SEMINARUL NR.

2
Recuperarea copilului cu afecțiuni pulmonare, examenul clinic,
probe ventilatorii, tehnici de tapotaj și drenaj postural
Obiective:
 Prezentarea generală a noțiunilor fiziopatologice respiratorii la copii

 Însușirea și recunoașterea elementelor de semiologie respiratorie la copii

 Capacitatea de a elabora un program de kinetoterapie în afecțiunile respiratorii la

copii
Noțiuni de fiziopatologie
Respirația este un fenomen vital, este funcția care asigură aportul de O 2 către
celulele organismului și eliminarea CO2. Aceasă funcție cuprinde trei timpi:
pulmonar, sanguin, tisular.

Timpul pulmonar reprezintă primul moment al schimburilor gazoase când la

nivelul membranei alveolo-capilare, O2 trece din aerul alveolar în sânge iar CO2
invers.
Noțiuni de fiziopatologie

Timpul sanguin realizează transportul gazelor între plămân, organ de aport și

eliminare, și țesuturi, care consumă O2 și eliberează CO2.

Timpul tisular reprezintă al treilea moment al schimburilor gazoase –

respirația internă.La nivelul țesuturilor O2 pătrunde în celule iar CO2 este eliminat.

Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care reprezintă

etape ale respirației pulmonare: ventilația, difuziunea, circulația.
Ventilația

Ventilația este o succesiune de mișcări alternative de inspirație și expirație

care reprezintă deplasarea unor volume de aer. În inspiație se aduce până la nivelul
alveolelor aer atmosferic bogat în O2 și sărac în CO2, iar în timpul expirației se
elimină aerul pulmonar Inspirația este un act activ, expirația este un act pasiv. Cu
fiecare inspirație obișnuită în plămâni pătrunde un volum de aer de 500 ml. Același
volum părăsește plămânul prin expirație Acesta este volumul de aer curent. În
condiții bazale, individul în repaus muscular și alimentar și în echilibru termic,
volumul de aer care intră și iese într-un minut din plămân este de 6-8 litri.
Ventilația

Această valoare care corespunde unui volum curent de 500 ml și unor

frecvențe medii de 12-16 respirații/minut se numește minut volum respirator sau
debit respirator de repaus și depinde de doi parametri: de amplitudine și de
frecvența mișcărilor respiratorii(MVR = 500×16 = 8l). Creșterea se realizează prin
mărirea amplitudinii, dar mai ales a frecvenței mișcărilor respiratorii. Deci ventilația
maximă depinde de capacitatea vitală și de frecvența optimă. Volumele de aer care
pătrund în plămân nu se distribuie uniform.
Ventilația

Ele se răspândesc neuniform în volumele de aer existente în plămân și în

funcție de condițiile patologice bronhopulmonare. În situații patologice cum sunt
reducerea calibrului bronșic(astm, bronșită, compresiuni) sau colabarea
parenchimului (atelectazie, pleurezii) distribuția aerului în plămâni este neuniformă,
ea determină creșterea zonelor de alveole hiperventilate.
Difuziunea

Difuziunea reprezintă schimburile gazoase din membrana alveolo-capilară.

Acest proces depinde de:

 diferența dintre presiunile parțiale ale O2 și CO2 de o parte și de alta a membranei

alveolo-capilare, dintre alveolă și capilare;
 structura membranei alveolo-capilare și procesele patologice care îngroașă membrana,
îngreunează trecerea liberă a gazelor.
 Suprafața activă a membranei alveolo-capilare, care poate varia în limite mari(20-200 m2).
Circulația pulmonară

Pentru asigurarea respirației pulmonare este obligatorie și o circulație

corespunzatoare. Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulației generale,
dar presiunile și rezistențele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Această
caracteristică esențială pentru respirație ține de marea distensibilitate și capacitate a
circulației pulmonare. Datorită acestor proprietăți, circulația pulmonară tolerează
mari creșteri de debit fără modificări de presiune, fenomene care nu se întâmplă în
circulația generală.
Noțiuni de semiologie
Principalel tulburări funcționale provocate de o afecțiune a aparatului
respirator sunt: dispneea, durerea toracică, tusea, expectorația, hemoptizia, sughițul
și tulburările vocii.
Dispneea

Dispneea este dificultatea de a respira. Spre deosebire de respirația fiziologică

normală, care este involuntară, respirația dispneică este conștientă, voluntară,
penibilă. Pacientul dispneic simte pe de o parte necesitatea de a respira, iar pe de
altă parte efortul respirator pe care îl face este insuficient. După ritmul respirator ,
se deosebesc: bradipneea sau dispneea cu ritm rar, prezentă în procesele obstructive
ale căilor respiratorii(astm bronșic), și polipneea sau tahipneea, dispnee cu creșterea
ritmului respirator, depășind 40/minut, majoritatea bolilor pleuropulmonare și
cardiovasculare.
Dispneea

