Artrite

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

DEFINIŢIE
Spondilita anchilozantă (spondylos = vertebră, ankylos= curbat) este o boală inflamatoare
cu afectarea predominantă a scheletului axial şi obligatorie a articulaţiilor sacroiliace, capabilă
să intereseze, cu frecvenţă şi gravitate diferite, articulaţiile periferice (apendiculare) şi să
realizeze potenţial o gamă largă de determinări extraarticulare. Spectrul clinic se întinde de la o
simplă boală pelviană (sacroileita) până la o suferinţă multisistemică gravă şi progresivă între
aceste extreme situându-se numeroase subseturi clinice care nu se exclud reciproc. Din aceste
motive, probabil că definiţia sintetică şi comprehensivă a spondilitei anchilozante ar trebui să
fie aceea de sacroileită bilaterală simptomatică.

ETIOPATOGENIE
Etiologia spondilitei anchilozante este necunoscută iar patogeneza continuă să rezerve
numeroase semne de întrebare, în ciuda eforturilor ultimilor ani de a descoperi fapte şi a le
asambla în teorii cu oarecare şanse de credibilitate. Pe baza datelor cunoscute şi prin analogie
cu alte boli din grupul reumatismelor inflamatoare cronice, îndeosebi poliartrita reumatoidă se
presupune că boala este rezultatul unei predispoziţii genetice care se exprimă, în urma
intervenţiei unor factori de mediu foarte probabil infecţioşi, într-o serie de perturbări
imunologice cu potenţial inflamator.

MORFOPATOLOGIE
Din punct de vedere morfopatologic spondilita anchilozantă prezintă numeroase
similitudini cu poliartrita reumatoidă, îndeosebi ce priveşte sinovita articulaţiilor periferice, dar
şi câteva deosebiri esenţiale care ţin de distribuţia leziunilor osteoarticulare şi o anumită
„originalitate” a procesului inflamator la toate aceste niveluri. Ca regulă generală, fazei
exudativ-proliferativă îi urmează una de osificare metaplazică, ceea ce explică existenţa
leziunilor osteolitice în imediata vecinătate a celor productive. Cea dintâi caracterizează mai
bine determinările la nivelul scheletului apendicular, în timp ce ultima este evidentă la nivelul
scheletului axial.
Un proces inflamator morfologic similar cu cel din membrana sinovială poate fi întâlnit în
bursele seroase şi sinoviala tecilor tendinoase. Frecvenţa şi intensitatea acestuia sunt mai reduse
decât în cazul poliartritei reumatoide.
Articulaţiile cartilaginoase (sincondrozele) par să ofere procesului spondilitic terenul
celor mai frecvente şi caracteristice modificări. Procesul inflamator, adesea etichetat ca
„osteită” erozivă, începe cu osul subcondral şi se caracterizează prin infiltraţie
limfoplasmocitară, apariţia unui ţesut vascular fibros şi resorbţie osteoclastică a trabeculelor.
Mai târziu se instalează fibroza progresivă.
Fiecare articulaţie sacroiliacă este alcătuită din două compartimente: unul superior,
ligamentos şi celălalt inferior, diostradial. În spondilita anchilozantă ambele zone sunt afectate,
dar procesul iniţial este o sinovită, şi din acest punct de vedere, leziunile sunt similare celor
văzute în articulaţiile periferice.
În cadrul afectării articulaţiilor discovertebrale coexistă un proces de inflamaţie
condroosoasă cu unul entezic pentru a realiza un tablou morfologic unic, extrem de
caracteristic. Osteita de la acest nivel interesează în mod tipic marginea anterioară a joncţiunii
discovertebrale, unde se produc eroziuni şi apoi scleroză osoasă. Entezita realizează eroziuni
anterioare, anterolaterale, mai rar posterioare, localizate la inserţia fibrelor exterioare ale
inelului fibros pe corpul vertebral, unde se pot evidenţia mici focare infiltrative
limfoplasmocitare.
Ţesutul osos de neoformaţie reactivă la început imatur, este treptat înlocuit cu os matur,
lamelar care se extinde vertical, alcătuind sidesmofitele. Acestea cresc în dimensiuni prin
recurenţa procesului inflamator şi/sau condrificarea inelului fibros.
Leziunile produse la nivelul inserţiilor ligamentelor şi tendoanelor (enteze) sunt definite
ca entezopatii sau, având în vedere caracterul lor inflamator, entezite. Acestea sunt pentru mulţi
autori leziunile fundamentale care caracterizează întregul grup al SASN, şi fac parte, din
complexul modificărilor produse de spondilita anchilozantă la nivelul scheletului axial, dar pot
fi întâlnite şi la alte studii: faţa plantară a calcaneului, rotulă, trohanterul femural, tuberozitatea
umerală, bazin.
Leziunea cardiacă în spondilita anchilozantă este morfologic caracteristică: proces de
aortită care începe în porţiunea iniţială a arterei şi se extinde în structurile subvalvulare.

TABLOU CLINIC
Spondilita anchilozantă este o boală cu debut caracteristic la vârstă tânără, care continuă
să greveze sănătatea cu un grad de disabilitate şi chiar de imobilitate severă până la sfârşitul
vieţii. Vârsta medie la care se instalează primele manifestări este de 27 de ani, cu apogeul (80%
din cazuri) atins între 15-24 ani şi 10% din cazuri debutate înainte de pubertate. Dezvoltarea
manifestărilor caracteristice bolii poate fi urmărită de-a lungul a patru perioade: prodromală, de
debut, de stare şi finală.

I. Manifestările prodromale
Manifestările prodromale ale spondilitei anchilozante sunt caracteristice şi nu lasă să se
întrevadă dezvoltarea ulterioară a suferinţei fiind, de cele mai multe ori, etichetate banale. Este
vorba de dureri fugace, migrante, percepute de bolnav la nivelul spatelui, al lambelor, în fese
sau în coapse. Alteori acuzele se prezintă ca mialgii vagi cu tendinţă la interesarea inserţiilor
sau a joncţiunilor miofasciale.
În acest stadiu pacienţii sunt etichetaţi adesea ca suferind de sindromul fibrozitic şi li se
prescrie un tratament în consecinţă, fără să recurgă la un minim de investigaţii complementare.

II. Debutul
Debutul spondilitei anchilozante este insidios în 80% din cazuri şi media intervalului care
se scurge până la stabilirea diagnosticului oscilează între 7-12 luni. Debutul acut poate fi marcat
de un traumatism direct sau indirect l coloanei vertebrale, care a fost evidenţiat la 4-7% dintre
bolnavi, dar probabil este încă frecvent. Au fost citate observaţii în care factorul mecanic a
acţionat asupra unei articulaţii periferice, chiar distale, care a devenit dureroasă şi tumefiantă,
manifestări care au persistat timp îndelungat, până la dezvoltarea sindromului inflamator la
nivelul scheletului axial.
Sub aspectul manifestărilor clinice, debutul spondilitei anchilozante poate fi: axial,
periferic, entezitic şi visceral.
În 65% din cazuri spondilita anchilozantă începe cu simptome rahidiene, cea mai
frecventă manifestare fiind lombalgia de tip inflamator al cărui substrat este sacroileita. Mai rar
întâlnite sunt lombalgiile de tip aparent mecanic cu sediu central.
Durerile lombare de la debutul spondilitei anchilozante prezintă o relaţie insolită cu
efortul: apar sau sunt agravate de repaus, nu se intensifică efectiv cu efortul, ci dimpotrivă, se
ameliorează la mobilizarea segmentului. Examenul obiectiv în această etapă a evoluţiei
spondilitei anchilozante este negativ sau oferă puţine date; o discretă rigiditate a coloanei

2
lombare, îndeosebi la înclinare laterală, contractură paravertebrală şi diminuarea lordozei
fiziologice, toate mai accentuate dimineaţa şi putând dispare peste zi.
Debutul articular extrarahidian este întâlnit în 15-25% din cazuri, mai ales la copii şi
femei. De cele mai multe ori, este întâlnit aspectul de oligo- sau poliartrită acută febrilă,
persistentă, cu interesarea articulaţiilor mari ale membrelor inferioare şi/sau mici ale mâinilor.
Debutul entezitic pur al spondilitei anchilozante se rezumă aproape exclusiv la talalgii
tenace, care sunt întâlnite în aproximativ 10% din cazuri. Mai rar, boala se instalează cu una
dintre determinările sale viscerale: uveită, insuficienţă aortică, cavitaţie pulmonară.
În această fază a evoluţiei, la tabloul clinic local se pot asocia manifestări de ordin
general: astenic, anorexie, subfebrilităţi, scădere moderată în greutate.

Perioada de stare
1. Coloana si articulatiile sacroiliace

a. Articulaţiile sacroiliace (stadiul pelvian)

Sacroileita bilaterală este manifestarea care marchează de cele mai multe ori debutul
spondilitei anchilozante şi, după majoritatea autorilor markerul bolii. Recunoaşterea sa pe baza
criteriilor clinice întâmpină unele dificultăţi din cauza unor motive obiective şi subiective:
situaţie anatomică profundă a articulaţiilor şi relativă inaccesibilitate a examenului obiectiv,
planul neregulat simptomatologie comună şi uşor de raportat la rahitismul lombar şi articulaţiile
coxofemurale, importanţă fiziologică aparent redusă.
Durerea spontană de origine sacroiliacă în cadrul spondilitei anchilozante îmbracă
aspectul, anterior descris, al lombalgiei joase de tip inflamator.
La examenul obiectiv se poate constata o uşoară şchiopătare (eschivarea pasului pe partea
predominant afectată), prezenţa unor noduli fibrotici („miogeloze”), lipsiţi de relevanţă în acest
context şi sensibilitate la presiune într-un punct situat imediat sub spina iliacă posteroinferioară,
la nivelul celei de-a treia găuri sacrate, sau medial faţă de cea posterosuperioară, de semnificaţie
incertă.

b. Coloana vertebrală lombară (stadiul lombar)

