PICIORUL STRÂMB CONGENITAL

VARUS EQUIN

Coordonator : Studenți:
Prof. KT. Mihaela Ouatu Capră Ana-Maria
Tamaș Olimpia Loredana

0
 Definiție
Piciorul varus equin (PVE) reprezintă o deformare ireductibilă a piciorului, în special a
retropiciorului, caracterizată prin urmatoarele poziții vicioase: equinul retropiciorului (flexie
plantară), retația internă a blocului calcaneopedios, varusul calcanean și adducția
mediotarsiană.
În piciorul strâmb congenital varus equinus există două modificări caracteristice ale
piciorului: schimbarea de orientare și schimbarea de formă. Schimbarea de orientare constă din
devierea în jos și înăuntru a labei piciorului, la care se adaugă o mișcare de răsucire înăuntru
(supinație) astfel încât planta priveşte spre celălalt picior.
Schimbarea de formă se manifestă prin accentuarea convexității dosului piciorului, fața
dorsală privind înainte și în față în timp ce planta concavă având marginea internă angulată la
mijloc priveşte înapoi și înăuntru (fig 1).
Ca urmare a acestor modificări, sprijinul pe sol se face pe partea anterioară a mărginii
externe a piciorului.

Fig. 1. Picior strâmb congenital varus equinus vazut din

față și văzut plantar

Etipatogenie

După majoritatea statisticilor frecvența piciorului strâmb congenital variază între 1-2
cazuri la 1000 de nou născuți, constituind aproximativ 1/3 din totalul diformităților congenitale
osteoarticulare.
Repartizat pe sexe, piciorul strâmb congenital, se întâlnește la băieți în 65 % din cazuri,
iar la fete în 35 %.
Malformația este bilaterală într-un procent de 46 %, dar cu gravitate inegală la cele două
picioare, iar în 10 % din cazuri este asociată cu alte malformații.
Ereditatea directă este rata constatată, malformația putând avea totuși un caracter
familial.

1
 Pentru explicarea etiopatogeniei piciorului strâmb congenital au existat numeroase
ipoteze, dar nici una din ele nu a reuşit să-i precizeze mecanismul intim de producere. Unele
ipoteze se completează reciproc.
La embrion și făt piciorul trece printr-o serie de poziții până la naștere inclusiv prin
poziția de equinus, varus equinus și apoi cea de pronație.
După M. Böhn piciorul strâmb s-ar datora unei opriri în dezvoltare sau unui viciu de
formare, care îl menține într-un stadiu embrionar sau fetal.

Simptome

Ca şi simptomatologie această afecţiune este nedureroasă la copii, dar în cele din urmă
cauzează discomfort şi devine un handicap motor vizibil care trebuie corectat. În unele cazuri,
piciorul în var equin este doar rezultatul poziţiei sugarului când se dezvoltă în uterul matern.
Lăsat netratat, piciorul în var equin nu se îndreaptă fără efectuarea unui masaj terapeutic şi
exerciţii fizice. Piciorul va rămâne difor şi răsucit, iar picioruşul afectat poate rămâne mai mic şi
mai scurt decât celălalt.
Aceste simptome pot fi mai vizibile şi să creeze problem fundamentale pe măsură ce
bebeluşul creşte. Tratamentul începe la cel mai scurt timp, imediat după naştere (dacă există un
diagnostic cert) poate ajuta la depăşirea acestor probleme.

Obiective:
 obţinerea unor reduceri concentric a luxaţiei sau subluxaţiei (astrogalo-calcaneo-
scafoidiana);
 menţinerea corecţiei;
 refacerea alinierii articulare normale a astragalului sub articulaţia gleznei;
 stabilirea echilibrului între muşchii pronatori şi supinatori şi între flexorii dorsalii
şi plantari;
 obţinerea unui picior stabil cu funcţii şi sprijin normal.

Principii:
 formele trebuie corectate chiar din momentul constatării;
 respectarea obigatorie a secvenţelor metodelor de corectare;
 menţinerea reducerii pentru a preveni recidivele.

