MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII

TINERETULUI I SPORTULUI
COALA POSTLICEAL SANITAR HIPOCRATE
CONSTANA
EXAMEN DE CERTIFICARE A COMPETENELOR
PROFESIONALE NIVEL 3 AVANSAT
Calificarea: Asistent Medical Balneofiziokinetoterapie i Recuperare

PROIECT DE ABSOLVIRE

COORDONATOR:
DR. Mihai Mihaela

ABSOLVENT:
APOSTOL DANIELA MIHAELA

CONSTANA

2013MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII

TINERETULUI I SPORTULUI
COALA POSTLICEAL SANITAR HIPOCRATE
CONSTANA
EXAMEN DE CERTIFICARE A COMPETENELOR
PROFESIONALE NIVEL 3 AVANSAT
Calificarea: Asistent Medical Balneofiziokinetoterapie i Recuperare

TRATAMENT FIZICAL-KINETIC AL
PICIORULUI STRMB CONGENITAL

COORDONATOR:
DR. MIHAI MIHAELA

ABSOLVENT:
APOSTOL DANIELA MIHAELA
CONSTANA
2013

CUPRINS
MOTIVAIA LUCRRII
CAPITOLUL 1: INTRODUCERE........................................................................6
CAPITOLUL 2: NOIUNI DE ANATOMIE I EMBRIOLOGIE....................9
2.1. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE........................................................................9
2.2. ANATOMIA PICIORULUI..............................................................................15
CAPITOLUL 3: STATIC I BIOMECANICA PICIORULUI......................30
3.1. STATICA PICIORULUI..................................................................................30
3.2 BIOMECANICA ARTICULAIEI PICIORULUI...........................................32
CAPITOLUL 4: ETIOPATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC............35
4.1. PICIORUL VARUS EQUIN..........................................................................35
4.2. ETIOPATOGENIE...........................................................................................41
4.3. ANATOMIE PATOLOGIC............................................................................44
CAPITOLUL 5: DIAGNOSTIC..........................................................................47
5.1. EXAMEN CLINIC...........................................................................................47
5.2. DIAGNOSTIC IMAGISTIC............................................................................48
5.3. DIAGNOSTIC POZITIV.................................................................................51
5.4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL.................................................................51
CAPITOLUL 6: TRATAMENT...........................................................................52
6.1. TRATAMENTUL ORTOPEDIC......................................................................53
6.2. TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC................................................56
6.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL.................................................................62
CAPITOLUL 7: EVOLUIE I PROGNOSTIC..............................................65
CAPITOLUL 8: OBIECTIVELE STUDIULUI.................................................68
CAPITOLUL 9: MATERIAL I METODA.......................................................69

CAPITOLUL 10: REZULTATE I DISCUII..................................................70

CAPITOLUL 11: CONCLUZII...........................................................................77
CAPITOLUL 12: STUDII DE CAZ....................................................................81
CAZ 1......................................................................................................................81
CAZ 2......................................................................................................................82
CAZ 3......................................................................................................................84
BIBLIOGRAFIE...................................................................................................87

MOTIVAIA LUCRRII
Piciorul strmb congenital este una dintre cele mai frecvente malformaii ale
nou-nscutului, frecvena sa fiind de 1 caz la 1000 de nou-nscui.
Termenul de picior strmb congenital corespunde malformaiei congenitale ce
modific orientarea piciorului n raport cu gamba. Exist 4 direcii n care piciorul
poate fi deviat n raport cu gamba:
n extensie cu sprijin pe antepicior (equin);
n flexie dorsal;
n adducie (varus);
n abducie (valgus).
Cel mai frecvent ntlnit tip de picior strmb este piciorul varus-equin, acesta
reprezentnd 80-90% din totalul cazurilor de picior strmb, fiind mai frecvent
ntlnit la biei.
Afeciunea este cunoscut nc din antichitate, ea constituind subiectul foarte
multor studii de-a lungul anilor, etiopatogenia bolii ne fiind nc pe deplin
elucidat.
Este necesar cunoaterea aspectelor clinice i terapeutice ale piciorului
strmb varus-equin congenital pentru c instituirea tratamentului s fie ct mai
rapid. Cu ct diagnosticul este pus mai devreme cu att tratamentul instituit
precoce i corect condus va avea rezultate bune i foarte bune.

CAPITOLUL 1
INTRODUCERE
Piciorul strmb idiopatic varus-equin (echin) este cea mai frecvent
diformitate congenitala a piciorului. Se prezint clinic prin devierea piciorului
afectat n flexie plantar (equinus) i spre interior (varus). Aceast afeciune poate
fi depistat cu ajutorul ecografiei nc din timpul sarcinii.
Diformitatea este evident la natere, prinii putnd avea un oc datorit
aspectului piciorul, deformarea putnd ajunge pn la un picior complet inversat .
Incidena piciorului strmb varus equin la populaia caucazian este de aproximativ
1 la 1000 de nou nscui. Apare mai frecvent la biei i n 40% din cazuri apare la
ambele picioare.
n unele cazuri, piciorul n var equin este doar rezultatul poziiei bebeluului
cnd se dezvolt n uterul mamei (piciorul n var equin postural).
Mai frecvent, totui, piciorul n var equin este cauzat de o combinaie de factori
genetici i de mediu nu foarte bine cunoscui. Aceast condiie clinic e destul de
frecvent. Apariia unui caz de picior n var equin n familie crete probabilitatea
de a apare i la copiii acelei familii. Dac n familie exist un copil cu picior n var
equin, ansele c i cel de-al doilea copil s aib aceast afeciune cresc mai mult.
Piciorul n var equin prezent de la natere poate indica i alte probleme de
sntate, deoarece e asociat i cu alte maladii cum ar fi spina bifida. Din acest
motiv, atunci cnd este identificat piciorul n var equin, este important ca acel copil
s fie investigat i pentru alte probleme. Piciorul n var equin poate fi de asemenea
i rezultatul altor boli care afecteaz nervii, muchii i sistemul osos, cum ar fi
accidentul vascular cerebral sau traumatismul cerebral.
Piciorul n var equin este nedureros la sugar, dar n cele din urm cauzeaz
disconfort i devine un handicap vizibil. Lsat netratat, piciorul n var equin nu se
ndreapt de la sine. Piciorul va rmne rsucit i diform, iar membrul inferior
afectat poate rmne mai scurt i mai mic dect celalat. Aceste simptome pot fi mai
6

evidente i mai problematice pe msur ce copilul crete. Pot apare de asemenea

probleme cu alegerea unor pantofi potrivii i cu participarea la joaca normal.
Tratamentul care ncepe la scurt timp dup natere poate ajuta la depirea acestor
probleme.
Scopul tratamentului n piciorul strmb idiopatic varus equin este de a obine un
picior de aspect i funcie normale. Majoritatea chirurgilor ortopezi sunt de acord
c tratamentul iniial trebuie s fie nonoperativ. Una dintre cele mai utilizate
modaliti de tratament nonoperativ utilizate astzi este metod Ponseti (Ponsetti),
care const n manipulri repetate ale picioarelor pentru corectarea poziiilor
vicioase urmate de imobilizri n aparat gipsat nalt, deasupra genunchiului. Dup
obinerea coreciei meninerea poziiei se face n atele tip Denis Browne. Rata de
succes a acestei metode este aproximativ 70%.
Ponseti folosete degetul mare c o contrapresiune aplicat la nivelul capului
astragalului (aproximativ la 1 cm anterior de maleola lateral), apoi cu blndee
face abducia piciorului rotindu-l spre lateral n jurul astragalului care rmne fix.
Primul gips este important pentru evitarea unei complicaii redutabile a piciorului
strmb varus equin i anume cavusul (piciorul scobit). Pentru aceasta trebuie
ridicat prima raz n momentul rotaiei laterale a piciorului.
n rare situaii (cazurile uoare sau medii) este posibil corectarea equinusului
(flexia plantar a piciorului) prin gipsurile repetate. n general (90% din cazuri)
este necesar o minim intervenie chirurgical i anume secionarea tendonului
achilean (ahilean) transcutanat, pentru corectarea equinusului. Tenotomia trebuie
fcut numai dup ce s-au obinut 70 grade de rotaie extern a piciorului. Dup
secionarea tendonului se aplic un ultim gips care se va menine trei sptmni,
timp suficient pentru vindecarea tendonului. Aceast intervenie se poate face cu
anestezie local n ambulator, fr a necesita internarea pacientului. La copii mai
mari de 6 luni tendonul achilean se alungete sub anestezie general. La scoaterea
ultimului gips trebuie nceput faza de ortezare.
Majoritatea picioarelor strmbe tratate de la natere pot fi corectate n aproximativ
6 sptmni.
Mai puin de 5% dintre copiii nscui cu picior strmb varus equin au picioare
7

strmbe severe, scurte, cu ligamente tari care nu se pot ntinde. Aceti copii vor
necesita o intervenie chirurgical.
Tratamentul trebuie nceput n timpul primei sptmni de via pentru a
profita de faptul c esuturile care formeaz ligamentele, capsul i tendoanele sunt
nc elastice. Aceste esuturi pot fi ntinse prin manipulri blnde. Dup manipulri
un gips pn deasupra genunchiului este aplicat de fiecare dat pentru a menine
gradul de corecie obinut prin manipulri. Astfel oasele deplasate sunt treptat
aduse la poziia corect.

CAPITOLUL 2
NOIUNI DE ANATOMIE I EMBRIOLOGIE
2.1. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE
Evoluia ontogenetic a aparatului locomotor repet n mare evoluia
filogenetic. Ovulul fecundat se divide n prima etap n dou sfere: una clar care
prin diviziune ulterioar va forma celulele ectodermului i o a doua cu aspect mai
ntunecat care prin diviziune ulterioar va forma celulele endodermului.
Prin diviziune rapid se ajunge la stadiul de morula, apoi de blastula cnd
apare o cavitate central mrginit de o membran blastodermica alctuit din dou
foie de celule pavimentoase: una extern, ectodermul i o foi intern sau
endodermul.
Prin diviziune ulterioar ntre cele dou apare o a treia foita embrionar
numit mezoderm, i ea mprit n dou foie: una superficial lama muscula
cutanea care se ataeaz fetei interioare a ectodermului formnd somatopleura i
alta profund lama fibrointestinalis care se ataeaz fetei exterioare a endodermului
i formeaz splanhnopleura.
Dup fixarea la uter cu ajutorul anexelor embrionare (vezicula ombilical,
amniosul, alantoida etc), cele trei foie ale embrionului: ectodermul, endodermul i
mezodermul contribuie, prin diviziunea lor, la formarea aparatelor embrionare.
Aparatul locomotor se dezvolta din mezoderm, membrele putnd fi
considerate axe mezodermale acoperite de ectoderm.
Ctre a-3-a sptmn pe laturile corpului embrionului apare cte o
proeminen linear dispus n ax lung a corpului denumit linia mamara care se
termin la ambele capete cu cte o proeminen n form de paleta. Ele reprezint
viitoarele membre: mugurele toracic (n dreptul somitelor C4-C8 i T1) i
mugurele pelvin (sub inseria cordonului ombilical, n dreptul tuturor somitelor
lombare L1-L5 i sacrale S1, S2, S3).
Ctre sptmn a 5-a proeminentele sunt mai alungite i mprite n dou
segmente: unul proximal i unul distal. Segmentele distale, care vor deveni mna
9

sau picior, prezint la marginea lor liber patru anuri longitudinale, care ncep s
delimiteze forma degetelor. Pn n luna a-2-a degetele sunt unite printr-o
membran ceea ce face ca picioarele sau minile s aib un aspect palmat. Uneori
aceast situaie embrionar se poate menine i dup natere producnd o
diformitate congenital ce poart numele de sindactilie.
Ctre sptmn a 6-a segmentele proximale se mpart i ele n dou formnd
braul i antebraul la membrul superior i coapsa i gamba la membrul inferior..
Aceste dou segmente se flecteaz, formnd unghiuri deschise spre trunchi. La
membrele superioare, coatele privesc n afar, radiusul i policele nainte, cubitusul
napoi. La membrele inferioare, genunchii privesc nafar, tibia i halucele nainte
iar peroneul napoi.
La nceputul lunii a 3-a membrele superioare se roteaz la nivelul
humerusului nafara cu 90 grade, coatele ajungnd s priveasc napoi, fetele
palmare nainte i policele nafar. n acelai timp membrele inferioare se roteaz,
la nivelul femurului nuntru cu 90 grade, genunchii ajung s priveasc nainte,
fetele plantare ale picioarelor napoi, iar halucele nuntru. Acum dispare i
membrana interdigital.
Pe fata palmara ca i pe cea plantara apar n dreptul extremitii distale a
metacarpienelor i a metatarsienelor i n dreptul falangei I, perniele tactile ce au
n structura aglomerri de receptori tactili.
n luna a 3-a apar corpul metacarpienelor i metatarsienelor, corpul falangelor
i corpul ischionului.
n luna a 4-a apare corpul pubisului.
ntre luna a 5-a i a 6-a apare corpul calcaneului.
n luna a 7-a apare corpul talusului.
n luna a 9-a, n vecintatea naterii, apar dou puncte de osificare: unul
pentru epifiza distala a femurului i altul pentru epifiza proximala a tibiei denumite
puncte Beqlard.
Celelalte puncte de osificare apar dup natere: pentru epifizele oaselor lungi,
pentru extremitile metacarpienelor i metatarsienelor, extremitile falangelor,

10

pentru toate oasele carpiene i pentru toate tarsienele (cu excepia corpului
calcaneului i al talusului).
Osteogeneza. Osul-organ, ca i celelalte organe ale aparatului locomotor,
provine din mezenchim, esut embrionar alctuit din celule stelate, viitoare
histiocite, care innoata n substan fundamental primitiv fluid. Prin
anastomozarea acestor celule tinere apare primul esut conjunctiv sub form de
esut mucos reticulat. Funciile principale ale acestui esut sunt de a conexa, de a
lega celulele ntre ele, de aceea poart numele de esut de colagen.
esutul osos este esut conjunctiv specializat alctuit dintr-o parte organic i
una mineral.
n cursul osteogenezei histiocitele din esutul mucos reticulat pot evolua pe
linia formrii de celule mature:
Profibroblasti-fibroblasti-osteoblasti-osteociti-osteoclasti, pe aceast schem
realizndu-se osificarea fibroas, predominenta la oasele plate i la nivelul
periostului.
Oaselor lungi le asigura creterea n grosime;
Procondroblasti- condroblasti-osteoblasti- osteociti-osteoclasti, realizndu-se
osificarea encondral care predomina la oasele lungi.
Modelele cartilaginoase apar n viaa intrauterin nainte de organizarea
reelei vasculare a osului. Cartilagiul este lipsit de vase i se hrnete prin
imbibiie. Cu timpul, ncep s se insinueze vasele sanguine. n punctele unde ncep
s fie irigate de snge, apar punctele de osificareDigby, cel care a dat o lege:
primul punct de osificare apare puin mai jos de terminaia arterei hrnitoare, la un
nivel ideal, acolo unde linia median se ntlnete cu prelungirea direciei acelei
artere.
Apariia punctelor de osificare, formnd diafize i epifize de exemplu,
corespunde i interveniei factorilor mecanici (dezvoltarea tensiunilor hidrostatice).
Singurele teritorii ce rmn cartilaginoase la copii i tineri i care continua s se
dezvolte sunt metafizele, unde continua s funcioneze cartilajele de cretere care
asigur, pn la nchiderea lor, creterea osului lung n lungime.

11

Organizarea structural a osului-organ se face sub influena forelor musculare

iar trabeculele osoase ncep s se dispun traiectorial numai dup apariia
contraciilor musculare.
Artrogeneza.