Afectarea coloanei lombare în cursul spondilitei anchilozante nu apare aproape niciodată
izolată.
Pe plan subiectiv, bolnavii se plâng de dureri lombare de intensitate moderată sau mare,
însoţite de o senzaţie particulară de înţepenire (redoare matinală), care de regulă nu duce la
limitarea activităţii motorii. Adesea răsucirea aplecarea şi ridicarea de greutăţi nu pot fi făcute
decât cu preţul unor dureri intense. Iradierile sunt posibile în două direcţii: spre coloana dorsală
şi torace sau în coapse. Pe măsură ce boala se învecheşte durerea scade în intensitate, putând
dispărea cu totul în faza de anchiloză „fixată”.
La examenul obiectiv, se constată mai întâi dispariţia lordozei lombare fiziologice şi apoi
deformarea în cifoză. Palparea profundă şi percuţia provoacă durere, iar mişcările sunt limitate
în toate direcţiile. Un aspect caracteristic este cel observat când bolnavul este solicitat să se
aplece în faţă: „mişcarea se face dintr-o bucată”, cu derularea vizibilă la nivel superior, în
contrast cu rigiditatea relativă a segmentului lombar inferior.
Mobilitatea coloanei vertebrale lombare sau dorsolombare în flexie este uşor de evaluat în
clinică. O metodă simplă este testul separării degetelor (index-police): se plasează degetele pe
două apofize spinoase învecinate, observând cu cât se îndepărtează acestea în timpul aplecării
corpului înainte (normal 3-4 cm). Din această tehnică au derivat două dintre măsurătorile cele
mai frecvente utilizate în practică: testele Schober şi Macral-Wright.
Testul Schober: se efectuează marcând cu ajutorul unui creion dermatograf punctul
corespunzător apofizei spinoase L5 (sau mijlocul liniei care uneşte spinele iliace

3
posterosuperioare, corespunzătoare „gropiţelor lui Venus”) şi un altul situat la 10 cm de acesta.
Se apreciază noua distanţă între cele două repere după ce bolnavul a efectuat flexia maximă a
trunchiului (valoarea normală peste 15 cm scade în spondilita anchilozantă sub 12 cm).
Testul Macrae-Wright: este o modificare a precedentului în sensul că reperul distal este
poziţionat la 5 cm dedesuptul vârfului apofizei spinoase L5. Îndepărtarea punctelor în flexia
anterioară maximală depăşeşte, la subiecţii normali 8 cm şi se corelează foarte bine cu
mobilitatea segmentului lombar apreciată radiologic.
Măsurarea distanţei degete-sol, o probă încă larg utilizată, ar trebui în principiu părăsită
întrucât nu pare să aprecieze atât mobilitatea coloanei toracolombare cât cea a bazinului şi în
plus introduce factori de eroare legaţi de lungimea diferită a braţelor. Există bolnavi cu
spondilită anchilozantă care ating solul cu degetele, prezentând în acelaşi timp un test Schober
de 11-12 cm.

c. Cutia toracică (stadiul dorsal)

Afectarea toracelui în cursul spondilitei anchilozante se realizează pe seama modificării
coloanei vertebrale dorsale şi mai ales prin interesarea în procesul inflamator practic a oricărei
articulaţii mici ale cutiei toracice: costovertebrale, condrocostale, condrosternale,
manubriosternale, sternoclaviculare.
Bolnavii se plâng de torocodinii difuze, uneori întinse şi de o senzaţie prost definită de o
presiune toracică. Inspiraţia profundă şi mişcările umerilor accentuează durerea iar tusea şi
strănutul o aduc la paroxism.
Obiectiv se constată accentuarea cifozei fiziologice, rigiditate şi sensibilitate la presiune şi
uneori o tumefiere discretă, extrem de dureroasă, la nivelul unghiului lui Louis. Toracele
spondilitic prezintă deformări caracteristice care, după Forestier, aparţin la două tipuri: unul
văzut la subiecţii astenici, longilini şi emaciaţi, ilustrat de turtirea anteroposterioară, „tragerea”
peretelui costal în jos şi înapoi, accentuarea oblicităţii coastelor, şi altul întâlnit la persoane
picnice, obeze cu partea inferioară apare evazată „în clopot” asupra unui abdomen mult bombat.
Dinamica respiratorie a acestui torace este modificată: inspiraţie sacadată şi tip respirator
abdominal.
Gradul interesării articulaţiilor mici ale toracelui în procesul spondilitic poate fi apreciat
prin măsurarea expansiunii inspiratorii maximale: cu bolnavul aflat în picioare, cu mâinile
încrucişate pe creştet, se măsoară perimetrul toracelui în expiraţie completă şi apoi în inspiraţie
profundă, în spaţiul V intercostal. În mod normal diferenţa este mai mare de 5 cm iar una de sub
2,5 cm va avea semnificaţie de diagnostic pentru spondilita anchilozantă.
În realitate, expansiunea toracică este modificată şi de vârstă, obezitate sau boli cronice
ale aparatului respirator. Mai mult însăşi sensibilitatea ţesutului este pusă în discuţie din cauză
că afectarea articulaţiilor costovertebrale de care depinde, poate să lipsească în fazele mai
precoce ale evoluţiei bolii. Ar fi deci de preferat o evaluare dinamică în raport cu valoarea
înregistrată la primul examen clinic. Spre deosebire de alte cauze care modifică diferenţa de
perimetru între expiraţie şi inspiraţie maxime, în spondilita anchilozantă există o mobilitate
diafragmatică rezonabilă, dacă nu crescută, chiar când cutia toracică este complet rigidă, în timp
ce în cadrul bronhopneumopatiei cronice obstructive, mişcările respiratorii sunt reduse pe
seama ambelor componente. Pentru diferenţiere, se poate calcula indicele spondilitic al lui Moll
după formula:
Expansiunea toracica inspiratoare
is =
Excursia diafragmului + Bomabarea abdomenului
(mobilitatea activă pulmonară)
a cărui valoare este sub 0,7 la 92% dintre spondilitici.

4
 d. Coloana vertebrală cervicală (stadiul cervical)
Afectarea cervicală în cadrul spondilitei anchilozante este un eveniment tardiv exceptând
formele rare, zise „descendente”. În perioada de stare, ea se datorează articulaţiilor
interapofizare posterioare şi contracturii reflexe a musculaturii învecinate.
Durerea accentuată de mişcările capului este percepută de către bolnav la nivelul cefei, cu
tendinţă de iradiere în cap, umeri şi braţe, realizând adesea o topografie „în pelerină”. Redarea
şi limitarea dureroasă a mişcărilor (îndeosebi cele de lateralitate) completează tabelul subiectiv.
Obiectivizarea şi cuantificarea limitării funcţionale la acest nivel se poate face prin câteva
metode simple, accesibile oricărui practician.
Măsurarea distanţei menton-stern (în flexie şi extensie maxime, eventual cu notarea
diferenţei) este cea mai utilizată în practică, deşi i se reportează că nu ar fi utilă decât în fazele
avansate ale bolii, când extensia cervicală este compromisă, şi că oricum nu operează la
subiecţii la care s-au obţinut fuziunea în poziţie fiziologică.
Distanţa occiput-perete („săgeata” lui Forestier măsoară gradul de protruzie a capului şi
este viciată de cifoza dorsală. În sfârşit mobilitatea laterală şi rotaţia capului pot fi deduse din
distanţa tragus-acromion, respectiv menton-acromion. Aceste probe considerate clasice şi care
sunt criticabile tind să fie înlocuite cu altele mai exacte.
Metoda Newell-Nichols: utilizează ciocanul de reflexie plasat cu baza pe vertex, bolnavul
aflându-se în dreptul unui perete sau a unei table negre pe care se evidenţiază gradul de
deplasare descris de coada ciocanului. Pentru mişcările de rotaţie baza instrumentului trebuie să
fie fixată pe frunte.
Metoda Murray-Leslie: recurge, în cadrul unui principiu asemănător, la o coroană cu
indicator frontal.
Modificările care au loc la nivelul tuturor segmentelor rahidiene determină, spre sfârşitul
perioadei de stare, după unii chiar mai devreme, o postură caracteristică pentru spondilita
anchilozantă sau, cum spune Forestier, „cu lombele aplatizate, cu bustul aplecat, gâtul şi capul
proiectate înainte şi parcă prelungind spatele; spondiliticii au un aer de comună familiaritate”.
De altfel, după Parhanei ar exista anumite particularităţi somatice preexistente bolii, care
conferă trăsături comune celor mai mulţi dintre bolnavi cu spondilită anchilozantă: tip
ectomorfic, statură mai degrabă scundă (media 1,67m), faţă lungă, rectangulară, cu bărbia
îngustă (70%). O dată apărută, boala le conferă în plus o configuraţie cifotică generată mai ales
de nevoia de a descărca articulaţiile posterioare intervertebrale inflamate.
Postura spondiliticilor este caracterizată prin protruzia capului, cifoza dorsală înaltă,
rotunjirea umerilor, aplatizarea toracelui şi bomabarea abdomenului, ştergerea lordozei
lombare, amiotrofia feselor. Cifoza dorsală, cu lordoză compensatoare lombară, este un aspect
rar întâlnit.
Măsurătorile clinice, destinate evaluării limitării funcţionale şi deformaţiilor rahidiene în
spondilita anchilozantă, pot utiliza, în afara simplei bande centrimetice, un număr de
instrumente cu bună fiabilitate: goniometrul, spondilometrul şi inclinametrul.
Goniometria clasică are aplicaţii restrânse în examenul clinic rahidian pentru că mişcările
antrenează segmente anatomice mici şi numeroase, spre deosebire de articulaţiile periferice
unde braţele instrumentului pot fi adaptate cu uşurinţă paralel cu axul unora mai lungi şi rigide,
care se mişcă „ca un tot”. Metoda se mai utilizează astăzi pentru stabilirea mobilităţii
unghiulare a capului după indicaţiile şi cu valorile normale.
Spondilometrul este un aparat destinat măsurării mobilităţii „totale” a coloanei vertebrale
toracolombare în plan sagital. Constă în principiu, dintr-un raport prevăzut cu două suporturi, la
care este ataşat un braţ articulat lung de 40 cm şi angular la 12 cm de capăt, care posedă, la
extremitatea distală, un aplicator iar la cea proximală un ac indicator. Suporturile aparatului se
fixează pe sacru iar vârful braţului pe apofiza C7, citirea făcându-se cu pacientul aflat în

5
ortostatism şi apoi în poziţie de flexie maximă a trunchiului. Există mai multe tipuri de
spondilometre: Dunham, Troup, Gaff-Rose.
Înclinometrul este un parat bazat pe principiul pendulului şi reprezintă practic singura
posibilitate de a măsura mobilitatea coloanei vertebrale în toate segmentele şi în toate planurile.
Este alcătuit dintr-o cameră circulară cu pereţi transparenţi care conţine lichid (ulei de parafină,
apă, alcool), cu o bulă de aer şi un ac indicator, prevăzut cu un plutitor şi aflat în faţa unui
cadran gradat, care poate fi rotit din exterior, totul sprijinit pe un suport orizontal de cca. 9 cm
lungime. Poziţia indicatorului este întotdeauna verticală. Când suportul este plasat pe o regiune
anatomică, acul indică automat unghiul de înclinaţie al acestuia. În afara tipului original
(Asmussen-Nielsen) sunt cunoscute şi alte înclinometre: Loebl, Loebl-Troup.