Mijloace:
 exerciţiul fizic therapeutic;
 mişcări passive şi acţiuni de flexie;
 imobilizare de corecţie (aparat gipsat, până la genunchi în flexie sau orteze);
 posture corective cu ghetuţe multifuncţionale;
 posture de facilitare (antideclive);
 masajul piciorului şi gambei.

2
 Examen clinic

Diagnosticul piciorului strâmb congenital al noului născut nu pune probleme de

diagnostic, dar aprecierea gradului deformației impune măsurarea elementelor care o compun -
varus-ul și equinus-ul.
- varus-ul rezultă din trei deformări simple: adducția antepiciorului pe retropicior,
supinația piciorului și adducția retropiciorului pe gambă;
- adducția antepiciorului pe retropicior determină apariția pe marginea internă a
piciorului a unui unghi deschis înăuntru, având vârful la nivelul articulației mediotarsiene.
Adducția antepiciorului se remarcă mai ușor privind piciorul dispre plantă. Unghiul dintre axul
antepiciorului cu cel al retropiciorului atinge o valoare de 140° - 180° (fig. 2).
- supinația piciorului constă din răsucirea acestuia în jurul axului său longitudinal,
în aşa fel încât marginea sa internă se ridică în timp ce marginea externă coboară planta ajungând
sa privească spre planul mediosagital;
- adducția retro-piciorului pe gambă provoacă apariția unui unghi între axa
retropiciorului și a gambei cu valoare de 80° - 180°, cu deschidere internă;
- equinus-ul rezulta din extensia piciorului (flexia plantară). El se apreciează după
unghiul pe care axul longitudinal al piciorului îl face cu axul longitudinal al gambei. Acest unghi
se măsoară după corectarea prealabilă a aducției piciorului și variează între 90° - 180°.
Examenul clinic al copilului în timpul mersului relevă următoarele deficiențe funcționale:
- mers nesigur, dizgrațios, lipsit de suplețe;
- sprijinul piciorului pe sol se face pe marginea sa externă, spre partea anterioară a
acesteia;
- pentru a nu-și lovi piciorul deofrmat (care este addus) de celălalt sănătos, copilul
merge cu gambele abduse (depărtate) și în rotație externă, ceea ce va cauza apariția unui
genunchi valgus compensator;
- când piciorul strâmb este bilateral, tulburările de mers sunt și mai accentuate,
picioarele trecând unul pe deasupra celuilalt, ca paletele unei roți de moară.

Fig. 2. Măsurarea adducției antepiciorului pe retropicior

3
 Examen radiologic
Permite măsurarea precisă a unghiului equinului posterior, a adducţiilor şi a graduluii de
reductibilitare. În plus radiografiile reprezintă un mijloc obiectiv pentru studiul evoluţiei
piciorului varus-equin.

Pe radiografia de faţă se apreciază adducţia şi supinaţia. La un picior normal, axul

astragalului se suprapune pe acel al primului metatarsian, dar la un picior varus-equin aceste
două axe formează un unghi deschis înăuntru.

La nou născut indicaţia unui bilanţ radiologic e puţin interesantă înafara cercetării unei
malformaţii. Începând cu vârsta de 3-4 luni studiul celor două incidente în poziţii de corecţie dă
informaţii precise despre situaţia piciorului în perioada de reductibilitate.

Preoperator sau înaintea unei faze terapeutice bilanţul radiologic complet este
deasemenea necesar, pe de o parte pentru orientarea gestului chirurgical şi pe de altă parte pentru
a determina articulaţie cu articulaţie locul exact al redorilor.

Profil/față:

 unghiul dintre talus și calcaneu diminuat de la 30°-40° la 0°-20°

Modificări anatomopatologice

Piciorul deformat prezintă, în raport cu cel sănătos, o hipotrofie a gambei și piciorului,

