LP 5

Principii de reeducare neuromotorie

Tehnici de facilitare proprioceptivă
Rolul balneo-fizio-kinetoterapiei în tratamentul hemiplegiei spastice
infantile
Principii de reeducare neuromotorie
Educația neuromotorie abordează întreaga conduită motorie a copilului
urmărind includerea pattern-urilor motorii învățate în structuri psihomotorii.

Balneo-fizio-kinetoterapia includ tehnici specifice de intervenție

neuromotorie, exerciții de stimulare și corectare a comportamentelor motorii,
formarea și integrarea deprinderilor cotidiene, contribuind la dezvoltarea
psihosocială a copiilor. Tulburările de dezvoltare motorie au influențe și asupra
celorlalte planuri de dezvoltare, influențându-se reciproc.
Principii de reeducare neuromotorie
Modelele moderne de dezvoltare motorie se bazează pe teoria sistemelor
dinamice și consideră că dezvoltarea comportamentului motor depinde de organism,
de mediu și de sarcina motorie implicată(Green și co., 1995, apud Petruț G., 2012).

Teoria subsistemelor dinamice susține că dezvoltarea motorie este produsă de

interacțiunea mai multor subsisteme din organism și din afara lui. Datorită
interdependenței reciproce a subsistemelor, pentru a produce o mișcare , atunci când
un subsistem este afectat, întreaga mișcare se va reajusta în funcție de interacțiunea
rezultată. Conform acestei teorii se vor evalua toate subsistemele implicate într-o
mișcare.
Principiile dezvoltării neuromotorii
Aceste principii sunt prezentate de către Illingworth(1987) și Dunn și
Fait(1989):

 Dezvoltarea este un proces continuu de la concepție la maturitate;

 începând din stadiul de embrion(2-3 luni) are caracter atetozic; după 4-5 luni mișcările
devin coreoatetozice , mai ample și sunt resimțite de către viitoarea mamă;
 Stadiile de dezvoltare sunt identice la toți copii, diferă doar momentul achizițiilor de la
un copil la altul.
 Dezvoltarea depinde de gradul de maturare a SNC, caracteristica maturării reprezintă
reflexele primitive care trebuie să se inhibe, pentru a se putea achiziționa corespondentul
lor de mișcare voluntară;
Principiile dezvoltării neuromotorii
 Funcția motorie progresează de la general la specific, prin aceasta se selectează grupele
musculare specifice fiecărei mișcări; controlul motor grosier apare înaintea formării
deprinderilor fine;
 Pattern-urile motorii sunt stabile și generale;
 Dezvoltarea motorie are loc în două direcții: cefalocaudal, achizițiile motorii încep cu
controlul capului, continuă cu mobilitatea în trunchi și se încheie cu achiziția
ortostatismului și a mersului; proximodistal, controlul motor pornește de la articulațiile
proximale (centură scapulară sau pelvină) și se termină la articulațiile distale (mână,
picior);
Nivele de dezvoltare a motricității
Dezvoltarea motorie are loc din diverse posturi și se desfășoară pe un plan
stadial în care observăm diferite pattern-uri ce cuprind achizițiile bazale
motorii(rostogolirea, patrupedia, ortostatismul, mersul), devenind din ce în ce mai
complexă, regăsindu-se mai târziu în dezvoltarea neuromotorie în așa-numitele
deprinderi motrice grosiere și fine.
Nivele de dezvoltare a motricității

Dezvoltarea motorie începe cu conduitele motorii din poziția culcat până la

dobândirea mersului, structurate ca achiziții motrice de bază, pe care le parcurg toți
copiii după principiile enunțate de Illingworth în mod fiziologic, atunci când nu
intervine o deficiență. După achiziționarea mersului copilul trece la un alt nivel, al
însușirii deprinderilor motrice grosiere, parcurs pe care nu îl vor respecta toți copiii.
Aici intervine și factorul uman, fie și numai prin imitație. Unele deprinderi sunt mai
ușor de dobândit, cum ar fi: alergatul, cățăratul, mersul pe un plan înclinat, iar altele
necesită o organizare a învățării: deplasarea pe role, înotul, mersul pe bicicletă.
Nivele de dezvoltare a motricității

E. Green descrie următoarele niveluri de dezvoltare a copilului din anumite

posture (culcat, șezând, ortostatism). Acesta susține că pe parcursul dezvoltării
motrice copilul progresează, pornind de la o poziție asimetrică nonconformă, printr-
o poziție simetrică statică spre o varietate de poziții mobile active și voluntare.
Dezvoltarea conduitelor motorii din poziția culcat
 Nivel de dezvoltare 1 și 2 – poziția este asimetrică cu pelvisul împins posterior și centura
scapulară retractată.
 În supinație pelvisul, trunchiul, capul și centura scapulară suportă întreaga greutate
corporală. Mișcările capului, trunchiului și pelvisului nu pot fi disociate, mișcarea
capului determină și mișcarea pelvisului.
 În pronație din cauza pelvisului împins spre înapoi greutatea este suportată de trunchiul
superior și de cap ceea ce face foarte dificilă ridicarea capului.
 La nivelurile 3 și 4 postura devine simetrică datorită anteducției progresive a centurii
scapulare și a pelvisului.
 În supinație greutatea este suportată de centura scapulară și de pelvis,
Dezvoltarea conduitelor motorii din poziția culcat
 iar în pronație de abdomen și coapse, în timp ce brațele și mâinile ajută la ridicarea
trunchiului superior.
Această creștere a controlului motor la nivelul centurii scapulare permite
disocierea mișcării între trunchiul superior și inferior, ca și mișcări ale brațelor
independente de cele ale trunchiului.
 La nivelurile 5 și 6 nu mai există poziții predominante.
Dezvoltarea conduitelor motorii din poziția culcat