După timpul respirației care este tulburat: dispnee inspiratorie( edem al glotei,
corp străin în laringe), sau dispnee expiratorie(astm bronșic sau emfizem pulmonar),
sau mixtă în care dificultatea interesează atât inspirația cât și expirația și se
întâlnește atât în pleureziile cu lichid mult cât și în pneumonia masivă.
Durerea

Durerea poate ajuta foarte mult în stabilirea diagnosticului. Se desting: dureri

pleurale, parenchimatoase pulmonare(junghiul din pneumonie), parietale, toracice.
Unele caractere ale durerii dau indicii importante: junghiul toracic este o durere vie,
localizată, acută și superficială, exagerată de tuse și de respirație profundă. Se
întâlnește în pleurite, pleurezii, pneumonii, congestii pulmonare. Durerile
accentuate prin compresiunea punctului dureros sunt de obicei parietale.
Tusea

Tusea este un act reflex sau voluntar care are drept rezultat expulzarea
violentă a aerului și în unele cazuri a unor corpuri străine din căile respiratorii.

Tusea poate fi: uscată, fără expectorație, sau umedă urmată de expectorație.
Expectorația

Expectorația este procesul prin care se elimină produsele formate în căile

respiratorii. Expectorația reprezintă materialul biologic cel mai periculos, motiv
pentru care trebuie luate măsuri de asepsie riguroasă. Pentru dezobstruarea căilor
respiratorii se folosește uneori tusea artificială. Se comprimă brusc și sacadat
ventral baza toracelui, copilul poziționat în poziție semișezândă, după o inspirație
forțată, copilul face un efort de tuse.
Hemoptizia

Hemoptizia este eliminarea prin gură a unei cantități de sânge provenite din
căile aeriene inferioare, caracterizată prin apariția pe neașteptate, senzație de
căldură retrosternală, gâdelătură laringiană, care precede tusea. Eliminarea sângelui
este bruscă, elimină sânge curat, roșu-viu, aerat spumos, cantitatea variind între 100
și 300 ml.
Sughițul

Sughițul este o contracție a diafragmului provocată de iritația nervului frenic.

Se întâlnește în tumori cerebraleși meningite dar și în pleurezii, tumori pulmonare.
Poate fi și nevrotic.
Disfonia

Tulburările vocii (disfonia) apar sub următoarele forme: voce răgușită stinsă –
în laringita acută sau cronică, voce nazonată – în astuparea foselor nazale, voce
bitonală – în leziunile nervului recurent stâng.
Examenul fizic
Examenul fizic al copilului îl execută medicul și cuprinde: inspecția, palparea,
percuția și auscultația.
Inspecția

Inspecția dă informații asupra cutiei toracice și asupra mișcărilor respiratorii.

Cutia toracică poate prezenta modificări la nivelul tegumentelor sau edeme ale
extremității superioare a toracelui cu circulație colaterală(tumori mediastinale) sau
deformări toracice ca de exemplu:

 torace ezemfimatos, boltit uniform, cu ambele diametre mărite, cu bombarea gropilor

supraclaviculare, orizontalizarea coastelor;
Inspecția
 torace paralitic cu cele două diametre micșorate, alungit și turtit, cu musculatura redusă
și spații intercostale evidente. Apare în sclerozele pulmonare, poate fi congenital;
 torace rahitic cu sternul proeminent, asemănător sternului de găină, iar coastele turtite
lateral.
Inspecția

Alte deformații interesează coloana vertebrală și constau în exagerarea unor

curburi fiziologice:

 toracele cifotic, cu diametrul anteroposterior considerabil mărit;

 toracele lordotic cu acelasi diametru micșorat;
 Toracele cu exagerarea curburii laterale; cifo-lordotic sau cifo-scoliotic, cu prezența unei
duble deformări.
Palparea

Palparea dă informații asupra ritmului respirator și asupra transmiterii vibrațiilor vocale.

Ritmul respirator se notează așezând palma pe regiunea sternală. La fiecare inspirație mâna este
ridicată.

