Sunteți pe pagina 1din 80

UNIVERSITATEA "TITU MAIORESCU"

Facultatea de Medicină
Specializarea Medicină Generală

Elemente de recuperare modernă în spondilita anchilozantă

Coordonator științific:
Prof. Univ. Dr. COCHIOR DANIEL
Îndrumător: Absolvent:
Lector Univ. Dr. BLENDEA DAN CORNELIU RUSCĂ DRAGOȘ-ANDREI

București
2016

1
CUPRINS

 PARTEA TEORETICĂ.......................................................................................... 3
Introducere............................................................................................................... 4
 Cap1. Noțiuni generale de anatomie și biomecanică a coloanei vertebrale....... 6
 Coloana vertebrală.................................................................................................. 6
 Articulațiile coloanei vertebrale și articulația sacro-iliacă................................. 6
 Mușchii motori ai coloanei vertebrale.................................................................. 10
 Biomecanica coloanei vertebrale........................................................................... 11
 Cap 2. Spondilita anchilozantă.............................................................................. 12
 2.1 Definiția spondilitei anchilozante.................................................................... 12
 2.2 Manifestări sistemice și organice..................................................................... 12
 2.3 Etiopatogenie și evoluție................................................................................... 15
 2.4 Tablou clinic...................................................................................................... 18
 2.5 Criterii de diagnostic........................................................................................ 20
 Cap 3. Forme moderne de tratament în spondilita anchilozantă ...................... 24
 PARTEA SPECIALĂ ............................................................................................ 34
 Introducere ............................................................................................................. 35
 Material și metodă ................................................................................................. 37
 Studiul cazurilor și analiza rezultatelor .............................................................. 38
 Scala vizuală analogă ............................................................................................ 46
 Analiza rezultatelor obținute ................................................................................ 72
 Discuții .................................................................................................................... 78
 Concluzii ................................................................................................................. 79
 Bibliografie ............................................................................................................. 80

2
PARTEA TEORETICĂ

3
INTRODUCERE

Spondiloartropatiile seronegative sunt ilustrate de artropatiile inflamatorii care


diferă de poliartrita reumatoidă: spondilita anchilozantă juvenilă, sindromul Reiter-
Fiessinger-Leroy, artrita psoriazică, spondilitile asociate cu boli inflamtorii intestinale și
sindromul SAPHO-sinovită, acnee, pustuloză, hiperostoză, osteită.[1,2,3]
Deși aceste boli descrise mai sus au stări clinice diferite, în anul 1974 a apărut
pentru prima dată termenul de „spondilartropatie seronegativă” care poate fi folosit când
nu se poate pune un diagnostic cert( la debutul bolii), sau când boala nu evoluează spre o
categorie specifică, fiind o desemnare pe termen indelungat.
Afectarea in special a coloanei vertebrale este evidențiată de prefixul ,,Spondil” în
timp ce absența factorului reumatoid este indicată de termenul „Seronegativ”.
Spondilartritele sunt boli inflamatorii, cronice, progresive care se caracterizează
prin apariția inflamării indeosebi a articulaţiilor sacro-iliace, articulaţiilor coloanei
vertebrale și țesuturilor moi adiacente, și mai rar articulațiilor periferice. Aceste afecțiuni
se explică prin modificări patologice focusate la nivelul inserţiei ligamentului sau a
tendoanelor pe os. Tardiv, apar modificări extra-scheletale: la nivelul ochiului aparând
conjunctivita sau uveita, la nivelul valvulei aortice aparând stenoză, la nivelul
tegumentelor si a parenchimului pulmonar aparând psoriazisul.[2]
Incidenţa bolii, se aproximează în jurul cifrei de 1%, cu frecvența crescută a
bărbaţilor decât a femeilor cu un raport de 5/1.[4]
Studiul acestor afecțiuni este imperios necesar ținand cont că tratamentul
inadecvat sau chiar inexistent afectează calitatea vieții individului afectat cât și pe cei
apropiați lui.
Lucrarea de fața va arăta cum este posibil ca viața unui individ care suferă de o
spondilartrită să decurgă relativ normal ajutat bineînțeles de terapia modernă
kinetoterapeutică aplicată corect cât și de un tratament medicamentos adecvat.
La sexul masculin apare cel mai frecvent vârsta adolescenței, adult tânăr, bărbat în
decada a treia ( 20-40 ani) cu evoluție spre fibroză, osificare şi anchilozarea coloanei
vertebrale și se asociază deseori cu antigenul de histocompatibilitate HLA-B27, pe de altă

4
parte, la sexul feminin apar forme mult mai ușoare, atipice, cum ar fi afectarea
articulațiilor periferice sau afectarea unilaterală în sacroileită.[1,3]
Normele de acceptare în grupul spondilartropatiilor seronegative :
 Inexistența factorului reumatoid
 Inexistența nodulilor subcutanaţi
 Tendinita și capsulita de inserție
 Radiologic Sacroileita cu prezența sau absența spondilitei ascendente
 Afectarea articulaţiilor periferice
 Ochiul cu afectare inflamatorie(irită,uveită,conjuctivita)
 Tulburări de conducere atrio-ventriculară(BAV), aortită, afectare valvulară
 Lobului pulmonar superior fibrozat
 Afectarea tegumentelor (psoriazis, balanită, keratodermie)
 Des întâlnita asociere cu HLA B27 ,de menționat că 8% din populația
asimptomatică este purtatoare de acest antigen
 Dispoziția la agregare genetică [1,2,3]

CLASIFICARE SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE

Entitățile clinice principale care compun “Grupul spondilartropatiilor seronegative”


sunt :
 Spondilita anchilozantă (SA)
 Spondilitele enteropatice (Boala Crohn şi Colita ulceroasă)
 Artropatia psoriazică
 Artropatia reactivă
 Spondilita anchilozantă cu debut juvenil
 Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy
 Sindromul artropatic entezopatic seronegative
 Sindromul Behçet
 Spondilartropatia nediferențiată.[2]

5
Cap. 1 Elemente generale de anatomie și biomecanică a coloanei
vertebrale

Scheletul uman este alcătuit din patru mari componente:


 Coloana vertebrală
 Toracele osos
 Oasele craniului
 Oasele membrelor

1.1 Coloana vertebrală este formată din suprapunerea celor 33-34 vertebre,
cu o dispunere de sus in jos : 7 vertebre cervicale, 12 vertebre toracale, 5 vertebre
lombare, 5 vertebre sacrate, 4-5 vertebre coccigiene. Vertebrele cervicale,toracale și
lombare sunt mobile, de aceea vor primi numele de vertebre „adevărate”, iar vertebrele
care intră în componența osului sacru și coccisului sunt vertebre fixe, de aceea vor primi
numele de vertebre „false”.[5]
Din punct de vedere functional vertebrele mobile cât și cele fixe joacă un rol
foarte important în protejarea măduvei spinării invelită în meninge, au un rol static
(stațiunea vertical ortostatism) dar și un rol biomecanic.

1.2 Articulațiile corpurilor vertebrali, a vertebrelor adevărate cât și a celor


false

Syndesmologia coloanei vertebrale susține ca legătura dintre piesele osoase se


face prin articulații cartilaginoase, mai exact, prin fibrocartilaj și se numesc
simfize(Symphysis).
Suprafețele articulare – fața superioară și inferioară a corpului vertebral sunt
fețe ușor excavate, intre ele delimitându-se un spațiu eliptic, o lamă fină de cartilaj hialin
acoperind depresiunea fețelor articulare.
Procedeele de unire sunt discurile intervertebrale cât și ligamentele vertebrale
longitudinale, anterior și posterior.

6
 Discurile intervertebrale (Disci intervertebrales) sunt figrocartilaje intervertebrale, așa
cum este explicat și mai sus, au forma de lentilă biconvexă ce depășesc cu puțin spațiul
lenticular dintre suprafețele osoase prin circumferința lor și aderă la ligamentele
vertebrale longitudinale amintite mai sus.[5]

Înălțimea discurilor intervertebrale este variabilă, fiind minimă în regiunea cervicală,


aproximativ 3 mm, și maximă în regiunea toracică și lombară unde este cuprinsă intre 5-9
mm.
Discului intervertebral i se descriu două porțiuni și anume : porțiunea central numită și
nucleul pulpos(Nucleus pulposus) și porțiunea periferică numită inel fibros(Anulus
fibrosus) de natură fibro-cartilaginoasă. De reținut că nucleul pulpos poate hernia din
inelul fibros în care este strâns. Nutriția discurilor la adolescență este realizată prin vasele
de sânge de care dispun,însa dupa vârsta de 20-25 ani acestea regresează, pentru ca la
adult să se constate ca discurile sunt lipsite în totalitate de vase nutriția efectuându-se prin
difuziune prin intermediul zonelor ciuruite ale suprafețelor articulare. [5]
Prin ramura meningeală a nervului spinal se produce inervația discurilor intervertebrale.
 Ligamentul longitudinal anterior(Lig. longitudinale anterius) – o panglică lungă alb-
sidefie, fibro-conjunctivă, care se găseste pe fața anterioară a coloanei vertebrale , de la
porțiunea bazilară a occipitalului, până la vertebra a II-a sacrată.
Între marginea vertebrei, disc și ligament se găsește un spațiu cu țesut lax,terminațiuni
nervoase sensitive și plexuri venoase, loc în care , datorită unor procese de
demineralizare, pot apărea ciocuri osoase numite „oseteofite”, un semn important în
discartroze.
 Ligamentul longitudinal posterior( Lig. longitudinale posterius) – tot o panglică lungă,
alb-sidefie, fibro-conjunctivă, care se găseste pe fața posterioara a coloanei
vertebrale,numai ca față de ligamentul longitudinal anterior,acesta găsește în interiorul
canalului rahidian, înaintea măduvei spinării și a durei mater și se întinde de la fața
endocraniană a porțiunii bazilarea a occipitalului până la baza coccigelui.
Printre articulațiile vertebrelor adevărate se enumeră și :
 Articulațiile proceselor articulare  Unirea lamelor vertebrale
 Unirea proceselor spinoase  Unirea proceselor transverse

7
Articulațiile vertebrelor false

Articulația lombo-sacrată unește osul sacru cu vertebra V lombară după


modelul articulațiilor vertebrelor adevărate unde se întâlnește un disc intervertebral, o
capsulă pentru articulația proceselor articulare, partea inferioară a ligamentelor
longitudinale, ligamentele interspinos și supraspinos cît și ligamentele galbene.[2]
Articulația sacro-coccigiană reprezentată de un ligament interosos ca echivalent
al unui disc intervertebral care dupa vârsta de 40 ani se osifică și mai multe ligamente
periferice(ligamentul sacrococcigian ventral, ligamentul sacrococcigian dorsal superficial
și ligamentul sacrococcigian dorsal profund.[2]
Articulația mediococcigiană – vertebrele coccigiene la copil sunt unite între ele
prin discuri intervertebrale, pe când la adult sunt osificate,excepție facând doar articulația
dintre prima vertebră și restul coccisului, la femei întâlnindu-se mai des această situație
decât la bărbați.[2]

Este necesar de amintit și articulația sacro-iliacă deoarece la acest nivel apar


modificări importante în spondilita anchilozantă. Așadar suprafețele articulare sunt
reprezentate de fețele auriculare ale osului sacrat cât și de cele ale osului
coxal.Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat cartilaginos hialin care la rândul său
este tapetat cu o lama fibrocartilaginoasă mai subțire pe coxal decât pe sacru.
Procedeul de unire este reprezentat de o capsulă de ligament întărită:
 Capsula articulară – la periferia suprafețelor articulare ale sacrului și coxalelor se inseră
un manșon ; în partea dorsală este înlocuită de ligamentele sacroiliace interosoase și este
foarte scurtă
 Cavitatea articulară are forma unei fisuri și este foarte scurtă.

Ligamentele care intră în componența acestei articulații sunt ligamentele sacro-iliace


anterioare, ligamentele sacro-iliace posterioare, ligamentele sacro-iliace interosoase și
ligamentul ilio-lombar.

8
Fig. 1.1 Anatomia coloanei vertebrale [15]

9
1.3 Mușchii motori ai coloanei vertebrale

Mușchii rotatori :
- de aceeași parte : a) oblicul intern, b) splenius, c) complexul mic
- de parte opusă : a) oblicul extern, b) iliopsoasul, c) sistemul transversospinal,
d)semispinalul, e) ridicătorul coastei, f) sternocleidomastoidianul, g) trapezul

Mușchii flexori :
- Dreptul abdominal
- Iliopsoasul
- Oblicul extern
- Oblicul intern
- Lung al gâtului
- Scalenii
- Sternocleidomastoidianul [5]

Mușchii extensori :
- Iliocostalul
- Multifidul și semispinalul
- Splenisul
- Interspinoșii [5]

Principalii flexori laterali :


- Sternocleidomastoidianul
- Pătratul lombelor
- Mușchii intertransversari
- Lung al gâtului
- Scalenii
- Trapezul
- Ridicătorul scapulei [5]

10
1.4 Biomecanica coloanei vertebrale

1. Flexia sau mișcarea de aplecare (înclinare) spre înainte, în timp ce se înalță posterior
discurile intervertebrale suferă o apăsare mai mare in partea anterioară.Toate ligamentele
sunt întinse cu excepția celui longitudinal anterior.
2. Extensia sau retroflexia se explică prin aplecarea coloanei spre înapoi. De această dată
ligamentul longitudinal unicul ligament întins, celelalte fiind relaxate, iar discurile
intervertebrale se înalța anterior si se aplatizează posterior.
3. Înclinația laterală spre stânga sau spre dreapta,se produce prin aplatizarea discului pe
aceeași parte, și înălțarea acestuia pe partea opusă.
În mișcările descrise mai sus coloana vertebrală joacă rolul unei pârghii de gradul III,
prin faptul că la extremitatea superioară se află rezistența, în zona articulației
sacrovertebrale se află sprijinul, iar mușchii coloanei vertebrale reprezintă forța.
4. Executarea succesivă a mișcărilor prezentate mai sus se numește circumducție
5. Rotația executată spre stânga sau spre dreapta în jurul axului vertical ce trece prin centrul
discurilor. Mobilitatea coloanei vertebrale este maximă în regiunea cervicală, mediocră in
regiunea lombară și redusă in regiunea toracică.[5]

Anatomia zonei afectate de spondilita anchilozantă este necesară pentru a întelege


mai bine evoluția bolii cât și gravitatea acesteia, ținând cont de localizarea anatomică
extrem de vitală fiecărui individ în parte. Capacitatea profesională este de cele mai multe
ori păstrată, cu toate acestea pacienții pot evolua către deces prin insuficiență cardiacă,
amiloidoză sau del mai frecvent prin infecții intercurente. Progresia spre anchiloză a
bolnavului determină o suferință greu de descris, acesta fiind un disconfort pe măsură.
Familia joacă deasemeni un rol esențial in sprijinirea membrului familiei afectat de
această patologie în toate cele necesare acestuia.

11
Cap. 2 Spondilita anchilozantă

2.1 Spondilita anchilozantă este o boală cronică, progresivă, sistemică și


inflamatorie care afectează scheletul axial, în special, articulaţiile coloanei vertebrale,
frecvent articulațiile sacro-iliace și articulațiile centurilor,cât și rareori articulaţiile
periferice, progresează ascendent, fiind într-o strânsă legătură cu pozitivarea antigenului
HLA B27 şi cu manifestări extraarticulare particulare cum ar fi uveita anterioară și
osteita. [2]

Spondilita anchilozantă vine de la cuvintele grecești „spondilos” care inseamnă


„vertebră” și „ankylos” care se traduce prin „strâmb”. Psihiatrul și neurologul Bechterew
descrie în anul 1892 pentru prima dată simptomele acestei patologii, urmat de Struempell
în anul 1897 și Pierre Marie în 1899, boala fiind cunoscută și sub numele acestor
personalități.

