Radiologie si Imagistica Medicala

Curs 10: Explorarea

aparatului urinar (2)

FEFS/ DSDU
An universitar 2020/ 2021
Dr. Florin Filip
ffilip_99@yahoo.com
 LITIAZA URINARĂ
Cauze favorizante: genetice,metabolice,factori de mediu;
compoziţia calculilor determină radiodensitatea
Calculi radioopaci:
- 70%- oxalat şi fosfat de calciu - densitate mare,contururi
precise,mărime şi forme diferite;
- 20% - fosfat amoniaco-magnezian - totdeauna asociaţi cu
infecţii,sunt neomogeni şi mai puţin opaci;
- 1% - cistină
Calculi radiotransparenţi:
- calculi de acid uric - pacienţi cu hiperuricemie primară/sec.;
- calculi de xantină - insuficienta oxidare a purinelor.
 6cm
L-1

4cm

L-2

PATRULATER BAZY-MOIRAND: localizarea calculilor bazinetali

in cazul rinichiului aflat in pozitie normala

RADIOGRAFIA RENALA STANDARD .

 LITIAZA URINARĂ

Radiografia simplă – pentru decelarea calculilor radioopaci

UIV : confirmă poziţia calculilor şi existenta obstrucţiei,tradusa prin
nefrogramă densă, pielogramă tardivă, dilataţia sistemului pielo-
calicial;
US:imagini hiperechogene cu con de umbră posterior;

CT spirala : ideală pentru localizarea calculilor in orice sediu

 CALCULI RADIO-OPACI

Calcul colecistic

Calcul
in
pielon

Caliciali secundari

Diagn.diferential:calcul in
colecist/calc.renali Litiaza coraliforma bilaterala

Radiografie renala standard:

Litiaza pielo-caliceala
 CALCULI RADIO-TRANSPARENTI

UIV:
imagini lacunare rotunde, bine
delimitate situate la nivelul
Duplicitate pielo-caliceala pielonului rinichiului drept
si calcul radiotransparent in
pielonul inferior
 US : LITIAZA RENALA

Litiaza caliceala
Calcul

Vid sonic discret

Calcul bazinetal coraliform

 calculi

US:LITIAZA +HIDRONEFROZA
 CALCULI URETERALI
US

Calculi radiotransparenti Hidronefroza si

calcul -ureter superior

Radiografie renala standard:

opacitate de intensitate calcara
situata in micul bazin in aria de Calcul ureteral inferior
proiectie ureterala
LITIAZA URETERALA STANGA:
“IMPIETRUIRE”
 INFECŢII

PIELONEFRITA ACUTA
- Factori predispozanţi : reflux vezico-ureteral, obstrucţii
- Cauze :bacteriemie de la infecţii ale tract. digestiv / genital
UIV - rinichi măriţi de volum,
- nefrogramă densă şi striată,
- calicii slab vizibile
Echo - scăderea generalizată a echogenităţii
CT- ştergerea joncţiunii cortico-medulare,
- distorsiuni caliceale,
- multiple zone hipodense care îşi cresc puţin şi tardiv densitatea
 PIELONEFRITA ACUTA

CT:
rinichi bilateral mariti, nefrograma
UIV :
striata, multiple zone hipodense
rinichi stang marit, nefrograma
triunghiulare corticale
intarziata, calicii ingustate
 INFECŢII
PIELONEFRITA CRONICA (nefrită interstiţială nesupurativă)
UIV : rinichi mici, corticala subţiată; calicii distorsionate;
întreruperea liniei interpapilare şi reducerea distanţei dintre
calicele superior şi corpul vertebral adiacent; multiple cicatrici
pe contur.
Diagnostic diferential: cicatrici + calicii normale = etiologie
vasculară.
US: atrofie parenchimatoasă localizată, zone de fibroză;
CT: neregularităţi pe contur şi zone triunghiulare hipodense cu
localizare corticală
 PIELONEFRITA CRONICA

UIV:
rinichi cu contur neregulat, corticala subtiata la polul
superior, distorsionarea caliciilor
 INFECŢII

