INVESTESTE IN OAMENI!

Spitalul Universitar de Urgenta Elias

Clinica de Ortopedie Traumatologie
Sef clinica Prof. Dr. Horia Orban

CURS

Traumatismele gleznei
Dr. Boris Feghiu
Medic primar

TRAUMATISMELE GLEZNEI
Articulatiile sunt cele mai expuse traumatismelor
directe sau indirecte in cazul accidentelor de munca,
de circulatie, de sport etc.
Datorita inervatiei bogate a capsulei, ligamentelor
si sinovialei, in cazul traumatismelor articulare apar
tulburari vasomotorii care pot determina, intr-o
masura mai mare decat imobilizarea prelungita,
redoare articulara.
De aceea, scopul tratamentului trebuie sa fie in
primul rand restabilirea amplitudinii miscarilor
articulare in limite normale prin metode ortopedice,
chirurgicale si de recuperare functionala.

TRAUMATISMELE GLEZNEI
Datorita

acestui stress concentrat, piciorul si

glezna sunt adesea implicate in deformari
statice care afecteaza si alte parti ale
corpului.
piciorul este subiectul unor modificari in
cadrul unor boli sistemice ca: artrita
reumatoida si diabetul.
Deoarece piciorul ia contact direct cu mediul
inconjurator, cu solul, el este constant supus
unor traumatisme mai mult sau mai putin
importante. inssi protectia artificiala a
piciorului, care este incaltamintea, poate sa
produca multe probleme

TRAUMATISMELE GLEZNEI
Contuziile
Se caracterizeaza prin leziuni ale formatiunilor anatomice profunde, uneori
asociindu-se escoriatii (leziuni superficiale cu pierdere de epiderm, fara a
depsi stratul cornos al pielii).
in functie de gravitate, contuziile pot fi:
usoare;
grave.
in functie de gradul de afectare al diferitelor structuri anatomice contuziile pot
fi:
superficiale: echimoza, hematomul, seromul
profunde: contuzie musculara, ruptura musculara, tendinoasa, aponevrotica,
capsulo- ligamentara.
Clinic se evidentiaza sufuziuni sangvine ale partilor moi, hemartroza, durere,
edem, impotenta functionala partiala.
Uneori apar si leziuni de tipul necrozei cutanate posttraumatice sau flictene
posttraumatice.
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic asociat celui radiologic (care
este un examen de excludere a unei afectiuni articulare mai grave: luxatie,
fractura).

TRAUMATISMELE GLEZNEI
Echimoza:

este rezultatul leziunilor capilare de la

nivelul locului de actiune al agentului traumatic, de
obicei de intensitate medie.
Prin difuziunea sangelui in tesutul celular tegumentul
capata initial o culoare violacee sau brun-roscata,
virand apoi catre albastru,verde si ulterior galben,
odata cu metabolizarea hemoglobinei.
Daca apare imediat dupa traumatism indica o
contuzie superficiala, iar daca apare tardiv
evidentiaza leziuni mai profunde.

TRAUMATISMELE GLEZNEI
Hematomul:
Apare

in cazul traumatismelor mai intense, prin ruperea unor vase de calibru mai mare in
interiorul tesuturilor contuzionate.
Poate fi:

superficial
profund:

(subcutanat)

poate fi difuz (cand sangele difuzeaza liber intre tesuturi) sau circumscris.

Clinic

bolnavul prezinta tumefactie de volum variabil, dureroasa, moale, fluctuenta (daca

este seros sau sange lichid).

La

palpare, cand sangele este coagulat, se deceleaza crepitatii fine prin sfaramarea
cheagului.

Unele

hematoame, prin compresiune, pot provoca fenomene de ischemie acuta in

segmentul distal al membrului afectat, cazuri in care apare durere, lividitate, cianoza,
slabirea pana la disparitia pulsului periferic, necesitand interventie chirurgicala de urgenta
cu evacuarea hematomului si restabilirea circulatiei distale.

in

evolutia sa, hematomul de mici dimensiuni se resoarbe, daca este mai mare si nu a fost
evacuat (punctie, drenaj), se inchisteaza fibroscleros.

Fiind

un bun mediu de cultura, se poate infecta prin contiguitate (de la o plaga

superficiala), prin punctie sau prin propagare de la un focar septic.

TRAUMATISMELE GLEZNEI
Seromul traumatic:
(revarsatul

sero-limfatic Morel-Lavalle): este o acumulare de lichid seros aparuta in urma

unui traumatism care a actionat tangential asupra segmentului respectiv si care produce o miscare
de forfecare a tegumentelor pe planul subiacent de care se decoleaza, iar in spatiul format se
acumuleaza o colectie seroasa (prin lezarea vaselor limfatice). Se prezinta ca o formatiune
pseudotumorala moale, turtita, care nu produce crepitatii.
Tratament :

Tratamentul contuziilor este diferentiat in functie de aspectele clinice:

in cazul contuziilor simple se recomanda repaus articular, comprese reci sau punga cu gheata,
unguente cu continut heparinic, resorbtia revarsatului sangvin producandu-se spontan in 20-25 de
zile.

Hematoamele de volum redus necesita imobilizare provizorie si pansament compresiv pentru 7-10
zile. in cazul hematomului mai voluminos se practica punctie evacuatorie sau drenaj in portiunea
decliva.
Hematomul infectat este obligatoriu a fi imediat incizat in portiunea decliva, evacuat si drenat.

Revarsatul Morel-Lavalle se trateaza prin punctie evacuatorie. Daca dupa punctie colectia se
reface, se recurge la drenaj.

De mentionat ca dupa toate interventiile chirurgicale prezentate se asociaza bandaj compresiv si

imobilizare articulara.

Patologia tendonului Achille la nivelul extremitatii distale

tendinopatia

corpului tendonului cauzata de microleziuni in interiorul

tendonului
tenosinovita tendonului Achille : urmare unui surmenaj al tendonului,
presentand inflamatie difuza in lungul tecii sale, durere la palpare
Tratamentul: gheata local , AINS oral si local, suprimarea conflictului
(repaus articular)
Bursita retroahiliana- durere la nivelul postpicioruluicu debut la efort.
Postpiciorul edematiat, eritem local ce cedeaza in repaus si
administrarea de AINS

Oasele gleznei si piciorului

Ligamentele externe ale gleznei

d
Ac
hi
lle
do
n

Astraga
le
C
u
b
o

Te
n

Tibia

Pron

d
e

um
e
an
c
l
Ca

ien
gal
a
r
st
oa

Li
p ga
m
r
on e
o nt
c
al
ca
n
e
n

on
pr
t
n
e
am
ur
Lig trie
s
po

Ligament pronoastragalien
antrieur

Tendon du muscle
court pronier latral

Elementele de stabilizare ale gleznei

Ligamentul deltoid (medial) al

gleznei ; este alctuit la rndul lui din 4
elemente:
- ligamentul tibiocalcaneal
- ligamentul tibionavicular
- ligamentul tibiotalar anterior
- ligamentul tibiotalar posterior
Ligamentul colateral (extern) al
gleznei; alctuit la rndul lui din 3 elemente:
- ligamentul calcaneofibular
- ligamentul talofibular anterior
- ligamentul talofibular posterior
:

