Piciorul strmb (varus

equin)
Caracteristici generale
n Romnia se nasc anual ntre 400 i 450 de copii cu varus equin, malformaie
congenital demumit i piciorul strmb congenital. Netrat corect i la timp, aceast
deformare a piciorului poate duce la infirmitate. n ultima jumtate de secol, cea mai
eficient metod de corectare a acestei malforma ii s-a dovedit a fi metoda Ponseti,
brevetat de doctorul Ignacio Ponseti.
Varus equin este o diformitate cu care se nasc unii copii, ale crei cauze sunt nc
necunoscute, n care piciorul care este rsucit spre interior, iar vrful piciorului este
orientat n jos. Cu tratament corespunztor, piciorul se vindec total, fr a rmne
diferene sesizabile fa de un picior normal.
De regul, cu puine excepii, copiii care se nasc cu aceast boal sunt, n rest, sntoi.

Cauze

Pn n prezent, nu au fost confirmate cauzele care determin dezvoltarea varus

equin, acestea existnd doar la nivel de presupozi ii. Ceea ce se poate spune cu
certitudine este c nu avem de-a face cu o afec iune embrionar, ntruct aceast
malformaie se dezvolt i evolueaz abia n al doilea trimestru de sarcin, putnd fi
depistat, de regul, n sptmnile 20-22 de sarcin.

Cu toate acestea, exist o determinare genetic a afec iunii, neexplicat pn n prezent.

S-a observat c atunci cnd unul dintre prini are picior varus equin, ansele ca
aceast deformare s apar i la copil sunt de 3-4%. iar n situa ia n care ambii prin i
prezint aceast afeciune exist 3% anse de dezvoltare i la copil.

Diagnostic i evoluie
n cele mai multe dintre cazuri, diagnosticarea piciorului varus equin poate fi fcut
ecografic, ante-natal, urmnd s fie confirmat la natere. Exist i situa ii n care
aceast deformare a fost descoperit abia dup aducerea pe lume a copilului.
Suspiciunea de picior varus equin nu este ntotdeauna confirmat prin examen clinic,
de multe ori fiind vorba doar de postura varus equin sau de piciorul metatarsus. n
cazul acestuia din urm, piciorul este flexibil, u or de corectat, n timp ce piciorul varus
equin este mai degrab rigid, de forma unei crose de golf.
Prinii ai cror copii sunt diagnosticai cu aceast afec iune trebuie, n primul rnd, s se
informeze corect n privina tratamentului de corectare a deformrii i s aib n vedere
nceperea ct mai rapid a tratamentului. De multe ori, ini ierea tratamentului la 10-15
zile dup natere se poate dovedi extrem de benefic, permi ndu-le prin ilor s se
obinuiasc, n acest timp, de prezena nou-nscutului n mijlocul familiei.
Dac nu este tratat, boala se manifest prin incapacitatea copilului de a p i corect,
acesta sprijinindu-se pe vrf sau pe marginea extern a tlpii, neavnd stabilitate i, n
consecin, nici echilibru. Netratat sau tratat incorect, duce la infirmitate sever,
producnd dureri foarte mari la vrsta adult.

Dac este tratat n mod corespuztor i la timp, piciorul varus equin este complet
vindecabil, nelsnd semne clinice i nici vizibile care s l diferen ieze de un picior
normal.
n toate cazurile n care boala afecteaz un singur picior, acesta se prezint pu in mai
scurt dect piciorul sntos (n medie cu 1,3 cm) i mai ngust (cu aprox. 0,4 cm), iar
circumferina gambei afectate este mai mic (cu aprox. 2,3 cm).
Probabilitatea ca aceast corecie s se menin pe tot parcursul vie ii este foarte mare,
piciorul rmnnd puternic, flexibil i nedureros, lucru care i permite pacientului o
copilrie normal, dar i flexibilitate i lips de durere la maturitate.

