SPONDILITA ANCHILOZANT

GENERALITAI Spondilita anchilozant este o boal inflamatoare cronic care afecteaz predominant coloana vertebral, procesul inflamator debutnd frecvent la nivelul articulaiilor sacroiliace si progresnd ascendent. Boala evolueaz spre fibroz, osificare si anchiloz a coloanei vertebrale, proces reflectat in denumirea greceasc a bolii: spondilos =vertebr si anchilos =strmb. Suferina mai este cunoscut sub numele de: boala Marie Strumpel, pelvispondilita anchilozant, spondilartrita anchilozant si spondilita anchilopoetica. ETIOPATOGENIE Incidena bolii n populaie variaz n jur de 1%, fiind mai frecvent la brbai decat la femei. EREDITATEA n etiologia bolii factorii genetici joac un rol H.L.A.-B27 fiiind ntlnit la 90-95% dintre pacienti.S-a aratat c incidena bolii printre rudele celor cu spondilita anchilozant este de 22.6 ori mai mare decat in loturile de referint, iar ntr-un studiu asemantor, se apreciaz ca maladia ar fi de 30 de ori mai frecvent printre rudele consanguine al spondiliticilor. FACTORII INFECIOI Alturi de factorii genetici, un rol important se acord factorilor de mediu, respectiv infeciilor. Iniial s-a acordat importan infeciilor genito-urinare, iar mai apoi s-a discutat implicarea Klebsellei Pneumoniae. Agentul infecios a fost identificat la 70% dintre pacienii cu spondilita anchilozant in perioada activ de boal i numai 20% dintre cei in faza inactiv, incidena agentului infecios pe locul martor fiind de 16%. Forestier, in 1938 apreciaz c infeciile gonococice latente ar juca un rol hotrtor n patogenia spondilitei anchilozante. In 1916, Leroy si Fessinger descriu triada conjunctivit-uretrit-sinovit postdizenteric la patru bolnavi la care Reitrer mai adaoga un caz.Asa s-a nascut ipoteza reumatismului de origine enteric. Dar ntre cele dou razboaie mondiale, s-au descris unele oculo-uretrosinovite concomitent sau urmnd enteritelor dezinterice sau asociate cu uretrite negonococice. ALI FACTORI ETIOPATOGENICI Hollander explic osificarea ligamentelor prin legea Holznecht dup care aceasta ar fi o reacie de aparare fat de osteoporoza corpilor vertebtrali, spondilita anchilozant fiind mai

mult o osteopatie decat o poliatropatie. Traumatismele coloanei vertebrale, chiar minore nensemnate, expunerile repetate sau prelungite la frig i umezeal, au fost evideniate anamnetic la un procent nsemnat din cazuri. Observaiile clinice precise arat c acestea pot interveni ca factori favorizani, precipitani sau de redeteptare a bolii dar nu li se pot atribui un rol determinant evident. n individualizarea tratamentului la un spondilitic este absolut necesar sa investigam eventuala existen a unor factori exogeni, posibila implicare in apariia si agravarea suferinei si asupra crora putem interveni terapeutic si recuperator.

ANATOMIE PATOLOGIC Leziunile patologice reflect un proces inflamator cronic caracterizat iniial prin hipervascularizaie si infiltrare cu limfocite, plasmocite, macrofage. Leziunile inflamatoare au tendina de vindecare prin fibroz si osificare. Sunt afectate articulaiile coloanei vrtebrale, att cele sinoviale diartrodiale (interapofizare i costovertebrale), ct i cele cartilaginoase nesinoviale (intervertregrale, manubriosternal, simfiza pubian). Articulaia sacroilica afectat precoce, posed att caracterele articulaiei