Articulatia Gleznei

TRAUMATISMELE GLEZNEI: Entorsele

Sunt

traumatisme ale articulatiilor care

intereseaza aparatul capsulo-ligamentar al
acestora (distensie, elongatie, rupturi totale sau
partiale sau smulgeri de pe insertiile osoase) si
care depsesc limitele fiziologice de stabilitate
ale articulatiei, dar fara modificarea raporturilor
intre suprafetele articulare.
Se caracterizeaza prin doua elemente:
leziuni capsulo-ligamentare de gravitate diferita
suprafetele articulare sufera forte care le fac sa
efectueze miscari anormale sau miscari normale
ce depsesc amplitudinea maxima, cu pastrarea
contactului articular normal.

TRAUMATISMELE GLEZNEI: Entorsele

Piciorul si glezna sunt zone de importanta capitala pe
care intreaga greutate a corpului se sprijina in statiunea
bipeda.
Aceste doua regiuni sunt adaptate perfect acestor functii.
Calcaiul gros in opozitie cu pernitele degetelor realizeaza
absorbtia socului in mers si alergat,
iar articulatiile sunt capabile sa se mobilizeze si sa se
adapteze dupa varietatea terenului, pentru mentinerea
unui echilibru fin.

ENTORSELE DE GLEZNA
Entorsa

gleznei ocupa locul I ca frecventa

intre traumatismele aparatului locomotor.
Dupa anumite caracteristici anatomofunctionale si in functie de mecanismul
biomecanic care le produce, exista trei
mari varietati clinice de entorse:
entorse tibio-tarsiene prin inversiune
(flexia si rotatia interna a piciorului),
prin eversiune (flexia si rotarea externa a
piciorului)
si globale (prin flexia plantara sau dorsala
fortata).

varus ori supinatie

TRAUMATISMELE GLEZNEI : Entorsele

Entorsele

de glezna sunt cele mai frecvente (50% din

totalul entorselor), deoarece pot aparea dupa traumatisme
banale, printr-un mecanism de torsiune.
Sunt predominant pe compartimentul extern, in special pe
ligamentele talo-fibular anterior si calcaneo-fibular.
Sunt frecvent asociate leziunilor care intereseaza
ligamentele articulatiilor subastragaliana si mediotarsiana.
Cele mai multe sunt usoare si trec neobservate, dar
aproximativ 20% din pacienti dezvolta instabilitate cronica
laterala.
Etiologie
Entorsele de glezna intereseaza in majoritatea cazurilor
adolescentul si adultul tanar, cei mai expusi accidentelor
de munca, de circulatie, de sport.
Cauzele cele mai frecvente sunt alunecarile, caderile pe
teren denivelat, aterizari gresite pe marginea piciorului.

Entorsele

Apar

in special la adulti, mai frecvent sportivi.

Sunt rare la copii, unde ligamentele sunt suple si
elastice, si la batrani, care datorita osteoporozei
fac in special fracturi.
Cauza determinanta este miscarea fortata care
imprima extremitatii articulare o miscare de
amplitudine exagerata, miscare care solicita si
destinde ligamentele. intre cauzele favorizante de
ordin local se numara laxitatea articulara, paralizii
si atrofii musculare, devieri si dezaxari ale
membrului, iar intre cauzele de ordin general
lipsa de antrenament, oboseala, hipotonia
musculara

ENTORSELE GLEZNEI
Anatomie
Pe

partea mediala a gleznei se gaseste ligamentul deltoid,

triunghiular, rezistent, format din din doua portiuni: portiunea
profunda (cea mai importanta) si portiunea superficiala (alcatuita din
patru componente: doua anterior tibionavicular si talotibial anterior
calcaneofibular la mijloc si talotibial posterior in posterior). Lateral
se gasesc trei ligamente: talofibular anterior, calcaneo-fibular si
talofibular posterior.
Sindesmoza tibio-peroniera este alcatuita din ligamentele tibiofibular
antero-inferior, tibiofibular poster-inferior si interosos distal.
Dintre toarte aceste ligamente, ligamentul talofibular anterior si cel
calcaneo-fibular sunt cele mai importante, ele opunandu-se fortelor
de inversiune de la nivelul gleznei.
Biomecanica
Desi articulatia tibio-astragaliana nu permite decat miscari de flexieextensie, pentru a se adapta neregularitatilor solului in statica si
mers se asociaza intr-o miscare complexa de inversiune (rotatie
interna) sau eversiune (rotatie externa) cu articulatiile
subastragaliana si mediotarsiana.

TRAUMATISMELE GLEZNEI
Mecanism de producere
in mod obisnuit, entorsele de glezna se produc print-un
traumatism indirect. in functie de miscarea fortata pe care o
sufera piciorul pot apare diferite tipuri de leziuni:
Miscarea de inversiune fortata (supinatie+adductie): afecteaza
ligamentul colateral extern; initial este lezat ligamentul talofibular anterior, apoi ligamentul calcaneo-fibular si talofibular
posterior. Daca traumatismul isi continua actiunea, se rup si
ligamentele tibio-peroniere inferioare (cel anterior se tensioneaza
odata cu rotatia externa a talusului, iar ambele se elongheaza
odata cu dorsiflexia gleznei), cu aparitia diastazisului minor sau
major.
Miscarea de eversiune fortata (pronatie+abductie): determina
leziunea ligamentului deltoid; este o leziune rara datorita
conformatiei mortezei tibio-peroniere. Pentru a rupe ligamentul
deltoid, trebuie ca traumatismul sa fractureze maleola peroniera
(aspect de fractura echivalenta bimaleolara).

Entorsele de glezna

6000 entorse zilnic in Franta

Accidentele cele mai frecvente la sportivi
25% din traumatisme la baschet
LLE (90%)
Cele mai frecvente sunt benigne
15% se asociaza cu fracturi

Entorsele de glezna
Epidemiologie
6,5% din toate urgentele chirurgicale
20% din toate traumatismele
5% din fracturi
Varsta medie: 12 ani (5-16)

Entorsele de glezna
Fiziopatologie

Datorita inervatiei bogate a ligamentelor, in momentul

producerii unei entorse apar tulburari vasomotorii ce

determina un sindrom inflamator.
Aceste tulburari daca sunt tranzitorii favorizeaza
vindecarea, dar daca sunt persistente apar edemul,
laxitate articulara, osteoporoza algica Sudeck-Leriche.