ABCESUL RENAL
Cai de diseminare - infecţie pe cale ascendentă, pielonefrită
incorect tratată, diseminare hematogenă
UIV: masă focală ce modifică conturul renal şi amprentează sistemul
pielo-calicial, ştergerea umbrei psoasului
US: masă hipoechogenă cu perete neregulat, posibil nivel fluid-fluid,
întărire de ecou posterioară
CT: masă hipodensă, cu densitate de fluid, cu perete ce îşi creşte
densitatea postcontrast, ţesut perinefretic îngroşat
 US:ABCES RENAL

-mod B:imagine hipoecogena,

neomogena,
-mod Doppler Color & PDI:avascular

Mod B
STUDIU DOPPLER

DOPPLER CFI POWER ANGIO

 ABCES RENAL

Nivel fluid/fluid (puroi/serozitate)

US

SFACELURI

CT CT

CT: imagine hipodensa, cu perete gros;

absenta enhancementului postcontrast
 BOLI VASCULARE RENALE
HIPERTENSIUNEA RENOVASCULARĂ
Cauze : stenoza a. renale (aterom sau hiperplazie fibro-
musculară), tromboza sau embolia a.renale, anevrism sau
fistulă AV, compresiunea a. renale, arterită (b.Takayashu,
sifilis, trombangeită bliterantă), neurofibromatoză.
UIV : semne de ischemie renală:rinichi mic pielogramă
tardivă şi foarte densă; ureter cu aspect zimţat (amprente
dela vase hipertrofice-circulatie colaterala)
Arteriografie:stenoza aterosclerotica:îngustare excentrică la
ostium,1/3 proximala;
-stenoza fibro-displazica:aspect moniliform în 2/3
distale ,eventual şi în vasele intrarenale
 STENOZA DISPLAZICA STENOZA ATEROMATOASA

Debit scazut periferic

Anevrism

Anevrism post-stenotic

AORTOGRAFIE ARTERIOGRAFIE SELECTIVA

STENOZE DE ARTERA RENALA IN HTA RENO-VASCULARA

Subtractie fotografica
 BOLI VASCULARE RENALE
Tromboza arterei renale:
- durere lombară acută + hematurie
- UIV + scinti - întârzierea sau absenţa funcţiei renale
- US - poate evidenţia trombul + flux absent
- CT - semnul nefrogramei periferice datorită vaselor colat.
Anevrismul arterei renale:
- UIV - poate amprenta bazinetul
- echo Doppler color, CT, angio - confirmă diagnosticul
Fistula AV - congenitală sau câştigată:
- UIV + US - nu sunt diagnostice
- CT + scinti + Doppler - pot fi diagnostice
- Diagnostic de certitudine - arteriografie renală selectivă
 US DOPPLER CFI

ANEVRISM DE ARTERA RENALA

Anevrism

CT si AORTOGRAFIE Rx : ANEVRISME ARTERA RENALA

A

MALFORMATIE
ARTERIO-VENOASA:
A) ARTERIOGRAFIE
B) PIESA OPERATORIE

faza arteriografica f.nefrografica

B
AORTOGRAFIE: TROMBOZA ARTEREI RENALE STANGI - ATS
 BOLI VASCULARE RENALE
Tromboza venei renale
- durere lombară, febră, hematurie, proteinurie
- cauze: sdr.nefrotic, boli congenitale cardiace cianogene,
extensie tumorală, compresiune extrinsecă
- UIV - nefrogramă slabă sau absentă, calicii comprimate datorită
edemului parenchimatos, ureter zimţat prin colat.
- US - rinichiul este hipoechogen în faza acută şi devine echogen
după 10 zile, JCM nu este bine vizibilă, masă hiperreflectogenă
intraluminală
- CT - VR lărgită + defect de umplere
- flebografie - utilă dar agresivă
- angio-RM – metoda fiabila,prohibitiva insa prin cost si absenta
echipamentelor (in Romania actuala).
 BOLI CHISTICE RENALE
Chisturi corticale: simple + complicate
Boala chistică a medularei
Rinichiul polichistic: tip adult + tip infantil
Rinichiul displastic multichistic
Nefromul chistic multilocular
Chisturi în boli sistemice: scleroza tuberoasă
+ von Hippel Lindau
Diverse: chist hidatic, chisturi uremice, chisturi
parapelvice
 BOLI CHISTICE RENALE