cartilaginoase, ct i ale celei sinoviale. Articulaiile periferice (old, umar, genunchi) sunt ineresate mai rar ca cele vetebrale. EXAMENUL CLINIC PRESUPUNE - examenul clinic generat pe aparate i sisteme; - examenul coloanei vertebrale n ansamblu i pe segmente, ct i a articulaiilor umerilor, oldului si articulaiile periferice; - stabilirea restului funcional (adica a segmentelor neafectate, care trebuie meninute i tonifiate cu ajutorul mijloacelor terapeutice si de profilaxie de care dispunem); - nregistrarea dinamic, n fisa de dispensarizare a bolnavului de spondilit anchilozant, a datelor de bilan osteoarticular si muscular, att pentru segmentele afectate, ct i pentru cele libere, pentru a surprinde primele semne de extindere a bolii. Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de static si dinamic osteoarticular si vor fi raportate la situia concret a pacientului (condii de viaa si munc, activitate profesional cu specificul ei, deprinderi etc.). EVOLUIA BOLII Boala are o evoluie ndelungat cu exarcerbri si remisiuni spontane sau terapeutice Cu ct debutul bolii este mai precoce cu att evoluia este mai sever. 15% dintre bolnavii cu spondilit debutant la varsta de 15-16 ani vor necesita in urmatoii 15 ani de protez totala de old. Prezena manifestarilor extraarticulare sau o evoluie rezistent la tratament ntunec prognosticul bolii. PROGNOSTICUL BOLII Prognosticul funcional, cu excepia formelor rapid si sever invalidante, este, de asemenea, bun ca si capacitatea de munc pe care va trebui sa o pstrm att ct este posibil si s ncurajam bolnavii s nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema reorientrii profesionale. n general, evoluia si prognosticul spondilitei anchilozante sunt n funcie de precocitatea diagnosticului si tratamentului. TRATAMENT Obiectivele tratamentului sunt:

ameliorarea strii generale; ntrzierea sau oprirea progresiunii bolii prin combaterea procesului inflamator i a manifestrilor care depind de acesta (n special durerea i contractura muscular); meninerea i corectarea posturii i aliniamentului corpului, supleei articulare i a tonusului muscular; meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile; performarea activitilor vieii zilnice i profesionale

Tratament medicamentos Substane antiinflamatoare nesteroidiene. n al doilea rand se utilizeaz glucocortizonii. Tratament ortopedic Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformitai care se instaleaz, cu tot tratamentul medicamentos si balneo-fizoical corect aplicate. Tratament chirurgical Tratamentul chirurgical n spondilita anchilozant este rezervat unor cazuri speciale atunci cnd afectarea articulaiilor periferice este de o agresivitate intens sau cnd deformrile i anchilozele sunt att de pronunate, ncat fac dificil sau imposibil activitatea de autoservire a bolnavului. Tratamentul prin hidrotermoterapie Termoterapia este o procedura de baz n cadrul terapiei fizicale a spondilitei anchilozante. Importana ei const din: - ca procedura care precede si pregatete kinetoterapia i - ca procedura n sine, producatoare de hiperemie, cand urmarim aceasta Aplicaiile de caldur se mpart n: - aplicaii generale de caldur i - aplicaii locale de caldur Tratamentul prin electroterapie Folosete curentul electric sub diferite aspecte n scop terapeutic. Este o metoda pasiv, n general uor de suportat. n cazul spondilitei anchilozante, electroterapia poate fi inclus ntre alte tratamente n cadrul unei cure balneare. Dintre curenii de joas frcvent (0-100 Hz) indicatii ca: galvanizari, ionizari, stimuli de joasa frecvent (sinusoidali, neofaradic, rectangular, triunghiular, progresiv, exponential, diadinamic), n tratamentul spondilitei putem folosi ionogalvanizrile si curenii diadinamici. Bile galvanice (patru celulare) pot fi, deasemenea, recomandate bolnavilor de spondilita anchilozant, mai ales celor cu forme periferice, cand sunt afectate articulaiile mici ale extremittilor. Campuri magnetice de joas frecvent Magnetodiafluxul- seria de tratament cuprinde 10-12 sedinte si se recomand 3-5 serii pe an. Cureni frecvena medie- cnd n spondilita sunt afectate si alte articulaii (periferice) putem indica media frecvent sub media curenilor interfereniari. Ultrasunete- ca tehnic de tratament exist doua modalitai de aplicare: direct sau indirect prin intermediul apei sau cu oglinda reflectorizant.