Articulaiile

provin

din

aceleai

modele

sau

mulaje

cartilaginoase sau fibroase din care provin i oasele. La nceput sunt fixe
(sinartroze) i sunt formate dintr-un conglomerat de celule mezenchimale aezate
ntre modelele fibroase sau cartilaginoase ale viitoarelor piese osoase. Pe msur
apariiei esutului osos n aceste machete, zona dintre cele dou epifize pe cale de
formare va suferi o transformare fibroas, cartilaginoasa sau fibrocartilaginoasa i
n ea se vor face micri reduse, provocate de forele mecanice (presiuni i
traciuni). Sinoviala se formeaz ntre a 5-a i a 7-a sptmn, din esutul
mezenchimal, n cavitile interzonale ale viitoarelor articulaii.
Trecerea la articulaiile semimobile (amfiartroze) se face prin apariia forelor
de forfecare n mijlocul articulaiilor unde apar mici caviti umectate cu lichid. Cu
ct forele sunt mai intense, cu att mai mult se va transforma mic despictura
central din amfiartroza ntr-o cavitate virtual ca n diartoza i mobilitatea va fi
mai mare.
De la apariia i pn la desvrirea creterii, chiar i dup aceea, articulaiile
sufer modificri plastice continue.
Nivelul de inserie al muchilor periarticulari are un rol preponderent n
modelarea extremitilor oaselor.
Miogeneza. Muchii striai se formeaz de asemenea din mezenchim, din
poriunea mijlocie a foitei interne a somitului, n zona unde are loc procesul de
difereniere a mezodermului n mioblaste, ntreaga regiune lund numele de
miotom sau miomer. Miomerele formeaz centurile musculare i sunt desprite de
formaiuni mezenchimatoase, numite miosepte din care vor proveni despritoarele
conjunctive ale muchilor.
Muchii pentru extremitile libere ale membrelor provin din mezenchimul
splanhnopleural care iniial se dispune n lungul axului membrelor ca material
premuscular nesegmentat pn n luna a 3-a cnd ncep s apar mai nti m.
extensori, apoi m. flexori.
12

La jumtatea luniia 4-a muchii membrelor ncep s se contracte, micri

simite de viitoarea mama.
Anomaliile de dezvoltare ale membrelor au la baz o serie complex de
factori ntre care: radiaiile, factori genetici, virusurile (rujeolic, rubeolic, gripal
dac actioneaxa asupra mamei n intervalul dintre sptmnile 4-8, deci n perioada
embrionar, crescnd riscurile apariiei unei anomalii congenitale) i alte boli ale
mamei c: sifilisul, eritroblastoza, SIDA, medicamente calmante ca Talidomid.

13

2.2. ANATOMIA PICIORULUI

Piciorul trebuie privit ca o structur complex, alctuit din diferite
formaiuni anatomice interdependente.

2.2.1. Scheletul piciorului

Scheletul este format din 26 de oase (fr oasele sesamoide) care se mbin
ntr-un sistem arhitectonic, fiind legate ntre ele, sau meninute prin ligamente sau
formaiuni fibroase, relativ scurte, dar foarte puternice, care realizeaz astfel 32 de
articulaii.
Cele 26 de oase scurte care alctuiesc piciorul sunt dispuse n trei grupe
distincte i anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene i 14 falange.
OASELE TARSIENE
Cele 7 oase tarsiene sunt: astragalul (talusul) i calcaneul (care alctuiesc
tarsul posterior), scafoidul, cele 3 oase cuneiforme i cuboidul (care alctuiesc
tarsul anterior).
ASTRAGALUL (TALUSUL) este situat ntre pensa bimaleolara tibioperoniera i calcaneu, fiind alctuit posterior dintr-un corp care reprezint mai mult
de 4/5 din os, un gt scurt i anterior dintr-un cap rotunjit. Faa lui superioar este
reprezentat de mosorelul astragalian, ca un sunt median puin adncit i 2 versante
care se articuleaz cu tibia i peroneul. Faa lui inferioar prezint 2 faete
articulare pentru calcaneu; una antero-interna, alta postero-externa. Fata extern a
astragalului se articuleaz proximal cu peroneul, iar distal prezint o apofiz pentru
inseria ligamentului peroneo-astragalian anterior. Fata intern se articuleaz
proximal cu maleola tibial, iar distal prezint o suprafa rugoas pentru inseria
ligamentului lateral intern al gleznei. Fata anterioar a capului astragalian este
rotunjit i se articuleaz cu cavitatea glenoid a scafoidului. Fata posterioara
prezint n partea ei intern un an, prin care alunec flexorul propriu al halucelui.
Baza extern a anului, mai accentuat rezult din unirea osului trigon al lui
Bardeleben cu astragalul. Pe ea se nsera ligamentu peroneo astragalian
posterrior al gleznei i ligamentul posterior al articulaiei astragalo- calcaneene.
14

CALCANEUL este cel mai voluminos os al tarsului situat sub astragal. Are
o funcie static, el fiind platforma osoas care susine talusul. Calcaneul are o
form neregulat, prismatic dreptunghiular cu axul mare orientat antero-posterior,
putndu-i-se descrie 3 fete.
Fata superioar (fata articulara) prezint 3 faete articulare pentru talus. Fata
inferioar (fata plantara), fa de sprijinn este neregulat i prezint trei
tuberoziti: dou posterioare, pentru inseria aponevrozei plantare superioare, i
una anterioar. Fata extern prezint un tubercul, dou anuri prin care alunec
tendoanele scurtului i lungului peronier i o suprafa rugoas pentru inseria
15

ligamentului peroneo-calcanean. Fata intern prezint o apofiz (sustentaculum

tali) care se sprijin fata intern a astragalului numeroase anuri prin care trec spre
planta tendoanele i pachetele vasculo-nervoase ale lojei posterioare a gambei.
Fata anterioar prezint o suprafa articulara pentru cuboid. Pe fata posterioara, n
jumtatea distala se nsera tendonul lui Ahile.

CUBOIDUL este situat naintea calcaneului ntre acesta i bazele ultimelor

dou metatarsiene.

SCAFOIDUL este situat medial fa de cuboid. Se articuleaz posterior cu

capul astragalului i anterior cu fetele posterioare ale celor trei cuneiforme.

16

CUNEIFORMELE n numr de trei, au forma unor

coluri (de unde i numele lor) introduse ntre scafoid,
cuboid i bazele ultimelor patru metatarsiene.
OASELE METATARSIENE
De pe fata anterioar a oaselor tarsului, anterior se
ntind nainte i n evantai cele 5 metatarsiene. Sunt oase
lungi care prezint o extremitate proximala, numit baz,
un corp i o extremitate distala numit cap. Se
numeroteaz dinuntru n afar de la 1 la 5.
FALANGELE
Falangele sunt oase lungi i prezint: o extremitate proximala (baza), un corp
i o extremitate distala (cap).
Fiecare metatarsian se continua cu trei falange cu excepia primului
metatarsian, care se continua numai cu 2 falange. Falangele alctuiesc scheletul
degetelor piciorului. Fiecare deget are astfel 3 falange, afar de haluce, care are
numai dou. Numerotarea lor se face astfel: prima falanga- proximala, a doua
falanga- mijlocie, a treia falanga- distala.

2.2.2. Muchii piciorului

Muchii piciorului sunt dispui n patru regiuni distincte, una dorsala i trei
plantare: intern (mediala), mijlocie i extern (lateral).
MUCHII REGIUNII DORSALE
n regiunea dorsal se gsete un singur muchi - pediosul. (scurt extensor al
halucelui. Acesta se nsera pe partea antero-superioara a calcaneului, se ndreapt
nainte i nuntru, se mparte n patru fascicule musculare, continuate cu un
tendon subire, care se nsera pe primele patru degete. ns n timp ce primul
tendon se nsera direct pe baza primei falange a halucelui, celelalte trei se nsera pe
tendoanele corespunztoare ale lungului extensor comun al degetelor.
Pediosul este un muchi sinergic al lungului extensor comun al degetelor (de
unde vine i numele de scurt extensor al degetelor) i extinde primele patru degete
pe metatarsiene.
MUCHII PLANTEI sunt dispui n trei loji: mediala, mijlocie i lateral.
17

MUCHII LOJEI MEDIALE acioneaz asupra halucelui i contribuie la

formarea bolii plantare.
Muchiul abductor al halucelui este cel mai superficial muchi al regiunii. Are
originea pe tuberculul medial al calcaneului, pe retinaculul flexorilor, pe fata
profund a aponevrozei plantare i pe septul intermuscular,
care l separ de muchiul flexor al degetelor. Uneori pot
exista unele fibre care se nsera pe navicular i cuneiformul
medial. Tendonul sau cu direcie anterioar delimiteaz
canalul calcanean. Inseria este pe fata mediala a bazei
falangei proximale.
Aciune: este abductor al halucelui i contribuie la
meninerea bolii plantare.
Muchiul scurt flexor al halucelui are originea pe
partea medial a feei inferioare a cuboidului, cuneiformului
lateral i pe tendonul de inserie al muchiului tibial
posterior. Este acoperit de muchiul abductor al halucelui al crui tendon se unete
cu fasciculul medial al muchiului scurt flexor al halucelu i conine sesanoidul
medial. Fascicul lateral al muchiului scurt flexor al halucelui se unete cu
tendonul muchiului adductor al halucelui i conine sesanoidul lateral. Acest
fascicul este descris uneori ca primul muchi interosos plantar. Printre cele dou
fascicule trece tendonul muschiullui flexor lung al halucelui. Inseria este pe
falanga proximala a halucelui.
Aciune: flexor al halucelui i rol n meninerea bolii plantare
Muchiul adductor al halucelui are originea prin dou capete:
Capul oblic pe cuboid, pe baza metatarsienelor 2-4, pe teaca muchiului
peronier lung i pe marele ligament plantar,
Capul transvers pe capsulele ultimelor trei, patru articulaii metatarsofalangiene, pe ligamentele metatarsofalangiene corespunztoare i pe ligamentul
metatarsian transvers profund. Muchiul ocupa planul profund al regiunii mijlocii,
dar tendonul sau se afla n loja medial n raport cu halucele de baza cruia se
apropie cele dou fascicule realiznd un unghi deschis nafar. Acoper muchii
18

interosoi, fiind acoperit de de ceilali muchi ai regiunii

plantare mijlocii.
Aciune: este flexor al falangei proximale i adductor al
halucelui. Prin fasciculul transvers are rol n meninerea bolii
transverse a piciorului apropiind degetele de axul piciorului.
MUCHII LATERALI AI PLANTEI
Muchiul abductor al degetului mic este cel mai superficial
muchi al lojei laterale a plantei. Are originea pe tuberculul lateral al calcaneului,
pe fata inferioar a acestuia, medial de aceast tuberozitate, pe
aponevroza plantara i pe septul intermuscular, care-l separa de
muchiul flexor scurt plantar. Muchiul este situat n lungul
marginii laterale a piciorului, acoperind muchiul accesor al
lungului flexor, muchiul flexor al degetulu mic, teaca plantara a
muchiului lung peronier i ligamentul calcaneocuboidian. Se
nsera pe fata lateral a bazei falangei proximale.
Aciune: este flexor al falangei proximale i
abductor al degetului mic
Muchiul scurt flexor al degetului mic are originea pe teaca
plantara a muchiului lung peronier i pe fata plantara a bazei
metatarsianului 5. Este situat sub muchiul abductor al degetului mic i
acoper metatarsianul 5 i spaiul 4 interosos. Fibrele musculare au
direcie anterioar, iar tendonul sau se nsera pe fata lateral a bazei
falangei proximale a degetului mic.
Aciune: este flexor al degetului mic.
MUCHII LOJEI MIJLOCII
Muchiul scurt flexor al degetelor este superficial ntins ntre calcaneu i
ultimele patru degete. Are originea pe tuberculul medial al calcaneului, pe
aponevroza plantara i pe septurile intermusculare plantare. El acoper muchii
lung

flexor

al

degetelor,

flexor

accesor

lombricalii

mnunchiurile

vasculonervoase plantare, Fibrele musculare au direcie anterioar ntre muchiul

abductor al halucelui situat medial i abductor al degetului mic, situat lateral i se
19

mparte n patru fascicole care se continua cu cte un tendon pentru ultimele patru
degete. n dreptul falangei proximale fiecare tendon de inserie
este perforat de tendonul corespunztor al muchiului lung
flexor al degetelor. Inseria se face la baza falangei a doua a
ultimeelor pateru degete.
Aciune: este flexor al falangei a doua pe falanga nti a
degetelor 2-5 i a falangei 1 pe metatarsiene.
Muchiul flexor accesor, are forma patrulatera i ocupa
planul al-2-lea al regiunii plantare mijlocii. Are originea prin
dou fascicole; - medial s lateral. Fascicolul medial are originea pe fata mediala a
calcaneului lng tuberozitatea medial; fascicolul lateral, pe fata inferioar a
calcaneului, lng tuberozitatea lateral. ntre cele dou fascicole de origine se afla
ligamentul plantar lung. El se gsete sub muchiul scurt flexor scurt flexor plantar
i acoper calcaneul i ligamentul cuboidian. Inseria este marginea lateral a
tendoanelor muchiului lung flexor al degetelor. El trimite prelungiri fibroase
pentru tendoanele degetelor 2-4.
Aciune: este ajuttor al muchiului lung flexor al degetelor. Prin oblicitatea
fibrelor sale, el corecteaz oblicitatea muchiului lung flexor al degetelor i
contribuie la efectuarea micrilor degetelor n plan anteroposterior
MUCHII LOMBRICALI
Sunt n numr de patru dispui ntre tendoanele muchilor lung flexor al
degetelor, primul fiind numerotat cel medial. Originea lor este prin cele dou
capete pe tendoanele vecine ale muchiului lung flexor al degetelor, nafar de
lombricalul medial, care are originea numai pe marginea mediala a tendonului
destinat degetului 2. Muchii lombricali sunt acoperii de muchiul scurt flexor al
degetelor. ntre ei trece mnunchiul vasculonervos plantar lateral. El acoper
muchii adductor al halucelui i interosoi plantari. Inseria se face printr-un
tendon pe fetele mediale ale ultimelor patru articulaii metatarsofalangiene, pe
prelungirile tendinoase ale muchiului lung extensor al degetelor, pe fetele dorsale
ale falangelor proximale participnd printr-o prelungire dorsal la formarea
apoonevrozei dorsale a degetelor.
20

Aciune:

fac

flexia

falangelor

proximale

pe

metatarsiene i le extind pe celelalte dou prin inseriile lor

pe tendoanele lungului extensor al degetelor.
MUCHII INTEROSOI AI PICIORULUI
Sunt mprii n dou grupe: plantari i dorsali.
MUCHII INTEROSOI PLANTARI
Sunt n numr de trei pentru ultimele trei spaii
interosoase, ocupnd jumtate din spaiul interosos corespunztor. Ei se nsera
superior numai pe un metatarsian, iar inferior pe fata
mediala a falangei proximale. Au originea pe bazele i
fetele mediale ale corpurilor metatarsienelor 3-5, feele
lor planttare corespund tendoanelor muchilor flexor
lung al degetelor, adductor al halucelui, arcadei arteriale
plantare i ramurii profunde a nervului plantar lateral.
Inseria lor se face pe fetele mediale ale bazelor
falangelor proximale ale degetelor 3-5 i pe tendoanele
muchiului lung extensor al degetelor.
Aciune: sunt flexori ai falangelor proximale a
degetelor 3-5 i extensori ai celorlalte dou, adductori ai
degetelor.
MUCHII INTEROSOI DORSALI
Sunt n numr de 4 situai n cele 4 spaii
interosoase pe care le ocupa n ntregime. Originea este
pe fetele care se privesc ale ambelor metatarsiene nvecinate. n unghiul dintre
capetele de origine ale ultimilor trei muchi interosoi dorsali trec ramuri
perforante care se anastomozeaz cu artera dorsal a piciorului; printre capetele
primului muchi interosos dorsal intra n plant poriunea terminal a arterei
dorsale a piciorului.. Inseria se face pe marginea opus axului piciorului a bazelor
falangelor proximale i pe tendoanele muchiului lung extensor al degetelor. Astfel
primul muchi interosos dorsal se nsera pe fata mediala a degetelui 2, iar ceilali
pe fetele laterale ale degetelor 2-4.
21

Aciune: sunt flexori ai falangelor proximale i extensori ai celorlalte dou

falange i abductori ai degetelor.