• Nivelul 6 începe în jurul vârstei de 4 luni și este complet la copiii dezvoltați normal la 15
luni. Gama completă de mișcări de la nivelul umerilor și pelvisului permite o mare
varietate de poziții. Aceste achiziții îi permit copilului mișcări de pivotare sau de târâre
spre înapoi. În supinație reflexul tonic cervical asimetric este inhibat. Achizițiile
importante de la nivelul 6 sunt:rostogolirile din decubit, ridicarea din culcat în șezând sau
în cvadrupedie. Cvadrupedia îi oferă copilului posibilitatea de a-și ridica și purta propria
greutate folosindu-și mecanismele de reglare, de echilibrare și redresare (Sherborne,
1990).
Dezvoltarea conduitelor motorii din poziția șezând

De la nivelul 1 de abilitate copilul poate fi susținut în șezând și se poate

ancora pe șezut când este ridicat în șezând. Își poate susține propria greutate
suficient pe pelvis, încât trunchiul să fie aplecat în față peste pelvis sau menținut
vertical(nivelul 2). Din lateral profilul prezintă o curbură spinală rotunjită cu
pelvisul împins posterior și umerii împinși în față deasupra bazei de ședere, pentru
echilibrare. Controlul capului și trunchiului superior din șezând îi permit copilului să
întoarcă capul înspre diferiți stimuli, să-și lărgească câmpul de explorare visual.
Dezvoltarea conduitelor motorii din poziția șezând

Achiziționarea poziției șezând are loc după ce copilul este capabil să-și
împingă pelvisul spre înainte și să-și retroducă umerii pentru a efectua transferul de
greutate. Aceasta se întâmplă în jurul vârstei de 6 luni. Stabilitatea pelvisului și a
umerilor permite lăsarea greutății pe tuberozitățile ischiatice și pe brațe într-o poziție
aplecată înainte (nivelul 3).
Dezvoltarea conduitelor motorii din poziția șezând

La nivelul 5 copilul are abilitatea de a-și deplasa lateral greutatea în culcat,

este capabil în șezând să se deplaseze în afara ariei de ședere fără să-și piardă
echilibru. Echilibrarea laterală apare înaintea abilității echilibrării postero-anterioare.
Copilul dobândește controlul mișcărilor dintre culcat și șezând și din pronație în
șezând, diverse variante de mișcare pe măsură ce alternanța între trunchiul superior
și pelvis pentru stabilizare devine mai eficientă. În șezând primele reflexe de
echilibrare încep în momentul în care copilul este capabil să se împingă singur din
pronație în șezând.
Ortostatism

La nivelele de abilitate preortostatică copilul face mișcări minimale împotriva

gravitației. În ortostatismul timpuriu cu sprijin înățimea suportului necesar trece de
la nivelul încheiturii mâinilor la nivelul umerilor pe măsura creșterii abilității.
Totodată crește controlul în balansarea centrului de greutate de pe un picior pe altul.
Ortostatism
La nivelele joase de abilitate baza ortostatică este îngustă cu greutatea
suportată în principal de către degetele picioarelor. La nivele înalte de abilitate
motorie baza de sprijin se lărgește, greutatea se sprijină pe tălpi. Apoi baza se
îngustează din nou odată cu creșterea echilibrului ortostatic. Aspectul
ortostatismului prezintă numeroase variante între 9 și 11 luni.
Dezvoltarea pattern-urilor locomotorii. Rostogolirea
Rostogolirea este primul pattern în ordinea apariției și începe odată cu
inhibiția sau atenuarea reflexelor tonice posturale când se diversifică gama de
mișcări iar postura copilului nu mai este subordonată tonusului muscular crescut pe
flexori. Odată cu achiziționarea controlului capului și cu creșterea tonusului
extensor la membre din poziție ventrală, copilul își lasă greutatea pe o parte iar cu
brațul rămas liber se împinge pentru a se rostogoli pe spate.
Târârea

Târârea este al doilea pattern locomotor în ordinea apariției și începe de

timpuriu fără a respecta schemele de mișcare a acestui pattern (coordonarea
membrelor homolaterale), copilul utilizând o formă de deplasare spre înapoi,
specifică nivelurilor 5 și 6 din culcat. Târârea spre înainte începe mai târziu și se
manifestă prin flexia membrelor de aceeași parte, sprijinul pe ele și împingerea
solului (extensia membrelor). Copilul se deplasează prin frecarea corpului de sol
executând alternativ aceste mișcări.
Patrupedia