ENTORSELE : ANATOMIE PATOLOGICA

. Poate apare o distensie a ligamentelor (entorsa usoara) sau ruptura

ligamentara sau dezinsertie (entorsa grava), ce determina instabilitate
articulara. Cel mai frecvent este lezat ligamentul talofibular anterior, urmat in
ordine de ligamentul calcaneo-fibular, tibio-peronier inferior.
Caracteristica anatomica esentiala o constituie leziunea ligamentara, care se
traduce in:
entorsa grad I: intindere ligamentara (elongatie);
entorsa grad II: ruptura partiala a ligamentului interesand fibrele la diferite
nivele si in diferite planuri ale grosimii acestuia;
entorsa grad III: ruptura ligamentara totala sau smulgerea insertiei osoase.
Leziunile asociate pot fi capsulare, sinoviale, meniscale, tendinoase,
nervoase

ENTORSELE
Dupa

Watson-Jones, leziunile la nivelul articulatiei tibio-astragaliene se impart in doua

grupe:
entorsa cu simpla intindere a ligamentelor si stabilitate normala a articulatiei - stabila
entorsa cu smulgerea ligamentelor si leziuni complexe ale articulatiei. instabila
Este cunoscut faptul ca, in entorsele de glezna, nu exista intotdeauna o concordanta intre
simptomatologia clinica si gravitatea leziunilor anatomo-patologice.
in cadrul leziunilor ligamentare, cel mai des afectat este ;
ligamentul lateral extern cu fasciculul anterior, leziune produsa pe miscarea de torsiune
brusca a piciorului in varus echin. Ruptura acestui fascicul da o glezna instabila in pozitie
de echin a piciorului.
Poate fi lezat si fasciculul mijlociu, dar mai rar. Atunci se realizeaza o instabilitate a
gleznei atat in pozitia de echin, cat si in unghi drept.
Fasciculul posterior este lezat odata cu celelalte; el poate smulge un fragment de os din
astragal, realizand fractura Shepherd.
in entorsa prin adductie, semnele cinice predomina pe fata externa a gleznei.
Tumefactia este prezenta inferior si anterior de maleola peroniera.
Echimoza poate cuprinde toata marginea externa a piciorului pana la metatarsul V.
Palparea deceleaza puncte dureroase sub varful maleolei externe. in entorsa prin
abductie, simptomele sunt localizate pe fata interna a gleznei.
in traumatismele care afecteaza ligamentul tibio-peronier inferior, rupandu-l se realizeaza
diastazisul tibio-peronier, care clinic se poate pune in evidenta prin semnul balotarii
astragalului.

ENTORSELE GLEZNEI FIZIOPATOLOGIE

Leziunile

ligamentare, in functie de gravitate, pot avea consecinte

mecanice asupra stabilitatii articulare in entorsele de gradul III, cand
leziunile sunt complexe si multiple.
in activitatea obisnuita a unei articulatii, deficitul functional al unui
ligament poate fi compensat pana la un punct prin cresterea solicitarii
celorlalte elemente capsulo-ligamentare si musculare; dar
suprasolicitarile pot duce la oboseala acestora si la aparitia
instabilitatilor si laxitatilor articulare.
Inervatia bogata capsulo-ligamentara face ca traumatismul sa
declanseze o reactie vasomotorie, cu vasodilatatie care dureaza 8-10
zile si cauzeaza durere, edem si hidartroza.
Hiperemia poate fi tranzitorie si ajuta la refacerea conjunctiva a
leziunilor sinoviale si capsulo-ligamentare. Daca este persistenta
antreneaza:
tulburari vasomotorii localizate dand aspect de artrita posttraumatica
sau reactii sinoviale, cu proliferare sinoviala si hidartroza recidivanta
vasodilatatie osoasa si osteoporoza posttraumatica
sindrom algo-neuro-distrofic posttraumatic
osteoporoza algica Sudeck-Leriche.

TRAUMATISMELE GLEZNEI. Evolutie locala

La

nivel celular si molecular procesul normal de reparare al leziunilor

traumatice incepe dupa 24-48 de ore si evolueaza in trei faze:

precolagenica: durata 5-6 zile, se caracterizeaza prin predominanta

fenomenelor de catabolism indus de histamina. Liza colagenului
autohton, infiltratia celulara si edemul cresc friabilitatea in zona si
determina o rezistenta mecanica scazuta a tesutului.
colagenica: evolueaza intre zilele 6-21 si se caracterizeaza prin sinteza
macromoleculelor de colagen, polimerizarea lor si sinteza substantei
fundamentale. Polimerizarea fibrelor creste treptat rezistenta la
tensiuni, astfel incat dupa doua saptamani de evolutie a cicatrizarii se
castiga aproximativ 85% din rezistenta finala a structurilor.
de maturatie: este indusa de epitelizare si se traduce printr-o retractie,
cu cresterea de tensiuni si tractiuni cu formare de bride si sinechii care
pot limita planurile de alunecare si miscarile articulatiilor. Dupa lunile
4-6 tensiunea mecanica a cicatricei scade prin colagenoliza si
remodelare regionala.

ENTORSELE DE GLEZNA
in functie de gravitatea leziunilor, entorsele pot fi impartite in:
entorse de gradul I cand exista numai o destindere a aparatului capsulo-ligamentar
articular, eventual cu leziuni microscopice;
se manifesta prin dureri vii la nivelul articulatiei afectuate, survenite in urma unei miscari
gresite, urmate de
tumefactia regiunii si de
jena sau impotenta functionala a articulatiei respective.
entorsa de gradul II in care sunt rupte portiuni ale capsulei sau ale unor ligamente,
concretizandu-se clinic prin aparitia unei echimoze subcutanate variabile.
Prezinta in afara de :

durere,

tumefactia

si impotenta functionala totala articulara

si o coloratie violacee a tegumentelor regiunii,

ca urmare a hematomului produs prin ruperea capsulei sau/si a ligamentelor.

entorsa de gradul III
la care se adauga si leziuni ale cartilajului si ale oaselor ce compun articulatia
(smulgeri osoase sau fracturi).
Prezinta in plus leziuni ale fibrocartilajelor, cartilajelor hialine si, mai ales, ale
oaselor
ce compun articulatia, toate evidentiate prin radiografie sau alte mijloace
imagistice (RMN,
TC)

Entorsele de glezna
SIMPTOMATOLOGIE

in

momentul producerii entorsei apare o

durere vie, uneori sincopala, localizata in
zona articulatiei traumatizate, dupa care
fenomenele algice se atenueaza, pacientul
putandu-si relua activitatea.
Dupa cateva ore durerea creste din nou si
se instaleaza o contractura care blocheaza
articulatia, determinand impotenta
functionala partiala sau totala proportionala
cu gradul leziunii ligamentare. Edemul sau
hemartroza deformeaza regiunea

