Fiziopatologia respiraţiei externe

Sistemul respirator reprezintă totalitatea de structuri anatomice cu funcţie de

asigurare a organismului cu oxigen şi de eliminare din organism a dioxidului de
carbon. Sistemul respirator include: aparatul nervos (receptorii nervoşi, căile
aferente, centrul respirator, căile eferente), muşchii respiratori (intercostali interni
şi externi, diafragma, muşchii auxiliari), cutia toracică (vertebre, coaste, stern),
pleura, plămânii (căile aeriene, parenchimul pulmonar), circulaţia sanguină
pulmonară.
Funcţia de bază a sistemului respirator este respiraţia externă, realizată prin:
ventilaţia pulmonară, schimbul de gaze alveolo-capilar, perfuzia plămânilor cu sânge
şi transportul gazelor spre și de la ţesuturi. Utilizarea oxigenului în procesele
celulare se numeşte respiraţia internă (respiraţia celulară).
Respiraţia externă poate fi alterată de diferite procese patologice tipice
pulmonare şi extrapulmonare.
Procesele patologice extrapulmonare includ procesele patologice integrale
(dismetabolismele, dishomeostaziile hidrice, electrolitice, acido-bazice, distermii,
etc.) şi procesele patologice tipice localizate în sistemele organismului - sistemul
nervos central (traumatisme, hipertensiune intracraniană, edem cerebral, ictus,
tumoră, inflamaţie, congestie, ischemie, anoxie, modificarea excitabilităţii centrului
respirator), sistemul glandelor endocrine (hiper- şi hipotiroidism, hiper- şi
hipocorticism, hiper- şi hipoinsulinism), sistemul cardiovascular (insuficienţa
circulatorie în circulaţia mică şi mare, hipoperfuzia pulmonară, hipertensiunea
pulmonară), rinichi (insuficienţa renală), ficat (insuficienţa hepatică), sistemul
sanguin (hemoglobinopatii, anemii), aparatul musculo scheletal (contractura şi
paralizia musculaturii respiratorii), pleura (hipertensiune intrapleurală, efuzie
pleurală, aderenţe, pneumo-, hidro- şi hemotorax). De menţionat că procesele
patologice extrapulmonare conduc la dereglarea respiraţiei externe în condiţiile
păstrării plămânilor în stare intactă.
Procesele patologice pulmonare includ afecţiunile căilor respiratorii superioare
(inflamaţie, tumoră, corpi străini, compresie, stenozare, obstruare, cicatrizare),
căilor respiratorii inferioare (inflamaţie, spasm, edem, stenozare), parenchimului
pulmonar (inflamaţie, congestie, edem, sclerozare, imbibiţie, detresă respiratorie,
destrucție cu reducerea suprafeţei totale de difuzie).
Manifestările specifice ale proceselor patologice extrapulmonare şi pulmonare
includ modificări ale respiraţiei externe cu origine:
• centrală (în afecţiunile aparatului nervos),

1
 • reactivă (răspuns la dishomeostaziile generale şi procesele patologice
extrapulmonare),
• restrictivă (în procesele patologice localizate în cutia toracică, muşchii
respiratori, pleură, parenchimul pulmonar),
• obstructivă (în procesele patologice localizate în căile aeriene),
• perfuzională
• de transport al gazelor.

Alterarea ventilaţiei pulmonare

Ventilaţia pulmonară reprezintă schimbul de aer dintre atmosferă şi spaţiul
alveolar şi include procesul de inspir şi expir. Ventilaţia asigură vehicularea aerului
din atmosferă în alveole şi în sens opus - din alveole în atmosferă.
Inspirul este format dintr-un lanţ de procese: excitarea centrului inspirator,
contracţia muşchilor inspiratori, expansionarea cutiei toracice, tranzitul aerului
atmosferic prin căile aeriene, umplerea şi extinderea alveolelor pulmonare. Expirul
se efectuează în mod pasiv sau activ.
Respiraţia externă este reglată de centrul respirator. Centrul respirator este
format din centrul pontin pneumotactic, centrul inspirator şi centrul expirator,
ultimii fiind situaţi în bulbul rahidian. Neuronii centrului respirator generează
spontan (automat) impulsuri nervoase ritmice în lipsa excitanţilor din mediul
ambiant sau cel intern. Succesiunea proceselor inspiraţie-expiraţie este asigurată de
relaţiile reciproc antagoniste dintre neuronii inspiratori şi cei expiratori - excitaţia
inspiratorilor inhibă expiraţia şi viceversa. Impulsurile parvenite de la receptorii
periferici (hemoreceptorii patului vascular, interoreceptorii musculari şi scheletici) şi
acţiunea directă asupra centrului respirator al excitanţilor chimici doar modulează
excitabilitatea centrului respirator, modificând frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei.
Impulsurile nervoase generate de neuronii inspiratori, transmise prin căile
eferente iniţiază inspirul. Contracţia musculaturii inspiratorii generează excursia
(expansionarea) cutiei toracice în toate direcţiile și mărirea în volum a acesteia.
Plămânii sunt separați de pereţii cutiei toracice printr-o cavitate virtuală (cavitatea
pleurală) - un spaţiu capilar umplut cu o cantitate mică (cca. 1 ml) de lichid
lubrifiant, care asigură o alunecare uşoară a foiţelor pleurei. Presiunea în cavitatea
ermetică intrapleurală este permanent mai scăzută (negativă) decât cea atmosferică
cu deviaţii în diferite faze ale respiraţiei: la inspiraţie, diferenţa constituie 6 - 8 cm a
coloanei de apă, iar la expiraţie – 3 - 5 cm de apă. Din cauza presiunii negative,
create în cavitatea pleurală, la inspiraţie plămânii vor urma excursiile cutiei toracice,
spaţiile alveolare se lărgesc, creând o presiune negativă în alveole comparativ cu

2
cea atmosferică. Gradientul de presiune dintre atmosferă şi alveolele pulmonare (cu
un exces de presiune în atmosferă) antrenează pătrunderea aerului atmosferic în
alveole până la egalarea presiunii intraalveolare cu cea atmosferică. Paralel cu
umplerea alveolelor cu aer, are loc extinderea pereţilor alveolari cu excitarea
mecanoreceptorilor situaţi aici. Impulsurile nervoase generate de mecanoreceptori
prin feed-back inhibă centrul inspirator, ceea ce întrerupe inspiraţia.
Expiraţia se poate efectua atât în mod pasiv, cât şi în mod activ. La persoanele
sănătoase în repaus expiraţia se efectuează în mod pasiv. Forţele, care asigură
expiraţia pasivă, sunt multiple. Lichidul pleural posedă o tensiune superficială
orientată spre centrul cutiei toracice (forţa centripetă), care împreună cu forţa de
gravitaţie (greutatea toracelui ridicat la inspiraţie), elasticitatea muşchilor,
cartilajelor şi reculul elastic al alveolelor pulmonare reîntorc cutia toracică la
configuraţia şi volumul din repaus, comprimând plămânii şi formând un gradient de
presiune dintre alveole şi atmosferă cu un exces de presiune în alveole. Aceasta
conduce la ieşirea aerului alveolar în atmosferă - astfel se efectuează expiraţia
pasivă.
Expiraţia activă (voluntar sau în hipoxemie) se efectuează prin contracţia
muşchilor expiratori (intercostali interni şi muşchii peretelui abdominal). Contracţia
muşchilor intercostali interni exercită forţe antagoniste muşchilor intercostali
externi, ceea ce conduce la retracţia în volum a cutiei toracice. Contracţia muşchilor
peretelui abdominal măreşte presiunea intraabdominală, ceea ce deplasează
splanhniile şi diafragmul în interiorul cutiei toracice. Ambele efecte majorează
presiunea intratoracală, asigurând gradientul pozitiv de presiune şi ieşirea forţată a
aerului alveolar în atmosferă. După expiraţie urmează pauza respiratorie (apnee), cu
care se încheie ciclul respiraţiei externe.
Ventilaţia pulmonară este caracterizată de doi parametri: amplitudinea
(profunzimea) şi frecvenţa respiraţiei. Capacităţile ventilatorii ale plămânilor sunt
determinate de particularităţile anatomice ale aparatului respirator şi sunt estimate
printr-o serie de parametri: indicii statici şi indicii dinamici.

Indicii statici şi dinamici ai respiraţiei externe

3
 Indicii statici ai respiraţiei externe Valorile indicilor respiraţiei externe

Capacitatea totala a plămânilor 5,97 litri

Capacitatea vitală 4,78 litri
Volumul respirator 0,5 litri
Rezerva inspiratorie 3,28 litri
Rezerva expiratorie 0,98 litri
Volumul rezidual 1,19 litri

Indicii dinamici ai respiraţiei externe

Frecvenţa respiraţiei în repaus 16 mişcări/minut
Volumul expirator maxim 500 litri /minut
Viteza maximă inspiratorie 300 litri/minut
Capacitatea maximă respiratorie 130 litri/minut
Minut-volumul ventilaţiei alveolare în repaus 4,9 litri / minut
Minut-volumul ventilaţiei spaţiului mort anatomic 2,1 litri/minut

Etiologia şi patogenia generală a dereglărilor ventilaţiei pulmonare

Cauzele generale ale dereglărilor ventilaţiei pulmonare sunt diferite procese
patologice tipice, localizate atât în plămâni (procese patologice pulmonare), cât şi
extrapulmonar. Din procesele patologice extrapulmonare fac parte procesele ce
afectează componentele aparatului respirator şi procesele patologice integrale.

Procesele patologice integrale şi modificarea compoziţiei sângelui

Din parametrii biochimici ai sângelui, care sunt dependenți de respiraţia externă,
fac parte presiunea oxigenului în sângele arterial (PaO2), presiunea dioxidului de
carbon în sângele arterial (PaCO2) şi concentraţia ionilor de hidrogen (pH). La rândul
lor, aceşti parametri biochimici ai sângelui vor influenţa prin retroreglarea
(feed-back) respiraţia externă în vederea menţinerii homeostaziei mediului intern.
La nivelul mării, presiunea parţială a oxigenului în aerul atmosferic este de circa
155 mm Hg, în aerul alveolar şi sângele arterial - de cca 100 mm Hg, iar în sângele
venos - doar 40 mm Hg. Menţinerea presiunii scăzute a oxigenului în aerul alveolar
şi sânge, comparativ cu atmosfera, este o măsură de protecţie contra acţiunii toxice
a oxigenului în concentraţii mari asupra celulelor organismului.
Conţinutul dioxidului de carbon în aerul atmosferic este de 0,03%, iar presiunea
parţială - doar 0,22 mm Hg. În acelaşi timp, presiunea dioxidului de carbon în aerul

4
alveolar şi sângele arterial este egală cu 40 mm Hg, iar în sângele venos - cu 46 mm
Hg. Astfel, presiunea dioxidului de carbon în aerul alveolar depăşeşte de
aproximativ 200 ori pe cea atmosferică. Concentraţia mărită a dioxidului de carbon
în sânge asigură menţinerea bilanţului acido-bazic la valoarea pH mediului intern
egală cu circa 7,36 şi constituie un parametru de o importanţă vitală mai superioară
decât concentraţia de oxigen. Se poate considera că ventilaţia pulmonară menţine
în mod activ concentraţia constantă mărită de dioxid de carbon în alveole şi,
respectiv, în sânge. Deviaţiile concentraţiei dioxidului de carbon în aerul alveolar (şi
consecutiv în sângele arterial) caracterizează starea ventilaţiei pulmonare: 40 mm
Hg - normoventilaţie, > 41 mm Hg - hipoventilaţie, <39 mm Hg - hiperventilaţie.
Concentraţia ionilor de hidrogen în sânge este exprimată prin logaritmul zecimal
negativ - pH, care în mod normal este egal cu cca 7,36 (în celule - 6,9). Respiraţia
externă are rol extrem de important în reglarea promptă a echilibrului acido-bazic
prin intensificarea ventilaţiei şi eliminarea surplusului de dioxid de carbon în stările
acidotice sau prin atenuarea ventilaţiei şi reţinerea în organism a dioxidului de
carbon în alcaloză. La rândul lor, dereglările primare ale ventilaţiei pulmonare
conduc la acidoză şi alcaloză respiratorie.
Parametrii biochimici ai sângelui monitorizaţi de respiraţia externă - PaO2,
PaCO2, pH - sunt recepţionaţi de chemoreceptorii patului vascular concentraţi
predominant în corpusculul carotidian şi corpusculul aortic. Chemoreceptorii
carotidieni şi cei aortici răspund la micşorarea PaO2, şi pH-ului sau la mărirea PaCO2
prin intensificarea impulsurilor nervoase, pe care le transmit prin căile aferente
(fibrele nervului vag) în centrul respirator. Corpusculul carotidian este de 7 ori mai
sensibil decât cel aortic, iar excitația lui iniţiază concomitent mărirea frecvenţei şi
aprofundarea ventilaţiei pulmonare, în timp ce excitaţia corpusculului aortic
provoacă doar accelerarea respiraţiei externe. Pe lângă chemoreceptorii periferici,
există, de asemenea, şi receptori situaţi în creier - chemoreceptori centrali. Rolul
receptorilor centrali şi periferici este diferit. Astfel, prin receptorii periferici se
realizează preponderent influenţa hipoxemiei asupra respiraţiei externe, în timp ce
hipercapnia şi acidoza acţionează preponderent prin receptorii centrali, care percep
compoziţia chimică a lichidului interstiţial. Astfel, rolul receptorilor periferici constă
în menţinerea reflexelor respiratorii în condiţiile hipoxiei acute severe, atunci când
centrii nervoși sunt inhibați şi devin areactivi la excitaţia directă. Receptorii periferici
pot fi consideraţi drept ultima structură a reflexului respirator ce mai continuă să
funcţioneze în hipoxia gravă. Faptul că chimioreceptorii periferici nu reacţionează la
modificările neînsemnate ale pO2 în sânge sugerează concluzia că aceste structuri

5
nu servesc pentru reglarea respiraţiei externe în repaus sau la efort fizic, ci doar în
condiţiile Hipoxiei severe sau la dereglarea mecanismelor centrale ale respiraţiei.
Din procesele patologice integrale, care pot influenta respiraţia externă, fac
parte dereglările severe ale activităţii nervoase (coma cerebrală), endocrinopatiile
(hipotireoidismul, hipocorticismul, hiper- şi hipoinsulinismul), insuficienţa renală,
hepatică, circulatorie, anemiile severe, dismetabolismele (hipoglicemia,
hipercetonemia), dishomeostaziile hidrice (deshidratarea, edemul cerebral),
electrolitice (hiponatriemia, hiperkaliemia), osmotice (hiperosmia, hipoonchia),
acido-bazice (acidoza, alcaloza), distermiile (hipo- şi hipertermia).
Cauza exogenă a dereglării ventilaţiei pulmonare este modificarea compoziţiei
atmosferei - hipoxia şi hipercapnia atmosferică. Numitorul comun dishomeostatic al
proceselor patologice integrale enumerate mai sus este hipoxemia, hipercapnia,
hiper-H-ionia, iar efectul final - paralizia centrului respirator, sistarea respiraţiei
externe (apneea).
Hipoxemia reprezintă micşorarea presiunii oxigenului în sângele arterial mai jos
de 50 mm Hg. Hipoxemia intensifică ventilaţia pulmonară, deşi într-o măsură mai
mică decât hipercapnia pură sau hipercapnia în combinaţie cu hipoxia. Hipoxemia
gravă persistentă conduce la inhibiţia centrului respirator şi la stopul respirator -
apneea. Din cauza sensibilităţii mai mari a centrului respirator faţă de dioxidul de
carbon comparativ cu sensibilitatea faţă de oxigen, exhalarea excesivă a dioxidului
de carbon şi instalarea hipocapniei micşorează excitabilitatea centrului respirator,
inhibă ventilaţia pulmonară sau chiar provoacă apnee. Aceasta se întâmplă în
hipoxia asociată cu hipocapnie, în hiperoxemie (mărirea presiunii oxigenului în
sânge), la inhalarea de către bolnavi a oxigenului pur, ceea ce provoacă hiperoxemie
şi concomitent sărăceşte sângele de dioxid de carbon. Asocierea hiperoxiei cu
hipocapniareduce şi mai mult reactivitatea centrului respirator şi poate conduce
chiar la inhibiţia acestuia. In aceste cazuri, pentru menţinerea excitabilităţii
centrului respirator, se recomandă inhalarea carbogenului - melanjului de gaze
constituit din 94% oxigen şi 6% dioxid de carbon.
Hipercapnia reprezintă creşterea presiunii de dioxid de carbon în sângele arterial
(mai sus de 46 mm Hg). Hipercapnia este rezultatul intensificării producerii de bioxid
de carbon sau al reducerii eliminării din organism a acestuia. Hipercapnia este cel
mai puternic excitant al centrului respirator, antrenând hiperventilaţia, în timp ce
hipocapnia generează hipoventilaţia până chiar la stoparea respiraţiei. Astfel,
creşterea presiunii dioxidului de carbon în sângele arterial de la 40 la 60 mm Hg
măreşte volumul ventilaţiei pulmonare, respectiv, de la 7 l/min până la 65 l/min, iar
presiunea dioxidului de carbon în sânge, egală cu 70 mm Hg, este maxim suportabilă

6
şi sporeşte ventilaţia pulmonară până la 75 l/min. Concentraţia mai mare de 70 mm
Hg provoacă paralizia centrului respirator şi oprirea respiraţiei. Din contra,
micşorarea presiunii dioxidului de carbon în sânge antrenează diminuarea
reactivităţii centrului respirator şi pentru alţi excitanţi (inclusiv pentru hipoxie) până
la paralizia centrului respirator şi sistarea ventilaţiei pulmonare.
H+ - hiperionia (acidoza) reprezintă creşterea concentraţiei de ioni de hidrogen
în sânge. Constanţa concentraţiei ionilor de hidrogen în sânge este menţinută de
diferite mecanisme homeostatice, unul dintre care este ventilaţia pulmonara ce
asigură eliminarea surplusului de dioxid de carbon. Centrul respirator este extrem
de sensibil la devierile pH - micşorarea acestui parametru doar cu 0,1 unităţi excită
centrul respirator şi intensifică ventilaţia pulmonarii cu 2 l/min, în timp ce mărirea
pH conduce la inhibiţia centrului respirator şi hipoventilaţie. De menţionat că,
paralel cu acţiunea directă, ionii de hidrogen influenţează centrul respirator şi prin
eliminarea dioxidului de carbon din bicarbonaţii plasmei sanguine, ceea ce
generează hipercapnia şi hiperventilaţia.
Hipoxemia, hipercapnia, aciodoza de orice origine conduc la modificai i reactive
ale respiraţiei externe: dispnee, respiraţie profundă şi accelerată respiraţie
periodică, apnee, hipoventilaţia pulmonară cu hipoxemie pură sau în asociere cu
hipercapnia, hiperventilaţia pulmonară cu hipocapnie.
Modificările respiraţiei externe, ca răspuns la deviaţiile compoziţiei biochimice
ale sângelui, iniţial, au un caracter adecvat şi vizează menţinerea homeostazei prin
ajustarea respiraţiei externe la necesităţile actuale ale organismului. De menţionat
însă că chiar şi reacţiile adaptative sau compensatorii ale ventilaţiei pulmonare pot
conduce la diferite disho meostaze - alcaloză respiratorie, concomitent cu sporirea
permeabilita| II vaselor sanguine cerebrale, hipertensiune intracraniană şi edem
cerebral Modificările debordante ale compoziţiei sângelui conduc la apnee -
moartea clinică.
Procese patologice în arcul reflex respirator
Receptorii periferici sunt o sursă de excitaţie aferentă, care asigura activitatea
ritmică a centrului respirator. Deficitul impulsurilor aferenlc este depistat la
noi-născuţii prematuri şi se traduce prin asfixie. în accsli cazuri este necesară
aferentaţia suplimentară, de exemplu, prin excitai ea mecanică a feselor,
picioruşelor. Surplusul de impulsuri aferenţi generează respiraţia frecventă, dar
superficială, cu mărirea ventilaţiei spaţiului mort anatomic şi diminuarea ventilaţiei
alveolare. Drept sursă de aferentaţie excesivă pot servi procesele patologice
localizate în peritoneu, plămâni, piele.

7
 Centrul respirator se caracterizează printr-o activitate de pace- maker-axQ
proprietatea de a genera spontan ritmic impulsuri nervoase eferente, sub acţiunea
cărora are loc suscitarea respiraţiei externe - a inspiraţiei şi expiraţiei. Frecvenţa
impulsurilor generate de centrul respirator este modulată de neuroreceptorii
periferici - chimioreceptorii, care recepţionează parametrii biochimici ai sângelui
(presiunea oxigenului bioxidului de carbon, concentraţia ionilor de hidrogen) şi
mecanoreceptorii muşchilor respiratori, căilor aeriene, pleurei. în modul acesta,
activitatea centrului respirator este ajustată la necesităţile actuale ale organismului
în vederea menţinerii homeostaziei parametrilor biochimici.
Dereglarea activităţii centrului respirator poate fi cauzată de procese patologice
localizate pe tot traseul reflexului respirator: neuroreceptorii, căile aferente, centrii
nervoşi, căile eferente. Cauzele nemijlocite ale dereglării activităţii centrului
respirator sunt leziunile directe ale acestuia (în encefalită, hipertensiuine
intracraniană, traume craniocerebrale, hipoxij severe, şoc, comă, hiperdozarea
somniferelor, sedativelor, narcozei, drogurilor).
Dintre dereglările activităţii centrului respirator face parte diminuarea sau
reducerea excitabilităţii, paralizia.
Dereglările activităţii centrului respirator se manifestă prin hipoventilaţie
primară, apnee nocturnă, apneizie, respiraţie periodică, stop respirator. De
menţionat că afecţiunile primare ale centrului respirator conduc la dereglări ale
ventilaţiei pulmonare concomitent cu păstrarea potenţialului funcţional al
aparatului respirator (muşchilor respiratori, cutiei toracice, pleurei, căilor aeriene şj
parcnchimului pulmonar), însă acest potenţial nu este solicitat.
Aparatul neuro-muscular respirator ("pompa" respiratorie, "pompa" vitală)
include nervii şi muşchii intercostali, nervul frenic şi diafragmul şj poate li afectat la
nivelul sistemului nervos central şi periferic, la nivelul |oiie(iiinilor neuromusculare
sau nemijlocit al muşchilor respiratori.
Paralizia diafragmului. Diafragmul este muşchiul respirator major şi de cea mai
marc importanţă vitală in corpul uman (după cord). Diafragmul este inervat de
nervul frenic originar din C4 (parţial din C3 şi mai rar din C5).
Disfuncţiile diafragmului sunt o consecinţă a dereglărilor neurogenc
(întreruperea transmiterii impulsurilor din SNC) - trauma măduvei spinări i
siringomielie, poliomielită, afecţiuni pe traseul nervului frenic - trauma, chirurgia
toracală şi cardiacă, radioterapia, tumorile (30% de cazuri), neuroinfecţiile,
anevrismul aortei, pleurezia, guşa substernală, herpesul, uremia, infecţiile, diabetul
zaharat. Dereglările funcţiei diafragmului mai pot fi cauzate şi de defecte anatomice
congenitale (hernie diafragmatică cu deplasarea organelor abdominale în torace).

8
Toate afecţiunile enumerate pot interesa întreg organul (paralizie bilaterală) sau
doar o jumătate (paralizie unilaterală).
Din procesele patologice ce afectează joncţiunile neuro-musculare ale
diafragmului şi muşchilor intercostali fac parte intoxicaţiile cu anticolinesterazice,
curare, toxină botulinică, nevritele, miozita.
Orice dereglare a funcţiei diafragmului şi muşchilor intercostali antrenează
disfuncţii ventilatorii prin reducerea excursiilor cutiei toracice şi incapacitatea de a
crea o presiune negativă intratoracică suficientă pentru efectuarea inspiraţiei.
Incompetenţa muşchilor intercostali poate fi compensata de diafragm, în timp ce
atenuarea sau lipsa contracţiilor diafragmului sunt irecuperabile. Caracterul
decompensat al dereglărilor ventilaţiei în afecţiunile diafragmului rezultă din faptul
că în timpul inspiraţiei suscitate de contracţia muşchilor inspiratori intercostali are
loc deplasarea diafragmului paralizat şi a splanhniilor în cutia toracică, ceea ce
anihilează efortul respiratul Organismul uman nu posedă alte mecanisme eficiente
pentru compensarea respiraţiei compromise de afecţiunile diafragmului în cazul în
care excursiile diafragmului sunt diminuate sau lipsesc. Astfel, paralizia bilaterală
diafragmului antrenează dereglări severe ale respiraţiei - insuficienta ventilatoare
restrictivă cu micşorarea capacităţii vitale şi totale a plămâni k>i până la 50%, asfixie.
Paralizia unilaterală a diafragmului decurge deseori asimptomatic.
34.1.1.3. Procese patologice in cutia toracică.
Restricţia pulmonară extraparenchimală
Capacitatea remarcabilă a aparatului respirator este complianţa
(tiistensibilitatea, capacitatea de extindere), care permite dilatarea cutiei toracice şi
primirea aerului atmosferic în inspir. Complianţa totală a sistemului respirator intact
este suma algebrică a complianţei cutiei toracice şi a plămânilor. Complianţa totală
este influenţată de orice modificări în cutia toracică, pleură şi plămâni. Deoarece
volumul de aer inspirat este o funcţie (I i rcctă a gradului de complianţă a sistemului
respirator, reducerea complianţei antrenează insuficienţa respiratorie restrictivă.
Restricţia pulmonară înseamnă reducerea complianţei totale a aparatului
respirator pe seama reducerii predominante a complianţei cutiei toracice (restricţie
pulmonară extraparenchimală) sau a plămânilor (restricţiepulmonară
intraparenchimală). Restricţia pulmonară de orice origine este asociată cu
reducerea expansiei plămânilor şi a indicilor respiratorii statici şi dinamici.
Restricţia pulmonară extraparenchimală este provocată de factori
extrinseci-afecţiunile cutiei toracice, aparatului neuro-muscular, pleurei, în

9
dereglările restrictive este micşorată complianţa totală a sistemului respirator, ceea
ce reduce volumele pulmonare.
Afecţiunile cutiei toracice, care conduc mai frecvent la dereglări ventilatorii, sunt
kifoscolioza, obezitatea, spondilita anchilozantă, toracoplastica.
A fecţiunile pleurei. Pleura (foiţele viscerală şi parietală) formează o cavitate
închisă ermetic, care prin deviaţiile presiunii intrapleurale asigură excursiile
plămânilor. Afecţiunile pleurei provoacă deermetizarea cavităţii pleurale sau
hipertensiunea intrapleurală. în ambele cazuri are loc compresia sau chiar colabarea
plămânului, restricţia excursiilor cu dererglări ventilatorii. Din cele mai frecvente
forme de afecţiuni pleurale fac parte eliizia pleurală, pneumotoraxul, hemotoraxul,
tumorile.
Efuzia pleurală. Normal, spaţiul pleural conţine cca 1 ml de lichid, formarea
căruia rezultă din echilibrul dintre forţele filtrante (presiunea hidrostatică în vasele
sanguine ale pleurei viscerale şi parietale) şi foiţele rezorbtive (presiunea oncotică in
vasele sanguine şi presiunea lichidului interstiţial dependentă de drenajul limfatic).
Efuzia pleurală prezintă dezechilibrul acestor forţe cu predominarea filtraţiei
plasmei sanguine asupra rezorbţiei filtratului şi drenajului limfatic. Efuzia pleurală
este prezentată prin transsudat şi exsudat.
Transsudatul reprezintă ultrafiltratul plasmei în cavitatea pleurală cauzată de
afecţiuni cardiace congestive, ciroză hepatică, atelectazie, sindrom nefrotic, dializa
peritoneală, mixedem, pericardită constrictivă. Transsudatul se caracterizează prin
proprietăţile fizico-chimice (transparent sau opalescent, vâscozitatea mică),
conţinutul de proteine până la 3%, puţine celule, caracter aseptic.
Exsudatul are origine inflamatorie: pleurite de orice etiologie, parapneumonie,
tumori maligne, cmbolism pulmonar, afecţiuni colagenice vasculare, tuberculoză,
sarcoidoză, asbestoză, pancreatită, traumă, perforaţia esofagului, pleurita
radiaţională, medicamente. Diferenţierea exsudatului de transsudat se bazează pe
determinarea proprietăţilor fizico- chimice, biochimice şi biologice şi are importanţă
diagnostică. Astfel, exsudatul se caracterizează prin concentraţia absolută a
proteinelor mai mare de 3%, iar conţinutul proteinelor serice în exsudat depăşeşte
50% din conţinutul proteinelor în serul sanguin. Activitatea lactatdehidrogenazei în
exsudat constituie mai mult de 60% din activitatea serică a enzimei, conţinutul
colesterolului este mai mare de 45 mg/dL. Exsudatul se caracterizează prin conţinut
sporit de celule (leucocite) şi este, de regulă, septic (contaminat cu germenele
patogen, care a produs inflamaţia). Exsudatul confirmat necesită un examen
citologic diferenţiat, coloraţia Gram, cultura bacteriologică, ceea ce furnizează o
informaţie suplimentară referitor la etiologia procesului inflamator.

10
 Pneumotraxul reprezintă prezenţa aerului în cavitatea pleurală pătruns prin
defectul peretelui cutiei toracice sau prin bronhia lezată ce comunică cu cavitatea
pleurală. Comunicarea spaţiului pleural cu atmosfera anihilează gradientul de
presiune dintre alveole şi atmosferă şi reduce sau face imposibil inspirul (în
pneumotoraxul bilateral).
Prezenţa lichidului (transsudat, exsudat, sânge) sau a aerului în cavitatea
pleurală reduce excursia plămânilor şi micşorează indicii statici şi dinamici ai
respiraţiei externe (volumul respirator, rezerva inspiratorie, minut-volumul
respiraţiei) şi conduce în final la insuficienţă respiratorie.
În afecţiunile primare ale aparatului neuro-muscular, ale cutiei toracice şi pleurei
are loc diminuarea eficacităţii efortului respirator, reducerea complianţei şi
elasticităţii structurilor sistemului respirator şi în final are loc reducerea ventilaţiei
pulmonare. în aceste cazuri, iniţial este păstrată funcţia centrului respirator (ulterior
odată cu instalarea dishomeostaziei gazoase şi acido-bazice a sângelui, consecutiv,
se dereglează şi funcţia centrului respirator, care aprofundează fenomenele
disventilatorii), conductibilitatea căilor respiratorii, funcţia de difuzie
alveolo-capilară şi perfuzia pulmonară. Ulterior, însă, sunt afectate şi aceste funcţii
(vasospasmul în alveolele slab ventilate conduc la hipoperfiizie alveolară,
modificarea structurii pereţilor alveolari dereglează difuzia, asocierea proceselor
inflamatorii la afecţiunile restrictive obstruează căile aerconductorii). în modul
acesta, în final se instalează stări complexe cu dereglări mixte restrictive,
obstructive, difiizionale şi perfuzionale.
34.1.1.4. Procese patologice in parenchimul pulmonar.
Restricţia pulmonară intraparenchimală
Spaţiul terminal al ventilaţiei pulmonare sunt alveolele - unitatea difuzională a
aparatului respirator. Numărul total de alveole creşte de la circa 10 mln la naşterea
copilului până la circa 300 mln la adulţi. Paralel cu vârsta, are loc şi mărirea în volum
a alveolelor existente. Asocierea alveolelor pulmonare cu diametrul mediu egal cu
0,25 mm şi a capilarelor circulaţiei mici formează o suprafaţă totală de contact de
circa 80 metri pătraţi.
Alveolele, la fel ca şi toate structurile cutiei toracice, posedă două calităţi
esenţiale - complianţa şi elasticitatea.
Complianţa (distensibilitatea) este capacitatea de a se extinde sub acţiunea
forţei aplicate, ceea ce permite lărgirea volumului şi umplerea cu aer atmosferic a
plămânilor în inspiraţie. Diminuarea complianţei reduce extensibilitatea şi,

11
respectiv, excursiile plămânilor - survine restricţia pulmonară, care conduce la
dereglări restrictive ale ventilaţiei.
A doua proprietate esenţială a alveolelor este elasticitatea - capacitatea de a
reveni la forma iniţială, după ce au fost supuse deformării în timpul expansiei
pulmonare şi umplerii cu aer. Elasticitatea alveolelor este constituită din
elasticitatea propriu zisă a alveolelor şi din tensiunea superficială a lichidului ce le
acoperă. Datorită prezenţei în lichidul de pe pereţii alveolari ai surfactantului
(substanţa de natură fosfolipidică ce micşorează tensiunea superficială),
elasticitatea alveolelor este o valoare variabilă. Astfel, la extinderea alveolelor,
suprafaţa lor se măreşte, iar concentraţia surfactantului se micşorează (cantitatea
constantă de surfactant este repartizată pe o suprafaţă alveolară mai mare).
Aceasta măreşte tensiunea superficială şi forţa de elasticitate, ceea ce împiedică
extinderea excesivă a alveolelor şi le atribuie forţă de recul elastic. La expiraţie,
procesele decurg în sens opus: eliberarea alveolelor de aer conduce la micşorarea
volumului şi a suprafeţei acestora, iar concentraţia surfactantului se măreşte
(cantitatea totală de surfactant este repartizată pe suprafaţa alveolară micşorată).
Paralel, se diminuează tensiunea superficială şi forţa elastică a alveolelor, ceea ce
împiedică colabarea şi adeziunea acestora. Graţie acestui mecanism, chiar şi la
expiraţia maximă, pereţii alveolelor nu se lipesc unul de altul, iar în aleveole se
păstrează o cantitate de aer numit rezidual.
Restricţia pulmonară intraparenchimală este reducerca complianţci totale a
aparatului respirator pe seama reducerii complianţei şi elasticităţii plămânilor. Se
întâlneşte în afecţiunile difuze pulmonare şi este rezultatul creşterii excesive a foiţei
elastice a plămânilor - forţă neechilibrată de forţa centrifugă a cutiei toracice, ccca
ce conduce la reducerea tuturor volumelor pulmonare. , restricţia pulmonară a
ventilaţiei rezultă din micşorarea reversibilă sau durabilă a elasticităţii şi complianţei
parenchimului pulmonar.
Cauzele proceselor restrictive pulmonare sunt: bolile sistemice (colagenozele-
sclerodermia, polimiozita, dermatomiozitele, lupusul eritematos sistemic, artrita
reumatoidă, spondilita anchilozantă), medicamentele (nitrofuranele, aurul,
ciclofosfamida, metotrexatul), radioterapia, bolile primare pulmonare (sarcoidoza,
vasculita pulmonară, proteinoza alveolară, pneumonia eozinofilică, bronhiolita
obliterantă, organizarea pneumoniei), afecţiunile cu prafuri anorganice (silicoza,
asbestoza, pneumoconioza, berilioza), fibroza pulmonară provocată de metale
grele, prafuri organice, fibroza pulmonară idiopatică, pneumonia interstiţială acută,
pneumonia interstiţială limfocitară, pneumonitele.

12
 Consecinţele proceselor restrictive sunt reducerea volumului respirator
proporţional cu reducerea volumului plămânilor, dezechilibrul ventilaţie- perfuzie,
şuntul intrapulmonar, dereglarea difuziei oxigenului, hipoxemia moderată în repaus
şi hipoxemia severă la efort fizic. Ca răspuns la hipoxemie survine hiperventilaţia
pulmonară, care unnăreşte menţinerea minut-volumului respiraţiei în condiţiile
umplerii reduse a plămânilor prin accelerarea frecvenţei.
Consecinţele mai tardive sunt inflamaţia şi fibrozarea parenchimului, reducerea
vasculaturii concomitent cu mărirea rezistenţei periferice în circulaţia mică,
hipertensiunea pulmonară, cordul pulmonar. Restricţia plămânilor de orice geneză
conduce la insuficienţă respiratorie restrictivă. Procesele restrictive se prezintă în
mod comun prin reducerea indiciului numit capacitatea (volumul) reziduală
funcţională (FRC, engl., funcţional rezidual capacity) - volumul de aer în plămâni în
pauza respiratorie, atunci când muşchii respiratori sunt completamente relaxaţi, iar
torentul de aer este oprit. Valoarea FRC este determinată de echilibrul dintre forţa
elastică centripetă a plămânilor şi forţa elastică centrifugă a cutiei toracice.
Afecţiunile restrictive ale plămânilor se caracterizează prin reducerea FRC şi altor
volume pulmonare, ulterior a afecţiunilor plămânilor, pleurei sau a structurilor
cutiei toracice.
Restricţia pulmonară conduce la micşorarea umplerii plămânilor cu aer şi,
concomitent, la reducerea suprafeţei alveolare ventilate şi perfuzate disponibile
pentru schimbul de gaze. Dereglările restrictive se identifică cu reducerea volumului
total, a capacităţii vitale, a volumului respirator şi volumului rezidual funcţional al
plămânilor cu păstrarea rezistenţei normale a căilor aeriene. în final se micşorează
capacitatea totală de difuzie a plămânilor şi se măreşte rezistenţa vasculară,
respiraţia devine frecventă şi superficială. în cazul în care dereglările restrictive sunt
cauzate de alterarea parenchimului pulmonar, paralel este dereglat şi transferul
transseptal al gazelor, ceea ce clinic se manifestă prin desaturaţia sângelui cu
oxigen, în special, la efort fizic.
Pneumoscleroza este procesul patologic tipic caracterizat prin creşterea
abundentă de ţesut conjunctiv în interstiţiul pulmonar - septurile interalveolare şi
structurile adiacente, inclusiv vasele sanguine.
Cauzele pneumosclerozei sunt procesele inflamatorii în parenchimul pulmonar
(pneumoniile), dereglările hemo- şi limfocirculatorii (hiperemie venoasă de lungă
durată, staza sanguină sau limfostaza), infarctul plămânilor, imbibiţia cu xenobionţi
- antracoza, silicoza, asbestoza, distresul respirator acut, inflamaţiile alergice ş. a.
In patogenia pneumosclerozei (fibrozei) participă mai mulţi factori, dintre care
cel mai frecvent este inflamaţia parenchimului pulmonar (pneumonite, alveolite).

13
Celulele participante la inflamaţie (limfocitele, macrofagele, neutrofilele) secretă
citokine, care activizează proliferarea fibroblaştilor cu hiperproducţia de fibre
colagenice.
Pneumoscleroza alterează toate funcţiile aparatului respirator - ventilaţia,
difuzia, perfuzia. Astfel, creşterea abundentă a ţesutului conjunctiv reduce atât
complianţa, cât şi elasticitatea parenchimului pulmonar concomitent cu micşorarea
volumului respirator, hipoventilaţia, cu creşterea volumului rezidual. Concomitent,
scade şi capacitatea de difuzie a barierei alveolo-capilare fibrozate, se reduce
suprafaţa totală de difuzie. Ulterior, o dată cu antrenarea în proces şi a bronhiilor,
are loc obstrucţia acestora, intervin dereglări ventilatorii obstructive. Fibrozarea
vaselor sanguine conduce la reducerea secţiunii transversale totale a vasculaturii
circuitului mic concomitent cu instalarea hipertensiunii pulmonare, iar ulterior şi a
cordului pulmonar.
Emfizemulpulmonar. Emfizemul pulmonar este o dilatare excesivă permanentă
a spaţiilor aeriene pulmonare distal de bronhiolele terminale. în emfizemul
pulmnonar are loc distrucţia carcasului fibrilar al pereţilor alveolari cu destinderea
excesivă a acestora, distrucţia şi micşorarea numărului total de alveole, reducerea
suprafeţei totale de difuzie, distensia capilarelor circulaţiei mici.
în prezent, în patogenia emfizemului pulmonar este recunoscută ipoteza
dezechilibrului proteinaze / antiproteinaze. Cauza primară a dezechilibrului
potenţialului protezic şi antiprotezic în plămâni este deficienţa ereditară sau
achiziţionată a antienzimelor proteazice sau creşterea activităţii proteazice în
alveole. în contextul acestei ipoteze, distrucţia parenchimului pulmonar este
rezultanta efectului reducerii protecţiei antiproteinazice a plămânilor, a excesului de
proteinaze eliberate în plămâni sau a combinaţiei ambilor factori. Astfel, emfizemul
se prezintă ca o rezultantă a dezechilibrului dintre proteinaze şi antiproteinaze în
favoarea proteinazelor.
În mod normal, în sânge circulă o anumită cantitate de enzime, inclusiv
proteinaze, provenite din glandele digestive exocrine (predominant din pancreas).
Aceste enzime circulante difuzionează din sânge şi se acumulează în parenchimul
pulmonar. O altă sursă de enzime pentru parenchimul pulmonar sunt celulele
fagocitare (în special, leucocitele polimorfonucleare), numărul cărora creşte
considerabil în procesele inflamatoare în plămâni. Astfel, în parenchimul pulmonar
se creează un potenţial proteazic reprezentat de proteazele provenite din circulaţia
sistemică şi colagenază, elastază şi alte proteinaze provenite din neutrofile şi
fagocitele mononucleare, care distrug matricea extracelulară a plămânilor (fibrele

14
elastice şi colagenice, substanţa fundamentală), micşorează elasticitatea alveolelor
şi provoacă emfizemul.
Potenţialul proteinazic din parenchimul pulmonar este direct proporţional cu
intensitatea procesului inflamator şi este amplificat de agenţii proinflamatori (de
exemplu, fumul de ţigară).
Acţiunea nocivă a enzimelor proteolitice din plămâni este contracarată de
sistemul antiproteinazic, reprezentat prin diferite antienzime, care inhibă activitatea
proteolitică şi astfel menţine integritatea parenchimului alveolar. Funcţia principală
constă în inactivarea proteazelor originare din neutrofile (tripsina, elastaza,
proteinaza 3, catepsina G) şi eliberate în interstiţiul pulmonar în procesele
inflamatorii. Elastaza neutrofilelor reprezintă proteaza principală responsabilă de
distrucţia alveolară.
Activitatea antiproteazică totală a alveolelor este reprezentată aproape în
exclusivitate (cca 95% de alfal-antitripsină (AAT). AAT este sintetizată predominant
în hepatocite; după eliberarea din ficat, ea circulă neasociată în sânge până la
difuzia în lichidul interstiţial şi alveolar. Deficienţa de AAT poate fi ereditară şi
achiziţionată.
Deficienţa ereditară a alfal -antitripsinei este una din cele mai răspândite
afecţiuni moştenite la reprezentanţii rasei albe, care se întâlneşte la 1 persoană din
3-5 mii de indivizi. (De menţionat că printre defectele genetice letale deficitul AAT
este primul, al doilea şi al treilea fiind, respectiv, fibroza cistică şi boala Down.).
Defectul genetic conduce la incapacitatea ficatului de a sintetiza AAT, la nivelul seric
scăzut de AAT, iar consecutiv şi la conţinutul scăzut al acesteia în alveole. S-a
constatat că nivelul seric al AAT mai jos de 20-53 mmol/L predispune la elastoliză cu
emfizem panacinar timpuriu, iar riscul determinant al emfizemului apare la nivelul
AAT în ser mai jos de 1 rnmol/L.
Cauza majoră a deficienţei achiziţionate de AAT este fumatul. Acţiunea nocivă a
fumului de ţigară constă în declanşarea proceselor inflamatorii în parenchimul
pulmonar cu emigrarea leucocitelor secretoare de enzime proteolitice, în inhibiţia
directă a AAT, alterarea cililor epiteliului bronhial, hiperplazia şi hipersecreţia
glandelor bronhiale. Fumul de ţigară este singurul factor exogen cu risc stabilit
pentru emfizemul pulmonar. La fumători, riscul dezvoltării emfizemului este de 2,8
ori mai mare decât la non-fumători. Creşterea mortalităţii din cauza emfizemului a
fost stabilită cu certitudine la fumătorii cu stagiu mai mare de 20 ani.
Dintre alte cauze exogene ale emfizemului pulmonar fac parte: infuziile
intravenoase de medicamente ce conţin fibre de bumbac, celuloză, talc (de ex.,

15
metadon, metilfenidat), cocaina, heroina, imunodeficienţele de diferită origine,
infecţiile cronice, SIDA, vasculitele, bolile ţesutului conjunctiv.
În lipsa AAT în alveole se creează un dezechilibru dintre proteaze şi antiproteaze
cu dezintegrarea pereţilor alveolari, ceea ce diminuează suportul mecanic şi
capacitatea elastică a alveolelor. Diminuarea reculului elastic face imposibilă
revenirea alveolelor în expir la volumul iniţial - are loc hiperinflaţia alveolelor,
mărirea volumului rezidual pe seama aerului, care nu poate fi expulzat din alveole
nici chiar la expiraţia maximă forţată. Respectiv, proporţional cu creşterea
volumului rezidual, se micşorează volumul respirator şi capacitatea vitală - astfel se
instalează emfizemul pulmonar.
Emfizemul pulmonar se divide în centracinar, panacinar şi paraseptal.
Emfizemul pulmonar centracinar începe în bronşiolele respiratorii şi se
răspândeşte distal. Numit, de asemenea, şi emfizem pulmonar centrilobular, acesta
este în relaţie cu fumatul şi se dezvoltă predominant în regiunile superioare ale
plămânilor.
Emfizemul pulmonar panacinar distruge uniform alveolele în întregime şi este
localizat predominant în regiunile inferioare ale plămânilor. Se observă la pacienţii
homozigoţi cu deficienţă de alfa-l-antitripsină.
în emfizemul pulmonar paraseptal (acinar distal) sunt alterate predominant căile
aeriene distale, ducturile şi sacii alveolari.
Procesul este localizat în jurul septurilor plămânilor sau pleurei. Deşi debitul aerian
este păstrat, bulele emfizematice apicale pot conduce la pneumotorax spontan.
Emfizemul pulmonar este asociat, de regulă, cu bronşita cronică, din care cauză
modificările patologice apar nu numai în parenchimul pulmonilor, ci şi în bronhiile
mari şi medii. Bronşita cronica se caracterizează prin mărirea în volum şi
hipersecreţia glandelor mucozale, prin focare de metaplazie scuamoasă a mucoasei
bronhiilor, prin inflamaţie şi îngroşarea pereţilor, anormalităţi ciliare (hipo- sau
achinezia cililor), hiperplazia musculaturii netede bronhiale. Bronşiolele respiratorii,
afectate concomitent cu bronhiile mai mari, demonstrează o inflamaţie
mononucleară, ocluzia lumenului cu dopuri de mucus, metaplazie celulară,
hiperplazia musculaturii netede, fibroză şi deformaţii. Astfel, emfizemul pulmonar şi
inflamaţia căilor mici se întâlnesc în asociere permanentă. Aceasta, concomitent cu
pierderea suportului alveolar, provoacă limitarea torentului de aer.
Emfizemul pulmonar se caracterizează prin mărirea volumului rezidual al
plămânilor, micşorarea rezervelor respiratorii pe seama reducerii primordiale a
rezervei expiratorii, expiraţie forţată (dispnee expiratorie). în emfizem intervine şi
mecanismul obturativ «de supapă» - la inspiraţie, dopul de mucus prezent în

16
bronhiole este aspirat în alveole, iar în expiraţie este reîntors în bronhiole,
împiedicând expirai. în cazurile cronice durabile emfizemul pulmonar devine
ireversibil, ceea ce antrenează modificări morfologice în plămâni, până chiar şi
pneumoscleroza.
În emfizem moderat sau sever limitarea ventilaţiei este în relaţie mai mult cu
pierderea elasticităţii decât cu inflamaţia. Din contra, în emfizem mai avansat
limitarea ventilaţiei este mai mult în relaţie cu abnormalităţile bronhiolare.
În emfizemul pulmonar, concomitent cu distracţia alveolelor, se dezvoltă şi
modificările vasculare. Astfel, în intima arterelor şi artcriolelor apar fibre musculare
longitudinale anormale cu îngroşarea stratului muscular şi fibroza intimei. Lărgirea
venelor bronhiale poate cauza şuntarea venelor circulaţiei mari cu atriul stâng.
Corecţia patogenetică a dezechilibrului proteaze / antiproteaze constă în
atenuarea acţiunilor proinflamatoare generatoare de proteaze în alveole (dezicerea
de fumat - nu există un remediu mai eficient pentru supravieţuirea acestor
pacienţi!), tratamentul astmului, prevenirea şi combaterea infecţiilor respiratorii,
sporirea producerii sau substituirea AAT în ser. în prezent pentru tratamentul
deficitului de AAT este propusă terapia substituitivă cu enzime, de exemplu, infuzii
intravenoase săptămânale de prolastină, care conţine proteine plasmatice umane,
inclusiv fracţia antiproteazelor.
Atelectazia. Atelectazie (gr., ateles şi ektasis - desfacere incompletă) -
diminuarea volumului, colabarea şi sistarea ventilaţiei a unei părţi sau a întregului
plămân. în funcţie de etiologie, atelactazia se împarte în obstructivă şi
nonobstructivă.
Atelactazia obstructivă rezultă din obstrucţia bronhiilor lobari sau segmentări
(respectiv atelectazie lobară sau segmenară). Ulterior obstrucţia bronhiilor sistează
ventilaţia porţiunii respective a plămânului, gazele din alveole sunt absorbite în
sânge, alveolele se colabează. La început perfuzia acestor regiuni colabate continuă,
însă, din lipsa ventilaţiei, survine totuşi hipoxemia regională cu vasoconstricţia
reflexă a vaselor regiunilor neventilate, care diminuează la minimum perfuzia
regiunii colabate.
Atelectazia nonobstructivă poate fi cauzată de mai mulţi factori: a) pierderea
contactului dintre pleura viscerală şi parietală, prezenţa în cavitatea pleurală a
aerului, exsudatului, transsudatului, sângelui (atelectazia pasivă); b) mărirea
presiunii intrapleurale, compresia plămânului (atelectazia compresivă); c) lipsa
surfactantului, distresul respirator acut, pneumonita radiaţională, traumele
plămânilor, pneumoscleroza şi afecţiunile infiltrative ale plămânilor, care măresc

17
tensiunea superficială a alveolelor, reduc complianţa şi provoacă colabarea acestora
(atelectazia adezivă).
Din cauza deconectării din ventilaţie a unor regiuni pulmonare se reduce
volumul respirator şi concomitent creşte volumul spaţiului mort funcţional - astfel
se instalează hipoventilaţia cu toate consecinţele: hipoxemie, hipercapnie. în
regiunile neventilate vasele sanguine se contractă (vasoconstricţia reflexă), de unde
rezultă dereglarea echilibrului ventilaţie- perfuzie şi hipoxemia suplimentară. în
plus, vasoconstricţia în circulaţia mică conduce la hipertensiune pulmonară şi,
ulterior, la cordul pulmonar.
Reducerea parenchimului pulmonar are loc în pneumectomii, procese
distructive în plămâni şi, de asemenea, conduce la dereglări restrictive ale ventilaţiei
pulmonare.
Edemul pulmonar. Edemul pulmonar reprezintă acumularea excesivă a lichidului
de origine vasogenă în interstiţiul pulmonar sau în cavitatea alveolară.
Fiziologic există un echilibru dinamic dintre procesul de extravazare a lichidelor
şi drenajul limfei. Edemul reprezintă dezechilibrul acestor procese cu predominarea
relativă a extravazării fie prin mărirea primară a acesteia, fie prin reducerea
drenajului limfatic. Iniţial, surplusul de lichid se acumulează în septurile
interalveolare (edem pulmonar interstiţial), iar ulterior şi în alveole (edem pulmonar
alveolar). Ambele procese dereglează şi reduc volumul alveolar şi capacitatea totală
de difuzie pulmonară.
Cauzele edemului pulmonar sunt diferiţi factori nocivi: a) factorii ce provoacă
mărirea presiunii hidrostatice a sângelui în capilarele circulaţiei mici (factorul
congestiv, edem pulmonar cardiogenj; b) factorii ce măresc permeabilitatea
peretelui vascular (factorul membranogen, edem pulmonar toxic) - inhalarea
oxizilor de azot, fosgenului, în hiperoxie, aspiraţia apei sau a sucului gastric,
endotoxinele, razele ionizante. în aceste cazuri, edemul pulmonar interstiţial survine
la presiune normală intracapilară; c) creşterea presiunii onco-osmotice în lichidul
interstiţial sau scăderea presiunii oncotice în plasma sanguină (factorul osmotic); d)
blocul drenajului limfatic (factorul limfogen). (V. cap. 18 din "Fiziopatologia
medicală", voi. 1). în toate variantele, patogenia edemului pulmonar depinde de
factorul cauzal.
Ca răspuns la dezvoltarea edemului, se includ diferite mecanisme antiedem.
Astfel, permeabilitatea mai mică a epiteliului alveolar, comparativ cu
permeabilitatea endoteliului vascular, reţine lichidul edemaţios în spaţiile
interalveolare şi împiedică ieşirea acestuia în alveole. Formarea edemului interstiţial
reprezintă un factor ce frânează evoluţia acestuia în edem alveolar şi prin mărirea

18
presiunii hidrostatice a lichidului interstiţial, ceea ce sporeşte rezorbţia
(intravazarea) lichidului edemaţios, iar diluţia proteinelor cu micşorarea presiunii
oncotice în spaţiul interstiţial conduce la osmoza lichidului în direcţia patului
vascular. Un mecanism compensator esenţial în edemul pulmonar este
intensificarea drenajului limfatic şi înlăturarea surplusului de lichid din spaţiile
intercelulare.
Edemul pulmonar influenţează ventilaţia pulmonară prin reducerea spaţiului
alveolar, iar diluarea surfactantului reduce elasticitatea parenchimului alveolar.
Totodată, prezenţa lichidului edemaţios în alveole împiedică difuzia alveolo- capilară
a gazelor, îndeosebi a oxigenului.
Congestia pulmonară. Congestia pulmonară (hiperemia arterială şi venoasă) are
în calitate de verigă patogenetică principală mărirea presiunii sângelui în venele şi
capilarele pulmonare cu dereglări circulatorii în circulaţia mică şi în vasele bronhiale
din circulaţia mare.
Creşterea presiunii sângelui în bazinul arterei pulmonare, în capilarele şi venele
pulmonare intensifică filtraţia lichidului vascular în interstiţiu şi alveole
(transsudaţie, edem interstiţial şi alveolar). Edemul, la rându-i, micşorează
complianţa alveolelor, măreşte rezistenţa difuziei gazelor, măreşte spaţiul mort
alveolar (alveole, în care nu se efectuează difuzia), măreşte adausul venos cu
hipoxemie şi hipercapnie arterială. în cazurile cronice, are loc degenerescenţa
vaselor sanguine şi a alveolelor - pneumoscleroza, concreşterea vaselor cu ţesut
conjunctiv, micşorarea capacităţii circulaţiei mici, hipertensiune în circulaţia mică,
hiperfuncţia, hipertrofia şi incompetenţa ventriculului drept.
Congestia în venele bronhiale conduce la tumefierea mucoasei bronhiilor,
îngustarea lumenului şi sporirea rezistenţei aerodinamice.
Un caz aparte de congestie pulmonară şi edem pulmonar este insuficienţa acută
a ventriculului stâng - astmul cardiac.
Congestia pulmonară se traduce prin dispnee, hiperventilaţie, dereglări
respiratorii restrictive şi obstructive, dereglarea difuziei gazelor.
Distresul respirator acut la adulţi Distresul respirator acut ("pulmon de şoc",
boala peliculelor hialinice) reprezintă un sindrom care include inflamaţia şi infiltraţia
parenchimului pulmonar, mărirea permeabilităţii barierei alveolo-capilare, edem
pulmonar alveolar, formarea de pelicule proteice ce acoperă suprafaţa alveolară.
Letalitatea de pe urma sindromului este de cca 50%. Cauze ale distresului respirator
acut sunt sindromul coagulării diseminate intravasculare, combustiile,
traumatismele masive, şocul hemoragie, cardiogen, anafilactic, traumatic, aspiraţia
lichidelor (de ex., la înec), pneumoniile totale, transfuziile masive, microemboliile

19
masive, agregarea intravasculară a celulelor sanguine, inactivarea surfactantului
alveolar. Rezultatul acţiunii acestor cauze este creşterea considerabilă a
permeabilităţii membranelor biologice, inclusiv a barierei alveolo-capilare,
transvazarea abundentă şi inundarea alveolelor cu lichid intravascular bogat în
proteine serice, inclusiv în fibrinogen. Coagularea ulterioară a proteinelor
extravazate formează pelicule hialinice, care acoperă alveolele şi împiedică difuzia
gazelor cu instalarea hipoxemiei grave ce nu cedează nici chiar la inhalarea
oxigenului pur. Induraţia pereţilor alveolari reduce complianţa plămânului, iar
inactivarea surfactantului conduce la colabarea lui şi formarea unor microatelectaze
numeroase.
Distresul respirator acut la nou-născuţL Distresul respirator acut la nou-născuţi
are la bază doi factori patogenetici majori: ischemia parenchimului pulmonar şi
insuficienţa producerii surfactantului alveolar.
Ischemia parenchimului alveolar cu hipoxie conduce la creşterea permeabilităţii
membranelor biologice şi transvazarea abundentă a lichidului intravascular în
spaţiile interstiţiale şi alveole. Proteinele ce se conţin în transvazat, inclusiv
fibrinogenul, formează peliculc "hialinice" ce acopcră suprafaţa alveolară.
Surfactantul alveolar prinde să se sintetizeze începând cu săptămâna a 20-a
antenatală, însă mai activ-după săptămâna a 35-36-a. Aceasta explică incidenţa
mare a distresului respirator acut la prematuri. Până la naştere, volumul plămânilor
copilului constituie cca 40 ml, iar la demararea respiraţiei externe - cca 200 ml.
Primul inspir necesită învingerea forţelor de coeziune a alveolelor alipite şi a forţelor
centripete ale tensiunii superficiale a lichidului intraalveolar. Primul inspir se
efectuează fără concursul surfactantului şi necesită o presiune transpulmonară de
cca 40 mm Hg. După dezlipirea alveolelor, produsă de primul inspir, intervine
acţiunea surfactantului alveolar, care diminuă tensiunea superficială a alveolelor,
micşorează efortul respirator necesar pentru destinderea alveolelor şi astfel
facilitează mişcările respiratorii ulterioare. în insuficienţa surfactantului tensiunea
superficială a alveolelor este mare, rezistenţa alveolelor la extindere este la fel
mare, ceea ce necesită un efort respirator considerabil. La aceşti copii, după primul
inspir, amplitudinea respiraţiei descreşte progresiv, în pofida contracţiilor viguroase
ale musculaturii respiratorii. Se pare că muşchii nu sunt în stare să desfacă plămânii
rigizi. în funcţie de gravitate, procesul durează 4-5 zile, iar letalitatea maximă se
observă pe parcursul primelor 2 zile.
Formarea de pelicule hialinice pe suprafaţa alveolelor dereglează difuzia
alveolo-capilară, provocând hipoxemie.

20
 Concluzie. O consecinţă a afecţiunilor primare ale parenchimului pulmonar este
restricţia pulmonară intraparenchimală - reducerea volumului respirator
proporţional cu reducerea volumului plămânilor, dezechilibrul ventilaţie-perfuzie,
şuntul intrapulmonar, dereglarea difuziei oxigenului, hipoxemie moderată în repaus
şi hipoxemie severă la efort fizic, insuficienţă respiratorie restrictivă. Ca răspuns la
hipoxemie survine hiperventilaţia pulmonară, care urmăreşte menţinerea
minut-volumului respiraţiei în condiţiile umplerii reduse a plămânilor prin
accelerarea frecvenţei.
Consecinţele mai tardive sunt inflamaţia şi fîbrozarea parenchimului, reducerea
vasculaturii, concomitent cu mărirea rezistenţei periferice în circulaţia mică,
hipertensiunea pulmonară, cordul pulmonar.
Restricţia plămânilor de orice geneză conduce la insuficienţă respiratorie
restrictivă. Afecţiunile restrictive ale plămânilor se caracterizează prin reducerea
volumelor pulmonare: a volumului total, capacităţii vitale, volumului respirator şi
volumului rezidual funcţional al plămânilor, concomitent cu păstrarea rezistenţei
normale a căilor aeriene. în final se micşorează şi capacitatea totală de difuzie a
plămânilor, se măreşte rezistenta vasculară. Clinic, insuficienţa restrictivă se
manifestă prin desaturaţia sângelui cu oxigen, în special, la efort fizic, cu toate
consecinţele.
34.1.1.5. Obstrucţia căilor aeriene superioare
Căile aeriene servesc permit trecerea aerului atmosferic până la alveole şi
constituie sistemul aeroconductor. Căile aeriene constau din trahee, bronhii
principali, lobari, segmentări, bronhiole terminale şi parţial din bronhiolele
respiratorii. Ultimele se ramifică în 2-11 ducturi alveolare, care formează sacii
alveolari, constituiţi din alveole - unităţile funcţionale ale schimbului de gaze.
Căile aeriene sunt protejate de colabare de carcasul cartilaginos, prezent in
bronhiile cu calibrul de până la circa 1 mm. Toate structurile sistemului
aeroconductor până la ducturile alveolare conţin muşchi netezi şi doar alveolele nu
posedă contractibilitate. Bronhiolele terminale şi cele respiratorii sunt dotate cu
muşchi netezi, însă sunt lipsite de suportul mecanic cartilaginos, ceea ce face
posibilă spasmarea lor completă, aşa cum se întâmplă în astmul bronşic.
Căile aeriene posedă o rezistenţă mecanică aerodinamică. Luând în considerare
faptul că mişcarea aerului prin căile aeriene poartă un caracter predominant
laminar (doar în locurile ramificaţiilor, ale îngustărilor sau lărgirilor mişcarea devine
turbulentă), ea poate fi descrisă prin ecuaţia Hagen - Poiseuille: AP

21
 Q unde AP este diferenţa dintre presiunea atmosferică şi cea intraalveolară,
Q - viteza volumetrică a aerului inspirat, R - rezistenţa aerodinamică. Rezistenţa
aerodinamică depinde şi de densitatea aerului inspirat: de exemplu, aerul
comprimat are o densitate mai mare, şi din această cauză opune o rezistenţă mai
mare decât cea a aerului la presiunea atmosferică normală. , rezistenţa
aerodinamică a căilor respiratorii este un indice variabil, care depinde de diametrul
căilor respiratorii (creşte la îngustarea bronhiilor), de densitatea aerului (creşte
paralel cu presiunea), de caracterul mişcării aerului (creşte la trecerea de la
mişcarea laminară la cea turbulentă), de viteza volumetrică a aerului (creşte
proporţional cu mărirea vitezei). Toate acestea determină faptul că la respiraţia
liniştită rezistenţa aerodinamică a căilor respiratorii este mai mică decât forţa
elastică a plămânilor, din care cauză expiraţia se efectuează în mod pasiv. La
respiraţia energică şi accelerată rezistenţa aerodinamică depăşeşte forţa elastică a
plămânilor, ceea ce necesită energie suplimentară pentru efectuarea expiraţiei
forţate. Rezistenţa aerodinamică, concomitent cu rezistenţa elastică a alveolelor şi
rezistenţa neelastică a ţesuturilor toracelui, determină efortul respirator - lucrul
mecanic efectuat de musculatura respiratorie.
Forma majoră a dereglărilor funcţiei căilor respiratorii este obstrucţia.
Obstrucţie se numeşte mărirea rezistenţei căilor aeriene, care împiedică sau face
imposibilă ventilaţia pulmonară - survine insuficienţa respiratorie obstructivă.
Obstrucţia căilor respiratorii se clasifică în funcţie de localizarea anatomică şi gradul
îngustării (stenozei) şi în funcţie de biomecanica respiratorie:
1) obstrucţia ce dereglează concomitent inspiraţia şi expiraţia;
a) strictura sau compresia căilor respiratorii superioare extra- şi intratoracice;
b) spasmul cu obstrucţia căilor respiratorii mici (bronşita obstructivă cronică,
astmul bronşic);
2) obstrucţia labilă, care depinde de faza şi particularităţile respiraţiei (inspiraţia
sau expiraţia energică):
a) obstrucţia predominant inspiratorie (paralizia coardelor vocale,
traheomalaceea în partea extratoracică);
b) obstrucţia predominant expiratorie (colapsul traheei în traheomalaceea
intratoracică, colapsul bronhial sau bronhiolarîn emfizemul pulmonar).
In obstrucţia căilor aeriene are loc sporirea rezistenţei torentului de aer, ceea ce
necesită un efort respirator mărit. Astfel, la micşorarea razei bronhiei de 2 ori,
rezistenţa creşte de 16 ori. Din această cauză, chiar şi o reducere neesenţială a
lumenului căilor aeriene antrenează o creştere substanţială a rezistenţei. In acest

22
context, un pericol deosebit îl prezintă căile aeriene proximal de bifurcaţia traheei,
pe seama cărora revine cca 80% din rezistenţa totală a arborelui bronhial.
Obstrucţia laringelui sau traheei (corpi străini, tumori, edem) antrenează
dereglări letale de ventilaţie - asfixia. Asfixia reprezintă insuficienţa respiratorie
acută, caracterizată prin dereglarea aportului de oxigen (hipoxemie) şi a eliminării
dioxidului de carbon (hipercapnie). în evoluţia asfixiei se evidenţiază câteva
perioade. Prima perioadă se manifestă prin respiraţie accelerată şi profundă cu
prevalarea inspirului - dispnee inspiratorie. Perioada a doua se caracterizează prin
micşorarea progresivă a frecvenţei respiraţiei cu păstrarea amplitudinii maxime şi
prevalarea expirului - dispnee expiratorie. în perioada a treia, concomitent cu
scăderea frecvenţei, se diminuează şi amplitudinea respiraţiei; această perioadă
conduce consecvent la stopul respirator (pauza terminală), urmat de restabilirea de
scurtă durată a respiraţiei (respiraţie agonală, terminală, gasping), după care se
finalizează cu sistarea definitivă a respiraţiei - moartea clinică.
în obstrucţia bronhiilor mari (de exemplu, la creşterea endobronhială a tumorii)
ventilaţia regiunii respective a plămânului (lobului, segmentului) este întreruptă,
aerul sechestrat se rezorbe şi plămânul colabează - survine atelectazia obstructivă.
34.1.1.5. Obstrucţia căilor aeriene inferioare
Obstrucţia bronhiolelor este veriga patogenetică principală a astmului bronşic şi
bronşitei cronice obstructive. Se caracterizează prin îngustarea căilor respiratorii
mici (bronhii subsegmentari şi bronhiolele terminale), îngustare provocată de
spasmul acestora, de acumularea mucusului şi de tumefierea mucoaselor. în plus,
expiraţia este însoţită de o obstrucţie suplimentară, patogenia căreia constă în
faptul că aceleaşi căi aeriene mici sunt lipsite de suportul cartilaginos, din care cauză
presiunea excesivă, care se creează în plămâni în timpul expiraţiei, le compresează
până la gradul de colaps total. Acelaşi rol îl joacă şi picătura de mucus situată în
orificiul bronhiolei, care se comportă ca o supapă - în timpul inspiraţiei este
deplasată în direcţia alveolelor, ceea ce nu împiedică inspirul, iar în timpul expiraţiei
este retrasă în bronhiolă, pe care o obstmează, împiedicând expirai. Orice dereglare
cronică a expiraţiei conduce la hiperinflaţia plămânilor şi mărirea volumului de aer
rezidual - emfizem pulmonar.
Rezumativ, insuficienţa obstructivă a respiraţiei se caracterizează prin mărirea
rezistenţei căilor aeriene la inspiraţie sau expiraţie, prin dispnee inspiratorie sau
expiratorie, micşorarea rezervelor respiratorii, mărirea capacităţii reziduale
funcţionale, hipoventilaţie alveolară, compresia regiunilor pulmonare hipoventilate,
vasoconstricţie şi creşterea rezistenţei vasculare în regiunile neventilate.

23
 Astmul bronşic sau hiperreactivitatea căilor aeriene reprezintă un proces
inflamator cronic al căilor aeriene cu rolul patogenetic predominant al celulelor
-mastocite, eozinofile, T-limfocite, macrofagi, neutrofile şi celule epiteliale. La
persoanele susceptibile inflamaţia cauzează episoade recurente de dispnee,
respiraţie jenantă, tuse, în special, noaptea sau dimineaţa.
Patogenia astmului este complexă şi include 3 componente: inflamaţia căilor
aeriene, obstrucţia intermitentă şi hipersensibilitatea bronhială.
Inflamaţia căilor aeriene în astmul bronşic poate fi acută, subacută sau cronică,
iar prezenţa edemului sau mucusului contribuie la obstrucţia şi hiperreactivitatea
bronhiilor. Principalele celule identificate în inflamaţia căilor aeriene, care elimină
mediatori inflamatori şi alergici, sunt mastocitele şi eozinofilele (secretă histamina,
factori chimiotactici, leucotriene, prostaglandine, proteine cationice), macrofagii,
T-limfocitele activate, care menţin procesul inflamator prin eliminarea de citokine,
fibroblaştii, epioteliocitele, celulele endoteliale, care contribuie la cronicizarea
proccsului. Asemenea factori, cum ar fi moleculele adeziunii (selectinele,
integrinele), au rol în direcţionarea procesului inflamator în căile aeriene. în
consecinţă, are loc infiltraţia peretelui bronhiolelor cu celule mononucleare şi
eozinofile, hipertonusul musculaturii netede bronhiale, hipcrsecreţia de mucus,
descuamarea epiteliului, hiperplazia muşchilor netezi şi remodelarea căilor aeriene.
Obstrucţia căilor aeriene în astmul bronşic este cauzată de bronhoconstricţie,
edem, formarea de dopuri mucoase, remodelarea (deformarea, îngustarea) căilor
aeriene. Gradul reversibilităţii obstrucţiei este o funcţie a modificărilor structurale în
căile respiratorii provocate de inflamaţie.
Hiperreactivitatea căilor aeriene generează răspunsul spasmatic exagerat
nespecific al bronhiilor la numeroşi stimuli (temperatura şi umiditatea aerului
inspirat, poluanţi atmosferici, efort fizic, psihogenii). De regulă, severitatea clinică a
astmului corelează cu gradul de hipersensibilitate a bronhiilor.
Există, de asemenea, şi astmul (mai corect bronhospasmul) de efort, patogenia
căruia este controversată. Astmul de efort este condiţionat de exerciţii sau
activitatea fizică viguroasă. în acest caz, efortul fizic serveşte în calitate de trigger
pentru spasmul acut al bronhiilor cu reactivitatea sporită. Se întâlneşte la
persoanele cu astm, dar şi la cei cu atopie, rinită alergică, cistită fibrotică şi chiar la
persoanele sănătoase. Această formă de astm este deseori ignorată de clinicieni.
Boala este, probabil, mediată de pierderea de apă şi căldură din căile respiratorii.
Astfel, căile respiratorii superioare suportă temperatura aerului inspirat egală cu
37°C şi umiditatea de 100%. în hiperventilaţia evocată de efort fizic (sau în
hiperventilaţia emotivă) nasul nu este în stare să asigure tranzitul necesar de aer,

24
din care cauză persoanele respiră prin gură, ceea ce nu umezeşte şi nu încălzeşte
destul aerul inspirat şi provocă bronhospasmul. Lavajul bronhoalveolar în aceste
cazuri nu demonstrează creşterea mediatorilor inflamatori.
, în afecţiunile obstructive iniţial este păstrat întreg potenţialul funcţional al
sistemului respirator (suscitarea şi realizarea efortului respirator, complianţa şi
elasticitatea structurilor), cu excepţia capacităţii aeriene a plămânilor - are loc
mărirea rezistenţei căilor aeriene. Ulterior instalării dishomeostaziilor gazoase şi
acido-bazice se dereglează funcţia centrului respirator cu escaladarea proceselor
patologice până la inhibiţia centrului şi stopul respirator.
O consecinţă comună pentru obstrucţia căilor aeriene superioare şi inferioare
este insuficienţa respiratorie obstructivă.
34.1.1. Manifestările şi consecinţele dereglării ventilaţiei pulmonare
Dereglarea ventilaţiei pulmonare se manifestă funcţional prin modificări
stereotipe, principalele fiind hipoventilaţia alveolară centrală, hipoventilaţia
secundară, hiperventilaţia, apneea nocturnă, apneizia, respiraţia periodică,
dezechilibrul ventilaţie / perfuzie, hiperventilaţia spaţiului mort, dispneele, alcaloza
şi acidoza respiratorie, insuficienţa respiratorie.
Apneea nocturnă include două noţiuni: apneea obstructivă şi apneea centrală.
Apneea obstructivă este cauzată de obstrucţia la nivelul faringelui (colaps faringeal),
iar apneea centrală survine prin slăbirea controlului nervos al respiraţiei. Obstrucţia
recurentă a căilor respiratorii superioare în somn reprezintă o interacţiune
complexă a mecanismelor anatomice, fiziologice şi neuromusculare - faringele mic şi
compliant, presiunea transmurală de colabare generată de presiunea
subatmosferică intralumenală mai mică decât presiunea extralumenală, obezitatea,
craniul brahicefalic, polipi, deviaţii septale, tumori, traume, stenoză. Se
caracterizează prin episoade repetitive de apnee (mai mult de 10 sec, însă rareori
mai mult de 2 min) în asociere cu desaturaţia sângelui cu oxigen, hipoxie, trezire din
somn, sforăit, hipersomnolenţă ziua. Patogenia apneei centrale nu este cunoscută.
Se ştie doar că în apneea obstructivă se fac eforturi ventilatoare, iar în cea centrală
efortul ventilator lipseşte.
Hipoventilaţiapulmonară centrală poate avea un caracter idiopatic sau este în
relaţie cu afecţiunile centrului respirator şi ridicarea pragului de excitaţie a acestuia.
Sindromul hipoventilator secundar se întâlneşte la obezi (hipoventilaţia de zi), iar
sindromul hipoventilator primar (sindromul Piquic) se observă la persoanele fară
obezitate.