Chistul renal cortical simplu

UIV - radiotransparenţă bine delimitată pe nefrograma,
amprentă arciforma pe arborele pielo-calicial;
US - imagine transsonică, bine delimitată, - perete
foarte subţire, - întărire de ecou
posterioară;
CT - formaţiune cu densitate apropiată de cea a apei fără a
se modifica după administrarea contrastului, limită netă
de separaţie cu parenchimul adiacent, fără perete vizibil
 CHISTUL CORTICAL
RENAL

Examen CT cu contrast voluminos US: imagini transonice fara perete

chist esential RD propriu
 CHIST HIDATIC RENAL

US: CT cu contrast:
Imagini transonice polul voluminos chist hidatic, cu membrane
superior renal drept plicaturate
 BOLI CHISTICE RENALE
Boala chistică a medularei - rinichi mici, multipli chişti mai mici de 2
cm în medulară, fără calcificări, fără chisturi corticale,
echogenitatea medularei crescută.
Chist parapelvic - chist parenchimatos cu extensie în sinusul renal;
poate determina compresiune asupra sistemului pielo-calicial
Chist peripelvic - ia naştere din structurile sinusului, cel mai frecvent
de origine limfatică,
UIV face diferenţa cu hidronefroza
Boala chistică a dializaţilor - apare în 50% din cazuri după 3-5 ani de
dializă şi în mai mult de 90% după 5-10 ani.
CT foarte utilă pentru diagnosticul pozitiv şi al complicaţiilor.
 TUBERCULOZA
Este secundară unui focar pulmonar sau osos; diseminare
hematogena post-primara in corticala sub capsular.
Clinic :antecedente tbc, piurie, hematurie, disurie
Debut in corticala ,extenzie posibila in ureter, vezică, vezicule
seminale, epididim,testicul.
Evolueaza in urmatoarele stadii:
Stadiul I - noduli miliari, nu se vizualizează imagistic
Stadiul II - noduli productivi situaţi în zona papilelor caliciale;
CT - mici zone hipodense in medulara,jonctiune cu corticala;
Angiografie : distorsiunea arterelor arcuate
NB.In aceste stadii boala nu se deceleaza deoarece este
pauci/asimptomatica .
 TUBERCULOZA
Stadiul III : prima leziune vizibilă UIV - eroziunea
(ulceratia) papilei.
- Bacilul Koch urmează “drumul urinii” :- apar calicii
neregulate, ectazii caliciale, amputaţii caliciale,
dilataţia şi apoi stenoza bazinetului, ureter în
“şurubelniţă”;în parenchim: nodulii care nu comunică
cu arborele pielo-calicial - caverne confluate,pe
topografie caliceala.
Stadiul IV: UIV - rinichi mut =autonefrectomie : rinichi
mare cu cazeum blocat in caverne;cazumul se calcifica
treptat ( rinichi” mastic”=CHIT in lb.Franceza).
 TUBERCULOZA RENALA

UIV: ulceratii papilare

 UIV:TUBERCULOZA RENALA

Stenoza de tija caliceala

Caverna caliceala – exclusa sub tratament

 TUBERCULOZA URINARA

Detaliu

UIV:
amputarea grupului caliceal superior
si stenoza basinetala
 -caverne pol superior=imagini hipoecogene
confluate,partial transsonice, neomogene , contur
anfractuos.

TUBERCULOZA RENALA st III.

CT: TUBERCULOZA RENALA CAVITARA

CT cu contrast:
Sistem de caverne
TUBERCULOZA CAZEOASA: REN “MASTIC”

CAZEUM CALCIFICAT
Detaliu
 TUBERCULOZA: URETERITA

UIV: Intregul ureter este

UIV: Ureter “in tirbuson” dilatat si rigid (fibroza)
 TUBERCULOZA URINARA

UIV:vezica urinara micsorata, Uretrografie -:uretrita TBC

pereti neregulati, staza ureterala Stricturi ureterale
 TUMORI BENIGNE RENALE
ANGIOMIOLIPOM - 3 componente: ţesut adipos matur, fibre
musculare lizate, vase de tip arterial fără fibre elastice
UIV - sindrom tumoral cu deformarea contururilor şi compresiunea
arborelui pielo-caliceal.
US - formaţiune hiperechogenă cu contur net şi regulat, omogenă;
DOPPLER COLOR=vase flux mic;
CT - metoda de elecţie: contingentul grăsos - -20-120UH fără
modificarea densităţii postcontrast;
contingentul vascular - densitate spontană 30-50UH cu
creşterea semnificativă a densităţii post contrast; contingentul
muscular - densitate solidă precontrast, enhancement moderat
post contrast.
Angio - neovascularizaţie cu dilataţii pseudoanevrismale
 TUMORA BENIGNA RENALA: ANGIOMIOLIPOM