Tratament
De-a lungul timpului, tratamentul piciorului varus equin a fost efectuat prin imobilizri
gipsate (Kite, nceputul secolului XX), chirurgie extensiv (Turco&all) ncepand cu 1940
i pn n prezent, prin metoda funcional (kinetoterapie-ortezare-mobilizare continu
pasiv). Aceast metod a fost practicat, n anii 80, n Fran a, i a fost adoptat, dup
1995, i n cteva spitale din Nordul Americii.
n anii 1940, Ignacio Ponseti imagineaz o metod de tratament bazat pe manipulri de
scurt durat i imobilizri gipsate succesive, metod pe care o practic timp de peste
40 de ani cu succes la Spitalul Universitar din Iowa.
Rezultatele sale au fost, de-a lungul timpului, incomparabil mai bune fa de toate
celelalte metode de tratament. Cu toate acestea, speciali tii medicali nord-americani
negau rezultatele noii metode, aceasta devenind popular n SUA abia odat cu
dezvoltarea internetului.
n ultima perioad, metoda Ponseti a fost pe deplin acceptat n ntreaga lume,
fiind considerat cel mai eficient tratament pentru afec iunea varus equin.

nainte de tratament

Dup tratamentul prin metoda Ponseti

Metoda Ponseti
n principiu, afeciunea varus equin poate fi abordat de la o vrst fraged, la 7-9
sptmni de la natere, prin manipulare blnd i imobilizare n gips. Tratamentul se
bazeaz pe nelegerea corect a anatomiei funcionale a piciorului i a rspunsului
biologic al muchilor, ligamentelor i oaselor la schimbrile de pozi ie ob inute n urma
manipulrilor i a imobilizrii gipsate.
Forme grave ale acestei afeciuni se ntlnesc n mai pu in de 5% din cazuri (picioare
scurte i grsue cu ligamente foarte rigide, cu un an adnc n talp i deasupra
clciului). Aceste cazuri se trateaz prin corec ie chirurgical i tratamente speciale.
Este ns de preferat s se evite abordarea chirurgical, ntruct aceasta are drept
consecin formarea de esut cicatricial, rigiditate i slbiciune muscular, devenind din
ce n ce mai sever i conducnd la infirmitate dup vrsta adolescen ei.
Tratamentul trebuie s nceap n primele 2 sptmni de via , pentru a profita de
avantajul elasticitii ligamentelor i a tendoanelor. Tratamentul const n elongarea
acestor structuri prin manevre blnde de manipulare, efectuate sptmnal. Dup
fiecare edin de manipulare, piciorul este imobilizat n gips pentru a men ine corec ia

obinut. Astfel, oasele deplasate sunt aduse gradual n pozi ia corect.

Tehnica Ponseti presupune imobilizarea cu gips timp de 5 sptmni i manipularea timp
de 1-2 minute a piciorului prin masaj, dup care se aplic din nou gips de la baza
coapsei pn la vrful degetelor, cu genunchiul la 90-100 de grade. Gipsul este schimbat
la o sptmn , timp n care se face corec ia progresiv a deformrilor. Primul gips are
un aspect paradoxal, prnd s agraveze deformarea gipsul anticavus este ns cel
mai important pentru corecie.
n cazul picioarelor rigide, pot fi necesare 8 sau chiar 9 gipsuri. Dup primele 5
sptmni de tratament, piciorul poate fi adus n rota ie extern de 60-70 de grade. Este
punctul n care se poate efectua tenotomia percutan de tendon ahilean cu anestezie
local, intervenie ce presupune secionarea n totalitate, printr-o incizie minim de 3-5
mm. Vindecarea tendonului este complet la 3 sptmni dup tenotomie. Aceast
intervenie este necesar n 85% dintre cazuri.
Dup efectuarea interveniei, se aplic gips cu piciorul n pozi ie de maxim corec ie
(rotaie extern 60-70 de grade i flexie dorsal 20 de grade) timp de 3-4 sptmni.