2.2.3. Vascularizaia piciorului

ARTERA DORSAL A PICIORULUI
Reprezint prelungirea arterei tibiale anterioare pe fata dorsal a piciorului de
la nivelul retinaculului extensorilor, pn la extremitatea proximala a primului
spaiu interosos, prin care ptrunde vertical n plant, terminndu-se n arcul
vascular plantar.
Linia de proiecie a arterei unete un punct situat la jumtatea liniei
bimaleolare anterioare cu primul spaiu interosos.
Este situat superficial, iniial sub retinaculul extensorilor, iar mai distal
acoperit numai de fascia dorsal a piciorului i piele.
Aceasta permite uor palparea ei pe planul dur osos, peste care se proiecteaz
(talusul, navicularul i cuneiformul medial).
Medial de ea se afla tendonul muchiului extensor scurt al halucelui.
Lateral vine n raport cu tendonul pentru degetul al doilea al muchiului
extensor lung al degetelor.
Artera este nsoit de dou vene satelite, vase linfatice i ramura terminal a
nervului peronier profund situat medial de ea.
Din artera dorsal a piciorului iau natere urmtoarele ramuri:
Artera tarsian lateral se desprinde lateral, la nivelul capului talusului, apoi
se ndreapt lateral pe sub tendoanele muchiului extensor scurt al degetelor pn
la nivelul osului cuboid unde se anastomozeaz cu artera arcuata i maleolara
antero-laterala. Vascularizeaz articulaiile laterale ale piciorului.
Arterele tarsiene mediale sunt 2-3 ramuri care se ramifica pe marginea
mediala a piciorului anastomozandu-se cu arterele reelei maleolare mediale.
Artera arcuata ia natere din artera dorsal a piciorului la nivelul
cuneiformului medial, apoi descrie un arc de cerc spre lateral, peste bazele
metatarsienelor, trecnd pe sub tendoanele muchilor extensori lung i scurt ale
degetelor., terminndu-se la nivelul marginii mediale a piciorului anastomozanduse cu artera lateral a tarsului
22

Din convexitatea arcului se desprind 3 artere metatarsiene dorsale care

parcurg spaiile interosoase 2, 3, 4 peste muchii interosoi dorsali.
Artera metatarsian a primului spaiu este de obicei ramura direct din artera
dorsal a piciorului i furnizeaz ramuri digitale pentru haluce i fata mediala a
degetului 2.
Artera digital dorsal pentru marginea lateral a degetului 5 poate proveni
din artera arcuata sau din ultima artera metatarsian dorsala. La nivelul comisurilor
degetelor fiecare arter metatarsian dorsala se divide n cte dou artere digitale
dorsale pentru fetele adiacente a dou degete alturate.
ntre arterele metatarsiene dorsale i arcul plantar se realizeaz o anastomoz
puternic la polul proximal, al spaiului interosos prin intermediul unei ramuri
plantare oprofunde, iar la nivelul polului distal este o anastomoz similar cu
arterele distale plantare.
ARTERA TIBIAL POSTERIOAR
Artera tibial posterioar participa la formarea axului vasculo-nervos al
gambei ntins ntre arcul tendinos al muchiului solear i anul retromaleolar
medial.
Strbate loja posterioar a gambei, ntre grupul muscular superficial i
profund, iar la nivelul anului retromaleolar medial se divide n arterele plantare
medial i lateral.
Artera coboar paralel cu marginea mediala a tendonului calcanean, dar ntrun plan anterior. n anul retromaleolar medial artera este acoperit de retinaculul
muchilor flexori i de muchiul adductor al halucelui, fiind situat posterior de
tendoanele muchilor tibial posterior i flexor lung al degetelor i anterior de
tendonul muchiului flexor lung al halucelui.
RAMURI
Ramurile calcaneene iau natere n spaiul retromaleolar, chiar deasupra
bifurcaiei arterei tibiale posterioare. Perforeaz retinaculul flexorilor i se
distribuie pe fata mediala a calcaneului intrnd n structura reelei arteriale a
calcaneului.
ARTERA PERONIERA
23

Este cea mai voluminoas ramur a arterei tibiale posterioare. Coboar oblic
spre fibul, fiind culcat pe muchiul tibial posterior i flexor lung al halucelui.
n partea inferioar a gambei artera perforeaz muchiul flexor lung al
halucelui pentru a ptrunde napoia sindesmozei tibio-fibulare, sub tendoanele
muchilor peronieri, unde se termin ramificndu-se pe fata lateral a calcaneului.
Ramur perforant are originea n treimea distala a gambei i strbate
membrana interosoas deasupra maleolei laterale, ptrunznd n regiunea
anterioar a gambei, unde este aezat profund de muchiul lung extensor al
degetelor i al treilea peronier.
Coboar anterior de sindesmoza tibio-fibulara i se termin n reeaua
maleolar lateral, anastomozandu-se cu artera lateral a tarsului. Iriga muchii cu
care vine n raport, maleola fibulei cu tegumentele vecine i sindesmoza tibiofibulara. Poate uneori s nlocuiasc artera dorsal a piciorului, caz n care este mai
voluminoas.
Ramuri calcaneene reprezint ramurile terminale ale arterei peroniere,
distribuindu-se pe fata posterioar i lateral a tuberozitii calcaneene, unde se
anastomozeaz cu ramuri similare din artera tibial posterioar, pentru a forma o
reea vascular abundenta posterior de calcaneu numit reeaua calcaneana.
ARTERA PLANTARA MEDIALA
Reprezint ramur de bifurcaie medial, mai subire a arterei tibiale
posterioare.
Coboar n plant lateral de muchiul adductor al halucelui, nsoit de nervul
plantar medial situat lateral de ea.
Dup ce ncrucieaz tendonul muchiului flexor lung al degetelor, se aeaz
n interstiiul dintre muchii adductor al halucelui i scurt flexor al halucelui,
ajungnd distal pn la baza primului metatarsian. Aici sau la distane variabile,
artera plantara mediala se divide n dou ramuri terminale:
Ramur profund, care se angajeaz n planul profund al plantei,
anastomozandu-se cu ramura omonim din artera dorsal a piciorului.

24

Ramur superficial parcurge superficial muchiul adductor al halucelui, iar la

nivelul inseriei muchiului, pe fata mediala a primului deget contribuie la
formarea arterei digitale plantare mediale a halucelui.
Artera plantara mediala mpreun cu dou vene satelite i nervul plantar
medial formeaz pachetulvasculo-nervos al lojei mediale a plantei
ARTERA PLANTARA LATERAL
Reprezint ramur de bifurcaie lateral a arterei tibiale posterioare.
Continu traiectul arterei tibiale posterioare mergnd oblic ctre baza
metatarsianului 5, nsoit de dou vene satelite i avnd medial de ea nervul
plantar lateral.. n aceast prim parte a traiectului, artera este superficial.
De la nivelul metatarsianului 5, artera se arcuiete medial ctre primul spaiu
interosos, unde se anastomozeaz cu partea terminal a arterei dorsale a piciorului,
pentru a nchide arcul plantar. Acesta reprezint segmentul distal convex al arterei
plantare laterale, situat profund n plant, ntre muchii interosoi plantari i partea
oblic al muchiului adductor al halucelui.
La origine, artera plantara lateral se afl ntre calcaneu i muchiul adductor
al halucelui, apoi se angajeaz n interstiiul dintre muchiul ptrat al plantei i
flexor scurt al degetelor, iar n partea lateral ntre acetia i muchiul adductor al
degetului mic.
Da ramuri musculare pentru muchii plantari centrali i laterali, ramuri
superficiale pentru tegumentul lateral al plantei i ramuri anastomotice pentru
arterele arcuata i tarsiana lateral.
Din arcul plantar iau natere urmtoarele artere:
Ramuri perforante n numr de trei ptrund prin polul proximal al ultimelor 3
spaii

interosoase,

anastomozandu-se

cu

arterele

metatarsiene

dorsale

corespunztoare.
Arterele metatarsiene plantare sunt reprezentate de 4 artere longitudinale,
situate n axul fiecrui spaiu interoos, ndreptndu-se distal spre zona comisural a
degetelor.

25

n apropiere de segmentul terminal, arterele metatarsiene dau natere la o

ramur perforant distala, care strbate partea distala a spaiului interosos, pentru a
se termina cu artera metatarsian dorsala corespunztoare.
Din prima arter metatarsian ia natere o ramur pentru fata mediala a
halucelui, iar ramura pentru fata lateral a degetului mic pleac chiar din
segmentul iniial al arcului plantar.
Segmentele arteriale situate ntre originea ramului perforant distal i bifurcaia
terminal a arterei maleolare plantare poarta numekle de artere digitale ccomune
plantare.
2.2.3.1 VENELE PICIORULUI
VENELE SUPERFICIALE
Pe partea dorsal a piciorulului exist vene digitale dorsale, care prin venele
interdigitale se anastomozeaz cu venele plantare. Venele digitale dorsale se unesc
formnd venele metatarsiene dorsale ale piciorului. Acestea prin confluare
formeaz arcul venos dorsal al piciorului.
Proximal aceste vene se anastomozeaz, formnd reeaua venoas superficial
plantara ce trimite sngele n arcul venos dorsal al piciorului prin venele
interdigitale i prin vase mici, care ocolesc marginile piciorului. Din partea lateral
a arcului venos dorsal al piciorului sngele este drenat n vena safena mare, partea
medial a arcului venos dreneaz sngele n vena safena mic.
VENELE PROFUNDE
ncep la nivelul fetei plantare i dorsale a piciorului. La nivelul regiunii
plantare, sub aponevroza plantara exist vene digitale plantare, care se continua cu
patru vene metatarsiene plantare, din care pornesc vene intermetatarsiene, care se
anastomozeaz cu venele digitale dorsale. Venele metatarsiene plantare formeaz
prin conflexare arcul venos plantar, care se continua cu venele plantare mediale i
laterale, care se unesc posterior de maleola medial formnd venele tibiale
posterioare.

2.2.4 Inervaia piciorului

NERVUL SAFEN
26

Este ramura cea mai lung a nervului femural i n acelai timp cel mai lung
nerv periferic din organism..
Numele lui vine de la faptul c este satelit al venei safene mari la nivelul
gambei. Se afla mpreun cu vasele femurale n teaca lor.
n dreptul feei mediale a genunchiului perforeaz fascia gambei i devine
nerv satelit al venei safene mari, mpreun cu care coboar pe fata mediala a
gambei i a piciorului pn n dreptul halucelui.
Din nervul safen se desprind ramurile cutanate mediale ale gambei, n numr
de 2 (una anterioar i alta posterioar), provin din bifurcaia nervului safen n
treimea inferioar a gambei i asigur inervaia pielii de la nivelul fetei mediale a
gambei i piciorului.
NERVUL TIBIAL
Ramur de bifurcaie medial a nervului ischiatic. Este cel mai lateral i
superficial element al mnunchiului vasculo-nervos popliteu artera poplitee fiind
situat cel mai medial. i cel maui profund.
n treimea distala a gambei se afla mai superficial, fiind situat medial de
tendonul muchiului triceps (tendonul lui Ahile), apoi ptrunde n anul
retromaleolar medial unde se bifurc n ramurile sale terminale: nervii plantari
medial i lateral
n anul retromaleolar medial nervul tibial este situat ntre tendoanele
muchilor flrxor lung al degetelor (anterior) i flexor lung al halucelui (posterior).
Medial, la acest nivel se afla retinaculul flexorilor.
Ramuri:
Nervul cutanat sural medial se desprinde din nervul tibial n fosa poplitee,
ocolete posterior maleola fibulei, terminndu-se pe marginea lateral a picioruluib
sub numele de nervul cutanat dorsal lateral din care se desprind nervii digitali
dorsali pentru fata lateral a degetului 4 i fetele laterale i mediale ale degetului 5
Nervul plantar medial are originea n nervul tibial la nivelul canalului
calcanean medial, napoia tendoanelor muchilor tibial anterior i flexor lung al
degetelor fiind acoperit la acest nivel de retinaculul flexorilor. n continuare este
acoperit de muchiul adductor al halucelui, trecnd apoi n interstiiul dintre
27

muchii adductor al halucelui i scurt flexor al degetelor, unde se afla lateral de

artera plantara mediala.. Da ramuri pentru muchii adductor al halucelui, scurt
flexor al halucelui, primii doi muchi lombricali, muchiul flexor scurt al degetelor,
muchiul ptrat al plantei, pentru articulaiile tarsiene, ct i nervul digital plantar
pentru fata mediala a halucelui.. Nervul plantar medial se termin prin trei nervi
digitali plantari comuni, situai n primele trei spaii interosoase, ntre aponevroza
plantara i muchiul scurt flexor al degetelor.. Se mpart n nervi digitali plantari
proprii pentru fetele care se privesc ale primelor patru degete.
Nervul plantar lateral de la originea sa din nervul tibial, la nivelul canalului
calcanean medial, se ndreapt spre lateral mpreun cu artera plantara lateral,
spre al 5-lea metatarsian mpreuna cu artera plantara lateral trece ntre muchii
adductor i flexor al degetului 5. n acest interstiiu se bifurc n ramurile sale
terminale superficial i profund.
Ramur superficial se mparte n nervii digitali plantari comuni din caree
desprind nervii digitali plantari proprii destinai fetei laterale a degetului 4 i
fetelor mediala i lateral ale degetului 5.
Ramur profund se afla n profunzimea lojei plantare mijlocii ntre muchiul
scurt flexor al degetelor i ptrat plantar fiind nsoit n traiectul sau de arcul
plantar al arterei plantare laterale. Din aceast ramur se desprind ramuri pentru
muchii interosoi plantari i dorsali, lombricali 3 i 4, muchiul adductor al
halucelui, articulaiile vecine i uneori, ramuri pentru muchiul ptrat al plantei
Rolul motor
Nervul tibial inerveaz muchii flexori ai gambei (triceps sural) i piciorului
(muchiul flexor lung al degetelor i flexor lung al halucelui), muchii adductori i
cei care fac inversia (muchiul tibial posterior), toi muchii din regiunea plantara a
piciorului
Rolul senzitiv
Teritoriul senzitiv corespunde fetei posterioare a gambei, tegumentului
clciului fetei dorsale a degetului 5, fetei dorsale din jumtatea lateral a
degetului 4, marginea lateral a piciorului i tegumentului fetei plantare a labei
piciorului.
28

