STRATEGII DE SALVARE A

ȘOLDULUI ÎN MALADIA
PERTHES LA COPIL

Proiect Bioingineria Reabilitării

Rugină Andreea
BFKT, an III, grupa 6
 INTRODUCERE

 Cea mai mare articulație a corpului (16cm), șoldul, este

structurat pentru a sprijini în ortostatism și mers (faza
de propulsie) și pentru oscilație (faza de pendulare).
Șoldul este cea mai profundă articulație, fiind acoperit
de mase mari musculare care protejează articulațiile de
traumatisme directe. De aceea fracturile, entorsele,
luxațiile sunt rar intâlnite la nivelul șoldului.
În boala LEGG-CALVÉ-PERTHES-WALDENSTRÖM
sunt afectați prioritar băieții cuprinși între 4-8 ani,
mai rar între 10-12 ani, iar după 12 ani este o raritate.
Etiologia afecțiunii rămâne necunoscută, în schimb
patogenia este cert demonstrată de a fi de natură
vasculară ischemică. Boala Perthes trece inițial printr-
o fază de osteonecroză vasculară, apoi urmează
perioada de revascularizare (la care contribuie și
kinetoterapia) și apoi vindecarea sau sechelele. Se
consideră că corticoterapia, traumatismele mici și
repetate ar determina osteocondroza primitivă.
 SEMNELE CLINICE
Semnele clinice nu sunt specifice. Ele pot apăsa pe un
șold suferind sau pe un șold perfect sănătos. Durerea
se instalează de obicei brusc fiind resimțită inghinal,
la fesă, la coapsă iradiind până în genunchi. Durerea
se instalează de obicei noaptea, dar apare și la mers.
Dacă nu există cauze anterioare, ischemia de cap
femural e determinată doar de limitarea mișcărilor de
rotație, celelalte mișcări fiind libere.
Copilul prezintă ușoară șchiopătare la mers și oboseală.
Examenul clinic evidențiază limitarea abducției și a
rotației interne. Alteori nu există nici o
simptomatologie, descoperirea afecțiunii fiind
întâmplătoare cu ocazia radiografiei efectuată cu altă
cauză.
 EVOLUȚIA

Se întinde pe o durată de 2-4 ani. Vindecarea fără

sechelă apare atunci când boala a debutat la vârstă
mică 4-5 ani, iar ischemia a fost în faza incipientă. De
cele mai multe ori vindecarea se face cu sechele mai
mult sau mai puțin importante care afectează variabil
biomecanica șoldului.
Iată de ce osteonecroza de cap femural este considerată
prin evoluția ei, în absența unui tratament corect și
efectuat la timp, o afecțiune cu potențial invalidant.
ASPECTE PRIVIND BAZELE ANATOMICE,
BIOMECANICE ȘI ALE TESTIGULUI MUSCULAR

 Componența osoasă și articulară

Șoldul este astfel structurat încât să permită membrului
inferior îndeplinirea celor două funcții contradictorii:
oscilația în faza de pendulare și stabilizarea în faza de
propulsie a mersului, alergării sau săriturii.
La alcătuirea articulației șoldului participă două
segmente osoase: osul coxal și femural.
Osul coxal este un os plat, de formă patrulateră,
format din trei piese: ilionul, situat în sus și în afară,
pubisul, situat înainte și ischionul situat în jos.
Femurul este un os lung, pereche și nesimetric care
alcătuiește scheletul coapsei. Prezintă o extremitate
superioară, un corp și o extremitate inferioară.
  Componenta musculară

Grupele musculare care intervin în mobilizarea șoldului

se împart în mușchi lomboiliaci, mușchii bazinului și
mușchii coapsei. Dintre mușchii lomboiliaci nu
intervine direct asupra șoldului decât psoas iliac,
reprezentând principalul stabilizator al șoldului.
Mușchii bazinului sunt în număr de nouă și anume:
marele fesier, fesierul mijlociu, micul fesier,
piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern,
geamănul superior, geamănul inferior și pătratul
femural.
  Componenta nervoasă
Plexul lombar este situat în partea posterioară a
mușchiului psoas mare, înaintea apofizelor transverse
ale vertebrelor lombare. Diferitele subramuri converg
astfel: abdominogenitalul în partea superioară a
mușchiului, femuralul în partea inferioară,
femurocutanatul pe fața anterioară, genitofemuralul și
obturatorul pe marginea sa internă.
Plexul lombar dă o serie de ramuri care pot fi grupate în:
colaterale și terminale, care la rândul lor sunt lungi sau
scurte.
Ramurile colaterale lungi sunt următoarele: nervul
mare abdominogenital, nervul mic abdominal, nervul
femurocutanat, nervul genitofemural.
Ramurile terminale ale plexului lombar sunt nervii
obturator și femural.
Plexul sacral este construit prin fuziunea trunchiului
lombosacrat cu primele trei rădăcini sacrate
Plexul este situat pe peretele posterior al cavității
pelvine, înaintea mușchiului piramidal.
Plexul sacral furnizează numeroase ramuri colaterale ce
pot fi divizate în anterioare și posterioare și un ram
terminal, reprezentat de nervul mare sciatic.
Nervul mare sciatic este cel mai lung și voluminos nerv
din corpul uman. Își are originea în ramurile anterioare
L4, L5, S1, S2, S3, reprezentând plexul sacral condensat
într-un cordon nervos.
 Componenta vasculară a extremității superioare a
femurului

