SUFERINTELE

REUMATOLOGICE ALE
MÂINII

Curs nr. 2
 Mâna este afectată în majoritatea tipurilor de boli
reumatismale (inflamatoare, degenerative, abarticulare). De
asemenea, mâna este interesată şi în alte boli, care în evoluţia
acestora afectează sistemul osteoarticular.

I. Reumatisme inflamatorii:
 poliartrita reumatoidă (tumefacţia pumnului, tenosinovita
canalului carpian, redoare a pumnului, mai ales în flexie,
tumefacţii „în spate de cămilă” în regiunea dorsală a pumnului,
degetele „fusiforme” , deviaţia cubitală” a degetelor,
deformarea policelui - policele în „Z” , deformarea „în
butonieră”, deformarea în „gât de lebădă”).
 spondilita anchilopoietică - afectarea mâinii nu este frecventă.
 reumatismul articular acut - manifestările articulare la nivelul
mâinilor sunt rare. Pot fi interesate articulaţiile pumnului=
tumefacţii.
 poliartrita psoriazică (pot fi prinse articulaţiile
interfalangiene distale (asimetric), cu tumefierea acestora,
pielea în tensiune, lucioasă  aspect de „degete în cârnat”.
În cazurile avansate apar dezaxări atipice şi degete în
direcţii variate, rezultat al eroziunilor extremităţiilor
osoase).
II. Manisfestări reumatismale secundare unor boli metabolice:
guta - artrite interfalangiene distale şi tofi gutoşi la nivelul
mâinilor ce simulează uneori poliartrita reumatoidă sau
mâna artrozică.
III. Reumatisme degenerative:
- mâna artrozică: nodulii Heberden şi Bouchard.
Artrozele interfalangiene distale (artrozele
interfalangiene proximale, rizartroza, artrozele pumnului,
artrozele metacarpofalangiene).
IV. Reumatismul abarticular:

- retracţia aponevrozei palmare: boala Dupuytren este o

scleroză retractilă a aponevrozei palmare superficiale. Poate
fi considerată ca o afecţiune a ţesutului conjunctiv. Este mai
frecventă la mâna stângă (50%);
În 30% din cazuri simetrică;
- sindromul umăr-mână se caracterizează prin dureri la nivelul
umărului şi mâinii însoţite de tulburări vasomotorii şi trofice
(algoneurodistrofie a membrului superior)
V. Boli difuze ale ţesutului conjunctiv, însoţite de manifestări
articulare: (boli de colagen)
- sclerodermia difuză (afectarea mâinii în sclerodermie se
datorează iniţial artritelor şi seamănă cu mâna din
poliartrita reumatoidă);
- lupusul eritematos diserminat (manifestările articulare se
întâlnesc la 90% dintre bolnavi, la nivelul mâinilor cele mai
frecvente modificări fiind tenosinovitele, care dau
deformaţii ale mâinii similare cu cele din poliartrita
reumatoidă)
- dermatomiozita (artritele se întâlnesc la ⅓ din bolnavi şi pot
interesa articulaţiile mici ale mâinilor, de obicei cu caracter
trecător, mai rar luând aspectul celor din poliartrita reumatoidă,
cu caracter permanent, însoţindu-se de leziuni osoase.
VI. Manifestări reumatismale juxtaarticulare ale mâinii:
- sindromul de canal carpian şi acroparesteziile;
- degetul în resort;
- sindromul de canal Guyon.
VII. Disacromelii
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
 POLIARTRITA REUMATOIDĂ

 PR - afecteaza 1% din populatia generala.

 In Romania exista aproximativ 250 000 bolnavi cu PR.
 Severitatea bolii rezulta din faptul ca 50 % din pacienti isi
inceteaza activitatea profesionala in primii 5 ani de boala.
 In 10% din cazuri apare o invaliditate grava in primii 2 ani
de evolutie.
 Aparitia unor leziuni viscerale duce la scurtarea duratei
medii de viata cu 5 pana la 10 ani.
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Poliartrita reumatoidă (PR) reprezintă o afecţiune
a ţesutului conjunctiv cu manifestări predominante la
nivelul aparatului locomotor. (Popescu E).
Caracterisitica bolii este inflamaţia cronică
infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare a
extremitaţilor, în special a articulaţiilor mici.
Fenomenele inflamatoare sunt frecvent simetrice,
persistente, centripede şi duc în timp la deviaţii,
deformări şi anchiloze. Boala este progresiv
evolutivă, prezentând exacerbări şi remisiuni.
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
 Cel mai frecvent şi mai studiat tip de
reumatism inflamator

