Pavel Lorena

Bioingineria Reabilitarii an II

Ventilaia mecanic
Ventilaia mecanic reprezint metoda prin care se asist sau se nlocuiete respiraia
spontan. Aceasta ar putea implica utilizarea unui ventilator sau respiraia ar putea fi asistat de
ctre medic sau alt persoan specializat. Se difereniaz doua mari diviziuni ale ventilaiei
mecanice: ventilaia invaziv i ventilaia non-invaziv. Exist dou mari modaliti de
ventilaie mecanic n cadrul celor dou diviziuni principale: ventilaie cu presiune pozitiv n
care aerul (sau un amestec de gaze) este mpins n trahee i ventilaie cu presiune negativ n
care aerul este tras n plmni.
Ventilaia mecanic este adesea o intervenie care salveaz viei, ns atrage dup sine o
multitudine de poteniale complicaii precum pnumotorax, leziuni la nivelul cilor aeriene,
leziuni alveolare i pneumonie asociat ventilaiei. n foarte multe spitale/clinici, ventilaia
prelungit este o resurs limitat (in acelea n care sunt atia pacieni care pot primi ngrijire n
orice moment). Este utilizat pentru a sprijini insuficiena unic de organ (plmnii) i nu poate
ntoarce niciun proces ascuns (precum cancer terminal). Din acest motiv se pune problema lurii
unor decizii cu privire la nceperea sau nu a ventilaiei mecanice.
Ventilaia artificial poate fi utilizat ca msura de termen scurt, de exemplu n timpul unei
intervenii chirurgicale sau n cazul unei afeciuni critice, adesea utilizat n unitatea de terapie
intensiv. Ventilatorul poate fi utilizat acas sau n spitale cu pacieni cu boli cronice, care
necesit asistare a respiraiei pe termen lung.
innd cont de anatomia faringelui, laringelui i esofagului, adesea sunt necesare msuri
adiionale pentru a securiza calea aerian n timpul ventilaiei cu presiune pozitiv pentru a
permite trecerea aerului n trahee i pentru a evita trecerea aerului n esofag i stomac.
n mod obinuit, procedura const n introducerea unui tub n trahee, care ofer o rut clar
pentru aer. Acesta poate fi un tub endotraheal, inserat prin orificiile anatomice (gur sau nas) sau
prin intermediul unei traheostomii adic tubul este introdus printr-un orificiu artificial la nivelul
gtului.
Aparate de presiune negativ- Plamanul de fier a fost dezvoltat n anul 1929 i a fost una
dintre primele aparate de presiune negativ utilizat pentru ventilaie pe termen lung. A fost
regndit i utilizat n secolul douzeci la scar larg din cauza epidemiei de poliomielita care a
lovit omenirea n anii 1940. Aparatul este un fel de container mare, alungit, care acoper
pacientul pn la nivelul gatului. Gtul este izolat cu o garnitura de cauciuc astfel nct faa
pacientului este expus camerei cu aer. n timp ce se realizeaz schimbul de oxigen i dioxid de
carbon ntre fluxul de snge i spaiul aerian pulmonar prin difuziune i nu necesit for
exterioar, aerul trebuie mutat n interiorul i n afara plmnilor pentru a-l face disponibil
procesului de schimb.
n respiraia spontan, se creeaz o presiune negativ n cavitatea pleural prin intermediul
muchilor respiratori, i gradientul rezultat ntre presiunea atomosferic i presiunea n interiorul
toracelui, genereaz fluxul de aer.
n plmnul de fier, prin intermediul unei pompe, aerul era retras mecanic pentru a produce
1