25
 Apneizie se numeşte respiraţia cu inspir prelungit, convulsiv şi cu întârzierea
expirului. Patogenia acestei forme de dereglare a ventilaţiei pulmonare constă în
discordanţa interrelaţiilor antagoniste ale centrului inspirator şi celui expirator şi a
activităţii centrului pneumotactic, iar rezultatul este inhibiţia tardivă a inspirului.
Respiraţia periodică se caracterizează prin întreruperea repetată, periodică de
scurtă durată (cca 20 sec.) a respiraţiei. în mod normal, la concentraţia constantă de
oxigen în sânge volumul respirator şi frecvenţa respiraţiei în stare de veghe variază
în limite mici cu modificări ale presiunii oxigenului în sânge ce nu depăşesc 2-3 mm
Hg. în somn sau la sedaţie, respiraţia devine mai atenuată şi iregulară- au loc
modificări periodice ale amplitudinii şi frecvenţei respiraţiei determinate de
micşorarea sensibilităţii centrului respirator la stimulii fiziologici, mărirea pragului
de excitaţie a acestuia, ceea ce necesită un grad mai elevat de hipoxemie şi
hipercapnie şi, respectiv, o perioada mai lungă pentru atingerea valorilor pragale.
Acest fenomen de iregularitate a respiraţiei devine şi mai pronunţat în cazul
dezechilibrului dintre perfuzie şi ventilaţie (la pacienţii cu emfizem pulmonar sau
obstrucţia bronhilor), hipoxemie arterială şi se manifestă în repaus, dar mai ales în
somn sau la sedaţie. în aceste cazuri survine respiraţia periodică, caracterizată prin
intermitenţa respiraţiei cu perioade de apnee mai lungi decât intervalul dintre două
cicluri respiratorii în repaus.
Respiraţia periodică Kussmaul în forma de respiraţie adâncă şi ritmică reprezintă
hiperventilaţia compensatorie în cazul acidozci metabolice-de exemplu, în coma
cetodiabetică, insuficienţa renală cu uremie.
Respiraţia periodică Cheyne-Stokes se caracterizează prin grupuri de mişcări
respiratorii cu variaţii regulate ale profunzimii respiraţiei de la minimum la
maximum, întrerupte de perioade de apnee. Aceasta este o formă de hiperventilaţie
şi se observă în cazurile în care excitabilitatea centrului respirator este micşorată,
retroreglarea (feed-back-ul) centrului respirator întârzie şi este necesară o cantitate
mai mare de impulsuri nervoase de la receptori (şi, respectiv, un grad mai mare de
hipoxemie sau hipercapnie) pentru a suscita inspiraţia, ceea ce explică perioadele
de apnee.
Dereglarea raportului ventilaţie/perfuzie este o manifestare generală a
restricţiei şi obstrucţiei pulmonare. Schimbul efectiv de gaze dintre sângele
circulaţiei mici şi aerul alveolar necesită două condiţii asociate: ventilaţia alveolelor
şi perfuzia capilarelor alveolare. Chiar şi în respiraţia normală nu toate alveolele
sunt ventilate în aceeaşi măsură. La fel şi perfuzia sanguină a plămânilor nu este
uniformă pentru toate regiunile anatomice ale plămânilor. De exemplu, la
persoanele sănătoase în repaus lobii inferiori ai plămânilor sunt mai bine ventilaţi

26
decât cei apicali, în schimb, lobii apicali sunt mai bine perfuzaţi. Din această cauză,
raportul dintre ventilaţie şi perfuzie nu este egal cu 1 pentru toate regiunile
plămânilor, după cum rezultă din calcule teoretice pentru ambii plămâni
(minut-volumul ventilaţiei alveolare egal cu 5,1 litri/min raportat la debitul sanguin
al circulaţiei mici egal cu circa 5 litri/ min). In realitate, la barbaţii adulţi raportul
total ventilaţie / perfuzie pentru ambii plămâni este egal în medie cu 0,85 în repaus.
O explicaţie parţială a coeficientului micşorat este faptul că în repaus nu toate
alveolele pulmonare sunt perfuzate. La un efort fizic, în hipoxie, ventilaţia alveolară
sporeşte în proporţie mai mare decât perfuzia, ceea ce conduce la mărirea
coeficientului; din contra, în hipoventilaţie coeficientul se micşorează.
În patologia sistemului respirator se instalează diferite variante de dereglări ale
raportului ventilaţie/perfuzie. Procesele patologice cu staţionarea aerului alveolar
(de exemplu, obstrucţia bronhiilor şi atelectazia obstructivă) conduc la instalarea în
alveolele neventilate a echilibrului difuzional staţionar la nivelul valorii compoziţiei
gazoase a sângelui venos (40 mm Hg de oxigen şi 46 mm Hg de dioxid de carbon) - ,
sângele nu se arterializează. în procesele patologice cu staţionarea hemocirculaţiei
în circulaţia mică (de exemplu, embolia unei ramuri a arterei pulmonare) difuzia se
echilibrează staţionar la nivelul valorilor sângelui arterial (95 mm Hg de oxigen şi 40
mm Hg de dioxid de carbon), însă sângele arterializat nu parvine în circulaţia mare.
Astfel, schimbul de gaze nu se efectuează în alveolele neventilate, dar perfuzate,
în alveolele ventilate, dar neperfuzate şi în alveolele neventilate şi neperfiizate.
Totalitatea alveolelor enumerate constituie spaţiul mort funcţional, care împreună
cu spaţiul mort anatomic formează spaţiul mort total. Efectul final al dereglării
raportului ventilaţie / perfuzie este hipoxemia arterială.
În condiţii patologice disbalanţa dintre ventilaţie şi perfuzie poate avea două
aspecte cu acelaşi rezultat final: ventilaţia săracă (sau zero) în plămânii oerfuzaţi (de
exemplu, în atelectazie) şi perfuzie săracă (sau zero) în plămânii ventilaţi (de
exemplu, în şuntul arterio-venos dreapta- stânga).
Modificările ventilaţiei şi perfuziei pot apărea şi în regiuni discrete ale plămânilor
(lobi, segmenţi, lobuli ş. a.), formând patru variante principale: a) ventilaţie normală
/ perfuzie normală; b) ventilaţie normală / perfuzie săracă; c) ventilaţie săracă /
perfuzie normală şi d) ventilaţie săracă / perfuzie săracă.
Cea mai frecventă cauză a raportului patologic ventilaţie / perfuzie este mărirea
rezistenţei căilor respiratorii cu emfizem delimitat (alveolele hiperumflate nu pot
"expira") şi micşorarea complianţei (extensibilităţii) alveolelor (de ex., compresia din
direcţia pleurei, fibroza parenchimului pulmonar) - alveolele colabate nu pot
"inspira". Prezenţa în vecinătate a alveolelor hipo- şi hiperventilate cauzează

27
scăderea concentraţiei oxigenului în sânge, însă puţin influenţează concentraţia
dioxidului de carbon. Aceasta se explică prin faptul că hiperventilaţia declanşată de
hipercapnie asigură eliminarea efectivă a dioxidului de carbon, însa nu
compensează deficitul de oxigen. De menţionat că hipoventilaţia alveolelor induce
prin intermediul reflexului alveolo-capilar spasmul vaselor alveolare şi micşorarea
perfuziei în aceleaşi alveole neventilate.
Consecinţele ventilaţiei şi perfuziei neuniforme sunt:
1) hipoxemia arterială alături de normocapnie (la efort fizic hipoxemia scade);
2) dereglarea regională a perfuziei plămânilor cauzată de reflexul alveolo-capilar
în alveolele neventilate;
3) mărirea spaţiului mort funcţional;
4)micşorarea complianţei dinamice şi mărirea frecvenţei respiraţiei;
5) hipoxemia arterială care sporeşte în somn (în respiraţia atenuată distribuţia
gazelor în diferite regiuni pulmonare devine şi mai neuniformă).
Hiperventilaţia spaţiului mort. Volumul total al sistemului aeroconductor,
începând cu traheea şi terminând cu bronhiolele terminale, constituie spaţiul mort
anatomic, deoarece aici nu se efectuează schimbul alveolo-capilar de gaze. Valoarea
absolută a spaţiului anatomic mort este egală la adulţi cu circa 150 ml şi reprezintă o
mărime constantă pentru diferite regimuri de respiraţie (profundă, superficială,
frecventă, rară). O importanţă fiziologică mai mare are valoarea relativă a acestui
spaţiu în raport cu volumul respirator variabil. Astfel, în repaus, la o respiraţie cu o
amplitudine normală şi cu volumul respirator egal cu 500 ml, spaţiul mort anatomic
egal cu 150 ml constituie aproximativ 30% din volumul respirator. La o respiraţie
profundă cu volumul respirator egal cu 3000 ml, acelaşi spaţiu mort de 150 ml va
constitui doar 5%, iar la o respiraţie superficială cu volumul respirator egal cu 150
ml acelaşi spaţiu mort va constitui deja 100%. în ultimul caz este ventilat doar
spaţiul mort, ceea ce echivalează cu asfixia.
Concomitent cu spaţiul mort anatomic, există şi noţiunea de spaţiu mort
funcţional, care cuprinde totalitatea de alveole neventilate/neperfuzate,
neventilate/perfuzate, ventilate/neperfuzate, în care, de asemenea, nu se
efectuează schimbul de gaze. Spaţiul mort funcţional calculat prin pC02 în sânge
este egal în repaus cu 35% din volumul respirator, iar la efort fizic viguros-cu 20%.
Hiperventilaţia spaţiului mort survine fie la dereglarea primară a ventilaţiei
pulmonare, fie la dereglarea primară a perfuziei pulmonare. Cauzele principale ale
hiperventilaţiei spaţiului mort sunt următoarele:

28
 1) torentul inegal de aer în regiunile adiacente hipo- şi hiperventilate cu
redistribuirea torentului în direcţia porţiunilor hiperventilate; în rezultat, regiunile
hipoventilate sunt şi mai mult sărăcite de aer;
2) ventilaţia alveolelor neperfuzate sau ventilaţia alveolelor cu o rezistenţă mare
difuzională, în care schimbul de gaze este blocat; ulterior în mod reflex şi prin
acţiuni locale ale serotoninei, histaminei survine bronhoconstricţia aleveolelor
ncperfuzate cu micşorarea ventilaţiei - astfel, aceste alveole devin nu numai
neperfuzate, ci şi neventilate;
3) atelectazie - perfuzia alveolelor neventilate; ulterior, la diminuarea presiunii
oxigenului în alveole mai jos de 60 mm Hg, în mod reflex survine spasmul vaselor în
alveolele neventilate concomitent cu micşorarea ulterioară a perfuziei - astfel,
aceste alveole devin nu numai neventilate, ci şi neperfuzate;
4) lărgirea şi ventilaţia predominantă a zonelor de tranzit aerian (alveolele
respiratorii şi ducturile alveolare), cu hipoventilaţia alveolelor (de exemplu, în
emfizemul centrolobular).
Efectul lărgirii şi hiperventilaţiei spaţiului mort funcţional constă în micşorarea
proporţională a ventilaţiei spaţiului efectiv, în care se efectuează schimbul de gaze.
La rândul său, hipoventilaţia spaţiului efectiv reduce capacitatea totală de difuzie a
plămânilor, ceea ce antrenează hipoxemia şi hipercapnia arterială.
Dispneea. Dispneca este modificarea ritmului, amplitudinii şi frecvenţei
respiraţiei externe, concomitent cu sporirea efortului musculaturii respiratorii;
dispneea este însoţită de senzaţia subiectivă a insuficienţei de aer (lipsa satisfacţiei
de la respiraţie). Dispneea poate fi permanentă, inclusiv în repaus sau doar la efort
fizic.
În funcţie de cauzele declanşatoare, dispneea poate fi centrală, pulmonară,
extrapulmonară (cardiacă şi extracardiacă).
Dispneea centrală este rezultatul modificării excitabilităţii centrului respirator şi
al interrelaţiilor dintre centrul inspirator, expirator şi pneumotactic. Factorii
patogenetici ai dispneei pulmonare sunt mărirea rezistenţei căilor aeriene
(obstrucţia), micşorarea complianţei pulmonare (restricţia), hiperventilaţia spaţiului
mort, hiperventilaţia în caz de hipoxemie pulmonară. Patogenia dispneei cardiace
rezidă în insuficienţa debitului cardiac (absolută în repaus sau relativă în raport cu
necesităţile metabolice crescute), hipoxemie severă în caz de şunt dreapta-stanga
etc. Factorii patogenetici ai dispneei extracardiace sunt hipoxiile de orice origine (în
afară de cea cardiacă), anemiile şi acidoza metabolică.
Pentru toate formele de dispnee sunt caracteristice devierile compoziţiei
gazoase a sângelui (hipoxemie, hipercapnie, acidoză).

29
 Caracteristicele esenţiale ale dispncei sunt specifice pentru fiecare formă
concretă. Astfel, specifice pentru dispneea pulmonară sunt modificările rezistenţei
aerodinamice, ale complianţei plămânilor, modificarea capacităţii totale şi
volumelor plămânilor. Dispneea extracardiacă (în anemii de diferită ctiologie) se
caracterizează prin micşorarea concentraţiei de hemoglobină, a presiunii oxigenului
în sângele arterial, mărirea conţinutului de hemoglobină redusă, micşorarea
pH-ului, micşorarea bicarbonatului standard. Dispneea cardiacă este asociată cu
micşorarea debitului cardiac şi a diferenţei arteriovenoase de oxigen şi dioxid de
carbon.
Dispneele evoluează în formă de respiraţie frecventă şi profundă, frecventă şi
superficială, profundă şi rară.
Respiraţia profundă şi accelerată (hiperpneea) este rezultatul sporirii
excitabilităţii centrului respirator în hipoxemie, hipercapnie, acidoză nerespiratorie.
Apare la efort fizic, hipoxie de orice origine, stres psihoemoţional. Hiperpneea are
un caracter adaptativ sau compensator, determinat de hiperventilaţia alveolară,
creşterea volumului respirator şi a minut-volumului respiraţiei, de ameliorarea
hemodinamicii în circulaţia mică. Hiperpneea poate conduce şi la modificări
dishomeostatice (hipocapnie, alcaloză respiratorie).
Respiraţia frecventă superficială (polipneea) are la bază inhibiţia prematură prin
feed-back a inspirului. Apare în atelectazie pulmonară, hipertensiune intrapleurală,
reducţia capacităţii vitale a plămânilor, prezenţa în alveole a lichidelor, pneumonie.
In polipnee se instalează hipoventilaţia alveolară - scade volumul respirator,
concomitent cu creşterea relativă a volumului spaţiului mort anatomic, se
micşorcază minut-volumul respiraţiei, ceea ce conduce la hipoxemie. O dată cu
aceasta, diminuează presiunea negativă intrapleurală, ceea ce nu favorizează
returul venos spre cord. în plus, dezavantajul repiraţiei accelerate şi superficiale
este majorarea efortului respirator concomitent cu scăderea randamentului,
consumul ineficient de energie şi, în final, aprofundarea hipoxiei.
Respiraţia rară şi profundă (bradipneea) este rezultanta creşterii excitabilităţii
centrului respirator în combinaţie cu inhibiţia tardivă prin feed-back al inspirului.
Poate apărea la mărirea rezistenţei căilor aeriene (stenoza), în hipoxia gravă şi
durabilă. Respiraţia rară şi profundă are un caracter compensator (creşterea
volumului respirator menţine minut-volumul respiraţiei rare). Avantajul respiraţiei
profunde şi rare este randamentul sporit al efortului respirator. Odată cu
micşorarea amplitudinii, bradipneea conduce la micşorarea ventilaţiei pulmonare şi
la insuficienţa respiratorie.

30
 În dispnee se stabileşte un raport modificat dintre fazele ciclului respirator cu
predominarea inspirului (dispnee inspiratorie, de exemplu, în stenoza căilor aeriene
superioare) sau a expirului (dispnee expiratorie, de exemplu, în astmul bronşic).
Un simptom caracteristic subaprovizionării organismului cu oxigen, care
însoţeşte dispneea, este cianoza. Cianoza este coloraţia albăstrie a pielii şi
mucoaselor (buzelor, urechilor), unghiilor, indusă de mărirea concentraţiei de
hemoglobină redusă (neoxigenată) în sângele capilar (mai mare de 45 g/litru, ceea
ce constituie cca 25% din toată hemoglobina disponibilă). De menţionat că gradul
cianozei depinde şi de conţinutul sângelui în reţeaua de capilare subpapilare. Astfel,
în hipoxemia arterială asociată de eritrocitoză compensatorie cianoza este mai
pronunţată, în timp ce în anemii şi hemoragii cianoza este mai puţin pronunţată.
Cauzele cele mai frecvente ale cianozei la copii sunt malformaţiunile
cardiovasculare, iar la adulţi - bronşita obstructivă şi emfizemul pulmonar.
Hipoventilaţia alveolară
Un indice cantitativ al ventilaţiei pulmonare este concentraţia de dioxid de
carbon în aerul alveolar. Dioxidul de carbon, format în metabolismul acizilor graşi şi
al carbohidraţilor, este exhalat de plămâni în mod homeostatic cu menţinerea
presiunii acestui gaz în sângele arterial şi aerul alveolar la valoarea de 39-41 mm Hg,
ceea ce corespunde cu normoventilaţia. Respectiv, micşorarea sau creşterea valorii
acestui indiciu este interpretată ca hipeventilaţie şi hipoventilaţie.
Hipoventilaţia alveolară este reducerea minut-volumului respiraţiei ulterior
micşorării amplitudinii, frecvenţei respiraţiei sau a ambilor indici concomitent. Se
caracterizează prin creşterea presiunii parţiale a dioxidului de carbon în aerul
alveolar mai sus de 41 mm Hg. Deficitul ventilaţiei în raport cu necesităţile actuale
ale organismului conduce la mărirea concentraţiei de dioxid de carbon şi micşorarea
concentraţiei de oxigen în acrul alveolar în sângele arterial (hipercapnie şi
hipoxemie). în funcţie de patogenie, hipoventilaţia este de tip restrictiv şi obstructiv.
În clinică se evidenţiază mai multe forme de hipoventilaţie - centrală primară şi
secundară, restrictivă, obstructivă.
În hipoventilaţia alveolară centrală primară, patogenia căreia nu este cunoscută,
SNC nu integrează semnalele de la chimioreceptorii periferici care funcţionează
normal, în schimb, aceste persoane pot în mod voluntar să provoace hiperventilaţia
şi să normalizeze presiunea oxigenului şi a dioxidului de carbon în aerul alveolar şi în
sânge.
Cauzele hipoventilaţiei centrale secundare pot fi depresia reglării centrale
(droguri, substanţe pentru narcoză, benzodiazepine, barbiturice), afecţiunile
cerebrale (encefalită, traume, dereglări în nevrax).

31
 Frecvente sunt cazurile de hipoventilaţie restrictivă, provocată de restricţia
pulmonară extraparenchimală şi intraparenchimală. în dereglările neuro-musculare
este redusă capacitatea vitală şi rezerva expiratorie ulterior slăbiciunii muşchilor
respiratori. Volumul rezidual se păstrează.
În deformaţiile cutiei toracice hipoventilaţia apare consecutiv micşorării
complianţei cutiei toracice cu reducerea inspiraţiei. Spaţiul mort alveolar nu este
mărit, însă raţia volum mort-volum respirator este mărită, datorită reducerii
volumului inspirator.
O formă particulară şi frecvent întâlnită a hipoventilaţiei este obezitatea. S-a
stabilit că pacienţii obezi manifestă o incidenţă sporită de defecte ventilatorii
restrictive - capacitatea totală a plămânilor este redusă cu 20%, iar ventilaţia
maximă- cu 40%, efortul respirator este mărit, producţia de dioxid de carbon
sporită, complianţa pulmonară scăzută. Şi totuşi, în pofida particularităţilor expuse,
cel mai important factor patogenetic al hipoventilaţiei la obezi este, se pare,
defectul în controlul central al respiraţiei, şi anume reactivitatea scăzută la dioxidul
de carbon şi hipoxie.
În bolile obstructive cronice hipoventilaţia alveolară obstructivă este secundară
mai multor mecanisme: micşorării volumului expirator forţat mai jos de ÎL pe
secundă, micşorării reactivităţii receptorilor la hipoxie şi hipercapnie, micşorării
volumului inspirator, disfuncţiei diafragmului, liitigabilităţii musculare, hiperinflaţiei.
Consecinţele principale ale hipoventilaţiei alveolare sunt determinate
patogenetic de doi factori: hipoxia alveolară şi hipercapnia alveolară.
Hipoxia alveolară antrenează hipoxemia arterială. Hipoxemia cronică conduce la
stimularea secreţiei de către rinichi a eritropoietinelor şi intensificarea eritropoiezei,
mărirea masei de eritrocite circulante, hipervolemie policitemică,
hemoconcentraţie, mărirea hematocritului şi a vâscozităţii sângelui, dereglări
microcirculatorii, pericolul trombozei şi emboliei. O dată cu diminuarea presiunii
oxigenului, în alveole se declanşează refexul alveolo-vascular, care contractă vasele
sanguine, sporeşte rezistenţa vasculară pulmonară şi conduce la hipertensiune în
circulaţia mică chiar şi în cazul debitului cardiac normal. Ulterior, hipertensiunea în
circulaţia mică poate fi cauza cordului pulmonar (hiperfuncţia, hipertrofia şi,
eventual, insuficienţa ventriculului drept).
Mărirea concentraţiei de dioxid de carbon în alveole conduce la hipercapnie
arterială, ceea ce antrenează dilatarea vaselor cerebrale şi sporirea debitului
sanguin cerebral. Irigarea abundentă a creierului conduce la hipeiproducţia
lichidului cefalo-rahidian concomitent cu mărirea volumului şi presiunii
intracraniene. De menţionat că în acest fenomen rolul patogenetic îi aparţine

32
anume hipercapniei, deoarece restabilirea normoxemiei prin inhalarea oxigenului
nu restabileşte tensiunea intracraniană până când nu este restabilită concentraţia
dioxidului de carbon. Din cauză că hipoxemia provoacă o uşoară mărire a debitului
coronarian, hipoventilaţia alveolară rareori conduce la insuficienţă coronariană.
Hipercapnia este sinonimul acidozei respiratorii. în cazurile cronice ea este
parţial compensată de bicarbonatul standard. Sporirea capacităţii sistemelor
tampon rezultă din modificarea raportului natriu / clor în favoarea natriului. De
menţionat că în condiţiile de hipoventilaţie alveolară sensibilitatea centrului
respirator la acţiunea dioxidului de carbon şi a ionilor de hidrogen este scăzută. în
aceste condiţii mai importantă devine reglarea respiraţiei prin acţiunea oxigenului
asupra corpusculilor carotidieni. Din această cauză, inhalarea oxigenului curat în
hipoventilaţia alveolară cronică lichidează hipoxemia şi poate aboli reglarea
respiraţiei prin corpusculii carotidieni, ccca ce reduce şi mai mult ventilaţia alveolară
până la apnee, amplifică hipercapnia şi acidoza respiratorie. Acelaşi efect are şi
administrarea sedativelor.
substanţelor nareotizante, care chiar şi în doze terapeutice pot conduce la supresia
respiraţiei. Din această cauză, administrarea sedativelor şi oxigenoterapia
hipoventilaţiei alveolare necesită monitoringul perpetuu al respiraţiei.
Hipoventilaţia alveolară este, de regulă, asociată de dereglări ale ventilaţiei /
perfuziei, din care cauză hipoxemia poate fi mai severă decât hipercapnia.
Acidoza respiratorie este un proces patologic integral, provocat de
hipoventilaţia alveolară. Din cauză că producţia de dioxid de carbon decurge intens,
hipoventilaţia pulmonară conduce la ridicarea promptă a presiunii lui în sângele
arterial (hipercapnia). Surplusul de dioxid de carbon conduce la micşorarea
raportului I ICO , şi PaCO, (presiunea dioxidului de carbon în sângele arterial) şi
scăderea pH. Hipercapnia şi acidoza respiratorie survine în cazul în care ventilaţia
pulmonară şi eliminarea dioxidului de carbon din plămâni este mai puţin intensă
decât producţia acestuia în ţesuturi.
Acidoza respiratorie poate fi acută şi cronică. Acidoza respiratorie acută apare la
dereglări severe ale ventilaţiei şi este provocată de depresia centrului respirator în
boli şi intoxicaţii, dereglări neuromusculare (miastenia gravis, scleroza laterală
amiotrofică, miodistrofia), de obstrucţia căilor aeriene (astm bronşic, afecţiuni
pulmonare cronice obstructive în faza de exacerbaţie). în acidoza respiratorie acută
presiunea dioxidului de carbon în sângele arterial (PaCO,) este mai mare de 47 mm
Hg (hipercapnia), iar pH-ul mai mic de 7,35 (acidemia). în acidoza respiratorie acută
compensarea apare în 2 etape: iniţial (timp de 1 oră) are loc compensarea prin
sistemele tampon celulare, ceea ce măreşte bicarbonatul seric (HCO3_) doar cu 1

33
mEq l pentru fiecare 10 mm Hg de PaC02. Etapa a 2-a, care apare în 3-5 ore după
instalarea acidozei, reprezintă compensarea renală prin excreţia sporită a acidului
carbonic şi reabsorbţia mărită de bicarbonat. în această perioadă, bicarbonatul
plasmei creşte cu 3,5 mEq L pentru fiecare 10 mm Hg de PaCO,.
Acidoza respiratorie cronică este secundară afecţiunilor pulmonare cronice
obstructive. în acest caz, hipoventilaţia include mai multe mecanisme patogenetice,
inclusiv scăderea reactivităţii la hipoxie şi hipercapnie, mărirea coeficientului
ventilaţie-perfuzie prin lărgirea spaţiului mort, diminuarea funcţiei diafragmului,
obezitate, defecte ventilatoare restrictive (fibroza interstiţială, deformaţiile cutiei
toracice). în acidoza respiratorie cronică are loc hipercapnia cu pH aproape normal
compensat de rinichi, dar cu mărirea bicarbonatului seric (HCO3 ).
Manifestările clinice ale acidozei respiratorii nu sunt specifice şi constau din
cianoză (hipoxemia), depresie mintală, edemul retinei (papiledem). Compoziţia
gazoasă a sângelui: acidemia, pH-ul mai mic de 7,35, PaCO2 > 47 mm Hg, hipoxemia,
mărirea bicarbonaţilor serici, policitemie.
Hiperventilaţia pulmonară
Hiperventilaţia reprezintă mărirea minut-volumului respiraţiei. Deosebim
hiperventilaţie alveolară şi hiperventilaţia spaţiului mort. La valori egale ale
minut-volumului hiperventilaţia spaţiului mort echivalează cu hipoventilaţia
alveolară efectivă. în hipoxemii, hiperventilaţia are un caracter adaptativ sau
compensator- în aceste cazuri hiperventilaţia este adecvată necesităţilor sporite ale
organismului în schimbul de gaze. Există însă cazuri, când hiperventilaţia decurge pe
fundalul normoxemiei, are un caracter excesiv şi depăşeşte necesităţile
organismului în schimbul de gaze (de exemplu, hiperventilaţia la excitaţia directă a
SNC).
Hiperventilaţia alveolară conduce la diminuarea presiunii dioxidului de carbon în
alveole şi ulterior în sângele arterial, mai jos de 39 mm Hg. Reducerea presiunii
dioxidului de carbon în sângele arterial reprezintă alcaloza respiratorie. Din această
cauză, hiperventilaţia şi alcaloza respiratorie sunt două fenomene inseparabile.
Hiperventilaţia alveolară, hipocapnia şi alcaloza respiratorie survin în cazul în
care ventilaţia pulmonară şi eliminarea dioxidului de carbon din plămâni este mai
intensă decât producţia acestuia în ţesuturi.
Cauzele hipoventilaţiei alveolare şi alcalozei respiratorii sunt afecţiunile directe
ale SNC (sindromul algic, anxietatea, psihozele, febra, accidente cerebrovasculare,
meningita, encefalita, tumorăa, trauma), hipoxemia cu hiperventilaţie
compensatorie, medicamente (progesteron, salicilaţi, catecolamine, nicotină),

34
endocrinopatii (hipertiroidismul), stimularea receptorilor din regiunea toracelui
(pneumotorax, pneumonie, edem pulmonar, embolism pulmonar).
Consecinţele hiperventilaţiei pulmonare sunt următoarele:
1) alcaloza respiratorie cu hipocapnie şi reducerea în plasmă a fosfaţilor
anorganici şi a clorului, reducerea bicarbonatului standard şi sporirea concentraţiei
de lactat;
2) hipocalciemie cu hiperexcitabilitatea neuromusculară până la spasmul tetanic;
3) dereglări de sensibilitate - parestezii;
4) reducerea fluxului sanguin cerebral, coronarian, în piele (acrocianoză);
5) reducerea volumului plasmei şi hemoconcentraţia;
6) tahicardie;
7) sporirea rezistenţei căilor respiratorii, în special, la pacienţii cu astm bronşic.
Alcaloza respiratorie. Alcaloza respiratorie este provocată de hiperventilaţia
pulmonară, care conduce la micşorarea PaCO, (hipocapnia) şi mărirea raportului
HCO^/PaCO, cu mărirea pH (alcaloză). Hipocania se dezvoltă în cazul în care
plămânii elimină mai mult dioxid de carbon decât se produce în ţesuturi.
Alcaloza respiratorie poate fi acută şi cronică. în alcaloza respiratorie cronică
PaCO, este sub limitele normale, însă pH este aproape normal datorită compensării
renale.
Patogenia alcalozei respiratorii constă în următoarele. în noimă PaCO, în sângele
arterial este menţinută în limitele 39—41 mm Hg. Hiperventilaţia persistentă,
provocată de diferiţi stimuli, conduce la hipocapnie şi alcaloză. Hipocapnia acută
reduce nivelul potasiului şi fosfaţilor în plasmă prin acumularea acestor elemente în
celule. Datorită asocierii calciului ionic, la albuminele serice nivelul calciului liber, de
asemenea, scade; poate apărea şi hiponatriemia cu hipocloremic. Majoritatea
manifestărilor alcalozei respiratorii este condiţionată de hipocalciemie. Investigaţiile
de laborator depistează alcalcmie (pH >7.44) şi hipocapnie (PaCO2 <36 mm Hg).
Alcaloza respiratorie determină majoritatea manifestărilor hiperventilaţiei alveolare
şi hipocapniei.

35
 Insuficienţa respiratorie. Insuficienţă respiratorie se numeşte sindromul apărut
la om în repaus şi la respiraţia spontană cu aer la presiunea normală atmosferică,
caracterizat prin presiunea oxigenului în sângele arterial mai mică de 60 mm Hg şi a
dioxidului de carbon - mai mare de 46 mm Hg.
În funcţie de etiologie şi patogenie, insuficienţa respiratorie se divide în
insuficienţă respiratorie centrală, restrictivă şi obstructivă.
Insuficienţa respiratorie centrală survine la afecţiuni directe ale SNC.
Insuficienţă respiratorie restrictivă survine la restricţia ventilaţiei ca o consecinţă
a proceselor patologice localizate în aparatul neuromuscular, cutia toracică, pleură,
parenchimul pulmonar. Insuficienţa respiratorie obstructivă este rezultatul
obstrucţiei căilor aeriene superioare sau inferioare.
în funcţie de compoziţia gazoasă a sângelui, insuficienţa respiratorie se divide în
insuficienţă respiratorie hipoxemică (tip I) şi insuficienţă respiratorie hipoxemică /
hipercapnică (tip II).
Insuficienţa respiratorie tip I (hipoxemică) este rezultatul dereglării aportului de
oxigen cu păstrarea capacităţii aparatului respirator de eliminare a dioxidului de
carbon şi se caracterizează prin hipoxemie, aportul redus de oxigen spre periferie,
consumul redus de oxigen şi hipoxie celulară.

Hipoxemia în insuficienţa respiratorie se caracterizează prin presiunea

oxigenului în sângele arterial mai mică de 60 mm Hg (normal - cca 95 mm Hg) şi este
o consecinţă directă a arterializării insuficiente a sângelui în circulaţia mică.
Aportul total de oxigen spre periferia circulaţiei mari se determină prin produsul
debitului cardiac şi al conţinutului de oxigen în sângele arterial. Ca urmare a
micşorării conţinutului de oxigen chiar şi în condiţiile hiperfuncţiei cordului şi
creşterii debitului cardiac, aportul de oxigen este redus.
Consumul oxigenului se determină prin produsul debitului cardiac şi diferenţei
arterio-venoase de oxigen şi este micşorat din cauza reducerii aportului de oxigen.
Hipoxia celulară consecutivă micşorării aportului de oxigen conduce la leziuni
celulare proporţionale cu penuria de oxigen şi consecinţele tipice (leziuni ale
membranei citoplasmatice, organitelor celulare, apoptoză, necroză).
Insuficienţa respiratorie tip II (hipoxemică / hipercapnică) sc caracterizează prin
dereglarea nu numai a aportului de oxigen, ci şi a eliminări i dioxidului de carbon.
Insuficienţa respiratorie tip II se caracterizează prin hipoxemie, aportul redus de
oxigen spre periferie, consumul redus de oxigen, hipoxie celulară şi, în plus, prin
hipercapnie cu presiunea dioxidului de carbon în sângele arterial mai mare de 45
mm Hg. Acumularea dioxidului de carbon

36
conduce la acidoză respiratorie. în acest tip de insuficienţă respiratorie leziunile
celulare sunt o consecinţă a hipoxiei şi acidozei celulare.

34.2. Dereglările difuziei gazelor în plămâni

Alveolele pulmonare sunt structurile prin care se efectuează schimbul de gaze
dintre aerul alveolar şi sângele circulaţiei mici. Compoziţia acrului alveolar diferă de
cel atmosferic, din care cauză mai corectă este denumirea acestuia de melanj gazos
alveolar. Presiunea gazelor în aerul atmosferic, melanjul alveolar, sângele arterial şi
venos este prezentată în tabelul
Presiunea gazelor în diferite medii34.3.

Tabelul 34.3
Oxigen (mm Dioxid de carbon
Hg) (mm Hg)
Aerul 158 0,22
atmosferic 100 40
Melanjul 40 46
alveolar 95 40
Sângele venos
Sângele arterial

Consumul perpetuu de oxigen constituie circa 250 ml/min/om adult în repaus,

iar delivrarca de dioxid de carbon constituie circa 200 ml/min/om adult. Ventilaţia
alveolară este procesul ce menţine constanţa compoziţiei gazoase a organismului în
stare de echilibru dinamic.
Unitatea funcţională a schimbului de gaze este complexul histologic format din
bronhiolele respiratorii, ducturile alveolare şi sacii alveolari, împreună cu vasele
sanguine şi limfatice asociate. Ventilaţia alveolară se efectueaza nu atât prin
extinderea pereţilor alveolari (suprafaţa acestora creşte doar puţin la inspiraţie), cât
prin descreţirea cutelor alveolare, asemănătoare cu un sac de hârtie cu diametrul
de 100-200 ţt. Timpul necesar pentru difuzia gazelor prin pereţii alveolari este
extrem de scurt - doar 2-4 insec.
Caracteristicele esenţiale ale complexului alveolelo-capilar din plămâni sunt
prezentate în tabelul 34.4.

37
 Tabelul 34.4
Caracteristica generală a complexului alveolo-capilar
Parametrul Caracteristica Valoarea
Alveole Numărul total 300 x IO6
Diametrul 280 (a
Aria totală 70 metri
pătraţi
Grosimea 0,36-2,5 \i
medie a
peretelui
Capilare Lungimea 10,3 ţi
medie
Volumul total 140 ml
Aria totală 70 metri
pătraţi
Tranzitul In repaus 0,75 sec
sanguin La efort fizic 0,34 sec

Forţa motrică ce asigură difuzia gazelor din alveole în sânge şi în sens opus este
gradientul de presiune în aceste două compartimente, care poate fi calculat în baza
diferenţei alveolo-capilare. Gradientul presiunii oxigenului constituie cca 45 mm Hg,
iar al dioxidului de carbon - 6 mm Hg. Vectorul difuziei este orientat în direcţia
gradientului: din alveole - în capilar pentru oxigen şi d in capilar - în alveole pentru
dioxi dul de carbon.
Aspectele cantitative ale difuziei se elucideaza prin legea lui Fick, care stipulează
că torentul difuzional - cantitatea de substanţă ce trece printr-o barieră (m) este
direct proporţională cu aria barierei (A), cu gradientul de concentraţie (Ca - Cv) şi cu
coeficientul de difuzie (D), care pentru dioxidul de carbon este de 25 ori mai mare
decât pentru oxigen şi invers proporţional cu grosimea barierei difuzionale (L)
conform formulei: A
m = D ------(Ca - Cv).
L
Bariera alveolo-capilară este constituită din stratul de surfactant, epiteliul
alveolar cu membrana bazală, endoteliul capilar cu membrana bazală, stratul de
plasmă sanguină dintre endoteliu şi eritrocit, membrana eritrocitului. Citoplasma

38
celulară a eritrocitului reprezintă o parte a barierei difuzionale cu grosimea maximă
egală cu ll din grosimea eritrocitului.
Posibilitatea de a asigura adecvat organismul cu oxigen depinde în mod direct de
capacităţile difuzionale ale plămânilor şi de compoziţia aerului inspirat. Capacitatea
difuzională se măsoară prin cantitatea totală de gaz trecută pe minut prin
membrana alveolo-capilară în ambele direcţii şi este egală în repaus cu 250 ml de
oxigen pe minut. (Mărimea inversă a capacitaţii difuzionale este rezistenţa
difuzională). Semiperioada de fixare a oxigenului de către eritrocite este de 0,07 sec.
Din cauza că oxigenul este fixat de către hemoglobină, timpul perfuziei include şi
timpul necesar pentru asocierea lui la hemoglobină. Din această cauză, întârzierea
asociaţiei concomitent cu mărirea vitezei circulaţiei sângelui (şi, respectiv,
reducerea timpului de contact dintre eritrocit şi alveole) are acelaşi efect ca şi
reducerea suprafeţei de difuzie sau mărirea rezistenţei difuziei. Fiecare din factorii
difuzionali enumeraţi devine un factor patogenetic, care eventual poate micşora
capacitatea de difuzie a plămânilor şi în final afectează schimbul de gaze.
Rezistenţa opusă difuziei gazelor depinde de rezistenţa sumară a membranei
alveolo-capilare,de rezistenţa membranei eritrocitului şi de rezistenţa reacţiei
oxigenului cu hemoglobina.
Dintre factorii care influenţează difuzia gazelor fac parte: a) parametrii fizici ai
corpului - capacitatea de difuzie creşte proporţional cu creşterea masei corporale,
înălţimii şi suprafeţei corpului; b) vârsta şi sexul-capacitatea maximă la 20 ani, la
bărbaţi cu 10% mai mare; c) volumul plămânilor; d) efortul fizic.
În condiţii normale gradientul alveolar end-capilar (diferenţa de presiune a
gazelor dintre aerul alveolar şi porţiunea distală a capilarelor alveolare), după
săvârşirea schimbului de gaze, constituie pentru oxigen şi dioxid de carbon doar 1-2
mm Hg, fapt ce denotă echilibrarea aproape completă a presiunii gazelor din
ambele părţi ale barierei difuzionale. (De menţionat că, deşi gradientul
alveolo-capilar de presiune a oxigenului constituie cca 60 mm, iar a dioxidului de
carbon doar 6 mm Hg, din cauza că coeficientul de difuzie a dioxidului de carbon
este mai mare decât cel al oxigenului, procesele decurg complet pentru ambele
gaze). în caz de mărire a rezistenţei difuziei, gradientul de presiune end-capilar
sporeşte, ceea ce denotă incapacitatea plămânilor de a arterializa sângele venos.
Din cauza coeficientului de difuzie diferit pentru oxigen şi dioxid de carbon, sporirea
rezistenţei difuziei afectează în primul rând oxigenul, ceea ce se traduce prin
hipoxemie cu normocapnie.
34.2.1. Etiologia şi patogenia generală a dereglărilor difuziei
alveolo-capilare

39
 Din punct de vedere al etiologiei şi patogeniei, pot fi evidenţiate următoarele
tipuri de dereglări ale difuziei pulmonare: prin îngroşarea membranei difuzionale,
prin reducerea suprafeţei alveolo-capilare şi prin combinarea acestor mecanisme.
Dintre afecţiunile plămânilor, care reduc capacitatea de difuzie, fac parte: a)
boala obstructivă cronică a plămânilor (bronşita cronică, emfizemul pulmonar); b)
afecţiunile pulmonare restrictive extraparenchimale şi intraparenchimale; c) edemul
pulmonar; e) afecţiunile vaselor pulmonare (embolia, tromboza, vasculita,
obliterarea).
îngroşarea barierei alveolo-capilare. Dereglarea difuziei la îngroşarea barierei
alveolo-capilare cu păstrarea suprafeţei totale de difuzie se observă în intoxicaţii
inhalatoare cu afecţiunea primară a parenchimului pulmonar, edem pulmonar
interstiţial şi alveolar, distresul respirator acut, în stadiile timpurii ale fibrozei
pulmonare difuze, în pneumoconioză (silicoză, asbestoză, antracoză), pneumonite,
în senilitate. în aceste cazuri se păstrează valoarea normală a capacităţii totale şi
vitale a plămânilor şi rezistenţa vasculară pulmonară normală.
Reducerea suprafeţei totale alveolo-capilare. Dereglările difuziei pulmonare
sunt condiţionate de micşorarea suprafeţei de difuzie, mărirea rezistenţei difuziei,
reducerea capacităţii totale de difuzie a plămânilor. Drept consecinţă a dereglărilor
difuziei este mărirea gradientului alveolar end-capilar de oxigen (diferenţa de
concentraţie a oxigenului în aerul alveolar şi în porţiunea distală venoasă a
capilarelor circulaţiei pulmonare), ceea ce denotă difuzia insuficientă a oxigenului şi
sporirea adausului venos la sângele arterializat, care vine de la alveolele ineficiente,
hipoxemia arterială, care se agravează la un efort fizic.
în caz de fibroză difuză a plămânilor, suferă într-o măsură anumită întregul
parenchim pulmonar. Bariera alveolo-capilară este substituită cu ţesut conjunctiv,
ceea ce conduce la reducerea complianţei plămânilor şi capacităţii de difuzie.
Restricţia micşorează, de asemenea, şi capacitatea totală a patului vascular
(concreşterea fibroasă a capilarelor), ceea ce conduce la hipertensiune în circulaţia
mică şi cord pulmonar cronic.
Parenchimul pulmonar posedă rezerve structurale şi funcţionale esenţiale, din
care cauză abolirea chiar şi a 2/3 de parenchim pulmonar, în caz de
pneumonectomie, puţin dereglează capacitatea de difuzie în repaus, iar hipoxemia
apare doar la un efort fizic.
Dintre cauzcle mai frecvente ale afectării barierei alveolo-capilare fac parte
edemul pulmonar şi congestia pulmonară.
, dereglările difuziei alveolo-capilare au loc la afecţiunea primară a
parenchimului pulmonar, concomitent cu păstrarea în faza iniţială a capacităţilor

40
ventilatorii şi aeriene ale sistemului respirator. Ulterior, la dereglările difuzionale se
asociază dishomeostaziile generale gazoase şi acido-bazice, care în mod secundar
afectează ventilaţia, iniţiind cercuri vicioase.
Manifestările dereglărilor difuziei alveolo-capilare se soldează cu: hipoxie
respiratorie, hipercapnie, acidoză respiratorie, dispnee, hiperventilaţie pulmonară
compensatorie.

34.3. Dereglările perfuziei sanguine a plămânilor

Perfuzia circuitului mic asigură transportul convecţional al gazelor, împreună cu
sângele din circuitul mic în circuitul mare, şi se efectuează datorită gradientului de
presiune sanguină în ventriculul drept şi atriul stâng. Valorile hemodinamicii în
circuitul mic sunt prezentate în tabelul 34.5.

Tabelul 34.5
Parametrii circulaţiei pulmonare

Parametrii Valorile, mm Hg
Presiunea în atriul drept 5-8
Presiunea sistolică în ventriculul 15-28
drept
Presiunea enddiastolică în 0-8
ventriculul drept

Presiunea sistolică în artera 10-25

pulmonară
Presiunea diastolică în artera 5-16
pulmonară
Presiunea medie în artera 10-19
pulmonară
Presiunea în capilarele pulmonare 5-15
Presiunea în venele pulmonare 9-15

Debitul sanguin prin plămâni (circulaţia mică) este egal cu cel din circulaţia mare
şi constituie aproximativ 5 litri/min în repaus. Rezistenţa vasculară în plămâni este
mai mică decât în alte regiuni ale patului vascular, ceea ce depinde de diametrul mai
mare şi de tonusul mai mic al vaselor circulaţiei mici comparativ cu microvasele

41
circulaţiei mari. Mai mulţi factori sporesc tonusul vascular (şi, respectiv, măresc
rezistenţa vasculară, micşorând debitul sanguin): stimularea hemoreceptorilor
carotidieni, activizarea ortosimpatică, histamina, serotonina, angiotenzina. La efort
fizic, febră şi în unele afecţiuni extrapulmonare are loc dilatarea vaselor pulmonare.
Spre deosebire de creier, unde hipoxia, hipercapnia şi acidoza provoacă dilatarea
vaselor sanguine, în plămâni aceiaşi stimuli provoacă constricţia precapilarelor,
posibil prin eliberarea locală de histamină, serotonină sau prin intermediul ionilor
de calciu.
Pasajul eritrocitului prin capilarele pulmonare ocupă circa 0,07 sec, iar pentru
difuzia gazelor sunt suficiente doar 0,001 sec. La omul sănătos schimbul de gaze se
efectuează prin reţeaua capilară pulmonară cu lungimea totală de 2 x 106 metri, cu
grosimea peretelui mai mică de 1 mcm şi cu aria totală de cca 70 m 2. Vasele
circulaţiei pulmonare conţin 140 ml de sânge. Reţeaua capilară pulmonară este
înconjurată de 2 litri de aer (volumul rezidual funcţional).
34.3.1. Etiologia şi patogenia generală a dereglărilor perfuziei
pulmonare
Dereglările tipice ale perfuziei pulmonare sunt hipoperfuzia şi hiperperfiizia.
Din cele mai importante cauze ale hipoperfuziei pulmonare fac parte
hipovolemia, insuficienţa cardiacă cu diminuarea debitului cardiac, stenozarea sau
obstruarea arterelor pulmonare, şuntul dreapta-stânga.
Hipovolemia înseamnă reducerea volumului total de sânge circulant, ce se
întâlneşte în hemoragii şi deshidratări generale şi conduce la hipoperfuzie în ambele
circulaţii sanguine. Un caz extrem de hipoperfuzie generală este şocul.
Reducerea debitului cardiac cu păstrarea funcţiilor ventilatorii şi difuzionale se
întâlneşte în insuficienţa cardiacă de orice origine, ceea ce generează hipoxemia
arterială şi hiperventilaţia pulmonară.
Dereglările obturative ale perfuziei pulmonare sunt cauzate de stenoza sau
ocluzia ramurilor mari ale arterei pulmonare sau de embolismul masiv al vaselor
mici pulmonare.
Embolia pulmonară. Embolia pulmonară reprezintă obturarea vaselor circulaţiei
mici cu emboli de diferită origine. Embolii pulmonari reprezintă mai frecvent trombi
originari din venele profunde ale picioarelor, însă rareori şi din venele pelvice,
renale, membrele superioare, cordul drept. Parvenind în plămâni, trombii masivi se
reţin în bifurcaţia trunchiului arterei pulmonare, în arterele pulmonare principale
sau în ramurile lobare, dereglând hemocirculaţia. Trombii mai mici continuă
migrarea distală, ocluzionând vasele minuscule la periferia plămânilor.

42
 Patogenia insuficienţei respiratorii în embolismul pulmonar constă în mărirea
spaţiului mort alveolar pe seama aleveolelor neperfuzate, ceea ce conduce la
dereglarea schimbului de gaze cu hipoxemie şi hipercapnie arterială. In aceste
cazuri, încetarea perfuziei conduce la reducerea capacităţii "totale de difuzie
alveolară. Proeminente sunt dereglările liemodinamice, exprimate prin mărirea
rezistenţei vasculare pulmonare, hipertensiunea circulaţiei mici, hiperfiincţia şi
uneori insuficienţa ventriculului drept (cord pulmonar acut), micşorarea debitului
cardiac primordial în circulaţia mică, mărirea fluxului sanguin prin anastamozele
arterio-venoase pulmonare (şuntarea hemocirculaţiei), mărirea adaosului venos,
hipoxemia şi hipercapnia arterială, hipoxia ţesuturilor. Capacităţile ventilatorii ale
plămânilor, inclusiv volumul respirator, rămân neschimbate. în calitate de reacţii
compensatorii survine hiperventilaţia pulmonară atât a alveolelor perfuzate, cât şi a
celor neperfuzate. Ulterior, din cauza vasoconstricţiei, în regiunile neperfuzate
survine contracţia bronhiilor cu hipoventilaţie obstructivă, în special, la efort fizic.
Tahicardia este o manifestare stabilă a hipoperfuziei. în cazurile cronice mai puţin
severe, însă, de durată mai lungă survine hipertrofia ventriculului drept, depistată
prin ECG şi radiologie (cordul pulmonar cronic).
Consecinţele respiratorii ale emboliei pulmonare acute includ mărirea spaţiului
mort, pneumoconstricţia, hipoxemia şi hiperventilaţia. Mai târziu se asociază încă 2
consecinţe: pierderea surfactantului de pe suprafaţa alveolelor neperfuzate şi
infarctul plămânului. (Infarctul nu este o consecinţă frecventă, deoarece arterele
bronhiale menţin circulaţia colaterală). Hipoxemia arterială ţine de dereglarea
echilibrului ventilaţie- perfuzie, de şuntul intrapulmonar, de reducerea debitului
cardiac prin ferestruica ovală deschisă.
Consecinţele hemodinamice ale emboliei pulmonare sunt reducerea ariei
transversale a patului vascular pulmonar, mărirea rezistenţei pulmonare, mărirea
postsarcinii ventriculului drept. În cazurile în care postsarcina creşte sever, poate
surveni insuficienţa ventriculului drept, în plus, mecanismele umorale şi reflexe
contribuie la constricţia vaselor pulmonare, ceea ce sporeşte şi mai mult rezistenţa
periferică în circuitul pulmonar. Statutul cardiopulmonar atenuat în prealabil este
un factor important care conduce la colaps hemodinamic. După terapia
anticoagulantă, rezoluţia emboliei survine timp de 2 săptămâni.
Cele mai importante cauze ale hiperperfuziei pulmonare sunt cele care provoacă
şuntul stănga-dreapta. în condiţii fiziologice, presiunea sângelui în toate
compartimentele stângi ale cordului este mai mare comparativ cu compartimentele
drepte. Din această cauză, orice comunicare intercompartimentală conduce la
şuntul stânga-dreapta cu predominarea debitului pulmonar faţă de cel sistemic.

43
Cauzele şuntului stânga-dreapta sunt malformaţiunile cardiace - defectele septului
interatrial şi interventricular, persistenţa duetului arterial.
Defectul septului interatrial efectuează comunicarea directă dintre ambele atrii.
Din cauza că diferenţa de presiune în atrii constituie doar câţiva mii imetri ai
coloanei de mercur, chiar şi în cazul defectelor masive, regurgitaţia sângelui din
atriul stâng în cel drept nu depăşeşte 60-80% din volumul end-diastolic al atriului
stâng. Calculele demonstrează că în acest caz debitul pulmonar creşte până la
161/min, iar cel sistemic scade doar până la 41/min, ceea ce este suficient pentru
întreţinerea vieţii. Mărirea de lungă durată a hiperperfuziei pulmonare, care în caz
de defecte ale septului atrial poate depăşi de trei ori perfuzia în repaus, puţin
modifică respiraţia. Şuntul stânga- dreapta face posibil conţinutul excesiv de sânge
în vasele pulmonare şi în cavităţile cardiace. Capacităţile şi volumele plămânilor se
modifică puţin.
Defectul septului interventricular este mult mai grav decât defectul septului
atrial. Din cauza diferenţei mari de presiune sistolocă în ambele ventricule (în
ventriculul stâng presiunea este egală cu cca 140 mm Hg, în cel drept - nu depăşeşte
40 mm Hg), chiar şi defectele moderate conduc la supraîncărcarea circulaţiei mici
până la un grad incompatibil cu viaţa.
Comunicarea aortei cu artera pulmonară, în caz de persistenţă a duetului
arterial, conduce la şuntul stânga-dreapta. Deoarece în aortă atât presiunea
sistolică, precum şi cea diastolică, este mai mare decât în artera pulmonară,
regurgitaţia sângelui are loc pe tot parcursul ciclului cardiac - nu numai în sistolă, ci
şi în diastolă. Din această cauză, pe lângă mărirea debitului în circulaţia mică,
persistenţa duetului arterial provoacă şi reducerea considerabilă a presiunii
diastolice în aortă (şi mărirea respectivă a presiunii pulsative).
Hipertensiunea pulmonară - mărirea presiunii sanguine în circulaţia mică - este
o caracteristică permanentă a hiperperfuziei pulmonare. Se întâlneşte şi
hipertensiunea pulmonară fară hiperperfuzie.
Hipertensiunea pulmonară primară este o consecinţă a proceselor în vasele
sanguine şi se împarte în hipertensiune precapilară şi hipertensiune posteapilară.
Hipertensiunea primară precapilară are drept cauze obturarea, obliterarea sau
spasmul arterelor şi arteriolelor circulaţiei mici în embolie, pneumoscleroză sau
spasm arterial. Hipertensiunea primară posteapilară reprezintă, propriu zis,
hiperemia venoasă în circulaţia mică cauzată de insuficienţa ventriculului stâng, de
stenoza mitrală. In aceste cazuri, hiperemia venoasă în mod reflex (reflexul Kitaev)
conduce la spasmul arteriolelor cu instalarea şi a hipertensiunii pulmonare primare
precapilare.

44
 Hipertensiunea pulmonară secundară este ridicarea presiunii sistoloce în artera
pulmonară mai sus de 30 mm Hg sau a presiunii medii - mai sus de 20 mm Hg, ca
consecinţă a dereglărilor pulmonare sau cardiace. Creşterea presiunii sanguine în
artera pulmonară este o consecinţă a sporirii debitului cardiac pulmonar, a sporirii
rezistenţei în patul vascular pulmonar sau a majorării presiunii venoase pulmonare.
Afecţiunile cardiace produc hipertensiune pulmonară secundară prin
suprasolicitarea cu volum sau presiune (rezistenţă), însă proliferarea ulterioară a
intimei vaselor pulmonare rezistive adaugă şi elementul obliterant. Cele mai
frecvente cauze ale hipertensiunii pulmonare secundare sunt afecţiunile pulmonare.
Modificările perivasculare mezenchimale, împreună cu vasoconstricţia pulmonară,
este mecanismul hipertensiunii în pneumoscleroză. Terapia hipertensiunii
pulmonare secundare este îndreptată asupra cauzei şi efectelor secundare din
sistemul cardiovascular.
Trei mecanisme tiziopatologice de bază constituie patogenia hipertensiunii
pulmonare secundare: vasoconstricţia hipoxică, reducerea ariei patului vascular
pulmonar şi suprasolicitarea cordului cu volum sau presiune.
Vasoconstricţia hipoxică e depistată în bolile obstructive cronice, hipoventilaţie
alveolară, apnee în somn, afecţiuni pulmonare interstiţiale, reşedinţa la altitudine,
obliterarea vasculaturii pulmonare, hipertensiunea portală, şistosomiază, anemia
falciformă, suprasolicitarea cordului cu volum sau presiune, defecte septale
intracardiace, disfuncţia valvei mitrale. Vasoconstricţia hipoxică apare prin diferite
acţiuni asupra endoteliului arterei pulmonare şi miocitelor vasculare, inclusiv în lipsa
sintazei de monoxid de azot şi în caz de reducere a producţiei subunităţilor alfa a
canalelor de potasiu voltaj-dependente.
Obliteraţia vasculaturii pulmonare este provocată de diferite cauze, care
micşorează aria transversală a patului vascular pulmonar. La acestea se referă, în
primul rând, afecţiunile primare ale parenchimului pulmonar cu pierderea a mai
mult de 60% din vasculatura pulmonară totală. Pacienţii cu afecţiuni vasculare
colagenice manifestă o incidenţă sporită de hipertensiune pulmonară secundară, în
special, cei cu sclerodermie sistemică, calcinoză, fenomenul Raynaud, sclerodactilie.
Creşterea moderată a presiunii arteriale pulmonare apare secundar şi în embolismul
pulmonar. în hipertensiunea pulmonară excesul maxim al presiunii arteriale
pulmonare nu depăşeşte 50 mm Hg şi cedează terapiei. Embolismul pulmonar
cronic se soldează cu o hipertensiune progresantă.
Dereglările în ventriculul stâng (suprasolicitarea cu volum sau presiune) pot
cauza hipertensiune pulmonară secundară. Sporirea debitului sanguin pulmonar
este cauzată de şuntul intracardiac stânga-dreapta la pacienţii cu defecte septale

45
atriale sau ventriculare. Hipertensiunea în atriul stâng cauzează creşterea pasivă a
presiunii arteriale pulmonare sistolice, care vizează menţinerea forţei de propulsare
prin vasculatură. Totodată, hipertensiunea pulmonară persistentă conduce la
vasculopatii. Aceasta poate antrena disfuncţii secundare ale ventriculului stâng,
dereglări ale valvei mitrale, pericardita constrictivă, stenoza aortică şi
miocardiopatie.
Obstrucţia pulmonară venoasă este o cauză rară a hipertensiunii pulmonare
secundare.
Afecţiunile primare ale cordului şi vaselor circulaţiei mici dereglează perfuzia
pulmonară în condiţiile păstrării funcţiilor ventilatorii ale aparatului respirator.
Ulterior survin şi dereglări ventilatorii (bronhospasmul în regiunile neperfuzate),
ventilaţia spaţiului mort funcţional, îngroşarea pereţilor alveolari cu dereglări
difuzionale, dishomeostazii generale.
Sporirea adaosului venos. Deşi destinaţia circulaţiei mici este arterializarea
sângelui venos, o parte din acesta, parvenit prin trunchiul arterei pulmonare,
ocoleşte capilarele alveolare şi se varsă direct în venele pulmonare, rămânând
nearterializat. Acest volum de sânge constituie aşa numitul adaos venos la sângele
arterial. În mod normal, volumul sângelui arterializat constituie 95%, iar volumul
adaosului venos (cantitatea de sânge venos care se amestecă la sângele arterializat
în circulaţia mică) – cca. 5% din debitul cardiac în repaus.
Sporirea adaosului venos reprezintă o stare patologică însoţită de micşorarea
debitului sanguin pulmonar, micşorarea conţinutului de oxihemoglobină în sângele
arterial - hipoxemie (în mod normal cca. 96% din hemoglobina sângelui arterial este
în formă de oxihemoglobină).
Majorarea adaosului venos este cauzată de factori extrapulmonari şi
intrapulmonari. Dintre cauzele extrapulmonare fac parte malformaţiile congenitale
cardiace şi ale vaselor mari ca şuntul dreapta-stânga - trecerea sângelui din sistemul
venelor circulaţiei mici sau din artera pulmonară direct în sistemul venelor
pulmonare sau chiar în atriul stâng. O altă cauză a sporirii amestecului de sânge
venos sunt fistulele mari congenitale arterio-venoase pulmonare, atunci când
sângele venos din arterele pulmonare se varsă direct în venele pulmonare
amestecându-se cu sânge arterial.
Dintre cauzele intrapulmonare fac parte şunturile congenitale arterio- venoase
intrapulmonare, creşterea fluxului sanguin bronhial, care în mod direct sporeşte
adaosul venos. Adaosul venos sporeşte practic în toate afecţiunile pulmonare, din
cauza dereglării ventilaţiei în alveolele perfuzate (alveole perfuzate, dar
neventilate), în dereglările perfuziei din cauza şuntului direct arterio-venos (alveole

46
ventilate, dar neperfuzate). în toate aceste cazuri are loc mărirea spaţiului mort
funcţional. Din afecţiunile concrete fac parte atelectazia şi infiltraţia plămânilor, care
sporesc amestecul venos din cauza perfuziei alveolelor cu capacitate difiizională
scăzută, care nu asigură schimbul de gaze. Spre deosebire de şunturile
extrapulmonare, care induc hipoxemie gravă, majorarea amestecului venos prin
şunturile relativ mici intrapulmonare induc doar o hipoxemie moderată, care se
poate agrava numai la asocierea defectelor serioase ale ventilaţiei sau difuziei.
În amestecul sângelui venos cu cel arterial raportul dintre oxihemoglobină şi
hemoglobina redusă din sângele arterial este determinat nu numai de gradul
afecţiunii, ci şi de conţinutul de oxihemoglobină în sângele venos din circulaţia
mare. Astfel, la un efort fizic sau la reducerea debitului cardiac, atunci când are loc
extragerea sporită a oxigenului de către ţesuturi, adaosul venos sporeşte hipoxemia
arterială. De menţionat că mărirea adaosului venos se depistează atât la micşorarea
perfuziei totale a plămânilor, cât şi la micşorarea doar a perfuziei alveolare.
Manifestările dereglărilor perfuziei plămânilor sunt hipoxemia, hipoxia,
hipercapnia, acidoza.
Dereglările transportului gazelor
Oxigenul difuzat din aerul alveolar în sângele circulaţiei mici urmează a fi
vehiculat pe cale la celulele consumatoare, iar dioxidul de carbon pe aceeaşi cale
este vehiculat de la organe spre plămâni. Ambele gaze pot fi transportate în două
forme: dizolvate în sânge şi în formă de compuşi chimici. În condiţiile obişnuite
(temperatura egală cu 37°C, presiunea parţială a oxigenului în alveole - 100 mm Hg),
cantitatea de oxigen dizolvat în sânge este de circa 0,3 ml oxigen/100 ml sânge sau
15 ml în debitul cardiac de minut, în timp ce organismul necesită 250 ml oxigen/min
în repaus. Practic unica cale de asigurare a ţesuturilor cu oxigen este transportul în
formă de compuşi chimici în asociere cu hemoglobina. Dioxidul de carbon este
transportat în formă dizolvată, în formă de carbohemoglobină şi bicarbonaţi.
Hemoglobina reprezintă o performanţă a evoluţiei transportului oxigenului prin
următoarele proprietăţi: solubilitatea în apă, fixarea oxigenului molecular la
presiunea de 100 mm Hg (condiţiile în plămâni), cedarea cvazicompletă la presiunea
oxigenului de 40 mm Hg (condiţiile în ţesuturile circulaţiei mari), capacitatea de a
efectua un mare număr de cicluri asociere-disociere pe parcursul vieţii eritrocitului
(circa 4 luni).
Hemoglobina este o cromoproteidă, compusă din tetramerul proteic - globina
ataşată Ia protoporfirina ce conţine ionul de fier bivalent, de care se fixează
oxigenul sau dioxidul de carbon. La adulţi, hemoglobina este reprezentată de
hemoglobina adultă HbA (engl., adult hemoglobin), care constituie 95% din toată

47
hemoglobina circulantă. Molecula HbA constă din 2 lanţuri polipeptidice alfa şi
două-beta. La fat, hemoglobina este reprezentată prin hemoglobina fetală HbF
(eng\.,fetus hemoglobin), care conţine 2 lanţuri alfa şi două gama. Până la
săptămâna a 34-a de viaţă intrauterină, toată hemoglobina este în formă de HbF,
apoi treptat începe sinteza de HbA, care înlocuieşte completamente pe cea fetală
către luna a 4-a postpartum. Hemoglobina fetală are o afinitate mai mare fată de
oxigen, ceea ce permite extragerea lui din sângele mixt ce scaldă vilozităţile
corionului.
Masa moleculară a fiecărui monomer de hemoglobină este egală cu 16.000, iar a
hemoglobinei tetramere - cu 64500. Cvazitotalitatea de hemoglobină este
concentrată în eritrocite, ceea ce păstrează vâscozitatea sângelui relativ mică - circa
6 comparativ cu apa. (Calculele demonstrează că, dacă toată hemoglobina din
eritrocite ar fi suspendată liber în plasmă, vâscozitatea acesteia ar creşte enorm,
făcând imposibilă circulaţia sângelui prin capilare). închistarea hemoglobinei în
eritrocite o protejează de eventuala filtraţie prin filtrul renal. Conţinutul de
hemoglobină în sânge constituie cca 120-160 g/litru de sânge, iar cantitatea totală
de hemoglobină în sânge este de cca 750 g, ceea ce asigură necesităţile în oxigen
atât în repaus, cât şi la efort fizic extrem.
Hemoglobina formează mai multe forme şi compuşi chimici, după cum urmează
din tabelul 34.6.
Tabelul 34.6

48
 Caracteristica compuşilor principali ai hemoglobinei

Compusul Valenţa fierului Asocierea cu

hernie alţi atomi şi
radicali
Hemoglobina T- 2* -
redusă Fe
(deoxigenată), Hb
Oxihemoglobină Fe2+ o2
(oxigenată), Hb(02)4
Methemoglobina Fe3T -
Carbohemoglobina, Fe2~r C02
HbC02
Carboxihemoglobin Fe2+ CO
a, HbCO
Hematina, HbOH Fe3+ -
Hemina, HbCl Fe3+ cr

Asocierea oxigenului la hemoglobină conduce la formarea compusului Hb(02)4,

deoarece patru atomi de fier din molecula hemoglobinei leagă patru molecule de
oxigen. Prin urmare, 1 moleculă-gram de hemoglobină cu masa de 64500 g leagă
patru molecule-gram de oxigen cu masa de 128 g sau cu volumul de 89,6 litri.
(Conform legii lui Avogadro, 1 moleculă- gram de orice gaz ocupă un volum de 22,4
litri). , 1 gram de hemoglobină leagă 1,4 ml de oxigen, iar capacitatea maximă de
fixare a oxigenului de către sânge este de circa 200 ml/litru sau 1000 ml pentru
volumul total al sângelui circulant. Această valoare constituie capacitatea oxigenică
a sângelui.
Proprietăţile unice ale hemoglobinei sunt reflectate de curba de disociere a
oxihemoglobinei - procentul de hemoglobină oxigenată în funcţie de presiunea
oxigenului. Remarcabil este faptul că această dependenţă nu este lineară, ci are o
formă specifică sigmoidală cu următoarele particularităţi: saturaţia aproape totală a
hemoglobinei cu oxigen are loc la presiunea acestuia de 100 mm Hg (condiţiile din
sângele capilarelor alveolare). în intervalul de presiuni ale oxigenului de la 100 şi
până la 60 mm Hg oxihemoglobină nu disociază, iar procentul saturaţiei rămâne
aproape acelaşi (90%). Astfel, hemoglobina poate fi saturată chiar şi la presiunea
parţială a oxigenului în aerul alveolar egală doar cu 60 mm Hg, iar în aceleaşi

49
intervale de presiune (100-60 mm Hg) oxihemoglobină reţine oxigenul şi nu
disociază. Coborârea abruptă a curbei (şi deci disocierea oxihemoglobinei) se
observă la presiunea oxigenului de 40 mm Hg, adică în condiţiile tipice pentru
ţesuturile circulaţiei mari, unde este necesară cedarea oxigenului. Proprietăţile sus-
numite ale hemoglobinei formează şi un mecanism de autoadaptare, şi anume: cu
cât mai intens decurge metabolismul tisular, cu atât mai joasă este presiunea
oxigenului în ţesuturi şi, prin urmare, cu atât mai intensă va fi disocierea
oxihemoglobinei. , capacităţile hemoglobinei asigură asocierea optimă cu oxigenul
în condiţiile existente în capilarele circulaţiei mici şi disocierea optimă a
oxihemoglobinei în condiţiile existente în capilarele circulaţiei mari.
34.4.1. Etiologia şi patogenia generală a dereglărilor transportului oxigenului şi
al dioxidului de carbon
Transportul oxigenului este influenţat de factorii care modifică proprietăţile
hemoglobinei şi curba disocierii oxihemoglobinei: pH, pCO2, temperatura, structura
hemoglobinei.
Acidoza (creşterea concentraţiei ionilor de hidrogen) în hipoxie sau la efort fizic
(acidoza metabolică) diminuează afinitatea hemoglobinei faţă de oxigen şi
facilitează cedarea oxigenului de către oxihemoglobină (devierea curbei de disociere
spre dreapta). Din această cauză, în ţesuturi, în condiţii acidotice, oxihemoglobină
disociază la concentraţii de oxigen mai ridicate decât 40 mm Hg, ceea ce sporeşte
randamentul utilizării oxigenului, majorează diferenţa arterio-venoasă de oxigen şi
ameliorează metabolismul oxidativ, inhibând pe cel anaerob. Pentru schimbul de
gaze în plămâni acidoza are un impact negativ, deoarece devierea curbei disociaţiei
hemoglobinei spre dreapta împiedică asocierea oxigenului de către hemoglobină şi,
deci, arterializarea sângelui. Şi doar datorită reacţiei cu sistemul tampon bicarbonat,
ionii de hidrogen se asociază la anionul bicarbonat HCO3', formând acidul carbonic,
ce este scindat de carboanhidrază până la apă şi dioxidul de carbon exhalat în
alveole în vasele pulmonare. Acidoza diminuează şi astfel se restabilesc şi
capacităţile hemoglobinei de a asocia oxigenul.
Alcaloza are un efect contrar: curba disocierii oxihemoglobinei deviază spre
stânga, facilitând asocierea oxigenului în circulaţia mică, dar împiedicând disocierea
oxihemoglobinei în ţesuturile circulaţiei mari la presiunea obişnuită a oxigenului de
40 mm Hg.
Hipercapnia (acidoza respiratorie) influenţează disocierea oxihemoglobinei prin
sporirea concentraţiei de ioni de hidrogen, care se formează la disocierea acidului
carbonic şi este similară cu cea descrisă mai sus pentru acidoza metabolică. însă,

50
spre deosebire de acidoza metabolică, hipercapnia are o acţiune diametral opusă în
ţesuturi şi în plămâni: în timp ce în ţesuturi acumularea dioxidului de carbon
facilitează disocierea oxihemoglobinei şi cedarea completă de oxigen, în circulaţia
mică, datorită eliminării dioxidului de carbon din sânge în alveole şi reducerii
concentraţiei acestuia, are loc restabilirea afinităţii faţă de oxigen şi arterializarea
normală a sângelui. Se mai presupune că dioxidul de carbon ar avea şi o acţiune
directă, diminuând afinitatea hemoglobinei faţă de oxigen. Hipercapnia creează
condiţii optime pentru disocierea oxihemoglobinei în circulaţia mare, însă împiedică
asocierea oxigenului în vasele pulmonare.
Hipertermia generală sau locală (de exemplu, în muşchii scheletului la efort fizic)
micşorează afinitatea hemoglobinei faţă de oxigen concomitent cu devierea curbei
spre dreapta şi cedarea mai completă a oxigenului. La hipotermie, curba de
disociere a oxihemoglobinei deviază spre stânga, afinitatea pentru oxigen creşte,
ceea ce reţine cedarea oxigenului, micşorează diferenţa arterio-venoasă
(arterializarea sângelui venos), antrenând chiar hipoxia tisulară.
Anomaliile sau compuşii neobişnuiţi ai hemoglobinei influenţează esenţial
proprietăţile acesteia.
Hemoglobina fetală (HbF), spre deosebire de cea adultă (HbA), are o afinitate
mai mare faţă de oxigen şi, prin urmare, face mai dificilă cedarea oxigenului în
ţesuturi.
Formarea methemoglobinei la oxidarea fierului bivalent din hemoglobină în fier
trivalent face hemoglobina incapabilă de a asocia oxigenul, antrenând astfel hipoxia.
Monoxidul de carbon, fiind mai competitiv decât oxigenul, formează cu
hemoglobina un compus stabil, greu disociabil (carboxihemoglobina, HbCO), care
ulterior împiedică asocierea cu oxigenul, provocând, de asemenea, hipoxia.
Alte forme de hemoglobină patologică, ce se întâlnesc în talasemie, anemia
falciformă, de asemenea, modifică nefavorabil capacităţile de fixare - cedare a
oxigenului.
Anemia înseamnă reducerea concentraţiei şi cantităţii totale de hemoglobină în
sânge, fapt ce determină micşorarea capacităţii oxigenice totale a sângelui.
Transportul convectiv al oxihemoglobinei este asigurat de perfuzia circulaţiei
mici (funcţia ventriculului drept) şi a circulaţiei mari (funcţia ventriculului stâng). Pe
cale convectivă oxigenul parvine la celulele consumatoare deja peste circa 20 sec.
Din capilarele circulaţiei mari şi până la celule, oxigenul este transportat iarăşi
prin difuzie. In ţesuturi sunt toate condiţiile ce favorizează disocierea
oxihemoglobinei şi cedarea oxigenului: presiunea joasă a oxigenului (40 mm Hg),
presiunea ridicată a dioxidului de carbon (46 mm Hg) şi surplusul ionilor de

51
hidrogen. Procesul de disociere a oxihemoglobinei se efectuează în timpul aflării
eritrocitelor în capilare - 2-3 sec. în acest răstimp, oxihemoglobină cedează circa
25% din tot oxigenul, pe care îl conţine (conţinutul oxigenului în sângele arterial
este egal cu 200 ml/litru de sânge, în sângele venos - 150 ml/l; diferenţa
arterio-venoasă, care corespunde consumului tisular de oxigen, constituie 50
ml/litru de sânge).
Aprovizionarea ţesuturilor cu oxigen este influenţată de mai mulţi factori:
concentraţia de hemoglobină în sânge, capacitatea acesteia de a asocia oxigenul,
capacitatea oxigenică a sângelui (cantitatea de oxigen într-o unitate de volum de
sânge), debitul sanguin al organului, capacitatea de disociere a oxihemoglobinei.
Prin aceşti factori are loc ajustarea aprovizionării organismului cu oxigen la
necesităţile actuale.
Dintre cauzele ce dereglează transportul oxigenului fac parte: anemiile,
membranopatiile, enzimopatiile eritrocitare, hemoglobinopatiile, insuficienţa
circulatorie cardiacă şi vasculară.
Cele mai operative din reacţiile adaptative (compensatorii) la hipoxie sunt
accelerarea disociaţiei oxihemoglobinei şi sporirea debitului sanguin în baza
reacţiilor cardiovasculare. Celelalte reacţii sunt mai inerte şi intervin mai târziu:
majorarea volumului sângelui circulant, intensificarea eritropoiezei ş.a.
Oxigenul liber, format prin disocierea oxihemoglobinei în capilarele circulaţiei
mari, pătrunde în spaţiul interstiţial preponderent pe calea difuziei. (Cantitatea de
oxigen transportată prin covecţie, împreună cu lichidul filtrat din capilare în
interstiţiu, este neglijabil de mică comparativ cu oxigenul difuzionat).
Suprafaţa totală a capilarelor şi venulelor circulaţiei mari este de circa 1000
metri pătraţi. Bariera difuzională ce separă sângele de lichidul interstiţial este
constituită dintr-un strat de endoteliocite cu membrana bazală de diferită structură
(poroasă, fenestrată şi fisurată) şi, respectiv, de diferită permeabilitate. Spre
deosebire de substanţele hidrosolubile, care difuzionează doar prin spaţiile
intercelulare, cele liposolubile, inclusiv oxigenul, difuzionează şi transcelular.
Forţa motrică a difuziei este gradientul de presiune a oxigenului, egal pentru
capilarele circulaţiei mari şi interstiţiul cu circa 55 mm Hg. Pătrunderea oxigenului
din interstiţiu în celule se efectuează, de asemenea, prin difuzie.
Transportul dioxidului de carbon
Dioxidul de carbon se formează pe parcursul reacţiilor metabolice în
mitocondrii, de unde difiizionează consecutiv în citoplasmă, lichidul interstiţial, iar
apoi în sângele capilarelor circulaţiei mari. Difuzia dioxidului de carbon în direcţia
gradientului de concentraţie (presiune) decurge foarte energic, graţie coeficientului

52
înalt de difuzie. Transportul dioxidului de carbon din capilarele circulaţiei mari până
la plămâni se efectuează pe cale convectivă, prin vehicularea sângelui timp de circa
20 sec.
Din toată cantitatea de dioxid de carbon, ieşită în sângele capilarelor circulaţiei
mari, doar 10% rămân în plasmă în formă dizolvată fizic, în formă hidratată de acid
carbonic şi în formă asociată cu aminogrupele proteice. Restul - 90% de dioxid de
carbon - trece în eritrocite: 5% din această cantitate rămâne în eritrocite în formă
dizolvată fizic (ionul de hidrogen format la disocierea acidului carbonic interceluler
este legat de hemoglobina redusă), 21% se asociază cu hemoglobina redusă,
formând carbohemoglobina, iar restul de dioxid de carbon (circa 64%) este hidratat
cu concursul anhidrazei carbonice până la acid carbonic (care, de asemenea,
disociază în ioni de hidrogen şi de bicarbonat). (De menţionat ca aceeaşi enzimă
participă şi la reabsorbţia bicarbonatului în canaliculele renale, şi la secreţia acidului
clorhidric de mucoasa gastrică, şi la secreţia bicarbonatului de către pancreas).
Ulterior, anionul HC03 iese din eritrocite în sânge, fiind înlocuit cu ionul de clor, care
intră din plasmă în critrocit.
Astfel, hemoglobina deoxigenată joacă un rol dublu: pe de o parte, acceptă o
cantitate de dioxid de carbon, iar pe de altă parte, leagă ionii de hidrogen ce se
formează la disocierea acidului carbonic. Acceptul ionilor de hidrogen de către
hemoglobină accelerează reacţia de hidratare enzimatică a dioxidului de carbon şi
disocierea oxihemoglobinei şi, în final, contribuie la difuzia oxigenului din eritrocit şi
a dioxidului de carbon în eritrocit. Acest rol se evidenţiază cert la respiraţia cu
oxigen sub presiune înaltă, atunci, când cantitatea de oxigen dizolvată în sânge este
atât de mare, încât satisface în întregime necesităţile organismului, iar
oxihemoglobină în capilare nu se deoxigenează, rămânând la 100% de saturaţie. Din
cauza lipsei hemoglobinei reduse, scade brusc transportul de dioxid de carbon şi de
ioni de hidrogen, concentraţia lor creşte în ţesuturi şi în sânge (de exemplu,
surplusul de 5 mm
Hg de dioxid de carbon în sânge echivalează cu inhalarea amestecului de gaze cu
conţinutul de dioxid de carbon egal cu 7%). , în eritrocitele din capilarele circulaţiei
mari au loc reacţii chimice cuplate, ce au o importanţă esenţială în transportul
oxigenului, dioxidului de carbon şi al ionilor de hidrogen.
În capilarele circulaţiei mici procesele descrisc mai sus decurg în sens opus.
Dehidratarea acidului carbonic se efectuează, de asemenea, cu participarea
anhidrazei carbonice, care are o acţiune reversibilă. Rezultatul final este difuzia
dioxidului de carbon din eritrocite în sânge, iar apoi în alveole, iar a oxigenului -
invers.

53
 Estimând în linii generale eficacitatea transportului gazelor, putem constata
următoarele. Debitul total de oxigen cu sângele arterial este de circa 1,09
litri/min/organism, debitul de oxigen cu sângele venos - cu 0,84, diferenţa
arterio-venoasă sau consumul de oxigen - 0,25 1/min/organism (doar cca 23% din
oxigenul total din sânge este utilizat de organism).
Debitul venos de dioxid de carbon este egal cu 2,97 1/min/organism, debitul
arterial - 2,75, iar diferenţa arterio-venoasă şi delivrarea de dioxid de carbon - cu
0,221/min/organism (eficienţa transportului este doar de 7%). Coeficientul
respirator (raportul dintre dioxidul de carbon format şi oxigenul consumat) este egal
în medie cu 0,88, în funcţie de substratul ce se oxidează (lipide, glucide sau
proteine).
Dereglări esenţiale în transportul dioxidului de carbon concomitent cu
dezvoltarea acidozei severe, chiar fatale, survin în condiţii de hiperoxemie.
Dereglările transportului ionilor de hidrogen
Concentraţia ionilor de hidrogen în mediul intern al organismului este menţinută
în mod homeostatic la valoarea pH, egală în medie cu 7,36, ceea ce corespunde
reacţiei slab alcaline a sângelui. Transportul ionilor de hidrogen în condiţii fiziologice
se efectuează în formă de acid carbonic şi în asociaţie cu hemoglobina redusă.
Dereglările transportului şi ale eliminării din organism a ionilor de hidrogen survin în
hipercapnia atmosferică, în dereglările respiraţiei (acidoza respiratorie), dereglările
funcţiilor renale (acidoza excretorie) şi dereglarea transportului de dioxid de carbon
în hiperoxibarie.
Manifestările dereglărilor transportului gazelor sunt hipoxemia, hipercapnia,
acidoza.

54
 INSUFICIENŢA RESPIRATORIE

Respiraţia pulmonară are rolul să asigure schimburile gazoase respiratorii prin

care CO2 este transferat în sângele arterial (oxigenarea sângelui) iar CO2 este
eliminat din sânge. Alterarea schimburilor gazoase intrapulmonare produce în
primul rând hipoxemie, deoarece coeficientul de difuziune al CO2 este de 20 de ori
mai mare decât al O2 şi deoarece acumularea de CO2 în zonele hipoventilate poate fi
compensată prin hiperventilaţia unităţilor pulmonare normale. În cazul în care toate
unităţile pulmonare sunt slab ventilate (hipoventilaţie alveolară globală) tulburarea
primară este hipercapnia, urmată apoi de hipoxemie.
Insuficienţa respiratorie se defineşte ca fiind o scădere a PaO 2 sub 50 mmHg
(normal 100 mmHg) sau/şi o creştere a PaCO2 peste 50 mmHg (normal 40mmHg). În
funcţie de aceste modificări insuficienţa respiratorie poate fi:
- Insuficienţa respiratorie globală, dacă ambele gaze sanguine sunt
modificate în sensul scăderii PaO2 (hipoxemie) şi respectiv creşterii PaCO2
(hipercapnie).
- Insuficienţă respiratorie parţială, dacă este modificată numai PaO2
(hipoxemie) în timp ce PaCO2 este normală sau uşor scăzută (normo sau
hipocapnie).
Din punct de vedere clinic poate fi:
- Insuficienţa respiratorie manifestă, dacă modificarea gazelor sanguine este
prezentă şi în repaus sau
- Insuficienţa respiratorie latentă dacă alterarea presiunii gazelor se produce
numai în cursul efortului. Ea poate fi:
1) uşoară când apare la eforturi peste 100 W/s;
2) medie când apare la eforturi între 50-100 W/s
3) severă când apare la eforturi sub 50 W/s.

HIPOXEMIA

Scăderea presiunii parţiale a oxigenului în sângele arterial (PaO2) poartă

numele de hipoxemie, iar deficitul de O2 la nivelul ţesuturilor se numeşte hipoxie.