 Principala leziune – inflamaţia sinovialei

diartrodiale:
articulaţiile mâinii
articulaţia radio-carpiană
articulaţia genunchiului
articulaţiile piciorului

 Evoluează cu distrucţia progresivă a

articulaţiei şi deformări articulare
 Etiopatogenie

În apariţia bolii sunt implicaţi mai mulţi factori, dintre care unii au rol
favorizant, alţii determinant şi declanşator
1. Factori favorizanţi:
 sexul F:B = 3:1
 vârsta - între 20 - 45 de ani.
 profesia
 factorii climaterici- frig şi umezeala,.
 condiţiile de viaţă şi de muncă
 factori neuropsihici şi traume psiho-emoţionale
 ereditatea 90% au HLA DR4 (caucazieni) sau HLA DR1
 factorii endocrini
 tulburări ale circulaţiei periferice.
2. Factori determinanţi şi declanşatori - sunt
discutate două ipoteze:

 Ipoteza infecţoasă – întrucât poliartrita evoluează

cu febră, tahicardie ocazionala, splenomagalie,
limfadenopatie, sinovită şi semne plasmatice de
inflamaţie au justificat eforturile în căutarea
unui agent infecţios. Primul germene,incriminat
a fost streptococul
 Ipoteza autoimună organismul bolnav are
proprietatea de a produce anticorpi împotriva
propriilor sale ţesuturi.
Tablou clinic
Leziunile articulare şi periarticulare

1. Sinovita – este prima manifestare şi se caracterizează prin edem,

hiperemie, fenomene care pot disparea fără a lăsa vreo sechelă. Ulterior,
în faza proliferativă se constată o creştere a numărului de viloziăţi, care
au ca rezultat alterări cartilaginoase şi osoase epifizare ce vor determina
ulterior anchiloza osoasă.
Leziunile articulare şi periarticulare

2. Cartilajul - leziunile cartilaginoase lipsesc în

faza de debut a bolii, dar vilozităţile dezvoltate
pe cartilaj constituie elementul dominant, care
va determina în timp alterări profunde
cartilaginoase. Ca urmare a vilozităţilor întinse
pe cartilaj se constituie panusul articular
fibros. Cartilajul este interesat în stadiile mai
avansate ale procesului inflamator, leziunile
sunt grave, deaorece au un caracter distructiv
ireversibil.
Leziunile articulare şi periarticulare

3. Leziuni osoase - se pot manifesta prin osteoporoză

marcată sau chiar osteoliză, constituind unul din
semnele constante ale poliartritei şi chiar un semn de
diagnostic precoce.
Leziunile articulare şi periarticulare

4. Capsula şi tesuturile periarticulare - pot fi sediul

acestui proces inflamator, evoluând cu edem, a cărui
consistenţă este gelatinoasă. Ulterior, procesul de
fibroliză duce la compromiterea funcţională articulară,
iar erodarea ligamentelor determină instabilitatea
articulară, care, alături de o capsulă retractată
contribuie la fixarea vicioasă a articulaţiei.
Leziunile articulare şi periarticulare

5.Leziuni tendinoase – sunt frecvente, afectând cu

precădere tendoanele degetelor. Leziunile necrotice ale
tendoanelor determină rupturi cu precădere la nivelul
tendoanelor extensorilor, fiind interesat deseori lungul
extensor al policelui.
6. Leziuni musculare – este prezentă atrofia pronunţată şi
timpurie a muşchilor scheletici iar microscopia
evidenţiază noduli diseminaţi.
7. Nodulii reumatoizi - nodulii subcutanaţi din poliartrita
reumatoidă sunt reprezentaţi de granuloame
reumatoide situate în vecinătatea articulatiilor
localizaţi mai frecvent la cot, degete, rotulă şi pielea
capului.
Afectări viscerale

1. Splina şi ganglionii - splina este mărită de volum fie acut, în

procesul inflamator (splina moale), fie prezentând modificari mai
vechi (splina dură). Ganglionii prezintă o hiperplazie limfatică cu
moderată depunere de fier în endoteliile sinusurilor.
2. Inima şi pericardul - se manifestă prin dilatarea ambilor ventriculi,
cu preponderenţa ventriculului drept. Leziunea este de tipul
miocarditei interstiţiale şi constă din infiltrate perivasculare
dense (plasmocite, limfocite) care disociază uneori fibrele
miocarice, constatându-se uneori şi necroza acestora. Se mai pot
întâlni leziuni de endocardită mitro-aortică.
3. Arterele - prezintă procese inflamatorii de tipul arteritei
necrozante cu hiperplazia celulelor intimei. Se pot întâlni mai rar
tromboze şi anevrisme.
4. Leziuni pleuro-pulmonare – deşi leziunile pulmonare şi pleurale
care se constată la necropsia bolnavilor cu această afecţiune sunt
frecvente, acestea nu au o semnificaţie specială.
 Afectări viscerale

