Ingrijirea pacientilor cu afecfiuni reumatismale

Bolile reumatice sunt vechi ca si omul, ele afectand oasele si articulable. Aceste boli constituie una din cauzele de suferinje fizice si pierderi economice pe motiv de boala prin incapacitatea temporara de munca pe care o creeaza. Ele implica probleme ale individului, familiei si comunitatji. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacienjilor cu aceste suferinje prezinta particularitati in raport cu cauza si evolujia acestor imbolnaviri: Boli reumatismale inflamatorii - cu evolutie acuta RAA (reumatism articular acut) - cu evolu|ie cronica PR, SA (poliartrita reumatoida, spondilita anchilozanta) Boli reumatismale degenerative - artroze - gonartroza, coxartroza, spondiloza Boli reumatismale abarticulare - PSH (periartrita scapulohumerala), nevralgie sciatica, nevralgie cervico-brahiala, mialgii miozite, tendinite, bursite. Boli reumatismale metabolice - guta .

EDUCATIA PENTRU SANATATE IN VEDEREA PREVENIRII BOLILOR REUMATISMALE

Asistenta medicala din cabinetele medicilor de familie si specialisti, prin activitatea sa, contribuie la prevenirea formelor inflamatorii si a formelor cronice degenerative de reumatism, cat si la aparitia unor complicatiie grave, cu modificari scheletice invalidante. Masuri de profilaxie primara Pentru profilaxia reumatismului articular acut: efectuarea de controale in unitajile de ingrijire a copiilor (crese, leagane, gradinije), pentru depistarea purtatorilor sanatosi de streptococ beta hemolitic prin examenul bacteriologic al exsudatului faringian - depistarea purtatorilor de infectii streptococice acute si tratarea lor corecta Pentru prevenirea artrozelor: - educarea populatiei pentru o alimentatje echilibrata, care sa determine pastrarea greutajii corporale ideale si sa previna tulburarile metabolice; - evitarea factorilor traumatici si a celor mecanici - posturi vicioase, suprasolicitari fizice. Acordarea unei aten{ii deosebite tuturor persoanelor cu dureri lombare. Masuri de profilaxie secundara Educarea persoanelor cu diferite forme de reumatism pentru: prezentarea la controale periodice clinice si de laborator (de exemplu, in RAA examenul ASLO) evitarea factorilor climatici (frig, umezeala) care favorizeaza aparitia puseelor acute ale bolilor degenerative reumatismale tratarea corecta a bolilor metabolice si endocrine evitarea ortostatismului prelungit si a eforturilor fizice mari continuarea tratamentului prescris, medicamentos si fizioterapic de recuperare 1

Masuri de profilaxie ter|iara - se adreseaza persoanelor care prezinta infirmitati, sechele invalidante: - invatarea pacientului cu coxartroza sa foloseasca bastonu! pentru sprijin - pregatirea pacientului pentru intervenfie chirurgicala ortopedica corectiva (protezare de sold, genunchi) - recomandarea de noi profesiuni pacientjlor cu poliartrita reumatoida, spondilita anchilozanta, pentru integrarea lor sociala.

EVALUAREA MORFO-FUNCTIONALA A APARATULUI LOCOMOTOR

Examene de iaborator Examenul sangelui: - VSH - in toate bolile reumatice - ASLO - in reumatismul articular acut - proteinemie - proteina C reactiva - fibrinogen - analiza factorului reumatoid (reactia latex si reacjia Waller-Rose) In artritele reumatoide: - celule lupice Examenul exsudatului faringian- pentru evidentjerea streptococului beta hemolitic Examenul lichidului sinovial: macroscopic, morfologic si bacteriologic Examenul radiologic osteoarticular - poate evidentia procesul de osteoporoza (rarefierea osului), de osteoscleroza (condensare osoasa); osteofitoza (prezenja osteofitelor) si pensarea discului intervertebra Examenul endoscopic (artroscopie l - vizualizeaza suprafejele articulare, cartilagiul hialin, mem-branele si vasele sinoviale, cu scopul decelarii sinovitelor reumatismale sau de alta natura (mecanice, hipertrofice) Examenul mobilitatii articulare - evidentiaza mobilitatea activa articulara si, separat, pe cea pasiva; examinarea se fac cu

Fig.57 Goniometru goniometrul, lucrandu-se cu blandete, pentru a evita rezistenja musculara.

Alte examinari 2

- explorari functionate ale inimii: electrocardiograma si fonocardiograma - examene stomatologice - examene otorinolahngologice

MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMNE 1 SIMPTOME POSIBILE)

Durerea articulara localizare: - osoasa sau articulara - la articulatii mici sau mari, persistand la o singura articulate sau migrand de la o articulatie la alta condifii de aparipe: - la inceputul miscarii, dimineata la sculare - permanent - poate fi precedata de un episod inflamator amigdalian - poate aparea dupa o masa abundenta, consum excesiv de alcool in accesul de guta, diferentiind-o de durerea din puseul reumatismal condifii de accentuare: miscarea, frigul condifii de ameliorare: repausul, caldura - reprezinta intepenirea, reducerea mobilitajii articulare instalare - dimineata localizare - in poliartrita reumatoida, la nivelul articulatiilor mici de la maini si picioare - in spondilita anchilozanta, in regiunea lombara si apoi, dorsala. conditii de aparitie - inflamatie articulara sau musculara, anchiloza articulara localizare - centurile membrelor, coloana vertebrala (spondilita anchilozanta) - segmentele distale (poliatrtira reumatoida) - afecteaza activitatea profesionala si autoservirea - este un semn obiectiv caracteristici articulatie rosie, calda, marita de volum (RAA) tumefactiie fluctuenta (hidrartroza) - cauzata de prezenfa osteofitelor, exostozelor osoase - apare in poliartrita reumatoida la maini si picioare - se intalneste in poliartrita reumatoida, este dureroasa, incepe la muschii interososi ai mainilor - limitarea mobilitatii - mobilitate excesiva

Redoarea articulara

Impotenta functionala articulara sau musculara Tumefacjia articulara Deformare articulara Atrofia musculara Modificarea mobilitatii articulare

INGRIJIREA PACIENTULUI CU REUMATISM ARTICULAR ACUT (RAA)

3

Reumatismul articular acut se manifests prin inflamatia succesiva a mai multor articulatiilor mari. Atingerea articulara se vindeca fara sechele. Atinge frecvent cordul, lasand urme grave. Criterii majore de diagnostic: poliartrita, cardita, coreea, eritem marginat, noduli subcutanati. Boala afecteaza copiii si adolescent, infectia urmand unei angine streptococice. Culegerea datelor Circumstante de aparitie: - varsta pacientului - copilul si adultul tanar prezinta receptivitate pentru infectia streptococica - conditjile insalubre de locuit, frigul, umezeala favorizeaza aparitia anginelor streptocociceprezenta anginelor streptococice in antecedentele personale ale pacientului recente (2-4 saptamani) precede instalarea durerilor articulare. Explorarile paraclinice care sustin acest sindrom poststreptococic urmaresc urmatoarele aspecte: - izolarea streptococului de grup A se poate realiza la debutul reumatismul articular acut, daca nu s-au administrat antibiotice in perioada anginei eritematoase. anticorpii antistreptococici atesta infectia cu streptococ in antecedente, indiferent daca aceasta a fost cu manifestari clinice sau asimptomatica. -Antistreptolizinele (ASLO) constituie testul uzual, fiind cel mai bine standardizat. Nivelul ASLO de la care se iau in considerare sunt 250 unitati Todd la adult si 333 unitati la copiii. Testul cu antistreptozim este o reactie de hemaglutinare cu antigene streptococice extracelulare concentrate adsorbite pe hematii, fiind un indicator foarte sensibil al infectiei recente daca depaseste 200 u/ml. Alti markeri sterptococici cum sunt streptochinazele, antistreptodornazele, antihialuronidazele si anti DNAza B nu aduc informatii suplimentare. - reactantii fazei acute sunt nespecifici, confirmand existenta unui proces inflamator. Probele uzuale sunt: - cresterea importanta a VSH-ului - aparitia proteinei C reactive - leucocitoza moderata - cresterea complementului seric - cresterea alfa 2 si gamaglobulinelor - hiperfibrinemie. Manifestari de dependenta (semne si simptome posibile) Debutul artritei este brusc, cu febra, afectand articulatiile mari ale extremitatile care sunt tumefiate, calde, dureroase spontan si la mobilizare si uneori tegumentul de acoperire este rosu. Artrita are durata scurta (cateva zile), este fugace, migratorie de la o articulatie la alta, spontan rezolutiva si nu lasa sechele. Fiecare noua prindere articulara este insotita de cresterea temperaturii. Sunt afectate una sau mai multe, fara simetrie, cel mai frecvent sunt afectate articulatiile urmatoare: - genunchiul - pumnul - glezna - cotul - mai rar umarul si soldul. In cadrul unui atac reumatismal o articulatie poate fi afectata mai multe ori, de-a lungul anilor putand apare recidive, dar nici o modificare reziduala articulara nu se constituie. In timpul atacului reumatic starea generala a bolnavului se altereaza, febra mare se insoteste de transpiratii si uneori de dureri abdominale. Cardita conditioneaza totdeauna prognosticul, fiind absent paralelismul intre gravitatea atingerii cardiace, semnele articulare si perturbarile inflamatorii. Cele 3 tunici ale cordului (endocard, miocard si pericard) pot fi afectate in grade diferite, leziunile valvulare putand evolua 4