Vibrațiile vocale se caută aplicând mâna succesiv, pe fiecare hemitorace, în diferite regiuni, de
sus în jos cerând pacientului să repete cifra 33. Normal vibrațiile produse la nivelul laringelui sunt
transmise sub forma unui freamăt ușor și rapid. Amplificarea vibrațiilor sugerează o condensare a
parenchimului pulmonar(pneumopatii, tuberculoză pulmonară). Scăderea sau dispariția vibrațiilor
arată interpunerea unei mase de lichid sau de gaze(pleurezii, pneumotorax) între parenchimul
pulmonar și palma examinatorului.
Percuția

Percuția folosește lovirea pereților toracelui pentru a provoca zgomote care

sunt interpretate după calitatea lor. După calitatea sunetului obținut se deosebesc:
matitatea (scăderea sonorității) indică o condensare a parenchimului pulmonar
(pneumonie, tumori) sau colecție lichidiană(pleurezii). Hipersonoritatea sau
timpanismul apare în pneumotorax și în emfizemul pulmonar.
Auscultația

Auscultația permite sesizarea și interpretarea diverselor zgomote care se

produc în cavitatea toracică în cursul respirației, a tusei, a vorbirii. Auscultația poate
fi imediată, aplicând pavilionul urechii pe peretele toracic și mediată, folosind
stetoscopul. Astfel obținem informații asupra murmurului vezicular, zgomot datorat
trecerii aerului din bronhiole în spațiul lărgit al vestibulului alveolar. Modificările
murmurului vezicular constau în: diminuare sau dispariție sau exagerare (procese
patologice care măresc amplitudinea sau frecvența mișcărilor respiratorii).
 Suflurile sunt zgomote respiratorii cu caractere particulare care înlocuiesc
zgomotul respirator normal.

Frecăturile pleurale sunt zgomote patologice care iau naștere între cele două
foițe pleurale , când acestea sunt inflamate. Se aud în pleurite, sunt asemănătoare cu
zgomotul produs prin frecarea unei bucăți de piele.
Aparatul respirator la sugar și copil mic
Infecțiile respiratorii reprezintă prima cauză de morbiditate și de mortalitate a
copilului sub 5 ani.

După localizare se împart în:

 Infecții ale căilor aeriene superioare, din care fac parte: rinitele, rinofaringitele,
sinuzitele, laringitele;
 Infecții ale căilor respiratorii inferioare: bronșitele, bronșectaziile, astmul bronșic;
 Bolile pulmonare: pneumoniile, bronhopneumoniile, abcesul pulmonar, emfizemul
pulmonar;
Aparatul respirator la sugar și copil mic

Etiologie: infecțiile respiratorii superioare sunt date 90% de virusuri și 10%

de bacterii sau ciuperci.

Factorii favorizanți: vârsta mică, distrofia, rahitismul, codițiile deficitare de

igienă individuală și de mediu, factori ce țin de anotimp, se produc mai ales în
anotimpul rece și umed, poluarea atmosferică.

Factori determinanți sunt cu preponderență virusurile în prim plan, secundar

infecțiile bacteriene sau micotice întâlnite mai ales în producerea complicațiilor.
Infecțiile căilor aeriene inferioare

Infecțiile căilor aeriene inferioare au ca etiologie virusuri sau bacterii iar la examenul clinic se
constată tusea, hipersecreția bronșică și durerea retrosternală în bronșitele acute și cronice. Bronșiolitele sunt
afecțiuni ce se manifestă clinic printr-un sindrom respirator bronșiolar de tip obstructiv semnalat în primii ani de
viață, cu un vîrf de incidență la 6 luni. Etiologic este o boală virală ce se manifestă febră, anorexie, tahipnee, 60-
80 respirații/minut, dispnee, sete de aer, cianoză, bătăi ale aripilor nasului, distensie mare a plămânului, tuse
chinuitoare.
Elemente de semiologie
În mod fiziologic murmurul vezicular este mai înăsprit la copil comparativ cu
adultul deoarece peretele toracic are o grosime mai mare și căile respiratorii un
calibru mai mic ceea ce face ca viteza aerului în căile respiratorii să scadă.
Elemente de semiologie

Frecvența respiratorie în mod fiziologic este de:

 40-50 respirații/minut la nou-născut;

 la 1 an 30-35respirații/minut;
 la 9 ani – 20 respirații/minut;
 la 15 ani – 18 respirații/minut;
 peste 17 ani – 16 respirații/minut.
Elemente de semiologie

Geamătul respirator este un mecanism adaptativ la sugar și copilul mic prin

care prin apropierea coardelor vocale în expir se produce creșterea presiunii
intrapulmonare prevenind colabarea căilor aeriene și a alveolelor interesate în
procesul inflamator.
Tratamentul kinetic

Tratamentul kinetic se face in funcție de afecțiune și de vârsta copilului.