2.2 Manifestări sistemice și organice

Simptomele bolii apar în adolescenţă sau la tânărul adult, total neobișnuit fiind
debutul după 40 ani. Profund în regiunea lombară inferioară sau gluteală apare durerea
surdă cu debut insidios însoţită de redoare matinală cu durată de câteva ore, care este
ameliorată odată cu mişcarea însă după perioade de inactivitate reapare.
La câteva luni după debut, durerea devine bilaterală și persistentă. Exacerbările
nocturne ale durerii devin din ce în ce mai frecvente, obligând în aceste fel pacientul să
se ridice din pat și să se mişte.
La anumiți bolnavi durerile osoase determinate de palpare, pot fi simptomul
dominant, pe când la alții sensibilitatea dureroasă apărută la palpare poate însoţi durerea
de spate sau redoarea.

12
Localizări frecvente ale durerii:
- joncţiunea costo-vertebrală - crestele iliace
- tuberculii tibiali - trohanterul mare
- procesele spinoase - tuberozitatea ischiatică
- calcâi

Fig. 2.1 Localizări ale durerii întâlnite frecvent ilustrate în procente [14]

Bolnavul se poate prezenta uneori doar cu o durere toracică. La 25-35% din


pacienţi apare artrita de umeri și de șold (articulaţii ale „centurilor“), de multe ori chiar
precoce în cursul evoluţiei bolii. La aproximativ 30% din pacienți se gasește artrita
articulaţiilor periferice, în afară de cele de şold și de umeri. [7,8]
Această artrită poate apărea în orice stadiu de boală și este de multe ori
asimetrică. Datorită afectării coloanei cervicale, o manifestare tardivă poate fi durerea cât
și redoarea gâtului. La anumiți bolnavi apar simptome constituţionale precum anorexia,
febra, transpiraţiile nocturne sau chiar pierderea ponderală.
13
Manifestări organice

Afectarea cardiacă la anumiți bolnavi poate să apară o insuficienţă aortică


anterior, silenţioasă clinic sau însoțită de o insuficienţa cardiacă stangă.
Disfuncția ventilatorie restrictivă - La bolnavii cu spondilită anchilozantă, după
o lungă evoluție poate apărea și o disfuncţie ventilatorie restrictivă, datorată limitării
expansiunii complete a cutiei toracice cât și rigidității peretelui toracic. Disfuncția
ventilatorie restrictivă se compensează frecvent prin intervenția mușchiului diafragma cu
așa numita mobilitate diafragmatică compensatorie - un motiv în plus pentru a crede
teoria unor mari personalitați care susțin că organismal uman are tendința de a compensa
cu ajutorul organelor sănătoase, funcția deficitară a organelor afectate.[7,8]
Leziuni pulmonare – în spondilita anchilozantă sunt afectați lobii pulmonari
superiori printr-o fibrozare progresivă bilaterală.
Iridociclita sau uveita acută anterioară, apare la 22-42% dintre bolnavii de
spondilită anchilozantă, este unilaterală dar are o tendinţă la recurenţa ochiului
contralateral,cu o simptomatologie acută, lăcrimări intense, acuitate vizuală scăzută,
durere și fotofobie.
Aortita cicatricială - la anumiți indivizi afectați de spondilită anchilozantă poate
să se ajungă la o insuficienţă aortică precedată de un inelului aortic dilatat, valve aortice
îngroșate și îngustate iar la nivelul cuspelor apariția unor nodozități.
Osteoporoza coloanei vertebrale - Datorită demielinizării asociate cât și a lipsei
de mobilitate datorată anchilozei,spondilita anchilozantă se asociază adesea și cu
osteoporoza coloanei vertebrale însoțită de patologii severe îndelungate.Riscul fracturilor
vertebrale, nonvertebrale cât și a complicațiilor neurologice este crescut ținând cont de
prezența osteoporozei.
Afectare renală – este evidențiată de hematurie și proteinurie microscopică,
însă chiar dacă nu este scăzută deloc capacitatea de funcționare a rinichiului, afectarea
renală poate exista acesta fiind un risc care necesită atenția crescută a medicului curant.
Afectare digestivă – în urma endoscopiilor efectuate s-a ajuns la concluzia că la
aproximativ 58% dintre indivizii afectați de spondilită anchilozantă apar inflamații
intestinale mai ales dacă aceștia suferă și de o afectare articulară periferică.

14
Afectarea neurologică - În spondilita anchilozantă afectarea neurologică se
manifestă prin compresiune radiculară și inflamație.

2.3 Etiopatogenie și evoluție


Cauzele apariției procesului inflamator în spondilita anchilozantă nu sunt nici
acum cunoscute acestea fiind o enigmă pentru mulți cercetători ai acestei patologii, cu
toate acestea sunt emise într-adevăr câteva ipoteze cu un număr crescut de factori de risc,
cum ar fi :
 predispoziția genetică – HLA B27
 vârsta fragedă la care apare această patologie (vârsta de 20-40 ani)
 afinitatea pentru sexul masculin (aproximativ 90% din cazuri)
 perturbări imunologice
 factorii de mediu – prezența infecțiilor gonococice, streptococice, enterice, tuberculoase
La nivelul articulațiilor sacro-iliace apare prima leziune de forma unei artrite
sacro-iliace, la început unilaterală, mai tarziu localizându-se și pe cealaltă parte.
La nivelul coloanei vertebrale, mai exact, la joncțiunea dintre marginea corpului
vertebral și inelul fibros al discului cartilaginos leziunea inițial este reprezentată de
prezența țesutului de granulație. Sunt erodate fibrele periferice ale inelului fibros și sunt
înlocuite în final cu țesut osos formând așa numitul sindesmofit – o excrescență osoasă
care evoluează ulterior prin osificare encondrală continuă rezultatul fiind unirea corpilor
vertebrali adiacenți. Acest proces progresează ascendent, având un aspect radiografic de
„coloană de bambus”.[9]
Din leziunile coloanei vertebrale apărute în acest proces fac parte și :
 erodarea corpilor vertebrali la marginea discului
 osteoporoza difuză
 inflamația dintre corpul vertebral și disc
 vertebrele „pătrate”.
Procesul patologic al spondilitei anchilozante afectează și locul de inserție al
ligamentelor sau tendoanelor pe os numit enteză, cea mai interesată enteză fiind cea
localizată la nivelul pelvisului sau în jurul coloanei vertebrale. Entezita este caracterizată
prin leziuni erozive, inflamatorii care într-un final se pot osifica.

15
Deseori se poate întâlni artrita inflamatorie a articulațiilor interapofizare cu
apariția eroziunii cartilajului de panus, proces urmat fecvent de anchiloza osoasă.

Fig. 2.2 Comparație între coloana vertebrală normală și cea afectată de spondilita
anchilozantă.
Evoluţia bolii poate fi încetinită progresiv pentru marea majoritate a bolnavilor
cu administrarea unui tratament corespunzător. Spondilita anchilozantă prezintă o plajă
largă de simptome și semne, majoritatea cercetătorilor cât și a medicilor susţinând cu
fermitate ideea unui program kinetic intens cu un efect benefic pentru limitarea
evoluţiei și simptomatologiei bolii.[1]
Evoluția bolii este favorabilă la bolnavul cu semne radiografice neclare de
sacroileită și cu redoare ușoară până la bolnavul cu artrită severă bilaterală de şold care
poate fi însoțită de manifestări extraarticulare cât și de artrită periferică și în final cu
anchiloza totală a coloanei unde evoluția bolii este total nefavorabilă. Durerea în stadiile
precoce ale bolii este persistentă, în stadiile avansate ajungând intermitentă, cu perioade
de exacerbare și acalmie.
16
Postura bolnavului suferă modificări specifice în cazurile spondilitei netratate,
severe și cu apariția sindesmofitelor. Apare atrofia fesieră, dispărând lordoza lombară,
accentuându-se însă cifoza toracală. Uneori, poate apărea flectarea anterioară a gâtului
când este afectată coloana cervicală. Flexia genunchiului compensează producerea
contracturilor în flexie când șoldul este anchilozat. Prin măsurarea expansiunii toracelui,
a înălțimii bolnavului, prin distanța perete- occiput( cu bolnavul situat în poziție verticală
având spatele și călcâiele lipite de perete) și prin testul Schober este controlată și urmărită
progresia bolii.
La anumiți bolnavi simptomele semnificative ale spondilitei anchilozante nu sunt
prezente fiind însă prezente semne fizice chiar sugestive de spondilită anchilozantă
avansată.
Rata supraviețuirii la bolnavii cu spondilită anchilozantă mediocră este egalată de
cea a populației generale, factorii care scad durata de viață fiind următorii :
 fracturile coloanei cervicale
 intervențiile chirurgicale
 complicații în urma administrării antiinflamatoarelor nesteroidiene
 apariția Bolii Chron și a colitei ulceroase – afectările intestinale.
În spondilita anchilozantă coloana apare anchilozată, rigidă și frecvent
osteoporotică, fiind astfel predispusă la traumatisme de mică intensitate cât și la fracturi.
Asemenea unui os lung se poate fractura coloana anchilozată, cu o linie de fractură
transversală de cele mai multe ori, iar vertebrele afectate fiind de la C4-C6 și C6-C8.
Dacă fractura este dislocată apare tetraplegia, complicație ce pune în pericol viața
pacientului. Pot apărea subluxații anterioare de axis, subluxații atlanto-axoidiene, acestea
ducând la complicații neurologice și automat la instabilitate. [1]
Mai pot apărea complicații precum stenoza canalului spinal, osificarea
ligamentului longitudinal posterior cât și sindromul de coadă de cal care este o
complicaţie rară apărută după o evoluţie a spondilitei anchilozante de aproximativ 15 ani,
este autolimitativă și ca severitate fiind mediocră pentru marea majoritate a bolnavilor ,
aceştia continuând activităţile normale zilnice.

17
2.4 Tablou clinic

În stadiile precoce este foarte dificil de pus diagnosticul de spondilită


anchilozantă, însă se pune cu ușurință acest diagnostic în stadiile avansate de spondilită.
La început tabloul clinic clasic este dominat de afectarea coloanei vertebrale cu
apariția artritei sacroiliace evoluția fiind ascendentă.

Fig. 2.3 Artrită sacroiliacă bilaterală [13]


Sunt întâlnite leziuni precum:
 la nivel articular – evoluția catre fibroză și osificare a sinovitei
 la nivelul entezelor – formarea de sindesmofite și apariția entezitei
 la nivelul structurilor extrascheletice – afectare oculară (uveita), afectare pulmonară
(fibroza interstițială), afectare cardiacă (aortita, afectarea miocardului și a țesutului
excito-conductor)
 afectare renală sau hepatică prin amiloidoză renală sau amiloidoză hepatică.
Tot la început pacientul acuză o redoare matinală care ține câteva ore, este
ameliorată prin mișcare iar după o anumită perioadă de inactivitate revine. Redoarea
matinală este însoțită de o durere surdă cu debut insidios care se simte profund undeva în
regiunea lombară inferioară. După câteva luni de la debut durerea menționată mai sus
devine bilaterală și persistentă. Noaptea apar exacerbări ale durerii, pacientul fiind forțat
sa se ridice din pat și sa efectueze diverse mișcări pentru ameliorarea durerii, un
disconfort acuzat de o plajă largă de bolnavi.[1]

18
La 20-30 % din pacienți apare artrita de șold și umeri, des întâlnită precoce în
evoluția bolii. La 25-30% din bolnavi apare artrita articulațiilor periferice, altele decât
umeri și șold, care în multe cazuri este asimetrică și care poate apărea în orice stadiu de
boală. Tardiv apare prin afectarea coloanei cervicale, durerea cât și redoarea gâtului. Alți
pacienți acuză simptome constituționale ca anorexia, pierderea ponderală, febra și
transpirațiile nocturne.[1]
Semnele radiologice care evidențiază sacroileita : pe radiografia standard sunt
evidențiate articulațiile sacro-iliace, după care apare osul subcontral cu valoarea
marginilor corticale ale acestuia, toate acestea fiind urmate de eroziuni și scleroză.
„Pseudolărgirea” spațiului articular se datorează progresiunii eroziunilor. Articulațiile
dispar radiografic în momentul în care apare fibroza urmată de anchiloză osoasă.
În puseele evolutive poate apărea creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor
(VSH), subfebrilitatea, astenia și chiar o ușoară anemie normocromă, leucocitară
moderată.
Radiografia standard,foarte importantă în diagnosticul spondilitei anchilozante,
prezintă semne de sacroileită bilaterală de cele mai multe ori cu estomparea sau ștergerea
interliniei articulare însoțita de un proces de condensare periarticular. După o oarecare
perioadă apare osteoporoza la nivelul coloanei lombare și a sacrului fapt ce conferă
acestor segmente un aspect „sticlos”. Ligamentele intervertebrale osificate determină
apariția radiologică unei linii numită linie mediană însoțită de două linii laterale conferind
aspectul „șinei de tramvai”. Tot pe radiografia standard in zona lombară se observă
apariția sindesmofitelor definite ca fiind niște punți osoase longitudinale care inconjoară
discurile intervertebrale, în stadii avansate formând aspectul „coloanei de bambus”.[1]
În stadiul terminal durerea are o intensitate scăzută, în cazul unui tratament
necorespunzător al spondilitei anchilozante deformările sunt mari cu realizarea
aspectuluii de „poziție a schiorului” cu capul proiectat anterior, cifoză, dispariția lordozei
lombare, cu flexum de șolduri și genunchi. Formele prezentate mai sus sunt foarte grave,
invalidante. În cazul unui tratament corect poziția coloanei este în rectitudine care
permite o condiție de viață decentă care tinde tot mai mult spre normal.

19
Sacroiliita stadializată radiologic (Călin,1981):

GRADUL Diagnostic de sacroiliită Modificări radiologice


Margine articulară netă, spaţiu uniform, de
lărgime normală.
0
Absentă
Modificări incerte, “de impresie”.

I
Suspectă
Minimă Pierderea aspectului net al contururilor,
eroziuni marginale şi scleroză adiacentă
II
minimală.
Moderată Contururi estompate, modificări erozive cu
pierderea spaţiului şi scleroză evidentă pe
III
ambele versante articulare.
IV Anchilozantă Fuziunea osoasă completă, cu sau fără
scleroză reziduală.

2.5 Criterii de diagnostic [7,8]

„Criteriile New York modificate”:


 Durere in regiunea lombară inferioară cu apariția redorii de mai bine de trei luni,
accentuate la repaus dar ușor ameliorate la mișcări ușoare.
 Durere însoțită de redoare toracică
 Mișcările coloanei vertebrale lombare limitate în planurile frontal și sagital
 Prezența iritei sau a sechelelor de irită ori prezența iritei în antecedente
 Expansiunea toracelui limitată în inspir
 Sacroileită bilaterală de gradul 2-4 cu aspect radiologice caracteristice, sau
unilaterală de gradul 3-4
 Prezența sindesmofitei tipice.

Spondilita anchilozantă se diagnostichează pe baza a 4 criterii clinice, sau este


necesar și un singur criteriu clinic la care se adaugă criteriul radiologic.
Mai exact dacă un pacient prezintă sacroileită unilaterală de gradul 3-4 sau
sacroileită bilaterală de gradul 2-4 la care se adaugă oricare din criteriile clinice de mai
sus, atunci pacientul este diagnosticat cu spondilită anchilozantă.