29

CAPITOLUL 3
STATIC I BIOMECANICA PICIORULUI
3.1. STATICA PICIORULUI
Analiza staticii piciorului ncepe cu analiza bolii plantare.
BOLTA PLANTARA
Rezult din torsiunea metatarsienelor care, n ortostatism, cu cele dou
picioare apropiate, formeaz o cupol care poart greutatea variabil a corpului,
structura ce are linii de for i puncte de sprijin variabile. Datorit acestor
necesiti, apare i o bolt plantara orizontal, bolta ntrit prin legturi ntre
punctele de sprijin. Forma cuneiforma a oaselor i legturile dintre ele ntresc
bolta. Legturile sunt reprezentate de:
Ligamentele interosoase;
Muchii scuri plantari;
Muchii lungi ai gambei, n special peronierul lung i tibialul posterior, care
acioneaz pe punctele de inserie i au rol de chinga prin tendoaneloe lor;
Aponevroza plantara - care leag pilonii de sprijin i nu permite deprtarea
lor: pe msur ce greutatea corpului crete aponevroza plantara devine tot mai
puternic deoarece elasticitatea acesteia crete progresiv.
De fapt, bolta plantara este o structur complex, ea cuprinznd dou boli
lungi; intern i extern, i o bolt scurta- bolta transversal anterioar
BOLTA INTERN trece prin calcaneu-astragal-scafoid - cele trei cuneiformemetatarsianul 1, fiind susinut de mai multe elemente anatomice:
Aponevroza plantara ntrit;
Ligamentul calcaneoscafoidian plantar;
Tendoanele muchilor lung flexor al halucelui, tibialul posterior, lungul
peronier;
Ligamentele i capsulele fiecrei articulaii;
BOLTA EXTERN trece prin calcaneu, cuboid, metatarsienele 4 i 5.
Susinerea acestei boli este asigurat de participarea capului astragalului, scafoid
30

i cuneiformul 3. Punctul cel mai nalt al bolii este articulaia calcaneocuboidiana. n cazul creterii greutii corpului punctul de distribuie al sarcinii se
mut anterior, la nivelul articulaiei tarso-metatarsiene, n acest caz cuboidul
devine punctul cel mai nalt.
BOLTA TRANSVERSAL scurt, de la marginea extern a plantei, prin
cuboid, cunneiformul 2, pn la marginea intern a plantei (cuneiformul 2). Dup
unii autori exist i o bolt transversal mai mic, paralel cu prima, care trece prin
capetele metatarsiuenelor.
Transmiterea tensiunilor implica participarea acestor structuri. Greutatea
corpului se transmite numai prin tibie catree astragal i de la acesta se mparte
transmindu-se ctre calcaneu i antepicior (scafoid i cuboid). Suprafaa
articulara a extremitii inferioare a tibiei reprezint sistemul de susinere, iar pensa
maleolara reprezint sistemul de direcie al gleznei. Maleola extern, mai joas
face cu cea intern o linie n unghi de 25-30 de grade cu orizontal. Maleola
extern mpiedica deviaia piciorului fiind osul principal al piciorului.
Piciorul se poate mpri n ante i retropicior, limita dintre ele fiind
reprezentat

de

articulaia

Lisfranc

(articulaia

intertarso-metatarsiana).

Retropiciorul este format din cele 7 oase tarsiene i articulaiile intertarsiene

funcional retropiciorul se asociaz cu glezna. Retropiciorul este un segment relativ
fix i solitar. Antepiciorul este format din metatarsiene i degete, la care se adauga
articulaiile intermetatarso-falangiene i interfalangiene. Antepiciorul este foarte
mobil i foarte rezistent la forele care acioneaz asupra lui.. elementul su
funcional fundamental este bolta anterioar transversal care se vede n descrcare
i dispare la ncrcare. n timpul mersului piciorul se sprijin pe capetele celor 5
metatarsiene, dar cu presiuni variabile i anume pe capul primului metatarsian se
sprijin dou esimi din greutatea corpului, iar pe capetele metatarsienelor 2-5 cte
o esime din greutatea corpului, deci sprijinul nu se realizeaz doar pe primul i
ultimul metatarsian cum se susinea clasic. n timpul sprijinului capetele
metatarsienelor se deplaseaz att vertical (coboar) ct i transversal (crete
distana ntre ele). Creterea diametrului transversal al antepiciorului este limitat

31

de; ligamentele intermetatarsiene, lungul peronier, abductorul halucelui (fasciculul

transvers).
Dup Charpy bolta extern joac un rol esenial n sprijin, iar bolta intern
joac rol n micare.
Etatarsiene, n acest caz cuboidul devine punctul cel mai nalt.

3.2 BIOMECANICA ARTICULAIEI PICIORULUI

Piciorul este astfel constituit nct s suporte nu numai greutatea individului,
ci i aceea pe care o suport uneori n plus. n acelai timp, piciorul are posibiliti
mari de micare. Dei n cele mai multe din articulaiile sale micrile sunt reduse,
aproape neglijabile, n totalitatea sa piciorul se poate mica n toate sensurile. El
efectueaz micri de: flexie, extensie, abducie, adducie, de rotaie intern i
extern i de circumducie.
Articulaia medio-tarsiana este o artrodie, iar micrile de rotaie se fac, n
primul rnd, ntre capul astragalului i scafoid. Cuboidul descrie n acelai timp o
micare pe fata anterioar a calcaneului, dar cu amplitudine mult mai mic,
angajnd ntr-o msur oarecare i calcaneul.
Articulaiile metatarso-falangiene au trei grade de libertate:
Pasiv - n ele se realizeaz micri de: flexie, extensie, abducie, adducie i
circumducie;
Activ - numai micri de flexie i extensie n jurul unui ax biomecanic
transvers
Articulaia metatarso-falangiana a ultimelor 4 degete
FLEXIA
Ageni limitatori:
Tensionarea muchilor extensori ai degetelor;
Contactul prilor moi
Ageni motori:
Muchii lombricali- muchi principali;
Muchi accesori:
Muchii interosoi dorsali;
Muchii interosoi plantari;
32

Muchiul flexor scurt al degetului 5;

EXTENSIA - amplitudinea de micare este de 80 de grade
Ageni limitatori:
Tensionarea ligamentelor plantare ale articulaiilor degetelor;
Tensionarea ligamentelor laterale ale articulaiilor degetelor
Ageni motori:
Muchiul extensor comun al degetelor;
Muchiul pedios
Articulaia metatarso-falangiana a halucelui
Ageni motori
Muchi principal - scurtul flexor al halucelui;
Muchi acesori - lungul flexor propriu al halucelui
Articulaia subastragaliana permite o micare de nvrtire a calcaneului ntrun sens sau altul i de alunecare nainte cu deplasarea extremitii lui anterioare n
abducie sau adducie. Abducia i adductia piciorului au o amplitudine de 10-20 de
grade.
Supinaia i pronaia piciorului se fac n primul rnd n articulaia
mediotarsiana, dar i n articulaia subastragaliana.
Dar toate aceste micri nu se execut izolat ci se combin ntre ele realiznd
inversia i eversia piciorului. Inversia rezult din asocierea adductiei cu rotaia
intern i este uurat de extensia piciorului. Eversia rezult din asocierea abduciei
cu rotaia extern i este uurat de flexia dorsal a piciorului.
INVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de micare ntre 0 i 35 de grade
Ageni limitatori:
Tensionarea ligamentelor externe ale tarsului;
Tensionarea muchilor peronieri;
Contactul oaselor tarsului pe marginea intern
Ageni motori
Muchiul principal - muchiul tibial posterior;
Muchi accesori: lungul flexor comun al degetelor, lungul flexor propriu al
halucelui, gemenul intern
33

EVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de micare ntre 0 i 15 grade

Ageni limitatori
Tensionarea ligamentelor interne ale tarsului;
Tensionarea muchilor tibiali anterior i posterior;
Contactul oaselor tarsului pe marginea extern
Ageni motori:
Lungul peronier;
Scurtul peronier;
Muchi accesori; peronierul anterior sau 3
Articulaiile interfalangiene ale piciorului sunt trohleartroze cu un singur grad
de libertate, micrile posibile fiind cele de flexie i extensie.
FLEXIA - amplitudinea de micare este de 50-90 ce grade
Ageni limitatori:
Tensionarea tendoanelor muchilor extensori ai degetelor;
Contactul prilor moi
Ageni motori:
Muchiul flexor comun al degetelor;
Muchiul scurt flexor plantar;
Muchiul flexor lung al halucelui
EXTENSIA - amplitudinea de micare 80 de grade
Ageni limitatori:
Tensionarea ligamentelor plantare ale articulaiilor degetelor;
Tensionarea ligamentelor laterale ale articulaiilor degetelor
Ageni motori:
Muchiul extensor comun al degetelor;
Muchiul pedios

34

CAPITOLUL 4
ETIOPATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
4.1. PICIORUL VARUS EQUIN
PICIORUL STRMB VARUS-EQUIN (varus - rsucit spre interior), equin
(glezn n extensie), congenital (dinaintea naterii), ireductibil (nu poate fi corectat
n ntregime pasiv de ctre examinator), idiopatic (fr o cauz precis) se
caracterizeaz prin:
Equinul retropiciorului (flexia plantara) la nivelul articulaiilor tibioastragaliene i astragalo-calcaneene:
Varusul calcanean;
Rotaia intern a blocului calcaneo-pedios este consecina celor dou atitudini
precedente
Adductia mediotarsiana
Atitudine vicioas articulara;
Deformri osteo-articulare ale retropiciorului (n cazurile grave)
Diformitatea se ntlnete mai frecvent la sexul masculin (65% biei fa de
numai 35% fete) i cel mai adesea ea este bilateral.
CLASIFICARE
Piciorul varus-equin a fost mult timp clasificat n patru categorii: benign,
moderat, sever, foarte sever.
Seringe propune o metod foarte simpl prin care este msurat
reductibilitatea varusului i a equinului, unghiul cel mai important fiind cuprins n
aceast clasificare.
Tipul 1 - reductibilitate cuprins ntre 0 i 20.;
Tipul 2 - reductibilitate cuprins ntre 20 i 40;
Tipul 3 - reductibilitate de la 41 n sus.
Manes-Costa l clasifica n 3 categorii:
Picioare lungi, fine cu un varus-equin de 20;

35

Picioare lungi, fine, reductibile cu o deformare superioar de 20 dar cu o

deformare inferioar de 45;
Picioare care au o deformare superioar de 45 i deformare inferioar de 20
care sunt picioare scurte i groase.
Aceasta clasificare are avantajul de a atrage atenia asupra morfologiei
piciorului i caracterelor foarte peiorative ale picioarelor scurte i groase mai greu
de corectat spre deosebire de cele lungi i subiri. Ea difereniaz trei tipuri de
varus-equin; equin inferior de 20, equin superior de 20, equin inferior de 45.
Goldmer a stabilit o clasificare foarte complet ncercnd s acopere toate
scalele de severitate. El a difereniat 6 categorii:
Picior poziionat;
Picior benign;
Picior discret;
Picior sever;
Picior foarte sever;
Teratologice
Descriind un scor de 60 de puncte. El ia n considerare 10 parametri cu
multiple nuane i patru posibiliti de alegere pentru fiecare parametru. Aceti
parametri au inconvenientul de a putea fi supui eecului.
Trecnd n revist toate aceste clasificri, patru parametri sunt eseniali pentru
a diferenia picioarele severe, de cele foarte severe, moderate i benigne..
Equinul n plan sagital;
Varusul n plan frontal;
Rotaia blocului calcaneo-pedios n plan orizontal;
Relaia dintre ante i retropicior n plan orizontal.
Clasificarea DIMGLIO adoptat n ultimii ani la nivel mondial (francezi i
anglo-saxoni) este simpl, uor de memorat, obiectiv (msoar deformrile) i are
valoare prognostica.
Permite separarea picioarelor severe, de cele foarte severe, moderate i
benigne.
Se acorda un scor de la 1 la 4 pentru fiecare deformare n funcie de reductibilitate,
36

precum i alte 4 puncte suplimentare, obinndu-se astfel un scor de 20 de puncte.

Reductibilitate
De la 90 la 45
De la 45 la 20
De la 20 la 0
De la 0 la -20

Punctaj
4
3
2
1

Patru puncte suplimentare sunt acordate astfel:

Sunt posterior

Sunt intern

Retracia aponevrozei plantare sau cavus

Statusul muscular
1
Pe baza acestei clasificri au fost difereniate patru tipuri de picior varusequin:
Picioare benigne, 20%, au o reductibilitate de 90%, cu un scor ntre 0 i 5.
Toate aceste picioare beneficiaz de un tratament conservator;
Picioare moderate, 30% din total, cu un scor ntre 5 i 10, sunt picioare
reductibile, tratamentul ortopedic are anse bune de reuit fr tratament
chirurgical;
Picioare severe, 40 %, cu un scor ntre 10 i 15. Aceste picioare sunt
rezistente, dar reductibile;
Picioare foarte severe 10% din totalul picioarelor strmbe, cu un scor ntre 1520. Aceste picioare sunt total, sau aproape ireductibile, aparin picioarelor rigide,
artrogripotice.
Aceasta clasificare permite o evaluare simpl, complet i precis;
difereniaz deformrile predominante n plan sagital de cele n plan orizontal;
unele picioare sunt rigide n plan sagital i relativ reductibile n plan orizontal.
Situaia opus este excepional, retracia fiind progresiv dinspre proximal spre
caudal, n plus clasificarea Dimeglio permite evaluarea rezultatelor tratamentului,
prin trecerea de la o categorie la alta. Impactul pe care l are scderea scorului
dimeglio asupra prinilor nu este deloc de neglijat.

37

Clasificarea Dimglio: evaluarea varusului calcaneului (talon) de 0 la 4

3 puncte

4 puncte
Varus

38

Clasificarea Dimglio: evaluarea equinului de 0 la 4

4 puncte
2 puncte

3 puncte
Equin

39

1 punct

Clasificarea Dimglio: evaluarea rotaiei interne a piciorului de 0 la 4

4 puncte
2 puncte

Rotaia

40

3 puncte
1 punct

Classificarea Dimglio: evaluarea adductiei antepiciorului de la 0 la 4

4 puncte

3 puncte

2 puncte

Adductia

1 punct

4.2. ETIOPATOGENIE
Cauzele piciorului strmb congenital sunt nc neelucidate pe deplin dei de-a
lungul timpului s-au emis numeroase teorii.
TEORII EXOGENE
FACTORI MECANICI
Compresia n cavitatea uterita a fost mult timp acceptat ca i cauza pentru
piciorul strmb congenital, dar, odat cu apariia ecografiei aceast ipotez a fost
abandonat. Prin ecografia antenatal s-a demonstrat c piciuorul varus-equin
apare din sptmn a 16-a de gestaie.
FACTORI TERATOGENI
41

Alcoolul i intoxicaiile cu medicamente din perioade gestaiei.