Entorsele de glezna
Examen

clinic
Durerea localizata este sugestiva dar nespecifica pentru leziunile ligamentare.
Palparea maleolei tibiale pe toata suprafata sa, precum si a fibulei in intregime,
a marginilor articulatiei, a tendoanelor poate confirma structura si integritatea
gleznei. Miscarile active si pasive ale gleznei sunt dureroase si limitate, dar
determinarea gradului de mobilitate in articulatia gleznei nu determina
severitatea si nici diagnosticul. Comprimarea gambei (squeeze test) si
verificarea mobilitatii plantar-dorsiflexie indica integritatea tendonului achilean,
iar testarea tendoanelor muschilor peronieri se face prin miscare de dorsiflexie
si inversiune. Nu trebuie uitata verificarea pulsului la artera pedioasa si a
functiei motorii si senzitive a gleznei si piciorului.
Pentru a verifica stabilitatea gleznei exista teste speciale:
- testul sertarului anterior: evalueaza stabilitatea ligamentelor laterale, o
deplasare de 3-5 mm fata de piciorul contralateral indicand ruptura ligamentului
talofibular anterior. Se efectueaza cu glezna in 10 de flexie plantara, medicul
stabilizand gamba distal cu o mana, iar cu cealalta mana se aplica o forta
anterioara calcaiului folosind degetele, in timp ce policele ramane peste talus.
- testul de inclinare a talusului: verifica stabilitatea laterala a gleznei. Se
efectueaza cu glezna in 10 dorsiflexie, medicul efectuand o miscare de
inversiune; o deplasare de cel putin 5 a talusului (apreciata mai bine radiologic)
indicand ruptura ligamentelor tibio-fibular anterior si calcaneo-fibular

Tabloul clinic
Simptomele

sunt variate si localizate in functie de

leziunea ligamentelor articulatiei tibioastragaliene.
Examenul clinic local trebuie efectuat cu rabdare
si sistematic, evidentiind fiecare semn, care
coroborat cu celelalte, stabileste diagnosticul.
Inspectia articulatiei tibio-astragaliene
evidentiaza coloratia tegumentelor, echimozele si
tumefactia.
Miscarile articulatiei pot fi libere sau dureroase.
Palparea evidentiaza caldura locala si punctele
dureroase.

Tabloul clinic
in entorsele de glezna:
durerea este vie imediat dupa traumatism, apoi poate sa
diminueze pe un interval de cateva ore, pentru ca odata cu
aparitia edemului sa se amplifice;
segmentul care contine articulatia traumatizata se afla intr-o
pozitie antalgica;
tegumentele situate in apropierea zonei afectate sunt in
primele ore reci si palide pentru ca apoi sa prezinte semnele
unei inflamatii aseptice ( caldura locala, eritem si
tumefactie ), in timp, caldura si eritemul dispar, zona
devenind cianotica si mai rece;
la nivelul tegumentului pot aparea echimoze la nivelul zonelor
ligamentare afectate;
la palpare se evidentiaza puncte dureroase situate pe
traiectele ligamentare. in cazul unui traumatism de glezna
trebuie evidentiate de la inceput doua aspecte distincte:

Entorsele de glezna Simptomatologie

in

entorsa prin inversiune simptomele sunt

localizate pe fata antero-externa a gleznei:
tumefactie, echimoza, edem, puncte dureroase
anterior si sub varful maleolei peroniere
exarcebate de miscarile de adductie si
inversiune , hipertermie locala.
in entorsele prin eversiune simptomele sunt
localizate pe fata interna a gleznei: tumefactie,
edem, echimoza, puncte dureroase sub si
inapoia maleolei tibiale exacerbate de
miscarile de abductie si eversiune.
Cand sunt lezate ligamentele tibio-peroniere
apare durere in regiunea inter-tibio-peroniera.

Entorsele de glezna
EXAMENUL CLINIC

Examenul clinic evidentiaza tumefierea regiunii, cu stergerea

reliefurilor anatomice osoase normale, data de edem, hematom,
hemartroza si cresterea temperaturii locale (data de reactia
vasomotorie reflexa). Prin palpare se cauta punctele dureroase, care in
cazul entorselor au sediu ligamentar.

Examenul clinic poate evidentia miscari anormale (laxitatea articulara),

cu sens lateral sau antero-posterior, care traduce ruptura totala sau
dezinsertia ligamentara, deci o entorsa grava.
Examenul clinic este completat de examen:

Radiologic:
standard: fata si profil bilateral (poate fi normal sau arata existenta
unor smulgeri osoase, fracturi)
in pozitii fortate: pentru a aprecia largirea spatiului articular permisa
de rupturi ligamentare (mai ales la glezna si genunchi)

Artrografia: opaca sau gazoasa; e eficienta in prima saptamana

Artroscopie

RMN

Examen imagistic

Examen

imagistic
Se bazeaza pe :
Radiografia de fata si profil, standard si
in pozitii fortate;
Artrografia: rar folosita
RMN: evidentiaza leziunile
ligamentare, tendinoase sau fracturile
osteocondrale.

Examen imagistic : GLEZNA

Radiologie

standard
Echographie
TDM
IRM
Arthro-TDM
Arthro-IRM

Imagerie de la cheville / Rx
Rgles de base 2 incidences orthogonales

Imagerie de la cheville / Incidence de face

Critres de qualit essentiels:
. Interligne talo-crural bien dgag, parallle
. Chevauchement tibio-fibulaire distal

Imagerie de la cheville / Incidence de profil

Critres de qualit essentiels:
. Interligne talo-crural bien enfil
. Pas de superposition osseuse sur linterligne
. Calcaneus et baseM5 visibles

Imagerie de la cheville / Incidence de mortaise

Critres de qualit essentiels:
. Interligne talo-crural bien enfil
. Pas de superposition osseuse sur linterligne
. Dme et angles taliens dgags de toute superpositi

Imagerie de la cheville / Incidence de pied droul

Critres de qualit essentiels:
. Non superposition des mtatarses
.Analyse satisfaisante, os naviculaire, cubode,
cuniformes

Imagerie de la cheville /TDM

Fracture non dplace de los naviculaire
Comminution de de sa face mdiale

Imagerie de la cheville / IRM et Arthro-IRM

Imagerie de la cheville / IRMet Arthro-IRM

Lsions osseuses et osto-chondrales

OEdme sous-chondral angle supro-latral

talien
Bilan chondral en 3me intention prvoir

Imagerie de la cheville / IRMet Arthro-IRM

Lsions osseuses et osto-chondrales

Fracture-impaction trabculaire
Angle supro-latral talien

Imagerie de la cheville / IRMet Arthro-IRM

Lsions osseuses et osto-chondrales

Atteinte sous-talienne
Infiltration du sinus du
tarse
Avulsion haute du ligament
TCIO
(en haie)