Pavel Lorena
Bioingineria Reabilitarii an II

vacuum n interiorul containerului, crend astfel presiune negativ. Aceast presiune negativ
conducea ctre expansiunea cutiei toracice, ceea ce producea o scdere a presiunii
intrapulmonare i creterea fluxului de aer ambiental n plmni. Pe msur ce vacuumul era
eliberat, presiunea din interiorul containerului se egaliza cu cea a aerului ambiental, iar fora de
recul elastic a plmnilor i toracelui duce la expir pasiv. Totui, n momentul n care se creeaz
vacuum, se expansioneaz i abdomenul o dat cu plmnii, diminund fluxul venos ctre inima,
conducnd la baltirea sngelui venos la nivelul membrelor inferioare.
n prezent, nc se folosesc ventilatoare mecanice cu presiune negativ, ns dimensiunile
aparatului sunt mai reduse. Aceast unitate produce presiune negativ doar la nivelul toracelui i
este folosit n cazul pacienilor cu afeciuni neuromusculare. Totui, din cauza producerii unor
leziuni tegumentare i alte efecte negative, acesta nu a fost utilizat pe termen lung. Recent, acest
aparat a fost refcut i prezint o pompa de oscilaie a presiunii nalte pentru a se ocupa de
ventilaia bifazic.
Designul ventilatoarelor cu presiune pozitiv moderne s-a bazat n principal pe evoluia
tehnic din perioada celui de-al doilea rzboi mondial, necesare pentru a asigura oxigen piloilor
de lupt aflai la altitudini mari. Astfel de ventilatoare nlocuiau plmnul de fier, ntruct s-au
descoperit tuburi endotraheale sigure, cu manete cu volum ridicat i presiune sczut.
Popularitatea ventilatoarelor cu presiune pozitiv a crescut n timpul epidemiei de poliomielita n
anii 1950 n Scandinavia i Statele Unite ale Americii i a reprezentat nceputul terapiei de
ventilatie modern.
Presiunea pozitiv prin aport manual de 50 % oxigen prin tubul de traheostomie
conducea ctre o rat a mortalitii redus printre pacienii cu poliomielit i paralizie de muchi
respiratori. Astfel, datorit intensitii importante de fora adecvat pentru intervenia manual,
ventilatoarele cu presiune pozitiv au devenit rapid populare.
Ventilatoarele cu presiune pozitiv funcioneaz prin creterea presiunii din calea aerian a
pacientului prin intermediul unui tub endotraheal sau traheostomic. Presiunea pozitiv permite
aerului s treac prin calea aerian pn cnd respiraia ventilatorului este terminat. ntre timp,
presiunea din calea aerian scade la zero, iar fora de recul elastic a peretelui toracic i a
plmnilor mpinge volumul tidal afar prin expir pasiv.
Ventilaia mecanic este indicat n situaia n care ventilaia spontan a pacientului este
inadecvat pentru a menine viaa. Aceast metod este de asemenea indicat ca metod
profilactic n cazul unui colaps iminent al altor funcii fiziologice, sau din cauza unui schimb
ineficient de gaze la nivel pulmonar. Pentru c ventilaia mecanic serveste doar pentru a oferi
asisten n respiraie i nu are efect curativ, boala de fond a pacientului trebuie s fie corectabil
i s se rezolve n timp. n plus, trebuie luai n considerare ali factori, ntruct ventilaia
mecanic nu este lipsit de complicaii.
Indicaii medicale comune includ:
- afeciune pulmonar acut (inclusiv sindrom de detres respiratorie acut a adultului sau
traume) ;
- apnee cu stop respirator, inclusiv n situaii de intoxicaie ;
- BPOC ;
- acidoz respiratorie acut cu pCO2 (presiunea parial a dioxidului de carbon) > 50 mm Hg i
pH < 7,25, datorat paraliziei diafragmului n urma unui sindrom Guillain-Barre, Myastenia
Gravis, leziuni vertebrale sau ca efect al anestezicului sau a medicamentelor miorelaxante.
2