tardiv, silentios si chiar in absenta manifestarilor articulare. Prinderea simultana a celor 3 straturi cardiace este numita pancardita reumatica. Modificari cardiace: palpitatii cu ritm rapid discordant fata de febra; se constata accentuarea zgomotului 1, cu sau fara zgomot de galop si aparitia unui suflu de insuficienta mitrala functionala; cardiomegalia ( cardiologic si ecografic); formele de insuficienta cardiaca fiind rar descrise la cazurile cu pancardita. Cele mai specifice leziuni inflamatorii sunt nodulii Aschoff miocardici si degenerescenta fibrinoida a colagenului. Reumatismul articular afecteaza cel mai frecvent valvele mitrala si aortica si mai rar valva tricuspida si niciodata valva pulmonara.. Coree minora Sydenham reprezinta o tulburare a sistemului nervos central caracterizata prin aparitia unor miscari bruste neregulate si ilogice. Debutul acesteia este progresiv dupa o lunga perioada de latenta dupa atacul reumatismal. Pacientii devin neobisnuit de nervosi, agitati, au dificultati la scris, la vorbit, la indeletniciri normale sau apucarea unor obiecte, se impiedica si cad, fac grimase necontrolate. Treptat apar miscari spasmodice in orice parte a corpului, fara nici o simetrie sau sincronism care se exagereaza la eforturi fizice si la oboseala. La examenul obiectiv, medicul va constata hipotonie musculara. Eritemul marginat, roz cu centru pal, fugace, mobil, localizat pe trunchi si la radacina membrelor si nodulii subcutanati palpabili pe fetele de extensie ale membrelor, fermi, indolori se observa destul de rar mai ales in cazurile cu cardita reumatismala. Problemele pacientului: - hipertermie, - durere articulara cu caracter migratory, - intoleranta la activitatea fizica, - dificultate de mers si mobilizare, - necoordonarea micrilor, - postur inadecvat, - deficit in a-si acorda ingrijiri igienice, - risc de complicate cardita reumatismala, coree, valvulopatii, deshidratare. Obiective: - pacientul sa prezinte temperatura corpului in limite fiziologice - sa se obtina o stare de bine, prin dispari|ia durerilor articulare - s aib tonusul muscular i fora muscular pstrat - sa fie ferit de pericole interne si externe, - s-i menin integritatea tegumentelor i a activitii articulare - sa se previna complicatiile - sa fie satisfacule nevoile fundamentale - sa fie echilibrat psihic Interventii: Asistenta: - asigura repausul la pat, pana la disparitia durerilor articulare si, in continuare, 2-3 saptamani, cu reluarea treptata a mersului - foloseste perne pentru suportul articulatiilor dureroase - asigura igiena corporala si a lenjeriei pacientului - participa la investigatiile clinice si de laborator prin: recoltarea sangelui pentru determinarea VSH-ului, fibrino-genului, ASLO, proteinogramei, proteinei C reactive recoitarea exsudatului faringian efectuarea EKG, FKG 5

- administreaza tratamentul: antistreptococic (penicilina G, macrolide), efectuand testarea sensibilitatii organismului la antibiotic), respectand doza si ritmul de administrare antiinflamator cu antiinflamatoare nesteroidiene si cortizon in doze descrescatoare pana la normalizarea VSH-ului (va sesiza efectele secundare ale corticoterapiei - dureri epigastrice, edeme, hipertensiune arteriala, insomnie) - asigura alimentatia pacientului: dieta de crutare in perioada febrila (regim hidrozaharat, apoi, lacto-fainos, care se va imbogati treptat) dieta va asigura necesarul de lichide pentru a preveni deshidratarea dieta desodata pe toata perioada tratamentului cu cortizon - supravegheaza zilnic semnele vitale: puis, tensiune arteriala, temperatura, notarea greutatii corporale - educa pacientul si antreneaza familia privind: - prevenirea reinfectarilor streptococice - continuarea tratamentului prescris cu moldamin, in dozele si la intervalele stabilite de medic prezentarea la controale periodice, clinice si biologice, prin policlinica teritoriala asanarea focarelor de infecjie amigdaliana si dentara (sub protectie de antibiotice) - internarea dupa caz a copiilor fosti bolnavi, in sanatorii cu personal calificat pentru dispensarizarea lor. INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA PR este o afectiune autoimuna, caracterizata prin inflamatia cronica a articulatiilor si tesuturilor adiacente acestora. Boala este progresiva, in ultimele stadii aparand deformarea articulatiilor si anchiloza. Culegerea datelor Circumstance de aparitie Desi se fac cercetari ample in acest domeniu, nu s-au descoperit cauzele exacte care pot duce la instalarea artritei. Pot fi amintiti insa factori asociati afectiunii, si anume: infectii frecvente (streptococ, stafilococ, bacilul Koch); factori de mediu (expuneri indelungate la frig, umezeala, alimentatie irationala); predispozitie genetica; stres, fumat, disfunctii hormonale; aparitia unui raspuns autoimun. persoanele de sex feminin in perioada de menopauza factori favorizanti: climatil rece si umed Astazi poliartrita reumatoida este privita ca o boala imunologica. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid, care este un anticorp anti-gammaglobulinic. Stimulul antigenic este inca necunoscut. Se discuta despre rolul unui streptobacil hemofil, al unei micoplasme, despre virusurile persistente, latente. Manifestari de dependenta (semne si simptome posibile): -tumefactie articulara - limitarea progresiva la inceput, metacarpofalangiana, interfalangiana, metatarsofalangiana si apoi la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor si articulatiilor coxofemurale) - slabiciuna si atrofie musculara - astenie generalizata - scadere ponderala capacitate functionala redusa si infirmitate importanta (stadiul 4) - manifestarile articulare: dureri, tumefactii, devieri, deformari si anchiloze. - limitarea miscarilor este accentuata datorita atat durerilor, cat si contracturilor musculare, care contribuie in mare masura si la aparitia devierilor si deformarilor. In primul rand sunt interesate articulatiile metacarpo-falangiene si mai tarziu celelalte. 6

- atrofii musculare dureroase, - modificari ale tegumentelor (subtiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate si friabile), - nodozitati subcutanate, - manifestari oculare (irite, iridociclite); - in perioadele evolutive starea generala este alterata; se consemneaza subfebrilitatea; - semnelor biologice in faza acuta: V.S.H. depaseste la ora 30 - 80 mm; leucocitoza discreta; ragocite in lichidul sinovial; factori antinucleari in ser, dar mai ales pozitivitatea probelor WaalerRose si Latex, care evidentiaza prezenta factorului reumatoid. -ex. radiologie pune in evidenta osteoporoza, la inceput limitata, la nivelul oaselor carpului, mai tarziu difuza si insotita de microgeode, iar in formele avansate - disparitia spatiilor articulare, subluxatii, anchiloze osoase. - in faza terminala, bolnavul a devenit un invalid total, casectic, cu infirmitati grave.Iin acest stadiu procesul inflamator de obicei se stinge, desi pot aparea noi puseuri. Distribuia artritei reumatoide Probleme de dependenta: - durere articulara - limitare progresiva a mobilitatii - intoleranta la efort fizic - alimentatie inadecvata prin deficit - rise de pierdere treptata a capacitatii de munca, de autoservire si autoingrijire - rise de pierdere a stimei de sine - alterarea dinamicii familiale Obiective; - sa fie diminuate durerilor articulare - sa se previna deformariler articulare si osoase - sa fie ehilibrat nutritional - sa fie mentinut un maxim de independenta in autoservirea pacientului - sa fie echilibrat psihic pentru a se adapta la reducerea capacitatii sale funcfionale - sa fie reintegrat socio-profesional. Interventii: n faza de repaus: - asigur repausul total sau relativ la pat, n functie de afectarea articulaiilor portante; pentru aceasta: patul trebuie s fie dotat cu materiale auxiliare necesare confortului fizic (asternuturi usoare, cort pentru asezarea cearceafului si a pturii); poziia pacientului (n stadiul 4 al bolii, se schimb de ctre dou-trei persoane, pentru a preveni escarele de decubit, la 2 ore); - ajut pacientul dependent pentru satisfacerea nevoii de a elimina, a fi curat, a se mbrca si dezbrca asigur alimentaia, adaptnd-o problemelor pe care le prezint pacientul: regim hipercaloric, dac a sczut n greutate; regim hipocaloric, dac pacientul este obez; - regim hiposodat n perioada tratamentului cu antiinflamatoare; - pacientul este ajutat s mnnce la pat, pe masu special si cu vesel adaptat, dac este imobilizat la pat; 7