20
Din punct de vedere biologic, procesul inflamator în spondilita anchilozantă este
exprimat prin reacția de fază acută/subacută, realizându-se un tablou biologic apropiat
celui întâlnit și la poliartrita reumatoidă(PR), cu toate acestea existând și câteva diferențe.
Evaluarea spondilitei anchilozante se face cu ajutorul reactanților de fază acută
precum: VSH- viteza de sedimentare a hematiilor și PRC- proteina C reactivă.

Explorări paraclinice:

1. Markeri inflamtori:
 Proteina C reactivă
 VSH

2. Imunologic:
 IgA - au creşteri medii ale concentraţiei serice;
 IgG – sunt crescute în raport cu irita şi artrita periferică;
 IgM - sunt normale pe întregul parcurs al evoluţiei bolii

3. HEM- La aproximativ 30% din pacienții cu spondilită anchilozantă apare


anemia normocromă, normocitara, întâlnită mai mult în poliartrita reumatoidă.

4. Complementul seric

5. Lichidul sinovial - fără aspecte distinctive deosebite comparând cu diferite


artropatii inflamatorii. La aproximativ 15% din pacienții suferinzi de spondilită
anchilozantă activă sunt notate creșteri ușoare dar persistente ale creatin fosfokinazei cu
origine musculară. Aceste nivele ușor crescute ale creatin fosfokinazei de origine
musculară nu se corelează cu patologia activă, cu existența sau inexistența HLA B27 sau
cu modificari semnificative ale VSH- ului, la bolnavi nefiind întâlnită dezvoltarea vreunei
hipotrofii musculare.

6. Expansiunea toracică – însoțită de disfuncția ventilatorie restrictivă este global


acceptată ca marker în evoluţia bolii.
21
7. Tipizarea HLA B27 – Tipizarea antigenelor de histocompatibilitate este un
argument puternic în favoarea diagnosticului.

8. Osteoporoza – apare la bolnavii cu spondilită anchilozantă după o evoluţie de


lungă durată. Deficitul de mobilitate al bolnavilor suferinzi de spondilită anchilozantă
determină apariția osteoporozei.

9. Entezopatia inflamatorie un semn anatomo-patologic al bolii, entezitele sunt


diferenţiate de poliartrita reumatoidă sau de alte artrite. La aproximativ 60% din pacienți
s-a observat interesarea entezelor extraarticulare. Inserţia aponevrozei plantare și a
tendonului ahilian la nivelul calcaneului, creasta iliacă, tuberozitatea humerală,
trohanterul mare, tuberozitatea tibială anterioară, olecranul sunt localizările cel mai des
afectate.

Tomografia computerizată (CT) împreună cu Imaginea rezonanței magnetice


(IRM) aduc un aport substanțial identificării evoluției entezitelor în momentele de
activitate a bolii.
În spondilita anchilozantă corpii vertebrali impreuna cu spațiul intervertebral sunt
cuprinși de leziuni distructive specifice de spondilodiscită. Din punct de vedere
radiologic, spondilodiscita se caracterizează prin eroziunea și scleroza platourilor
vertebrale corespunzătoare discului afectat fapt ce va determina îngustarea spațiului
intervertebral.
Prezența sau absența sacroileitei este evidențiată precoce cu ajutorul examenelor
radiologice cum ar fi radiografia pelvină, diferența dintre spondilartrita enteropatică și
cea psoriazică fiind ilustrată prin gradul de asimetrie sau simetrie a coloanei vertebrale.

22
Fig.2.4 Fig.2.5

Fig.2.6 Fig.2.7

Fig. 2.4 Osificări în zona lombară iv. tuberculoza


Fig. 2.5 „Coloana de bambus” v. neoplazii
Fig. 2.6 Spondilodiscită vi. sacroileite cu pyogeni
Fig. 2.7 Sacroileită bilaterală vii. hiperostoza scheletală
viii. ocronoza
Diagnosticul diferenţial se face cu : ix. pentru entezită cu guta
i. sacroileita x. infecţie diseminată
ii. boala Bechet gonococică.
iii. boala Paget
23
Cap. 3 Forme moderne de tratament în spondilita anchilozantă

Odată cu apariția terapiei biologice, optica tratamentului bolnavilor cu spondilită


anchilozantă este evident revoluționată. Pentru clinicieni o îndelungată perioadă de timp a
fost o adevărată provocare tratamentul spondilitei anchilozante bazat pe exercițiu fizic și
AINS.
Tratamentul ortopedic este impus doar în cazul unui eșec în combinarea
tratamentului farmacologic cu cel non-farmacologic. Aceste două terapii folosite
împreună au scopul de a ameliora durerea, de a preveni apariția anchilozelor prin
progresia bolii și în final scopul esențial al oricărui tratament și anume de îmbunătațire a
calității vieții cu o rată de mortalitate și morbiditate cât mai scăzută.
Scopurile esențiale în tratamentul spondilitei anchilozante se bazează în special pe
calmarea durerii care aduce un disconfort substanțial vieții pacientului, apoi reducerea
inflamației care determină durerea amintită anterior, menținerea mobilitații coloanei
vertebrale și în final împiedicarea anchilozei coloanei vertebrale.[6]

În recomandările ASAS/EULAR sunt precizate următoarele aspecte:

 Este indicat ca tratamentul spondilitei anchilozante să fie ghidat ținând cont de:
a. Manifestările actuale clinice ale patologiei (periferice, axiale, extraarticulare)
b. Factorii de prognostic și simptomatogia bolnavului
- activitatea și evoluția bolii/inflamaţiei
- nivelul de funcţionalitate/dizabilitate
- durere
- afectarea articulaţiilor coxofemurale
- anchilozele la nivelul coloanei
c. Factorii particulari ai individului (sex, vârsta, medicaţie concomitentă,
comorbidități)
d. Așteptările și pretențiile bolnavului

24
 Monitorizarea evoluției bolii incluzând : istoricul bolii, paramentri clinici, testele
de laborator,metodele imagistice folosite după recomandarea ASAS și anume dependente
de prezentarea clinică. Simptomatologia pacientului, gravitatea bolii cât și tratamentul
vor releva necesitatea frecvenței monitorizării.

 Managmentul optim impune combinarea măsurilor


nonfarmacologice/farmacologice.
Pentru evaluarea formelor de tratament cunoscute până la momentul actual este
necesară o evaluare funcțională a bolnavului care constă în :
 bilanț articular
 explorarea funției respiratorii
 evaluarea globală a ADN-urilor
 bilanț muscular
 bilanț static
 bilanț dinamic
În examinarea coloanei vertebrale sunt folosite câteva semne clinice speciale care
au o valoare substanțială în diagnosticarea spondilitei anchilozante cum ar fi :
 Distanța bărbie-stern – valoarea normală este zero
 Distanța occiput-perete – valoarea normală este zero
 Semnul „corzii de arc al lui Forestier” – mușchii paravertebrali se contractă pe aceeași
parte cu înclinarea trunchiului
 Unghiul vizual Hepp – valoarea normală cuprinsă între 240o – 268o
 Semnul Schober – este explorată mobilitatea coloanei la nivel lombar – la jumătatea
distanței dintre cele doua spine iliace postero-superioare se va repera un punct care va
coincide cu procesul spinos al vertebrei L5. De la acest punct vor fi măsurați 10 cm în
sens cranial urmând ca după o flexie maximă cu genunchii perfect întinși distanța de 10
cm măsurată anterior să crească până la aproximativ 15 cm acest fapt manifestându-se la
persoanele sănătoase. La pacienții afectați de spondilită distanța de 10 cm scade câțiva
centimetri sau este chiar zero.
 Semnul Stibor – este măsurată distanța de la procesul spinos C7 până la S1, distanță care
va crește în flexie maximă cu 10 cm.

25
 Semnul Ott – este măsurată distanța de 30 cm de la T1 în jos. În flexie maximă aceasta
creste cu aproximativ 3 cm devenind 33-33,5 cm la persoanele sănătoase.
 Limitarea extensiei coloanei lombare.
 Distanța degete-sol – valoarea normală este zero.
 Limitarea rotației trunchiului – în ortostatism examinatorul va cuprinde cu mâinile
ambele creste iliace ale pacientului bolnavul fiind rugat să execute succesiv o rotatie
maximă a trunchiului pe o parte și pe cealaltă. În timpul mișcării executate de către
pacient, examinatorul va simți o presiune puternică la nivelul pelvisului în partea opusă
rotației efectuate căreia va fi nevoit să i se opună cu toată forța.
 Semnul Mendel – pacientul este așezat în decubit ventral, se va efectua o rotație a
pelvisului, cu membrul inferior în flexie din genunchi, rotat extern și ușor extins din șold.
Hemipelvisul opus va rămâne fixat pe planul patului.
 Limitarea înclinării laterale a trunchiului – imediat deasupra cotului, examinatorul situat
în spatele bolnavului îi va cuprinde brațele acestuia, moment în care bolnavul este rugat
sa încline trunchiul de o parte și de cealaltă
 Distanța bimamelonară înainte și după inspir
 Semnul Lasegue în spondilita anchilozantă este negativ.
 Semnul trepiedului – bolnavul este așezat în decubit ventral pe un plan dur, iar prin
apăsarea sacrului se produc dureri în articulațiile sacro-iliace.
 Limitarea expansiunii toracelui – se va efectua o măsurare la nivelul spațiului intercostal
IV valoarea normală fiind de 8 cm. [1]
În perioada de formare a entezitelor până în momentul în care se formează
sinostozele este timpul propice pentru începerea tratamentului recuperator în spondilita
anchilozantă care are ca obiective :
 Combaterea,ameliorarea și chiar reducerea inflamației cât și a durerii, contracturii și
redorii aferente inflamației
 Refacerea și menținerea mobilității articulare
 Refacerea și menținerea rezistenței musculare, forței și a tonusului muscular
 Reeducarea și menținerea funcției inspir/expir.

26
Tratamentul fizical de recuperare include:

 Termoterapia – aplicație locală sau generală sub formă de căldură: parafină, băi de
lumină parțială sau solux cu unde scurte ori sub formă de aplicații reci în inflamații acute.
 Electroterapia – are un efect decontracturant, antialgic și antiinflamator în care se
folosesc curenți diadinamici, curenți galvanici, curenți interferențiali, laser, unde scurte,
ultrasunet.
În procedurile cu electroterapie se folosește curentul electric sub diferite forme cu
scop terapeutic. De cele mai multe ori este o metodă ușor de suportat și pasivă, pacientul
nefiind supus la vreo mișcare deosebită. În tratamentul spondilitei anchilozante se poate
folosi ionogalvanizările dar și curenții diadinamici. Curenții diadinamici se vor folosi
asupra lotului de pacienți carora li se va aplica electroterapia.

Curenții de joasă frecvență


În locul unde sunt aplicați electrozii se produc fenomene fizico-chimice care vor
duce la modificarea excitabilitatii și a conductibilității țesuturilor în felul următor :
 la anod este scăzută excitabilitatea și crescută diferența de potential
 la catod este crescută excitabilitatea prin depolarizare și scăzută diferența de potential.
Ședința durează aproximativ 15-20 minute într-un ritm de aplicare dependent de
starea clinică, de cele mai multe ori se aplică de 2-3 ori pe zi, zilnic sau la 2-3 zile. Între
două saptamâni și trei luni se poate repeat numărul de 10-15 ședințe efectuate initial. Este
foarte important a se avea în vedere postura relaxată a bolnavului pe toată perioada
tratamentului.
Indiferent de amplasarea electrozilor este necesar să se țină seama că întotdeauna
electrodul care produce analgezie este anodul având de obicei o suprafață mai mica pe
când catodul sau electrodul indirect va avea o suprafață mai mare. Dacă distal de anod
este situat catodul, atunci va rezulta un curent sedativ descendent, iar dacă proximal de
anod va fi situat catodul, atunci va rezulta un curent proximal ascendent .

27
Curenții sinusoidali redresați sunt de fapt curenții diadinamici care au 3 efecte
principale:
 efect stimulator al sensibilității, motricității și a troficității
 prin blocaj catodic are efectul de inhibiție al durerii și al tonusului muscular deseori
crescut în stările spastice
 inhibiția sau anularea primelor două efecte amintite mai sus prin efectul de obijnuință.
Starea clinică a bolnavului este importantă și de această dată aducând în discuție
ritmul de aplicare al ședințelor care poate fi de 2-3 ori pe zi sau o ședință la 2-3 zile.
Este indicat să se sisteze procedura dupa 6-8 ședințe ținând cont de efectul
analgetic deoarece de cele mai multe ori aplicarea ei continua determină exacerbarea
durerilor.
Câmpuri magnetice de joasă frecvență
Aparatul care generează câmpuri magnetice de joasă frecvență se numește
magnetodiaflux și este folosit cu scop terapeutic. Prin intermediul acestui aparat pot fi
generate 3 forme de camp magnetic :
 continuu
 întrerupt ritmic
 întrerupt aritmic.
Tratamentul este recomandat în aproximativ 11 ședințe în 3 până la 5 serii pe an.
Este necesar a se avea în evidență ca bobinele sa fie poziționate corect ( nordul- spre cap ,
sudul spre picioare) iar pacientul sa fie pozișionat cu capul spre nord.
Curenți de frecvență medie
Domeniul acestora este cuprins între 1000 și 100 000 de Hertzi. Frecvența folosită
în electroterapie este cuprinsă între 4000 și 5000 Hz. În momentul în care în spondilita
anchilozantă sunt afectate și alte articulații (ca de exemplu cele periferice), se poate
recomanda media frecventă sub media curenților interferențiari, ținându-se cont să fie
aplicați electrozii în mod corespunzător astfel încât cele două circuite să se interfereze în
zona de tratat.
La începutul și la sfârșitul procedurii intensitatea trebuie să fie crescută și redusă
progresiv. Când sunt folosiți electrozi placă, durata ședințelor trebuie să fie cuprinsă între
15-20 minute, iar când sunt folosiși electrozi ventuză durata ședinței trebuie sa fie de 10
minute.
28
Starea clinică a pacientului cât și scopul propus va determina numărul ședințelor
care este variabil de altfel și se pot face zilnic sau la două zile. Pentru ca procedura să
aibă efect cât mai în profunzime este indicat ca procedura să fie precedată de masaj, de
baie de lumină sau de parafină.
Ultrasunetele
Ultrasunetele sau undele ultrasonore sunt de fapt oscilașii mecanice ale materiei
cu o frecvență mai mare decât sunetele pe care le poate percepe urechea normală a
omului. Este obținută din energie electrică și se transformă în energie mecanică. Este
realizat și un micromasaj de către oscilațiile care sunt imprimate țesuturilor.
Sunt practicate două modalități de aplicare :
 directă
 indirectă (prin intermediul apei sau cu oglinda reflectorizantă).
În cazul aplicării directe se vor efectua mișcări circulare și longitudinale, cu capul
de tratament în contact cu tegumentul și apăsat cât mai uniform. Uleiul de parafină va fi
folosit pentru ungerea pielii, iar pentru că este demonstrate că ultrasunetul mărește
permeabilitatea de membrane pot fi introduce și substance medicamentoase care cresc
acțiunea fibrinolitică.
Ca și în cazul curenților de frecvență medie, și ultrasunetele au o eficiență mai
mare dacă procedura este precedată de masaj sau parafină.

 Kinetoterapia – are ca obiective principale :


 Limitarea cât și evitarea depostulărilor și deformărilor șoldului și a coloanei vertebrale.
 Limitarea cât și evitarea de a se extinde anchiloza sau redoarea.
 Menținerea tonusului muscular la nivel înalt.
 Menținerea amplitudinii ventilației toracice.
Kinetoterapia spondilitei are ca obiectiv principal menținerea mobilității
segmentelor neafectate cât și îmbunătățirea mobilității în momentul în care
aceasta,datorită proceselor inflamatorii și osifiante este diminuată. Mișcarea este
principalul mod prin care se realizează acest obiectiv. Kinetoterapia trebuie instituită cât
mai precoce,continua, să fie individualizată și adaptată în același timp la forma clinică și
la stadiul evolutiv al fiecărui caz în parte, pentru ca rezultatele să fie pe măsura dorită.