2. Articulaţiile periferice
În privinţa artritei periferice din cadrul spondilitei anchilozante ar trebui să se facă
diferenţiere între articulaţiile mobile şi rizomelice (şolduri, umeri) şi articulaţia
temporomandibulară, care par să reacţioneze împreună cu cele ale scheletului axial fiind, în
mod tradiţional, considerate ca atare şi cele distale cu adevărat „periferice” în raport cu această
împărţire.
Întâlnită, cum s-a văzut, în 15-25% din cazuri la debutul spondilitei anchilozante artrita
periferică poate interesa orice articulaţie, în oricare moment al evoluţiei bolii, rămânând mai
frecventă la femei. Frecvenţele raportate diferă între 30-50% şi depăşesc 60% dacă se includ
şoldurile şi umerii. De obicei, artritele periferice apar în primii 10 ani de boală, dar există
aproximativ 4-5% din cazuri în care debutul are loc timp îndelungat după ce boala spinală a
devenit inactivă.

A. Articulaţiile coxofemurale
Şoldurile sunt afectate clinic la 38-50% din cazurile de spondilită anchilozantă, mai
frecvent la bărbaţi. În 91% din cazuri coxita este bilaterală şi în 50% produce disabilitate
marcată, precoce sau tardivă, contribuind la postura caracteristică spondiliticilor, anterior
descrisă.
Durerea este simptomul semnal al acestei localizări. Ea este percepută la rădăcina
membrului inferior, tinzând să iradieze spre genunchi, mai mult pe faţa anterioară decât pe cea
laterală sau posterioară a coapsei. Debutul cu gonalgie pură este mai rar observat. Durerea
însoţită de redoare, are un orar şi ritm tipic inflamator: intensitate maximă sau recrudescenţă
nocturnă „demaraj” articular diurn.
După Forestier, coxita spondiliticilor îmbracă patru forme anatomoclinice:
a. alergică;
b. sclerotică, cu dureri în formă de crampe şi evoluţie lentă spre fibroanchiloză;
c. „crenelată” (erozivă), cu episoade de durere mare, sensibilitate în triunghiul lui Scarpa
şi limitarea precoce, severă a tuturor mişcărilor coapsei;
d. anchilozantă, cu durere permanentă de intensitate mare şi evoluţie spre anchiloză totală
sever invalidantă.

B. Genunchii
Genunchii sunt afectaţi la aproximativ 32% dintre bolnavii cu spondilită anchilozantă,
unilateral sau bilateral, cam în egală măsură. Aspectul cel mai frecvent este de artrită regresivă
în interval de câteva săptămâni sau luni, care poate să recidiveze. Când artrita genunchiului
persistă timp mai îndelungat, exsudatul se acumulează în cantitate mare, ştergând profilul
şanţurilor pararotuliene sau generând bombarea spaţiului papliteal.

6
 C. Articulaţiile Scapuloumerale
Umerii sunt sediul unei artrite în aproximativ 25% din cazuri. Afectarea este mai frecvent
unilaterală. Durerea localizată predominant la nivelul inserţiei deltoidului, iradiază pe faţa
laterală a braţului, uneori în antebraţ şi spre gât. Limitarea mişcărilor poate să lipsească timp
mai îndelungat dar când apare evoluează spre blocajul braţului în poziţie vicioasă de abducţie,
cu rotaţie internă.
D. Articulaţiile piciorului
Formele zise „podalogice” ale spondilitei anchilozante sunt întâlnite cu o frecvenţă de 8-
10% şi se realizează pe seama entezitei la care se asociază artrite mediotarsiene şi
metatarsofalangiene. Prezente încă de la debut, manifestările inflamatoare la acest nivel pot să
dispară dar, de obicei se continuă în perioada de stare, îmbogăţindu-şi aspectul clinic. Acesta se
prezintă ca un fond dureros continuu şi progresiv sau ca puseuri repetate care lasă sechele
algice şi rigidizează piciorul fără să producă jenă funcţională importantă. Stadiile avansate aduc
piciorul în valgus plat.

E. Alte articulaţii
Spondilita anchilozantă poate afecta potenţial şi alte articulaţii decât cele menţionate.
Articulaţiile temporomandibulare, care sunt considerate, ca şi cele ale centurilor,
aparţinătoare structurile scheletului axial. Frecvenţa acestei localizări în spondilita anchilozantă
este de 10-20% poate chiar mai mult, ţinând seama că manifestările clinice trec adesea pe plan
secundar în favoarea celor cervicale sau sunt în mod eronat atribuite acestora.
Articulaţia cricoaritenoidiană este o diartroză care pune în contact două dintre cartilagiile
laringelui posedând capsulă şi membrană sinovială. Localizarea procesului inflamator la acest
nivel în cadrul spondilitei anchilozante sunt rare şi atunci bolnavii se plâng de dureri laringiene
cu iradiere spre urechi, atribuite din nou spondilitei cervicale, senzaţie de tensiune locală în
vorbire şi deglutiţie, disfonie, excepţional dispnee obstructivă şi stridor laringian.

3. Entezite
Predilecţia pentru interesarea inserţiilor capsuloligamentare şi tendinoase reprezintă, cum
s-a văzut , „originalitatea” procesului inflamator din spondilita anchilozantă. Manifestările
entezitice, prezente încă de la debut, persistă şi se diversifică în perioada de stare contribuind, în
bună măsură la realizarea tabloului clinic pelvian, rahidian şi toracic al bolii.
Entezitele cu diferitele localizări răspund de durerile de tracţiune şi sensibilitatea mai
multor proeminenţe osoase întâlnite la bolnavii cu spondilită anchilozantă: marele trohanter,
creasta iliacă, simfiza pubiană, tuberozitatea ischiatică, apofizele spinoase, sternale. Oricare
dintre aceste localizări poate evolua cu episoade algice care lasă sechele hiperostozante.

IV. manifestări viscerale

Spondilita anchilozantă este potenţial o boală sistemică prin afectarea pluriviscerală care
se adaugă determinărilor musculo scheletale în diferite momente ale evoluţiei. Sub acest aspect
se pot distinge manifestări precoce, cum ar fi fenomenele generale şi determinările oculare sau
urogenitale, şi altele, de obicei tardive, în rândul cărora se înscriu manifestările cardiovasculare
sau pulmonare şi amiloidoza. După Bywaters, leziunile pulmonare şi aortice s-ar datora
prezenţei în aceste structuri a proteoglicanilor cu structură antigenică similară cu a celor din
ţintele articulare ale procesului inflamator spondilitic, pe când celelalte ar fi consecinţa unor
factori diferiţi, mai puţin legaţi de patogeneza generală a bolii.

7
FORME CLINICO-EVOLUTIVE

A. Spondilita anchilozantă latentă

Este caracterizată prin lipsa completă a simptomelor dureroase, ceea ce nu împiedică
boala să evolueze de-a lungul mai multor ani spre rigiditate vertebrală completă, cu carolarul
său radiologic – sindesmofitoză totală. Tot aici este încadrată ca „formă minimă”, anchiloza
sacroiliacă completă, în cazul căreia lipsa simptomelor este mai uşor de înţeles dată fiind
funcţia limitată a acestor articulaţii. Spondilita anchilozantă latentă este cu siguranţă diferită de
hiperostază vertebrală anchilozantă şi corespunde foarte probabil cu ceea ce Weil şi Sichere
denumeau „spondilita reumatică cu evoluţie latentă şi relevare tardivă”.

B. Spondilita anchilozantă frustă sau abortivă

Această formă se situează la limita dintre normal şi patologic. Artralgiile şi rahialgiile
simple, adesea tranzitorii, pot reprezenta modul de debut al unei spondilite anchilozante care
urmează să se contureze pe parcurs. Dacă subiectul posedă antigenul HLA-B27, de obicei el este
identificat ca spondilitic şi, în majoritatea cazurilor, în anii următori tabloul clinic şi radiologic
se diversifică în mod corespunzător. Există cu toate acestea cazuri certe de spondilită
anchilozantă la care se înregistrează regresia completă a simptomelor şi semnelor clinice şi
chiar a manifestărilor radiologice, exceptând evident sechelele structurale. Astfel de constatări
aduc în discuţie realitatea stadiului prespondilitic postulat de Scott în anul 1941 şi destinul
subiecţilor care ar putea fi încadraţi aici.

C. Spondilita anchilozantă gravă

Spondilita anchilozantă gravă (10-20%) se individualizează ca formă clinică evolutivă
prin extinderea topografică largă (axială, periferică şi viscerală), stare de evolutivitate
cvasicontinuă şi remarcabilă rezistenţă la tentativele terapeutice. Ceea ce Forestier denumea
panarhrite engainate este o varietate rară a acestui context, în care, într-o perioadă de timp
scurtă, dominată de dureri intense, alterarea stării generale şi tabloul biologic inflamator este
sever, bolnavul se vede „încătuşat” de o anchiloză completă prin osificare capsula sinovială
rahidiană şi periferică, care îl transformă într-un adevărat „om de lemn”.