Patrupedia al treilea pattern al locomoției, solicită disocierea mișcărilor

membrelor, achiziționarea mecanismelor reflexe de echilibrare, ridicarea și purtarea
propriei greutăți de către copil. Postura îi oferă o bază largă de susținere. Este forma
de deplasare prin care copilul începe să desocieze mișcările membrelor: Pășitul se
face în același timp cu un membru superior cu membru inferior de partea opusă,
spre deosebire de târâre, în care înaintarea o reprezintă întinderea, suportul și
extensia membrelor de aceeași parte a unui hemicorp.
Mersul

Mersul reprezintă un pas important în dezvoltarea motorie a copilului. Numit

și bipedism alternativ, deoarece este format dintr-o alternanță de mișcări și poziții de
sprijin ale câte unui membru inferior, repetând mișcarea identic cu celălalt
membru.Mersul reprezintă ultima achiziție de bază în dezvoltarea neuromotorie a
copilului. Dezvoltarea pe acest plan se continuă cu alergarea, urcarea și coborârea
treptelor, executarea unor sărituri, cățăratul, pedalatul. Mersul se diversifică
începând cu vârsta de 15 luni. Copilul merge lateral, cu spatele, pe vârfuri.
Predictori pentru mers

Predictorii pentru mers observați de specialiști sunt: controlul capului în

pronație, menținerea posturii șezând și calitatea pattern-urilor locomotorii. Dacă la 3
ani copilul cu deficiențe neuromotorii are aceste achiziții atunci se poate afirma că
va merge.
Infirmitatea motorie cerebrală

Infirmitatea motorie cerebrală este definită de specialiști ca o ”tulburare

cronică de postură și mișcare provocată de leziunea SNC; îmbină un grup de
tulburări permanente a dezvoltării motricității și posturii ce determină limitări ale
activității care sunt atribuite unor nonprogresive disfuncții ce apar în dezvoltarea
encefalului fetal sau a copilului mic”. Aceste disfuncții motorii de cele mai multe ori
sunt însoțite de tulburări senzoriale, de percepție, cognitive, de comportament,
epilepsie, afectări musculoscheletale.
Fiziopatologie
Fiziopatologic aceste tulburări se împart în trei mari grupe:

1. Spasticitate – sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de întindere

(miotatic) în mușchi;
2. Diskinezie – sindrom extrapiramidal manifestat prin atetoză, tremor, distonie, rigiditate;
3. Ataxie – sindrom cerebelos produs prin leziunea cerebelului și a legăturilor sale și se
caracterizează prin tulburări ale coordonării și posturii;
Etiologie
Factorii cauzali se împart în trei mari grupe în funcție de perioada când insultul
acționează asupra sistemului nervos central imatur al copilului: factori prenatali,
perinatali și postnatali.

Factorii cauzali prenatali sunt: disgravidiile în ultimele trimestre de sarcină,

toxiinfecțiile mamei, tulburările de circulație sanguină în placentă, iradierea mamei,
tranchilizante, alcool, monoxid de carbon.
Factori perinatali
Factori perinatali: accidentele datorate traumatismelor obstetricale care
produc hemoragii craniene, anoxia sau hipoxia nou-născutului. Nou-născuții ce
necesită ventilații pentru mai mult de 4 săptămâni pot face paralizie cerebrală.
Perioada postnatală

Perioada postnatală este reprezentată de procesele de mielinizare a SNC, iar

în această perioadă orice factor nociv poate determina tulburări în dezvoltarea
creierului imatur. Ca factori nocivi pot acționa traumatismele cranio-cerebrale, bolile
infecțioase, meningite, meningoencefalite, rujeolă, rubeolă, gripă, unele vaccinări ce
declanșează reacții alergice la nivelul SNC.
Prematuritatea

Prematuritatea este un alt factor perinatal frecvent întâlnit în ultimii ani

datorită supraviețuirii unui număr mai mare de prematuri din lunile mici și de
greutate mică.
Paraliziile cerebrale spastice
Paraliziile cerebrale spastice sunt formele cele mai comune, iar semnele
clinice sunt caracteristice neuronului motor central.

Caracterele principale sunt: mușchii afectați în urma leziunii neuronului

motor central, sunt spastici, iar paralizia ocupă un teritoriu mare, producând
tetraplegii, diplegii, hemiplegii sau paraplegii. Reflexele osteotendinoase sunt
exagerate, abolirea reflexelor cutanate abdominale și prezența sincineziilor.
Spasticitatea este rezistența întâmpinată la executarea mișcării pasive. Contractura
predomină la membru superior pe mușchii flexori, iar la membru inferior la mușchii
extensori.
Paraliziile cerebrale spastice

Atât la membru superior cât și la membru inferior contractura predomină la

musculatura distală. În contractura piramidală rezistența întâmpinată la mobilizarea
pasivă este redusă la începutul mișcării apoi crește pe măsură ce mușchiul este
întins, dacă se continuă mobilizarea pasivă, la un moment dat contractura cedează
brusc constituind fenomenul ”lamă de briceag”. În contractură piramidală
segmentele mobilizate pasiv tind să revină la poziția inițială.

În literatura de specialitate sindroamele spastice sunt structurate în cinci

subgrupe.
Hemiplegia cerebrală
Hemiplegia cerebrală, care poate fi infantilă, congenitală și câștigată.