5. Ficatul - modificările hepatice sunt minime, dar se întâlnesc leziuni de

stază acută venoasă.
6. Rinichii - leziunile renale au o frecvenţă rară şi se manifestă prin
nefrită interstiţială şi papilită necrozantă.
7. Leziuni ale sistemului nervos central şi periferic - nu sunt leziuni
specifice dar totuşi s-a descris prezenţa edemului cerebral.
8. Glandele endocrine – este interesată glanda tiroidă, hipofiză şi
suprarenalele.
9. Pielea - concomitent cu distrucţiile articulare, se produce şi atrofia
tegumentului. Caracteristic este faptul că pielea prezintă o anumită
edemaţiere, uneori devine strălucitoare şi cu pigmentări. În zonele
tenară şi hipotenară se se întâlnesc congestii, datorită dilataţiilor
venelor mici.
10. Leziuni oculare - prezenţa proceselor inflamatorii sunt traduse prin
iridociclită, necroza scleroticei şi cataractă subcapsulară posterioară.
 Mâna reumatoidă
 Cele mai afectate MCF II, III, bilateral, simetric şi RCC
 Atrofia muşchi interosoşi
Deformaţii specifice
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
aspecte clinice
Evoluţie
Stadiul II moderat
Stadiul I- precoce

- creşterea densităţii spaţiului

- tumefacţia părţilor moi interarticular şi o îngustare
periarticulare progresivă a acestuia ,
pensarea interliniei articulare
- poliartralgii
- eroziunile marginale
- lipsa radiografică a
leziunilor erozive
- osteoporoză vizibilă
radiografic cu microgeodele şi
- osteoporoză difuza la macrogeodele
nivelul extremităţilor.
- atrofia muschilor adiacenti
articulaţiei;
- leziuni extraarticulare ale
părţilor moi
 EVOLUTIE
STADIUL III SEVER STADIUL IV TERMINAL
- îngustarea spaţiului - toate criteriile din
articular stadiul III
- osteoporoză cu distrucţii - anchiloze fibroase şi
osoase şi cartilaginoase osoase
- atrofie musculară marcată
- deformări articulare cu
subluxaţii
- prezenta de noduli si
polisinovite
POLIARTRITA REUMATOIDĂ diagnostic
Criterii revizuite de clasificare a PR (EULAR/ ACR 1987)

I. Principii de clasificare
A. Sunt necesare 4 din 7 criterii pentru a încadra un pacient în
categoria PR
B. Pacienţii cu 2 sau mai multe diagnostice nu sunt excluşi

II. Criterii*
A. Redoare matinală – minim 1h
B. Artrită la ≥ 3 regiuni articulare
C. Artrită a articulaţiilor mâinii
D. Artrită simetrică
E. Noduli reumatoizi
F. Factor reumatoid în ser
G. Modificări radiografice

* Criteriile A-D trebuie să fie prezente timp de cel puţin 6 săptămâni.

Criteriile B-E trebuie să fie observate de un medic.
Tratament de recuperare-obiective
 Combaterea durerii

 Menţinerea funcţionalităţii

 Menţinerea / refacerea mobilităţii articulare

 Menţinerea / refacerea forţei musculare, tonifiere musculară

 Recâştigarea / menţinerea abilităţii mâinii

Intervenţia terapeutică a poliartritei
reumatoide cuprinde:

1. Regim igieno-dietetic
2. Tratamentul medicamentos;
3. Kinetoterapia;
4. Fizioterapia
5. Electroterapia;
6. Tratamentul ortopedic şi chirurgical;
7. Terapia ocupţională
8. Crenoterapia (Balneoterapia)
Regim igieno-dietetic

 repausul în perioada puseelor acute în poziţie

funcţională
 alimentaţie variată, echilibrată, regim hiperproteic,
săruri minerale, vitamine;
 combaterea infecţilor;
 evitarea frigului şi a umezelii
Tratamentul medicamentos

