PROIECTUL LUCRARII DE DIPLOMA 1. Titlul lucrarii. 2. Etiopatogenie: 2.1.Ereditate; 2.2. actori in!ectio"i; 2.#.Alti !actori etiopatologici. #. Anato$ie patologica.

%. &i$pto$atologie %.1.I"toricul 'olii actuale %.2.Ana$ne(a generala %.#.&tarea pre(enta cu e)a$enul clinic. %.#.1.&tarea pre(enta; %.#.2.E)a$enul clinic; %.#.#.E)a$enul radiologic; %.#.%.E)a$enul de la'orator. %.%.Co$plicatile &pondilitei. *. Criterii clinice+ radiologice "i de la'orator pentru "u"tinerea diagno"ticului. ,. Diagno"tic di!erentiar; -. E.olutia 'olii; /. Progno"ticul 'olii; 0. Trata$ent: 0.1. Pro!ilactic: 0.2. Curati.: a. Igieno1dietetic; '. Corectia "tarii p"i2ice; c. Medica$entato"; d. Trata$ent ortopedic; e. Trata$ent c2irurgical. !. Terapia !i(icala "i de recuperare prin 2idroter$otterapie generala "au locala "i electroterapia. g. Ma"a3ul; 2. 4inetoterapia; i. Terapie ocupationala. 15.Cura 'alneara;

1. TITLU Spondilita anchilozanta este o boala inflamatoare cronica care afecteaza predominant coloana vertebrala, procesul inflamator debutand frecvent la nivelul articulatilor sacroiliace si progresand ascendent. Boala evolueaza spre fibroza, osificare si anchiloza a coloanei vertebrale, proces reflectat in denumirea greceasca a bolii: "spondilos" =vertebra si "anchilos" =stramb. Suferinta mai este cunoscuta sub numele de: boala Marie Strumpel, pelvispondilita anchilozanta, spondilartrita anchilozanta si spondilita anchilopoetica. Spondilita anchilozanta alaturi de: sindromul Reiter, artropatiile reactive, artropatia psoriazica, boala Wipple, sindromul Behcet, artropatii enteropatice se afla sub entitatea "Spondilartropatii seronegative". Sub aceasta denumire este reprezentat grupul de artropatii inflamatoare distincte fata de poliartrita reumatoida. !refi"ul "spondil" subliniaza afectarea frecventa a coloanei vertebrale, iar termenul de "seronegativ" implica absenta factorului reumatoid . #aracteristicile acestui grup sunt: absenta factorului reumatoid, absenta nodulilor subcutanati, sacroileita cu sau fara spondilita, aspecte clinice comune, agregare familiala si incidenta crescuta a antigenului de histocompatibilitate $.%.&.'B(). *in grupul spondilartropatiilor seronegative, spondilita anchilozanta repede evoluari in cea ce priveste patogenia, imunologia si chiar epidemiologia. *e asemenea, terapia acestei afectiuni a fost mult modificata de aportul antiinflamatoarelor nesteroidiene, dar si de combinatile fizioterapice si +inetoterapice, care permit mentinerea unei mobilitati a coloanei cat mai fiziologice si prevenirea anchilozei. 2. ETIOPATO6E7IE. ,ncidenta bolii in populatie variaza in -ur de ./, fiind mai frecventa la barbati decat la femei. !redominanta maladiei la barbati 0tineri1 este de mult recunoscuta 0raport (.2'3'4'4 la ., dupa diferiti autori1. (.. 5R5*,6&65&: ,n etiologia bolii factorii genetici -oaca un rol importanttiparul $.%.&.'B () fiiind intalnit la 78'72/ dintre pacienti. Studii facute pe subiecti $.%.&.'B () pozitivi au demonstrat ca pana la (8/ dintre acestia au simptome clinice si radiologice de boala sau numai modificari radiologice.

S'a aratat ca incidenta bolii printre rudele celor cu spondilita anchilozanta este de ((.9 ori mai mare decat in loturile de referinta, iar intr'un studiu asemanator, se apreciaza ca maladia ar fi de :8 de ori mai frecventa printre rudele consanguine al spondiliticilor. S'a mai remarcat cresterea frecventei bolii in familile ce prezinta o femeie bolnava de spondilita anchilozanta. &stfel studiindu'se cariotipul cu spondilita anchilozanta, s'au evidentiat, la )/ dintre spondilitici, anomalii cromozomiale 0cum ar fi prezenta unui cromozom ";" de lungime neobi-nuita1. *easemenea sa evidentiat fragilitate si anomalii cromozomiale la mai multi membrii ai unei familii consanguine cu o agregare neobi-nuita a spondilozei anchilozante. Situsul genetic al acestui antigen este pe cromozomul 9, in apropiere de gena reavctiei imunitare el se transmite autosomal dominant, cu o penetranta de )8/ la barbati si .8/ la femei. *ar antigenul $.%.&.'B() nu are patogenitate directa 0ca si comple"ele imune din artrita reumatoida1 este doar un martor al terenului favorizant care se transmite genetic dominant, in timp ce spondilita anchilozanta nu se transmite genetic. 5videntierea ei la bolnavii cu durerilombosacrate in cadrul unui conte"t clinic insuficient conturat poate permite un diagnostic mai precoce al spondilitei anchilozante si instituirea unei terapi adecvate. &ceste date pun in evidenta modificaea raspunsului imun al organismului purtatoare de antigen $.%.&.'B() fata de actiunea altor factorietiologici sau ata de alte agresiuni, cel mai adesea e"ogene implicate in etiologia spondilitei anchilozant, dar, cae, in absenta terenului ereditar favorizant nu ar conduce la o stare morbida. ..( <&#6=R, ,><5#6,=S,:

&laturi de factorii genetici, un rol important se acorda factorilor de mediu, respectiv infectiilor. ,nitial s'a acordat importanta infectiilor genito' urinare, iar mai apoi s'a discutat implicarea ?lebsellei !neumoniae. &gentul infectios a fost identificat la )8/ dintre pacientii cu spondilita anchilozanta in perioada activa de boala si numai (8/ dintre cei in faza inactiva, incidenta agentului infectios pe locul martor fiind de .9/. <orestier, in .7:4 apreciaza ca infectiile gonococice latente ar -uca un rol hotarator in patogenia spondilitei anchilozante, iar frecventa maladiei net superiora la barbati s'ar datora traectului diferit al limfaticelor prostatei si veziculelor seminale, care merg la ganglionul presacrat, de unde limfa urca pe fata anterioara a coloanei vertabrale, comunicand cu limfaticele sacrului si a articulatiilor vertebrale. Mai plauzibile fata de alte ipoteze, aceasta ar putea

e"plica numai acele cazuri de spondilita anchilozanta la care intalnim infectia neisseriana in antecedente. =ri, numarul cazurilor la care nu intalnim onococia, care sa fie precedat de aparitia spondilitei anchilozante, este mult mai mare. ,n .7.9, %ero; si <essinger descriu triada con-unctivita'uretrita'sinovita postdizenterica la patru bolnavi la care Reitrer mai adaoga un caz. &sa s'a nascut ipoteza reumatismului de origine enterica. *ar intre cele doua razboaie mondiale, s'au descris unele oculo'uretro'sinovite concomitent sau urmand enteritelor ndezinterice sau asociate cu uretrite negonococice. 5ste de mult cunoscut rolul recto'colitei, ulcero'hemoragice in determinaea proceselor de sacroileita bilaterala, cu evolutie ascendenta progresiva tip spondilta anchilozanta. *aca asocierile amintite nu pot e"plica etiologia infectioasa a tuturor cazurilor de spondilita anchilozanta, ipoteza infectioasa este mai degraba sustinuta de aspectul clinico'evolutiv al bolii cu fenomenele insotitoare0@.S.$.accelerat, anemie hipocroma, astenie, subfebrilitate, pierdere in greutate1, ca si modificarile anatomopatologice de tip inflamator ale articulatiei afectate. ..: &%6, <&#6=R, 56,=!&6=A5>,#,:

,n absenta unei etiologi sigue, in aparitia si evolutia spondilitei anchilozant au fost implicati numerosi factori. S'a crezut ca spondilita anchilozanta s'ar datora unei hiperparatiroidii si s'a comunicat chiar rezultate bune dupa paratiroifdectomie, neconfirmate ulterior. $ollander e"plica osificarea ligamentlor prin legea $olznecht dupa care aceasta ar fi o reactie de aparatre fata de osteoporoza corpilor vertebtrali, spondilita anchilozanta fiind mai mult o osteopatie decat o poliatropatie. 6raumatismele coloanei vertebrale, chiar minore neinsemnate, e"punerile repetate sau prelungite la frig si umezeala, au fost evidentiate anamnetic la un procent insmnat din cazuri. =bservatiile clinice precise arata ca acestea pot interveni ca factori favorizanti, precipitanti sau de redesteptare a bolii dar nu li se pot atribui un rol determinant evident. &casti factori favotizanti, e"o' si endogen, pot contribui la e"primarea fenotipica a "tarii" genetice sau rolul lor se poate limita la grabirea aparitiei suferintei, care pana atunci evolueaza subclinic.

=ricum, in precizarea ei individualizarea tratamentului la un spondilitic este absolut necesar sa investigam eventuala e"istenta a unor factori e"ogeni posibila implicare in aparitia si agravarea suferintei si saupra carora putem interveni terapeutic si recuperator. #.A7ATOMIE PATOLO6ICA: %eziunile patologice reflecta un proces inflamator cronic caracterizat initial prin hipervascularizatie si infiltrare cu limfocite, plsmocite, macrofage. %eziunile inflamatoare mentnate au tendinta de vindecare prin fibroza si osificae. Sunt afectate articulatiile coloanei vrtebrale, atit cele sinoviale diartrodiale 0interapofizare si costovertebrale1, cat si cele cartilaginoase nesinoviale 0intervertregrale, manubriosternala, simfiza pubiana1. &rticulatia sacroiliaca afectata precoce, poseda atat caracterele articulatiei cartilaginoase, cat si ale celei sinoviale. &rticulatiile periferice 0sold, umar, genunchi1 sunt ineresate mai rar ca cele vetebrale. %eziunile anatomopatologice sunt de trei tipuri a. inflamatoare b. neinflamatoare 0 osificare, fibroze1 c. depunei de amiloid. ,n functie de stadiul evolutiv si forma clinica, aceste trei tipuri de leziuni se vor combina in grade variate caracteristice fiecarui bolnav. ,n plus, o parte din bolnavi, prezinta leziuni ale unor organe interne care complica atat diagnosticul cat si aprecierea evolutiva. %.&IMPTOMATOLO6IE. 3.. ,S6=R,#B% B=%,,: #onsta in intervievarea bolnavului pentru a afla conditiile aparitiei primelor simptome sCi modul debutului 0brusc sau lent 1, in cazul complicatiilor tardive. Se mai constata simptomele subiective, impotenta functionala. Se precizeaza de catre bolnav, tratamentele anterioare facute pana la data consutului. 3.( &>&M>5D& A5>5R&%&: >e poate furniza date importante privind etiopatogenia afectiunii, iar in cazuri de traumatisme descrierea meanismului de producere al acestora. 5ste necesara o anamneza foarte stransa pentru a realiza vechimea si nuanta suferintei.

3.: S6&R5& !R5D5>6& #B 5E&M5>B% #%,>,#: 3.:.. S6&R5& !R5D5>6&: 6abloul clinic este dominat de durerea lombara care prezinta caracterele durerii tipicede cauza inflamatoare ce debuteaza insidios, este recidivanta si persistanta. &pare in special in -umattea a doua a nopti si este de intensitate vareiabila, insotindu'se de redoare matinala. *urerea se amelioreaza dupa e"ercitiu fizic si se agraveaza dupa repaos prelungit.Bneori durerii lombare i se asociaza radiculalgie sciatica cu iradiere pana la spatiul popliteu, recidivanta, bilaterala, aparand alternanta 0sciatica in bascula1. !entru sintetizare, simptomatologia spondilitei anchilozante a fost grupata in trei sindroame: clinic, radioligic si biologic, iar evolutia bolii a fost stadializata si ea, mai mult in scop didactic, in trei faze: de debut, de evolutie 0e"tensie1 si de stabilizare. ,n ma-oritatea cazurilor, evolutia spondilitei anchilozante afecteaza ascendent coloana vertebrala, incepand cu prindeea articulatiilor sacroiliace a coloanei dorsolombare si, apoi, a coloanei cervicale, iar semnele dominante sunt: durerea, redoarea si limitarea mobilitati cu paticularitati segmentare. !rindrea articulatiilor sacroiliace corespunde, la peste -umatate din cazuri, fazei de debut. ,ntr'un procent mic 0(8/1 si mai ales la femei si copii boala debuteaza prin artrite periferice. &cestea sunt frecvent localizate la sold si genunchi. *urerea lombosacrata din spondilita anchilozanta are unele trasaturi caracteristice. ,n ma-oritatea cazurilor, suferindul este un barbat tanar de (8' :8 ani, care solicita consultul pentru o durere sau redoare lombara, lombosacrata, de intensitate moderata, dar tenace, care s'a instalat in luni sau ani cu perioade de relativa acalmie. Bneori, durerea din spondilita anchilozanta este localizata in partea inferioara a coloanei vertebrale si sugereaza un lumbago cronic foarte rar la tineri. *urerea apare la trei'patru dimineata si trezeste bolnavul din somn. &lteori, la scularea din pat, pacientul simte doar o redoare a segmentului lombar, la inceput nesemnificativa, pentru ca apoi sa observe ca este -enat la gesturile uzuale. *e cele mai multe ori, probele de elongatie sciatica sunt negative. &ceste suferinte pot fi insotite de astenie, inapetenta, uneori stare subfebrila, scadere in greutate.