29
Ședințele individualizate de kinetoterapie este indicat să fie precedate de
proceduri de tehnici de relaxare si de exerciții de gimnastică respiratore.
La început ședințele vor fi efectuate zilnic, apoi 2-3 pe săptămână urmând a fi
efectuate de 2-3 ori pe săptămână în sala de gimnastică sau în bazine pentru
kinetoterapie.
Ca metode terapeutice este necesar ca pacientului să i se explice clar și ferm
necesitatea adoptării în rutina zilei a unor posturi corecte și să-și însușească totodată și
posturile corective.
Aceste exerciții de postură sunt obligatorii încă de la debutul bolii. Nu sunt de neglijat
nici necesitățile repausul diurn și somnului pe pat drept și tare, fără pernă sub cap, cu sau
fără pernă în regiunea dorsală pentru prevenirea cifozei toracale cât și cu sau fără saci de
nisip în zona umerilor și a frunții. Cu toate acestea, cum niciun lucru în exces nu este
benefic organismului și de această dată, repausul la pat prelungit excesiv nu este benefic
organismului, el fiind indicat doar în perioadele acute în care durerea atinge cote maxime,
pe o perioadă scurtă astfel încât anchiloza să nu fie favorizată. Statul în șezut pe o
perioadă prelungită și pe fotoliu sau pe scaun nu trebuie să depașească o oră pe zi.[2]
Kinetoterapia activă este definită prin exerciții active făcute din poziții de
patrupedie, decubit ventral, decubit dorsal și ortostatism cu o frecvență de cel puțin două
ori pe zi la cabinetul kinetoterapeutic sau chiar acasă cu scopul de a tonifica musculatura
paravertebrală erectoare, a centurilor care cuprind mușchii fesieri și iliopsoas, abdominală
și creșterea amplitudinii articulare. Exerciții la spalier sau de extensie dorsală sunt
deasemeni foarte indicate din poziție șezând, din decubit ventral, și cea mai relaxantă
manevră pentru coloană nu poate fi trecută cu vederea și anume după metoda
cvadrupedică Klapp mobilizarea dorso-lombară.[10,11]
Kinetoterapia de asuplizare de două până la trei ori pe zi indicată prin exercițiile
de streching. Articulațiile periferice pot fi reeducate funcțional prin exerciții de
mobilizare activă și pasivă și se poate ajunge până la exerciții de postură în care sunt
folosite greutățile, scripeții sau ortezele amovibile.
Datorită infecțiilor bronșice repetate poate să apară o disfunție respiratorie de tip
obstructiv, iar în absența infecțiilor bronșice este o disfuncție respiratorie de tip restrictiv.
Sunt astfel indicate pacienților tehnici de relaxare respiratorie cam de două ori pe zi cât și
exerciții din decubit dorsal sau patrupedia Klapp. [10,11]
30
Exerciții în semilordoză sunt deasemenea recomandate pentru ca peretele
abdominal să poată fi tonificat însoțite de exerciții de inspir forțat, bine ritmat asociat cu
compresiunea în inspir a toracelui și exerciții de mobilizare a cutiei toracice superioare.
Vibrațiile, efleurajul, frământarea, toate aceste tehnici ale masajului sunt folosite
ca o metodă în plus de tratare a spondilitei ca și practicarea innotului de altfel prin
exerciții kinetice în apă sau hidrokinetoterapia.
 Tratamentul balnear deschide un alt orizont pacienților oferindu-le acestora spre utilizare
ape termale,clorurate-sodice, sulfuroase sau iodurate și nămolurile terapeutice,
reeducarea functională la piscină sau chiar talasoterapia ; cura balneară la
mare(Euforie,Mangalia sau Felix, Herculane, Govora) fiind indicată de către medic
pacientului în special în perioadele de acalmie.

Tratamentul prin masaj


Acest tip de taratament este efectuat în mai multe forme cum ar fi masajul
manual, masajul uscat sau umed. Masajul este inclus în triada ,, căldură-mișcare-masaj”
sau „masaj-mișcare-căldură” în afecțiunile aparatului locomotor.
Ca o definiție a masajului, acesta este de fapt o prelucrare metodică a părților moi
ale corpului în scop fiziologic sau curative-profilactic cu efecte locale sau generale.
Efectele locale sunt următoarele:
– asupra durerilor de tip nevralgic, muscular și articular are o acțiune sedativă;
– acțiune de îmbunătățire a circulației locale prin hiperemie locală, care se manifestă prin
încălzirea și înroșirea tegumentului asupra căruia se execută masajul;
– accelerarea proceselor resorbției în regiunea masată prin înlăturarea lichidelor
interstițiale de stază.
Efectele generale sunt următoarele:
– stimularea funcțiilor aparatului respirator și circulator;
– creșterea metabolismului bazal;
– îmbunătățirea somnului și sedarea durerilor musculare va determina efecte favorabile
asupra stării generale a organismului.

31
Masajul include în tehnica sa manevre principale și secundare. Cele principale sunt :
 neteziri și vibrații(manevre sedative)  fricțiune
 framântat  tapotament ( manevre tonifiante)

Tratamentul medicamentos utilizează medicamente precum:


 Indometacin
 Aspirină( acid acetil salicilic 1,5-3 g/zi)
 Clorzoxazon – medicament decontracturant
 În formele medii sau severe este folosită fenilbutazona împreună cu derivații săi
 În formele foarte severe și cu progresie rapidă sunt folosite antiinflamatoarele steroidiene
însă acest lucru se întâmplă destul de rar
 Sărurile de aur, antimalaricele, sulfasalazina, D-penicilamina sunt incluse ca tratament de
fond

Tratamentul medical general de fond presupune :


- sulfasalazina sau metrotrexatul folosite în artrita periferică(anti-TNF-alfa se
folosește în caz eșecului celorlalte doua medicamente amintite mai sus sau în caz de
afectare cozofemurală)

- anti-TNF-alfa este folosit și în cazul eșecului AINS luate în doză corectă si pe o


perioadă de mai mult de două săptămâni utilizate în afectarea coloanei vertebrale și a
entezelor, tot anti-TNF-alfa fiind administrat în cazul majorării rigidității cu un impact
profesional cât și familial crescut.
Infiltrarea cu derivați corticosteroizi este utlilizată în tratamentul medical local.

Tratamentul ortopedico-chirurgical este un tip de tratament rezervat îndeosebi


pentru formele avansate datorate unui tratament incorect conservator recuperator sau a
neglijenței pacientului care au dus până la anchiloze sever invalidante care afectează
substanțial calitatea vieții bolnavului. Concret tratamentul pretinde montarea unor proteze
articulare(artroplastii în coxita bilaterală) și/sau chirurgie rahidiană(osteotomii vertebrale,
blocaje vertebrale), rontgenterapia, sinovectomia radioactivă.[2]

32
Eficacitatea tratamentului

Monitorizarea acestei eficacitati a tratamentului este efectuată ținându-se cont de :

 a. durere, redoare matinală, oboseală câteva din criteriile clinice


 b Schober, expansiunea toracică, indicele occiput perete - indici de mobilitate
 c. teste de inflamaţie, sau teste de laborator mai elaborate
 d. radiografii, RMN- criterii imagistice importante

Criteriu Instrument
Funcţionalitate Chestionar:BASDAI,BASFI
Durere VAS în ultima saptămână
Mobilitate spinală Expansiunea toracică, Schober, indice
occiput -perete
Evaluarea globală VAS în ultima săptămână
pacient
Redoare Redoarea matinală
Articulaţii Nr. Articulaţii dureroase/tumefiate
dureroase/tumefiate
Reactanţi de fază VSH/PCR
acută
Oboseală VAS cuprins în BASDAI
Imagistică Radiografie de coloană
cervicală/lombară faţă/profil şi bazin
[6]
Recomandările ASAS pentru monitorizarea pacienţilor
*nu este recomandată evaluarea radiologică la perioade mai scurte de 2 ani
*RMN nu este încă încorporată în criteriile de evaluare ASAS fiind folosită îndeosebi la
diagnosticarea stadiilor precoce sau în stadii clinice, deși RMN-ul în sine este
incontestabil mai fidelă evaluării procesului inflamator articulardeşi RMN este mult mai
fidelă în evaluarea procesului inflamator articular.

33
PARTEA SPECIALĂ

34
INTRODUCERE

Lucrarea de față urmărește evidențierea efectului kinetoterapiei și a electroterapiei


în recuperarea pacienților cu spondilită anchilozantă și importanța acestui tip de tratament
asupra recuperării bolnavului.
Electroterapia este o ramură a fizioterapiei care împreună cu masoterapia și
kinetoterapia formează tabloul complet și cel mai eficient de recuperare în spondilita
anchilozantă. În cazul în care unii pacienți au contraindicație la electroterapie este
recomandat tratamentul prin masaj(masoterapie) împreună cu kinetoterapia(tehnici care
implică mișcări active cât și tehnici posturale în care sunt cuprinse tehnici de relaxare și
imobilizare).
Este important de amintit că există și pacienți care au contraindicație la masaj
(tromboflebite, boli infecțioase acute sau cronice, fracturi neconsolidate, fragilitate
vasculară, etc.) în acest caz în practica medicală folosindu-se kinetoterapie însoțită de
fizioterapie.
Obiectivul secund al lucrării de față vizează analizarea obiectivă a variantelor
terapeutice folosite în tratamentul spondilitei anchilozante pentru toate gradele bolii,
metodele de diagnostic precoce cât și abordarea terapeutică corectă a tuturor
spondiliticilor.
Obiectivele medicinii de recuperare sunt menținerea și recuperarea funcțiilor
articulare cât și prevenția disfuncțiilor articulare prin metode specifice și diferite tehnici
fizicale, kinetice, accesorii ajutătoare și adaptive. Sunt folosite câteva mecanisme
compensatoare pentru ameliorarea acestor disfuncții amintite mai sus cum ar fi :

I. Diverse echipamente adaptative folosite în vederea îmbunatăţirii funcţiei vizate cu


ajutorul protezelor de membre, orteze şi ajutătoarelor de mers.
II. Creșterea performanțelor bolnavului folosind tehnici psihologice prin autosugestie.
III. Dezvoltare compensatorie a sistemelor ce nu sunt afectate patologic în vederea
compensării pierderilor.
IV. Prevenirea pe cât posibil a disfuncţiilor adiţionale.
V. Adaptări ale mediului profesional și social.

35
Atitudinile impuse pentru corp ca și întreg sunt numite posturi și se pot aplica
doar pentru anumite părți ale corpului cu rol terapeutic sau profilactic cu scopul corectării
sau evitării instalării devierii de statică și a pozițiilor vicioase și pentru facilitarea unui
anumit prces fiziologic.

Sunt două metode de evidențiere a posturilor corecte :


 Postură autocorectivă ( liberă)
 Postură exterocorectivă ( liber-ajutată, fixată)

Este de preferat ca în prealabil menținerii posturii, zona vizată să fie încălzită


direct sau cu apă caldă.
În afecțiunile reumatismale inflamatorii pentru a putea fi evitate contracturile sau
deformările articulare, exercițiile care urmăresc creșterea mobilitații sunt imperios
necesare, acestea urmând a fi continuate împreună cu poziționări și posturări cu ajutorul
unor orteze adecvate. Un mod de terapie de cruțare este odihna și repaosul în decubit
dorsal în pat, terapie combinată cu mobilizări pentru anumite articulații și tonifieri
musculare destinate grupelor musculare neafectate cu scopul de a compensa și posturări
care apelează la forța gravitațională pentru zonele în cauză.
Unul din obiectivele principale ale kinetoterapiei prin terapia posturală este acela
de a urmări in tot acest timp corectarea posturii și alinierea corectă a corpului.

Tehnicile utilizate sunt :

 mişcarilei active
 mişcările pasive
 posturi hipercorectate sau corectate normal
 mişcările active-asistate
 tehnicile proprioceptive
 izometrie

36
Material și metodă

Lucrarea de față se bazează pe un studiu retrospectiv desfășurat la Spitalul


Județean Ilfov, București, pe secția de Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie pe un
eșantion de 36 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 21 și 75 ani, diagnosticați cu spondilită
anchilozantă gradele I-II, II-III, III-IV.
Pacienții amintiți au fost împarțiți în două loturi distincte cu raporturi pe sexe
egale în așa manieră încât fiecare lot a conținut 18 pacienți dintre care 4 femei și 14
bărbați, pentru fiecare lot fiind elaborată o abordare distinctă după tipul de terapie astfel :
 primului lot de subiecți i s-a efectuat un tratament modern și complex ce conține
kinetoterapie, electroterapie și masaj
 celui de-al doilea lot i s-a efectuat doar kinetoterapie cu masaj.
Evaluarea pacienţilor a avut loc după cum urmează : la prima înfățișare la medic,
la 3 luni apoi la 6 luni şi în final la 12 luni. Indicațiile/contraindicațiile de utilizare a
fiecărei proceduri au fost urmate, programul de recuperare fiind realizat în conformitate
cu normele specifice de aplicare ale acestuia.
Întreg numărul de pacienți prezenți în studiu au îndeplinit criteriile de includere
stabilite : diagnosticul de spondilită anchilozantă în conformitate cu ,,criteriile New York
modificate”, criteriile radiologice, predominanța sexului masculin în decada a 3-a de
vârstă, fără tratament de recuperare anterior pentru spondilită anchilozantă.
Criteriile de excludere au fost : prezența unor comorbidități speciale (cancer, boli
autoimmune, isuficiență cardiacă, boli hepatice sau renale severe), prezența unor
afecțiuni psihiatrice.
Scala VAS este un instrument unidimensional de măsurare a intensității durerii,
fiind evidențiată cu valori cuprinse între 0 și 10, care va fi folosită pe ambele loturi de
pacienți. Nivelul 0 indicând absența durerii iar nivelul 10 indicând o durere de intensitate
insuportabilă.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
| ---------------------------------------------------------------------------------- |
Durere absentă Durere insuportabilă

37
Studiul cazurilor și analiza rezultatelor

1. Date generale :
Pentru stadializare în funcţie de grad a fost folosită stadializarea făcută de dl. Călin :

GRADUL Diagnostic de sacroiliită Modificări radiologice


Margine articulară netă, spaţiu uniform, de
lărgime normală.
0
Absentă
Modificări incerte, “de impresie”.

I
Suspectă
Minimă Pierderea aspectului net al contururilor,
eroziuni marginale şi scleroză adiacentă
II
minimală.
Moderată Contururi estompate, modificări erozive cu
pierderea spaţiului şi scleroză evidentă pe
III
ambele versante articulare.
IV Anchilozantă Fuziunea osoasă completă, cu sau fără
scleroză reziduală.

În urma rezultatelor se poate observa așa cum este trecut și în tabelul nr 1, fig. 1
că cea mai mare parte din pacienți sunt incluși în gradul de evoluție II-III (66,66% din
pacienți), apoi 22,22% din pacienți sunt incluși în gradul de evoluție 0-I, cei mai
puțini(11,11% din pacienți) fiind descoperiți cu un grad de sacroileită moderată spre
anchilozantă și anume în stadiu de evoluție III-IV.

