r

KDIITOTERAPM CUG NR
11

POLIARTRTGN *EUMATOIDA Definitie. Poliartrita reumatoidb (P.R.) - o afectiune a tesutului conjunctiv, forma distincta a bolii re{matismale cu manifetdri predominante la nivelul aparatului locomotor. Caracteristica bolii este polisinovita cronica nesupurativa a extremitalilor, in special a articulafiilor mici, fenomenele inflamatoare fiind frecvent simetrice, persistente, centripete si ducdnd in timp la deformdri gi anchiloze; boala prezintd exacerbdri si remisiuni gi este progresiv evolutivi. Denumiri (sinonime): reumatism articular progresiv , reumatism cronic progresiv, poliartrit{ cronici evolutivI, poliartriti cronicd primar6, artrita reumatoida. Frecvenfa poliartritei reumatoide Frecvenfa poliartritei reumatoide reprezint6 aproximativ l}o/a din totalul afecliunilor reumatismale qi ocup6 o proporlie de 3-5% din bolnavii interna{i..
Etiologie. A.Condi{ii fsvorizante de apari{ie a P.R. Numeroasele statistici eviden{iazi o accentuati predominan{d a poliartritei reumatoide la femei ( proporfia fiind evaluat5 pAnE la 90Yo din cazuri). Unii autori dau cifre intre 2-7 femei pentru un birbat. b)Vtrsta. DupI majoritatea autorilor, debutul bolii se situeazd intre 2540 ani.Vdrsta medie ar fi 42 de ani. Nu este exclusl aparifia bolii in copilErie, dup6 cum nu sunt rare cazurile chiar dupi 55 de ani. Lupu afirml ci vf,rsta adultd ?ntre 25 qi 35 de ani reprezinti perioada cu cele mai frecvente imbolndviri.
c)Profesiunea. a) Sexul.

PAni in prezent nu se cunoagte o statistici prin care s5 se demonstreze inciden{a bolii in raport cu profesiunea bolnavului. Cu toate acestea, putem enumera unele profesiuni care expun gi favorizeazd aparilia poliartritei reumatoide, cum ar fi: hamalii, plutapii, sp6l6toresele; in general femeile cu ocupa{ii casnice, cele care presteazi munci menajere.. d)Factorii climatici. Fird a se cunoagte precis natura ac{iunii lor, se acord6 un rol incontestabil frigului (in special frigului umed) gi curenfilor de aer rece, cars se asociazfi frecvent cu debutul bolii. Aparilia fenomenelor clinice in sszoanele reci, ca pi recidivele evolutive in perioada de toamni sau de iarn6, demonstreaz[ influen{a nefavorabild a climatului rece, umed sau a curenfilor de aer. e)Condi{ii de munc6 qi via{6. Dupi majoritatea datelor din literatur6 se remarcd faptul cd cele mai frecvente imbolndviri prin poliartrit5 reumatoidd se manifestii la bolnavii care trIiesc in locuinte insalubre cu igrasie, lucrind in condi{ii de surmenaj fizie gi av6nd o alimenta{ie dezechilibrati gi necorespunzdtoare .

f)Factorii neuropsihici gi traumele emof ionale. Ambele componente, rezultate atilt din nediul profesional, cdt gi familial, par a avea un rol din ce in ce mai pregnant in declanglrea poliartritei reumatoide. S-a subliniat de citre unii autori cE sunt indivizi cu un anumit comportament psihic care prezinti o mare receptivitate fafa de boal6 in raport cu al1ii, al c[ror echilibru nervos nu este perturbat. [n numeroase cazuri, traumele psihice au precipitat debutul poliartritei reumatoide ( decese ?n familie, divorf, stEri conflictuale familiale sau profesionale) .
g) Ereditatea. Ereditatea joac6 un rol important

in toate formele de reumatism, iar P.R. a fost considerati de mult ca o boal6 familialS. Unii autori aratil cd boala este de 50 ori mai
rispdnditii la rudele bolnavilor fa{5 de rudele grupului de control.
h) Tipul constitufional. Se pare cI boala are predileclie pentru indivizii de constitu{ie leptosomicl pi predispugi, care ar fi dota{i cu un fesut mezenchimal slab.

i) Factorii endocrini. Se considerE ca important de luat in discufie 'terenul endocrin premorbid'o ca factor favorizant in aparilia, forma clinic[ qi evolu{ia bolii. Nu exiati polianriti reumatoidd datoriti exclusiv cauzelor endocrineo fdri a fi implica,ti gi alli factori etiologici
complecgi.

Tulburirile nutrifionale qi metabolice nu s-au dovedit a fi specifice pentm P.R. intrucdt asemenea modificdri au fost gdsite gi in alte boli inflamatorii, cronice sau
tumorale.

j) Tulburdrile metabolice.

k) Tulbur6ri ale circulafiei periferice. intrucdt bolnavii cu P.R. prezintL frecvent exhemiti{ile reci, s-a emis ipoteza cd acegtia ar manifesta o rezistenfi capilari diminuat{. Probabil cd efectul frigului sensibilizeaz6 articula{iile, care devin vulnerabile at6t pentru instalarea proceselor inflamatorii, cdt gi pentru tulburarea capilar6 propriuzisE.
B. Condi{ii determinante ln etiologia P.R
Cavza poliartritei reumatoide este necunoscutS. Ca qi in cazul altor boli cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifactorialE, situalie in care factorii de mediu interactioneazdca un genotip susceptibil. Susceptibilitatea geneticd este argumentatd de studii familiale gi de corelflri cu antigenele de histocompatibilitate. Agregarea familiali a suferin{ei cu boli inrudite sau cu anomalii imune cu sau ftir[ expresie clinicS" este semnificativ mai mare decit cea constatatilla membrii unor familii

martor. 2. Factorii agresori sunt socotiti a fi: a) exogeni; b) endogeni.

a) Factori de mediu exogeni.

intre factorii de mediu cei mai importan{i qi mai discutafi sunt cei infecfiogi pentru cd tabloul P.R. evolueaz5 cu febr6, tahicardie ocazionalE, splenomegalie, limfadenopatie, sinoviti gi sernne plasmatice de inflamafie. Microorganismele implicate in etiologia P.R. sunt multiple, dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus argumente convingdtoare. In decursul timpului au fost luate ?n discufie bacterii, micoplasm4virusuri. Printre acestea sunt de re(inut infectia cu streptococ, infefia enterococici, rolul mycoplasmelor; infectia gonococicd, tuberculoasa, luetica, rolul virusurilor.. b) intre cauzele endogene sunt de re{inut colagenul gi moleculele de IgG, al clror rol major pare a fi cel de intre{inere a bolii qi mult mai putin de ini{iere a ei. Studiile de imunologie ale sinovialei reumatoide au demonstrat cd aceasta confine complexe de tip IgG, concomitent cu anticorpi anti-IgG, alituri de factori reumatoizi, ca qi de fracfiuni ale complementului dispuse in straturile profunde ale sinovialei, ?n apropierea infiltratelor limfo-plasmocitare. intersti{iu, in jurul vaselor, gi Complementul seric la bolnavii cu PR, in majoritatea cazurilor este crescut.

in

Patogenie.

Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Se considerd c6 agentul cauzal este un element declanqator numai la un individ cu o mare susceptibilitate geneticE. Procesul incepe ca o sinovitd inflamator-exudativl ce progreseaz6 spre o formd proliferativfi gi infiltrativI. Rareori leziunile inflamatorii regreseazfl, cel mai frecvent boala avdnd un mers progresiv. La dezvoltarea 6i progresia bolii concur6: celulele (sensibilitatea celularb) si sisteme biologice humorale. in patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasd a evenimentelor, deoarece celulele gi sistemele biologice humorale acfioneaz6 complex, simultan qi au un mare grad de interdependenlfl. Ele se desfbgoari in mai multe planuri: in sffuctura sinovialei, in cavitatea articular4 si extraarticular. Se poate aprecia cd celulele oferd suportul evplufiei cronige p.qogresive, pe cdnd elementele humoralg sunt responsabile de igflam?tia acut5 exudatiYd. Anatomie patologici.

A. Leziuni articulare. Principala leziune in P.R. este o inflama{ie a sinovialei articulafiilor diartrodiale. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concordd cu etapele evolutive ale bolii. La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare in special a zonelor de la
marginea cartilajului articular qi cu exudare intracavitarE. Urmeazi perioada inliltrativi in care calitatea gi cantitatea celulelor se modificd in timp. Celuleleiare infiltreazE sinoviala se gdsesc distribuite in special perivascular. in fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, cre6nd uneori aspect de folicul

limfatic.

Simultan cu fenomenele menfionate se inregistreazd o suferinti a vaselor mici (distensii venoase, arii de tromboze, uneori chiar hemoragii perivasculare cu depozite
extrac.elulare de hemo siderind).

timp sinoviala se ingroagi prin multiplicarea straturilor celulme gi se extinde la suprafafl Suferin{a cartilajului urmeazi intlama{ia sinovialei, odati cu dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate, se inregistreazd condroliza cu

in

acelagi

subtrierea pi fisurarea cartilajului. In os se descriu zone de osteolizl

chistici subcondrald gi osteoporoza difuzJ'.

B. Leziunile extraarticulare - sunt rare.

Nodulii reumatoizi - apar la ll5 dintre bolnavi gi prezinti o arie centrali de necroz6 cu resturi celulare, fibre de reticulini qi colagen. in jur, distribuite in palisadi sunt celule gigante multinucleate qi fibroblagti iar periferic o coroanE de limfocite. Nodulii reumatoizi pot fi de dimensiuni mari (cm) gi pot fi multicentrici. Afectarea vasculari este de tip inflamator,vasculitic, modificdrile ischemice fiind minime. Ilustrativ6 este suferin{a proliferativ6 a mediei endarteriolelor patului
unghial..

Moditicirite musculare

atrofiile

sunt unnarea afectirii primare

miofibrilelor (cazuri severe) sau apar ca o consecinfi a imobilizirii. Leziunile viscerale rar au expresie clinic[, modificdrile fiind microscopice. Pericardita intAlnit6 histologic h 4AYo din cazuri fiind cea mai frecventi leziune cardiacd, se face sinliti clinic foarte rar. In miocard pot fi ?ntilnifi noduli reumatoizi. Acestia pot fi loc,alizati pe valvulele aortice pe care le deformeazS, in parenchimul pulmonar sau pleura. La nivelul splinei qi ganglionilor limfatici periarticulari se poate
inregistra o hiperplazie nespecifi c5.

Clinica poliartritei reumatoide

de momentul evolutiv al P.R., de intinderea leziunilor, de modific6rile biologice gi radiologice, in raport cu gravitatea manifest6rilor articulare ca gi de afectarea stlrii generale, se deosebesc urmdroarele stadii in evolu{ia bolii: A. Stadiul prodromal B. Sradiul de debut C. Stadiul clinic manifest (perioada de stare sau exudativ - proliferativS) D. Stadiul vansat (faza terminald)

in func{ie

Aceste stadii, desi nu au o delimitare strict5, corespund totugi unei anumite simptomatologii. A. Stadiul prodromal. Fiind o afecfiune cu evolufie ciclic{ in P.R. stadiul prodromal reprezinti perioada care dureaza de la aparifia primelor simptome de boald (prodrom) gi pin6 la instalarea fenomenelor clinice caracteristice recunoagterii bolii. In acest stadiu, manifestdrile articulare sunt precedate de o serie de simptome de ordin general cum ar fi: astenia, adinamia, inapeten{a, sciderea ponderal5 moderat5, paloarea, irascibilitarea, incapacitatea profesionali.

O particularitete a manifest5rilor prodromale o constitue exacerbarea matinalf,, in cau:txi mai rare, perioade febrd, frisonete, rdcitea de se noteazd prezenfa unor mici febricule sau exfemitifilor, acroparestezii, fenomene Raynaud, hipotensiune arteriali. Pornind de la aceasti etape premergitoare bolii qi pdni la simptomatologia caracteristicd stadiului precoce sau chiar a celui clinic manifest, trecerea dintr-un stadiu in altul se face progresiv, neexist6nd bariere rigide.
ca gi contrastul dintre intensitatea durerilor gi lipsa de motivare a lor.

B. Stadiut de debut (perioada incipientE sau precoce). Cunoagterea modalitIlilor de debut in P.R. contribuie alEturi de al{i factori, la elaborarea precooe a diagnosticului qi la instituirea in timp util a unui tratament corespunzdtor. Debutul este in general insidios.
1. Simptome clinice generale. Fenomenele clinice din perioada prodromal5, demonstrdnd o afectare moderati sau important6 a stirii generale, persist6 9i chiar se accentueazi. O caracteristic a semnelor generale din aceastd fazd oste remisiunea gi exacerbarea lor spontani sau postterapeuticd. Este necesar de subliniat cX o dati cu prima recldere, care apare mai frecvent dupl st6ri infec{ioase sau surmenaj intelectual, se produce gi prinderea simetricii articular[, fiind cuprinse gi alte articula{ii; procesul inflamator se extinde, durerile devin mai intense gi mai persistente.

Tumefac{ia - cuprinde articula{iile interfalangiene proximale, conferd degetelor un aspect fuziform, fiind considerat ca element caracteristic. d) Limitarea func{ion*lii - moderatd in perioada de debut imbrac6 aspectul mai mult de jend func1ionalb, urmati de o limitare discreti a migcdrilor, accentuat6 cu

2. Simptome articulare. a) Durerea - este simptomul dominant al acsstui stadiu care, de cele mai multe ori se asociazd tumefacliei articulare, localizat} mai frecvent interfalangian proximal, urmat6 de pumn, genunchi gi glezne. Nu existi o concordan{d evidentd intre intensitatea durerilor gi gravitatea bolii sau gradul de evolutivitate. b) Redoarea constituie un semn de debut caxe poate alterna cu durerea. Mobilizarea articulafiilor creeazd dificultEli bolnavilor, mobilitate care se amelioreazd dupi un interval de cdteva ore.

c)

precddere la nivelul articulaliilor degetelor. e) Hipertermia cutanati - insofeqte adesea simptomele articulare ale debutului, exprim6nd existenfa unui proces inflamator in activitate'
2.a.

Modalitiifi tipice de debut.

Poliartrita simetricl - ests una din primele qi cele mai frecvente manifestilri de debut, intdlnit la 640/o din cazuri. in primul r6nd sunt prinse articulafiilemainii, urmate de
pumni, articulaliile tibio-tarsiene. La TAYo din bolnavi sunt prinse de procesul inflamator articulaliile mici, interfalangiene proximale gi metacarpofalangiene II li III.
2.b. Forme atipice de debut.

Monoartrita - frecvent ?ntdlnitd in stadiul incipient de evolulie al P.R. in propodie de 16- 36%.din cazuri. Mai frecvent sunt prinse de procesul reumatoid articulafiile mari - genunchii in primul rdnd, urmate de pumni, ryi articulafiile tibiotarsiene. O determinare articular6 frecvent int6lnitd este hidrartroza intermitentS, de lung6 duratd. Oligoartrita - formd caractelizatil prin artrite acute gi subacute de scurti durati, cu caracter recidivant, afectind pumnii pi articula{iile metacarpo - falangiene. Forma este foarte rar6. Debutul poliarticular acut. in afara debutului insidios, P.R. poate sd inceapd ca o afecfiune acut6, in mod brusc, reproducind aproape toate caracterele R.A.A. Aceastd formi evolueazd cu febrd, artralgii intense migratorii, impotenfd functionald absolutS, fenomene care creeaz6 mari dificultE{i in diferenlierea cu boala reumalismali. Frecven{a

acestei forme este in proporfie de 24o/o. O caracteristicfi a formei acute de P.R. o constituie aparilia ei inainte de 40 ani. Alte forme atipice de debut in poliartrita reumatoidd: Forma talalgici, cu bursiti subcalcaneani rebel6; forma atipici Chauffard - Ramond este un mod de debut mai frecvent la sexul masculin la tineri qi in care la simptomatologie se asociazl limfadenopatiile; forma fibroziticd - se int6lnegte mai frecvet la femeile in preajma menopauzei, si prezinti ca particularitnfi existenfa unui sindrom mialgic migrator gi artralgi i nesistematizate; forma cu cervicalgii - se caracterizeazh pdn cervicalgii intense, predominant nocturnen realizdnd adeseori aspectul de torticolis.

C. Stadiul clinic manifest (perioada de stare sau exudativ - proliferativi).

1. Etapa exudativi. Caracteristic este sindromul poliartropatic inflamator, cu evolutie subacuti sau

cronicd a) Simptome clinice generale. Caracteristica simptomelor generale este aparilia lor in puseuri. Febra - apare inci din perioada de debut oscil8nd intre 37,5 la 37,8o mai ales seara . Aspectul curbei termice este neregulat iar durata vartazd de la sdptdmdni la citeva luni. Inapeten{a - corelat6 adesea cu achilia este intAlnitd oonstant in P.R. Sciderea ponderalf, incepe odatd cu primele manifestJlri ale bollii, se accentueazi progresiv pdn6 la emaciere. Fafigabilitatea - afecteazd capwitatea de munc6 a bolnavului. Tegumentele sunt palide, faciesul teros realizdnd aspectul de 'ocafea cu lapte".

b) Simptome articulare. Durerea imbracE intensitifi diferite, mergdnd de la cele moderate p6n6 la cele hiperalgice.