La sugar și copil mic predomină tehnicile pasive ce vor fi combinate cu
tehnici active pe măsură ce vârsta copilului crește.
Drenajul postural

Dintre tehnicile pasive cele mai uzitate în afecțiunile aparatului respirator sunt
pozițiile de drenaj postural recomandate pentru a facilita colectarea și evacuarea
secrețiilor din diferite segmente ale aparatului respirator cu ajutorul forței
gravitaționale. De aceea se vor adopta poziții în care membrele inferioare să fie mai
sus decât trunchiul, care la rândul său să fie înclinat pentru a facilita drenajul.
Drenajul postural

Drenajul postural este o metodă simplă de tratament foarte uzitată în

bronșita cronică obstructivă hipersecretorie, pneumonii, abces pulmonar,
bronșectazii. Tehnicile de drenaj sunt diverse și nu sunt agreate de micuții pacienți,
motiv pentru care copilul va fi culcat pe coapsele mamei. Drenajul postural
fovorizează mobilizarea secrețiilor atunci când pacientul este așezat într-o poziție
adecvată localizării secrețiilor, astfel ca acestea să fie evacuate mai ușor. În
atelectazia unui plămân se obține creșterea perfuziei plămânului sănătos.
Drenajul postural

Ședințele de drenaj au o durată de 20-30 minute și se efectuează în familie sau

în sălile de kinetoterapie. Atenția este direcționată la început pe zonele încărcate,
ajungându-se treptat și la cele sănătoase.
Posturi pentru drenajul bronșic

Se recomandă o anumită poziție în funcție de sectorul toracal afectat:

 Superior drept – așezat rezemat;

 Superior stâng – așezat înclinat în față rezemat de o minge;
 Mijlociu – în decubit dorsal pe un plan înclinat cu capul situat sub nivelul
picioarelor(poziția Trendelemburg) la 20 grade;
 Inferior – în decubit lateral în poziția Trendelemburg la 30 grade.
Posturi pentru drenajul bronșic

În funcție de poziția în care se execută drenajul bronșic:

 În decubit ventral este ușurată eliminarea secrețiilor de la nivelul căilor respiratorii

superioare, este ușurată expirația deoarece sternul este fixat, crescând diametrul
transversal.
 În poziție verticală este favorizată inspirația deoarece organele intraabdominale exercită
o presiune mai mică asupra diafragmului, se realizează o repartizare bună a presiunii la
nivelul parenchimului pulmonar.
Posturi pentru drenajul bronșic

Aceste posturări prezintă și dezavantaje:

 Nu sunt confortabile, motiv pentru care nu sunt agreate de copii;

 Sunt greu de utilizat în incubator și la copii ventilați artificial deoarece segmentul drenat
se mișcă în timpul ventilației și axul bronșic variază în spațiu.
 Copilul nu suportă mult compresiunea exercitată prin tehnica de drenaj bronșic deoarece
apare jena în întoarcerea venoasă datorată particularităților hemodinamice specifice
vârstei;
 Datorită elasticității toracelui sugarului compresiunea exercitată poate declanșa o
hipoventilație la nivelul plămânului sănătos.
Posturi pentru drenajul bronșic

Aceste posturări vor fi combinate și cu alte mijloace menite să amplifice

valoarea terapeutică a actului recuperator. Cele mai utilizate sunt aerosolii,
tapotamentul și vibrațiile, respirațiile dirijate, schimbările de poziții, declive cu
ajutorul patului basculant. Cele mai bune posturi de drenaj sunt utilizate cu scopul
de a debloca trunchiurile bronșice cât mai repede posibil.
Posturi pentru ușurarea respirației

 Copilul se va așeza în decubit dorsal cu o pernă mică sub cap, membrele

superioare sunt relaxate pe pat pe lângă corp. Genunchii sunt flectați la 45-60
grade prin sprijin pe o pernă și plantele pe pat;
 Poziția mahomedană
 Din genunchi așezat pe călcâie și trunchiul înclinat înainte;
 Din ortostatism: cu spatele sprijinit de perete, ușoară accentuare a curburii
dorsale cifotice, trunchiul în anteflexie, membrele superioare atârnă în fața
corpului, genunchii sunt în ușoară flexie.
Vibrațiile manuale

Vibrațiile manuale pe timp expirator se combină cu cele 2 tehnici.și

reprezintă modalitatea prin care KT prin intermediul mâinilor supune la presiuni
oscilatorii anumite mase musculare ale copilului. Au ca efect fluidificarea secrețiilor
bronșice prin intermediul unei reacții fizice care duce la transformarea gelului în
lichid sub acțiunea unei trepidații.
Vibrațiile manuale