1. CAUZELE HIPOXEMIEI

1. Scăderea presiunii parţiale a O2 în aerul inspirat (PIO2), care survine la altitudine

mare (datorită scăderii presiunii atmosferice), inhalarea de gaze toxice sau

1
 inhalarea de aer viciat cu un conţinut redus de O2.

2. Hipoventilaţia alveolară globală, determină scăderea presiunii parţiale a O2 în

aerul alveolar (PAO2) şi în sângele arterial (PaO2). Hipoventilaţia apare când
volumul curent (Vt) este considerabil redus în toate unităţile pulmonare.
Hipoventilaţia globală este cel mai adesea produsă de condiţii extrapulmonare
cum ar fi deprimarea centrului respirator (supradoză de droguri sau
medicamente), boli ale neuronilor motori periferici care inervează musculatura
respiratorie (poliomielită), blocarea transmiterii sinaptice (miastenie), boli
degenerative ale musculaturii respiratorii (distrofii musculare), sau tulburări ale
cutiei toracice (cifoze, scolioze, volet costal). Hipoventilaţia alveolară globală
poate să apară în disfuncţiile ventilatorii de tip restrictiv şi în stadiile finale ale
disfuncţiilor ventilatorii obstructive şi mixte.
În faza iniţială a hipoventilaţiei sau apneei PaO2 poate să scadă mai rapid
decât se produce creşterea presiunii parţiale a CO2 în sângele arterial (PaCO2),
deoarece rezervele de O2 sunt modeste. Când schimburile gazoase
intrapulmonare sunt normale (nu sunt tulburări de difuziune) gradientul
PAO2/PaO2 rămâne nemodificat iar scăderea PaO2 aproximează scăderea PAO2
Scăderea PAO2 determină o vasoconstricţie pulmonară reflexă pentru a readuce
raportul ventilaţie/perfuzie (V/Q) la valoarea optimă de 0,8. În hipoventilaţia
alveolară globală, acest mecanism fiziologic se transformă într-un mecanism
patologic care produce vasoconstricţie pulmonară reflexă, creşterea rezistenţei în
circulaţia pulmonară şi hipertensiune pulmonară. Rezultă o supraîncărcare
hemodinamică de presiune a ventriculului drept, cu hipertrofia şi insuficienţa
ventriculară dreaptă (cord pulmonar cronic).

3. Tulburările de difuziune, sunt cauzate mai degrabă de condiţii care afectează

grosimea sau permeabilitatea membranei capilarului pulmonar decât de cele
care afectează timpul de trecere a sângelui prin capilar. în condiţii normale
echilibrarea alveolo-capilară a presiunii oxigenului este rapidă durând în general
o treime din timpul de trecere a sângelui prin capilarul pulmonar. Chiar şi atunci
când frecvenţa cardiacă este crescută (efort fizic) timpul de contact este suficient
de lung pentru a permite un schimb normal de gaze. Stările patologice care scad
difuziunea gazelor sunt acelea care cresc lungimea căii de difuziune sau care scad
permeabilitatea membranei alveolo-capilare. Ele includ bolile pulmonare
interstiţiale, sindromul de detresă respiratorie a adultului, edemul pulmonar şi
pneumonia. Hipoxemia care rezultă din tulburările de difuziune poate fi parţial

2
 sau complet corectată prin administrarea de O2 pur. Acest lucru este posibil
deoarece creşterea cantităţii de O2 alveolar creşte gradientul de presiune dintre
capilare şi alveole şi forţează difuziunea oxigenului.
În tulburările de difuziune se produce scăderea PaO2 şi SaO2 (saturaţia cu
O2 a sângelui arterial) în timp ce PCO2 este nemodificată deoarece acesta are un
coeficient de difuziune de 20,3 ori mai mare decât al oxigenului. Caracteristic
este gradientul alveolo-arterial al O2, care spre deosebire de cel din şunturile
arterio-venoase dispare după administrarea de O2 pur. În cursul efortului PaO2
scade pronunţat. Respiraţia în atmosferă săracă în O2 determină o scădere mai
abruptă şi mai precoce a saturaţiei cu O2 a sângelui (SaO2) la cei cu tulburări de
difuziune decât la normali.

4. Tulburările de distribuţie, contribuie la producerea aproape a tuturor

hipoxemiilor importante din punct de vedere clinic. Principalele cauze ale
tulburărilor de distribuţie sunt bolile pulmonare care determină scăderea
ventilaţiei unor unităţi pulmonare în timp ce restul unităţilor sunt normo sau
chiar hiperventilate compensator. Acest grup de afecţiuni include: obstrucţii
bronşice, astmul bronşic, BPCO, edemul pulmonar cardiogen şi noncardiogen.
În mod normal la o ventilaţie alveolară de repaus (V) de 4L/min, perfuzia
pulmonară (Q) este de 5L/min, iar raportul ventilaţie perfuzie (V/Q) este 0,8.
Modificarea raportului V/Q, indiferent de cauza care o produce (alterarea
ventilaţiei sau a perfuziei), va determina modificarea compoziţiei aerului alveolar.
Aceleaşi modificări se vor produce şi în sânge, deoarece la nivelul capilarelor
pulmonare are loc echilibrarea presiunii parţiale a gazelor din aerul alveolar şi din
sânge.
Teritoriile hipoventilate au un deficit al ventilaţiei faţă de perfuzie şi un
V/Q<0,8. Hipoventilaţia extremă o întâlnim în atelectazia pulmonară când un
teritoriu neventilat este normal perfuzat. În acest caz raportul V/Q devine zero
(0/5=0) iar teritoriul respectiv se comportă ca un şunt arteriovenos (sângele care
perfuzează această zonă nu se oxigenează).
În teritoriile hipoventilate presiunile parţiale ale gazelor din aerul alveolar
tind câtre valorile din sângele venos amestecat (PO2 = 40 mmHg şi PCO2 = 47
mmHg). în sângele care perfuzează zona hipoventilată scade PaO 2 şi SaO2 şi se
produce hipoxemie, iar PaCO2 creşte (hipercapnie). Teritoriile hiperventilate au
un exces de ventilaţie faţă de perfuzie şi un V/Q>0,8. Hiperventilaţie extremă se
produce în embolia pulmonară când este ventilat un teritoriu neperfuzat (arteră
pulmonară obstruată de embol), iar raportul V/Q tinde către infinit. În teritoriile

3
 hiperventilate, presiunea parţială a gazelor din aerul alveolar tinde către valorile
din aerul atmosferic (PO2 = 130 mmHg şi PCO2 = 0,23 mmHg).
Modificări similare se produc şi în sângele care perfuzează zona respectivă.
Din curba de disociere a oxihemoglobinei rezultă însă că o creştere a PaO 2 peste
110 mmHg nu determină o creştere corespunzătoare a saturaţiei cu O 2 a Hb
(aceasta este saturată 100% la o PaO2 de 110 mmHg). Rezultă că sângele care
perfuzează zona hiperventilată va avea o saturaţie normală cu O2 (SaO2 = 97%) şi
un conţinut scăzut în CO2 (hipocapnie).
Desaturarea sângelui (scăderea SaO2) din teritoriile hipoventilate nu poate
fi compensată printr-o suprasaturare a sângelui din teritoriile hiperventilate.
Forma în S a curbei de disociere a oxihemoglobinei nu permite o saturaţie cu
oxigen a Hb mai mare de 100% . Acumularea de CO2 în teritoriile hipoventilate
este însă integral compensată şi adesea supracompensată prin eliminarea
crescută a CO2 la nivelul teritoriilor hiperventilate din cauza relaţiei liniare dintre
PCO2 şi CO2 din plasmă. Rezultă că insuficienţa respiratorie prin tulburări de
distribuţie este parţială şi se caracterizează prin hipoxie (scăderea SaO 2) şi normo
sau chiar hipocapnie. La aceşti bolnavi administrarea de oxigen produce
normalizarea rapidă a PaO2 şi SaO2 eliminând hipoxemia.
5. Şunturile arterio-venoase permit trecerea unei fracţiuni din sângele venos
neoxigenat direct în circulaţia arterială sistemică, fără a fi oxigenat la nivelul
alveolelor pulmonare. Scurtcircuitarea se poate realiza la nivel pulmonar sau
extrapulmonar.
Şunturile pulmonare se pot realiza prin:
a) căi vasculare anatomice normale, aşa cum se întâmplă în faza
de debut a pneumoniei, în atelectazie, pneumotorax sau în
embolii ale vaselor mari, când se deschid şunturile
b) căi vasculare patologice reprezentate de anevrisme
arterio-venoase.
Şunturile extrapulmonare sunt localizate în majoritatea cazurilor la
nivel cardiac. Pentru a produce alterarea gazelor sanguine ele trebuie să fie
şunturi dreapta-stânga (trilogia, tetralogia şi pentologia Fallot, sindromul
Eisenmenger, sindromul Ebstein şi ventriculul unic).
În aceste cazuri modificările gazelor sanguine depind de volumul de sânge
venos care este şuntat în circulaţia arterială. sistemică.
Amestecarea sângelui venos care are un PO2 de 40 mmHg, cu sângele
arterial care are un PO2 de 100 mmHg va determina hipoxemie (PaO2 < 60
mmHg).

4
 Hiperventilaţia reflexă, declanşată de hipoxemie, creşte eliminarea de CO2
şi compensează excesul de CO2 adus de sângele venos şuntat. Astfel la bolnavii
cu şunt, PaCO2 este normală. Excepţie fac cazurile în care volumul de sânge
venos şuntat reprezintă o fracţiune importantă din debitul cardiac. După
administrarea de oxigen pur, gradientul alveolo-arterial al O2 creşte (în loc să se
reducă), SaO2 rămâne scăzută (desaturarea dată de amestecul sângelui venos cu
cel arterial nu poate fi compensată prin creşterea PAO2 din cauză că Hb nu se
poate suprasatura).

2. TULBURĂRI PRODUSE DE HlPOXEMIE

1. Tulburări la nivel tisular: rezistenţa cea mai scăzută la hipoxemie o au sistemul

nervos şi inima. Semnele şi simptomele produse de hipoxemie pot fi împărţite în
două grupe:
1) cele produse de afectarea centrilor vitali
2) cele datorate activării mecanismelor compensatorii.
Hipoxemia acută produce frecvent manifestări la nivelul sistemului nervos
central asemănătoare cu cele ale intoxicaţiei cu alcool. Pot să apară tulburări de
personalitate, agitaţie, comportament agresiv, incoordonare musculară, euforie,
alterarea gândirii, delirium şi eventual comă. Tahicardia, pielea rece, diaforeza, şi
creştere uşoară a presiunii sanguine sunt rezultatul activării mecanismelor
adrenergice de compensare. Cu toate că poate să apară cianoza, ea nu reprezintă un
simptom de bază. Când concentraţia de hemoglobină este normală înseamnă că
pentru apariţia cianozei saturaţia în O2 a sângelui arterial trebuie să fie sub 70%
adică PaO2 să fie sub 35 mmHg. Deci cianoza este un semn tardiv în hipoxemie.
Acest lucru este important mai ales la persoanele cu anemie deoarece deficitul de
hemoglobină face ca cianoza să nu apară chiar şi în prezenţa unei hipoxii grave.
Bradicardia hipotensiunea sunt în general manifestări preterminale la persoanele cu
hipoxemie, ele indicând prăbuşirea mecanismelor compensatorii.
În condiţii de hipoxemie cronică, manifestările pot fi insidioase şi pot fi atribuite
altor cauze, în special în cazul bolilor pulmonare cronice. Tulburările senzoriale cum
ar fi scăderea acuităţii vizuale şi a pragului pentru Senzaţiile dureroase pot
reprezenta un semn precoce de agravare a hipoxemiei. Acestea apar probabil
datorită sensibilităţii crescute a neuronilor senzitivi la hipoxemie.

2. Cianoza

5
 Prin cianoză se înţelege coloraţia albastră violacee a tegumentelor şi a
mucoaselor dată de creşterea concentraţiei Hb reduse sau de prezenţa în sânge a
unor compuşi patologici ai Hb. Cianoza este cel mai adesea obiectivată la nivelul
buzelor, patului unghial, urechilor şi obrajilor. În general cianoza devine vizibilă când
concentraţia medie de Hb redusă depăşeşte 5 g %. Producerea cianozei depinde de
valoarea absolută a Hb reduse (exprimată în g%), nu de valoarea relativă a acesteia
faţă de oxi-Hb. În anemiile grave, scăderea pronunţată a Hb totale face ca valoarea
medie a Hb reduse să nu poată atinge nivelul de 5g%. Din această cauză în anemii
cianoza nu poate să apară chiar dacă hipoxemia este severă. Persoanele cu
policitemie pot fi cianotice fără a fi hipoxemice. În policitemie cianoza apare foarte
uşor la hipoxemii moderate deoarece la o hemoglobinemie de circa 20 g% se
realizează foarte uşor concentraţia de 5g% Hb redusă.
Creşterea concentraţiei medii de Hb redusă peste 5 g% şi apariţia cianozei poate
să se producă prin: (1) scăderea saturaţiei în O2 a sângelui arterial SaO2 (cianoză
centrală), (2) scăderea saturaţiei în O2 a sângelui venos (cianoza periferică) sau (3)
combinarea celor două mecanisme (cianoza mixtă).
Cianoza centrală, de tip arterial în cianoza de tip central produsă de bolile
pulmonare cronice, prin scăderea PaO2 şi SaO2, efortul fizic duce la accentuarea
cianozei datorită creşterii extracţiei de O2 la nivel muscular. Şi cianoza de tip central
prin şunt dreapta-stânga, este accentuată de efortul fizic. Efortul scade rezistenţa
periferică sistemică, accentuează şuntul dreapta-stânga şi determină astfel
intensificarea cianozei. Diferenţierea lor poate fi făcută prin administrarea de O2
pur. Cianoza prin şunt dreapta-stânga nu se reduce în cursul respiraţiei de O2 pur
deoarece fracţiunea de sânge venos scurtcircuitată, care determină scăderea SaO 2
rămâne nemodificată. Cianoza periferică, de tip venos Este determinată de o
desaturare accentuată a sângelui venos ca urmare a creşterii extracţiei de O 2 de la
nivelul ţesuturilor. în cianoza periferică SaO2 este normală. Cea mai frecventă cauză
a cianozei periferice este vasoconstricţia cutanată generalizată, determinată de
expunerea la frig. În acest caz răspunsul vasomotor ca şi cianoza sunt tranzitorii.
Scăderea debitului cardiac, în stările de şoc sau în cursul insuficienţei cardiace
congestive, se însoţeşte de o vasoconstricţie cutanată (în cadrul mecanismului
compensator de centralizare a circulaţiei), care poate determina o cianoză intensă.
Obstrucţia arterială acută din embolia arterială sau din spasmul arterial (sindromul
Raynaud), în general se manifestă prin paloare, scăderea temperaturii locale şi
uneori cianoză.
Prezenţa unui obstacol în circulaţia venoasă determină stază, creşterea diferenţei
arterio-venoase a saturaţiei cu O2 a hemoglobinei şi cianoză. Hipertensiunea

6
venoasă locală (tromboflebită) sau generală (stenoză tricuspidiană, pericardită
constrictivă) dilată plexurile venoase subpapilare intensificând cianoza.
Cianoza mixtă
Se caracterizează prin asocierea dintre scăderea SaO2 şi creşterea extracţiei de O2
la nivelul ţesuturilor, datorită stazei venoase. Acest tip de cianoză se întâlneşte în
cordul pulmonar cronic.

3. Degetele hipocratice

Degetele hipocratice presupun apariţia hipertrofiei şi bombării porţiunii

distale a degetelor datorită proliferării ţesuturilor moi. Condiţia poate fi ereditară
sau dobândită. Hipocratismul digital dobândit este în general asociat cu diferite
tulburări ce scad aportul de oxigen. Acestea includ bolile cardiace cianogene, bolile
pulmonare cronice şi ciroza hepatică. Cu toate că mecanismul de apariţie este neclar
se pare că hipocratismul este un răspuns la un compus neidentificat, prezent în
sânge, cu efect vasodilatator local, la nivelul patului subunghial.

3. MECANISME COMPENSATORII ÎN HIPOXEMIE

Organismul se adaptează la hipoxemie prin hiperventilaţie reflexă,

vasoconstricţie pulmonară şi stimularea hematopoiezei.
Hiperventilaţia este rezultatul stimulării hipoxice a chemoreceptorilor.
Stimularea hematopoiezei este rezultatul creşterii eliberării renale de entropoietină
în stările hipoxice. Policitemia creşte concentraţia de Hb din sânge şi odată cu
aceasta şi capacitatea de transport a oxigenului. Vasoconstricţia pulmonară apare ca
un răspuns local la hipoxemia de la nivel alveolar şi are rolul de a îmbunătăţi
raportul V/Q. Vasoconstricţia este răspunzătoare de creşterea presiunii în circulaţia
pulmonară. Alte mecanisme adaptative includ deplasarea la dreapta a curbei de
disociere a oxihemoglobinei, având ca efect creşterea eliberării de oxigen la nivel
tisular. Creşterea concentraţiei intracelulare de enzime oxidative, creşte eficienţa
utilizării oxigenului.

HIPERCAPNIA

1. CAUZELE HIPERCAPNIEI

Hipercapnia reprezintă creşterea concentraţiei de CO2 în sânge. Cauza cea mai

7
frecventă este reprezentată de bolile pulmonare cronice şi bolile neuromusculare
care afectează musculatura respiratorie şi componentele neurale de control a
sistemului respirator şi determină hipoventilaţie alveolară globală. La bolnavii cu
BPCO tulburările de distribuţie sunt o cauză importantă în apariţia hipercapniei. La
aceşti bolnavi, menţinerea unei frecvenţe respiratorii crescute poate preveni
hipercapnia dar duce la creşterea travaliului respirator.
Nivelul sanguin al CO2 este proporţional cu producţia metabolică de CO2 şi
invers proporţional cu eliminarea prin ventilaţie alveolară. Din punct de vedere clinic
patru factori sunt implicaţi în producerea hipercapniei:
1. creşterea producţiei de CO2
2. tulburări în schimbul de gaze la nivel pulmonar
3. tulburări în mecanica respiratorie (peretele toracic şi muşchii
respiratori)
4. tulburări în controlul nervos al respiraţiei. Capacitatea de difuziune a
CO2 este de 20 de ori mai mare decât a O2 deci hipercapnia se produce
numai atunci când hipoventilaţia produce un grad avansat de
hipoxemie.
1. Creşterea producţiei de CO2 este determinata. de creşterea metabolismului
energetic (efort fizic, febră, boli consumptive). De exemplu producţia de CO 2 creşte
cu 13% pentru fiecare grad Celsius peste temperatura normală a organismului. În
general ventilaţia alveolară creşte proporţional astfel încât hipercapnia apare numai
dacă ventilaţia creşte insuficient.
Tipul alimentaţiei poate influenţa nivelul PaCO2. La persoanele care primesc o
cantitate mare de glucide în cadrul unei alimentaţii parenterale totale, coeficientul
respirator (CR) poate creşte la valori mai mari de 1. Insuficienţa respiratorie
hipercapnică poate să apară la persoanele care nu îşi pot creşte în mod adecvat
ventilaţia. Aceste persoane trebuie să primească o proporţie mai mare de calorii prin
intermediul emulsiilor de lipide deoarece metabolizarea acestora produce o
cantitate mai mică de CO2.
Coeficientul respirator care reprezintă raportul dintre producţia de CO 2, şi
consumul de O2 (CR=CO2 produs / O2 consumat), variază în funcţie de tipul
alimentaţiei. O caracteristică a metabolismului glucidelor este un CR egal cu 1
(consumul de O2 egal cu producţia de CO2). Deoarece grăsimile conţin mai puţin O2
decât glucidele, oxidarea lor produce mai puţin CO2 (CR=0,7). Metabolismul
proteinelor produce mai mult CO2 decât lipidele dar mai puţin decât glucidele
(CR=0,81).

8
2. Tulburări în schimbul de gaze la nivel pulmonar: pot determina creşterea PaCO2
numai în hipoventilaţia alveolară globală şi în scurtcircuitul arterio-venos, dacă
volumul de sânge venos şuntat în sistemul arterial este mare.

3. Tulburări în mecanica respiratorie: oboseala musculaturii respiratorii poate

contribuii la retenţia de CO2, la persoanele cu boli respiratorii şi la cei cu tulburări
neuromusculare. Oboseala musculară apare când lucrul mecanic al muşchilor
respiratori depăşeşte oferta de oxigen şi de substrate energetice. Creşterea lucrului
mecanic respirator se întâlneşte în bolile pulmonare obstructive, datorită creşterii
rezistenţei la flux. Oferta de oxigen şi de substrate energetice depinde de fluxul
sanguin. Debitul cardiac scăzut, anemia, şi scăderea SaO2, produc o perturbare în
aportul energetic local şi va creşte posibilitatea apariţiei oboselii musculaturii
respiratorii. Malnutriţia este de asemenea un factor care scade depozitele
energetice locale şi poate produce modificări structurale la nivel muscular.
Tulburările electroliţilor în special hipokaliemia şi hipofosfatemia contribuie la
scăderea forţei musculaturii respiratorii.

4. Tulburări în controlul nervos al respiraţiei. Centrul respirator, care activează

muşchii respiratori este cel mai important determinant al ventilaţiei şi eliminării de
CO2. Acest centru este format din grupuri dispersate de neuroni localizaţi în bulb şi
în punte. CO2 traversează bariera hematoencefalică cu uşurinţă. La nivelul centrului
respirator CO2 nu stimulează direct ventilaţia ci în combinaţie cu apa produce acid
carbonic care disociază în ioni de hidrogen, ioni ce au un efect direct de stimulare a
ventilaţiei. Stimularea centrului respirator de nivelul crescut de CO 2 este maximă în
primele 2 zile din momentul creşterii CO2, dar începe să scadă în următoarele 2 zile
ajungând la o eficienţă de 1/5 din efectul iniţial. Această adaptare se explică parţial
prin activarea mecanismelor renale de compensare a echilibrului acido-bazic care
vor produce creşterea pH-ului prin creşterea reabsorbţiei şi generării de bicarbonat.
La persoanele cu tulburări respiratorii însoţite de hipoxemie şi hipercapnie cronică,
chemoreceptorii periferici care monitorizează nivelul de oxigen preiau sarcina
stimulării ventilaţiei. De aceea administrarea de O2 pur poate aboli impulsurile
plecate din aceşti chemoreceptori, producând o scădere a ventilaţiei şi o creştere
ulterioară a nivelului de CO2.

1. TULBURĂRI PRODUSE DE HIPERCAPNIE

Hipercapnia afectează sistemul respirator, funcţia renală, neuronală,

9
cardiovasculară şi echilibrul acido-bazic. Organismul se adaptează la creşterile
prelungite ale nivelului de CO2 din sânge, astfel încât persoanele cu hipercapnie
cronică nu vor prezenta simptome decât atunci când valoarea PaCO2 va fi foarte
mare.
1. Acidoza respiratorie este produsă de nivelul crescut al CO2 care determină
creşterea concentraţiei de H2CO3, scăderea raportului HCO3-/H2CO3 sub 20/1 şi a
pH-ului sub 7,35. Organismul se adaptează la nivelul crescut de CO2 prin ajustări
metabolice cum ar fi creşterea reabsorbţiei şi generării renale de bicarbonat
(compensarea renală). Creşterea capacităţii de tamponare apare şi la nivelul LCR,
explicând, în parte diminuarea sau dispariţia efectului de stimulare a ventilaţiei de
către PaCO2 crescută. Atâta timp cât nivelul pH-ului sanguin este menţinut relativ
normal, prin mecanismele compensatorii renale, complicaţiile majore sunt cauzate
de hipoxemie.

2. Efecte asupra SNC: asupra sistemului nervos central CO2 are un efect anestezic şi
narcotic. Creşterea PaCO2 peste 70 mmHg produce somnolenţă progresivă,
dezorientare iar dacă nu este corectat nivelul CO2 se poate ajunge la comă. La valori
ale PaCO2 de 85-100 mmHg persoana devine letargică sau semicomatoasă.
Anestezia sau moartea poate surveni la valori de 100-150 mmHg. CO2 are un efect
vasodilatator direct asupra majorităţii vaselor sanguine şi un efect sedativ asupra
sistemului nervos central. Dilatarea vaselor cerebrale produce cefalee, iar la nivelul
conjunctivei şi al tegumentelor CO2 produce hiperemie.

3. Efecte cardiace şi respiratorii. La bolnavii cu hipercapnie creşterea moderată a

tensiunii arteriale este frecventă. Setea de aer şi respiraţia rapidă apare atunci când
valorile PaCO2 ajung la 60-75 mmHg. Creşterea PaCO2 peste 70 mmHg produce
vasodilataţie cerebrală intensă, creşterea presiunii LCR şi modificări psihice
(confuzie, somnolenţă). în aceste condiţii se produce o deprimare a centrului
respirator reglarea ventilaţiei realizându-se numai pe seama hipoxemiei care
stimulează chemoreceptorii carotidieni. De aceea administrarea de O 2 pur poate
inhiba activitatea centrilor respiratori prin suprimarea singurului stimul al
chemoreceptorilor (hipoxemia). Pentru evitarea acestei complicaţii, O2 se
administrează în concentraţii sub 40% sau se face ventilaţie asistată.

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ SAU SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE A

ADULTULUI (ARDS)

10
 Tulburarea, cunoscută şi sub denumirea de Adult respiratory distress
syndrome (ARDS) „Insuficienţă respiratorie acută" sau „Plămânul de şoc", este o
formă fulminantă de insuficienţă respiratorie. Ea se caracterizează printr-o
inflamaţie pulmonară acută însoţită de injurii difuze ale membranei alveolocapilare,
edem pulmonar noncardiogen şi hipoxie severă cu debut acut.

ETIOLOGIE

Cauzele cele mai frecvente ale ARDS sunt stările septice şi traumatismele
multiple.
Aceste două cauze sunt responsabile de peste 60% din cazurile de ARDS. Alte
cauze care pot produce ARDS include pneumonia, arsurile grave, aspiraţia de
conţinut gastric în căile respiratorii, chirurgia cardiotoracică, pancreatitele,
transfuziile masive de sânge, supradozajul medicamentos, inhalarea de gaze toxice,
embolia grăsoasă, radioterapia şi coagularea intravasculară diseminată.

PATOGENEZĂ

Toţi factorii etiologici care produc ARDS acţionează prin producerea unor
injurii ale membranei alveolocapilare, care determină edem pulmonar noncardiogen
sever, şunt intrapulmonar şi hipoxemie. Leziunile pot să survină datorită acţiunii
directe a factorilor etiologici asupra plămânilor, aşa cum se întâmplă în aspirarea de
conţinut gastric acid sau inhalarea de gaze toxice. ARDS poate fi produs şi de
acţiunea indirectă a factorilor etiologici, prin eliberarea de mediatori în cadrul unor
tulburări sistemice, aşa cum se întâmplă în sindromul septic, stările de şoc prelungit
şi arsurile grave. în toate cazurile calea comună pentru producerea injuriilor
membranei alveolocapilare este reprezentată de un răspuns inflamator acut la nivel
pulmonar. Acest răspuns poate fi sistematizat în următoarele faze evolutive:

1. FAZA DE INIŢIERE

Constă în iniţierea cascadei celulare cu formarea unui infiltrat inflamator

pulmonar. Injuria pulmonară iniţială produce leziuni ale endoteliului capilarelor
pulmonare, stimulând agregarea plachetară şi formarea de trombi intravasculari.
Trombocitele eliberează mediatori care au efect chemotactic şi de activare a
neutrofilelor. în stările septice (cauză frecventă a ARDS), în iniţierea cascadei

11
celulare intervin şi alţi mediatori care includ: endotoxinele bacteriene reprezentate
de lipopolizaharide (LPS), factorul de necroză tumorală (TNF- α) şi interleukina-1
(IL-1). Aceştia produc acumularea de granulocite neutrofile (microfage), monocite şi
celule endoteliale (macrofage) şi trombocite, la nivelul capilarelor pulmonare, în
spaţiul interstiţial şi spaţiul bronhoalveolar. De asemenea leziunile endoteliale şi LPS
activează complementul accelerând procesul de acumulare şi activare a celulelor
proinflamatoare în plămân. în producerea ARDS activarea neutrofilelor joacă un rol
central.

2. FAZA DE AMPLIFICARE

În această fază se produce activarea celulelor proinflamatoare, a coagulării,

fibrinolizei şi sistemului kininelor. Activarea celulelor proinflamatoare şi în special a
neutrofilelor determină eliberarea unor mediatori ai inflamaţiei care produc leziuni
difuze ale membranei alveolocapilare. Mediatorii eliberaţi sunt:
Mediatori lipidici care se formează prin metabolizarea acidului arahidonic
eliberat din membranele celulare sub acţiunea fosfolipazei. Metabolizarea pe calea
ciclooxigenazei duce la sinteza de prostaglandine (Pg), prostacicline (Pc) şi
tromboxani (Tx), iar metabolizarea pe calea lipooxigenazei duce la sinteza de (Lt).
Aceşti mediatori au un rol important în reacţia inflamatorie prin efectul lor
vasoconstrictor şi agregant (tromboxani), vasodilatator şi antiagregant
(prostacicline), de creştere a permeabilităţii vasculare (leucotriene) şi de mediere a
reacţiei febrile (prostaglandine).
Radicali liberi de oxigen şi enzime proteolitice lizozomale care produc leziuni
celulare în cadrul reacţiei inflamatorii.
Citokinele care cuprind interleukinele şi factorul de necroză tumorală (TNF- α),
intervin în reacţia inflamatorie, reacţia febrilă şi sunt responsabile de tulburările
metabolice şi hormonale din ARDS.
Oxidul de azot şi molecule de adeziune, care prin activarea marginaţiei leucocitare şi
diapedezei favorizează formarea exudatului şi infiltratului inflamator.
Activarea factorului XII Hageman, poate determina activarea succesivă a
coagulării şi fibrinolizei cu producerea coagulării intravasculare diseminate (CID).
Acesta este un factor de agravare şi ireversibilitate în ARDS. Factorul XII activat
iniţiază şi activarea sistemului kininelor. Formarea de bradikinină este responsabilă
de unele tulburări hemodinamice produse de vaso-dilataţia sistemică, hipotensiune
arterială şi hiperpermeabilizare vasculară.

12
 3. FAZA DE INJURIE CELULARĂ ŞI TISULARĂ

În această fază, eliberarea mediatorilor reacţiei inflamatorii, tulburările

metabolice, modificările hormonale şi coagularea intravasculară diseminată, vor
determina leziuni difuze la nivelul membranei alveolocapilare, cu creşterea
permeabilităţii acesteia. Consecinţele acestor leziuni pulmonare sunt:
1) edemul pulmonar noncardiogen
2) atelectazia
3) creşterea rezistenţei la flux şi tulburări de distribuţie
4) fibroza interstiţială
Reacţia inflamatorie, reacţia febrilă, tulburările metabolice, modificările
hormonale. alterarea bronhomotricităţii şi reactivităţii vasculare, şi coagularea
intravasculară diseminată produc leziuni celulare pulmonare care vor duce la
instalarea ARDS.

TULBURĂRI FUNCŢIONALE

Principalele tulburări funcţionale care pot să apară în insuficienţa respiratorie

acută (ARDS) sunt:

1. EDEMUL PULMONAR NONCARDIOGEN

Creşterea permeabilităţii membrane alveolocapilare permite apei, proteinelor y

hematiilor să iasă din compartimentul vascular în spaţiul interstiţial şi alveolar.
Edemul pulmonar şi hemoragia. produse în acest mod, determină o scădere severă a
complianţei pulmonare şi alterează ventilaţia alveolară. în condiţii normale celulele
epiteliale alveolare de tip II (care produc surfactantul) au capacitatea de transport a
sodiului şi controlează astfel clearance-ul lichidului alveolar. În ARDS lezarea acestor
celule scade clearance-ul şi favorizează inundarea spaţiului alveolar.

2. ATELECTAZIA

Lezarea epiteliului alveolar (pneumocitelor de tip II), şi a endoteliului vascular

determină inactivarea şi scăderea producţiei de surfactant. Rezultă o creştere a
tensiunii superficiale care produce inundarea bronşiolelor şi alveolelor cu lichid.
Astfel creşte presiunea de închidere alveolară producând colabarea lor (atelectazie).
Datorită edemului, scade complianţa pulmonară şi se reduce ventilaţia alveolară.

13
Travaliul ventilator este crescut. Zonele de atelectazie se vor comporta ca adevărate
şunturi dreapta-stânga, contribuind la producerea hipoxiei.

4. CREŞTEREA REZISTENŢEI LA FLUX ŞI TULBURĂRI DE DISTRIBUŢIE

Creşterea rezistenţei la flux este consecinţa reducerii numărului de căi

respiratorii permeabile şi îngustării căilor respiratorii permeabile prin excesul de
lichid şi prin bronhospasm. Se produc astfel tulburări de distribuţie a ventilaţiei zone
hipoventilate alături de zone normo sau hiperventilate compensator). De asemenea
mediatorii eliberaţi de neutrofile şi macrofage produc vasoconstricţie pulmonară.
Deoarece vasoconstricţia afectează neuniform patul vascular, rezultă şi tulburări de
distribuţie a perfuziei. Aceste tulburări de distribuţie, alături de tulburările de
difuziune şi şunturile intrapulmonare sunt responsabile de hipoxemia gravă din
ARDS.

5. FIBROZA INTERSTIŢIALĂ

Procesul inflamator interstiţial şi bronho-alveolar, cu proliferarea celulelor

epiteliale şi interstiţiale, este urmat de acumularea rapidă de colagen. Rezultă un
proces de fibroză interstiţială severă, care produce scăderea complianţei pulmonare
şi a capacităţii reziduale funcţionale (CRF) prin edem interstiţial şi alveolar şi prin
atelectazii. Prin obstrucţia şi îngustarea capilarelor produsă de fibroza interstiţială
rezultă acini ventilaţi dar hipoperfuzaţi, care vor produce creşterea spaţiului mort
fiziologic. La creşterea rezistenţei vasculare şi a tensiunii arteriale pulmonare
produsă de procesul de fibroză, prin obstrucţia, obliterarea şi remodelarea
vasculară, se adaugă şi factori vasoconstrictori neuroumorali.

MANIFESTĂRI

În faza de debut inactivarea surfactantului determină creşterea semnificativă

a tensiunii superficiale şi scăderea marcată a complianţei pulmonare. în primele
24-48 ore de la debut bolnavul prezintă o creştere a travaliului ventilator
manifestată prin dispnee şi tapihnee dar fără modificări ale aspectului radiologic
toracic. În această fază apare o diferenţă crescută de presiune parţială a oxigenului
între aerul alveolar şi sângele arterial, care reflectă edemul alveolar şi tulburările de
distribuţie şi de difuziune. Această diferenţă poate fi corectată prin administrarea de
oxigen pur şi creşterea ventilaţiei pulmonare. Plămânul prezintă edem alveolar,

14
hemoragii şi atelectazii. În această fază bolnavul prezintă hipocapnie şi alcaloză
respiratorie datorită hiperventilaţiei reflexe.
În faza avansată se instalează o hipoxemie gravă care nu poate fi corectată
prin respiraţia de O2 pur. Tahipneea şi dispneea se accentuează şi apare cianoza.
Şuntul intrapulmonar devine mecanismul major al hipoxemiei. Pentru supravieţuirea
bolnavului, în această fază este necesară instituirea respiraţiei asistate. Totuşi,
rigidizarea plămânilor creşte neomogenitatea ventilaţiei şi determină o ventilare a
zonelor slab perfuzate. Presiunea înaltă necesară pentru ventilarea acestor pacienţi
poate produce o hiperdistensie a alveolelor normale cu reducerea fluxului sanguin în
ariile normoventilate. Insuficienţa respiratorie devine globală şi se caracterizează
prin hipoxemie cu hipercapnie şi acidoză respiratorie. Rata mortalităţii poate să
ajungă la 30-40%.

15
 Fiziopatologia rinichiului - Insuficienţa renală acută

Insuficienţa renală acută este un sindrom clinic ce se caracterizează prin scăderea acută a
ratei de filtrare glomerulară, creşterea valorilor creatininei şi ureei, pierderea homeostaziei
electroliţilor şi a apei.
În clinică se folosesc următoarele criterii de diagnostic: creşterea creatininei cu 0,5 mg/dl,
scăderea filtratului glomerular cu 50% din valoarea iniţială sau necesitatea instituirii dializei.
Insuficienţa renală acută este una din afecţiunile cele mai frecvente privind sfera renală cu o
incidenţă de 1-5% din totalitatea pacienţilor spitalizaţi.
Din punct de vedere fiziopatologic se pot distinge trei categorii de clasificare a insuficienţei
renale acute, şi anume insuficienţă renală acută de cauze prerenale, intrarenale şi postrenale.
Insuficienţa renală acută de cauză prerenală se instalează prin scăderea ratei de filtrare
glomerulară datorită scăderii perfuziei renale, fără preexistenţa unor leziuni renale primare. Este o
perturbare a funcţiei renale care după îndepărtarea cauzei este de cele mai multe ori rapid
reversibilă.
Insuficienţa renală acută de cauză intrarenală se instalează ca urmare a unor leziuni
structurale renale, cel mai frecvent necroza acută tubulară.
Insuficienţa renală acută de cauză postrenală are drept cauză perturbări ale scurgerii
urinei.

1. Insuficienţa renală acută de cauză prerenală

Insuficienţa renală acută de cauză prerenală reprezintă o perturbare a funcţiei renale

declanşată de o hipoperfuzie a rinichiului de diverse cauze, care se traduce la nivel glomerular prin
scăderea presiunii eficace de filtrare ceea ce are drept consecinţă reducerea sau chiar oprirea
formării urinei. Are etiologie variată. Cea mai comună cauză este hipovolemia prin pierdere de
lichide sau sânge. Insuficienţa renală acută de cauză prerenală este de obicei rapid reversibilă
după restabilirea perfuziei renale fiziologice. Caracterul pur funcţional al insuficienţei renale acute
de cauză prerenală este demonstrat prin păstrarea capacităţii de reabsorbţie tubulară a sodiului
Etiologia insuficienţei renale acute de cauză prerenală este reprezentată de cauze ce duc la
scăderea perfuziei renale. Aceste cauze pot fi clasificate în:
➢ Hipovolemie
o Hemoragii - Traumatisme, hemoragii digestive sau genitale, intervenţii
chirurgicale
o Pierderi lichidiene pe cale digestivă - Vomă, diaree, drenaje
o Pierderi lichidiene pe cale renală - Diuretice, diureză osmotică, diabet, diabet
insipid, insuficienţă renală
o Pierderi lichidiene pe alte căi - Peritonită, arsuri, sindrom de strivire, pancreatită
o Aport lichidian insuficient - Condiţii şi solicitări extreme, privare de aport
lichidian
➢ Insuficienţă cardiacă
o Boli ale cordului - Infarct miocardic, aritmii, valvulopatii, pericardite
o Cauze pulmonare - Embolie pulmonară, hipertensiune pulmonară

1
 ➢ Vasodilataţie sistemică
o Medicamente - Antihipertensive, anestezice
o Alte cauze - Sepsis, reacţie anafilactică
➢ Hipoperfuzie renală izolată
o Vasoconstricţie renală - Catecholamine, ergotamine, substanţe de contrast,
sepsis, ciclosporina
o Alterarea autoreglării renale - Antiinflamatoare nesteroidiene, inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei
o Sindromul hepatorenal

Mecanisme compensatorii

Hipoperfuzia activează o serie de mecanisme compensatorii renale

▪ pentru a mări volumul efectiv de sânge rinichiul creşte reabsorbţia de sodiu şi
apă
▪ se încearcă păstrarea unei perfuzii renale normale prin eliberarea de
catecholamine, hormon antidiuretic (ADH) şi activarea sistemului renină –
angiotensină – aldosteron
▪ se măreşte presiune de filtrare glomerulară prin producerea unei dilataţii a
arteriolelor glomerulare aferente sub acţiunea unor prostaglandine şi a oxidului
nitric, şi prin vasoconstricţia a arteriolelor glomerulare eferente sub acţiunea
angiotensinei II, păstrându-se rata de filtrare glomerulară prin mărirea fracţiei
filtrate

Mecanismele compensatorii sunt depăşite când scăderea perfuziei renale se instalează

abrupt sau dacă durează o perioadă mai lungă de timp.

O formă particulară de insuficienţă renală acută o reprezintă sindromul hepatorenal.

Acesta se instalează la pacienţi cu boli hepatice grave în stadii avansate ca: ciroza hepatică, tumori
hepatice, hepatita fulminantă. Caracteristic se întâlneşte vasoconstricţie intrarenală şi reabsorbţie
tubulară masivă de sodiu. Pacienţii cu hepatopatii grave, hipertensiune portală şi ascită au un
bilanţ lichidian crescut (hipervolemie), dar volumul sangvin efectiv circulant este redus prin
„sechestrarea” unui volum important în sistemul port şi ca urmare a vasodilataţiei sistemice. Se
poate deci spune că afecţiunea hepatică acţionează direct asupra hemodinamicii perfuziei renale.

2. Insuficienţa renală acută de cauză intrarenală

Insuficienţa renală acută de cauză intrarenală se instalează ca urmare a unor leziuni

structurale renale, de aceea îndepărtarea cauzei declanşatoare nu va duce rapid la reluarea
funcţiei renale.
Etiologia insuficienţei renale acute de cauză intrarenală este foarte variată:
➢ Afecţiuni ale vaselor renale mari
o Artere renale - Tromboze, anevrisme, vasculite emboli

2
 o Vene renale - Tromboze, compresiune externă
➢ Afecţiuni microvasculare şi glomerulare
o De origine inflamatorie - Vasculite, glomerulonefrită acută
o Tonus vascular crescut - Hipertensiune malignă, eclampsie, hipercalcemie,
sclerodermie, substanţe de contrast
o Microangiopatii - Coagulare intravasculară diseminată (CID), purpura
trombocitopenică,
➢ Necroză tubulară acută
o De cauză ischemică
o De cauză toxică - Toxine exogene - antibiotice (aminoglicozide), etilenglicol,
citostatice, metale grele;
- Toxine endogene - mioglobină, hemoglobină, acid uric
➢ Nefrite interstiţiale
o Alergice - Antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice
o Infecţioase - Leptospiroza, citomegalvirus, virusul Hantaan, Candida
o Infiltrative - Limfoame, leucemii, sarcoidoză
➢ Obstrucţii intratubulare - Acid oxalic, aciclovir, acid uric, methotrexat, proteine cu lanţ
uşor

Pe primul loc ca frecvenţă se situează necroza tubulară acută de cauză toxică sau
ischemică.

Mecanismele prin care are loc scăderea filtratului glomerular în insuficienţa renală acută
de cauză intrarenală sunt:
▪ scăderea permeabilităţii glomerulare a fost demonstrată experimental dar
mecanismele de producere nu sunt încă lămurite; se postulează o lezare a celulelor
endoteliului glomerular şi reducerea suprafeţei de filtrare prin contracţia celulelor
mezangiale din glomerul sub influenţa angiotensinei II
▪ refluxul filtratului glomerular; urina primară formată în glomerul poate refula în
circulaţia peritubulară prin epiteliul lezat al tubului care nu mai formează o barieră
continuă, celulă lângă celulă, ca urmare a necrozelor şi desprinderii celulelor alterate.
▪ obstrucţia tubulară; tipic se întâlneşte obstrucţie tubulară în insuficienţa renală acută
de cauză intrarenală datorată interacţiunii anormale între celule datorată unei
disfuncţii a integrinelor. Ca urmare a obstrucţiei creşte presiunea în amonte,
modificând raporturile presionale din glomerul ceea ce reduce filtratul glomerular
▪ modificări hemodinamice; perfuzia renală scade cu 40-50%, ceea ce are un efect direct
asupra declanşării şi evoluţiei insuficienţei renale acute. Hipoperfuzia renală se produce
ca urmare a ruperii echilibrului între factorii vasodilatanţi şi vasoconstrictori locali şi
sistemici. Este incriminată în special scăderea producerii de NO şi creşterea sintezei de
endotelină. Ischemia rezultată agravează necroza tubulară, ceea ce reduce mai mult
producţia de vasodilatatoare mărind ischemia şi efectele directe pe celulele tubulare
▪ feedback-ul tubuloglomerular; - o leziune structurală tubulară reduce capacitatea de
reabsorbţie tubulară, ceea ce conduce la creşterea concentraţiei de sodiu şi clor la

3
 partea distală a ramurii ascendente a ansei Henle în aria maculei densa. Celule din
macula densa înregistrează creşterea concentraţiei sodiului şi transmit un semnal
celulelor aparatului juxtaglomerular care produc apoi vasoconstricţia arteriolei aferente
glomerulare. Un posibil mediator este adenozina. Pentru că este activat şi sistemul
renină – angiotensină – aldosteron vasoconstricţia se accentuează şi perfuzia
glomerulară scade şi mai mult.

Mecanismele celulare şi moleculare în necroza tubulară acută

Necroza tubulară acută este un diagnostic generic pentru leziunile morfologice ale
tubulului folosit cu toate că numai o mică parte a celulelor sunt necrotice majoritatea fiind doar
lezate minor dar cu alterarea funcţionalităţii. Necroza tubulară acută are de obicei etiologie
ischemică sau toxică. În cazul necrozei tubulare toxice acţiune directă asupra celulei tubulare a
toxicului este determinantă, la care se adaugă agravant şi celelalte mecanisme descrise. Necroza
tubulară acută poate complica însă orice formă de insuficienţă renală acută prin acţiunea
simultană a mai multor factori cu pondere mai mică sau mai mare evoluţie.

➢ Depleţia de ATP

Celulele tubulare necesită o mare cantitate de ATP, de energie, pentru a-şi putea îndeplini
funcţiile metabolice, de transport activ şi de sinteză. Morfologic acest fapt este evidenţiat de
numărul mare de mitocondrii din aceste celule (30 % din masa celulei). Celulele tubulare sunt deci
dependente de sinteza aerobă a ATP-ului. În cazul în care se instalează starea de ischemie, aportul
de oxigen spre ţesuturi este diminuat şi implicit prin scăderea sintezei scade şi concentraţia
intracelulară de ATP. Metabolizarea ATP-ului conduce la formarea de ADP şi AMP metaboliţi care
nu pot ieşi din celulă. De aceea atunci când aportul normal de oxigen se restabileşte, sinteza de
ATP din ADP şi AMP se reia imediat. Dacă însă ischemia persistă un timp mai îndelungat ADP-ul şi
AMP-ul vor fi metabolizaţi în adenozină, inozină şi hipoxantină, substanţe care pot traversa
membrana celulară ne mai fiind astfel prezente intracelular la o eventuală reluare a oxigenării. Mai
mult decât atât căile metabolice de catabolizare a acestor substanţe conduc spre formarea unor
radicali reactivi citotoxici.

➢ Influx intracelular de calciu ridicat

Datorită blocării transportului transmembranar ATP dependent al ionilor de calciu celula

tubulară nu mai poate menţine gradientul de 1 : 10.000 între mediul extracelular şi cel
intracelular. Ionul de calciu va migra conform gradientului de concentraţie din mediul extracelular
în citosol. Răspunsul celulei la acest influx de calciu depinde de durata şi magnitudinea acestuia.
Calciul produce efecte citotoxice directe prin activarea fosfolipazelor care convertesc
Xantindehidrogenaza în Xantinoxigenază, reacţie ce are drept urmare formarea de radicali reactivi
citotoxici. Concentraţia crescută de calciu intracelular determină de asemeni o diminuare a
activităţii mitocondriale care agravează deficitul de ATP, fiind de fapt un mecanism de feed back
pozitiv pentru creşterea în continuare a influxului de calciu. Calciul poate de asemeni să lezeze

4
structura citoscheletului, iar o creştere acută a concentraţiei intracelulare de calciu poate induce
apoptoza celulei tubulare.

➢ Formarea de radicali liberi de oxigen

În multe forme de insuficienţă renală acută instalată ca urmare a diminuării perfuziei, se

ajunge în faza de restabilire a perfuziei renale. În această fază, numită şi de reperfuzie, în rinichi se
produc mari cantităţi de radicali liberi de oxigen prin acţiunea ciclooxigenazei, xantinoxidazei, şi a
granulocitelor neutrofile migrate. Acest atac masiv al radicalilor liberi de oxigen depăşeşte
capacitatea de apărare a celulelor prin superoxid – dismutază, aşa încât se produc leziuni celulare
prin peroxidarea lipidelor, oxidarea proteinelor celulare, alterări directe ale ADN-ului şi afectarea
membranei celulare.

➢ Activarea fosfolipazei A2

Fosfolipaza A2 hidrolizează fosfolipidele cu formarea de acizi graşi liberi şi lizofosfolipide.

Activarea fosfolipazei A2 în cadrul unui proces de lezare tubulară modifică permeabilitatea
membranei celulare şi mitocondriale. Prin peroxidare (proces descris mai sus) lipidele
membranare devin mai vulnerabile la atacul fosfolipazei A2. Prin acţiunea fosfolipazei A2 se
generează acid arahidonic care este apoi metabolizat în eicosanoizi. Prin efectele
vasoconstrictoare şi chemotactice ale eicosanoizilor se poate prelungi şi agrava afectarea renală.

➢ Infiltrarea cu celule proinflamatorii

Infiltrarea cu celule proinflamatorii este răspunzătoare pentru leziunile secundare care

sunt semnificative în special în faza de reperfuzie. Celulele proinflamatori, mai ales granulocite
neutrofile, migrează în ţesut. Aici însă pe lângă fagocitarea detrisurilor vor elibera şi o serie de
enzime şi mediatori. Proteazele elastazele şi radicalii liberi de oxigen au acţiune citotoxică directă
iar mediatorii chemotactici atrag alte celule proinflamatorii care amplifică procesul.

3. Insuficiența renală acută de cauză postrenală

Pentru ca blocaje ale scurgerii urinei să conducă la insuficienţa renală acută acestea trebuie
să cuprindă ambele uretere în amonte de vezica urinară sau uretra. Excepţii sunt cazurile cu
obstrucţie ureterală unilaterală pe rinichi funcţional unic.
Etiologia insuficienţei renale acute de cauză postrenală:
➢ Blocaje la nivelul ureterelor
o Cauze intraluminale – litiază, cheaguri, necroză papilară, cristale de acid uric
o Cauze intramurale – tumori, edem postoperator
o Compresiuni – tumori, fibroză retroperitoneală
➢ Blocaje la nivelul vezicii urinare
o Cauze intraluminale – litiază, cheaguri
o Cauze intramurale – carcinom al vezicii urinare, tulburări de golire neurogene

5
 sau medicamentoase
o Cauze extramurale – adenom de prostată, carcinom de prostată, tumori
pelviene
➢ Blocaje la nivelul uretrei – Fimoză, stricturi, tumori

În prima fază după constituirea obstrucţiei rata filtratului glomerular se păstrează normal.
Prin mecanisme încă neelucidate se produce chiar o creştere a perfuziei renale. Apoi treptat, pe
măsură ce se produce urină, presiunea intraluminală proximal de blocaj creşte, ureterele şi
bazinetele se dilată. Creşterea de presiune va modifica relaţiile presionale la nivelul glomerulului,
cu scăderea progresivă a ratei filtratului glomerular şi instalarea insuficienţei renale acute.

Evoluţia insuficienţei renale acute

Clinic se descriu în evoluţia insuficienţei renale acute o fază iniţială oligo anurică urmată de
o fază poliurică şi restitutio ad integrum. Această evoluţie nu este însă întâlnită în toate cazurile.
O particularitate a rinichiului este capacitatea de regenerare a celulelor tubuloepiteliale.
După încetarea agresiunii, în faza de regenerare sunt înlocuite celulele epiteliului tubular care au
suferit leziuni morfologice ireversibile (necroză, apoptoză, desprinse). Există două condiţii fără de
care regenerarea epiteliului nu poate avea loc şi anume: membrana bazală să fie intactă şi să
existe un rest de celule epiteliale. Acest proces de regenerare porneşte de la celulele epiteliale
vecine care prin mecanisme încă necunoscute se dediferenţiază şi se multiplică realizând refacerea
epiteliului. Celulele tubului distal care sunt mai rezistente la agresiune, produc o serie de factori de
creştere locali necesari în procesul de regenerare. Cei mai importanţi factori de creştere sunt
„insulin like growth factor” (IGF), „epidermal growth factor” (EGF) şi „hepatocyte growth factor”
(HGF).

Fiziopatologia sindroamelor din insuficienţa renală acută

Indiferent de mecanismul patogenic (prerenal, renal sau postrenal) insuficienţa renală
acută prezintă anumite caractere umorale, urinare şi clinice.

Fiziopatologia sistemului umoral

În insuficienţa renală acută este redusă sau abolită funcţia de depuraţie a rinichiului şi mai
exact este redusă sau abolită capacitatea rinichilor de a elimina prin urină apa, electroliţii, acizii şi
o serie de substanţe reziduale provenite din metabolizarea protidelor, nucleoprotidelor, glucidelor
şi lipidelor.
Acestea se acumulează în sânge perturbând homeostazia mediului intern, perturbare
manifestată prin:
- tulburarea balanţei azotate
- tulburarea echilibrului hidric
- tulburarea echilibrului electrolitic
- tulburarea echilibrului osmotic
- tulburarea echilibrului acidobazic

6
 1. Tulburarea balanţei azotate

Pe măsura instalării insuficienţei renale acute, reziduurile azotate nu se mai pot elimina pe
cale urinară. Ele sunt reţinute în sânge, retenţia interesând în special azotul neproteic – uree, acid
uric, creatinină, La creşterea concentraţiei sanguine a azotului neproteic, în afara deficitului de
eliminare , mai contribuie:
- aportul exogen alimentar de proteine
- hipercatabolismul proteic ce se întâlneşte de regulă în afecţiunile care
evoluează spre sau produc insuficienţa renală acută (traumatisme accidentale
sau chirurgicale, infecţii, hemoliză). El este consecinţa unui exces de hormoni
corticosteroizi cu acţiune catabolică. Acest exces se datorează hipersintezei de
corticosteroizi caracteristice fazei catabolice a reacţiei sistemice posteagresive şi
retenţiei lor datorită deficitului de eliminare prin rinichi şi insuficientei lor
metabolizări la nivelul ficatului afectat de insuficienţa renală acută.

Ureea sanguină creşte zilnic în medie cu 60 mg%. Când depăşeşte 2 – 3 g%, ureea în
asociere cu alte cauze, produce manifestările clinice ale uremiei.
Retenţia de uree are o evoluţie trifazică:
- faza de creştere rapidă în primele trei zile ale insuficienţei renale acute
- faza de creştere lentă, până la apariţia poliuriei
- faza de scădere, după apariţia diurezei normale

Creatinina serică poate ajunge de la 1 mg% la 8 – 10 mg%. Deoarece valorile creatininei

sunt independente de aportul proteic exogen, nivelul ei în sânge este un indicator mai fidel al
gravităţii insuficienţei renale acute decât nivelul ureei sau al acidului uric.
Sunt reţinute în sânge şi o serie de substanţe aromatice, în special indicanul precum şi o
serie de polipeptide şi aminoacizi.
În ciuda retenţiei azotului neproteic, în multe insuficienţe renale acute există o uşoară
hipoproteinemie datorată:
- diluţiei proteinelor plasmatice prin retenţie de apă
- scăderii sintezei de serumalbumine de către ficatul deficient
- pierderilor de proteine (hemoragii, plăgi, arsuri)
- catabolismului proteic crescut
După restabilirea diurezei se observă o hiperproteinemie relativă datorită
hemoconcentraţiei.

2. Tulburarea echilibrului hidric (izovolemiei)

Se traduce de obicei prin hiperhidratare extracelulară datorită:
- creşterii aportului exogen de lichide (ingestie de lichide, apa din alimente,
perfuzii, dializă)
- creşterii producţiei exogene (apa rezultată din hipercatabolism).

7
 Aportul exogen şi producţia endogenă crescute, care reprezintă cauzele principale ale
hiperhidratării extracelulare, explică de ce bolnavul, în ciuda consumului rezervelor sale
energetice, nu numai că nu scade, dar uneori prezintă o creştere ponderală.
În insuficienţa renală acută la retenţia apei contribuie şi:
- hipersecreţia de hormoni suprarenalieni, care determină retenţia de sare şi apă
- hipersecreţia de hormon antidiuretic care creşte reabsorbţia facultativă de apă
Hiperhidratarea extracelulară perturbează metabolismul, în special al celulelor nervoase
(fenomen care explică unele tulburări neuropsihice), dar şi al celulelor renale, accentuând astfel
deficitul funcţional al nefronilor.
În insuficienţa renală acută, deshidratarea (extracelulară sau globală) este mai rară. Ea
apare numai când se pierd cantităţi excesive de lichide (vărsături incoercibile, diarei profuze).

3. Tulburările echilibrului electrolitic (izoioniei)

Cationii
Sodiul. În insuficienta renală acută există aproape constant o scădere a sodiului plasmatic
(hiponatriemie), care poate ajunge de la 142 la sub 135 mEq/l. Hiponatriemia perturbă echilibrul
osmotic si acidobazic. Ea este datorată:
- creşterii apei extracelulare, care prin hemodiluţie produce o hiponatriemie
relativă
- pătrunderii sodiului extracelular în celulă, datorită procesului de
transmineralizare, prin schimb cu K+ (pentru trei ioni de K+ se schimba doi ioni
de Na+ si un ion de H+)
- pierderii de sodiu pe cale digestiva (vărsaturi), pe cale cutanata (transpiraţii)
- regimul fără sare
- acidozei care favorizează pierderile de sodiu. Rinichiul nu mai are capacitatea de
a sintetiza amoniac. El foloseşte sodiul – ion alcalin- pentru compensarea
acidozei.

Potasiul
În insuficienţa renală acută se poate întâlni atât hiperpotasemie cât şi hipopotasemie.
Hiperpotasemia este mai frecventă în faza oligoanurică şi poate ajunge de la 5 la 9 mEq/l.
Ea se datorează:
- deficitului de eliminare (oligoanurie)
- aportului exogen crescut
- distrugerilor masive celulare, cu eliberarea potasiului intracelular (traumatisme,
intervenţii obstetricale)
- transmineralizării, ieşirii masive a potasiului intracelular, ca urmare a perturbării
pompei de sodiu
- hiperproducţiei de hormoni catabolizanţi care antrenează ieşirea potasiului din
celule şi intrarea sodiului
- acidozei care favorizează hiperpotasemia prin schimbul de ioni de K+ pe ioni de
H+

8
 Pe aceste căi se ajunge la o adevărată “intoxicare cu potasiu” care provoacă modificări ale
ECG şi chiar oprirea cordului în diastolă.
Hipopotasemia apare în faza poliurică a insuficienţei renale acute şi este consecinţa:
- pierderilor de potasiu prin urină
- reintrării potasiului în celule
- pierderilor de potasiu prin vărsături
- diluţiei apei extracelulare cu lichide de substituţie sărace în potasiu.

Calcemia este scăzută moderat (de la 5 la 4 mEq/l) prin

- hiperhidratare
- scăderea serumalbuminelor de care este legat calciul
- transmineralizare, cu legarea calciului de fosfaţii reţinuţi excesiv în sânge mai
ales de oxalaţi.
Hipocalcemia poate persiste şi în faza poliurică a insuficienţei renale acute datorită
pierderilor urinare de calciu. Ea duce la creşterea excitabilităţii generale şi la alterarea traseelor
ECG.

Magneziul seric creşte de la 1,5 la 3 mEq/l în special în faza oligurică prin:

- aport excesiv (tratamente)
- eliminare redusă
- catabolism crescut şi procese distructive celulare
- transmineralizare

Anionii

Clorul scade de la 103 la 80 mEq/l datorită:

- hemodiluţiei
- transmineralizării (clorul din celule pătrunde în interstiţii iar anionii ficşi –
sulfaţii, fosfaţii – ies din celule şi invadează spaţiul extracelular)
- pierderilor pe cale digestivă (vărsături) şi pe cale cutanată (transpiraţii)
- regimului hiposodat

Fosforul mineral creşte de la 2 la peste 4 mEq/l; hiperfosfatemia este consecinţa

oligoanuriei, citolizei crescute şi catabolismului exagerat al proteinelor şi nucleoproteinelor.

Sulfaţii cresc în sânge de 10 –12 ori faţă de normal.

Ionul bicarbonat scade constant de la 25 la aproximativ 18 mEq/L, ceea ce duce la

scăderea rezervei alcaline şi la acidoză metabolică.

4. Tulburările echilibrului osmotic.

Ca urmare a hiperhidratării extracelulare, concentraţia electrolitică totală scade de la 310 la
286 Mosm/l. Ea determină scăderea presiunii osmotice a plasmei. Hipotonia plasmatică,

9
determinată mai ales de scăderea sodiului, clorului şi bicarbonatului, modifică la rândul ei
gradientele de concentraţie dintre sectorul celular şi cel extracelular.

5. Tulburarea metabolismului acido-bazic

Acidoza metabolică. Dezechilibrul acido-bazic se instalează prin acumularea în plasmă a

unui exces de ioni acizi care neutralizează ionii alcalini, care se datorează:
- aportului crescut de anioni
- supraproducţiei de acizi rezultaţi din catabolismul crescut
- transmineralizării cu ieşirea anionilor ficşi din celule în spaţiul extracelular
- incapacităţi rinichiului de a elimina excesul de acizi, datorită oligoanuriei
- incapacităţii rinichiului de a reţine bazele fixe (sodiu, potasiu, bicarbonat) pe
care le pierde prin urină
- pierderilor de baze fixe prin diaree
- tulburărilor de amoniogeneză
- hemolizei cu pierderi de hemoglobină

10
 INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ

Insuficiența renală cronică este un sindrom clinic și umoral, rezultat al reducerii treptate a
funcțiilor rinichiului, prin leziuni cronice și ireversibile, generată de cauze renale sau extrarenale. În
funcție de suferința primară și predominantă, I.R.C. poate fi produsă prin tulburări prerenale,
renale și postrenale.

Cauzele I.R.C.
I. Cauze prerenale (nefropatii vasculare) au drept mecanism predominant diminuarea
aportului sanguin la nivelul nefronului: hipotensiune, arterioscleroza vaselor renale,
stenoze ale arterei renale, colagenoze etc.
II. Cauze renale
1. Glomerulare (nefropatii glomerulare)
a) glomerulonefrite (predominant inflamatoare) difuze sau în focar;
b) glomerulonefroze (predominant degenerative): nefroza lipoidică, rinichi
amiloid;
c) glomeruloscleroze: în diabet și gută.
2. Tubulare (nefropatii tubulare)
• glicozuria renală;
• diabet fosfocalcic;
• sindrom Fanconi (glicozurie, fosfaturie, aminoacidurie);
• intoxicații cu mercur, sublimat, sulfamide etc.;
• sindrom de zdrobire;
• nefrite infecțioase (pielonefrite);
• nefrite metabolice (gută, disproteinemie, hipercalcemie, cistinoză, oxaloză etc.).
III. Cauze postrenale: obstrucții la nivelul bazinetelor, ureterelor sau vezico-uretrale (calculi,
T.B.C., carcinom, adenom de prostată etc.).

În explicarea fenomenelor din insuficiența renală cronică trebuie pornit de la faptul că în

rinichiul afectat se găsesc atât nefroni atinși, în grade variabile, de procesul patologic —
nefuncționali sau parțial funcționali — cât și nefroni intacți. Caracteristicile I.R.C., gravitatea și
evoluția sa depind de proporția în care se află acești nefroni: pe măsură ce numărul de nefroni
distruși este mai mare, fenomenele de insuficiență progresează ducând în ultima fază la instalarea
uremiei terminale: pe aceste considerente se bazează și concepțiile actuale.
Teoria nefronilor patologici explică limitarea funcțiilor renale ca urmare a lezării diferitelor
segmente ale nefronilor (glomerule atubulari, tubi aglomerulari); în consecință se modifică filtratul
glomerular, reabsorbită și secreția tubilor, formându-se o urină cu alte caracteristici cantitative și
calitative.
Există un număr important de argumente care vin în sprijinul acestei teorii: leziuni
anatomopatologice de diverse grade ale nefronului; existenta unor funcții diferențiate pe
segmentele nefronului, participarea inegală a segmentelor acestuia în cursul I.R.C., așa cum
demonstrează probele exploratorii renale.
Teoria nefronilor intacți, acceptată de majoritatea autorilor, consideră I.R.C. urmare a
11
reducerii numărului de nefroni sănătoși, singurii care mai asigură formarea urinei, în timp ce
nefronii alterați nu mai participă la acest proces.
Datorită numărului lor redus, fiecare nefron rezidual va fi suprasolicitat. În consecință se va
efectua o filtrare glomerulară mai mare pe nefron care va fi obligat la o diureză osmotică cu
importante consecințe: poliurie, reducerea capacității de a reține Na+, de a concentra și dilua etc.
Datorită unor mecanisme adaptative, în special tubulare (creșterea secreției de K+, scăderea
reabsorbţiei de fosfați etc.), rinichiul reușește o anumită perioadă să asigure homeostazia
organismului, să mențină echilibrul între aportul de substanțe și excreția urinară.
Ca și în teoria nefronilor lezați există suficiente argumente care o sprijină, cât și
contraargumente.
Datele clinice probează că în cursul I.R.C. activitatea funcțională a diferiților nefroni,
evaluată prin raportul dintre filtrarea glomerulară și diversele mecanisme tubulare, prezintă valori
superpozabile normalului; de asemenea fracția de filtrare este normală cu toate că o serie de
mecanisme funcționale renale sunt reduse (acidifierea, diluția și concentrația, reabsorbită
maximală etc.) fapt ce probează diminuarea numărului de nefroni care sunt supuși la o
suprasarcină. Caracteristicile clinice, funcționale și umorale sunt identice (relativ) în I.R.C., cu toate
că agenții etiologici sunt atât de variați și acționează la diverse nivele ale nefronului.
Datele experimentale par mult mai convingătoare: cu ajutorul nefrectomiei parțiale s-a
probat că reducerea cantitativă a rinichiului este urmată de grade variabile de insuficiență renală,
proporțională cu masa de nefroni rămasă: de la poliurie cu hipostenurie până la un tablou
asemănător uremiei la om. Dacă în cazul bolilor inițial glomerulare, în care tulburarea irigației
generează și leziuni tubulare (circulația tubilor este tributară arteriolei eferente) cu scoaterea din
funcțiune a întregului nefron teoria este perfect valabilă, în cursul bolilor inițial tubulare
valabilitatea sa este discutabilă, deoarece funcția glomerulară este păstrată încă o perioadă.
Nefronii aceștia „impotenți" participă la formarea urinei (funcțiile tubulare): concentrarea,
acidifierea redusă; înainte de instalarea I.R.C. apare o disociere glomerulo-tubulară, care nu mai
poate fi susținut prin existenta unor nefroni intacți.
Alături de suprasarcina preluată de fiecare nefron, homeostazia se mai menține și prin
creșterea nivelului seric al substanțelor azotate; cantitatea de substanțe azotate eliminate prin
urină depinde și de concentrația lor în ser. Odată cu scăderea numărului de nefroni intacți va
trebui să crească concentrația substanțelor azotate în ser pentru a putea menține același debit. În
aceste condiții, cu cât numărul de nefroni reziduali este mai mic, cu atât va creste mai mult
retenția substanțelor azotate.
Acest mecanism devine evident în perioada în care compensarea funcțională nu mai este
posibilă prin hipertrofierea nefronilor funcționali, adică la o reducere a numărului de nefroni la
mai puțin de 30%, putându-se astfel stabili o oarecare relație între concentrația ureei serice și
funcția renală.
Evaluarea gradului de insuficiență renală realizată de către diferite nefropatii se face cu
ajutorul metodelor de explorare, mai ales filtratul glomerular și fluxul plasmatic cât și cu ajutorul
nefrogramei și a renoscintigramei.
Interpretarea tulburărilor funcționale care apar în cursul I.R.C. trebuie făcută pe baza mai
multor considerente: reducerea numărului total de nefroni funcționali, prezenta unor nefroni
alterați dar activi, cât și gradul leziunilor microscopice și biochimice care interesează mai ales

12
tubei.

FIZIOPATOLOGIA MARILOR SINDROAME ALE I.R.C.

SINDROMUL URINAR
Un rinichi sănătos reușește să emită o urină concentrată sau diluată, după nevoie,
osmolaritatea urinară variind între 50—1250 mOsm/1, iar densitatea între 1 005—1 035. În cursul
insuficienței renale scade în primul rând capacitatea de concentrație, apoi cea de diluție, limitele
extreme de osmolaritate apropiindu-se din ce în ce mai mult; în final dispare orice posibilitate de
variație, densitatea urinară menţinându-se la 1010, situații în care vorbim de izostenurie.
Sindromul urinar al insuficienței renale se exprimă prin modificări cantitative și calitative.
1. Modificările cantitative
a) Poliuria caracterizează stările în care volumul urinar depășește 2 000 cc/24 ore și poate fi
fiziologică (ingestii mari de lichide, emoții, frig, unele alimente etc.) sau patologică.
În nefropatii poliuria se instalează ca un mecanism compensator pentru îndepărtarea
reziduurilor din organism. Poliurii însemnate se întâlnesc în faza de reluare a diurezei din I.R.A., în
diabetul insipid renal (datorită faptului că celulele renale nu mai răspund la acțiunea ADH) și în
diverse nefropatii cronice, consecință a faptului că glomerulei nefronilor intacți se hipertrofiază
compensator, iar creșterea filtratului glomerular depășește capacitatea de reabsorbţie a tubilor.
Diureza osmotică reprezintă un mecanism cu ajutorul căreia se realizează majorarea
fluxului plasmatic renal prin prezenta unui exces de substanțe — solvenți la nivelul tubilor (uree,
bicarbonat de Na, administrare de manitol) și care antrenează o cantitate crescută de apă .
Tulburarea echilibrului glomerulo-tubular și suferințele predominante de la nivelul tubilor
explică diminuarea capacității de concentrare a rinichiului din I.R.C. alături de alte mecanisme:
lipsa de ADH, defecte ale pompei de Na, edem interstiţial, perturbări ale hemodinamicii renale, ale
cAMP etc.
b) Pseudonormaluria. în faza compensată a insuficienței renale cronice apare o poliurie cu
caracter compensator care evoluează, de obicei după ani de zile, spre oliguria terminală. În cursul
trecerii de la poliurie la oligurie, cantitatea de urină emisă scade treptat și atinge la un moment
dat valorile zonei normale: este ceea ce se numește pseudonormaluria; în acest stadiu funcțiile
renale sunt reduse și, de obicei, apare o retenție azotată.
c) Oliguria (sub 500 ml urină/24 ore) și oligo-anuria, asociate de obicei de o concentrație
insuficientă a substanțelor azotate, se întâlnesc în insuficiența renală acută (în faza timpurie), în
faza terminală (uremie) a insuficienței renale cronice, după poliuriile prelungite, în episoade acute
de insuficiență renală din cursul unor nefropatii cronice ce reduc în mod brutal diureza (de ex.
apariția unei insuficiențe cardiace congestive cu oligurie în cursul unei nefropatii cronice
hipertensive).
2. Modificările calitative ale urinei se traduc prin schimbarea proprietăților fizice (culoare,
miros, transparență, densitate) și prin prezenta unor elemente patologice la nivelul său.
a) Proteinuria — prezenta de proteine în urină se întâlnește într-o serie de nefropatii și este
un indicator al unor suferințe renale, în special glomerulare. Dacă în mod normal urina conține
cantități infime de proteine (nedozabile cu metode uzuale), într-o serie de boli renale pot apărea
valori impresionante (peste 5—10 g la litru) ca în I.R.C. din nefroza lipoidică, unele

13
glomerulonefrite, nefrita diabetică etc.
Deși ca mecanism fiziopatologic proteinuria nu este integral explicată, se consideră că are
la bază creșterea permeabilității capilarelor glomerulare prin leziuni de tip inflamator sau
imunologic, reducerea capacității tubulare de reabsorbţie a proteinelor filtrate sau existenta unor
proteine plasmatice anormale care sunt filtrate glomerular dar nu pot fi reabsorbite tubular.
Proteinuria, un prețios indicator al nefropatiilor, poate fi întâlnită și în condiții fiziologice (efort,
ortostatism) sau alte condiții patologice (insuficiență cardiacă, boli metabolice etc.).

Clasificarea fiziopatologică a proteinuriilor

Origine Mecanism Etiologie

mielomul multiplu, leucemiile,

Greutate moleculară procese tumorale, hemoglobinurie,
mică a proteinelor mioglobinurie, protamine,
Prerenală histamine

perfuzia de proteine omologe,

Hiperproteinemie
ingestia de proteine heterologe
glomerulonefrită acută,
Creșterea
glomerulonefrită cronică,
permeabilității
glomerulonefrozele (lipoidică,
membranei
amiloidă), glomeruloscleroză
glomerulare prin
diabetică, periarterită nodoasă,
mecanisme autoimune
seroterapie (boala serului),
sau/și infecțioase
vaccinări, medicamente

Glomeru proteinurie de efort,

Renală Hipoxie renală vasoconstricția capilarelor
lară
glomerulare

proteinuria ortostatică,
tromboza sau compresiunea pe
Stază sanguină
venele renale și vena cavă
renală
inferioară, insuficiența cardiacă
dreaptă sau globală, sarcina

14
 Reabsorbţia redusă intoxicații cu substanțe
prin tubulopatii toxice nefrotoxice minerale, organice,
și microbiene bacteriene (exogene și endogene)
Tubulară
sindromul Toni-Debre-Fanconi.
Deficiențe
boala Willson, galactozemia, boala
congenitale
Hartnup
Sângerarea căilor
urinare extrarenale sau calculoză, TBC, tumori,
ale organelor din traumatisme urogenitale
Postrenal vecinătate
ă
Infecții urinare,
pielită, cistită, prostatită,
secreții ale glandelor
uretrită, secreție spermatică
genitale la bărbați

b) Hematuria — eliminarea unor urini sanguinolente — poate fi microscopică sau

macroscopică, în ambele cazuri originea sa având etiologii diferite

Clasificarea hematuriilor
Forma Etiologia Caracteristici
renală:
— rupturi renale posttraumatice — foarte abundentă
— tumori renale — variabilă ca intensitate,
— rinichi polichistic spontană
— tuberculoza renală — intermitentă, la ruperea
— litiaza renală, glomerulonefrita acută și chisturilor
cronică — inconstantă
Hematurie
— infarct renal, necroză papilară, necroză — însoțită de colică și cilindrii
totală
corticală renală hematici
— nefrite interstiţiale — însoțită de durere bruscă
— hidronefroza lombară
extrarenală:
diateze hemoragice, supradozare de
anticoagulante, boli infecțioase acute,
malarie
uretrite acute și cronice, leziuni traumatice
Hematurie ale uretrei, polip uretral, prostatite acute
inițială și cronice, veziculite, adenom sau
adenocarcinom de prostată

15
 Hematurie cistite acute și cronice, calculoză vezicală,
terminală tumori vezicale benigne sau maligne, corpi
străini vezicali
Atât proteinuria cât și hematuria, deși au etiologii și mecanisme variate de producere,
însoțesc mai ales nefropatiile glomerulare.
c) Cilindruria este un indicator extrem de util în depistarea afecțiunilor renale. Cilindrii sunt
rezultatul unui proces de degenerare a epiteliilor tubulare și au diferite aspecte: granuloși, ceroși,
grăsoși, sau ca cilindri celulari (leucocitari, eritrocitari, epiteliali), după forma lor putând fi
conturate anumite entități clinice renale.
d) Leucocituria constituie un indicator al infecției la nivelul rinichiului sau al căilor urinare.
În mod obișnuit în urină se găsesc 1—3 leucocite pe câmpul microscopic sau 100—2 000 leucocite
pe ml/minut. Prezenta lor în număr mai mare — uneori o adevărată piurie — se întâlnește în
infecțiile urinare acute, T.B.C. urinar și o serie de procese degenerative ale aparatului urinar.