Dup 9 sptmni de gips, se fixeaz o ortez de abduc ie. Orteza trebuie purtat 23 de
ore pe zi n primele 3 luni, urmnd ca, pn la vrsta de 3-4 ani, aceasta s fie purtat
doar n timpul somnului. Renunarea la ortez implic recidiva bolii cu pn la peste
80%, fiind indispensabil reuitei unui tratament complet.
Orteza de abducie este format din 2 ghete fixate pe o bar, rotate extern, la 60 de
grade pentru piciorul varus equin i 45 de grade pentru piciorul sntos, lungimea barei
fiind reglat astfel nct s fie egal cu distan a dintre umeri (distan a biacromial). Rolul
ortezei este de a menine piciorul n poziie corectat, rotat extern i n flexie dorsal.
Ghetele fr bar nu au eficien, la fel i orteza glezn-picior, ntruct ine piciorul drept,
cu dorsiflexie neutr.

Toate ortezele care respect principiile de mai sus sunt eficiente. Diferen a dintre
diversele modele o face ns modul de utilizare i acceptarea de ctre copil. Orteza
imaginat de dr. Ponseti mpreun cu ortoprotezistul John Mitchel este alctuit din
sandale din piele moale i talp de plastic care se muleaz pe piciorul copilului, fiind
foarte confortabil i uor de utilizat.

Uneori, chiar dac ortezarea se efectueaz corect, este posibil s apar recidiva, caz n
care trebuie s se efectueze o incizie mic n scopul de a transfera un tendon de la locul
normal n cel de inserie, pe cuneiformul extern.
Rezultatele mai putin reuite care au fost raportate de diverse clinici se datoreaz unor
tehnici vicioase. Anatomia i cinematica piciorului varus equin trebuie n elese i
reorientate ctre forma piciorului normal. Din pcate, interven iile incorecte asupra
piciorului varus equin nu fac dect s agraveze statusul afec iunii, iar odat cu trecerea
timpului, fac imposibil orice ncercare de tratament ulterior.

Managementul recidivelor
De-a lungul timpului, ortopezii specializai n metoda Ponseti au fost foarte pu in
ncreztori n posibilitatea de a obine rezultate n cazurile netratate sau n cazurile de
recidiv. Cu toate acestea, studiile ne arat c metoda Ponseti este cea mai eficient
chiar i n astfel de cazuri.
Vrsta cea mai naintat la care un copil a fost tratat prin tehnica Ponseti pentru recidiv
postchirurgical a fost de 10 ani la momentul tratamentului. Pn n prezent, au fost
tratai zeci de copii cu varus equin neglijat sau n stadiu de recidiv, la vrste mari
(peste 2 ani).
Diferene fa de tratamentul Ponseti clasic:

numr mai mare de gipsuri (10 sau mai multe);

manipulare timp de 5-10 minute nainte de aplicarea gipsului;

fiecare gips este meninut timp de 2 sptmni;

pentru a contracara redoarea (nepeneala) articular produs de perioada

lung de mobilizare, copilului i se va permite s calce pe gips;

abducia maxim nainte de tenotomie va fi de 30-45 de grade i nu 70, ca la

copilul mic; gradul limitat de abducie nu compromite rezultatul tratamentului n cazul
copilului mare;

cteodat este necesar ca alungirea tendonului ahilean s se fac prin chirurgie

deschis (nu percutan ca la copilul mic), mai ales n cazurile plurioperate;

orteza de abducie va fi purtat 16-18 ore pe zi n primele 6-8 sptmni, apoi,

timp de 12 ore, n timpul nopii, pe o perioad de 4 ani;

kinetoterapia este absolut indispensabil pentru men inerea rezultatului corec iei
n cazurile neglijate sau recidivate.