Pavel Lorena
Bioingineria Reabilitarii an II

- folosirea muchilor respiratori accesori, efort respirator evideniat de tahipnee marcat, retracii
i alte semne indicatoare de stres respirator;
- hipoxemie cu PaO2 (presiune parial arterial a oxigenului) < 55 mm Hg cu FiO2=1;
- hipotensiune inclusiv sepsis, soc sau insuficien cardiac cogestiv;
- afeciuni neurologice precum distrofie muscular i scleroza amiotrofic alteral;
Riscurile asociate ventilaiei mecanice cu presiune pozitiva.
- barotrauma este o complicaie cunoscut a ventilaiei mecanice. Aceasta include pneumotorax,
emfizem subcutanat, pneumomediastin i pneumoperitoneu.
- leziuni pulmonare asociate ventilaiei (VALI): acestea se refer la afectarea acut pulmonar
care apare n timpul ventilaiei mecanice. Din punct de vedere clinic nu se poate distinge de
sindrom de detres respiratorie acut a adultului sau de alte patologii acute.
- atrofie a diafragmului. Lipsa utilizrii diafragmului poate conduce rapid la atrofia acestuia,
incluznd fibrele musculare diafragmatice, care poate aparea n prima zi de ventilatie mecanic.
Aceast cauz de atrofie este de asemenea cauz a atrofiei la toi muchii asociai respiraiei,
relaionat cu ventilaia mecanic.
- motilitatea cililor de la nivelul cilor aeriene: ventilaia cu presiune pozitiv deterioreaz
motilitatea muco-ciliara a cilor aeriene. Transportul mucusului bronisc a fost frecvent deteriorat
i asociat cu retenia de secreii i pneumonie.
Ventilatoarele sunt de mai multe tipuri i cu diferite metode de a oferi respiraie pentru
susinerea vieii. Exist ventilatoare manuale precum mtile cu punga cu valv i pungile de
anestezie care necesit ca utilizatorul s in ventilatorul la nivelul feei sau ctre o cale aerian
artificial i meninerea respiraiei cu minile proprii.
Ventilatoarele mecanice sunt ventilatoare care nu necesit efort operator i sunt controlate
computerizat n mod normal sau controlate pneumatic. Ventilatoarele mecanice necesit n mod
tipic energie din baterii sau alte sisteme, cu toate ca exista unele cu sistem pneumatic.
Ventilatoarele de transport: acest tip de ventilatoare sunt mici, mai aspre i pot fi pornite
pneumatic sau cu energie.
Ventilatoare pentru terapie intensiv: acestea sunt mai mari i funcioneaz de obicei pe
sistem de putere AC, dei sunt prevzute i cu baterii pentru a facilita transportul i ca metod de
rezerv. Acest mod de ventilatie ofer adesea un control mai bun a unei largi varieti de
parametrii ai ventilaiei. Multe dintre aceste aparate ncorporeaz grafice pentru a oferi un
feedback vizual a fiecrei respiraii.
Ventilatoare neonatale: acest tip de aparate este de fapt un subset specializat de ventilatoare de
terapie intensiv, realizate pentru a oferi volume i presiuni mai precise, mai mici, potrivite
pentru ventilarea pacienilor din aceast categorie.
Ventilatoare cu presiune pozitiv: aceste ventilatoare sunt realizate pentru ventilaia noninvaziva. Aceasta categorie include ventilatoarele utilizate la domiciliu pentru afectiuni cronice
precum apneea n somn sau BPOC.
Distribuirea respiraiei.
1) Triggerul
Triggerul este cel care produce distribuia respiraiei de ctre un ventilator mecanic.
Respiraiile pot fi determinate de ctre un pacient care respir singur, un operator al
3

Pavel Lorena
Bioingineria Reabilitarii an II

2)

3)
4)

5)

ventilatorului care apas butonul de respiraie sau de ctre un ventilator bazat pe un set de
rate de respiraie i mod de ventilaie.
Ciclul
Ciclul este cel care face respiraia s treac de la faza inspiratorie la faza expiratorie.
Respiraiile pot fi ciclizate de un ventilator mecanic atunci cnd este ataat un
temporizator, sau cnd un flux prestabilit sau procentaj maxim este atins, n funcie de
tipul respiraiei i de setri. Respiraiile pot fi de asemenea ciclizate atunci cnd exista o
alarm precum atingerea limitei de presiune nalt, ceea ce este strategia primar n
controlul volumului reglat de presiune.
Limita
Limita este modalitatea n care respiraia este controlat. Respiraiile pot fi limitate la un
circuit maxim setat sau un flux maxim setat.
Expirul
Expirul n ventilaia mecanic este aproape ntotdeauna complet pasiv. Valva expiratorie a
ventilatorului este deschis iar fluxul expirator este permis pn cnd se atinge limita de
presiune. Fluxul expirator este determinat de factori care in de pacient, precum
compliana i rezistena.
Spaiul mort mecanic este definit ca volumul de gaz re-respirat ca rezultat al utilizrii
aparatului mecanic.
Metode de ventilatie mecanica