Rgles dOttawa
Marche, 4 pas, 2 appuis successifs sur la
cheville blesse
Critres dOttawa ngatifs, pas de
radiographie

Rx Glezna Profil

TRAUMATISMELE GLEZNEI
Examen clinic sub anestezie
in raport cu amploarea semnelor clinice si radiologice se deosebesc trei
forme de entorsa:
usoara: durere redusa, jena functionala, tumefiere dureroasa, lipsa oricarui
semn radiologic de ruptura ligamentara
moderata: durere vie, impotenta functionala partiala, tumefactie evidenta
alaturi de mobilitate normala si examen radiologic negativ
grava: durere vie, impotenta functionala totala, tumefactie, echimoza
intinsa, prezenta punctelor dureroase ligamentare, mobilitate anormala si
largirea unilaterala a spatiului articular pe radiografiile in pozitii fortate,
traducand ruptura totala sau o smulgere a insertiei osoase.
EVOLUTIA
Depinde de localizare, gradul entorsei, varsta bolnavului. Este de cele mai
multe ori favorabila tratata corect.
La entorsele grave neglijate sau tratate incorect apar sechele: instabilitate
dureroasa, impotenta functionala, tumefactie (edem, hidartroza), redoare
articulara, atrofie musculara.
Examenul radiologic efectuat mai tarziu poate identifica osteoporoza difuza
Sudeck-Leriche, osificari periarticulare, corpi liberi intraarticulari, smulgeri
osoase, artroza.

Diagnostic
Diagnostic pozitiv
Se face coroborand simptomatologia cu examenul clinic si imagistic.

in functie de tipul lezional entorsele de glezna se clasifica in:

- usoare (grad I) : doar o parte din fibrele ligamentare sunt afectate, glezna este stabila,
radiografia este normala;
- medii (grad II): ruptura partiala a ligamentelor (de obicei doua), usoara instabilitate a gleznei
- grave (grad III): implica rupturi ligamentare sau smulgeri osoase, cu semne de instabilitate
articulara, radiografiile in pozitii fortate sunt pozitive.
Black [1] a introdus conceptul de leziuni singulare sau duble, iar Singer si Jones [8,9]
conceptul de leziuni stabile (ruptura completa sau partiala a ligamentului talo-fibular anterior;
testul sertarului antertior este usor pozitiv: 3-5 mm) si instabile (implica ruptura completa a
ligamentelor talo-fibular anterior si calcaneo-fibular; testul sertarului anterior este intens pozitiv
> 5 mm, iar testul de inclinare a talusului este pozitiv cu 5-7).
Diagnostic diferential
Se face cu fracturile parcelare (maleolare, calcaneu, talus, baza metatarsianului V).

Tratament

Pentru un tratament corespunzator este necesara diferentierea entorselor

stabile de cele instabile,

precum si de descoperirea asocierii altor leziuni: fracturi avulsie, fracturi
osteocondrale, instabilitate laterala recurenta, alte leziuni locale acute
sau cronice.
in entorsele usoare si medii se practica imobilizare gipsata 14-21 zile.
in entorsele grave la persoane adult ce nu au activitate sportive se face
imobilizare gipsata 4-6 saptamani, iar la tineri si sportivi tratament
chirurgical (sutura ligamentelor).

Tratament

TRAUMATISMELE GLEZNEI : TRATAMENT

TRATAMENTUL - are urmatoarele scopuri:
tratarea

ortopedica sau chirurgicala a leziunilor ligamentare;

combaterea reactiei vasomotorii nocive prelungite;
combaterea amiotrofiei musculare si prevenirea redorii articulare.

Tratamentul este in functie de gravitatea entorsei:

entorsa usoara:
tanar, sportiv: infiltratie locala cu novocaina si hidrocortizon (pentru a intrerupe cercul vicios
al tulburarilor vasomotorii), imobilizare cu fasa elastica, tratament fizioterapic cu curenti
electrici (diadinamice, ionizari cu xilina), ultrasunete, intreruperea activitatii sportive 7-10 zile
si apoi reluare progresiva
adult, fara activitate sportiva: imobilizare cu aparat gipsat 14 zile (calmeaza durerea,
combate tulburarile vasomotorii, se resoarbe hidartroza).
entorsa medie: imobilizare gipsata 21-30 de zile, contractii musculare izometrice in timpul
imobilizarii, tratament fizioterapic (ultrascurte, ultrasunete, diaflux, diadinamice), tratament de
recuperare (dupa suprimarea imobilizarii), reluare progresiva a activitatii.
entorsa grava:
tratament conservator: imobilizare gipsata 4-6 saptamani;
de preferat tratament chirurgical: explorarea cavitatii articulare (pentru a face un inventar
lezional), refacerea tesuturilor rupte cu reconstituirea anatomiei normale.
Dupa operatie se practica imobilizare gipsata 4-6 saptamani cu contractii musculare
izometrice sub gips, iar la scoaterea aparatului gipsat tratament kinetoterapic pentru a preveni
amiotrofia si redoarea articulara

Fractura generalitati. Definitie

Clasic,

fractura se defineste ca o discontinuitate a osului,

produsa in urma unui traumatism de mica sau mare intensitate,
care actioneaza asupra unui os normal ori fragilizat printr-o
suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteita,
etc.). De aceea este foarte important sa se studieze terenul pe
care se produce fractura, in aparenta banala, introducand
astfel numeroase erori in pronosticul si tratarea leziunii.
Putem vorbi de fracturi a oaselor sanatoase si fracturi ale
oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice.
Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu
repercusiuni locale, ci un proces de patologie complex care
antreneaza intreg organismul.
Fractura este deci o boala generalizata (dereglari posttraumatice generale) declansate mai ales prin intermediul S.N

Clasificare
Dupa starea invelisului de parti moi
al membrului sau centurii :
inchise
Fracturi
deschise
Fracturile.Principii generale

Clasificareextradiafizare

Dupa sediu :
articulare

metafizare
epifizare
Fracturi :
articulare

Fracturile.Principii generale

Clasificare

traumatism

violent

Dupa structura osului

pe os sanatos : traumatism
fracturat

mediu

dar repetat
(fracturi
Fracturi

de oboseala)
pe os patologic : traumatism

minim
Fracturile.Principii generale

Fracturile. Clasificare

1.Fractura directase produce la nivelul la care actioneaza forta

reprezentata prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt
fracturi aparute la marile accidente, care se asociaza cu leziuni mai mult
sau mai putin grave a partilor moi.