&fectarea coloanei ar corespunde fazei de e"pansiune a bolii. &ceasta se face uneori in (8':8 de ani, prin pusee succesive separate, la intervalle de latenta aparent completa, dar, cu fiecare puseu, redoarea creste si mobilitatea se reduce. &fectarea coloanei dorsale si a toracelui se face concomitent sau in continuarea afectarii regiunii lombare. !oate aparea deformarea cifotica a coloanei cu toracele aplatizat antero'posterior "in e"piratie". &ceste suferinte sunt urmarea e"tinderii procesului inflamator la nivelul articulatilor interapofizare posterioare. &platizarea toracelui este pusa in seama atrofierii muschilor pectorali, iar mecanismul cifozei se invoca si hipotonia muschilor e"tensori ai rahisului. ,n fazele tardive ale evolutiei de stabilizare a procesului ingflamator si, mai ales, cand tratamentul a fost tarziu inceput sau incomplet, dupa ani de suferinta, deformarile dau bolnavului o postura caracteristica, datorita proiectiei anterioare a capului, a cifozei 0dorsale sau dorsolombare1, fle"iei de grade variabile a articulatilor co"ofemurale si genunchilor, asa zisa "in D" sau "de schior". 5"ista si posibilitatea anchilozei in rectitudine, comparata de unii autori cu imaginea din tabloul "%azar, scoala'te din groapa". Manifestarile e"traarticulare coincid cu iridocilita uni' sau bilaterala. !oate survenii ca modalitate de debut sau in timpul evolutiei. !rin aspectele clinice semnalate se remarca, cel mai frecvent, insuficienta aortica dar si insuficienta mitrala. !emasura ce procesul inflamator cuprinde articulatile costovertebrale si sternocostale, se trece de la respiratia toracica fiziologica la cea abdominala. 3.:.(. 5E&M5>B% #%,>,# &% B=%>&@B%B,: =data ce diagnosticul a fost stabilit e"amenul clinic al bolnavului trece pe primul plan in cea ce priveste precizarea formei clinice si gradul afectarii din punct de vedere functional al segmentelor prinse de procesul inflamator cronic. 6ot prin e"amenul clinic obtinem informatii in cea ce priveste ritmul evolutiei bolii si, impreuna cu datele furnizate de e"amenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia eficacitatea mi-loacelor terapeutice aplicate. 5"amenul cluinic al bolnavului de spondilita anchilozanta presupune: ' e"amenul clinic generap pe aparate si sisteme ' e"amenul coloaneivertebrale in ansanblu si pe segmente, ca si a articulatiilor umerilor, soldului si articulatiile peruiferice ' stabilirea restului functional 0adica a segmentelor neafectate, care trebuie mentinute si tonificate cu a-utorul mi-loacelor terapeutice

si de profila"ie de care dispunem1 ' inregistrarea dinamica, in fisa de dispensarizare a bolnavului de spondilita anchilozanta, a datelor de bilant osteoarticular si muscular, atat pentru segmentele afectate, cat si pentru cele libere, pentru a surprinde primele semne de e"tindere a bolii. &ceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de statica si dinamica osteoarticulara si vor fi raportate la situatia concreta a pacientului 0conditi de viata si munca, activitate profesionala cu specificul ei, deprinderi etc.1. 3.:.:.5E&M5>B% R&*,=%=A,#: ,n cazul suspectarii unei spondilite anchilozante, trebuie e"ecutat la nivelul coloanei si articulatilor sacroiliace. 6abloul radiologic al leziunilor spondilitei anchilozante ale articulatilor periferice seamana foarte mult cu leziunile din artrita reumatoida dar evolutia lor difera: in spondilita anchilozanta artritele sunt nondistructive si osifiante. 3.:.3. 5E&M5>B% *5 %&B=R&6=R: #ea mai valorioasa proba de laborator este viteza de sedimentare a hematiilor 0@.S.$.1. %a 48/ din bolnavi @.S.$. este crescut cu valori osciland intre (8'.88 mmFh. >u e"ista relatie intre valorile @.S.$. si vechimea bolii, dar accelarea ei arata, de cele mai multe ori, o faza de activitate a bolii. ,n .2'(8/ din cazuri, @.S.$. este normala, desi clinic pot fi uneori semne de evolutie. %a (:/ din cazuri s'au intalnit valori pana la .8.2 gr la mie hemoglobina. >umarul leucocitelor se situeaza, in ma-oritatea cazurilor intre limitele normale. Brocultura a fost sterila la 4).2/ si a evidentiat prezenta colibacilului la.(.2/.

3.3 #=M!%,#&6,,%5 S!=>*,%,65, &>#$,%=D&>65: ' #ea mai severa complicatie este insuficienta cardiaca, urmare fie a valvulopatiei aortice sau a cordului pulmonar cronic, datorat insuficientei respiratorii restrictive. ' #and coloana vertebrala devine rigida, traumatismele, chiar nensemnate, o pot fractura ca pe un os lung cu leziuni neurologice grave. ' 6uberculoza pulmonara este prezenta la 2'4/ din cazuri, datorita, mai ales, insuficientei ventilatorii ' *upa .8':8 ani de evolute, se poate instala o hipotrofie musculara progresiva mergand pana la case"ie. ' &miloidoza, intalnita pana la 9/ din cazuri, mai ales la formele severe, cu evolutie indelungata, este caracterizata prin depuneri de amiloid in diferite organe. #and este interesat, predominant, rinichiul, prognosticul este grav, bolnavii sfarsind, frecvent, in insuficienta renala. *. CRITERII CLI7ICE+ RADIOLO6ICE &I DE LA8ORATOR PE7TRU &U&TI7EREA DIA67O&TICULUI. !enru spondilita anchilozanta, la debut, s'au formulat unele criteri de diagnosticare devenite clasice: ' rahialgia nocturna lombara, dorsala sau cervicala ' durere in fese uni' sau bilaterala ' prinderea toracelui in procesul inflamator cu limotarea e"pansiunii respiratori ' localizari periferice de tip inflamator ' redoare lombara sau cervicala ' osificari paravertebrale ' artrite interapofizare ' @.S.$.accelerata ' evolutie in pusee, cel putin un puseu dureros ' apartenenta la grupul $%&'B(). ,. DIA67O&TIC DI ERE7TIAR. #ea mai frecventa confuzie se face cu hernuia de disc.#aracterele durerii manifestate prin debut brutal, agravata la repaos si calmata de efort orienteaza diagnosticul care va fi confirmat de radiografie.