interesând atât scheletul, cât și părțile moi, gamba fiind mai scurtă și mai subțire, iar piciorul mai
mic. Hipotrofia persistă și la adult, fiind cu atat mai marcată cu cât malformația este mai gravă.
Oasele gambei și piciorului suferă în timp o serie de modificări de poziție, care explică
atitudinea anormală și dificultățile de reducere a acesteia. Oasele gambei sunt torsionate, astfel
încât peroneul este protejat mai înapoi decât în mod normal.
4
 Astragalul este varticalizat și înclinat înăuntru, fiind aproape culcat pe fața sa externă, în
timp ce fața anterioară îi este mult addusă.
Scafoidul este turtit datorită îndoirii piciorului, deplasat intern, putând chiar să atingă
maleola tibială (internă).
Cuboidul rămâne dispus sub scafoid și oasele cuneiforme.
Cuneiformele și metatarsienele au o deplasare în adducție, fiind verticalizate într-o
măsură mai mica sau mai mare.
Toate modificările amintite se accentuează progresiv după ce copilul începe să meargă.
Partea anterioară a feței articulare a astragalului, subluxată, este ieșită de sub scoaba tibio-
peronieră, se dezvoltă mai mult decât normal, în conformitate cu legea lui Delpech. Apar astfel
niște modificări cunoscute sub numele de cala preperonieră Nelaton și bara tranversală pretibiala
Adams. Adducția și supinația se accentuează cu timpul, orientarea plantei apropiindu-se de
verticală. Piciorul se răsucește până la răsturnare, ajungând în unele cazuri să se sprijine pe sol cu
fața sa dorsală.

Evoluție
Piciorul strâmb congenital netratat progresează continuu, deformările agravându-se în
paralel cu creșterea copilului.
După Ombredanne piciorul strâmb congenital are trei etape evolutive:
- în prima perioadă, cu o durată de 15 zile de la naștere, piciorul are o
reductibilitate completă. Uneori însă această perioadă poate fi mai lungă;
- urmează o a doua perioadă de reductibilitate relativă în care piciorul strâmb poate
fi redus, dar incomplet, din cauza retracțiilor ligamentare și tendinoase care aduc redoare. Printr-
un tratament adecvat redoarea poate fi suprimată și o dată cu aceasta piciorul devine reductibil.
Această peroadă durează până la doi ani, putându-se însă prelungi până la 3-5 ani;
- în perioada a 3-a după vârsta de 4 ani se instalează o ireductibilitate absolută
datorită deformărilor osoase care împiedică reducerea.
La copilul care a început să umble, piciorul strâmb se agravează progresiv și se ajunge la
piciorul strâmb inveterat în care mersul este greoi, obositor și în final dureros.
Piciorul strâmb congenital tratat are o tendință de recidivă spontană, motiv pentru care
copilul care o avut o astfel de defecțiune trebuie supravegheat vreme îndelungată.

5
 Tratament

Piciorul strâmb congenital surprins în faza de atitudine poate fi tratat fără urmări, prin
mijloace ortopedice, kinetoterapie şi masaj. Trebuie respectate însă două condiţii esenţiale:
- atitudinea vicioasă caracteristică să fie redusă corect şi să fie menţinută până când se
îndepărteazăpericolul unei recidive;
- tratamentul să fieinstituit precoce.
Lipsa cunoaşterii necesitării tratamentului precoce face ca şi în prezent să mai existe
copii aduşi târziu la tratament. În aceste cazuri deformarea piciorului este fixă, la început prin
părţile moi (musculoligamentare, capsulare şi aponevrotice), iar mai apoi prin modificările
osoase, ceea ce impune intervenţia chirurgicală pe părţile moi şi pe os, cu compromisuri atât în
privinţa formei, cât şi a funcţiei piciorului.
Prin aplicarea tratamentului precoce, imediat după naştere, se realizează de fapt profilaxia
oiciorului strâmb inveterat, care numai cu foarte mare dificultate se poate trata bine, fără defecte
funcţionale şi de formă.

Obiectivele tratamentului
- obţinerea şi menţinerea unui raport normal la nivelul articulaţiilor tibio-astragaliene,
astragalo-calcaneene, calcaneo-cuboidiene, precum şi la nivelul celorlalte articulaţii
disturbate;
- stabilirea unei balanţe musculare normale între muşchii eversori şi cei inversori, precum
şi între flexori şi extensori;
- să asigure în final un picior mobil şi funcţional.

Tratamentul ortopedic (imobilizări progresive în aparat gipsat) este considerat in

Franța ca tratamentul săracului. În restul Europei occidentale și în Statele Unite, tratamentul
ortopedic reprezintă prima opțiune. Principalul promotor al acestei metode este Ponseti.