SINDROMUL DE RETENŢIE AZOTATA

a) Ureea — produs final al catabolismului proteic — se elimină zilnic prin urină în cantitate
de 20—40 g/1, cantitatea ei fiind dependentă de proteinele alimentare ingerate și de catabolismul
proteic endogen. Eliminarea are loc la nivelul glomerulului prin filtrare și la nivelul tubilor prin
secreție, în măsura în care secreția întrece reabsorbită tubulară de la același nivel.
La un anumit grad de insuficiență renală, prin scăderea filtratului glomerular și a secreției
tubulare (asociată eventual cu o creștere a reabsorbţiei) se va micșora cantitatea de uree urinară și
creste astfel ureea sanguină peste limita superioară a normalului (50 mg%). Prin unele măsuri
terapeutice care vizează reducerea aportului de proteine alimentare sau scăderea catabolismului
proteic endogen (regim bogat în calorii), se poate obține o reducere a ureei sanguine fără ca
funcția renală să se îmbunătățească.
O importantă deosebită pentru organism reprezintă echilibrul între cantitatea de uree
oferită spre eliminare (deci aportul proteic exogen + rezultatul catabolismului protetic endogen) și
ureea excretată de rinichi:
Rinichiul sănătos realizează acest echilibru în condiții perfecte. într-o fază nu prea avansată
a insuficienței renale se menține încă echilibrul între aport și eliminare, dar numai cu condiția
creșterii ureei sanguine peste valorile normale. În acest caz avem de-a face cu o insuficiență renală
cu retenție compensatorie, ureea sanguină având valori patologice, dar fixe, pentru un aport
protidic determinat. într-o fază mai înaintată, eliminarea ureei este în mod constant inferioară
cantității oferite spre eliminare și ureea sanguină creste treptat; în acest caz avem de-a face cu o
insuficiență renală decompensată.
b) Creatinina este un produs al catabolismului muscular și nivelul său seric creste în
insuficiența renală peste 1,3 mg%. Retenția sa în organism nu dă naștere la simptoame toxice dar
prezintă importantă deoarece ajută la evaluarea gradului de insuficiență renală. Aceasta se
datorează independenței producției de creatinină de aportul alimentar protidic cât și faptului că
permite măsurarea funcției glomerulare. Creatinina, dacă nu este foarte crescută în ser, se elimină
exclusiv prin filtrare glomerulară, așa încât clearance-ul său reprezintă în fapt filtratul glomerular
(100—120 ml/min).
c)Acidul uric, substanță rezultată din catabolismului nucleoprotidic (valori serice normale

16
3—5 mg%), este filtrat prin glomerul, reabsorbit și secretat de tubi. În insuficiența renală acidul
uric este reținut în organism și uricemia poate creste peste 10 mg%. De multe ori însă creșterile
sunt moderate din cauza unei absorbții tubulare deficitare; foarte rar s-au semnalat în insuficiența
renală cronică semne clinice similare gutei, ca rezultat al retenției acidului uric.
d) Aminoacizii și polipeptidele cresc în sânge în mod inconstant. 0 serie de produse toxice
rezultate din putrefacția intestinală, fenoli, acizi guaninici etc., prezintă valori constant crescute în
insuficiența renală și stau la baza numeroaselor semne clinice întâlnite în faza terminală a acesteia.
TULBURĂRILE HIDROELECTROLITICE ŞI ACIDO-BAZICE
Tulburările hidroelectrolitice se apreciază în mod curent prin dozarea electroliților în ser și
în urină. Întrucât electrolitemia reflectă doar concentrația serică a unui electrolit și nu retenția sa
în întregul organism, deseori retenția unui electrolit poate fi asociată cu o concentrație deficitară
în ser și invers, o hiperelectrolitemie poate fi paralelă cu micșorarea respectivului electrolit în
organism.
Cele mai importante tulburări electrolitice întâlnite în insuficiența renală sunt reprezentate
de:
1) Hiponatremia se prezintă sub două forme:
a) hiponatremie prin depleţie, adică prin pierdere de sodiu; această pierdere poate fi
extrarenală (vărsături, diaree) sau de origine renală (prin reabsorbită deficitară a sodiului în cursul
diurezei osmotice); deseori se mai adaugă instituirea unui aport deficitar în sodiu, datorită
regimului desodat frecvent administrat la acești bolnavi. În hiponatremia de depleţie concentrația
serică redusă corespunde la un deficit real al organismului în sodiu, motiv pentru care este
necesară corectarea acesteia prin sare.
b) hiponatremia de diluție se realizează prin retenția unei cantități mai importante de apă
decât de sodiu, situație în care, cu toată hiponatremia, capitalul de sodiu al organismului poate fi
normal sau chiar crescut. Această stare se întâlnește de obicei la bolnavii cu un aport lichidian
important, cu diureză deficitară și cu un regim sărac în sodiu.
2) Hipernatremia apare extrem de rar în insuficiența renală;
cu toate că în multe nefropatii există o retenție crescută de sare, faptul că se rețin
concomitent cantități mari de apă duce la mărirea spațiului extracelular cu apariția de edeme, fără
ca valoarea relativă a sodiului seric să fie crescută.
Edemul din cursul insuficiențelor renale are la bază tulburarea echilibrului glomerulo-
tubular cu creșterea reabsorbţiei hidrice la nivelul tubilor mai puțin afectați. Mecanismul este însă
mult mai complex și în producerea edemelor factorul renal intervine pe diferite căi (de ex., în
insuficiența renală cronică produsă prin leziuni glomerular-inflamatorii — glomerulo-nefrită difuză
acută — edemul are la bază capilarita generalizată însoțită de creșterea permeabilității capilare
pentru proteine) etc.
În explicarea edemului renal trebuie luată în considerație și existenta unei hipoproteinemii
(în special hipoalbuminemie) ce reduce presiunea coloid-oncotică a plasmei, hipervolemia (prin
hemodiluţie) ce mărește presiunea hidrostatică, instalarea unui hiperaldosteronism ce intensifică
reabsorbită sodată, ca și alți factori ai dereglării hidroelectrolitice și hemodinamice (cardiac,
vascular, endocrin, alergic etc.).
3. Hipokaliemia se realizează printr-un aport alimentar insuficient de potasiu, pierderi
extrarenale prin vărsături și diaree, sau prin eliminări urinare crescute.

17
 La nivelul tubilor renali ionii de H+ și K+ sunt secretați în mod compensator în schimbul
ionilor de Na+ care sunt reabsorbiți; în caz de alcaloză, organismul va tinde să rețină ioni de H+ și va
creste eliminarea de ioni de K+, ducând astfel la o hipokaliemie.
Cantitatea cea mai mare a K+ din organism se gădește în celule. Orice proces anabolizant va
creste conținutul celular în K+ care va fi extras din spațiul extracelular; în felul acesta tratamentul
anabolizant cu glucoză și insulină, frecvent instituit în insuficiența renală, reduce K+ seric.
4. Hiperkaliemia apare de obicei în insuficiența renală cu oligurie sau anurie, prin deficit de
eliminare urinară a electrolitului. Aceste creșteri ale potasiului seric vor fi mai importante în cazul
unui catabolism mărit datorită trecerii K+ din celule în spațiul extracelular (striviri, zdrobiri etc.).
Acidoza creste de asemenea potasiul seric, pe de o parte prin pătrunderea ionului de H + în celule
(în schimbul ionilor de K+ care părăsesc celula) și, pe de altă parte, prin retenția ionilor de K+ la
nivelul tubilor normali (în schimbul ionilor de H+ eliminați la acest nivel).
5. Calciul. În cursul insuficiențelor renale se constată o hipocalcemie, care vizează atât
calciul total cât și cel ionizat, asociată de regulă cu hipermagneziemie și hiperfosfatemie.
Hipocalcemia I.R.C. are mecanisme multiple: sinteza defectuoasă de vitamină D, rezistența
intestinului subțire a uremicilor fată de acțiunea calciferolului, dereglări paratiroidiene și ale
echilibrului acido-bazic etc.; consecințele dereglării metabolismului calcic are expresii clinice destul
de bine individualizate, care se referă la funcțiile multiple ale acestui ion în organism.
6. Acidoza. Una dintre principalele funcții ale rinichiului constă în menținerea echilibrului
acido-bazic al organismului prin reabsorbită bicarbonaților, secreția de ioni de amoniu și
eliminarea acizilor din urină.
În cursul insuficiențelor renale se întâlnește constant un grad variabil de acidoză realizată
prin participarea mai multor factori: reducerea capacității funcționale a rinichiului de a produce
amoniac ca urmare a diminuării numărului de nefroni funcționali (o „risipă" de bicarbonați, tubul
renal nemaiputând reabsorbi cantitatea de bicarbonat necesară sistemelor tampon); excreția unei
cantități insuficiente de sarcini acide (în mod normal din cei 60 mEq ioni hidrogen rezultați în 24
ore, jumătate sunt excretați în combinație cu ionul de amoniu, iar cealaltă jumătate ca aciditate
titrabilă) etc.
Acidoza renală modifică în special coloana anionilor, traducându-se prin diminuarea
bicarbonaților, creșterea sulfaților, fosfaților și clorului, ultimul fiind considerat un indicator al
gradului atingerii tubulare. În instalarea acidozei renale trebuie luată în considerare și diminuarea
filtratului glomerular care permite o reținere mai mare a sulfaților și fosfaților la nivelul plasmei
(anioni excretați prin filtrare glomerulară). Acidoza renală, caracterizată printr-o mare stabilitate,
însoțește în general nefropatiile tubulare cronice în care se constată o hipercloremie, scăderea
nivelului bicarbonaților plasmatici (sub 15 mEq/1) și a pH-ului plasmatic;
pH-ul urinar rămâne fie alcalin, fie ușor acid, urina având o aciditate titrabilă scăzută, un
nivel redus al amoniacului, cantități însemnate de bicarbonați și o excreție diminuată a ionilor de
H+.
SINDROMUL ANEMIC
Sindromul anemic apare ca un corolar constant al insuficienței renale și se datorează atât
hemolizei exagerate din sângele periferic, cât și insuficienței procesului eritroformator.
Liza este secundară produșilor toxici acumulați în organism care generează modificări
morfofuncţionale ale eritrocitelor (poichilocitoză, fragilitate osmotică, hematii cu spiculi), alterări

18
ale transportului ionic transmembranar (cu acumulări de Na intraeritrocitar), dereglări ale ciclului
glicolitic etc. La acești factori trebuie adăugată reducerea activității măduvei hematoformatoare
prin produșii toxici acumulați, multiplele carențe metabolice ale bolnavilor, precum și deficitul în
eritropoietină al uremicului.
SINDROMUL HIPERTENSIV .
Sindromul hipertensiv, pus în evidentă prin numeroase observații clinice și cercetări
experimentale, atestă raporturile cauzale existente între afecțiunile renale și hipertensiunile
arteriale. Fiziopatologia acestui sindrom are la bază mecanisme endocrino-renale, secreția în exces
de substanțe presoare prin sistemul renină-angiotensină-aldosteron, alături de reducerea
capacității hipotensoare pe care o exercită rinichiul sănătos.
SINDROMUL UREMIC
Insuficiența renală cronică duce, până la urmă, la un sindrom grav, uremia cronică,
caracterizat prin tulburări mari metabolice, hidroelectrolitice, acidobazice etc., cu afectarea
principalelor funcții și dereglarea homeostaziei întregului organism.
Explicarea fiziopatologică a marilor suferințe întâlnite în uremie este foarte dificilă și uneori
imposibilă. De la început s-a acordat un rol important retenției de uree, dar ureea introdusă cu
scop terapeutic în organism n-a produs simptoame toxice. Cercetările moderne, care s-au făcut la
uremici hemodializaţi cu adaos de uree la lichidul de dializă (depurarea organismului de produși
toxici cu excepția ureei), au dus la ameliorarea netă a stării clinice a bolnavului chiar dacă ureea a
atins valori de 250—300 mg%. Metabolitul azotat care este incriminat ca fiind o toxină uremică
importantă este acidul guanidinsuccinic, care prezintă creșteri importante în serul uremicilor; pe
lângă aceasta, retenția substanțelor derivate din putrefacția intestinală (fenoli, indoli, amoniac
etc.) are un important rol toxic.
Suferințele organismului în uremie sunt extrem de polimorfe și interesează toate organele
și sistemele care asigură homeostazia organismului.
Suferințele digestive sunt frecvente și apar de obicei la un clearance creatininic sub 5
ml/min. Ele constau în anorexie, greață, vărsături, stomatită uremică, iar mai târziu diaree,
câteodată sanguinolente. Suferințele digestive au la bază numeroase cauze, o atenție deosebită
acordându-se iritației produsă de cantitatea mare de amoniac, din tubul digestiv, derivat din uree.
Un alt factor cauzal al suferințelor digestive, în special în producerea vărsăturilor, este hipotonia
osmotică cu hiperhidratare celulară (intoxicația cu apă) care apare în urma depleţiei de sare.
Hiperfosfatemia și, în unele cazuri hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) favorizează tulburările
digestive.
Aparatul cardio-vascular este și el implicat deseori în sindromul uremic. Insuficiența
cardiacă din uremie se datorează în primul rând hipertensiunii arteriale întâlnită frecvent în
nefropatiile cronice; la aceasta se mai adaugă, ca factor adjuvant, anemia importantă și tulburările
hidroelectrolitice ca hipo- și hiperkaliemia, hipermagneziemia, hipocalcemia, care alterează
metabolismul miocardului etc.
Pericardita uremică apare într-o fază înaintată a uremiei iar cauza ei nu se cunoaște precis;
uneori la bolnavii cu uremie terminală poate apărea hemopericardul cu tamponare cardiacă.
Tulburările metabolismului fosfocalcic se pot prezenta în cadrul sindromului uremic sub
două forme: osteomalacia și hiperparatiroidismul secundar, care deseori coexistă la același bolnav.
Osteomalacia se datorește unei rezistențe crescute la acțiunea vitaminei D din uremie,

19
consecință a nivelului sanguin scăzut al 25-hidroxi-cholecalciferolului — metabolit activ al
vitaminei D3; în aceste condiții se întâlnește o resorbţie scăzută a calciului din intestin, creșterea
calciului fecal, hipocalcemie și hipocalciurie; în același timp creste fosforul anorganic din ser.
Hiperparatiroidismul secundar, consecință a hipocalcemiei (mai ales a fracțiunii sale
ionizate), întâlnit în uremie, generează leziuni de osteită fibroasă; hiperfosfatemia care apare în
stadiile mai avansate agravează hipocalcemia și stimulează în plus paratiroidele. Tulburările
metabolismului fosfocalcic din cursul uremiei realizează sindromul cunoscut sub numele de
osteodistrofie renală.
Sanguin se întâlnește constant o anemie (prin deficit de sinteză a hematiilor, carențe, liză
sub acțiunea factorilor toxici, deficit de eritropoietină etc.); la aceasta se adaugă un sindrom
hemoragic care apare de obicei într-o fază avansată a uremiei, la o creatininemie de peste 14 mg%
și se traduce prin epistaxis, gingivoragii, metroragii, hematemeze etc. În aceste condiții se constată
alungirea timpului de sângerare, scăderea adezivității plachetelor, consum de protrombină alterat,
trombocitopenie, scăderea activității factorului III plachetar etc. manifestări atribuite unor
afecțiuni plachetare câștigate în cadrul uremiei. Un rol cu totul deosebit în producerea sindromului
hemoragipar este acordat acidului guanidin-succinic și compușilor fenolici; totuși patogenia este
mult mai complexă, de aceea trebuie luați în considerare și alți factori care explică, printre alte
suferințe și pe cele sanguine.
Suferințele respiratorii se caracterizează prin dificultăți în difuzarea și utilizarea oxigenului,
dereglări ale ritmului și mecanismelor care coordonează respirația (în special datorită stării de
acidoză a uremicului) fapt exteriorizat prin respirație de tip Cheyne-Stokes sau Kussmaul.
Pneumopatia uremică (plămân uremic) are la bază procesul de hiperpermeabilitate a
capilarelor pulmonare ca urmare a tulburărilor hidro-electrolitice, acidotice, hemodinamice.
Suferințele neuropsihice, manifestate la început prin astenie, apatie, somnolență,
polinevrite etc., se termină prin instalarea comei uremice; toate acestea sunt puse în special pe
seama dezechilibrelor hidroelectrolitice, acidobazice cât și produșilor toxici menționați.
Convulsiile se descriu în general la hipertensivii cu atingeri vasculare cerebrale difuze cât și
la cei cu modificări brutale ale natremiei și ale echilibrului acidobazic. Tulburările neuropsihice pot
fi accentuate de diferite medicamente, fapt ce explică toleranța scăzută a acestor bolnavi fată de
unele substanțe medicamentoase.
Uremia poate fi generată și de cauze extrarenale: uremia extrarenală întâlnită în
hipotensiunile din insuficiența cardiacă, hemoragii, șoc, deshidratări mari (diaree, vărsături, ocluzii
intestinale) sau perturbări hidro-electrolitice
Instalarea uremiei este un proces complex care se desfășoară în mai multe etape, prin
participarea factorilor renali și extrarenali, în succesiuni variabile, intricaţi în diverse grade; în cele
mai frecvente cazuri ea este consecința acumulării produșilor de catabolism uree, acizi aromatici,
indican, fenoli, acid guanidinsuccinic etc., denumiți și „toxine uremice", a dereglărilor hidrice,
electrolitice (hipocalcemie, hipermagneziemie etc.), acido-bazice și a perturbărilor sistemelor
biologice de reglare a homeostaziei, realizându-se astfel o „ambianță uremică" plurifactorială.

20
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

FIZIOPATOLOGIA
SISTEMULUI
CARDIO-VASCULAR
FIZIOPATOLOGIA
HTA

Prof. univ. dr. habil. CRISTIAN NEAMŢU

MARTIE 2020
 Hipertensiunea arterială

• reprezintă creşterea valorilor presiunii sislolice >130

mmHg şi a presiunii diastolice > 85 mm Hg

TA TAS (mmHg) TAD (mmlHg)

Optim <12O <80
Normal <130 <85
Normal înalt 130-139 85-89
HTA Gr I – uşoară 150 -159 95-99
HTA Gr.lI - medie 160-179 100-109
HTA Gr III - severă ≥180 ≥110
HTA izolată >140 <90
subgrupa graniţă 140-149 <90
 hipertensiune arterială labilă:
în funcţie de determinată de hiperactivitatea sistemului simpatic
evoluţia
valorilor hipertensiune arterială stabilă:
presionale: există mai mulţi factori care generează şi întreţin valorile
crescute ale presiunii arteriale (sistemul nervos simpatic,
vasoconstricţia SRAA, creşterea tonusului vascular, peptidul
atrial natriuretic).

HTA sistolică se însoţeşte de o ↑presiuniie pulsului

=>↓complianţei aortei, prin ↑rigidităţii vasculare:
ateroscleroza
=>↑ volumului bătaie: insuficienţa aortică, tireotoxicoza,
în funcţie de febra, persistenţa de canal arterial, fistule arterio-venoase,
afectarea sindrom cardiac hiperkineric
sistolică sau
diastolică: HTA sistolică şi diastolică:
=>↑rezistenţa vasculară periferică
Cauze: renală, endocrină, neurologică, coarctaţia de Ao, HTAE
 DC depinde • volumul bătaie (VB) - dependent de
DC = VB x FC de contractilitatea miocardică şi mărimea
compartimentului vascular
primară • frecvenţa cardiacă
(>90%) =>HTA hiperdinamică sau HTA cu DC ↑ în care PS creşte
esenţială, mult mai mult decât PD =>↑întoarcerii venoase =>↑VB
idiopatică depinde
Cauze: ↑ activităţii simpatice şi/sau ↑ responsivităţii la
TA = DC x RVP de
catecolamine cauzată de cortizol / h. tiroidieni =>↑ DC
• calibrul arteriolelor mici, capilarelor
în funcţie de
depinde de • structura şi funcţia endoteliului vascular
modalitatea RVP
• tonusul vascular
de instalare:
• ↓cornplianţei venelor periferice
=>HTA de rezistenţă în care PS şi PD cresc proporţional sau PD creşte mai
mult decât PS, iar ↑RPP determină întârzierea ejecţiei VB
Cauze: ↑vasoconstricţiei arteriolare (prin ↑ activităţi simpatice, ↑ responsivităţii la
catecolamine, ↑ concentraţiei angiotensinei II) îngustări vasculare, ↑vâscozităţii

endocrină: hiperaldosteronism primar, Cushing hipertiroidism,

secundară acromegalie, feocromociiom, tratament cu contraceptive orale
(5-10%)
afecţiuni cardiovasculare: IA, coarctaţia de aortă
renală: renovasculară, renoparenchirnatoasă
 La persoanele cu „sensibilitate la sare" (1/3 din pacienţii cu HTA
primară) incidenţa creşte atunci când există istoric familial
• aportul ↑ de NaCl (10-15g/zi) din ţările industrializate joacă un rol important
• organismul este protejat împotriva ↓ Na/volumului extracelular => ↑ aldosteronul
• persoanele cu sensibilitate crescută la sare sunt neprotejate la aportul ↑ de NaCl
 la aceşti pacienţi eliberarea aldosteronului este intens inhibată chiar şi în
cazul unui aport normal de Na+ (>5,8 g/zi)
 o dietă săracă în NaCl permite restabilirea EHE exercitat de aldosteron
 se crede că răspunsul la catecolamine este ↑ la pacienţii sensibili la sare
 stresul psihic => ↑TA mai mare decât în mod normal în mod:
 direct datorită ↑ stimularii cardiace
 indirect, prin ↑ absorbţiei renale şi a retenţiei de Na+ =>↑ volumului
extracelular => HTA hiperdinamică
=> ↑TA => diureză de presiune + ↑ excreţiei de Na+
reechilibrarea balanţei de Na+
• la persoanele sănătoase, ↑ de presiune necesară excreţiei unor cantităţi mari de
NaCl este mult mai redusă.
• în HTA primară ↑ presiunii sanguine dependentă de NaCl este mai mare decât în
mod normal => o dietă săracă în Na+ poate determina scăderea HTA
În HTA primară
↑concentraţia celulară de Na+

scăderea forţei pompei 3Na+/Ca2+ din membrana celulară

↑ concentraţia intracelulară a Ca2+

↑ tonusul musculaturii vasoconstrictoare

• inhibitorii de tip digitalic al ATP-azei Na+-K+: fie sunt prezenţi în cantităţi mari,
fie poate exista o hipersensibilitate faţă de aceştia

• atriopeptina (peptidul natriuretic atrial), care are o efecte vasodilatatoare şi

natriuretice, nu este probabil implicată în dezvoltarea HTA primare.

• concentraţia reninei nu este crescută în HTA primară presiunea arterială poate fi

redusă prin inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA) sau a
antagoniştilor receptorilor pentru angiotensină
 Mecanisme care intervin în reglarea valorilor presionale:

sistemul nervos central şi sistemul nervos simpatic

Reflexele baroreceptoare sino-carotidiene şi aortice - reflexe depresoare:
↑TA => stimulează baroreceptorii din zonele cu presiune Î =>
inhibarea centrului cardiovascular bulbar => inhibă stimularea simpato-
adrenergică => vasodilataţie + ↓FC =>↓ TA
■ intervin în reglarea rapidă, de scurtă durată a TA (trecerea din
clinostatism în ortostatism)

Reflexe baroreceptoare din AS şi circulaţia pulmonară - reflexe depresoare:

↑volemiei => stimulează baroreceptorii din zonele cu presiune ↓ =>
inhibă centrul cardiovascular bulbar
=> inhibibă stimularea simpato-adrenergică => vasodilataţie + ↓FC => ↓TA
=>↓eliberarea de renină şi ADH =>↑excreţia de Na+ şi apă =>↓volemia =>↓TA
■ contribuie la reglarea lentă şi de lungă durată a TA

Reflexe chemoreceptoare - reflexe presoare:

hipoxemia, hipercapnia, acidoza =>stimuleaza chemoreceptorii
arteriali din sinusul carotidian si crosa aortei => vasoconstrictie generalizata
■ aceste reflexe pot agrava o HTA existentă ( la pacientii cu apnee in
somn sau cei cu bronhopneumopatie obstructiva cronica)
 Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA)

↓ perfuziei sanguine renale aparatul

secretă
↓ aportului de sare , ↓ potasemiei juxtaglomerular renină
↑ stimulării simpatice=>↑catecolaminele renal

angiotensină I
acţionează angiotensinogenului se transformă în
(produs inactiv)
asupra
se transformă sub acţiunea angiotensin-convertazei (ACE) în

renină efect puternic vasoconstrictor

angiotensină II
retenţia de
stimulează eliberarea aldosteron determină Na+ şi apa ↑TA
corticosuprarenaliană de
aportul ↓ de Na+ => răspuns suprarenalian ↑ şi renal ↓
aportul ↑ de Na+ => răspuns suprarenalian ↓ şi renal ↑
În funcţie de nivelul reninei, deosebim HTA hiperreninemică, HTA
hiporeninemică (datorată producţiei ↑ a unui mineralocorttcoid neidentificat sau
existenţei unei sensibilităţi ↑ a suprarenalei la angiotensina II) şi HTA nemodulată
(în care răspunsul suprarenalei Ia restricţia de Na+ este ↓, aportul de Na+ nu
modulează răspunsul la angiotensina II nici la nivel vascular adrenal nici renal).
 Substanţele vasoactive (vasodilatatoare/vasoconstricloare)
• bradikinina (vasodilatatoare) influenţează fluxul sanguin renal şi eliminarea de
Na+ şi apă, este inhibată de angiotensin-convertază
• sistemul kalicreină-kinine => vasodilataiţie şi ↑ excreţia de apă,
• PG sunt vasodilatatore (prostaciclina) sau vasoconstrictoare (TxA2)
• endotelina (vasoconstrictoare) => ↑ sensibilităţii la sare şi activarea sistemului
renină-angiotensină local =>↑TA
• factorul contractant derivat din endoteliu (EDCF) =>vasoconstricţie şi vasospasm
• oxidul nitric (EDRF) eliberat la nivelul endoteliuIui vascular => efectul relaxant
asupra celulelor musculare netede vasculare => vasodilataţie
• peplidul natriuretic airial secretat la nivetui cordului ca răspuns la ↑ volumului
sanguin => ↑ excreţia de Na+ şi apă la nivel renal
• ouabaina interferă transportul ionic (sodiu/calciu) la nivelul celulelor musculare
netede vasculare => vasoconsricţie
• mineralocorticoizii => retenţia de Na+ şi apă, =>↑TA
• glucocorticoizii => ↑ reactivitateai vasculară => ↑TA
• celulele interstiţiale de la nivelul medularei renale secretă o substanţă inactivă
medullipin I care este transformată în ficat în medullipin II, cu efect hipertensiv
prelungit prin vasodilataţie directă, inhibarea simpatică şi efect diuretic
 retenţia de Na+ şi apă => ↑TA
• Na+, prin intermediul mecanismului de schimb Na+-Ca2+
=> ↑ nivelul de Ca2+ intraceIuIar în celulele musculare netede vasculare
=>↑ tonusul vascular şi răspunsul vascular faţă de agenţii vasoconstrictori
• ↓ fluxului sanguin renal, ↓ numărului de nefroni, ↑ angiotensinei şi
mineralcorticoizilor => retenţie de Na+ şi apă.

starea de hipercoagulabilitate
• este prezentă în HTA fiind favorizată de
• disfuncţia endotelială
• alterarea statusului coagulant al sângelui (prin ↑ factorilor plasmatici ai
coagulării, hiperactivitate plachetară, ↓ fîbrinoiizei)
• modificarea fluxului sanguin (vâscozitate)
• cel mai frecvent, complicaţiile HTA (AVC, IMA) sunt determinate printr-un
mecanism trombotic, şi nu hemoragic.
 insulinorezistenţa
• este întâlnită în sindromul X metabolic (obezitate + DZ +HLP + HTA)
• intervine în ↑TA prin:
• retenţie renală de Na+
• stimularea activităţii simpatice
• hipertrofia celulelor musculare netede vasculare
• modificarea transportului transmembranar al ionilor
•↑ nivelul intracelular de Ca2+ al structurilor vasculare

factorul genetic
• HTA este o boală cu transmitere poligenică şi agregare familială
• s-au descris şi mutaţii genice:
• sindromul Liddle (mutaţie genică la nivelul cromozomului 12) => HTA +
↓nivele plasmatice scăzute de renină şi aldosteron + hipopotasemie
• sindromul Gordon (afectarea braţului lung al cromozomului 17) => HTA +
hiperpotasemie

factorii de mediu:
• consumul de sare, alcool, cafea, deficitul de vit. D, sedentarismul, strcss-ul
 HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂ

Hipertensiunea secundară renală

HTA renovasculară
• apare în stenoza uni- (rar bilaterală) de arteră renală determinată de:
• boala aterosclerotică
• displazia fibromusculară a mediei
=> hipoperfuzie renală => activarea SRAA => ↑eliberarea de renină
=> ↑ angiotensina II => arterioloconstricţie => ↑ RPT
=> ↑ aldosteronul => retenţie de Na+ şi apă => ↑DC => ↑TA

HTA renoparenchimatoasă : ↓ parenchimului renal + ↓ FG

perfuzia renală ↓ este determinată de:
• modificări inflamatori şi fibroase ale vaselor intrarenale mici => activarea SRAA
• producerea renală a unei alte substanţe vasopresoare decât renina
• producerea insuficientă de substanţe vasodilatatoare: prostaciclină, bradikinină
• inactivarea insuficientă a substanţelor vasopresoare circulante
• ineficienţa eliminării Na+
 Hipertensiunea secundară endocrină

Sindromul adrenogenital
• sinteza de cortizol în cortexul suprarenal este blocată, iar eliberarea
hormonului adrenocorticotrop (ACTH) nu este inhibată.
=> sinteza şi eliberarea unor cantităţi crescute de precursori
mineralocorticoizi ai cortizolului şi aldosteronului
=> retenţia Na+ => ↑ volumului extracelular (VEC) => HT cu DC ↑

Feocromocitomul
• tumoră a medularei glandelor suprarenale care produce catecolamine
=>concentraţii excesive, necontrolate de epinefrină şi norepinefrină
=> HTA cu DC ↑ şi hipertensiune de rezistenţă
• ↑ nivelului seric si al metanefrinelor serice (metaboliţi ai catecolaminelor) +
eliminare urinară ↑de catecolamine şi metaboliţi ai acestora
 Sindromul Cushing.
• secreţia anormală de ACTH (cauze neurogene; tumori hipofizare) sau tumorile
cortexului suprarenal
=>↑plasmatică a glucocorticoizilor => amplificarea efectelor
catecolaminelor (↑DC), iar acţiunea mineralocorticoidă a cortizolului (retenţie de
Na+), secretat în cantităţi excesive, produce apariţia HTA.

Hiperaldosteronismul primar
• o tumoră corticosuprarenală eliberează cantităţi excesive de aldosteron
=> retenţia hidro-salină primară => reninemia ↓ => volemia Î =>
perfuzia renala Î =>↓ secreţia de renină =>↓ activitatea reninei plasmatice
=> retenţia renală de Na+ => HT cu DC ↑

Contraceptivele orale
estrogenii ↑ sinteza hepatică de angiotensinogen =>↑angiotensina II
=>↑RVP
=>↑ secreţia de aldosteron=>↑volemia =>↑DC =>↑TA
 HTA în sarcină (preeclampsie)

• Ischemia placentară => disiuncţia endoteliului vascular matern însoţită de:

• ↑substanţelor vasoconstrictoare (endotelină, tromboxan)
• ↓ substanţelor vasodilatatoare (oxid nitric, prostaciclină),
• ↑ sensibilitaţii vasculare la acţiunea angiotensinei II,
• ↑RVP
• ↓natriurezei

HTA din coarctaţia de aortă

• stenoza istmului aortic (ingustarea congenitala a lumenului aortei) => 2 zone
cu regim tensional diferit:
=> HT sistolică deasupra stenozei (membrele superioare, extremitatea
cefalică)
=> ↓ TA sub stenoză (membre inferioare, trunchi) cu puls femural
diminuat/absent sau intarziat in raport cu pulsul radial.
 EFECTELE HTA
• cordului :
• HVS de tip concentric
• disfuncţie diastolică
• IC
• necesităţi crescute de 02 prin miocardul hipertrofiat în condiţiile unui
aport insuficient, cu instalarea ischemiei miocardice
• moarte subită
• neurologice
• modificări retiniene (spasm focal, îngustare generalizată progresivă a
arterelor, compresiunea venelor; hemoragii, exsudate, edem papilar)
• disfuncţia SNC (cefalee occipitală matinală, ameţeli, tinitus, confuzie)
• AVC
• encefalopatie hipertensivă
• rinichiului - leziuni ale arteriolelor aferente şi eferente, capilarelor glomeruiare
=> ↓ ratei filtrării glomeruiare, disfuncţie tubulară, IR

Leziunile vasculare produc ischemia diferitelor organe şi ţesuturi

(miocard, creier, rinichi, vase mezenterice, membre inferioare), iar ischemia renală
agravează cercul vicios. Lezarea pereţilor vasculari + HT produce:
• hemoragie cerebrală (AVC)
• la nivelul arterelor mari (aorta) dilataţii anevrismale şi perforarea ulterioară a
acestora.
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

FIZIOPATOLOGIA
SISTEMULUI
CARDIO-VASCULAR
FIZIOPATOLOGIA
INSUFICIENŢEI
CORONARIENE

Prof. univ. dr. habil. CRISTIAN NEAMŢU

MARTIE 2020
• Inima bate de peste 40 de milioane de ori pe an şi pompează
peste 7500 de litri de sânge pe zi; pe parcursul unei vieţi
obişnuite, volumul cumulat ar putea umple trei supertancuri
petroliere.

• Sistemul cardiovascular este primul sistem de organe care

devine complet funcţional ~ în săptămâna a 8-a de gestaţie

• Bolile cardiovasculare rămân principala cauză a mortalităţii la

nivel mondial şi sunt responsabile de aproape 40% din totalul
deceselor în SUA => ~ 1 deces la fiecare 30 de secunde

• ~1/3 dintre aceste decese, survenind la persoane cu vârsta

sub 75 de ani;

• Boala cardiacă coronariană este principala cauză a mortalităţii

în SUA şi alte ţări dezvoltate, fiind responsabila de 7 milioane
de decese la nivel mondial în fiecare an.
 Boala cardiacă ischemică(coronariană)
FIZIOLOGIC în efort fizic şi stres ↑ necesarul miocardic de O2
=> stimulare simpatică ↑FC şi contractilitatea miocardului => ↓rezistenţa vasculară
coronariană până la 20% din valoarea de repaus => se restabileşte echilibrul
dintre aportul şi necesarul de O2
Rezervă coronariană =
• în peste 90% din cazuri ↓ fluxului sanguin capacitatea de creştere a
coronarian este cauzată de obstrucţii perfuziei de până la 5 ori faţă
aterosclerotice la care se pot adauga o de valoarea de repaus.
tromboză recentă şi/sau un vasospasm Variaţiile fluxului sanguin
coronarian se produc prin
necesarul
vasoconstricţia coronarelor
miocardic de O2 şi
distale în repaus, şi dilatarea
substanţe nutritive
la nevoie a acestora
• ↑necesarului de O2 în HTA, ↑FC ↓ Rezervă coronariană =
boala cardiacă coronariană
• ↓ volumului sanguin în hTA, şoc
• ↓ oxigenării sângelui în
pneumonie, ICC
aportul de sânge
• ↓ capacităţii sângelui de a
al inimii (perfuzia
transporta O2 în anemie,
cordului)
intoxicaţia cu monoxid de carbon
 Îngustarea atenosclerotică poate afecta izolat sau în orice combinaţie:
• artera descendentă anterioară stângă (DAS),
• artera circumflexă stângă (Cx)
• artera coronară dreaptă (ACD)
Plăcile aterosderotice pot fi prezente oriunde, dar se formează mai
frecvent se în primii câţiva centimetrii ai DAS şi Cx şi pe întregul traiect al ACD.
• obstrucţiile fixe care ocupă mai puţin de 70% din lumenul arterei sunt
asimptomatice, chiar şi în condiţii de efort fizic.
• leziunile aterosclerotice care ocupă peste 70% din lumenul unei artere (stenoză
critică) determină simptome atunci când ↑ necesarul miocardic de O2;
• în stenoza critică, durerea toracică anterioară apare în mod predictibil la un
anumit nivel al efortului fizic, iar diagnosticul este de angină stabilă.
• stenoză fixă care ocupă 90% sau mai mult din lumenul vascular se asociază cu
un flux sanguin coronarian inadecvat şi simptome care pot apărea chiar şi în
repaus - una din formele de angină instabilă.
Dacă o leziune aterosderotică produce ocluzia progresivă în mai
mulţi ani a unei artere coronare, remodelarea celorlalte artere coronare poate
asigura un flux sanguin compensator; o astfel de circulaţie colaterală poate
oferi protecţie împotriva IM chiar dacă obstrucţia arterei devine completă.
 Ateroscleroza coronariană şi complicaţiile acesteia
sunt produse prin:

1. Inflamaţia - rol esenţial în toate stadiile aterosclerozei, de la

iniţierea formării plăcii atenosclerotice până la ruperea ei.

• interacţiunea dintre celulele endoteliale şi leucocitele circulante,

• recrutarea şi activarea celulelor T şi a macrofagelor => acumulanea şi

proliferarea celulelor musculare netede, cu o sinteză variabilă de matrice

=>aceste celule acoperă un miez ateromatoss format din lipide,

colesterol, calcificări şi resturi necrotice.

• în stadiile mai avansate are loc destabilizarea plăcii aterosclerotice prin

secreţia de către macrofage a metaloproteinazelor.
2. Tromboza asociată ruperii plăcii aterosclerotice reprezintă
frecvent factorul declanşator al sindroamelor coronariene acute.
• obstrucţia vasculară parţială determinată de un tromb nou format pe o placă
aterosderotică ruptă poate creşte şi descreşte în timp şi poate determina
angină instabilă sau moarte subită; obstrucţia parţială a lumenului vascular de
către un tromb poate compromite fluxul sanguin suficient pentru a determina
un mic infarct al stratului profund al miocardului (infarct subendocardic).
• trombii organizaţi produc activatori puternici ai proliferării celulelor musculare
netede, care pot contribui la creşterea leziunilor aterosclerotice.
• un tromb mural dintr-o arteră coronară poate să producă embolie;
• în cazul cel mai grav, obstrucţia completă cauzată de tromboză suprapusă
pe o placă aterosderotică ruptă determină un IM masiv.
3.
Vasoconstricţia
• reduce în mod direct diametrul lumenului vascular
• prin creşterea forţelor mecanice locale de forfecare, vasospasmul poate
determina ruperea plăcii.
• în segmentele vasculare cu plăci aterosclerotice poate fi stimulată de:
• agontştii adrenergici circulanţi
• factorii eliberaţi local de trombocite,
• dezechilibrul dintre factorii endoteliali de relaxare (NO) şi factorii de
contracţie (endotelina) cauzat de disfuncţia endotelială
• mediatorii eliberaţi din celulele inflamatorii perivasculare
 Progresia leziunilor coronariene

Instalarea ischemiei
miocardice depinde de:
• extinderea şi severitatea
bolii aterosclerotice fixe
• de modificările dinamice
care apar în morfologia
plăcii aterosclerotice
coronariene

Mecanisme lezionale:
ruperea, fisurarea şi ulcerarea
plăcilor aterosclerotice expun
factori înalt trombogeni sau
membrana bazală
subendotelială => tromboza
rapidă
Hemoragia din interiorul plăcii
determină ↑volumului plăcii,
=> ↑ brusc gradul obstrucţiei
luminale
 Factorii intrinseci legaţi de compoziţia şi structura plăcii,care
determină modificarea acută a plăcii aterosderotice
• plăcile aterosderotice cu miez ateromatos voluminos sau acoperite de o
capsulă fibroasă subţire sunt mai predispuse la rupere = plăci „vulnerabile".
• fisurarea are loc frecvent la joncţiunea dintre capsula fibroasă şi segmentul
arterial normal situat adiacent, loc în care stresul mecanic este maxim, iar
capsula fibroasă are grosimea cea mai scăzută.
• capsula fibroasă se află într-o continuă remodelare
=> echilibrul între sinteza şi degradarea colagenului determină
rezistenţa mecanică şi stabilitatea plăcii. Colagenul este produs de celulele
musculare netede şi degradat de metaloproteazele elaborate de macrofage.
• leziunile aterosclerotice alcătuite dintr-un număr redus de celule musculare
netede sau cu un număr mare de celule inflamatorii sunt mai vulnerabile la
rupere.
• statinele au un beneficiu suplimentar în tratamentul bolii coronariene şi
cardiopatiei ischemice prin reducerea inflamaţiei de la nivelul placi şi creşterea
stabilităţii plăcii dincolo de efectele lor hipocolesterolemiante.
 Influenţa factorilor extrinseci asupra placi (tensiunea arterială şi
reactivitatea plachetară):

• stimularea adrenergica poate exercita un stres mecanic asupra plăci prin

inducerea hipertensiunii sau vasospasmului local.

• incidenţa IMA este maximă între orele 6 dimineaţa şi 12:00, prin creşterea
stimulării adrenergice asociată cu trezirea din somn şi ridicarea din pat.

• stresul emoţional intens produce de asemenea stimulare adrenergica, fapt

ce explică asocierea catastrofelor naturale, cu un val secundar de infarcte
miocardice la indivizii susceptibili.
 Angina pectorală - consecinţa eliberării induse de ischemie a adenozinei,
bradikininei şi altor molecule care stimulează aferenţele vegetative
Angina tipica sau stabila
• episoade predictibile de durere toracică anterioară asociate cu un anumit nivel al
efortului fizic sau condiţii care ↑ necesarul miocardic de O2 (tahicardia)
• senzaţie de strivire/presiune retrosternală cu iradiere în braţul sau maxilarul stâng
• este de obicei ameliorată de repaus (scăderea necesaru!ui de O2) sau de
nitroglicerină, un vasodilatator care îmbunătăţeşte perfuzia coronariană.

Angina Prinzmetal
• apare în repaus şi este cauzată de spasmul unei artere coronare
• spasmele se produc de obicei la nivelul unei plăci aterosclerotice existente sau în
apropierea acesteia, dar pot afecta şi vasele sanguine normale
• răspunde la administrarea de nitroglicerina şi blocantele canalelor de calciu
Angina instabilă (angina crescendo)
• episoade dureroase tot mai frecvente, precipitate de eforturi progresiv mai mici
sau crize anginoase care apar în repaus.
• se asociază cu ruperea unei plcăci aterosclerotice şi tromboză consecutivă,
embolizare distală a trombului şi/sau vasospasm;
• prevesteşte un IM produs prin obstrucţie vasculară completă
 Infarctul miocardic (IM)
• reprezintă necroza muşchiului cardiac determinată de ischemie
=> dacă durata ischemiei miocardice se prelungeşte (inclusiv în repaus -
angină instabilă) în ~ o oră se instalează necroza tisulară = IM

• femeile beneficiază de protecţie împotriva IM pe parcursul anilor reproductivi, însă

menopauza (↓ producţiei de estrogen) se asociază cu exacerbarea bolii
coronariene

• majoritate IM sunt cauzate de tromboza acută la nivelul unei artere coronare

ruperea unei plăci aterosclerotice preexistente = sediu al trombozei
=> obstrucţie vasculară => infarct transmural al zonei miocardice respective

• 10% din IM transmurale se produc în absenţa bolii vasculare obstructive

aterosclerotice, ca urmare a vasospasmului unei artere coronare sau emboliei cu
trombi murali (fibrilaţii atrială) sau cu fragmente din vegetaţiile valvulare

• ocazional, în cazul infarctelor subendocardie, trombii/embolii pot fi absenţi

=> ateroscleroza coronariană difuză severă ↓ perfuzia cordului
=> ↑ prelungite ale necesarului de O2 (tahicardie, HTA) duc la necroza
ischemică a miocardului situat distal de vasele epicardice
 Etapele obstrucţiei o hemoragie în placă sau forţe mecanice
arterelor coronare

Tromboza este
ruperea bruscă a unei placi ateromatoase
stimulată de absenţa
substanţelor:
• vasodilatatoare (NO, expunerea colagenului subendotelial şi a conţinutului
prostaciclină) necrotic al plăcii la fluxul sanguin
• antitrombotice
(activatorul tisular al
plasminogenului, adeziunea, agregarea şi activarea trombocitelor
antitrombina III,
heparan-sulfatul,
proteina C, eliberare de TxA2, ADP şi serotonină - factori care
trombomodulina, accentuează agregarea plachetară şi vasospasmul
prostaciclina)

activarea coagulării prin expunerea factorului tisular => ↑dimensiunii trombului

în câteva minute, trombul poate oblitera complet lumenul arterei coronare

Unele dintre obstrucţii dispar spontan prin liza trombului sau relaxarea spasmului
=> Efectuarea precoce a trombolizei şi/sau angioplastiei pot limita extinderea
necrozei miocardice
 Răspunsul miocardic la glicoliza aerobă încetează în câteva
ischemie secunde de la ocluzia vasculară

Aceste modificări precoce sunt

în miocitele cardiace ↓ ATP şi se
potenţial reversibile.
acumulează acid lactic
Ischemia severă cu durată de 20-
40 de minute produce leziuni
ireversibile şi moartea miocitelor, cu în ~ un minut de la debutul ischemiei
necroză de coagulare. Dacă se pierde contractilitatea
ischemia este mai prelungită apar => relaxarea miofibrilelor, depleţia
leziuni vasculare ce vor conduce la glicogenului, edemul celulelor şi al
tromboza microvasculară. mitocondriilor
În pofida efectuării la timp a reperfuziei, după ischemie disfuncţia
miocardică persistă cel puţin câteva zile, ca urmare a persistenţei anomaliilor
biochimice celulare, care determină apariţia unei stări non-contractile
 miocardul este viabil, nefuncţional şi cu flux coronar normal
• disfuncţia contractilă poate produce IC tranzitorie şi reversibilă
• Ischemia miocardică poate contribui la apariţia aritmiilor, deoarece determină o
instabilitate (iritabiiitate) electrică a regiunilor ischemice ale cordului
• afectarea masivă a miocardului poate determina insuficienţă de pompă fatală, dar
moartea subită cardiacă în ischemia miocardică este cauzată de fibrilaţia
ventriculară indusă de iritabilitatea miocardului
 Zona subendocardică este extrem de vulnerabilă la ischemie deoarece:
• este ultima care primeşte sângele transportat de vasele epicardice
• este expusă la presiuni intramurale relativ înalte care pot afecta fluxul sanguin
În ischemia prelungită, moartea celulelor miocardice se produce propagat
infarctul atinge dimensiunea maximă în 3-6 ore, în absenţa intervenţiei terapeutice, IM
poate afecta toată grosimea peretelui – IM transmural
 INFARTELE TRANSMURALE
Obstrucţia proximală a arterei descendente
anterioare stângi - DAS (în 40-50% IM) =>
infarctizează peretele anterior al Vstg, 2/3
anterioare ale septului interventricular şi VD VS
majoritatea apexului cardiac
Obstrucţia distală a DAS => afecteză doar apexul DAS

Obstrucţia proximală a arterei circumflexe stângi -Cx (în

15-20% din IM) => necroza peretelui lateral al Vstg

VD VS
Obstrucţia proximaă a arterei coronare drepte -
ACD (în 30-40% din IM) => afectează cea mai
Cx
mare parte a Vdr

1/3 posterioară a septului şi peretele posterior al Vstg

ADP
sunt vascularizate de artera descendentă posterioară –
ADP, care ia naştere fie din ACD (la 90% din cazuri), fie ADP
din Cx, iar artera care dă naştere ADP este dominantă
VD VS
în dominanţa coronariană dreaptă, obstrucţia ACD
determină leziuni ischemice la nivelul Vstg
în dominanţa coronariană stângă, obstrucţia arterei
coronare stângi afectează întregul Vstg şi septul
• ocazional, obstrucţia poate afecta artera coronară stângă principală
care asigură vascularizaţia unui teritoriu miocardic atât de întins
încât obstrucţia sa acută este de obicei fatală
• obstrucţia poate afecta şi ramurile secundare, precum ramurile
diagonale ale arterei DAS sau ramurile marginale ale arterei Cx.
• ateroscleroza sau tromboza semnificativă a ramurilor
intramiocardice penetrante ale arterelor coronare este rară

Circulaţie colaterală în mod normal este închisă, dar

îngustarea progresivă a unei artere determină pasajul sângelui prin
vasele colaterale, din zonele cu presiune crescută în cele cu
presiune scăzută.
=> dilatarea treptată a vaselor colaterale va asigura perfuzia
adecvată a regiunilor miocardului în pofida ocluziei unui vas
epicardic.
 Infarctele transmurale afectează peretele ventricular în toată
grosimea lui şi sunt cauzate de ocluzia unui vas epicardic printr-o combinaţie
între ateroscleroza cronică şi tromboza acută;
Se mai numesc şi IM cu supradenivelare de segment ST (STEMI).

Pe EKG se produc în mod tipic :

• unde Q patologice
• cu durată >o,O4 secunde şi amplitudine >25% din amplitudinea totală
a complexului QRS
• devine vizibilă pe traseul ECG în primele 24 de ore postinfarct
• se datorează inactivităţii electrice a miocardului necrotic, astfel încât
în momentul în care acest segment miocardic trebuie să se
depolarizeze (în primele 0,04 sec), vectorul impulsului excitator
corespunzător regiunii opuse, neafectate a cordului, domină vectorul
rezultant. => acest vector este îndreptat în direcţie opusă sediului IM
•supradenivelarea segmentului ST
• este un semn al ischemiei, dar nu semnifică necroza ţesutului
miocardic
• revine la normal în 1-2 zile după IM, dar în următoarele câteva
săptămâni unda T rămâne inversată
 INFARCTELE SUBENDOCARDICE
• sunt limitate la 1/3 internă a miocardului
• nu prezintă supradenivelări ale
segmentului ST sau unde Q
•apar şi atunci când trombul obstructiv
este lizat înainte de dezvoltarea infarctului
transmural
Rregiunea subendocardică este cea
mai vulnerabilă la hipoperfuzie şi ischemie
=> leziuni ischemice subendocardice în
bolile coronariene severe, ↓aportului de
O2, sau ↑ necesarului de O2

Infarctele microscopice
• sunt cauzate de ocluzia vaselor mici
• pot să nu determine modificări ECG
• apar în: vasculite, embolii
determinate de vegetaţii valvulare sau
trombi murali, sau în vasospasme
induse de creşterea nivelului
catecolaminelor - (feocromocitom,
stres extrem, consum de cocaina).
 Necroza unor porţiuni miocardice mari determină eliberarea în
curentul sanguin a unor enzime şi altor componente intracelulare ale
cardiomiocitelor. În stabilirea diagnosticului de IM este mai
importantă evoluţia temporală a concentraţiilor enzimatice maxime
decât nivelul acestora. Concentraţia maximă a cestora este arinsă:
• în prima zi, pt creatin-kinaza miocardică (CK-MB)
• în ziua a 2-a pt aspartat-aminotransferaza (ASAT),
• în zilele 3-5 pt lactat dehidrogenaza miocardică (LDH1).
Concentraţile plasmatice ale acestor enzime pot creşte şi în
absenţa infarctului miocardic,
 markerul diagnostic troponinele cardiace (Tnl şi TnT)
• nu se găsesc în mod normal în sânge
• devin detectabile în sânge după 2-4 ore de la un IM acut
• concentraţia atinge un maxim la 20 de ore, apoi scade treptat
până la nivelul normal în decurs de 10-14 zile de la momentul
producerii unui infarct miocardic.
 Aproximativ 3/4 dintre pacienţi prezintă una sau mai multe din complicaţiile IMA

1. Scăderea dramatică a debitului cardiac

• împreună cu porţiunile rigide ale peretelui cardiac (achinezie) cauzate de
cicatrizare vor conduce la ↑ presiunii telediastolice
• dischinezia (distensibilitatea zonei infarctizate, care în sistolă se proiectează în
exterior) când afectează zone mari produce risc de ↓ masivă a DC (şoc cardiogen)

2. Disfuncţie contractilă
• funcţia de pompă a Vstg este afectată proporţional cu întinderea leziunii
=> majoritatea cazurilor au insuficienţă ventriculară stângă = hTA + congestie
pulmonară + edem pulmonar.
=> „ Insuficienţa de pompa" severă (şocul cardiogen) apare la ~10% din IM
transmurale şi se asociază cu afectarea a 40% sau mai mult din Vstg

3. Disfuncţia muşchilor papilari

• rar ruptura de muşchi papilari
• frecvent hipocontractilitatea muşchi papilari ca urmare a ischemiei, şi se asociază
cu regurgitare mitrală postinfarct
• în stadii avansate, fibroza şi scurtarea muşchilor papilari sau dilatarea globală a
ventriculului pot de asemenea determina insuficienţă mitrală
4. Infarct de ventricul drept
• infarctul izolat de ventricul drept se întâlneşte doar in 1-3% din IM
• în infarctele septale sau ale Vstg afectareaVdr este frecventă
=> insuficienţa ventriculară dreapta => stază în circulaţia venoasă şi hTA

5. Ruptură de miocard
• esle adesea fatală şi apare 3-7 zile după infarct - în perioada în care liza
ţesutului conjunctiv miocardic este maximă şi în care cea mai mare parte a ariei
de infarct a fost acoperită de ţesut de granulaţie moale şi friabil
• ruptura peretelui Vstg liber este cea mai frecventă => hemopericard şi
tamponadă cardiacă fatală
• ruptura septului ventricular => DSV cu sunt stânga-dreapta
• ruptura de muşchi papilari => insuficienţă mitrala severă

6. Aritmii cardiace
• 90% din pacienţi vor prezenta o formă de aritmie după IM
• aritmiile asociate cu IM:bloc cardiac de diverse grade (inclusiv asistolie),
bradicardie, tahiaritmie supraventriculară, extrasistole ventriculare sau tahicardie
ventriculară, fibrilaţie ventriculară
• riscul de fibrilaţie ventriculară este maxim în prima oră şi scade ulterior
7. Pericardita
• IM transmurale pot produce pericardită fibrinohemoragicâ - manifestare
epicardică a inflamaţiei miocardice subiacente
• apare la 2-3 zile după producerea IM şi dispare în câteva zile
• infarctele întinse sau inflamaţia severă a pericardului se pot asocia cu revărsate
voluminoase sau cu formarea de aderenţe dense ce acţionează constrictiv

8. Dilatarea cavităţilor cardiace

• hipotonia muşchiului necrozat poate produce o alungire, subţiere sau dilatare
disproporţionată a regiunii infarctizate (în special în infarctelor anteroseptale)

9. Tromb mural
favorizează tromboza
• ↓contractilităţii miocardului => stază
murală => tromboembolism
• lezarea endocardului => suprafaţa trombogenă cu origine în cordul stâng

10. Anevrism ventricular

• complicaţie tardivă, se dezvoltă mai frecvent în infarctele transmurale
anteroseptale ce se vindecă prin formarea unui perete subţire de ţesut cicatriceal
• favorizează formarea trombilor murali, apariţia aritmiilor şi dezvoltarea
insuficienţei cardiace, dar nu se asociază cu ruptura cordului

11. Insuficienţă cardiacă progresivă

 SĂPTĂMÂNA 23 - 27.03
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENȚEI CORONARIENE

Inima este un organ cu activitate continuă cu pauze de refacere scurte, doar în timpul
diastole, ceea ce reduce adaptabilitatea și rezistența miocardului la hipoxie comparativ cu alte
țesuturi. Din această cauză, echilibru între aportul de oxigen și substraturi metabolice pe de-o
parte și necesitățile metabolice curente ale miocardul de cealaltă parte trebuie să fie realizat
permanent. Acest echilibru este asigurat prin mecanismele de autoreglare a tonusului arterelor
și debitului sistemului circulator coronarian.
Necesitățile de oxigen ale miocardului sunt direct proporționale cu următorii factori:
- frecvența cardiacă;
- funcția contractilă;
- tensiunea sistolică parietală.

De aceea creșterea unuia sau mai multora dintre indicii de mai sus implică creșterea
necesarului miocardului în oxigen și substraturi metabolice.
Aportul de oxigen la miocard este determinat de debitul coronar și de capacitatea de
transport a sângelui. Rezultă, deci, că ischemia miocardică poate să se producă fie printr-un flux
sanguin coronar insuficient, fie prin scăderea capacității de transport a oxigenului în sânge, fie
prin combinarea acestor două mecanisme.
Insuficiența coronariană este o formă a patologiei cardiace, ce se caracterizează prin
dezechilibrul dintre necesitățile în oxigen și substraturi metabolice ale miocard și aportul lor
prin fluxul coronar, precum și prin eliminarea inadecvată din miocard a metaboliților, ionilor,
substanțelor biologic active.
Insuficiența coronariană poate fi împărțită în două grupe:
- reversibile (tranzitorii)
Tulburările reversibile ale circulației coronariene se manifestă prin
diferite variante ale anginei pectorale cu evoluție clinică stabilă sau instabilă.
E important de menționat că episoadele repetate de insuficiență
coronariană (chiar de scurtă durată - până la 3-8 min) determină apariția în
miocard a focarelor de necroză și dezvoltare ulterioară a cardiosclerozei
micronodulare.

- ireversibile.
Stoparea ireversibilă sau reducerea brutală de lungă durată a aportului
sanguin prin artera coronară, în oricare regiune a inimii, de regulă, se soldează
cu necrozarea țesutului respectiv - cu infarctul miocardic. În cazul în care
pacientul supraviețuiește, porțiunea necrozată se substituie cu țesut conjunctiv
dezvoltându-se cardioscleroza macrofocală.

Factorii cauzali ai insuficienței coronariene pot fi grupați în două categorii:

1) factori ce determină dezvoltarea insuficiențe coronariene absolute (determinată de

1
aportul insuficient al sângelui spre miocard). Acești factori provoacă îngustarea sau obturarea
completă a lumenului arterelor coronare și, implicit, o reducere considerabilă a fluxului sângelui
arterial spre miocard.
Insuficiența coronariană absolută poate fi determinată de mai mulți factori. Mai frecvent,
aceștia sunt:
a) leziuni ateroscleroase ale pereților arterelor coronare
b) agregarea elementelor figurate ale sângelui (în special, ale hematiilor și ale plachetelor
sanguine) și formarea trombilor în arterele coronare
c) spasmul arterelor coronare la stimularea adrenoreceptorilor alfa
d) dereglarea raportului dintre factorii endoteliali vasoconstrictori (endotelina) și
vasodilatatori (oxidul nitric, adenozina, prostaciclina);
e) scăderea presiunii de perfuzie coronariană (în tahicardii și bradicardii severe, fibrilații
atriale și ventriculare, insuficiența valvulară aortică, colaps, compresia coronarelor).

2) factori ce determină dezvoltarea insuficienței coronariene relative. Acești factori

provoacă creșterea necesarului de oxigen și substraturi metabolice în miocard la valori care
depășesc aportul acestora prin coronare, sau reduc capacitatea de transport a sângelui raportat
la unitatea de volum. O astfel de insuficiență coronariană poate să se dezvolte atât în cazurile
arterelor coronare modificate, cât și nemodificate. Insuficiența coronariană de acest fel poate să
se dezvolte chiar cu un flux coronarian normal sau chiar intensificat.
Cel mai frecvent aceasta are loc la acțiunea următorilor factori:
1) Intensificarea excesivă a funcționării inimii. Aceasta poate apărea la un efort fizic
exagerat, la o tahicardie de lungă durată, în crize hipertensive, hemoconcentrații severe,
hipervolemii.
2) Creșterea nivelului de catecolamine ca de exemplu în stres, feocromocitom hormonal
activ etc. Excesul de catecolamine, în special adrenalina, în miocard are efect
cardiotoxic, care produce următoarelor fenomene:
a) intensificarea semnificativă a funcționării inimii cu consumul crescut de oxigen
și substrat metabolic
b) scăderea randamentului proceselor de energogeneză și deci consum ineficient al
oxigenului și al substratelor metabolice;
c) diminuarea fluxului coronar, din cauza reducerii timpului diastolei în tahicardie.

Mecanismele de alterare a miocardului în insuficiența coronariană

Inima este un organ al cărui necesar metabolice este aproape integral satisfăcut de procesele
metabolice aerobe, fiind deci extrem de vulnerabilă la hipoxie.
Mecanismele de acțiune prin care hipoxia produce leziuni celulelor miocardice sunt:
1. alterarea proceselor de asigurare cu energie

Perturbarea aprovizionării cu energie a celulelor miocardice reprezintă factorul

inițial și unul din mecanismele lezionale principale în insuficiența coronariană.

2
 În cadrul insuficienței coronariene se perturbă reacțiile de bază, care asigură
cardiomiocitele cu energie: resinteza macrofosfoergilor, transportul lor din locul de
sinteză (hialoplasmă și mitocondrii) spre structurile efectorii (miofibrile, reticulul
sarcoplasmatic, pompele ionice etc.) și utilizarea lor.
În condițiile de ischemie rezervele de oxigen se epuizează foarte rapid, ceea ce
determină reducerea concentrației de ATP și a fosfocreatinei.
În insuficiența coronariană se dereglează nu numai energogeneza, dar și
transportul spre locurile de utilizare. Una din cauzele acestui fenomen poate fi
pierderea de către cardiomiocite a izoenzimelor creatinfosfatkinazei.
Pentru compensarea deficitului de ATP sunt mobilizate căile anaerobe de
producere a energiei (glicoliza anaerobă), eficiența cărora este mult mai redusă și
nu compensează deficitul energetic. Ca urmare a intensificării glicolizei anaerobe
în miocard, crește conținutul de acid lactic și de alți metaboliți intermediari - se
dezvoltă acidoza metabolică. Acidoza intra- și extracelulară determină modificări
esențiale ale permeabilității membranelor pentru metaboliți și ioni, inhibiția
enzimelor, care asigură energogeneza, tulburarea sintezei structurilor celulare,
deteriorarea transportului ionilor și a substratelor metabolice.

2. generarea de radicali liberi și alterarea aparatului membranar și al sistemelor

enzimatice

Mecanismele principale de alterare a membranelor și enzimelor celulelor

miocardice sunt următoarele:
a) intensificarea proceselor de peroxidare a lipidelor membranare și
acțiunea cardiotoxică a peroxizilor
b) activarea excesivă a hidrolazelor celulelor miocardice (proteazelor,
lipazelor, fosfolipazelor) și încorporarea în membranele celulelor
miocardice a produselor rezultate din hidroliza acizilor grași a
hidroperoxizilor lipidici
c) inhibiția proceselor de reparație a componentelor proteice și lipidice
membranare denaturate, precum și a sintezei lor de novo.
d) modificarea conformației moleculelor proteice și lipidice, care se
produc ca urmare a deficitului aprovizionării cu energie a celulelor
miocardice;
e) tumefierea celulelor miocardice și extinderea excesivă și
microalterarea sarcolemei și a membranelor organitelor celulare.

Alterarea membranelor și enzimelor de către factorii indicați reprezintă veriga

patogenică principală, deseori – inițială, a patogeniei insuficienței cardiace.
Modificările fizico-chimice și conformaționale ale moleculelor proteice (structurale
și enzimatice), lipidice, fosfolipidice și lipoproteice determină dereglări esențiale,
deseori ireversibile, ale structurii și funcției membranelor și enzimelor, inclusiv a

3
 mitocondriilor, reticulului sarcoplasmatic, miofibrilelor, sarcolemei și altor
structuri, ce asigură realizarea funcției contractile a inimii.

3. dezechilibrul hidroelectrolitic

Insuficiența coronariană se caracterizează prin modificări esențiale

hidroelectrolitice în miocard: se modifică conținutul și raportul dintre diferiți ioni
extra- și intracelulari precum și repartiția lor intracelulară.
De regulă, disionia se dezvoltă consecutiv sau concomitent cu perturbările
reacțiilor de asigurare cu energie a celulelor miocardice, și contribuie la alterarea
membranelor și enzimelor lor. Dezechilibrul ionic, la rândul său, constituie cauza
tulburărilor excitabilității, cuplării electromecanice, contractilității și relaxării,
ritmogenezei. Baza modificărilor menționate o constituie fluxul ionilor de potasiu
din cardiomiocitele ischemiate, acumularea în ele a ionilor de sodiu și calciu,
hiperhidratarea lor.

4. tulburările mecanismelor de reglare neuroendocrină a funcției unimii.

În cadrul insuficienței coronariene, modificările funcției cordului în ansamblu

și gradul de alterare a celulelor miocardice depind nu numai de acțiunea lezională a
factorilor patogeni ai ischemiei. în mare măsură, ele sunt condiționate și de
tulburările mecanismelor ce reglează activitatea cordului.
În cadrul insuficienței coronariene, activitatea mecanismelor reglatoare, în
special, a celor simpatice și parasimpatice, suferă modificări esențiale, însă
neuniforme. În etapele inițiale ale ischemiei miocardului, de regulă, (deși nu în toate
cazurile), se constată activarea funcției sistemului nervos vegetativ simpatic. Ca
urmare în miocard crește concentrația de noradrenalină și, în măsură mai mare, de
adrenalină. în consecință, se dezvoltă tahicardia, crește debitul cardiac, care, de
regulă, scade imediat după instalarea episodului de insuficiență coronariană.
Dezvoltarea insuficienței cardiace se caracterizează prin scăderea concentrației
neuromediatorului sistemului nervos simpatic (noradrenalinei) în țesuturile inimii.
Aceasta este determinată, în special, de doi factori: în primul rând, se reduce sinteza
noradrenalinei în neuronii sistemului nervos simpatic (în normă circa 80%
noradrenalină, care se găsește în miocard, se sintetizează în neuronii sistemului
nervos simpatic), în rândul al doilea-se dereglează recaptarea de către terminațiunile
nervoase a noradrenalinei din fisura sinaptică.
Paralel cu aceasta, se pot activa și influențele parasimpatice. însă, luând în
considerare că în etapele inițiale ale insuficienței coronariene proprietățile
colinergice și adrenergice ale miocardului suferă modificări relativ identice, efectele
influențelor simpatice predomină. În etapele mai avansate ale insuficienței
coronariene, se constată deseori reducerea în miocard a conținutului de

4
 noradrenalină și menținerea nivelului crescut de acetilcolină. Totodată, se constată
bradicardia, scăderea debitului cardiac, diminuarea vitezei de contracție și relaxare
a miocardului.

Tulburările proceselor de asigurare energetică a celulelor miocardice, alterarea aparatului

membranar și al sistemelor lor enzimatice, dezechilibrul hidroclectrolitic, perturbările reglării
neuroumorale a funcției inimii determină, în ultima instanță, diminuarea considerabilă a forței
și vitezei de contracție și relaxare a cordului.

Efectele reperfuziei postocluzionale a miocardului

Restabilirea fluxului sanguin prezintă unul din cele mai eficace procedee de întrerupere a
acțiunii factorilor patogeni, ce provoacă ischemie și lichidarea consecințelor negative,
consecutive acțiunii lor asupra cordului. În etapele inițiale ale reperfuziei postocluzionale a
miocardului survin deseori dereglări majore ale ritmului cardiac (inclusiv fibrilația
ventriculară), destabilizarea tranzitorie a indicilor circulației sistemice și regionale, modificarea
multor parametri biochimici și electrofiziologici. Efectele patogene se datorează alterărilor
suplimentare, induse de factorii reperfuziei și reoxigenării.
Printre mecanismele principale de alterare suplimentară a celulelor miocardice din zonele
reperfuzate pot fi menționate următoarele:
1) Agravarea tulburărilor asigurării cu energie a celulelor miocardului reperfuzat la etapele
resintezei, transportului și utilizării energiei ATP. Diminuarea proceselor de resinteză
a ATP se produce, în special, din cauza hiperhidratării, tumefierii și distrugerii
mitocondriilor din celulele miocardului reperfuzat. Aceasta din urmă se produce din
cauza edemului osmotic al organitelor, extinderilor excesive și ruperii membranelor lor
ca urmare a acumulării excesive în ele a ionilor (în special al calciului) și a apei.
Creșterea conținutului de calciu în mitocondrii este determinată de:
- intensificarea transportului postischemic de electroni consecutiv reoxigenării
mitocondriilor (energia de transport al electronilor în acest caz este folosită
pentru pomparea Ca2+ în mitocondrii);
- creșterea conținutului de fosfor anorganic în mitocondrii, care în mod activ
fixează Ca2+
- funcționarea mecanismului antiport H+- Ca2+.

Ionii de calciu nu numai că sunt hidrofili, dar și decuplează oxidarca și

fosforilarea. în afară de aceasta, procesul de resinteză a ATP scade și din cauza
refluxului dc ADP, AMP și altor compuși purinici din mitocondrii și cardiomiocite
în lichidul interstițial. Mecanismul de transport al ATP se dereglează din cauza
pierderilor enzimclor, care asigură transportul ATP din mitocondrii spre structurile
efectoare ale celulelor miocardice. Mecanismele de utilizare a energiei se dereglează

5
 din cauza reducerii ATP-azelor din celulele miocardului
.
2) Creșterea gradului de alterare a membranelor și a enzimelor celulelor miocardice.
Aceasta este o consecință a:
- intensificării proceselor oxigendependente de peroxidare a lipidelor consecutiv
reperfuziei
- activării de către Ca2+ a proteazelor, lipazelor, fosfolipazelor și altor hidrolaze;
- edemului osmotic și ruperii membranelor celulelor miocardice și organitelor lor.
-
3) Agravarea dezechilibrului hidroelectrolitic. Tulburările reperfuzionale ale proceselor de
asigurare cu energie, alterarea membranelor și enzimelor contribuie la acumularea în
cardiomiocite a ionilor de sodiu și calciu și, implicit, a apei.

4) Diminuarea eficacității mecanismelor neuroumorale de reglare a funcțiilor celulelor

miocardice.
Deci, la etapele inițiale ale reperfiiziei e posibilă prelungirea și chiar aprofundarea
alterărilor în zonele miocardice supuse acesteia.

Insuficiența cardiacă coronarogenă

Insuficiența circulației coronariane și ischemia miocardică consecutivă are drept consecință
o serie de tulburări metabolice și structurale cu repercusiuni serioase asupra performanțelor
funcționale cardiace.
În ischemia miocardică se modifică atât faza diastolică cât și cea sistolică.
Faza diastolică. Consecutiv carenței de energie, se reduce activitatea pompelor ionice și
întârzie repomparea ionilor de calciu din hialoplasmă în reticulul sarcoplasmatic și în afara
celulei. Acumularea excesivă a Ca2+ în hialoplasmă prelungește contracția musculară,
împiedicând, astfel, dilatația diastolică. Scăderea complianței ventriculare și creșterea
rezistenței la umplerea ventriculară contribuie la creșterea presiunii enddiastolice. Ca urmare,
scade volumul enddiastolic, fapt ce conduce la reducerea volumului bătaie și a debitului cardiac,
contribuind, astfel, la dezvoltarea insuficienței circulatorii.
Faza sistolică. În ischemia miocardică se produce diminuarea funcției contractile a
miocardului. Diminuarea contractilității sistolice are la bază deficitul de ATP, acumularea
ionilor H+ cu acidoză intracelulară, care blochează combinarea Ca2+ eliberat din reticulul
sarcoplasmatic cu troponina, împiedicând astfel cuplarea actinei cu miozina.
Ca urmare a diminuării contractilității inimii, se reduce volumul sistolic și debitul cardiac,
ceea ce poate avea drept consecință insuficiența circulatorie. Unul din mecanismele de
compensare, orientat spre menținerea debitului cardiac, este tahicardia. însă tahicardia, prin
scurtarea duratei diastolei, agravează deficitul fluxului coronar.

6
 SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

Sindroamele coronariene acute sunt caracterizate prin instalarea brutală a ischemiei miocardice,
cauzată de ruptura plăcii de aterom sau prin eroziune endotelială, asociate cu tromboză intracoronariană,
determinând un grad variabil de ischemie și necroză miocardică și risc de moarte subită.
Blocare parțială sau intermitentă a fluxului coronarian se soldează cu instalarea bolii cardiace
ischemice care se manifestă prin semne și simptome de ischemie silențioasă, angina pectorală instabilă,
infarct miocardic acut fără supradenivelare de segment ST(NSTEMI).
Blocarea completa a fluxului coronarian duce la instalarea infarctului miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST(STEMI) sau moarte subită cardiacă. Suprafața de miocard privată de
fluxul coronarian trece printr-o succesiune de evenimente care evolueaza concomitent cu instalarea
zonelor de ischemie, leziune și infarct.
Sindroamele coronariene acute includ trei entități definite de prezența sau absența schimbărilor
caracteristice ECG și a creșterii marcherilor biochimici:
1) Angina pectorală instabilă (API);
2) Infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI);
3) Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI).

Schimbările substanțiale în modul de viață, creșterea prevalenței factorilor de risc major ca

obezitatea, diabetul, hipertensiunea arterială și a duratei medii de viață au condus la o creștere a
prevalenței bolilor cardiovasculare care conform estimărilor vor constitui cauza principală de deces și
de invaliditate..
Infarctul miocardic acut este principala cauză de deces a pacienților cu cardiopatie ischemică.
Riscul de deces este maxim în primele 2 ore de debut a IMA, inclusiv 52% dintre decese se produc
înainte ca pacientul să ajungă la spital, 19% decedează în primele 24 ore de spitalizare și 8% decedează
a doua zi, iar 21% din decese se înregistrează ulterior până la 30 de zile.
Etapa de prespital înregistrează cel mai mare risc de deces al pacientului în primele 3-4 ore prin
aritmii maligne: fibrilație ventriculară, tahicardie ventriculară fără puls, asistolă.
Această situație este influențată de 3 factori:
a. Lipsa de pregătire a populației generale, pentru recunoașterea precoce a debutului sindromului
coronarian acute și apelarea tardivă la serviciile de urgență.
b. Pregătirea insuficientă a populației în recunoașterea și intervenția promptă în stopul cardiac
cauzat de aritmiile maligne.
c. Gradul de dotare tehnică și performanțele profesionale ale echipelor de urgență.

Este important de menționat caracterul evolutiv al leziunilor din API către IMA. Se estimează că
10% din API evoluează către IMA sau moarte subită și 40% din IMA sunt precedate de API.

Instabilitatea plăcii de aterom și dezvoltarea sindroamelor coronariene acute.

Plăcile de aterom se dezvoltă și progresează, iar în multe cazuri arhitectura lor rămâne stabilă.
Astfel API, STEMI și NSTEMI au în comun ca eveniment declanșator destabilizarea plăcii de aterom
cu fisurarea sau ruptura acesteia și în majoritatea cazurilor plăcile ocupă mai puțin de 50% din lumenul
vasului, înainte de a deveni instabile.
Simptomele se instalează când lumenul este obstruat în raport de 70-80%. Rămâne necunoscut
faptul de ce o parte din plăci se destabilizează, iar o altă parte rămân stabile pentru mulți ani.

7
 Este dovedit că acumulările importante de lipide, capsula fibroasă fină și prezența procesului
inflamator predispun placa la fisurare și rupere.
Expunerea plachetelor circulante la țesutul subendotelial conduce la adeziune plachetară,
agregare și, în final, la formarea trombului prin declanșarea cascadei coagulării.
Procesul inflamator joacă un rol central în destabilizarea plăcii. Conținutul bogat al plăcii de
aterom, în macrofage ,proteina C-reactivă ca markeri al inflamației argumentează rolul inflamației
în destabilizarea plăcii de aterom.
Placa de aterom se destabilizează prin activarea limfocitelor, a macrofagelor și în prezența
inflamației și a infecției.

Clasificarea Sindroamelor Coronariene Acute

Evaluarea completă paraclinică și biologică și în special aspectul ECG și nivelul markerilor

de necroză miocardică ne permite a clasifică SCA:
a) angina pectorală instabilă (fără necroză miocardică);
b) infarct miocardic acut fără supradenivelare de segment ST (IMA cu subdenivelare de segment
ST sau IMA fără unda Q);
c) infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (IMA cu unda Q care necesită
tratament de reperfuzie urgentă prin PCI sau tromboliză)

Angina Pectorală Instabilă

Clasificarea Anginei Pectorale (AP)

• Clasa I: Angină pectorală apare la efort intens, prelungit; efortul obișnuit nu produce angină;
• Clasa II: Angină apare la efort mediu(urcatul scărilor rapid sau mers grăbit), care limitează
ușor activitatea pacientului ;
• Clasa III: Angină apare la activități uzuale(urcatul scărilor in condiții normale sau mers
obișnuit), eforturi mici, cu limitarea activității fizice;
• Clasa IV: angină pectorală apare la efort fizic minimal și în repaus, pacientul fiind sever
limitat in activitatea fizică.
Primele două clase definesc angina stabilă
Angina pectorală instabilă este inclusă în clasele III și IV care sunt asociate cu limitarea substanțială
a efortului fizic, durerea instalându-se la eforturi minime sau în repaus.

În funcție de intensitatea durerii toracice API se clasifică în cinci forme clinice:

1. Angina de repaus se asociază cu o leziune coronariană severă
2. Angina de „novo” cu debut recent, de mai puțin de 1 lună.
3. Angina agravată „crescendo”, în care accesele la un vechi anginos sunt mai frecvente, mai
prelungite și răspund cu greu la nitroglicerină.
4. Angina precoce postinfarct miocardic în primele două săptămâni de la debutul IMA.
5. Angina Prinzmetal

Angina Pectorală Instabilă (API)

• AP este privită ca instabilă :
Prin instabilitate înțelegem riscul înalt (20-30%) de apariție în timp scurt (ore, zile, săptămâni) a

8
 IMA și morții subite. În trecut se utiliza termenul de preinfarct sau iminență de infarct, în prezent,
luând în considerație că evoluția nu este obligatorie spre infarct se folosește termenul de API
Durerea din angina pectorală este cauzată de stimularea terminațiunilor nervoase din zona de
ischemie de acidul lactic și dioxidul de carbon

Angina vasospatică Prinzmetal

O varietate a API o constituie angina vasospatică sau Prinzmetal care se caracterizează
printr-un spasm focal intens al unei artere epicardice, determinat de disfuncția endotelială și de
hipercontractilitatea tunicii mediei arteriale. Mecanismul de instalare a anginei Prinzmetal îl
constituie micșorarea tranzitorie a irigației miocardului intr-un anumit teritoriu prin spasmul unei
artere epicardice și nu prin creșterea necesităților miocardului in oxigen
In anul 1959 Prinzmetal a descris supradenivelarea tranzitorie de ST-T in timpul acceselor de angină
pectorală,care apoi prin anii 1970 a fost demonstrat rolul spasmului coronar.

Caracterele durerii anginoase din angina vasospastică:

1. Durerea este mai severă și cu o durată mai lungă de 30 de minute, dar care cedează
la 1-2 tablete de nitroglicerină;
2. Aceste dureri apar adesea ciclic, având caractere asemănătoare;
3. Au un orar fix (apar la o anumită oră, în general între orele 12 noaptea și 8 ( mai
frecvent 3-5) dimineața).
4. Apare la o persoană mai tânără decât media vârstei persoanelor cu angină stabilă și
care sunt mari fumători;
5. Perioadele de accentuare și scădere a durerii sunt asemănătoare: creștere progresivă
a intensității durerii și o scădere tot progresivă;
6. Efortul poate să nu determine durere; durerea poate apărea in repaus sau spontan;
7. lipsa factorilor de risc și a stigmatelor aterosclerozei ;
8. Durerea este însoțită de tulburări de ritm ventriculare (extrasistolie ventriculară,
tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară, asistolă în 50% din cazuri);
9. Poate apărea moartea subită sau evoluția spre infarct miocardic nonfatal (durerea
cedează imediat după instalarea infarctului miocardic, necroza ducând la lipsa
durerii);
10. Bolnavii care supraviețuiesc 3-6 luni după instalarea durerii anginoase de tip
Prinzmetal ori fac infarct miocardic, ori intră într-o remisiune spontană a anginei
Prinzmetal și nu mai au dureri.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA)

IMA reprezintă necroza unor cardiomiocite datorată unei ischemii miocardice acute prelungite,
apărută în contextul unui dezechilibru între aportul și consumul miocardic de oxigen.

TABLOUL CLINIC

În stabilirea diagnosticului anamneza și examenul clinic rămân elemente foarte importante și

pot pune la dispoziție informații suplimentare necesare stratificării riscului.

9
Debutul a fost descris sub una dintre următoarele forme:
- status anginos – cel mai frecvent;
- status astmatic;
- status gastralgic.
În general, debutul se poate produce în circumstanțe tipice pentru un bolnav cunoscut coronarian
sau este asimptomatic ori atipic, neglijat. Este matinal, în perioada circadiană de maximă
hipercatecolaminemie.