- susine pacientul din punct de vedere psihic, pentru a preveni strile depresive si anxietatea, cauzate de constientizarea invaliditii sale; - recolteaza snge pentru determinarea VSH-ului, proteinei C reactive, reaciei Waller-Rose; - administreaza tratamentul prescris: antialgic - monitoriznd efectul analgeticelor; antiinflamator - AINS (indometacin, fenilbutazona), lund msuri de protecie gastric; corticoterapie; tratament cu sruri de aur, sesiznd efectele secundare (alergii, tulburri gastrointestinale) - supravegheaz, zilnic, temperatura, pulsul, tensiunea arterial n faza de mobilizare - kinetoterapeutul stabileste programul de recuperare: la nceput, exerciii generale pentru restabilirea tonusului muscular general; treptat, se introduc exerciii specifice pentru anumite grupe musculare si pentru recuperarea mobilitii articulare; n faza de reabilitare - ncurajeaz pacientul s fac miscri care s-i asigure independena: - s se mbrace, s manance singur, s se deplaseze la sala de mese; i recomanda activitatj precum cusutul, mpletitul, care antreneaza articulaiile mici ale minii; recomand noi profesii, cum ar fi cartonar, legtor de cri; ine legatura cu familia, pentru a fi suportul psihic al pacientului si a-l ajuta n cazul apariiei infirmitii; n legtur cu serviciile de asisten social, atunci cand evoluia bolii determin stare de dependen total, n vederea internrii pacientului ntr-o instituie de ocrotire social, pregteste psihic si fizic pacientul pentru intervenia chirurgical ortopedic recomandat pentru corectarea deformrilor si a contracturilor n cazul poziiilor vicioase, sau nlocuirea elementelor articulare distruse (proteze articulare). - mediul ambiant trebuie sa fie cald si uscat; - tratament BFT si terapie ocupationala

INGRIJIREA PACIENTULUI CU REUMATISME DEGENERATIVE (ARTROZE)

Artroza este o artropatie degenerativ, multifactorial i heretogen, caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului articular, nsoit de o reacie hipertrofic a osului subcondral (ce are drept consecin neoformare de os i cartilaj) i variate reacii ale celorlalte structuri articulare (sinovial, capsul, menisc) exprimate prin modificri clinice i radiologice caracteristice. Prin prisma acestei definiii se nelege de ce localizarea predilect a procesului artrozic este la nivelul articulaiilor diartrodiale, articulaii cu o mare mobilitate, n funcionarea crora cartilajul joac un rol important, aa cum sunt: genunchiul, oldul, mna, articulaiile coloanei vertebrale. Culegerea datelor Circumstance de aparitie Factori favorizani: A. Factori care determin o predispoziie general pentru boal 1. Ereditatea- exist o agregare familial a bolii, dovedit de studii familiale i pe gemeni monozigoi. 8

2. Vrsta- incidena bolii crete cu vrsta. Unii consider acest lucru un proces fiziologic de mbtrnire al cartilajului, aa cum se ntmpl cu orice esut al organismului, lansnd chiar termenul de "insuficien cartilaginoas". Totui, artroza este mai mult dect att, lucru susinut i de observaia c modificrile articulare datorate exclusiv vrstei difer de cele din artroz. 3. Sexul- dup menopouz, femeile fac de 2 ori mai frecvent boala; prevalena fiind mai mare la femeile histerectomizate. 4. Obezitatea- s-a pus problema dac artroza, prin hipomobilitatea i sedentarismul pe care le induce, favorizeaz obezitatea, sau dac lucrurile stau invers: obezitatea favorizeaz apariia artrozei. Studiile par a nclina balana n favoarea celei din urm ipoteze, artnd c reducerea greutii corporale ncetinete procesul artrozic.. Prima explicaie i cea mai facil ar fi cea a suprasolicitrii mecanice, dar numai aceasta nu explic diferenele dintre gonartroz (asociat strns cu obezitatea) i coxartroz (pt. care nu exist o asociere evident). n ultima vreme, se discut tot mai mult de implicarea preponderent a unor factori metabolici i nu a unora mecanici. 5. Densitatea osoas- exist o asociere negativ ntre osteoporoz i artroz. S-a emis ipoteza c o densitate osoas sczut la nivelul osului subcondral suport mai bine suprasolicitrile dect osul normal. De asemenea, boli asociate cu o densitate osoas crescut, ca boala Paget sau osteopetroza, sunt asociate cu o frecven sporit a artrozei, cu afectare poliarticular i precoce. 6. Hipermobilitatea- articulaiile foarte mobile sunt cele mai afectate de procesul artrozic. 7. Alte boli- asociate cu o frecven crescut a artrozei sunt: DZ, hiperuricemia, HTA. B. B. Factori care determin anomalii biomecanice locale n ceea ce privete cea de-a doua categorie de factori favorizani, cei locali, exist dou situaii care predispun la artroz: solicitatea anormal a unor esuturi normale i solicitarea normal a unor esuturi anormale. a) solicitarea anormal a unor esuturi normale e produs de: 1. Stressul mecanic repetat, anormal exercitat pe unitatea de suprafa articular, datorat unor fore mecanice excesive: eforturi fizice repetate, micri legate de activitatea profesional (artropatia ocupaional), activitatea sportiv, obezitatea, anomaliile de static. 2. Traumatisme. Cele de la nivelul genunchilor pot duce la ruptura ligamentelor ncruciate, meniscului, altereaz cartilajul i predispun la artroz chiar la vrste tinere. Fracturile, subluxaiile, luxaiile, sau chiar meniscectomia, prin schimbarea raporturilor normale din articulaii, afecteaz de asemenea funcia mecanic i favorizeaz artroz. b) solicitarea normal a unor esuturi anormale e produs de: 1. Alterri primitive ale cartilajului i articulaiilor: displazii de old, b. osteocondrita epifixei capului femural, luxaia congenital de old, displazia de acetabul, displazia de condili femurali, b. Blount (necroza aseptic a condilului tibial medial sau hemiatrofia congenital a epifizei tibiale superioare), etc. 2. Alterri secundare ale cartilajului articular, dup boli infecioase, inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice. Manifestari de dependenta (Semne si simptome posibile) - durere articulara - caracteristici - se accentueaza dimineata, la sculare, articulatia nu anchilozeaza - localizare - articulafia cotului - articulara umarului - articulafia genunchiului, accentuata la urcarea scarilor - articuiafia coxofemurala, accentuata la mers - articulatiile coloanei vertebrale la diferite niveluri: - in regiunea cervicala, durerea iradiaza la nivelul gatului; in regiunea occipitala, vertex sau in membrul superior uni- sau bilateral 9

- in regiunea dorsala, durerea iradiaza anterior, imitand suferinte cardiace - in regiunea lombara, durerea iradiaza in membrul inferior - limitarea micrilor active i pasive, - deformri articulare (luxaii, subluxaii), - anchiloze. -crepitaii articulare determinate de frecarea unor suprafee rugoase - marirea volumului articulatiei prin modificri proliferative ale osului subcondral - cefalee, amefeli, tulburari de vedere si auz (in spondiloza cervicala) - durere cauzata de solicitarea articulara, care dispare in repaus - tumefacia discret a prilor moi. - redoarea articular. Investigatii: Teste pentru evidenierea etiologiei artrozelor secundare urmresc stabilirea unui diagnostic precoce n aceste cazuri i constau n dozri hormonale, antigene neoplazice, explorri metabolice, etc. n ultimii ani s-au fcut numeroase ncercri de a gsi markeri biologici pentru artroze, Astfel de markeri exist, concentraia lor crete n lichidul sinovial de unde prin circulaia limfatic ajung n ser i pot fi identificai. Cei mai importani sunt: -pentru colagen - piridinolina, peptide de colagen II, pentru proteoglicani - keratan-sulfatul, pentru proteaze stromelizina. Lor li se adaug creterea concentraia unor citokine ca: IL-1, TNF-. Exist de asemenea i unii indicatori ai activitii anabolice a osului subcondral: osteocalcina, fosfataza alcalin. Din pcate, nici unul dintre aceti markeri nu este specific pentru artroz, concentraia lor putnd crete n numeroase alte boli. Examenul lichidului sinovial n artroz arat un lichid clar sau uor opalescent, neinflamator, cu un numr de celule ce nu depete 2000 de elemente/mm 3 i n care domin mononuclearele, PMN fiind <25%, cu vscozitate crescut i cheag de mucin ferm, glucoz normal i culturi sterile. n acest lichid mai pot fi identificai: fragmente de cartilaj, cristale de hidroxiapatit i pirofosfat de calciu i o concentraie crescut a markerilor amintii mai sus. Analiza lichidului articular ajut la diagnosticul diferenial cu alte suferine ca: PR, artritele septice, guta, pseudoguta, sinovita pigmentar vilonodular. Examenul radiologic este de departe cea mai important explorare imagistic. Modificrile radiologice sunt mai frecvente dect manifestrile clinice, 40% dintre cei care prezint astfel de modificri neavnd simptome clinice. Scintigrafia efectuat cu Technetiu 99-pirofosfat poate art la nceput o captare crescut, "hot spots", ca urmare a vascularizaiei bogate a osului i esuturilor moi. n momentul n care se formeaz osteofitele astfel de modificri nu mai apar. Alte explorri imagistice (ultrasonografia, TC, RMN) ajut la elucidarea diagnosticului diferenial sau a unor modificri ce pot complica artroza. Astfel, TC detecteaz precoce suferina de menisc, prezena corpilor intraarticulari, a chistelor osoase sau sinoviale, osteonecroza aseptic, incongruena suprafeelor articulare, afectarea precoce a osului subcondral. RMN aduce n plus date despre prile moi. Alte explorri: artroscopia, biopsia, mielografia, termografia servesc exclusiv pentru diagnosticul diferenial. Problemele pacientului: - disconfrort - imobilitate - deficit de autoingrijire - impotena funcional de diferite grade - postura inadecvata - inabilitatea de a se mbrca si a se dezbrca. 10