Spondiloza hiperostozanta reprezinta un diagnostic clinic dificil. Bolnavii prezinta dureri vertebrale si limitarea marcata a miscarilor in segmentele afectate, dar e"pansiunea cutiei toracice este normala, articulatiile costovertebrale ne fiind lezate. Radiologic se evidentiaza prezenta osteofitelor. &cestea au o pozitie transversala, sunt grosolane, iar cand fuzioneaza sunt distantate de cioprpii vertebrali, spre deosebire sindesmofite care sunt fine si sunt in a"ul cloanei. *iagnosticul diferentiar al spondilitei anchilozante include si pe cel al celorlalte spondilartropatii seronegative. -.E9OLUTIA 8OLII. Boala are o evolutie indelungata cu e"arcerbari si remisiuni spontane sau terapeutice #u cat debutul bolii este mai precoce cu atat evolutia este mai severa. .2/ dintre bolnavii cu spondilita debutanta la varsta de .2'.9 ani vor necesita in urmatoii .2 ani de proteza totala de sold. !rezenta manifestarilor e"traarticulare ca irita acuta, amiloidaza secundara sau o evolutie rezistenta la tratament intuneca prognosticul bolii. /.PRO67O&TICUL 8OLII. !rognosticul functional, cu e"ceptia formelor rapid si sever invalidante, este, de asemenea, bun ca si capacitatea de munca pe care va trebuii sa o pastram atat cat este posibil si sa incura-am bolnavii sa nu abandoneze munca. Bneori, se poate pune problema reorientarii profesionale. ,n general, evolutia si prognosticul spondilitei anchilozante sunt in functie de precocitatea diagnosticului si tratamentului. 0.TRATAME7T. 7...!R=<,%&#6,#: Sunt recomandate metode de profila"ie secundara, prin evitarea pozitiilor vicioase, gimnastica respiratorie, evitrea staticii prelungite si mersul pe teren accidentat. Sportul recomandat este inoul: spate, bras, fluture . Se mai pot e"ecuta e"ercitii de fitness in limita posibilitatilor.

7.(.#BR&6,@. a. TRATAME7T I6IE7O1DIETETIC: #aracterul cronic al bolii, modificarile degenerative articulare si atrofiile musculare, anemia etc., sunt elemente clinice care orienteaza regimul alimentar al spondilartriticului. 5ste necesar un aport caloric suficient, dar cu o proportie crescuta de proteine animale, in scopul diminuarii tilburarilor distrofice si anemiei. *e asemenea, regimul va inclusde suplimentari de vitamine, in special vitamina # dar si a vitaminelor din grupul B, si a vitaminelor & si *. !rezenta anemiei impune, in plus, o alimentatie bogata in fier. Mai este recomandat un regim alimentar moderat hiposodat. Mai este necesar un regim de protectie a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de carmne, dulciurilor concentrate etc. 0deci a tuturor alimentelor care cresc secretia gastrica1 si administrarea preventiva a laptelui si derivatilor nefermentati. Se indica, de asemenea aplicarea unui sistem de mese mici, repetate cel putin in perioada administrarii unor medicamnente ca drogurile antiinflamatoare nesteroidiene. '. CORECTIA &TARII P&I:ICE: 6erapia psihoterapa se loveste de toate dificultatile caracteristice unui bolnav cronic, cu o afectiune invalidanta, deseori cu raspuns descura-at la tratament. ,nsomnia:poate fi intalnita la numerisi bolnavi, secundara atat durerilor inflamatoare, cat si a pozitiei incomode de odihna. &n"ietatea: este o manifestare enerala de raspuns psihic al bolnavului la izolarea in cadrul spitalizarii si la problemele sociale ridicate de boala. ,n scopul combaterii acestor fenomene se folosesc drogurile tranchilizante. Reactiile depesive: pot fi intalnite, in grade variate, la bolnavii de spondilita. 6reapia include drogurile ortotimizante, care cresc nivelul cerebral de serotonina.

c. MEDICAME7TATIE A7TII7 LAMATORIE: 6erapia medicamentoasa a sponilitei anchilozante se spri-ina in primul rand pe o clasa eterogena de droguri cu nomenclatura actual rcunoscuta:substante antiinflamatoare nesteroidiene. ,n al doilea rand se utilizeaza glucocortizonii. Medicamentatia folosita in spondilita anchilozanta se dozeaza dipa cum urmeaza: *roguri antiinflamatoare nesteroidiene: ' &cidul acetilsolicilic ' ,ndometacin ' 6almetin ' Suldinac ' Domeripac ' <enilbutazona ' ="ifenilbutazona ' ,buprofen ' <enoprofen #a ' !irprofen ' >apro"en ' Meclofenamat de >a ' &cid nefenomic ' *iclofenac ' <elden. ,n spondilita anchilozanta utilizarea acestor substante constituie baza terapiei medicamentoase,. &lte droguri utilizate in conditi oarecum speciale in spondilita include glucocortizonii. d.TRATAME7T ORTOPEDIC: 6ratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformitati care se instaleaza, cu tot tratamentul medicamentos si balneo'fizoical corect aplicate. #and pozitiile fiziologice nu pot fi controlate si corectate cu a-utorul posturilor sau cand durerile si contracturile musculare sunt mari si nu diminueaza sub tratament pot fi indicate corsete rigide de gips. !entru a forta corectarea cifozei dorsale,uneori se introduc bucati de fetru intre corset si stern. !entru prevenirea si corectarea fle"iei coloanei cervicale cat si proiectiei anterioare a capului se adaoga corsetului un support pentru

barbie,care mentine privirea bolnavului inainte si e"tensia coloanei cervicale. 6ot ca masuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de hipere"tensie. ,ndicatiile uneia sau alteia dintre posibilitatile oferite de ortopedie se va face in functie de starea clinica a bolnavului si de felul cum raspunde la tratamente, avand totdeauna in vedere faptul ca anchiloza coloanei si a altor articulatii afectate in spondilita, este de dorit sa se faca in pozitii fiziologice cu pastrarea a"elor, functionale, de miscare. d. TRATAME7T C:IRUR6ICAL: 6ratamentul chirurgical in spondilita anchilozanta este rezervat unor cazuri speciale atunci cand afectarea articulatiilor periferice este de o agresivitate intensa sau cand deformarile si anchilozele sunt atat de pronuntate, incat fac dificila sau imposibila activitatea de autoservitre a bolnavului. ' Sinovectomia, de preferet timpurie ' =steotomiile vertebrale sunt indicate celor cu deformare fi"a si mare a coloanei in fle"ie ' &rtrodeza unei articulati mari ' 5ndoprotezele, daca indicatia pentru endoproteza se pune relativ usor in cazul pacientilor de 98')8 ani, in cazul tinerilor nu se poate opta de la inceput pentru endoproteza ca solutie definitiva.