Rețeaua arterială intraosoasă a extremității superioare a

femurului se modifică odată cu înaintarea în vârstă.
Înainte de apariția centrului secundar de osificare pentru
capul femural, ramurile arterelor cervicale ascendente
perforează cartilajul capului și se termină printr-o serie
de expansiuni sinusoidale. Odată cu apariția centrului de
osificare se formează o rețea anastomotică în jurul
acestuia.
Cât timp există cartilajul de creștere, acesta reprezintă o
barieră între rețeaua capului și rețeaua colului femural.
  Biomecanica articulației șoldului, goniometrie,
testing muscular
Articulația coxofemurală este o enartroză, are deci trei
grade de libertate și permite efectuarea mișcărilor de
flexie-extensie, abducție-adducție, rotație internă-
externă și circumducție.
Dacă lungimea colului și înclinării acestuia pe diafiză,
mișcările de flexie, extensie, abducție și adducție se
asociază cu mișcări de rotație.
Amplitudinile medii normale ale acestor mișcări sunt
redate în următorul tabel:
Flexia Extensia Abducția Rotația Rotația
/ externă internă
adducția
Pasiv 110⁰-150⁰ 50⁰ 70-80⁰ 40⁰ 20⁰
Activ 90⁰-120⁰ 30⁰ 60-70⁰ 35⁰ 15⁰
Diferența 20⁰-30⁰ 20⁰ 10⁰ 5⁰ 5⁰
  Goniometrie
Amplitudinile mișcărilor de flexie-extensie, abducție-
adducție și rotație se măsoară cu goniometrul. Pentru
determinarea flexiei bolnavul este așezat în decubit
dorsal, iar pentru determinarea extensiei în decubit
ventral.
Goniometrul se așează în plan sagital, pe fața laterală a
șoldului, cu baza perpendiculară pe axul lung al
coapsei, cu axul indicatorului în dreptul vârfului
marelui trohanter, cu indicatorul culcat la zero grade,
în dreptul axului lung al coapsei.
Abducția-adducția se execută în plan frontal, în jurul
unui ax anteroposterior care trece prin centrul capului
femural.
Rotația internă și externă se execută în plan transversal,
în jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului.
  Testingul muscular
Scopul testingului muscular este de a ajuta la stabilirea
corectă a diagnosticului funcțional, la elaborarea unui
program corect de recuperare, evaluarea rezultatelor în
urma aplicării lui sau la determinarea tipului unor
intervenții chirurgicale de transpoziții tendino-
musculare.
Pentru a realiza un testing corect vor trebui respectate
următoarele condiții:
- Să se cunoască bine anatomia funcțională a sistemului
muscular.
- Să existe o colaborare strânsă cu pacientul.
- Să fie întotdeauna precedat de bilanț articular, care poate
influența negativ testingul muscular.
- Să se efectueze mobilitazarea pasivă a articulațiilor
testate pentru a controla dacă nu există redori articulare,
dureri și retracții musculare.
- Să nu obosească pacientul. Se pot efectua și în ședințe
succesive.
- Testarea să fie efectuată în încăperi calde, liniștite, prin
poziționarea corectă și comodă a pacientului.
- Testările să fie executate de aceeași persoană.
- Rezultatul testării să fie exprimat în sistemul de cotare
internațional adoptat și de țara noastră, sistem cotat
de la 0 la 5.
În vederea testării, pacientului i se vor pregăti
musculatura și articulațiile de testat prin: mișcare,
hidroterapie, prin comprese calde, prin electroterapie.
 OBIECTIVE ȘI MIJLOACE GENERALE ÎN
RECUPERAREA ȘOLDULUI AFECTAT DE
BOALA PERTHES
 Relaxarea
Este un obiectiv de primă importanță în recuperarea
funcțională a șoldului la copil. Relaxarea se adresează
atât stării de tensiune musculară cât și stării psihice
tensionate datorită atmosferei de spital.
 Combaterea durerii
Durerea articulației șoldului poate avea originea în
oricare dintre elementele constitutive articulare și
periarticulare. Combaterea durerii este un obiectiv
important în planul de recuperare deoarece poate crea
disfuncție.
În lucrarea de față, durerea este prezentă din cauza
ischemiei capului femural și chiar a distrucției osoase.
 Inflamația articulară
Este uneori prezentă, constituind o sursă continuă a
durerilor. În lucrare, principalele mijloace folosite în
această direcție au fost: masajul cu unguente
antiinflamatorii ca Mobilat, Fenilbutazonă, Nifluril.
S-a insistat pe zona inghinală și fesieră;repausul și
tracțiunea în ax-scad presiunea intraarticulară;
vibromasajul.
 Dezvoltarea stabilității
Acest obiectiv a fost realizat prin exerciții izotonice și
izometrice. Acestea vor fi prezentate în partea
personală din experiment. Dezvoltarea stabilității
constituie un obiectiv primordial în recuperarea
membrului inferior. Se va evita dezvoltarea forței
adductorilor și psoasului.
 Dezvoltarea mobilității șoldului și o dată cu
aceasta a vascularizării șoldului
Datorită ischemiei capului femural, femurul este în
adducție. La palpare se simte retracția adductorilor.
Dezvoltarea mobilității s-a realizat prin: tracțiunii în ax,
mobilizări pasive,mobilizări autopasive, mobilizări
activo-pasive,mobilizări active,hidrokinetoterapia.
Se vor evita adducțiile accentuate și rotația accentuată a
șoldului, pentru a nu se luxa.
 Reeducarea mersului

Reprezintă obiectivul final. Acest obiectiv s-a realizat la

bazinul de hidrokinetoterapie și la sală. Kinetoterapia
nu se mai mulțumește cu o adaptare funcțională fie ea
și maximă, ci caută să obțină restituția mișcării la
normal sau cât mai apropiat de normal.