Hemiplegia cerebrală infantilă este caracterizată prin pierderea motilității

voluntare a unei jumătăți a corpului datorată leziunii unilaterale a căii piramidale la
un nivel oarecare de-a lungul traiectului ei. Reprezintă 30% din PC infantile.
Hemiplegia cerebrală

Primele semne se observă de mamă în primele luni, la membru superior se

observă că mâna rămâne strânsă în pumn cu policele înăuntru. Copilul nu poate
deschide mâna și nu o poate utiliza pentru a prinde un obiect, iar brațul afectat poate
fi mai puțin mișcat. La examenul clinic medical se constată hemiplegia cu afectarea
mai pronunțată la membru superior.(Popescu V., 1994) La membru superior se
constată flexia antebrațului în unghi drept pe braț, pronația antebrațului, flexia
degetelor care pot acoperi policele.
Hemiplegia cerebrală

Membru inferior este contractat în extensie, cu piciorul în ecvinism sau varus

ecvin. Contractura predomină asupra musculaturii distale. Mușchii feței sunt în
general neafectați de contractură. La MS contractura afectează mai ales adductorii
brațului, flexorii antebrațului, flexorii degetelor și intraosoșii, tricepsul este în
general hipoton. La MI contractura afectează mai ales cvadricepsul și solearul. În
hemiplegie apare o exagerare a reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski pozitiv,
a clonusului rotulei și piciorului, a contracturii.
Hemiplegia cerebrală

În timpul mersului MI are genunchiul în extensie, cu piciorul în varus ecvin,

descriind o mișcare de circumducție (mersul cosit). În timpul mersului MI se
menține rigid, nu se flectează din genunchi și participă în totalitate la mișcarea de
circumducție. Sincineziile apar frecvent în hemiplegii.
Hemiplegia cerebrală

Arthuis afirmă că în 40-50% din hemiplegiile cerebrale apar crizele epileptice,

uneori se asociază cu deficit intelectual, retard mintal moderat, tulburări de
comportament(tulburări de atenție, hiperkinezie), tulburări de vorbire(disartrie,
dislexie), tulburări vizuale(strabism, atrofie optică, ambliopie).
Diplegia spastică

Diplegia spastică este o tulburare ce afectează toate cele patru membre, cu

afectare mai severă a membrelor inferioare. După Menkes; 1995, (apud Anghel M.,
2017) diplegia spastică reprezintă 20-30% din PC. Se disting două forme: forma
pură și forma comună. Forma pură se caracterizează prin contractură piramidală mai
pronunțată la MI. Coapsele sunt în adducție, genunchii sunt încrucișați realizând
poziția „în foarfecă”, gambele sunt semiflectate și în rotație internă iar picioarele
sunt în varus. Contractura interesează atât agoniștii cât și antagoniștii, MS sunt ușor
afectate.
Diplegia spastică

Există necoordonare în execuția mișcărilor fine, capul este balant. Primele

încercări de mers apar la 4-5 ani. Mersul este spastic, legănat. Urcatul și coborâtul
scărilor este dificil. Uneori sunt prezente tulburări de vorbire și tulburări senzoriale
(strabism, atrofie optică). Dezvoltarea psihică este normală. Forma comună se
asociază cu retard psihic, mișcări coreoatetozice, crize convulsive. Tonusul muscular
este diminuat fată de normal la copii mici.
Diplegia spastică

Caracteristic este flexia coapselor când copilul este suspendat în poziție

verticală (semnul Foerster). Diplegia atonă nu se constată la copii mai mari datorită
maturației tonusului muscular cu vârsta.
Sindroamele diskinetice
Reprezintă 15-20% din formele de PC și sunt descrise atetoza dublă sau
coreoatetoza și sindromul distonic.

Atetoza dublă are ca etiologie icterul nuclear și hipoxia. Cazurile de atetoză

sunt rare și se datorează hipoxiei perinatale. Mișcările atetozice sunt lente, de
amplitudine mică, necoordonate, fără scop, cu tendința la repetare steriotipă,
predomină la segmentele distale (în special la degetele de la mână). Gura se închide
și se deschide ritmic, limba este scoasă în afară, ochii plafonează și apoi coboară.
Sindroamele diskinetice
Mișcările atetozice afectează și mușchii gâtului și mușchii toracelui.
Diskinezia mușchilor limbii, faringelui, laringelui determină disfagia și disartria.
Mișcările atetozice se accentuează la efort și emoții și sunt diminuate în decubit și
dispar în somn. Apar cu timpul deformații ale extremităților (degete în baionetă).

Reflexele osteotendinoase și reflexul cutanat plantar sunt normale.

Sindromul distonic

În această formă a PC tonusul muscular este crescut și se mai numește

sindromul rigid. Se constată creșterea anormală a tonusului cu accese de rigiditate
de decerebrare produse de mișcările voluntare sau de stres urmate de relaxare
musculară. Reflexele arhaice (reflexul Moro, reflexele cervicale) se păstrează.
Intelectul este normal. Se asociază cu mișcări hiperkinetice atetozice.
Sindroamele ataxice

Ataxia cerebeloasă congenitală reprezintă 10-15% din PC. Etiologia este

predominată de cauze prenatale. Factorii genetici sunt importanți în aceasta formă
de PC. Clinic se constată incapacitatea de coordonare a mișcărilor voluntare : mers
cu bază largă de susținere, cu brațele îndepărtate de corp, cu aspect ebrios,
tremurătură intențională, asinergie (Robănescu,1983). Vorbirea este lentă, sacadată,
tonusul muscular este diminuat, amplitudine mare de mișcare în articulații.
Forma hipotonă