D. Spondilodiscita
Leziunile eroziv-sclerotice ale corpilor vertebrali adiacenţi unui spaţiu discal-
spondilodiscită – se întâlnesc în 5-6% din cazurile de spondilită anchilozantă şi chiar mai
frecvent. Formele spondilodiscitice pot fi complet asimptomatice pot fi complet asimptomatice
sau pot să se manifeste cu durere localizată, uneori intensă, sensibilitate şi deformare vizibilă
sau palpabilă. Madena şi colaboratorii au descris un tip special de spondilodiscită, caracterizat
prin debut precoce localizarea multiplă, predominanţa leziunilor sclerotice faţă de cele erozive
şi tendinţa de a forma punţi osoase de aspect pseudosteofitic, care se întâlneşte aproape exclusiv
la bolnavii HLA-B27 negativi cu sacroileită. Autorii cred că factori de mediu care declanşează
forma clasică completă de spondilită anchilozantă la purtătorii fenotipului HLA-B27 ar putea
determina, la cei care nu posedă această trăsătură genetică astfel de leziuni spinale cu caracter
particular. În acest caz, ne-am afla în faţa spondilitei anchilozante, întrucât cea localizată pare
să fie adesea, cum s-a mai menţionat, o complicaţie posttraumatică.

E. Spondilita erozivă
Sub denumirea de spondylitis erosiva a fost descris un sindrom insuficient conturat din
punct de vedere nosologic, caracterizat prin leziuni distructive ale corpilor vertebrali, îndeosebi
la nivel lombar, cu corespondent clinic în durere şi redoare matinală, sensibilitate locală şi
limitarea mobilităţii.

8
 Investigaţiile complementare au arătat VSH adesea normală, semne inconstante de
sacroileită şi, de cele mai multe ori, prezenţa antigenului HLA-B27. Majoritatea cazurilor au
evoluat în timp spre forme certe de spondilită anchilozantă, la altele substratul a fost tumoral
sau inflamator. Acest sindrom pare să corespundă unui subgrup al spondilitei anchilozante cu
leziuni inflamatoare distructive (spondiladiscită) neobişnuit de precoce.

FORME ÎN FUNCŢIE DE TEREN

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ JUVENILĂ
Formele infantilo-juvenile de spondilită anchilozantă, cele cu debut situat sub vârsta de 16
ani, alcătuiesc aproximativ 11% din totalul cazurilor. Acestea se deosebesc de formele adultului
printr-o serie de particularităţi epidemiologice, anatomoclinice şi biologice justificând descri-
erea separată.
Spondilita anchilozantă juvenilă afectează predominant sexul masculin (raport 1:3,5:5) şi
debutează după vârsta de 5 ani, cu incidenţă maximă între 10-14 ani. Primele manifestări sunt
de regulă artritele periferice (50-91% din cazuri), care afectează îndeosebi membrele inferioare,
într-o distrbuţie asimetrică, cu următoarea ordine de predilecţie: genunchi, şold, gleznă. In-
stalarea fenomenelor de inflamaţie este mai frecvent insidioasă iar în evoluţie acestea sunt
trenante, cu fluctuaţii evolutive de ordinul lunilor sau anilor. Debutul spinal este rar, chiar ex-
cepţional, şi de obicei se scurg între 1-12 ani până la apariţia primelor semne de Sacroieită sau
spondilită.
Particularităţile radiologice ale spondilitei anchilozante juvenile pot fi astfel rezumate:
Sacroieită de grad moderat (predominant gradul I şi II), aspecte de vertebre pătrate,
sidesmofitoză şi spondilodiscită infrecvente şi anchiloză osoasă rară.
Debutul periferic al spondilitei anchilozante juvenile face ca multe cazuri să fie eronat di-
agnosticate iniţial ca forma panciarticulară a poliartritei cronice juvenile. Situaţia se explică şi
prin faptul că 23,7% dintre copiii suferind de aceasta din urmă boală, prezintă Sacroieită.

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ LA VÂRSTNICI

Spondilita anchilozantă debutează rareori peste vârsta de 50 ani dar, în acest caz, se carac-
terizează clinic prin predominanţa doisconfortului lombar în care se distinge durerea de tip nev-
ralgic, însoţită de o uşoară redoare a segmentului. Limitarea mobilităţii cervicale poate fi, de
asemenea, prezentă, ambele categorii de manifestări contribuind la o rapidă reducere a capaci-
tăţii de muncă. tabloul biologic (VSH accelerată şi hiperglobulineic) rămâne de regulă, moderat
iar, din punctul de vedere al examenului radiologic, sunt de remarcat două particularităţi: sacro-
iliita minoră şi adesea unilaterală şi coexistenţa sindesmofitelor cu osteofitele (40%), îndeosebi
la joncţiunea dorsolombară.

DIAGNOSTICUL FUNCŢIONAL
Aprecierea capacităţii funcţionale a bolnavilor cu spondilită anchilozantă se bazează pe
testările articulare şi musculare comune în reumatoligie.
Mobilitatea spinală poatefi apreciată, în raport cu capacitatea funcţională, prin câteva
măsurători adresate segmentelor dinamice cervical şi lombar. Într-o manieră similară, se poate
aprecia gradul diformităţii spondilitice. trebuie menţionat că modalitatea şi diformitatea sunt
parametri care uneori evoluează independent.
Clasificarea capacităţii funcţionale a bolnavilor cu spondilită anchilozantă
Clasa Felul capacităţii funcţionale (C.F.)
funcţională
1 CF. completă, cu posibilitatea de a exercita normal profesiunea
2 CF. normală, cu excepţia handicapului durerii şi redorii.
3 CF. limitată permiţând bolnavului numai o mică parte din ocupaţiile uzuale şi pro-

9
 pria îngrijire.
Infirmitatea importantă: bolnav imobilizat la pat sau în fotoliu, nu se poate ocupa
4
de propria îngrijire sau o face cu dificultate

KINETOTERAPIA : după un bilanţ clinicofuncţional: locomotor, cardiovascular şi

respirator

OBIECTIVE:
- evitarea sau limitarea deformărilor, deposturarea coloanei şi eventual a şoldului
- evitarea sau limitarea extinderii redorilor sau anchilozelor
- menţinerea unui bun tonus muscular pentru muşchii paravertebrali ai trunchiului
- păstrarea unei ventilaţii cât mai ample.
În stadiile al III – lea şi al IV – lea.
Kinetoterapia se lucrează pe versantul funcţional (segmentul toracal şi şi lombar)

I MENŢINEREA POSTURII ŞI ALIMENTAŢIEI CORPULUI

În spondilita anchilozantă întâlnim frecvent:
- flexia cervicală ± înclinare laterală
- cifoză dorsală
- delordozare lombară cu bombarea înaintea bazinului
- flexia de şold
- flexia de genunchi
a) adoptarea unor posturi corecte în activităţi zilnice
- Decubit dorsal pe un pat tare, fără pernă sub cap, şoldul şi genunchii întinşi pernuţă sub
lambe.
- Şezut pe un scaun cu spătar înalt contact permanent al spatelui cu spătarul.
- Masa de lucru la nivelul pieptului antebraţele pe masa de lucru, menţinerea dreaptă a
spatelui
- Evitarea şederii îndelungate în fotoliu sau pe scaune
- Ortostatism poziţie cât mai dreaptă

b) posturi corective (Forestier)

Se pot executa de câteva ori pe zi în funcţie de apariţia durerii şi timpul disponibil al
bolnavului:
- Decubit dorsal pe pat tare fără pernă, mâinile sub ceafă, coatele să atingă patul, inspir,
în spate cu extensia coloanei cervicale.
- Decubit dorsal, mâinile pe ceafă, ridicarea de pe pat a coatelor, capul spre dreapta şi se
execută extensia coloanei cervicale.
- Decubit ventral în sprijin pe antebraţe (poziţia „sfinxului”)
- Decubit ventral cu pernă sub piept, pernuţă sub frunte, saci de nisip pe coloana dorsală
şi pe bazin.
c) exerciţii corectoare şi conştientizarea posturală:
Exerciţiul 1: - în ortostatism, cu călcâiele la 15 cm de zid: se ia contact cu sacrul pe zid
apoi cu omoplaţii, apoi cu occiputul; se „rupe” poziţia, după care se reface:
Exerciţiul 2 : În şezând cu spatele la zid se caută realizarea contactului prin trei puncte,
ca mai sus, „derulând” coloana de-a lungul zidului.
Exerciţiul 3: Din poziţia „patrupedă” cu braţele flectatate, nasul la sol, se lordozează apoi
se cifozează coloana, pentru conştientizarea poziţiei coloanei.
Scop: - decifozare

10
 - refacerea lordozei lombare
- combaterea flexiei de coapsă

II MENŢINEREA ŞI CORECTAREA SUPLEŢEI ARTICULARE (std. I; II maxim III)

Exerciţii de asuplizare inspirate de metoda Klapp.
Muşchii segmentului afectat
- L – L5 – poziţia redresantă
- D11 – D12 – poziţia semiredresantă
- D8 – D10 – poziţia orizontală ⇒ poziţii cvadripedice
- D5 – D7 – poziţia semiprofundă
- C7 – D4 – poziţia profundă

Se folosesc:
- Exerciţii din decubit dorsal
- Exerciţii din decubit lateral şi rotaţii
- Stretching-ul ⇒ întindere a ţesuturilor de 2 – 3 ori /zi
- exerciţii de întindere
- Decubit dorsal pe un plan dur, braţele pe lângă cap, flexie plantară
- Decubit dorsal, genunchi flectaţi, picioarele pe sol, mâinile sub ceafă, coatele pe sol, se
apropie lent omoplaţii, pieptul se ridică.
Se fac 4- 5 seri.
- Ortostatism, mâinile la spate, se trage de braţe în jos şi se rotează spre interior coatele.
Se menţine 5 – 15 secunde.
- Mâinile la spate, sprijinit pe un suport, (pervaz) se execută întinderea trunchiului,
umerii rămân în urma corpului nu se apleacă.
- Şezând, spatele la perete, se fac aplicaţii de şold, spatele drept, mâinile să prindă
gambele cât mai periferic. Se menţine 15 – 20 secunde.
Pentru întinderea cutiei toracice se fac exerciţii mobilizatoare specifice pe diferite
segmente vertebrale.