Riscul pe termen scurt de deces și de infarct miocardic acut non-fatal în angina pectorală instabilă în
funcție de variabilele clinice, ECG și biologice

Risc înalt Risc intermediar Risc redus

Categorii de risc Fără caracteristici de risc înalt

Fără caracteristici de risc înalt;
Prezența a cel puțin una dintre sau intermediar; dar cu prezența
dar cu prezența cel puțin a unuia
următoarele caracteristici : a cel puțin una din următoarele
din următoarele caracteristici:
caracteristici:

APP de IM, CABG, boala

Angină agravată în ultimele 48
Anamneza arterială periferică, AVC,
de ore
administrarea de aspirină

Angină recent instalată clasă

Durere prelungită > 20 min. cu
Durere in repaos > 20 min CCS III sau IV în ultimele 2
probabilitate moderată sau mare
Caracterul durerii moderat sau înalt probabilă săptămâni, fără durere în repaus
de CI: angină de repaus < 20
pentru boala coronariană. > 20 min.; probabilitate
min. care cedează la NTG
moderată sau mare de CI.

Edem pulmonar acut de cauză

ischemică; insuficiență mitrală
nou apărută, galop stâng, raluri
Semne clinice Vârsta > 70 de ani
de stază, hipo-TA, bradicardie
sau tahicardie excesivă, vârsta >
75 de ani

Supra sau subdenivelare ST

pasageră > 0,05 mV; blocuri de Unde T negative > 0,2 mV; ECG normală nemodificată în
ECG
ramură recent instalate; unde Q patologice timpul accesului de angină
tahicardie ventriculară susținută

Markerii biochimici de Crescuți (TnT sau TnI > Ușor crescuți (TnT >
Nivel normal
necroză 0,1 ng/ml) 0,01 ng/ml dar < 0,1 ng/ml)

10
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Miocardul se împarte în două zone; jumătatea internă a miocardului poartă denumirea de aria
subendocardică și jumătatea externă poartă denumirea de aria subepicardică a miocardului.
Endocardul și aria subendocardială sunt cele mai vulnerabile, deoarece sunt mai slab perfuzate fiind
alimentate de ramurile distale a arterelor coronare.

CLASIFICAREA CLINICĂ A DIFERITOR FORME DE INFARCT MIOCARDIC

Infarct miocardic spontan asociat cu ischemia datorată unui eveniment coronarian
Tip I primar, cum ar fi erodarea și/sau ruptura, fisura ori direcția plăcii
Infarctul miocardic secundar ischemiei, fie datorită unui necesar de oxigen crescut,
TIP II fie aportului inadecvat, cum ar fi spasmul coronarian, embolia coronariană, anemia,
aritmiile, hiper- sau hipotensiunea

Moartea subită cardiacă, icluzând stopul cardiac, deseori însoțită de

simptome sugestive pentru ischemie, însoțite de supradenivelare recentă de segment
Tip III ST, BRS nou apărut, sau dovada existenței unui tromb proaspăt angiografic ori la
autopsie, decesul producându-se înainte de a se preleva probe sangvine, sau
recoltarea acestora s-a făcut înainte de apariția biomarkerilor cardiaci de sânge
Tip IVa Infarctul miocardic asociat angioplastiei coronariene
Infarctul miocardic asociat cu tromboza intrastent, documentată angiografic sau la
Tip IVb autopsie
Tip V Infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian

CLASIFICAREA KILLIP A SEVERITĂȚII IMA

Mortalitatea la
Clasa
Tabloul clinic Mortalitate 30 de zile
Killip
(GUSTO-1) (%)
-absența ralurilor și a zgomotului III,fără semne de Ins.de
Killip I 8.4% 5,1
VS
- congestie pulmonară cu raluri <50% din câmpurile
Killip
pulmonare, jugulare turgescente sau zgomot III 30,5% 13,6
II
prezent,semne moderate de Ins, de VS.
-, cu raluri peste 50% din câmpul pulmonar,dispnee
Killip
severă,expectorații spumoase și rozate, edem pulmonar acut 44% 32,2
III
frecvent
Killip IV - șoc cardiogen,TAs<90 mm Hg, semne de hipoperfuzie 88-100% 57,8

Evoluția în timp a infarctului miocardic. Leziunea subendocardică se instalează în 20-40 de minute.

Moartea țesutului subendocardic survine în 30 de minute și necroza se extinde la jumătate din grosimea
peretelui în timp de 2 ore. La 6 ore de la debut necroza ocupă aproape 90% din grosimea miocardului.

11
SCA -STEMI
Modificările histologice de la nivelul miocardului devin vizibile în primele 30 de minute de la oprirea
fluxului coronarian. Acestea sunt reversibile doar dacă fluxul sangvin se reia în decurs de 4-6 ore .
Macroscopic, zona infarctată evoluează astfel:
• în prima săptămână:
- se stabilizează necroza;
- peretele ventricular este edemațiat, ulterior cu tendință de subțiere.
• în prima lună:
- se îndepărtează zona necrozată;
- se formează țesut de granulație;
- peretele ventricular continuă să se subțieze (risc mare de ruptură).
• în 1-3 luni:
- se înlocuiește zona de necroză cu țesut cicatriceal.
-

Manifestările atipice ale pacienților cu IMA cu supradenivelare de segment-ST

• Indigestie acută
• Ingrijorare,teamă și nervozitate Localizare atipică a durerii
• Manifestări ale SNC ,amintind cele din AVC ca rezultat al reducerii acute a DC la
pacienții cu ateroscleroză cerebrală
• Insuficiență cardiacă
• Slăbiciune generală pronunțată
• Embolii periferice
• Psihoze și manii acute
• Sincope

SCA cu supradenivelare de segment ST

Pacienții cu SCA - STEMI cu supradenivelare persistentă de segment ST(>20 minute) pe ECG
infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST(cu unda Q):
Tradițional se consideră că ischemia electrică este reprezentată de modificări ale undei
T,lesiunea electrică este reprezentată de modificări ale segmentului ST, iar necroza electrică de apariția
undei Q patologice.
Modificarile menționate se inregistrează ECG ca:
Semne directe: inregistrate in derivațiile orientate (care privesc) spre zona afectată;
Semnele indirecte:înregistrate în derivațiile opuse zonei afectate(imagine inversă sau „în
oglindă,, a semnelor directe).

SEMNELE EKG IN SCA

Ocluzia acută a unui vas coronarian duce la dezvoltarea în teritoriul afectat a leziunilor
secvențiale : ischemie, leziune și necroză a miocardului deprivat de la circulație, identificate ca zone de
ischemie, leziune și infarct, fiecare zonă asociinduse cu schimbări caracteristice EKG.
Electrodul pozitiv a derivațiilor EKG este ca un ochi care privește și interpretează aceste

12
schimțări din anumite teritorii ale cordului, numindu-se derivații care privesc spre zona
afectată.Semnificația acestor leziuni indicative crește substanțial dacă ele sunt prezente în două derivații
anatomic concordante. Două derivații sunt concordante dacă ele privesc același teritoriu cardiac sau
sunt consecutive numeric ca derivații precordiale.
Schimbări EKG asociate ischemiei, leziunii și infarctului vor fi prezente și în derivațiile opuse
zonei afectate (imagine inversă sau „în oglindă, a semnelor directe).

Secvențele modificărilor ECG în STEMI

Derivații concordante reprezintă grupe de derivații distribuite in funcție de teritoriul coronarian afectat:
IM Anterior V1 -V6;
IM Inferior DII,DIII; aVF;
IM Lateral DI;aVL;
Pentru IMA infero-bazal se vor face înregistrări ale derivațiilor posterioare V7-V9; Pentru IMA de VD
se vor face înregistrări ale derivațiilor drepte V 3R -V 4R

Diagnosticul ECG
ISCHEMIA - UNDA T
a) Ischemia subepicardică
Modificări de formă și de sens ale undei T: unde T negative, adânci, ascuțite, simetrice în derivațiile
care privesc direct zona ischemică.
În derivațiile indirecte se pot înregistra, dar nu obligatoriu, unde T pozitive, ample, ascuțite, simetrice.
Severitatea ischemiei este direct proporțională cu adâncimea undelor T și cu numărul de
derivații în care această modificare se înregistrează.
b) Ischemia subendocardică
Modificare de formă a undei T, fără modificarea sensului: unde T pozitive, înalte, ascuțite,
simetrice în derivațiile directe. Ischemia subendocardică nu are expresie electrică în derivațiile
indirecte.
Deci, prezența undelor T pozitive, înalte, ascuțite, simetrice în anumite derivații semnifică
ischemie subendocardică, dacă în derivațiile opuse nu se înregistrează unde T negative, adânci, ascuțite,
simetrice.
LEZIUNEA - SEGMENTUL ST
a) Leziunea subepicardică sau transmurală - supradenivelarea originii segmentului ST > 1mm
de la punctul J, in cel puțin două derivații directe concordante.
In derivațiile indirecte se înregistrează subdenivelsare de segment ST, dar modificările „în
oglindă” sunt mai puțin ample decât cele directe.
b) Leziunea subendocardică - subdenivelare de segment ST >1 mm de la punctul J, cu pantă
orizontală, descendentă sau lent ascendentă, înregistrată în derivațiile directe.Nu apar modificări în
derivațiile indirecte.
NECROZA - UNDA Q
Unda Q patologică și scăderea amplitudinii undei R în derivațiile care privesc direct zona
de necroză.
Criteriile ECG incluse in definiția a treia universală a infarctului miocardic - modificări
sugestive pentru ischemie nouă(modificări noi de segment ST- unda T sau BRS nou apărut) și
apariția de unde Q patologice.

13
 Secvențele modificărilor ECG în STEMI

Derivații concordante reprezintă grupe de derivații distribuite in funcție de teritoriul

coronarian afectat:
Anterior V1 -V6;
Inferior DII,DIII; aVF;
Lateral DI;aVL;
Pentru IMA infero-bazal se vor face înregistrări ale derivațiilor posterioare V7-V9;
Pentru IMA de VD se vor face înregistrări ale derivațiilor drepte V 3R -V 4R
ECG reprezintă elementul-cheie de diagnostic în IMA, întrucât precizează trei tipuri de
diagnostic:
1. diagnosticul pozitiv de IMA;
2. diagnosticul topografic al IMA;
3. diagnosticul stadial al IMA.
Schimbările electrocardiologice prezintă semnele directe și indirecte de diagnostic în IMA.

Diagnosticul ECG pozitiv de IMA se bazează pe:

- semne directe: unda Q de necroză, supradenivelarea segmentului ST (semn de leziune) și unda T
negativă (semn de ischemia);
- semne indirecte (imagine „în oglindă”): unda R amplă, subdenivelare de segment ST și unda T
pozitivă, în derivațiile opuse unde se înregistrează semnele directe.
Într-un infarct miocardic transmural apar toate cele trei semne directe; în infarctul miocardic
subendocardic nu apare unda Q de necroză.
Ghidul Societății Europene de Cardiologie pentru Managementul IMA la pacienții cu
supradenivelare persistentă de segment ST (European Heart Journal, 2012) face o serie de precizări.
Supradenivelarea de segment ST măsurată la punctul J trebuie să existe în cel puțin în două derivații
concordante:
> 1,0 mm în derivațiile concordante altele decât V2-V3.
Pentru derivațiile V2-V3:
> 2,5 mm la bărbați cu vârsta sub 40 de ani;
> 2,0 mm la bărbați cu vârsta peste 40 de ani;
> 1,5 mm la femei.

Stadiile infarctului miocardic acut.

Stadializarea Descriere Durata
IMA
IMA supra-acut Creșterea tranzitorie a amplitudinii undei T. primele minute
Supradenivelare ST cu panta ascendentă.

IMA acut Supradenivelare convexă în sus a segmentului ST. Undă Q primele 7 zile
patologica sau tip QS.

14
 IMA subacut Supradenivelarea segmentului ST revine spre linia 7-28 zile
izoelectrică.
Unda T negativă, ascuțită și simetrică se degajează progresiv.

IMA cronic Segmentul ST revine pe linia izoelectrică. Undă Q patologică peste 28 zile
sau tip QS. Unda T negativă; aplatizată.

Din punct de vedere electrocardiografie se descriu 4 stadii:

1. Infarctul miocardic supraacut
Aspectul este rar înregistrat electrocardiografie deoarece apare numai în primele minute
după instalarea ocluziei coronariene.
- creșterea amplitudinii undei T (undă T pozitivă, înaltă, ascuțită, simetrică);
- supradenivelare de segment ST ascendentă (segmentul ST prezintă o pantă ascendentă
rectilinie).
2. 2. Infarctul miocardic acut - primele 7 zile
-undă Q patologică sau aspect QS; -supradenivelare de segment ST > 1 mm, convexă în
sus.
3. Infarctul miocardic recent subacut) - 7-28 de zile

Din punct de vedere ECG modificările sunt:

-undă Q patologică sau aspect QS;
-segment ST revenit la linia izoelectrică;
-undă T negativă și adâncă.
4. Infarctul miocardic vechi - peste 28 de zile

Din punct de vedere ECG modificările sunt:

-undă Q patologică sau aspect QS:
-segment ST izoelectric;
-undă T negativă (dar puțin adâncă și rotunjită), izoelectrică sau pozitivă. Revenirea
segmentului ST la linia izoelectrică are loc,in general,in primele 14 zile ale
IMA.Persistența supradenivelării de segment ST, la mai mult de o lună,ridică
suspiciunea dezvoltării unui anevrism ventricular.

Infarctul miocardic acut de VD

IMA inferior se poate asocia cu infarctul miocardic al VD.

Criterii ECG:

-supradenivelarea de segment ST > 1 mm în V3R - V6r;

-aspect QS sau QR in V3R, V4R;
-modificările de mai sus pot fi identificate în primele 10 -12 ore de la debutul crizei anginoase.

SCA fără supradenivelare de segment ST

SCA -NSTEMI
Pacienții cu SCA fără supradenivelare persistentă de segment ST ECG pot prezenta:

15
• subdenivelare de segment ST persistentă;
• subdenivelare de segment ST persistentă in toate derivațiile,cu excepția lui aVR unde
segmentul ST este supradenivelat > 0.5 mm.
• unde T gigante,negative în derivațiile precordiale;
• aplatizarea undelor T;
• pseudo-normalizarea undelor T(undele T inițial negative se pozitivează);
• bloc de ramură tranzitor
• prelungirea intervalului QT
• ECG normală
Subdenivelarea orizontală sau descendentă de segment ST cu mai mult de >0.5 mm în două
sau mai multe derivații concordante(care privesc același teritoriu) este modificarea cea mai
caracteristică .
Prezența undelor T inversate(negative) (> 1 mm) și simetrice în derivațiile cu unda R
predominantă reprezintă al doilea semn ECG sugestiv de IM la un pacient cu durere toracică.
Pseudonormalizarea undelor T se caracterizează printr-un aspect normal al acestor unde în
timpul durerii toracice, iar în afara durerilor ECG arată unde T patologice, sugestive pentru
ischemie.
Secvențele modificărilor ECG în STEMI
- Ghidul SEC,2012 face o serie de precizări.Supradenivelarea de segment ST măsurată la punctul J
trebuie să existe in cel puțin două derivații concordante:
- > 1.0 mm in derivațiile concordante altele decât V2-V3.
Pentru derivațiile V2-V3:
>2.5 mm la bărbați cu vârsta sub 40 de ani;
>2.0 mm la bărbați cu vârsta peste 40 de ani;
la >1.5
maimm
Revenirea
primele
ventricular lasegmentului
mult
14 femei.
de oale
zile ST la linia
lună,ridică
IMA.Persistența izoelectrică
suspiciunea are loc,in
supradenivelării
dezvoltării general,in
de segment
unui anevrism ST,

Durerea toracică in SCA

Durerea toracică din API poate fi durere de repaus sau la eforturi minime și poate îmbrăca mai
multe forme. Durerea toracică din API este de obicei mai severă și mai de durată (> 20 min.), frecvent
necesitând mai multe doze de nitroglicerină sau perioade mai lungi de repaus pentru ameliorare.
Răspunsul la nitroglicerină sublingual este parțial sau absent in SCA-STEMI și SCA-NSTEMI,
față de API în care durerea dispare.
Unii pacienți nu prezintă durere toracică retrosternală, ci doar durere numai în sedii de iradiere:
mandibulă, la baza gâtului, brațe, epigastru ș.a. localizări.

Sedii de iradiere a durerii anginoase în SCA.

1) Porțiunea superioară a cutiei toracice;
2) Cu iradiere în gât și mandibulă;
3) Umărul stâng și mâna stângă;
4) Epigastru;
5) Epigastru cu iradiere spre gât, mandibulă și mâini;
6) Gât și mandibulă (mai frecvent la femei);
7) Umărul stâng și mâîni (mai frecvent la vârstnici și femei);
8) Interscapular (mai frecvent la vârstnici și femei).

16
TABLOUL CLINIC AL SCA

1) Tipic cu sindrom anginos

2) Echivalente anginoase
3) Prezentări atipice: vârstnicii, diabeticii, pacienții cu insuficiență renală, femeile, pacienții după
chirurgie cardiacă și in perioada preoperatorie precoce, pacienții cu demență .

EXEMPLE DE ECHIVALENTE A SINDROMULUI ANGINOS

Respirație îngreunată, dispnee Slăbiciune generalizată
Vertij, amețeli Durere izolată în mandibulă sau mână
Aritmii Palpitații
Diaforeză excesivă Sincope

Oboseală Greață și vărsături inexplicabile

17
 CARACTERISTICILE DURERII TORACICE DIN NSTEMI ȘI STEMI

Indicatori Caracteristici

Durata >20 de minute și mai mult

Retrosternală, mediotoracală, abdomenul superior sau epigastric, frecvent doar în zonele de iradiere.
Localizare
Atipică, fără durere poate surveni mai frecvent postoperator, la diabetici și vârstnici)

Baza gâtului, mandibulă, umăr stâng, pe fața cubitală a brațului stâng sau ambelor umere și brațe,
Iradiere
regiunea interscapulară

Simptome de
Diaforeză, dispnee, palpitații, indigestie, grețuri, vărsături, anxietate
însoțire

Semne de asociere Hipotensiune, aritmii ventriculare.

Exercițiu fizic, stres emoțional, condiții de mediu (frigul), condiții care cresc necesitatea în oxigen a
Condiții de apariție
miocardului și spasmul coronarian, intervenții chirurgicale.

Nu cedează la administrarea de nitroglicerină sau în repaos

Condiții de ameliorare Se ameliorează la administrarea opiaceelor.
sau sistare Durerea dispare după restabilirea circulației în zona infarctată prin tromboliza sau intervenție
coronariană percutană (PCI)

Simptome de Angină progresivă (ca durată, intensitate)

instabilitate Durere toracică>20 minute.

TABLOUL CLINIC AL INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA)

Condiții de producere:
- efort fizic deosebit - 30%;
- stres emoțional puternic - 20%;
- intervenții chirurgicale (eventual pe cord)/explorări invazive;
- în timpul unor afecțiuni severe, acute, în special la vârstnici;
- necunoscute 50%.
- La 50% dintre bolnavi pot exista fenomene ischemice prodromale:
- angină instabilă (10-15% dintre cazuri pot evolua către IMA);
- ischemie silențioasă manifestată ca anxietate, fatigabilitate, dispnee.
Durerea sau discomfortul toracic este descris de pacienți mai frecvent ca senzație :
• de presiune,
• de zdrobire,
• de constrângere,
• de greutate,
• de arsură.

18
Simptome atipice
• Palpitații
• Anxietate
• Lipsa anginei pectorale
Simptome de instabilitate clinică
• Angină progresivă (angină nou-apărută cu simptome în progresie, mai frecvente,mai prelungite
ca cele anterioare, care se instalează la un efort fizic mai puțin intens sau în repaos.)

CLASIFICAREA INFARCTULUI MIOCARDIC

Clasificarea anatomică Descrierea

Necroză ischemică a întregii grosimi de perete muscular cardiac, extinzându-se de la endocard

Transmural
la pericard

Aria de necroză ischemică este limitată și cointeresează zona subendocardică sau

Non-transmural
subpericardică

După dimensiuni

Microscopic Necroze focale microscopice

Mic Care afectează mai puțin de 10% din miocardul VS

Mijlociu Afectează 10-30% din miocardul VS

Mare Afectează > 30% din miocardul VS

Clasificarea evolutivă Timpul de constituire Descriere

Pot fi prezente leucocite polimorfonucleare într-o cantitate minimă sau

În evoluție Pânâ la 6 ore
pot lipsi

Acut 6 ore -7 zile Prezența leucocitelor polimorfonucleare

Prezența celulelor mononucleare și a fibroblaștilor, absența leucocitelor
În cicatrizare 7-28 zile
polimorfonucleare

>29 zile și mai

Cicatrizat Țesutul cicatriceal fără inflamație celulară
mult

După localizare

Anterior Inferior Septal

Inferobazal
Lateral De ventriculul drept
(posterior)

19
 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE SCA-STEMI
Supradenivelare de segment ST >1mm (0.1mV) in două sau mai multe derivații concordante
de la membre(aVL,DIII,aVR);
Supradenivelare de segment ST >1mm (0.1mV) in derivațiile precordiale V4-V6; Supradenivelare de
segment ST >2mm (0.2mV) in derivațiile precordiale V1-V3; Bloc de ram stâng nou sau presupus
nou apărut.

Diferențe diagnostice între unitățile sindromului coronarian acut

Manifestări ECG Creatininkinaza

SCA
12 derivații Troponine

API ECG normală sau schimbări nespecifice pentru diagnostic Negative

NSTEMI Subdenivelare ST sau schimbări ale undei T Pozitive

Supradenivelări ST > 1 mm în două derivații corespondente Bloc de

STEMI Pozitive
ramură stângă

Diagnosticul diferențial al STEMI

Durerea toracică sugestivă pentru STEMI trebuie diferențiată de durerea generată de o sumă de alte
afecțiuni cardiace, pleurale, pulmonare, toracice, digestive, neurologice și psihiatrice.
1. Disecția acută de aortă.
2. Pericardita acută.
3. Tromboembolismul pulmonar.
4. Pneumotoraxul spontan.
5. Cordul neurogen și sindromul tako-tsubo.
6. Boli ale esofagului, stomacului sau ale colecistului.
7.Sindromul de hiperventilație (atacul de panică).

Proprietățile biomarkerilor utilizați în diagnosticul ima (french et al, 2004)

Biomarkeri Prima detectare Perioada detectării Sensibilitate Specificitate

Acizi grași legați de proteine 1,5-2 h 8-12 h +++ ++

Mioglobină 1,5-2 h 8-12 h +++ +

CK-MB 2-3 h 1-2 zile +++ +++
Troponina I (TncI) 3-4 h 7-10 zile ++++ ++++
Troponina T (TncT) 3-4 h 7-14 zile ++++ ++++
CK 4-6 h 2-3 zile ++ ++
LDH 6-10 h 5-7 zile ++ +

20
 FIZIOPATOLOGIA TULBURĂRILOR DE RITM ȘI DE CONDUCERE

DEREGLĂRILE RITMULUI CARDIAC

Dereglările de ritm sunt condiționate de perturbarea separată sau combinată a principalelor

funcții ale inimii: automatismul, excitabilitatea și conductibilitatea.
Nodulul sinusal, situat în atriul drept, este pacemaker de gradul I (dominant), care în mod
normal generează 60 - 80 impulsuri pe minut. Automatismul nodulului atrioventricular
(pacemaker gr II) este de 40 - 60 impulsuri pe minut, iar cel al fibrelor Purkinje (pacemaker gr
III) – 15 - 40 imp/min.
În mod normal, impulsul generat de nodului sinusal se transmite atriilor și ventriculelor,
producând excitația și contracția acestora și pe parcurs reinițializând pacemakerii de gr. II și III.
Orice pacemaker localizat în afara nodului sinusal este numit ectopic. Propagarea normală a
impulsului din nodulul sinusal și excitația atriilor și ventriculelor înregistrează pe
electrocardiogramă (ECG) unde P, QRS și T obișnuite.

Aritmii datorate dereglării automatismului nodulului sinusal

Tahicardia sinusală.

Tahicardia sinusală se caracterizează prin creșterea frecvenței contracțiilor cardiace.

Poate fi provocată de următorii factori:
1) activarea influențelor simpatice asupra inimii (în efort fizic, stres emoțional,
hipotensiunea arterială acută, creșterea presiunii în atriul drept, hipertermie, febră
etc.);
2) diminuarea influențelor sistemului nervos parasimpatic asupra inimii (alterarea
nucleelor subcorticale, nucleelor bulbului rahidian, a căilor de conducere a
ganglionilor parasimpatici);
3) afectarea nodulului sinusal în procese inflamatorii, ischemie, necroză (la acțiunea
directă a diferitor factori infecțioși, toxici, etc. asupra nodulului sinusal).

Patogenie. Fenomenele electrofiziologice de bază ale tahicardiei sinusale sunt scăderea

gradului de repolarizare, accelerarea proceselor de depolarizare spontană diastolică lentă și
scăderea potențialului prag al celulelor nodulului sinusal. în aceste cazuri, funcția de pacemaker
e realizată la fel de nodului sinusal, însă frecvența cardiacă e mai mare de 80/min. Propagarea
impulsului prin atrii și ventricule nu e modificată, de aceea pe ECG se înregistrează unde P,
QRS și T obișnuite. Intervalul R - R e micșorat, dar egal.

1
 Tahicardia sinusală

Consecințe. În tahicardii moderate crește minut-volumul, tensiunea arterială și viteza

circulației sanguine, ceea ce contribuie la aprovizionarea optimă cu oxigen și substraturi
metabolice ale țesuturilor și reprezintă un mecanism adaptativ important în efortul fizic,
insuficiența cardiacă, hipotensiunea arterială acută, etc.
Totuși, din cauza scurtării diastolei și a consumului crescut de oxigen, utilitatea tahicardiei
ca mecanism de compensare este doar relativă. În tahicardii severe umplerea diastolică a
ventriculelor este insuficientă, din care cauză nu tot sângele care vine spre ventricule este
pompat în circulație și, în consecință, scade presiunea arterială sistemică. Concomitent, crește
presiunea în atriul stâng, care se transmite retrograd în venele pulmonare, determinând
vasoconstricția reflexă a arteriolelor pulmonare și creșterea rezistenței pulmonare.
În urma scăderii tensiunii arteriale și a debitului cardiac, se produce hipoperfuzia tuturor
organelor și dereglarea funcției acestora. Astfel, hipoperfuzia renală conduce la scăderea
diurezei și activizarea aparatului juxtaglomerular cu descărcări sporite de renină; diminuarea
fluxului sanguin cerebral conduce la dereglarea funcției encefalului etc. În tahicardii severe
scurtarea diastolei scade fluxul sanguin coronar, din care cauză se produce ischemia miocardică,
urmată de diminuarea performanțelor cardiace.

Bradicardia sinusală

Se manifestă prin scăderea frecvenței contracțiilor cardiace mai jos de 60 bătăi/minut (dar
nu mai puțin de 30 bătăi/min), cu intervale egale. Funcția de pacemaker o exercită nodului
sinusal. În bradicardie, scăderea frecvenței cardiace se datorează, în special, alungirii diastolei,
în timp ce durata sistolică suferă modificări neînsemnate.
Etiologie. Bradicardia sinusală poate fi provocată de următorii factori:
1) activarea influențelor vagale asupra inimii la excitarea nucleelor sau a terminațiilor
nervoase ale nervului vag, ca urmare a creșterii presiunii intracraniene în meningite,
encefalite, hemoragii intracraniene, tumori și comoții cerebrale, creșterea presiunii
intraventriculare și a tonusului miocardului (reflexul Bezold-Jarisch), la compresia
globilor oculari (reflexul Dagnini-Aschner), la compresia zonei bifurcației
carotidelor (reflexul Hering), plexului solar etc.;
2) diminuarea influențelor simpatice asupra inimii (afecțiunile hipotalamusului, ale

2
 căilor eferente, ganglionilor și terminațiilor nervoase ale sistemului nervos simpatic,
scăderea proprietăților adreno- reactive ale inimii);
3) acțiunea nemijlocită a factorilor nocivi asupra celulelor nodulului sinusal (trauma
mecanică, hemoragii, necroză, factori toxici, substanțe medicamentoase-kinina,
digitalicele, colinomimeticele, opiaceele, diferiți metaboliți-bilirubina liberă, acizii
biliari).
Patogenie. Sistemul nervos parasimpatic, prin mediatorul său acetilcolina, reduce frecvența
contracțiilor cardiace prin prelungirea duratei de depolarizare diastolică și prin creșterea valorii
potențialului diastolic maxim și, în consecință, reduce excitabilitatea nodulului sinusal. La o
acțiune exagerată sau de lungă durată, factorii etiologici enumerați pot să producă nu numai
bradicardie sinusală, ci chiar stoparea tranzitorie a generării impulsurilor în nodului sinusal. O
astfel de situație poartă denumirea de “refuzul nodulului sinusal”, “sinus arrest”. Pe ECG se
înregistrează o pauză lungă (lipsa PQRST – linie izoelectrică), care depășește două intervale R-
R normale.

Bradicardia sinusală

Consecințe. Bradicardia sinusală, în cazul în care frecvența cardiacă scade sub 40 contracții
pe minut, poate determina scăderea debitului cardiac și, implicit, insuficiența circulatorie. În
bradicardii severe dereglările hemodinamice sunt similare celor din insuficiența cardiacă -
crește presiunea în atrii, care se transmite retrograd în venele pulmonare, ceea ce determină
vasoconstricția pulmonară și hipertensiunea în mica circulație. Ca urmare a scăderii debitului
cardiac, se produc tulburări circulatorii în diferite organe și sisteme, ce determină dereglările
funcționale în ele.

Aritmia sinusală

Se caracterizează prin generarea neuniformă a impulsurilor în nodulul sinusal și prin

intervale neuniforme între contracțiile succesive ale inimii.
Aritmia sinusală respiratorie apare ca urmare a schimbărilor tonusului vagal în diferite faze
ale respirației - în inspir, frecvența crește, iar în expir, frecvența contracțiilor cardiace scade.
Această aritmie dispare la reținerea respirației, la efort fizic. E caracteristică, în special,
persoanelor tinere, din care cauză se mai numește aritmie respiratorie juvenilă.

3
 Aritmia sinusală respiratorie

Aritmia sinusală nerespiratorie, de obicei, e determinată de afectarea nodulului sinusal (în

cardiopatie ischemică, miocardite, intoxicație digitalică etc.).
Pe ECG se înregistrează intervalele R - R variate, diferența dintre cel mai scurt și cel mai
lung interval depășind 10% din intervalul R - R mediu.

Aritmia sinusală nerespiratorie

Aritmiile sinusale nu au repercusiuni asupra hemodinamicii sistemice.

Aritmii datorate dereglărilor excitabilității miocardului. Extrasistoliile

Extrasistola reprezintă o contracție prematură a cordului sau a unor părți ale lui, generată
de un impuls venit dintr-un focar ectopic.
Cauzele apariției focarelor ectopice pot fi: procesele inflamatorii în miocard (miocardite),
ischemia miocardului, dishomeostaziile electrolitice (hiperkalicmia), acidoza, intoxicațiile
(nicotinice, alcoolice), tulburările endocrine (hipertiroidismul). Un efect aritmogen au și unele
medicamente (digitalicele, cofeina, tiroxina) la supradozarea lor.
Patogenia. Unul din mecanismele patogcnetice ale extrasistoliilor poate fi următorul.
Automatismul propriu al segmentelor subiacente ale sistemului conductor cardiac (pacemakeri
potențiali) se manifestă la creșterea capacității de generare a impulsurilor acestor zone ale
miocardului. Faptul e posibil la formarea diferenței de potențial între miocitele vecine, din cauza
repolarizării nesincronizate între ele, ceea ce poate să provoace excitația în fibrele care au ieșit
deja din faza refractară. Acest fenomen se constată în ischemia locală a miocardului, la
intoxicații cu glicozide cardiace etc.
Conform legii inexcitabilității periodice a cordului, mușchiul cardiac nu răspunde la stimuli
de origine extranodală, generați în perioada refractară absolută. În cazul în care acești stimuli
survin în perioada de excitabilitate normală, dar înaintea impulsului generat de nodului sinusal,

4
ei pot provoca o depolarizare precoce și o sistolă prematură a cordului. După această extrasistolă
survine perioada refractară, proprie extrasistolei, care va împiedica răspunsul cardiac la stimulul
ordinar de origine nodală. Din această cauză, extrasistola este urmată, de regulă, de o pauză
compensatorie, care poate fi completă sau incompletă.
În funcție de localizarea focarului ectopic, din care pornește impulsul extraordinar, se
deosebesc câteva tipuri de extrasistole: atrială, atrio- ventriculară și ventriculară. Extrasistolele
atrialc și atrioventriculare se numesc supraventriculare.
Extrasistolele pot fi monotope-dintr-un singur focar, sau politope, din mai multe focare
ectopice; solitare sau în grup, unice sau multiple (mai frecvente de 5/ min).
În cazul în care extrasistolele alternează în mod regulat cu complexele normale, se vorbește
de aloritmie. Aloritmia poate să se producă în urma asocierilor complexelor normale cu
extrasistole atrialc, atrio-ventriculare sau ventriculare. în patologia cardiacă la om mai frecvent
se înregistrează trei variante de aloritmii: bigeminism - extrasistolia după fiecare complex
normal; trigeminism - extrasistolia după fiecare două complexe normale; cvadrigeminism-
extrasistolia după fiecare trei complexe normale. Mai frecvent se constată bigeminia.
Întrucât unda de excitație, apărută în locul neobișnuit, se propagă în direcție schimbată
(neobișnuită), aceasta se reflectă asupra structurii câmpului electric al cordului și se manifestă
pe electrocardiogramă. Fiecare tip de extrasistole are un tablou electrocardiografie propriu, care
permite a determina localizarea focarului ectopic de excitație.

Extrasistola atrială

Extrasistola atrială apare la un impuls ectopic din atrii, însă traseul acestuia prin atrii este
neobișnuit. în cazul în care impulsul e generat în partea superioară a atriilor, propagarea lui prin
acestea nu e modificată substanțial și pe ECG se înregistrează unda P pozitivă; la un impuls din
partea de mijloc, unda P este bifazică sau aplatizată, la un impuls din partea inferioară a atriilor,
unda P este negativă (din cauza propagării retrograde a excitației). Deoarece trecerea impulsului
prin joncțiunea AV și ventricule nu e modificată, celelalte componente ale complexului nu sunt
schimbate.
Extrasistoliile atriale se caracterizează printr-o oarecare alungire a intervalului diastolic T-
P după extrasistolă, fapt ce are loc din cauza că transmiterea retrogradă a excitației descarcă
înainte de timp impulsul sinusal normal. Următorul impuls atrial, ce apare peste un interval
normal, întrucâtva rămâne în urmă de momentul terminării excitației ventriculelor - pauză
compensatorie incompletă.

5
 Extrasistolele joncționale (atrioventriculare)

Se produc ca urmare a apariției unui focar ectopic de excitație localizat în joncțiunea

atrioventriculară.
Prezentarea electrocardiografică implică trei variante de extrasistole joncționale:
1) extrasistole joncționale superioare - focarul ectopic este localizat în partea superioară a
joncțiunii atrioventriculare. Deoarece excitația suplimentară se răspândește în atrii
retrograde, unda P este negativă și precede complexul QRS, ultimul are configurație
normală;
2) extrasistole joncționale medii - focarul ectopic este localizat în partea medie a joncțiunii
atrioventriculare, din care cauză impulsul ajunge concomitent la atrii și ventricule. Unda
P extrasistolică se contopește cu complexul QRS, înregistrându-se doar complexul QRS
și unda T nemodificate;
3) extrasistole joncționale inferioare - focarul ectopic este localizat în partea inferioară a
joncțiunii atrioventriculare. Din cauză că impulsul ajunge mai întâi la ventricule, apoi
la atrii, complexul QRS nemodificat este urmat de unda P negativă. Extrasistoliile
supraventriculare, de regulă, sunt urmate de o pauză compensatorie incompletă.

Extrasistola ventriculară

Focarul ectopic este situat în unul din ventricule. Acest impuls depolarizează inițial
ventriculul în care a apărut, apoi se răspândește spre celălalt.
Pentru extrasistolele ventriculare este caracteristică lipsa undei P (deoarece în acest timp
nodului atrioventricular se află în perioada refractară absolută, impulsul extrasistolic este blocat
și nu se răspândește spre atrii), pauza compensatorie, de obicei completă, și complexul QRS
deformat.

6
 Consecințe. Gradul alterării circulației sanguine, provocate de extrasistolie, variază în
funcție de localizarea focarului ce produce extrasistolia și de durata manifestărilor acestuia. De
exemplu, în extrasistolia ventriculară contracțiile ventriculelor pot coincide cu sistolele atriilor.
În astfel de situații, sistola atrială nu poate învinge rezistența opusă de presiunea creată de sistola
ventriculară. Deschiderea valvelor atrioventriculare devine imposibilă (se produce “ocluzia
atriilor”). Are loc creșterea presiunii în atrii, dilatarea lor excesivă și refularea sângelui din atrii
în venele pulmonare.

Tahicardia paroxistică

Tahicardia paroxistică reprezintă extrasistole consecutive de înaltă frecvență apărute în

grup. în acest caz, ritmul normal instantaneu este întrerupt de un acces de contracții cu frecvența
de la 140 până la 250 pe minut. Durata accesului poate fi diferită - de la câteva secunde până la
câteva minute, ore, zile sau chiar săptămâni, apoi tot așa de subit încetează și se restabilește
ritmul normal.
Ca și extrasistolia, tahicardia paroxistică poate fi supraventriculară și ventriculară.
Segmentele distale ale sistemului conductor nu pot de a transmite frecvența înaltă provenită din
porțiunile superioare, din care cauză în tahicardia paroxistică atrială majoritatea impulsurilor
nu poate se propagă dincolo de nodulul atrioventricular. ECG în tahicadria paroxistică atrială
are aspectul unui șir de extrasistole din porțiunea respectivă a atriilor, adică cu unda P pozitivă,
bifazică, aplatizată, negativă, urmată de un complex QRS și undă T nemodificate.

7
 Flutterul atrial

Flutterul atrial este o tahiaritmie atrială regulată cu frecvența de 220-350 pe minut (mai
frecvent 280-300 pe min.). Contracțiile ventriculare pot fi ritmice sau aritmice. Mai frecvent
acestea sunt ritmice cu frecvența aproximativ de 150/min. În flutterul atrial fiecare undă de
excitație cuprinde întreg atriul.
Cauze. Mai frecvent apar în afecțiuni organice ale cordului: cardiopatie ischemică cronică,
focare necrotice în miocard, valvulopatii, procese inflamatorii în pericard, tulburări endocrine
(hipertiroidism), intoxicații alcoolice cronice, supradozări digitalice.
Patogenie. Mecanismele principale ce stau la baza producerii flutterului atrial pot fi
următoarele: mișcarea circulară a unui impuls; reintrarea impulsului pe căi multiple; unul sau
mai multe focare ectopice de excitație.
În cazul excitărilor frecvente și ritmice ale atriilor în flutterul atrial, pe ECG se înregistrează
unde frecvente (de la 200 până la 400 pe minut) și ritmice - unde “F” de flutter atrial. Aceste
unde sunt asemănătoare între ele cu aspectul “dinților de fierăstrău” și nu sunt separate de o
linie izoelectrică. Răspândirea impulsului prin ventricule e obișnuită, deci complexul QRS și
unda T sunt nemodificate. Frecvența complexelor ventriculare QRS în flutterul atrial este
întotdeauna mai mică comparativ cu frecvența undelor atriale F. În majoritatea cazurilor, spre
ventricule este condus fiecare al 2-lea, al 3-lea, sau al 4-lea impuls.
Consecințe. În tahiaritmii cu frecvență înaltă (mai mult de 160-180 bătăi/min)
performanțele cardiace scad considerabil, din cauza reducerii duratei diastolei, consumului
crescut de oxigen, paralel cu reducerea fluxului coronar. Aceasta poate să genereze insuficiența
cardiacă, însoțită de scăderea debitului cardiac, de scăderea tensiunii arteriale și dereglări
hemodinamice severe.

8
 Fibrilația atrială

Fibrilația atrială este o dereglare de ritm, în care excitația și contracția atriilor ca un tot
întreg este înlocuită cu contracții frecvente neregulate și necoordonate ale diferitelor fascicule
musculare ale atriilor sub influența impulsurilor ectopice cu frecvența de 350-700/min. Spre
nodulul atrioventricular, în unitatea de timp, sosește un număr diferit de impulsuri din atrii. O
parte din aceste impulsuri, fiind foarte slabe, nu ajung până la joncțiunea atrioventriculară și
ventricule, iar o altă parte ajunge la nodului atrioventricular în faza refractară. Din această
cauză, numai o parte din impulsuri este transmisă la ventricule, provocând excitația și contracția
haotică a lor.
Deoarece în fibrilația atrială nu există excitația atriilor ca un tot întreg, pe ECG lipsește
unda P, iar în locul ei apar undele f de fibrilație, ce reflectă excitațiile solitare ale fibrelor atriale.
Excitarea ventriculelor are loc neregulat, însă în succesiune obișnuită, de aceea pe ECG se
înregistrează complexele QRS și unde T nemodificate, însă cu intervale R-R diferite.
Fibrilația atrială poate fi permanentă și paroxistică, ea apare preponderent la afectarea
atriului stâng și conduce la scăderea dramatică a debitului cardiac (până la 30% din inițial) și
dereglări hemodinamice severe, mai pronunțate comparativ cu cele din flutterul atrial.

Flutterul ventricular

9
 Flutterul ventricular este o aritmie gravă a ventrticulilor cu frecvența 150-300 pe minut cu
ritm regulat. Deși ineficiente din punct de vedere hemodinamic, aceste contracții pot menține
pe timp scurt circulația minimă. Pe ECG se înregistrează complexe QRS și unde T care
confluează, formând unde mari sinusoidale mai mult sau mai puțin regulate.

Fibrilația ventriculară

Fibrilația ventriculară se manifestă prin contracții ventriculare haotice, rapide, neregulate

cu frecvența de 150-500 pe minut și este expresia unei depolarizări ventriculare anarhice.
Miocardul este funcțional fragmentat în zone cu grade variate de depolarizare și repolarizare.
Contracția eficientă a ventriculelor e imposibilă. Debitul cardiac este complet redus, tensiunea
arterială scade la zero și nu mai poate fi măsurată. Din punct de vedere hemodinamic, fibrilația
ventriculară se echivalează cu stopul cardiac. Pe ECG se înregistrează unde haotice, neregulate,
cu amplitudine joasă și cu formă diferită. Aceste dereglări de ritm survin în perioada terminală
în cardiopatii ischemice, infarct miocardic acut, miocardite. Pot surveni și în embolia arterei
pulmonare, traume electrice, dishomeostazii electrolitice, crize tirotoxice etc.

Patogenia generală a extrasistoliilor, tahicardiilor paroxistice, flutterului și fibrilației atriale

și ventriculare include două tipuri de mecanisme electrofiziologice:
1) reentry (reintrarea repetată a impulsului), circulația excitației;

Reintrarea reprezintă un mecanism general de producere a aritmiilor cardiace. Mecanismul

principal al reintrării este mișcarea circulară a excitației.
În condiții normale, impulsul sinusal se răspândește în toate direcțiile, excită întreg
miocardul ventricular și se stinge, în momentul în care toată masa ventriculară se află în stare
depolarizată, refractară. În diverse stări patologice ale cordului se modifică proprietățile locale
ale miocardului și propagarea impulsului într-o direcție se oprește, adică undele de depolarizare
se transmit în jurul cordului într-o singură direcție. Aceste condiții sunt următoarele:
a) lungimea mare a căii circulare - în acest caz, impulsul revine în punctul de pornire
inițială peste un timp mai îndelungat și mușchiul stimulat anterior nu mai este refractar,

10
 din care cauză impulsul va repeta fără întrerupere deplasarea sa circulară;
b) viteza mică de conducere a impulsului - în acest caz, impulsul se va întoarce în punctul
inițial de pornire peste un interval de timp mai mare, mușchiul stimulat anterior poate fi
în afara perioadei refractare și impulsul poate continua să circule fără întrerupere;
c) perioada refractară scurtă a mușchiului — în acest caz, la fel, se face posibilă reintrarea
impulsului în teritoriul anterior excitat.

2) formarea focarelor ectopice de automatism.

Mecanismele de formare a focarelor ectopice, la fel, sunt diferite:

a) fluctuațiile potențialului transmembranar;

Fluctuațiile potențialului transmembranar de repaus al celulei pot surveni în urma acțiunii

diferitor factori (hipoxia, hipokaliemia, extensiunea mecanică, hipoosmolaritatea, intoxicațiile
etc.). în cazul în care valoarea potențialului atinge nivelul prag, se produce depolarizarea rapidă
a celulei și generarea unui impuls ectopic de excitație.

b) potențialul vestigial;

Potențialul vestigial poate declanșa la fel formarea focarului ectopic de generare a

impulsului, în cazul în care acesta va atinge valoarea prag de excitare a cardiomiocitului.

c) curentul electric lezional local.

Curentul electric lezional local apare în zonele miocardului cu leziuni celulare. în cazul
acesta, între celulele vecine intacte și cele lezate se formează potențial regional - focar ectopic
de excitare.

În tahicardii paroxistice, flutter și fibrilații atriale și/sau ventriculare în miocard, au loc

tulburări fizico-chimice și metabolice. O importanță deosebită o are excesul de K+ în spațiul
extracelular, provenit din celulele miocardice lezate, acumulării de Ca2+ în spațiul intracelular,
acidozei, acumulării în celulele miocardice a acizilor grași liberi și AMP-ciclic.
Cauzele principale ale perturbărilor electrolitice sunt dereglările funcției pompelor ionice
dependente de energie ale membranelor celulelor miocardice și organitelor lor.
Creșterea conținutului de lactat în miocard reprezintă de asemeni un factor important al
aritmogenezei. Concomitent cu creșterea conținutului de lactat în miocard, se constată scăderea
potențialului de repaus, reducerea duratei potențialului de acțiune și micșorarea amplitudinii
lui, accelerarea fazei de depolarizare.
Un rol important în aritmogeneză îl are acumularea de acizi grași liberi în celulele
miocardice. Creșterea conținutului de acizi grași liberi în miocardul ischemiat se datorează, în
special, activării lipolizei sub influența catecolaminelor, captării acizilor grași liberi de către
celulele miocardice din plasma sanguină, hidrolizei fosfolipidelor membranare. Mecanismul
efectului aritmogen al acizilor grași liberi îl reprezintă reducerea valorii potențialului de acțiune.

11
Aritmiile datorate dereglărilor de conductibilitate

Proprietatea de a propaga impulsul o posedă toate celulele miocardului, însă în cea mai
mare măsură această proprietate o au celulele sistemului de conducere a inimii.
Etiologie generală. Modificările funcționale sau organice în sistemul conductor cu dereglări
de conductibilitate se pot produce ca urmare a acțiunii următorilor factori:
1) creșterea influențelor parasimpatice asupra inimii și/sau modificarea proprietățiilor
colinoreactive ale cordului (efectul dromotrop negativ al acetilcolinei);
2) leziunilor nemijlocite ale celulelor sistemului conductor al inimii (necroză, hemoragii,
traumă chirurgicală, tumori, cicatrice, extindere excesivă a mușchiului cardiac, intoxicații cu
alcool, nicotină, digitalice, kinidină, beta-adrenoblocanți, toxine bacteriene, infecții virale,
hiperkaliemie).

Dereglările conductibilității sinoatriale (blocul sinoatrial)

Blocul sinoatrial reprezintă o astfel de dereglare a conductibilității, în care impulsurile nu

pot fi propagate din nodului sinusal spre atrii. Blocuri sinoatriale pot fi de gradul I,II și III
(respectiv, încetinirea propagării impulsului de la nodului sinusal spre miocardul atrial,
propagarea parțială a impulsurilor și blocul complet, cu oprirea tuturor impulsurilor generate în
nodului sinusal). în ultimul caz, activitatea electrică este preluată de nodului atrioventricular,
ce impune un ritm joncțional de supleere.

Dereglările conductibilității intraatriale

Dereglările conductibilității intraatriale (blocul intraatrial) în acest tip de bloc se perturbă

propagarea impulsului prin căile conductorii ale atriilor.
Deoarece nodulul sinusal e situat în atriul drept, în mod normal, excitarea atriului drept se
produce ceva mai timpuriu decât a atriului stâng. Creșterea heterocroniei excitației în situații

12
patologice va determina grade variabile de dereglare a conductibilității intraatriale, lărgirea și
croșetarea undei P.

Dereglările conductibilității atrioventriculare

Dereglările conductibilității atrioventriculare (blocul atrioventricular) Dereglările

conductibilității atrioventriculare se caracterizează prin întârzierea sau stoparea propagării
impulsurilor de la atrii spre ventricule. Tulburările conductibilității atrioventriculare se împart
în două grupe mari: blocul atrioventricular complet și incomplet. Blocul atrioventricular
incomplet, la rândul său, poate fi de gradul I și II.
În blocul atrioventricular de gradul I conducerea impulsului este întârziată, dar toate
impulsurile sunt conduse. Pe ECG acest bloc se manifestă prin alungirea constantă a intervalului
P-Q. Propagarea impulsurilor prin ventricule este obișnuită, deci complexul QRS și unda T sunt
normale.

Blocul atrioventricular gradul II poate fi de mai multe tipuri: tip Möbitz I (cu perioade
Wenckebach), tip Möbitz II, bloc atrioventricular 2:1, bloc atrioventricular avansat.
Blocul atrioventricular gadul II tip Möbitz I se caracterizează prin afectarea progresivă a
conductibilității, prin joncțiunea atrioventriculară până la blocarea completă a impulsului cu
decăderea unei contracții ventriculare, în timpul pauzei îndelungate, conductibilitatea
atrioventriculară se restabilește și nodului atrioventricular conduce cu ușurință impulsul spre
ventricule. Ulterior, conductibilitatea atrioventriculară se înrăutățește iarăși și începe un ciclu
similar. Pe ECG înrăutățirea treptată a conductibilității atrioventriculare se manifestă prin
alungirea progresivă a intervalului PQ de la un complex la altul. în momentul în care trecerea
impulsului de la atrii spre ventricule este complet blocată, unda P nu este urmată de complexul
QRS și se înregistrează o pauză lungă. După pauză se constată cel mai scurt interval PQ și ciclul
se repetă. Perioadele de alungire treptată a intervalelor PQ și decăderea complexului ordinar
QRS poartă denumirea de perioade Wenckebach. Deoarece trecerea impulsului prin ventricule
nu e modificată, complexul QRS și T are un aspect obișnuit.

Blocul atrioventricular gradul II tip Möbitz II. Pentru astfel de bloc, e caracteristică, de
asemenea, înrăutățirea conductibilității atrioventriculare cu raportul blocării conducerii
atrioventriculare 4:3, 3:2,4:3,5:4 sau neregulat. Spre deosebire de tipul Möbitz I pe ECG,
decăderea complexului QRS nu este precedată de alungirea progresivă a intervalului PQ.

13
Intervalul PQ este constant (normal sau alungit).

Blocul atrioventricular gradul II 2:1 se caracterizează prin blocarea fiecărui al doilea impuls
sinusal și prin decăderea fiecărei a doua contracție a ventriculelor. Pe ECG fiecare a doua undă
P nu este urmată de complexul QRS și unda T.

Blocul atrioventricular gradul II avansat. în astfel de bloc, conductibilitatea prin joncțiunea

atrioventriculară se dereglează în așa măsură, încât spre ventricule nu sunt conduse două sau
mai multe impulsuri sinusale consecutive, din care cauză decad două sau mai multe contracții
ventriculare. Pe ECG un complex PQRS normal poate fi urmat de două sau mai multe unde P
consecutive, la care revine un singur complex QRST.

Blocul atrioventricular gradul III, sau complet. Se caracterizează prin întreruperea completă
tranzitorie sau permanentă (ireversibilă) a trecerii impulsurilor sinusale spre ventricule prin
joncțiunea atrioventriculară, prin trunchiul fasciculului Hiss, rădăcina ramificației acestuia.

14
 În astfel de situații, activitatea ventriculară sub influența impulsurilor proveniți din nodului
sinusal nu este posibilă și intră în funcție pacemakerii de gr. II sau III, care preiau activitatea
ventriculară. în astfel de bloc, atriile sunt excitate de impulsurile provenite din nodului sinusal,
iar ventriculii sunt excitați de impulsurile provenite din centrele de automatism de gr. II sau III.
Astfel, atriile și ventriculii funcționează independent, fiecare în ritm propriu, frecvența
contracțiilor atriale fiind mai mare. Pe ECG se înregistrează unde P independente de complexele
QRS. Intervalele P-P și R-R sunt egale între ele, constante, însă intervalul P-P întotdeauna e
mai mic comparativ cu R-R.
Consecințe. În blocul atrioventricular, însoțit de scăderea considerabilă a frecvenței
cardiace, se constată dereglări hemodinamice severe. Astfel, în bradicardii ventriculare cu
frecvența mai mică de 40 bătăi/minut debitul cardiac scade în așa măsură, încât tulburările
hemodinamice din organism sunt asemănătoare cu cele din insuficiența cardiacă: crește
presiunea în atriul stâng și retrograd în venele pulmonare, crește rezistența periferică în
circulația sistemică și în cea pulmonară. Din cauza scăderii considerabile a debitului cardiac, se
produce hipoperfuzia rinichilor, encefalului.
O importanță deosebită îl are momentul de trecere a blocului incomplet în cel complet.
Centrii de automatism subsidiari intră în funcție abia peste un timp oarecare, după încetarea
trecerii în ventricule a impulsurilor din nodului sinusal. Din cauza încetării fluxului sanguin
spre encefal, apare hipoxia encefalului, însoțită de pierderea cunoștinței, convulsii (sindromul
Morgagni-Adams- Stokes). Este posibilă moartea, însă, de obicei, la restabilirea contracțiilor
ventriculare sub acțiunea impulsurilor provenite din centrele de gr. II sau III, fenomenele
indicate dispar. Fenomenul se poate repeta de mai multe ori.

15
 Dereglările de conductibilitate intraventriculară

Aceste blocuri reprezintă întârzierea sau blocarea propagării excitației prin una din ramurile
fasciculului Hiss, prin ramificările lor și fibrele Purkinje. Mai frecvent se constată tulburarea
propagării impulsului în unul din ramurile fasciculului Hiss, din care cauză astfel de blocuri se
numesc bloc de ramură.
În cazul blocului complet în una din ramurile fasciculului Hiss (bloc monofascicular),
excitația se propagă prin celelalte două ramuri rămase intacte. Astfel, de exemplu, în blocul
complet de ramură dreaptă, impulsul excită mai întâi ventriculul stâng, după care excitația se
propagă prin ramificările terminale ale ramului drept, rămase intacte, și se răspândește în
ventriculul drept. Propagarea impulsului prin ventriculul drept se face în mod neobișnuit, de
aceea este încetinită.
Dereglările de conducere, localizate în ramurile fasciculului Hiss, de regulă, nu au
repercusiuni negative asupra hemodinamicii.

16
 FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Inima ocupă un loc central în cadrul sistemului cardiovascular integrat. Rolul principal al pompei
cardiace este asigurarea unei perfuzii adecvate a ţesuturilor şi organelor, în vederea fumizării de
oxigen şi substrate energetice, în cantităţi care să satisfacă necesităţile metabolice celulare.
Insuficienţa cardiacă se produce atunci când datorită unor procese patologice. scade performanţa
pompei cardiace astfel că, inima nu mai poate asigura o perfuzie adecvată necesităţilor metabolice
tisulare

CAUZELE DETERMINANTE ALE INSUFICIENŢEI CARDIACE

În majoritatea cazurilor insuficiența cardiacă este produsă de scăderea primară sau secundară a
contractilităţii miocardului, astfel că termenul de insuficienţă cardiacă poate fi considerat sinonim cu
acela de insuficienţă miocardică. Scăderea primară a contractilităţii survine în cardiomiopatii şi
infarctul miocardic iar scăderea secundară se produce mai des în ischemia cronică şi în
supraîncărcarea hemodinamică a inimii (de volum, de presiune sau de debit), din valvulopatii şi
hipertensiunea arterială, tireotoxicoză sau anemii. Totuși uneori insuficiența cardiacă poate să se
producă şi fără alterarea contractilităţii miocardului, în cazul în care survine:
a) suprasolicitarea intensă şi acută a inimii cu depăşirea capacităţii ei funcţionale (rupturi
valvulare, embolie pulmonară masivă, criza hipertensivă);
b) împiedicarea umplerii ventriculare normale (stenoza mitrală sau/şi tricuspidiană, pericardita
constrictivă, fibroza endocardică).
Mecanismele scăderii contractilităţii miocardului

PRODUCEREA ŞI STOCAREA ENERGIEI

Energogeneza în miocardul normal este strict aerobă. Acizii graşi liberi reprezintă principalul
substrat energetic al miocardului, iar în perioada postprandială glucoza este utilizată preferenţial.
Miocardul poate utiliza excesul de lactat în piruvat, eliberat de la nivelul musculaturii striate în cursul
efortului fizic intens.
În unele stări patologice (diabet) aminoacizii şi corpii cetonici pot servi ca substrat energetic
pentru miocard. Acizii graşi liberi sunt activaţi de către acil-CoA-sintetaza din membrana externă
mitocondrială şi transferaţi cu ajutorul sistemului carnitinic în spaţiul intramitocondrial unde prin
procesul de beta oxidaţie se eliberează acetil-CoA. Acetil-CoA rezultată din beta oxidaţia acizilor
graşi sau/şi prin degradarea glucozei intră în ciclul Krebs şi este degradată oxidativ eliberându-se
energie, CO2 şi H2O. Energia eliberată prin oxidaţia de transfer la nivelul lanţului respirator
mitocondrial este stocată sub formă de legături fosfatice macroergice (ATP) în cadrul procesului de
fosforilare oxidativă. Dinamica producerii şi utilizării de energie la nivel miocardic este cel mai bine
ilustrată de măsurarea modificărilor nivelului energetic celular prin determinarea raportului
ATP+CP/ADP+AMP în cursul ciclului cardiac. Concentraţia compuşilor fosforilaţi macroergici
(ATP şi CP) nu este semnificativ scăzută în miocardul insuficient, producerea şi stocarea de energie
prin fosforilare oxidativă la nivel mitocondrial putând fi afectată doar secundar. În formele severe de
insuficiența cardiacă se produce o scădere semnificativă a masei mitocondriale raportat la masa
miofibrilelor şi o decuplare a fosforilării oxidative.

1
1. ALTERAREA CONTROLULUI UTILIZĂRII ENERGIEI

Energia necesară contracţiei se eliberează prin hidroliza ATP-ului sub acţiunea miozin-ATP-azei.
Randamentul energetic al miocardului, apreciat prin raportul dintre lucrul mecanic, efectuat şi
consumul de O2 (costul energetic) este de 20-25%. Randamentul miocardului insuficient este mai
scăzut, probabil datorită alterării conversiei energiei chimice în lucru mecanic, la nivelul aparatului
contractil. Controlul utilizării energiei se realizează prin sistemul AMP-ului ciclic. Creşterea
concentraţiei 3'-5' AMPc determină un efect inotrop pozitiv activând utilizarea energiei de către
sistemul contractil.
Acest efect poate fi indus de catecolamine, glucagon şi hormonii tiroidieni prin activarea
adenilatciclazei (enzimă care transformă ATP-ul în AMPc) sau de câtre teofilină prin inhibarea
fosfodiesterazei (enzimă care scindează AMPc). Acţiune 3'-5' AMPc se exercită prin intermediu unor
proteinkinaze care activează, printr-un proces de fosforilare, unele proteine cu rol în contracţie,
relaxare şi cuplajul excitaţie-contracţie:
1. Activarea canalelor lente de Ca++ din sarcolemă, cu creşterea influxului de calciu în faza a doua
de platou a potenţialului de acţiune. Prin aceasta se îmbunătăţeşte cuplajul excitaţie-contracţie.
2. Activarea ATP-azei Ca++ dependent (pompei de calciu) din reticulul sarcoplasmic longitudinal.
Acest proces îmbunătăţeşte relaxarea prin captarea calciului din spaţiul interfilamentar Tot odată
cresc depozitele de Ca++ din cisternele terminale disponibile pentru activarea contracţiei.
3. Creşterea sensibilităţii troponinei C pentru ionii de calciu, cu activarea contracţiei. În miocardul
ischemiat acidoza scade afinitatea troponinei C pentru Ca++, contribuind la scăderea
contractilităţii.
În insuficiența cardiacă activitatea bazală a adenilatciclazei este normală dar stimularea ei de către
catecolamine este alterată. În miocardul insuficient, deşi Ca++ total intracelular este normal, se
produce o alterare repartiţiei lui între depozitele uşor mobilizabile (cisternele terminale) şi depozitele
greu mobilizabile (mitocondrii). Scăderea activităţii ATP-azei Ca++ dependente, în miocardul
insuficient, este responsabilă de apariţia unui defect de captare a Ca++ în reticulul sarcoplasmic
longitudinal, asociat cu scăderea depozitelor de calciu din cisternele terminale. Aceasta duce la
scăderea Ca++ disponibil pentru activarea procesului contractil. Scăderea vitezei capacităţii de captare
a Ca++ în reticulul sarcoplasmatic apare înaintea semnelor clinice de insuficiență cardiacă, sugerând
că tulburarea este o cauză nu un efect al deprimării contractilităţii. Alterarea captării Ca++ în reticulul
sarcoplasmatic longitudinal afectează şi procesul de relaxare, deoarece concentraţia de Ca++ din
spaţiul interfilamentar scade incomplet şi lent. Relaxarea incompletă sau/şi întârziată este
responsabilă de producerea unei disfuncţii diastolice. În insuficiența cardiacă, creșterea depozitelor
greu mobilizabile de Ca++ din mitocondrii, deprimă contractilitatea prin:
a. scăderea disponibilităţii de Ca++ pentru iniţierea contracţiei
b. decuplarea fosforilării oxidative mitocondriale cu scăderea producţiei de ATP.

2 ALTERAREA CONVERSIEI ENERGIEI CHIMICE ÎN ENERGIE MECANICĂ

O parte din energia de la nivelul miocardului este utilizată pentru menţinerea turnover-ului
proteinelor şi altor compuşi macromoleculari din miocard, care au timpi de înjumătăţire cuprinşi între
o oră şi câteva zile. Semnificaţia acestui turnover rapid este că enzimele şi proteinele miofibrilare din
miocard pot suferi modificări rapide exprimate prin alterarea procesului contractil, Izoenzimele
miozin ATP-azei, implicate în conversia energiei chimice în energie mecanică, fac parte din grupul
de proteine cu turnover rapid. Miocardul ventricular conţine trei izoenzime ale miozin ATP-azei:
2
 - Izoenzima V1 care are o activitate şi viteză de reacţie crescută. Ea domină în miocardul
normal.
- Izoenzimele V2 şi V3 care au activitate scăzută şi viteză de reacţie mică.
Activitatea miozin-ATP-azei este direct corelată cu viteza de interacţiune dinte filamentele de
actină şi miozină, determinând viteza maximă de scurtare (Vmax) a fibrei miocardice. În miocardul
insuficient sau/şi hipertrofiat se produce o modificare a raportului dintre izoenzimele miozin-ATP-
azei prin creşterea fracţiilor V2 şi V3, care au o activitate scăzută.
Deprimarea (scăderea) contractilităţii miocardului insuficient este dată (cel puţin în parte) de
scăderea activităţii miozin-ATP-azei prin alterarea raportului dintre fracţiile izoenzimelor V1/(V2 +
V3). Alterarea acestui raport apare şi în cadrul procesului de remodelare cardiacă.

MECANISMELE COMPENSATORII DIN INSUFICIENŢA CARDIACĂ

În cazul scăderii primare sau secundare a contractilităţii miocardului menţinerea performanţei

cardiace la valori apropiate de normal depinde de intervenţia a trei mecanisme compensatorii:

1. Mecanismul Frank-Starling în care performanţa cardiacă este menţinută prin creşterea

presarcinei (creşterea volumului end-diastolic şi a lungimii sarcomerelor).
2. Creşterea stimulării adrenergice prin nervii cardiaci şi catecolaminele circulante, care cresc
performanţa cardiacă prin creşterea contractilităţii şi a frecvenţei cardiace.
3. Hipertrofia cardiacă, cu sau fără dilataţie, în care creşte masa contractilă.

Mecanismele compensatorii pot, în general, să menţină un debit cardiac de repaus normal chiar şi
atunci când s-a produs o deprimare importantă a contractilităţii miocardului. Simptomele clinice date
de scăderea debitului cardiac de repaus nu apar decât relativ târziu; înainte de acest moment
simptomele din insuficiența cardiacă sunt date de mecanismele compensatorii menite să menţină
debitul cardiac. Aceste efecte secundare nefavorabile limitează utilitatea mecanismelor
compensatorii. Deoarece terapia din insuficiența cardiacă se bazează pe controlul selectiv al acestor
mecanisme compensatorii, se impune cunoaşterea lor aprofundată.

1. MECANISMUL FRANK-STARLING

Mecanismul Frank-Starling înseamnă creşterea debitului sistolic prin creşterea volumului end-
diastolic. Creşterea umplerii diastolice (presarcinei) duce la întinderea sarcomerelor, şi creşte astfel
numărul de punţi de legătură actină-miozină, care determină forţa dezvoltată de muşchiul cardiac. În
cazul inimii normale mecanismul Frank-Starling serveşte la coordonarea activităţii celor doi
ventriculi. La persoanele cu insuficienţă cardiacă debitul cardiac poate fi normal în repaus datorită
creşterii volumului end-diastolic prin mecanismul Frank-Starling. Oricum, acest mecanism devine
ineficient în cazul depăşirii capacităţii de umplere cardiacă, situaţie în care lungimea sarcomerelor
depăşeşte valoarea optimă de 2,2μ când numărul de punţi de legătură actină-miozină şi forţa de
contracţie încep să scadă (panta descendentă pe curba funcţională cardiacă), Deteriorarea funcţiei
cardiace determină deplasarea în jos şi aplatizarea curbei funcţionale cardiace. La bolnavii cu
insuficiență cardiacă, în efortul fizic, atunci când este necesară o creştere a debitului cardiac se
produce o creştere insuficientă a acestuia şi o creştere importantă a volumului şi presiunii end-
diastolice, care limitează sever capacitatea de efort. Limitarea apare deoarece în acelaşi timp se
3
produce o creştere a presiunii în capilarele pulmonare manifestată prin dispnee şi edemul pulmonar.
Un factor important responsabil de oferta şi necesarul de oxigen la nivelul miocardului este tensiunea
parietală ventriculară. Creşterea tensiunii parietale sistolice (postsarcina), care apare odată cu
creşterea razei cavităţii ventriculare, determină o creştere a necesarului de oxigen iar creşterea
presiunii parietale diastolice (presarcina), prin mecanism Frank-Starling, determină o scădere a ofertei
de oxigen. Astfel poate să apară ischemia cu deteriorarea şi mai accentuată a funcţiei cardiace.
Utilizarea diureticelor la bolnavii cu insuficienţă cardiacă scade volumul circulant şi umplerea
ventriculară, scăzând astfel tensiunea parietală şi ameliorând oxigenarea miocardului.

2. MECANISME COMPENSATORII NEUROUMORALE

a) Creşterea activităţii sistemului nervos simpatic

Stimularea sistemului nervos simpatic joacă un rol important în răspunsul compensator la scăderea
performanţei cardiace şi în patogeneza insuficienţei cardiace. Atât tonusul simpatic cardiac cât şi
nivelul catecolaminelor circulante sunt crescute în fazele finale ale celor mai multe forme de
insuficienţă cardiacă. Prin creşterea frecvenţei cardiace şi a contractilităţii, cât şi prin reglarea
tonusului vascular, sistemul nervos simpatic ajută la menţinerea perfuziei diferitelor organe, în special
a miocardului şi scoarţei cerebrale.
În cazul formelor severe de insuficienţă cardiacă creşterea stimulării simpatice determină o
vasoconstricţie la nivelul tegumentelor, musculaturii striate scheletale şi viscerelor (rinichi şi tractul
gastrointestinal) iar sângele din aceste teritorii este direcţionat spre organele vitale inimă şi creier.
Mecanismul poartă numele de „centralizarea circulaţiei". Aspectele negative ale acestui mecanism
includ creşterea rezistenţei vasculare şi a postsarcinii. Este de asemenea evident că o stimulare
simpatică prelungită poate epuiza rezervele miocardice de norepinefrină şi poate duce la distrugerea
terminaţiilor nervoase simpatice. Cel mai adesea aceste efecte sunt distribuite inegal la nivelul
miocardului şi pot avea consecinţe distructive în timp asupra structurii şi funcţiei cardiace. De
exemplu, ele pot afecta în mod negativ echilibrul dintre necesarul şi oferta de oxigen. Catecolaminele
pot contribui şi la creşterea incidenţei morţii subite prin declanşarea unor aritmii maligne.

b)Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron

Unul dintre cele mai importante efecte ale scăderii debitului cardiac, din insuficienţa cardiacă, este
scăderea fluxului sanguin renal şi a filtrării glomerulare. Aceasta duce la retenţie de sodiu şi apă, cu
creşterea volumului circulant, întoarcerii venoase şi debitului cardiac. Normal, rinichii primesc 25%
din debitul cardiac, acest procent putând să scadă la 8-10%, la bolnavii cu insuficienţă cardiacă.
Datorită scăderii fluxului sanguin renal, apare o creştere progresivă a secreţiei de renină şi
creşterea nivelului plasmatic al angiotensinei II. Creşterea concentraţiei de angiotensină II duce la
vasoconstricţie generalizată şi excesivă, constituind şi un puternic stimul pentru secreţia de aldosteron
de către corticosuprarenală. Aldosteronul creşte reabsorbţia tubulară a sodiului şi secundar de apă.
Nivelul plasmatic al aldosteronului creşte nu numai prin activarea sistemului renină-angiotensină-
aldosteron ci și prin deficit de metabolizare hepatică, datorită leziunilor hepatocelulare produse de
stază, congestie şi hipoxie. Angiotensina II creşte de asemenea nivelul plasmatic al ADH-ului. Acest
hormon este un puternic vasoconstrictor, creşte postsarcina şi inhibă excreţia renală de apă (hormonul
antidiuretic), crescând astfel volemia şi presarcina (umplerea cardiacă). Angiotensina II alături de
catecolamine este mediatorul care declanşează hipertrofia şi remodelarea miocardului.
4
Medicamentele inhibitoare ale enzimei de conversie, care blochează conversia angiotensinei I
(inactivă) în angiotensină II (activă), sunt larg folosite în terapia insuficienţei cardiace şi s-au dovedit
foarte eficiente.
c) Peptidul atrial natriuretic (ANP)
Hormonul denumit peptidul atrial natriuretic (ANP) sau atriopeptină, afectează echilibrul hidric
în insuficienţa cardiacă.
Peptidul atrial natriuretic este un hormon peptidic eliberat de celulele atriale ale inimii ca răspuns
la creşterea întinderii şi presiunii atriale.
Hormonul determină natriureză rapidă şi pasageră, diureză şi pierderea moderată de potasiu prin
urină. La bolnavii cu insuficienţă cardiacă congestivă a fost evidenţiată creşterea nivelului peptidului
atrial natriuretic.

3 HIPERTROFIA CARDIACĂ

Hipertrofia cardiacă este un mecanism de compensare pe termen lung în insuficienţa cardiacă.

Miocardul, la fel ca şi muşchiul scheletal, răspunde la creşterea solicitărilor prin hipertrofie.
Hipertrofia constă în creşterea numărului de elemente contractile (sarcomere) din miocite, în
vederea creşterii performanţei lor contractile. Hipertrofia este unul din mecanismele majore de
compensare în cazul supraîncărcărilor hemodinamice cronice ale inimii. Experimental s-a arătat că
primele modificări apar la câteva ore după creşterea lucrului mecanic cardiac. Atât în supraîncărcările
hemodinamice de presiune, cât şi în cele de volum, hipertrofia cardiacă este determinată de un factor
comun: creşterea tensiunii parietale.
Tensiunea parietală dintr-o cavitate sferică, conform legii lui Laplace, este dată de relaţia:
Pr
T
2 h
unde: T = tensiunea parietală; P = presiunea în cavitate; r = raza cavităţii; h = grosimea peretelui

În această relaţie tensiunea se raportează la unitatea de secţiune transversală.

Din formulă rezultă că tensiunea parietală poate să crească prin creşterea presiunii
intraventriculare (supraîncărcare de presiune) sau printr-o creştere a volumului cavităţii ventriculare,
şi deci a razei (supraîncărcare de volum).
Pe de altă parte, o creştere a grosimii peretelui (h) tinde să scadă tensiunea parietală la o valoare
dată a presiunii sau volumului. Hipertrofia este o reacţie de adaptare care tinde să readucă tensiunea
parietală la valoarea iniţială normală. Se cunosc două tipuri de hipertrofie ventriculară: concentrică şi
excentrică.

Hipertrofia concentrică

Bolile cardiace care produc o supraîncărcare hemodinamică de presiune prin creşterea rezistenţei
în calea de ejecţie a sângelui din ventriculi (creşterea postsarcinei) determină hipertrofie cardiacă
concentrică. Hipertrofia concentrică este declanşată de creşterea tensiunii parietale sistolice
(postsarcinei) şi constă în formarea de noi sarcomere dispuse în paralel cu cele existente. De exemplu
în stenoza aortică severă, peretele ventriculului stâng îşi poate creşte grosimea de 6 ori. Dacă porţiuni
ale muşchiului cardiac sunt înlocuite cu ţesut cicatricial, partea sănătoasă a miocardului se
hipertrofiază, pentru îmbunătăţirea capacităţii de pompare a ventriculului. Hipertrofia cardiacă

5
îmbunătăţeşte funcţia cardiacă prin creşterea grosimii peretelui ventricular (creşterea masei
musculare), deşi contractilitatea fibrelor miocardice hipertrofiate este mai scăzută faţă de aceea a
fibrelor normale. Hipertrofia alterează felul m care muşchii se contractă şi utilizează calciul necesar
pentru interacţiunea actină-miozină; muşchiul se va contracta mai lent şi cu un randament energetic
mai scăzut. Unele forme de hipertrofie pot duce la remodelarea peretelui ventricular cu reducerea
dimensiunilor cavităţii ventriculare, alterarea umplerii diastolice şi creşterea tensiunii parietale. De
exemplu, hipertensiunea arterială netratată determină hipertrofie care poate conserva funcţia sistolică
pentru un timp, dar determină disfuncţie diastolică care agravează insuficienţa. Disfuncţia diastolică
se manifestă mai ales în condiţii în care creşte frecvenţa cardiacă, limitând timpul de umplere
diastolică şi fluxul sanguin coronarian. Deşi hipertrofia creşte funcţia sistolică a inimii, ea poate
determina sau poate agrava o ischemie miocardică, prin creşterea necesarului de oxigen. În inima
hipertrofiată este afectată circulaţia coronariană iar susceptibilitatea de a se produce ischemie este
crescută şi prin scăderea ofertei de oxigen. Când necesarul de oxigen al muşchiului hipertrofiat
depăşeşte capacitatea vaselor coronare de a aduce sânge, hipertrofia cardiacă nu mai este benefică,
deoarece ischemia secundară va duce la scăderea contractilităţii. Proliferarea anormală a ţesutului
nonmiocardic (fibros) poate produce creşterea rigidităţii ventriculare cu afectarea ulterioară a funcţiei
ventriculare.

Hipertrofia excentrică

În hipertrofia excentrică pură grosimea peretelui ventricular şi diametrul cavităţii cresc

proporţional. Acest tip de hipertrofie apare în perioada de creştere şi în supraîncărcarea
hemodinamică de volum din insuficienţa aortică sau mitrală. Creşterea tensiunii parietale diastolice
asociată cu creşterea presarcinei stimulează formarea de noi sarcomere dispuse în serie cu cele
existente, rezultând o dilatare a cavităţii ventriculare. Creşterea lungimii fibrelor miocardice prin
formarea de sarcomere dispuse în serie nu poate explica în totalitate creşterea volumului cavităţii
ventriculare m cazul hipertrofiei excentrice cu dilatare. In aceste cazuri se asociază o alunecare şi o
rearanjare la nivel de miofibrile, fibre miocardice şi benzi musculare. În hipertrofia excentrică
complianţa diastolică este crescută astfel că deşi volumul end-diastolic este crescut presiunea end-
diastolică rămâne relativ normală. Hipertrofia excentrică cu dilatarea cavităţii pare avantajoasă la
prima vedere. Creşterea volumului telediastolic şi a lungimii sarcomerelor face ca scurtarea relativă
a sarcomerelor, pentru expulzarea unui volum sistolic dat, să fie mai mică iar performanţa cardiacă
creşte prin creşterea presarcinei (mecanismul Starling). În unele situaţii însă, aceste avantaje sunt
anulate de faptul că în cazul unui ventricul dilatat tensiunea parietală trebuie să crească pentru a
produce sau a menţine o anumită presiune intraventriculară, aşa cum rezultă din legea lui Laplace.
Datorită tensiunii parietale, crescute (sarcina crescută), viteza de scurtare a fibrelor miocardice scade,
reducându-se astfel viteza de ejecţie. De asemenea tensiunea parietală fiind unul din determinanţii
majori ai consumului de O2 în insuficiență cardiacă decompensată când hipertrofia nu reuşeşte să
readucă tensiunea parietală la valoarea normală, necesarul de O2 la nivelul miocardului este crescut.