Ventilaia mecanic utilizeaz sisteme separate pentru ventilaie, despre care se vorbete generic
ca mod. Aceste moduri sunt de mai multe tipuri dar aproape toate se ncadreaz n una din
categoriile urmtoare: controlat de volumul, controlat de presiune sau controlat spontan.
a) Controlat de volum
Curba flux-volum - Sistemele de ventilaie controlate de volum se bazeaz pe o variabil de
volum msurat care este stabilit de clinician. Atunci cnd ventilatorul detecteaza volumul setat,
ciclurile ventilatorului ncep expiraia. Acest aspect poate fi msurat n mai multe feluri, n
funcie de model i de firma aparatului. Unele ventilatoare msoar acest parametru utiliznd un
senzor de flux.
Moduri care pot fi controlate de volum:
- ventilaia continu obligatorie
- ventilaia intermiten obligatorie
- ventilaie obligatorie intermitent sincronizat
b) Controlat de presiune
Ciclul controlat de presiune este bazat pe o presiune pozitiv aplicat, stabilit de clinician. n
aceste moduri, volumul total este variabil ntruct ventilatorul utilizeaz doar presiunea ca
msur pentru ciclizare. Cele mai multe ventilatoare calculeaz presiunea din circuitul expirator
cu toate ca unele msoar lng circuit cu linia de presiune proximal.
Moduri care pot fi controlate de presiune
- ventilaie obligatorie continu
- ventilaie obligatorie intermitent
- ventilaie obligatorie intermitent sincronizat
- volum minut obligatoriu
4

Pavel Lorena
Bioingineria Reabilitarii an II

- ventilaie de eliberare a presiunii cii aeriene

c) Controlat spontan
Ciclul controlat spontan este un mod dependent de respiraia spontan a pacientului. Ventilaia
controlat spontan este n mod tipic n legtur cu ventilaia continu spontan, numit presiune
pozitiv continua a cii aeriene (CPAP).
Moduri care pot fi controlate spontan:
- ventilaie obligatorie intermitent sincronizat
- ventilaie legata de presiunea caii aeriene
- presiune bifazic pozitiv
Modul cu control asistat minimizeaz efortul pacientului prin oferirea unui suport mecanic
complet cu fiecare respiraie. Acesta este adesea modul iniial ales n cazul adulilor pentru c
ofer cel mai mare grad de suport. n cazul pacienilor cu insuficiena respiratorie mai puin
sever, alte moduri precum ventilaia obligatorie intermitent sincronizat ar putea fi potrivite.
Modul de control asistat nu ar trebui utilizat n cazul pacienilor cu predispoziie spre alcaloz
respiratorie.
Presiunea expiratorie pozitiv de final poate sau nu s fie necesar pentru a preveni
atelectazia n pacienii de vrsta adult. Este aproape ntotdeauna folosit n pacieni pediatrici i
neonatali din cauza tendinei lor crescut la atelectazie.
Oscilaia de frecven nalt este utilizat mai frecvent n cazul neonatalilor, dar este de
asemenea utilizat ca alternativ la adulii cu sindrom de detresa respiratorie acuta sever.
Volumul reglat de presiune este o alt opiune.
Monitorizarea unui pacient n ventilaie mecanic are o multitudine de aplicaii clinice:
ntelegerea fiziopatologiei, ajutor cu diagnosticul, ghidarea ngrijiriii pacientului, evitarea
complicaiilor s.a. Cele mai multe ventilatoare moderne au instrumente de monitorizare de baz.
Exist de asemenea monitoare care funcioneaz independent de ventilator, ceea ce permite
msurarea pacienilor dupa ce ventilatorul a fost nlturat, precum un test de tub T.
Exist o multitudine de proceduri i aparate mecanice care ofer protecie mpotriva colapsului
cii aeriene, scurgerii de aer i aspiraiei:
- Masca de fa: n resuscitare pentru proceduri minore sub anestezie, o masc de fa este adesea
suficient pentru a oferi o protecie mpotriva scurgerii de aer.
Patena cii aeriene la un pacient inconstient este meninut fie prin manipularea maxilarului fie
prin utilizarea unei ci aeriene nazofaringiene sau orofaringiene. Acestea sunt realizate pentru a
oferi pasajul aerului ctre faringe prin nas sau gur. Mtile care nu se potrivesc perfect produc
ulceraii ale septului nazal. Mtile faciale sunt de asemenea utilizate pentru ventilatia noninvaziva la pacienii constieni. O masc pentru ntreaga fa nu ofer totui protecie mpotriva
aspiraiei.
Masca pentru cale aeriana laringian produce mai puin durere i tuse dect un tub traheal.
Totui, spre deosebire de tuburile traheale, nu ofera protecie mpotriva aspiraiei, fcnd
evaluarea pacienilor i selecia acestora obligatorie.
5