Tratamentul prin masaj,Tehnica masajului Avnd n vedere c pacientul cu spondilita anchilozant prezinta dureri se efectueaz un masaj sedativ. Masajul se execut pe regiunile: cervical, dorsal, lombar i n articulaiile periferice. naintea masajului se poate executa o procedur de ncalzire pentru relaxarea musculaturii. TERAPIA OCUPAIONAL Reprezint forme prelungite i specializate de kinetoterapie ntre ele existand unele deosebiri de nuan. Terapia ocupaional folosete ntregii serii de aparate i instalaii n scopul mbunatirii de efectuare a unor munci sau a deprinderii unor jocuri distractive. n cadrul terapiei ocupaionale intr att activitile profesionale ct i sportul. n ceea ce privete activitile lucrative, SA poate beneficia mult de munca fizic cea mai divers cu excepia acelor munci care ncarc coloana sau se desfoar n condiii de mediu reumatogene (frig, umezeal, cureni de aer rece). Singura condiie important de respectat este meninerea unei poziii corecte a coloanei ntimpul muncii, adic s se evite poziia cifozant ca i poziiile fixe prelungite mai ales n poziie eznd. Sporturi recomandate pentru o serie de elemente gestuale care oblig la o postur corect sau de hipercorecie a coloanei sunt: notul ( ca stiluri : bras, fluture), volei, baschetul(mai ales trasul laco), tenisul de cmp, handbalul, etc.Trebuie evitate jocurile care solicit flexia trunchiului (popice, biliard) ca i alergrile i salturile. Exerciiile aerobice. Programul NASS.. Se vor face adaptri corespunztoare ale mediului habitual: scaune de birou i de main, fotoliu rulant, mas de lucru adaptate pentru meninerea poziiei erecte a trunchiului, a unui unghi vizual maxim i a articulaiilor centurilor i periferice ntr-o poziie ct mai fiziologic; pat tare; oglinzi speciale retrovizoare la domiciliu sau de main pentru creterea unghiului vizual purtarea de ochelari cu lentile prismatice la cei cu flexie cervicodorsal fixat; ustensilele de buctrie i baie, dotarea buctriei i bii adaptat deficitului funcional; la cei cu dificulti de ambulaie se recurge la mijloace ajuttoare, de la cele simple pn la crucioare autopropulsate. Repausul i activitatea se evit repausul prelungit n pat deoarece favorizeaz instalarea osteoporozei; 7 - 8ore de somn pe noapte sunt suficiente pentru majoritatea bolnavilor cu SA; . se indic scurte perioade de odihn n timpul zilei - deosebit de utile pentru prevenireaoboselii generale i tendinei bolnavului de a se epuiza fizic, mai ales n partea a doua a zilei;

 perioada de odihn i activitate va depinde de stadiul clinic i evolutiv al SA; bolnavul trebuie ncurajat s-i fac zilnic exerciiile programate, s fie activ cu scopul de a-i pstra mobilitatea coloanei vertebrale; Antrenamentul postural la domiciliu-este de un real folos n prevenirea i chiar stoparea evoluiei bolii, precum i n ameliorarea durerii la nivelul coloanei vertebrale. 1.Bolnavii cu SA trebuie sftuii s-i supravegheze permanent atitudinea corect, n staiune ca i n mers, concentrndu-se asupra meninerii capului ridicat, cu privirea ndreptat nainte, i a retropulsiei umerilor. Bolnavul cu SA va adopta de 3 ori pe zi, 3-5minute poziia de ortostatism cu spatele la perete, n aa fel ca acesta sa fie atins cuclciele, umerii i ceafa. 2.Bolnavul va fi convins s adopte cu contiinciozitate i s pstreze poziia dreapt aspatelui chiar i atunci cnd se apleac dup un obiect. 3.Poziia n scaun trebuie sa fie cu spatele drept, scaunul s fie cu ezut rigid, la nevoie se folosesc bretelele pentru poziionare corect. 4.Perioada din timpul nopii este adesea lsat sub influena artritei; bolnavul are nevoie de un somn odihnitor, care va fi realizat prin folosirea unui pat cu saltea rigid sau osuprafa tare (plan nclinat de lemn). Se evit saltelele moi, cu ap, pernele, cu excepiaunei perne mici sub coapse, genunchi sau sub gt. Exerciii terapeutice la domiciliu Exerciiu de extensie a coloanei: bolnavul n decubit ventral i ntinde braele n afarla nivel cu umerii, apoi ridic capul, pieptul, umerii i braele ct mai departe posibil desol; urmeaz relaxarea exerciiul se repet de 10 - 20 de ori . Expansiunea cutiei toracice: bolnavul, n decubit dorsal, i ncrucieaz minile subceaf, mpinge coatele spre sol n timp ce respir profund, i ine respiraia timp de 10secunde apoi expir lung i se relaxeaz; exerciiul se repet de 10 - 20 ori. Stretching-ul coapsei . Antrenament pe bicicleta ergometric.

Schimbarea stilului de via ca parte a ncercrii de a controla evoluia bolii, cuprinde anumite activitti care ajut la imbunatairea abilitii persoanei de a funciona independent i de a pastra o atitudine psihic pozitiv. Acestea sunt: -terapie fizic special adaptat -exerciii -reducerea stressului -o diet sanatoas -mutarea in alta zon climatic.