CAUZELE PRECIPITANTE ALE INSUFICIENŢEI CARDIACE

Alterările de la nivelul inimii pot persista timp îndelungat (câţiva ani) fără să producă tulburări
clinice, sau acestea să fie minime (insuficienţa cardiacă compensată).
Primele manifestări ale insuficienţei cardiace apar cel mai adesea în cursul unor afecţiuni acute
6
intercurente care produc o suprasolicitare adiţională pe fondul unui miocard suprasolicitat cronic sau
având o capacitate funcţională diminuată. Rezultă o discordanţă între solicitarea funcţională crescută
şi capacitatea funcţională scăzută (insuficienţa cardiacă decompensată).
Principalele cauze precipitante ale instalării insuficienței cardiace decompensate sunt;
a. Aritmiile (reprezintă cea mai frecventă cauză precipitantă), care acţionează prin:
- tahiaritmiile reduc timpul de umplere ventriculară;
- marile bradicardii necesită un volum sistolic crescut pentru menţinerea debitului
cardiac;
- disociaţia atrioventriculară elimină efectul de pompă secundară a atriilor şi.
creşte presiunea atrială (staza retrogradă);
- blocurile intraventriculare scad performanţa cardiacă prin pierderea
sincronismului de contracţie.
b. Procesele infecţioase:
- infecţiile pulmonare (favorizate de staza pulmonară), sau cu altă localizare
intervin prin: febră, tahicardie, hipoxie, creşterea necesarului metabolic;
- miocarditele reumatismale sau de altă natură accentuează scăderea
contractilităţii;
- endocarditele bacteriene prin leziuni valvulare, febră şi uneori miocardită.
c. Hipertensiunea sistemică determină creşterea bruscă a postsarcinei, care deprimă
performanţa cardiacă.
d. Tireotoxicoza, sarcina, anemia, stări în care perfuzia adecvată a ţesuturilor impune
creşterea debitului cardiac, efort care nu poate fi susţinut de o inimă cu leziuni
preexistente,
e. Embolia pulmonară (favorizată de staza venoasă şi tromboza venelor membrelor
inferioare) produce o creştere bruscă a presiunii în artera pulmonară precipitând
insuficienţa ventriculară dreaptă.
f. Infarctul miocardic care survine pe fondul unei cardiopatii ischemice cronice. scade şi mai
mult performanța cardiacă precipitând insuficiența cardiacă.

FORMELE INSUFICIENȚEI CARDIACE

INSUFICIENŢA CARDIACĂ COMPENSATĂ ŞI DECOMPENSATĂ

În fazele iniţiale ale insuficienţei cardiace, scăderea funcţiei cardiace poate trece neobservată
datorită mecanismelor compensatorii care menţin performanţa cardiacă la valori apropiate de normal.
Această stare poartă denumirea de insuficienţa cardiacă compensata.
Totuşi, aceste mecanisme îşi pierd eficienţa dacă sunt utilizate un interval mai lung de timp şi se
instalează insuficienţa cardiacă decompensată. În insuficiența cardiacă decompensată severă și
prelungită, mecanismele compensatorii nu mai reuşesc să menţină performanţa cardiacă în apropierea
limitelor normale şi determină tulburări care pot chiar să agraveze insuficienta cardiacă

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ ŞI CRONICĂ

În general diferențele dintre insuficiența cardiacă acută și cronică sunt date de faptul că în
insuficiența cardiacă acută mecanismele compensatorii nu au timpul necesar ca să ducă la apariţia
semnelor clinice pe care le produc în insuficiența cardiacă cronică. Adesea însă nu se poate face o
7
distincţie netă între cele două forme de insuficiența cardiacă.
În insuficiența cardiacă acută pe primul plan se situează tulburările produse de scăderea bruscă a
debitului cardiac, care se vor manifesta prin hipotensiune şi hipoperfuzie tisulară, mergând până la
instalarea şocului cardiogen. Manifestările congestive periferice şi edemul periferic lipsesc deoarece
mecanismele compensatorii care duc la creşterea volemiei, prin retenţie de sodiu şi apă, nu au avut
timpul necesar ca să intervină. Principalele cauze care produc insuficiența cardiacă acută sunt
infarctul miocardic întins, rupturile valvulare şi embolia pulmonară masivă.
În insuficiența cardiacă cronică debitul cardiac scade treptat, tensiunea arterială este menţinută la
valori normale, şi predomină retenţia hidrosalină, staza. venoasă şi edemul. Principalele cauze care
duc la insuficiență cardiacă cronică sunt hipertensiunea arterială, cardiomiopatiile, cardiopatia
ischemică şi supraîncărcarea hemodinamică din valvulopatii.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CU DEBIT CRESCUT ŞI CU DEBIT SCĂZUT

Insuficiența cardiacă cu debit scăzu se produce atunci când scade performanţa pompei cardiace
datorită scăderii primare sau secundare a contractilităţii miocardului. Principalele cauze ale
insuficienței cardiace cu debit scăzut sunt infarctul miocardic, ischemia miocardică cronică,
cardiomiopatiile şi supraîncărcările hemodinamice din valvulopatii. In aceste cazuri de insuficiență
cardiacă, adesea debitul cardiac de repaus poate fi normal sau la limita inferioară a normalului, dar el
nu poate să crească suficient în efort.
Insuficienţa cardiacă cu debit crescut apare atunci când debitul cardiac se situează peste limita
superioară a normalului (2,54 1/min.m2), dar dacă este raportat la necesităţile metabolice celulare
mult crescute, debitul cardiac apare ca fiind insuficient (relativ scăzut). Principalele cauze ale
insuficienței cardiace cu debit crescut sunt stările hiperdinamice, de tipul anemiilor grave,
tireotoxicozei, beri-beri, şunturilor arterio-venoase şi bolii Paget. La aceşti bolnavi apare un deficit
de perfuzie a ţesuturilor, evidenţiat de existenţa, chiar şi în condiţii de repaus, a unei diferenţe arterio-
venoase crescute de O2 (normal 3,5-5 ml%).

INSUFICIENŢA CARDIACĂ SISTOLICĂ ŞI DIASTOLICĂ

Vechea clasificare a insuficienţei cardiace în insuficienţă anterogradă şi retrogradă, a fost înlocuită

recent de clasificarea, pe criterii fiziopatologice, în insuficienţă sistolică şi diastolică. În insuficienţa
sistolică este afectată ejecţia sângelui de câtre inimă în timpul sistolei, iar în insuficienţa diastolică
este afectată umplerea inimii în diastolă. Numeroşi bolnavi cu insuficienţă cardiacă prezintă atât o
disfuncţie cardiacă sistolică cât şi una diastolică. În aceste cazuri, disfuncţia diastolică va fi
responsabilă de reducerea umplerii ventriculare cu scăderea volumului end-diastolic (presarcinei), iar
disfuncţia sistolică va fi responsabilă de scăderea fracției de ejecție şi creşterea volumului end-
sistolic. Asocierea acestor două modificări. produce o scădere dramatică a debitului sistolic.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ STÂNGĂ ŞI DREAPTĂ

Insuficienţa cardiacă poate fi clasificată în stângă sau dreaptă în funcţie de ventriculul afectat. O
caracteristică importantă a sistemului circulator este aceea că cele două ventricule acţionează ca două
pompe conectate în serie. Pentru a funcţiona eficient, ventriculele trebuie să menţină un debit egal.
8
Deşi evenimentul iniţial care declanşează insuficienţa cardiacă poate avea origine primară localizată
în stânga sau în dreapta, pe parcurs vor fi afectate ambele compartimente.

1. INSUFICIENŢA CARDIACĂ STÂNGĂ

Inima stângă pompează sânge din circulaţia pulmonară, unde presiunea este scăzută, în circulaţia
sistemică, unde presiunea este crescută. Când este afectată performanţa inimii stângi, scăderea
debitului cardiac determină creşterea volumului şi presiunii end-diastolice din ventriculul şi atriul
stâng, care se va transmite retrograd în venele şi capilarele pulmonare, determinând congestie la
nivelul circulaţiei pulmonare. Când presiunea hidrostatică din capilarele pulmonare (normal 10
mmHg) depăşeşte presiunea oncotică plasmatică (normal 25 mmHg) are loc filtrarea de lichide din
sectorul intravascular câtre spaţiul interstiţial pulmonar, cu formarea edemului pulmonar. Edemul
pulmonar apare în general noaptea, după ce persoana a stat în clinostatism o perioadă, iar acţiunea
gravitaţiei asupra circulaţiei sistemice a fost îndepărtată. Lichidele acumulate în timpul zilei la nivelul
extremităţilor inferioare se reîntorc în compartimentul vascular şi se redistribuie în circulaţia
pulmonară.
Cauzele cele mai frecvente ale insuficienţei cardiace stângi sunt infarctul miocardic acut şi
cardiomiopatiile. Insuficienţa cardiacă stângă şi edemul pulmonar se pot dezvolta foarte rapid la
persoanele cu infarct miocardic acut. Chiar dacă aria infarctului este mică, ea poate fi înconjurată de
zonele de leziune şi ischemie, rezultând o arie mai întinsă de miocard ventricular cu disfuncţie
contractilă. Complicaţiile mecanice asociate cu infarctul miocardic, cum ar fi ruptura de muşchi
papilar (care duce la insuficienţă mitrală uşoară sau severă) sau anevrismul de ventricul stâng,
contribuie la producerea edemului pulmonar. Stenoza sau insuficienţa aortică sau mitrală duce de
asemenea la insuficienţă cardiacă stângă. Edemul pulmonar se poate de asemenea dezvolta în timpul
administrării intravenoase rapide de soluţii perfuzabile sau de sânge, la vârstnici sau la persoane cu
rezervă cardiacă limitată.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ STÂNGĂ SISTOLICĂ

Se caracterizează prin incapacitatea ventriculului stâng (VS) de a realiza un debit cardiac (DC)
adecvat pentru satisfacerea necesităţilor tisulare de oxigen şi substrat energetic. Debitul cardiac este
dat de produsul dintre frecvenţa cardiacă (Fc) şi debitul sistolic (DS), conform relaţiei:

DC = Fc x DS

Debitul sistolic este controlat de trei determinanţi majori: contractilitatea, presarcina şi

postsarcina, alterarea acestora stă la baza disfuncţiei ventriculare sistolice.

Rolul scăderii contractilității în patogeneza insuficiență cardiacă stângă

Contractilitatea este scăzută de afecţiuni care alterează funcţia muşchiului cardiac. Infarctul
miocardic este cauza cea mai frecventă a deprimării contractilităţii. Alte cauze care produc scăderea
primară a contractilităţii muşchiului cardiac sunt miocarditele şi cardiomiopatiile. Ischemia
miocardică determină un proces denumit "remodelare ventriculară" care va produce în timp o
disfuncţie contractilă progresivă. La bolnavii cu cardiopatie ischemică, în miocardul din vecinătatea
zonei de infarct, se produc modificări structurale care constau în hipertrofie, sinteză de proteine
9
contractile anormale şi depozitarea de colagen între miocite. Aceste procese definesc remodelarea
ventriculară. Modificări similare se produc şi în miocardul hipertrofiat al bolnavilor cu hipertensiune
arterială. Agenţii neuroumorali responsabili de aceste efecte sunt angiotensina II şi catecolaminele.
Rezultatul final al remodelării ventriculare este pierderea progresivă a funcţiei contractile şi riscul
crescut de instalare a insuficienței cardiace stângi sistolice ca o complicaţie a cardiopatiei ischemice
şi/sau hipertensiunii arteriale. Combaterea efectelor nefavorabile ale angiotensinei II şi
catecolaminelor, prin administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie şi β-blocante, produce o
ameliorare importantă a contractilităţii şi a duratei de supravieţuire a bolnavilor. Aceste preparate
medicamentoase stau la baza tratamentului în infarctul miocardic și insuficiența cardiacă stângă.
Scăderea secundară a contractilităţii poate fi produsă de şi supraîncărcările hemodinamice de
presiune (hipertensiune arterială, stenoza aortică) sau de volum (insuficienţa aortică şi insuficienţa
mitrală). În aceste cazuri se produce o creştere marcată a postsarcinei şi respectiv a presarcinei care
vor determina instalarea unor cercuri vicioase ce scad şi mai mult contractilitatea, agravând
insuficienţa cardiacă.

Rolul creşterii presarcinei:

Scăderea contractilităţii determină creşterea volumului end-diastolic care, prin declanşarea

mecanismului Frank-Starling, produce creşterea debitului sistolic .
Creşterea presarcinei şi dilatarea ventriculului stâng se poate produce prin:
1. Scăderea contractilităţii, cu scăderea fracţiei de ejecţie (FE) şi creşterea volumului rezidual
(VR). Aceasta duce la acumularea treptată a sângelui în ventriculul stâng, cu creşterea
volumului end-diastolic şi dilatare ventriculară.
2. Creşterea întoarcerii venoase prin:
- venoconstricţie, declanşată de creşterea stimulării adrenergice;
- activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, produsă de hipoperfuzia renală şi
de creşterea stimulării adrenergice;
- supraîncărcare volemică în cazul administrării în scop terapeutic, sub formă de
perfuzie, a unor volume mari de sânge plasmă sau ser;
- retenţie crescută de Na şi apă în insuficienţa renală acută cu oligo-anurie.
La început creşterea volumului end-diastolic poate ameliora performanţa sistolică a ventriculului
stâng , prin mecanism Frank-Starling, dar creşterea excesivă a presarcinei produce scăderea
contractilităţii atunci când lungimea sarcomerelor depăşeşte valoarea optimă de 2,2 μ. Din această
cauză punctul de funcţionare al ventriculului stâng se va plasa pe panta descendentă a curbei
funcţionale cardiace şi va determina scăderea debitului cardiac.
Creşterea excesivă a volumului end-diastolic determină creşterea tensiunii parietale diastolice,
compresiunea vaselor coronare şi ischemie miocardică datorită scăderii ofertei de oxigen, prin
diminuarea fluxului sanguin coronarian. Această tulburare deteriorează şi mai mult performanţa
sistolică a ventriculului stâng .

Rolul creşterii postsarcinei

Creşterea postsarcinei este de obicei rezultatul creşterii rezistenţei vasculare periferice (RVP), aşa
cum se produce în hipertensiunea arterială, dar poate fi produsă şi de stenoza aortică, sau coarctaţia
de aortă. Creşterea înseamnă o creştere a rezistenţei în calea de ejecţie a ventriculului stâng (calea de
pompare). Pentru a învinge această rezistenţă crescută ventriculul stâng trebuie să crească presiunea
10
intraventriculară prin creşterea tensiunii parietale sistolice (postsarcina).
La supraîncărcarea hemodinamică de presiune ventriculul stâng răspunde prin hipertrofie
concentrică. Datorită creşterii masei musculare, hipertrofia va determina creşterea necesarului de
oxigen şi va produce ischemie care declanşează procesul de remodelare ventriculară. Are loc
depunerea de colagen între miocite, cu scăderea şi mai accentuată a contractilităţii şi astfel crește
riscul instalării și agravării insuficienței cardiace. Se realizează un cerc vicios în care scăderea
debitului cardiac determină scăderea perfuziei renale și activarea sistemului renină-angiotensină-
aldosteron. Angiotensina II prin efectul vasoconstrictor produce creşterea, iar împreună cu
aldosteronul creşte reabsorpţia renală de sodiu şi secundar de apă, cu creşterea volumului circulant.
În acest fel activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron crește și mai mult, atât postsarcina
cât şi presarcina. Pe de altă parte scăderea debitului cardiac reduce perfuzia cerebrală, ce va fi sesizată
de baroreceptorii centrali, care vor declanşa creşterea stimulării adrenergice şi eliberarea de ADH de
la nivelul hipotalamusului. Catecolaminele sunt responsabile de creşterea excesivă a rezistenţei
vasculare periferice (postsarcinei) iar ADH de retenţia crescută de apă care are drept consecinţă
creşterea excesivă a volemiei, întoarcerii venoase şi a presarcinei. S-a dovedit că angiotensina şi
catecolaminele sunt responsabile nu numai de alterările hemodinamice din insuficiența cardiacă, ele
exercită și un efect cardiotoxic direct. Studii clinice au arătat că tratamentul cu inhibitoare ale enzimei
de conversie şi β-blocante poate preveni sau încetini instalarea cercului vicios în care scăderea
debitului cardiac produce creşterea presarcinei şi a postsarcinei, apariţia leziunilor miocardice precum
și instalarea sau/și agravarea insuficienței cardiace stângi.

Manifestările din insuficiența cardiacă stângă sistolică sunt determinate de:

(1). Perfuzia neadecvată în circulaţia sistemică, determinată de scăderea fracției de ejecție,
debitului cardiac şi volumului arterial efectiv. Scăderea perfuziei cerebrale este cauza declanşării
creşterii stimulării simpatice. În insuficienţa cardiacă stângă acută sau severă, scăderea perfuziei
cerebrale poate să producă confuzie mentală, tulburări de comportament, tulburările de memorie,
anxietate şi insomnie. Aceste tulburări sunt mai frecvente, în special la bolnavii cu insuficiență
cardiacă care prezintă și ateroscleroză cerebrală. Scăderea perfuziei musculaturii striate scheletale
produce astenie şi fatigabilitate. Oboseala cardiacă este diferită de cea generală prin faptul că nu este
prezentă dimineaţa, ea apare şi se accentuează în timpul zilei. Scăderea perfuziei renale este cauza
activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron și a scăderi debitului urinar (oligurie).
(2). Congestia vasculară pulmonară, care dă şi denumirea de insuficienţa cardiacă
congestivă. Staza, congestia şi creşterea presiunii hidrostatice în venele şi capilarele pulmonare,
m funcţie de gravitatea lor, vor produce dispnee de efort, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă sau
edem pulmonar acut (vezi edemul pulmonar acut). Dispneea datorată congestiei la nivelul circulaţiei
pulmonare este unul din semnele majore ale insuficienţei cardiace stângi.
Dispneea de efort se produce în momentul în care intensitatea efortului fizic determină creşterea
presiunii end diastolice la valori (25 mmHg) care produc edem cardiac.
Ortopneea apare când bolnavul trece de la poziţia de ortostatism sau poziţia şezândă la
clinostatism. În ortostatism sau în poziţie şezândă gravitaţia face ca sângele să se acumuleze la nivelul
membrelor inferioare. Prin trecerea la ortostatism acest efect este anulat şi sângele acumulat la nivelul
membrelor inferioare va fi mobilizat şi redistribuit în circulaţia pulmonară, deja congestionată datorită
insuficienţei cardiace stângi, producând creşterea periculoasă a presiunii end diastolice, cu apariţia
edmului interstiţial şi dispneei.
Dispneea paroxistică nocturnă este o criză de dispnee care apare în timpul somnului. Persoana se
trezeşte cu senzaţie de sufocare, care dispare dacă se ridică în poziţie şezândă. Un alt simptom care
11
apare este o tuse seacă, neproductivă, care se agravează în clinostatism. Bronhospasmul datorat
congestiei mucoasei bronşice poate cauza wheezing şi dificultate în respiraţie. Această situaţie se
numeşte astm cardiac.
Tratamentul în insuficiența cardiacă stângă urmărește întreruperea cercului vicios în care scăderea
contractilităţii produce creşterea excesivă a presarcinei, postsarcinei şi agravarea scăderii
contractilităţii. Medicaţia inotropă include digitala (în insuficiența cardiacă cronică) și
medicamentele care stimulează inima prin activarea receptorilor β-adrenergici (dopamina şi
dobutamina), sau prin inhibiţia fosfodiesterazei (utilizate în insuficiența cardiacă acută). Medicaţia
care reduce postsarcina . (vasodilatatoare arteriale) determină creşterea vitezei de ejecţie şi a fracţiei
de ejecţie. Vasodilatatoarele venoase şi diureticele sunt utilizate pentru a reduce presarcina
ventriculară şi presiunea venoasă pulmonară şi sistemică). Inhibitoarele enzimei de conversie scad
atât presarcina cât şi postsarcina (prin scăderea nivelului aldosteronului şi respectiv, scăderea
rezistenţei vasculare periferice), reducând mortalitatea în insuficiența cardiacă stângă cu peste 30%.

2) insuficiența cardiacă stângă diastolică

Disfuncţia diastolică, reprezintă 25-40% din totalul cazurilor de insuficiență cardiacă congestivă
stângă. insuficiența cardiacă diastolică poate să apară izolată sau împreună cu insuficiența cardiacă
sistolică. insuficiența cardiacă diastolică izolată înseamnă prezenţa semnelor de congestie pulmonară
în condiţiile unei performanţe sistolice normale (fracția de ejecție şi debitul cardiac normale). Acest
tip de insuficiență cardiacă este produs de scăderea complianţei şi relaxării ventriculului stâng , astfel
că, deşi presarcina este normală, presiunea end-diastolică va fi mult crescută. Creşterea presiunii end
diastolice se transmite retrograd în circulaţia pulmonară şi determină stază, congestie şi edem.
Cauzele care produc disfuncţie diastolică cuprind:
1. stările patologice în care este restricţionată umplerea diastolică (stenoza mitrală);
2. îngroşarea peretelui ventricular cu reducerea dimensiunilor cavităţii ventriculare
(cardiomiopatie hipertrofică);
3. stâri în care este întârziată relaxarea diastolică (la vârstnici şi în cardiopatia ischemică).
Disfuncţia diastolică din cardiopatia ischemică este produsă de scăderea relaxării ventriculare
prin:
a. Incapacitatea pompei de Ca++ (reticulul sarcoplasmatic longitudinal) de a îndepărta din spaţiul
interfilamentar Ca++ care a activat contracţia musculară. Spre sfârşitul ciclului de cuplaj excitaţie-
contracţie, reticulul sarcoplasmatic longitudinal captează activ Ca++ şi îl transferă în cisternele
terminale. Astfel concentraţia de Ca++ în vecinătatea troponinei C scade, determinând revenirea
complexului tropomiozină-troponină în poziţia care inhibă formarea punţilor de legătură dintre
filamentele de actină şi miozină. Acesta este un pas necesar pentru a se produce o relaxare rapidă
şi completă a miocitelor.
b. Deficitul de ATP (scăderea nivelului energetic), care alterează procesul de relaxare prin
desfacerea incompletă a punţilor de legătură dintre filamentele de actină şi miozină, formate în
cursul contracţiei. De aceea miocardul ischemiat devine rigid şi are complianţă diastolică scăzută.
Reducerea vitezei şi duratei relaxării, vor determina scăderea vitezei de umplere ventriculară, mai
ales în faza de umplere rapidă. Umplerea ventriculară (presarcina) depinde de întoarcerea venoasă
şi de complianţa diastolică ventriculară. O scădere a complianţei ventriculare (hipertrofie,
cardiomiopatie hipertrofică, ischemie, fibroză), va avea ca efect scăderea volumului end-diastolic
şi creşterea presiunii end diastolice. aşa cum se poate observa din curba presiune-volum. Creşterea
presiunii end-diastolice (PED) se va transmite retrograd în atriul stâng, în venele şi capilarele
12
 pulmonare producând congestie şi edem pulmonar.

2. EDEMUL PULMONAR ACUT

Este o manifestare a insuficienţei ventriculare stângi acute, putând să apară şi prin creşterea bruscă
a presiunii în capilarele pulmonare determinată de: creşterea presiunii în atriul stâng (stenoza mitrală,
mixom al atriului stâng); creşterea presiunii venoase pulmonare (obstrucţii ale venelor pulmonare);
supraîncărcarea volemică (insuficienta renală acută, perfuzii cu volume mari de lichide).

Patogeneza edemului pulmonar acut

La nivelul capilarelor pulmonare ca şi în circulaţia sistemică schimburile lichidiene cu spaţiul

interstiţial sunt guvernate de forţele Starling. Cantitatea de lichid filtrată depinde de presiunea efectivă
de filtrare (Pf) care este dată de relaţia:

Pf=(Ph-Pi)-(Pop-Poi)

unde: Ph = presiunea hidrostatică din capilarul pulmonar; Pi = presiunea interstiţială; Pop =

presiunea oncotică plasmatică; Poi = presiunea oncotică interstiţială

Deoarece presiunea hidrostatică normală la nivelul capilarelor pulmonare este de 7-12 mm Hg, iar
presiunea interstiţială este negativă (-10 - -17 mm Hg), cele două presiuni se vor suma, având efecte
similare de scoatere a lichidului în interstiţiu (extravazare). Acestei forţe de extravazare i se opune
forţa de intravazare dată de diferenţa dintre presiunea oncotică plasmatică (25-30 mmHg) care reţine
apa în capilare şi presiunea oncotică interstiţială (10 mmHg), care atrage apa în interstiţiu. Presiunea
efectivă de filtrare (5-10 mmHg), va fi dată de diferenţa dintre forţa de extravazare şi forţa de
intravazare.
În procesul de filtrare un rol important revine permeabilităţii endoteliului capilar pentru lichide,
(de care depinde coeficientul de filtrare K) şi permeabilităţii pentru coloizi, (de care depinde
coeficientul de reflecţie Kr).
Astfel, cantitatea de lichid filtrată (Q) va fi dată de relaţia:

Q = K (Ph - Pi)-Kr (Pop - Poi)

Acumularea de lichid în spaţiul interstiţial este împiedicată de drenajul limfatic. Edemul pulmonar
se produce atunci când viteza de filtrare la nivelul capilarelor pulmonare depăşeşte viteza de drenare
limfatică a lichidului din spaţiul interstiţial pulmonar.
Factorul determinant al filtrării excesive la nivelul capilarelor pulmonare este creşterea bruscă şi
marcată a presiunii hidrostatice.
În patogenia edemului pulmonar pot să intervină şi factori favorizanţi:
a) scăderea presiunii oncotice plasmatice (hipoproteinemie);
b) creşterea presiunii oncotice interstiţiale (transferul de coloizi din plasmă în interstiţiu);
c) scăderea presiunii interstiţiale (după golirea rapidă a cavităţii pleurale în pneumotorax şi
hidrotorax);
d) scăderea capacităţii de drenaj limfatic (procese infecţioase pulmonare sau creşterea presiunii
venoase centrale);
13
 e) retenţia hidrosalină cu creşterea volumului circulant.
Formarea edemului pulmonar se desfăşoară în două faze: edemul interstiţial şi edemul alveolar.

(1) Edemul pulmonar interstiţial

Se formează în prima fază când creşterea presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare forţează
joncţiunile intercelulare ale endoteliului capilar şi determină o creştere netă a vitezei de filtrare. La
început creşterea vitezei de filtrare este compensată printr-o creştere corespunzătoare a drenajului
limfatic. Creşterea volumului interstiţial stimulează receptorii „J" de distensie, care printr-un
mecanism reflex declanşează o tahipnee. Aceasta realizează pompajul extrinsec al vaselor limfatice
cu creşterea drenajului limfatic. Acumularea efectivă de lichid în spaţiul interstiţial începe abia atunci
când volumul de lichid filtrat depăşeşte capacitatea maximă de drenaj limfatic. Lichidul se
acumulează în spaţiul interstiţial pericapilar de unde trece în spaţiile peribronhovasculare mai
compliante (laxe).
În spaţiul peribronhovascular se poate acumula o cantitate mare de lichid (200-300 ml) ducând la
creşterea masei pulmonare cu cca. 30%. Acest proces este răspunzător de apariţia imaginii radiologice
caracteristice (desen hilar accentuat cu imagine de fluture cu aripile întinse).

(2) Edemul alveolar

Se produce atunci când capacitatea de acumulare a lichidului în spaţiul interstiţial este depăşită.
Creşterea marcată a presiunii în spaţiul interstiţial determină ruperea joncţiunilor strânse dintre
celulele alveolare iar lichidul de edem invadează alveolele. Invadarea alveolelor cu lichid se produce,
prin substituirea gazelor de către lichidul interstiţial, în momentul în care presiunea alveolară nu mai
poate să menţină configuraţia normală a alveolelor.
Într-o fază avansată are loc alterarea gravă a permeabilităţii membranei alveolo-capilare, care face
ca lichidul ce invadează alveolele şi căile respiratorii să conţină proteine plasmatice şi hematii.
Edemul pulmonar acut se însoţeşte de tulburări hemodinamice pulmonare şi tulburări respiratorii.

• Tulburări hemodinamice pulmonare

Perfuzia pulmonară normală este neuniformă. In ortostatism datorită gravitaţiei, o cantitate mai
mare de sânge este dirijată spre zonele bazale în dauna zonelor pulmonare apicale. în edemul
pulmonar acut se produce o redistribuire a perfuziei, caracterizată prin reducerea relativă a perfuziei
zonelor bazale şi creşterea perfuziei zonelor apicale. Redistribuirea are loc numai după începerea
fazei de edem alveolar. Redistribuirea perfuziei pulmonare este determinată de:
(1) Compresiunea vaselor pulmonare din zona bazală, produsă de edemul pulmonar. Edemul se
formează mai rapid şi în cantităţi mai mari în zona bazală, datorită gravitaţiei.
(2) Arterioloconstricţia declanşată de hipoxie. Arterioloconstricţia este mai accentuată în zona bazală
unde hipoxia este mai intensă, datorită edmului alveolar mai accentuat. La aceasta se adaugă o
sensibilitate crescută la hipoxie, a arteriolelor din zona bazală.
(3) Arterioloconstricţia declanşată prin mecanisme reflexe cu punct de plecare în atriul stâng sau/şi
venele pulmonare, datorită creşterii presiunii în aceste teritorii.
(4) Se poate asocia un mecanism miogen care constă în descreşterea tonusului musculaturii netede
arteriolare, ca răspuns la creşterea presiunii arteriale pulmonare.

• Tulburări respiratorii
14
 (1) Alterarea ventilaţiei pulmonare este dată de obstrucţia bronhiolară (prin compresiunea produsă
de edem) şi de scăderea complianţei pulmonare, produsă de creşterea tensiunii superficiale şi de
rigidizarea parenchimului prin edemul interstiţial.
(2) Alterarea schimburilor gazoase se manifestă prin scăderea difuziunii O2 prin membrana alveolo-
capilară şi apariţia hipoxemiei. Tulburarea este dată de îngroşarea spaţiului pericapilar
determinată de edemul interstiţial, la care se adaugă edemul alveolar. La început hiperventilaţia
reflexă determină alcaloză respiratorie cu hipocapnie.
În stadiile finale apare hipoxie, hipercapnie şi acidoză. în edemul pulmonar acut se produce o
insuficienţă respiratorie acută determinată de asocierea redistribuirii fluxului sanguin pulmonar cu
tulburări de ventilaţie şi difuziune.

4. INSUFICIENŢA CARDIACĂ DREAPTĂ

Principalele cauze care pot produce insuficiență cardiacă dreaptă sunt: insuficiența cardiacă
stângă, caz în care se instalează insuficiența cardiacă globală; bolile pulmonare acute sau cronice
(BPOC, pneumonii, embolia pulmonară, hipertensiunea pulmonară), caz în care vorbim de cord
pulmonar (acut sau cronic); valvulopatiile pulmonare sau tricuspidiene, infarctul ventriculului drept
şi cardiomiopatiile.
Inima dreaptă primeşte sânge neoxigenat, din circulaţia venoasă sistemică (venele cave), şi îl
pompează în artera pulmonară, pentru a fi oxigenat la nivelul capilarelor pulmonare. Insuficienţa
ventriculului drept se manifestă prin scăderea fracţiei de ejecţie, creşterea VR, volumului end-
diastolic şi a presiunii end diastolice, în ventriculul drept insuficient. Presiunea end-diastolică
crescută se va transmite retrograd în atriul drept şi venele circulaţiei sistemice. Congestia la nivelul
viscerelor se accentuează, pe măsură ce distensia venoasă progresează. Manifestările din insuficienţa
cardiacă dreaptă sunt:

1. Congestia de la nivelul viscerelor

Congestia hepatică. La nivelul ficatului congestia din venele suprahepatice se transmite în venele
centrolobulare producând hepatomegalie şi durere în hipocondrul drept. în cazurile severe, din cauza
stazei, congestiei prelungite şi hipoxiei din zona centrolobulară se produce necroza hepatocitelor
urmată de proliferarea ţesutului conjunctiv. Rezultatul va fi o remaniere fibroasă a citoarhitectonicii
lobulilor hepatici, denumită ciroză hepatică de origine cardiacă. Datorită leziunilor hepatice va fi
afectată funcţia de sinteză a proteinelor plasmatice rezultând hipoalbuminemie cu scăderea presiunii
oncotice plasmatice. Pe de altă parte scăderea metabolizării hepatice a aldosteronului contribuie la
apariţia unui hiperaldosteronism secundar. Aceşti factori intervin în producerea edemului şi ascitei.
Congestia venelor jugulare. În insuficiența cardiacă dreaptă severă, venele jugulare externe devin
turgescente, putând fi vizualizate atât în ortostatism cât şi în poziţie şezândă. La palparea ficatului se
poate evidenţia refluxul hepatojugular.
Congestia din circulaţia portă. Hipertensiunea portală poate duce la splenomegalie şi dezvoltarea
ascitei.
Congestia din circulaţia gastrointestinală poate interfera cu digestia şi absorbţia intestinală,
rezultând anorexie şi disconfort abdominal.
Datorită efectelor gravitaţiei, edemul este mai pronunţat la nivelul extremităţilor inferioare în
ortostatism şi la nivelul ariei situate deasupra sacrului în clinostatism. Edemul poate fi evidenţiat prin
creşterea în greutate a bolnavului. La bolnavii cu insuficienţă cardiacă congestivă se face măsurarea
15
zilnică a greutăţii.
Congestia renală. Este responsabilă de apariţia oliguriei, hematuriei şi proteinuriei

2. Edemul periferic

Edemul din insuficiența cardiacă congestivă este o consecinţă a depăşirii mecanismelor

compensatorii care tind să readucă performanţa cardiacă scăzută la o valoare apropiată de normal. în
insuficiența cardiacă datorită scăderii fracției de ejecţie sângele se acumulează în inimă (creşte
volumul rezidual) şi în sistemul venos, în dauna volumului arterial efectiv (volumul de sânge care
umple sistemul arterial). Scăderea volumului arterial efectiv declanşează mecanismele care tind să
refacă volumul circulant prin creşterea retenţiei de Na+ şi apă.
În insuficiența cardiacă ușoară și medie o creștere moderată a volumului circulant permite
realizarea unui nou echilibru prin intervenţia mecanismului Starling, creşterea întoarcerii venoase şi
a presarcinei ce determină creşterea forţei de contracţie, fracţiei de ejecţie şi a volumului arterial
efectiv. în insuficiența cardiacă gravă acest mecanism compensator este depăşit (epuizarea rezervei
cardiace); retenţia hidrosalină nu determină o creştere corespunzătoare a debitului cardiac şi astfel
deficitul volumului arterial efectiv nu poate fi refăcut. Scăderea persistentă a volumului arterial
efectiv determină creşterea retenţiei de Na+ şi apă; lichidul se acumulează în circulaţia venoasă cu
creşterea presiunii hidrostatice care declanşează formarea edemului.
În producerea edemului cardiac intervin două procese:
1. retenţia crescută de Na+ şi apă
2. alterarea repartiţiei apei între spaţiul intravascular şi cel interstiţial.

Cele două procese au o cauză comună, reprezentată de scăderea performanţei cardiace.

1. Retenţia de Na+ şi apă

Principala cauza a retenţiei crescute de Na+ şi apă din insuficienţa cardiacă gravă este scăderea
perfuziei renale produsă de:
a. Activarea sistemului nervos vegetativ simpatic care determină o arterioloconstricţie,
cu diminuarea semnificativă a fluxului sanguin renal, mai accentuat în zona corticală
decât în zona medulară. Aceste efecte pot fi înlăturate prin administrarea de blocante
α-adrenergice.
b. Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron de către hipoperfuzia renală şi
stimularea β-adrenergică crescută duce la eliberarea crescută de renină şi formarea de
angiotensină II. Angiotensina II produce:
- Creşterea reabsorbţiei de Na+ şi secundar de apă în tubii contorţi proximali.
- Alterarea hemodinamicii intrarenale prin arterioloconstricţie în zona
corticală (efect produs şi de stimularea simpatică). Scăderea fluxului sangvin
în zona corticală determină scăderea eliminării de Na+ şi apă prin reducerea
filtrării glomerulare şi creşterea reabsorbţiei tubulare. Creşterea fluxului
sanguin renal şi diureza marcată indusă de administrarea inhibitorilor
enzimei de conversie indică implicarea sistemului renină-angiotensină-
aldosteron în retenția de Na+ şi apă din insuficienţa cardiacă.
- Stimularea eliberării de aldosteron din zona glomerulară a CSR. La acest
efect al angiotensinei II se adaugă scăderea catabolismului hepatic al
16
 aldosteronului (datorită leziunilor produse de staza şi hipoxia hepatică). Se
produce astfel un hiperaldosteronism secundar care contribuie la retenţia
crescută de Na+ şi apă. Rolul hiperaldosteronismului în retenția de Na+ și apă
din insuficiența cardiacă este dovedit de efectele diuretice ale spironolactonei
(antagonist al aldosteronului).
În insuficiența cardiacă gravă retenția crescută de Na+ şi apă nu reuşeşte să refacă
volumul arterial efectiv deoarece sângele se acumulează în sistemul venos.
Aceasta împiedică intervenţia mecanismelor de autolimitare a retenţiei
hidrosaline (care împiedică apariţia edemului în hiperaldosteronismul primar).
c. Creşterea nivelului plasmatic de ADH a cârui eliberare este stimulată de scăderea
presiunii de umplere a atriului stâng (ca urmare a scăderii debitului ventriculului drept
insuficient).

2. Alterarea repartiţiei apei între spaţiul intravascular şi interstiţial.

Factorii care determină filtrarea şi acumularea apei în spaţiul interstiţial (formarea edemului) sunt:
a. Creşterea presiunii capilare medii din cauza stazei şi congestiei venoase din
insuficiența cardiacă. Presiunea hidrostatică crescută accelerează procesul de filtrare
a lichidului din capilare în spaţiul interstiţial. La acest factor principal se adaugă o
serie de factori secundari favorizanţi:
b. Reducerea drenajului limfatic, datorită creşterii presiunii venoase centrale, împiedică
golirea limfei din canalul toracic în sistemul venos.
c. Hiperpermeabilizarea endoteliului capilarelor datorită stazei, hipoxiei şi acidozei.
d. Scăderea presiunii oncotice prin hipoproteinemie (produsă de pierderi renale, deficit
de sinteză hepatică, aport exogen redus) determină creşterea presiunii efective de
filtrare şi reducerea presiunii efective de reabsorbţie, accentuând formarea edemului.
Factorul gravitaţional, care face ca edemul periferic din insuficiența cardiacă dreaptă
să fie decliv.

17
 FIZIOPATOLOGIA ŞOCULUI

Şocul circulator este o insuficienţă acută a sistemului circulator, caracterizată prin incapacitatea
de a asigura perfuzia şi oxigenarea adecvată a ţesuturilor şi organelor vitale, determinând astfel un
dezechilibru generalizat la nivelul metabolismului celular. Şocul poate să apară în cursul unor
multiple situaţii care reprezintă pericole vitale pentru organism (infarct miocardic, hemoragii,
traumatisme, stări septice). Chiar dacă şocul circulator produce adesea hipotensiune, el nu poate fi
echivalat cu o scădere a presiunii sanguine. Hipotensiunea este un semn care apare tardiv şi indică o
insuficienţă a mecanismelor compensatorii.
Perfuzia tisulară este direct proporţională cu presiunea de perfuzie (tensiunea arterială medie) şi
invers proporţională cu rezistenţa vasculară locală. La rândul ei tensiunea arterială (TA) este egală cu
produsul dintre debitul cardiac (DC) şi rezistenţa vascular sistemică (RVS), care este valoarea medie
a rezistenţelor vasculare locale. Rezultă că perfuzia tisulară poate fi alterată de către orice factor care
scade presiunea de perfuzie prin scăderea performanţei pompei cardiace (şoc cardiogen), volumului
circulant (şoc hipovolemic), sau a rezistenţei vasculare sistemice (şoc distributiv sau vasogen).

PATOGENIA GENERALA A ŞOCULUI

În şoc, scăderea perfuziei tisulare este determinată de o reducere a presiunii de perfuzie prin
intervenţia izolată sau asociată a următoarelor mecanisme: (1) scăderea debitului cardiac datorită
alterării primare a funcţiei de pompă a inimii; (2) scăderea debitului cardiac datorită reducerii
volumului circulant; (3) scăderea primară a rezistenţei vasculare sistemice (RVS) prin reducerea
tonusului vaselor de rezistenţă.

1. ŞOCUL COMPENSAT

Indiferent de cauza primară care a determinat scăderea presiunii arteriale şi a perfuziei tisulare,
aceste tulburări vor declanşa mecanismele compensatorii nervoase, hormonale şi umorale, care
reuşesc, pentru o perioadă de timp, să menţină debitul cardiac, tensiunea arterială şi perfuzia tisulară
în limite apropiate de normal, de unde şi denumirea de şoc compensat. în această fază a şocului
simptomele sunt în general nespecifice şi de multe ori nu ajută la stabilirea diagnosticului. Pacienţii
pot acuza o stare de râu, slăbiciune, frig, căldură, greaţă, ameţeală, confuzie, frică, sete şi dispnee.
Semnele obiective şi simptomele sunt frecvent contradictorii.

2. ŞOCUL DECOMPENSAT

Se produce dacă: (1) factorii cauzali continuă să acţioneze şi duc la prelungirea stării de şoc, (2)
intervenţiile terapeutice au fost ineficiente şi (3) mecanismele compensatorii sunt depăşite şi nu
reuşesc să inverseze aceste procese. In aceste condiţii debitul cardiac, tensiunea arterială şi perfuzia
tisulară încep să scadă din nou indicând instalarea fazei de şoc decompensat. Depăşirea capacităţii de
compensare se va manifesta prin:
a. scăderea perfuziei cerebrale indicată de alterarea statusului mental;
b. scăderea perfuziei renale indicată de reducerea debitului urinar (mergând până la
insuficiență renală acută);
c. scăderea perfuziei coronariene indicată de semnele ischemiei miocardice.
În şocul decompensat hipotensiunea, caracterizată printr-o presiune medie < 60 mmHg, este
1
prezentă, indiferent de etiologia şocului. Debitul cardiac şi cel urinar sunt deobicei dar nu întotdeauna
scăzute. Frecvenţa respiratorie este deobicei crescută. Alţi indicatori ai şocului decompensat includ
alterarea frecvenţei cardiace, a temperaturii corporale, a temperaturii tegumentelor, a rezistenţei
vasculare sistemice şi a culorii pielii. Dispneea, diaforeza (transpiraţii profuze) şi tulburările
senzoriale pot fi şi ele prezente.

ŞOCUL IREVERSIBIL

Şocul sever sau tratat necorespunzător, declanşează mecanisme feed-back pozitive care iniţiază şi
menţin o spirală fiziopatologică de agravare şi perpetuare a stării de şoc. Leziunile endoteliale şi
eliberarea de citokine şi mediatori proinflamatori iniţiază sindromul de răspuns inflamator sistemic
(SIRS), care agravează leziunile endoteliale de la nivelul microcirculaţiei şi tulburările metabolice
celulare. Iniţierea simultană a cascadei coagulării şi fibrinolizei asociate cu producerea unor
dezechilibre în mecanismele de control, a echilibrului fluido-coagulant al sângelui, determină
declanşarea coagulării intravasculare diseminate (CID). Ischemia, hipoxia, insuficienţa
microcirculaţiei, SIRS şi CID, exacerbează tulburările metabolice celulare şi se constituie sindromul
de disfuncţie multiorgan (MODS) care marchează trecerea în faza de şoc ireversibil.

MECANISMELE COMPENSATORII

Ca răspuns la scăderea tensiunii arteriale şi perfuziei tisulare se declanşează mecanismele

compensatorii nervoase hormonale şi umorale menite să readucă la normal tensiunea arterială şi să
refacă perfuzia tisulară. Fără intervenţia mecanismelor compensatorii, care menţin debitul cardiac şi
tensiunea arterială, şocul evoluează rapid către stadiul final de şoc ireversibil şi moarte.

1. MECANISMELE NERVOASE DE REFACERE A TENSIUNII ARTERIALE

Acestea fac parte din mecanismele cardio-vasculare de reglare a tensiunii arteriale. Primele
mecanisme compensatorii care intră în acţiune sunt mecanismele nervoase reflexe baroreceptoare şi
chemoreceptoare.
(a). Baroreceptorii din sinusul carotidian şi crosa aortei.
Scăderea tensiunii arteriale determină scăderea frecvenţei impulsurilor depresoare transmise, de
baroreceptorii din crosa aortei şi sinusul carotidian, către centrul cardiovascular de integrare din bulb.
Creşterea eferenţelor din acest centru produc cardioaccelerare şi vasoconstricţie reflexă, care au rolul
de a menţine debitul cardiac şi tensiunea arterială în limite normale. Studii experimentale au arătat că
intervenţia acestor reflexe dublează volumul de sânge ce poate fi pierdut, înainte de a se declanşa
şocul hipovolemic (şocul hemoragic).
(b). Receptorii din ventriculul stâng. Sunt sensibili la distensia ventriculului sau la acţiunea unor
metaboliţi (bradikinina şi prostaglandine) şi factori chimici (veratridină şi substanţe de contrast)
transmit impulsuri prin fibrele amielinice din nervul vag determinând o inhibiţie a stimulării
simpatoadrenergice la nivelul centrilor vasomotori. Stimularea acestor receptori produce o inhibiţie
cardiocirculatorie cu bradicardie, vasodilataţie şi hipotensiune descrisă ca reflex Bezold-Jarisch. în
şoc datorită scăderii presiunii de umplere a ventriculului stâng (hipovolemie) se reduc aferenţele
depresoare de la nivelul acestor receptori rezultând o stimulare simpatoadrenergică. în şocul
cardiogen secundar infarctului miocardic se eliberează prostaglandine şi bradikinină, care pot activa
receptorii din ventriculul stâng determinând o inhibiţie a sistemului simpatoadrenergic. Activarea
2
acestor receptori este răspunzătoare de inhibiţia cardiociculatorie manifestată prin hipotensiune şi
bradicardie, care apar imediat după infarct. Tulburările sunt mai accentuate în infarctul
posteroinferior din cauza densităţii mai mari a receptorilor în această zonă. Aşa se explică de ce
hipotensiunea din infarctul miocardic se asociază foarte rar cu IRA (activitatea simpatoadrenergică
este redusă în şocul cardiogen postinfarct), în timp ce şocul hipovolemic se asociază foarte frecvent
cu IRA.
(c). Chemoreceptorii din sinusul carotidian şi crosa aortei.
Sunt sensibili la scăderea PaO2, creşterea PaCO2 şi scăderea pH-ului. Aceştia intervin în cadrul
mecanismelor reflexe menite să crească oferta de O2 la nivelul organelor vitale. în şoc, hipoxia şi
acidoza activează aceste reflexe care produc constricţia arteriolară în teritoriul splanhnic şi muşchi,
însoţită de coronarodilataţie şi modificări nesemnificative în circulaţia cerebrală. Activarea simultană
a acestor mecanisme reflexe (de către hipovolemie, hipotensiune şi hipoxie), determină un răspuns
complex, integrat, care se manifestă prin intensă stimulare vegetativă simpatică.
(d). Răspunsul central. în cazul unei hipotensiuni extreme (1/2 din valoarea normală), neuronii
din centrul cardiovascular sunt afectaţi direct de hipoperfuzie şi hipoxie, declanşând o intensă
stimulare simpatică, prin mecanism nervos central.

2. EFECTELE HEMODINAMICE ALE STIMULĂRII SIMPATICE

Creşterea stimulării simpatice realizează compensarea hemodinamică m şoc, prin:

(a). Arterioloconstricţia menţine tensiunea arterială prin creşterea rezistenţei vasculare sistemice.
în primele secunde de la declanşarea unei hemoragii, încep să apară semnele creşterii activităţii
simpatice şi ale eliberării de catecolamine din medulosuprarenale (tahicardie, creşterea contractilităţii
miocardului şi vasoconstricţie periferică).
(b). Venoconstricţia mobilizează sângele periferic şi de la nivelul viscerelor câtre compartimentul
central, determinând creşterea presiunii venoase centrale, presarcinei şi debitului cardiac. Venele mari
abdominale şi venele hepatice au o capacitate de stocare a sângelui foarte mare. La nivel hepatic
există aproximativ 350 ml de sânge care pot fi mobilizaţi în caz de şoc.
(d). Creşterea frecvenţei cardiace şi a contractilităţii miocardului ameliorează performanţa
cardiacă (debitul cardiac). în acest fel stimularea simpatică creşte atât rezistenţa vasculară sistemică
cât şi debitul cardiac, care reprezintă determinanţii majori ai tensiunii arteriale.
(e). Centralizarea circulaţiei. Vasoconstricţia arteriolară puternică, produsă de stimularea
simpatică, nu este generalizată, ea afectează numai anumite teritorii vasculare (tegumentele,
musculatura striată scheletală şi viscerele). Sângele mobilizat din aceste ţesuturi este redistribuit câtre
organele vitale (creier şi inimă) unde debitul sanguin este menţinut aproape normal, chiar dacă
presiunea arterială medie se situează în jurul valorii de 70 mm Hg. Acest mecanism compensator
poartă numele de „centralizarea circulaţiei". Pe lângă efectele favorabile asupra perfuziei organelor
vitale, centralizarea circulaţiei produce şi efecte nefavorabile. Ischemia de la nivelul ţesuturilor
afectate de vasoconstricţie, produce tulburări metabolice şi hemodinamice grave care se manifestă în
special la nivelul microcirculaţiei. Agravarea stării de şoc produce scăderea suplimentară a
contractilităţii miocardului, debitului cardiac şi tensiuneii arteriale, care va declanşa reflex o creştere
şi mai puternică a stimulării simpatice. Aceasta accentuează vasoconstricţia din tegumente,
musculatura striată şi viscere. Rezultă că în aceste teritorii (în special în viscerele abdominale) se
produce ischemie, hipoxie şi tulburări metabolice manifestate prin glicoliză anaerobă şi acidoză
lactică. Atunci când acidoza devine marcată, are loc activarea chemoreceptorilor, care declanşează o
stimulare simpatică suplimentară.
3
 1. MECANISMELE HORMONALE DE REFACERE A VOLEMIEI

Mecanismele compensatorii menite să refacă volumul circulant includ redistribuirea lichidului

extracelular, conservarea apei şi sodiului la nivel renal şi senzaţia de sete.
(a). Redistribuirea lichidului extracelular în şocul hipovolemic refacerea volumul circulant se face
la început prin redistribuirea volumului extracelular. Scăderea volumului circulant produce şi
scăderea presiunii hidrostatice de la nivelul capilarelor. Din această cauză scade presiunea efectivă
de filtrare (şi volumul de lichid filtrat), la capătul arterial a capilarelor şi creşte presiunea efectivă de
reabsorbţie la capătul venos al capilarelor. Aceasta face ca volumul de lichid filtrat să fie mai mic
decât volumul reabsorbit din spaţiul interstiţial şi va determina refacerea volumului circulant pe
seama volumului extracelular. (b) Conservarea apei şi sodiului la nivel renal are o contribuţie
importantă la refacerea volumului circulant. Scăderea fluxului sanguin renal şi intensa stimulare
simpatică activează mecanismul renină-angiotensină-aldosteron. Angiotensina II contribuie la
conservarea apei prin scăderea filtrării glomerulare şi creşterea reabsorbţiei de sodiu şi apă la nivelul
tubilor contorţi proximali. De asemenea angiotensina II, cel mai puternic vasoconstrictor din
organism, contribuie la restabilirea tensiuneii arteriale prin potenţarea vasoconstricţiei arteriolare
produsă de stimularea simpatică crescută. Aldosteronul, principalul hormon mineralocorticoid,
secretat de corticosuprarenale sub acţiunea angiotensinei II, creşte reabsorbţia de sodiu şi secundar
de apă la nivelul tubilor contorţi distali şi tubilor colectori. Scăderea volumului sanguin stimulează
de asemenea şi centrii hipotalamici care reglează eliberarea de ADH şi senzaţia de sete. Reducerea
volemiei cu 10% este suficientă pentru a stimula eliberarea de ADH şi a declanşa senzaţia de sete.
ADH, cunoscut şi sub numele de vasopresină, provoacă o constricţie la nivelul arterelor şi venelor
periferice şi creşte retenţia apei la nivelul segmentului distal al nefronului.

INSUFICIENŢA MICROCIRCULAŢIEI

Microcirculaţia este constituită din: arteriole, venule, metarteriole din care se desprind capilarele
şi şunturile arteriolovenulare. La emergenţa capilarelor din metarteriole se găsesc sfincterele
precapilare iar la nivelul venulelor sfincterele venulare (mai slab reprezentate). Şunturile arteriolo-
venulare au la intrare (capătul arterial) un sfincter propriu denumit sfincterul şuntului.
La nivelul microcirculaţiei există două tipuri de flux sanguin: (a) fluxul nutritiv care asigură
schimburile de gaze şi substanţe nutritive şi (b) fluxul prin şunturi, care nu participă la schimburile
nutritive dar contribuie la schimburile de căldură. Rezistenţa în sectorul microcirculaţiei este
condiţionată de tonusul sfincterelor precapilare, venulare şi al şunturilor, care este controlat prin
mecanisme intrinseci (factori umorali locali) şi extrinseci (prin inervaţia alfa şi beta adrenergică). În
mod normal capilarele sunt irigate succesiv, astfel încât numai 1/20 - 1/50 din reţeaua de capilare
dintr-o anumită zonă este deschisă. în condiţii fiziologice, la nivelul microcirculaţiei se găseşte numai
5-7% din volumul circulant efectiv. în prima fază a şocului, datorită stimulări vegetative simpatice
intense, se produce un spasm generalizat care afectează toate componentele microcirculaţiei. Spasmul
sfincterelor precapilare creşte rezistenţa la intrarea în capilare şi sângele va fi deviat prin şunturi, a
căror rezistenţă este mai mică. Aceasta face ca perfuzia ţesuturilor să fie neadecvată chiar dacă fluxul
sanguin total este normal, deoarece sângele în loc să treacă prin capilare nutritive (unde au loc
schimburile) este deviat prin şunturi. Creşterea rezistenţei în microcirculaţie deşi are un rol
compensator (menţine tensiunea arterială), dacă este foarte intensă şi prelungită, devine un factor
nociv pentru ţesuturi deoarece produce ischemie (deficit de substrat) şi hipoxie (deficit de oxigen). în
4
condiţii de hipoxie metabolismul glucozei este deviat pe calea anaerobă (glicoliză anaerobă) şi rezultă
acidoză lactică. Datorită acidozei sfincterele precapilare se relaxează, în timp ce sfincterele venulare,
care sunt mai rezistente la acidoză, rămân în continuare contractate. în acest fel se produce o
acumulare a sângelui în sectorul capilar (pooling) prin deschiderea simultană a unui număr foarte
mare de capilare şi prin blocarea ieşirii sângelui din acest sector datorită spasmului persistent al
sfincterelor venulare. Staza, hipoxia, acidoza şi eliberarea unor mediatori proinflamatori, determină
producerea unor leziuni endoteliale. Se produce hiperpermeabilizarea capilarelor care favorizează
ieşirea apei şi proteinelor în spaţiul interstiţial, cu formarea unui exudat. Rezultă scăderea volumului
circulant, întoarcerii venoase, debitului cardiac şi tensiunii arteriale, care agravează starea de şoc.
Aceste tulburări caracterizează insuficienţa microcirculaţiei.

EFECTELE INSUFICIENŢEI MICROCIRCULAŢIEI

Insuficienţa microcirculaţiei determină. iniţierea unor mecanisme feed-back pozitive care

agravează dezechilibrul dintre oferta şi utilizarea oxigenului la nivelul ţesuturilor.

1. ACTIVAREA CASCADEI COAGULĂRII

Contribuie, alâturi de citokinele eliberate din micro şi macrofage, la declanşarea SIRS

(sindromului de răspuns inflamator sistemic). Este de asemenea responsabilă pentru majoritatea
complicaţiilor din şoc, cum ar fi insuficienţa renală, sindromul de detresă respiratorie al adultului şi
coagularea intravasculară diseminată (CID).

2. SCĂDEREA VOLUMULUI CIRCULANT

Determină a doua buclă feed-back pozitiv care amplifică scăderea perfuziei tisulare in toate
tipurile de şoc. Hiperpermeabilizarea capilarelor agravează scăderea volumului circulant, prin ieşirea
lichidului în spaţiul interstiţial şi realizează astfel o buclă feed-back pozitiv care determină agravarea
stării de şoc şi evoluţia sa către faza de şoc ireversibil. Agravarea ischemiei şi hipoxiei tisulare,
antrenează dezechilibre metabolice grave care, pot duce la scăderea nivelului energetic celular (ATP).
Deficitul de ATP produce la începutul tulburări funcţionale şi apoi leziuni celulare ireversibile
(moarte celulară).

3. ELIBERAREA ENZIMELOR LIZOZOMALE

Reprezintă cea de-a treia buclă feed-back pozitiv, atât prin injuriile produse la nivelul celulelor în
care s-au eliberat (autodigestie), cât şi prin lezarea celulelor adiacente. Prin efectele nocive asupra
celulelor înconjurătoare, enzimele lizozomale extind aria dezechilibrelor metabolice şi a injuriilor
celulare. Numeroase studii experimentale indică importanţa enzimelor lizozomale în patogenia
şocului. Endotoxinele bacteriene produc o creştere importantă a nivelului seric al hidrolazelor
lizozomale prin eliberarea, din polimorfonucleare, a unui factor care labilizează membranele
lizozomale (lysosomal releasing factor). Acţiunea enzimelor lizozomale asupra unor substrate din
5
pancreas şi alte ţesuturi ischemiate duce la formarea de peptide cu masă moleculară mică (MDF) care
au un efect de deprimare a contractilităţii miocardului.

4. ISCHEMIA MUCOASEI INTESTINALE

Poate contribui la agravarea şocului, independent de etiologia acestuia, prin: (a) sechestrarea de
lichide în lumenul intestinal, cu agravarea hipovolemiei; (b) creşterea permeabilităţii mucoasei
intestinale, cu invadarea organismului de către flora bacteriană şi toxinele intestinale; şi (c) eliberarea
de substanţe vasoactive de tipul histaminei, serotoninei şi hidrolazelor lizozomale.

5. INIŢIEREA SINDROMULUI DE REACŢIE INFLAMATORIE SISTEMICĂ (SIRS)

Leziunile endoteliale şi eliberarea de citokine, din micro şi macrofagele care aderă de endoteliul
lezat, iniţiază o reacţie inflamatorie sistemică, proces care reprezintă o etapă în evoluţia şocului spre
sindromul de disfuncţie multiorgan (MODS) şi apoi şoc ireversibil şi moarte,

TULBURĂRILE METABOLICE

În orice tip de şoc insuficienţa microcirculaţiei determină apariţia unui dezechilibru în

metabolismul celular, factor major în producerea leziunilor celulare şi evoluţia spre şocul ireversibil
şi moarte.

1. OFERTA ŞI UTILIZAREA OXIGENULUI

In toate tipurile de şoc oferta de oxigen este scăzută. proporţional cu gradul reducerii perfuziei
tisulare. În condiţii de hipoxie metabolismul energetic celular devine anaerob. Metabolismul anaerob
are un randament foarte scăzut astfel că, în scurt timp, în celulele hipoxiate viteza utilizării rezervelor
proprii de ATP depăşeşte viteza cu care aceste rezerve sunt înlocuite. Rezultă un deficit energetic
celular care blochează ATP-aza Na+/K+ dependentă de la nivelul membranelor celulare (pompa de
sodiu şi potasiu). Celulele nu mai pot menţine gradientul electrochimic transmembranar, astfel că
sodiul şi clorul se acumulează în celule iar potasiul iese din celule. Celulele nervoase şi cele
miocardice sunt rapid şi puternic afectate. Potenţialele de membrană ale acestor celule scad
(depolarizare parţială), iar potenţialele de acţiune au o amplitudine şi panta fazei zero scăzute
(tulburări de excitabilitate şi de conducere). Rezultă astfel o serie de manifestări clinice determinate
de dezechilibrul apărut la nivelul sistemului nervos central şi al miocardului. O dată cu acumularea
intracelulară a sodiului se acumulează şi apa (prin efect osmotic). în tot organismul, apa care este
transferată din interstiţiu în celule este înlocuită de apa care provine din spaţiul intravascular şi astfel

6
se produce scăderea volumului circulant. Acumularea apei în celule (edemul celular) produce
umflarea lor cu creşterea permeabilităţii sau chiar ruperea membranelor celulare. La nivelul
mitocondriilor, acest proces determină agravarea deficitului energetic prin alterarea fosforilării
oxidative (sintezei de ATP).
Creşterea permeabilităţii membranelor lizozomale favorizează eliberarea de proteaze şi hidrolaze
care produc injurii intracelulare şi apoi interstiţiale. Metabolismul anaerob, pe lângă depleţia
depozitelor de ATP, afectează şi pH-ul celular. Glicoliza anaerobă are ca produs final acidul lactic
care se va acumula şi va determina o acidoză metabolică. Celulele miocardiace şi celulele musculare
striate pot să utilizeze acidul lactic ca sursă de energie, dar numai pentru o perioadă limitată de timp.
Scăderea pH-ului în celulele cu metabolism anaerob are consecinţe foarte serioase. In condiţii de
acidoză se produce disocierea şi blocarea unor enzime celulare. Aceasta determină blocarea unor
funcţii celulare, a proceselor reparatorii celulare precum şi a diviziunii celulare. Pe măsură ce acidul
lactic este eliberat, pH-ul sanguin scade, reducând capacitatea de transport a oxigenului în sânge. De
aceea la nivel celular ajunge o cantitate şi mai mică de oxigen. Tot odată acidoza, este un factor de
labilizare a membranelor lizozomale şi creşte eliberarea de enzime lizozomale.

2. UTILIZAREA SUBSTRATELOR METABOLICE

a) Metabolismul glucidelor
Una din primele manifestări ale alterării
metabolismului glucidelor este metabolizarea glucozei pe cale anaerobă (glicoliză anaerobă). Din
cauza deficitului de oxigen piruvatul format este convertit în lactat. Hiperproducţia de lactat la nivelul
ţesuturilor ischemiate şi eliberarea acestuia în circulaţie duce la instalarea unei acidoze lactice
progresive. Acidoza este agravată prin reducerea metabolizării lactatului la nivelul ficatului şi a
eliminării renale de lactat, ca urmare a disfuncţiei acestor organe (ficatul şi rinichiul de şoc). În unele
cazuri acidoza lactică este compensată, la început prin alcaloză respiratorie (hiperventilaţie). Apoi se
produce compensarea renală prin scăderea reabsorbţiei şi generării de bicarbonat. În şoc, concentraţia
de bicarbonat şi bazele tampon scad paralel cu creşterea lactatului. Circa 90% din această scădere
fiind atribuită ionilor H+ proveniţi din acidul lactic. În unele cazuri alterarea metabolismului
glucidelor poate fi determinată şi de un aport insuficient de glucoză sau de scăderea utilizării acesteia
de câtre celule.
Aportul scăzut de glucoză poate fi produs de hipoperfuzia tisulară. Ischemia determină pe lângă
deficitul de oxigen şi un deficit de substrate energetice (glucoză şi acizi graşi liberi). în plus, m şocul
septic şi anafilactic, utilizarea glucozei poate fi perturbată de prezenţa endotoxinelor bacteriene care
pot bloca unele sisteme enzimatice. în alte cazuri metabolismul glucozei poate fi crescut sau datorită
febrei sau a bacteriemiei.
Unele mecanisme compensatorii declanşate de şoc pot contribui la scăderea utilizării glucozei de
câtre celule. Nivelul seric crescut al cortizolului, hormonilor tiroidieni şi al catecolaminelor este
responsabil de activarea gluconeogenezei şi de apariţia unei insulinorezistenţe. Ambele procese sunt
responsabile de hiperglicemia din stările de şoc. Sub acţiunea excesului de catecolamine cortizol şi
tiroxină este activată glicogenoliza, gluconeogeneza şi lipoliza în vederea mobilizării substratelor
energetice necesare supravieţuirii. Cu excepţia ficatului, rinichilor şi a muşchilor, celulele au o
rezervă foarte mică de glicogen. De fapt, totalitatea rezervelor din organism ar putea asigura
metabolismul celular numai pentru aproximativ 10 ore. Depleţia resurselor de lipide şi glicogen nu
este în sine o cauză de insuficienţă de organ, dar costurile energetice ale glicogenolizei şi ale lipolizei

7
sunt considerabile şi contribuie la scăderea nivelului energetic celular şi la insuficienţa de organ.
(b) Metabolismul lipidelor Excesul de catecolamine activează lipoliza la nivelul ţesutului adipos.
Trigliceridele sunt apoi hidrolizate şi acizii graşi sunt eliberaţi în circulaţie. Totuşi la unii bolnavi
aflaţi în stare de şoc nivelul plasmatic al acizilor graşi liberi poate să fie scăzut în ciuda activităţii
lipolitice a catecolaminelor. Cauza acestei anomalii ar putea fi limitarea mobilizării lipidelor din
depozite din cauza scăderii perfuziei la nivelul ţesutului adipos.
(c) Metabolismul proteinelor Activarea gluconeogenezei determină utilizarea proteinelor pentru
producerea de energie. Din această cauză apar tulburări în procesul de menţinere şi refacere a
structurilor celulare, de asigurare a funcţiilor celulare diferenţiate (contracţie, secreţie, etc.), sau de
replicare celulară. Această depleţie de proteine este o cauză şi o caracteristică a MODS (sindromul
de disfuncţie multiorgan). Catabolismul crescut al proteinelor apare în stările de inaniţie, în cazul
unui metabolism hiperdinamic sau în şocul septic. în timpul metabolismului anaerob, alanina eliberată
din proteine este convertită m piruvat, care în condiţii de hipoxie şi în stările septice, este transformat
în acid lactic. Pe măsură ce proteinele şi acizii nucleici sunt degradate anaerob, se formează uree, acid
uric şi amoniac. Aceşti compuşi au un efect toxic care perturbă şi el metabolismul celular. în şoc sunt
degradate preferenţial unele clase de proteine. La început sunt folosite albuminele serice şi alte
proteine plasmatice. Consumarea albuminelor determină scăderea presiunii oncotice care favorizează
filtrarea lichidului din capilare în spaţiul interstiţial. Apare astfel o nouă buclă feed-back pozitiv care
provoacă scăderea volumului circulant. In şocul septic, degradarea proteinelor plasmatice include şi
imunoglobulinele, dezechilibrând astfel funcţia de apărare specifică a sistemului imun atunci când
aceasta este atât de necesară. Degradarea proteinelor musculare determină slăbirea musculaturii
striate şi a miocardului. Slăbirea musculaturii striate produce un dezechilibru la nivelul muşchilor
respiratori, care alterează funcţia pulmonară. Scăderea performanţei miocardului agravează şocul prin
adăugarea unei componente cardiogene, sau agravarea acesteia (în şocul cardiogen). Dezechilibrul
metabolic celular este şi cauza acumulării produşilor de catabolism în celulă şi m lichidul interstiţial.
Produşii de catabolism sunt toxici pentru celule perturbând funcţia celulară şi integritatea
membranelor celulare. O dată ce un număr suficient de mare de celule din organele vitale vor prezenta
leziuni membranare, se eliberează cantităţi importante de enzime lizozomale, se produce o depleţie
de ATP, apar leziuni celulare extinse, apare disfuncţia multiorgan şi şocul devine ireversibil.

MECANISMELE MORŢII CELULARE

În șoc moartea celulară care stă la baza evoluţiei şocului câtre MODS şi apoi şoc ireversibil şi
moarte, poate fi produsă prin următoarele mecanisme:
(1) Inhibiţia transferului de electroni la nivelul lanţului respirator mitocondrial, ca urmare a
ischemiei şi anoxiei. Acest proces duce la scăderea nivelului energetic celular, prin scăderea
producţiei de ATP. Efectele constau în blocarea transportului ionic transmembranar şi incapacitatea
menţinerii şi refacerii structurilor celulare. Se produc leziuni celulare ireversibile.
(2) Leziuni membranare produse de activarea complementului, sub acţiunea toxinelor microbiene
sau reacţiei antigen-anticorp. In aceste cazuri sinteza de ATP este conservată, dar leziunile
membranare duc la alterări celulare progresive, ireversibile.
(3) Labilizarea membranelor lizozomale cu eliberarea hidrolazelor care determină un proces de
autodigestie celulară.

8
TIPURILE DE ŞOC

Clasificarea fiziopatologică a şocului este importantă deoarece permite recunoaşterea

mecanismelor patogenice şi este esenţială pentru diagnosticul şi atitudinea terapeutică. Trebuie însă
avut în vedere faptul că distincţia între subtipurile de şoc se poate face doar în stadiile iniţiale. Pe
măsură ce acest sindrom evoluează şi mecanismele compensatorii sunt depăşite, devine din ce în ce
mai greu să determinăm subtipuri de şoc, deoarece tabloul clinic şi trăsăturile fiziopatologice ale
şocului avansat sunt aceleaşi pentru toate tipurile de şoc.

CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A ŞOCULUI

Şocul hipovolemic
Hemoragic
Prin sângerări gastrointestinale
Traumatisme
Hemoragie internă: anevrism rupt de aortă, hemoragie retroperitoneală
Nonhemoragic
Deshidratare: vârâturi, diaree, diabet zaharat, diabet insipid, supradoză de diuretice
Sechestrare: ascită, acumulare în spaţiul III
Cutanat: arsuri, prin neînlocuirea pierderilor din perspiraţie şi a pierderilor insensibile de apă

Şocul cardiogen
Cauze nemecanice:
Infarct miocardic acut
Sindrom de debit cardiac mic
Infarct de ventricul drept
Cardiomiopatie în stadiu final
Cauze mecanice:
Ruptura de sept sau de perete liber
Insuficienţă mitrală sau aortică
Disfuncţie sau ruptură de muşchi papilar
Stenoză aortică severă
Tamponadă cardiacă

Şocul distributiv
Şoc septic
Şoc anafilactic
Şoc neurogen: traumatisme vertebrale, traumatisme cerebrale
Indus medicamentos: anestezie, blocanţi adrenergici, supradozaj de barbiturice şi
Narcotice

Insuficiență adrenergică acută

1. ŞOCUL CARDIOGEN

9
 Cauzele de şoc cardiogen, pot fi clasificate în nemecanice şi mecanice (şocul obstructiv) dar uneori
se pot produce combinaţii ale acestora. Indiferent de cauză tulburarea de bază în şocul cardiogen este
scăderea debitului cardiac, datorită alterării primare a funcţiei de pompă a inimii. Scăderea debitului
cardiac produce sindromul de şoc caracterizat prin: hipotensiune şi hipoperfuzie tisulară cu scăderea
oxigenării ţesuturilor. Se poate ajunge până la disfuncţie multiorgan şi deces dacă măsurile de
restabilire a perfuziei nu sunt încununate de succes.
(a) Şocul cardiogen nemecanic implică o scădere a funcţiei contractile a miocardului. Cauza cea
mai frecventă de şoc cardiogen nemecanic este disfuncţia contractilă a ventriculului stâng produsă de
infarctul miocardic acut. Necroza peretelui ventriculului stâng poate fi determinată de un infarct întins
sau poate fi rezultatul unor infarcte mici, multiple. Mecanismul compensator care încearcă să readucă
debitul cardiac şi tensiunea arterială la valori apropiate de normal, este creşterea tonusului vegetativ
simpatic. Acesta se manifestă clinic prin tahicardie şi vasoconstricţie periferică. Când necroza
depăşeşte 40% din masa ventriculului stâng, mecanismele compensatorii nu mai reuşesc să menţină
debitul cardiac şi rezultă hipotensiune şi hipoperfuzie tisulară. Pe lângă hipoperfuzia organelor vitale,
scăderea debitului cardiac determină şi o reducere a fluxului sanguin coronarian, care poate produce
extinderea infarctului şi deteriorarea suplimentară a funcţiei contractile. Infarctul miocardic de
ventricul drept poate şi el duce la şoc cardiogen chiar şi în prezenţa unei funcţii sistolice normale a
ventriculului stâng. în acest caz volumul de sânge care ajunge la ventriculul stâng (presarcina) este
scăzut datorită inabilităţii ventriculului drept de a pompa sânge.
(b) Şocul cardiogen de cauză mecanică. nu este aşa de frecvent. în aceste cazuri performanţa
sistolică a inimii (contractilitatea) poate fi normală, dar alte defecte scad funcţia de pompă a inimii.
Tamponada cardiacă şi pneumotoraxul cu supapă pot cauza şoc cardiogen prin comprimarea inimii
şi prin scăderea umplerii diastolice. Valvulopatiile acute, aortice sau mitrale pot deteriora funcţia de
pompă a inimii chiar dacă contractilitatea miocardului este normală. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă
congestivă (ICC), de obicei reuşesc să compenseze funcţia cardiacă scăzută, dar în cazul unor
suprasolicitări acute se poate produce şoc cardiogen cu hipotensiune, hipoperfuzie şi disfuncţie de
organ. Disfuncţia cardiacă poate fi întâlnită ocazional în stările septice grave datorită creşterii
producţiei de citokine proinflamatorii care au un efect depresor asupra miocardului. O situaţie
asemănătoare poate fi întâlnită în by-pass-ul cardiopulmonar din timpul intervenţiilor pe cord deschis,
caz în care este activată reacţia inflamatorie.
(c) Tulburările funcţionale din şocul cardiogen
În şocul cardiogen tulburările funcţionale sunt în mare aceleaşi ca la alte tipuri de şoc.
Hipotensiunea şi semnele de hipoperfuzie tisulară, cum ar fi confuzia, oliguria, tahicardia şi
vasoconstricţia cutanată, sunt întâlnite la majoritatea pacienţilor. Diferenţierea şocului cardiogen de
cel distributiv se face pe baza antecedentelor de boală coronariană sau a simptomelor de infarct
miocardic. Hipovolemia poate să apară la 20% din pacienţii cu şoc cardiogen, dar de obicei aceşti
bolnavi prezintă semne de supraîncărcare de volum deoarece inima nu poate pompa sângele. Pot fi
observate edeme periferice, iar la nivel pulmonar murmurul vezicular poate fi diminuat şi se pot auzi
raluri pe măsură ce se dezvoltă edemul pulmonar.
Aceste semne sunt evidente în special la pacienții cu insuficiență cardiacă severă.
Pacienţii cu şoc cardiogen pot să treacă rapid în faza ireversibilă a disfuncţiei de organ dacă
mecanismele compensatorii sunt incapabile să menţină perfuzia tisulară.
(d) Tratamentul acestor pacienţi în stare critică implică: (1) stabilizarea iniţială; şi (2) tratamentul
definitiv. Stabilizarea iniţială implică o combinaţie de terapie medicamentoasă şi administrare de
fluide. Hipovolemia, reflectată de scăderea presiunii de umplere, poate să apară la 20% din pacienţii
cu şoc cardiogen. Corecţia deficitului de volum, în special la pacienţii cu infarct de ventricul drept,
10
poate determina creşterea presiunii sanguine. Agenţii inotropi şi vasoconstrictoarele pot determina
creşterea consumului de oxigen al miocardului şi pot să producă extinderea zonei de necroză. De
aceea la pacienţii cu şoc cardiogen produs de infarct, este esenţial ca aceşti agenţi să fie selectaţi şi
dozaţi corespunzător pentru a prezerva miocardul şi a menţine presiunea arterială. Terapia
trombolitică în infarctul miocardic acut poate reduce incidenţa şocului cardiogen, dar utilizarea ei
este ineficientă la cei ce sunt deja în şoc. Eficienţa scăzută în acest caz se datorează probabil scăderii
transportului tromboliticelor, la nivelul coronarelor, datorită hipotensiunii. în abordarea precoce a
şocului cardiogen post-infarct se preferă reperfuzia prin angioplastie coronariană percutană (PTCA),
ca terapie de primă intenţie (în locul terapiei trombolitice).

TESTELE PARACLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL ŞOCULUI CARDIOGEN

Gazele sanguine arteriale:
Hipoxemie secundară congestiei pulmonare cu anomalii ale raportului
ventilaţie/perfuzie
Acidoză metabolică compensată prin alcaloză respiratorie
Lactat sanguin crescut (ce contribuie la acidoză)
Examenul sângelui:
Leucocitoză
Trombocitopenie (dacă apare CID)
Enzime cardiace crescute, în infarctul miocardic
ECG:
modificări care indică infarctul
bloc de ramură stângă
tahicardie sinusală
aritmii
Radiografie toracică:
edem pulmonar sau sindrom de detresă respiratorie a adultului
Ecocardiografie:
probleme valvulare sau de mecanică cardiacă
fracţie de ejecţie normală sau scăzută
Monitorizare hemodinamică:
Debit cardiac scăzut
Hipotensiune arterială
Presiune capilară pulmonară crescută şi hipertensiune arterială pulmonară
Rezistenţă vasculară sistemică crescută

2. ŞOCUL HIPOVOLEMIC

Este şocul produs de scăderea volumului circulant. Cea mai frecventă şi dramatică cauză de şoc
hipovolemic este şocul hemoragic în care depleţia de volum circulant apare ca rezultat al unei
hemoragii mari, acute. în cele mai multe cazuri, cauza hemoragiei acute o reprezintă traumatismele.
Hemoragii mari pot să se producă şi în: ruptura de anevrism de aortă, hemoragia acută
gastrointestinală, ruptură de sarcină ectopică şi hemoragia postoperatorie. Şocul hipovolemic poate fi
produs şi de pierderile excesive de lichid extracelular: (a) pe cale gastrointestinală (vărsături, diaree)
şi renală (diabet zaharat, diabet insipid); (b) pierderea de plasmă în arsuri; şi (c) sechestrarea de lichide
în cavităţile organismului prin acumulare în spaţiul III (peritonite, pancreatită acută, ocluzie
11
intestinală). Indiferent dacă injuria iniţială este pierderea externă de volum circulant (sânge, plasmă,
apă liberă) sau sechestrarea m cavităţile interne, rezultatul este reducerea întoarcerii venoase, umplerii
cardiace, debitului cardiac şi perfuziei tisulare. Severitatea şocului hipovolemic depinde de cantitatea
şi viteza cu care se produce pierderea de lichid, precum şi de capacitatea de compensare a acestor
pierderi. O persoană sănătoasă poate suporta o pierdere acută de lichid egală cu 25% din volumul
intravascular, având semne şi simptome clinice minime. Hipovolemia este iniţial corectată prin
intervenţia mecanismelor compensatorii. Frecvenţa cardiacă, rezistenţa vasculară sistemică şi
contractilitatea miocardului cresc prin activarea SNV simpatic. Aceste mecanisme compensatorii
reuşesc pentru o perioadă de timp să menţină debitul cardiac şi presiunea de perfuzie tisulară. Lichidul
interstiţial trece în compartimentul vascular. Ficatul şi splina aduc un plus de volum circulant prin
eliberarea stocului de hematii şi plasmă. în rinichi, este activat sistemului renină-angiotensină-
aldosteron care determină retenția de sodiu şi apă. în acelaşi timp ADH-ul (vasopresina), secretat de
retrohipofiză, stimulează retenţia de apă şi contribuie, alâturi de catecolamine şi angiotensina II, la
creşterea rezistenţei vasculare sistemice. Aceasta este faza de şoc compensat în care debitul cardiac,
tensiunea arterială şi perfuzia tisulară sunt menţinute la valori apropiate de normal. O pierdere
suplimentară de lichid, care depăşeşte capacitatea mecanismelor compensatorii, face ca şocul să
treacă în faza decompensată, cu hipotensiune şi semne de hipoperfuzie tisulară. Dacă nu sunt luate
măsuri de reechilibrare, şocul devine ireversibil şi survine decesul. Mortalitatea prin şoc hemoragic
traumatic se situează în jurul valorii de 10% - 31%.
Tratamentul pacienţilor cu şoc hipovolemic presupune refacerea volumului circulant prin
administrarea de soluţii fiziologice, coloidale sau produşi de sânge pentru a optimiza perfuzia şi
oxigenarea ţesuturilor şi a face faţă nevoilor metabolice. Alegerea tipului şi a cantităţii de lichid
necesar este controversată şi depinde de cauza şi severitatea hipovolemiei. Dacă debitul cardiac
rămâne scăzut în ciuda înlocuirii pierderilor, şi dacă presiunea de umplere este crescută, este necesară
administrarea de agenţi inotropi pozitivi şi de vasopresoare pentru a preveni deteriorarea în continuare
a funcţiei hemodinamice.