III. MENŢINEREA ŞI CORECTAREA TONUSULUI MUSCULAR

Exerciţii de creştere a forţei musculare:
- muşchii erectori ai trunchiului şi capului
- muşchii abdominali
- muşchii fesieri mari
- muşchiul psoasiliac

- Muşchi abdominali – izometric

- decubit dorsal: forfecări şi pedalaj

- Muşchii spinali – tonifierea de fesieri

Exerciţii:
1 Decubit ventral, ridicarea capului – trunchiului, poziţia membrelor superioare
schimbându-se pentru a grada efortul: pe lângă corp, sub bărbie, pe ceafă, pe umeri, ridicate pe
lângă urechi „în cruce”.
2. În genunchi, şezutul pe taloane, corpul aplecat, mâinile pe umeri: se rămâne câteva
secunde cu trunchiul aplecat cât mai în faţă.
3. În „patrupedie” cu genunchii îndepărtaţi: se ridică un braţ al orizontală, concomitent cu
membrul inferior opus.

11
 4. Decubit dorsal, cu genunchii în aer la 90o: se balansează stânga-dreapta; braţele „în
cruce”.
5. Idem: forfecarea membrelor inferioare şi/sau ridicări ale membrelor inferioare cu
genunchii întinşi.
6. În decubit ventral: forfecarea membrelor inferioare întinse şi/sau extensia şoldurilor.
7. Decubit dorsal pe banca de gimnastică, în mâini cu gantere: membrele superioare, cu
coatele extinse, se duc înspre duşumea şi albie în sus, pe lângă cap: apoi mâinile cu gantere se
aduc la piept.
8. Din ortostatism, flectările şi extensii de trunchi – poziţia membrelor superioare şi
gradul de înclinare a trunchiului asigură creşterea progresivă a forţei musculare
9. Decubit ventral, cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare atârnând: se fac
extensii de şold cu genunchii întinşi.

IV MENŢINEREA ŞI CREŞTEREA VOLUMELOR RESPIRATORII:

a) Stadiile incipiente:
- gimnastica corectoare respiraţiei
- tonificarea muşchilor intercostali (rezistenţe aplicate pe torace)
- tonificarea muşchilor inspiratori (întindere pectorali şi tonificarea omoplatului)
- reeducarea respiraţiei toracale: care ar trebui rezervată şi menţinută extern mai mult
timp.
b) Stadiile accentuate:
- respiraţia abdomino-diafragmatică (fără să se abandoneze exerciţiile respiraţiei toracale;
acestea se abandonează în anchilozarea cutiei toracice)
- tonifierea musculaturii abdominale.
- tonifierea muşchilor diafragmului.
Exerciţiile de respiraţie se apreciază prin indice cirtometric.

V TERAPIA OCUPAŢIONALĂ
Se indică munca fizică, cu excepţia acelor munci ce încearcă coloana sau se desfăşoară în
condiţii de mediu reumatogene.
Condiţii: - poziţia corectoare a coloanei în timpul muncii
- afectarea şoldului – se evită ortostatismul
Sport: înot, volei, baschet, tenis de câmp, handbal.
- Se evită sporturile care solicită flexia trunchiului cum ar fi: popice, biliard, bawling,
criket, alergările, salturile)
- Se foloseşte şi mersul pe bicicletă pentru articulaţiile coxofemurale.

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Poliartrita reumatoidă este o boală autoimună, progresivă ,care nu poate fi vindecată

complet, iar tratamentul se face în scopul ameliorării simptomelor și pentru încetinirea
evoluției. Speranța medie de viață a pacienților cu poliartrită reumatoidă este mai mică decât
cea a persoanelor sănătoase cu 3 până la 7 ani, iar cei care suferă de forma severă a bolii pot
deceda cu 10-15 ani mai devreme.
Poliartrita reumatoidă este o maladie imunoinflamatorie, cronică şi progresivă, cu
evoluţie îndelungată şi cu pusee acute, care afectează cu predilecţie articulaţiile mici ale
extremităţilor (membrelor) în mod simetric şi distructiv, cu modificări radiologice şi
osteoporoză. Aceasta afecțiune poate cointeresa virtual oricare din ţesuturile conjunctive ale
corpului.

12
Clasificare
În evoluția sa boala parcurge 4 stadii, fiecare stadiu fiind recunoscut pe baza criteriilor
clinico-rediologice Steinbrocker care exprimă starea pato-morfică articulară și musculară.
Stadiul I(precoce): absenţa modificărilor de distrucţie osoasă, poate fi prezentă
osteoporoza.
Stadiul II(moderat): osteoporoză şi pot fi identificate modificări distructive
subcondrale (geode), însoţite de atrofii ale musculaturii adiacente. Modificări ale ţesuturilor
moi pot fi prezente, precum noduli reumatoizi sau tenosinovite.
Stadiul III(sever): radiografic pot fi evidenţiate modificări distructive osoase (eroziuni),
asociate cu osteoporoza. Subluxaţiile sunt obiectivate prin devierea ulnară, deformări
articulare, însă nu sunt prezente modificări de anchiloză osoasă. Atrofiile musculare sunt
extinse, sunt prezenţi noduli reumatoizi sau tenosinovite.
Stadiul IV(terminal): asociază prezenţa fibrozei şi anchilozei osoase şi criteriile
specifice stadiului III.

Modificări radiologice în poliartrita reumatoidă

Simptomatologie
În poliartrita reumatoidă afecțiunea începe, de regulă, insidios cu alterarea stării
generale a bolnavului, oboseală, scăderea poftei de mâncare şi discretă scădere în greutate,
bolnavul prezintă dureri la nivelul articulaţiilor mici, producându-se redoarea matinală la mâini
şi la picioare, dar cuprinde şi articulaţiile mijlocii. În general, manifestările articulare au
caracter simetric, durerile pot fi prezente luni sau chiar ani, fără apariţia unor tumefacţii
articulare propriu-zise. Uneori, aceste fenomene dispar dar reapar la intervale tot mai mici, până
când devin permanente şi totuşi sunt cazuri cu debut brut, inflamaţiile articulare instalându-se în
câteva ore sau zile.
Printre simptomele de debut cel mai frecvent întâlnite sunt următoarele:
- redoare articulară matinală prelungită;
- poliartralgii episodice;
- tumefieri articulare;
- mialgii, parestezii;
- oboseală musculată;
- pierdere ponderală;

13
- simptome generale (astenie, inapetenţă, insomnie, irascibilitate, uneori depresie);
- scăderea forţei musculare;
- hiperhidroză.

Mâna reumatoidă
Evoluție și pronostic
Poliartrita reumatoidă este o boală heterogenă cu evoluţie cronică, progresivă şi sfârşit
variabil.
2.6.1.Evoluţia poate fi: mononucleară (20%), policiclică (70%), sau progresivă (10%).
La debut, o previziune a evoluţiei ulterioare a poliartrite reumatoide nu este posibilă, deşi
determinarea genotipului bolnavului poate da unele indicaţii. De cele mai multe ori afecțiune
începe a fi episodică şi în cel din urmă capătă un caracter progresiv. Duce la infirmităţi care pun
probleme importante în legătură cu tratamentul şi recuperarea funcţionala a bolnavilor.
Prognosticul este rezervat,datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde însă de
depistarea cât mai precoce a bolii şi de instituirea timpurie a tratamentului. Poliartrita corect
tratată nu duce în mod necesar la infirmitate. Prognosticul funcţional nu depinde atât de
vechimea bolii în general, cât de suma şi durata puseurilor sale evolutive.

Fig.2.5 Evoluția poliartritei reumatoide la degete

14
Tratament
În poliartrita reumatoidă tratamentul este complex şi de lungă durată în vederea
recuperării funcţionale a bolnavului prin aceasta înţelegându-se refacerea capabilităţilor
funcţionale ale bolnavului

14
 Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este oprirea sau întârzierea
evoluţiei procesului inflamator spre distrugerea ireversibilă a articulaţiilor şi compromiterea
structurilor extraarticulare. Ca obiective colaterale se înscriu combaterea imediată a durerii şi
disconfortului și corectarea deformărilor caracteristice stadiilor tardive de evoluţie
Tratamentul cuprinde modalități profilactice, medicamentoase, chirugical-ortopedice și fizio-
terapice.

Tratamentul profilactic
a. Profilaxia primară este cea care urmăreşte prevenirea apariţiei bolii. Acest tip de profilaxie
se poate face prin:
-cunoaşterea factorilor de risc implicaţi în apariţia PA (prezenţa antigenului HLA B27, infecţii
urinare cu Klebsiella în antecedente, caracterul ereditar);
-urmărirea clinică şi radiologică a primului semn: afectarea articulaţiilor interfalangiene.
b. Profilaxia secundară se face după diagnosticul bolii, dar are ca scop prevenirea apariţiei
sechelelor, mai ales când acestea sunt invalidante:
-mâna reumatoidă necesită o abordare terapeutică complexă în scopul conservării funcţiei. Se
va face fixarea mâinii pe o planşetă în timpul nopţii, pentru a preveni malpoziţia ei. În timpul
zilei se vor face mişcări ce conservă manualitatea (împletit, filatelie);
-piciorul reumatoid trebuie conservat prin încălţăminte corespunzătoare;
-profilaxia artritei la celelalte articulaţii: cot, umăr şold şi genunchi, coloană vertebrală.
Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventivă şi gimnastica medicală.