- atingerea integritii fizice - neputinta - nemultumire - devalorizare - risc de limitare a capacitii de munc si chiar de autoservire (n coxartroz) - risc de pareze, paralizii n artrozele cotului, umrului Obiective Vizeaz: - sa se diminueze durerile articulare; - sa se pstreze mobilitatea articulaiilor, pacientul putndu-si satisface autonom nevoile de deplasare, de igien, de mbrcare; - s se pastreze greutatea corporal n limitele normalului, n funcie de vrst; - pacientul s poat exprima o stare de contort fizic si psihic; - s se previn apariia complicaiilor invalidante; - pacientukui sa-i fie satisfacute nevoile fundamentale. Intervenii Asistenta aplic interveniile specifice n funcie de localizarea procesului de artroz: - asigur repausul la pat cel puin cte o jumtate de ora n timpul zilei pentru pacientul cu suferine ale coloanei vertebrale si membrelor inferioare - nva pacientul ca, n timpul repausului, s evite poziia de flexie a articulaiei (aceasta favorizeaz redoarea articular) - ajut pacientul imobilizat la pat pentru a-si satisface nevoia de a se alimenta, de igien corporal - asigur alimentaia n funcie de restriciile impuse (desodat n tratamentul cu antiinflamatoare) si de bolile asociate (hipocaloric, cnd pacientul prezint obezitate; hipoproteic, la pacienii cu gut; hipoglucidic, pentru pacienii cu diabet zaharat) - recolteaz produsele pentru examene de laborator - pregateste pacientul pentru examene radiologice - administreaz tratamentul medicamentos antialgic, prescris de medic - particip la efectuarea injeciei intra- si periarticular - educ pacientul privind modul de via, pentru a limita apariia dependenelor: - evitarea mersului si ortostatismului prelungit, a poziiilor profesionale vicioase, ridicarea de greuti mari - alternarea ortostatismului cu clinostatismul (clinostatismul prelungit accentueaz osteoporoza si redoarea articular) - nva pacientul cu coxartroz s foloseasc bastonul n mers (bastonul se i n e n mna opus, pentru a reduce greutatea corporal pe membrul inferior afectat) - de asemenea, l nva s continue si la domiciliu programul de gimnastic medical recomandat de kinetoterapeut - s urmeze curele de t r a t a m e n t b a l n e o f i z i c a l r e c o m a n d a t ( t e r m o t e r a p i e , e l e c t r o t e r a p i e , b i c l o r u r o s o d i c e ) - p r e g t e s t e p r e o p e r a t o r p a c i e n t u l p e n t r u i n t e r v e n i e o r t o p e d i c c o r e c t i v ( a r t r o d e z e , a r t r o p l a s t i i , p r o t e z t o t a l d e s o l d sau genunchi.

INGRIJIREA PACIENTULUI CU SPONDILITA ANCHILOZANTA (ANCHILOPOIETICA, SA)

11

Spondilita anchilozant este o boal cronic progresiv care afecteaz n principal articulaiile sacroiliace i articulaiile coloanei vertebrale, cu evoluie spre anchiloz vertebral. Face parte din categoria bolilor reumatice autoimmune. Afecteaz brbaii tineri (20 - 40 de ani).. Culegerea datelor Cicumstante de aparitie: s-au incriminat infectiile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice;unii cercettori cred c microorganisme n mod normal inofensive, care se regsesc n intestinele tuturor persoanelor, provoac aceast reacie autoimun a sistemului imunitar. este posibila si predispozitia genetica;se presupune implicarea mai multor gene, dintre care cea mai cunoscut este HLA-B27 (Human Leucocyte Antigen B27). 90% dintre bolnavii de spondilit anchilozant au gena HLA-B27, dar nu toi care au aceast gen se i mbolnvesc. La sfritul anului 2007, cercettorii britanici de la Wellcome Trust au reuit s identifice dou gene noi, care au un rol semnificativ n apariia bolii. Aceste gene sunt: ARTS1 i IL23R. recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol in mobilizarea calciului osos; exista relatii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regionala. Se fac urmatoarele investigatii pentru spondilita anchilozanta: -radiografia coloanei vertebrale si a pelvisului, pentru a se observa modificarile osoase care apar (eroziuni osoase, fuziuni ale vertebrelor, calcificari ale coloanei vertebrale si ale articulatiilor sacroiliace. Radiografia coloanei lombo-dorsale releva prezenta sindesmofitelor -punti osoase longitudinale care contureaza discurile intervertebrale, realizand in stadiile avansate aspectul de coloana de bambus". Osificarea ligamentelor inter-vertebrale face sa apara radiologie o linie mediana si doua laterale, constituind semnul troleibuzului". Cand sunt prezente numai osificarile laterale, imaginea sugereaza liniile de tramvai". - ecografia si RMN-ul sunt luate in considerare ca mijloace de diagnostic in stadii initiale ale bolii -teste genetice (prin recoltare de sange) se pot face pentru a determina daca este prezenta o gene specifica HLA-B27, asociata de cele mai multe ori cu spondilita anchilozanta;. Manifestri de dependen (semne si simptome posibile): - durere lombar inferioar si redoare, datnd de peste luni, necalmat de repaus - dureri coxofemurale sau scapulohumerale (n 20-40% din cazuri) - postur caracteristic de schior" (bolnavul flecteaz genunchii, pentru a-si mentine ortostatismul) - pozitie n scandur (coloan vertebral rectilinie) daca boala a fost corect tratata; - reducerea capacittii functionale prin anchiloz - durere i redoare toracic - limitarea micrilor coloanei vertebrale - limitarea expansiunii toracice - irit - rigiditate - subfebrilitatea, astenia, cresterea V.S.H., usoara anemie normocroma, leucocitoza moderata pot aparea in puseurile evolutive - in stadiul avansat, durerea scade in intensitate. Daca boala nu a fost corect tratata, deformarile sunt mari, realizand aspectul in Z" sau in pozitia de bun schior" (cifoza, capul proiectat anterior, stergerea lordozei lombare, flexiunea in solduri si genunchi). - in toate stadiile descrise pot aparea manifestari oculare (irita, iridociclita), cardiace (insuficienta aortica, insuficienta cardiaca), neurologice (prin compresiune), amiloidoza, colita ulceroasa. 12

Distribia spondilartropatiilor Probleme de dependenta: - dureri: - lombare, care se accentueaz nocturn - coxofemurale sau scapulohumerale - mobilitate redus, mergand pan la posturi caracteristice - reducerea capacitii ventilatorii pulmonare, cauzat de anchiloza articulatiilor costovertebrale - risc de pierdere treptat a capacitaii functionale - risc de complicaii: oculare, cardiace, neurologice si infecii intercurente - incapacitate de autongrijire (n stadiile avansate) Obiective : - sa fie diminuatea durerile lombare si articulare - sa se mentina mobilitatea coloanei vertebrale - sa fie prevenite deformrile si anchilozele coloanei vertebrale - sa fie meninut unui maxim de independent n capacitatea funcional a pacientului pacientul sa se reintegreze intr-o activitate utila pacientul sa-si recapete increderea in sine. Intervenii Asistenta asigur ngrijirea pacientului n spital si prin activitatea de cabinet medicina de familie, la domiciliu. - asigur repausul pacientului pe un pat tare si neted (scndur sub saltea) in poziie decubit dorsal sau ventral, fr pern sub cap; repausul este necesar n perioadele acute, dureroase, fr exagerare; repausul la pat se alterneaz cu repaus n poziie seznd pe un scaun dur cu spatarul nalt; - recamanda mentinerea unei posturi cat mai bune a corpului si o cat mai buna expansiune a cutiei toracice; - supravegheaz pulsul, tensiunea arterial, temperatura, sesiznd apariia unor modificri ale acestora, determinate de complicaii cardiace sau infecii intercurente administreaz tratamentul antialgic si antiinflamator (AINS) prescris sau corticoizi, - asigur alimentaia pacientului n funcie de nevoile cantitative si calitative ale organismului nva pacientul s execute exerciii posturale si respiratorii: - 3-4 cure pe zi de repaus de 5-10 minute, n decubit dorsal - de cteva ori pe zi, ortostatism cu spatele la perete (ceafa, umerii si clciele n contact cu peretele) mers cu capul ridicat si retropulsia umerilor exerciii respiratorii, dimineaa si seara - kinetoterapeutul nva pacientul s efectueze exerciii de gimnastic pentru ntrirea centurilor si cresterea amplitudinii articulare - asistenta educ pacientul s continue singur la domiciliu aceste exerciii - recomand pacientului s practice sporturi ca: not, baschet, volei, tenis, sporturi care presupun miscri si poziii convenabile coloanei vertebrale - recomand rencadrarea pacientului care depune eforturi fizice mari n activiti cu efort redus 13