Tumefacfiile se produc in mod simetric qi sunt generate de proliferarea sinovialei, de ingro garea capsulei articulare. Limitarea migcirilor. Jena articulard din perioada prodromali evolueazi spre limitarea marcati a misclrii at6t activtr c6t qi pasivfl pdnd la impotenfi funclionald gi anchilozA. 2. Etapa productivtr.
in aceasti etapd articulafiile prezintd urm6toarele caracteristici: devieri, deformiri
gi anchiloze.

a) ManifestIri articulare.

pozifia reciproc4 oaselor Devierile articulare reprezint6 schimbdri determinand formarea unui unghi intre cele dou{ oase vecine. Caracteristica este devierea
cubitala a mainii. Deformafiile articulare rezulti din extinderea procesului inflamator la cartilaj gi segmentul osos, din retraclia fibroasi gi din gontractura musculari din vecinltate. Ca o consecin,ti a acestor modificdri apar atitudini vicioase, realizdnd urmitoarele aspecte: la nivelul mOinilor aceste deformdri poartd denumiri diferite in funcfie de posibiliti{ile de asemdnare cu diverse forme din naturd: "in gdt de lebid6", o'deget in butonier6", deformarea'tn M". Picioarele prezinti urm[toarele modific6ri: retracfia dorsald a degetelor, "degete in ciocan'', halux valguso picior plat, prlbugirea bol{ii plantare

in

anterioare.

Anchilozele rezult{ din distruc{ia cartilajuluio care este invadat de un lesut fibros formind anchiloza fibroasd" dupd care este inlocuit cu un {esut osos, produc6ndu-se anchiloza osoasi care fixeazi in mod permanent elementele articulare. O formd de anchiloz6 care infirmizeazil bolnavul pi-l pune in situalia de a nu se putea alimenta gi imbrica o constituie anchiloza in extensie a ambelor coate. in func1ie de localizare, distingem urm6toarele forme de anchiloze:

anchiloza genunchilor - reprezint{ una dintre cele mai severe invaliditdli, fixdnd in semifl exie articula{iile; - anchiloza articula{iilor coxo-femurale; se tinde ctrtre fixarea coapsei

in pozilie de semiflexie gi adduc{ie; coloana vertebral5

- articulafiile

vertebrale cervicale sunt adesea

afectate la b6treni, determindnd uneori subluxa{ie atlanto-axialE;

articulafiile temporo-mandibulare duc la importante dificuhnfi in

masticafie gi la retrognatie, ddnd aspectul de'ofacies de pasdre";

determini

ca

articula{iile sacro-iliace sunt anchilozate in mod excep{ional pi nu

in spondiliti" leziuni osifiante.

b) Manifesttrri extraarticulare. ModificEri musculare: contracturile musculare - contribuie la deformdrile articulare, prin hipertonia musculard p carg o provoacd; atrofia musculari - generatd prin imobilizarea segmentelor musculo-osoase si datoritI interes6rii musculaturi i prin procesul reumatoid.

pentru extremitflti. Tegumentele sunt subfiate, cu transparenfi crescutd qi fine la palpare chiar dacd bolnavul a exercitat o profesiune manualS. Culoarea roz a eminenfei tenare gi hipotenare, ca gi bronzarea pielii, sunt elemente caracteristice P.Rusc[ciuneao Fanerele: unghiile prezinti cele mai importante modificdri friabilitatea, ptezenla unor striuri longitudinale ceea ce conferd aspectul denumit al "ungiilor de iadavru". P6rul se rireqte, devine uscat, este depigmentat fi are tendinli la

Modificlri la nivelul pietii gi fanerelor - sunt cele mai caracteristice

c6dere.

Nodulii subcutana{i - intAlnifi cu o frecven{E intre 3 Si 25o/o, numirul lor vmiazd pf,n6 la 100, existind o corelafie intre existenfa, numirul acestora gi gravitatea evolufei Lolii. Sediul cel mai frecvent afectat este juxtaarticular, unde se produce o presiune maxim6. Nu aderd la planurile profunde, nu sunt durerogi deosebindu-se astfel de
nodozitElile subperiostice din procesele artrozice. Modificnri ale fesutului limfoid: - splenomegalia se int6lneqte la l0-15%o din cazuri, fiind variabill ca

mirime;

- adenopatiile - apar b2}-90o/o din cazuri, uneori inci din stadiile precoce. Sediul lor mai frecvent este regiunea axilarl, olecraniani gi inghinald. Nu sunt durero$i, nu ader6 la planurile profunde, nu supureaz[. sindromul Felty asociazi artrita reumatoidd cu splenomegalia qi neutropenia. Se asociazi cu infeclii grave, vasculitd (ulceratii la nivelul membrelor inferioare), anemieo trombocitopenie, limfadenopatii. Modificiri oculare intfllnite sunt: irite, iridociclite, scleromalacia perforantd 9i sclerita nodular6 necrozanti. Sindromul Sjogren intAlnit la femeile cu artriti reumatoidi seropozitiv6 ln care complexul sicca determind ochi roqu, uscat gi dureros. Leziuni neurologice - afectarea nervilor periferici prin prinderea lor in procesul de fibrozd (la nivelul canalului carpian, cubital, popliteu exterl, tarsal). Se mai pot int6lni mononevrite, neuropatii periferice.

- -

vasculare, Raynaud. sindrom crioparestezii, extremitifi reci, uneori Modificiri pleuropulmonare. Manifest[rile pleurale se intdlnesc rar in P.R. fal6 de existenla afectdrii pulmonare (fibrozE pulmonard interstifial[). Modifictrri digestive: prezen{a achiliei care explici anorexia int6lnitii in P.R. Modifictrri renale: complica{ia constant6 intilniti in P.R. este amiloidoza care se traduce prin albuminurie gi cilindrurie. Afectiri ale func{iei hepatice - se inregistreazI concentralii moderat crescute ale transaminazelor gi a fosfatazei alcaline.

Simptome cardiovasculare. Se intdlnesc: cianozi, spasme

D. Stadiul avansat (faza terminali) Fald de stadiile anterioare c6nd tabloul clinic era dominat de dureri, tumefac{ii 9i generali alteratd, dup6 o evolufie de 15-20 ani, in faza terminal5, elementul starea principal il constituie starea de denutri{ie pronun{atE qi cagexia. Frapeazl contrastul dintre remisiunea fenomenelor inflamatoare (manifestirile articulare devenind secundare) qi starea de anchilozd avansat5. Infirmizarea gravd intregistrat5 face din P.R. una dintre cele mai invalidante afecliuni inflamatorii din reumatologie.

Tegumentele - sunt subfiate, cianotice, lucioase, d6nd impresia lipirii directe pe artcula{ia voluminoasi gi deformati. Se int6lnesc uneori zone de hiperpigmentare altern6nd cu zone de vitiligo. Odati cu evolufia afmtiunii infirmitdfile inregistrate se agraveazi, mersul devine din ce in ce mai dificil, bolnavii recurgf;nd la mijloace de susfinere. Ulterior rdmdn la pat in pozifia pe spate, cu gambele flectate pe coapse, coapsele pe bazin, gleanele-in flexie plantad, gatlll se fixeazlin flexie pe torace iar la nivelul toracelui se produce cifozd. L; bohavii la care procesul inflamator s-a stabilizat, in ciuda deformirilor aocentuate gi a anchilozelar, abestia reu$esc si ducd o viald social6 redusi in sensul cd se pot alimenta, pot scri, picta, broda, etc. Boala nu inieteaz1 si evolueze, mergand pana la instalarea unei caqexii accentuate gi a unei epuizEri biologice totale.

MODIFICARI RADIOLOGICE IN P.R. 1. Evolutia radiologica a leziunilor articulare in P.R. ufineaza patru faze
succesive: - demineral izarcaepifizara si articulara (osteoporoza);

- diminuarea interliniului articular; - neregularitatea contururilor osoase epifizare; disparitia completa a interliniului articular, cu imagini telescopate, dezaxare sau subluxatie a epifizelor' 2. In fazele tardive ale P.R. nu exista osteofitozs. 3.Unele imagini radiologice sunt caracteristice: - la pumni, aspectul obisnui este acel a unei carpite fuzionante; - la degete, capetele metacaqpienelor efilate se infunda inbaza falangelor,

deformate in cupule;

- coxita eroziva poate evolua spre o protruzie acetabulara; - luxatia atlanto-axoidiana trebuie sa fie sistematic gasita pe un cliseu radiologic standard a rahisului cervical cu flexie de profil.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE P.R APROBATE DE COLA'GIUL AMERICAI{ DE REUMATOLOGIE

1. Redoarea articulara matinala: redoare matinala periarticulara sau articulara cu durata de cel putin de o ora, fenomen care a aparut de cel putin 6 saptamani.
tumefactia grupe articulare putin trei de la cel (si izolata) serozita nu tesuturilor moi sau epansament cel putin 6 saptarnani. 3. Artrita articulatiitor mainilor: tumefierea unui singur grup articular al mainii de cel putin 6 saptamani. 4. Artriia simetrica: atingeri simultane ale aceleiasi grupe articulare . 5. Nodulii reumatoizi: noduli subcutanati pe proeminente osoase, suprafete de extensie sau in regiuni paraarticulare. 6. Factorul reumetoid seric: sunt puse in evidenta cantitati anormale de factor reumatoid seric.

2. Artrita ce cuprinde putin de 3 grupe articularei

7. Modificari radiolgice: modificari lipice pe radiografia de fata ale

mainii si pumnilor, cu obligativitatea eroziunilor sau decalcificarilor osoass. Pintru afirmarea piezentei PR sunt necesare concomitent existenta a minim

criteriidincele?prezentate.
TRATAMENTUL IN P.R"

fr

Un tratament etiologic nu este posibil, P.R. nefiind o boal6 vindecabili in sens clasic. Lipsa tratamentului etiologic face ca medica{ia administrat6 sil influenfeze 9i alte organe gi sisteme produc6nd multiple reactii Adverse greu suportabile de pacien{i. In tratamentul P.R. sunt folosite mai multe grupe de medicamente. Le mentionam
pe cele mai des folosite.

AIITIINFLAMATORII NESTEROIDIENE (AINS)

Acidul acptilsalicilic (ASPIRINA) - este metabolizati in mucoasa gastricd qi ficat; - efectul anticoagulant plachetar se obfine la doze de 500 mg/zi?nZ - 3 zile; - efect analgezic qi antipiretic la doze optime de2 4 gnah; - efect antiinflamator la doza de 3 '8 glzi, cu media de 4 glz;, - iritalia gastricE - este cel mai frecvent efect advers; - sAngeriri digestive: - la doza de l,Aglzi se pierd prin scaun 4,5 ml sdnge; - la doza de 4glzi se pierd prin scaun 10 ml sdnge;
(pierderea normald este de 0,5 mVzi) gras[ - infiltrarea a ficatului; 'reacfii alergice: rinita gi criza de astm; - dozele mari provoaci fenomene toxice (salicilism): amefelio cefalee, tinitus, somnolen!5' virs6turi, stare de acidozd; Indom-etacinul (INDOOIN. AMUNO. ARTROSN. Doza zilnicl este de 70 - 150 mg/zi. Dozele mai mari de 150

mglzi dav

efectele adverse comune tuturor AINS, mai ales manifestiri neuropsihice: cefalee, somnolen{5, st5ri confuzive datorate probabile aseminirii drogului cu serotonina' Indometacinul nu se asociazd cu aspirina (reducere reciproc6 a activit6fii); DiclofenacUl (VOLTAREN) are eficienfi comparativi cu a indometacinului dar efectele secundare sunt inferioare acesfuia. Ketoorofenlrl (PROFENID, ORUDIS). Fenilbutazona (BUTAZOLIDINA). Este un puternic antiinflamator, bun uricozuric gi moderat antipiretic gi antialgic. Efectple secundare pgt fi- severe (fapt care limiteazF indicaliile mai ales la vdrstnici, bolnavi cu insufi cien{6 cardiacfl" hipertensiune arterial6): - retenfie hidrosalini (edeme, hipertensiune arterial6); - iritare gastrici (deseori hemoragii); - rar necroz6 tubular[ sau hepaticd 9i dermatitd exfoliativ6;

10

este anemia aplastici sau agranulocitoz4 ceea repetate in timpul terapiei. hematologice ce impune efectuarea de controale Ketafenilbutazona (KETAZON) - aceeagi eficacitate dar mai bine toleratd decAt fenilbutazona. Antipirina (FENAZONA) gi aminofenazona sunt mai mult antipiretice gi analgezice. Piroxicam (FELDEN) . Blocheaz6 sinteza de PG.

- cel mai grav efect advers

ANTIINTLAMATOARE STEROIDIENE.
Antiinflamatoarele steroidiene au proprietili antiiJrflamatoare $i imunosupresiYe' Prednisonul (PREDNISON, DECORTIN, ULTRACOR - TEN) - este cel mai folosit preparat. Devine activ dup6 hidrolizare hepaticd. Are efect slab de reten{ie hidrosalina. Este clar ca steroizii suprarenali sunt singurele substante care au efect prompt asupra inflamatiei articulare din P.R. (dar limitat la perioada administrarii). Acest tip de tratament va fi administrat respectand urmatoarele principii: sa nu fie niciodata primul mijloc terapeutic r*ilizat (numai dupa epuizarea fara graba a ASINS, sarurile de aur si antimalaricele de sinteza); sa fie limitat la doze mici (sub 7,5 mgprednison/24 ore) si intervalul sa fie scurt; sa se respecte cu strictete contraindicatiile.

MEDICATIA IMUNOMODULATOARE.
Se

disting: A. Imunosupresoare - substan{e care reduc tdspunsul imun cdnd acesta

B. Imunostimulatoare - medicamente care stimuleazi rispunsul imun.

este excesiv;

A.Medicatia imunosupresoare.
lnterven{ia acestor medicamente este neselgctivd. afect6nd atdt rispunsul imun c0t gi celelalte celule ale organismului cu rati ridicati de multiplicare.

Din

Asentii alphilanti - au ac{iune radiomimeticl asupra nucleului celular. aceastd grupi face pafie ciglofosfamida - unul dintre cele mai puternice
1.

- substan{e care intrd in competi{ie cu anumite analogiei structurale determinind sinteza de datoriti nucleici componente ale acizilor acizi nucleici denatura{i. In aceasti grup6 se regisesc urm6toarele: a) Tiopurinele - reprezentate de Azotioprina (IMURAN' IMUREL) b) Antifoliatii - reprezentati de metotrexat (MTX) sunt antagoniqti ai acidului folic gi inhibi sinteza de acizi nucleici. Metotrexatul este cel mai utilizat
2. Antimetabolitii
medicament de fond. 3. Ciclosporina A. Comercializat6 sub denumirea de Sandimmum este un metabolit fungic extras din spori de Tolypocladium inflatum, cu acfiune imunosupresoare , ftrI a fi insd citostatic.

imunosupresoare. Terapia are efecte secundare sevel (contraindi cath latineri).

11

4. Sulfasalazina (SALAZOPYRI$ - o combinafie a unei sulfonamide antimicrobiene cu un antiinflamator. S-a dovedit eficient in cazurile de asociere a unei
P.R. cu o suferinfi digestivl colonicd (frecventi la pacienlii varsnici).

5. Leflunomid (LFD) - imunosupresor introdus in tratamentul de fond al P.R. care determind inhibarea proliferirii limfocitare.
B. Medicatia imunostimulatoare. 1. Levamisolul. Este un antihelmintic utilizat in tratamentul ascaridozei cu reale proprietdfi imunostimulatoare. 2. Hormonii timici. Sunt extragi din timusul de vilel sau serul uman' in prezent fiind obfinuli prin sintez6.. Rezultatele folosirii lor in P.R' sunt neconcludente. 3.Interferonul. Posedd proprietili imunostimulatoare gi este bine tolerat. 4. Endotoxinele bacterienp. Aclioneazl asupra macrofagelor qi limfocitelor B qi au dat rezultate bune in tratamentul P.R. 5. BCG. - poseda un efect supresor aupra arteritei. Folosit experimental.

fratgmentFl de-fond

Din acest grup fac parte medicamente cu structuri chimice foarte variate:

hematologice. De asemenea nu se administreaz6 simultan cu glucocorticoizii. b. nadicatii sulftidritpn Reprezentafi in principal de D - penicilamini care este un aminoacid sulfurat ce ac{ioneaz6 in mod direct asupra limfocitelor T auxiliare cirora le inhibI func{ia.Medicament eficace dar putin utilizat datoritl efectelor adverese severe. Se poate-asocia cu: glucocorticoizi, AINS. c. Aefimalaricele de sintezi. Compugii reprezentativi sunt clorochina $i hidroxiclorpchina (PLAQUENIL).