SFATURI PENTRU PRINI

Cel mai important lucru pe care trebuie s l n eleag prin ii este c aceast afec iune
presupune un tratament de durat, iar corec ia c tigat prin gips trebuie men inut n
timp.

ngrijirea gipsului acas

Verificai, din cnd n cnd, circulaia sngelui la nivelul piciorului. Ideal, acest lucru
trebuie s se realizeze din or n or n primele 6 ore, iar apoi de 4 ori pe zi. Apsa i cu
blndee degetele piciorului imobilizat n gips i urmrii restabilirea fluxului sangvin. La
apsare, degetele se vor albi i apoi vor reveni rapid la culoarea roz, dac fluxul sangvin
este bun.
n cazul n care degetele sunt violacee i reci i nu se albesc, probabil c gipsul este
prea strns. Dac apare aceast situaie, mergei la cabinetul doctorului dumneavoastr
sau la secia de urgen i cerei s se verifice gipsul. n cazul n care copilului i s-a
aplicat fibra de sticl moale, trebuie s o scoatei.
Urmrii raportul dintre vrfurile degetelor i marginea gipsului. Dac degetele par s
alunece n interiorul gipsului, revenii la cabinetul doctorului dumneavoastr sau la clinica
pentru evaluare.

Dac se murdrete, gipsul poate fi ters cu o crp uor umezit. Acesta trebuie
meninut curat i uscat. Cnd copilul st pe spate, pune i o pern sub gips pentru a ridica
piciorul astfel nct clciul s fie dincolo de marginea pernei. Astfel nu se pune presiune
asupra clciului, evitndu-se escarele.

Pentru prevenirea murdririi gipsului este recomandat schimbarea frecvent a

scutecelor. inei captul de sus al gipsului n afara scutecului pentru a nu lsa s
patrund urina sau fecalele n interiorul gipsului. Scutecele de unic folosin i cele cu
elastic sunt ideale n acest caz.
Dac apar oricare dintre urmtoarele manifestri, anun a i-v medicul care urmre te
tratamentul:

orice miros sau scurgere fetid din interiorul gipsului;

orice roea, ran sau iritaie a pielii la capetele gipsului;

circulaia proast la nivelul degetelor;

alunecarea gipsului;

febr peste 38,5C fr un motiv aparent, precum o rceal sau viroz.

mbierea bebeluului
Nu v temei s mbiai bebeluul diagnosticat cu varus equin. ncerca i s nveli i
suprafaa gipsului cu o folie de plastic. Este necesar implicarea unei a doua persoane
unul dintre prini va susine piciorul (picioarele) gipsat (e), iar cellalt va spla normal
bebeluul cu apa din cdi i spun. Vei observa c dup scoaterea foliei de plastic,
gipsul este complet uscat.
Imediat dup aplicarea gipsurilor, bebeluul poate fi nelinitit simindu-se incomfortabil
din cauza greutii. Gipsurile sunt destul de grele cnd sunt proaspt puse, ns, pn se
usuc complet, greutatea lor mai scade.
Rulai un prosop mai mic sau un scutec i punei-l sub genunchi pentru a u ura
presiunea pe clci. n cteva ore, copilaul va fi mult mai lini tit. Copiii dezvolt o
musculatur abdominal bun fcnd aceste micri cu supragreutate adugat. Dac
bebeluul se simte cu adevrat ru, o doz de paracetamol sirop adaptat vrstei ar
putea s ajute.
Nu fii foarte ngrijorai dac puin urin sau materii fecale ating gipsul, murdria putnd

fi tears cu un erveel umed. Gipsul va fi schimbat oricum din nou ntr-o sptmn.

Cum alegem hinuele adecvate

Cele mai bune costumae pentru copiii aflai sub tratament pentru varus equin sunt
salopetele care se nchid cu capse pe picioare. Este recomandat o mrime suficient de
mare care s permit gipsurilor s ncap n salopet. Pentru anotimpul rece exist
pantaloni de trening i jeans care se potrivesc foarte bine, iar pentru a pstra degetele
de la picioare calde, se pun sosete peste gips. inei cont de faptul c gipsurile sunt
destul de clduroase.