grasime

muschi
T

US DOPPLER-ANGIO POWER : flux scazut CT cu contrast:

la nivelul componentei vasculare formatiune tumorala neomogena cu
componenta grasoasa, muschi si
neovascularizatie
 TUMORI MALIGNE RENALE
CANCERUL RENAL PARENCHIMATOS
UIV - sdr. tumoral: în timpul vascular - deformarea conturului renal,
în timpul tubular - lacună nefrografică; modificări pielo-caliciale -
compresiune, alungire, amputaţie; calcificări - centrale şi
polimorfe
US - masă solidă, hiperechogenă, omogenă sau heterogenă; Doppler
- neovascularizaţie intratumorală, semnale arteriale cu modulaţie
sistolo-diastolică, semnale de tip venos, şunt.
CT - masă solidă, izo sau hipodensă cu creştere precoce a densităţii
apoi încărcare difuză mai mică decât a parenchimului, limita de
separaţie cu parenchimul adiacent - imprecisă.
 US:
CARCINOM RENAL T-3

Formatiune expansiva pol

inferior,cu zone hipoecogene-
distorsionind structura normala
renala

Mod B

Vase tumorale

Angio-Power Doppler CFI

 UIV: CANCER RENAL

UIV:
mase renale ce determina marirea de
volum a rinichiului cu distorsionarea,
compresiunea caliciilor si bazinetului
 CT: CANCER RENAL
PARENCHIMATOS (tumora
Grawitz)

CT nativ:
T. Grawitz - calcificari tumorale

CT cu contrast:
carcinom renal de mici dimensiuni
PUNCTIE PERCUTANA BIOPTICA,GHIDATA CT

Ac punctie

Tumora renala –T-4

aspect macroscopic
 TUMORI MALIGNE RENALE
CANCER RENAL PARENCHIMATOS
Angio - masă hipervascularizată cu vase tortuoase, calibru
neregulat,dilataţii pseudoanevrismale, şunturi AV, timp venos
precoce
BILANŢUL EXTENSIEI TUMORALE
- extensie locală - prezenta sau absenţa distrucţiei capsulei
- extensie regională - prezenţa sau absenţa invaziei viscerelor
vecine
- extensie venoasă - invazia VR şi VCI
- extensie ganglionară - pedicul renal şi lombo-aortic
- extensie la distanţă - existenţa sau nu a metastazelor
ARTERIOGRAFIE SELECTIVA:CANCER RENAL T-2.

Hipervascular
 Faza arterio-capilara

ARTERIOGRAFIE:
Faza nefrografica CANCERE RENALE :
hipervascularizatie
tumorala
 CANCER RENAL : TROMBOZA VCI

Ecografie mod B

Ficat
MTS Tromb
TROMB

VCI

CT:
tumora RD, MTS hepatice, Tromb VCI
 ALGORITM DECIZIONAL
F.EXP.RENALE

ULTRASONOGRAFIE

CHIST SIMPLU CHIST COMPLEX F.EXP.SOLIDA

STOP

COLOANA BERTIN RINICHI ”DROMADER” T>2cm T>2cm- T<2cm

HIPERTROFICA incerta

DG.CLAR==>STOP STADIERE =CT CT/DSA/IRM CONTROL

DG.INCERT=>SCINTIGRAFIE NEFRECTOMIE PBP=.DECIZIE CT/PBP

 SDR. OBSTRUCTIV - HIDRONEFROZA
CAUZE:
- bazinet: calcul, tumoră, infecţie, compresiune extrinsecă
- lumen ureteral: litiază, cheag, puroi, corp străin
- perete ureteral: obstrucţia congenitală a JPU, tumoră, strictură
inflamatorie sau infecţioasă, edem, ureterocel
- extrinsec: fibroză retroperitoneală, endometrioză, lipomatoză
pelvină, sarcină, tumori maligne de vecinătate
Obstrucţia acută: nefrogramă densă, pielogramă întârziată, mărire de
volum a rinichiului, dilataţia moderată a sistemului pielo-calicial
Obstrucţia cronică: dilatare majoră a sist. pielo-caliceal, rinichi mic
sau mare, nefrograma nu persistă, corticala subţiată, pielogramă
vizibilă dependentă de funcţia renală
HIDRONEFROZA:
ASPECTE UROGRAFICE