2.Fractura indirectase produce in alt loc decat acolo unde a

actionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si
dupa modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri
anatomo-patologice de fracturi.

In fracturile indirecte traumatismele pot actiona prin unul din

urmatoarele 4 mecanisme:

flexiune, cand forta se exercita asupra unei curburi osoase care

depasind elasticitatea normala rupe osul la maximum de curbura;

tractiunea, in urma tractiilor musculare violente care duc la

smulgerea unor fragmente osoase, ce prezinta zone de insertie
tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin tractiune
ligamentoasa;

compresiune, in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca

in fracturile de astragal sau pilon tibial in urma caderii de la inaltime;

torsiunea, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului

determinand totdeauna o fractura spinoida sau helicoidala.

Fracturile. Clasificare:

3.Fracturi incompletese observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme:

deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in lungul
osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in regiunea
metadiafizara, care se traduce radiografic printr-o usoara ingrosare fusiforma sau in inel;

ruperea incompleta sau in flexiune, care se observa la copii cand datorita

elasticitatii si grosimii periostului se produce un traiect de fractura care, intereseaza numai
corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fracturaen bois vert(in lemn
verde);

infundarea, se observa mai ales la oasele late ale craniului;

fisurile, se intalnesc mai ales la adulti si mai rar la copii, integritatea formala a osului
este pastrata si numai radiografii din incidente diferite, pot sa arate traectul de fractura.

unghiularea cu incalecarea sau deplasarea laterala cu decalaj

Fracturile. Clasificare:
4.

Fracturi complete cu situatiile:

a)traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz de
fractura directa si dimpotriva, sa se situeze la nivelul punctelor slabe ale
osului daca fractura este indirecta. Traiectul poate fitransversal, oblic,
spiroid, longitudinal, in varf de clarinet si in farina de fluture.
b)fragmentele sunt in general in numar de doua, uneori un
traiect de fractura accesoriu separa un al treilea fragment. Cand
exista mai multe traiecte fractura este cominutiva, fragmentele osoase
purtand numele de eschile;
c)deplasarea fragmentelor este variabila uneori minora, alteori
este camplexa. Aceasta deplasare se poate face:
prin translatiecand unul din fragmente este deplasat inainte,
inapoi, intern sau extern, fata de celelalte fragmente, producand
incalecarea lor;
prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau
longitudinal, in vreme ce celalalt ramane imobil sau ambele fragmente se
rotesc unele fata de celalalt, in aceste cazuri exista decalajul
fragmentelor;
prin unghiularea unui fragment fata de celalalt. De obicei,
fragmentele sufera deplasari complexe, cand se asociaza

Deplasarea fragmentelor
Angulatie

Translatie
Decalaj

Agentul
traumatic
Contractia
musculara
Ad longitudinem
(incalecare/distractie)
Fracturile.Principii generale

Fracturile. Clasificare:
5.Leziunile

partilor moi.
In timpul sau dupa fracturarea unor oase, se produc leziuni ale partilor
moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascutite ale oaselor
fracturate. Pot fi lezati muschii tendoanelor, vasele, nervii, pielea.
Lezarea muschilor si a tendoanelor duce la tulburari de miscare. Lezarea
oaselor poate determina tulburari extrem de rare, intrucat daca sunt
lezate oase mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua
nastere chiar necroze si cangrene, prin neirigarea tendonului asigurata
de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca aparitia unor paralizii
sau tulburari senzoriale in zona respectiva. Lezarea pielii creaza a
fractura deschisa.
6. Fracturi inchise cand segmentele osoase sunt acoperite cel putin de
piele.
7. Fracturi deschise in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact
cu exteriorul. In acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic
de osteita sau chiar osteomielita care intarzie vindecarea sau poate da
nastere unor complicatii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze.

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Traumatism violent
* contuzie - intinsa a partilor moi
- vase, nervi, muschi
*cominutie osoasa => devascularizarea
fragmentelor + contaminare
Reducerea - mijloacelor de aparare
- capacitatii de reparatie

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson

Criterii : - energia agentului vulnerant

- dilacerarea partilor moi
- contaminarea

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
- energie joasa
- plaga sub 1 cm.
- plaga curata

Tipul I

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
- energie medie
- plaga > 1 cm.
- fara leziuni extinse p.moi
- fara avulsii, lambouri
- fara contaminare importanta

Clasificarea Gustilo Anderson

Tipul II

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
- inalta energie
-dilacerari extensive, lambouri
- focarul acoperit de p.moi
- contaminare medie

Clasificarea Gustilo Anderson

Tipul IIIA

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul IIIB
-focarul expus, decolari periostale
- pierdere de parti moi
- contaminare masiva

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clas ificarea Gu s tilo An d erso n

Tipul IIIC
= tip IIIB + leziuni arteriale

reparatie sau amputatie

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
TRATAMENT
Principii = inchiderea plagii
= fixarea focarului

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
TRATAMENT
PLAGA = excizia p.moi necrozate
= debridare
= acoperirea focarului
* sutura
* lambou local cut.+/- musc.
*cicatrizare sec. Papineau
= ATPA,antibiotic,ser antigangrenos

Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
TRATAMENT
Stabilizarea focarului
= fixator extern - cadru
- Ilizarov
= tija centromedulara zavorata ( I, II, +/-IIIA?)

Fracturi.Principii generale

Fractura pe os patologic
Cauze : - rezistentei prin b. metab. (Paget)
- displazia periostala Lobstein
- neoplazii primare / secundare
- neuropatii - poliomielita
- osteoporoza senila
- infectii - osteitele

Fracturi.Principii generale

Fractura pe os patologic
TRATAMENT
Osteosinteza
- conventionala paleativa +/- ciment,
megaproteza
- preventiva = risc de fractura ( o corticala pe 2.5 cm)

Fracturi.Principii generale

Fractura pe os patologic
PROGNOSTIC

ata, Kahler = consolideaza

mon, tub dig. - NU

consolideaza

Fracturi.Principii generale

Fractura pe os patologic
TRATAMENT ASOCIAT
- radioterapie
- hormonoterapie : cancer hormonodep. (san, prostata, tiroida)
- chimioterapie

Diagnostic clinic
Semne de certitudine :
intreruperea
mobilitatea
crepitatiile

continuitatii osoase

anormala

osoase

netransmiterea

miscarilor
Fracturile.Principii generale

Diagnostic imagistic
Radiologi
a

Conditii :
incidente : F + P oblice
axiale
intreg segmentul + articulatiile
supra- si subiacenta
radiografii comparative
Fracturile.Principii generale

Fracturile Simptomatologie

Fractura, impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv

hematomul local sau difuz - la distanta - constituie focarul de fractura.
Acest focar de fractura este centrul de unde pleaca toate tulburarile
care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim in acest tablou semne
generale si locale:

a)Semne generale.Bolnavul traumatizat cu fractura, are stare

generala mult mai putin alterata, de obicei indispozitie generala,
frisoane si temperatura ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39sC).
Uneori poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar in
scurt timp fara sa fie necesar un tratament special. Tulburarea starii
generale este urmarea resorbtiei din focarul de fractura;

b)Semne locale.Pot fi de probabilitate si de certitudine. Cele de

probabilitate sunt importante si trebuie cercetate atent.