Procedeul se desfășoară astfel: se plasează mâna cu degetele ușor răsfirate pe

porțiunea toracică ce urmează a fi masată. Pentru început vibrația se execută de la
nivelul antebrațului cu o ușoară apăsare a mâinii pe porțiunea de corp respectivă,
fără a se deplasa degetele. Printr-o tremurare rapidă a mâinii în lateral de la nivelul
antebrațului și cu o ușoară presiune se realizează cele mai bune vibrații.
Tapotamentul

Tapotamentul este un procedeu de masaj prin care mâna sub formă de căuș
este plasată pe suprafață ce urmează a fi masată, se ridică mâna ușor 2-3 cm de la
nivelul articulației pumnului apoi este lăsată să atingă ușor corpul copilului. Se
repetă acțiunea avându-se în vedere viteza cu care se execută ridicarea și coborârea
mâinii. La copii mai mici se poate executa și prin plasarea degetelor pe regiunea
toracală, se ridică și se coboară alternativ degetele imitând cântatul la pian. Deși
viteza este ridicată puterea cu care se efectuează aceste mișcări trebuie să fie sub
control. Tapotamentul nu se recomandă la sugar și copil mic.
Tapotamentul

Tapotamentul determină deplasarea secrețiilor doar în bronhiile mari și trahee,

ducând la excitarea zonelor reflexogene ale tusei, provocând astfel declanșarea tusei
și eliminarea secrețiilor. Percuțiile nu trebuie executate energic deoarece nu au efect
pe broșiile mici, deci secrețiile nu se vor desprinde de pe pereții bronșiilor. La
sugari datorită elasticității toracelui efectul mecanic al percuțiilor va fi diminuat și
nedrenând decât bronșiile mari poate accentua starea de oboseală.
Respirația de contact

Respirația de contact este o tehnică în care mână kinetoterapeutului dirijează

mișcările respiratorii în felul următor: scade efortul respirator prin susținerea pasivă
a expirului și inducerea unui inspir mai profund.
Scuturăturile

Scuturăturile sunt mișcări ritmice imprimate de KT unui segment al corpului

astfel încât să aibă răsunet asupra cutiei toracice, favorizează eliminarea secrețiilor
și induce relaxarea.
Tehnicile active

Gimnastica respiratorie are drept scop creșterea amplitudinii mișcărilor

respiratorii prin mobilizarea cutiei toracice prin creșterea diametrelor antero-
posterior și transvers care pregătesc copilul pentru drenajul autogen ce se execută
astfel: inspir pe nas-pauză-expir pe nas sau gură cu două faze(pasiv și apoi activ); se
execută din DD sau șezând; copilul își pune palmele pe torace și abdomen. Se poate
învăța de la vârsta de 4 ani cu condiția să fi făcut tratament kinetic înainte.
Gimnastica respiratorie

Obiectivele gimnasticii respiratorii sunt următoarele:

 Dezvoltarea musculaturii inspiratorii și expiratorii

 Combaterea contracturilor musculare
 Creșterea elasticitații toracice
 Corectarea deficiențelor centurii scapulare și ale coloanei vertebrale
 Coordonarea mișcărilor respiratorii
 Dezvoltarea respirației diafragmatice
 Mijloacele folosite în kinetoterapia afecțiunilor respiratorii la copii sunt:

 Exerciții statice, executate din diverse poziții;

 Exerciții dinamice cu accentuarea inspirului cu rezistență manuală aplicată la nivelul
coastelor;
 Exerciții de tonifiere a musculaturii abdominale;
 Exerciții de mers, de târâre, de echilibru;
 Exerciții cu obiecte portabile(mingi, elastice, bastoane);
Educarea tusei

Tusea provocată este declanșată de terapeut prin provocarea reflexului traheal,

ce se obține prin deprimarea traheei pe un timp al apneei postinspiratorii.
Tehnica de execuție: copilul este poziționat în decubit dorsal cu capul în
extensie, o mână a KT este așezată sub ceafa copilului cu rol de contrapriză și cu
cealaltă mână se reperează furculița sternală , se palpează traheea, se plasează
policele transversal față de trahee. Se urmărește ciclul respirator al copilului și pe un
timp de apnee se apasă în jos și spre interior cu pulpa policelui.
Educarea tusei

Prin compimarea expiratorie susținută a plămânului stâng care poate stimula

receptorii pericardieni declanșând tusea.
- Tehnici de relaxare;
- Masajul;
- sportul