!. TERAPIA I;ICALA &I DE RECUPERARE PRI7 :IDROTERMOTERAPIE 6E7ERALA &AU LOCALA &I ELECTROTERAPIA: 6ermoterapia este o procedura de baza in cadrul terapiei fizicale a spondilitei anchilozante. ,mportanta ei consta din: ' ca procedura care precede si pregateste +inetoterapia si ' ca procedura in sine, producatoare de hiperemie, cand urmarim aceasta. &plicatile de caldura se impart in: ' aplicatii generale de caldura si ' aplicatii locale de caldura. &plicatile generale de caldura se impart in aplicatii umede si uscate. *in cele umede fac parte baile, impachetarile generale cu namol si baile cu aburi. B&,%5 #&%*5: Baile calde, in functie de temperatura apei, sunt considerate urmatoarele: ' la temperatura de indiferenta 0:98 #1 ' calde 0:)8 #1 ' hiperterme 0:4':78 #1 ' intenshiperterme 0388 #1. ,n spondilita anchilozantasunt indicate, mai ales, baile hiperterme, cand urmarim efectele circulatorii si spasmolitice, miorela"ante in vederea pregatirii pentru +inetoterapie si baile intens hiperterme de 38 8 # si peste, atunci cand dorim sa interceptam mecanismele imunologice cu scopul modularii lor. Baile de :4 8 # timp de .8 minute sunt foarte potrivite inainte de o sedinta de +inetoterapie. ,n baile de 388 # si peste flu"ul termic este foarte intens. 6ermoreceptorii sunt puternic e"citati, se produce refle"ul termocirculator, care va declansa vazodilatatia brusca periferica, cea ce va solicita circulatia sistematica. 5fectul antiinflamator si antiinfectios se e"plica atat prin actiunea directa pe germenele incriminat, cunoscandu'se sensibilitatea diferitilor germeni la valori variate de temperatura inalta, cat si prin vazodilatatie si cresterea debitului circulator. @om evita termoterapia generala la bolnavii tratati, cu afectiuni asociate, cardiovasculare sau respiratorii, la care vom prefera o termoterapie generala blanda sau locala.

!entru efectul miorela"ant sunt incluse aplicatile umede de caldura decat cele uscate. Bolnavilor de spondilita li se pot indica baile hiperterme atat in stationare cat si in dispensare, policlinici, sanatorii balneare sau la domiciliu dupa urmatoarea tehnica: #orpul imersionat pana la gat in cada cu apa calda la :28#. #omprese umede reci pe frunte, termometru sub limba aparat de tensiune landemana. %a :'2 minute din momentul imersiei se creste temperatura apei cu .8 # si, apoi, la fiecare .': minute se sreste cu . 8 # prin adaous de apa calda, pana la :4.28 #':7.28'388 # temperatura sublinguala si 3.'328 # temperatura apei din baie. *upa ce am atis temperatura centrala dorita, bolnavul ramane in baie inca .8'(8 minute. ,n timpul procedurii se urmareste pulsul, care creste cu .8'(8 batai pe minut, pentru fiecare grad de temperatura centrala. Se va urmari, de asemenea raportul dintre puls si respiratie. !entru a mentine efectul de incalzire se recomanda, dupa baie, impachetarea uscata completa 38'28 minute, cu comprese pe frunte, controland pulsul si tensiunea in continuare. !rocedura poate fi urmata si de masa- sedativ sau spalare cu dus rece la 8 (8 # '(8 secunde. &lta procedura de hidroterapie generala, mai putin folosita este baia cu namol integral 0cu namol sapropelic sau cu namol de turba1. *eoarece namolul are termoconductibilitate mai mica decat apa, transferul de caldura spre tegument este mai lent. *e acea, la baile de namol se folosesc temperaturi mai mari, pana la 39'3)8 # fata de 33'328 # in baile cu apa. Mai des folosite in statiuni balneare sunt baile cu namol diluat 02'.8 ?g.Fvana1 la :)':78 # la (8 de minute, sau baile cu sare 0('3 ?gFvana1 sau apa sarata de Ahiol :)':78 #, .2'(8 minute. ,mpachetarea generala cu namol cald necesita (2':2 ?g namol la cel putin 3(8 #, cu care se face o ungere pe partile e"puse ale corpului, in strat gros de (': cm. #u cat namolul este mai vascos, se poate folosi la temperaturi mai mari, pana la 288 #. &tat in timpul baii cat si impachetarii cu namol, se va pune compresa umeda rece pe frunte, care prote-eaza, crescand termoliza. B&,& *5 &BBR,: ,n baia de abur completa, vaporii de apa au temperatura de 28 8 # sau putin peste. Baia de abur se poate face in camera cu abur, dulap cu abur sau in instalatii improvizate.