Pavel Lorena
Bioingineria Reabilitarii an II

- Intubaia traheal este adesea realizat pentru ventilaia mecanic pentru ore sau sptmni. Un
tub este introdus prin nas (intubaie nazotraheala) sau gura (intubaie orotraheala) i avanseaz
spre trahee. n cele mai multe cazuri tuburile cu manet gonflabil sunt utilizate pentru protecia
mpotriva scurgerii i aspiraiei. Intubaia cu un tub cu manet se consider a oferi cea mai bun
protecie mpotriva aspiraiei. Tuburile traheale produc inevitabil durere i tuse. Astfel, n afar
situaiei n care pacientul este inconstient sau anesteziat din indiferent ce motiv, se administreaz
medicamente sedative pentru a oferi tolerana la tub.
Alte dezavantaje ale intubaiei traheale includ leziuni la nivelul mucoasei nazofaringelui sau
orofaringelui i stenoza subglotic.
- Calea aeriana obturat esofagian: uneori este utilizat aceast metoda n urgen, de ctre
personal care nu este intruit s intubeze. Este un tub care se introduce n esofag, posterior de
epiglot. Odat introdus, se umfl un balona la captul cii aeriene pentru a obstruciona
esofagul iar oxigenul este distribuit printr-o serie de orificii pe partea tubului care este ulterior
fortat n plmni.
- Cricotirotomia: pacienii care necesit ngrijirea de urgen a cilor aeriene, la care intubaia
traheala s-a dovedit a fi nefolositoare, ar putea necesita introducerea unei ci aeriene printr-un
orificiu chirurgical n membrana cricotiroidian. Aceast procedur este similar unei
traheostomii, doar ca cricotirotomia este rezervat pentru situaiile de urgen.
- Traheostomia. Atunci cnd pacienii necesit ventilaie mecanic pentru un timp mai ndelungat
(sptmni), traheostomia ar putea oferi cel mai potrivit acces ctre trahee. Traheostomia
reprezint crearea unui pasaj chirurgical n trahee. Tuburile de traheostomie sunt bine tolerate i
adesea nu necesit utilizarea niciunui tip de medicamente sedative. Tuburile de traheostomie pot
fi introduse timpuriu n timpul tratamentului la pacienii cu afeciuni respiratorii pre-existente sau
n cazul unor pacieni de la care se asteapt s fie dificil de deconectat de la ventilaia mecanic,
de exemplu pacienii cu rezerv muscular mic.
- Piesa de gur: este mai puin folosit, nu ofer protecie mpotriva aspiraiei.
Bibliografie
1. http://proceduri.romedic.ro/suport-ventilator-si-ventilatie-artificiala
2. http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20%de
%20Medicina/Chirurgie%20Generala/Cursuri%20-%20Prof.univ.dr.Ioan
%20Costea/TRAHEOSTOMIA.pdf
3. http://ru.scribd.com/doc/29545803/Curs-de-Ingijiri-Paliative

Pavel Lorena
Bioingineria Reabilitarii an II