3. ŞOCUL DISTRIBUTIV
Socul distributiv se caracterizează prin scăderea tonusului vaselor sanguine. Se produce astfel o
creştere a compartimentului vascular şi acumularea volumului circulant în afara inimii şi a
compartimentului central (la periferie). în cazul socului distributiv, capacitatea sistemului vascular
creşte până la o valoare atât de mare încât un volum sanguin normal nu mai poate umple sistemul
circulator. Scăderea tonusului vascular are două cauze principale: (a) o scădere a controlului vegetativ
simpatic asupra tonusului vasomotor; şi (b) prezenţa unor substanţe vasodilatatoare în sânge. în acest
tip de şoc, reîntoarcerea venoasă este scăzută, ceea ce duce la o scădere a debitului cardiac fără o
scădere a volumului circulant total. Din acest motiv, şocul distributiv mai este numit şi şoc
normovolemic. Există trei forme de şoc care au la bază acest model: şocul neurogen, şocul anafilactic
şi şocul septic.

1.1. ŞOCUL NEUROGEN

Şocul neurogen (denumit şi şoc vasogen) se manifestă ca o vasodilataţie puternică şi generalizată,

care poate fi produsă de orice factor care determină hiperstimularea parasimpatică sau inhibiţia
simpatică a sitemului cardiovascular. Şocul neurogen prin întreruperea activităţii SNV simpatic poate
fi întâlnit în traumatismele coloanei vertebrale sau ale măduvei spinării, precum şi în condiţiile
patologice care întrerup aportul de oxigen sau glucoză la nivelul măduvei spinării. Alte cauze care
12
pot produce un dezechilibru al inervaţiei vegetative cardio-vasculare sunt intoxicaţiile cu barbiturice,
agenţii anestezici, stresul emoţional şi durerea intensă. In toate aceste cazuri, pierderea tonusului
vascular, determină o „hipovolemie relativă".
Volumul circulant nu se modifică dar capacitatea sistemului vascular care conţine acest volum
creşte foarte mult datorită vasodilataţiei generalizate. Astfel rezistenţa vasculară sistemică scade
dramatic şi determină prăbuşirea tensiuneii arteriale. Presiunea din vase devine insuficientă pentru
asigurarea filtrării apei şi substanţelor nutritive la nivelul microcirculaţiei. Ca şi în cazul altor tipuri
de şoc, această tulburare duce la un dezechilibru în metabolismul celular. Tabloul clinic al şocului
neurogen este reprezentat de o rezistenţă vasculară sistemică foarte scăzută alături de alţi indicatori
ai unei activităţi parasimpatice excesive. Bradicardia este semnul cel mai evident, în special în stadiile
iniţiale. Leşinul apare atunci când presiunea sanguină scade atât de mult încât metabolismul cerebral
nu mai este suficient pentru a menţine starea de conştienţă.

1.2. ŞOCUL ANAFILACTIC

Şocul anafilactic se produce în urma unei reacţii generalizate de hipersensibilitate de tip 1,

cunoscută sub numele de anafilaxie. Tulburările fiziopatologice de bază sunt aceleaşi ca şi în şocul
neurogen: vasodilataţie, stază circulatorie periferică, o hipovolemie relativă care determină scăderea
perfuziei tisulare şi un dezechilibru al metabolismului celular. Şocul anafilactic este de multe ori mai
sever decât alte tipuri de şoc normovolemic deoarece, reacţia de hipersensibilitate care determină
vasodilataţia, are şi alte efecte fiziopatologice defavorabile pentru întreg organismul. Dintre alergenii
cunoscuţi, care pot produce şoc anafilactic, cel mai frecvent implicaţi sunt: veninul de insecte,
polenul, crustaceele, penicilina şi serurile antibacteriene şi antitoxice.
Odată ajuns în organism, alergenul reacţionează cu imunoglobulinele E (IgE), care se găsesc fixate
pe membrana mastocitelor şi bazofilelor. în urma reacţiei antigen-anticorp (Ag-Ac) se iniţiază
degranularea mastocitară cu eliberarea în torentul circulator a mediatorilor reacţiei anafilactice.
Aceasta determină o reacţie inflamatorie sistemică, care include vasodilataţia şi creşterea
permeabilităţii capilarelor. în şocul anafilactic, răspunsul vascular este însoţit de bronhospasm,
contracţia musculaturii netede gastrointestinale şi uterine, de urticarie şi angioedem. Debutul şocului
anafilactic este de obicei brusc, iar evoluţia acestuia spre deces se poate realiza în decurs de câteva
minute dacă nu se administrează de urgenţă tratamentul adecvat. Primele manifestări pot fi anxietatea,
dispneea, crampele gastrointestinale, edemul, urticaria şi senzaţia de arsură sau de mâncărime a pielii.
Apoi se produce scăderea brutală a tensiunii arteriale, urmată de tulburări mentale. Alte semne includ
scăderea rezistenţei vasculare sistemice cu debit cardiac normal sau crescut şi oligurie.
Tratamentul începe prin îndepărtarea alergenului (dacă este posibil) şi administrarea de epinefrină
pentru a determina vasoconstricţie şi bronhodilataţie. Hipovolemia relativă va fi combătută prin
perfuzii intravenoase cu soluţie Ringer-lactat. iar pentru combaterea reacţiei inflamatorii se
administrează antihistaminice, cromoglicat de sodiu şi corticosteroizi.
1.3. ŞOCUL SEPTIC

Şocul septic este cea mai importantă formă de şoc din subclasele şocului distributiv, deoarece are
o incidenţă crescută şi o mortalitate cuprinsă între 30 şi 50%.
Cauza cea mai frecventă a şocului septic este reprezentată de infecţia sistemică cu bacterii
anaerobe sau aerobe, dar poate fi cauzat şi de infecţii virale, fungice, cu protozoare, rickettsii sau
micobacterii. în cadrul sindromului septic produs de bacterii aerobe, cele gram negativ
(enterobacteriaceae, pseudomonas, haemophilus) sunt mai frecvent implicate decât cele gram pozitiv
13
(stafilococul auriu, streptococul, enterococul). Persoanele cu risc crescut de şoc septic sunt cele
imunodeficitare sau cele predispuse la bacteriemie datorită afecţiunii de bază. Grupele de risc sunt
nou-născuţii, bătrânii, pacienţii cu SIDA, alcoolicii, gravidele şi cei operaţi sau care au suferit
traumatisme. Alţi factori predispozanţi sunt: diabetul, tumorile maligne, terapia cronică a insuficienţei
renale, hiposplenismul, medicaţia imunosupresivă, chimioterapia anticanceroasă, sondele urinare,
intubaţia traheală şi cateterismul venos.

ŞOCUL SEPTIC, CAUZE ŞI DEFINIŢII

Cauze Definiţie
Fenomen microbian caracterizat printr-un răspuns inflamator datorat prezenţei
Infecţie microorganismelor sau invaziei ţesuturilor sterile ale gazdei de câtre aceste
microorganisme
Bacteriemie Prezenţa în sânge a bacteriilor vii
Un răspuns inflamator sistemic la o varietate de insulte clinice severe manifestate
Sindromul de
prin două sau mai multe din următoarele semne: Temperatura > 38 °C sau < 36
răspuns
°C Frecvenţa cardiacă > 90 bătăi/minut Frecvenţa respiratorie > 20
inflamator
respiraţii/minut sau nivelul arterial de CO, < 32 mmHg Leucocite > 12000
sistemic SIRS
celule/mm3, < 4000 celule/mm3 sau < 10% forme imature
Răspunsul sistemic la infecţie manifestat prin două sau mai multe din semnele
Starea septică
prezentate anterior
Stare septică asociată cu disfuncţia organică, hipoperfuzie sau hipotensiune;
Stare septică
hipoperfuzia şi tulburări metabolice care pot include, dar nu sunt limitate la,
severă
acidoza lactică, oligurie sau o alterare acută a statusului mental
Sepsis cu hipotensiune (TAS < 90 mmHg sau o scădere cu peste 40 mmHg de la
valoarea bazală în absenţa altor cauze de hipotensiune; aceasta apare în ciuda
Şocul septic administrării adecvate de fluide, împreună cu prezenţa tulburărilor de perfuzie
ce pot include, dar nu sunt limitate la, acidoza lactică, oligurie sau o alterare
activă a statusului mental)
Sindromul Prezenţa alterării funcţiei a două sau mai multe organe la un individ bolnav acut
disfuncţiei de astfel încât homeostazia nu poate fi menţinută fără intervenţie terapeutică
organe MODS agresivă

2. PATOGENEZA ŞOCULUI SEPTIC

Şocul septic începe de la un focar de infecţie ce poate fi vizibil sau extrem de greu de localizat.
Bacteriile pătrund apoi în torentul sanguin determinând bacteriemia prin una din următoarele două
căi: (1) direct de la nivelul focarului de infecţie sau (2) prin substanţe toxice eliberate de bacterii în
sânge. Aceste substanţe toxice, ce acţionează ca şi molecule trigger, includ endotoxine şi exotoxine
bacteriene care declanşează eliberarea de mediatori proinflamatori.
a. Eliberarea de mediatori este iniţiată de infecţia provocată de un microorganism, cel mai frecvent
bacterian. Microorganismele pot intra direct în torentul sanguin (hemocultură pozitivă) sau pot
determina indirect un răspuns inflamator prin eliberarea locală de toxine. Endotoxina
lipopolizaharidică (LPS) a bacteriilor gram-negative este toxina cea mai activă, şi cea mai bine
studiată. Totuşi şi exotoxinele, enterotoxinele, peptidoglicanii şi acidul lipoteicoic al

14
microorganismelor gram-pozitive, pot determina acest tip de răspuns. Toxinele bacteriene se fixează
pe receptorul CD14 de pe membrana monocitelor, macrofagelor, neutrofilelor sau celulelor
endoteliale vasculare şi declanşează eliberarea de mediatori primari (citokine proinflamatoare), în
principal factorul de necroză tumorală (TNF-α) şi a IL-1. Aceste citokine acţionează sinergic afectând
direct funcţia organelor. Acţiunea acestor factori determină un răspuns celular intens şi eliberarea de
mediatori secundari care includ alte citokine proinflamatoare cum sunt IL-6, IL-8, factorul de activare
plachetară (PAF), complementul, tromboxanii, leucotrienele, prostaglandinele, oxidul nitric (NO),
radicali de superoxid, şi enzimele proteolitice lizozomale. Rezultă un proces de chemotaxie, activarea
granulocitelor, activarea fagocitelor şi declanşarea răspunsului inflamator sistemic (SIRS).
b. Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)
SIRS este termenul generic care descrie orice răspuns inflamator acut independent de cauză. Acest
sindrom poate să apară după o varietate de injurii, care includ şocul hemoragic, şocul septic,
pancreatita acută, ischemia, şocul traumatic, precum şi leziunile organice mediate imunologic. Ţinta
mediatorilor, eliberaţi prin producerea de injurii, este reprezentată de celulele endoteliale de la nivelul
microcirculaţiei. Răspunsul organismului la leziunile endoteliale care se produc constă în inducerea
unei stării proinflamatorii. Se eliberează noi cantităţi de mediatori proinflamatori de tipul TNF- α, IL-
1, IL-6 şi PAF.
Aceşti mediatori, în condiţii normale, au un rol reparator la nivelul leziunilor endoteliale existente
şi un rol de limitare a producerii unor noi leziuni. Pentru controlul efectelor mediatorilor
proinflamatori, organismul produce compensator mediatori antiinflamatori de tipul IL-4 şi IL-10, care
în mod normal determină o subreglare a răspunsului proinflamator iniţial. In stările septice acest
mecanism de control al răspunsului inflamator se pierde şi astfel se va declanşa un răspuns inflamator
sistemic masiv. Acest răspuns inflamator excesiv şi inadecvat agravează leziunile endoteliale, expune
structurile subendoteliale şi eliberează colagenaze. Tot odată celulele endoteliale eliberează factori
tisulari care declanşează mecanismul extrinsec al coagulării şi accelerează producţia de trombină. La
rândul lor leziunile endoteliale determină o nouă exacerbare a inflamaţiei prin activarea neutrofilelor,
aderarea lor pe endoteliul lezat şi eliberarea unor noi cantităţi de citokine proinflamatoare. Se
realizează astfel o buclă feed-back pozitiv care produce amplificarea procesului inflamator şi
agravează disfuncţia endotelială.

CITOKINELE ŞI MEDIATORII PROINFLAMATORI CARE INTERVIN IN PATOGENEZA

ŞOCULUI SEPTIC.
Factorul de necroză tumorală (TNF- α) este produs în primul rând de macrofage şi este parte
integrantă a răspunsului sistemic în starea septică. Stimulează producerea şi eliberarea de PAF, NO,
citokine procoagulante, şi alţi mediatori, de către celulele endoteliale vasculare. TNF-α activează
neutrofilele, creşte permeabilitatea capilarelor şi creşte glicoliza anaerobă, determinând astfel
creşterea producţiei de acid lactic. TNF-α afectează şi factorii coagulării determinând coagularea
intravasculară diseminată. Induce sinteza factorului tisular (FT) de către monocite, care se leagă de
factorul VIIa pentru a forma un complex activ, capabil să convertească factorii X şi IX în formele lor
active. Rezultatul este activarea coagulării atât pe cale intrinsecă cât şi extrinsecă, cu formarea de
fibrină. Studiile experimentale au arătat că animalele injectate cu TNF-α au un răspuns hemodinamic
asemănător cu cel din şocul septic. Interleukina 1 (IL-1) este o citokină proinflamatorie importantă,
secretată în principal de macrofage. Ea joacă un rol din ce în ce mai important pe măsură ce procesul
septic se intensifică. IL-1 activează atât neutrofilele cât şi endoteliul prin exprimarea moleculelor de
adeziune. Efectele ei includ febra, hipotensiunea, creşterea permeabilităţii capilare şi eliberarea altor
citokine. Combinaţii de TNF-α şi IL-1 acţionează sinergic determinând reacţii adverse hemodinamice
15
la concentraţii ce ar determina doar efecte minime dacă ar fi injectate separat. Studiile ce au evaluat
rata mortalităţii la pacienţii cu stare septică, care au primit terapie cu antagonist uman recombinat de
receptor IL-1, nu au dat însă rezultate promiţătoare.
IL-6 şi IL-8 joaca deasemenea un rol în dezvoltarea manifestărilor septice. în şocul septic, prezenţa
unei concentraţii crescute de IL-6 determină un prognostic mai sumbru, chiar dacă la voluntarii
sănătoşi injectarea de IL-6 nu a determinat modificări hemodinamice de tip septic. Date similare au
fost obţinute folosind IL-8. Răspunsul funcţional al neutrofilelor în starea septică după expunerea la
IL-8, constă în modificări ale formei, aderenţei la celulele endoteliale, chemotaxismului şi creşterea
producţiei de radicali liberi de oxigen.
Derivaţii acidului arahidonic, cu rol în patogeneza şocului sunt prostaglandinele, prostaciclinele
şi tromboxanii. Prostaglandina PGEi se eliberează la nivelul diencefalului, sub acţiunea pirogenilor
endogeni şi declanşează reacţia febrilă. în musculatura striată scheletală produce proteoliză iar în
circulaţia sistemică determină vasodilataţie şi hipotensiune. Prostaciclinele au efect vasodilatator,
hiperpermeabilizant şi antiagregant. Tromboxanii produc vasoconstricţia arteriolelor pulmonare şi
favorizează aderarea şi agregarea trombocitară. Toţi aceşti mediatori sunt implicaţi în producerea
complicaţiilor pulmonare la pacienţii cu stare septică.
Factorul de agregare plachetară (PAF), este un mediator derivat din fosfolipide. El stimulează
agregarea trombocitelor şi a polimorfonuclearelor (PMN), determină vasodilataţie şi creşterea
permeabilităţii endoteliale.
Oxidul nitric. Studii recente sugerează că supraproducţia patologică de NO, produsă de activarea
sintetazei inducibile a oxidului nitric (iNOS), este cel puţin în parte responsabilă de vasodilataţia şi
hipotensiunea ce apare în timpul stării septice. Utilizarea inhibitorilor de NO, de tipul L-NAME (N'-
nitro-L-arginin metil ester), la pacienţii cu stare septică a arătat o creştere a rezistenţei vasculare
periferice şi a tensiunii arteriale medii (MAP), cu îmbunătăţirea schimbului gazos pulmonar.

c. Activarea coagulării Procesele inflamatorii şi coagularea sunt intim legate. Mulţi mediatori ai
inflamaţiei eliberaţi pentru a stopa infecţia declanşează şi coagularea care contribuie la tabloul stării
septice. în plus agenţii infecţioşi pot produce chiar ei leziuni endoteliale care declanşează coagularea.
Factorii coagulării sunt activaţi când sângele vine în contact cu structurile subendoteliale sau cu
suprafeţe încărcate negativ, care au fost expuse în urma leziunilor tisulare. Prima treaptă constă în
fixarea şi activarea F XII pe suprafaţa subendotelială expusă de o injurie apoi F XIIa declanşează
mecanismul intrinsec al coagulării. în stările septice citokinele proinflamatorii (IL-1a, IL-1b şi TNF-
α) induc expresia de factor tisular (FT) în celulele endoteliale şi monocite, iniţiind coagularea prin
mecanism extrinsec. Factorul tisular este un mediator cheie care face legătura între sistemul imun şi
coagulare, fiind principalul activator al coagulării. Factorul tisular interacţionează cu factorul VIIa,
formând factorul VIIa - FT, care activează factorul X şi LX. Se produce astfel iniţierea coagulării
extrinseci şi o amplificare a coagulării intrinseci, mediată de trombină, prin activarea factorului XI,
VIII şi V. în faza finală se generează o cantitate mare de trombină. Reţeaua de fibrină formează un
cheag care cuprinde şi trombocitele activate de la nivelul endoteliului lezat, rezultând astfel un cheag
stabil. Numeroase studii clinice au evidenţiat activarea coagulării în şocul septic, documentată prin
creşterea concentraţiei dimerului D, care măsoară produşii de degradare ai fibrinei. Prezenţa
dimerului D în plasmă arată că activarea coagulării a avut loc simultan cu activarea fibrinolizei care
a determinat formarea produşilor de degradare.
d. Inhibarea fibrinolizei Sistemul fibrinolitic este influenţat direct de procesele septice. La
majoritatea pacienţilor cu stare septică fibrinoliza este inhibată în timp ce coagularea este în plin
proces de activare. Plasmina principalul efector al fibrinolizei se formează când activatorul tisular al
16
plasminogenului (t-PA) declanşează conversia acestuia în plasmină. Plasmina scindează reţeaua de
fibrină care formează cheagul şi degradează fibrinogenul şi factorii V şi XIII. Un număr de compuşi
naturali protejează organismul faţă de o fibrinoliză excesivă prin inhibarea procesului de activare a
plasminogenului şi/sau inhibarea plasminei. Cei doi inhibitori cheie ai fibrinolizei sunt: (a) inhibitorul
activatorului plasminogenului (PAI-1); şi (b) inhibitorul fibrinolizei, activabil de trombină (TAFI).
Inhibitorul major cu acţiune rapidă al t-PA (activatorul tisular al plasminei), este PAI-1, produs de
celulele endoteliale şi trombocite. Endotoxinele eliberate de germenii gram negativi cresc activitatea
PAI-1. La pacienţii cu stare septică pot să apară următoarele anomalii ale fibrinolizei: creşterea
activităţii PAI-1; scăderea activităţii t-PA; scăderea proteinei C; şi scăderea plasminogenului. In
ultimă instanţă supresia fibrinolizei asociată cu activarea coagulării creează un proces dinamic de
coagulopatie la pacienţii cu stare septică.
e. Alterarea homeostaziei in condiţii normale, un număr de mecanisme reglatoare care includ
inhibitorii naturali ai coagulării, activatorii fibrinolizei şi mediatorii antiinflamatori menţin un
echilibru stabil (homeostazie) a răspunsului fluxului sanguin şi al endoteliului la diferite injurii.
Aceste mecanisme homeostazice includ şi calea proteinei C, sistemul antitrombină 3-heparin sulfat
şi inhibitorul factorului tisular. în condiţii normale aceste sisteme acţionează într-o reţea complexă.
de bucle feed-back negative şi feed-back pozitive care previn generalizarea coagulării. Proteina C
activată endogen este un important inhibitor proteolitic al factorilor coagulării Va şi VIIIa, factori
implicaţi în etapele limitative ale coagulării. Când trombina se fixează pe trombomodulină activitatea
lor este comutată de la formarea de fibrină şi activarea trombocitelor, la activarea proteinei C.
Activarea proteinei C blochează rapid procesul de coagulare. Proteina C activată endogen pare a juca
un rol foarte important antitrombotic la nivelul microcirculaţiei. Activatorii naturali ai fibrinolizei
includ activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) şi activatorul urinar la plasminogenului (u-PA).
Rolul acestor enzime este acela de a înlătura microtrombii formaţi şi de a menţine fluiditatea sângelui.
Proteina C activată endogen acţionează în sensul creşterii fibrinolizei prin neutralizarea inhibitorului
activatorului plasminogenului (PAl-1) şi prin accelerarea lizei cheagului dependentă de t-PA.
Proteina C activată endogen ajută şi la întreruperea cascadei coagulării şi a inflamaţiei (care
caracterizează starea septică), printr-o activitate antiinflamatorie. In primul rând proteina C activată
endogen are efecte inhibitorii puternice asupra formării de trombină, care indirect reduce efectul
inflamator. în al doilea rând proteina C are o acţiune antiinflamatorie directă prin scăderea producţiei
de citokine şi inhibarea fixării leucocitelor pe endoteliu. De exemplu proteina C limitează producţia
de TNF-alfa şi IL-1 şi interferă în interacţiunea dintre lipopolizaharide şi receptorul CD-14. Proteina
C activată endogen poate acţiona în sensul restabilirii echilibrului celor trei procese majore care apar
în starea septică: coagularea, supresia fibrinolizei şi inflamaţia. Stările septice pot fi privite ca o
disfuncţie a acestor mecanisme care în mod normal menţin homeostazia. Pe de o parte se produce
activarea reacţiei inflamatorii şi a coagulării sub acţiunea mediatorilor proinflamatori, a leziunilor
endoteliale, a expresiei factorilor tisulari şi a producerii de trombină, iar pe de altă parte este suprimată
fibrinoliza care în mod normal contrabalansează forţele procoagulante. Acest proces se realizează
prin mecanisme multiple dintre care cele mai notabile sunt: creşterea nivelului PAI-1 şi TAFI,
scăderea nivelului proteinei C şi a proteinei C activate endogen, un inhibitor major al PAI-1.
Modulatorii endogeni ai homeostaziei de tipul proteinei C şi AT-III, sunt consumaţi şi scade nivelul
lor plasmatic m încercarea organismului de a reveni la starea funcţională normală. Rămase fără
control cascada inflamaţiei şi a coagulării accelerează evoluţia stării septice rezultând hipoxie,
ischemie difuză, disfuncţie de organ şi în final moartea.
f. Sindromul de disfuncţie multiorgan (MODS)
Pe măsură ce starea septică se agravează coagulopatia devine tot mai severă. La pacienţii cu şoc
17
septic coagulopatia are o evoluţie accelerată şi include modificări care constau în deficitul profund
de proteină C, alungirea TTP şi TP, creşterea concentraţiei monomerilor de fibrină, scăderea
fibrinogenului şi creşterea concentraţiei dimerului D. în forma sa extremă, dezechilibrul dintre
inflamaţie, coagulare şi fibrinoliză determină o coagulopatie diseminată şi tromboze microvasculare,
denumită coagulare intravasculară diseminată (CID). CID este o tulburare cu o heterogenitate
considerabilă care include un spectru de forme fiziopatologice, cuprinse între creşterea fibrinolizei şi
o coagulare superactivă. în mod tradiţional CID a fost considerată ca o complicaţie tardivă a stării
septice. De fapt numeroase date arată că anomaliile de coagulare care includ deficitul de proteină C
se dezvoltă mult înainte de definirea parametrilor clinici ai stării septice sau şocului septic. Acest
concept susţine existenţa unei treceri continue de la leziunile endoteliale iniţiale, trecând prin
disfuncţia endotelială marcată si ajungând la leziunile care produce SIRS. In prezent se consideră că
pericolul major care ameninţă supravieţuirea în şoc şi în SIRS nu este boala de bază sau o complicaţie
a ei ci mai degrabă un proces de insuficienţă funcţională a unor sisteme de organe interdependente.
Acest proces este denumit „Sindromul de disfuncţie multiorgan" (MODS) (Multiple organ
dysfunction syndrome). MODS reprezintă disfuncţia progresivă a două sau mai multe organe care
rezultă dintr-un răspuns inflamator necontrolat, la o boală sau injurie severă. In prezent se admite că
pacienţii care prezintă simptome de SIRS pot dezvolta MODS, prin două căi distincte; (a) prin
agresiunea directă asupra organului în cauză (traumatism, intervenţie chirurgicală) şi un răspuns
inflamator excesiv la această injurie; şi (b) ca un răspuns indirect la injurie, determinată mai degrabă
de mediatorii endogeni produşi de gazdă. Disfuncţia de organ poate progresa spre insuficienţă de
organ şi moarte. Cu toate că starea septică şi şocul septic sunt cauzele cele mai frecvente, MODS
poate fi iniţiat de orice injurie severă sau boală ce determină un răspuns inflamator sistemic. Infecţia
clinică nu este necesară pentru dezvoltarea sindromului. Alte cauze frecvente sunt traumatismele
severe, arsurile, pancreatita acută, intervenţiile chirurgicale majore, şocul circulator, sindromul de
detresă respiratorie al adultului şi necrozele tisulare. Astăzi MODS este recunoscut ca fiind cauza cea
mai frecventă de mortalitate în secţiile de terapie intensivă. Mortalitatea la pacienţii cu MODS variază
între 50% şi 90% şi se apropie de 100% atunci când există trei sau mai multe organe insuficiente.
Persoanele cu risc crescut pentru dezvoltarea MODS sunt indivizii în vârstă şi persoanele cu injurii
tisulare semnificative sau cu boli preexistente.

FACTORII DE RISC PENTRU DEZVOLTAREA MODS

Vârsta > 65 ani

Disfuncţia organică de bază (de exemplu insuficienţă renală)
Infarct intestinal
Comă la internare
Tratament cu corticosteroizi
Resuscitare întârziată şi inadecvată
Malnutriţie
Transfuzii multiple de sânge (> 6 unităţi/12ore)
Focar de infecţie persistent
Boală cronică preexistentă (cancer, diabet)
Prezenţa de hematoame
Injurii tisulare semnificative

Înţelegerea principiilor ce stau la baza SIRS şi a MODS a dus la recunoaşterea mai precoce a
18
pacienţilor cu risc şi a permis dezvoltarea unor tratamente noi. în ultimii ani, îngrijirea medicală a
pacienţilor în stare critică s-a îmbunătăţit datorită unor tehnologii mai bune de monitorizare
hemodinamică, evaluarea mai bună a volumului de lichid ce trebuie înlocuit, folosirea riguroasă a
agenţilor inotropi şi vasoconstrictori şi posibilitatea folosirii unor antibiotice cu spectru larg.

19
 CURS 9
Fiziopatologia sistemului digestiv
Fiziopatologia afectiunilor tractului digestiv

Refluxul gastro‐esofagian.
Ulcerul gastric. Ulcerul duodenal. Malabsorbtia.
 REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (RGE)
Sfincterul esofagian inferior este de obicei închis, ca şi echivalentul său
superior => barieră împotriva refluxului sucului gastric acid (pepsină şi HCl)
RGE este INHIBAT de ↑ presiunii RGE este FAVORIZAT de ↓ presiunii
sfincteriene produsă de: sfincteriene produsă de:
• acetilcolina eliberată de •polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP)
celulele ganglionare ale plexului • ATP
mienteric • dopamină şi agoniştii β-adrenergici,
• agoniştilor α-adrenergici care sunt substanţe transmiţătoare ale
• gastrina (protecţie faţă de neuronilor inhibitori noncolinergici,
reflux în timpul motilităţii nonadrenergici din plexul mienteric
gastrice) • secretină
• motilina (protecţie faţă de • colecistokininâ (CCK)
reflux în timpul motilităţii • progesteronul
interdigestive)
• peptidul insulinotrop glucozo-
• somatostatină dependent (GIP = polipeptidul inhibitor
• substanţa P gastric)
• histamina • NO, PGI2, PGE2
• dieta bogată în proteine, • alimente cu conţinut ridicat în grăsimi
• presiunii intraabdominale ↑
 Refluxul sporadic al sucului gastric într-o anumită măsură este un
eveniment fiziologic zilnic, produs prin exercitarea bruscă a unei presiuni asupra:
• stomacului plin
• în cursul deglutiţiei (deschiderea sfincterului pentru câteva secunde)
• în timpul deschiderilor tranzitorii ale sfincterului care durează până la o
jumătate de minut şi sunt declanşate de dilatarea marcată a peretelui gastric
Aceste deschideri tranzitorii ale sfincterului fac parte din reflexul de
expulzie prin care aerul înghiţit şi CO2 pot fi eliminate din stomac.
Mecanisme responsabile pentru protecţia mucoasei esofagiene după reflux:

• Clearance-ul volumului, respectiv înlocuirea rapidă a volumului de reflux din

stomac prin reflexul peristaltic esofagian. Volumul de reflux de 15 ml, cu excepţia
unei mici cantităţi reziduale, rămâne în esofag numai 5-10 secunde
• Clearance-ul pH-ului. Sucul gastric rezidual rămas în urma clearance-lui
volumului are un pH scăzut, neschimbat. Acesta creşte gradat, deoarece saliva
înghiţită tamponeză volumul rezidual de reflux.

• Epiteliul peretelui esofagian are proprietăţi de barieră - este alcătuit din 25-30
de straturi celulare dintre care stratum corneum (10 straturi), este foarte dens şi
previne invazia componentelor nocive ale sucului gastric (H+, pepsina şi uneori
sărurile biliare). Ionii de H+ care au pătruns în celule sunt expulzaţi în exterior
(pompa Na+/H+), şi o cantitate mică de HCO3- este secretată.
 Cauzele RGE:
• factori care ↓ presiunea în sfincterul esofagian inferior
• ↑ frecvenţei deschiderii tranzitorii a sfincterului (aerofagie, băuturi ce conţin CO2)
• ↓ clearance-ului volumului (peristaltism anormal în esofagul distal)
• încetinirea clearance-ului pH-ului, cauzată de ↓ fluxului salivar (somn, xerostomie,
sau ↓ capacităţii de tamponare a salivei la fumători)
• hernia hiatală, în care porţiunea abdominală a esofagului este deplasată în torace
=> lipseşte ↑ presiunii intraabdominale (mecanismele de închidere a sfincterului)
• iritarea directă şi leziunile mucoasei esofagiene, produse de citrice, tomate,
condimentele picante, alcool şi AINS
• alterarea factorilor anatomici antireflux: esofag scurtat, unghi His deschis,
alterare a inelului rnusculofibros diafragmatic periesofagian / a membranei
freno-esofagiene
• incapacitatea mecanismelor de protecţie în combaterea refluxului determină RGE,
ce reprezintă refluarea (intermitentă/permanentă) conţinutului gastric în esofag
• expunerea mucoasei esofagiene la sucul gastric şi duodenal determină:
• inflamnaţia mucoasei esofagiene,
• apariţia stenozelor,
• esofagul Barrett (înlocuirea epiteliului scuamos cu epiteliu columnar)
• esofagita de reflux
• hemoragie digestivă superioară
• cancer esofagian
• complicaţii respiratorii.
 ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL
Reprezintă pierderea limitată de substanţa la nivelul mucoasei gastrice
sau duodenale, apărută ca rezultat al perturbării echilibrului dintre factorii de
agresiune şi cei de apărare. Ulcerul peptic – este o leziune a mucoasei
• Mucusul , Bicarbonatul gastrice sau duodenale şi include: UG, UD,
• Bariera mucoasei gastrice dar şi diverse asocieri ale acestora cu: H.
• Fluxul sanguin adecvat pylori, stress, cu consumul de AINS, sindr.
Zollinger-Ellison.
Cofactorii implicaţi în ulcerogeneză:
• infecţia cu H. pylori (doar 5-10% • Acidul clorhidric
• Pepsina
din persoanele infectate dezvoltă ulcere)
• Refluxul duodeno-gastric
• consumul cronic de AINS =>↓PG
• factorii genetici - frecvenţa ↑ la rudele pacienţilor de gradul I, la grupa sanguină
O(I) şi incidenţa crescută a Ag HLA - B5 (bărbaţii albi)
• fumatul - inhibă secreţia pancreatică de bicarbonat prin nicotină, accelerează
golirea gastrică şi afectează aportul sanguin al mucoasei şi vindecarea
• corticosteroizii în doză mare care ↓ sinteza de PG şi inhibă vindecarea
• alcoolul în cantităţi sau concentraţii mari produce leziuni ale mucoasei
• IRC şi hiperparatiroidism, în care hipercalcemia ↑ producţia de gastrină
• stresul (psihologic, intervenţii chirurgicale majore) pot altera fluxul sanguin al
mucoasei şi determină ↑ concentraţiilor plasmatice de cortizol
 Secreţia gastrică (HCl şi pepsinogen)este:

stimulată de inhibată de
• acetilcolină, neurotransmiţătorul • secretină din intestinul subţire
postganglionar vagal parasimpatic
• somatostatina
(acţionează pe receptori muscarinici
M1, apoi pe calea neuronilor ce • prostaglandine (mai ales E2 şi I2)
stimulează eliberarea peptidului
• factorul de creştere şi diferenţiere
eliberator de gastrină)
α (TGF-α)
• gastrină produsă de celulele G
• adenozină
antrale
• ↑ concentraţiei de H+ în lumenul
• histamină (receptori H2) secretată gastric
de celulele enterocromafin-like şi
mastocitele din peretele gastric

• evacuarea gastrică accelerată => prelungeşte expunerea mucoasei

duodenale la acţiunea HCl
• în UD cu normoclorhidrie, mecanismul patogenic este reprezentat de
↓ rezistenţei mucoasei duodenale la acţiunea factorilor de agresiune
 HCL

• este secretat de celulele parietale din regiunea fundică şi corporeală gastrică

În UD apare hipersecreţia de • hipertonia vagală

HCl, care este determinată de: • infecţia cu H pylori

În UG apare normo-/hipoaciditatea şi • hiperplazia celulelor parietale

uneori hiperclorhidria sau
anaciditatea bazală, ce se
corectează după stimulare cu
histamină/pentagastrină
• augmentarea gastrinemiei
• răspunsul secretor excesiv la gastrină
• deficitul de inhibiţiei al mecanismelor
de stimulare gastrică

Pepsina

• este secretată sub formă de pepsinogen inactiv de către celulele principale

(pepsinogenul de tip I este mai crescut în UD, iar pepsinogenul de tip II în UG)
• are efect proteolitic, participând alături de acţiunea corozivă a HCl, la realizarea
principalului mecanism patogenic al ulcerului

Refluxul duodeno-gastric

• intervine prin acizii biliari, Iizolecitină şi proteazele pancrearice în alterarea

integrităţii mucoasei şi retrodifuzia ionilor deH.
 Helicobacter pylori

• se transmite de la o persoană la alta şi produce gastrită (în special antrală) =>

probabilitatea de 10 ori mare mare de a dezvolta UG sau UD
• creează în jurul său un pH alcalin care stimulează secreţia de gastrină şi inhibă
secreţiei de somatostatină => protejează bacteria de pH-ul acid al stomacului
• bacil Gram negativ scurt (0,2-0,5 μm), spiralat, microaerofil, implicat în apariţia
gastritei acute şi cronice, a UG şi UD, cancerului şi limfomului gastric
• produce proteine ce determină efectele lezionale asupra mucoasei gastrice:
• ureaza catalizează hidroliza ureei în C02 şi NH3, respectiv HCO3- şi NH+,
care tamponează ionii de H+ din vecinătate, iar prin reacţia dintre NH3 şi
H2O se formează ioni de hldroxid care lezează celulele epiteliale gastrice
• proteine de suprafaţă cu rol chemotactic pentru PMN şi monocite şi factor
activator al trombocitelor cu efect proinflamator;
• factori activatori ai monocitelor care exprimă la suprafaţa lor receptori
pentru HLA-DR şi IL2 şi produc superoxizi, IL1 şi TNFα;
• proteaze şi fosfolipaze care degradează complexul glico-proteic al
învelişului de mucus =>↓ grosimii şi vâscozitâţii stratului de mucus
• adezina care facilitează aderarea bacteriilor la celulele epileliale gastrice

↑secreţia de HCl şi ↓ factorii de apătare prin degradarea calităţii

mucusului şi scăderea secreţiei de bicarbonat
 Protecţia mucoasei gastrice şi duodenale se realizează prin:

• stratul de mucus cu grosime de 0,1-0,5 mm, este secretat de celulele epiteliale

mucoase şi protejează suprafaţa epiteliului gastric prin conţinutul său în
glicoproteine, care au rol de a ↓ retiodifuzia ionilor de H+, favorizând tamponarea
acestora de către bicarbonat

• bicarbonatul este sintetizat de celulele non-parietale şi eliberat în stratul de

rnucus, tamponează ionii de H+ care au pătruns în stratul de mucus, PG
stimulează secreţia de HCO3-; în UG şi UD secreţia de bicarbonat este ↓

• bariera mucoasei gastrice – reprezentată de membrana celulelor apicale,

joncţiunile strânse, previne pătrunderea ionilor de H+ sau îndepărtează ionii de H+
care deja au penetrat prin pompa Na+/H+ este localizată doar bazolateral
Aceste proprietăţi sunt reglate de factorul de creştere epidermal (EGF)
conţinut în salivă, care se leagă de receptorii membranei epiteliale apicale.
Mecanismele antioxidante dependente de glutation contribuie de asemenea la
această citoprotecţie.

• fluxul sanguin adecvat la nivelul mucoasei - îndepărtează rapid ionii de H+ şi

asigură un aport de ioni HCO- şi substraturi pentru metabolismul energetic
 Repararea leziunilor epiteliale şi vindecarea plăgilor

• celulele epiteliale adiacente defectului sunt aplatizate şi închid breşa prin

migrare laterală de-a lungul membranei bazale; procesul durează ~ 30 min.
• închiderea breşei prin creştere celulară are durată mai lungă (proliferare) şi
este stimulată de
• EGF (factorul de creştere epidermal)
• TGF-α (factorul de creştere şi diferenţiere α)
• IGF-1 (factorul de creştere analog insulinei)
• peptidul eliberator de gastrină (GRP) şi gastrină
• NO, PG (în special PGB1 şi PGB2 care stimulează fibroblaştii în migrarea
şi proliferarea lor favorizând cicatrizarea)
• dacă leziunea afectează şi membrana bazală, sunt iniţiate procesele acute de
vindecare a plăgii:
• atragerea leucocitelor şi macrofagelor;
• fagocitoza resturilor celulare necrotice;
• revascularizarea (angiogeneză);
• regenerarea matricei extracelulare;
• epitelizarea plăgii prin restaurare şi diviziune celulară
↓ mecanismelor de protecţie şi reparatorii şi/sau agresiunea
chimică acid-pepsină prea puternică şi persistentă determină ulcerul
 Cauze rare ale ulcerului sunt:
• sindromul Zollinger-Ellison (gastrinomul) este o tumoră a pancreasului
endocrin, dezvoltată din celulele δ insulare care asociază ulcerul (produs prin
hipersecreţia acidă determinată de gastrinemia crescută), gastric duodenal sau
jejunal, solitar sau sub forma ulceraţiilor multiple şi sindromul diareic (datorat
hiperacidităţii conţinutului gastric evacuat în intestin).
• mastocitoza sistemică, sau bazofilia cu o concentraţie plasmatică ridicată a
histaminei

Tratamentul:
• eradicarea H. pylori cu antibiotice
• neutralizarea acidului gastric prin administrarea inhibitorilor pompei de protoni
• tratament chirurgical – în ulcerele hemoragice sau perforate
Vindecarea se poate produce cu sau fără tratament, dar persistă riscul
de a dezvolta alte ulcere mai târziu.
 MALDIGESTIA ŞI MALABSORBŢIA
Maldigestia reprezintă un defect de şi procesare şi scindare enzimatică
în tractul intestinal; în timp ce malabsorbţia este o tulburare de absorbţie. Ambele
procese sunt strâns legate şi sunt grupate sub denumirea de malabsorbţie
Se manifestă cel mai frecvent ca diaree cronică şi este caracterizată
prin tulburări de absorbţie a grăsimilor, vitaminelor liposolubile şi hidrosolubile,
proteinelor, carbohidraţilor, electroliţilor, mineralelor şi apei.
• steatoreea – excreţia unor cantităţi excesive de grăsimi în materiile fecale =>
scaune voluminoase, spumoase, grase, galbene sau argiloase
• ↓ în greutate, anorexie, distensie abdominală, borborisme şi atrofie musculară
Procesele normale de digestie şi absorbţie constau în:
• procesarea mecanică a alimentelor (masticaţie, peristaltism, gastric distal)
• digestia luminală (suc gastric, intestinal şi pancreatic; bilă) în care proteinele,
carbohidraţii şi grăsimile sunt descompuse în forme absorbabile
• digestia enzimatică la nivelul marginii în perie a mucoasei intestinale – prin
hidroliza carbohidraţilor şi peptidelor sub acţiunea dizaharidazelor şi peptidazelor
• absorbţia la nivelul epiteliului mucoasei intestinale a substanţelor nutritive,
lichidului şi electroliţilor
• procesarea în celulele mucoase ale intestinului subţire
• transportul în sânge şi limfă prin intermediul căruia substanţele absorbite ajung
în ficat şi respectiv în circulaţia sistemică
 Cauzele malabsorbţiei :

• rezecţie gastrică şi/sau vagotomie

• ↓ stimularea secreţiei hormonale enterice
• alterează sincronizarea segmentării chimului cu secreţia pancreatică,
golirea conţinutului vezicii biliare şi colereza
• accelerează pasajul prin intestinul subţire, iar pH-ul din lumenul duodenal
este prea acid => procesul de digestie sever afectat (inactivarea enzimelor,
precipitarea sărurilor biliare)
• sindromul Zollinger-Ellison determină malabsorbţie din aceleaşi cauze

• pancreatita cronică, carcinomul pancreatic, fibroza chistică, sau rezecţia

pancreatică, pot produce malabsorbţie din cauza :
• absenţei unor enzime (lipază, colipază, tripsină, chimotripsină, amilază)
precum şi a HCO3- necesar pentru tamponarea chimului acid
• gastrita atrofică cu aclorhidrie
• ↓ digestia gastrică
• favorizează colonizarea intestinului subţire cu bacterii.

• diverticuloză sau un shunt intestinal (sindromul ansei oarbe)

• staza în intestinul subţire => colonizarea intestinului subţire cu bacterii

Bacteriile produc deconjugarea sărurilor biliare şi scindarea legăturii

dintre cobalamină şi factorul intrinsec.
malabsorbţia consecutivă a cobalaminei determină o deficienţă de
cobalamină, care poate fi indusă şi de:
▪ un aport scăzut (dietă strict vegetariană; apare şi la nou-născuţii alăptaţi la sân
de mame vegetariene, deoarece laptele acestora nu conţine cobalamină)
▪ deficitul factorului intrinsec (aclorhidrie)
▪ absenţa eliberării enzimatice a cobalaminei din legăturile sale cu alte proteine
(pH gastric înalt, deficit de tripsină)
▪ rezecţia ileonului terminal, sediul absorbţiei complexului cobalamină-factor
intrinsec.
• absenţa dizaharidazei la nivelul marginii în perie =>malabsorţia dizaharidelor
• Absenţa lactazei, ce catalizează scindarea lactozei în glucoză şi galactoză,
este frecvent întâlnită şi este însoţită de intoleranţa la lapte şi la alimente ce
conţin lactoză, este rar congenitală şi deseori se dezvoltă după ablactare

• defecte ale unor transportori specifici din mucoasă => malabsorbţie specifică
• în boala Hartnup există un defect al unui transportor specific pentru
anumiţi aminoacizi neutri;
• în cistinurie există un defect al unui transportor pentru aminoacizi cationici
(bazici) şi cistină
• captarea aminoacizilor sub formă de dipeptide nu este afectată, deoarece
mucoasa are transportori proprii pentru dipeptide

• defecte globale ale digestiei şi absorbţiei apar în boli difuze ale mucoasei:
• boala celiacă,
• sprue tropical,
• boala Crohn,
• SIDA, infecţii ( cu Salmonella),
• enterita cauzată de radiaţii
• după rezecţia unor segmente mari ale intestinului subţire.
• în afară de alcool (insuficienţă pancreatică, boală hepatică cronică) există
diverse medicamente ce produc malabsorbţie:
• colchicina - inhibă diviziunea celulelor din criptele intestinale şi
activitatea dizaharidazelor
• neomicina şi antibiotice similare – inhibă diviziunea celulelor din cripte şi
dizaharidazele, precipită sărurile biliare şi acizii graşi micelari
• metotrexatul - inhibă absorbţia folatului
• colestiramina – leagă sărurile biliare

• în procesul de absorbţie a lipidelor, procesarea în celulele mucoasei

(formarea chilomicronilor) este o etapă importantă, a cărei afectare în
abetalipoproteinemie determină malabsorbţia lipidelor. O altă cauză este
blocajul limfatic (limfangiectazie, limfom, etc).

• alterarea fluxului sanguin la nivel intestinal (ischemia din vasculită) produce

malabsorbţie
 Consecinţele malabsorbţiei
• malabsorbţia proteinelor => atrofie musculară şi ↓ în greutate, iar
hipoproteinemia rezultată determină apariţia edemelor
• malabsorbţia carbohidraţilor => în intestinul subţire metabolizarea unor
carbohidraţi în acizi graşi cu lanţ scurt şi gaze (CO2, H2), cu apariţia distensiei şi
flatulenţei. Dacă malabsorbţia implică o cantitate mai mare de 80 g/zi de
carbohidraţi => diareea apoasă indusă osmotic.
• malabsorbţia lipidelor => steatoree şi ↓ponderală indusă de absenţa acestor
componente hipercalorice din alimente
• malabsorbţia vit. liposolubile A, D, E şi K este consecinţa absenţei sărurilor
biliare sau a defectelor de formare a miceliilor
• în deficienţa de vit. K, reziduurile glutamil ale protrombinei şi alţi factori ai
coagulării nu pot fi γ-carboxilaţi în ficat, şi astfel pot apărea hemoragii
• deficienţa de vitamină D => rahitism la copii şi osteomalacie la adulţi
• deficienţa de vitamină A => hipercheratoză şi cecitate nocturnă
• deficit de absorbţie al vit. E => hiperreflexie, ataxie, neuropatie periferică
• malabsorbţia cobalaminei (Bl2), vitamină hidrosolubilă şi a folatului
(malabsorbţia globală, sau administrarea de metotrexat) => anemie macrocitară,
glosită şi ulcere aftoase. Carenţa de cobalamină => defecte neurologice
• malabsorbţia fierului => anemie hipocromă
 CURS 10
Fiziopatologia sistemului digestiv
. 
Insuficienta hepatica; Ciroza hepatica; Hipertensiunea
portala; Sindromul hepato‐renal; Encefalopatia hepatica.
 CIROZA HEPATICĂ
• se situează între primele 10 cauze de deces în ţările occidentale
• cauzele majore ale cirozei includ: infecţiile virale, steato-hepatita alcoolică şi
non-alcoolică, bolile autoimune care afectează hepatocitele şi/sau ductele biliare
şi acumularea hepatică de Fe
• este un proces difuz (afectează ficatul în întregime sau în cea mai mare parte),
caracterizat prin leziuni de tip necroză, inflamaţie, fibroză, regenerare nodulară şi
anastomoze vasculare, care se dezvoltă în paralel
Septuri fibroase sub formă de benzi sau cicatrici groase care
înconjoară lobulii adiacenţi. Fibroza este în general ireversibilă, când boala
persistă sau dacă şunturile vasculare sunt larg răspândite, dar regresia este
posibilă dacă se îndepărtează cauza subiacentă bolii hepatice.

Noduli parenchimatoşi, (micronoduli sub 3 mm; macronoduli peste 1

cm), înconjuraţi de benzi fibroase. Hepatocitele din aceşti noduli îşi au originea în:
• hepatocite preexistente, cu durată lungă de viaţă, care la momentul apariţiei
cirozei prezintă semne de senescenţă replicativă
• hepatocite nou formate, capabile de replicare cu origine în celulele
stem/progenitoare adiacente canalelor Hering şi canaliculelor biliare mici -
nişa celulelor stem hepato-biliare
 În ficatul normal, MEC alcătuită din colagen interstiţial (colagen fibrilar tip
I, III, V şi XI), este prezentă doar în capsula hepatică, în spaţiile porte şi în jurul
venelor centrolobulare. Hepatocitele nu au o membrană bazală propriu-zisă
=> spaţiul dintre celulele endoteliale sinusoidale şi hepatocite (spaţiul
Disse) este ocupat de o reţea fină alcătuită din colagen de tip IV şi alte proteine.
În ciroză, în spaţiul Disse se depozitează colagen de tip I şi III şi alte
componente ale MEC
 RLO, factorii de creştere, TNF, IL-1 şi limfotoxinele, care pot fi produse de
hepatocitele lezate sau prin stimularea celulelor Kupffer şi endoteliale sinusoidale
activează
celulele Ito (celule stelate perisinusoidale, din spaţiul Disse) care:
• de obicei au rol de a depozita vitamina A,
• în timpul fibrozei se activează şi se transformă în miofibroblaste
produc
factori de creştere, citokine şi chemokine care le aplifică proliferarea şi sinteza de
colagen - în special factorul de creştere şi transformare β (TGF-β).

În hepatopatiile cronice, fibroza este un proces dinamic ce implică

sinteză, depozitare şi resorbţie a componentelor MEC, modulate de modificarea
echilibrului între metaloproteaze şi inhibitorii tisulari de metaloproteaze.
=> chiar în stadiile avansate de boală, dacă procesul patologic este oprit sau
eliminat, este posibilă remodelarea şi chiar recuperarea funcţiei hepatice
(regresia cirozei)
 Leziunile şi modificările vasculare din ciroza hepatică
• inflamaţia şi tromboza ramurilor venei porte şi ale arterei hepatice şi/sau ale
venelor centrolobulare
=> alternanţa dintre zonele de atrofie produse de hipoperfuzia
parenchimatoasă şi cele de regenerare compensatorie produse de hiperperfuzie

• leziunile vasculare majore ce contribuie la tulburările funcţionale hepatice sunt:

• pierderea fenestraţiilor celulelor endoteliale sinusoidale
• şunturile vasculare vena portă-vena hepatică şi artera hepatică-vena portă

Capilarele sinusoide normale au celule endoteliale fenestrate care

permit schimbul liber de substanţe solubile între plasmă şi hepatocite
 pierderea fenestraţiilor şi ↑ grosimii membranei bazale transformă sinusoidele
cu perete subţire în canale vasculare ce nu mai permit schimbul de substanţe
solubile => este afectat schimbul de proteine (albumină, factori de coagulare,
lipoproteine) între hepatocite şi plasmă.
Aceste modificări funcţionale sunt agravate de pierderea microvililor de
la suprafaţa hepatocitelor => ↓ capacităţii de transport membranar
 INSUFICIENŢA HEPATICĂ (IH)
Este un sindrom clinic, funcţional şi umoral determinat de alterarea severă
a funcţiilor hepatice însoţită de scăderea capacităţii de producere şi înmagazmare
a energiei la nivel mitocondrial. Poate fi acută sau cronică, totală sau parţială,
reversibilă sau ireversibilă.

Cauzele IHA sunt intoxicaţiile şi inflamaţiile, de exemplu colangita sau

hepatita virală fulminantă (mai ales hepatita tip B şi E).
Cauzele IHC care este însoţită de fibroză (ciroză) hepatică sunt:
• inflamaţia, de exemplu hepatita virală cronică persistentă
• consumul abuziv de alcool, cea mai frecventă cauză
• la pacienţii susceptibili, efectele adverse ale medicamentelor, de exemplu
antagoniştii acidului folic, fenilbutazona
• cauze cardiovasculare care produc anomalii ale întoarcerii venoase (insuficienţa
cardiacă dreaptă)
• diverse afecţiuni ereditare: boli de stocare a glicogenului, boala Wilson,
galactozemia, hemocromatoza, deficitul de α1-antitripsină
• colestaza intrahepatică sau posthepatică timp îndelungat, de exemplu în fibroza
chistică, prezenţa unui calcul în ductul biliar comun sau a unei tumori
 Este necesară pierderea a 80-90% din funcţia hepatică pentru ca IH să apară.
Leziuni care determină IH:
• IHA cu necroză hepatocitară masivă
• cel mai frecvent determinată de medicamente sau virusuri hepatice,
• defineşte incapacitatea funcţiei ficatului.
• progresează de la debutul simptomelor până la IH în 2-3 săptămâni, dacă
progresiae durează până la 3 luni se numeşte insuficienţă subacută.

• Boala hepatică cronică

• este cea mai frecventă cale de instalare a IH şi este stadiul terminal al
afecţiunilor hepatice cronice persistente
• toate componentele structurale hepatice sunt afectate, iar procesele ce
iniţiază şi determină leziunile cronice ale ficatului sunt: primare hepatocitare
(sau parenchimatoase), biliare, sau vasculare
• indiferent de factorii iniţiatori, leziunile cronice hepatice duc adesea la ciroză

• Disfuncţia hepatică fără necroză evidentă

• se caracterizează prin fptul că hepatocitele pot fi viabile, dar incapabile să-şi
îndeplinească funcţiile metabolice normale
• apare în leziunile mitocondriale din sindromul Reye, în steatoza acută de
sarcină şi în unele leziuni induse de medicamente sau toxine
 CONSECINŢELE IH:

1. Colestaza
• reprezintă obstrucţia fluxului biliar
• este cauzată fie de afecţiuni intrahepatice, de exemplu fibroza chistică,
granulomatoza, efecte adverse ale medicamentelor (alopurinol, sulfonamide),
hiperestrogenism (sarcină, contraceptive orale), reacţii grefă versus gazdă post-
transplant fie secundar, de ocluzia canalelor biliare intrahepatice
• determină absenţa sărurilor biliare
=> ↓ formarea miceliilor şi implicit absorbţia vitaminei K din intestin
=> ↓ γ-carboxilarea factorilor (II, VII, IX şi X) dependenţi de vitamina K
=> agravează şi tendinţa la sângerare
2. Hipertensiunea portală
Sângele venos din stomac, intestine, splină, pancreas şi vezica biliară
ajunge prin vena portă la ficat, unde după amestecul cu sângele oxigenat din
artera hepatică, ajunge în contact cu hepatocitele => ~15% din DC trece prin ficat,
rezistenţa la flux ↓ => presiunea în vena portă este 4-8 mmHg
Când suprafaţa de secţiune transversală a patului vascular hepatic ↓,
presiunea în vena portă ↑ => hipertensiunea portală care determină:
• afectarea organelor în amonte => malabsorbţie, splenomegalie
• tulburări ale fluxului sanguin al organelor abdominale pe calea vaselor ce
scurtcircuitează ficatul - circuite portale de bypass cu vase colaterale cu pereţi
subţiri şi dilatati (formarea de varice „hemoroizi" ai plexului venos rectal; „capul de
meduză" în cazul venelor paraombilicale)
 ↓ fluxului limfatic => agravează ascita
 splenomegalia => induce trombocitopenie şi anemie
 formarea varicelor esofagiene
 deficitul de factori activi ai coagulării, trombocitopenia şi varicele pot cauza
hemoragii severe
 hipertensiunea portală poate sta la baza enteropatiei exudative, care agravază
ascita prin pierderii ale albuminei din plasmă şi favorizează „hrănirea" bacteriilor
din intestinul gros cu proteine ce au pătruns în lumenul intestinal, ceea ce ↑
eliberarea de NH4+ cu efecte toxice la nivel cerebral
 3. Tulburările metabolice

• metabolismului glucidic => hipoglicemiei datorită:

 ↓ numărului de hepatocite funcţionale
 gluconeogenezei deficitare
 captării hepatice inadecvate a insulinei
 ↑ nivelul periferic de insulină

• metabolismului lipidic
 alterarea digestiei şi absorbţiei lipidelor cu apariţia sindromului de
malabsorbţie şi a manifestărilor de avitaminoză A, D, E, K
 accentuarea catabolismului acizilor graşi şi creşterea nivelului corpilor
cetonici cu efect inhibant asupra hexokinazelor din neuroni, impiedicând
accesul glucozei în celule
 ↓ esterificarea colesterolului, raportul colesterol esterificat/colesterol total, iar
în fazele avansate şi colesterolul total prin deficit de sinteză hepatică
 ↓ sintezei fosfolipidelor, prin ineficienţa transmetilării, şi depunerea grăsimilor
neutre, nefosforifate la nivel hepatic;
• metabolismului protidic
 deficit de sinteză a factorilor coagulării (II, V, VII, IX, X), enzimelor
(colesterolesteraza, fosforilaze, fermenţi vitaminici, transmetilaze), glutationului
 ↑ turnoverul proteinelor proprii => eliberări ↑ aminoacizi necetogeni care se
acumulează în plasmă sau determină formarea de derivaţi toxici
 ↑transdezaminarea oxidativă =>agravează lipsa de ATP, ↑ cetoacizii şi NH3
 hipoalbuminemia => ascita şi edem
↓ volumul plasmatic => declanşează un hiperaldosteronism secundar care
produce hipopotasemie, iar aceasta favorizează alcaloza

• EAB şi EHE => alcaloza metabolică/mixtă cu ↑ paradoxală de acid lactic şi piruvic

 amoniu (NH4+) este în cantităţi ↑ => NH3 + H+
 H+ se elimină prin urină
 NH3 iese din celulă, străbate bariera hematoencetalică şi ajunge la
celulele nervoase => manifestări neuropsihice din encefalopatie
 ↓ K+ => NH4 ocupă locul deficitului de K+ => amoniogeneza ↑
 ↓ K+ intracelular => intră Na+ în celulă, care perturbă raportul
repolarizare/depolarizare celulară => hiperexcitabilitate membranară
 la nivel celular ↓ extracţia tisulară de O2 în condiţiile în care hipoperfuzia
tisulară ↓ aportul de O2
4.
Tulburări de coagulare şi hemoragiile de origine hepatică
• coagulopatia este rezultatul ↓ factorilor coagulării aparţinând complexului
protrombinic (II,V, VII, IX, X)
• sindromului hemoragic este produs de
• coagulopatie
• ↑ eliberării din hepatocite a unor factori procoagulanţi, precipitanţi ai CID
• instalarea fibrinolizei secundare
• ↓ nivelului antitrmbinei III
• ↑ complexelor trombină-anlitrombină
• trombocitopenie
• alterarea funcţiei plachetare
• hemoragiile sunt localizate la nivelul nazofaringelui, tubului digestiv, spaţiului
retroperiloneal, tractului traheobronşic şi intraceresbral.

5. Perturbarea mecanismelor de apărare

• alterarea funcţiilor granulocitelor neutrofile şi celulelor Kupffer
• scăderea fibronectinei şi chemotactismului,
• ↓ complementului seric => opsonizarea bacterienă deficitară => favorizează
apariţia infecţilor bacteriene cu germeni Gram pozitivi (în special streptococi şi
Staphylococcus aiurcus) sau fungice (Aspergillus)
 6.
Encefalopatia hepatică (EH)
•este determinată de perturbarea difuză a metabolisniului cerebral pt că produşilor
azotaţi toxici de origine intestinală sunt insuficient mrtabolizaţi hepatic
• apare rapid în IHA, sau poate evolua insidios în IHC din ciroză
• pacienţii manifestă disfuncţii cerebrale, de la anomalii comportamentale minore
până la confuzie marcată, stupor, comă profundă şi moarte
• semnele neurologice includ rigiditate, hiperreflexie (reflexe osteotendinoase
exagerate), modificări electroencefalografice nespecifice şi rar convulsii
• anomalii motorii: flapping tremor (= asterixisul = mişcări rapide neritmice de
flexie/extensie ale capului şi extremităţilor, observate cel mai bine când pacientul îşi
ţine braţele în extensie, cu palmele în flexie dorsală), tremurături, hiperreflexie ( =
reflexe osteotendinoase exagerate)
• în IHA, ↑ NH3 seric => afectează funcţia neuronală şi favorizează edemul
cerebral generalizat
• alterarea integrităţii membranelor celulare şi a permeabilităţii barierei hemato-
encefalice => edemul cerebral => ↑ presiuea intracraniană, hipoperfuzie cerebrală,
HTA, bradicaidie, ↑ tonusul muscular, mişcări neconjugate ale globilor oculari,
dispariţia reflexului pupilar fotomotor, insuficienţă circulatorie şi respiratorie în stadii
avansate
• în IHC, disfuncţia neuronală este produsă de afectarea producţiei de
neurotransmiţători, în special în sistemele monoaminergic, opioid, GABA-ergic (acid
γ-aminobutiric) şi canabinoid endogen
 Factorii precipitanţi ai EH:
• depleţia hidroelectrolitică, tratament imtempestiv cu diuretice
• infecţii
• hemoragia digestivă superioară => ↑ producţia endogenă de NH3
• constipaţia => favorizează dexvoltarea florei intestinale
• aport alimentar excesiv de proteine => ↑ producţia endogenă de NH3
• toxice hepatice şi cerebrale (alcool, paracetamol, barbiturice, morfină,
benzodiazepine)

Factori determinanţi ai EH
pătrunderea în SNC a
• ↓ metabolizarea hepatică substanţe toxice de origine
• ocolirea ficatului prin shunt-urile proteică intestinală:
determină
porto-cave (sângele trece din amoniacul, metionina şi
circulaţia portală în cea sistemică) produşii ei de metabolism,
mercaptanii
• alterarea permeabilităţii barierei
hematoencefalic

alterări metabolice difuze, în special neuroinhibiţie cerebrală

• NH3 provine din:
• descompunerea intestinală a ureei sub acţiunea unei ureaze bacteriene
• dezaminarea aminoacizilor din proteinele alimentare sau sanguine (în
hemoragii gastrointestinale)
• Fiziologic metabolizare - detoxifierea NH3 se realizează în:
• ficat: prin transformarea NH3 în uree (ciclul ureogenetic)
• musculatura scheletică, SNC: unde NH3 + acidul glutamic = glutamina,
printr-o reacţie cu energie furnizată de arderea glucozei în ciclul Krebs
• rinichi: NH3 este eliminat prin procesul de amoniogeneză urinară

• în encefalopatia hepatică detoxifierea se face doar la nivelul SNC pt că:

• ficatul este ocolit prin circulaţia colaterală şi ↓ ureogeneza
• musculatura scheletică este atrofiată la cirotici
• la nivel renal alcaloza determină ↓ amoniogenezei urinare
• la nivel cerebral cu cât ↑ NH3, cu atât ↑ consumul de glucoza
• energia furnizată prin arderea glucozei ↓ însă odată cu ↑ NH3, deoarece prin
tamponarea NH3 cu acidul α-cetoglutaric pentru formarea de glutamină ciclul
Krebs este blocat => arderea glucozei se face anaerob şi furnizează puţină
energie, privând celula nervoasă de energia necesară
 manifestări neuropsihice
FIZIOLOGIC: fenilalanina şi tirozna sunt decarboxilate => dopamina şi
noradrenalina
În EH apar pseudoneuro-transmiţătorii care:
• se formează în intestin, din β-feniletilamină, sub acţiunea monoaminoxidazei
=> β-feniletanol amina şi octopamina, care ajung prin circulaţia portală
în ficat, unde nu sunt degradate, şi ulterior prin circulaţia sistemică în SNC
• alterează trasmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor centrale deoarece:
• se substituie mediatorilor normali
• blochează sinteza de meditori normali în celula nervoasă
• perturbă şi funcţia PGE1, PGE2, PGF1, PGF2, de modulatori ai transmisiei
nervoase şi de factori reglatori ai eliberării mediatorilor chimici precum şi circulaţia
sistemic > ↑ DC, ↓ RVP, shunt-area unor teritorii vasculare, cum ar fi corticala
renală, implicată în apariţia sindromului hepatorenal.

Alte toxinele implicate în patogenia EH sunt:

• mercaptanii
• metionina, indolul, fenolii
7. Sindromul hepatorenal
• este o insuficienţă renală funcţională, fără anomalii renale primare, ce este
determinată de tulburările hemodinamice din IH severă şi hipertensiune portală
• este rezultatul dezechilibrului între mecanismele:
• vasodilatatoare sistemice (↑ vasodilalatatoarelor sistemice de tipul NO, ↓
vasodilatatoarelor renale PGE2, kalikreină)
• vasoconstrictoare renale (sistemul nervos simpatic, SRAA; endotelina 1 şi 2,
adenozină)
=> vasoconstricţie renală marcată în condiţiile vasodilataţiei arteriale periferice

• În ciroza hepatică:
=> îngustarea patului vascular intrahepatic => congestia sistemului venos
portal => presiunea hidrostatică capilară ↑ => cantităţi masive de lichid sunt filtrate
în cavitatea abdominală (ascită)
=> permeabilitatea ↑ pentru proteine a, sinusoidelor hepatice => în spaţiul
extravascular extravazează şi proteinele plasmatice
=> ↓ sinteza hepatică a proteinelor plasmatice => hipoproteinemia care
determină ↑ filtrării apei plasmatice => edemele periferice
• formarea ascitei şi edemelor periferice se realizează prin ↓ volumului plasmatic
circulant, presiunii venoase centrale, a umplerii Vdr şi a volumului bătaie
 DC N/↑
este distribuit

în teritoriul cerebral, cutanat şi splahnic, în detrimentul rinichiului, unde fluxul

sanguin şi filtrarea glomerulară sunt ↓ , iar intrarenal fluxul sangiun cortical este
redistribuit spre medulară

hipoperfuzia renală
activează
sistemului nervos simpatic

• stimulează secreţia de renină

• ↑ reabsorbţia tubulară proximală
• ↓ fluxul sanguin renal şi rata filtrării glomerulare (care iniţial este mai ↑
decât fluxul sanguin renal datorită fracţiei de filtrare ↑)
• ulterior, datorită vasoconstricţiei arteriolei aferente, fracţia de filtrare ↓ şi
odată cu ea şi filtrarea glomcrulară

retenţie hidrosalină, ascită, oligurie, densitate urinară ↑,

eliminare de Na urinar↓ , azotemie
 Tulburările hemodinamice renale din sindromul hepato renal sunt generate de:

• activarea simpatică intensă determinată de ↓ presiunii sanguine prin:

•vasodilataţia periferică produsă de:
• substanţa P - sintetizată în intestin
• endotoxinele bacteriene - care în mod normal sunt detoxifiate de ficat,
ajung în circulaţia sistemică datorită shunturilor porto-cave şi distrugerii
parenchimului hepatic unde exercită un efect vasodilatator intens direct
sau indirect (endotoxinele bacterine care stimulează expresia sintetazei
inductibile oxidului nitric)
• ↓ volumului arterial efectiv datorită formării ascitei şi a edemelor

• inactivarea hepatică incompletă a mediatorilor cu efect vasoconstrictor renal

(LT)
• ↓ sintezei hepatice de kininogen şi implicit a kininei, care este vasodilatatoare

• ↓ sintezei renale de PG vasodilatatoare (administrarea de inhihitori de

ciclooxigenază pe fondul capacităţi ↓ de sinteză a PG, datorită absenţei
precursorilor)

• encefalopatia hepatică, în care ↑ concentraţia NH4+ în sânge şi în lichidul

cerebral => tumefierea celulelor gliale şi alterarea severă a metabolismului
transmiţătorilor ce stimulează tonusul nervos simpatic => vasoconstricţie
 CURS 11
Fiziopatologia disfunctiilor pancreatice; Fiziopatologia afectiunilor
vezicii biliare

Fiziopatologia disfunctiilor pancreatice

Pancreasul - Pancreatite

Pancreasul (exocrin si endocrin) - organ prin care se secreta:

 Bicarbonat ce nutralizeaza acidul gastric
 Enzime (pancreas exocrin) ce digera conținutul alimentar
 Insulina (pancreas endocrin) pentru a semnaliza organismului să
utilizeze/depoziteze substanțele nutritive ingerate.

 Pancreatita acută – reprezinta o

afecțiune acută, care poate pune viața în
pericol; prezintă dureri abdominale severe;
pancreasul pare să se digere. De obicei este
cauzată de calculi biliari, alcool sau este
idiopatică.
 Pancreatita cronică – boala
inflamatorie cronica a pancreasului cu
alterari morfologice ireversibile, exprimata
clinic de regula prin durere și cu afectarea
permanentă a funcției pancreatice.
 Pancreatita ereditară - o formă
neobișnuită de pancreatită acută și cronică
cu predispozitie familiala. Riscul de cancer pancreatic este> 50 de ori mai normal.
Pancreas – localizare si raporturi (cu colecistul – important in pancreatite)

Arii de proiectie a durerii pancreatice

PANCREATITA ACUTĂ (PA)
 Definiţie: inflamaţia acută necrotico-hemoragică şi/sau edematoasă a pancreasului
şi ţesuturilor peripancreatice caracterizată prin autodigestia pancreasului datorită
activării locale si difuziunii interstitiale a propriilor enzime proteolitice şi lipolitice,
urmata de autodigestia parenchimului pancreatic.

 Datele epidemiologice generale:

 frecventa de 0,5-1% in populatia generala;
 Varsta de maxima frecventa este in jur de 50 ani, dar limitele de varsta sunt foarte
largi
 Sexul este aproximativ egal reprezentat, cu o usoara preponderenta pentru femei.

ETIOLOGIE:
 Afectiuni pancreatice preexistente:
stricturi ductale, calculi pancreatici sau
calcinoza, pancreatita cronica recidivanta,
neoplazii;
 Afectiuni biliare: litiaza biliara,
colecistitele cronice, diskinezii biliare, oddite;
 Anomalii duodenale: stenoze, diverticuli
juxtavaterieni, duplicatie duodenala, pancreas
anular, pensa aorto-mezentarica;
 Afectiuni inflamatorii si parazitare:
infectii bacteriene, virale (parotidita, coxackie, echo), ascarizi, leptospiroza,
mycoplasma;
 Factori metabolici: dislipidemia, diabetul zaharat;
  Factori endocrini: hiperparatiroidismul;
 Factori alergici: fenomenul Schwartzman- Arthus;
 Factori medicamentosi: diuretice si hipotensoare (tiazide, furosemid, acid etacrinic,
clonidina), antiinflamatoare si imunosupresoare (corticosteroizi, azotioprina, 6
mercaptopurina, sulfasalazina), antibiotice (izoniazida, rifampicina, tetraciclina),
estrogeni, anticonceptionale
 Factori vasculari: modificari la nivelul vaselor mici (ateromatoza, tromboza,
embolie, vasculitele din lupusul eritematos sistemic, angeita sistemica, boli de
colagen, purpura trombocitopenica);
 Alcool (ingestie acuta sau cronica) asociat eventual cu stimulare alimentara
excesiva;
 Denutritia.
 Traumatisme externe (plagi abdominale penetrante, contuzii abdominale) si
interventiile chirurgicale pe pancreas, pe duoden, pe stomac si cai biliare;
 Explorari pre, intra si postoperatorii: canalare (colangio-pancreatografia
retrograda endoscopica) si vasculare (angiografie).

Mecanisme
 Modalitatile prin care factorii cauzali enumerati actioneaza izolat sau sinergic
pentru a declansa avalansa de fenomene fiziopatologice din PA nu sunt nici astazi pe
deplin elucidate.
 Exista 5 teorii explicative ale PA reprezentand mecanisme patogenice care au putut
fi verificate experimental.
1. Mecanism canalar

 Refluxul canalar de bila sau de suc duodenal poate determina cresterea presiunii
intracanalare, rupturi canaliculare sau acinoase.

 In mod normal, presiunea din canalul pancreatic este mai mare decat cea din
coledoc si deci, refluxul bilio-pancreatic este practic imposibil. Acest mecanism are
totusi loc in anumite conditii.

2. Mecanism vascular

 Declansarea PA s-ar datora unei ischemii pancreatice de diverse cauze, dar mai ales
prin obstructia vaselor mici
 Mecanismul este adesea intricat cu cel canalar, avand in vedere ca orice agresiune
canaliculara determina vasoconstrictie reflexa, care prin ischemie realizeaza solutii
 de continuitate a structurilor acinocanulare, raspunzatoare de patruderea in
interstitiu a enzimelor
 Prin transportul enzimelor activate, factorul vascular este de fapt, trigger-ul
multiplelor coafectiuni viscerale
 Totodata, pe cale hematica, la pancreas ajung diferite substante medicamentoase si
toxice, precum si flora microbiana, „vinovata” de suprainfectia focarelor de
necroza.

3. Mecanism infectios
 PA este determinta de infectiile de vecinatate (extindere linfatica) sau in cadrul unei
septicemii, asociate in general cu reflux bilio- sau duodeno-pancreatic
 De asemenea, sunt incriminate si infectiile virale (parotidita epidemica, rujeola,
scarlatina), care ar activa intracanicular proenzimele.

4. Mecanism nervos
 Pancreatita acuta poate fi produsa prin stimulare excesiva:
 simpatica (efect vasoconstrictor – spasm oddian si efect ischemic pe vasele
mici);
 parasimpatica (hipersecretie cu cresterea activitatii enzimatice)
 iar mai adesea, prin ambele.

5. Mecanism alergic
 Fenomenul Schwartzman-Arthus patent, cu sensibilizare, interval liber si
declansare ar putea fi raspunzator de aparitia unei PA, care debuteaza la nivel
microvascular sau neurovascular, in prezenta unui exces de histamina in tesuturi
 In practica clinica, PA se intalneste exceptional insotita de fenomene alergice
vizibile, dar literatura de specialitate citeaza cazuri aparute dupa ingestia de
alimente alergenice.

Fiziopatologie
 Pancreasul se afla intr-o legatura stransa organo-functionala cu duodenul, caile
biliare, stomacul si intestinul.
 Secretia sucului pancreatic se gaseste sub influenta stimulilor alimentari, hormonali
si nervosi.
 Transportul sucului pancreatic prin ductele Wirsung si Santorini, se face in
corelatie cu cel al bilei prin caile biliare, supunandu-se unor gradienti de presiune,
care se modifica sincronizat in diferite situatii (de repaus sau de digestie) si in
functie de necesitate.
 Deversarea secretiilor bilio-pancreatice este controlata de papila si se gaseste sub
influenta unor stimuli comuni care comanda relaxarea sau contractia sfincterului
oddian
 In interiorul acinilor gandulari si pe traseul ductelor de transport , enzimele
pancreatice se gasesc sub forma de precursori inactivi
 In eventualitatea activarii pe neasteptate a enzimelor, inainte ca acestea sa
intalneasca substratul nutritiv caruia le sunt adresate, organismul s-a dotat cu
factori de aparare.
 Astfel enzimele proteolitice, inainte de a parasi celula in care s-au format, sunt
impachetate, in niste “saci enzimatici” reprezentati de granulele de zimogen
 Acesti “saci” se deschid pentru a elibera enzimele numai in lumenul acinului
glandular
 In continuare pe toata perioada transportului lor prin ductele pancreatice, enzimele
se gasesc sub supravegherea stricta a unor antienzime, care sunt gata sa inhibe
efectul litic al enzimelor proteolitice in cazul activarii lor accidentale.
 Pe de alta parte enzimele si antienzimele sunt produse concomitent de catre
pancreas in cantitati care sa permita mentinerea unui echilibru stabil.
 In anumite situatii patologice echilibrul se poate deregla, fie prin producerea
exagerata de enzime (aport alimentar excesiv), fie prin scaderea productiei de
antienzime (postpartum, stari de denutritie, soc alergic).
 Enzimele pancreatice activate anormal au o actiune triptica foarte scazuta asupra
unui tesut bine vascularizat si nealterat morfologic.
 Pentru a putea actiona trebuie sa gaseasca un substrat hipoxic si distructii celulare
preexistente

 Aceasta situatie favorabila poate fi pregatita de kininele plasmatice, care prin
efectul lor vasoconstrictor provoaca hipoxia celuara si distructia celulara secundara,
in primul rand a celulelor acinului pancreatic
 Hipoxia celulara si schimbarea consecutiva a pH-ului citoplasmatic vor distruge
progresiv membranele ”sacilor“, in care sunt sechestrate enzimele, acestea
revarsandu-se in interiorul celulelor proprii.
 Astfel apare posibila declansarea autodigestiei celulare chiar la nivelul acinului
glandular, care se va derula in continuare haotic in glanda, in jurul glandei si uneori
la mare distanta de loja pancreatica.
 Leziunile celulare initiale, urmate progresiv de dislocari tisulare intraglandulare
creeaza baraje mecanice in drenajul normal al sucului pancreatic spre duoden
(incepand cu acinul glandular si pana la nivelul canalului excretor principal).
 Odata cu inmultirea barajelor intraductale, presiunea interna din acinii glandulari
creste progresiv si o cantitate tot mai mare de suc pancreatic bogat in enzime ajunge
in interstitiul glandular, iar de aici pe cai linfatice si venoase in circulatia generala.
 Enzimele active digera membranele celulare si cauzeaza proteoliza, edem,
hemoragie interstitiala, necroza de coagulare, necroza grasa si necroza
parenchimului
 Afectarea si moartea celulara rezulta din eliberarea peptidelor de tip bradikinina,
kalicreina si substante vasoactive (histamina) – care produc vasodilatatie,
permeabilitate vasculara crscuta si edem
 Astfel aceste evenimente desfasurate in serie culmineaza cu aparitia PA necrotice
 

Patogeneza
 activarea intra-acinară sau intracelulara a proenzimelor pancreatice;
 în activarea intracelulara a tripsinogenului un rol important il au:
 - hidrolazele lizozomale (catepsina B)
 - alcoolul
 - cresterea concentratiei Ca intracelular
 - leziunile de ischemie/reperfuzie

 Alcoolul, acidul acetil salicilic (aspirina), histaminele, cresc permeabilitatea

epiteliului ductului pancreatic, astfel incat molecule mai mari pot patrunde prin el.
 Enzimele secretate de celulele acinare difuzeaza in tesutul periductal intestitial,
distrugandu-l.
 Alcoolul, in interiorul sistemului ductal, precipita proteinele, cauzand o crestere a
presiunii in amonte (vezi mecanism canalar).
  Majoritatea enzimelor
pancreatice sunt activate de
enteropeptidaze numai atunci
cand ajung in lumenul
intestinal

 Activarea tripsinogenului in
tripsina este esentiala, intrucat
tripsina activeaza si alte enzime
 Daca este activata in celulele
acinare, inhibitorul pancreatic al
tripsinei nu permite aparitia sa;
 Daca insa acest mecanism
protectiv este depasit de
mecanisul de activare al
tripsinei, sau tripsina devine
activa in lumenul pancreatic,
autodigestia pancreasului
progreseaza (pancreatita acuta).