,n .2 minute se elibereaza deficitul caloric, dupa care, la fiecare .2 minute temperatura centrala creste cu .8 #, aceasta a-ungand la :7':7.28 dupa (2':8 minute de baie. *upa baia de aburi, se recomanda o procedura de racire0o fuziune completa, baie de imersiein cada sau bazin, dus general rece1, pentru a reface tonusul vascularsi a indeparta transpiratia. *intre procedurile uscate de termoterapie generala, bolnavilor de spondilita le pot fi indicate: baia de lumina generala, sauna si baia de nisip. B&,& *5 %BM,>& A5>5R&%&: 5ste o procedura termoterapeutica intensa, datorita actiunii directe asupra tegumentelor a razelor inflarosii si vizibile din spectrul electromagnetic. 5ste o baie de aer cald. #aldura este data de (8'(2 de becuti de .88'Cati. &erul din baia de lumina se incalzeste la 98'488 #. Baia generala de lumina se suporta bine, in prima faza, pentru ca aerul este uscat. *upa (8 de minute, in faza a doua a baii de lumina, termoliza nu mai este eficienta, transpiratia stagneaza si curge, procedura se suporta greu. Se pune compresa umeda pe frunte, termometrul sub limba. !rocedura poate fi urmata de impachetare umeda completa (8':8 minute sau spalare completa la ((8 # dus sau afuziune fulger. = baie generala de lumina de .2 minute este o pregatire foarte buna pentru +inetoterapie. 5a poate preceda si unele proceduri de electroterapie indicata in spondilita. S&B>& Se e"ecuta intr'o camera cu pereti din lemn de pin. 6emperatura aerului se ridica la 48'.888 #, dar umiditatea aerului este foarte mica. 5ste bine suportata chiar de cei cu infarct in antecedente. ,n timpul procedurii se poate arunca peste piatra incinsa .'( litri de apa, care se evapora instantaneu, si da senzatia unui -et de caldura pe piele. Se poate face si flagerare cu nuiele foarte elastice, care elibereaza histamina, marind vazodilatatia. *upa aceasta supraincalzire, urmeaza imersia intr'un bazin mic, cu apa rece sau un dus foarte rece sau imersia in piscina terapeutica. B&,& #=M!%56& *5 >,S,!: 5ste indicata la cei cu spondilita in timpul curei de litoral. Se poate face pe pla-a marii sau cu nisip fin, cuartos, incalzit artificial la 38'28 8 #. !acientul se aseaza dezbracat pe nisip, apoi va fi acoperit cu un strat de

nisip, gros de .8'.( cm. #ompresa umeda rece pe frunte. *urata (8':8 minute. *upa procedura urmeaza spalare completa sau baie in mare. &plicatiile locale de caldura ca si cele generale pot fi umede sau uscate. *intre aplicatiile locale de caldura se pot recomanda: B&,& &S#5>*5>6& %& 5E6R5M,6&6,: Se gface in cazi speciale pentru maini si picioare. %a inceput apa are temperatura de :28 # si in decurs de 9 minute se creste pana la 38'33 8 #. *upa atingerea acestei temperaturi procedura se continua inca (8' 328minute. 5ste indicata, mai ales, bolnavilor de spondilita care au si tulburari de circulatie periferica. *aca restul corpului este izolat termic 0acoperit1 si sudoarea nu se poate evapora suficient, aportul de caldura poate avea efect hiperemiant. ,M!&#$56&R5& #B !&R&<,>&: &plicata corect, este cea mai buna procedura de termoterapie locala. !arafina are temperatura de topire de 28'988 # si termoconductibilitatea mai mica decat a apei. #orect, parafina, se aplica lichida sau semilichida prin pensulare, baie sau turanand'o intr'un manson in -urul articulatiei. ,mpachetarea cu parafina va fi urmata de spalarea regiunii la (8'((8 #. #&6&!%&SM5, ,M!&#$56&R,%5 %=#&%5 #B >&M=%: %a 33'398 # in strat de ('3 cm., pe o durata de (2':2 minute, realizeaza o termoterapie mai intensa. Se aplica in regiunea dorsala a trunchiului pe centuri si pe membre, partile de corp pe care nu sa aplicat namolul fiind acoperite. Brmeaza sud de curatire. &plicatiile locale de caldura uscata: B&,& *5 %BM,>& !&R6,&%&: !oate fi indicata c preincalzire inainte de +inetoterapie. *aca durata este mai mare de(8 minute si restul corpului este acoperit, poate avea efect iperemiant. 5ste urmata de spalare la ((8 # sau dus general, scurt. Se pot prescrie de .': ori pe zi cate .2'(8 minute. 65RM=!&6B%:

5ste indicat cand urmarim un fli" termic moderat si de durata. #aldura este cedaaG de cele :'3 pungi cu lichid termope"ic incalzit la )8'48 8 #, care, in primele :8 minute, cedeaza multa caldura cu efect miorela"ant si de profunzime. 5%5#6R=65R&!,&. <oloseste curentul electric sub diferite aspecte in scop terapeutic. 5ste o metoda pasiva, in general usor de suportat. ,n cazul spondilitei anchilozante, electroterapia poate fi inclusa intre alte tratamente in cadrul unei cure balneare. #BR5>6, *5 H=&S& <R5#@5>6&. *intre curentii de -oasa frcventa 08'.88 $z1 indicati ca: galvanizari, ionizari, stimuli de -oasa frecventa 0sinusoidali, neofaradic, rectangular, triunghiular, progresiv, e"ponential, diadinamic1, in tratamentul spondilitei putem folosi ionogalvanizarile si curentii diadinamici. <olosirea curentului galvanic este cea mai veche dintre metodele de electroterapie. =ricare ar fi metodologia de aplicare, efectele vasculare sunt pe primul plan, crescand debitul cutanat circulant cu 288/, iar pe cel muscular cu :88/. %a locul de aplicare al electrozilor se produc fenomene fizico'chimice, care modifica e"citabilitatea, si conductibilitatea tesuturilor astfel: la anod scade e"citabilitatea si creste diferenta de potential, la catod prin depolarizare creste e"citabilitatea, scade diferenta de potential. *urata unei sedinte este de .2'(8 de minute iar ritmul de aplicare poate fi in functie de starea clinica, de (': ori pe zi, zilnic sau la ('3 zile. >umarul total de .8'.2 sedinte se poate repeta dupa (saptamani':luni. @om avea gri-a ca, pe durata tratamentului bolnavul sa adopte o postura rela"anta. ,n cazul spondilitei, acest aspect este foarte important, intrucat, pe durata unei galvanizari pacientul poate face concomitent si tratamentul postural, in functie de regiunea de tratat. =ricare ar fi amplasamentul electrozilor, vom tine seama, mereu, ca anodul este electrodul analgetic si de obicei, va avea o suprafata mai mica. 5lectrodul indirect ' catodul va avea o suprafata mai mare situat distal de anod, va rezulta un curent descendent sedativ, situat pro"imal, va rezulta un curent ascendent pro"imal. Baile galvanice 0patru celulare1 pot fi, deasemenea, recomandate