 SMARD (symptom modifying antirheumatic drugs)

antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) şi
corticoizii;
 DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs)
care cuprinde substanţe variate ca: sărurile de aur,
antimalaricele de sinteză, sulfasalazina, D-
penicilina, medicaţia imunosupresoare specifică de
tipul Methotrexatului,
 Terapia biologică immunologica în iniţierea şi
perpetuarea bolii.-anti-citokine anticorpi
monoclonali anti TNF–infliximab, adalimumab) şi
receptori solubili de TNF
 Principiile tratamentului kinetic

 Se porneşte de la gesturi simple, elementare, spre o gestică elaborată,

de fineţe.
 Se antrenează, separat, toate tipurile de prize ale mâinii, apoi prizele
combinate.
 Toate exerciţiile se fac sub controlul privirii pacientului.
 Posturarea corpului, a membrului superior şi a mâinii va fi comodă,
firească.
 Şedinţele de lucru nu trebuie să devină obositoare, se vor repeta în
cursul zilei.
 Se va urmari diversificarea exerciţiilor.
 Când scopul este profesionalizarea, exerciţiile specifice gestualităţii
muncii se vor alterna cu cele destinate activităţii distractive.
 Exerciţiile trebuie să se axeze nu numai pe abilitatea strictă a mâinii, ci
şi pe integrarea mâinii în întreg lanţul kinetic al membrului superior, ca şi
în activitatea bimanuală.
 Obiectivele programului kinetoterapeutic

În faza acută
 scăderea durerii şi inflamaţiei:
 imobilizare articulară: atelă, bandaj, repaus în postură antalgică, tracţiuni uşoare, masaj cu gheaţă
 menţinerea mobilităţii articulare:
 mobilizări pasive, pasivo-active, posturări în poziţii funcţionale, mobilizări active contra-laterale
 menţinerea forţei şi rezistenţei musculare: exerciţii izometrice
 menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-ligamentare şi tendinoase.

În faza subacută:
 la cele anterioare se adaugă
 Creşterea amplitudinii de mobilizare, hidrokinetoterapie, scripetoterapie, posturări forţate
 Exerciţii izometrice, mişcări active cu rezistenţă, TO fără încărcare intensă

În faza cronică activă:

 Combaterea inflamaţiei şi tendinţei distructive: posturări în poziţii funcţionale, orteze, obiecte
casnice adaptate
 Menţinerea forţei: exerciţii izometrice, dinamice cu rezistenţă progresivă

În faza cronică inactivă:

 în plus se urmăreşte corectarea posturilor vicioase prin masaj insistent, profund urmat, în ordine, de
multiple tehnici de mobilizare post masaj → posturări funcţionale→ kinetoterapie → posturări
funcţionale
Creşterea mobilităţii – probleme teoretice

 Sinovita  slăbeşte capsula, ligamentele de susţinere

produce lichid articular exces creşte spaţiul articular 
tensiuni de întindere a structurilor  laxitate cu
instabilitate

 Edem periarticular  compresiune articulară  ↓mobilitate

articulara, apoi organizare fibroblasti  ↓↓ mobilitate
articulara

 Durerea  spasm m periarticulară flexo-adductoare,

↓extensia; flexia (↓presiuni intraarticulare)  pacientul
menţine flexumul

 Durerea  inactivitate  aderenţe, scurtări

musculotendinoase, atrofie musculară
Creşterea mobilităţii – probleme practice

 Intensitatea exercitiilor: durere sau

discomfort după efort  1 h
 În faza acută interzisă întinderea ţesuturilor la
limita amplitudinii de mişcare, cu prudenţă în
faza subacută şi insistent în faza cronică
 Durata şedinţei:
 Artrită cronică stabilizată: 1 şed /zi
 Artrită acută sau subacută: 2-3 şed/ zi
 Momentul:
 pacient odihnit, nemâncat de 3 ore
 Pregătire: duş cald, baie caldă, masaj cu
gheaţă
 Alternare repaus - activitate
 Creşterea forţei şi rezistenţei musculare