Terapia fizic este o parte important a tratamentului, demonstrndu-se c aceasta imbuntaete simptomele bolii.n timpul acestei terapii, medicul specialist va personifica pentru fiecare pacient un program de exerciii fizice , ce au scopul de a: -reduce durerea -s protejeze articulaiile -s conserve energia. Exerciiile sunt importante pentru a mentine muchii puternici prevenind atrofia lor, si pentru a mentine flexibilitatea articulaiilor, acestea cuprind: flexii, extensii, ntinderi si aerobica. Reducerea stresului: printre evenimentele care pot creste stressul sunt emoiile pe care persoana le traieste , cauzate fiind de boala in sine (frica, furia,frustrarea). Desi nu s-a demonstrat faptul c stressul joac un rol in declanarea afeciunii, reducerea sa poate face viaa mai usoar pentru aceti pacieni. Metode de reducere a stresului: -perioade repetate de repaus -relaxare -distractie. Programele de exerciii, participarea n cadrul unor grupuri de suport emoional i o bun comunicare cu terapeutul, sunt alte moduri de a reduce stresul. Dieta sanatoas: o nutritie ndestulatoare dar nu excesiv n calorii, proteine i calciu este important. Climatul: unele persoana au observat agravarea artritei la schimbari bruste ale vremii.Desi nu exist nici o dovad ca un anumit climat ar influena simptomele bolii, mutarea ntrun mediu climatic diferit ar putea imbunataii viaa pacientului. ntrucat spondilita anchilozant este o afectiune pe termen lung, este nevoie uneori de un tratament medical alternativ, care poate sa reduc simptomele, poate controla durerea si poate imbunatatii stilul de viat. . Aceste terapii se refer la yoga i acupunctur.Este nevoie de sfatul medicului pentru a se alege cel mai adecvat tip de tratament pentru fiecare caz in parte. Monitorizare permanent-este necesara pentru a prevenii osteoporoza,i instalarea efectelor adverse la terapie. n tratamentul spondilitei se recomanda: pastrarea greutaii corporale n limite normale evitarea solicitarii spatelui,evitarea sporturilor unde pacientul trebuie sa stea mult timp ntr-o poziie aplecat dormitul pe un pat tare, fr pern pentru a evita anchiloza coloanei vertebrale n anteflexie s incerce , de trei ori pe zi, s se lungeasc pe abdomen, cu braele ntinse de-a lungul corpului s aiba grij la postur i s nu stea prea mult timp n aceeasi poziie

 este important ca pacientul sa gaseasc un echilibru ntre micare i repaus, fr a face excese n nici o direcie

Evaluarea pacientului cu SA include o serie de teste specifice: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) pentru aprecierea statusului funcional global Parametrii: mbrac ciorapii sau pantalonii fr ajutor sau mijloace ajuttoare se apleac nainte pentru a ridica un stilou de pe podea fr ajutor se ridic de pe scaunul de la mas fr a se ajuta de mini se ridic fr ajutor de pe podea din poziia culcat st 10 minute nesprijinit i fr a avea disconfort urc 12-15 trepte fr sprijin de balustrad sau fr baston se uit peste umr fr a rsuci corpul execut complet activitile zilnice acas sau la slujb efectueaz exerciii medicale efectueaz sport sau grdinrit Scorul general (de 0-100 puncte) este apoi reconvertit ntr-un scor final (de 10 puncte)

Health Assesment Questionnaire Disability Index (HAQ) modified for Spondylarthropaties (HAQ-S) pentru aprecierea general a capacitii funcionale
CRITERIUL EVALUARE N FUNCIE DE POSIBILITILE DE EXECUIE (0 = fr dificultate, 1 = cu dificultate, 2 = foarte greu, 3 = imposibil) INIIAL INTERMEDIAR FINAL

1. mbrcatul 2. ridicatul
3. alimentarea 4. mersul 5. igiena 6. ntinderea 7. apucatul 8. ruta zilnic i activitile casnice

9. realizarea scopurilor 10. condusul Scorul final (media aritmetic)

ncadrarea funcional a pacientului cu SA Capacitatea funcional restant a bolnavilor st la baza unor ncadrri n clase de invaliditate care permit o orientare asupra posibilitilor sociale i profesionale ale pacientului.

Clasele funcionale n SA dupa ARA (American Rheumathology Asociation): Clasa funcional 1 2 3 4 Tipul capacitii funcionale CF complet are posibilitatea de a-i exercita normal profesiunea CF relativ normal cu excepia handicapului dat de durere i redoare CF limitat permind bolnavului numai o parte a activitii zilnice proprii i eventual profesionale Infirmitate important bolnav imobilizat la pat sau n fotoliu, nu se poate ocupa de propria ngrijiresau o face cu dificultate sau parial