Tratamentul igieno-dietetic
Repausul general sau segmentar este o indicaţie de principiu după stabilirea
diagnosticului de poliartrită reumatoidă şi, mai târziu, în timpul perioadelor de activitate
inflamatorie. Prin repaus se realizează:
-înlăturarea stresului asupra cartilajului;
-reducerea circulaţiei şi a hiperpermeabilităţii vasculare;
-ameliorarea metabolismului local şi scăderea presiunii intracavitare
15
Repausul general absolut este rareori necesar şi se rezervă pacienţilor febrili, cu efecte
de afectare articulară şi/sau sistemică deosebit de severă. Pentru ceilalţi este suficient repausul
general de 4-6 h. Prelungirea repausului peste 10-14 zile nu este de dorit şi dacă obiectivele de
mai sus nu pot fi atinse, se preferă mai degrabă suplimentarea medicaţiei antiinflamatorii decât
continuarea imobilizării.
Repausul segmentar urmăreşte în poliartrita reumatoidă un dublu scop:
1)ameliorarea durerii şi inflamaţiei în formele uşoare, cu afectare particulară, în lipsa
manifestărilor sistemice;
2)protecţia articulară – metodele variază de la simpla recomandare de non-utilizare a unor
(grupe de) articulaţii până la o gamă largă de aparate de contenţie (ex.: atele, jgheaburi etc.)
prevăzute cu materiale capabile să absoarbă şocurile şi să înlăture presiunile excesive sau
concentrate. Acestea pot fi construite şi în scop corector-orteze.
În ceea ce priveste dieta, bolnavilor li se recomandă un regim alimentar bogat în proteine,
vitamine, săruri minerale, grasimi. Mediul ambianttrebuie să fie cald şi uscat.

15
Tratamentul ortopedico-chirurgical
Ortezarea
Este mai mult un tratament corectiv şi aduce reale servicii, mai ales prin corectarea
pozițiilor vicioase prin ortezare şi imobilizarea de scurta durată (pe timpul nopții, de exemplu)
sau prin aparate gipsate „de postură", având un efect relaxant, decontracturant şi antalgic.
Imobilizarea trebuie alternată cu repetate contracţii musculare, chiar pe planul patului, sub
aparatul gipsat,contracţii izometrice. În acest fel se combate chiar de la început tendința la
atrofii musculare, menținându-se sau refăcându-se tonusul musculaturii respective.

Orteză pentru mână și deget

Tratamentul chirurgical
Constă în sinovectomie (curățirea articulaţiei de mugurii sinoviali) şi sinoviorteză, care
constă în distrugerea sinovialei articulare inflamate, prin injectarea în articulaţie a unei
substanțe radioactive sau neradioactive.

Tratamentul fizical
Recuperarea şi reeducarea funcţională în poliartrita reumatoidă are rolul de a limita
instalarea deformărilor articulare, de a menţine un bun tonus muscular şi o mobilitate articulară
normală, de a menţine echilibrul psihologic şi social al pacientului,iar în stadiile avansate ale
bolii de a asigura adaptarea funcţională la handicap.
Reeducarea funcţională utilizează în principal tehnicile kinetoterapiei şi ergoterapiei,
asociate cu factorii fizici din domeniul electroterapiei, hidrotermoterapiei, masaj și
balneoterapie. Metodele de tratament fizical trebuie evitate în perioadele de activitate ale bolii,
utilizarea lor fiind indicată numai în perioadele de remisiune ale poliartritei reumatoide.
Kinetoterapia în poliartrita reumatoidă trebuie ajustată mereu stării clinico-funcționale a
pacientului, stării de activitate a bolii, gradului de inflamație articulară.
În cadrul kinetoterapiei se vor aborda următoarele aspecte:
1.menţinerea sau corectarea aliniamentului segmentelor şi a posturilor fiziologice;
2.menţinerea sau ameliorarea mobilităţii articulare;
3.menţinerea sau ameliorarea forţei musculare;
1.Menţinerea sau corectarea aliniamentului segmentelor şi a posturilor fiziologice;

16
Încă din perioada de debut, se va începe cu acest obiectiv. Se va explica pacientului modalitatea
de evoluţie a bolii şi pericolul de fixare a articulaţiilor în poziţii vicioase, nefuncţionale. Se va
urmări: corectarea unor posturi vicioase, adoptarea posturilor corecte.
26
Posturi pentru membrele superioare
Evitarea devierilor mâinii şi a dizlocării falangelor este de primă importanţă deoarece în
principal poliartrita reumatoidă afectează articulaţiile mâinii, creând în timp severe invalidităţi
cu incapacităţi şi handicap.
a.se confecționează o atelă din gips sau materiale termoplastice care să fixeze pumnul în ușoară
extensie, degetele în flexie de 30-40 grade, policele în poziție de abducție-opoziție și nu
laterală. Atela trebuie să blocheze în același timp posibila deviere cubitală. Aceasta ar fi o atelă
completă dar pot fi utilizate și atele parțiale care urmăresc prevenirea sau corectarea numai a
eventualei deviații a pumnului sau degetelor etc. în raport cu localizarea procesului inflamator
la anumite articulații. În acest fel, nu numai că se evită devierile,dar se diminuează mult și
durerile. În afara puseelor acute, atela va fi aplicată nocturn și în perioadele de repaus din
timpul zilei.
b.se vor evita activităţile care solicită mult flexorii degetelor, deci se preferă apucarea
obiectelor cu ambele mâini, nu doar cu o mână, prehensiunea va folosi mai mult palma decât
degetele. Pentru cele mai diverse activităţi, atunci când este posibil, se vor utiliza în special
podul palmei şi marginea laterală a mâinii;
2.Menţinerea sau ameliorarea mobilităţii articulare;
Pierderea treptată a mobilității articulare constituie, în fond, infirmitatea obișnuită a
bolnavilor cu poliartrită. Procesul inflamator articular ca și durerea articulară sunt cauzele
directe care limitează mișcările încă din primele faze ale bolii. Acesta este momentul în care se
poate acționa deoarece mai târziu în stadiile avansate de anchiloză articulară doar chirurgia
ortopedică mai poate fi utilă.
Depășirea redorilor articulare matinale se poate face prin exerciții de gimnastică, mișcări
active, executate înainte de scularea din pat a bolnavului. Se execută ordonat mișcări în toate
articulațiile, începându-se cu articulațiile degetelor, pumni, coate, umeri, apoi se trece la
membrele inferioare. Se reia de 2-3 ori succesiunea acestor mobilizări articulare. Mișcările
trebuie executate absolut pe toată amplitudinea posibilă și pe toate direcțiile de mișcare.
Mișcările vor fi lente. Este, de asemenea recomandabil ca înainte de a se începe
programul matinal să se administreze o aspirină sau un alt antiinflamator-antalgic. Ideal ar fi ca
această gimnastică să poată fi făcută în apă caldă, în baie.
În timpul zilei, bolnavul cu poliartrită, va executa cel puțin 2 ședințe a 15 min de
kinetoterapie pentru mobilizarea articulară. Deoarece starea clinică a articulațiilor unui bolnav
cu poliartrită nu este întotdeauna aceeași, desigur că și tipurile de exerciții pentru mobilizarea
27
articulară vor fi diferite, ca și intensitatea acestora.Pacientul va învăța programul complet de
kinetoterapie într-un centru specializat.
Exercitii kinetice pentru mână
•Mobilizarea pumnului şi mişcări de flexie-extensie şi abducţie-adducţie se realizează din toate
cele trei poziţii ale antebraţului (supinaţie, pronaţie, neutră). De asemenea se execută cu
degetele în extensie şi cu degetele flectate.

17
•Mobilizarea în metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse şi
cu ele flectate. Abducţia-adducţia degetelor se execută cu palma pe masă.
•Mobilizarea interfalangiană se antrenează menţinând metacarpofalangienele în extensie apoi în
flexie de 90 grade.
Toate aceste mișcări active vor fi executate pe toată cursa de mobilitate a fiecărei direcții
de mișcare în toate articulațiile. Exercițiile de întindere tisulară (stretching) devin obligatorii. La
domiciliu, pacientul va fi ajutat de un membru din familie care, la limita maximă de
amplitudinea exercițiilor active făcute de pacient, va exercita o presiune (o împingere)
moderată, forțând pentru câteva secunde (8-20 în funcție de mărimea articulației) respectiva
direcție de mișcare. Această forțare nu trebuie să provoace durere, ci doar senzația de întindere
articulară. Repetată de câteva ori pe zi, se va evita retractura țesuturilor mai ales a mușchilor, și
se va menține suplețea articulară.
3.Menţinerea sau ameliorarea forţei musculare
Pentru realizarea acestui obiectiv la bolnavii cu poliartrită reumatoidă se recomandă
tehnica contracțiilor izometrice care nu implică în nici un fel articulația.
După cum se știe, forța unui mușchi poate fi mărită (sau menținută) fie prin contracții
izometrice, deci fără mobilizare de segmente, fie prin contracții dar executate cu rezistență.
Pentru a tonifia un mușchi trebuie să realizăm o contracție izometrică cu peste 35-40% forță din
forța maximă a mușchiului din acel moment. Durata acestei contracții este de ordinul
secundelor 5-6. Dacă se realizează 3-4 astfel de contracții pe zi este absolut suficient pentru a
asigura o creștere de forță a mușchiului în contracție.
Tehnica propriu-zisă a exercițiului izometric se bazează pe contrarea unei mișcări, la
diverse unghiuri ale acestei mișcări, contrare care se realizează de un asistent din familie, de
pacient cu ajutorul membrului opus, presând într-un perete sau o mobilă etc. Un exemplu: stând
pe un scaun se face extensia gambei prin încercarea de a ridica cu piciorul un dulap ,birou, pat
etc.
Se va da o deosebită atenție în special menținerii forței musculaturii extensoare a
degetelor de la mână și a musculaturii intrinseci a mâinilor ; musculaturii extensoare a
antebrațului și abductoare a brațului; musculaturii extensoare a coapsei și a gambei;
musculaturii dorso-flexoare a piciorului și flexoare a degetelor de la picioare.
Este cunoscut faptul că un mușchi neutilizat pierde zilnic 3-5% din forța sa. În cazul
poliartritei reumatoide procesul inflamator și durerea intensă articulară care blochează orice
mobilizare articulară creează condițiile unei astfel de neutilizări musculare.
Exercițiile izometrice executate cu regularitate vor ameliora nu numai forța musculară,
ci și rezistența mușchiului, aspect important mai ales pentru pacienții care își continuă
activitatea fizică profesională sau doar casnică.