pregteste preoperator si ngrijeste postoperator pacientul care necesit intervenie chirurgical pentru corectarea poziiei vicioase a coloanei vertebrale si corectarea anchilozei coxofemurale (corset gipsat, ortoplastie total de sold). educa pacientul pentru a cunoaste care sunt manifestarile bolii sau complicatiile care pot sa apara; acest lucru poate ajuta la controlarea simptomelor si mentinerea unei activitati fizice cat mai bune ; pentru a-si schimba stilul de viata, a efectua control medical periodic, a respecta indicatiile terapeutice: - tratament medicamentos; fizioterapie pentru mentinerea unei posturi cat mai corecte a corpului si exercitii de respiratie profunda, pentru a se mentine la normal capacitatea pulmonara; un fizioterapeut poate sa informeze pacientul cum sa foloseasca caldura si frigul pentru un control al durerii si rigiditatii; caldura poate sa ajute la relaxare si indepartarea durerii si frigul poate sa scada inflamatia, - folosirea dispozitivelor adjuvante: folosirea de tije speciale in timpul mersului, care pot mentine o activitate fizica, reducand stresul in articulatie, - terapii alternative , care ajuta la reducerea durerii si imbunatatirea stilului de viata. Roentgenterapia este folosita pentru efectul sau antiinflamator. Este utila chiar in formele incipiente de boala (suspecte), in doze antiinflamatorii de 450 - 600 r, doza totala, in sedinte la 2 zile interval, reluate dupa 3-6 luni. Se va tine seama de varsta bolnavului si se vor lua precautiile necesare. Tratamentul de reeducare si recuperare (kineziterapia) vizeaza corijarea cifozei, diminuarea redoarei, ameliorarea functiei respiratorii, prevenirea si corectarea deformarilor articulare. Exercitiile de postura sunt obligatorii, inca din faza de debut. Somnul de noapte trebuie sa fie de minimum 10 ore, in decubit dorsal strict, fara perna, pe pat tare. Ziua se fac 3 - 4 cure de repaus de 5 -10 minute de decubit dorsal. Dimineata si seara, cateva minute de exercitii de respiratie, de gimnastica medicala si exercitii de postura cu capul perfect drept, calcaiele, sacrul si occiputul in contact cu peretele. Exercitiile de gimnastica medicala se fac in pozitiile de ortostatism, decubit dorsal si ventral, de cel putin doua ori pe zi la domiciliu (dupa insusirea acestora intr-un serviciu de specialitate) pentru intarirea musculaturii paravertebrale, a centurilor si cresterea amplitudinii articulare. Se utilizeaza extensia dorsala in procubit sau in pozitie sezanda, gimnastica la spalier, mobilizarea dorso-lombara dupa metoda cvadrupedica Klapp, cea mai relaxanta pentru coloana, cu mers incrucisat sau liniar (in buiestru"), asa cum merg camila, ursul, si uneori, calul. Ca gimnastica respiratorie, se recomanda exercitii in semilordoza, pentru tonifierea peretelui abdominal, exercitii de mobilizare a partii superioare a custii toracice si exercitii de ridicare fortata a bratului in decubit lateral, in inspiratie fortata, bine ritmata, asociate de compresiunea custii toracice in expiratie. Reeducarea functionala a articulatiilor periferice se face prin exercitii de mobilizare activa si pasiva, pana la exercitii de postura cu greutati si scripeti sau scoici de gips amovibile (sub controlul evolutiei clinice si biologice a procesului inflamator). In unele cazuri se recomanda hidro-kineziterapia (miscari in apa), practicarea inotului (pe o parte, apoi pe spate si la urma bras) masajul cu toate tehnicile sale (efleuraj, framantare, vibratii), electroterapie, hidroterapie, termoterapie, balneoterapie. In periaodele de acalmie indicatia este de cura de mare (Eforie, Mangalia) sau la Felix, Govora, Herculane. Ultima etapa a tratamentului de recuperare este recomandarea unei munci usoare, adaptata posibilitatilor bolnavului (cartonaj, impletit, artizanat etc), sub control medical. Tratamentul ortopedic-chirugical (osteotomie, artroplastii etc.) este rezervat formelor severe.

14

ARTROSCOPIA Artroscopia este o procedura chirurgicala folosita pentru a cerceta si a trata problemele care apar in interiorul articulatilor. Aceasta investigatie ii permite chirurgului sa analizeze detaliat interiorul articulatiei pentru a pune diagnosticul corect. Aceasta investigatie ii permite chirurgului sa analizeze detaliat interiorul articulatiei pentru a pune diagnosticul corect. Artroscopul este un tub ingust cu o sursa de lumina unde este atasata o camera video care transmite fotografii pe un monitor. Artroscopul este introdus in organism printe-o mica incizie in piele, iar cu ajutorul luminii articulatie este marita pentru ca chirurgul sa observe detaliat afectiunea. Mici instrumente pot fi atasate artroscopului pentru a lua o mostra pentru biopsie, pentru curatarea sau inlaturarea oricaror fragmente de tesuturi, oase sau cartilaje desfacute. Artroscopia poate fi folosita pentru a investiga afectiuni precum: artrita, simptome de durere sau slabiciune in articulatii si leziunile cartilagelor sau ligamentelor. Initial, artroscopul era folosit pentru a examina articulatiile genunchiului, dar tehnica a evoluat si acum este folosita si pentru alte zone: sold, umar, glezna, incheietura mainii si micile articulatii ale degetelor. Cand se face artroscopia? Artroscopia este folosita atunci cand medicul doreste sa afle cu exactitate ce se intampla in interiorul articulatiei si ce anume trebuie facut pentru tratarea acesteia. In majoritatea cazurilor, afectiunile articulatiilor pot fi diagnosticate folosid o metoda nechirurgicala, cum ar fi Imagistica prin Rezonanta Magnetica (IRM sau RMM), sau tratata prin fizioterapie. Totusi, razele-x si IRM nu sunt intotdeauna suficiente pentru diagnosticarea corecta, mai ales atunci cand problema implica tesuturi fine din jurul oaselor. Medicul recomanda aceasta procedura daca: -trebuie analizat interiorul articulatiei pentru a determina cu exactitate cauzele afectiunii: durerea, umflatura sau inflamatia; -este o ruptura in cartilajul articulatiei (cartilajul acopera partea finala a osului si face legatura cu articulatia); -este o ruptura la unul din ligamentele articulatiei (un ligament este o legatura formata din fibrele tesuturilor care conecteaza oasele sau cartilajele intre ele); -este o piesa desfacuta din os sau articulatie; -articulatia a devenit instabila; -articulatia a fost afectata de artrita. Artita poate cauza o afectiune a membranei din interiorul articulatiei, numita membrana sinoviala, care poate fi usor inlaturata prin antroscopie. Artroscopia permite chirurgului sa se uite in interiorul articulatiilor, care mai pot fi observate numai prin deschiderea articulatiei cu ajutorul chirurgiei traditionale. Chirurgii nu doresc deschiderea articulatiilor deoarece sunt extrem de sensibile la infectii, in concesinta orice procedeu care reduce acest risc este considerat un avantaj. Intreaga tehnica a ateroscopiei prezinta mai putine riscuri decat chirurgia traditionala, iar dupa procedura durerea nu este exagerata iar recuperarea presupune numai cateva zile de internare. Pentru ca procedura sa fie mai usoara, se foloseste un anestezic local, iar in functie de cantitatea de anestezit folosita efectul acestuia dispare in 30 minute, maxim o ora. Primul pas al procedurii presupune curatarea pielii, care acopera articulatia afectata, cu un lichid antibacterian, dupa care sunt facute 2 mici incizii - una pentru artroscop si alta pentru ustensitele necesare la procedura. Articulatia poate fi umpluta cu un lichid steril pentru ca interiorul sa fie mult mai vizibil. Astfel, chirurgul observa interiorul articulatiei si daca este posibil, va repara afectiunea sau va inlatura orice fel de tesut nedorit, in timpul procedurii. Lichidul, uneori, este folosit pentru a spala articulatia, mai ales daca aceasta este afectata de artrita. Spalatura poate inlatura simptomele pentru cateva luni. 15