bolnavilor de spondilita anchilozanta, mai ales celor cu forme periferice, cand sunt afectate articulatiile mici ale e"tremitatilor. <olosind efectele de polarizare si modificare a permeabilitatii tisulare ale curentului galvanic, putem introduce, prin tegument substante farmacologice active. !rocedura este o ionogalvanizare sau, mai simplu o ionizare. ,> cazul afectiunilor articulare cronice, inflamatorii sau degenerative, ionoforeza este mult utilizata. ,ntre alte avanta-e ale metodei, fata de administrarea parenterala a medicamentelor, amintim ca, prihn ionoforeza, putem delimita precis zona de tratat in functie de marimea si functia electrozilor avand posibilitatea de a introduce local doze relativ mari de substanta farmacologica activa ca ioni, deci ca forma electrochimica, care intra imediat in reactie. *ar datorita ionilor paraziti de la suprafata tegumentelor, cantitatea de substanta activa care patrunde se r2educe. *e aceea, este necesar ca solutia anodica sau catodica sa contina de cel putin (8 de ori mai multi ioni activi de introdus. *upa ce curatim tegumentul, aplicam electrodul prin intermediul invelisului hidrofil imbibat cu solutia medicamentoasa la care se adauga 3'2 ml din solutia de protectie. 6recerea unor substante prin tegument este foarte mica sau nu patrunde deloc0butazolidina1 altele 0antibioticele1 nu se introduc prin ionofaza pentru ca sunt foarte alergizante. Se folosesc substante cu actiune antiinflamatorie, antialgica, care sunt indicate in tratamentul spodilitei. !ractic putem face ionizarile cu aceeasi aparatura si accesorii ca pentru galvanizari. *eosebirea consta in accea ca in loc de a imbiba stratul hidrofil cu apa sau cu ser fiziologic caldut, vom folosi una din solutile medicamentoase. #urentii diadinamici sunt curenti sinusoidali redresati. &u : efecte principale: ' de stimulare a motricitatii, sensibilitatii si troficitatii ' efect de inhibitie prin bloca- catodic al durerii al tonusului muscular crescut in starile spastice ' efect de obi-nuinta, cea ce inseamna, de fapt, inhibitia, anularea primelor doua efecte. Ritmul de aplicare al sedintelor poate fi, dupa starea clinica a bolnavului de (': ori pe zi sau o sedinta la (': zile. #and urmarim, efectul analgetic, este bine sa sistam procedura dupa 9'4 sedinte, pentru ca, uneori, continuand aplicarea ei, durerile se pot e"acerba. #&M!BR, M&A>56,#5 *5 H=&S& <R5#@5>6&:

Magnetodiaflu"ul este denumirea aparatului care genereaza campuri magnetice de -oasa frecventa folosite in scop terapeutic. &paratul poate furniza : forme de camp magnetic 0continu, intrerupt ritmic si intrerupt aritmic1. Seria de tratament cuprinde .8'.( sedinte si se recomanda :'2 serii pe an. @om avea gr-a ca bobinele sa fie orientate cu nordul spre cap si sudul spre picioare iar pacientul cu capul spre nord. #BR5>6,, <R5#@5>6& M5*,& #uprinde domeniul intre .888'.88888 $z. ,n electroterapie se folosesc frecvente intre 3888'2888 $z.si frecventa de .888 de $z. #and in spondilita sunt afectate si alte articulatii 0periferice1 putem indica media frecventa sub media curentilor interferentieri, avand gri-a sa aplicam electrozi in mod corespunzator, incat cele doua circuite sa se interfereze in zona de tratat. ,ntensitatea trabuie sa fie crescuta si redusa progresiv, la inceputul si sfarsitul procedurii. *urata sedintelor este de .2'(8 minute cand folosim electrozi placa si .8 munue cand folosim electrozi ventuza. >umarul sedintelor este variabil dupa scopul propus si starea clinica a pacientului. Se pot face zilnic sau la doua zile. !entru a mari efectul de profunzime al procedurii 0in general a tuturor procedurilor de electroterapie 1 este bine ca aceasta sa fie precedata fie de masa-, fie de parafina sau baie de lumina. B%6R&SB>565%5: Bndele ultrasonore sunt oscilati mecanice ale materiei cu frecventa mai mare decat a sunetelor percepute de urechea omului. 5ste o energie mecanica obtinuta din energie electrica. =scilatiile care sunt imprimate tesuturilor realizeaza un micromasa-. #a tehnica de tratament e"ista doua modalitati de aplicare: directa sau indirecta prin intermediul apei sau cu oglinda reflectorizanta. ,n aplicarea directa, cu capul de tratament in contact cu tegumentul si uniform apasat, vom face miscari longitudinale si circulare. !ielea se unge cu ulei de parafina. *ar, pentru ca ultrasunetul mareste permeabilitatea de membrana se pot introduce substante medicamentoase care cresc actiunea

fibrinolitica. 5ficienta ultrasunetelor este mai mare daca este facuta dupa masa- sau parafina. MA&A<UL. Sub diferite forme 0manual, uscat sau umed masa-ul face parte din "triada" caldura'miscare'masa- sau masa- miscare caldura, in afectiunile aparatului locomotor. Masa-ul este o prelucrare metodica a partilor moi ale corpului in scop fiziologic sau curativo'profilactic. Masa-ul are efecte locale si generale. 5fectele locale sunt: ' actiune sedativa asupra durerilor de tip nevralgic, muscular si articular ' actiune hiperemianta locala de imbunatatire a circulatiei locale, care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se e"ercita masa-ul ' inlaturarea lichidelor interstitiale de staza, cu accelerarea proceselor resorbtiei in regiunea masata. 5fectele generale sunt: ' stimularea fuunctiilor aparatului respirator ' stimularea fuunctiilor aparatului circulator ' cresterea metabolismului bazal ' efecte favorabile asupra starii generale a organismului prin imbunatatirea somnului si sedarea durerilor musculare. Masa-ul este compus din manevre principale si manevre secundare. Manevrele principale sunt: neteziri si vibratii 0manevre sedative1 framantat, frictiune si tapotament 0manevre tonefiante1. *5%,M,6&R5& &>&6=M,#& & R5A,B>,, #5R@,#='*=RS= %=MB&R&. Scheletul zonei este alcatuit din: coloana vertebrala, centura scapulohumerala, cutia toracica si centura pelviana. #oloana vertebrala este alcatuita din :(':: vertebre, impartita in cinci zone: ' zona cervicala alcatuita din ) vertebre ' zona dorsala alcatuita din .( vertebre ' zona lombara alcatuita din 2 vertebre