 Exercitii adaptate stadiului de activitate al bolii

 Tonifiere în postura cat mai puţin dureroasă
 Exercitiile efectuate până la apariţia oboselii
 Exerciţii izometrice iar în faza cronică-inactivă: exerciţii cu rezistenta apei,
mâna KT, scripetoterapie;
 exerciţiile izometrice. se fac cu muşchiul la un nivel uşor scurtat faţă de
pozitia de repaus
 Exercitii izotonice cu rezistenţa prin încărcare lent-progresivă în funcție de
suportabilitate, 2-6 exercitii/ zi pentrut fiecare grup
!! Nu se urmăreşte hipertrofie
 Combaterea atrofiei musculare: 1 contractie pentru fiecare grupă musculară
30% forţa max, menţinerea forţei musculare
 îmbunătăţirea forţei şi rezistentei musculare: 6 contractii izometrice/zi
 Orice creştere trebuie menţinută; menţinere forţa câştigată:
 pacienti sedentari: exercitii izometrice zilnice
 pacienti activi: 2 ori/ saptămână
 Repere din cadrul unui program de
kinetoterapie
 Posturarea prin adoptarea de posturi funcţionale
 Masajul relaxator şi stimulativ
 Stretchingul pasiv cu o durată de min 20 sec.;
 Mobilizările pasive se efectuează la nivelul articulaţiilor de la
degete, pumn, cot,umăr şi la nivelul membrului inferior de la
distal la proximal.
 Mobilizările active asistate
 Mobilizările active pe toate direcţiile de mişcare
 Exerciţii active cu rezistenţă opusă de kinetoterapeut sau de
obiecte.
 Tehnici FNP: IR , RR, IL , ILO, SR, SÎ
 Diagonalele Kabat
 Exerciţii la aparate
Fizioterapia

Terapia cu agenţi fizici este utilă în toate stadiile de evoluţie ale bolii.
Obiectivele urmărite sunt:
 ameliorarea /reducerea durerii;
 diminuarea /reducerea procesului inflamator;
 prevenirea atrofiei musculare;
 îmbunătăţirea circulaţiei periferice
Electroterapia se aplica pentru efectul antalgic,
decontracturant, miorelaxant.

Se foloseşte:
curentul galvanic în special sub forma ionogalvanizărilor
curenţi diadinamici (curenţi de joasă frecvenţă) pentru
efectele antalgice şi miorelaxante;
curenţi interferenţiali (curenţi de medie frecvenţă), cu efect
decontracturant - antalgic;
TENS;

 ultrasunete cu efecte antalgice, decontracturante,

antifibrozante;
laser pe punctele dureroase.
Terapie chirurgicală Terapie
medicamentoasă
•AINS, antalgice
 sinovectomie •Terapia de fond – DMARD’s
 artroplastie •Terapii biologice
 tenoplastie
 protezare articulară
Terapia ocupaţională

Urmăreşte menţinerea capacităţii funcţionale a

bolnavului în activităţile zilnice curente (ADL-uri). La
bolnavii cu poliatrită reumatoidă, terapia ocupaţională
este axată pe recuperarea funcţionalităţii mâinii,
întucât la acest nivel se instalează precoce deficitul
funcţional.
Activităţile recomandate acestor bolnavi sunt:
ţesutul, împletitul, gravatul, modelatul,
dactilografiatul, desenatul, etc. activităţi casnice
precum: prepararea alimentelor, curăţarea vaselor,
ştersul prafului; elemente din jocuri sportive cum sunt:
tenisul de masă, popice, biliard, etc.
Mentinerea abilităţii mâinii necesită 2-6 ore din
cadrul acestor activităţi zilnic, cu pauze.
Terapie ocupaţională
Terapie ocupaţională
 CRENOTERAPIA
Poate fi începută la 6 luni după stingerea
puseului acut.
Se pot folosi:
- Apele sulfuroase au efect excitant dar pot
produce reactivări ale bolii - staţiuni ca:
Geoagiu, Moneasa, Felix, Govora, Călimăneşti;
- Apele sărate activează circulaţia periferică, in
staţiuni ca: Lacul Rosu, Amara, Sovata, litoral
CRENOTERAPIA

Există 2 tipuri de cură balneară:

1. Cură terapeutică utilă in formele
incipiente de boală pană in stadiul II in
afara puseelor acute;
2. Cura de recuperare se aplică in stadiile II
si III, stabilite biologic, dar cu deficite
functionale şi după intervenţii
ortopedico-chirurgicale.
Bibliografie
 Chiriac Rodica, Notiuni de balneofizioterapie, Ed.
Universităţii Gr. T. Popa, Iasi, 2009;
 Cretu Antoaneta, Afectiunile reumatice care beneficiază
de kinetoterapie, Editura Medicală, Bucureşti 1996;
 Marcu V, Dan Mirela. Kinetoterapie/Physiotherapy. Ed.
Universității din Oradea, 2006.
 Rednic Simona. Ghidul de studiu: Reumatologie.
Reumatologie clinică.
 Sîrbu Elena, Kinetoterapia în afecţiunile reumatologice,
Editura Eurobit, Timişoara, 2007.