La sfarsitul procedurii artroscopul si ustensile atasate sunt inlaturate, orice lichid este aspirat din articulatiei, si incizia este inchisa, acoperita cu un panasament steril si apoi bandajata. Recuperare Recuperarea dupa artroscopie este normala dar mult mai rapida decat dupa o interventie traditionala si vei fi pregatit/a sa mergi acasa in cateva zile. Inciziile presupun dureri normale dar dupa cateva saptamani de la interventie se poate ca zona sa se umfle si sa ai un disconfort. Aceste simptome pot diparea dupa mai mult timp daca tratamentul este pentru artrita. In functie de articulatie care a fost examinata, dupa o scurta perioada trebuie sa folosesti atela, esarfa sau carja pentru a proteja articulatia sau pentru un plus de confort. Majoritatea persoanelor se pot intoarce la serviciu la putin timp dupa artroscopie, de regula in mai putin de o saptamana, dar bineinteles acest fapt depinde de serviciul pe care il ai. De exemplu, timpul va fi mai indelungat daca meseria ta implica: aplecare, ridicare, sa duci greutati, sau daca acestea declanseaza o presiune asupra articulatiei examinate. EVALUARE In general, artroscopia este o procedura sigura iar riscurile sunt mai scazute decat in cazul chirurgiei traditionale. Putina durere si anghilozare in jurul articulatiei sunt simptome comune dupa interventie. Cu toata ca riscul aparitiei complicatiilor este scazut, prezentam cateva dintre acestea: -afectiuni accidentale ale articulatiei; -afectarea structurii interioare sau apropiate articulatiei; -infectii ale articulatiei; -sangerarea in interiorul articulatiei; -reactii neasteptate ale anestezicului; -pierderea simturilor pielii in jurul articulatiei.

EXAMENE RADIOLOGICE. ASPECTE GENERALE 16

DEFINIIE - Examenele radiologice sunt investigaii imagistice realizate cu ajutorul radiaiilor X, care sunt vibraii electromagnetice cu lungime de und foarte scurt care au capacitatea de a penetra substanele foarte dense i de a produce imagini sau umbre ce pot fi nregistrate pe film fotografic PRINCIPII GENERALE - Examenele radiologice se realizeaz n servicii speciale de ctre personal instruit - Echipamentele folosite utilizeaz tehnici de nalt rezoluie - ecrane TV, nregistrri digitale, imprimante laser, pentru a obine imagini ct mai amnunite - esuturile moi i osoase au densitate diferit astfel nct cantitatea de radiaii care le strbate variaz iar imaginile pot fi clare sau mai puin clare. - Oasele fiind dense nu sunt strbtute de radiaii i sunt radioopace n timp ce esuturile moi sunt strbtute de radiaii i dau imagini ca nite umbre mai mult sau mai puin conturate. Datorit diferenei de densitate n timpul examinrii se realizeaz un contrast natural prin aer, lichid, esut gras, esut osos: Plmnii i o parte din tubul digestiv conin aer - determin imagini transparente Unele organe au o capsul de grsime care creeaz o umbr mai mult sau mai puin dens Oasele conin sruri minerale i sunt radioopace Pentru vizualizarea unor detalii se pot administra substane de contrast care se introduc pe cale oral, rectal, injectabil n funcie de organul, segmentul, sistemul care urmeaz s fie examinat. Substanele de contrast sunt: radioopace sau radio transparente. Nu exist o substan de contrast sigur, inofensiv. Toate pot determina reacii adverse care sunt studiate i pot fi prevenite sau combtute. SUBSTANE DE CONTRAST SULFAT DE BARIU- radioopac - Se folosete pentru examinarea radiologic a tractului gastro-intestinal (esofag, stomac, intestin, colon) - Se prepar sub forma unei suspensii coloidale (este insolubil) Forme medicamentoase farmaceutice: - Polibar - ACB - pulbere pentru suspensie, o pung unidoz cu 397 gr pentru suspensie rectal - E-Z- CAT - suspensie oral care conine sulfat de bariu 4,9% (flacoane cu 225 ml). - E-Z - HD - pulbere pentru suspensie oral coninnd sulfat de bariu 98%, flacoane cu 340gr - Sulfat de bariu Pro Rontgen - pulbere pentru suspensie oral, pung transparent cu 90 gr (Ba SO4 - 80gr) SUBSTANE CU IOD - Gastrografin - soluie apoas gastro enteric folosit cnd sulfatul de bariu nu se poate administra - flacon cu 100ml, conine 37 gr iod - Odiston75 % - fiole de 10 ml, soluie injectabil 75%, se pstreaz la temperatura camerei, ferit de lumin Se face testarea sensibilitii nainte de injectarea soluiei (1ml lent i.v., se ateapt 1- 2', apoi se injecteaz restul strict intravenos). Modific rezultatul scintigrafiei tiroidiene timp de 2 -6 sptmni - Urografin 76% - soluie injectabil, fiole de 20 ml (1 ml conine 370 mg iod) Folosit mai ales pentru urografii - Iodidum (Lipiodol) - 190 mg, capsule moi, Blistere cu 3 capsule pentru bronhografie, histerosalpingografie, uretrografie, colangiografie intraoperatorie. - Iodixanolum - soluie hidrosolubil produs sub denumirea de Visipaque 150mg/ml (flacoane de 50, 200ml) 270mg/ml (flacoane de 20, 50, 100, 200ml) i 370mg/ml(flacoane de 20, 50, 100ml, 200ml). Se folosete pentru examinarea radiologic la aduli: angiografie, urografie, flebografie, CT. 17

- Iohexolum - soluie apoas injectabil intravenos, intraarterial, intratecal, intracavitar. Produs farmaceutic sub denumirea de Oranipaque, fiole sau flacoane cu concentraii de 140, 180, 240, 300, 350mg iod/ml. Se folosete pentru: cardioangiografie, arteriografie, urografie, flebografie, CT, mielografic, colangiopancreatografie endoscopic, histerosalpingografie. - Iopamidolum (Iopamiro 300,370) - soluie injectabil 30% sau 37%, flacoane cu 30, 50, 100, 200 ml, fiole 20 ml, folosit mai ales pentru studierea vaselor - Iopromidum (Ultravist - 300) - soluie injectabil -flacoane cu 50, 10 ml i Ultravist 370 flacoane cu 50, 100, 200, 500ml. SUBSTANE GAZOASE RADIOTRANSPARENTE (O2, H2, aer, CO2, NO, N2 ) folosite pentru examinarea creierului, articulaiilor, spaiului subarahnoidian, spaiului pleural, caviatatea peritoneal, spaiului pericardic REACII ADVERSE POSIBILE LA SUBSTANELE DE CONTRAST - pot apare din partea unor sisteme i aparate, reaciile avnd intensitate diferit: uoar, medie, grav. - reaciile din partea aparatului cardiovascular: paloare, diaforez, tahicardie, bradicardie, palpitaii, aritmie, edem pulmonar acut, soc, insuficien cardiac congestiv, stop cardiac - reacii din partea aparatului respirator: strnut, tuse, rinoree, wheezing, criz de astm bronic, laringospasm, edeme laringiene, cianoz, apnee, stop respirator, - manifestri cutanate: eritem, senzaie de cldur, urticarie, prurit, dureri la locul injectrii edem angioneurotic - manifestri gastrointestinale: grea, vom, gust metalic, crampe abdominale, diaree, ileus paralitic - manifestri neurologice: anxietate, cefalee, ameeli, vertij, agitaie , dezorientare, convulsii, com - manifestri urinare: durere n flancuri, hematurie, oligurie, albuminurie, insuficien renal acut PRECAUII SPECIALE PENTRU SUBSTANE IODATE - Reaciile adverse sunt mai frecvente ntre 20 i 50 de ani i scad dup 70 de ani. - Se acord un plus de atenie persoanelor predispuse - Dac un pacient a avut o reacie alergic trebuie informat, riscul de a face din nou fiind de 3-4 ori mai mare - Istoricul privind alergia trebuie consemnat n dosarul nursing/planul de ngrijire - Substanele de contrast iodate se administreaz pe nemncate sau dup cel puin 90 de minute de la servirea mesei. Fac excepie urgenele. - Pentru prevenirea accidentelor grave (stopul cardio-respirator) este necesar s fie pregtite materiale pentru resuscitare - n cazul reaciilor moderate se administreaz prompt antihistaminice orale la recomandarea medicului - Nu se asociaz administrarea sulfatului de bariu cu substane de contrast iodate - Injectarea substanei de contrast iodate poate s determine modificri ale funciilor vitale - nainte i dup examen se msoar TA, P, R, pentru a sesiza eventualele modificri (tahicardie, bradicardie, aritmie, creterea sau scderea TA, tulburri respiratorii). - Pacientul este instruit s consume o cantitate mare de lichide pentru a favoriza eliminarea iodului din organism. - Pregtirea pacientului pentru examen trebuie fcut corect pentru a evita necesitatea repetrii i riscul de iradiere sau de apariie a reaciilor adverse la substanele de contrast. - Se respect protocolul de pregtire n funcie de examenul cerut - Obinerea consimmntului informat evit o serie de neajunsuri PRECAUII PRIVIND FOLOSIREA BaSO4 18