Dilatatii de diferite grade

ale caliciilor si basinetului
 HIDRONEFROZA:
ASPECTE ECOGRAFICE

Hidronefroza gradul I
Ecografie mod B

Hidronefroza gradul II
HIDRONEFROZA GR.III
 HIDRONEFROZA:
ASPECTE ECOGRAFICE

Hidronefroza gradul IV Ren

Carcinom urotelial pielonic:

Hidronefroza secundara
HIDRONEFROZA : ASPECTE CT

Pu
ng
ah
idr
ne o
fro
tic
a
calcul

Litiaza bazinetala stanga,

hidronefroza gradul IV, absenta
parenchimului renal
 TRAUMATISMUL RENAL

Lovire reg lombara, penetraţie obiect taios,glonte,schije; trauma

iatrogena:punctie biopsie,nefrostomie,etc.
4 tipuri de leziuni posibile:
- contuzie renală şi laceraţie cortico-medulară fără comunicare cu
sistemul pielo-calicial;
- laceraţie parenchimatoasă care comunică cu sistemul pielo-
calicial;
- rinichi zdrobit cu leziune a pediculului vascular;
- lacerarea joncţiunii pielo-ureterale.
CT : metodă de primointenţie pentru că este capabilă să evidenţieze
toate modificările renale şi ale viscerelor adiacente;
IRM:are aceeasi valoare ca si CT dar mai putin invaziva.
TRAUMATISM RENAL

hematom
CT:RUPTURA & HEMATOM
subcapsular si perirenal
 VEZICA URINARA
Metode de explorare
• Ultrasonografia deceleaza:ingrosarea peretelui, calculi, mase
intraluminale, reziduu vezical;
• Cistografia - urografica: forma, lacune, diverticuli;
-retrograda (injectarea contrastului direct in
vezica): evaluarea refluxului
- mictionala, post-mictionala: reflux activ, reziduu
vezical
• Computer tomografie: extensia tumorilor vezicale
• IRM: extensia tumorala
 CISTOGRAFIE
RETROGRADA:
REFLUX URETERAL MASIV

Sonda trans-uretrala in
vezica
 VEZICA URINARA
Ingrosarea peretelui vezical: 3 tipuri
- hipertrofie - hipertonie
- infiltrare
Cauze:
- hipertrofia benigna a prostatei -> obstructia cronica
- stricturi uretrale
- vezica neurologica
- cistita (infectii bacteriene acute, tuberculoza, iradiere)
- tumori: benigne, carcinom tranzitional
 TUMORI VEZICALE
Carcinom tranzitional vezical -cea mai frecventa
tumora a tractului urinar
Stadii:
0 - in situ
I - invazia mucoasei si a submucoasei
II - invazia musculaturii superficiale
III - invazia musculaturii profunde sau a grasimii peri-vezicale
IV - invazia organelor din jur, peretelui pelvin/adenopatii/ metastaze
,
 TUMORI VEZICALE
Carcinom tranzitional vezical Diagnostic:
Cistografie - imagine lacunara, rigiditate parietala,
Ultrasonografie:ingrosarea peretelui, imagine hiperecogena ce
proemina in lumen,
Cistoscopie:permite biopsia tumorii.
Aprecierea extensiei/stadializarea TNM: CT, IRM
Diagnostic diferential: tumori benigne, cheag sangvin, calculi
vezicali.
Rad.Interventionala:embolizare terapeutica arteriala pe
arterele hipogastrice/vezicale in hematurii masive (hemostaza).
US:TUMORA VEZICALA T-1
US:CANCER VEZICAL T-1
Imagine reflectogena protruziva in lumenul vezical, cu
baza larga de implantare parietala, sesila;structura
neomogena,cu zone hipoecogene (necroze).