' zona sacrala formata din 2 vertebre sudate ' zona coccigiana alcatuita din 3'2 vertebre sudate. #entura scapulohumerala are scheletul format din: omuplat 0scapula1, clavicula 0situata anterior1, acromeon. #utia toracica este alcatuita din .( perechi de coaste legate posterior de coloana vertebrala dorsala, si anterior se articuleaza cu osul stern. #entura pelviana este alcatuita din oasele co"ale 0ilion, ischion1, posterior se articuleaza cu coloana vertebrala iar anterior cu osul pubis. Masa musculara a zonelor este alcatuita din: trapez, sterno'cleido' mastoidian, marii dorsali, romboizi, rotunzi 0mare, mic si pronator1, dintati, patratul lombar, muschii fesieri. 65$>,#& M&S&HB%B,: &vand in vedere ca pacientul cu spondilita anchilozanta prezita dureri se efectueaza un masa- sedativ. Masa-ul se e"ecuta pe regiunile: cervicala, dorsala, lombara si in articulatiile periferice. ,naintea masa-ului se poate e"ecuta o procedura de incalzire pentru rela"area musculaturii. Bolnavul este asezat in decubit ventral si se incepe procedura cu neteziri, pe zona dorso'lombara, de la plica fesiera cu palmele intinse, se merge ascendent pe paravertebrali si pe interiorul zonei pana la partea superioare a zonei dorsale si se opreste in -urul umerilor. Se mai pot e"ecuta neteziri tot cu palmele intinse si pe partea e"terioara a corpului si se incheie la vertebra cervicala #). !rocedure se mai poate continua cu frictiuni combinate cu vibratii, numai daca se poate si in perioadele de acalmie. *upa acea se e"ecuta netezirile de intrerupere pe directile aratate mai sus si cu aceeasi tehnica. Brmeaza vibratiile pe toata suprafata musculara, se e"ecuta cu mana intinsa si articulatia carpiana rela"ata. !rocedura se incheie cu toate tipurile de netezire ca la inceputul sedintei. !e regiunea fesiera fiind o zona cu musculatura foarte dezvoltata se pot e"ecuta si usoare framantari combinate cu vibratii si geluiri pe toata suprafata musculara. ,naintea procedurii de masa- se poate administra un supozitor cu indometacin pentru calmarea durerilor lombare i o e"ecutie mai aprofundata in zona respectiva. *upa terminarea masa-ului in zonele respective, pacientul este ridicat in sezut pentru a i se putea e"ecuta masa-ul in zona cervicala. Se e"ecuta tot un masa- sedativ dar pe alte directii. <ramantarile se incep de la gaura occipitala si se coboara in -os pana la #) si apoi se incon-oara umerii pana la acromion. = alta rforma de netezire este cand mainile maseurului se muleaza pe gatul pacientului. = alta forma este cu degetele ,nde" si medius pe langa coloana vertebrala, se coboara de la gaura occipitala pana la #).

Masa-ul in articulatile periferice se e"ecuta cu neteziri cu partea cubitala sau cu policele in articulatie si se pot face usoare framantari combinate cu vibratii. Masa-ul la o articulatie se e"ecuta dupa ce in prealabil a fost facuta o incalzira a regiunii superioare si inferioare articulatiei. Masa-ul poate fi precedat de +inetoterapie. g. 4I7ETOTERAPIA. =biectivul fundamental al terapiei spondilitei este mentinerea mobilitatii segmentelor neafectate si imbunatatirea acesteia, atunci cand este diminuata datorita proceselor inflamatorii'osifiante. &cest obiectiv se realizeaza in primul rand prin miscare. !entru a avea rezultatele dorite +inetoterapia trebuie instituita precoce, individualizata, adaptata la forma clinica si stadiul evolutiv al fiecarui pacient in parte si continua. 5ste bine ca sedintele individuale de +inetoterapie sa fie precedate de practica unei tehnici de rela"are ca si a unor e"ercitii de gimnastica respiratorie. !acientul se va aseza pe salteaua de gimnastica intro pozitie potrivita e"ercitiului de e"ecutat. *upa rela"area si e"ercitile de gimnastica respiratorie prealabila, efectuate in decubit dorsal vom incerca adoptarea pozitiei sezand pe saltea cu trunchiul flectat in forma de secera, cerand bolnavului ca, dupa inspiratii adanci sa mareasca fle"ia trunchiului. ,n felul acesta urmarim largirea spatilor intercostale cunoscut fiind ca cutia toracica a unui spondilitic este fi"ata in e"pir. *in pozitia sezand pe taburet sau din ortostatism, bolnavul va e"ecuta fle"iuni laterale ale trunchiului pentru antrenarea la miscare a intregii coloane vertebrale. *upa aceste e"ercitii pregatitoare vom indica miscarile potrivite fiecarui bolnav alegand corespunzator baza de pornire si "modelul activ". Miscarile trebuie ca, prin accentuarea rotatilor, a fle"iunilor laterale si a retrofle"ilor coloanei vertebrale, sa serveasca la mentinerea mobilitatii acesteia. !entru fortificarea musculaturii e"tensoare si destinderea musculaturii fle"oare a coloanei vertebrale, respectiv pentru a evita atrofiile si contracturile musculare, prezente in spondilita, se recomanda e"ercitiile "in lant" care sa antreneze intreg corpul si e"tremitatile. *upa e"ecutarea individuala a e"ercitilor, se trece, in etapa urmatoare, la +inetoterapie in grup. !e cat posibil, grupele vor fi alcatuite din pacienti cu forme clinice asemanatoare. Sedintele vor avea loc, la inceput, zilnic, timp de (': saptamana, apoi (':

ori pe saptamana in sala de gimnastica 0a sanatoriului sau policlinicii1, eventual, in bazine pentru +inetoterapie. 2. TERAPIA OCUPATIO7ALA. Reprezinta forme prelungite si specializate de +inetoterapie intre ele e"istand unele deosebiri de nuanta. 6erapia ocupationala foloseste intregi serii de aparate si instalatii in scopul imbunatatiri de efectuare a unor munci sau a deprinderii unor -ocuri distractive. CURA 8AL7EARA. !e langa programul terapeutic deschis se vor adauga in statiunile de profil: 'Bai cu ape minerale, 'Bai cu ape termale, 'Bai cu plante si sare, 'Bai cu namol. Mediul ambiant ca si iesirea din mediul obisnuit va grabi pacientului vindecarea si corectia starii psihice. Se recomanda statiunile: =cna Mures, Slanic'Moldova, #aciulata, #alimanesti, Baile <eli", Baile .Mai, Baile $erculane, @atra *ornei, 5forie >ord, 6echirghiol, Mangalia &mara, Sovata.

8I8LIO6RA IE.

.. S!=>*,%&R6R,6& &>#$,%=D&>6& ' *r. Aheorghe %ascarache si *r. ,oan Autiu ' 5ditura medicala'Bucuresti .742 (. #=M!5>*,B *5 R5BM&6=%=A,5 ' '5ugen *. !opescu, Ru"andra ,onescu ' 5ditura 6ehnica ' .777 :. <,D,='?,>56!65R&!,& S, R5#B!5R&R5& M5*,#&%& ,> &<5#6,B>,%5 &!&R&6B%B, %=#=M=6=R ' ,eroslav ?iss 3. ?,>56=%=A,5, !R=<,%&#6,#&, 65R&!5B6,#& S, *5 R5#B!5R&R5. *r. 6udor sbenghe.