III.3.5 Terapia ocupațională

Terapia ocupaţională este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia
folosind diverse activităţi adaptate la tipul de deficienţe motorii ale individului cu scop recreativ
şi terapeutic, ajutând bolnavul să folosească mai bine musculatura rămasă intacta şi recuperând
funcţia musculaturii afectată de maladie, contribuind astfel la readaptarea funcţională la
gesturile vieţii curente.
Principalele efecte care se urmăresc prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt:

18
•mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor;
•dezvoltarea forţei musculare;
•restabilirea echilibrului psihic.
Activitățile recomandate bolnavului cu poliartrită în cadrul terapiei ocupaționale vor ține seama
bineînțeles de deficitul existent, dar pe primul plan vor fi cele care se execută cu mâinile căci,
în majoritatea cazurilor, bolnavii pierd destul de repede capacitatea funcțională a membrelor
superioare in general, și a mâinilor în special.
În poliartrita reumatoidă se indică diverse profesii şi meserii, de exemplu:
-legatul cărţilor;
-cartonajul;
-ţesutul de covoare;
-împletitul (nuiele sau textile)
-munca de artizanat
-jocuri cu bile;
-sortatul de mărgele pe diferite mărimi;
-înşirarea mărgelelor pe sârmă sau aţă;
-cusut, brodat,
Menținerea abilității mâinii necesită executarea în câteva reprize pe zi a unor astfel de
activități totalizând 2-6 ore zilnic. Activitățile ocupaționale nu trebuie să determine dureri și
oboseală marcată musculo-articulară. La apariția acestor dezagremente, activitatea fizică va fi
oprită, bolnavul se va odihni până la dispariția fenomenelor.
Tot în această perioadă se realizează şi readaptarea la deprinderile şi posturile uzuale,
profesionale (toaleta zilnică, mersul, scrisul, desenul).
Reintegrarea în muncă este ultima etapă – scopul în sine al recuperării. Aceasta se face
fie redând bolnavului munca sa anterioară, fie oferindu-i o altă muncă mai uşoară, adecvată
stadiului în care afecțiunea a putut fi stabilizată.

Kinetoterapia în patologia Geriatrică

Recuperarea medicală geriatrică reprezintă complexul de metode medical- fizicale,

care urmărește recâștigarea unor funcții afectate de boală, de sechelele unei boli sau ale unui
accident și reintegrarea subiectului în muncă, în activitate, într-o colectivitate (familie,cămin).
Filosofia recuperării impune a considera că fiecare pacient, indiferent de gradul atingerii fizi-
ce, posedă încă resurse fizice și emoționale de a-și recâștiga independența.

Reeducarea și readaptarea funcțională constituie o parte esențială îngrijirilor și terapeu-

ticii persoanelor vârstnice, deoarece principalele boli care le afectează se traduc prin grade
variabile de deficite (afecțiunile neurologice - accidentele vasculare cerebrale ,reumatologice -
artrozele membrelor inferioare, traumatologice - fracturile de col femural). Aceste deficite se
adaugă la cele preexistente legate de vârstă, inclusiv senzoriale (tulburări de auz și de vedere)
și intelectuale (deficit de adaptare), totalul acestor deficite făcând să rezulte un vârf de handi-
capuri care fac ca subiectul vârstnic să devină incapabil de autonomie, chiar de cea elementară
- spălat, îmbracat, alimentat, mers la toaletă (activitățile vieții zilnice - a.v.z.). Patologia inval-

19
idantă îi crează vârstnicului dificultăți sau chiar imposibilitatea integrării în comunitate și une-
ori chiar în familie.

Readaptarea persoanelor vârstnice, în viziunea experților O.M.S, are în vedere trei

acțiuni; reactivarea (persoana vârstnică, pasivă, imobilizată, trebuie încurajată să reia o viață
cotidiană în mediul său normal); reinserția socială (după boală sau în timpul bolii, vârstnicul
reia contactul cu familia, prietenii, vecinii, încetând să mai fie izolat); reintegrarea (individul
vârstnic își reia locul în societate, participă din plin la viața normală, își reia adesea activitățile
profesionale sau alte activități corespunzătoare capacității restante).

Modificările în plan biologic la bătrâneţe

Programul zinic de viață al bătrânului suferă o serie de schimbări pe măsură ce se

înaintează în vârstă. Cele mai importante sunt:
• Scăderea duratei generale a somnului în special a celui paradoxal, cel care
favorizează stocarea de informaţii, învăţarea (ex: la 50 de ani, din 7 ore de somn din
timpul nopţii, numai o singură oră este de somn paradoxal), apar insomnii, iar în
timpul zilei starea de oboseală impune mai multă odihnă;

• Regimul alimentar se modifică – poate scădea secreţia salivară şi apetitul alimentar,

vârstinicul evită mâncărurile grele, preferând legumele şi fructele;

• Îmbolnăvirile pot fi mai frecvente şi se înregistrează mai des momente de proastă

dispoziţie.

Organismul în general suferă modificări organice, care nu se produc în aceleşi ritm

“…la unii îmbătrânirea se va exprima prîntr-o degradare prematură a sistemului cardiovascu-
lar, la alţii prîntr-o îmbătrânire cerebrală prematură sau prin declinul funcţional al altor or-
gane” (Fontaine, 2000,).
Ţesutul osos – suferă pierderi (osteoporoza) apărând frecvent fracturi periculoase.
Scade mobilitatea articulară, mişcările sunt din ce în ce mai greoaie şi limitate ca amplitudine.
Dantura se deteriorează şi se pierde producând modificări ale fizionomiei, dificultăţi de
hrănire şi de vorbire.

Ţesutul muscular înregistrează modificări ale structurii proteice şi ale funcţionalităţii.

Încă din perioada de adult, tonusul muscular începe să scadă, la bătrâneţe acesta se diminuează
şi mai mult. Mersul capătă aspecte specifice, mişcările mâinilor devin mai lente şi nesigure. Se
înregistrează scăderi ale funcţionalităţii musculaturii şi sistemului digestiv şi respirator.

Aparatul circulator se modifică în sensul unui proces de îngroşare a pereţilor vaselor

sangvine, sporind pericolul de infarct. La bătrâneţe apar modificări ale activităţii inimii, între
care HTA şi cardiopatiile sunt cele mai frecvente.

20
 Aparatului respirator - modificările se produc în sensul unei respiraţii mai superficiale
care determină diminuarea oxigenării întregului organism şi apariţia frecventă a unor îm-
bolnăviri (bronşite, emfizem pulmonar).

Aparatul digestiv înregistrează scăderea secreţiilor unor glande (salivare, gastrice, pan-
creatice, hepatice), precum şi scăderea capacităţii de absorbţie la nivelul intestinului subţire.
Sitemul neuroendocrin manifestă o tendinţă de depăşire a limitelor în funcţionarea di-
verselor glande (se diminuează activitatea tiroidei, poate crește activitatea suprarenalelor cu
repercursiuni asupra HTA şi sclerozarea vaselor sangvine).
La nivelul sistemului nervos central (SNC) se produc modificări importante. Greutatea
creierului scade, de asemenea, se pierde un număr important de neuroni. Mobilitatea pro-
ceselor de excitaţie şi inhibaţie scade, apare latenţa crescută la evitarea răspunsurilor la excit-
anţi complecşi. La acest nivel se mai constată o încetinire în activitatea sistemului simpatic şi
parasimpatic, se produce o aplatizare a sciziunilor şi circumvoluţiunilor creierului.

Sistemul imunitar – scăderea imunităţii la vârstnici predispune la numeroase boli in-

fecţioase şi diverse neoplasme. Modificările imunitare umorale se caracterizează prin creșterea
autoanticorpilor şi scăderea răspunsului anticorpilor la antigenele străine.
Toate aceste aspecte prezentate anterior, legate de funcţionalitatea deferitelor sisteme şi
organe sunt diferite de la persoană la persoană, în funcție de caracteristicile ereditare şi de
modul de viaţă avut anterior acestei etape.
În afară de modificările funcționale interne, se remarcă şi o serie de modificări externe
ale organismului. Postura corpului suferă modificări, uneori se produce o gârbovire pro-
gresivă. Siguranţa şi ritmul mersului se diminuează. Apar ridurile şi se accentuează trăsăturile
feţei, dantura deteriorată modifică simetria feţei, părul albeşte, se instalează o expresie obosită
a ochilor şi a feţei. Semnele îmbătrânirii apar şi la nivelul pielii care este mai subţire şi palidă,
uscată, ridată şi cu pigmentaţii brune, caracteristice.

Kinetoprofilaxia decondiționării vârstnicilor

1. Efectele exercițiilor fizice asupra oaselor:

- creșterea afluxului de sânge stimulează osteogeneza;
- forma şi structura intimă a oaselor sunt influenţate prin orientarea trabeculelor pe direcția
forţelor mecanice care acţionează asupra osului (presiuni, tracțiuni, întinderi, răsuciri);
- previn osteoporoza de inactivitate (sedentarism) limitând deteriorările microstructurale ale
ţesutului osos.

2. Efectele exercițiilor fizice asupra articulaţiilor:

Exercițiile fizice în timp influenţează:
- forma şi întinderea suprafeţelor articulare;
- grosimea catilajului articular, prin stimularea condrogenezei;
- măresc rezistența şi elasticitatea capsuloligamentară;
- influenţează sistemul fibros periarticular, structura şi orientarea acestuia pe direcția

21
solicitărilor mecanice.

3. Efectele exercițiilor fizice asupra mușchilor:

- influenţează forma mușchilor şi orientarea acestora, corespunzător
amplitudinii şi direcţiei mişcărilor efectuate;
- creșterea volumului fibrelor musculare, urmare a creşterii volumului sarcoplasmei,
înbunătăţind forţa musculară.
Aceste efecte morfogenetice asigură funcţionalitatea normală a aparatului locomotor:
• dezvoltă forţa şi rezistența musculară;
• contribuie la formarea posturii corecte a corpului;
• corectează postura corpului în urma apariţei deficenţelor fizice;
• dezvoltă funcțiile motorii şi le perfecţionează;
• recuperează funcțiile motorii afectate de accidente sau de înbolnăviri.