Durereaeste un semn constant si valoros. Ea poate sa apara si

dupa un traumatism care nu a produs fractura, se datoreaza excitarii
proprietatilor existenti in focarul de fractura. La examinarea bolnavului
durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea pate fi
un element socogen important care sa declanseze prin ea insasi socul
traumatic.

Echimoza, apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura in cazul

fracturii oaselor superficiale si mai tarziu atunci cand fractura se

Fracturile Simptomatologie
Hematomul,este

redus daca nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate

fi insa extrem de voluminos declansand un soc hemoragic.
Astfel:
deformarea regiuniieste un semn extrem de important care arata lipsa
de continuitate normala a celor doua fragmente. Deformarile iau uneori aspecte
tipice pe baza carora se pune cu usurinta diagnostic de fractura. Prezenta unei
fracturi determinata de traumatism sau de luxatie articulara, poate provoca de
asemenea o deformare locala astfel incat este indicat sa se efectueze un
examen atent pentru a face distinctie intre aceste afectiuni si fractura.
scurtarea regiuniieste de cele mai mule ori insesizabila. Pentru unele
oase lungi unice, cum ar fi femurul, daca se produce o fractura oblica, scurtarea
poate fi evidenta. Trebuie sa stim ca exista scurtare si in cazul unei luxatii, ceea
ce impune un examen atent pentru evidentierea sigura a acestui simptom.
Impotenta functionalase datoreaza lipsei de continuitate a parghiei
osoase. Uneori impotenta functionala este determinata numai de durere, dupa
cum in cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai putin evidenta.
Trebuie cunoscut bine aspectul, pentru ca un accidentat cu fractura angrenata,
(fractura care are sansele sa se evidentieze repede si corect), sa nu mai fie
lasat sa faca miscari care pot dezangrena fragmentele osoase, in cansecinta sa
inrautateasca starea fracturii punand sub semnul intrebarii sansele de
insanatosire.

Fracturile Simptomatologie
Semnele

de certitudine(siguranta)au valoare mai mare pentru

diagnostic insa ele trebuie cautate cu grija pentru a nu agrava leziunea.
Mobilitatea anormalase manifesta atunci cand executand manevre
asupra oaselor pe care le banuim fracturate, constatam mobilitatea anormala
a acestora si avem certitudinea de fractura a acestora. Manevrele pentru
depistarea fracturilor pe aceasta cale trebuie sa fie extrem de blande deoarece
mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasa. Semnul
acestora este uneori greu de pus in evidenta (in cazul fragmentelor angrenate
sau al oaselor invelite de mase mari musculare), si de cele mai multe ori
neindicat.
Crepitatia osoasase percepe o data cu abilitatea normala. Ea nu trebuie
confundata cu crepitatia fina a cheagurilor hematomului.
Intreruperea continuitatii osoaseapreciata prin palpare, constituie un
semn pretios.
Netransmiterea miscarii de-a lungul unui oseste un semn de fractura
complexa. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune in
evidenta o fractura, cu conditia unei bune executii tehnice. El trebuie facut
sistematic, mai inainte de orice tentativa de reducere, si pentru a putea fi
completa in aprecierea impotentei deplasarilor, el trebuie sa fie efectuat de cel
putin doua incidente.

Fracturile Simptomatologie
Alte

semne:
Flictemeleprovin prin decalarea epidermei
de catre plasma sau sange care provine din focarul
de fractura. Constituie un semn aproape constant
dar tardiv.
Temperatura ridicata locala. Tegumentele
din jurul focarului de fractura locala au
temperatura mai ridicata semn al responsabilitatii
crescute.
Edemul localse explica tot printr-o
vasodilatatie locala ca si prin tulburari locale care
apar fie reflex, fie determinata de modificari
patologice locale, compresiune pe vasele de
intoarcere.

Traumatismele capsulo-ligamentare la copii. Clasificarea Salter si HARRIS

Decolare epifizara Salter II

Decolare epifizara Salter IV

Salter IV

Decolare epifizra Salter II

Decolare epifizara Salter III

Decolare epifizara Salter II

Decolare epifizara Salter I -II

Picior varus

Fractura ambe oase gamba 1/ 3inferioara

Tratamentul chirurgical

Authenticit ?
Dg diff: decolare
epifizara
Gravitatea ?
90% sunt benigne
Grave : 50% cu fragment
osos smuls.
Entorsa recidivanta
Revelatie debutul unui
picior stramb

Luxatiile
Generalitati
Prin

luxatie intelegem pierderea permanenta a raporturilor dintre

extremitatile osoase care participa la formarea unei articulatii.
Luxatiile pot fi: complete, cand se pierde complet contactul
articular, sau incomplete subluxatii cand se pastreaza un contact
partial intre suprafetele articulare.
in articulatiile de tip sindesmoza (glezna) folosim termenul de
diastazis, in articulatiile de tip diartroza (simfiza pubiana), folosim
termenul de disjunctie(1).
Luxatiile pot surveni in contextul unor afectiuni: congenitale,
inflamatorii , infectioase, tuberculoza, poliomielita. in aceste cazuri
vorbim de luxatii patologice, spre deosebire de cele traumatice.
Luxatiile posttraumatice neglijate, pot avea urmatoarele forme:
a. inveterate, cand reducerea a fost amanata
b. Ireductibile, cand reducerea nu mai poate fi facuta decat
chirurgical
c. Incoercibile, cand s-a pierdut dreptul de domiciliu
d. Recidivante, sau habituale cand se repeta dupa traumatisme
minime sau se reduc la fel de usor.