Se realizează prin reducerea poziției vicioase, manevră ușoară, care se poate face complet
în primele zile după naștere, urmată de menținerea reducerii un timp suficient de lung, până la

6
restabilirea echilibrului neuromuscular al grupelor antagoniste. Procedând astfel se previn
retracțiile părtilor moi și deformările osteoarticulare.

Obiectivele tratamentului ortopedic:

 corectarea deformărilor piciorului şi stabilirea acestei corecţii;

 obşinerea unei funcşionalităţi satisfăcătoare a unui echilibru muscular bun şi a unei bune
mobilităţi articulare.

Asocierea periodică a mobilizării piciorului și a masajului ajută reluarea funcției

musculare și osteoarticulare.
Reducerea piciorului strâmb congenital varus equinus se face progresiv, cu multă
blândețe, urmărind întâi corectarea varus-ului și apoi a equinus-ului, printr-o serie de manevre
succesive.
Avantaje:
- respectarea principiilor de reducere și confecționarea atentă a gipsurilor permite
obținerea unor rezultate foarte bune, chiar și pentru picioarele considerate foarte rigide;
- PVE corectate prin această tehnica devin foarte suple, atâta timp cât imobilizarea
a fost precedată de o scurtă manipulare și nu s-a fâcut în hipercorecție
- acest procedeu este afectuat în ambulator.

Dezavantaje:

- această tehnică nu poate fi efectuată decât de chirurg, datorita riscului iatrogen pe

de o parte și al hipocorecției d cealaltă parte, devenind foarte consumatoare de timp;
- adversarii metodei afirmă că imobilizarea gipsată crește riscul de amiotrofie. Până
în prezent nu există un studiu validat științific care să confirme acest lucru.

Tratamentul chirurgical
Copiii aduşi târziu la tratament, în perioada reductibilităţii relative a deformaţiei
congenitale a piciorului, sau cei cu sechele după tratamentul ortopedic, vor fi supuşi unor diferite
intervenţii chirurgicale pe părţile moi ale piciorului.
După vârsta de 7-8 ani piciorul strâmb congenital prezintă modificări osoase atât de
accentuare încât reducerea deformaţiei nu se mai poate face decât prin operaţie pe os.

7
 De obicei încă, cazurile care necesită intervenţii chirurgicale, mai ales cele pe os, au
deformaţii atît de mari încât vor fi grevate de vicii morfofuncţionale ale piciorului pentru toată
viaţa.
Tehnica tratamentului chirurgical nu face obiectul studiului nostru.

Tratament prin masaj terapeutic şi gimnastică medicală (kinetoterapie)

Tratamentul pentru piciorul în equin începe de obicei imediat după naştere, astfel că
membrul inferior să crească normal şi să fie stabil şi rezistent pentru susţinerea greutăţi corporale
şi pentru a permite efectuarea mişcărilor normale – fiziologice.
Tratamentul prin gimnastică medicală are eficienţa funcţională cea mai bună şi în
tratamentul piciorului strâmb congenital, mai ales dacă este aplicat în timp util. El nu va fi aplicat
ca mijloc unic, ci obligatoriu în asociere cu tratamentul ortopedic, iar în cazurile avansate cu
tratamentul chirurgical.
În asociere cu tratamentul ortopedic gimnastica medicală se aplică în 4 ipostaze diferite:
în momentul schimbării aparatelor gipsate succesive, în perioadele când piciorul este lăsat liber
pentru p perioadă de câteva zile între 2 aparate succesive, în perioada menţinerii reducerii prin
atelă şi după terminarea tratamentului ortopedic.
În momentul schimbării aparatelor gipsate din prima parte a tratamentului ortopedic, când
cizma gipsată trebuie schimbată la 3-4 zile, se vor face câteva mobilizări pasive de către
kinetoterapeut sau medic, în axele, planurile şi sensurile mişcărilor fiziologice din articulaţiile
tibiotarsiane, tarsometatarsiene, metatarsofalangiene, interfalangiene şi a genunchiului. Se va
insista în special pe flexia dorsală şi pronaţia piciorului. Toate aceste mişcări au scopul de a
îmbunătăţi troficitatea locală şi a menţine mobilitatea articulară, respectiv de a preveni redorile
articulare.
În timpul menţinerii reducerii prin atelă a deformaţiilor piciorului se vor face zilnic
mişcările fiziologice în articulaţia genunchiului membrului inferior al cărui picior este imobilizat
în atelă. Fiecare şedinţă de kinetoterapie a membrului inferior afectat, în fiecare din ipostazele
amintite, vor fi completate cu gimnastica generală specifică a sugarului.
De fiecare dată când piciorul va fi eliberat din imobilizarea gipsată, piciorul, glezna şi
gamba vor fi masate prin manevre stimulative, având ca rol predominant intreţinerea troficităţii
locale.
Tratamentul prin imobilizare-mobilizare-masaj va fi prelungită până când copilul îşi va
începe şi îşi va stabiliza mersul, excitantul funcţional de importanţă capitală pentru întreţinerea şi
ameliorarea formei şi funcţiei piciorului. De fapt copilul va trebui să fie supraveghiat de către