4. Efectele exerciţiilor fizice asupra aparatului respirator:

Efectele exercițiilor fizice la acest nivel se remarcă prin:
- intensificarea schimburilor gazoase la nivel pulmonar şi tisular;
- creșterea volumelor şi capacităţilor pulmonare;
- creșterea elesticităţii toracice şi a compliaţei pulmonare;
- ameliorarea indicilor funcţionali;
- crește amplitudinea mişcărilor respiratorii (Et – elasticitatea toracică de la 5-7 cm la 9-15cm
la sportivi de performanţă în unele sporturi);
- reglarea conştientă a respiraţiei – trecerea de la respiraţia diafragmatică la cea toracică şi
invers, crează noi conexiuni reflexcondiţionate oferind posibilitatea adaptării respiraţiei la tipul
de exerciţiu efectuat.

5. Efectele exercițiilor fizice asura aparatului cardiovascular:

La nivelul aparatului cardiovascular, exercițiile fizice înregistrează efecte variate precum:
- creșterea circulaţiei sanguine arteriale şi venoase care reduce travaliul cardiac (contracții
sistolice mai ample şi mai rare);
- creșterea debitului sistolic, scăderea debitului/minut, datorită creșterii diferenţei
arteriovenoase, care asigură utilizarea eficientă a oxigenului în
ţesuturi;
- este favorizată circulaţia profundă şi eliminarea produşilor toxici (metaboliţi), prin
stimularea deschiderii unor capilare de rezervă;
- creşte frecvenţa cardiacă, crește tensiunea arterială prin modificări
adaptative, în urma practicării exercițiilor fizice se instalează bradicardia, tensiunea normală şi
hipertrofia cardiacă.

22
6. Efectele profilactice ale practicării exercițiilor fizice
Practicarea sistematică a exerciţiilor fizice contribuie la menținerea stării de sănătate şi
prevenirea îmbolnăvirilor prin creșterea capacităţii de apărare a organismului.

7. Efectele terapeutice ale exercițiilor fizice

În funcţie de diagnostic, stadiul bolii predominante, vârstă, sex, afecțiuni asociate,
temperament, exercițiile fizice terapeutice se constitue în program terapeutic recomandat, în
vederea restabilirea stării de sănătate în vederea tratării bolii respective şi restabilirea stării de
sănătate. Efectele terapurice ale exercițiilor fizice se clasifică în specifice:
• refacerea musculară (volum, proprietăţi);
• ameliorarea mobilităţii articulare;
• educarea/reducarea neuromotorie;
• ameliorarea tulburărilor de echilibru şi coordonare;
• corectarea posturii/aliniamentului corpului.

Metode de antrenare la efort pentru prevenirea decondiționării cardio-respiratorii

1. Mersul: exercitiul simplu care nu necesita explicatii sau instalatii speciale punand in actiune
mari grupe musculare.
- Dezavantaj: dozajul relativ dupa ritmul pasilor, distanta parcursa, durata de mers si
inclinarea pantei pe care se face mersul. O varianta este cura de teren din statiunile
balneare.
2. Activitatile de autoingrijire si casnice ce pot reprezenta un efort fizic deosebit la pacientii cu
deficiente cardio pulmonare si locomotorii severe.
3. Urcatul scarilor si pantelor- progresia efortului se face prin cresterea numarului de trepte si
duratei urcarii precum si prin cresterea a distantei si ritmului de urcare ca si de inclinare a
pantei.
4. Bicicleta ergometrica si covorul rulant:
- Avantaj: posibilitatea de dozare a efortului si de urmarire a comportamentului
parametrilor cardio vasculari in timpul efortului.
- Progresia efortului se face prin cresterea duratei si rezistentei la pedalaj pentru
cicloergometru, a vitezei de derulare si a inclinarii pantei pentru covorul rulant.
5. Alergarea poate fi un bun mijloc profilactic pentru sedentari dar si pentru pacientii cardio
pulmonari ajunsi la o anumita capacitate de efort in urma alergarii.
- Parametrii de progresie sunt: ritmul alergarii, nivelul de ridicare a genunchilor,
distanta parcursa si durata alergarii. Un mijloc bun de antrenare mai poate fi:
alergarea pe loc, saritura cu coarda sau cu mingea.
6. Inotul ridica probleme legate de dozaj precum si cunostinte tehnice, dar este un foarte bun
mijloc de antrenare la efort.

23
7. Terapia ocupationala poate fi un bun mijloc de antrenare pentru pacientii cardio respiratori
si locomotori
8. Sportul terapeutic (basket, volei, fotbal) reprezinta un mijloc de electie de kinetoprofilaxie
primara pentru sedentari si obiectiv final in reantrenarea la efort a pacientilor
cardiopulmonari si cu afectiuni locomotorii. Se recomanda alegerea celui mai adecvat sport,
a intensitatii de practicare, a duratei, cu stabilirea numarului de repetari ale sedintelor
sportive in cursul saptamanii, ceea ce reprezinta chiar dozajul la efort. Cunostintele tehnice
au foarte mare importanta.
9. Munca poate fi un mijloc de readaptare a pacientilor la diferite activitati profesionale in
functiile de ocupatiile detinute anterior.
Exista pacienti care suporta bine efortul si pacienti care nu il tolereaza, trebuind sa renunte
la reantrenarea la efort. Aparitia semnelor si simptomelor cardiovasculare obliga la intreruperea
efortului.
Colegiul American de Medicina Sportiva precizeaza caracteristicile de care depinde eficienta
efortului fizic de antrenament:
- intensitatea – eforturi cu intensitate peste 50% din VO2 max.
- durata – peste 10 min.
- frecventa – mai mult de 2 ori pe saptamana
Intensitatea efortului – obiectivul este sa se ajunga pentru pacientii cardiaci si pulmonar in
urma antrenamentului la 60-80% dinVO2 max. Intensitatea efortului trebuie sa creasca
progresiv incepand cu 25-50% din VO2 max. Un efort mai mare pentru acest tip de pacienti
poate dfeveni periculos si nu aduce imbunatatirea performantei cardiace.
Durata efortului – 10 -20 min., la intensitatile de mai sus trebuie crescuta progresiv. Initial se
indica eforturi de scurta durata, intermitente si repetate (ex. 3 min. de efort cu pauze de 30-180
sec. cu repetarea ciclului timp de 30-60min.). Initial se instaleaza foarte repede oboseala,
inainte de a atinge durata minima a exercitiului, datorita deconditionarii fizice la efort.
Frecventa – de 2-3 ori pe saptamana pentru cei ce pot performa eforturi de intensitati si
durate mai mari, iar pentru cei ce nu pot efectua decat eforturi de intensitati si durate mai mici
se recomanda sedinte zilnice sau repetate in cursul aceleeasi zile.

Exercitii fizice recomandate pentru prevenirea accidentelor asociate cu osteoporoza, dar

și pentru sănătatea aparatului locomotor.
• Exercitii pentru menținerea unei posturi corecte- Corectarea aliniamentului și a posturii
• Exerciții pentru menținerea tonusului muscular și a forței musculare – Contracții
izometrice, izotone concentrice și excentrice, Împotriva gravitației +/- rezistență
• Exerciții pentru menținerea și asuplizarea amplitudinii de mișcare ( mobilizări auto-
pasive, active libere, stretching auto-pasiv și dinamic)
• Exerciții pentru îmbunătățirea controlului și a coordonări
• Exerciții pentru îmbunătățirea echilibrului și prevenirea căderilor

24
Tehnici şi exerciţii pentru antrenarea echilibrului și prevenirea căderilor

Recuperarea tulburărilor de echilibru reprezintă o parte importantă din recuperarea

generală sau kinetoprofilaxia căderilor din timpul mersului. Inainte să se înceapă exerciţiile de
mers , pacienţii trebuie să fie capabili sa îşi menţină echilibru în ortostatism , poziţia stănd în
picioare.

Exerciţiile pentru recuperarea echilibrului se execută în general la barele paralele , în

timpul acestora, terapeutul trebuie să stea în faţa sau în spatele bolnavului. Bolnavul se ţine cu
ambele mâini de barele paralele şi execută exerciţii de transfer al centrului de greutate, dintr-o
parte în alta şi din faţă în spate. Odată ce pacienţii pot executa acest balans în condiţii de
siguranţă, se renunţă la barele paralele şi continuă acelaşi tip de exerciţiu fără ajutorul acestora.
Ulterior, ei pot începe exerciţiile pentru recuperarea mersului, fără riscul de a se accidenta.
Mersul reprezintă adesea obiectivul major al gimnasticii medicale de recuperare. Imediat ce
bolnavii reuşesc să se deplaseze în siguranţă pe suprafeţe plane, încet exerciţiile pentru urcarea
şi coborărea scărilor.

Dezechilibrarea din şezut: pacientul este aşezat pe un scaun, iar terapeutul încearcă să îl
dezechilibreze împingăndu-l uşor din lateral, de la nivelul umărului. Forţa şi amplitudinea la
care terapeutul încearcă să dezechilibreze pacientul se dozează în funcţie de capacitatea acestuia
de a se reechilibra. Aceasta se poate face şi cu împingeri înainte şi înapoi, pe un scaun fără
spătar.

Dezechilibrări din patrupedie: cu pacientul în poziţie patrupedă, terapeutul încearcă să îl

dezechilibreze împingăndu-l înapoi şi lateral de la nivelul umărului sau înainte de la nivelul
bazinului.

Dezechilibrari din sprijin pe genunchi: pacientul stă în sprijin doar pe genunchi, iar
terapeutul încarcă dezechilibrări pe toate direcţiile.

Dezechilibrări din ortostatism: pacientul stă în ortostatism, iar terapeutul încearcă

dezechilibrări pe toate direcţiile.

Ameliorarea coordonării mişcărilor

Aceasta se realizează prin folosirea de exerciţii libere :

• ● exerciţii axio-periferice şi periferice-axio-periferice
• ● rotaţia trunchiului concomitent cu mişcări de braţe sau paşi
• ● exerciţii cu mingea, cu bastoane, asociind mişcări ale membrelor inferioare
• ● exerciţii de mers cu balansul membrelor superioare
• ● exerciţii de mers urmărind trasee pe podea
• ●exerciţii de “ cules" obiecte şi aranjat

25