Sirurile de aur. Au o efiiacitate clinicd incontestabili, mecanismul de ac{iune fiind de tip imunitar. S6rurile de aur nu se .administreazE concomitent cu fenilbutazona, antimalaricele de sintez6 si imunosupresoarele datoriti sumdrii efectelor adverse
a.

*1inti1i", care Imunomodulatoare selective utilizeazd produgi ac{ioneazi asupra unui component anumit al sistemului imun, al cirui rol patogenic este precis cunoscut. Dintre acestea amintim anficorpii mopoclonali. Ei au actiune selectivd

d.

gi specificd asuprs unor clone celulare. Tratamentul cu anticorpi monoclonali are aefecte favorabile la pacienlii cu form[ severl de P.R., refractard la celelalte tratamente. Rezultate bune s-au obfinut cu urmdtoarele produse: ETANERCEPT. Este o protein6 oblinuti prin inginerie geneticd . Produsul este bine tolerat. Poate fi utilizat singur sau in asociere cu MTX la pacienfi cu forme severe de P.R. anticorp monoclonal REMICADE (INFLIXIMAB). Este proteine de goarece. Este un chimeric IgGl ce con{ine 75o/o prcteine umane Si 25a/o produs bine tolerat. Remicade qi-a dovedit eficacitatea in asociere qu MTX.

un

t2

KDSETOTIR{PIE CURS TiR

12

TRATAMENTUL FIZICAL.KINETIC SI RECUPERAREA UEDICALA IN SINDROMUL ALGO.TUNCTIONAL LOMBO.SACRAT

Prin definitie, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili intodeauna o relatie directa intre importanta destul de mare pe care o acorda bolnarul acestei suferinte si modificarile anatomo-patologice ale coloanei vertrebrale. Participarea considerabila a componentei psihosomatice explica ameliorarile spectaculoase realizate prin mijloace care la prima vedere nu au nimic comun cu substratul etiopatogenic al durerii. Analizand mai atent vom observa ca aoesto ameliorari se refera numai la simptomul durere, sunt de scurta durata si recidivele apar cu siguranta, chiar daca intervalul liber poate fi de luni sau ani. Factorul esential care asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si lung cu

reducerea riscului de recidiva consta in adaptarea unui program de fu,iokinetoterapie la elementele pafogenice generatoare de suferinta. Tratamentul are

urmatoarele obiective:

educarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombo-sacro-

profilaxia activa a recidivelor; reducerea riscurilor de aparitie a complicatiilor radiculare. Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie sa se excluda de la bun inceput lombosacralgiile de caltze care contraindica acest tratament: - lombosacralgiile de cauza tumorala vetrebrala (frecvent metastaze de la un neoplasm renal, pulmonar, san, prostata); - lombosacralgiile de cauzatumorala intrarahidiana (neurinom, hemangiom); - tumori vertebrale primitive benigne sau maligne; - neuropatii maligne; - Iombalgii de origine pelvina (ginecologica, vasculara sau viscerala) Sindroame algice lombo-sacrate care pot beneficia de un tratament fizical simptomatic sunt: - lombalgiile de cauza endocrino-metabolica (osteoporoza" osteoporomalacia, hiperparatiroidia, boala Paget,guta); - lombalgiilepostraumatice; - lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie); - lombalgiilepsihogene. O alta categorie de lombalgii care beneficiaza de tratament fizical-kinetic sunt cele incluse in tabloul clinic al suferintelor reumatismale inllamatorii cronice (spondilita anchilozanta, spondilartritele seronegative, pelvispondilitele secundare (din psoriazis, sindromul reiter). Desi nu toti autorii in domeniu sunt de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor crre nu sunt contraindicate si nu se afla intr-un stadiu ce irnpune tratamentul neuro-chirurgical. Acestea sunt: discopatiile vertebrale, sindromul lombosciatic, hemia de disc lombar operata, pelvispondilita reumatismala, spondilartrita anchilozanta.

fesiere;

DISCOPATIILE VERTEBRALE
Trebuie mentionat ca discopatia vertebrala lombara are urmatoarele stadii evolutive:

nucleului discal determina iritarea ligamentului intervertebral comun posterior cat si a straturilor externe ale inelului fibros,

protruzia simpla
ligamentata;

formatiuni foarte bine inervare, durerea produsa fiind intens4 vie. Suferinta este

discului ce poate irita sacul dural, poate produce edemul radacinii nervilor spinali respectivi si are ca expresie clinica
hernierea subligamentara
lombosciatica;

hernierea transligamentara posterioarao libera, ce gliseaza de-a luingul

radacinii si o blocheaza comprimand-o in gaura de conjugare La bolnavii cu lombalgie a carei cauza este o protruzie simpla a discului intervertebral, bolnavul relateaza de obicei ca dupa un efort fizic supradimensionat efectuat de cele mai multe ori din pozitia de anteflexie asociata cu un oarecare grad de rotatie a trunchiului sau o dezechilibrare redresata rapid sau un stranut, s-a declansat o durere violenta in regiunea lombara cu blocarea instantanee sau mai tarzie a mobilitatii normale a coloanei vertebrale lombo-sacrate. Frecvent bolnavul este blocat intr-opozitie antalgica cu aparitia durerilor violente la schimbarea pozitiei. Tusea, stranutul, defecatia accentueaza durerea prin cresterea presiunii intrarahidine. Rpaosul in pozitia antalgica descoperita spontan de bolnav calmeaza durerea. Examenul obiectiv evidentiaza prezenta sindromului vetebral lombar (scolioza, contractura musculara paravertebrala antalgica uni- sau bilaterala, limitarea antalgica a mobilitatii coloanei vertebrale, dezaxueamiscarii de anteflexie a trunchiului). In aceste conditii, prima masura este asezarea bolnavului in postura antalgica clasica (decubit dorsal pe pat tare cu genunchii flectati sau decubit lateral, tot cu genunchii flectati, sau postura pe care si-o gaseste bolnavul). Acesta postura va fi tinuta tot timpul, ziua si noapte4 fiind mobilizat numai pentru a merge la WC (si asta nu in toate cazurile). Masura urmatoars consta in aplicarea unei cataplasme cu mustar. Daca durerea se accentueaza dupa primele minute, procedura se intrerupe, se presupune ca exista fie o componenta inflamatorie importanta, fie o staza in plexurile venoase si ca atare, caldura locala va iesi din planul terapeutic cel putin pentru un timp. Daca durerea se atenueaza (uneori chiar spectaculos), inseamna ca sursa principala de durere este contracura musculara iar relaxarea produsa de incalzirea locala prin aplicatia de cataplasma cu musaf, deschide calea altor proceduri fizicale. Tot in acest stadiu se mai foloseste electroterapia (curenti de joasa si medie frecventa), ultrasonoterapia. Esential este ca in timpul procedurilor bolnawl sa fie asezat intr-s pozitie de confort maxim (pozitie antalgica). Tratata stfel, in 5-6 zile, durerea si contractura dispar iar mobilitatea coloanei revine la normal. Se poate afirma ca s-a obtinut o vindecare clinica. Nu trebuie sa se piarda din vedere ca factorul cauzal ramane, iar o recidiva este posibila oricand daca tratamentul se limiteaza la ceea ce am facut pana acum. De aceea trebuie sa organizam un tratament profilactic al recidivelor care trebuie aplicat chiar daca rezultatele obtinute in prima faza au fost foarte bune. In acest sens, bolnalul va fi instruit asupra principalilor factori de risc pe care va trebuie sa-i contracareze tot timpul. Acestia sunt:

supraponderabilitatea" frigul, umezeala, miscarile bruste, necontrolate; purtarea de greutati in mod obisnuit dar total nefavorabil pentru coloana lombara (intr-o mana, pe umar, pe cap); invatarea de catre bolnav a modului corect, protector de a efectua o serie de gesfuri uzuale ce reclama efon fizic sustinut sau unele miscari de flexie, rotatie, inclinatie a coloanei vertebrale. oolow In tarile occidentale s-au dezvoltat o serie de programe adecvate, asa-numitele back school" incare bolnavii sunt invatati cum sa traiasca si sa-si desfasoare activitatea profesionala in conditii de risc minime. Obiectivele urmarite de aceste programe kineto-educationale sunt in numar de trei: I. Constientiztrea pozitiei corecte a coloanei vertebrale lombare si a bazinului si mentinerea permanenta a posturii corijate, ne[tre, a coloanei lombare, indiferent de pozitia corpului sau activitatile desfasurate. In acest sens se sxecuta urmatoarele

exercitii:

l.

Pentru adoptarea unor posturi corectoare: In decubit dorsal, cu genunchii flectati si umetii usor ridicati; In decubit lateral, cu coapsele si genunchii flectati; In ortostatism, ducerea piciorului pe un scaunel si scurtarea distantei intre pube si apendicele xifoid; sau cu spatele la perete, se preseaza zona lombara de perete, sau in fata oglinzii, din profil se urmareste delordortzarea regiunii lombare prin retractia peretelui abdominal. Din sezand: se alege o pozitie in care linia genunchilor sa depaseasca cu 8-10 cm. linia soldurilor. Pozitia asezat cu picior peste picior. Lipirea spatelui de spatarul scaunului.

2.

Exercitii de delordozare lombara prin bascularea bazinului. Dirr decubit dorsal, cu genunchii flectati si apoi treptat cu genunchii intinsi; Din pozitie ortostatica, la perete, cu calcaiele aflate la 25-30 cm. de zid si apoi din ce in ce mai aproape. Din sezand, cu mainile la spateo se incearca lordozarea si delordozarea coloanei
lombare.

3.

Exercitii uzuale de delordozare. Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru inferior
ramanand intins in spate, astfel incat corpul sa ia aspectul de cumpana. Flexia genunchilor si a soldurilor pentru a ridica cu ambele maini o greutate de pe sol. Greutatea se plaseaza anterior, la nivelul bazinului si este mentinuta astfel cu bratele intinse.

Aplecarea in fata (la chiuveta) nu prin flexia trunchiului ci prin flctarea soldurilor si genunchilor, coloana lombara fiind mentinuta in pozitie neutra.

Tnvorarea (inlacatarea) coloanei lombare. Are drept scop blocarea in timpul efortului a segmentului afectat, invatarea mentinerii pozitiei neutre si invatarea mobilizarii independente a membrelor fata de trunchi. Tehnica invatarii acestor zavorari are 4 stadii: Stadiul I: se adopta pozitii imobile din ortostatismo asezat sau decubit, urmarind alungirea axiala a trunchiului, membrele fiind imobile;

ll.

Stadiul II: cu trunhiul mentinut zavorat, se mobilizeaza independent membrele' lomba mentinandu-se delordo zanta. Stadiul III: mobilizarea trunchiului zavorat ca pe o piesa unica (din decubit dorsal, ridicarea din pat prin rostogolire laterala, apoi cu impingere in brate si coborarea concomitenta Ain iut a membrelor inferioare; din ortostatism, aplecarea trunchiului cu fandare pe un picior, executarea "cumpenei"o genuflexiiuni cu spatele sprijinit la
pefete. -stadiul

gesturilor particulare pe care le impune activitatea profesionala a bolnawlui.

IV: Tot ce s-a invatat

se va aplica pentru efectuarea corecta a miscarilor si

III. Mentinerea fortei

musculare a paravertebralilor inferioari si a fesierilor. In acest scop se executa exercitii izometrice, izodinamice contra rezistenta progresiva, sporturi adecvate.

Intr-un stadiu mai avansat al bolii, cand discul intervertebral . herniaza sublisamentat, irita dura-mater si prin edem periradicular afeeteaza mobilitatea ra?affitfiptn;leffi5i6[l clinic este cel de lombosciatica. Examenul clinic trebuie sa

fie minutios executat deoarece, pe langa stabilirea diagnosticului trebuie transata clar linia terapeutica de urmat: tratament conservator sau rezolvare chirurgicale, lucru nu intodeauna usor de rcalizat. Cand este previzibil un tratament conservator fizicalkinetic se va urmari prin examenul finq prezenta unei verigi fiziopatologice care ar putea fi influentate piin mijloacele de tratament specifice medicinii fizice' Sindromut duial se obiectivewa de obicei prin elongatia nervului sciatic' realizata prin manevra Lasegue. Bolnavul in decubit dorsal, examinatorul ridica membrul lnferior extins, deasupra orizontalei. Normal, extensia merge pana la 90 grade fa.;- afi dureroasa. In cazuri patologice, durerea apare la un anumit unghi fiind
timitata de durerea produsa prin tractiunea ce se executa astfel pe radacina afectata. Executarea malewei iusegue de partea sanatoasa (fara sciatica) .cu aparitia durerii in regiunea fesiera sau in intreg membrul inferior este manevra Bechterew. Acest s"mn indica foarte clar existenta unei hernii ce are indicatie chirurgicala. Sindromul radicular se exprima clinic prin tulburari de sensibilitate, tulburari reflexe, tulburari trofice vegetativd si uneori tulburari sfincteriene si sexuile. Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostica de nivel. Radacina L5 este asigura inervatia musculaturii extensoare a piciorului iar radacina (chiar piciorului a extensoare parcza musculaturii resfonsabila de flexie. Asadar limitata la extensorul propriu al halucelui) inseamna hernie de disc L4-L5 iar pareza flexorilor, hemie L5-S1. Hernia de disc intervertebral lombar pate genera o serie de forme clinice care trebuie cunoscute de medicii care se angajeazain tratarea acestor bolnavi, mentionand ca aceste forme clinice pot fi expresia unor stadii evolutive ale bolii' Dinue formele clinice amintim: hemia de disc clasicamonoradiculara, hernia de disc biradicular4 hernia de disc biradiculara bilaterala, hernia de disc cu sciatica altemant4 in bascula (cu alternanta stanga-dreapta a sciaticii), hernia de disc hiperalgica si cea cu deficit

Sl

motor.

Hemia de disc cu deficit motor, atunci cand deficitul apare de la debut pune problema orientarii bolnawlui catre neurochirurgie, intarzaierea rezolvarii radicale a

hemiei putand
recuperare..

fr

cauza unor sechele motorii care ridica probleme

dificile

de

Tratamentul fzieal-chinetic si recuperarea medicala lombosciatic.

I sindromului

Acest gen de tratament este indicat in toate stadile evolutive ale lombosciaticii de in functie de forma clinica si particularitatile bolnavului. In perioada acut&, atitudinea terapeutica este identica cu cele preezentate la tratamentul sindromului algic lombo-sacrat. In perioada subacuta bolnavul se poate mobiliza mai usoro gama procedurilor fizical-kinetice se largeste si este bine ca acest tratament sa fie efecutat in conditii de spital sub o atenta supraveghere a evolutiei si a raspunsului la procedurile aplicate.
cauza discala, dar trebuie individualizat

musculaturii inferior. Pentru relaxarea musculaturii tombare cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei, Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax (tine-relaxeaza) modificat, cu rezistenta moderata spre minima. Contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activati si ciclul se repeta. Se vor utiliza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoare superioara a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor
contracturate si asu pliza rea trunch iu lui

Obiectivele programului

de kinetoterapie sunt relaxarea

influenta musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului.

Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizarc

co;loanei lombare, basculari ale bazinuluio intinderea musculaturii paravertebrale si a muschiului psoas-iliac, cel mai frecvent se utilizeaza programul Williams (cuprinde exercitiile de mai jos, repartizate in doua faze): in decubit dorsal, se executa flexia si extensia genunchilor; in decubit dorsal, se trage cu mainile un genunchi la piept pana se atinge genunchiul cu fruntea, apoi celalalt genunchi; ca si in exercitiul anterior dar simultan cu ambii genunchi; in decubit dorsalo cu mainile sub cap, se trage un genunchi cat mai aproape spre piept, apoi celalalt, apoi ambii concomitent; in decubit dorsal, cu bratele ridicate la verticala, pe langa cap, genunchii flectati la 90 grade, talpile pe pat. Din aceasta pozitie se impinge lomba spre pat, se contracta abdominalii si se basculeaza sacrul spre inainte. Se revine si apoi se repeta de mai multe ori. Fiecare exercitiu mentionat mai sus se repeta de 5 ori pe sedinta si se fac 2-3 sedinte zilnic. Infaza a doua a programului Williams: din decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile pe pato se apleaca ambii genunchi (lipiti) spre dreapta si spre stang4 pana ating suprafata patului; in decubit dorsal se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus; din aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului;

in decubit dorsal,

se ridica alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul

extins; din ortostatism se executa genuflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul unui sacun, spatele se mentine perfect drept, calcaiele lipite de sol; se ia pozitia de "cavaler servant", corpul aplecat spre inainte si sprijinit cu mainile pe sol; se intinde genunchiul de sprijin executand o balansare care intinde muschiul psoas-iliac. Tot in acest program se asociaza si o serie de exercitii din pozitia atarnat. Cu spatele la spalier, mainile deasupra capului se prinde bara cu ambele maini si se executa: ridicarea genunchilor la piept; rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati; bascularea stanga/dreapta amembrelor inferioare intinse (ca un pendul); semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 grade, sprijin pe picioare), se fac basculari ale bazinului inainte, inapoi si lateral. Cu fata la spalier, mainile prind bara si se executa: redresare bazinului; pendulareabazinului. pe o bara se executa cifozari repetate ale coloanei vertebrale lombare. picioarele Cu In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei vertebrale lombare, dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. Scopul tonilierii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombare este ca in ortostatism, trunchiul inferior sa realiznze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. Obtinerea unei pozitii neutre, delordozante, tine de musculatura extensoare lombara (muschii paravertebrali si psoasul-iliac) cat si de tonifiera aMominalilor si a fesierilor mari. Din exercitiile recomandate pentru realiz'arca acesitor obiective, mentionam: Exercitiul l. Din decubit dorsal, genunchii flectati la 90 grade si talpile pe pat se incearca impingerea cu forta a genunchilor in sus in timp ce chinetoterapeutul se opune miscarii, tot timpul lomba ramanand in contact cu patul. Prin acest exercitiu se obtine cea mai buna contractie a musculaturii lombare si abdominale. Ex.2. Aceeasi pozitie de plecare, bolnavul ridica capul, umerii si trunchiul, bratele fiind intinse anterior, pana cand palmele ajung deasupra genunchilor. Se revine si se repeta. Tonifica selectiv muschii abdominali. 8x.3. Din pozitie de cvadrupedie se suge puternic peretele aMominal si se mentine 5 secunde. Se relaxeaza si se repsta. Corecteaza lordoza lombara si tonifica muschii abdominali. Ex.4. Din decubit dorsal, genunchii flectati la 90 grade, lipiti unul de altul, bolnawl incearca sa-i luca lateral spre planul pafului. La obtinerea limitei maxime a miscarii, terapeutul opune rezistenta, realizandu-se astfel izometria. Ex.5. Din aceeasi pozitie de plecare, bolnavul isi trage cu forta genunchii la piept, iar kinetoterapeutul opune rezistenta. Ex.6. In decubi dorsal cu membrele inferioare intinse (se mentine activ pozitia delordozanta), terapeutul incearca sa ridica ambele membre inferioare, dar bolnavul se opune.

Ex.7. Din decubit lateral cu coapsele usor flectate, terapeutul impinge inaintepelvisul forte- Imediat, cu o mana si cu cealalta trage inapoi umarul. Bolnavul se va opune acestol terapeutul inverseaza prizele (umar posterior si pelvis anterior) si pacientul se rela:reaza. pe Ex.B. Execvtarca"'podului": din decubit dorsal cu genunchii flectati, cu sprijin coloana); lordozeze (fara se sa umeri-spate si picio#, se ridica bazinul si lomba opune apasand pe crestele iliace. Se tonifica musculatura extensoare terapeutul lombara. opune Ex.9. Din pozitia',pod'o bolnavul incearca o rotire a bazinului la care terapeutul rezistenta catre sfmsitul cursei. Se altemeaza stanga/dreapta. Ex.lg. Din aceeasi pozitie se face translarea laterala a bazinuluio la care spre sfarsitul cursei, terapeufu I opune rezistenta. Ex.11. Din ortostatism, langa o masa' pacientul se sprijina de ea flectand usor mana pe scapula soldurile, mentinand coloana lonibara delordoiata; kinetoterapeutul cu o Bolnavul indarat. si cu cealalta anterior, pe creasta iliaca opusa, impinge, respectiv trage se va opune acestyor forte. Se schimba apoi pozitia mainilor. cu Si in cadrul sindromului lombosciatic trebuie aplicate cele trei principii discutate coloanei a oeaziasindromului lombo-sacrat si anume: constiintizarea pozitiei corecte vertebrale lombare si a bazinului (prin adaptarea de posturi corectoare si a exercitiilor in timpul frzice delordozante), inzavorarea coloanei lombare ce urmareste blocarea prin efortului u ,.gmrntolui afectat si al treilea principiu, mentinerea fortei musculare

,.

exerciti ile prezentate.

Tratamentul fizicol-kinetic si recuperarea medicala s herniei de disc lombare

operate. Tratamentul fizical-kinetic al bolnavilor operati de hernie de disc lombara cunoaste

trei etape: primele zile postoperator, se desfasoara in clinicile de neurochirurgie cu personal ialifi cat folosindu-se metoda clinicii respective; etapa a doua, dupa 4-6 saptamani de la operatie; tardiva, didicata kinetoterapiei profilactice secundare sau continuarii unor "tuiru traiamente incepute in etapa a doua (ce se adreseaza complicatiilor sau sechelelor postoperatorii). C omp I i citi i care n u ben efi c iaza de tratament frzical: hematomulPostoPerator; supuratia superficiala sau profunda a plagii operatorii; meningita postoperatorie, abcesul epidural, osteomielita vertebrala' Beneficiaza net de tratament fizical-kinetic (in unele cazuri singurul tratsment

ration*l de urmat):
deficitul motor pasager. Crampa musculara ga:mbiera posterioara apare la cateva zile de la operatie, cand un durerile sciatice au dispaiut, este benigna, nu are caracter radicular si nu necesita tratament fizic al Partic u I ar. Sindromul radicular postoperator manifestat prin reaparitia unor {urerjsub forma suferinte de furnicaturi, arsuri, parestezii,'de o intensitate mai scazvta, pe traiectul vechii

crampa musculara gambiera posteriara; sindromul radicular restant postoperator;

radiculare. Din punct de vedere fizical-kinetic, acesti bolnavi vor fi abordati in aceeasi maniera ca si cei cu lombosciatica de origine discala. Deficitul motor pasager apare de regula dupa cazurile dificile din punct de vedere al conditiilor operatorii (canal vertebral ingust, radacina scurtao aderente disco-radiculareo herie de disc voluminoasa) care impun o disectie si o decolare mai intensa si mai prelungita a formatiunilor nervoase. Deficitul motor este strict limitat la radacina disecata. Kinetoterapeutului ii revine sarcina de a stabili gradul de denervare si in functie de acesta sa stabileasca programul adecvat de recuperare. Durata programului de recuperare este diferitao de la cateva saptamani la l'2 ani . In functie de gradul deneruarii, programul este axat pe elecrostimulare selectiva cu curenti exponentiali cu panta variabila, tehnici de kinetoterapie ce uzeaza facilitarea periferica si centrala a activitatii neuromusculare. La acestea se adauga tratamentul postural, mobitizari pasive, proceduri de termo- si electroterapie, masajul, etc. Deficitele senzoriale nu sant invalidante dar sunt incomode pentru bolnav. Nu exista posibilitatea recuperarii sensibilitatii pierdute sau a deficitului de reflexe osteotendinoase.

Deficitele motorii se constata cel mai frecvent pe teritoriul sciaticului popliteu extern si se manifesta prin pareze de diferite intensitati, mai rar paralizii. Daca dupa un interval de timp suficient de mare Q artri) nu se poate recupera o forta de contractie suficienta pentru a a sigura dorsoflexia plantara si eversia in timpul mesului se va recomanda puftarea unei orteze care sa suplineasca acest deficit. Uneori, chiar daca indicatia operatorie a fost corect stabilita, tactica si tehnica operatorie au fost adecvate, cicatricea duro-radiculara ramane una dintre cauzele
importante ale esecului tratamentului neuro-chirurgical. Cicatricea fibroasa epidurala este u(narea fireasca a reactiei secundare agresiunii mecanice rcalizata de actul chirurgical. Este modalitatea normala de vindecare a plagii operatorii. In anumite situatii, cicatricea devine agresuva, cu efect compresiv :lsupra formatiunii duro-radiculare. Etoiologia nu este bine stabilita. Tratamentul conservator este anevoios. Conlucrarea dintre fizioterapeut si neurochirurg va stabili oportunitatea unei reinterventii.

TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC AL SPONDILARTRITEI ANCHILOZAI\TE

La fel ca si in poliartrita reumatoida sau alte artrite secundare nu se poate discuta de tratamentul fizical-kinetic in afara tratamentului medicamentos antiinflamator, de fond sau simptomatic, deoarece medicatia permite controlul asupra inflamatiei si al durerii, facand posibila aplicarea programelor fizical-kinetice. Principalele obiective ale tratamentului fizical-kintic sunt: reducerea semnificativa a durerii si a inflamatiei; conservarea unui anumit grad de suplete (mobilitate) vertebrala si articulara periferica pentru cat mai mult timp posibil; prevenirea si combaterea atitudinilor vicioase ale coloanei si ale articulatiilor periferice; prevenirea insuficientei respiratorii prin modificarea tipului de respiratie, din toracica in abdominala;

conservarca unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului si al membrelor, cu o rezistenta buna la efort; instruirea bolnawlui asupra modului de efEctuare a unor miscari care sa-i permita o cat mai mare independenta socio-profesionala Baza ttatarnentului o constituie kinetoterapia. Uneori, tratamentul simptomatic al

durerii si inflamatiei domina un timp programul de recuperare. In linii mari, mijloacele de tratament si metodologia este aceeasi pentru toate artritele periferice (vezi P.R.). Se impun unele precizari legate de_ particularitatile artritei in

anume, caracterul invalidant al bolii este dat de compromiterea functionala a articulatiilor coxo-femurale (care raman in flexie) si de cifoiarea exagerata a coloanei vertebrale dorsale. Cum aceste doua pozitii au si un pronuntat caracter antialgic si bolnawl va fi tentat sa le adopte spontan, se va atrage in mod obligatoriu atentia *up.u pericolului pe care il reprezinta mentinerea prelungita a acestor pozitii pentru pastrarea functionalitatii articulare.

spondiltta anchilozanta

.i

SponAitartrita anchilozanta nu este o boala care necesita spitalizare indelungata. Ea se trateaza in ambulator si la domiciliu, ideea unanim acceptata fiind aceea ca spondiliticul trebuie ingrijit in asa fel incat sa-si poata continua cat mai mult timp activitatea profesionala sau una adecvata stadiului bolii si nu trebuie pensionat cu mare

usurinta. Tratamentul postural urmarste evitarea instalarii sau corectarea unei cifoze dorsale exagerate precum si evitare anchilozarii in flexie a articulatiilor coxo-femurale si a gen;nchiloi. O postura buna nu trebuie sa exacerbeze durerea chiar daca bolnavul suporta uneori un ou*ecar" grad de durere.. Din exemplele de mai jos se poate alege postura cea
mai convenabila: in decubit dorsal, se aseaza o perna mica sub bazin pentru a forta lordozarea coloanei lombare; in decubit ventral, o pema mica plasata sub genunchi favotizeaza extensia soldurilor si lordozeaza coloana lombara; pozitia "sfinxului" este decifozanta, favorizeaza lordozarea lombara; pozitia suspendat, atarnat pe un spalier, intinde muschii pectorali si corecteaza cifoza dorsala In afara puseelor evolutive (cand durerea impiedica orice miscare), kinetoterapia activa este cea mai eficienta modalibte de prevenire a anchilozelor. Este bine ca sedintele de kinetoterapie sa fie precedate si incheiate de masaj care pregateste musculatura si elimina punctele dureroase. Principalele obiective ale programelor de kinetoterapie au fost prezentate. Se are in vedere a oferi bolnavului programe simple, pe care sa le poata efectua zilnic la domiciliu sau la serviciu, cheia succesului fiind data in

aceasta situatie de consecventa bolnavului.

Exercitiile de autointindere axiala sunt cele care deschid programul de lucru- Din

pozitia asezat,coloana in pozitie corcta, bolnavul incearca sa intinda coloana vertebrala in pnr cranialo impotriva unei rezistente (saculet cu nisip, catte mai grea plasate pe vertex).. Pentru mentinerea supletii coloanei cervicale si reducerea anteflexiei se executa miscarile de retropulsie a Capului, inclinatii laterale si rotatii, tote din decubit dorsal sau asezat pe un scaun fara spatar, cu spatele la perete. Se tonifica extensorii gatului.

Pentru coloana vertebrala dorsala se executa miscari de inclinare laterala asociate cu miscari de extensie globala a coloanei si extensia soldurilor. Din decubit ventraf se fac exercitii de extensie a coloanei vertebrale si a soldurilor, urmarind ridicarea toracelui si gambelor cat mai mult fata de planul patului. Aceasta
pozitie finala se mentine activ cateva secunde dupa care se revine si se repeta. Exercitiile de asuplizare a coloanei executate din pozitia de cvadrupedie sunt pe cat de simple, pe atat de eficiente. Un timp esential al programului de kinetoterapie activa il constituie mobilizarea timpul respiratiei. Sunt programe eficiente de gimnastica custii toracice respiratorie. Pe masura ie functia toracelui in mecanica ventilatorie scade, se incepe ,**du"u..u respiratiei abdominaleo fara a abandona exercitiile de respiratie toracica. Gimnastica respiratorie toracica se abandoneara cand procesele anchilozante toracice

in

sunt incheiate defrnitiv. Succesul terapeutic se masoara prin timpul in care bolnavul este mentinut in conditii suficiente pentruixercitarea activitatii profesionale si a sarcinilor socio-familiale. fiecarei faze evolutive sunt si La fel de importante ca si tratamentul corect indicatiile privind modul in care bolnavul va trebui sa convetuiasca cu suferinta sa' Astfel, ca regula generala: -repausului sau a pozitiilor fixe prelungite, mai ales a pozitiilor care evitarea

al

favofizeaza cifozadorsal4 flexia soldurilor si a genunchilor; va dormi pe pat tare (scandura sub saltea), fara perna sau folosind o perna ortopedica; va evita surplusul pondral, printr-un regim alimentar complet; se intenice fumatul, se evita mediile cu pulberi, etc.; va evita factorii agravanti cunoscuti (surmenajul fizic si intelectual, stresul psihic, microtraumatimeleo xpunerea la frig, umezeala); va practica in timpul liber sporturi cu valoare terapeutica (inot spate, volei, baschet); in iazul coafectarii soldurilor se va deplasa cu ajutoruil a doua carje canadiene; va efectua anual una sau doua cure balneare in statiuni de pe litoral sau altele care beneficiaza de ape sarateo termaleo oligominerale.

l0

KNWTOTERAPIE CURS IIR

13

TRATAMENTUL FIZICAL.KII{ETIC SI RECUPERAREA MEDICALA A SINDROAMELOR ALGO-FUNCTIONALE ALE SOLDULUI SI ALE GENUNCIIIULTI COXARTROZA
Coxartroza este o entitate patologica cu incidenta crescutao ce afecteaza 2-4% din populatia adulta intre 40 si 70 ani, ajungand la l0s6peste varsta de 70 ani. Este bilaterala rn 4Ao/o din cazuri. Boala este caractenzata de doua aspecte fundamentale: pe de o parte cresterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (incarcare excesiva, vicii congenitale sau dobandite), pe de alta parte alterarea tesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei. Simptomatologia este dominata de durere si redoarea articulara. Durerea din coxartroza are un caracter mecanic, genereaza destul de rapid inpotenta functionala, bolnawl ajungand la medic. Durerile nocturne apar in stadiile avansate. Sediul durerii este articular, periarticular sau poate iradia spre genunchi. Redoarea articulara incepe prin limitarea mobilitatii articulare pentru amplitudinile extrerne si evolueaza catre limitarea progresiva si blocarea articulatiei in pozitii vicioase de flexie-adductie si rotatie externa. (Initial flectarea soldului relaxeaza ligamentele si reduce presiunea intraarticulara scazand astfel intensitatea durerii; din nefericire acest flexum antalgic are tendinta de organizare). Blocarea miscarii (anchiloza soldului) reduce durerea dar din punct de vedere functional are un rasunet extrem de nefavorabil asupra articulatiilor vecine: coloana vertebrala lombo-sacrata si articulatia genunchiului care vor incerca sa compenseze perturbarea mecanica. Examenul radiologic fumizeazaelemente esentiale pentru diagnosticul etiologic, permitand totodata monitorizarea evolutiei botii. Diagnosticul radiologic al coxartrozei t este sustinut de: elemente destructive: pensarea spatiului articular, osteoscleroza subcondrala, prezenta geodelor, uneori confluenta acestora realizand imaginea de lacuna

osoasa.;

elementeconstructive: osteofitele; in plus, depistarea anomaliilor arhitecturale (coxa valg4 vara, etc) sau a modificarilor structurale osteocartilaginoase ce survin in timpul evolutiei. Ca forma clinica, coxartrozele sunt: a) primitive: coxartroza primitiva simpla; coxartroza primitiva rapid degenerativa; coxartroza primitiva anchilozanta. b) secundare: l.coxarffoza secundara de cauza medicala: condrocalcinoza coxartroza sechela dupa coxita infectioasa coxartroza din necroza aseptica a capului femural 2.coxartroze secundare de cauza mecanica: malformatiile congenitale ale soldului (luxatia)

*accidentale": fracfura de cotil, de col. 3. coxartroze secundare

Pentru urmarirea evolutiei si a eficientei tratamentului instituit, scorurile propuse de Merle d'Aubigne si Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot fi utile si pentru fiziokinetoterapeuti. Aceste scoruri apreciaza durerea, mobilitatea si mersul pe o scala cu valori intre 0 si 6.

distrofii dobandite: coxa plan4 coxa retrorsa;

Tratamentul fizical-kinetic
Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmareste indeplinirea obiectivelor: combaterea durerii; asigurarea unei bune stabilitati a soldului; asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale; evitarea instalarii atitudinilor vicioase. Pentru combaterea durerii, caldura locala este la fel de utila ca si recele aplicat local sau crioterapi4 totul depinde de substratul morfo-patologic caruia ne adresam. Astfel, in durerea acuta, daca fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan, aplicarea de comprese reci schimbate la 5-6 minute, masajul cu gheata repetat de mai multe ori in cursul zilei, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii. In suferintele cronice, cu durere de mica intensitate dar tofusi sacaitoareo aplicatiile de cald local produc o ameliorare notabila. Esential pentru reducerea durerii, fie ca lucram cu rece local sau cu cald este posturarea antalgica. Tratamentele trebuie aplicate in pozitie de decubit (se realizeaza o descarcare articulara), cu soldul intr-o flexie lejera sustinuta pasiv prin perne, saci de nisip (relaxara musculaturii, locul unde se nasc stimqlii durerosi). Calmarea durerilor este mult mai placuta daca exsista posibiliatatea tratamentului in apa, baia cu namol, dusul subacval. O incalzire superficiala se poate obtine in conditii obisnuite, fara deplasare la un serviciu de fizioterapie, folosind o punga cu sare de bucatarie incalzita sau o pema electrica. Pentru incalztrea structurilor profunde este nevoie de microunde, unde scurte, ultrasunete. Folosita frecvent este si electroterapia arrtalgica, fiind de preferat curentii de medie frecventa si curentii interferentiali. Masajul, pe langa efectul antalgic este si miorelaxant sau tonifiant, in functie de manevrele utilizate. Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi sau urcand spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor strucfurilor: piele, tesut celular subcutanat, fascii, tendoane si muschi. Fiind cunoscut faptul ca una dintre sursele generatoare de durere o constituie staza venoasa din medulara osului spongios, in prezenta unui teren sugestiv (varice hidrostatice ale membrelor inferioare), se efectueazl manevre de drenaj venoJimfatic din pozitie antidecliva a membrelor inferioare. Aceste manevre se alterneaza cu respiratii profunde, care, de asemenea. favoizeaza intoarcerea venoasa. Fiecare sedinta de masaj se incheie cu tractiuni manuale executate in axul membrului inferior.