FACTORI GENETICI
Numeroase afeciuni cu transmitere genetic care asociaz piciorul strmb au
fost recunoscute ca: sindromul Freeman i Sheldon, nanismul distrofic.
n ceeea ce privete piciorul strmb idiopatic incidenta general este de 14
de nou nscui la populaia alb, 7 la populaia din Haway i 0, 5 pentru
Japonia.
Existena factorilor ereditari nu a fost contestat pentru c studiile familiale au
regsit la ras alb o inciden de 2,14% pentru prini, frai i surori i 0,6%
pentru unchi i mtui i 0,2% pentru veri. O gen major predomina printre altele
minore.
TEORII ENDOGENE
ASIMETRIA CRETERII OSOASE
Din a-7-a sptmn de gestaie Clavert, apoi Victoria Diaz au confirmat
existena unui asincronism n creterea celor dou oase ale gambei. La nceput
peroneul crete mai repede dect tibia i deformeaz piciorul n varus, apoi
creterea tibial se accelereaz i piciorul se corecteaz. Un proces patologic care
se produce n faza de cretere a fibulei poate produce o deformare a piciorului n
varus a crei severitate depinde de data efectului nociv.
FIBRELE RETRACTILE ALE PRILOR MOI POSTERO-INTERNE
Studiile histologice arata c esutul fibros este abundent pe muchi, fascii i
tecile tendoanelor regiunii postero-interne a gleznei ca dovad a sintezei crescute
de colagen.
Anomaliile celulare cantitative au fost observate la nivelul tecilor tendoanelor
tibialului anterior i posterior. Anomalii calitative s-au observat la nivelul
versantului intern al piciorului. Mastocilele au o aciune contractil asupra
miofibroblastilor prin eliberarea histaminei. Cauza piciorului strmb pare a fi o
maladie retractil postero-interna a piciorului, comparat cu boala Dupuytren.
Aceste fenomene de retracie i contracie ale prilor moi sunt probabil de origine
neurologic fiind responsabile de o anomalie de cretere.
TEORIA NEUROMUSCULAR
42

Alterarea constant a fibrelor musculare a fost regsita la muchii posteriori ai

gambei, peronieri laterali i la unii muchi intrinseci ai piciorului (aductorul
halucelui). Amiotrofia a fost asociat cu o diminuare a numrului i diametrului
fibrelor. Microscopia electronic a relevat semne ce traduc o denervare astfel:
replierea membranei sinoviuale, ngroarea i neregularitatea alinierii benzilor Z,
regruparea fibrelor de tip 1.
Creterea numrului fibrelor de tip 1 n raport cu cele de tip 2 a fost
recunoscut. Aceste constatri sunt n favoarea originii neurologice a piciorului
varus-equin care ar putea fi considerat ca o form periferic i localizat de
artrogripoza cu toate c studiile electromiografice fcute dup natere se dovedesc
pn n prezent insuficiente pentru omologarea unui fenomen de denervare.
TEORIA VASCULAR
Hipoplazia arterei tibiale anterioare i absena celei pedioase sunt frecvente..
Importanta malformaiilor vasculare pare a fi paralel cu severitatea deformrilor.
ALTE TEORII
Max Bohm pe baza studiilor anatomice fcute pe picioare de embrioni i la
feti cu picioare strmbe, a ajuns la concluzia c n timpul vieii intrauterine,
piciorul are fa de ax gambei, patru poziii diferite. n primele dou luni piciorul
se gsete n prelungirea gambei, fiind cuprins n acelai plan; o dat cu nceputul
lunii a treia, piciorul rmne tot n prelungirea gambei, se rotete n supinaie nct
planul gambei face cu planul piciorului un unghi de 90. La jumtatea lunii a treia,
piciorul fiind tot n supinaie se flecteaz dorsal i formeaz cu gamba un unghi de
90o. De la luna a patra, planul piciorului din supinaie, sufer un proces de
torsiune, n sensul pronaiei, aceast micare continundu-se pn la natere,
aducnd piciorul n poziie normal. Din aceste constatri Max Bohm conchide c,
piciorul strmb congenital constituie o oprire n dezvoltare a acestuia, fiind
meninut n unul din stadiile embrionare.
Pierre Lombard admite ca piciorul strmb congenital se datorete unui
dezechilibru ntre grupele musculare care stabilizeaz piciorul. Astfel, grupele
musculare care produc equinul (triceps sural), supinaia (tibialii) i adductia

43

(muchii lojei interne a piciorului) sunt hipertoni, n vreme ce extensorii degetelor

i peronierii sunt hipotoni.
Acest dezechilibru s-ar datora faptului c neuronul periferic nu s-ar articula,
sau se articuleaz ru cu sistemul piramidal i extrapiramidal i ca atare, influxul
nervos nu ar aciona asupra acestuia.. n timpul vieii intrauterine dezechilibrul
neuro-muscular accentueaz poziia vicioas, iar reluarea tonusului se face lent
pn la vrsta de 6 luni. Pn cnd nu se restabilete echilibrul grupelor musculare,
orice terapie este pasager.

4.3. ANATOMIE PATOLOGIC

1. Deformrile globale ale prilor moi
Piciorul este ntr-o atitudine vicioas descris sub numele de varus-equin.
Varusul trebuie privit sub dou aspecte: adducie i supinaie.
Adductia face c marginea intern a piciorului s apar concava, axul plantar
fiind rupt n dou sub un unghi de 60-90. Piciorul se sprijin pe marginea sa
extern, planta avnd tendina s priveasc n sus (supinaie).
Varusul este generat de retracia muchilor posteriori ai gambei (tibialul
posterior, flexorul propriu al halucelui i flexorul comun al degetelor) precum i de
insuficienta muchilor anteriori i laterali.
Equinul reprezint extensia piciorului pe gamba i adesea este mascat de
adductia antepiciorului, diminuarea hiperextensiei piciorului care are loc n
articulaia tibio- astragaliana datorit retraciei tricepsului sural.

2. Deformrile osoase
Calcaneul se deplaseaz napoi sub astragal fiind plasat de cele mai multe ori
pe marginea sa extern. Calcaneul se apleac n equin, pentru c este obligat s
lunece pe fata nclinat a astragalului. n urma unei micri de rotaie n lungul
axului sau mare, el i nclin fata extern spre pmnt, i aceasta supinaie a lui va
determina supinaia ntregului picior. Calcaneul sufer i o micare de adducie,
care face ca apofiza anterioar s se deplaseze nuntru i s se situeze sub astragal,

44

ceea ce l-a fcut pe Farabeuf s afirme c, calcaneul efectueaz o tripl deplasare:

tangheaz (equin), vireaz (adducie) i ruleaz (supinaie).
Astragalul la nou-nscut, este deplasat din poziia sa normal n flexie
plantara accentuat.
Din cauza equinului astragalul este subluxat n raport cu suprafaa articulara
inferioar a tibiei. El se deformeaz n timp, partea anterioar a corpului su lipsit
de contactul cu tibia crete mai repede, n timp ce partea posterioar crete mai lent
producndu-se o denivelare transversal, care dup o anumit vrst face foarte
greu reductibila deformarea. Din cauza acestei poziii astragalul este vicios
orientat, axa s antero-posterioar fiind orientat n sens cranio-caudal. Cu timpul,
din cauza subluxaiei presiunile pe astragal sunt repartizate inegal, mai mult pe
partea intern, astfel c, potrivit legii lui Delpech, suprafeele scutite de presiune se
hipertrofiaz, aprnd astfel pe fata dorsal a corpului astragalului o creast - bara
transversal a lui Adams, iar pe fata extern o alt creasta preperoniera descris de
Nelaton.
Scafoidul este deplasat intern i se poate plasa pe fata intern a astragalului.
Cuboidul plasat pe marginea extern a piciorului se hipertrofiaz.
Cuneiformele i oasele metatarsiene urmeaz micrile de adducie ale
piciorului.
Tendonul lui Ahile este retractat i inseria s distala de pe partea intern a
calcaneului agraveaz varusul calcanean.

3. Afectri articulare
Modificri importante au loc la nivelul tuturor articulaiilor: tibioastragaliana,
subastragaliana i mediotarsiana prin aciunea legii lui Delpech, care spune c
oasele care sunt supuse unor presiuni mari se dezvolt insuficient.
Capsula articulaiei tibio-astragaliene posterioare (talo-crurala) este foarte
retractata, ca i fascicolele ligamentelui colateral extern: peroneo-calcanean i
peroneo-astragalian posterior, ele mpreun fixnd equinul posterior

45

4. Afectarea prilor moi

Muchii, ligamentele, esutul celular subcutanat i tegumentele particip i ele
la deformarea piciorului, ele fiind retractate pe partea posterioar, intern i
plantara a piciorului i destinse i destinse pe fata dorsala i extern.
Musculatura piciorului este dezechilibrata prin retracia unor grupe musculare
i inactivitatea altora.
Muchii sunt pe de o parte hipertoni i retactati (tricepsul i tibialul posterior),
iar, pe de alta hipotoni i alungii (extensorii i peronierii).
Tricepsul sural este retractat i prin inseria sa pe pe partea intern a mrii
tuberoziti a calcaneului exercita o aciune de supinaie i adducie, el devenind
astfel cauza principal a equinului, poziie ce devine ireductibila prin retracia
capsulei tibio-astragaliene posterioare i a ligamentului Besel-Hagen.
Pe partea intern a piciorului tibialul posterior este adesea subluxat, iar
inseria sa pe scafoid este redus, n vreme ce se dezvolt o inserie puternic pe
primul cuneiform i baza primului metatarsian. Retracia acestor muchi asociat
cu aceea a flexorilor degetelor produce adductia i supinaia, iar retracia
puternicului ligament deltoidian fixeaz supinaia. Pe fata plantara a piciorului,
retracia musculaturii scurte i a ligamentului calcaneo-scafoidian accentueaz i
fixeaz adductia antepiciorului.
Acest dezechilibru ntre grupele musculare supinatoare adductoare i
pronatoare-abductoare explica recidivele survenite n unele cazuri dup
tratamentele ortopedice sau chirurgicale corect efectuate.
Ligamentele sunt retractate n partea concav i alungite n partea convex,
ele contribuind la fixarea deformrilor.
Gamba prezint o atrofie muscular vizibil a moletului, iar tegumentele de
pe marginea extern a piciorului sunt ngroate, formnd zone de hipercheratoza.

46

CAPITOLUL 5
DIAGNOSTIC
5.1. EXAMEN CLINIC
La natere diagnosticul clinic al piciorului varus-equin nu pune mari
probleme datorit deformrilor caracteristice ale antepiciorului asociate celor ale
retropiciorului La inspecie unele picioare sunt scurte, ngrmdite i lite, cu
anul supracalcanean posterior i medio-plantar foarte profund, n timp ce alte
picioare sunt mai graioase, mai alungite. Cnd equinul astragalian este sever fata
inferioar a clciului privete n jos, nuntru i n spate. Orientarea spaial a
calcaneului este condiionat de equinul tibio-astragalian, care adug o fals
supinaie.
Dup principiul lui Mac Connail corecia equinului suprima aceast fals
supinaie a antepiciorului. Piciorul deformat, e rsucit spre nuntru, marginea sa
extern este convexa privind spre n jos, pielea este ntins. Marginea intern este
concava, pielea este scurt. Exist numeroase anuri: unul mediotarsian lateral
intern foarte marcat, care este urmat de un sunt mediotarsian plantar, unul
submaleolar intern i unul subcalcanean posterior. Marea tuberozitate a calcaneului
este ascensionata.. Proeminentele osoase anormale sunt situate deasupra piciorului
(jonciunea cervico-cefalica a astragalului i marea apofiza a calcaneului).
Retraciile capsuloligamentare, aponevrotice i musculare sunt observate la
palpare cu cteva aderente pe fata intern.

Stabilirea gradului malformaiei se face prin descompunerea elementelor care

alctuiesc deformarea piciorului.
47

Adductia piciorului pe gamba se msoar prin unghiul pe care l face axul

gambei cu axul piciorului privit din fa i poate fi de 10-80.
Adductia antepiciorului pe retropicior se apreciaz pe fata plantara, msurnd
unghiul format ntre axul antepiciuorului i axul retropiciorului. Acest unghi
variaz ntre 0 i 40.
Supinaia corespunde rsucirii piciorului n jurul axului antero-posterior.
Piciorul calca pe marginea sa extern, marginea intern a piciorului se ridic, iar
planta are tendina de a privi, n sus, n supinaie, formnd cu solul un unghi de 070.
Equinul corespunde extensiei piciorului pe gamba. Pentru a msura mrimea
unghiului de equin se apreciaz privind din profil unghiul format de axul gambei
cu cel al piciorului. Acesta poate fi de la 90 ct este normal pn la 180.
O dat cu nceperea mersului deformrile elementare se accentueaz i, n
special supinaia i adductia. Din cauz c greutatea cade n afar piciorului, acesta
se sprijin la mers mai nti pe marginea sa extern, apoi pe fata dorsala. La acest
nivel se produce cu timpul o calozitate i poate aprea o burs seroas ce seamn
cu un al doilea clci.. Planta adesea scobita este orientat n sus i posterior:
marginea intern a piciorului, din cauza adductiei antepiciorului este frnt n
dreptul articulaiei mnedio-tarsiene, iar cea extern apare alungit. Datorit
mersului devine vizibil rotaia gambei, cnd rotula privete nainte, maleola
extern apare mult anterior fa de cea intern.

5.2. DIAGNOSTIC IMAGISTIC

5.2.1. Diagnosticul antenatal
Diagnosticul antenatal se pune imagistic prin ecografie.
ncepnd cu a 16-a sptmn de gestaie studiul piciorului n uter este
relativ uor, cci lichidul amniotic este abundent i piciorul este suficient de mic
pentru a fi vzut n ntregime.. Piciorul strmb apare extrem de deformat; seciunea
frontal a scheletului gambei arata tibia, peroneul i paleta celor 5 metatarsiene
dispuse sub forma unor raze orizontale pe partea intern a gambei.

48

Conturul

cutanat

arata

varusul

retropiciorului; calcaneul este nclinat napoi i

practic invizibil, cci nucleul sau de osificare
apare foarte trziu (dup natere).
n ceea ce privete seciunea sagital,
aceasta

este

interpretabila

numai

dac

deplasarea sondei arata dinafar ctre nuntru

peroneul, apoi tibia i nsfrit seciunea transversal a celor 5 metatarsiene.
La sfritul sarcinii, analiza piciorului este mai dificil i se poate observa
alturi de piciorul varus-equin picioare n poziii intermediare, fie pentru c erau
confirmate, fie pentru c erau secundare unei patologii complexe comune unei
miopatii congenitale.
O mare pruden trebuie s domine diagnosticul antenatal, mai ales n stadiu
foarte precoce, cci piciorul normal pare a fi n mod spontan n varu

5.2.2 Diagnostic radiologic

Examenul radiologic permite msurarea precis a unghiului equinului
posterior, a adductiilor i a graduluii de reductibilitate. n plus radiografiile
reprezint un mijloc obiectiv pentru studiul evoluiei piciorului varus-equin.
Dou incidente fundamentale:
RADIOGRAFIA DE FA
Pe radiografia de fa se apreciaz adductia i supinaia.. La un picior normal,
axul astragalului se suprapune pe acel al primului metatarsian, dar la un picior
varus-equin aceste dou axe formeaz un unghi deschis nuntru.
Supinaia se apreciaz prin faptul c cele dou imagini ale calcaneului i
astragalului, se suprapun prin bascularea calcaneului sub astragal; la un picior
normal ele sunt divergene la partea lor anterioar.
RADIOGRAFIA DE PROFIL STANDARD N FLEXIE DORSAL
Ea trebuie fcut asigurndu-ne c marginea extern a retropiciorului se
sprijin pe caset i c piciorul este n flexie dorsal maxim.
Unghiul tibio-astragalian este normal de 90 i divergenta astragalocalcaneana de profil este normal de aproximativ 40-50. n piciorul varus-equin
49

unghiul tibio- calcanean ofer o msur global de equin al crui sediu trebuie s
fie precizat: fie tibio-astragalian, fie subastragalian, fie mixt.
De altfel, calcaneul este n vedere lateral, n timp ce astragalul i pensa
bimaleolara sunt n vedere de . Aceasta explic deformrile aprute cum sunt:
aplatizarea corpului astragalului, tergerea sinusului tarsului i retropoziia
maleolei externe. Realizarea unei radiografii complementare, de profil strict
transmaleolar, arata de fapt o normalizare a acestor imagini.
RADIOGRAFIA DE FA DORSO-PLANTARA PRETIBIALA DE
CORECIE
n aceast inciden genunchiul este flectat la 120, n timp ce piciorul este
meninut n axul gambei. Adductia este corijata i piciorul se sprijin pe caset prin
talpa.
Unghiurile msurate sunt: divergenta astragalo-calcaneana care este normal
de aproximativ 40, unghiul astragalo-metatarsian care este normal deschis de 1015, axul astragalului trecnd n interiorul celui al primului metatarsian i unghiul
calcaneului cu al 5-lea metatarsian, marginea extern a piciorului fiind rectilinie. n
piciorul varus-equin defectul de divergen astragalo-calcanean reprezint adductia
blocului calcaneo-pedios., marea tuberozitate a calcaneului plasndu-se dedesubtul
astragalului. Unghiul calcaneului cu al 5-lea metatarsian traduce adductia
articulaiei medio-tarsiene, ca i o eventual adducie asociat n interlinia tarsometatarsiana. Unghiul astragalului cu primul metatarsian, inversat n piciorul
varus-equin este rezultatul diverselor adductii ale piciorului
RADIOGRAFIA DE PROFIL N FLEXIE PLANTARA
Da

informaii

asupra

amplitudinii

articulare

tibio-astragaliene

subastragaliene. Radiografia de profil strict a articulaiei tibio-tarsiene n flexie

dorsal este fcut rsucind gamba n rotaie intern pentru a obine un profil
transmaleolar. Ea permite evaluarea formei astragalului. Radiografia dorso-plantara
n poziie necorectata comparat cu cea n poziie de corecie arata reductibilitatea
diferitelor componente ale adductiei piciorului. Cnd boala este unilateral clieele
comparative ale piciorului opus servesc drept ghid.