8
specialist chiar şi după ce ajunge să meargă corect, în atitudine normală, având în vedere tendinţa
la recitivă a piciorului strâmb congenital.
În sfârşit, după încetarea tratamentului ortopedic, gimnastica medicală va continua încă
mult timp, ani de zile, având rolul de a consolida corecţia realizată anterior, de a preveni
recidivele, de a dezvolta, întreţine şi perfecţiona mersul normal. Ea constă, în această perioadă,
din mişcări analitice şi sintetice ale piciorului afectat, din educarea neuromusculară a mersului,
precum şi din gimnastică de tonifiere generală a organismului copilului.
Gimnastica medicală în asociere cu tratamentul chirurgical al piciorului strâmb
congenital va avea rolul de a consolida rezultatele intervenţiilor chirurgicale, de a întreţine şi
ameliora tonusul şi troficitatea musculaturii piciorului, gambei precum şi a coapsei membrului
inferior afectat. În această ipostază gimnastica medicală va consta din exerciţii pasive şi active
(în funcţie de posibilitatea de înţelegere a pacientului) atât în timpul imobilizării gipsate
postoperatorii, cât mai ales, după eliminarea imobilizării gipsate.

Tratamentul funcțional - kinetic

Se bazează pe mobilizarea activă sau pasivă frecventă şi repetată cu asocierea unor

metode de contenţie: imobilizarea cu faşă elastic de bumbac, sau benzo adezive hipoalergice:

Kinetoterapia pasivă cuprinde mobilizările ce trebuiesc effectuate de către un

kinetoterapeut antrenat care trebuie să întindă structurile retractate şi decupatarea suprafeţelor
articulare care forţează piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O gravă complicaţie este
crearea unui picior convex.

Manipulările sau mobilizările au ca scop asuplizarea piciorului, întinderea părţilor moi

retractate. Ele trebuie să fie prudente şi nu dureroase. Pielea este fragilă, iar scheletul osos
maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, în principal pentru corpul talusului, dar şi
pentru cartilajele de creştere ale articulaţiei tibio-tarsiene. Toate mişcările trebuiesc făcute prin
tracţiuni lejere pentru a deschide articulaţiile. Chiar dacă există diferite manevre adaptate special
pentru o singură deformare, este impoosibil da a o corecta izolat, aceasta fiind motivul pentru
care nu există o cronologie în corectarea uneia sau alteia dintre deformări.

9
 Manevrele utilizate sunt:

- manevra anti-cavus – constă în alinierea supinaţiei antepiciorului pe cea a retropiciorului

ce utilizează ca şi priză “en berceau”- derotarea blocului calcneo-pedios se face printr-o
priză metatarsiana la distanţa de tarsul posterior;

- manevra Wisbrun-acţiune direct asupra tarsului posterior;

La început trebuie corectată supinația plantară și adducția și apoi equinul.