Impotriva redorii articulare, kinetoterapia este arma terapeutica de baza care

permite recastigarea unor amplitudini functionale. Ca regula generala, sensul miscarii va fr in sens opus tendintei naturale a bolii de limitare a miscarilor. Asadar in mobilizarea pasiva se va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna. Posturile completeaza progxamul de mobilizare pasiva in lupta impotriva redorii articulare. Se porneste de la pozitia de amplitudine maxima permisa de redoare si cu ajutorul unor forto exterioare cu actiune prelungita in timp se incearca cresterea amplitudinilor unghiurilor de miscare. Aceste posturi pot fi rcalirate manual sau cu ajutorul unor montaje de scriPeti. Refacerea fortei musculare si in special a muschilor stabilizatori ai soldului trebuie inceputa precoce si continuata pennanent (chiar daca s-a ajuns la o forta de contractie normala), insistandu-se asupra tonifi erii : fesieruluii mijlociu - pentru stabilitatea soldului in plan frontal;

este clasica, folosindu-se exercitii izometrice si izodinamice Tehnica de rezistive contra unor rezistente crescute progresiv. Odata de obiectivele au fosst atinse, programul de kinetoterapie devine mult mai global si urmareste reintegrarea articulatiei coxo-femurale in schemele normale de miscare. La fel ca si pentru bolnavii de gonarhozao kinetoterapeutul are obligatia sa faca educatia bolnawlui privind igiena soldului: folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusa soldului afectat si mai ales utilizarea lui corecta; evitarea purtarii de , evitarea purtadi incaltamintei cu toc inalt; efectuarea zilnica a unui program minimal de exercitii fizice de intretinere musculara si articulara; evitarea pastrarii prelungite a unor pozitii antalgice (cu flexia soldului) precum si a statului prelungit in fotoliu cu scaune joase; pentru odihna se va prefera pozitia de decubit cu gabmele usor ridicate deasupra planului Patului' Frecventa tratamentelor efectuate intr-un an depinde de forma clinica a coxartrozei.Coxartroza anchilozanta, care de obicei este nedurero{Na, va beneficia de un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea pozitiilor vicioase. In io*artro"e primitive simple, cu evolutie lenta dar cu posibilitatea repetarii puseelor de excacerbare a durerii si a redorii articulare, tratamentul fizical-kinetic trebuie efectuat intr-un serviciu de specialitate, de doua ori pe an.

ischiogambierii contracararea flexum-ului de sold;

fesierul mare

si

pentru stabilitate

in plan sagital si

cvadriceps - pentru a conserva extensia completa a genunchiului. -lucru

greutati;

r
TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC SI RECUPERAREA MEDICALA A SOLDULUI OPERAT
FRACTT]RA DE COL FEMURAL
Traamentul ortopedic al fracturii de col femural este rezervat bolnavilor varstnici, tarati sau politraumatizatilor. Obisnuit, aceste fracturi se opereaza practicandu-se
osteosinteza sau artoplastia.

In osteosintez4 timp de trei luni, focarul de fractura nu este suficient de stabil pntru a permite sprijin total sau exercitii izodinamice rezistive si din aceste motive
programul terapeutic fizical-kinetic va trebui sa parcurga progresiv, mai multe etape: perioada de imobilizarelapat; perioada de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat; perioada de incarcare progresiva a membrului inferior operat; perioada de recuperare functionala. Periada de imobilizare la pat, se intinde pe primele doua saptamani de la operatie, chiar daca in a patra zi, bolnavul poate fi transferat in fotoliu. In aceasta perioada predomina interesul pentru mobilizarea precoce pentru prevenire aparitiei escarelor de decubit, a redorii articulare si a hipotrofiei musculare. Se efectuearazilnic 3-4 sedinte de kinetoterapie care constau in: contractii musculare izometrice ale muschilor cvadriceps si fesier mare; contractii izodinamice ajuBte (de kinetoterapeut) in grupele musculare flexoare ale soldului si ale genunchiului; contractii musculare izometrice si izodinamice rezistive in grupele musculare distale ale membrului inferior operat, ale membrului inferior contralateral si ale centurilor scapulo-humerale ale membrelor superioare (pregatirea pentru mers in carje). Perioada de deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat incepe cu atzt mai devreme cu cat mai solid este montajul osteosintezei metalice si are ca obiectv a reda bolnavului cat mai multa libertate de deplasare (cu cadru de merso carje auxiliare sau, cel mai bine, carje canadiene, Se continua programul de tonifiere musculara si conservarea mobilitatii articulare daro in plus, incepe recuperarea mersului. Orice program de recuperare a mersului debuteaza prin recuperarea mentinerii echilibrului in ortostatism. Acest fel de echilibru se recupereaza destul de simplu, prin exercitii la bare paralele. Cand bolnavul pate sa-si mentina echilibru activ se trece la recuperarea mersului cu doua carje canadiene. Cerem bolnavului sa duca initial ambele carje in fata apoi sa duca inainte membrul inferior operat cu sprijin virtual si apoi membrul inferior contralateral, transferand greutatea corpului pe acesta si cele doua carje. Odata invatat acest mers, deplasarea se face ducand in acelasi timp membrul inferior operat si carjele. Reeducarea functionala devine din ce in ce mai complexao bolnavul fiind invatat sa schiteze unele gesturi obisnuite (sta picior peste picior, se apleaca, urca si coboara scarile). Perioada de incarcare progresiva a membrului inferior operat Momentul in care incepe aceasta perioada este dictat de aspectul radiologic privind consolidarea focarului de fractura.

Tehnica cea mai corecta de incarcare progresiva este aceea care utilizeaza planul inclinat. Se incepe cu un sprijin bipodal la o inclinatie de 30 grade, inclinatie ce asigura o incarcare a soldului cu 25o/o din greutatea corpului. Unghiul de inclinare va fi $escut progresiv, pana la verticalizarea bolnawlui cand pe soldul operat apasa 50% din greutatea corpului. Dupa obtinerea sprijinului bipodal in pozitie verticala se trece la iecuperatea sprijinului unipodal, plecand din nou de la inclinatia de 30 grade. Criteriul dupa care se itabileste progresivitatea incarcarii este durerea, programul se va intrerupe durerea devine intensa. Aceste sedinte se repeta de doua ori pe zi si sunt completate "und de masaj, kinetoterapie analitica si globala ca si in perioadele precedente. Perioada de recuperare functionala Dupa recastigarea sprijinului bipodal si unipodal se impune refacerea functiei normale a soldului operat prin corectarea deficitelor de mobilitate, a dezechilibrelor musculare si a deficientelor privind mersul. De multe ori ne putem afla in situatia ca un bolnav sa schioapate in timpul mersului, in ciuda precautiilor luate. Cauza poate fi : o durere care se declanseaza in timpul fazei de sprijin datorita unei tendinite sau a intarzaierii consolidarii focarului de fractura ; inegalitatea de lungime a membrelor inferioare ; un deficit de extensie a soldului ; o insuficienta a muschiului fesier mijlociu (cauza cea mai frecventa). orientat spre corectarea factorului cauzal: Tratamentul fizical-kinetic va tratamentul tendinitei (prin crioterapie, unde ultrascurte, electroterapie antalgica si antiinflamatorie), reducerea incarcarii soldului operat (baston), corectarea ortopedica a inegalitatii membrelor inferioare (talonete sau gheata ortopedica), tonifierea selectiva a muschiului fesier mijlociu. Pe langa masurile terapeutice enumerateo utilizarea corecta a bastonului este esentiala. Alta cauza a mersului schiopatat poate fi dezvoltarea unor redori articulare dureroase si a unor contracturi la nivelul piciorului. Tonifierea musculara se continua prin exercitii izometrice, izodinamice rezistive, analitic si global, pana cand forta de contractie voluntara a muschilor stabilizatori ai soldului ajunge la valori norrnale. Concomitent se urmareste cresterea amplitudinilor miscarilor pentru evitarea instalarii redorii sau a unor pozitii vicioase (flexum al soldului). Dupa artroplastia totala a soldului, recuperarea functionala este mult mai usoara si imbraca un caracter prepoderent functional. In esenta este vorba de utilizarea corecta a bastonului, exersatul urcatului --coboratului scarilor, intrat-iesit din masina, pentru a evita aparitia unor tensiuni musculare anormale si penffu < economia protezei >. Postoperator se poate constata un deficit de extensie a soldului care se rezolva prin tratament postural. Mai rar poate apare insuficienta muschiului fesier mijlociu (sectionat

fi

in timpul interventiei). Un alt tip de fracuri cu care ne putem confrunta sunt fracturile traohanteriene. Acestea, fiind extracapsulare, vascularizatia capului femural nu este afectata. Desi pot fi bine consolidate, gravitatea acestor fracturi rezulta din faptul ca apar la batrani osteoporoticici si hipotoni, Principiile recuperarii fizical-kinetice sunt asemanatoate cu acelea ale osteosintezei fracturilor de col femural, cu mici corective, fiind valabile cele patru perioade de progresivitate.

Deplasare fara sprijin pe membrul inferior operat este permisa la bolnavul tanar dupalO zile de la operatie. La persoanele in varsta se prefera folosirea timp mai indelungat a fotoliului rulanto pana la consolidarea fracturii. In aceasta situatie creste riscul de se dezvolta redoarea in flexie a soldului sau genunchiului cat si aparitia tulburarilor de echilibru (a instabilitatii) in momentul verticalizarii. La varstnici, instabilitatea este greu de recuprat, mai usor este sa prevenim instalarea ei, ridicand la verticala bolnavul (la marginea patului, la spalier) cu sprijin pe membrul inferior sanatos. Cel mai bun remediu este, totusi, punerea cat mai precoce in incarcare a membrului inferior operat. Acest moment depinde de trei factori : stabilitatea fracturii, soliditatea montajului si greutatea bolnavului, care este elementul determinant care poate contraindica incarcarea plecoce, chiar daca primele doua criterii chirurgicale ar permite acest lucru.

TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC SI RECUPNRAREA MEDICALA IN TRAT]MATISMELE BAZINULUI.

Fracturile bazinului sunt de doua tipuri: fracturi care nu intereseaza articulatiile: stabile si instabile; fracturi articulare, reprezentate de fracturi ale cotilului (cele mai frecvente). Fracturile care nu intereseaza articulatiile se produc prin smulgere (spina iliaca" tuberozitatea ischiatica) sau prin soc direct (fractura pubisului, a sacrului sau a aripii iliace) iar tratamentul acestora este ortopedic si mai rar chirurgical. Fracturile instabile sunt mult mai grave deoarece exista riscul leziunilor pelvine asociate. In fractura de cotil poate fi lezat trunchiul nervului sciatic (in fractura -luxatie posterioara) sau se poate produce elongatia radacinilor L4, L5, Sl. Prognosticul functional este rezewat prin posibilitatea aparitiei unei coxarhoze secundare postraumatice sau a necrozei aseptice de cap femural. Tratamentul fizical-kinetic difera in functie de modul in care a fost rezolvat focarul de fractura. In cazul reducerii ortopedice si imobilizarii la pat se practica precoce tratament frzical-kineic pentru mobilizarea activa asistata a soldului si genunchiului. Ridicarea fara sprijin pe membrul inferior afectat este permisa numai dupa 45 de zile iar incarcarea progresiva se incepe dupa75 zile. In fractura de cotil redusa prin osteosinteza se permite mobilizarea precoce, exercitii izometrice, izodinamice fara rezistenta ce vor fi efectuate pana la inceputul programului de incarcare progresiva (90-100 zile), dupa ce examenul radiologic atesta cnnsolidarea osoasa. Mersul, la bolnavul tanar este permis dupa 3 saptamani de la operatie. La varstnici, se temporizeaza folosind fotoliul rulanto cu toate inconvenientele cunoscute. Complicatiile neurologice posibile ale acestor fracturi (paralizia sau pareza de nerv sciatic sau a radacinilor L4,L5, Sl) se trateaza ca orice neuropatie periferica, timp de2 ani,pentru a putea precizaun prognostic functional corect.

TRATAMENTUL FIZICAL.KINETIC SI RECT]PERAREA MEDICALA A SINDROMULUI ALGO-FUNCTIONAL AL GEI\ruNCHIULUI Sindromul algo-functional al genunchiului este o suferinta localizata la nivelul genunchiului, nelegata de o cauza traumatica evidenta, fiind produs de una din

urmatoarel e afectiuni

artrita genunchiului, de diferite cavze (guta, PR, infectii specifice

nespecifice); artroza femuro-tibiala femuro-patelara sau globala; leziuni ale meniscurilor sau condrocalcinoza i leziuni ale tendoanelor silsau ale ligamentelor.

sau

Arfrib genunchiului
Indiferent de etiologie, mai ales in stadiul acut si subacut, beneficiaza putin de mamenl fizioterapic si chinetic. Prima masura este posturarea antalgica a articulatiei in conditii de descarcare complea- adica repaus la pat in decubit dorsal cu un sul sau o perna mica plasata sub spciul popliteu penhr a se asigura o flexie pasiva de 10-15 grade. Din aceasta postura se fac aplicmii de comprese reci, fie cu apa simpla, fie cu o solutie de sulfat de magneziu in connrmrie de 60 grame la litru. Compresele vor fi schimbate cand se incalzesc. Odata cu atenuarea fenomenelor inflamatorii se practica exercitii izometrice ale mentine tonicitatea care este deosebit de sensibila la cvadriepsului pntru irnobilizare. Dupa terminarea stadiului acut si in stadiile cronice ale bolii tratamentul fizicat-kinetic se aseamana mult cu tratamentul gonartrozei care va fi prezentat ulterior.