50

La nou nscut indicaia uni bilan radiologic e puin interesant nafara

cercetrii unei malformaii. ncepnd cu vrsta de 3-4 luni studiul celor dou
incidente n poziii de corecie da informaii precise despre situaia piciorului n
perioada de reductibilitate.
Preoperator sau naintea unei faze terapeutice bilanul radiologic complet este
deasemenea necesar, pe de o parte pentru orientarea gestului chirurgical i, pe de
alt parte pentru a determina articulaie cu articulaie locul exact al redorilor.

5.3. DIAGNOSTIC POZITIV

n perioada de nou nscut deformrile sunt foarte evidente astfel nct
diagnosticul se poate pune doar pe semnele clinice, dar n aprecierea gradului
deformrii i a evoluiei tratamentului examenul radiologic joac un rol important.

5.4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Trebuie fcut deosebirea ntre piciorul strmb congenital, esenial i cel
asociat altor afeciuni cum ar fi:
Picior varus equin paralitic; spastic, flasc cel mai frecvent;
Picior strmb din IMOC;
Picior strmb din artrogripoza;
Sechele din maladia amniotic;
Traumatisme, n special arsuri care produc cicatrici retractile;
Poliomielita.

51

CAPITOLUL 6
TRATAMENT
n cazul piciorului strmb varus-equin se impune un tratament de urgen,
ceea ce l-a fcut pe Sydenham s spun c ginecologul nu trebuie s prseasc
sala de nateri pn nu ncepe tratamentul piciorului strmb
Tratamentul piciorului strmb varus-equin trebuie s fie, n principal
nechirurgical, ortopedic Aceast afirmaie se bazeaz pe:
Cu ct tratamentul este mai precoce cu att rezultatele sunt mai bune;
Chirurgia neonatala a piciorului varus-equin este deosebit de dificil i
produce un picior cicatriceal i rigid, comparativ cu piciorul varus-equin operat la
9-12 luni;
Prezena miofibroblastilor n tesututrile musculo-ligamentare din piciorul
varus-equin i rolul acestora n fibroz retractil este maxim n jurul vrstei de 2-4
luni, perioada n care neefectuarea tratamentului determina o evoluie marcat spre
forme clinice severe.
n piciorul strmb varus-equin congenital, tratamentul trebuie s conduc la o
reducere complet a diformitilor elementare, reducere ce trebuie apreciat nu att
pe baza examenului clinic, care uneori poate fi neltor, din cauza compensrilor
care se pot produce ct mai ales pe baza examenului radiologic.
n general, ca n toate malformaiile congenitale, i n cazul piciorului strmb
varus-equin tratamentul trebuie nceput ct mai curnd dup natere. Dup unii
autori acesta se ncepe la cteva zile de la natere, pentru alii la cteva sptmni
pentru a atepta adaptarea nou-nscutului la mediul extern i pentru c tegumentele
lui s capete o rezisten mai mare la traumatisme.
Rezultatele tratamentului depind att de promptitudinea cu care este iniiat ct
i de respectarea riguroas a secventelor terapeutice. Deasemenea pentru bun
reuit a tratamentului trebuie inut cont i de faptul c, dac se compar piciorul
strmb al nou-nscutului cu piciorul varus-equin netratat al unui adult, se constat
o serie de diferene n ceea ce ptiveste aspectul global.
52

Diferen esenial este c, pe cnd piciorul strmb al nou-nscutului este uor

reductibil, cel al adultului netratat este ireductibil, numindu-se picior strmb
inveterat.
Ombredane a descris trei perioade n evoluia clinic i anatomo-patologica a
piciorului strmb varus -equin.
Perioada de reductibilitate - de la natere pn n primele 2-3 sptmni de la
natere. Piciorul este maleabil i chiar dac deformaiile nu se pot corecta de la
prima imobilizare n aparat gipsat exist certitudinea c n marea majoritate a
cazurilor, ghipsurile urmtoare vor duce la o corecie definitiv
Perioada de reductibilitate relativ - de la 2-3 sptmni pn la 3-4 ani.
Aceasta reductibilitate este legat de prile moi i n special de ligamente, capsule
articulare i muchi
Perioada de ireductibilitate absolut dup 3 4 ani. Creterea piciorului n
poziie vicioas va antrena importante deformri
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Obinerea i meninerea unui raport normal la nivelul articulaiilor tibioastragaliene, astragalo-calcaneene, calcaneo-cuboidiene, precum i la nivelul
celorlalte articulaii disturbate;
Stabilirea unei balane musculare normale ntre muchii eversori i cei
inversori, precum i ntre flexori i extensori;
S asigure n final un picior mobil i funcional.
IMPERATIVELE TRATAMENTULUI
Toate redresrile s fie progresive i blnde, evitndu-se corectarea forat a
deformrilor;
La nceput trebuie corectata supinaia plantara i apoi adductia.

6.1. TRATAMENTUL ORTOPEDIC

OBIECTIVE
Corectarea deformrilor piciorului i stabilizarea acestei corecii;
Obinerea unei funcionaliti satisfctoare, a unui echilibru muscular bun i
a unei bune mobiliti articulare
53

Dar, orict de bun ar fi ngrijirea, deficienele persist; amiotrofia pulpei

piciorului, mici asimetrii de lungime, diminuarea amplitudinii articulare,
deformarea

piciorului.

Trebuiesc

corectate

equinul,

varusul,

adductia

antepiciorului. Aceste corecii se fac ntinznd prile moi retractate fr a deforma

osul.
METODA KITE
Consta n corecia fiecrei componente a deformrii n parte, ncepnd cu
corecia adductiei mediotarsiene, continund cu corecia rotaiei interne a blocului
calcaneo-pedios i varusului calcanean i n final a equinului. Niciodat Kite nu a
trecut la corecia deformrii urmtoare pn nu a obinut corecia complet a celei
precedente.
Astfel antepiciorul este abdus pn n momentul n care cuboidul ajunge i se
menine n fata calcaneului iar navicularul n fata capului astragalian i n acest
moment se ncepe eversia calcaneului i n final dorsiflexia plantara.
Din punct de vedere practic scurte edine de manipulare (circa 5 minute
pentru fiecare picior) preced imobilizarea gipsat; gipsul se schimb la o
sptmn.
METODA PONSETI
Diferen semnificativ dintre Kite i Ponseti consta n faptul c, acesta din
urm corecteaz deformrile aproape simultan crescnd astfel eficienta
tratamentului. Plecnd de la modelul biomecanic al deformrii n piciorul varusequin, n care rotaia extern a calcaneului este urmat de varizare Ponseti afirma
c eversiunea calcaneului se poate obine n timpul manevrelor de abducie a
antepiciorului. Contrar lui Kite, Ponseti, nu blocheaz calcaneul n momentul
coreciei adductiei mediotarsiene ci l lasa liber, permind corecia anatomic a
inversiunii. Ponseti corecteaz secvenial diferitele deformri, prin imobilizare,
aparate gipsate ncepnd de la natere, repetate sptmnal, imobilizri ce pun
genunchiul n flexie.. Varusul retro-piciorului este corectat printr-o abducie a
antepiciorului viznd deplasarea navicularului i cuboidului nafar. Equinul este
corectat ultimul prin dorsiflexie progresiv n acelai timp cu deplasarea talusului
n valg.
54

ntre 3,5 i 4 luni este esenial practicarea unei tenotomii percutane de

tendon Achilian Delpech. Dup efectuarea tenotomiei se imobilizeaz n aparat
gipsat de hipercorectie pentru patru sptmni, n continuare tratamentul baznduse pe utilizarea atelelor Denis- Browne.
Ultimele gipsuri vor trebui s menin piciorul n rotaie extern de 60 de
grade i dorsiflexie de 15 grade. La vrsta de 3 luni atelele Denis-Browne sunt
purtate continuu, apoi, ntre 2 i 4 luni, n timpul nopii.
METODA MASSE
Consta n edine zilnice de mobilizare pasiv urmat de imobilizare minim
(strapping tip Robert Jones, atele Denis Browne, atela Clubax, atele
termoformabile glezna picior). Esenial pentru reuita tratamentului este vrsta
precoce (ideal de la natere), experienta fiziokinetoterapeutului i disponibilitatea
famliei.
TRATAMENTUL

ORTOPEDIC

PRIN

IMOBILIZRI

GIPSATE

SUCCESIVE PONSETI
Gipsul se pune dup o scurt perioad de manipulare (5 minute pentru fiecare
picior) n poziia de corecie maxim. Pentru nceput imobilizarea se limiteaz la
segmentul gamba-picior.
Cizma gipsat odat terminat se trece la imobilizarea genunchiului i
coapsei. Doar contenia cruro-pedioasa previne pierderea coreciei, prin blocarea
rotaiei gleznei i astragalului, n plus, relaxeaz gemenii favoriznd corecia
equinului i evit pierderea gipsului, foarte frecvena n cazul cizmei sub genunchi.
Contenia n aparat gipsat gambieropodal este considerat de toi autorii o grav
eroare.
Decuparea gipsului se face pn la nivelul comisurii pe fata dorsal a
degetelor. Depirea comisurii spre proximal crete riscul edemului. Trebuie
pstrat gipsul pe fata plantara a degetelor pentru a mpiedica grifa degetelor prin
retracia flexorilor
Corecia este obinut progresiv, gipsul fiind schimbat la 5-7 zile, interval
maxim n perioada neonatala, datorit creterii.

55

Corecia equinului nu ncepe mai devreme de al cincilea -al aselea gips. n

acest moment se poate asocia o tenotomie percutana de tendon ahilian sub
anestezie local, pentru a recupera i ultimele grade de flexie dorsal, piciorul este
imobilizat n dorsiflexie i rotaie extern pentru 3 sptmni. Niciodat
deformarea nu va fi hipercorectata; imobilizarea gipsat n hipercorectie este sursa
de durere, escare, sau chiar sindrom de compresie.
Copilul va fi inut sub observaie dou ore din momentul confecionrii
gipsului pentru a urmri tolerabilitatea. n primele 24 de ore piciorul va fi inut n
poziie antidecliva.
AVANTAJE
Respectarea principiilor de reducere i confecionare atent a gipsurilor
permite obtinrea unor rezultate foarte bune chiar i pentru picioarele considerate
foarte rigide;
n mod paradoxal picioarele varus-equin corectate prin aceast tehnic devin
mai suple, atta timp ct imobilizarea a fost precedat de o scurt manipulare i nu
s-a fcut hipercorectie.
DEZAVANTAJE
Aceast tehnic nu poate fi efectuat dect de chirurg datorit riscului
iatrogen pe de o parte i al hipercorectiei pe de alta, devenind foarte consumatoare
de timp;
Adversarii metodei afirma c imobilizarea gipsat crete riscul amiotrofiei

6.2. TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC

Se bazeaz pe mobilizarea activa sau pasiv frecven i repetat cu asocierea
unor metode de contenie: imobilizarea cu fasa elastic de bumbac, sau benzi
adezive hipoalergice:
KINETOTERAPIA PASIV
Kinetoterapia pasiv cuprinde mobilizrile ce trebuiesc efectuate de ctre un
kinetoterapeut antrenat care trebuie s ntind structurile retractate i decuaptarea
suprefetelor articulare care foreaz piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O
grav complicaie este crearea uni picior convex..
56

Dac multe picioare sunt accesibile unei metode de corecie secveniala ca

aceea a lui Ponseti cunostiintele de anatomie patologic sunt n favoarea unei
corecii globale; derotare a blocului calcaneo-pedios nainte i napoi prin
decoaptarea navicularului n raport cu maleola tibial, n acelai timp cu deprtarea
marii tuberoziti a calcaneului, maleolei fibulare pentru coborrea marii
tuberoziti, adic a equinului posterior.
MANIPULRILE
Manipulrile sau mobilizrile au ca scop asuplizarea piciorului, ntinderea
prilor moi retractate. Ele trebuie s fie prudente i nu dureroase. Pielea este
fragil, iar scheletul osos maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, n
principal pentru corpul talusului, dar i pentru cartilajele de cretere ale articulaiei
tibio-tarsiene. Toate micrile trebuiesc fcute prin traciuni lejere pentru a
deschide articulaiile Chiar dac exist diferite manevre adaptate special pentru o
singur deformare, este imposibil de a o corecta izolat, acesta fiind motivul pentru
care nu exist o cronologie n corectarea pentru corectarea uneia sau alteia dintre
deformri.
Manevrele utilizate sunt:
Manevra anti-cavus - consta n alinierea supinaiei antepiciorului pe cea a
retropiciorului ce utilizeaz ca i priz, priz en berceau (Seringe)- derotarea
blocului calcneo-pedios se face printr-o priz metatarsiana la distan de tarsul
posterior;
Manevra Wisbrun - aciune direct asupra tarsului posterior
Decuaptarea navicularului n raport cu talusul;
manevre de ntindere a muchiului
triceps;
corectarea adductiei antepiciorului;
Recuperarea

micrilor

de

flexie

dorsal i plantara;
Pentru a se evita deformarea n ghiara a degetelor
piciorului se practic i mobilizarea celorlalte articulaii ale
degetelor;
57

stimularea musculaturii piciorului prin stimulare cutanat;

ntinderea arcului intern;
ntre edinele de manipulare piciorul este imobilizat pentru
meninerea coreciei obinute. Imobilizarea se va face fie pe
placheta i benzi adezive, fie cu fasa elastic de bumbac. n
aceast etap atelele tip Denis Browne sau Clubax sunt foarte rar
folosite, folosindu-se mai frecvent atele cruropedioase din material termoformabil
(Seringe).
AVANTAJELE MOBILIZRII PASIVE:
Permite obinerea unei bune funcii kinetice i a unei scheme motorii
echilibrate;
Permite o bun dezvoltare a activitii musculare evitndu-se amiotrofia
local;
Respect dezvoltarea psihomotorie a copilului
DEZAVANTAJELE MOBILIZRII PASIVE:
n perioada neonatala cnd sunt necesare dou edine pe zi spitalizarea
copilului devine obligatorie;
Necesit kinetoterapeui foarte bine pregtii i cu experiena
MOBILIZAREA PASIV CONTINUA
Recent Mtaizeau a propus un sistem mecanic de mobilizare pasiv a
retropiciorului care poate fi orientat n trei planuri ale spaiului, poziiile extreme n
for fiind evitate prin mijloace de securitate.
Corecia este global i primele rezultate sunt ncurajatoare pentru reducerea
retropiciorului.
Instalarea unui picior varus-equin ntr-un aparat de mobilizare continu
KINETOTERAPIA ACTIV
Kinetoterapia activa este asigurat prin stimularea muscular a muchilor
deficitari, adic ai muscilor peronieri.
Stimularea activ a muchilor extensori ai degetelor i a peronierilor laterali
reprezint un element de prognostic favorabil, aceasta fiind obinut prin zgrierea
marginii externe a piciorului cu o periu de dini.
58