Tabelul nr. 1 – Repartiția cazurilor după Călin :

Gradul bolii Număr de pacienți Procentaj


după Călin
O-I 8 22,22 %
II – III 24 66,66 %
III-IV 4 11,11 %

38
Fig. 1 – Repartiția cazurilor după Călin

70

60

50

40

30

20

10

0
Grad 0/I Grad II/III Grad III/IV

2. Repartiția cazurilor după sex :

După cum lesne se observă în tabelul nr. 2 respectiv fig. 2 reprezentative


repartiției cazurilor după sex, incidența spondilitei anchilozante în rândul bărbaților este
semnificativ mai mare față de apariția spondilitei anchilozante la femei și anume : 29 de
lotul de 36 pacienți selectat sunt bărbați pe când doar 7 sunt femei, rezultate care
confirmă aproape perfect ponderea din teorie care precizează că raportul femei/bărbați în
spondilita anchilozantă este de 1(o femeie) la 5(bărbați).

Tabelul nr. 2 – Repartiția cazurilor după sex

Sex Număr de cazuri Procente


Femei 7 19,44%
Bărbați 29 80,55%

39
Fig.2 – Repartiția cazurilor după sex

femei
bărbați

3. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă :

După ce au fost analizate cazuri s-a obţinut repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă și
au fost ordonate în tabelul nr.3 și fig.3 astfel :

Tabelul nr.3 – Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Grupa de 21-30 30-50 50-65 65-75


vârstă
Număr 5 24 4 3
de cazuri
Procentaj 13,88% 66,66% 11,11% 8,33%

40
Fig.3 – Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

21-30ani
30-50ani
50-65ani
65-75ani

După cum s-a amintit în teorie se poate observa ca și în practică lucrurile nu sunt
foarte schimbate în ceea ce privește incidența de vârstă, în urma statisticii rezultând că
incidența de vârstă cea mai crescută în spondilita anchilozantă este prezentă în segmentul
de vârstă 30-50 ani, în teorie susținându-se că cel mai des apare la adultul tânăr în decada
a 3-a de vârstă adică după 30 de ani.

4. Repartiţia cazurilor după mediul de provenienţă :

Se observă cu ușurință ăn tabelul nr4 și fig.4 că numărul cazurilor de spondilită


anchilozantă în mediul urban este mult mai ridicat în comparație cu numărul cazurilor din
mediul rural, un motiv serios fiind stilul de viață diferit pe care îl duc acești oameni. Cei
din mediul rural au un stil de viață care se bazează mai mult pe activitate fizică pe când
cei din mediul urban au un stil de viață sedentar care solicită mai mult intelectul și mai
puțin activitatea fizică. Timpul îndelungat petrecut stând pe scaun în cazul celor din
mediul urban afectează în timp coloana vertebrală acest motiv punându-și amprenta și în
cazul statisticii făcute pe lotul de pacienți din lucrarea de față.

41
Tabelul nr.4 – Repartiția cazurilor după mediul de proveniență

Mediul Urban Rural


Nr. de cazuri 26 10
Procente 72,22% 27,77%

Fig.4 – Repartiția cazurilor după mediul de proveniență.

Mediul de proveniență

Urban
Rural

5. Repartiția cazurilor după tipul de muncă prestat

Din punct de vedere al cazurilor cu tipul de muncă prestat de pacienți se observă


in tabelul nr.5 și implicit în fig.5 că numărul pacienților cu efort intelectual este mai
ridicat acesta fiind oarecum un paradox. Ar fi fost mai ușor de înțeles dacă pacienții cu
efort fizic ar fi fost mai mulți, cu toate acestea, rezultatele demonstrează că asupra
pacienților cu efort fizic intens este doar o sensibilă afectare preferențială.

42
Tabelul nr.5 – Repartiția cazurilor după tipul de muncă prestat

Tipul de muncă Efort fizic Efort intelectual


Nr. de cazuri 11 25
Procentaj 30,55 % 69,44 %

Fig.5 – Repartiția cazurilor după tipul de muncă prestart

Efort intelectual
Efort fizic

43
6.Complianţa pacienţilor
Prin această complianţă a pacienților ilustrată prin tabelele nr 6 și 7 și implicit
figurile 6 și 7, se urmărește a se evidenția aderenţa bolnavului la toate
recomandările făcute de către medic, pe întreaga perioadă a tratamentului. Pentru acest
lucru se va folosi repartiția pacienților pe loturi efectuată în subcapitolul „Material și
metode” la pagina 34 și anume cei 36 de pacienții aleși pentru elaborarea lucrării de față
au fost împărțiți în două loturi distincte cu raporturi pe sexe egale în așa manieră încât
fiecare lot a conținut 18 pacienți dintre care 4 femei și 14 bărbați, pentru fiecare lot fiind
elaborată o abordare distinctă după tipul de terapie astfel :
 primului lot de subiecți i s-a efectuat un tratament modern și complex ce conține
kinetoterapie, electroterapie și masaj
 celui de-al doilea lot i s-a efectuat doar kinetoterapie cu masaj.
Tabelul nr. 6 – Complianţa la tratament a Lotului 1.

Complianţa la
tratament Lot 1
3 luni 6 luni 12 luni
22 10 4

Tabelul nr.7 - Complianţa la tratament a Lotului 2

Complianţa la
tratament Lot 2
3 luni 6 luni 12 luni
25 9 2

44
Fig.6 - Complianța la tratament a Lotului 1

3 luni
6 luni
12 luni

Fig.7 - Complianța la tratament a lotului 2

3 luni
6 luni
12 luni

45
Scala vizuală analogă a durerii sau Visual Analog Scales :

-ilustrează aprecierea durerii subiective a bolnavului prin autoevaluare :


VAS (Visual Analog Scales) este reprezentată printr-o linie cu lungimea de 10 cm (100
mm), 0 inseamnând absența durerii, iar cei 100 mm evidențiază durerea exacerbată,
insuportabilă, pacientul fiind rugat să marcheze nivelul la care consideră că se află
intensitatea durerii sale. Durerea este în acest mod măsurată în funcţie de milimetri bifaţi
de către pacient.

Spre exemplu, o durere cu intensitatea de 80 poate fi reprezentată astfel :

Evaluarea durerii după metoda VAS:

Fără durere Durere severă


|--------- --------- --------- --------- --------- --------- --------- ---------X-------- --------|

Pacienții aflați în studiu au fost evaluați și după criteriul durerii după VAS acest
lucru desfășurându-se în felul următor : i s-a explicat fiecărui bolnav în parte modelul de
calcul rugându-i să marcheze cu litera „X” pe VAS stadiul pe care îl consideră ei că
resimt durerea. Această testare a fost efectuată în privat cu fiecare pacient în parte.
Prin intermediul tabelului nr. 8 și a figurii 8 este ilustrată durerea medie insemnată
pe scala VAS a fiecarui lot de pacienți aflați în studiu înainte de a li se administra
tratament la final neexistând diferențe de percepție a durerii la niciunul din loturile alese :

Tabelul nr. 8 – Durerea medie a celor două loturi de pacienți la începutul


tratamentului

Persoane în studiu lotul 1 lotul 2


VAS (mm) 94 94

46
Fig. 8 – Durerea medie a celor două loturi de pacienți la începutul tratamentului

100 30

90
25
80

70
20
60

50 15

40
10
30

20
5
10

0 0
lotul 1 lotul 2

Evaluarea bilanţului articular

Se vor evalua amplitudinile de mișcare la nivelul articulațiilor interesând toate


direcțiile de mișcare :

1. Coloana vertebrală
Sistemul articular al vertebrelor este dublu :
a) Articluaţia discovertebrală cuprinde corpurile vertebrale şi un disc fibros, acesta
din urmă costituie la rândul său o amfiartroză cu 5 grade de constituire a libertaţii :
 mişcărea de flexie-extensie constituită în jurul axului transversal;
 mişcări cu îndepărtare şi cu apropiere între cele două vertebre, datorite
elasticităţii discului respectiv
 mişcări de rotaţie – constituită în jurul axului vertical;
 mişcările cu alunecare pe axe – denumite și paralele ale corpurilor vertebrale;
 mişcări cu înclinare laterală de jur împrejurul axului sagital.

47
b) Articulațiile formate din suprafețele apofizelor articulare incluse între două
vertebre – cu câte două articulații per vertebră sunt apofize posterioare. Acestea permit
simple alunecări spre anterior, posterior sau lateral, și le acoperă aparatul
capsuloligamentar.
Mișcarea este efactuată sincronizat de la un etaj la altul, în valuri - unicul mod în
care acest mecanism acționează. Poziția zero a coloanei vertebrale este considerată în
momentul în care pacientul este poziționat în ortostatism, în rectitudine la care se adaugă
și reperele :
 Firului cu plumb este poziţionat vertical şi cu punctul de plecare la nivelul
protuberanţei occipital căzând in sens gravitațional de-a lungul vertebrelor prin
dreptul spinelor, trece și prin şanţul interfesier şi ajunge între cele două maleole
interne;
 Occiputul, zona dorsală medie şi fesele, sunt împreună tangenţiale în plan vertical.
 Linia dintre vârfurile scapulelor şi linia bicrestă, la individual sănătos sunt orizontale
și paralele între ele.
 Verticala care trece prin tragus apoi cu un traiect descendent trebuie să treacă pe faţa
anterioară a umărului apoi să coboare până pe marginea anterioară a trohanterului
mare, și să ajungă pe marginea externă a piciorului, pană la nivelul liniei Chopart.

Mișcările coloanei vertebrale sunt apreciate astfel :


 poziţia zero este considerat punctul de plecare, urmând a se fixa bazinul, acest
lucru efectuându-se cu dificultate datorită mișcărilor în articulațiile coxofemurale. In
poziţie şezânda se poate considera că bazinul este parţial sau total fixat. Cu alte cuvinte
moblitatea coloanei vertebrale variază fiziologic în funcţie de vârsta,acest lucru
determinând la rândul său stabilizarea cu dificultate a amplitudinilor de mișcare.

A.Testarea coloanei dorsolombare


 Flexia la indivizii sănătoși măsoară 80-90°, valoare dată de aproximativ 50° din
coloana dorsală și aproximativ 40° din cea lombară.
Se determină astfel:
 Se masoară distanţa degete member superioare - sol : cu pacientul în ortostatism,
cu picioarele pe cât posibil de apropiate
48
 Se masoară distanţa dintre degetul III şi haluce : cu pacientul în decubit dorsal,
şi cu genunchii în extensie;
 Cu un metru-panglică se măsoară distanţa dintre vertebrele C7 şi S1

 Extensia se apreciază clinic cu foarte mare dificultate, de cele mai multe ori fiind
în imposibilitatea de a se măsura.
 Lateralitatea, apreciată fiziologic la 20-35°.

 Rotaţia în mod normal măsoară 30-45°.

În urma măsurătorilor efectuate la pacienți s-a ajuns la următoarea medie


centralizată în tabelul nr.9 și ilustrată în figura 9 observându-se că mobilitatea coloanei
dorsale la pacienții suferinzi de spondilită anchilozantă este rezervată acest lucru
afectându-le calitatea vieții.

Tabelul nr. 9 - Mobilitatea coloanei dorsolombare


Mobilitatea
coloanei
dorsolombare
Mobilitate Mobilitate pacienţi
normală studiaţi Procentaj
Flexie 90° Aprox.25° 27,77%
Lat. Dreapta 35° Aprox.15° 42,85%
Extensie 30° Aprox.10° 33,33%
Lat. Stânga 35° Aprox.15° 42,85%

49
Fig.9-Mobilitatea coloanei dorsolombare

Flexie
100
80
60
40
20 Mobilitate normală
Lat. Stânga 0 Lat.Dreapta Mobilitate pacienți studiați
Procente

Extensie

B. Testarea coloanei cervicale

Este important ca pacientul să fie așezat în poziţie ortostatică sau şezândă.


 Extensia la individual sănătos măsoară 35-45°, cu 30° în articulaţia atlantooccipitală.

 Flexia măsoară în mod normal 30-45°, din care 20° tot în articulaţia atlantooccipitală
ca și extensia. Se apreciază după distanţa menton-stern, în timpul testului gura să fie
inchisă iar în mod normal mentonul are posibilitatea de a atinge sternul.

 Lateralitatea la indivizii sănătoși măsoară 40-45°, cu 15-20° în articulaţia


atlantooccipitală.

Lateralitatea se măsoară cu ajutorul unghiului format pe linia arcadelor cu o linie


orizontală a celor doi umeri sau măsurare prin aprecierea distanţei dintre acromion şi
tragus cu umerii pe linie orizontală.

50
 Rotaţia este cuprinsă între 45-70° și se formează fără a participa la articulaţia
atlantooccipitală.

După adunarea datelor măsurătorilor pacienţilor a rezultat media următoare :


Tabelul nr.10 - Mobilitatea coloanei cervicale
Mobilitate Mobilitate
normală pacienţilor studiaţi Procentaj
Flexie 45° Aprox.35° 65,66%
Lat. Dreapta 45° Aprox.30° 57,77%
Extensie 45° Aprox.15° 43.33%
Lat. Stanga 45° Aprox.30° 57,77%

Fig. 10 - Mobilitatea coloanei cervicale

Flexie
70
60
50
40 Mobilitate Normală
30
20
10 Mobilitatea pacienților
Lat. Stânga 0 Lat. Dreapta
studiați
Procentaj

Extensie

După tabelul nr.10 și implicit fig. 10 se poate observa că mişcarea conservată cel
mai mult este cea de flexie, adică aproximativ 66% din mișcare a fost posibilă, iar
mișcarea cea mai afectată a fost cea laterală dreapta cu 22% din posibilitatea maximă de
mișcare conservată.

51
2. Testarea şoldului
Articulaţia coxofemurală se aseamănă cu articulația umărului, ambele fiind de
fapt enartroze cu 3 grade de libertate însă diferența este că în articulația umărului
mobilitate este ușor redusă. Capul femoral și cavitatea cotiloidă sunt fixate de o capsulă
puternică completată de un burelet fibrocartilaginos ce este întărit la rândul său printr-o
serie de ligamente:

a) Ligamentul pubofemural - limitează abducţia şi rotaţia externă

b) Ligamentul iliofemural anterior - limitează extensia şi abducţia

c) Ligamentul ischiofemural - limitează rotaţia internă şi adducţia.

Mişcările şoldului trebuiesc efectuate cu genunchiul flectat şi măsoară o


amplitudine mai mare cu 20-30° decât acelea efectuate cu genunchiul întins. Diferenţele
dintre mişcările active şi mişcările pasive pentru șold, sunt ceva mai ample decât la alte
articulaţii. Acest lucru a dus la necesitatea ca valorile înregistrate la testarea şoldului, să
fie însoţite de specificările respective.

 Flexia - în forma activă se face pornind de la 0° și anume poziţia de start până la


90° poziție în care genunchiul este întins şi ajunge în final la 125° cu genunchiul flectat,
cea pasivă atingând pană la 145-150°.
 Extensia se efectuează cu genunchiul întins de la 15-20°, iar în flexie nu trebuie
să depăşească 10°.
 Abducţia - amplitudinea medie fiziologică este de 45°.
 Adducţia - valoarea amplitudinii maxime atinge 30°.
 Rotaţia internă sau medială cu o amplitudine normală de 35-45°.
 Rotaţia externă sau laterală, cu o amplitudinea care ajunge la 45°.
 Circumducţia este de fapt rezultatul tuturor mişcărilor şoldului.

52
În urma măsurătorilor s-au înregistrat urmatoarele rezultate :

Tabelul nr. 11 – Mobilitatea articulației coxofemurale.