Se manifestă ca o diplegie congenitală atonă, cunoscut ca sindrom al

”copilului moale”, flasc sau floppy child. Se observă hipotonie generalizată cu
tulburări de respirație și de supt. Hipotoniile sunt însoțite de atrofie musculară,
absența mișcărilor voluntare, automate și reflexe. La mobilizarea pasivă segmentară
se constată hiperextensibilitate, cu creșterea jocului articular.
Sindroame mixte

Termenul de PC mixtă este utilizat în cazul asocierii la același copil a

spasticității și atetozei. Ataxia se poate asocia cu spasticitatea sau cu manifestările
diskinetice.
Principii de reeducare neuromotorie
Principiile de educare neuromotorie respectă dezvoltarea ontogenetică neuromotorie
și sunt reprezentate de:

 Mobilitatea – abilitatea de a iniția o mișcare și de a o executa pe toată durata și

amplitudinea ei (Sbenghe,2002), are trei modele: modelul de flexie din decubit,
rostogolirea și modelul extensiei reprezentat de ”postura păpușii”.
 Stabilitatea – capacitatea de a menține posturile gravitaționale și antigravitaționale și de
formare a mecanismelor posturale (Sbenghe, 2002). Se urmărește evoluția copilului în
postura așezat, în ortostatism, în patrupedie, pe genunchi.
Principii de reeducare neuromotorie
 Motricitatea dezvoltată pe stabilitate – presupune activități motorii desfășurate într-o
postură cu încărcare prin greutatea corpului. Implică rotațiile din trunchi aflat în șezând,
deplasarea în patrupedie, mersul.
 Abilitatea – reprezintă capacitatea de a mobiliza segmentele distale ale membrelor, în
procesele de manipulare și de explorare a mediului înconjurător. Cea mai importantă este
prinderea voluntară.
 Principii metodice aplicate în reeducarea
neuromotorie a copiilor cu infirmitate motorie
cerebrală
Principii metodice
1. Poziția corectă a kinetoterapeutului față de copil și de acțiunile sale este unul din factorii
principali ai succesului terapeutic;
2. Tratamentul anomaliilor de tonus și postură constituie unul din principalele obiective.
Principii metodice

3. Relaxarea generală și locală a copilului în fazele inițiale ale programului se obțin prin:
legănarea în poziție fetală, apucat de membrele inferioare cu capul în jos are loc
balansarea, rostogoliri, rotații, metoda Bobath, care are la bază două principii:
inhibarea sau suprimarea activității tonice-reflexe, cu rezultatul reducerii și reglării
tonusului muscular și facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibru ,
experimentarea a cât mai multor senzații în posturi și mișcări variate, a cât mai multor
modalități de mișcare.
Poziții reflex-inhibitorii

Poziții reflex-inhibitorii – prin inhibarea activității tonice reflexe în care

fluxul impulsurilor nervoase în canalele stabilite vicios sunt blocate , în timp ce se
deschid noi căi pentru o activitate normală. Pozițiile reflex-inhibitorii sunt total sau
parțial opuse posturii inițiale anormale a copilului și sunt variabile în funcție de
pacient, de forma spasticității de vârsta copilului.
Controlul spasticității

Controlul spasticității este obținut prin inhibarea spasticității plecând de la

punctele cheie, conform principiilor - de la central, reprezentat de poziționarea
capului, al mobilității – centura scapulară, al stabilității – centura pelvină prin
întindere lentă și menținută a mușchiului spastic.
Controlul postural

Controlul postural se manifestă inițial prin controlul capului și merge în

direcția cefalo-caudală, iar modificările mișcărilor membrelor de la proximal la
distal.Acest lucru face ca modul de distribuire a hipertonusului la nivelul
extremităților să poată fi controlat și influențat de la nivelul acestor puncte cheie
proximale.
Stretching-ul

Stretching-ul urmărește creșterea mobilității articulare prin scăderea

spasticității. La copil se execută streching pasiv, se întinde mușchiul foarte încet
(întindere statică) și se menține un anumit timp. Streching-ul pasiv durează între 20
secunde și 1 minut, cu repetiții în seturi de 2-5, având 30 secunde pauză după fiecare
întindere. Astfel se obține încălzirea țesuturilor, controlul spasticității, controlul
muscular agonist-antagonist, scăderea tensiunii musculare, obținerea unghiurilor cât
mai funcționale.
Strech-reflexul

Strech-reflexul este util în deficitul de inervație și este contraindicat în

afecțiunile neurologice centrale spastice deoarece au efectul de a accentua și mai
mult contractura și poate produce retracturi.
Atingerile ușoare

Atingerile ușoare(metoda Margaret Rood) au efect facilitator asupra

extremităților, musculatura feței în special, membrele superioare pe musculatura
extensoare, adică pe musculatura antagonistă mușchiului spastic(flexor-adductor).
Facilitarea neuroproprioceptivă
Facilitarea neuroproprioceptivă constă în tehnici prin care se obțin mișcări
de răspuns din partea copilului , controlat, într-o postură reflex-inhibitorie. Aceste
mișcări de răspuns sunt apoi ferm stabilizate prin repetiție.
Facilitarea neuromusculară

Facilitarea neuromusculară proprioceptivă (FNP) reprezintă un concept de

tratament pus la punct de Herman Kabat, care consideră că orice ființă umană
dispune de un potențial funcțional neexploatat.