Luxatii tibio-astrgaliana si subastragaliana

Luxatii tibio-astrgaliana si fractura

maleola peroniera

Picior valg

15

Epifiziodeza in piciorul valg

22 ans

7
16
ans

VLg 6

Fractura baza Mt V si OS cu surub

TRAUMATISMELE GLEZNEI

Diagnostic imagistic
CT

vertebre, cotil,

calcaneu
platou/pilon
tibial
echografia

doppler

complicatii
Fracturile.Principii generale

Tratament

Ortopedic/Chirurgical/Functional
Componente :
reducerea
imobilizarea
recuperarea
functionala
Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Reducerea
inchisa

: manevre ce refac drumul invers

al deplasarii fragmentelor
( primul gest = tractiunea axiala

metode

scopuri

manuala
instrumentala (tractiunea
transscheletica)
favorizarea consolidarii
prevenirea complicatiilor
functional
Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Reducerea
Se practica sub
anestezie :
locala

/ regionala

generala

: i.v. / IOT

peridurala

/ rahidiana
Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Reducerea
Tractiunea transscheletica
Mijloace
Scopuri

: brose Kirschner +potcoava

: neutralizeaza contractiile
musculare
aliniaza fragmentele
reface lungimea
segmentului
Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Imobilizarea
1.

Aparate gipsate
circulare / despicate
principii :
nu constrictive
nu compresive
cuprind articulatiile supra- si subiacenta

articulatiile imobilizate in poz. functional

Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Imobilizarea
1.

Aparate gipsate
Complicatii :
compresiuni nervoase/
vasculare
leziuni de decubit
(escare)
redori articulare

Contraindicatii :
diabet
arterite
flictene
/ dermopatii
Fracturile.Principii generale

CONTROLUL REDUCERII SUB AMPLIFICATOR DE IMAGINE Rx.TV

imagine F +P
APLICARE APARAT GHIPSAT IN FLEXIE

Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Imobilizarea
2. Tractiunea continua
(Bhler)
(Caldwell)Pentru
humerus

4. Aparat gipsat + brose K

3. Aparat gipsat de
atarnare
fractura asociata de

Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Reducerea
Deschisa :

Inchisa : tractiune pe
masa ortopedica

indicatii : fracturi ce nu se pot reduce inchis

fracturi deschise
avantaje : reducere anatomica
osteoplastie
risc infectie crescut
dezavantaje:
deperiostare devascularizarerisc intarziere
in consolidare / pseudartroza
sangerare
Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical

Fixarea interna (Osteosinteza)

Suruburi

2. Placi insurubate

Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)
Complicatii :

infectia (0.5 1.5%)

deplasarea secundara

degradarea montajului

intarzierea in consolidare
sau pseudartroza
Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Indicatii :

Fixarea externa

fracturi deschise (grd. II-III G.A.)

fracturi inchise (pilon)
fracturi cominutive ( fixare mixta)
fracturi vechi
fixare secventiala
Fracturile.Principii generale

Complicatii

Locale
Generale

socul (traumatic/hemoragic)
boala trombo-embolica
veno-pulmonara
embolia grasoasa

Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale imediate

Contuzia partilor moi

piele si tesut subcutanat : flictene,

necroza, edem, decolare Morl-Lavalle

muschi : contuzii, delabrari

Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale imediate

Leziuni vasculare
Ex. : a, a. poplitee, a. tibiala A ori P
leziunea intimei tromboza extensiva
investigatii : Echo Doppler, angiografie
tratament : sutura
grefa

dupa stabilizarea
focarului de fractura
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale imediate

3. Leziuni neurologice
mecanism : contuzie, elongatie,
compresiune
tipul leziunii AP :
neuropraxie
axonotmesis
neurotmesis
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale precoce

Infectia
Diagnostic : clinic+biochimic+bacteriologic
Tratament :
chirurgical reluarea precoce
amtibioterapie
cresterea capacitatii imunitare
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale tardive

Calusul vicios

Fracturile.Principii generale

Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale tardive

Intarzierea in consolidare
Pseudartroza
Cauze : reducere deficitara (interpozitie)
mobilitate in focar
iatrogene : devascularizare os
Forme : stransa/flotanta (pierdere de subst.)
atrofica/hipertrofica
axata/dezaxata
pseudartroza supurata
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale tardive

Pseudartroza

Fracturile.Principii generale

Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale tardive

Pseudartroza
Tratament :
Chirurgical
avivarea fragmentelor :
decorticare, dezoperculare
fixare compresiva
osteoplastie : autogrefare
Metoda ascensorului - Ilizarov
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale tardive

Distrofia simpatica reflexa

Osteoamele periarticulare posttraumatice

Redorile articulare

Necroza osoasa (astragal)

Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor
Calus calum = ingrosare ( lat. )
Etapele consolidarii (Hunter) :
I. Etapa de uniune :
1. faza de inflamatie
2. formarea calusului moale
3. formarea calusului dur
II. Etapa de modelaj-remodelaj

Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor
I. 1. Faza inflamatorie
hematom mediatorii inflamatiei - vasodilatatie
- exsudat
- edem
cel.inflamatorii -PMN
- macrofage --> CITOKINE
- limfocite
ANGIOGENEZA
* apar fibroblasti ce produc o noua MATRICE
Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor
I. 2. Faza calusului fibros
- se produce unirea fragmentelor de catre un calus fibros cu insule
de tesut cartilaginos
- participa : - cel. stratului profund al periostului
- endostul
- maduva osoasa
- celule conjuctive din mansonul
muscular din jurul fracturii
- dezvoltarea celulara = vasculara osteoblaste
- dezvoltarea celulara > vasculara condroblaste

Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor
I. 3. Faza calusului osos primitiv
- S3 - mineralizarea calusului fibros
- zonele cartilaginoase = osificare encondrala

calus osos primitiv

(trabeculatie dezordonata)

Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor
II. Faza calusului osos definitiv
- proces dirijat de forte mecanice
- resorbtie si apozitie osoasa remodelare
tesut osos lamelar

Fracturile.Principii generale

Sindromul de
compartiment

Fiziopatologie

Def : cresterea presiunii intr-un spatiu osteofascial

inextensibil care reduce perfuzia capilara sub

un nivel necesar viabilitatii tisulare
continut intr-un spatiu inextensibil
2 mecanisme
(hemoragie, edem posttraum.)
dimensiuni spatiu
(pansament/ap.gipsat compresiv)
compartiment Ex. : - loja ant. antebrat (Volkmann)
inextensibil :
- loje musculare gamba, picior
conditia : fascii/membrana interosoasa
indemne Fracturile.Principii generale

Sindromul de
compartiment
Fiziopatologie

continut spatiu inextens. /

dimensiuni spatiu

pres. intracompart. > Tad

flux capilar
se deschid shunturi A-V

ischemie

necroza diseminata

mioscleroza

retractie

permeab. capilara
extravazare lichide

Fracturile.Principii generale

Sindromul de
compartiment

Diagnostic

durere (intens. si durata

Clinic

disproportionate fata de leziune)

parestezii, hipoestezie
induratie segment afectat

Instrumental

: manometru Whitesides
Fracturile.Principii generale

Sindromul de
compartiment

Tratament

Decompresiunea :
precoce ( 6 - 12h )
larga
multipla
Metoda : fasciotomii
Fracturile.Principii generale