Mobilitatea articulaţiei
coxofemurală la început
Mobilitatea pentru Mobilitatea
pacieţii normali pacienţilor studiaţi Procentaj
Flexie 140° 117° 84%
Abducţie 45° 31° 69%
Extensie 25° 14° 56%
Adduţie 30° 27° 90%
Rot. Internă 45° 32° 71%
Rot. Externă 45° 35° 78%

Fig.11 - Mobilitatea articulației coxofemurale

140

120

100

80
Mobilitatea pentru pacienți
60 normali

40 Mobilitatea pentru pacienți


studiați
20

53
3. În continuare se va urmări funcţionarea globală. Evaluarea functiei globale se
va evidenția prin folosirea INDICELUI FUNCŢIONAL LEE cu următorii indici de
măsurare :
0 - mişcare imposibilă
1 - mişcare îngreunată / cu dificultate
2 - mişcare liberă / fără dificultate
Tabelul nr. 12
CRITERII Data evaluării

Iniţial La 3 luni La 6 luni La 12 luni


Pentru partea superioara trunchi și mână
1. Puteţi să întoarceţi capul (într-o parte sau în
cealaltă)? 0 1 1 1
2. Puteţi să vă pieptănaţi părul în spatele
capului? 1 1 2 2
3. Puteţi închide un sertar doar cu mâinile? 2 2 2 2
4. Puteţi să deschideți o uşă? 2 2 2 2
5. Puteţi să ridicați o sticlă plină? 2 2 2 2
6. Puteţi ridica un pahar la gură cu o singură
mână? 2 2 2 2
7. Puteţi răsuci o cheie în broască? 2 2 2 2
8. Puteţi să tăiați carne cu un cuţit? 2 2 2 2
9. Puteţi să întindeți unt pe pâine? 2 2 2 2
10. Puteţi să întoarceți ceasul? 2 2 2 2
Pentru partea inferioară trunchi și picior
11. Puteţi să mergeți? 1 1 1 2
12. Puteţi merge:
# a. fără ajutor?
# b. fără ajutor special?
# c. fără baston?
13. Puteţi urca scările? 1 1 1 2
14. Puteţi coborî scările? 1 1 1 2
15. Puteţi sta cu picioarele drepte? 1 1 1 2
16. Puteţi sta pe vârfuri? 1 2 2 2
17. Puteţi să vă aplecaţi pentru a ridica ceva de
pe jos? 1 1 1 1
SCORUL 23 26 28 30

54
Fig.12
100%
90%
80%
70%
la 12 luni
60%
la 6 luni
50%
la 3 luni
40%
inițial
30%
20%
10%
0%

4.Se va folosi Scala Borg pentru a putea aprecia efectul kinetoterapiei asupra
spondiliticului :
Tabelul nr 13 - Scala Borg de autoevaluare a efectului kinetoterapiei
Foarte uşor 7
8
Uşor 9

Destul de uşor 10
11
12
Oarecum greu 13
14
Greu 15
16
Foarte greu 17
18
Epuizant 19
20

55
Metode de evaluare fizică și kinetoterapie

Pacienții cu vârste tot mai înaintate care suferă de spondilită anchilozantă sunt
într-o continuă creștere mai ales în țările dezvoltate. Efectele apar imediat în societate
mai ales asupra bugetelor sănătății, ceea ce determină o necesitate crescută de acțiuni
medicale ferme însoțite de protocoale de tratament foarte stricte.
Se vehiculează destul de des prin popor ideea că toți spondiliticii vor ajunge mai
devreme sau mai târziu la complicații însoțite de imobilitate. Această idee este cu
certitudine falsă, studiile arătând că aproximativ 65% din pacienți duc o viață normală
desfășurându-și activitatea socială și profesională în limite normale.
Spondilita anchilozantă, sub un tratament complex și perseverent, are o evoluție
favorabilă, exceptând faptul că această boală poate prezenta și remisii spontane cu
evoluție lentă sau în cazuri de excepție chiar fără evoluție, tratamentul vizând în special
modularea reactivității imunologice și generale.
Este contraindicat ca asistenţa medicală în această afecţiune să fie facută în mod
fix şi rigid, în spondilita anchilozantă metodologia profilaxiei secundare, terapia propriu-
zisă cât şi recuperarea medicală se completează reciproc. Contextul clinic şi psiho-
somatic al pacienţilor care suferă de spondilită anchilozantă impune o terapie completă de
recuperare care, pe lângă identificarea principalelor verigi patogenetice şi fiziopatologice,
este necesar ca în același timp să urmărească creșterea confortului cât şi a calitatății vieţii
pacientului, chiar și prin înlăturarea factorilor supraadăugaţi şi cu riscul unor posibile
complicaţii. Pe lânga tratamentul medicamentos, terapia spondilititei anchilozante are
mai multe obiective :

 controlul procesului imunoinflamator local și general


 controlul durerii pacientului
 combaterea pe cât posibil a contracturilor, a retracturilor şi a dezechilibrului muscular
funţional
 recuperarea mobilităţii pentru articulaţii, a troficităţii şi tonusului muscular cât şi a
disfuncţiei respiratorii restrictive.
 reeducarea posturii simetrice , aliniamentul corpului şi a mersului

56
Durerea este un simptom subiectiv, cu mari variaţii calitative la pacienţi
asemănători dar în situaţii diferite. Se poate obţine diminuarea semnificativă a durerii
folosind antialgice de diferite clase care acţionează asupra tuturor verigilor implicate în
formarea percepţiei durerii, la diferite nivele.

Datorită faptului că durerea accentuează fenomenul de hipomobilitate apar în


acest fel implicaţii fiziopatologice multiple în spondilita anchilozantă și anume :
 predispune pozitiv evoluţia proceselor multiple entezoartritice cu evoluție spre
anchiloză iar în formele centrale, pe lângă aceasta, accentuează sindromul dipneic de
tip restrictiv
 poate altera psihicul bolnavului, antrenându-l intr-un cerc vicios, prin scăderea
pragului sensibilităţii dureroase cât şi prin creşterea complianţei spondiliticului la
tratament
 postinflamator este amplificat procesul de osteoporoză locală
 hipotrofia musculară inițiată de procesele de miozită difuză este accentuată

Contractura musculară face parte dintr-un cerc vicios simptomatic în inflamaţia


apărută în spondilita anchilozantă și are efectul de deperforare a musculaturii afectate de
la nivelul coloanei vertebrale sau la nivel periferic și exacerbează durerea.

Asteniea şi redoarea articulară matinală. Astenia poate să apară ca simptom în


toate stadiile bolii, la toţi pacienţii spondilitici are sensibilitate pentru puseele și stadiile
acute ale bolii. Redoarea matinală poate să dureze până după amiază, dar poate dispărea
precoce, de obicei, după o baie caldă acest simptom poate să dispară.

57
Metode terapeutice

I. Tratamentul medicamentos

 Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) au rămas principalul element


în tratamentul medicamentor, acestea având indicaţie pentru formele clinice cu scopul de
a combate inflamaţia, deoarece inflamația duce la deteriorarea articulţiilor implicate şi
implicit la durere.
Rezultatul cel mai eficient în spondilita anchilozantă a fost obţinut cu ajutorul
fenilbutazonei, şi poate fi folosit fără reținere ca probă în vederea diagnosticului aceastei
boli („durerea care nu cedează la fenilbutazonă nu este determinată de spondilita
anchilozantă”). Se mai pot folosi inhibitorii de Ciclooxigenaza 2 selectivi dar şi
inhibitorii de Ciclooxigenază 2 specifici ca de exemplu : Celecoxib sau Refecoxib.

 Corticoterapia locală (topică) a fost administrată intraocular în


combinaţie cu midriaticele în cazurile care prezentau uveită, pentru tegumente
(psoriazis), clisme în cazurile cu enterocolopatii cronice care prezentau și inflamaţie şi nu
în ultimul rând infiltraţile zonale cu suspensii sau solususpensii intraarticular sau în
sediile entezitice. Cei mai utilizați corticoizi sunt: hexacetonidul sau dexametazona,
triamcinolon diacetat, hidrocortizonul acetat, metilprednisolon acetat, betametazonă
acetat.
 Indicaţie redusă au Glucocorticoizii, se pune accent pe aplicarea locală.

 Corticoterapia pe cale generală a fost folosită în cazurile care prezentau


afectare viscerală sau în artritele periferice trenante pentru care tratamentul cu AINS nu a
dat rezultate şi în mai ales dacă sunt afectate articulaţiile care nu pot fi infiltrate cu
ușurință (şoldurile, interfalangienele).
 Antibioticele
 Medicaţia remisivă:
- Sulfasalazina - Ciclofosfamida
- Metotrexatul

58
II. Tratamentul fizical-kinetic

Terapia spondilitei anchilozante este net privilegiată datorită faptului că


beneficiază de cele mai multe metodele din medicina de recuperare. Principala indicație a
tratamentului fizical este determinată chiar de efectele antialgice arhicunoscute ale
acestuia. Sub terapia fizicală, scade substanțial nevoia de administrare a medicaţie
analgetică, ameliorarea durerii cât şi cea a mobilităţii devinind elocventă.

Este arhicunoscut faptul că tratamentul fizical-kinetic are rezultate de excepție în


combaterea inflamaţiei, insă au și câteva proprietăţi analgetice. Se începe cu acestea
datorită faptului că repausul la pat este una din primele „opţiuni” terapeutice pentru care
pacientul optează înaintea oricăror demersuri curative, în puseul de activitate al
patologiei.

Obiectivele programului kinetic sunt următoarele:


1. Menţinerea posturii şi aliniamentului corect al corpului
2. Menţinerea supleţei pentru articulaţii
3. Menţinerea și creșterea pe cât posibil a volumelor inspiratorii
4. Menţinerea și corectarea tonusului muscular al erectorilor paravetebrali ai
trunchiului

Prin urmare, programul kinetologic al pacientului spondilitic se alcătuiește


pornind de la obiectivele şi considerentele menționate mai sus:

1. Menţinerea unei posturi şi a unui aliniament cât mai corect al corpului

Spondilita anchilozantă are tendința de a determina în timp flexie cervicală cu


prezența sau absența înclinației laterale, flexia şoldurilor, cifoza dorsală şi delordozare
lombară cu bascularea înainte a bazinului. Combaterea acestor comorbidități s-a încercat
să se prevină prin:

59
A. Prin adoptarea posturilor corectoare descrise de Forestier:

1. In poziția de decubit dorsal, cu o pernă poziționată sub coloana toracică, membrele


superioare sunt așezate pe lângă corp şi sunt așezate greutăţi de 2-4 kg pe faţa anterioară
a umerilor sau pe genunchi
2. Deasemenea,tot în decubit dorsal, se așează o singura pernă sub coloana dorsală,
membrele superioare sunt ridicate la ceafă, cu coatele atingând planul patului, sau măcar,
planul saltelei.
3. Pacientul este poziționat în decubit ventral, de data aceasta cu perna poziționată sub
abdomen, cu membrele inferioare în extensie pe cât posibil iar membrele superioare sunt
ridicate pe cap.
4. Pacientul este poziționat în decubit ventral, cu sprijinire pe antebraţe şi pe membrele
inferioare poziționate în extensie (poziţia „sfinx”). O variantă similară, sub principiul
solicitărilor gravitaţionale, o postură suplimentară în corespondență cu postura nr.3 este:
decubit ventral cu perna poziționată sub piept şi o pernă mică poziționată sub frunte, cu
saci de nisip cu greutate egală pe coloana dorsală şi pe bazin.

Fig. 13

Fig. 14

Posturările se vor executa între 1-4 ori pe zi, cu o durată de aproximativ 10-20 de
minute,se vor întrerupte doar dacă durerea devine insuportabilă.

60
B. Posturi pentru activităţile cotidiene:

 La nivelul pieptului pacientului trebuie poziționată masa de lucru, cu antebraţele


pe masă – această atitudine va forţa menţinerea dreaptă a trunchiului.
 Pacientul poziționat în decubit dorsal pe un pat de dimensiuni cât mai mari, se
preferă evitarea susţinerii capului pe pernă, iar şoldurile şi genunchii în extensie maximă.
 Este indicată aşezarea pe un scaun cu spătarul înalt, realizând un contact
permanent între spinele scapulare și spătar.
 Este indicată scurtarea pe cât de mult posibil a şederii în fotoliu sau pe scaun.
 În poziția de ortostatism este menţinută o distanţă maximă între pube şi xifoid.

Imobilizări cu orteze de contenţie sunt rezervate formelor periferice severe


rapid evolutive, cu apariția leziunilor tenoligamentare majore, contracturi reflexe
antalgice marcate, cu riscul de fixare a articulaţiilor suferinde într-o poziţie vicioasă.

Poziţiile de funcţiune care este efectuată imobilizerea prin contenţie sunt folosite
pentru principalele articulaţiile periferice:
 Pentru articulaţia pumnului este important de luat în verere prehensiunea:
- extensie la 30° - abducţie 5°
- deviaţie cubitală 15° - semipronaţie 30°-40°.
- flexie 15°
 Pentru articulaţia cotului : - flexie 90°-100°, membrul superior în semipronaţie

 Pentru articulaţia umărului: - rotaţie 0°


- flexie 45°
- abducţie 60°.
 Pentru coloana vertebrală: - poziţia de funcţiune este similară cu poziţia la 0°.
 Pentru articulaţia genunchiului: - se foloseste poziția anatomică la 0°.
 Pentru articulaţia gleznei: - piciorul rotit la 90° sau poziționat într-o ușoară extensie.

61
Posturările în vederea corectării ortetice cu caracter profilactic este imperios
necesar a fi aplicate pe perioada somnului, în timp ce ziua se aplică discontinuu. Cel mai
facil de aplicat sunt materialele termoplastice.
Din punct de vedere anatomic, curburile fiziologice prezintă unghiurile
următoare:
 segmentul cervical – 36 grade  segmentul dorsal – 25 grade
 segmentul lombar – 50 grade

Pentru puseele evolutive severe, cu precădere în stadiile II-III , III și III-IV,


deposturările importante pot fi prevenite kinetologic utilizând fixarea de dispozitive
exterocorectoare complexe cu un caracter dinamic, acestea sunt suportate cu o oarecare
greutate de către pacient dar au o eficacitate ridicată. Cu toate acestea, cel mai posibil din
motive economice, aceste dispozitive dimanice sunt utilizate foarte rar în practica
medicală, utilitatea acestor dispozitive confecţionate din materiale elastice şi amovibile,
termomaleabile, pot aduce un aport semnificativ în tratamentul pacienților spondilitici.