Noțiunea de facilitare neuromusculară reprezintă ușurarea , simultan cu

încurajarea și accelerarea răspunsului motor voluntar, prin stimularea
proprioceptorilor din mușchi, tendoane, articulații dar și prin stimularea
exteroceptorilor.
Herman Kabat
Herman Kabat, pornind de la lucrările de neurofiziologie ale lui Sherrington
emite tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă.
Principalele probleme enunțate de Kabat
 Excitația subliminală necesară unei mișcări poate fi întărită sau facilitată cu stimuli din
alte surse, atunci când stimulii exercitați asupra celulelor din cornul anterior al măduvei
nu ating valoarea prag. ”Folosirea unor stimuli variați proprioceptivi la care se adaugă
eforturile voluntare ale copilului are ca urmare facilitarea funcției și o contracție
musculară mai puternică decît aceea care poate fi provocată prin efort voluntar”
(Căciulan E., Stanca D., 2011).
Principalele probleme enunțate de Kabat
 Opunerea unei rezistențe maxime la mișcarea pe care o execută copilul , facilitează
obținerea unui răspuns maxim. Kabat propune introducerea efortului maxim pentru a
solicita participarea unui număr crescut de proprioceptori, ceea ce ar stimula celulele din
cornul anterior al măduvei spinării.
 Folosirea unei scheme globale de mișcare ca element facilitator proprioceptiv este
susținută de axioma”encefalul ignoră acțiunea proprie mușchiului, el recunoaște numai
mișcarea”.
Principalele probleme enunțate de Kabat

• Majoritatea mișcărilor omului se fac în diagonală și spirală. Pentru fiecare segment al

corpului, cap și gât, trunchi superior și trunchi inferior, membre superioare și membre
inferioare, există două diagonale de mișcare, fiecare având câte două scheme antagoniste.
Fiecare schemă în spirală și pe diagonală are trei componente: flexie și extensie, abducție
și adducție, rotație externă și rotație internă.
Principalele probleme enunțate de Kabat

• Alternarea antagoniștilor în reeducarea mișcărilor active prin intermadiul inducției

succesive asigură atât la nivel cortical prin dinamica proceselor de iradiere și de
concentrare succesivă, cât și medular, prin intermediul neuronului motor intercalar
inhibitor suportul funcțional ce facilitează mișcările ciclice.

Procedeele fundamentale de facilitare ajută copilul să câștige o funcție motorie

eficientă și să-și îmbunătățească controlul motor.
Scopurile utilizării procedeelor de facilitare
 Îmbunătățirea abilității copilului de a se mișca și de a rămâne stabil;
 Ghidarea mișcării prin intermediul prizelor și a aplicării rezistenței;
 Obținerea coordonării mișcării în cadrul succesiunii temporale ale acesteia;
 Îmbunătățirea rezistenței copilului și prevenirea apariției oboselii.
 În cazul copiilor cu paralizie cerebrală cele mai utilizate sunt schemele globale
de mișcare reprezentate de activități la saltea: rostogolirea din DD în DV și invers,
ridicarea din DV în patrupedie, mersul în patrupedie, ridicarea din DD în așezat,
ridicarea din pe genunchi în ortostatism cu trecere prin poziția cavaler servant,
mersul.

La copii este necesară utilizarea activităților care urmăresc nivelul de

dezvoltare al acestora, dar și a celor mai puternice deoarece iradierea este ușor de
obținut datorită participării mai multor părți a corpului.
Metoda Vojta

Metoda Vojta, folosește stimularea proprioceptorilor din anumite zone

denumite ”puncte cheie” situate la nivelul membrelor superioare, membrelor
inferioare, trunchiului, pentru a stimula rostogolirea și târârea. Deoarece au caracter
înăscut și automat, schemele exploatate de acest tip de terapie pot fi utilizate la orice
vârstă chiar și în absența participării active a copilului.
Metoda Vojta

Tratamentul bazat pe ”locomoția reflexă” contribuie la: diminuarea activității

reflexe tonice posturale a copilului mic și orientarea dezvoltării neuromotorii într-o
direcție fiziologică prin crearea unui model corporal nou; ameliorea respirației în
sensul creșterii capacității vitale; controlul reacțiilor neurovegetative și favorizarea
creșterii armonioase a aparatului locomotor.
Schemele de ”locomoție reflexă”

Schemele de ”locomoție reflexă” (rostogolirea și târârea) sunt scheme

globale ceea ce înseamnă că în cursul derulării lor ”ansamblul musculaturii striate
este activat conform unui model coordonat, cu implicarea diferitelor etaje ale SNC”
(Vojta, 2000). Locomoția reflexă este declanșată plecând de la stimulările specifice
sub forma presiunilor aplicate pe zone stabilite. După Vojta locomoția reflexă poate
fi activată și folosită pe durata întregii vieți. În cazul oricărei deficiențe de postură
sau de mișcare se poate folosi locomoția reflexă.
Folosirea terapiei Vojta
 Locomoția reflexă se va executa din poziții inițiale bine determinate;
 Se vor stimula prin presiune zone bine delimitate; aceste zone se vor stimula și întări prin
stimuli orientați tridimensional.
 Poziția inițială, direcția, forța cât și durata presiunii vor fi adaptate fiecărui pacient în
parte.
Kinetoterapia în hemiplegia infantilă