- Examinarea cu bariu trebuie fcut dup alte examene (radiologice cu iod, echografii, cu izotopi radioactivi, tomografii, scintigrafii, etc.) pentru a nu modifica rezultatele - Pentru a favoriza eliminarea bariului dup procedur se administreaz un laxativ - Se observ i se noteaz aspectul, culoarea, consistena scaunului. Pacientul care a fcut examenul ambulator este instruit s se autoobserve. Scaunul are culoare alb aproximativ 2 zile. - Se supravegheaz atent persoanele n vrst i inactive la care riscul de constipaie este crescut - Se evit pe ct posibil administrarea narcoticelor, a medicamentelor care ncetinesc tranzitul. - Sulfatul de bariu poate agrava colita ulceroas, i poate fi cauza de ocluzie intestinal. - Nu se administreaz bariu bolnavilor cu suspiciune de perforaie. Sunt inui sub supraveghere i se anun medicul dac apar modificri n starea acestora. - Pregtirea pentru examinare se face conform recomandrii medicale i n funcie de segmentul sau organul care va fi explorat - Pacientul cu stom necesit pregtire special. Rezultatul examenului depinde de pregtirea pacientului. TIPURI DE EXAMENE Radiografia - nregistrare a imaginilor pe un film special. Xeroradiografia - nregistrarea imaginii pe o suprafa de seleniu. Avantaje: Imagine clar datorit contrastului ridicat putnd fi interpretate zone mai mici. Este util pentru extremiti i mai ales pentru esuturi moi Expunerea este de scurt durat Tomografia computerizat (CI) Utilizeaz radiaii x i un sistem de scanare, elimin suprapunerile. Metod computerizat care prezint imagini anatomice arteriale eliminnd oasele i esuturile Avantaje. o Risc de toxicitate redus prin scderea cantitii de substan de contrast o Risc de complicaii sczut, se poate face ambulator. o Imagini mbuntite pe CD i reproduse pe un monitor TV. o Face posibil examinarea vaselor mici Limite o Se folosete ntre 40 - 65 ani o Nu se folosete la bolnavii cu stare grav sau cu angin pectoral o n cazul examinrii membrelor inferioare sau a zonei abdominale mrimea cmpului observat necesit mai multe injecii cu substan de contrast o Exist risc asemntor cu cel al urografiei - Rezonana magnetic nuclear (RMN) Tehnic non invaziv prin care se obin imagini transversale ale anatomiei corpului prin expunerea ntr-un cmp magnetic, fr radiaii Obinerea imaginilor se bazeaz pe coninutul diferit n ap al esuturilor RISCURILE IRADIERII - Modificri genetice Expunerea organelor genitale la radiaii poate determina modificri ale ADN-lui din cromozomi, urmate de mutaii - Modificri somatice: Pot apare n cazul iradierii excesive sau repetate; pericolul exist i atunci cnd iradierea se face n timp urmrile manifestndu-se mai trziu Riscul este crescut n cancer i la gravide n primul trimestru de sarcin - Msuri de securitate: Purtarea echipamentului de protecie de ctre personalul care particip la examen. Evitarea expunerii repetate la radiaii. Se obin informaii despre o eventual sarcin 19

 n caz de dubiu sau sarcin confirmat examenul nu se efetueaz ROLUL NURSEI N EFECTUAREA EXAMENELOR RADIOLOGICE OBIECTIVELE - Examinarea cu ajutorul radiaiilor X a unor organe/aparate cu sau fr substan de contrast n funcie de capacitatea de absorbie a esuturilor. - nregistrarea imaginilor pentru stabilirea diagnosticului i urmrirea evoluiei bolii. PREGTIREA MATERIALELOR - Substana de contrast dac este cazul - Materialele pentru administrarea substanei de contrast - Medicamente pentru prevenirea i combaterea accidentelor, instrumente pentru administrare PREGTIREA PACIENTULUI a) PREGTIREA PSIHIC - Explicai pacientului necesitatea efecturii examenului recomandat de medic - Informai pacientul asupra riscului i beneficiilor pe care le implic procedura - Obinei consimmntul sau verificai dac a fost obinut de ctre medic - Informai asupra duratei examenului - Verificai nc o dat data ultimei menstruaii la femeile tinere. b) PREGTIREA FIZIC - Se atrage atenia, dac este necesar postul alimentar i durata acestuia sau obligativitatea de a urma un anumit regim - Se efetueaz pregtirea specific organului sau aparatului examinat, combaterea gazelor, efectuarea clismei sau a splturii - Se administreaz antihistaminice la recomandarea medicului - Se apreciaz starea pacientului pentru a stabili modul de transport la serviciul radiologic. - Pacientul este rugat s-i ndeprteze obiectele metalice dac acestea sunt plasate n cmpul de examinare. PARTICIPAREA LA EFECTUAREA PROCEDURII - Identificai pacientul; verificai recomandarea n F.O. sau pe biletul de trimitere. - Verificai dac pacientul a respectat recomandrile - Pregtii materialele care vor fi transportate la radiologie pentru administrarea substanelor de contrast - nsoii pacientul i ajutai-l s se dezbrace (dac este cazul); predai pacientul colegei de la radiologie pentru administrarea substanei de contrast NGRIJIREA PACIENTULUI - Se ajut pacientul s se aeze pe pat - Se monitorizeaz: T, P, TA, R.,eliminrile. - Se observ aspectul tegumentelor pentru a depista manifestri alergice(eventual) - Se asigur repausul, se administreaz lichide pentru a elimina mai repede substana de contrast REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Se cur materialele refolosibile - Se colecteaz materialele folosite conform P.U. - Se aeaz materialele curate n dulapuri - Splai minile NOTAREA PROCEDURII Notai: - Data efecturii examenului i comportamentul pacientului - Dac pacientul trebuie s revin la radiologie EVALUAREA PROCEDURII 20

Rezultate ateptate/dorite: - Pacientul prezint stare general bun, exprim confort - Nu sunt semne de alergie/sensibilitate la substana de contrast Rezultate nedorite/ce facei - Pacientul prezint fenomene de hipersensibilitate (prurit intens, roea i edem al feei, cefalee, dispnee cu greuri i vrsturi) care pot apare mai trziu, dup efectuarea examenului. - Se anun medicul (dac nu este prezent), se administreaz medicaia recomandat - Se monitorizeaz pacientul: Pacientul acuz dureri de-a lungul venei i gust metalic - Explicai pacientului c manifestrile sunt trectoare EXAMENE CU IZOTOPI RADIOACTIVI ASPECTE GENERALE DEFINIIE - Examinarea cu izotopi radioactivi (radionuclizi) care emit radiaii a, , puse n eviden cantitativ i calitativ cu ajutorul detectoarelor OBIECTIVE - Detectarea modificrilor structurale ale unor organe fa de care izotopii prezint tropism (afinitate) i se fixeaz n organul respectiv. - Identificarea defectelor de perfuzie sanguin. TIPURI DE EXAMENE - Scintigrafia cardiac - se realizeaz prin injectarea unui radiotrasor (Technetium 99m, Thaliu 201) i studiaz perfuzia miocardic. - Scintigrafia hepatobiliar- se studiaz funciile ficatului i vezicii biliare, permeabilitatea duetului biliar. Se realizeaz cu Technetium 99m. - Scintigrafia hepatosplenic - d relaii despre poziia, forma i dimensiunile ficatului i splinei. Substana radioactiv este albumina coloidal marcat cu sulfura de Technetinum. - Scintigrafia osoas - permite diagnosticarea unei leziuni osoase (traumatic, neoplazic, etc). Substana de contrast - Technetium 99m administrat i.v. - Scintigrafia paratiroidian - evalueaz paratiroidele la pacienii cu hipercalcemie sever, localizeaz adenoamele paratiroidiene. Se realizeaz cu Technetium 99m sau iod 123. - Scintigrafia pulmonar de perfuzie i ventilaie - evalueaz funcia pulmonar i evideniaz afeciuni pulmonare (tromboembolism, TBC, pneumonia, emfizem pulmonar, tumori pulmonare, astm bronic, atelectazie pulmonar). Pentru scintigrafia de perfuzie substana radioactiv se administreaz i.v. iar pentru cea de ventilaie pacientul inhaleaz radiotrasorul. Izotopi folosii: Technetiu 99m, iod 131, Xenon 133, Krypton 81m. - Scintigrafia renal - evalueaz structura i funcia renal, detecteaz malformaii congenitale, tulburri de circulaie renal, tumori renale. - Scintigrafia tiroidian-evideniaz adenomul, cancerul, tiroidita, boala Graves, hiper i hipotiroidia. Folosete Technetiu 99m administrat oral sau iod 123 administrat i.v. n funcie de caz. - Scintigrafia mamar - difereniaz cancerul mamar de hiperplazia mamar i folosete ca substan de contrast Tc - 99m, administrat intravenos. PROCEDURI GENERALE DE SCANARE - Radionuclidele se concentreaz n anumite organe sau sisteme mai mult dect n altele, distribuia n esuturile sntoase fiind diferit de cele bolnave. - Se evideniaz dou tipuri de leziuni: zone calde n care captarea este crescut comparativ cu distribuia ntr-o zon normal zone reci n care captarea este sczut n raport cu imaginea normal. 21