Repausul postural este un tip de postură care are un caracter profilactic și care
constă în poziţia dreaptă adoptată la pat, echivalentă staticii normale a scheletului axial.
Cea mai potrivită poziție a pacientului pentru stadiile I și II este poziţia în decubit
ventral, pentru stadiile avansate ( III, III-IV, IV) bolnavul suportă cu foarte mare
dificultate poziția de decubit ventral, așadar, în astfel de cazuri postura de elecţie este cea
în decubit dorsal. În puseele active mediocre, repausul postural la pat poate să dureze
maxim 10/24 ore distribuite astfel: 8 pe durata noapții și 2 ore ziua după-amiază, cu
specificația ca bolnavul să facă schimbări alternative de poziţie, evitarea înțepenirii într-o
singură poziție. În puseele marcate în evoluție și severe, repaus postural este imperios
necesar, acesta reprezintând de nenumărate ori punctul proncipal al demersului
kinetoterapeutic, exerițiile fizice dinamice fiind împiedicate de intensitatea durerii
exacerbată. În mers și în ortostatism, este indicat ca bolnavul să adopte o poziţie cât mai
dreaptă activ, capul trebuie menținut drept cu alinierea consecutivă și în același timp cu
dezangularea joncţiunii cervico-dorsală. O postură care aparține habitusului spondilitic
este aceea de forțare a retropulsiei care determină la rândul ei o poziționare prea ridicată a
umerilor.
62
C. Cât despre exerciţiile corectoare şi de conştientizare poziţională au fost
efectuate:
Exerciţiul 1: În ortostatism, cu călcâiele la o distanță de aproximativ 10-15 cm de zid, se
face contactul între osul sacru și zid, omoplații sunt și ei așezați pe zid, urmând în final
occiputul. Urmează „ruperea” poziției prin revenirea în ortostatism și realuarea
exercițiului.
Exerciţiul 2: Spatele poziționat la zid, în poziție șezândă, se urmărește efectuarea
contactului în trei puncte, cu „derularea” coloanei de-a lungul zidului.
Exerciţiul 3: În poziţia „patrupedă”, cu flexia ambelor brațe, cu nasul poziționat la sol,
mai întâi se lordozează, urmând a se cifoza coloana, urmărindu-se conștientizarea poziţiei
coloanei.
2. Menţinerea supleţei pentru articulaţii și corectarea disfuncţilor apărute
S-a urmărit creşterea amplitudinii pentru articulaţiilor rădăcinilor scapulo-
humerale, pentru mişcările cervico-dorso-lombare şi nu în ultimul rând pentru
articulaţiile coxo-femurale, folosind următoarele exerciţii enunțate mai jos:
Exerciţiul Nr. 1 - În poziție șezândă pe banca de gimnastică, cu ambele membre
superioare ridicate la ceafă iar coatele tracţionate înapoi: se face inspiraţia. Astfel
pectoralii sunt întinși iar articulaţiile sternocostale sunt mobilizate.
Exerciţiul Nr. 2 - În poziţie de „patrupedie”, braţele îndreptate spre înainte cu nasul lipit
de sol: sunt efectuate balansări cu lordozare cât se poate de puternică.
Exerciţiul Nr. 3 - În poziţie de decubit lateral, pus sub torace o pernă sau un sul la nivelul
părții superioare, membrul inferior în flexie pe dedesubt iar membrul superior pe
deasupra ridicat peste cap odată cu inspirul apoi este readus pe lângă corp odată cu
expirul.
Exerciţiul Nr. 4 - În poziție de decubit dorsal, cu genunchii ridicați în flexie formând un
unghi de 90°, bazinul fixat la masă folosind o chingă: braţele sunt ridicate pe lângă cap
în timp ce bolnavul inspiră; se revine la poziția inițială în timpul expirului.
Exerciţiul Nr. 5 - Pacientul așezat în genunchi, cu membrele superioare ridicate la ceafă,
sunt efectuate aplecări laterale consecutive ale trunchiului.
Exerciţiul Nr. 6 - Pacientul așezat tot în genunchi sau în ortostatism, cu trunchiul într-o
poziție ce formează un unghi de 90°: este prinsă bara spalierului și este realizată flectarea
între braţe.
63
Exerciţiul Nr. 7 - În poziție șezândă pe o bancheta medicinală sunt efectuate rotaţii de
trunchi succesive stânga-dreapta, braţele fiind întinse la orizontală cum se poate observa
și în figurile 15 și 16.
Fig. 15

Fig. 16

64
Exerciţiul Nr. 8 - Cu un membru inferior alezat în genunchi, celălalt este întins în lateral,
mâna este poziționată în axilă, celălalt braţul ridicat pe lângă cap: sunt efectuate astfel
aplecări laterale ale trunchiului.
Exerciţiul Nr. 9 - În poziţia de decubit dorsal este efectuată ridicarea picioarelor cu
genunchii neflectați după care din poziția de ortostatism sunt efectuate flectări de trunchi,
ambele membre inferioare fiind apropiate iar genunchii ținuți întinşi.
Exerciţiul Nr. 10 - În poziţia de patrupedie pacientul va ridică întins pe rând și succesiv
câte un membru inferior, executându-se astfel o extensie în şold şi lombă.
Exerciţiul Nr. 11 - Din poziție şezândă, în același fel ca cea patrupedă, sunt practicate
mai multe serii de mişcări cu punctul de plecare din coloana cervicală: lateralitate
dreapta-stânga se observă în figurile 17 și 18, rotaţii consecutive stânga-dreapta,flexie-
extensie se observă în fig. 19 și 20, circumducţii și flexii-extensii pe o diagonală de 45
de grade.
Fig.17 Fig.18

Fig.18 Fig.20

65
Exerciţiul Nr. 12 - Acest exercițiu este destinat cu precădere articulaţiilor scapulo-
humerale. Pacientul se va folosi de un baston pe toata durata exercițiilor.
Exerciţiul Nr. 13 - Cumulează un complex de exerciţii cu scopul de asuplizare a
articulaţiilor coxofemurale.

3. Menținerea și creșterea pe cât posibil a volumelor respiratorii mobilizabile

Un element de o importanţă vitală în spondilita anchilozantă este menţinearea


respiraţiei cât mai normale și păstrarea volumelor respiratorii optime.
Gimnastica respiratorie vizează în prim plan dezvoltarea cu tindere spre maxim a
respiraţiei costale. Creşterea forței muşchilor intercostali este vitală în acest sens, fapt
realizabil cu ajutorul exerciţiilor de inspir profund în ala manieră încât în momentul
inspirului pe toracele pacientului se va opune o rezistenţă manuală aplicată de
kinetoterapeut. Elasticitatea peretelui toracic este un alt element vital în gimnastica
respiratorie. Cifoza și coborârea umerilor este accentuată prin tonifierea cu precauție a
mușchilor inspiratori accesori. Se poate insista pe creşterea de forţă așa numitor
stabilizatori ai omoplatului fapt ce favorizează la rândul său expansiunea în dimanică a
cutiei toracice superioară, pe tonifierea și întinderea totodată a muşchilor pectorali, şi nu
în ultimul rând se mai poate insista și pe tonifierea împotriva acțiunii de cifozare a
gravitației prin mişcarea internă a muşchilor paravertebrali.
În momentul în care mobilitatea costală este limitată, fapt ce apare în special în
stadiile avansate de boală, se poate ajunge așadar chiar și la o disfuncție ventilatorie de
tip restrictiv datorată cifozei și anchilozei toracale. În acest mod este explicată
optimizarea respirației abdomino-diafragmatice care prin presupunere este „învățată” de
către pacient, prin urmare mușchii transverși sunt tonificați având un rol primordial în
procesul respirator, întreg ansambul fiind posibil prin efectuarea unor exerciții într-o
poziție de patrupedie împotriva greutății organelor abdominale.

66
4. Menţinerea și corectarea tonusului muscular al erectorilor paravetebrali ai
trunchiului

Obiectivul principal din punct de vedere al menținerii și corectării tonusului


muscular a fost acela de tonifiere în deosebi a mușchilor erectori ai trunchiului și a
musculaturii abdominale. Este foarte important și în genere nu trebuie omis faptul că
iliopsoasul este un muşchi lordozant, în consecință de cauză, acţiunea acestui mușchi va
fi promovată. Obiectivul secundar a fost acela de tonifiere a mușchilor fesieri.
Având în vedere obiectivele enunțate mai sus s-au efectuat următoarele exerciţii:

Exerciţiul Nr. 1 - Bolnavul poziționat în decubit ventral, capul-trunchiului se ridică,


urmând a se schimba poziţia mâinilor pentru a grada efortul in urmatoarea oridine:
 întinse pe lângă corp  ridicate pe umeri
 ridicate sub bărbie  întinse pe lângă urechi
 ridicate pe ceafă  încrucișate
Exerciţiul Nr. 2 - Pacientul aflat într-o poziţie patrupă, genunchii sunt ușor îndepărtaţi:
braţul este ridicat la orizontală în timp ce membrul inferior opus efectuează aceeași
manevră
Exerciţiul Nr. 3 - Pacientul aşezat în decubit dorsal se execută mișcări alternative și
consecutive ale membrele inferioare de forfecare și ulterior de ridicare cu genunchii
perfect întinşi.
Exerciţiul Nr. 4 - Pacientul în decubit dorsal, cu genunchii ridicați în aer formând un
unghi de 90°: sunt efectuate mișcări alternative stanga-dreapta cu braţele încrucișate.
Exerciţiul Nr. 5 - Pacientul în patrupedie, cu genunchii ușor îndepărtaţi: membrul
superior este ridicat la orizontală concomitent cu membrul inferior de partea opusă.
Exerciţiul Nr. 6 - Bolnavul poziționat în decubit ventral, cu bazinul aflat pe marginea
mesei şi cu membrele inferioare atârnate : având genunchii întinși se execută extensii
uşoare de şold.
Exerciţiul Nr.7 - Pacient aflat în decubit ventral , cu membrele inferioare întinse, se
execută manevra de forfecare şi de extensie a şoldurilor.

67
Exerciţiul Nr. 8 - Cu pacientul ridicat în picioare sunt alternate flectări şi extensii ale
trunchiului, membrele superioare şi gradul de înclinație a trunchiului poziționate astfel
încât să servească creşterii progresive a forţei musculare.
Exerciţiul Nr. 9 - Pacientul aflat pe banca de gimnastică în decubit dorsal, având gantere
în mâini : având coatele extinse membrele superioare sunt mişcate înspre duşumea şi apoi
pe lângă cap, oblic în sus, urmând a fi aduse la piept.

Exerciţii efectuate cu scopul tonifierii musculaturii trunchiului :

Exerciţiul 1 - Pacientul aflat în decubit dorsal, cu genunchii poziționați astfel încât să


formeze un unghi de 90° şi cu tălpile așezate pe marginea patului: concomitent cu
ridicarea membrelor superioare la ceafă se vor ridica și capul, umerii şi trunchiul, umerii
extinşi , coatele împinse înspre afară, până în momentul în care trunchiul ajunge într-o
poziție apropiată de 90°, după care se revine, şi se repetă. Exerciţiul are ca obiectiv
principal tonificarea mușchilor drepți abdominali.
Exerciţiul 2 - Pacientul este în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90° şi alipiți unul
de celălalt,tălpile așezate pe pat: este încercată ridicarea spre tavan a membrelor
inferioare, asistentul opunând rezisteţă. Este important a nu se pierde din vedere ca lomba
să fie într-un contact permanent cu patul. Acest exerciţiu este deosebit de eficient pentru
musculatura lombară şi abdominală.
Exerciţiul 3 - Pacientul așezat în poziţie de patrupedie, având ca obiectiv corijarea
lordozei: peretele abdominal se aspiră în forță și se menţine aşa timp de 5 secunde apoi se
reexecută manevra. Acest exerciţi are ca obiectiv principal tonificarea mușchiului
transvers abdominal.
Exerciţiul 4 - Acest exercițiu este de o complexitate deosebită determinând cea mai
eficientă contracţie musculară pentru toți mușchii vizați. Se desfaşoară în 4 timpi,
începând cu poziţia în decubit dorsal a pacientului, cu genunchii flectați la 90° iar tălpile
așezate pe pat, astfel :
 Timpul 1 - Lomba este lasată în jos, şi este preasată de planul patului: asistentul
cârmuiește mişcarea, având mâna poziționată sub lombă
 Timpul 2 - Sacrul şi coccisul sunt ridicați, lomba rămâne în poziția din timpul 1
(atingând patul): se contractă astfel mușchii fesieri mari.
68
 Timpul 3 - Capul și trunchiul sunt ridicați în timp ce membrele superioare sunt
împreunate la ceafă, cu extinderea coatelor şi a umerilor.
 Timpul 4 - Pacientului I se pune în mâini un cordon cu o consistenţa elastică dar
cu o oarecare duritate, de care se va tracţiona în lateral, apoi membrele superioare vor fi
ridicate în sus deasupra capului. Poziția se menţine timp de câteva secunde şi apoi se
revine.
Exerciţiul 5 - Pacientul aflat în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90°: bolnavului i
se va cere să ducă ambii genunchi alăturaţi în lateral spre planul patului, în punctul
maxim de executare a mişcării asistentului i se va cere să opună rezistenţa mişcării
(izometria).
Exerciţiul 6 - Pacient poziționat în decubit dorsal, membrele inferioare fiind întinse (dar
lordozarea fiind menținută): kinetoterapeutul este poziționat cu antebraţul sub treimea
distală a coapselor încearcând să le ridice, dar pacientul va trebui să opună rezistență. În
acelaşi timp, cu mâna liberă rămasă, kinetoterapeutul apucă picioarele şi le tracţionează
spre el,pacientul trebuind să opună rezistență deasemeni.
Exerciţiul 7 - Pacientul aşezat în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90°: pacientul
este rugat să tragă la piept genunchii şi asistentul opunând rezistență, in acelaşi timp
asistentul va încerca să rotească gambele şi pacientul opunând rezistență.

III. Masoterapia

În toate formele sale, masajul terapeutic este considerat o secvenţă constantă


mecano-funcţională şi este imperios necesar a fi anexat kinetoterapiei, dar nu este parte
componentă a acesteia. Masajul manual include masajul clasic cu formule bine stabilite
de aplicare, și care se bazează pe cinci manevre fundamentale. Se folosește cu scopul de a
decontractura musculatura peravertebrală cervicală şi toraco-lombară şi se mai execută
masaj conjunctiv profund doar la nivelul punctelor de miogeloză cu efectuare de
termoterapie anticipat. Acest tip de masaj poate fi aplicat zilnic sau la două zile.
Important de amintit este și masajul transversal profund analgetic de tip Cyriax
sau chiar masajul periostal Vogler, ambele tipuri de masaj acţionează intens asupra
ţesutului conjunctiv.

69
IV. Electroterapia

Electroterapia cu efectele sale antialgice cât şi antiinflamatorii ale nenumăratelor


tipuri de proceduri din cadrul acestui grup metodologic, pot fi cu destinație directă pentru
toți bolnavii cu spondilită anchilozantă aflaţi în plin puseu.

Procedurile de frecvenţe joase, au efecte antialgice și decontracturante


excitomotorii asupra musculaturii scheletice cu ajutorul electrogimnasticii pe care o
realizează, mai au efecte vasculotrofice şi metabolice la nivel local, pot fi hiperemizante
și antiinflamatoare resorbtive. Au fost utilizate următoarele tipuri : curenţii diadinamici în
special, galvanizările, dar și curenţii Träbert.

În procedurile de frecvenţe medii a fost utilizat: CIF.

În procedurile care utilizează curenţii de înaltă frecvenţă efectul este datorat


proprietăţii specifice şi esenţiale al acestor tip de curenţi și anume – endotermizarea –
indicaţiile pentru spondilitici fiind minore.

Cât despre terapia cu ultrasunete, se poate preciza că ultrasunetele sunt imperios


necesare în tratamentul acestor afecţiuni și pot reprezinta un demers terapeutic prețios în
spondilita anchilozantă, inflamaţia şi durerea sunt combătute, iar resorbţia exudatelor
entezitice este favorizată.