Terapia trebuie începută cât mai precoce deoarece apare la copil posibilitatea
de a-și forma o imagine corectă despre mișcare concomitent cu evoluția sa pe plan
motric, astfel copilul trebuie orientat spre realizarea următoarelor obiective:
Obiective
 Orientarea atenției asupra corectării posturii anormale a copilului;
 Formarea unei imagini corecte despre mișcare, fapt ce va limita treptat hipertonia,
spasmele intermitente, iar copilul va efectua mișcările într-un mod natural;
 Formarea obișnuinței de efectuare a mișcărilor cât mai corecte ale corpului. O atenție
deosebită se va acorda capului, membrelor superioare, membrelor inferioare.
Obiective
 Formarea obișnuinței unei respirații corecte;
 Obișnuirea copilului de a efectua principalele grupe de mișcări cum ar fi rostogolirea
corpului spre dreapta și spre stânga, poziția de așezat, deplasarea prin târâre, poziția de
stând pe genunchi, deplasarea în patrupedie, menținerea echilibrului, formarea
deprinderii de a se deplasa cu și fără sprijin.
Mobilizările pasive

Mobilizările pasive sunt deosebit de importante pentru că au rolul de a învăța

mișcările normale. Treptat contribuie la relaxarea grupelor musculare și la
angrenarea articulațiilor ceea ce constituie o modalitate practică de a adapta copilul
la sistemul de acționare cu rol corector.
Mișcările active

Mișcările active contribuie la realizarea obiectivelor recuperatorii. Se

urmărește gradarea metodică a sistemului de acționare. Astfel acțiunile sunt
orientate în următoarele direcții: utilizarea poziției ”reflex inhibitorii” care constă în
adoptarea poziției fetale ce poate fi utilizată și de către părinți cu scopul de a asigura
relaxarea generală a corpului copilului. Pentru aceasta se are în vedere mobilizarea
membrelor, atât a celor superioare cât și a celor inferioare, este indicat ca cele
superioare să fie menținute la piept, încrucișate, iar capul să fie flectat cu bărbia în
piept.
Mișcările active

Atunci când acțiunea se execută cu membrele superioare , este necesar ca cele

inferioare să fie flectate. Angrenarea corpului și a segmentelor pentru efectuarea
unei rostogoliri în lateral are ca punct de acționare în primul rând capul, care trebuie
să fie flectat și rotat, ceea ce va duce la implicarea trunchiului în acțiunea de
rostogolire, până ajunge în decubit ventral, moment în care capul este plasat în
ușoară extensie. Învățarea acțiunii de rostogolire îi oferă KT posibilitatea de a lărgi
sfera de acțiuni, trecând treptat la târâre, apoi către deplasarea în patrupedie, apoi la
deplasarea prin mers cu sprijin și fără sprijin.
Kinetoterapia în paraplegia spastică
Această afecțiune este sinonimă după unii autori cu Boala Little care se
manifestă printr-o rigiditate generalizată sau printr-o rigiditate de tip paraplegic
localizată la nivelul membrelor inferioare.
Tratamentul constă în băi călduțe, masaj, mobilizări pasive, dar și aplicarea
unui program de reeducare neuromotorie.
Kinetoterapia în paraplegia spastică
Tabloul clinic al paraplegiei spastice constă în faptul că predomină
spasticitatea la nivelul membrelor inferioare, care se manifestă prin: adducția
coapselor, picioarele în flexie plantară exagerată, sau un genu flexum, însoțit de
adducția și rotația internă a coapselor, ceea ce cu timpul va determina o rotație
externă a gambei.
Se va urmări poziția corectă a membrelor inferioare: șoldul și genunchii vor fi
întinși, iar labele picioarelor vor fi poziționate în unghi drept.
Mobilizările pasive vor fi efectuate lent, după care vor fi aplicate posturi
manuale, cu care trebuie să se termine fiecare mișcare.
Kinetoterapia în paraplegia spastică
Le Metayer recomandă ca acțiunea recuperatorie să fie axată pe următoarele
componente:
 Schimbarea posturii anormale a copilului;
 Reeducarea hipertoniei sau a spasmelor intermitente;
 Dezvoltarea motricității care trebuie să vizeze în principal o postură corectă, mișcările
din cadrul posturii să fie efectuate corect, să se asigure un control corespunzător al
capului, să fie pregătit pentru a se întoarce, să se târască, să dobândească poziția de
așezat, poziția de patrupedie, cea de ortostatism și apoi mersul.
 Trebuie să se urmărească și educarea echilibrului în toate pozițiile și
activitățile copilului, a sensibilității și a propriocepției.