T
prostata

US:CANCER VEZICAL T-4

 US:CARCINOAME UROTELIU
MULTIPLE(PIELON&VEZICA)

Tumora mica,reflectogena in
pielon
VEZICA

Masa tum.hipervasculara

ANGIO POWER
 -masa masiva tumorala reflectogena ce ocupa
intreaga hemi-vezica dreapta

US:CANCER VEZICAL T-4

 T Lumen vezical restant

T
T
T
T

US:CANCER VEZICAL T-4

 UIV:
TUMORA VEZICALA
(CARCINOM)

Imagine lacunara imprecis delimitata,

neregulata, cu semiton malign -
tumora vegetanta
 CT cu contrast:
TUMORI VEZICALE

Tumori vegetante
D

Tumora infiltrativa,
dezvoltata pe diverticul vezical
 DIVERTICULI VEZICALI
Definitie: hernieri ale mucoasei printre fibrele musculare
Localizare: frecvent - postero-lateral;
Diagnostic: cistografie,US: imagine de aditie, contur net
Complicatii: litiaza, tumori

Cistografie urografica:
imagine de aditie, contur net
 vezica

US:-diverticul vezical
 LITIAZA VEZICALA
Diagnostic:
Radiografia simpla: opacitate de intensitate calcara proiectata
pe aria vezicala; UIV: lacuna cu contur
regulat; este utila pentru aprecierea stazei vezicale si a gradului
de afectare a aparatului urinar superior. Ultrasonografia:
imagine reflectogena cu con de umbra posterior, mobila la
schimbarea pozitiei pacientului; Computer-
tomografia: hiperdensitate intraluminala, decliva
Diagnostic diferential:- tumori, calcificari parietale (tumorale,
infectioase, parazitare), corpi straini, calcificari pelvine extra-
vezicale (vasculare, genitale, intestinale).
CALCUL VEZICAL RADIO-OPAC
 PROSTATA
METODE DE EXPLORARE:
- US - suprapubiana si endocavitara (intrarectala) este
metoda de prima intentie in explorarea prostatei;
favorizeaza punctia-biopsie ghidata transperi-neala
sau trans-rectala;
- Tomografia Computerizată - utila in stadializarea
cancerului de prostata
- Rezonanta Magnetica - utila in diagnosticul si
stadializarea cancerului de prostata;evidentiaza
tumora si extenzia loco-regionala-adenopatiile
regionale.
 ADENOM DE PROSTATA
Sinonim : hiperplazia benigna a prostatei.
- UIV:-amprenta asupra planseului vezical, cu contur neted;
- uretere in “carlig de undita” datorita ascensionarii
trigonului;
- hipertrofia peretelui vezical si eventuali diverticuli;
- prezenta reziduului vezical pe cistografia post mictionala ;
- aprecierea rasunetului asupra aparatului urinar superior
privind excretia (tardiva) si urererohidronefroza (bilaterala si
simetrica)
- US :- Metoda de electie : nodul hipoechogen sau cu structura
mixta, bine delimitat, poate masura reziduul vezical si volumul
glandei.
- CT: - nu este utila in diagnosticul HBP.
- IRM: - utila cand datele ecografice sunt echivoce
vezica

ADENOM & PROSTATITA

 ADENOM DE PROSTATA
Litiaza vezicala

US:
adenom de prostata,
amprenta vezicala
 CANCERUL DE PROSTATA
Diagnostic radio-imagistic:
- UIV - amprenta vezicala cu contur neregulat, uretero
hidronefroza asimetrica
- US - nodul hipoecogen, imprecis delimitat, hipervascularizat
(semnal Doppler)
- CT - utila in diagnosticul nodulilor de mari dimensiuni si in
decelarea extensiei in organele adiacente si pentru
evidentierea metastazelor
- IRM - nodul hipointens in T2; metoda este utila in aprecierea
extensiei periprostatice
 CANCER DE PROSTATA
vezica

T
US:
formatiune solida prostatica, cu
invazie vezicala
 T

MTS os

CT :
Cancer prostatic cu MTS
ganglionare si osoase
 AMPRENTE VEZICALE EXTRINSECI

Benigna=amprenta regulata, Maligna=“semiton”de culoare a

arciforma
contrastului=invazie
Adenom de prostata Carcinom de prostata