Aparatul gipsat se menine la nceput 3-4 zile urmnd ca, o dat cu creterea
n vrst s se mreasc i perioada de imobilizare, care ns nu trebuie s
depeasc dou sptmni pentru a nu se produce leziuni tegumentare.
n timpul imobilizrii se poate face masajul gambei i a piciorului.
Cnd supinaia i equinul nu cedeaz uor, aparatul gipsat se trece peste
genunchiul pus n flexie pentru a relaxa muchiul triceps sural. Este extrem de
important ca pe tot parcursul tratamentului s se evite orice manevr ce proneaza
antepiciorul; manevrele corectoare se vor efectua cu antepiciorul n supinaie
(manevra anticavos).
MASAJUL
Se folosete masajul gambei i al piciorului n perioadele dintre imobilizri,
dar i n primele sptmni ale tratamentului cnd tegumentele sunt foarte uor
maleabile i tratamentul kinetic poate fi periculos; se efectueaz cte 2-3 edine/zi
piciorul aducndu-se n poziie normal, sau chiar n hipercorectie.
METODA MIXT
Tehnica Robert Jones, reluat de Simons i Tachdjian, consta n mobilizarea
pasiv nceput de la natere din 4 n 4 ore timp de 10-15 zile n condiii de
spitalizare. Perioadele de manipulare alterneaz cu cele de imobilizare gipsat n
poziie de corecie maxim.
POSTURAREA
Dup ndeprtarea ultimului ghips se realizeaz o orteza pentru glezna cu
dorsiflexie neutr, clciul n eversie i antepiciorul n abducie maxim. Ortezele
se folosesc pe timpul nopii i o parte a zilei timp de 2-3 luni. Tratamentul prin
ortezare se asociaz cu tratamentul recuperator n perioadele excluse de la
imobilizare.
Numeroase tipuri de atele au fost propuse:
Atela Sain Germain este constituit dintr-o talp metalic cptuit cu psl
de care este fixat o tij metalic. Tija i talp sunt mbinate, nct formeaz,
vzute din fa, un unghi obtuz, iar din profil un unghi ascuit deschis nainte.
Aceasta construcie asigura corecia tuturor diformitilor elementare ale piciorului
strmb varus-equin. Piciorul se fixeaz mai nti pe talpa metalic, prin nfurarea
59

cu o band de tifon moale, care urca apoi pe gamba fr a prinde i tija. Cnd fasa
ajunge sub genunchi, numai atunci fixeaz i partea superioar a tijii. Atela trebuie
meninut 3-4 luni, zi i noapte, apoi numai noaptea
Atelele Denis Browne ce menin piciorul n unghi drept, fr f lexie dorsal,
ceea ce limiteaz riscul iatrogen de apariie a piciorului convex este cel mai
frecvent utilizat pe plan mondial. Se compune din dou plachete pe sistem nuc
ce permite orientarea n cele trei planuri unite ntre ele printr-o bar rigid, de
dimensiune reglabil. Pe placheta se ataeaz ghea ortopedic, special conceput
pentru a putea fixa clciul (sistem antiequin). Ghea are dimensiuni standard n
funcie de vrst. Principiu de funcionare: flexia uni membru i extensia celuilalt
determina de partea flectata dorsiflexia abducia piciorului
Avantajul atelei Denis Browne consta n faptul c
permite posturarea piciorului sub ce unghi dorim; n plus
permite corecia activ a deformrilor n timpul micrilor
membrelor inferioare. Principalul inconvenient este c
trebuie ortezat i piciorul sntos n cazul varusului-equin
unilateral.
Dup obinerea coreciei prin manipulri manuale,
piciorul este fixat pe talpa metalic cu bandaj adeziv, care
trebuie s fie petrecut margine peste margine, pentru a preveni edemul. La nceput
bara transversal este ndoit n form literei V rsturnate cu vrful n sus. n
aceast situaie picioarele sunt meninute ntr-o poziie apropiat de poziia lor
iniial ceea ce permite copilului s se obinuiasc cu aparatul. Apoi, treptat,
unghiul barei este mrit pn cnd dup 8-10 zile bar devine orizontal. n fiecare
sptmn banda de leucoplast se schimb i sev mrete abducia membrului pn
ajunge la 90.
Cu ct copilul se mic mai mult, cu att se restabilete mai repede, echilibrul
grupelor musculare i o dat cu flexia genunchilor, picioarele se deplaseaz n
valgus. Pentru a accentua valgusul piciorului bara transversal se ndoaie c un V
cu vrful n jos.
Atelele Clubax sunt utilizate ncepnd cu vrsta de 2-3 luni.
60

Ghea ortopedic este fixat pe o plachet cu nuc identic celei DB.

Placheta se articuleaz cu o tij gambiera care la rndul ei se articuleaz cu o tij
crural. Tijele sunt prinse de segmentele de membru cu benzi Velcro cu arici.
Avantajul acestei atele este c las liber membrul sntos i controleaz bine
equinul. Rotaia blocului calcaneo-pedios este mai slab controlat comparativ cu
atelele DB.
PROTEZARE PONSETI
Protez e aplicat imediat dup ce se scoate ultimul gips, la 3 sptmni dup
tenotomie. Protez consta n pantofi cu degetele libere, nali, legai cu ireturi,
ataai de o bar.
Pentru cazurile unilaterale, protez e setat la 75 de grade de rotaie extern a
prii cu picior strmb i 45 de grade de rotaie extern a prii normale n cazurile
bilaterale, este setat la 70 de grade de rotaie extern n ambele pri. Bar trebuie
s aib lungimea suficient pentru c clciele pantofilor s fie la limea umerilor.
O eroare comun este s prescrii o bar prea scurt, care i face pe copii s se simt
incomfortabil. O protez ngust e motivul comun pentru lipsa de potrivire. Bar
trebuie ndoit la 5-10 grade cu convexitatea departe de copil, ca s i in
picioarele n dorsiflexie. Protez ar trebui purtat permanent (zi i noapte) pentru
primele trei luni dup ce gipsul de la tenotomie a fost nlturat. Dup aceea copilul
trebuie s poarte protez 12 ore pe noapte i 2-4 ore la mijlocul zilei, pentru un
total de 14-16 ore n timpul perioadei de 24 de ore. Acest protocol continua pn
cnd copilul mplinete 3-4 ani.
TIPURI DE PROTEZE:
Sunt disponibile diferite tipuri de proteze comerciale.cu diferite designuri,
bar e ataat permanent de talp pantofilor.La alte designuri se scoate, la fel cum
la unele modele lungimea barii este ajustabila, iar la altele e fix. Cea mai comun
n SUA e Markell.
SCOPUL PROTEZRII:
La sfritul gipsarii, piciorul este abdus exagerat la 75. Dup tenotomie,
ultimul gips se lasa 3 sptmni. Protocolul Ponseti cere o protez care s menin
abducia. Aceasta e o bar ataat la pantofi nali, cu degetele libere. Acest grad de
61

abducie a piciorului este necesar pentru a menine abducia calcaneului i a

vrfului labei piciorului i pentru a preveni recurenta. Piciorul se va ndrepta
treptat spre interior, ctre un punct de rotaie extern de 10. esuturile moi
mediale stau ntinse numai dac protez e folosit dup gipsare. n protez,
genunchii sunt lsai liberi, pentru c, copilul s poat da din picioare i s ntind
tendonul gastrosolear. Abducia picioarelor n protez, combinat cu o uoar
indoide cauzeaz dorsiflexie. Aceasta ajuta la meninerea ntins a muchiului
gastrocnemian i a tendonului lui Achille.
IMPORTANTA PROTEZRII:
Manipularea Ponseti, combinat cu tenotomia dau de obicei rezultate
excelente. Uneori, fr o protezare, apar recurente n 80% din cazuri. E un contrast
imens fa de recurentele de 6% n cazul protezrii.
Alte tehnici: imobilizarea gipsat, orteze de aluminiu sau termoformabile,
strapping prin bandaj elastic autoadeziv.
nclmintea ortopedic
Dup nceperea mersului se utilizeaz ghete ortopedice corectoare. Aceastea
trebuie s prezinte carmbul nalt, iar talpa rigid, ntrit uneori cu o folie
metalic la nivelul arcului bolii. Partea anterioar a nclmintei trebuie s fie mai
nlat dect clciul, iar marginea extern a tlpii mai groas dect cea intern.
n caz de hipotonie accentuat a peronierilor, pentru a preveni recidiva, se
poate asocia o tij metalic pe partea extern a nclmintei, prevzut uneori cu
un arc. Dar, nclmintea ortopedic nu are rolul de a reduce deformrile ci doar
de a menine reducerea lor.

6.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

n perioade de reductibilitate relativ, copiii care nu au beneficiat anterior de
tratament ortopedic, sau cei la care acest tratament nu a dat rezultatele scontate
sunt supui unor intervenii pe pri moi. Tratamentul este recomandat dup vrsta
de 6 luni.
Tratamentul chirurgical nu este de prima intenie, ntotdeauna fiind precedat
de tratamentul ortopedic i recuperator.
62

Exist o serie de intervenii chirurgicale ce pot fi folosite n aceast perioad

cnd nc nu s-au produs modificri osoase importante:
OPERAII PE PRI MOI
Transplantarea tendonului muchiului tibial anterior pe marginea extern a
piciorului (metatarsianul5, sau cuboid) prevenind recidiva equinului;
Transplantarea tendonului muchiului tibial posterior trecut prin membrana
interosoas pe baza metatarsianului 2;
Ransplantarea i alungirea n Z a tendonului achilian;
Eliberarea postero-interna a tendoanelor i vaselor (operaia Codivila) urmat
de secionarea ligamentelor i capsulei interne precum i a ligamentului deltoidian
redresarea adductiei, supinaiei i equinului. Uneori, datorit insuficientei
tegumentare, este necesar mobilizarea unui lambou cutanat de pe fata dorsal a
piciorului (procedeul Dega);
Corectarea metatarsului varus prin eliberarea articulaiei lui Lisfranc (operaia
Heyman);
Eliberarea postero-interna i extern urco;
n cazul nceperii precoce a tratamentului de la vrsta de nou nscut este
necesar ca, ntre vrsta de 3,5 luni i 4,5 luni s se practice o tenotomie percutana
de tendon Achilian. Trebuie evitat efectuarea acestei tenotomii dup vrsta de 5
luni deoarece refacerea tendonului dup aceast vrst nu mai este posibil. Dup
efectuarea tenotomiei se imobilizeaz n aparat gipsat de hipercorectie pentru patru
sptmni, n continuare tratamentul se bazeaz pe utilizarea ortezelor DenisBrowne,
Transplantarea tendonului muchiului extensor propriu al halucelui pe baza
metatarsianului 5 stabilizeaz activ piciorul i previne recidiva adductiei.
Dwyer corecteaz varusul calcaneului prin osteotomia cuneiform a mrii
tuberoziti calcaneene. Se mai poate folosi tehnica Cincinati, care const ntr-un
release extern printr-un abord n potcoav medial i lateral.
OPERAII PE OS

63

Dup vrsta de 3-4 ani se instaleaz modificri osoase importante, astfel nct
reducerea ortopedic sau operaiile pe prile moi nu mai pot duce la nici un
rezultat favorabil.
n acest caz se practic operaii pe oase i articulaii, operaii ce nu se indica
naintea vrstei de 10-12 ani.
Pentru corectarea adductiei antepiciorului pe retropicior se practic dubl
artrodeza cuneiform cu baza dorso-externa. Dezavantajul acestei tehnici este lips
de mobilitate ulterioar n articulaia medio-tarsiana, un mers lipsit de suplee i o
mare inegalitate ce rmne ntre piciorul operat i cel sntos.
Corecia obinut prin intervenia chirurgical se fixeaz cu broe i se
menine prin imobilizare n aparat gipsat. Broele se extrag dup aproximativ o
lun, iar aparatul gipsat dup 6-8 sptmni.

64

CAPITOLUL 7
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Piciorul varus-equin poate evolua spre urmtoarele forme:
Equinul rezidual impune reluarea alungirii tendonului Achilian.
Progresia plantara pozitiv impune o osteotomie tibial de derodare.
Supinaia rezidual a antepiciorului poate beneficia de transferul tibialului
anterior.
Varusul retropiciorului poate fi corectat printr-o intervenie de scurtare a razei
externe, iar n formele grave i de alungire a razei interne. Scurtarea razei externe
se recomand a fi fcut prin cuboidectomie cu pn
nchis. Momentul cuboidectomiei fiind dup vrsta
de 1 an.
La vrst mai mare se impune tripla artrodeza.
Piciorul plat-valg
Piciorul plat-valg este consecina unei eliberri
excesive a prilor moi care susin bolta plantara, agravata de transpoziia tibialului
posterior, dar poate fi i efectul unei corecii nejustificate a adductiei
compensatoare valgului preexistent.
Hallux flexus este adesea asociat adductiei
antepiciorului ale crui degete sunt nclecate. El este
adesea asociat i cu retracia flexorului propriu al
halucelui, dar i cu o corecie imperfect a inversiei
antepiciorului, deformarea rezultat n acest diin
urm

caz

antreneaz

marginea

intern

antepicuiorului n contact cu solul.

Redorile sunt consecina leziunilor cartilagiilor articulare, a aderentelor
tendino-capsulare, a infeciilor postoperatorii i a retraciilor cicatriceale. Puine
cazuri sunt ameliorate cu ajutorul kinetoterapiei.
Tentativele repetate de reducere a equinului prin manipulri dorsale ale
antepiciorului se finalizeaz inevitabil cu dislocarea medio-tarsiana i apariia unui
65

picior convex a crui persistenta dup vrsta de patru ani necesita o osteotomie
medio-tarsiana.
Genu recurbatum rezultat din persistenta equinului la copilul mare se
corecteaz prin alungirea tendonului Achilian i atrotomia tibio-tarsiana i
subastragaliana posterioar.
Hipercorectia, este legat de eliberarea elementelor care nu sunt retractate i
care nu trebuiesc secionate; n principal ligamentul interosos astragalo-calcanean,
dar i ligamentul lateral intern pe faa s profund tibio-astragaliana. n acest caz
piciorul devine plat cu un valgus marcat. Tratamentul este dificil i se face fie prin
reprize de tratament ortopedic, fie prin tratament chirurgical.
Metatarsus adductus este legat fie de persistenta insuficientei muchilor
peronieri, fie de absena realinierii perfecte a arcului extern, care trebuie s
beneficieze de rezecia coltului calcaneului. Tratamentul sau este n principal
ortopedic.
Adductia antepiciorului; este, n mod normal o component a piciorului
varus-equin legat de supinaia antepiciorului antrenat de distorsiunea tarsului,.
Corecia supinaiei depinde de cea a varusului calcanean i nu de purtarea
pantofilor ortopedici cun s-a crezut. Un alt aspect este acela al adductiei
compensatoare valgusului excesiv al calcaneului, care
este o reacie contra prbuirii bolii plantare. Poate fi
idiopatic i s nu se manifeste dect dup corecia
varus-equinului, n acest caz operaia HeymannHerndon singur sau asociat cu osteotomia calcaneocuboidiana ncepnd de la vrsta de 4 ani poate fi
salvatoare.
Creterea i mersul fac ca deformrile s evolueze i mai ales s se fixeze.
Dac la natere prin manevre corectoare piciorul poate fi adus n poziie normal
cu destul uurin pe msur ce timpul trece prile moi se adapteaz situaiei
existente ceea ce face c dup cteva sptmni sau luni deformarea s nu mai
poat fi corectat dect greu pentru c dup vrsta de 1 an deformarea s devin n
majoritatea cazurilor puternic fixat prin formaiuni capsulo-ligamentare adaptate
66

situaiei. La adolesceni i aduli modificrilor capsulo-ligamentare li se adauga

importante modificri osteoarticulare.
Artrozele vor aprea frecvent la articulaiile mici i mpreun cu clavusurile
vor produce bolnavului suferine importante. Starea psihic este nefavorabila fiind
influemntata de aceast modificare disgratioasa.