*i

Gonrrtroza
Cronatroza se traduce prin localizarea procesului artrozic la nivelul articulatiei gsnunchiului, este o afectiune desful de frecventa, mai ales la femei, dupa o anumita
Varsala

Cauzele care produc uzura cartilajului sunt complexe si insuficient elucidate. Fizioterapeutul trebuie sa stie ca deteriorarea cartilajului este ireversibila si duce la pie.rderea rolului de amortizare si redistribuire a fortelor de presiune. Creste astfel solicitarea mecanica a osului subcondral ce va determina un procss de osteoscleroza sau dismgere partial4 mai rar formarea de geode. Asimetria procesului de uzura provoaca o asimerrie a reactiei osoase si o distensie ligamentara care duce la dezaxarca secundara a articulatiei. Cand vorbim de gonartroza , ne referim mai frecvent la artroza femuro-tibiala, neglijand uneori existenta artrozei femuro-patelare ce uneori o apare inaintea celei femuro-tibiale. Artrcza femuro-tibiala lntereseaza de obicei ambii genunchi. Simptomele subiective sunt dominate de durere la nivelul articulatiei, uneori cu iradiere spre gamba. Durerea are caracter mecanic si se calmeaza la repaus. Durerea limiteaza functionalitatea normala a articulatie pentru ortostatism si pentru mers, mai ales urcatul-coboratul scarilor. La aceste simptome se

adauga senzatia de instabilitate a genunchiului in ortostatism si mers cat si cragmentele articulare {ce nu au o semnificatie deosebita, fiind prezente si la subiectii fara artroza). Se mai ppoate constata genunchiul deviat in var sau in valg. Mobilitatea articulara este teptat

limitata pentru flexie. Examenul radiologic, pe radiografia de fata, in ortostatism poate evidentia: reducerea spatiului articular, osteoscleroza subcondralao osteofitele marginale, deviatii in var sau in valg ale genunchiului. In incidenta lateroJaterala se evidentiaza fenomenele de gravitate ale artrozei : deformarea platoului tibial, subluxatia posterioara a tibiei pe femur (indicatie pentru tratament ortopedic-chirurgical). Artroza femuro-patelara este mai frecventa la femei, intereseaza de regula compartimentul extern. Chiar daca manifestarile clinice sunt unilaterale, modificarile artrozice sunt frecvent bilaterale. Diagnosticul pozitiv se stabileste pebaza unor sirnptome reunite in << sindromul rotulian >r : durere localizata pe fata anterioara a genunchiului, exacerbata la coboratul scarilor sau in pozitia < stand pe vine > sau ( in genunchi >, pozitii uneori imposibil de realizat. Uneori este prezenta senzatia de deplasare a rotulei. Simptomele nu sunt constante si specifice, diagnosticul pozitiv cert fiind radiologic. In proiectie axiala femuro-patelar4 la unghiuri de 30 grade se poate observa reducerea spatiului aticular in compartimentul extern, osteoscleroza subcondral4 mici geode. Se poate asocia osteofitoza rotulian4 subluxatia rotulei. Cea mai dificila problema de diagnostic a artrozei femuro-patelare consta in a stabili daca este primitiva sau secundara.

Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei

In lipsa unui tratament conservator capabil sa regenereze cartilagiul afectat de artroz1 tratamenful fizical-kinetic ramane cea mai rationala solutie intrucat are posibilitatea combaterii durerii si inflamatiei cronice si poate preveni deformarile
invalidante. Obiectivele pe care si le propune acest tratament sunt : combaterea durerii si a inflamatiei ; asigurarea unei bune stabilitati articulare ; conservarea unei mobilitati articulare in limite functionale ; profilaxia secundara a complicatiilor. Primele masuri terapeutice sunt influentate de prezenta sau absenta procesuui inflamator articular. Bolnavul se poate prezenta la serviciul de fizioterapie in una din situatiile : A. Bolnav cu gonaftroza intr-un stadiu de activare inflamatorie, cu genunchiul marit de volumo cald, cu discret flexum antalgic, mic revarsat lichidian intraarticular, limitare antalgica a mobilitatii. B. Bolnav fara semne obiective de inflamatie, durerile la nivelul genunchiului au caracter mecanic clar, sunt declansate la urcat-coborat scarile sau pozitiile ce cresc presiunea intraarticulara (ghernuit, in genunchi). Bolnavii din prima grupa vor fi trutati prin repaus articular in decubit dorsal, pentru o descarcare articulara completa, posturarea genunchiului in pozitie initial antalgica (pema mica plasata sub spatiul popliteu care sa asigure 10-15 grade de flexie

pasiva) iar pe masura ce durerea si inflamatia scade se reduce progresiv unghiul de flexie, pana la posturarea genunchiului in extensie completa.

reducerea durerii se aplica comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu 6b gr.ll, masaj local cu $teata, electroterapie antialgica folosind curenti de joasa frcventa. Prevenirea hipotroliei musculare se realizeaza pnn exercitii izometrice ale muschiului cvadricepJ si unele proceduri electrie care stimuleaza contractia musculara (curenti de joasa frecventa, curenti interferentiali de medie frecventa). Dupa remiterea durerii si a inflamatiei se trece la urmatoarele obiective ale programului de recuperare' incercand refacerea fortei musculare suficiente pentru asigurarea stabilitatii articulare, dupa o metodologie comuna ambelor grupe de bolnavi (Asi B). Bolnavilor din a doua grupa, cu procese artrozice < stinse >, la care doar redoarea creaza disconfort, li se pot aplica chiar de la inceput proceduri ce vizeaza imbunatatirea vascularizatiei si troficitatii tisulare locale : diatermie cu unde scurte, campuri electromagnetice de joasa frecventa, diapulse, laser, termoterapie locala (impachetari cu parufina, termopac, etc). Durerea locala este influentata prin aceleasi mij loace prezentate anterior. Rlcuperarea fortei muculare, astabilitatii articulatiei si a unei bune functionalitati (la mers, urcat-coborat) se rcalizeaza prin masaj si kinetoterapie. Masajul are un rol principal chiar de la incepuful programului de recuperare prin stimularea proprioceptiei si implicit mentinerea tonusului musculm, prin mobilizarea rotulei pe conditii femurali. In plus, efectul circulator si biotrofic tisular local nu pot fi neglijate. Kinetoterapia debuteaza prin mobilizarea pasiva a articulatiei. Se incepe cu mobilizarea rotulei in sens longitudinal si transversal apoi se trece la mobilizarea articulatiei femuro-tibiale, insistand asupra eliberarii. sectorului de rotatie, in special rotatia interna care este aproape intodeauna limitata. Kinetoterapeutul fixeaza gleztn bolnawlui intre torace si brato sustinand extremitatea superioara a gambei cu ambele maini, exact sub linia articulara si imprimand o miscare de translatie orizontala externa a intregii gambe. Manevra se repta si reduce progresiv unghiul de flexie al gambei pe

tot pentru

coapsa.

Cand este prezent un flexum al genunchiului este esential sa se recupercT9 extensia completa. In concluzie, mobilizarea pasiva duce la asigurarea libertatii de miscare in extensie si rotatie. ln ce priveste recuperarea fortei de contrsctie musculara, tehnicile sunt bine cunoscute dar si controversate, Ideea comuna este recunoasterea necesitatii de a se lucra cu rezistenta manuala dirijata in sectorul de mobilitate indolor. Se prefera contractii musculare izometrice (in ideea economisirii cartilajului articular) a muschiului
cvadrieeps.

La uesterea stabilitatii articulare mai contribuie si tonifierea ischio-gambierilor, tonifierea simultana a flexorilor rotatori intemi si a flexorilor rotatori extemi. Stabilitatea posteriara a genunchiului va fi asigurata prin tonifierea tricepsului sural. Bolnavul va fi informat asupra factorilor care agraveaza boala si functia articulara, fiind sfatuit sa evite surplusul ponderal, pozitiile < ghemuit >, << in genunchi >, urcatul si in special coboratul scarilor.

Tratamentut fizical-kinetic si recuperares medicela a leziunilor meniscurilor si a condromalaciei

Alterarea meniscurilor (meniscoza) poate

fi

primitiva (datorita

unor

microtraumatisme) sau secundara unor displazii. Leziunile traumatice ale meniscului care impun meniscectomia determina aparitia dupa 20 ani a unei aru:aze femuro-patelare la 20-3V/o din cazuri. Condromalacia rotulei sau ramolismentul cartilajului rotulian se intalneste cu o frecventa care creste cu varsta. In unele situatii (traumatism, hipotrofie secundara imobilizarii, displazie rotuliana), acesta degenerescenta poate deveni simptomatica , manifestandu-se clinic asemenea unui sindrom rotulian. Tratamentul corect al condromalaciei rotuliene dureroase este, intr-o prima faza, fizical-kinetic si daca nu se obtin rezultate, chirurgical, prin rczeetia ligamentului alar extern. Tratamentul fizical-kinetic este asemanator cu acel al gonartrozei.

Tendinitele genunchiului Aceste afectiuni sunt mai frecvente in patologia sportiva dar nu numai iar diagnosticul este de obicei clinic. In functie de sediul leziunii se recunosc : tenomiozita (la jonctiunea muschi-tendon) ; teno-periostita (insertia periostala a tendonului) ; tendinita vera (intereseam corpul tendonului) ; Bursele seroase din vecinatate participa frecvent la procesul patologic. In etiologia tendinitelor sunt incriminati mai multi factori : efortul fizic intens si Prelungit; tulburarile de statica ale membrului inferior; terenul metabolic particular (obezitate, hieruricemie) ; incaltaminteainadecvata; cavze evidente: traumatismul direct, laxitatea ligamentara, intindere

musculara.

Examenul clinic evidentiaza durerea strict localizata, acsentuata de punerea in tensiune a tendonului si deficitul functional variabil. Examenul radiologic poate face diagnosticul diferential cu eventuale leziuni
osoase.

Sediul durerii este localizat in 50 Vo din caztxi la nivelul aparatului sxtensor. Tendoanele interesate Pot fi : tendonul rotuliano interesat la nivelul extremitatii sale inferioare, rezultand tenosinovita tuberozitatii anterioare a tibiei; poate fi interesat si in treimea sa medie sau chiar la varful rotulei ; tendonul cvadricepsului (durerea este localizata labazarotulei) ; tendoanele muschilor care participa la formarea < labei de gasca > pe fata antero-mediala a treimii superioare a tibiei (cu interesarea bursei seroase si dezvoltarea unui proces celulitic pe fata mediala a genunchiului) tendonul fasciei lata, la insertia acestuia pe fata externa a extremitatii

superioare a tibiei.

l0

KIIYETOTERAPM CURS NR

14

TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC SI RECUPERAREA MEDICALA A SINDROAMELOR ALGO.FUNCTIONALE ALE GENUNCHIULUI SI PICIORULUI

Tratamentut fizical-kinetic si rocuperurea medicala dupa fracturi ale genunchiului
Ideea ca redoarea grava a genunchiului post fractura este inevitabila a fost abandonata de mult. Tehnicile chirurgicale moderne si instituirea precoce a programelor kinetice au facut ca redoarea articulara sa fie considerata nu obisnuinta ci un esec
terapeutic..

Problema esentiala a fufuror fracturilor genunchiului o reprezinta recuperarea mobilitatii articulare (prevenirea redorii). Redoarea se dezvolta datorita imobilizarii articulare prelungite. Un recuperator cu experienta va sti sa gaseasca momentul optim cand sa inceapa mobilizarea precoce, fara sa deranjeze stabilitatea focarului de fractura dar nici saintarzaie mai mult decat este necsar inceperea acestei mobilizari. Astazi, tratamentul fracturilor genunchiului este mai ales chirurgical, aceasta solutie oferind avantaje recuperarii functiei articulare datorita posibilitatii mobilizarii imediate cat si a stabiltatii asigurate de osteosinteza. Din pacate, nu todeauna este posibi la rezolvarea chirurgicala. Recuperarea fracturilor genunchiului urmareste etapele evolutiei postoperatorii (in timpul imobilizarii, dupa, etc).

Tratamentul fizical-kinetic in timpul imobilizari in aparat gipsat.

Tratamentul fizical-kinetic incepe chiar din acest stadiu; soldul si degetele piciorului raman in afara imobilizarii si devin acesibile activitatilor de mobilizare pasiva si activa pentru evitarea instalarii redorii articulare la acest nivel. Daca exista o fereastra in aparatul gipsat (si nu este o fractura de rotula), se va mobiliza rotula in sens vertical si in sens transversal de2'3 ori pe zi' Tonicitatea musculaturii coapsei se va mentine prin exercitii izometrice (care favofizeaza si circulatia de intoarcere). Se urmareste ca verticalizarea bolnaawlui sa se faca cat mai repede posibil, cu aceasta ocazie se va corecta inegalitatea membrelor (adaus la talonul membrului inferior sanatos) pentru a se evita dezechilibrarea bazinului. Reluarea mersului se face la inceput intre bare paralele, fara sprijin pe membrul inferior afectat, dupa care se trece la recuperarea mersului cu doua carje auxiliare sau
canadiene.

Recuperarea propriu-zisa a fracturii de genunchi incepe in momentul in care consolidarea focarul de fractura sa incheiat (in fracturi reduse ortopedic) sau imediat, postoperator (in fracurile reduse chirurgical), osteosinteza asigurand stabilitatea fracturii. Primii timpi ai programului de recuperare urrnaresc combaterea durerii si profilaxia tulburarilor trofice. La scoaterea gipsului constatam prezenta durerii mai mult sau mai putin intensa" pielea hipotrofica, uscata, scuamoasa, edem perimaleolar.

Pentru aceste manifestari avem la dispozitie proceduri specifice medicinii frzice, cum ar fi : comprese, bai partiale simple sau cu diferite ingrediente chimice sau biologice, masaj, electroterapie, kinetoterapie. Masajul este permis initial numai la distanta de focarul de fractura si de leziunile partilor moi. Consta in effleurage, presiuni dinamice superficiale, dupa care se trece la tehnici mai solicitante: presiuni dinamice profunde, petrisaj, vibratii, palpare-rulare a tegumentului si a tesutului celular subcutanat. Aceste manewe au efect decontracturant si trofi cizant prin cresterea circulatiei locale. Recuperarea amplitudinii de miscare a genunchiului incepe intodeauna prin mobilizarea rotulei in sens vertical si transversal. Mobilizarea in flexie a genunchiului se face din decubit dorsal printr-o flexie combinata a soldului si a genunchiului. Se poate si din decubit ventral, coapsa fiind fixata cu o mana, iar cu cealalta mana kinetoterapeutul flecteaza gamba pe coapsa. Flexia genunchiului se poate exersa si din pozitia asozat la marginea patului. Mobilizarea pasiva in extensie se face din decubit dorsal, combinand extensia soldului cu cea a genunchiului. Cu o mana se fixeaza coapsa si cu cealalta se trage gamba in sus. Din decubit ventral, cu o mana se fixeaza coapsa si cu cealalta se mobilizeaza gamba in extensie. Din pozitia asezat la marginea patului sunt solicitati in special muschii ischiogambieri, care se afla in pozitie de intindere prin flexia soldului. Mobilizarea pasiva in rotatie a genunchiului se face cu bolnavul in decubit dorsal, coapsa flectata la 90 de gade pe bazin si sustinuta cu o mara de kinetoterapeut, genunchiul flectat si el la 90 de grade (daca este posibil). Kinetoterapeutul face priza cu cealalta mana la nivelul gleznei si imprima genunchiului miscari de rotatie interna si externa. O tehnica utila in stadiul de debut al recuperarii o constituie mobilizarea autopasiva cu avantajul ca, dupa invatarea corecta a unei miscari, bolnavul isi controleaza ampplitudinea miscarii evitand durerea si evita astfel aparitia contracturilor musculare reflexe care limiteaza cursa miscarii. Chiar daca aceste exercitii de kinetoterapie pasiva si autopasiva se efectueza corect, de 34 ori pe zi, tamane suficient timp in care genunchiul trebuie sa fie protejat impotriva redorii. ln acest scop se efectueaza tratament postural. Posfurile manuale se efectueaza odata cu mobilizarea pasiva si prin elemente de facilitare neuro-musculare derivate din tehnica Kabat, uffnaresc obtinerea unghiuirilor maxime de mobilutate. Tehnics contractie-relaxare este folosita atat pentru cresterea extensiei, cat si pentru flexie. Cu genunchii in pozitie de extensie maxima posibila, bolnawl efectueaza o contractie izometrica de 6 secunde a ischiogambierilor iar terapeutul se opune cu o mana flexiei genunchiului. In momentul in care inceteaza contractia ischiogambierilor se cauta cresterea gradului de extensie. Pentru flexie, exact invers, cvadricepsul fiind muschiul care se contracta izometric. In repausul dium dintre proceduri se recomanda repausul postural segmentar, care utilizeazagreutatea gambei ca brat al parghiei. Aceste posturi dureaza 1-3 ore. Postura d flexie se face cu bolnavul in decubit dorsal, ventral szu in pozitie asezat.Unde exista posibilitatea , aceste posuri se rcalizeaza cu montaje de scripeti, otteze statice seriate sau orteze dinamice.