- Administrarea radionuclidului se face intravenos sau oral. naintea administrrii radionuclidului se administreaz un agent pentru a preveni concentrarea izotopului n alt organ dect cel intit Ex.: a) Lugol administrat oral cnd se folosesc izotopi cu iod exceptnd studierea tiroidei b) Perclorat de K administrat oral pacienilor alergici la iod, blocheaz plexurile din creier. - Radionuclidul trebuie administrat cu suficient timp nainte pentru a se putea concentra n esutul specific care urmeaz s fie studiat - Un aparat nregistreaz poziia i concentraia radiaiilor penetrante care pornesc din organul studiat. - Durata examenului depinde de: izotopii utilizai i timpul necesar pentru a ajunge n esuturi, tipul de echipament folosit, poziia pacientului. PRINCIPII GENERALE - Examenele cu izotopi se fac numai n departamentul de medicin nuclear - Se bazeaz pe existena unor diferene de concentraie a materialului radioactiv n esuturile normale i anormale din ariile corpului studiate - Permite vizualizarea organelor i a unor regiuni care nu pot fi vzute prin examenele radiologice - n zonele afectate apar aa numitele leziuni nlocuitoare de spaiu n special tumorale care sunt bine evideniate. Zonele cu activitate crescut sunt considerate patologice - Radiaii electromagnetice gamma, sunt folosite n terapie i pentru proceduri diagnostice. - Echipamentele computerizate de detectare a radiaiilor (contor de scintilaie) evideniaz i fotografiaz organele studiate i furnizeaz informaii asupra mrimii, formei, poziiei i activitii funcionale. - Substanele radioactive se distribuie n esuturi, organe sau sisteme n funcie de afinitatea sau specificitatea lor i de modul cum sunt administrate. RADIONUCLIZI UTILIZATI - Albumin coloidal marcat cu sulfura de Technetium 99 - folosit pentru scintigrafia hepatosplenic i scintigrafia pulmonar de perfuzie. - Analog de acid iminodiacetic marcat cu Tc 99 - folosit pentru scintigrafia hepatobiliar. Se excret prin bil. - Tc pirofosfat - folosit pentru scintigrafia cardiac - Thaliu 201 idem - Acid pentaacetic dietilen triamin marcat cu Tc 99 ( Tc DTPA) folosit pentru scintigrafia renal. Se mai folosete I sau hipurat I - Krypton 81, Xenon 433 pentru scintigrafia pulmonar de ventilaie - Octreotid (analog de somatostatin marcat cu iod 123 sau Iudin 111 - pentru identificarea tumorilor endocrine. - Technetium (Tc) 99 sestamibi pentru glandele paratiroide. - I, Tc 99 pentru glanda tiroid ROLUL NURSEI N EFECTUAREA EXAMINRII CU IZOTOPI RADIOACTIVI OBIECTIVE - Detectarea modificrilor structurale i funcionale ale unor organe - Depistarea tulburrilor perfuziei tisulare la nivelul organelor i esuturilor - Diferenierea tumorilor maligne de cele benigne - Monitorizarea evoluiei tumorilor i a rspunsului la tratamente (iradiere, chimioterapie) PREGTIREA MATERIALELOR - Se face de ctre personalul de la serviciul de medicin nuclear - Sunt necesare: Substane marcate cu izotopi radioactivi indicate pentru examenul cerut Substane pentru limitarea fixrii izotopilor (radiotrasorilor) n alte organe (dac este cazul) Materiale necesare administrrii radiotrasorilor 22

 Materiale de protecie PREGTIREA PACIENTULUI CULEGEREA DATELOR - Se face de ctre medic, se completeaz de nurs - Se obin informaii privind existena sarcinii la femeile tinere, examenul fiind contraindicat, deoarece radiaiile sunt nocive pentru copil - Femeile la vrsta fertil sunt sftuite s ia contraceptive, se face examen ginecologic - Alptarea contraindic administrarea radiotrasorilor dac beneficiile nu depesc riscurile. Cnd examenul se impune, este sftuit s nu alpteze 2-3 zile - Se consemneaz informaii despre antecedentele de alergie ale pacientului dac radionuclidul conine iod - Se verific ncrctura radioactiv dac pacientul a fcut n ultimele 24-48 de ore examene radiologice cu sulfat de bariu sau ali radionuclizi deoarece pot influena rezultatele - Examenele cu Ba naintea scintigrafiei hepatosplenice sau cu octreotid modific rezultatele i determin defecte scintigrafice - Se noteaz prezena eventualelor proteze n organism care pot mpiedica traseul radiaiilor gamma - Se noteaz vrsta i greutatea actual pentru calcularea dozei de radionuclizi - Se evalueaz starea pacientului pentru a stabili dac: Se poate deplasa singur sau are nevoie de un fotoliu rulant Necesit administrare de O Prezint sond i pung de colectare a urmii Prezint canul intravenoas sau sond nazogastric Este diabetic Trebuie s ia medicamente Necesit alte examene scintigrafice. Scintigrafia tiroidian se face naintea examenelor radiologice cu substane care conin iod - Dac are mai puin de 18 ani se anun serviciul de medicin nuclear pentru stabilirea tehnologiei adecvate procedurii de examinare. PARTICIPAREA LA EFECTUAREA PROCEDURII a) PREGTIREA PSIHIC - Se explic riscurile i beneficiile examenului nainte de testare Beneficii: Radioactivitatea se nmagazineaz pentru puin timp, eliminarea substanelor fcndu-se prin urin i fecale Technetiu - cel mai utilizat trasor se reduce dup 6 ore i dispare n 24 ore. Dup eliminare, pacientul nu mai este purttor de radioactivitate Metastazele sunt depistate cu 6-12 luni nainte fa de examenele radiologice obinuite Iradierea este mai mic dect n cazul examinrilor radiologice Riscuri: Un pericol radioactiv exist totdeauna, dar este limitat deoarece se folosesc doze foarte mici Examenul prezint limite, localizarea tumorilor poate fi dificil cnd esutul normal din jurul leziunii absoarbe radionuclidul i contururile sunt neclare Se obine consimmntul informat Se comunic durata examenului Se informeaz pacientul dac n timpul examenului trebuie s stea nemicat pentru a nu modifica rezultatele Se informeaz pacientul dac se impun restricii alimentare sau de fumat Se anun pacientul c injectarea radiotrasorului poate produce uor discomfort b) PREGTIREA FIZIC - Se verific dac pacientul a respectat recomandrile 23

- Se face testarea sensibilitii dac se folosesc radioizotopi cu iod - Se ndeprteaz obiectele metalice, bijuteriile din cmpul de examinare - Se ntrerupe medicaia (cu acordul medicului) pn la ncheierea studiilor - la femeile de vrst fertil pentru siguran se face examenul ginecologic - Se administreaz medicaia preprocedural pentru reducerea fixrii radiotrasorilor n esuturile din jur PARTICIPAREA LA EXAMEN - Se identific pacientul - Se nsoete pacientul la serviciul de medicin nuclear n vederea administrrii radiotrasorului i efecturii examenului - Este ajutat s se dezbrace i s se aeze pe mas - Admininistrarea izotopilor (radiotrasorului) se face de ctre personalul de la serviciul de medicin nuclear NGRIJIREA PACIENTULUI - Examenul nu este traumatizant . - Pacientul este sftuit s consume mai multe lichide pentru a favoriza eliminarea substanelor radioactive - Dac este necesar, pacientul va fi readus la serviciul de medicin nuclear pentru noi nregistrri REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Foaia de observaie a pacientului se aeaz n dosar NOTAREA PROCEDURII - Medicul noteaz n foaia de observaie rezultatul examenului sau completeaz buletinul de analiz. - Nursa i noteaz n planul de ngrijire EVALUAREA Rezultate ateptate/dorite - Pacientul este linitit, colaborant - Nu se produc incidente n timpul injectrii - Imaginile obinute arat form, dimensiuni, poziie i funcii normale, captare uniform Rezultate nedorite
- Zone de hipo sau hiper captare care corespund aa numitelor zone calde i reci (noduli, chisturi, tumori, ischemie, tromboze).

24