70
ANALIZA REZULTATELOR OBȚINUTE

Evaluarea durerii. Aplicând scala VAS a durerii s-a obținut o valoare medie
inițială de 9,4 (± 0,5) pentru lotul 1 și tot de 9,4 (± 0,5) pentru lotul 2. Pe parcursul
întregului an de supraveghere, pacienților li s-a aplicat scala VAS la 3 luni, la 6 luni și la
12 luni. La 3 luni rezultatele au înregistrat o scădere ușoară a durerii în ambele loturi de
pacienți, astfel media fiind de 7,5 (± 1,12) pentrul lotul A și de 8 (± 1,15) pentru lotul B.
La 6 luni rezultatele au fost de 5 (±1,07) pentru lotul A și de 6 (± 1,13) pentru lotul B. În
final, la 12 luni rezultatele au înregistrat o scădere semnificativă a durerii în ambele loturi
de pacienți și anume 2,5 (± 0,75) pentru lotul A respectiv 4,5 (± 0,82) pentru lotul B,
așadar este lesne de observat o scădere de 6,9 la primul lot și de 4,9 la cel de-al doilea lot
( p=0,304).
Tabelul nr. 14 - Lotul 1
Pers. de studiu Inițial 3luni 6luni 12luni
VAS (mm) 94 75 50 25
Tabelul nr. 15 - Lotul 2
Pers. de studiu Initial 3luni 6luni 12luni
VAS (mm) 94 80 60 45

Fig. 22

Evaluarea durerii pentru ambele loturi


100
90
80
70
60
VAS

50 lotul 1
40 lotul 2
30
20
10
0
Inițial 3 luni 6 luni 12 luni

71
Se observă că lotul 1 de pacienți cărora li s-a aplicat o metodă modernă, mai
complexă de tratament care include kinetoterapie, electroterapie și masaj au rezultate mai
bune în cee ace privește scala VAS de evaluare a durerii în comparație cu lotul 2 de
pacienți cărora li s-a aplicat doar kinetoterapie cu masaj fapt evidențiat prin intermediul
tabelelor 14,15 și figurilor 21,22.
Mobilitatea articulațiilor
Mobilitatea articulațiilor este evaluată pe ambele loturi de pacienți inițial, la 6
luni, și la 12 luni ținând cont de cotele normale cunoscute la nivelul articulațiilor. Astfel
se observă ca și în tabelele și figurile de mai jos că mobilitatea articulațiilor în cazul
pacienților din lotul 1 este din nou îmbunătățită față de cea din lotul 2, electroterapia
având un rol important în acest rezultat, însă diferențele nu sunt chiar așa de mari
recuperarea mișcărilor articulațiilor necesitând timp îndelungat de tratament, revenirea la
normal fiind practic imposibilă.
 Mobilitatea coloanei cervicale
Tabelul nr. 16 - Mobilitatea coloanei cervicale pentru lotul 1 de pacienți
Mobilitatea Mobilitate Mobilitatea
Mobilitate inițială a pacienţilor la pacienților la 12
normală pacienților 6 luni luni
Flexie 45° 35° 36° 40°
Lat. Dreapta 45° 30° 33° 35°
Extensie 45° 15° 26° 31°
Lat. Stanga 45° 30° 33° 35°

Tabelul nr. 17 - Mobilitatea coloanei cervicale pentru lotul 2 de pacienți


Mobilitatea Mobilitatea Mobilitatea
Mobilitate initială a pacienţilor la pacienţilor la 12
normală pacienților 6 luni luni
Flexie 45° 35° 35° 37°
Lat. Dreapta 45° 30° 31° 33°
Extensie 45° 15° 25° 28°
Lat. Stanga 45° 30° 31° 33°

72
Fig. 23 - Mobilitatea coloanei cervicale pentru lotul 1 de pacienți

Lotul 1
50

40

30 Flexie
grade Lat. Dreapta
20
Extensie
10
Lat . Stânga
0
Mobilitate Mobilitate La 6 luni La 12 luni
normală inițială

Fig. 24 - Mobilitatea coloanei cervicale pentru lotul 2 de pacienți

Lotul 2
50

40

30 Flexie
grade

Lat. Dreapta
20
Extensie
10
Lat. Stânga
0
Mobilitate Mobilitate La 6 luni La 12 luni
normală inițială

La ambele loturi de pacienți avem o medie inițială de mobilitate a coloanei


dorsale calculată în grade și anume : în flexie 35°(± 4,13°), lateral dreapta 15°(±2,56°),
extensie 15°(±4,2°), lateral stânga 30 °(±2,5°).
Diferențele apar în urma tratamentului facând evaluare la 6 luni și la 12 luni astfel
că la lotul 1 de pacienți la 6 luni, în flexie 36°(±4,12°), lateral dreapta 21°(±5,03°),
extensie 26°(±3.06°), lateral stânga 29°(±3,87°) pe când la pacienții din lotul 2 la
evaluarea de la 6 luni au în flexie 35°(±2,2°) , lateral dreapta 20°(±3,22°), extensi
25°(±2,43°), lateral stânga 28°(±1,56°). Rezultatele finale la 12 luni pentru lotul 1 sunt
următoarele : flexie 40°(±2,22°) , lateral dreapta 25°(±1,45°), extensie 31°(±2,56°),
lateral stânga 35°(±2,33°) , în timp ce pentru lotul 2 rezultatele sunt : flexie 37°(±1,45°),
lateral dreapta 22°(±2,12°), extensie 28°(±1,44°), lateral stânga 33°(±2,54°),
(p=0.00245).
73
 Mobilitatea coloanei dorso-lombare:
Mai jos este ilustrată sub forma tabelelor 18, 19 și a figurilor 25, 26 mobilitatea
coloanei dorso-lombare pe parcursul întregului an de tratament și supraveghere în 3
etape, și anume : inițial, la 6 luni și la 12 luni pentru ambele loturi de pacienți. Astfel că
putem compara mobilitatea inițială cu cea de la finalul investigației după 12 luni a lotului
1 de pacienți cu mobilitatea lotului 2, rezultatele fiind următoarele : inițial pacienții
ambelor loturi au înregistrat următoarele valori medii în flexie 25°(±2,45°) , lateral
dreapta 15°(±1,89°) , extensie 10°(±3,14°), lateral stânga 15°(±1,78°) cu aproximările de
rigoare. La final fiecare lot a înregistrat valori diferite datorită diferenței de tratament
aplicate pentru fiecare lot în parte.
Așadar rezultatele pentru lotul 1 înregistrează în flexie 42°(± 5,45°), lateral
dreapta 23°(±2,15°), extensie 18°(±3,13°), lateral stânga 23°(±2,25°), pe când în lotul 2 în
flexie 40°(±5,55°), lateral dreapta 19°(±2,87°), extensie 15°(±1,62°), lateral stânga
19°(±2,88°), unde (p = 0,00145).

Tabelul nr. 18 - Mobilitatea coloanei dorso-lombare sub tratament pentru lotul 1

Mobilitatea Mobilitate La La
coloanei Mobilitate pacienţi 6 12
dorsolombare normală studiaţi luni luni
Flexie 90° 25° 38° 42°
Lat. Dreapta 35° 15° 20° 23°
Extensie 30° 10° 15° 18°
Lat. Stânga 35° 15° 20° 23°

74
Fig . 25 - Mobilitatea coloanei dorso-lombare sub tratament pentru lotul 1

Mobilitatea coloanei dorso-lombare sub tratament pentru


lotul 1
100

80

60 Mobilitate normală
Grade

Mobilitate pacienți studiați


40
Mobilitate la 6 luni
20
Mobilitate la 12 luni
0
Flexie Lat. Extensie Lat. Stânga
Dreapta

Tabelul nr. 19 - Mobilitatea coloanei dorso-lombare sub tratament pentru lotul 2


Mobilitatea Mobilitate La La
coloanei Mobilitate pacienţi 6 12
dorsolombare normală iniţial luni luni
Flexie 90° 25° 35° 40°
Lat. Dreapta 35° 15° 18° 19°
Extensie 30° 10° 13° 15°
Lat. Stânga 35° 15° 18° 19°

Fig.26 - Mobilitatea coloanei dorso-lombare sub tratament pentru lotul 2

Mobilitatea coloanei dorso-lombare sub tratament pentru


lotul 2
100
Mobilitate normală
80

60 Mobilitate inițială a
Grade

pacienților
40 Mobilitate la 6 luni

20
Mobilitate la 12 luni
0
Flexie Lat. Dreapta Extensie Lat. Stânga

75
 Mobilitatea articulaţiei coxofemurale

Investigația articulației coxofemurale a fost efectuată tot în trei etape diferite


(inițial, la 6 luni și la 12 luni) și comparată cu valorile normale cunoscute în prezent.
Rezultatele înregistrate au fost interpretate și ilustrate sub forma tabelelor 20 și 21 și a
figurilor 27 și 28.

Tabelul nr 20 - Mobilitatea articulației coxofemurale sub tratament pentru lotul 1

Mobilitatea Mobilitatea Mobilitatea Mobilitatea


pentru pacieţii pacienţilor pacienților la pacienților la
normali inițial 6 luni 12 luni
Flexie 140° 117° 120° 122°
Abducţie 45° 31° 34° 38°
Extensie 25° 14° 16° 19°
Adduţie 30° 27° 27° 29°
Rot. Internă 45° 32° 35° 40°
Rot. Externă 45° 35° 37° 40°

Tabelul nr. 21 - Mobilitatea articulației coxofemurale sub tratament pentru lotul 2

Mobilitate Mobilitate
Mobilitate Mobilitate pacienți la 6 pacienți la 12
normală pacienţi iniţial luni luni
Flexie 140° 117° 118° 120°
Abducţie 45° 31° 33° 35°
Extensie 25° 14° 15° 18°
Adduţie 30° 27° 27° 28°
Rot. Internă 45° 32° 34° 39°
Rot. Externă 45° 35° 36° 39°

76
Fig.27 - Mobilitatea articulației coxofemurale sub tratament pentru lotul 1

Mobilitatea articulației coxofemurale sub tratament pentru lotul 1

Mobilitate la 12 luni

Rot. Externă
Mobilitate la 6 luni
Rot. Internă
Adducție
Mobilitate inițială Extensie
Abducție
Mobilitate normală Flexie

0 50 100 150
Grade

Fig. 28 - Mobilitatea articulației coxofemurale sub tratament pentru lotul 2

Mobilitatea articulației coxofemurale sub tratamentu pentru lotul 2

Mobilitate la 12 luni

Mobilitate la 6 luni Rot. Externă


Rot. Internă
Adducție
Mobilitate inițială Extensie
Abducție
Flexie
Mobilitate normală

0 20 40 60 80 100 120 140 160


Grade

77
DISCUȚII

Ținând cont de numărul așa de ridicat al bolnavilor cu spondilită anchilozantă,


lucrarea de față are scopul de a stabili eficacitatea procedeelor și mijloacelor de
recuperare prin intermediul cărora pacienții să își recupereze cât mai mult din capacitățile
funcționale care să îi asigure reintegrarea atât socială cât și profesională.
Studiul efectuat a inclus un număr de 36 de pacienți diagnosticați cu spondilită
anchilozantă, care au și urmat un program de reabilitare. Studiul s-a desfășurat în
perioada aprilie 2015 - aprilie 2016.
Pacienții au fost împărțiți în 2 loturi de studiu și li s-a aplicat un tratament
diferențiat. Lotul 1 a inclus 18 pacienți, ce au beneficiat de un tratament complex cu
electroterapie, kinetoterapie și masaj iar lotul 2 a inclus tot 18 pacienți ce au avut ca
metodă de tratament kinetoterapia și masajul.
Toți pacienții celor două loturi au urmat trei evaluări succesive, la început, la 6
luni și în final la 12 luni.
Pe întreg parcursul studiului nu au existat pacienți care să abandoneze
tratamentul complex de recuperare.
Spondilita anchilozantă este o boală reumatică având evoluție cronică progresivă,
de multe ori dizabilitantă, care afectează îndeosebi persoanele tinere peste 21 de ani. În
cadrul studiului a fost observată incidența mai mare a spondilitei anchilozante la pacienții
din grupa de vârstă 30-40 de ani(decada a 3-a de vârstă) și o incidență crescută în rândul
bărbaților, raportul fiind de 1/5 (femei/bărbați), ceea ce este în concordanță cu majoritatea
datelor din literatura de specialitate.
În cadrul loturilor studiate 66,66% dintre pacienți se aflau în stadiul II-III al bolii,
22,22% în stadiu 0-I, iar restul de 11,11% într-o formă avansată de spondilită
anchilozantă stadiul III-IV.
Alegerea și aplicarea metodelor de recuperare au avut în vedere particularitățile
de vârstă, sex, gradul de pregătire fizică anterioară.
În realizarea studiului au fost folosite teste cât și măsurători care au avut scopul de
a cuantifica sistematic performanțele pacienților pe durata acestuia.

78
CONCLUZII

Deși la prima vedere poate părea un diagnostic sumbru în ceea ce privește


calitatea vieţii pacienților cu spondilită anchilozantă, dacă este diagnosticată precoce și
împreună cu un program terapeutic complex și pe termen îndelungat, spondilita
anchilozantă poate avea o evoluţie benignă. Esențial este faptul că fiziokinetoterapia
constituie poate cea mai indispensabilă parte a tratamentului în vederea menţinerii unui
potenţial maximal de mişcare și mai ales având ca scop prevenirea deformărilor
posturale.
Ca urmare a analizei şi a interpretării rezultatelor iniţiale şi a celor finale, ipoteza
că terapia fizical-kinetică ameliorează major durerea crescând semnificativ mobilitatea
articulaţiilor, este confirmată, fapt ce are ca rezultat îmbunataţirea apartului locomotor.
Pacientul joacă rolul cel mai important în tratarea acestei patologii depinzând în
mod direct de voința acestuia, modificarea modului de viață, a condiţiilor familiale,
aplicarea posturilor nocturne învățate și exersate cu kinetoterapeutul, practicarea
activităţilor sportive recreaţionale, toate acestea au ca rezultat îmbunătăţirea calităţii
vieţii.
În concluzie, chiar dacă Spondilita Anchilozantă este o boală reumatică cronică,
cu evoluție în pusee, având un grad de severitate mediu, dacă tratamentul de recuperare
este fizical-kinetic complet, acest lucru reprezintă elementul sine qua non adăugându-i-se
și tratamentul medicamentos cu scopul de a stopa evoluţia și chiar de regresie a
simptomelor.
Deși este foarte bine cunoscut faptul că tendinţa este aceea de a se apela la un
tratament complet doar în puseele dureroase, pentru rezultate optime este imperios
necesar tratamentul kinetoterapeutic permanent.

79
BIBLIOGRAFIE

1. Eugen D. Popescu, Eugenia Roșulescu, „Kinetoterapia in recuperarea


afecțiunilor reumatologice”, Editura Universitară, Craiova, 2009
2. Ionescu Ruxandra – „Esențialul în reumatologie”– Editura Medicală,
București,2006
3. Nemeș A., „Cercetare privind spondilartropatiile seronegative la adultul tânăr
(16-45ani)”, - Teză doctorat, Timişoara, 2000
4. Muhammad Asim Khan, ”Ankylosing Spondylitis ”, Oxford University Press
Inc., New York, 2002
5. Papilian V. , „Anatomia omului – Aparatul locomotor 1”,ediția XII, Editura All,
Bucureşti, 2010.
6. Victor Stoica, Viorel Scripcariu , ,,Compendiu de specialități medico-
chirurgicale vol.2”, Editura Medicală , București, 2016
7. Călin A. – „Radiology and spondylarthritis. In: Modern imaging tehniques”,
Editura HA Bird, Bailliere Tindall,London,1996.
8. Călin A. „Ankylosing spondylitis”, in Isenberg D (editor), et all, Oxford textbook
of rheumatology 2nd Ed, Oxford University Press, 1998.
9. Cațan Liliana-Ecaterina, „Calitatea vieții pacienților cu spondilartropatie
seronegativă”. –Teză doctorat,Timișoara,2011
10. Albu C., Vlad T.L., Albu A.,” Kinetoterapia pasivă”, Editura Polirom, Iasi, 2004
11. Nemeș A.,” Metode de explorare şi evaluare în kinetoterapie”, Editura Orizonturi
Universitare, Timişoara, 2001;
12. Frank H. Netter , ,,Atlas de anatomie a omului” , ediția a IV-a , Editura medical
Callisto, București, 2008
13. https://www.youtube.com/watch?v=MXOzNjR6-Xs
14. http://prohealthinsight.com/body-systems/musculoskeletal-
system/musculoskeletal-disorders-medical-terminology/
15. http://www.elipetromed.ro/spondilita-anchilozanta.html

80