Metode:

- se prinde cășcâiul, se fixează cu cealaltă mână și se împinge antepiciorul spre lateral, se

menţine 5-7 sec. (stretching);

- manevra răsucirii în sens invers stoarcerii;

- asuplizarea tibialului posterior, peronierilor, flexor comun al degetelor și propriu al

halucelui prin stretch-reflex, mişcări active simple și analitice, rezistență progresivă
izometrie;

- tonifiere tibial anterior, extensor comun al degetelor și propriu haluce prin tehnica hold-
relax;

- masaj tonifiant, cu insistență pe peronieri, loja anterioară a gambei și musculatura

piciorului - pronatorii, abductorii;

- electroterapie (TENS pe punctele de inserție ale peronierilor).

Program de exerciții:

Exerciţiul nr. 1:
P.I. Stând depărtat
T1 - ridicarea pe vârfuri cu ducerea braţelor întinse deasupra capului

10
T2 – revenire în P.I.
T3 - îndoirea genunchiului stâng, până în dreptul pieptului,revenire.
T4 – revenire în P.I.

Exerciţiul nr. 2:

P.I. Stând depărtat

T1 – ducerea piciorului stâng înainte
T2 – aplecarea bazinului în jos şi revenire în P.I.
T3 – ducerea piciorului stâng înainte
T4 – aplecarea bazinului în joc şi revenire în P.I.

Exerciţiul nr. 3:

P.I. Stând depărtat

T1,3 – ghemuit, cu braţele în faţă

T2,4 – ridicarea pe vârfuri, cu braţele deasupra capului

Exerciţiul nr. 4:

P.I. Stând, uşor depărtat

T1- ridicări pe vârfuri cu ducerea braţelor sus

T2- ducerea piciorului stâng înapoi, cu sprijin pe vârfuri

T3- îndoirea piciorului stâng cu genunchiul la piept

T4 - ducerea braţelor înapoi cu aplecarea trunchiului înainte, revenire în P.I.

Exerciţiul nr. 5:

P.I. Stând cu picioarele depărtate

T1 – urcarea cu piciorul drept pe steppăr

T2 – coborârea piciorului drept

T3 – urcarea cu piciorul stâng pe steppăr

11
 T4 – coborârea piciorului stâng

Exerciţiul nr. 6

P.I. Decubit dorsal, genunchii flectaţi, tălpile pe sol

T1,3 - ridicarea bazinului

T2,4 - revenire în poziţia iniţială

Exerciţiul nr. 7

P.I. Stând cu picioarele depărtate

T1,3 - aplecarea trunchiului până la atingerea solului cu palmele

T2,4 - ridicări pe vârfuri a picioarelor cu revenire în P.I.

Exerciţiul nr. 8

P.I. Stând depărtat, în groapa cu nisip

T1 – mers cu pe vârfuri

T2 – depăşirea obstacolelor

T3 – mers pe marginea internă a piciorului

T4 – revenire în P.I.

Concluzii

Pentru un rezultat cât mai bun în tratarea piciorului în varus equin este absolută necesară
o strânsă colaborare interdisciplinară, chiar şi cu părinţii şi de o bună pregătire a cadrelor

12
medicale (medic ortoped, chirurg, kinetoterapeut etc.). Cu ajutorul masajului therapeutic şi a
mobilizărilor passive nu obţinem doar relaxarea şi încălzirea ţesutului, ci mai mult, prevenim şi
retraciile muscular.

Cu cât afecţiunea este tratată mai precoce, cu atât rezultatele vor fi mai bune şi mai
rapide, şi mai mult de atât, vor fi prevenite redorile articulare ce apar în urma retracţiilor
muscular.

Gravitatea afecţiunii, dificultăţile şi costul tratamentului chirurgical, sechelele pe care le

poate lăsa susţin importanţa depăşirii precoce a bolii, însă din primele zile de viaţă ale copilului,
lucru ce implică o bună cunoaştere a afecţiunii din partea medicului pediatru. Cu cât boala este
depistată mai devreme cu atât eficienţa tratamentului orthopedic sau kinetic este mai bună.

Bibliografie

1. Alexandru Thlery - "Piciorul varus equin: Metoda Ponseti", Ediția a III-a

13
2. Alexandru Thlery, Simona Thiery, Daniela Ciotloș - "Tratamentul conservator al
piciorului varus equin esențial
3. DUMA E. - Deficienţele de dezvoltare fizică, Ed. Argonaut, Cluj-Napoca, 1997

14