Mobilizarea activa este factorul cel mai eficient de influentare a mobilitatii articulare. Miscarile se fac in flexie-extensie si nu vor fi uitate niciodata rotatiile. Se executa len! pe amplitudinea de miscare permisa de redoare si durere. evitate Contacturile musculare si reactiile tendinoase ce nu au putut (crioterapie electroterapie locala, proceduri fizicale gama larga de de o beneficiaza antalgica si decontracturanta, in special curentii interferentialio ultrasonoterapia, laser). Urmatoarea etapa este recuperarea fortei musculare pentru pregatirea redarii ortostatismului si a mersului. Imobilizarea, chiar daca este de scurta durata (in reducerea prin ostosinteza), antrefieaza o hipotrofie in toti muschii motori ai genunchiului, in special cvadricepsul, dar si ischiogambierii, dreptul anterior, tricepsul sural. In functie de de la facilitarea rezultatele testingului muscular, gama de tehnici folosite va proprioceptiva pana la exercitiile rezistive de tip De Lorme pentru normalizarea fortei de contracie muscular4 concomitent si a rezistentei la efort a acestor muschi. Dupa recuperarea mobilitatii articulare si a fortei musculare se incepe reanfenarea menului prin verticalizarca progresiva a bolnawlui (incarcarea progresiva a genunchiului operat) la planseta inclinata sau in piscina. Este bine de cunoscut ca la o imersie in apa pana la nivelul sternului, pe un membru inferior se exercita o presiune egala cu 10% dun greutatea corpului. Aceasta presiune creste la 4Ao/o in imersia pana la baza torucelui si la 80% cand imersia este pana sub ombilic. In etapa urmatoare atentia terapeutului se va fixa pe derularea corecta a pasului in faza de sprijin unipodal, egalitatea pasilor, flexia genunchiului in timpul fazei oscilante, activitati care trebuie sa se deruleze fara durere in focarul de fractura. Tratamentul fizical-kinetic al fracturilor genunchiului are unele particularitati dictate de tipul de fractura: fractura intercondiliana a femurului, fracturile unicondiliene, fracturile rotulei sau fracfurile platoului tibial.

fi

fi

Tratamentul fizicsl-kinetic al sechelelor fracturilor genunchiului

Chiar daca fracturile genunchiului au fost ingrijite corect, in unle cazuri,

rezultatele din punct de vedre functional sunt sub asteptari datorita unei redori stranse si a

durerii locale. Aceste fenomene apar datorita dezvoltarii aderentelor intraarticulare (simfize ale fundurilor de sac sinovuale) si a retracturii partilor moi, mai ales a
aripioarelor rotuliene. Tratamentul acestor sechele este ortopedic si se poate institui precoce (mobilzare sub anestezie) sau mai tarziu (artroliza). In ambele cazltri, tratamentul fizical-kinetic are un rol important. Dupa mobilizarea sub anestezie generala se incepe imdiat un tratament postural si mobilizarea pasiva si activa. Manevrele fiind dureroase, bolnavul va fi cointeresat si a recupera o functie acceptabila a avefiizat ca aceasta este ultima sa sansa genunchiului. La aceste manevre dureroaseo terenul este pregatit prin aplicatii de rece local, crioterapie, electroterapie antalgic4 laser, proceduri care reduc inflamatia locala si implicit durerea. Contracturile si retracturile musculo-tendinoase sunt contracarate prin masaj - procedura de electie in asemenea situatii.

de

prin crioterapia locala si alte proceduri fizicale antalgice si antiinflamatorii locale. Pentru prevenirea unor reactii inflamatorii suplimentare nu vom solicita flexia genunchiului. In a treia faza (8-30 zile) tratamentul kinetic se intensifica pe masura ce genunchiul este mai putin inflamat. Sprijinul complet se realizeaza progresiv dar la inceput se limiteaza ortostatismul prelungit si urcatul-coboratul scarilor. La sfarsitul acestei faze recuperarea trebuie sa fie completa. In prima saptamana nu trebiue fortata flexia peste 90 de grade. Kinetoterapia activa pentru refacerea fortei musculare a cvadricepsului si a ischiogambierilor devine treptat mai putin analitica si mai mult globalq in sensul refacerii catenelor musculare ale membrului inferior. Se lucreaza in lant muscular deschis, impotriva unei rezistente manuale si cu folosirea din plin a elementelor de facilitare neuro-musculara periferica si centrala. A patra faza este destinata recuperarii activitatii sportive si este obligatorie inainte de a autorizareluarca oricariu sport. Poate incepe numai daca genunchiul este << uscat > si nedureros iar forta cvadricepsului este egala cu aceaamembrului sanatos. Dupa meniscectomie sunt posibile unele incidente care pot pune probleme recuperatorului. Dintre aceste4 mentionam : a) Epansamentul articular reactional (reactie inflamatorie) care impune cresterea ponderii incetinirea programului de recuperare kinetica tratamentuluii fizical antiinflamator local. b) Sindromul rotulian postoperator caftctefizat prin dureri peri- si retrorotuliene in pozitia asezat sau la urcat-coborat scarile.Cavza ar fi leziunile condrale preexistente sau insuficienta fortei musculare a cvadricepsului. c) Sindromul algoneurodistrofic - cunoscut. d) Sindromul de adaptare se manifesta printr-o senzatie de acrosare sau resort, frecvent nedureroasa care dispare la o luna - doua de la operatie

si

Daca recupenree meniscului le.zat s-a efectuat artroscopic, sarcina recuperatorului se reduce foarte mult, uneori recuperarea nu mai este necesara, ea

realizandu-se spontan in 34 saptamani. Recuperarea propriu-zisa este justificata in special la sportivi care trebuie sa reintre cat mai repede in activitatea competitionala. Cu toate avantajele acstei tehnici si aici se inregistreaza uneori incidente nedorite si anume cele enumerate la meniscectomia clasica la care se adauga unele particulare acestei tehnici : a) bresa capsulara cu pierdere de lichid articular si posibilitatea infectarii articultiei ; b) nodulul cicatriceal ce poate persista cateva saptamani la locul de intrare a artroscopului. Avantajele acestei metode sunt sintetizate astfel : Meniscectomie clasica
1- durata spitalizarii 8 zile

Meniscectomie prln artroscop l- durata spitalizarii l-2 nle

2- reluarea activitatii normale si a lucrului la
E

2- reluarea activitatii normale si a serviciului la 30 zile

3- reluarea activitatii sportive dupa 45 de

zile
3- reluarea activitatii sportive dupa 15 zile 4- reluarea sportului la performantele anterioare la2l de zile

zile
4- reluarea sportului la performantele anterioare la70 zile

Tratamentut fizical-kinetic al entorselor de genunchi

Recuperarea genunchiului dupa entorsa beneficiaza de aceleasi mijloace terapeutice ia si fractura intraarticulara a genunchiului. Particularitatile se datoresc faptului ca aspectul functional este deosebit de important, aceste entorse survenind frecvent la sportivi si pot compromite intrega cariera, necesitand reorientarea pacientului catre alte activitati. Programul terapeutic are o durata de 6luni-l an, in functie de intinderea leziunilor si tipul inte-rventiei chirurgicale. Programul se deruleaza de obicei in patru faze , fara a cincea (preoperatorie) fiind necesara in cazul existentei unei laxitati cronice. Frima perioada este aceea dintre a treia saptamana si saptamanile 6-8 si
urmareste obiectivele : eliberarea aparatului extensor prin refacerea armoniei dintre diferite planuri de

miscare; invatarea bolnavului sa-si blocheze activ genunchiul si sa-si controleze muschiul cvadricePs; prevenirea silsau tratamentul SAND; reprogramerealanturilorchineticenormale. doua perioada se intinde de la 6-8 saptamani la a l0-a saptamana si
reluarea sprijinului si abandonarea atelei ; reprogramarea mersului si a stabilitatii articulare ; kinetoterapie activo-pasiva si activa in extensie ; incercarea refacerii miscarilor de rotatie . intensificarea programului de exercitii izometrice pentru muschiul cvadriceps refacerea tonusului muscular inhibat de traumatism ;

urmareste:

si ischiogambieri; kinetoterapie proprioceptiva statica in incarcare In perioada a treia, dupa 10 saptamani, se intensifica recuperarea musculaturii adaugandu-se la exercitiile izometrice cele izodinamice cu incarcare progresivl t cup"*r"u ultimilor grade de amplitudine a miscarilor genunchiului, refacerea stabilitatii articulatiei. In periada a patra se intensifica exercitiile proprioceptive, exercitiile rezistive de crestere a fottei, volumului si rezistentei musculare, reinceperea antrenamentului sportiv. Mijloacele terapeutice fizicale si kinetice sunt bine cunoscute, fiind detailate in capitolele anterioare. Este necesar a se insista asupra tehnicii proprioceptive intrucat aceasta va juca un rol esential in recuperarea functiei complete a gorunchiului afectat. Prin ac,eata tehnica kinetoterapica se incearca o reprogramare neuro-musculara care a fost dezorganizata de traumatism si imobilizare. Printr-un proces de invatare se urmareste recastigarea unei protectii articulare active in conditii statice si dinamice. Suportul neuro-fiziologic al acestei tehnici consta in : un stimul declansator; un efector (un muschi sau grup muscular) ; o schema motorie cinetica protectoare sau compensatorie ; un reflex dobandit print-un antrenament voluntar.

Exercitii de kinetoterapie proprioceptiva statica

bolnavul asezat la marginea mesei de tratament trebuie sa reactioneze prin extensia genunchiului la impingeri care duc gamba in flexie (se executa la diferite unghiuri de flexie a genunchiului) ; acelasi exercitiu, darpentru flexori; acelasi exercitiu practicat in contractie excentrica a cvadricepsului ; bolnawl in sprijin unipodal pe membrul inferior semi-flectat iar membrul inferior opus in flexie de 90 de grade trebuie sa reziste la dezechilibrarile in
sens sagital sau orizontal pe care le provoaca terapeutul ;

aceeasi pozitie, bolnawl incearca sa atinga cu piciorul de partea sanatoasa mana kinetoterapeutului, care schimba mereu pozitia si inaltimea; aceeasi pozitie, bohavul trage cu ambele maini de un cordon elastic prins de spalier, iprijinul este numai pe calcaiul membrului inferior afectat (ca la schi
pe apa).

Exercitii de kinetoterapie proprioceptiva dinamica

din descarcareo miscari de arcuire proiectand calcaiul spre ischion, soldul in flxie sau in extensie; din decubit dorsal, bolnawl efectueaza o tripla flexie a membrului inferior in timp ce kinetoterapeutul se opune cu o mana plasata la nivelul calcaiului, lasa
sa-i scape, pentru a prinde ce cealalte mana ; din poiitii asezat, bolnawl executa miscari de extensie impotriva unei rezistente manuale si , la un moment dat" kinetoterapeutul opune o rezistenta

mai mare, fortand flexia. Bolnavul trebuip sa reactioneze prompt pentru

- in sprijin unipodal, -

continua cursa extensiei; forteaza genunchiul spre interior apoi spre exterior, mentinand trunchiul in perfecta rectitudine; exercitiul se executa din diferite unghiuri de flexie ale genunchiului ; mersul pe loc ; din sprijin unipodal pe membrul inferior sanatos, bolnawl ( suteaur l> cu piciorul contralateral in palma terapeutului fara sa o atinga. Acesta schimba rapid distanta si pozitia palmei ; dezechilibrare controlata pe un gen de planseta instabila ; saritura pe loc, in sprijin si apoi unipodal ; sarituri pe loc cu schimbarea orientarii piciorului ; sarituri laterale, sarituri inainte-inapoi, sarituri pe planuri situate la nivele

diferite ; sarituri dinamice (avanseaza cu fiecare saritura) ; alergari pe teren plat, accidentat, ininte, inapoi, lateral, cu schimbarea brusca a directiei.

TRATAMENTUL FIZICAL.KII\TETIC SI RECUPERAREA MEDICALA A SINDROAMELOR ALGO-FUNCTIONALE ALE PICIORULUI

Afectiunile piciorului au o frecventa crescuta, etiologie extrem de variata, dar un lucru cert este acela ca toate redorile articulare, contracfurile si retracturile musculo ligamentare, tulburarile statice si dinamice au rasunet asupra intregului corp si posibilitattile reale de a le contracara sunt de domeniul medicinii fizice si a chirurgiei

ortopedice.. Patologia piciorului este dominata de:

afectiuni reumatismale inflamatorii sau degenerative; afectiunitraumatice; afectiunineurologice; afctiunidermatologice. Pentru a reusi descifrarea cauzelor durerii localizate la nivelul piciorului si a intelege motivele pentru care bolnavul se adreseaza medicului, trbuie cunoscute criteriile ce caracteri zeaz,a piciorul normal. Acestea sunt: absenta oricarei dureri; absenta redorii articulare; echilibrul muscular normal; calcaiul in pozitie neutra (nedeviat in afara sau inauntru); degetele rectilinii si mobile. Niciodata nu se va neglija examinarea incaltamintei.

Tratamentul fizical-kinetic
Acest tratament este diferentiat in functie de etiologia bolii carc afecteaza functia piciorului. In afectiunile reumatismale inflamatorii (pCIliartrita reumatoida, spondilita anchilozanta, guta) modelul de tratament de urmat este cel efectuat in poliartrita reumatoida" unde piciorul este afectat in90 o/o din cazuri. Principiile tratamentului fizical-kinetic unnaresc indeplinirea urmatoarelor obiective: a) intretinerea troficitatii tuturor structurilor morfologice; b) inretinerea mobilitatii articulare si a tonusului muscular; c) prevenirea instalarii deformatiilor, rcupemrea celor recent instituite; d) mentinerea functiei piciorului in conditii bune cat mai mult timp posibil. instituit chiar de la debut in asociere cu Tratamentul fizical-kinetic fa tratamentul medicarnentos de fond. Metodologic se va diferentia tratamentul din timpul stadiilor evolutive de cel aplicat intre puseele inflamatorii. In timpul puseului inflamator so va recomanda repausul articular si chiar imobilizarea articulatiilor interesate. Cu ajutorul unei orteze se realizeaza impbilizarea piciorului inh-o postura functionala (piciorul flectat pe gamba la 90 de grade, calcaiul bine centra! condervarea boltii plantare si conservarea rectitudinii degetelor). Chiar daca nu ar efect antalgic notabil, aceasta posfura permite conservarea unei pozitii absolut functionale a piciorului. tnflamatia locala este redusa folosind comprese reci cu solutie de sulfat de magneziu in concentratie de 60 de grame la litru de apa, schimbate din 5 in cinci minute sau prin masajul cu gheata (mai greu suportat de unii bolnavi).

fi

tempdrzata pentru stadiile Electroterapia antalgica si antiinflamatorie va imdeiat urmatoare. Masajul clasic si tratamentul kinetic al muschilor care au o actiune contrara deformatiilor previzibile se va efectua la cazurile in care fenomenele inflamatorii nu sunt intense si durerea este suportabila. Intre puseele inflamatorii, programul fizical-kinetic este mai complex. In stadiile precoce de boala, cand nu exista mari deformatii articularc, functia piciorului va fi protejata prin purtarea unor pantofi ortopedici cu un toc ce nu depaseste 3 cm (pentru a nu supraincarca antepiciorul) si pastrarea unei pozitii corecte in timpul repausului noctum (flexie la 90 de grade a piciorului pe gamba, degetele in rectitudine, etc), postura realizabila printr-o ortezaposteriarao simplu de confectionat. Masajul (prin manevre blande de intindere musculara, presiuni statice si dinamice) mentine troficitatea si favorizeaza circulatia de intoarcere pregatind terenul pntru kinetoterapie. Mobilizarile pasive vor fi efectuate cu mare prudenta si numai manual, datorita fragilitatii structurilor capsiloJigamentare din sinovita reumatoida. Exercitiile fizice pentru mentinera tonusului muscular si a fortei de contractie vor fi izometrice si selective pentru musculatura intrinseca a piciorului care prezinta o tendinta evidenta spre atrofie. Musculatura extrinseca se va lucra analitic, incluzand mersul in conditii de teren variat. Activarea circulatie periferice cutanate si musculare se incearca prin bai galvanice cu temperatura apei scazuta la 35 de grade. Curentii interferentiali in formula antalgica si/sau excitomotorie se dovedesc deosebiti de utili. Fenomenele inflamatorii reziduale ale tendoapelor si fasciilor pot fi tratate cu prin ultrasonoterapia in camp semimobil si sub forma de impulsuri, mai ales daca succes se adauga mediului de cuplare unele substante medicamentoase cu efect antiinflamator (hidrocortizon 1%). Se vor evita procedurile de termoterapie locala In stadiile mai avansate de evolutie, cand deformatiile srticulare sunt instalate si uneori ireductibile, mijloacele terapeutice folosite sunt aceleasi dar eficienta este mult redusa. Acum, o mar importanta se acorda incaltamintei ortopedice prin care se urmareste corectarea unor deformatii si suplinirea partiala a functiei piciorului, asigurandu-se un mers acceptabil. Reeducarea mersului este obiectiwl {inal al programului terapeutic fizical-kinetic. Este un obiectiv greu de realizat, mai ales atunci cand pe langa picior sunt afectate de sinovita reumatoida si articulatiile supraiacente (genunchi, sold), iar afectarea este bilaterala. Afectiunile reumatismale degenerative beneficiaza de obiectivele si mijloace de tratament fizical-kinetic mantionate mai sus, in cazul piciorului reumatoid, mai ales in stadiile de evolutie, in care durerea si inflamatia sunt prezente. De retinut este faptul ca un picior artrozic rigid nu trebuie fortat, mai ales daca redorile articulare sunt vechi. Mai utila este cautarea unor compensari functionale prin cresterea amplitudinii de miscare in articulatiile vecine.