67

CAPITOLUL 8
OBIECTIVELE STUDIULUI
Impactul negativ asupra sistemului neuro-mioartro-kinetic i asupra
funcionalitii membrului inferior ne-au determinat s efectum acest studiu avnd
n vedere c frecvena de apariie a acestei boli este foar mare.
Lucrarea ia n studiu cazuistica Clinicii de Chirurgie i Ortopedie Pediatric
din cadrul Spitalului de Copii Grigore Alexandrescu din Bucureti pe o perioad
de 3 ani ntre 01-01-2003 i 31-12-2005.
n acest studiu am ncercat s urmrim toate cazurile ntlnite n decurs de 3
ani, avnd n vedere particularitile fiecrui caz corelate cu tehnica i metod
terapeutic aplicat.
n stabilirea diagnosticului am urmrit:
Examenul clinic;
Examenul radiologic;
Evoluia;
Prognosticul.
Lucrarea subliniza de asemenea, importanta diagnosticrii ct mai precoce a
acestei boli i a alegerii tehnicii terapeutice adecvate n funcie de vrst i de
gradul de evoluie al leziunii.

68

CAPITOLUL 9
MATERIAL I METODA
Lucrarea cu titlul Locul kinetoterapiei n n tratamentul piciorului strmb
varus-equin congenital , efectuat n Clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatric
din cadrul Spitalului de Copii Grigore Alexandrescu din Bucureti este un studiu
retrospectiv efectuat pe un numr de 140 de cazuri de picior strmb varus-equin
congenital internate i tratate n perioada 01-01-2003 i 31-12-2005.
Pentru obinerea i stabilirea unui diagnostic corect s-au folosit datele
obinute prin examenul clinic i radiologic precum i din studiul anamnestic, prin
studierea foilor de observaie ale bolnavilor internai n aceast perioad
Prin analiza foilor de observaie s-au urmrit:
Examenul clinic general
Examenul local
Examenul radiologic
Tratament
Evoluia dup tratament
Investigaiile de laborator dei nu aduc date importante n diagnosticul i
tratamentul piciorului strmb varus-equin congenital, au fost efectuate n vederea
interveniei chirurgicale:
Hemograma
VSH
Timpul de sngerare, timpul de coagulare
Examenul sumar de urin
EKG
Examenul radiologic aduce date importante n vederea stabilirii diagnosticului
de certitudine, evidentiid modificrile de la nivelul piciorului. n funcie de
examenul radiologic se alege metod de tratament, dar el este util i n urmrirea n
timp a evoluiei
Tratamentul a fost particularizat n funcie de vrsta pacientului, gradul
deformrii i stadiul evolutiv al acesteia.
69

CAPITOLUL 10
REZULTATE I DISCUII
n intervalul 01-01-2003 i 31-12-2004, s-au internat n clinica un numr de
140 de copii cu picior strmb congenital varus-equin. Cercetrile efectuate n acest
studiu au avut n vedere stabilirea urmtoarelor:
Incidenta cazurilor n cursul celor 3 ani de studiu (grafic 1)
Incidenta cazurilor pe sexe (grafic 2)
Incidenta cazurilor de picior strmb varus-equin congenital pe grupe de vrst
(grafic 3)
Incidenta cazurilor de picior strmb varus-equin congenital n funcie de
localizare (grafic 4)
Incidenta cazurilor de picior strmb varus-equin congenital n funcie de
tratamentul folosit ortopedic/chirurgical (grafic 5)
Incidenta cazurilor n funcie de procedeul chirurgical utilizat (grafic 6)

70

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS- EQUIN

PE ANI DE STUDIU (1)

AN DE NUMR % DIN NUMRUL TOTAL DE

STUDIU CAZURI
2003
30
2004
35
2005
75

CAZURI
21,42%
25%
53,58%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS-EQUIN FUNCIE

DE SEX (2)
SEX
M
F

NUMR CAZURI
85
55

% DIN TOTALUL CAZURILOR

60,71%
39,29%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS-EQUIN

PE VRSTE (3)
VRSTA
0-2 ani
2-5 ani
Peste 5 ani

NUMR CAZURI
65
35
40

% DIN TOTALUL CAZURILOR

46,42%
25%
28,52%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS-EQUIN

FUNCIE DE LOCALIZARE (4)
TIPUL DE PICIOR
STRMB
BILATERAL
UNILATERAL

NUMR CAZURI
92
48

% DINTOTALUL
CAZURILOR
65,71%
34,29%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS-EQUIN FUNCIE DE LOCALIZARE (4)

34%
Bilateral

Unilateral
66%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS- EQUIN

FUNCIE DE TRATAMENTUL FOLOSIT (5)
TIPUL
TRATAMENTULUI
ORTOPEDIC
CHIRURGICAL

NUMR CAZURI
45
95

% DIN TOTALUL
CAZURILOR
32,15%
67,85%

INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRMB VARUS- EQUIN FUNCIE

DE TRATAMENTUL CHIRURGICAL FOLOSIT (6)
TIPUL INTERVENIEI
CHIRURGICALE
Alungirea tendonului achilian
Alte tipuri de intervenii
chirurgicale

NUMR CAZURI

% DIN TOTALUL

90

CAZURILOR
64,29%

50

34,71%

CAPITOLUL 11
CONCLUZII
Concluziile studiului retrospectiv efectuate pe cele 130 de cazuri ntlnite n
clinic n perioada 1-01-2003- 31-12-2005, sunt urmtoarele:
Boala afecteaz predominant sexul masculin n raport de 2,65/1 (60,71%
biei fa de 30,29% fete).
Din cele 140 de cazuri de picior strmb varus-equin congenital, 65,71% sunt
bilaterale fa de numai 34,29% unilateral.
Studiul ntreprins asupra incidentei cazurilor de picior strmb varus-equin
congenital pe grupe de vrsta a demonstrat c incidenta maxim s-a nregistrat la
grupa de vrsta 0-2 ani (46,42%). Avnd n vedere impactul negativ al acestei
afeciuni asupra dezvoltrii copilului, examenul clinic devine obligatoriu nc din
maternitate.
n toate cazurile, diagnosticul pozitiv a fost stabilit n primul rnd pe baza
examenului clinic i n al doilea rnd prin examenul radiologic, el fiind cel care
stabilete diagnosticul de certitudine i urmrete evoluia n timp.
Din analiza statistic a cazurilor de picior strmb varus-equin congenital
rezult c majoritatea pacienilor (67,85%) au fost supui tratamentului chirurgical
i numai (32,15%) au beneficiat de tratamentul ortopedic sau kinetic. Equin
congenital rezult c majoritatea pacienilor (6
Gravitatea afeciunii, dificultile i costul tratamentului chirurgical, sechelele
pe care le poate lsa susin importanta depistrii precoce a bolii, nc din primele
zile de via ale copilului, lucru ce implic o bun cunoatere a afeciunii din
partea medicului pediatru.
Cu ct boala este depistata mai devreme cu att eficienta tratamentului
ortopedic sau kinetic este mai bun.

PICIOR STRMB CONGENITAL NAINTE DE TRATAMENTUL PRIN

METODA PONSETI

PICIOR STRMB CONGENITAL DUP TRATAMENTUL

PRIN METODA PONSETI

PICIOR STRMB VARUS-EQUIN CONGENITAL BILATERAL

IMAGINI - PICIOR STRMB CONGENITAL VARUS-EQUIN

IMAGINI - PICIOR STRMB CONGENITAL VARUS-EQUIN

ATELE POSTERIOARE
PLACHETE

CAPITOLUL 12
STUDII DE CAZ
CAZ 1
Date personale
Numele : S
Prenumele :R
Vrst : 5 ani
sex : M
Domiciliu : CONSTANA
Profesie elev
Motivele internrii:
- dureri cu caracter mecanic la nivelul piciorului stng i la nivelul
genunchiului stng
Diagnostic: Picior varus equin stng
Antecedente Personale Patologice :
Neag
Istoricul bolii:
Pacient n vrst de 5 de ani se prezint pentru dureri la nivelul
piciorului stng i la nivelul genunchiului stng. Suferina a debutat nc
de la natere , n urma examenului clinic pacientul fiind diagnosticat cu
picior var equin. La 4 luni s-a intervenit chirurgical prin tehnica ponsetti
pentru corectarea malformaiei, iar ulterior s-a efectuat tratament de
recuperare periodic.se prezint pentru tratament de recuperare
Examen clinic general
nlime .-90cm
Greutate 15 kg

Examen clinic local

Dureri la nivelul gleznei i genunchiului spontan i la palpare
Atitudine particular n flexie plantar 10 i adducie 5, deficit
restant n urma corectrii chirurgicale
Ampplitudine flexie plantar 25, flexie dorsal:5, abducie5
For muscular flexori plantari 4, flexori dorsali :4
Tratament balneofizical i kinetic
1. Baie general de nmol 32C, 20 minute
2. Bazin hidrokinetoterapie pentru articulaiile membrelor
inferioare
3. MDF sedativ, 50-100hz, continuu, 20 minute
4. Masaj trofic membre inferioare
Terapia ocupaional:
Sporturi terapeutice : not, volei, handball.
Observaii la sfritul tratamentului
Diminuarea durerii
Creterea mobilitii articulare: Flexie plantar a crescut cu 5, iar
flecia dorsal a crescut cu 5
Recomandri la externare:
- Dispensarizare prin medicul de familie,
- Repet, la nevoie, tratamentul de recuperare n regim ambulator sau
sanatorial
- Continu la domiciliu programul nvat n clinic
CAZ 2
Date personale
Numele : Z
Prenumele :.C

Vrst : 12 ani
sex : M
Domiciliu : OVIDIU
Profesie : elev
Motivele internrii:
- dureri cu caracter mechanic la nivelul piciorului drept
Diagnostic: Picior varus equin drept
Antecedente Personale Patologice : neag
Istoricul bolii :
Pacient n vrst de 12 de ani se prezint pentru dureri la ivelul
piciorului drept accentuate de efort fizic i calmate de repaus. Pacientul
este cunoscut cu antecedente personale patologice de picior varus equin
congenital pentru care suport o intervenie chirurgical la vrsta de 4
luni i nc una la vrsta de 1 an.se prezint pentru tratament de
specialitate
Examen clinic general
nlime 100cm
Greutate 25 kg
Examen clinic local
Dureri spontane i la palpare la nivelul articulaiilor MCF ale
piciorului drept i la nivelul gleznei drepte
Atitudine n adducie 10 i flexie dorsal 15
Flexie plantar 25, flexie dorsal 5, fora muscular flexori i
extensori picior 4
Tratament balneofizical i kinetic
1- Baie general de nmol 32C, 20 minute
2- Bazin hidrokinetoterapie pentru articulaiile membrelor inferioare

3- Masaj trofic membre inferioare

4- Diapulse glezna dreapt frecven 160, penetraie 2 plus aplicaie
suprarenalian frecven 80, penetraie 1
Terapia ocupaional:
Sporturi terapeutice : not
Observaii la sfritul tratamentului
Diminuarea fenomenelor dureroase
Creterea mobilitii articulare: pentru flexie plantar 5, pentru
flexie dorsal 5
Recomandri la externare:
- Dispensarizare prin medicul de familie,
- Repet, la nevoie, tratamentul de recuperare n regim ambulator sau
sanatorial
- Continu programul de kinetoterapie nvat n clinic
CAZ 3
Date personale
Numele : B
Prenumele :B
Vrst :19
sex : F
Domiciliu : Koglniceanu
Profesie : elev
Motivele internrii:
- dureri cu caracter mechanic la nivelul piciorului drept
Diagnostic: Sechele algofuncionale picior varus equin congenital
Antecedente Personale Patologice : Neag

Istoricul bolii :
Pacient n vrst de 19 de ani se prezint pentru dureri la nivelul
piciorului drept Pacienta este cunoscut n antecedente cu picior varus
equin congenital, operat de dou ori.A urmat tratamente de recuperare
periodice cu ameliorare a simptomatologiei. Se prezint pentru tratament
de specialitate
Examen clinic general
nlime 1,65 cm
Greutate 58 kg
Examen clinic local
Dureri la nivelul piciorului drept spontan i la palpare
Atitudine n flexie plantar 10i adducie 10
Flexie plantar:25, flexie dorsal:10, ia fora muscular flexori
i extensori palntari 4
Tratament balneofizical i kinetic
1. Baie general de nmol 32C, 20 minute
2. Bazin hidrokinetoterapie pentru articulaiile membrelor
superioare
3. Laser glezna dreapt, 6 pct, 1 min pe punct, 5,5khz
4. Ultrasunete 0,4W/cm2, faa intern articulaie tibiotarsian, 4
minute
5. Masaj trofic membre inferioare
Terapia ocupaional:
Sporturi terapeutice : not
Observaii la sfritul tratamentului
Diminuarea fenomenelor dureroase

 Creterea mobilitii articulare: cu cate 5 att pentru flexie ct i

pentru extensie
Recomandri la externare:
- Dispensarizare prin medicul de familie,
- Repet, la nevoie, tratamentul de recuperare n regim ambulator sau
sanatorial
- Continu programul de kinetoterapie nvat la domiciliu.

BIBLIOGRAFIE
1. Baciu Cl: Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Ed.
Medical, Bucureti, 1981
2. Chotel F: Le traitament ortthopedique du pied bot varus-equin de la naisance a
lage de la marche, en Monographie du GEOP, Le pied de lenfant, Saurmps
medical, 2001
3. Denischi A: Malformaiile congenitale ale aparatului locomoto, Ed. Medical,
Bucureti, 1968
4. Dimecglio A.: Classification et evalution du pied bot varus-equin congenital; en
Monographie du GEOP: Le pied de lenfant, Saurmps medical, 2001
5. Jianu M., Dumitrescu C.: Ghid de tehnici chirurgicale n ortopedia pediatric, Ed.
Libertatea, 1992
6. Herring J.A.: The Clubfoot n Tachjians Pediatric Orthopedics, 3rd ed, W.B
Samders 2002
7. Jianu M., Zamfir T.: Ortopedie i traumatotologie pediatrica,. Ed Trafitie,
Bucureti, 1995
8. Lascombes P.: Pied bot varus-equin congenital en Monographie de GEOP.
Sauramps medical 2004
9. Lascombes P.: Pied bot varus quin congnital. Description et conduite tenir
avnt l'ge de 2 ans. n: Confrences d'Enseignement 1990,. Cahiers
d'Enseignement de la O.F.C.O.T. n38, Expansion Scientifique Franaise, Paris,
1990
10.Masse P.: Le traitement du pied bot par la mthode "fonctionnelle". Cahiers
d'enseignement de la SO.F.C.O.T., Le pied bot varus quin, H. Carlioz et J.G.
Opus, Paris, Expansion Scientifique Franaise, n3, 1977
11.Mtaizeau J.P., Lemelle J.L.: Continuous passive motion n the treatment of the
congenital clubfoot. Med. Orth. Tech., 1991
12.Nica A. S.: Compendiu de medicin fizic i recuperare. Ed. Univ Carol Davila,
Bucureti 1998

13.Niculescu C., Nit C., Ciomu N., Lascu M.: Anatomia funcional a membrelor,
Ed Tehnoplast company SRL, 1999
14.Ponseti I.V.: Treatment of congenital clubfoot. J. Bone Joint Surg., 1992,
15.Revistele Ortopedie pediatric ale SOROP numrul 2/2003 i numrul 6-7/2005
16. Seringe

R., Teot I., Piliard G., Berard D., Filipe G.: Le pied bot varus-equin

congenital en Monographie de GEOP: Chirurgie et orthopedie du pied, Saurange

Medical, 1988