Copilului cu paraplegie are poziția caracteristică de ghemuit, de aceea pentru

relaxare este necesar ca corpul copilului să fie poziționat cu corpul și segmentele în
extensie. Adaptarea trebuie să se facă treptat, în acest sens se utilizează cu rezultate
bune poziționarea în flexie a capului și a membrelor superioare.
 Utilizarea mișcărilor pasive are drept obiectiv asigurarea unui nivel
corespunzător al decontracturării masei musculare. În acest sens atunci când se
urmărește prelucrarea musculaturii membrelor superioare poziția de acționare este
de decubit dorsal cu membrele inferioare flectate și poziționate pe abdomenul KT,
fie pe marginea patului. Din această poziție se efectuează mișcări de flexie și
extensie, abducție și adducție, simultan sau alternativ.
 La nivelul membrelor inferioare priza pe picioare reprezintă o particularitate,
KT plasează policele pe talpă, degetele 3-5 cuprind călcâiul, iar degetul 2 cuprinde
glezna. Aplicarea acestui procedeu oferă condiții optime de a corecta echinul
piciorului.
 La executarea mișcărilor de abducție și de rotație externă a membrelor
inferioare copilul este poziționat în DD cu capul în ușoară flexie iar MS sunt în
flexie pe piept. Acest exercițiu facilitează flexia șoldurilor și a genunchilor, ceea ce
duce la întiderea adductorilor care prin structura lor sunt spastici.
 Un alt procedeu de decontracturare este reprezentat de tapotament la nivelul
tălpilor. Copilul se poziționează în DD cu capul și trunchiul sprijinite pe un plan
înclinat, nu mai înalt de 20 cm, cu tălpile în afara suprafeței de sprijin. KT va lua cu
o mână un picior al copilului de la nivelul gleznei, iar cu cealaltă mână va executa
ușoare mângieri pe talpă de la degete spre călcâi, după care palma va fi plasată pe
toată talpa și se execută mișcări de flexie și extensie plantară.
 După care se execută pe talpă un ușor tapotament cu vârful degetelor. Această
succesiune de acțiuni se execută de 3-4 ori. Pe lângă decontracturare aceste exerciții
ajută la formarea mecanismelor de menținere a unei posturi corespunzătoare.
 Alt exercițiu este poziționarea copilului în DL, KT cuprinde cu o mână
trunchiul și abdomenul copilului și îi poziționează capul copilului pe umărul său, cu
fața în exterior, iar cu cealaltă mână apucă picioarele pe care le flectează de la
nivelul bazinului și a genunchilor pe care îi apropie foarte mult de corpul său. Este o
modalitate destul de rapidă de a decontractura membrele inferioare.
 Următorul exercițiu ce are același scop, se desfășoară astfel: copilul se
poziționează în așezat, cu gambele flectate și apropiate de corp, capul sprijinit de
trunchiul KT, poziție ce ajută la relaxarea membrelor inferioare, al șoldurilor, dar și
al trunchiului.
 Posibilitatea copilului de întoarcere și de târâre este condiționată de
capacitatea acestuia de a menține și de a întoarce capul în toate direcțiile. Practic
acțiunea de întoarcere se efectuează astfel: din DD cu MS pe lângă corp KT ia cu o
mână piciorul copilului opus direcției în care trebuie întors de la nivelul
genunchiului iar în cealaltă mână are o jucărie pe care o arată copilului. Atunci când
copilul întinde mâna spre jucăria plasată lateral de el KT acționează asupra
genunchiului printr-o ușoară tracțiune spre lateral.
 Acest lucru va face copilul să-și răsucească trunchiul astfel că va apuca jucăria
din poziția de decubit ventral. Un alt procedeu este prin aplicarea prizei KT la
nivelul brațului și scapulei iar jucăria este plasată oblic spre înainte, ca acesta să o
poată apuca cât mai ușor. De la întoarceri și târâre se trece la poziția așezat, etapă
importantă a evoluției motrice, cu adaptarea treptată a verticalizării trunchiului.
Pentru aceasta se aplică sprijin gradat al spatelui pe un plan înclinat, plan care este
treptat corectat până se ajunge la 900.
 În toată această perioadă de modificare a unghiului de sprijin copilul este
obișnuit să execute acțiuni la nivelul MS, dar și a trunchiului, pentru dezvoltarea
musculaturii ce va susține poziția așezat, ca mai apoi să se ridice și să mențină
ortostatismul.
 Alte mijloace de tratament ale paraplegii sunt utilizarea ortezelor care pot fi
folosite ca orteze de repaus, sau diurn și orteze corectoare, prin care urmărim
menținerea pozițiilor funcționale.
Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical utilizat în ultima vreme la pacienții cu PC este

rizotomia dorsală selectivă, care constă în secționarea fibrelor nervoase senzitive
din rădăcina medulară posterioară. Se realizeaqză la nivelul L4L5 cu o incizie de 3-4
cm de-a lungul coloanei vertebrale, prin care se evidențiază măduva spinării și
nervii spinali.
Tratamentul chirurgical

Se examinează electromiografic răspunsul mușchiului la nivelul MI afectat,

identificându-se fragmentul care cauzează spasticitatea și acesta este secționat. Se
elimină doar fibrele nervoase anormale, rămânâd intacte cele care se comportă
normal, determinând scăderea spasticității.
Tratamentul chirurgical
Pentru a beneficia de rizotomie dorsală selectivă micuții pacienți trebuie să
îndeplinească următoarele criterii: vârstă peste 2 ani, nivel bun al dezvoltării psihice,
forță musculară bună la nivelul trunchiului și a membrelor inferioare, să mențină
ortostatismul.