fi

Tulburarile de statica ale piciorului trebuuie cunoscute si tratate precoce pentru preveni aparitia deformatiilor invalidante. Cea mai frecventa tulburare statica a a piciorului este piciorul plat, caracterizat prin strgerea arcului intern al boltii plantare si asocierea frecventa a deviatiei in valg a calcaneului. Repercusiunile functionale ale tulburarilor de statica ale piciorului depind de varsta bolnavului: la copil, piciorul plat este indolor, la adolescent pot apare contracturi dureroase manifestate mai ales cu ocazia practicarii sportului, la adult este de cele mai multe ori dureros. Durerea isi are sediu in zona mediotarsiana si subastragaliana, fiind provocata de distensia ligamentelor si mai putin de procesul arttozic. La tratamentul fizical-kinetic se va adauga si corectarea ortpedica cu sustinatori plantari sau incaltaminte ortopedica. Prczenta durerii impune asocierea pe langa kinetoterapie, a unor proceduri de electroterapie antalgica (curenti interferentiali, CDD,
diatermie cu unde scurte, bai galvanice etc). Masajul este o procedura de electie in piciorul plat dureros in care contractura muscularea este factorul declansator al durerii. Are rolul de a prepara structurile locale pntru tratamentul kinetic pasiv si activ. Tratamentul kinetic urmareste combaterea durerii, refacerea supletii articulare, tonifierea musculaturii deficitare si reeducarea mersului. Kinetoterapia pasiva va mobiliza toate articulatiile piciorului insistand asupra cuplurilor articulare care asigura torsiunea si supinatia piciorului. Apropierea degetelor si a antepiciorului de talon va forta arcul interior. Intinderile sustinute vor actiona asupra muschiuilui triceps sural si scurt peronier lateral. Kinetoterapia activa este timpul principal al programuluii terapeutic si asigura reechilibrarea raporturilor fortelor musculare. Tehnica de lucru este analitica si globala si urmareste: tonifierea muschiului gambier posterior si pnterior, muschiului flexor propriu al haluceluui (cu rol de sustinere a arcului intem al boltii plantare); tonifierea muschilor intrinseci ai plantei: muschii interososi si abductorul halucelui care se opun largirii paletei metatarsienelor. Exercitiile globale au avantajul ca pot ft prczentate copilului ca un joc si astfel sunt acceptate cu placere. De exemplu: prinderea unui creion cu degetele de la picior activeaza toata musculatura intrinseca a piciorului; prinderea si mototolirea unei batiste sub talpa; prinderea unei bile cu degetele si lansarea ei catre alta bila; exersarea unui tip de mers particular: mers pe marginea externa a piciorului, pastmrea echilibrului in sprijin unipodal, pastrarea echilibrului pe o planseta instabila. Daca programul de recuperare incepe in stadiul cand piciorul este inca suplu si nu exista deformatii osoase, sunt sanse de a obtine rezultate bune. Piciorul seobit este o alta deformatie ce consta din accentuarea concavitatii boltii plantare asociata cu un varus al calcaneului si o grifa a degetelor. Aceasta deformatie determina urmatoarele tulburari functionale: crampe musculare in molet; dificultate pentru flexia dorsala a piciorului; tensiuni musculare dureroase in bolta plantara;

l0

instabilitate, cu entorse frecvente; metatarsalgii si durioame plantare; durerimedio-plantare; grifa degetelor (initial reductibila si apoi ireductibila). Aceste deformatii sunt reductibile depistate precoce, la varsta copilariei. Depistate in adolescenta sunt greu de redus datorita retractiilor musculare si capsulo-ligamentare. Adupa aparitia deformatiilor osoase se anuleaza orice sansa pentru tratamentul conseryator. Precocitatea depistarii si instituirii tratamentului kinetic sunt esentiale. Tratamentul durerii se face in mod similar ca si la piciorul plat Pentru refacerea staticii normale se va aborda sistematic antepiciorul, regiunea medio-plantara si talonul. La antepicior se urmareste mentinerea unei mobilitati normale a articulatiilor degetelor si prevenirea instalarii grifei prin metodologia obisnuita: masaj, kinetoterapie pasiva cu mobilizarea articulatiilor TF/IFP, IFD si kinetoterapie activa ce are ca obiectiv tonifierea muschilor interososi. Acest grupaj terapeutic este valabil atata timp cat deformatia este reductibila. Cand grifa degetelor devine ireductibila, tratamentul se limiteaza la kinetoterapie pasiva. Se vor mobiliza pasiv oasele metatarsiene, degetele piciorului in anteflexie fortata globala. Kinetoterapia activa folosita este mersul pe calcaie cu degetele flectate, mersul pe plan inclinat, exercitii de ridicare a antepiciorului cu calcaiul fixat pe sol. Penku calcai este indispensabila mentinerea supla a cuplului de torsiune si asigurarea unei bune stabilitati.

Durerile calcaneene

ori de o inflamatia a aponevrozei plantare la care

O durere resimtita pe fata plantara a calcaiului este provocata de cele mai multe se poate adauga sau nu un osteoftt

(pinten calcanean). Pintenele calcanean este o proeminenta osoasa datorata stimularii periostale produsa de tractiunea exercitata de aponevrozz plantxa. De obicei acest osteofit apare fara sa se resimta nici o durere. Aparitia durerii si a hiperestezieila nivelul fetei plantare a calcaiului cu iradiere spre antepicior determina bolnawl sa se prezinte la msdic. Durera poate fi atribuita si unei bursite subcalcaneene, unei periostite posffaumatice sau unei rupturi partiale a insertiei tendonului pe os. Durerea este combatuta prin eliberareazonei dureroase de presiunea ce se exercita in mod normal asupra ei in timpul ortostatismului si al mersului. Ridicarea cu 6 mm a talonului suprima tensiunea exercitata de tendonul lui Ahile asupra calcaneului si reduce astfel tensiunea aponevrozei plantare datorita pozitiei de flexie plantara impusa antepiciorului. Pentru inaltarea talonului se plaseaza sub calcai o rondea de cauciuc moale, cu gaura la mijloc. In unele cazuri durerea ia nastere din tesuturile subcalcaneene: tesut grasos, tesut conjunctiv, fibros, elastic, tesuturi incluse intr-un compartiment septat de formatiuni conjunctivale fibroase. La tanar aceasta formatiune joaca rol de amortizor (absoarbe socurile axiale). Treptat, pe masura ce se inainteaza in varsta, elasticitatea acestei formatiuni se pierde si greutatea corpului va fi suportata de osul calcanean fara nici o amortizare. Tratamentul este identic cu cel al pintenului calcanean.

ll

Durerile calcaneene mai pot fi produse de:

maladia Lederhouse care consta in prezenta de noduli duri la nivelul aponevrozei plantare; este similara cu maladia Dupuytren manifestata la mana; tratamentul este chirurgical; paratendinita ahiliana consta in inflamarea tesuturilor paratendinoase; este
determinata de un traumatism sau o suprasolicitare mecanica;

afectiune intalnita mai frecvent la femeile care poarta bursita retroahiliana incaltaminte cu toc inalt; apofizita calcaneana (maladia lui Sever) se manifesta printr-o durere persistenta care apare la adolescenti, baieti intre 8 si 13 ani; este produsa de supratensionarea tendonului lui Ahile pe apofrzaposteriara a calcaneului care nu este inca total osificata.

Tratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei

Pe bzza datelor clinice si radiografice, entorsele gleznei se pot clasifica in trei categorii: 1. Entor:sa benigna caracterizatade o stabilitate radiologica in toate planurile; 2. Entorsa de gravitate medie, la care semnele radiografice de instabilitate sunt minime; 3. Entorsa grava, definita radiografic printr-o basculare importanta a astragalului si/sau o luxatie astragaliana anteioara (semne clinice de gravitate si evocatoare de ruptura ligamentara). Pentru entorsa benigna tratamentul este simplu: repaus articular, rece local, crioterapie local4 electroterapie antalgica si antiinflqmatorie locala. Dupa 2-3 zile cat tine faza acuta se pot incepe exercitii de mobilizare activa a gleznei, apoi exercitii active impotriva unei rezistente manuale, reluarea sprijinului bipodal si apoi unipodal. ln entorsele de gravitate medie se pot alege trei metode terapeutice: 1. Tratamentul pur functional. Acesta consta intr-o punctie evacuatorie urmata de introducerea unei solutii de xilina si hialuronidaza. Glezna ramane in repaus si dupa cateva zile se poate face a doua puncie evacuatorie. Scaderea durerii si a inflamatiei permite inceperea mobilizarilor active si continuarea programului de kinetoterapie progresiva clasica. Metoda este utila la sportivi. 2. Tratamentul ortopedic prin imobilizare in apant gipsat a piciorului in unghi drept pe gamba este folosit la sedentari sau varstnici. Durata impbilizarii este de trei saptamani, timp necesar pentru cicattizarea satisfacatoare a aparatului capsuloligamentar. Uneori imobilizarea trebuie prelungita inca l'2 saptamani. 3. Tratamentul mixt prin benzi adezive, se reintareste la 34 zile, imobilizxea

Entorsele grave se trateaza ortopedic sau chirurgical. Imobilizarca in aparat gipsat dureaza 3 saptamani dupa cars aparatul va fi inlocuit cu un gips pentru mers care va fi purtat alte 3 saptamani. Tratamentul chirurgical este urmat de o imobilaarc in aparat gipsat timp de 5-6 saptamani ci interzicerea sprijinnului in primele 3 saptamani.

avand durata de 3 saptamani..

12

La terminarea perioadei de imobilizare incepe programul de recuperare Rzical kinetic care urrnareste eliminarea durerii, a edemului rezidual si asigurarea unei bune
stabilitati si o mobilitate in unghiuri cel putin functionale a gleznei. Pentru combaterea edemului rezidual, pe timpul noptii membrul inferior va sta in pozitie inaltata pentru favoizarca circulatiei de intoarcere; tot in acest scop, inainte de a cobori piciorul de pe planul patului se aplica un bandaj elastic de la varful degetelor pana sub spatiul popliteu. Pe masura ce edemul perimaleolar vesperal se reduce, vom ridica bandajul elastic progtesiv, cu o ora inainte de culcare pana la eliminarea lui totala. Masajul se incepe imediat dupa scoaterea grpsului, se fac bai alternante, curenti interferentiali in formula excito-motorie, ultrasonoterapie. Masajul transversal profund are o indicatie particulara pentru efectul troficizant asupra aparatului capsuloJigamentar, durere si pregatirea manewelor pentru recuprarea amplitudinii miscarilor. Acest masaj transversal se practica pe zonele de insertii dureroase si pe traiectul ligamentelor. Mobilizarea articulara se face in ordine cronologica" astfel: mobilizarea activa, simpla, in felexie si extensie a piciorului; mobilizarea activa contra rezistenta opusa antagonistilor (cerem bolnavului sa faca o flexie plantara cu degetele in extensie maxima); mobilizarea pasiva manuala in flexie-extensie cu conservarea amplitudinilor maxime atinse; asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund; diferite posturi favorizante mobilizarii gleznei: "stat pe vine " favonzeaza flexia dorsala, "asezatpe calcaieoo favorizeaza flexia plantara; manlpulari articulare in tractiune sau tractiune-supinatie se fac daca tehnicile obisnuite nu dau rezultate. Instabilitatea gleznei de care se plang multi bolnavi care au suferit o entorsa poate fi datorata mai multor eauze: persistenta unei elongatii definitive (a desirarii) elementelor capsuloligamentare ale articulatiei tibio-tarsiene (cand tratarnentul initial a fost insuficent calitativ sau ca durata); existenta unei leziuni a ligamentului astragalo-calcanean ce a scapat diagnosticului initial; invadarea sinusului de catre tesut fibros (sindrom de sinus tarsal); deficit de forta de contractie a muschilor stabilizatori externi: peronieri laterali, extensorul comun al degetelor; persistenta durerilor ligamentare asociate uneori cu aderente peri- sau intraarticulare; perturbareareflexelorproprioceptive. Mesajele pomite de la receptorii musculo-tendinosi sau articulari transmit informatii referitoare la pozitia articulatiei si la schimbarile de pozitie ce survin. Scopul exercitiilor proprioceptive este stimularea acestor receptori si refacerea releelor de conexiune (pentru realizarea unei bune stabilitati articulare). Cea mai raspandita metoda de tratantent proprioceptiv a instabilitatii glezrei a fost descrisa de Casting care utilizeaza suprafete instabile ce solicita contractii musculare rapide capabile sa contracareze dezechilibrul provocat. O aparatura deosebit de eficienta pentru recuperarea proprioceptiva este ceabazatape biofeedback E.M.G.

13

Trata mentul fizicaFkinetic al afectiunilor postrau matice ale piciorului

Afectiunile postraumatice ale piciorului sunt multiple, de la contuzia banala la fracturi complicate. Din aceste motive, pentru kinetoterapeut este mai simpla o clasificare
a acestora din punct de vedere topografic, in:

fracturi izolate ale degetelor sau ale metatarsienelor; traumatisme complexe: fracturi cominutive si/sau luxatii multiple, cu leziuni ale partilor moi. Fracturile izolate ate degetelor si ale metatarsienlor nu necesita o mobilizare prolungit4 reluarea activitatii poate fi si spontana. Ca orice traumatism se poate complica cu un SAND (sindrom algo-neuro-distrofic). Traumatismele complexe au o evolutie diferita. Tratamentul ortopedic se intinde W 2-3 luni. Obisnuit, tratamentul este chirurgical si consta in reducrea luxatiilor sau fracturilor si fxarea lor cu brose. Tratamentul va fi diferentiat in functie de consolidarea focarului de fractura. In prima perioada, cand focarul de fractura - luxatie nu este bine consolidat, obiectivul tratamentului fizical-kinetic este de a reduce inflamatia si de a asigura o buna troficitate. In paralel se incepe invatarea utilizarii carjelor. Trebuie acordata o atentie deosebita la doua aspecte: stabilitatea montajului de imobilizare si la durere. Atfel se va urmari combaterea edemului piciorului (uneori impresionant), eliminarea riscului instalarii redorii si evitarea instalarii piciorului equin. Mijloacele terapeutice folosite suilt: postura antideclva, masaj la distanta de locul fracturii (pentru ameliorarea circulatiei), drenaj limfatic, exercitii izometrice ale intregului membru inferior sincronizate cu miscarile diafragmului. Se permit contractii izometrice de mica intensitate a muschilor intrinseci ai piciorului. Dupa consolidarea fracturii si renuntarea la materialul de osteosinteza, tratamentul se va adresa edemului restant, durerilor din antepicior, hipotoniei si hipotrofiei musculare, mersului schiopatat, dificultatilor intampinate in sprijinul bipodal dar mai ales unipodal. Tratamentul fizical-kintetic va bine dozat pentru a evita declansarea unui SAND. Masajul decontracturant, circulator si drenajul limfatic raman deosebit de utile. Mobilizarea wtiva si manevrele pasive refac elasticitatea antepiciorului. Se utilizeaza kinetoterapia activa, folosind tehnici de facilitare neuro-musculara proprioceptiva urmata de kinetoterapia activa ccntra unei rezistente progresive efectuata in lant deschis. Recuperarea se finalizeaza prin incarcarea antepiciorului (ridicare pe varfuri, reeducare pe planseta instabila, sarituri pe loc, etc.). La nevoie, pentru corectarea unor sechele ce nu au putut fi prevenite, se recomanda purtarea de incaltaminte ortopedica. Unele aspecte particulare le ridica fracturile calcaneului, care pun dificile probleme de recuperare si care duc destul de frecvent la instalarea unui deficit functional sever si persistent.

fi

t4

In fractura calcaneului, sprijinul pe membrul inferior afectat se face respectand progresiunea clasica: sprijin virhral, sprijin partial si sprijin total, aceasta progresiune intinzandu-se pe 2-3 luni. Tratamentul hzical-kinetic va parcurge etapele obisnuite dar in mod diferentiat, in functie de doua repere: contentia si consolidarea focarului de fractura. In prima situatie, cand nu exista contentie si focarul de fractura nu este consolidat, tratamenful este asemanator cu cel efecfuat in cazul fracturilor operate la care s-a preferat solutia functionala. Obiectiwl general este de a recupera cat mai precoce funtia completa a piciorului, chiar inaintea consolidrii focarului de fractura. Se va actiona asupra edemului, iventualelor flictene, redorii articulatiei subastragaliene, amiotrofiei de la nivelul lojei posterioare a gambei. Mijloacele teraputice sunt cunoscute (au mai fost mentionate). Cand fractura nu este consolidata dar exista o contentie chirurgicala, obiectivele si principiile tratamentului fizical-kinetic sunt aceleasi ca pentru orice alta
fractura de acest gen. Dupa tealizarca consolidarii (intre 60 si 90 de zile, in functie de gravitate), obiectivul terapeutic este redarea unei functionalitati cat mai aproapiate de aceea pe care o avea inaintea traumatismului. Se va urmari cu mare atentie principiul fundamental ce influenteaza tratamentul fizical-kinetic in aceasta etapa si anume de a respecta o progresiune adecvata fiecarui caz, evitand supraincarcarea ce poate declansa un SAND sau o suferinta tendinoasa.

l5