Haine potrivite pentru orteza de abducie

Pentru nceput, la sfritul seriei de gipsuri, bebeluul va purta aceste sndlu e 23 de
ore pe zi, timp de trei luni consecutive. O or este dedicat timpului pentru baie. ncerca i
s folosii hinue i pantaloni care se nchid cu capse ntre picioare. Este pur i simplu
prea mult ca, de fiecare dat cnd bebeluul trebuie schimbat (de cteva ori pe zi), s
ndeprtai sndluele i bara.

La plimbare
Scaunul de main, crucioarele sau scaunele nalte trebuie s fie verificate cu aten ie,
mai ales n primele trei luni cnd orteza este purtat permanent. Acestea trebuie s fie
suficient de largi pentru a permite confortul bebelu ului n condi iile n care deschiderea
picioarelor este determinat de limea barei.

Primele zile cu orteza de abducie

Bebeluul poate fi nelinitit, agitat i suprat n primele zile. Motivul discomfortului este,
de regul, impunerea de a-i lovi clciele n tandem, n locul mi crilor de pedalare
anterioare pe care le fcea cu gipsurile. n primele zile, v pute i juca cu el ridicnd
picioruele cu bara, sus-jos. Bebeluul se va adapta rapid. Noaptea poate suporta mai
greu, n primele dou zile, trezindu-se mai des i simindu- i picioarele inute de bar.

nclarea ortezei
Acest lucru poate fi destul de descurajant la nceput, ntruct ve i avea nevoie timp
pentru a v obinui i a ctiga dexteritate. Cel mai important lucru este ca piciorul s nu
se mite n sus sau n jos n sndlu, altfel copilul poate face b ici. Picioru ul trebuie
bine aezat nainte de a lega cureaua, care are rolul de sus inere a picioru ului.
Asigurai-v c ireturile sunt slbite att ct s nu ias din guri, apoi pute i face un nod
la capete.
n cazul ortezei Ponseti-Mitchell, lucrurile sunt ceva mai simple. Orteza are 3 curele, se
leag nti cureaua din mijloc, se verific pozi ia clciului (exist 2 guri la nivelul

clciului prin care se poate observa dac acesta este bine a ezat n ortez), se strnge
apoi cureaua de sus i, n final, cea care prinde degetele.

Asigurai-v c sandalele sunt nclate corect

Acest aspect este foarte important ntruct copilul dumneavoastr poate face b icute
sau inflamaii dac piciorul se mic prea mult n sndlu . Cnd ncl ati copilul pentru
prima oar este dificil s v dai seama dac piciorul a fost introdus bine sau clciul a
ajuns pn n partea din spate cum trebuie (n cazul ortezei Ponseti-Mitchell acest lucru
e foarte simplu, se verific poziia clciului prin cele 2 guri special fcute n carambul
ghetei).
Ceea ce trebuie s facei nainte de toate este s le descheia i complet i s da i la o
parte limba pentru a vedea ntreg piciorul n sanda. mpinge i piciorul ct se poate de
mult n spate s vedei cum este poziionat clciul, dac acesta a ajuns pn n capt.
Trasai apoi o linie (este n regul s folosi i pixul) chiar n fa a degetelor. Asigura i-v c
atunci cnd punei sndluele, legai ireturile i curelua, pute i vedea acea linie. Dac
o putei vedea, atunci putei fi sigur c piciorul este n regul.
O alt recomandare n acest sens este s strnge i cureaua ct mai bine, apoi, innd
gheata, tragei ncet de gamb. Dac degetelele se mi c deodat ntr-o direc ie
nseamn c nu e destul de strns sau c piciorul nu e cu totul introdus n sanda. Ve i
vedea c, n scurt timp, v vei obinui.
Purtarea ortezei de abducie nu va afecta n nici un fel dezvoltarea normal a bebelu ului
dumneavoastr. De fapt, orteza se poate dovedi de multe ori un dispozitiv bun,
permindu-le copiilor s se rostogoleasc sau s stea n picioare mai devreme.
Vezi mai mu
Vezi imaginea panoramica