei de 14 luni.
2. Torsiune tibială laterală
3. Picior plat orientat spre în afară În ultimele două împrejurări necesită trimitere
la ortoped cazurile la care unghiul de deviaţie externă este peste 10° şi se
menţine după vârsta de 2 ani.