 Cauzele cele mai frecvente:
litiaza biliara, consumul de
alcool, presiunea crescuta in
ductul panctratic
 Efecte LOCALE
 Tripsina activata (din tripsinogen) - activarea proenzimelor chimotripsinei,
elastazei, fosfolipazei
 Chimotripsina - edem + leziuni
vasculare
 Elastaza - digestia elastinei din
pereţii vasculari cu hemoragii:
pancreatită acută hemoragică
 Tripsina + chimotripsina: activarea
sistemelor:
- kininelor / sistemului
complementului: vasodilatatie,
hiperpermeabilizare, edem, inflamaţie
- coagularea/fibrinoliza: tromboze şi
hemoragii



 Tripsina activeaza:
- alte enzime (fosfataza
A, elastaza)
- factori de coagulare
(protrombina in trombina)
- hormoni tisulari
(bradikinina si kalidina
activate de kallikreina)
- proteine citotoxice (ale
sistemului complementului).
 In pancreas, se produce
edematierea celulelor.
 Elastaza activata
produce eroziunea vaselor,
cu sangerare (pancreatita
hemoragica) si zone de
ischemie la nivelul lui.
 Aceste zone de ischemie sunt mai departe accentuate de trombii produsi prin
activarea trombinei, ducand la necroza.
 Insulele pancreasului endocrin sunt si ele distruse, ducand la deficit de insulina si
hiperglicemie.
 Steatonecroza pancreasului se dezvolta, folosind calciu (Ca2+), cauzand
hipocalcemie.
 Ionii de Mg din plasma se leaga de acizii grasi liberi, cauzand hipomagneziemie.
 Aceste tulburari au consecinte si asupra organelor retroperitoneale din vecinatatea
pancreasului (splina, mezenter, omentul mare, duoden)
 Fosfolipaza A2 - transformarea lecitinei in lizolecitină citotoxică - necroza celulelor
acinare şi a ţesutului adipos invecinat (steatonecroza) cu eliberarea de noi enzime:
Local: lipaza pancreatică: amplificarea procesului de autodigestie pancreatică
/peripancreatică: hemoragie şi edem regional
În circulaţia sistemică:
- distrug surfactantul epiteliului alveolar cauzand hipoxie arteriala
- vasodilatatie cu hTA şi şoc hipovolemic

Efecte SISTEMICE
 trecerea în circulaţie a fosfolipazelor: alterarea surfactantului cu hipoxie alveolara:
sindromul de detresă respiratorie
 eliberarea citokinelor din celulele inflamatorii: TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 :
insuficienţă respiratorie, insufiecienta renala (anurie), şoc cardio-circulator,
insuficienţă multiorgan

 Amilazele sunt un grup de hidrolaze ce degradeaza complex carbohidratii;

 Amilaza este o enzima produsa in pancreas si glandele salivare care hidrolizeaza
amidonul, glicogenul si polizaharide inrudite pana la nivelul zaharurilor simple
 Amilaza pancreatica este secretata de celulele acinare
 Structural, amilazele sunt de doua feluri:
 alfa – amilaze
 beta-amilaze
 cele doua isoforme diferind de locul clivarii lantului polizaharidic.
 Amilaza serica este de tip alfa – amilaza.
 Alfa-amilaza este de origine pancreatica si salivara.
 Deoarece utilitatea clinica a activitatii amilazei este aceea de a detecta o pancreatita,
amilaza pancreatica este testul de detectie pentru diagnosticul unei pancreatite
acute;
 Amilaza serica totala continua sa fie cel mai larg utilizat test in diagnosticul
pancreatitei acute
  Amilaza pancreatica este crescuta in pancreatitele acute in primele 6-12 ore de la
instalare si persista 3 – 4 zile
 Cresterea in aceste situatii este de 4 - 6 ori limita de referinta.

 PANCREATITA CRONICA (PC)

 Definiţie: fibroscleroza parenchimului pancreatic care conduce la insuficienţa
pancreasului exocrin (scăderea secreţiei de enzime, bicarbonat) tardiv, doar când
masa funcţională pancreatică scade sub 10%.

Cauze
 !!! Alcoolismul cronic (80%)
 Mecanisme imunologice (Anticorpi
antipancreatici)
 Boli metabolice, endocrine
 Hipercalcemia (depozite de Ca)
 Obstrucţii cronice a ductelor
excretoare
 Fibroza chistică

 Calcificari, fibroza, scleroza

 Obstrucţii cronice a ductelor excretoare

 Fibroza chistică
 Chiste, psudochiste pancreatice
 Stricturi

Patogeneza
1. Teoria litogenică
 Hipersecreţia de proteine acinare
(tripsinogen)
 Creşterea lactoferinei si a proteinei GP2:
agregarea proteinelor în dopuri proteice (! pH < 7)
  Scăderea litostatinelor (care impiedica in mod normal formarea dopurilor proteice si
precipitarea calciului)
Alcoolul la etilici determină:
 Creşterea concentraţiei în proteine a sucului pancreatic: proteinele în exces precipită
cu Ca++ cu formarea de calculi care blochează ductele pancreatice
 Acumularea sucului pancreatic la nivelul acinilor determină:
 Dilatarea unor acini: chiste
 Distrugerea altora: înlocuirea cu ţesut fibros: degenerescenţă fibro-chistică
2. Teoria secventei necroza-fibroza
 Stricturi fibrotice ductale postnecrotice: staza cu formarea de dopuri proteice
3. Teoria stressului oxidativ
 Alcoolul determina activarea excesiva a enzimelor citocromului P450 la nivel
pancreatic: peroxidarea lipidelor si depozitarea lor in citoplasma celulelor acinare:
inflamatie si fibroza
4. Mecanisme autoimune (anticorpi anti-celule pancreatice)

Efecte locale si sistemice

 Insuficienţa pancreasului exocrin (survine când scade masa parenchimului funcţional
la circa 10% din normal)
 Deficitul de lipază: maldigestie şi malabsorbţie de lipide: steatoree
 Deficitul enzimelor proteolitice: maldigestie şi malabsorbţie de proteine:
 azotoree (cresterea azotului fecal) + creatoree (cresterea excreţiei de fibre musculare
nedigerate) : scaderea sintezei proteice în organism
 scaderea maselor musculare cu emacierea organismului
 hipoproteinemie cu hipoalbuminemie: edem
 dispepsie de putrefacţie: proteinele sunt supuse unui proces de putrefacţie sub
acţiunea florei intestinale: pH fecal alcalin, balonări, flatulenţă
 Scaderea conţinutului de HCO3 - în sucul intestinal: scaderea activităţii enzimelor
intestinale şi pancreatice (al căror pH optim de acţiune este cel alcalin)
 Scaderea absorbţiei vitaminei B12 (datorită alterării degradării proteolitice a
factorului R din complexul vit. B12-factor R, cu împiedicarea formării complexului
vit.B12-factor intrinsec): anemie megaloblastică
 Uneori datorită distrugerii şi celulelor insulare apare insuficienţa pancreasului
endocrin: scaderea eliberării de insulină: scaderea toleranţei la glucide/diabet zaharat
Fiziopatologia afectiunilor veziculei biliare
LITIAZA BILIARĂ
 Definiţie: reprezintă
precipitarea constituenţilor biliari la
nivelul colecistului cu formarea
calculilor de:
-colesterol (75%)
-bilirubină (calculi pigmentari, 25%)

 Anomalii în compoziţia bilei → insolubilitatea ei

 Staza biliară (hipomotilitatea) → concentrarea bilei + cristalizarea componentelor
 Inflamaţia: creşterea absorbţiei de apă şi săruri biliare cu reducerea solubilităţii
colesterolului + stimularea secreţiei de mucus cu creşterea nucleilor de cristalizare






  Calculii de colesterol:
creşterea concentraţiei biliare
de colesterol (C) determină:
 creşterea raportului
Colestrol/săruri biliare + lecitină
 eliberarea colesterolului in
mediul apos al bilei
 precipitarea sub formă de
cristale de colesterol

Cauzele precipitării
colesterolului:

 Creşterea secreţiei de colesterol prin:

- creşterea sintezei prin
activarea HMG-CoA
reductazei (estrogeni)
- Scăderea esterificării
colesterolului prin
inhibiţia ACAT
(progesteron)
- Scăderea secreţiei
hepatice de săruri biliare
prin: scăderea
reabsorbţiei sărurilor biliare la nivelul ileonului terminal (boala Crohn)
 Calculii pigmentari
 Creşterea bilirubinei neconjugate şi precipitarea cu ionii de calciu determină apariţia
calculilor de bilirubinat de calciu:
- negri (+ carbonat şi fosfat de calciu)
- bruni (+ stearat, palmitat şi colesterol)

Cauzele cresterii bilirubinei neconjugate in secretia biliara:

 Creşterea hemolizei (in anemiile hemolitice, sinteza de BI depaşeşte capacitatea de
conjugare a ficatului)
 Scaderea capacitatii de conjugare (ciroza hepatica)
 Deconjugarea bilirubinei conjugate:
 Neenzimatica (pe fond de staza biliara prelungita)
 Enzimatica (sub actiunea glucuronidazei bacteriene): este singurul mecanism de
formare a calculilor bruni (fosfolipazele bacteriene descompun si lecitina din secretia
biliara, eliberand acidul palmitic si stearic).

 Metaplazia mucoasei cu risc de carcinom;

 Colangită bacteriană;
 - Icter obstructiv;
 - Pancreatita acuta.
 Colică biliară: blocarea ductelor biliare de
către calculii migraţi determină contracţii
peristaltice puternice ce produc durere în
hipocondrul drept cu iradiere în regiunea
epigastrică şi toracică posterioară însoţită de
vărsături
 Colecistita acuta cu risc de perforaţie; la
simptomele mai sus enumerate se adaugă şi
febra cu leucocitoză;
COLECISTITA ACUTĂ - FIZIOPATOLOGIE
 Obstructie a ductului cistic
 ⇒ inflamatie acuta a peretilor vezicii biliare
 ⇒ durere
 Raspuns inflamator → 3 mecanisme:
 - inflamatie mecanica (presiunea intraluminala crescuta )
 ⇒ distensie + ischemia peretilor vezicii biliare);
 - inflamatie biochimica (lisolecitine eliberate prin fosforilarea lecitinei biliare);
 - inflamatie bacteriana (50 – 85%) - Escherichia coli
 - Klebsiella
 - Streptococ grup D
 - Stafilococ
 - Clostridium
 CURS 12 
Fiziopatologia rinichiului ‐ Insuficienţa renală acută 
 
  Insuficienţa  renală  acută  este  un  sindrom  clinic  ce  se  caracterizează  prin 
scăderea acută a ratei de filtrare glomerulară, creşterea valorilor creatininei şi ureei, 
pierderea homeostaziei electroliţilor şi a apei. 
  În  clinică  se  folosesc  următoarele  criterii  de  diagnostic:  creşterea  creatininei 
cu  0,5  mg/dl,  scăderea  filtratului  glomerular  cu  50%  din  valoarea  iniţială  sau 
necesitatea instituirii dializei. Insuficienţa renală acută este una din afecţiunile cele 
mai frecvente privind sfera renală cu o incidenţă de 1‐5% din totalitatea pacienţilor 
spitalizaţi. 
  Din punct de vedere fiziopatologic se pot distinge trei categorii de clasificare a 
insuficienţei  renale  acute,  şi  anume  insuficienţă  renală  acută  de  cauze  prerenale, 
intrarenale şi postrenale. 
  Insuficienţa renală acută de cauză prerenală se instalează prin scăderea ratei 
de  filtrare  glomerulară  datorită  scăderii  perfuziei  renale,  fără  preexistenţa  unor 
leziuni  renale  primare.  Este  o  perturbare  a  funcţiei  renale  care  după  îndepărtarea 
cauzei este de cele mai multe ori rapid reversibilă. 
  Insuficienţa renală acută de cauză intrarenală se instalează ca urmare a unor 
leziuni structurale renale, cel mai frecvent necroza acută tubulară. 
  Insuficienţa  renală  acută  de  cauză  postrenală  are  drept  cauză  perturbări  ale 
scurgerii urinei. 
 
1. Insuficienţa renală acută de cauză prerenală 
 
  Insuficienţa renală acută de cauză prerenală reprezintă o perturbare a funcţiei 
renale declanşată de o hipoperfuzie a rinichiului de diverse cauze, care se traduce la 
nivel  glomerular  prin  scăderea  presiunii  eficace  de  filtrare  ceea  ce  are  drept 
consecinţă reducerea sau chiar oprirea formării urinei. Are etiologie variată. Cea mai 
comună  cauză  este  hipovolemia  prin  pierdere  de  lichide  sau  sânge.  Insuficienţa 
renală  acută  de  cauză  prerenală  este  de  obicei  rapid  reversibilă  după  restabilirea 
perfuziei renale fiziologice. Caracterul pur funcţional al insuficienţei renale acute de 
cauză prerenală este demonstrat prin păstrarea capacităţii de reabsorbţie tubulară a 
sodiului 
  Etiologia  insuficienţei  renale  acute  de  cauză  prerenală  este  reprezentată  de 
cauze ce duc la scăderea perfuziei renale. Aceste cauze pot fi clasificate în: 
 Hipovolemie 
o Hemoragii  ‐  Traumatisme,  hemoragii  digestive  sau  genitale, 
intervenţii chirurgicale 
o Pierderi lichidiene pe cale digestivă ‐ Vomă, diaree, drenaje 
o Pierderi  lichidiene  pe  cale  renală  ‐  Diuretice,  diureză  osmotică, 
diabet,  diabet  insipid,  insuficienţă 

1
 renală 
o Pierderi lichidiene pe alte căi ‐ Peritonită, arsuri, sindrom de strivire, 
pancreatită 
o Aport  lichidian  insuficient  ‐  Condiţii  şi  solicitări  extreme,  privare  de 
aport lichidian 
 Insuficienţă cardiacă 
o Boli ale cordului ‐ Infarct miocardic, aritmii, valvulopatii, pericardite 
o Cauze pulmonare ‐ Embolie pulmonară, hipertensiune pulmonară 
 Vasodilataţie sistemică 
o Medicamente ‐ Antihipertensive, anestezice 
o Alte cauze ‐ Sepsis, reacţie anafilactică 
 Hipoperfuzie renală izolată 
o Vasoconstricţie  renală  ‐  Catecholamine,  ergotamine,  substanţe  de 
contrast, sepsis, ciclosporina 
o Alterarea  autoreglării  renale  ‐  Antiinflamatoare  nesteroidiene, 
inhibitori  ai  enzimei  de  conversie  a 
angiotensinei 
o Sindromul hepatorenal 
 
  Mecanisme compensatorii 
 
  Hipoperfuzia activează o serie de mecanisme compensatorii renale 
 pentru  a  mări  volumul  efectiv  de  sânge  rinichiul  creşte  reabsorbţia 
de sodiu şi apă  
 se încearcă păstrarea unei perfuzii renale normale prin eliberarea de 
catecholamine,  hormon  antidiuretic  (ADH)  şi  activarea  sistemului 
renină – angiotensină – aldosteron  
 se  măreşte  presiune  de  filtrare  glomerulară  prin  producerea  unei 
dilataţii  a  arteriolelor  glomerulare  aferente  sub  acţiunea  unor 
prostaglandine  şi  a  oxidului  nitric,  şi  prin  vasoconstricţia  a 
arteriolelor  glomerulare  eferente  sub  acţiunea  angiotensinei  II, 
păstrându‐se rata de filtrare glomerulară prin mărirea fracţiei filtrate 
 
  Mecanismele  compensatorii  sunt  depăşite  când  scăderea  perfuziei  renale  se 
instalează abrupt sau dacă durează o perioadă mai lungă de timp. 
 
  O  formă  particulară  de  insuficienţă  renală  acută  o  reprezintă  sindromul 
hepatorenal. Acesta se instalează la pacienţi cu boli hepatice grave în stadii avansate 
ca: ciroza hepatică, tumori hepatice, hepatita fulminantă. Caracteristic se întâlneşte 
vasoconstricţie  intrarenală  şi  reabsorbţie  tubulară  masivă  de  sodiu.  Pacienţii  cu 
hepatopatii  grave,  hipertensiune  portală  şi  ascită  au  un  bilanţ  lichidian  crescut 
(hipervolemie), dar volumul sangvin efectiv circulant este redus prin „sechestrarea” 

2
unui  volum  important  în  sistemul  port  şi  ca  urmare  a  vasodilataţiei  sistemice.  Se 
poate  deci  spune  că  afecţiunea  hepatică  acţionează  direct  asupra  hemodinamicii 
perfuziei renale.  
 
2. Insuficienţa renală acută de cauză intrarenală 
 
  Insuficienţa renală acută de cauză intrarenală se instalează ca urmare a unor 
leziuni  structurale  renale,  de  aceea  îndepărtarea  cauzei  declanşatoare  nu  va  duce 
rapid la reluarea funcţiei renale. 
  Etiologia insuficienţei renale acute de cauză intrarenală este foarte variată: 
 Afecţiuni ale vaselor renale mari 
o Artere renale ‐ Tromboze, anevrisme, vasculite emboli 
o Vene renale ‐ Tromboze, compresiune externă 
 Afecţiuni microvasculare şi glomerulare 
o De origine inflamatorie ‐ Vasculite, glomerulonefrită acută 
o Tonus  vascular  crescut  ‐  Hipertensiune  malignă,  eclampsie, 
hipercalcemie,  sclerodermie,  substanţe  de 
contrast 
o Microangiopatii ‐ Coagulare intravasculară diseminată (CID), purpura 
trombocitopenică,  
 Necroză tubulară acută 
o De cauză ischemică 
o De  cauză  toxică  ‐  Toxine  exogene  ‐  antibiotice  (aminoglicozide), 
etilenglicol,  citostatice,  metale 
grele; 
  ‐  Toxine  endogene  ‐  mioglobină,  hemoglobină,  acid 
uric 
 Nefrite interstiţiale 
o Alergice ‐ Antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice 
o Infecţioase ‐ Leptospiroza, citomegalvirus, virusul Hantaan, Candida 
o Infiltrative ‐ Limfoame, leucemii, sarcoidoză 
 Obstrucţii  intratubulare  ‐  Acid  oxalic,  aciclovir,  acid  uric,  methotrexat, 
proteine cu lanţ uşor 
 
  Pe primul loc ca frecvenţă se situează necroza tubulară acută de cauză toxică 
sau ischemică. 
 
  Mecanismele  prin  care  are  loc  scăderea  filtratului  glomerular  în  insuficienţa 
renală acută de cauză intrarenală sunt: 
 scăderea permeabilităţii glomerulare a fost demonstrată experimental dar 
mecanismele de producere nu sunt încă lămurite; se postulează o lezare a 
celulelor  endoteliului  glomerular  şi  reducerea  suprafeţei  de  filtrare  prin 

3
 contracţia celulelor mezangiale din glomerul sub influenţa angiotensinei II 
 refluxul  filtratului  glomerular;  urina  primară  formată  în  glomerul  poate 
refula  în  circulaţia  peritubulară  prin  epiteliul  lezat  al  tubului  care  nu  mai 
formează o barieră continuă, celulă lângă celulă, ca urmare a necrozelor şi 
desprinderii celulelor alterate. 
 obstrucţia  tubulară;  tipic  se  întâlneşte  obstrucţie  tubulară  în  insuficienţa 
renală  acută  de  cauză  intrarenală  datorată  interacţiunii  anormale  între 
celule datorată unei disfuncţii a integrinelor. Ca urmare a obstrucţiei creşte 
presiunea în amonte, modificând raporturile presionale din glomerul ceea 
ce reduce filtratul glomerular 
 modificări hemodinamice; perfuzia renală scade cu 40‐50%, ceea ce are un 
efect  direct  asupra  declanşării  şi  evoluţiei  insuficienţei  renale  acute. 
Hipoperfuzia  renală  se  produce  ca  urmare  a  ruperii  echilibrului  între 
factorii vasodilatanţi şi vasoconstrictori locali şi sistemici. Este incriminată 
în  special  scăderea  producerii  de  NO  şi  creşterea  sintezei  de  endotelină. 
Ischemia  rezultată  agravează  necroza  tubulară,  ceea  ce  reduce  mai  mult 
producţia  de  vasodilatatoare  mărind  ischemia  şi  efectele  directe  pe 
celulele tubulare 
 feedback‐ul  tubuloglomerular;  ‐  o  leziune  structurală  tubulară  reduce 
capacitatea  de  reabsorbţie  tubulară,  ceea  ce  conduce  la  creşterea 
concentraţiei de sodiu şi clor la partea distală a ramurii ascendente a ansei 
Henle  în  aria  maculei  densa.  Celule  din  macula  densa  înregistrează 
creşterea concentraţiei sodiului şi transmit un semnal celulelor aparatului 
juxtaglomerular  care  produc  apoi  vasoconstricţia  arteriolei  aferente 
glomerulare. Un posibil mediator este adenozina. Pentru că este activat şi 
sistemul renină – angiotensină – aldosteron vasoconstricţia se accentuează 
şi perfuzia glomerulară scade şi mai mult.  
 
  Mecanismele celulare şi moleculare în necroza tubulară acută  
 
  Necroza  tubulară  acută  este  un  diagnostic  generic  pentru  leziunile 
morfologice  ale  tubulului  folosit  cu  toate  că  numai  o  mică  parte  a  celulelor  sunt 
necrotice  majoritatea  fiind  doar  lezate  minor  dar  cu  alterarea  funcţionalităţii. 
Necroza tubulară acută are de obicei etiologie ischemică sau toxică. În cazul necrozei 
tubulare toxice acţiune directă asupra celulei tubulare a toxicului este determinantă, 
la care se adaugă agravant şi celelalte mecanisme descrise. Necroza tubulară acută 
poate complica însă orice formă de insuficienţă renală acută prin acţiunea simultană 
a mai multor factori cu pondere mai mică sau mai mare evoluţie.  
 
 Depleţia de ATP 
 
  Celulele  tubulare  necesită  o  mare  cantitate  de  ATP,  de  energie,  pentru  a‐şi 

4
putea  îndeplini  funcţiile  metabolice,  de  transport  activ  şi  de  sinteză.  Morfologic 
acest fapt este evidenţiat de numărul mare de mitocondrii din aceste celule (30 % 
din masa celulei). Celulele tubulare sunt deci dependente de sinteza aerobă a ATP‐
ului. În cazul în care se instalează starea de ischemie, aportul de oxigen spre ţesuturi 
este diminuat şi implicit prin scăderea sintezei scade şi concentraţia intracelulară de 
ATP. Metabolizarea ATP‐ului conduce la formarea de ADP şi AMP metaboliţi care nu 
pot  ieşi  din  celulă.  De  aceea  atunci  când  aportul  normal  de  oxigen  se  restabileşte, 
sinteza de ATP din ADP şi AMP se reia imediat. Dacă însă ischemia persistă un timp 
mai  îndelungat  ADP‐ul  şi  AMP‐ul  vor  fi  metabolizaţi  în  adenozină,  inozină  şi 
hipoxantină,  substanţe  care  pot  traversa  membrana  celulară  ne  mai  fiind  astfel 
prezente  intracelular  la  o  eventuală  reluare  a  oxigenării.  Mai  mult  decât  atât  căile 
metabolice de catabolizare a acestor substanţe conduc spre formarea unor radicali 
reactivi citotoxici. 
 
 Influx intracelular de calciu ridicat  
 
  Datorită  blocării  transportului  transmembranar  ATP  dependent  al  ionilor  de 
calciu  celula  tubulară  nu  mai  poate  menţine  gradientul  de  1  :  10.000  între  mediul 
extracelular  şi  cel  intracelular.  Ionul  de  calciu  va  migra  conform  gradientului  de 
concentraţie  din  mediul  extracelular  în  citosol.  Răspunsul  celulei  la  acest  influx  de 
calciu depinde de durata şi magnitudinea acestuia. Calciul produce efecte citotoxice 
directe  prin  activarea  fosfolipazelor  care  convertesc  Xantindehidrogenaza  în 
Xantinoxigenază, reacţie ce are drept urmare formarea de radicali reactivi citotoxici. 
Concentraţia  crescută  de  calciu  intracelular  determină  de  asemeni  o  diminuare  a 
activităţii mitocondriale care agravează deficitul de ATP, fiind de fapt un mecanism 
de  feed  back  pozitiv  pentru  creşterea  în  continuare  a  influxului  de  calciu.  Calciul 
poate  de  asemeni  să  lezeze  structura  citoscheletului,  iar  o  creştere  acută  a 
concentraţiei intracelulare de calciu poate induce apoptoza celulei tubulare. 
 
 Formarea de radicali liberi de oxigen 
 
  În  multe  forme  de  insuficienţă  renală  acută  instalată  ca  urmare  a  diminuării 
perfuziei, se ajunge în faza de restabilire a perfuziei renale. În această fază, numită şi 
de  reperfuzie,  în  rinichi  se  produc  mari  cantităţi  de  radicali  liberi  de  oxigen  prin 
acţiunea ciclooxigenazei, xantinoxidazei, şi a granulocitelor neutrofile migrate. Acest 
atac masiv al radicalilor liberi de oxigen depăşeşte capacitatea de apărare a celulelor 
prin  superoxid  –  dismutază,  aşa  încât  se  produc  leziuni  celulare  prin  peroxidarea 
lipidelor,  oxidarea  proteinelor  celulare,  alterări  directe  ale  ADN‐ului  şi  afectarea 
membranei celulare. 
 
 Activarea fosfolipazei A2 
 

5
  Fosfolipaza  A2  hidrolizează  fosfolipidele  cu  formarea  de  acizi  graşi  liberi  şi 
lizofosfolipide.  Activarea  fosfolipazei  A2  în  cadrul  unui  proces  de  lezare  tubulară 
modifică  permeabilitatea  membranei  celulare  şi  mitocondriale.  Prin  peroxidare 
(proces  descris  mai  sus)  lipidele  membranare  devin  mai  vulnerabile  la  atacul 
fosfolipazei A2. Prin acţiunea fosfolipazei A2 se generează acid arahidonic care este 
apoi metabolizat în eicosanoizi.  Prin  efectele vasoconstrictoare  şi chemotactice ale 
eicosanoizilor se poate prelungi şi agrava afectarea renală. 
 
 Infiltrarea cu celule proinflamatorii 
 
  IInfiltrarea  cu  celule  proinflamatorii  este  răspunzătoare  pentru  leziunile 
secundare  care  sunt  semnificative  în  special  în  faza  de  reperfuzie.  Celulele 
proinflamatori, mai ales granulocite neutrofile, migrează în ţesut. Aici însă pe lângă 
fagocitarea  detrisurilor  vor  elibera  şi  o  serie  de  enzime  şi  mediatori.  Proteazele 
elastazele  şi  radicalii  liberi  de  oxigen  au  acţiune  citotoxică  directă  iar  mediatorii 
chemotactici atrag alte celule proinflamatorii care amplifică procesul. 
 
3. Insuficienţa renală acută de cauză postrenală 
 
  Pentru  ca  blocaje  ale  scurgerii  urinei  să  conducă  la  insuficienţa  renală  acută 
acestea trebuie să cuprindă ambele uretere în amonte de vezica urinară sau uretra. 
Excepţii sunt cazurile cu obstrucţie ureterală unilaterală pe rinichi funcţional unic. 
  Etiologia insuficienţei renale acute de cauză postrenală: 
 Blocaje la nivelul ureterelor 
o Cauze intraluminale – litiază, cheaguri, necroză papilară, cristale de 
acid uric 
o Cauze intramurale – tumori, edem postoperator 
o Compresiuni – tumori, fibroză retroperitoneală 
 Blocaje la nivelul vezicii urinare 
o Cauze intraluminale – litiază, cheaguri 
o Cauze  intramurale  –  carcinom  al  vezicii  urinare,  tulburări  de  golire 
neurogene sau medicamentoase 
o Cauze  extramurale  –  adenom  de  prostată,  carcinom  de  prostată, 
tumori pelviene 
 Blocaje la nivelul uretrei – Fimoză, stricturi, tumori 
 
  În  prima  fază  după  constituirea  obstrucţiei  rata  filtratului  glomerular  se 
păstrează  normal.  Prin  mecanisme  încă  neelucidate  se  produce  chiar  o  creştere  a 
perfuziei  renale.  Apoi  treptat,  pe  măsură  ce  se  produce  urină,  presiunea 
intraluminală  proximal  de  blocaj  creşte,  ureterele  şi  bazinetele  se  dilată.  Creşterea 
de  presiune  va  modifica  relaţiile  presionale  la  nivelul  glomerulului,  cu  scăderea 
progresivă a ratei filtratului glomerular şi instalarea insuficienţei renale acute. 

6
 
  Evoluţia insuficienţei renale acute  
 
  Clinic  se  descriu  în  evoluţia  insuficienţei  renale  acute  o  fază  iniţială  oligo 
anurică urmată de o fază poliurică şi restitutio ad integrum. Această evoluţie nu este 
însă întâlnită în toate cazurile. 
  O  particularitate  a  rinichiului  este  capacitatea  de  regenerare  a  celulelor 
tubuloepiteliale.  După  încetarea  agresiunii,  în  faza  de  regenerare  sunt  înlocuite 
celulele  epiteliului  tubular  care  au  suferit  leziuni  morfologice  ireversibile  (necroză, 
apoptoză,  desprinse).  Există  două  condiţii  fără  de  care  regenerarea  epiteliului  nu 
poate  avea  loc  şi  anume:  membrana  bazală  să  fie  intactă  şi  să  existe  un  rest  de 
celule epiteliale. Acest proces de regenerare porneşte de la celulele epiteliale vecine 
care  prin  mecanisme  încă  necunoscute  se  dediferenţiază  şi  se  multiplică  realizând 
refacerea  epiteliului.  Celulele  tubului  distal  care  sunt  mai  rezistente  la  agresiune, 
produc  o  serie  de  factori  de  creştere  locali  necesari  în  procesul de  regenerare. Cei 
mai importanţi factori de creştere sunt „insulin like growth factor” (IGF), „epidermal 
growth factor” (EGF) şi „hepatocyte growth factor” (HGF). 
 
Fiziopatologia sindroamelor din insuficienţa renală acută 
  Indiferent  de  mecanismul  patogenic  (prerenal,  renal  sau  postrenal) 
insuficienţa renală acută prezintă anumite caractere umorale, urinare şi clinice. 
 
Fiziopatologia sindromului umoral 
 
  În  insuficienţa  renală  acută  este  redusă  sau  abolită  funcţia  de  depuraţie  a 
rinichiului şi mai exact este redusă sau abolită capacitatea rinichilor de a elimina prin 
urină  apa,  electroliţii,  acizii  şi  o  serie  de  substanţe  reziduale  provenite  din 
metabolizarea protidelor, nucleoprotidelor, glucidelor şi lipidelor. 
  Acestea  se  acumulează  în  sânge  perturbând  homeostazia  mediului  intern, 
perturbare manifestată prin: 
‐ tulburarea balanţei azotate 
‐ tulburarea echilibrului hidric 
‐ tulburarea echilibrului electrolitic 
‐ tulburarea echilibrului osmotic 
‐ tulburarea echilibrului acidobazic 
 
1. Tulburarea balanţei azotate 
 
  Pe  măsura  instalării  insuficienţei  renale  acute,  reziduurile  azotate  nu  se  mai 
pot elimina pe cale urinară. Ele sunt reţinute în sânge, retenţia interesând în special 
azotul neproteic – uree, acid uric, creatinină, La creşterea concentraţiei sanguine a 
azotului neproteic, în afara deficitului de eliminare , mai contribuie: 

7
 ‐ aportul exogen alimentar de proteine 
‐ hipercatabolismul  proteic  ce  se  întâlneşte  de  regulă  în  afecţiunile 
care  evoluează  spre  sau  produc  insuficienţa  renală  acută 
(traumatisme accidentale sau chirurgicale, infecţii, hemoliză). El este 
consecinţa  unui  exces  de  hormoni  corticosteroizi  cu  acţiune 
catabolică. Acest exces se datorează hipersintezei de corticosteroizi 
caracteristice  fazei  catabolice  a  reacţiei  sistemice  posteagresive  şi 
retenţiei  lor  datorită  deficitului  de  eliminare  prin  rinichi  şi 
insuficientei  lor  metabolizări  la  nivelul  ficatului  afectat  de 
insuficienţa renală acută. 
 
Ureea  sanguină  creşte  zilnic  în  medie  cu  60  mg%.  Când  depăşeşte  2  –  3  g%, 
ureea în asociere cu alte cauze, produce manifestările clinice ale uremiei. 
Retenţia de uree are o evoluţie trifazică: 
‐ faza  de  creştere  rapidă  în  primele  trei  zile  ale  insuficienţei  renale 
acute 
‐ faza de creştere lentă, până la apariţia poliuriei 
‐ faza de scădere, după apariţia diurezei normale 
 
Creatinina serică poate ajunge de la 1 mg% la 8 – 10 mg%. Deoarece valorile 
creatininei sunt independente de aportul proteic exogen, nivelul ei în sânge este un 
indicator  mai  fidel  al  gravităţii  insuficienţei  renale  acute  decât  nivelul  ureei  sau  al 
acidului uric. 
Sunt reţinute în sânge şi o serie de substanţe aromatice, în special indicanul 
precum şi o serie de polipeptide şi aminoacizi. 
În ciuda retenţiei azotului neproteic, în multe insuficienţe renale acute există 
o uşoară hipoproteinemie datorată: 
‐ diluţiei proteinelor plasmatice prin retenţie de apă 
‐ scăderii sintezei de serumalbumine de către ficatul deficient 
‐ pierderilor de proteine (hemoragii, plăgi, arsuri) 
‐ catabolismului proteic crescut 
După  restabilirea  diurezei  se  observă  o  hiperproteinemie  relativă  datorită 
hemoconcentraţiei. 
 
2. Tulburarea echilibrului hidric (izovolemiei)  
Se traduce de obicei prin hiperhidratare extracelulară datorită: 
‐ creşterii  aportului  exogen  de  lichide  (ingestie  de  lichide,  apa  din 
alimente, perfuzii, dializă) 
‐ creşterii producţiei exogene (apa rezultată din hipercatabolism). 
Aportul  exogen  şi  producţia  endogenă  crescute,  care  reprezintă  cauzele 
principale  ale  hiperhidratării  extracelulare,  explică  de  ce  bolnavul,  în  ciuda 

8
consumului rezervelor sale energetice, nu numai că nu scade, dar uneori prezintă o 
creştere ponderală. 
În insuficienţa renală acută la retenţia apei contribuie şi: 
‐ hipersecreţia de hormoni suprarenalieni, care determină retenţia de 
sare şi apă 
‐ hipersecreţia  de  hormon  antidiuretic  care  creşte  reabsorbţia 
facultativă de apă 
Hiperhidratarea  extracelulară  perturbează  metabolismul,  în  special  al 
celulelor  nervoase  (fenomen  care  explică  unele  tulburări  neuropsihice),  dar  şi  al 
celulelor renale, accentuând astfel deficitul funcţional al nefronilor. 
În insuficienţa renală acută, deshidratarea (extracelulară sau globală) este mai 
rară.  Ea  apare  numai  când  se  pierd  cantităţi  excesive  de  lichide  (vărsături 
incoercibile, diarei profuze). 
 
3. Tulburările echilibrului electrolitic (izoioniei) 
 
Cationii 
Sodiul.  În  insuficienta  renală  acută  există  aproape  constant  o  scădere  a 
sodiului  plasmatic  (hiponatriemie),  care  poate  ajunge  de  la  142  la  sub  135  mEq/l. 
Hiponatriemia perturbă echilibrul osmotic si acidobazic. Ea este datorată: 
‐ creşterii  apei  extracelulare,  care  prin  hemodiluţie  produce  o 
hiponatriemie relativă 
‐ pătrunderii  sodiului  extracelular  în  celulă,  datorită  procesului  de 
transmineralizare,  prin  schimb  cu  K+  (pentru  trei  ioni  de  K+  se 
schimba doi ioni de Na+ si un ion de H+) 
‐ pierderii  de  sodiu  pe  cale  digestiva  (vărsaturi),  pe  cale  cutanata 
(transpiraţii) 
‐ regimul fără sare 
‐ acidozei  care  favorizează  pierderile  de  sodiu.  Rinichiul  nu  mai  are 
capacitatea de a sintetiza amoniac. El foloseşte sodiul – ion alcalin‐ 
pentru compensarea acidozei. 
 
Potasiul  
În  insuficienţa  renală  acută  se  poate  întâlni  atât  hiperpotasemie  cât  şi 
hipopotasemie. 
Hiperpotasemia este mai frecventă în faza oligoanurică şi poate ajunge de la 5 
la 9 mEq/l. Ea se datorează: 
‐ deficitului de eliminare (oligoanurie) 
‐ aportului exogen crescut 
‐ distrugerilor  masive  celulare,  cu  eliberarea  potasiului  intracelular 
(traumatisme, intervenţii obstetricale) 

9
 ‐ transmineralizării, ieşirii masive a potasiului intracelular, ca urmare a 
perturbării pompei de sodiu 
‐ hiperproducţiei  de  hormoni  catabolizanţi  care  antrenează  ieşirea 
potasiului din celule şi intrarea sodiului 
‐ acidozei care favorizează hiperpotasemia prin schimbul de ioni de K+ 
pe ioni de H+ 
Pe aceste căi se ajunge la o adevărată “intoxicare cu potasiu” care provoacă 
modificări ale ECG şi chiar oprirea cordului în diastolă. 
Hipopotasemia  apare  în  faza  poliurică  a  insuficienţei  renale  acute  şi  este 
consecinţa: 
‐ pierderilor de potasiu prin urină 
‐ reintrării potasiului în celule 
‐ pierderilor de potasiu prin vărsături 
‐ diluţiei apei extracelulare cu lichide de substituţie sărace în potasiu. 
 
Calcemia este scăzută moderat (de la 5 la 4 mEq/l) prin 
‐ hiperhidratare 
‐ scăderea serumalbuminelor de care este legat calciul 
‐ transmineralizare,  cu  legarea  calciului  de  fosfaţii  reţinuţi  excesiv  în 
sânge mai ales de oxalaţi. 
Hipocalcemia  poate  persiste  şi  în  faza  poliurică  a  insuficienţei  renale  acute 
datorită pierderilor urinare de calciu. Ea duce la creşterea excitabilităţii generale şi la 
alterarea traseelor ECG. 
 
Magneziul seric creşte de la 1,5 la 3 mEq/l în special în faza oligurică prin: 
‐ aport excesiv (tratamente) 
‐ eliminare redusă 
‐ catabolism crescut şi procese distructive celulare 
‐ transmineralizare 
 
Anionii 
 
Clorul scade de la 103 la 80 mEq/l datorită: 
‐ hemodiluţiei 
‐ transmineralizării  (clorul  din  celule  pătrunde  în  interstiţii  iar  anionii 
ficşi –sulfaţii, fosfaţii – ies din celule şi invadează spaţiul extracelular) 
‐ pierderilor  pe  cale  digestivă  (vărsături)  şi  pe  cale  cutanată 
(transpiraţii) 
‐ regimului hiposodat 
 

10
 Fosforul  mineral  creşte  de  la  2  la  peste  4  mEq/l;  hiperfosfatemia  este 
consecinţa oligoanuriei, citolizei crescute şi catabolismului exagerat al proteinelor şi 
nucleoproteinelor. 
 
Sulfaţii cresc în sânge de 10 –12 ori faţă de normal. 
 
Ionul  bicarbonat  scade  constant  de  la  25  la  aproximativ  18  mEq/L,  ceea  ce 
duce la scăderea rezervei alcaline şi la acidoză metabolică. 
 
4. Tulburările echilibrului osmotic. 
Ca  urmare  a  hiperhidratării  extracelulare,  concentraţia  electrolitică  totală 
scade de la 310 la 286 Mosm/l. Ea determină scăderea presiunii osmotice a plasmei. 
Hipotonia  plasmatică,  determinată  mai  ales  de  scăderea  sodiului,  clorului  şi 
bicarbonatului,  modifică  la  rândul  ei  gradientele  de  concentraţie  dintre  sectorul 
celular şi cel extracelular. 
 
5. Tulburarea metabolismului acido‐bazic  
 
Acidoza metabolică. Dezechilibrul acido‐bazic se instalează prin acumularea în 
plasmă a unui exces de ioni acizi care neutralizează ionii alcalini, care se datorează: 
‐ aportului crescut de anioni 
‐ supraproducţiei de acizi rezultaţi din catabolismul crescut 
‐ transmineralizării  cu  ieşirea  anionilor  ficşi  din  celule  în  spaţiul 
extracelular 
‐ incapacităţi  rinichiului  de  a  elimina  excesul  de  acizi,  datorită 
oligoanuriei 
‐ incapacităţii  rinichiului  de  a  reţine  bazele  fixe  (sodiu,  potasiu, 
bicarbonat) pe care le pierde prin urină 
‐ pierderilor de baze fixe prin diaree 
‐ tulburărilor de amoniogeneză 
‐ hemolizei cu pierderi de hemoglobină 
 
 
  
 

11
 CURS 13 
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE 
Chronic Kidney Disease - CKD – Boala Cronica de Rinichi  
 
Insuficienţa renală cronică (IRC) ‐ Boala Cronica de Rinichi este un sindrom 
clinic şi umoral, rezultat al reducerii treptate a funcţiilor rinichiului, prin leziuni cronice 
şi  ireversibile,  generată  de  cauze  renale  sau  extrarenale.  În  funcţie  de  suferinţa 
primară  şi  predominantă,  I.R.C.  poate  fi  produsă  prin  tulburări  prerenale,  renale  şi 
postrenale. 
 
Cauzele I.R.C. 
I. Cauze  prerenale  (nefropatii  vasculare)  au  drept  mecanism  predominant 
diminuarea  aportului  sanguin  la  nivelul  nefronului:  hipotensiune, 
arterioscleroza vaselor renale, stenoze ale arterei renale, colagenoze etc. 
II. Cauze renale 
1. Glomerulare (nefropatii glomerulare) 
a) glomerulonefrite (predominant inflamatoare) difuze sau în focar; 
b) glomerulonefroze  (predominant  degenerative):  nefroza  lipoidică, 
rinichi amiloid; 
c) glomeruloscleroze: în diabet şi gută. 
2. Tubulare (nefropatii tubulare) 
 glicozuria renală; 
 diabet fosfocalcic; 
 sindrom Fanconi (glicozurie, fosfaturie, aminoacidurie); 
 intoxicaţii cu mercur, sublimat, sulfamide etc.; 
 sindrom de zdrobire; 
 nefrite infecţioase (pielonefrite); 
 nefrite  metabolice  (gută,  disproteinemie,  hipercalcemie,  cistinoză, 
oxaloză etc.). 
III.  Cauze  postrenale:  obstrucţii  la  nivelul  bazinetelor,  ureterelor  sau  vezico‐
uretrale (calculi, T.B.C., carcinom, adenom de prostată etc.). 
 
În  explicarea  fenomenelor  din  insuficienţa  renală  cronică  trebuie  pornit  de  la 
faptul că în rinichiul afectat se găsesc atât nefroni atinşi, în grade variabile, de procesul 
patologic  —  nefuncţionali  sau  parţial  funcţionali  —  cât  şi  nefroni  intacţi. 
Caracteristicile I.R.C., gravitatea şi evoluţia sa depind de proporţia în care se află aceşti 
nefroni:  pe  măsură  ce  numărul  de  nefroni  distruşi  este  mai  mare,  fenomenele  de 
insuficienţă  progresează  ducând  în  ultima  fază  la  instalarea  uremiei  terminale:  pe 
aceste considerente se bazează şi concepţiile actuale. 
Teoria nefronilor patologici explică limitarea funcţiilor renale ca urmare a lezării 
diferitelor  segmente  ale  nefronilor  (glomeruli  atubulari,  tubi  aglomerulari);  în 
1
consecinţă se modifică filtratul glomerular, reabsorbţia şi secreţia tubilor, formându‐
se o urină cu alte caracteristici cantitative şi calitative. 
Există  un  număr  important  de  argumente  care  vin  în  sprijinul  acestei  teorii: 
leziuni  anatomopatologice  de  diverse  grade  ale  nefronului;  existenţa  unor  funcţii 
diferenţiate pe segmentele nefronului, participarea inegală a segmentelor acestuia în 
cursul I.R.C., aşa cum demonstrează probele exploratorii renale. 
Teoria  nefronilor  intacţi,  acceptată  de  majoritatea  autorilor,  consideră  I.R.C. 
urmare a reducerii numărului de nefroni sănătoşi, singurii care mai asigură formarea 
urinei, în timp ce nefronii alteraţi nu mai participă la acest proces. 
Datorită  numărului  lor  redus,  fiecare  nefron  rezidual  va  fi  suprasolicitat.  În 
consecinţă se va efectua o filtrare glomerulară mai mare pe nefron care va fi obligat 
la o diureză osmotică cu importante consecinţe: poliurie, reducerea capacităţii de a 
reţine Na+, de a concentra şi dilua etc. Datorită unor mecanisme adaptative, în special 
tubulare  (creşterea  secreţiei  de  K+,  scăderea  reabsorbţiei  de  fosfaţi  etc.),  rinichiul 
reuşeşte  o  anumită  perioadă  să  asigure  homeostazia  organismului,  să  menţină 
echilibrul între aportul de substanţe şi excreţia urinară. 
Ca şi în teoria nefronilor lezaţi există suficiente argumente care o sprijină, cât şi 
contraargumente. 
Datele  clinice  probează  că  în  cursul  I.R.C.  activitatea  funcţională  a  diferiţilor 
nefroni,  evaluată  prin  raportul  dintre  filtrarea  glomerulară  şi  diversele  mecanisme 
tubulare,  prezintă  valori  superpozabile  normalului;  de  asemenea  fracţia  de  filtrare 
este  normală  cu  toate  că  o  serie  de  mecanisme  funcţionale  renale  sunt  reduse 
(acidifierea,  diluţia  şi  concentraţia,  reabsorbţia  maximală  etc.)  fapt  ce  probează 
diminuarea numărului de nefroni care sunt supuşi la o suprasarcină. Caracteristicile 
clinice,  funcţionale  şi  umorale  sunt  identice  (relativ)  în  I.R.C.,  cu  toate  că  agenţii 
etiologici sunt atât de variaţi şi acţionează la diverse nivele ale nefronului. 
Datele  experimentale  par  mult  mai  convingătoare:  cu  ajutorul  nefrectomiei 
parţiale s‐a probat că reducerea cantitativă a rinichiului este urmată de grade variabile 
de  insuficienţă  renală,  proporţională  cu  masa  de  nefroni  rămasă:  de  la  poliurie  cu 
hipostenurie până la un tablou asemănător uremiei la om. Dacă în cazul bolilor iniţial 
glomerulare, în care tulburarea irigaţiei generează şi leziuni tubulare (circulaţia tubilor 
este tributară arteriolei eferente) cu scoaterea din funcţiune a întregului nefron teoria 
este perfect valabilă, în cursul bolilor iniţial tubulare valabilitatea sa este discutabilă, 
deoarece  funcţia  glomerulară  este  păstrată  încă  o  perioadă.  Nefronii  aceştia 
„impotenţi" participă la formarea urinei (funcţiile tubulare): concentrarea, acidifierea 
redusă; înainte de instalarea I.R.C. apare o disociere glomerulo‐tubulară, care nu mai 
poate fi susţinut prin existenţa unor nefroni intacţi. 
Alături de suprasarcina preluată de fiecare nefron, homeostazia se mai menţine 
şi  prin  creşterea  nivelului  seric  al  substanţelor  azotate;  cantitatea  de  substanţe 
azotate eliminate prin urină depinde şi de concentraţia lor în ser. Odată cu scăderea 
numărului de nefroni intacţi va trebui să crească concentraţia substanţelor azotate în 
ser pentru a putea menţine acelaşi debit. În aceste condiţii, cu cât numărul de nefroni 
2
reziduali este mai mic, cu atât va creşte mai mult retenţia substanţelor azotate. 
Acest mecanism devine evident în perioada în care compensarea funcţională 
nu mai este posibilă prin hipertrofierea nefronilor funcţionali, adică la o reducere a 
numărului de nefroni la mai puţin de 30%, putându‐se astfel stabili o oarecare relaţie 
între concentraţia ureei serice şi funcţia renală. 
Evaluarea gradului de insuficienţă renală realizată de către diferite nefropatii 
se  face  cu  ajutorul  metodelor  de  explorare,  mai  ales  filtratul  glomerular  şi  fluxul 
plasmatic cât şi cu ajutorul nefrogramei şi a renoscentigramei. 
Interpretarea tulburărilor funcţionale care apar în cursul I.R.C. trebuie făcută 
pe baza mai multor considerente: reducerea numărului total de nefroni funcţionali, 
prezenţa  unor  nefroni  alteraţi  dar  activi,  cât  şi  gradul  leziunilor  microscopice  şi 
biochimice care interesează mai ales tubii. 
 
FIZIOPATOLOGIA MARILOR SINDROAME ALE I.R.C. 
SINDROMUL URINAR 
Un  rinichi  sănătos  reuşeşte  să  emită  o  urină  concentrată  sau  diluată,  după 
nevoie, osmolaritatea urinară variind între 50—1250 mOsm/1, iar densitatea între 1 
005—1  035.  În  cursul  insuficienţei  renale  scade  în  primul  rând  capacitatea  de 
concentraţie, apoi cea de diluţie, limitele extreme de osmolaritate apropiindu‐se din 
ce  în  ce  mai  mult;  în  final  dispare  orice  posibilitate  de  variaţie,  densitatea  urinară 
menţinându‐se la 1010, situaţii în care vorbim de izostenurie. 
Sindromul urinar al insuficienţei renale se exprimă prin modificări cantitative şi 
calitative. 
1. Modificările cantitative 
a) Poliuria caracterizează stările în care volumul urinar depăşeşte 2 000 cc/24 
ore şi poate fi fiziologică (ingestii mari de lichide, emoţii, frig, unele alimente etc.) sau 
patologică. 
In  nefropatii  poliuria  se  instalează  ca  un  mecanism  compensator  pentru 
îndepărtarea  reziduurilor  din  organism.  Poliurii  însemnate  se  întâlnesc  în  faza  de 
reluare  a  diurezei  din  I.R.A.,  în  diabetul  insipid  renal  (datorită  faptului  că  celulele 
renale nu mai răspund la acţiunea ADH) şi în diverse nefropatii cronice, consecinţă a 
faptului  că  glomerulii  nefronilor  intacţi  se  hipertrofiază  compensator,  iar  creşterea 
filtratului glomerular depăşeşte capacitatea de reabsorbţie a tubilor. 
Diureza  osmotică  reprezintă  un  mecanism  cu  ajutorul  căreia  se  realizează 
majorarea fluxului plasmatic renal prin prezenţa unui exces de substanţe — solvenţi 
la nivelul tubilor (uree, bicarbonat de Na, administrare de manitol) şi care antrenează 
o cantitate crescută de apă . 
Tulburarea  echilibrului  glomerulo‐tubular  şi  suferinţele  predominante  de  la 
nivelul  tubilor  explică  diminuarea  capacităţii  de  concentrare  a  rinichiului  din  I.R.C. 
alături de alte mecanisme: lipsa de ADH, defecte ale pompei de Na, edem interstiţial, 
perturbări ale hemodinamicii renale, ale cAMP etc. 
b) Pseudonormaluria. în faza compensată a insuficienţei renale cronice apare o 
3
poliurie  cu  caracter  compensator  care  evoluează,  de  obicei  după  ani  de  zile,  spre 
oliguria terminală. In cursul trecerii de la poliurie la oligurie, cantitatea de urină emisă 
scade  treptat  şi  atinge  la  un  moment  dat  valorile  zonei  normale:  este  ceea  ce  se 
numeşte pseudonormaluria; în acest stadiu funcţiile renale sunt reduse şi, de obicei, 
apare o retenţie azotată. 
c)  Oliguria  (sub  500  ml  urină/24  ore)  şi  oligo‐anuria,  asociate  de  obicei  de  o 
concentraţie  insuficientă  a  substanţelor  azotate,  se  întâlnesc  în  insuficienţa  renală 
acută (în faza timpurie), în faza terminală (uremie) a insuficienţei renale cronice, după 
poliuriile  prelungite,  în  episoade  acute  de  insuficienţă  renală  din  cursul  unor 
nefropatii  cronice  ce  reduc  în  mod  brutal  diureza  (de  ex.  apariţia  unei  insuficienţe 
cardiace congestive cu oligurie în cursul unei nefropatii cronice hipertensive). 
2. Modificările calitative ale urinii se traduc prin schimbarea proprietăţilor fizice 
(culoare, miros, transparenţă, densitate) şi prin prezenţa unor elemente patologice la 
nivelul său. 
a)  Proteinuria  —  prezenţa  de  proteine  în  urină  se  întâlneşte  într‐o  serie  de 
nefropatii şi este un indicator al unor suferinţe renale, în special glomerulare. Dacă în 
mod normal urina conţine cantităţi infime de proteine (nedozabile cu metode uzuale), 
într‐o serie de boli renale pot apărea valori impresionante (peste 5—10 g la litru) ca 
în I.R.C. din nefroza lipoidică, unele glomerulonefrite, nefrita diabetică etc. 
Deşi  ca  mecanism  fiziopatologic  proteinuria  nu  este  integral  explicată,  se 
consideră că are la bază creşterea permeabilităţii capilarelor glomerulare prin leziuni 
de  tip  inflamator  sau  imunologic,  reducerea  capacităţii  tubulare  de  reabsorbţie  a 
proteinelor filtrate sau existenţa unor proteine plasmatice anormale care sunt filtrate 
glomerular  dar  nu  pot  fi  reabsorbite  tubular.  Proteinuria,  un  preţios  indicator  al 
nefropatiilor,  poate  fi  întâlnită  şi  în  condiţii  fiziologice  (efort,  ortostatism)  sau  alte 
condiţii patologice (insuficienţă cardiacă, boli metabolice etc.). 
 
Clasificarea fiziopatologică a proteinuriilor 
Origi
  Mecanism  Etiologie 
ne 

mielomul multiplu, leucemiile, procese 
Prerenală 

Greutate  moleculară  mică  a 

tumorale, hemoglobinurie, 
proteinelor 
  mioglobinurie, protamine, histamine 
perfuzia de proteine omologe, ingestia 
Hiperproteinemie 
de proteine heterologe 
glomerulonefrită acută, 
Glomerulară 

Creşterea  permeabilităţii  glomerulonefrită cronică, 

Renală 

membranei  glomerulare  prin  glomerulonefrozele (lipoidică, 

mecanisme  autoimune  sau/şi  amiloidă), glomeruloscleroză diabetică, 
infecţioase  periarterită nodoasă, seroterapie 
(boala serului), vaccinări, medicamente

4
 proteinurie de efort, vasoconstricţia 
Hipoxie renală 
capilarelor glomerulare 
proteinuria ortostatică, tromboza sau 
compresiunea pe venele renale şi vena 
Stază sanguină renală 
cavă inferioară, insuficienţa cardiacă 
dreaptă sau globală, sarcina 
intoxicaţii cu substanţe nefrotoxice 
Tubulară  Reabsorbţia  redusă  prin 
minerale, organice, bacteriene 
tubulopatii toxice şi microbiene
(exogene şi endogene) 
sindromul Toni‐Debre‐Fanconi. boala 
Deficienţe congenitale 
Willson, galactozemia, boala Hartnup 
Sângerarea  căilor  urinare 
calculoză,  TBC,  tumori,  traumatisme 
Postrenală 

extrarenale  sau  ale  organelor 

urogenitale 
  din vecinătate 

Infecţii  urinare,  secreţii  ale  pielită,  cistită,  prostatită,  uretrită, 

glandelor genitale la bărbaţi  secreţie spermatică 

 
b) Hematuria — eliminarea unor urini sanguinolente — poate fi microscopică 
sau macroscopică, în ambele cazuri originea sa având etiologii diferite 
 
Clasificarea hematuriilor 
Forma  Etiologia  Caracteristici 
renală:   
— rupturi renale posttraumatice  — foarte abundentă 
— tumori renale  —  variabilă  ca  intensitate, 
— rinichi polichistic  spontană 
— tuberculoza renală  — intermitentă, la ruperea 
—  litiaza  renală,  glomerulonefrita  chisturilor 
acută şi cronică  — inconstantă 
Hematurie 
—  infarct  renal,  necroză  papilară,  —  însoţită  de  colică  şi 
totală 
necroză corticală renală  cilindrii hematici 
— nefrite interstiţiale  —  însoţită  de  durere 
— hidronefroza  bruscă lombară 
extrarenală: 
diateze  hemoragice, supradozare de 
anticoagulante,  boli  infecţioase 
acute, rnalarie 
uretrite  acute  şi  cronice,  leziuni 
Hematurie  traumatice ale uretrei, polip uretral, 
iniţială  prostatite acute şi cronice, veziculite, 
adenom  sau  adenocarcinom  de 
5
 prostată 

cistite  acute  şi  cronice,  calculoză 

Hematurie  vezicală, tumori vezicale benigne sau 
terminală  maligne, corpi străini vezicali 

 
Atât  proteinuria  cât  şi  hematuria,  deşi  au  etiologii  şi  mecanisme  variate  de 
producere, însoţesc mai ales nefropatiile glomerulare. 
c) Cilindruria este un indicator extrem de util în depistarea afecţiunilor renale. 
Cilindrii sunt rezultatul unui proces de degenerare a epiteliilor tubulare şi au diferite 
aspecte:  granuloşi,  ceroşi,  grăsoşi,  sau  ca  cilindri  celulari  (leucocitari,  eritrocitari, 
epiteliali), după forma lor putând fi conturate anumite entităţi clinice renale. 
d)  Leucocituria  constituie  un  indicator  al  infecţiei  la  nivelul  rinichiului  sau  al 
căilor  urinare.  In  mod  obişnuit  în  urină  se  găsesc  1—3  leucocite  pe  câmpul 
microscopic sau 100—2 000 leucocite pe ml/minut. Prezenţa lor în număr mai mare 
— uneori o adevărată piurie — se întâlneşte în infecţiile urinare acute, T.B.C. urinar şi 
o serie de procese degenerative ale aparatului urinar. 
SINDROMUL DE RETENŢIE AZOTATA 
a) Ureea — produs final al catabolismului proteic — se elimină zilnic prin urină 
în cantitate de 20—40 g/1, cantitatea ei fiind dependentă de proteinele alimentare 
ingerate şi de catabolismul proteic endogen. Eliminarea are loc la nivelul glomerulului 
prin  filtrare  şi  la  nivelul  tubilor  prin  secreţie,  în  măsura  în  care  secreţia  întrece 
reabsorbţia tubulară de la acelaşi nivel. 
La un anumit grad de insuficienţă renală, prin scăderea filtratului glomerular şi 
a  secreţiei  tubulare  (asociată  eventual  cu  o  creştere  a  reabsorbţiei)  se  va  micşora 
cantitatea de uree urinară şi creşte astfel ureea sanguină peste limita superioară a 
normalului (50 mg%). Prin unele măsuri terapeutice care vizează reducerea aportului 
de proteine alimentare sau scăderea catabolismului proteic endogen (regim bogat în 
calorii),  se  poate  obţine  o  reducere  a  ureei  sanguine  fără  ca  funcţia  renală  să  se 
îmbunătăţească. 
O importanţă deosebită pentru organism reprezintă echilibrul între cantitatea 
de uree oferită spre eliminare (deci aportul proteic exogen + rezultatul catabolismului 
protetic endogen) şi ureea excretată de rinichi: 
rinichiul  sănătos  realizează  acest  echilibru  în  condiţii  perfecte.  într‐o  fază  nu 
prea avansată a insuficienţei renale se menţine încă echilibrul între aport şi eliminare, 
dar  numai  cu  condiţia  creşterii  ureei  sanguine  peste  valorile  normale.  In  acest  caz 
avem de‐a face cu o insuficienţă renală cu retenţie compensatorie, ureea sanguină 
având valori patologice, dar fixe, pentru un aport protidic determinat. într‐o fază mai 
înaintată,  eliminarea  ureei  este  în  mod  constant  inferioară  cantităţii  oferite  spre 
eliminare  şi  ureea  sanguină  creşte  treptat;  în  acest  caz  avem  de‐a  face  cu  o 
insuficienţă renală decompensată. 
6
 b)  Creatinina  este  un  produs  al  catabolismului  muscular  şi  nivelul  său  seric 
creşte în insuficienţa renală peste 1,3 mg%. Retenţia sa în organism nu dă naştere la 
simptoame toxice dar prezintă importanţă deoarece ajută la evaluarea gradului de 
insuficienţă renală. Aceasta se datorează independenţei producţiei de creatinină de 
aportul alimentar protidic cât şi faptului că permite măsurarea funcţiei glomerulare. 
Creatinina,  dacă  nu  este  foarte  crescută  în  ser,  se  elimină  exclusiv  prin  filtrare 
glomerulară, aşa încât clearance‐ul său reprezintă în fapt filtratul glomerular (100—
120 ml/min). 
c)Acidul  uric, substanţă de deşeu a catabolismului nucleoprotidic (valori serice 
normale  3—5  mg%),  este  filtrat  prin  glomerul,  reabsorbit  şi  secretat  de  tubi.  In 
insuficienţa renală acidul uric este reţinut în organism şi uricemia poate creşte peste 
10 mg%. De multe ori însă creşterile sunt moderate din cauza unei absorbţii tubulare 
deficitare;  foarte  rar  s‐au  semnalat  în  insuficienţa  renală  cronică  semne  clinice 
similare gutei, ca rezultat al retenţiei acidului uric. 
d)  Aminoacizii  şi  polipeptidele  cresc  în  sânge  în  mod  inconstant.  0  serie  de 
produse  toxice  rezultate  din  putrefacţia  intestinală,  fenoli,  acizi  guaninici  etc., 
prezintă valori constant crescute în insuficienţa renală şi stau la baza numeroaselor 
semne clinice întâlnite în faza terminală a acesteia. 
TULBURĂRILE HIDROELECTROLITICE ŞI ACIDO‐BAZICE 
Tulburările  hidroelectrolitice  se  apreciază  în  mod  curent  prin  dozarea 
electroliţilor în ser şi în urină. Întrucât electrolitemia reflectă doar concentraţia serică 
a unui electrolit şi nu retenţia sa în întregul organism, deseori retenţia unui electrolit 
poate  fi  asociată  cu  o  concentraţie  deficitară  în  ser  şi  invers,  o  hiperelectrolitemie 
poate fi paralelă cu micşorarea respectivului electrolit în organism. 
Cele mai importante tulburări electrolitice întâlnite în insuficienţa renală sunt 
reprezentate de: 
1) Hiponatremia se prezintă sub două forme: 
a) hiponatremie prin depleţie, adică prin pierdere de sodiu; această pierdere 
poate  fi  extrarenală  (vărsături,  diaree)  sau  de  origine  renală  (prin  reabsorbţia 
deficitară  a  sodiului  în  cursul  diurezei  osmotice);  deseori  se  mai  adaugă  instituirea 
unui aport deficitar în sodiu, datorită regimului desodat frecvent administrat la aceşti 
bolnavi.  In  hiponatremia  de  depleţie  concentraţia  serică  redusă  corespunde  la  un 
deficit  real  al  organismului  în  sodiu,  motiv  pentru  care  este  necesară  corectarea 
acesteia prin sare. 
b)  hiponatremia  de  diluţie  se  realizează  prin  retenţia  unei  cantităţi  mai 
importante de apă decât de sodiu, situaţie în care, cu toată hiponatremia, capitalul 
de sodiu al organismului poate fi normal sau chiar crescut. Această stare se întâlneşte 
de  obicei  la  bolnavii  cu  un  aport  lichidian  important,  cu  diureză  deficitară  şi  cu  un 
regim sărac în sodiu. 
2) Hipernatremia apare extrem de rar în insuficienţa renală; 
cu toate că în multe nefropatii există o retenţie crescută de sare, faptul că se 
reţin  concomitent  cantităţi  mari  de  apă  duce  la  mărirea  spaţiului  extracelular  cu 
7
apariţia de edeme, fără ca valoarea relativă a sodiului seric să fie crescută. 
Edemul  din  cursul  insuficienţelor  renale  are  la  bază  tulburarea  echilibrului 
glomerulo‐tubular  cu  creşterea  reabsorbţiei  hidrice  la  nivelul  tubilor  mai  puţin 
afectaţi. Mecanismul este însă mult mai complex şi în producerea edemelor factorul 
renal intervine pe diferite căi (de ex., în insuficienţa renală cronică produsă prin leziuni 
glomerular‐inflamatorii  —  glomerulo‐nefrită  difuză  acută  —  edemul  are  la  bază 
capilarita generalizată însoţită de creşterea permeabilităţii capilare pentru proteine) 
etc. 
In  explicarea  edemului  renal  trebuie  luată  în  consideraţie  şi  existenţa  unei 
hipoproteinemii (în special hipoalbuminemie) ce reduce presiunea coloid‐oncotică a 
plasmei,  hipervolemia  (prin  hemodiluţie)  ce  măreşte  presiunea  hidrostatică, 
instalarea unui hiperaldosteronism ce intensifică reabsorbţia sodată, ca şi alţi factori 
ai  dereglării  hidroelectrolitice  şi  hemodinamice  (cardiac,  vascular,  endocrin,  alergic 
etc.). 
3. Hipokaliemia se realizează printr‐un aport alimentar insuficient de potasiu, 
pierderi extrarenale prin vărsături şi diaree, sau prin eliminări urinare crescute. 
La nivelul tubilor renali ionii de H+ şi K+ sunt secretaţi în mod compensator în 
schimbul ionilor de Na+ care sunt reabsorbiţi; în caz de alcaloză, organismul va tinde 
să  reţină  ioni  de  H+  şi  va  creşte  eliminarea  de  ioni  de  K+,  ducând  astfel  la  o 
hipokaliemie. 
Cantitatea cea mai mare a K+ în organism este cuprinsă în celule. Orice proces 
anabolizant va creşte conţinutul celular în K+ care va fi sustras din spaţiul extracelular; 
în  felul  acesta  tratamentul  anabolizant  cu  glucoză  şi  insulină,  frecvent  instituit  în 
insuficienţa renală, reduce K+ seric. 
4. Hiperkaliemia apare de obicei în insuficienţa renală cu oligurie sau anurie, 
prin deficit de eliminare urinară a electrolitului. Aceste creşteri ale potasiului seric vor 
fi mai importante în cazul unui catabolism mărit datorită trecerii K+ din celule în spaţiul 
extracelular (striviri, zdrobiri etc.). Acidoza creşte de asemenea potasiul seric, pe de o 
parte prin pătrunderea ionului de H+ în celule (în schimbul ionilor de K+ care părăsesc 
celula)  şi,  pe  de  altă  parte,  prin  retenţia  ionilor  de  K+  la  nivelul  tubilor  normali  (în 
schimbul ionilor de H+ eliminaţi la acest nivel). 
5.  Calciul.  In  cursul  insuficienţelor  renale  se  constată  o  hipocalcemie,  care 
vizează atât calciul total cât şi cel ionizat, asociată de regulă cu hipermagneziemie şi 
hiperfosfatemie. Hipocalcemia I.R.C. are mecanisme multiple: sinteza defectuoasă de 
vitamină D, rezistenţa intestinului subţire a uremicilor faţă de acţiunea calciferolului, 
dereglări  paratiroidiene  şi  ale  echilibrului  acido‐bazic  etc.;  consecinţele  dereglării 
metabolismului calcic are expresii clinice destul de bine individualizate, care se referă 
la funcţiile multiple ale acestui ion în organism. 
6. Acidoza. Una dintre principalele funcţii ale rinichiului constă în menţinerea 
echilibrului  acido‐bazic  al  organismului  prin  reabsorbţia  bicarbonaţilor,  secreţia  de 
ioni de amoniu şi eliminarea acizilor din urină. 
In  cursul  insuficienţelor  renale  se  întâlneşte  constant  un  grad  variabil  de 
8
acidoză  realizată  prin  participarea  mai  multor  factori:  reducerea  capacităţii 
funcţionale a rinichiului de a produce amoniac ca urmare a diminuării numărului de 
nefroni  funcţionali  (o  „risipă"  de  bicarbonaţi,  tubul  renal  nemaiputând  reabsorbi 
cantitatea  de  bicarbonat  necesară  sistemelor  tampon);  excreţia  unei  cantităţi 
insuficiente de sarcini acide (în mod normal din cei 60 mEq ioni hidrogen rezultaţi în 
24  ore,  jumătate  sunt  excretaţi  în  combinaţie  cu  ionul  de  amoniu,  iar  cealaltă 
jumătate ca aciditate titrabilă) etc. 
Acidoza  renală  modifică  în  special  coloana  anionilor,  traducându‐se  prin 
diminuarea  bicarbonaţilor,  creşterea  sulfaţilor,  fosfaţilor  şi  clorului,  ultimul  fiind 
considerat  un  indicator  al  gradului  atingerii  tubulare.  In  instalarea  acidozei  renale 
trebuie  luată  în  considerare  şi  diminuarea  filtratului  glomerular  care  permite  o 
reţinere  mai  mare  a  sulfaţilor  şi  fosfaţilor  la  nivelul  plasmei  (anioni  excretaţi  prin 
filtrare glomerulară). Acidoza renală, caracterizată printr‐o mare stabilitate, însoţeşte 
în general nefropatiile tubulare cronice în care se constată o hipercloremie, scăderea 
nivelului bicarbonaţilor plasmatici (sub 15 mEq/1) şi a pH‐ului plasmatic; 
pH‐ul urinar rămâne fie alcalin, fie uşor acid, urina având o aciditate titrabilă 
scăzută, un nivel redus al amoniacului, cantităţi însemnate de bicarbonaţi şi o excreţie 
diminuată a ionilor de H+. 
SINDROMUL ANEMIC 
Sindromul  anemic  apare  ca  un  corolar  constant  al  insuficienţei  renale  şi  se 
datorează atât hemolizei exagerate din sângele periferic, cât şi insuficienţei procesului 
eritroformator. 
Liza  este  secundară  produşilor  toxici  acumulaţi  în  organism  care  generează 
modificări  morfofuncţionale  ale  eritrocitelor  (poichilocitoză,  fragilitate  osmotică, 
hematii cu spiculi), alterări ale transportului ionic transmembranar (cu acumulări de 
Na  intraeritrocitar),  dereglări  ale  ciclului  glicolitic  etc.  La  aceşti  factori  trebuie 
adăugată  reducerea  activităţii  măduvei  hematoformatoare  prin  produşii  toxici 
acumulaţi,  multiplele  carenţe  metabolice  ale  bolnavilor,  precum  şi  deficitul  în 
eritropoietină al uremicului. 
SINDROMUL HIPERTENSIV . 
Sindromul  hipertensiv,  pus  în  evidenţă  prin  numeroase  observaţii  clinice  şi 
cercetări experimentale, atestă raporturile cauzale existente între afecţiunile renale 
şi  hipertensiunile  arteriale.  Fiziopatologia  acestui  sindrom  are  la  bază  mecanisme 
endocrino‐renale,  secreţia  în  exces  de  substanţe  presoare  prin  sistemul  renină‐
angiotensină‐aldosteron,  alături  de  reducerea  capacităţii  hipotensoare  pe  care  o 
exercită rinichiul sănătos. 
SINDROMUL UREMIC 
Insuficienţa renală cronică duce, in final, la un sindrom grav, sindromul uremic, 
caracterizat  prin  tulburări  mari  metabolice,  hidroelectrolitice,  acidobazice  etc.,  cu 
afectarea principalelor funcţii şi dereglarea homeostaziei întregului organism. 
Explicarea  fiziopatologică  a  marilor  suferinţe  întâlnite  în  uremie  este  foarte 
dificilă şi uneori imposibilă. De la început s‐a acordat un rol important retenţiei de 
9
uree,  dar  ureea  introdusă  cu  scop  terapeutic  în  organism  n‐a  produs  simptoame 
toxice. Cercetările moderne, care s‐au făcut la uremici hemodializaţi cu adaos de uree 
la lichidul de dializă (depurarea organismului de produşi toxici cu excepţia ureei), au 
dus la ameliorarea netă a stării clinice a bolnavului chiar dacă ureea a atins valori de 
250—300  mg%.  Metabolitul  azotat  care  este  incriminat  ca  fiind  o  toxină  uremică 
importantă  este  acidul  guanidinsuccinic,  care  prezintă  creşteri  importante  în  serul 
uremicilor; pe lângă aceasta, retenţia substanţelor derivate din putrefacţia intestinală 
(fenoli, indoli, amoniac etc.) are un important rol toxic. 
Suferinţele  organismului  în  uremie  sunt  extrem  de  polimorfe  şi  interesează 
toate organele şi sistemele care asigură homeostazia organismului. 
Suferinţele digestive sunt frecvente şi apar de obicei la un clearance creatininic 
sub 5 ml/min. Ele constau în anorexie, greaţă, vărsături, stomatită uremică, iar mai 
târziu  diaree, câteodată sanguinolente.  Suferinţele  digestive au la  bază numeroase 
cauze,  o  atenţie  deosebită  acordându‐se  iritaţiei  produsă  de  cantitatea  mare  de 
amoniac,  din  tubul  digestiv,  derivat  din  uree.  Un  alt  factor  cauzal  al  suferinţelor 
digestive,  în  special  în  producerea  vărsăturilor,  este  hipotonia  osmotică  cu 
hiperhidratare  celulară  (intoxicaţia  cu  apă)  care  apare  în  urma  depleţiei  de  sare. 
Hiperfosfatemia şi, în unele cazuri hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) favorizează 
tulburările digestive. 
Aparatul  cardio‐vascular  este  şi  el  implicat  deseori  în  sindromul  uremic. 
Insuficienţa cardiacă din uremie se datorează în primul rând hipertensiunii arteriale 
întâlnită frecvent în nefropatiile cronice; la aceasta se mai adaugă, ca factor adjuvant, 
anemia  importantă  şi  tulburările  hidroelectrolitice  ca  hipo‐  şi  hiperkaliemia, 
hipermagneziemia, hipocalcemia, care alterează metabolismul miocardului etc. 
Pericardita  uremică  apare  într‐o  fază  înaintată  a  uremiei  iar  cauza  ei  nu  se 
cunoaşte precis; uneori la bolnavii cu uremie terminală poate apărea hemopericardul 
cu tamponare cardiacă. 
Tulburările  metabolismului  fosfocalcic  se  pot  prezenta  în  cadrul  sindromului 
uremic sub două forme: osteomalacia şi hiperparatiroidismul secundar, care deseori 
coexistă la acelaşi bolnav. 
Osteomalacia se datoreaza unei rezistenţe crescute la acţiunea vitaminei D din 
uremie,  consecinţă  a  nivelului  sanguin  scăzut  al  25‐hidroxi‐cholecalciferolului  — 
metabolit activ al vitaminei D3; în aceste condiţii se întâlneşte o resorbţie scăzută a 
calciului din intestin, creşterea calciului fecal, hipocalcemie şi hipocalciurie; în acelaşi 
timp creşte fosforul anorganic din ser. 
Hiperparatiroidismul secundar, consecinţă a hipocalcemiei (mai ales a fracţiunii 
sale  ionizate),  întâlnit  în  uremie,  generează  leziuni  de  osteită  fibroasă; 
hiperfosfatemia  care  apare  în  stadiile  mai  avansate  agravează  hipocalcemia  şi 
stimulează  în  plus  paratiroidele.  Tulburările  metabolismului  fosfocalcic  din  cursul 
uremiei realizează sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renală. 
Sanguin se întâlneşte constant o anemie (prin deficit de sinteză a hematiilor, 
carenţe, liză sub acţiunea factorilor toxici, deficit de eritropoietină etc.); la aceasta se 
10
adaugă un sindrom hemoragic care apare de obicei într‐o fază avansată a uremiei, la 
o creatininemie de peste 14 mg% şi se traduce prin epistaxis, gingivoragii, metroragii, 
hematemeze  etc.  In  aceste  condiţii  se  constată  alungirea  timpului  de  sângerare, 
scăderea adezivităţii plachetelor, consum de protrombină alterat, trombocitopenie, 
scăderea  activităţii  factorului  III  plachetar  etc.  manifestări  atribuite  unor  afecţiuni 
plachetare  câştigate  în  cadrul  uremiei.  Un  rol  cu  totul  deosebit  în  producerea 
sindromului  hemoragipar  este  acordat  acidului  guanidin‐succinic  şi  compuşilor 
fenolici;  totuşi  patogenia  este  mult  mai  complexă,  de  aceea  trebuie  luaţi  în 
considerare şi alţi factori care explică, printre alte suferinţe şi pe cele sanguine. 
Suferinţele respiratorii se caracterizează prin dificultăţi în difuzarea şi utilizarea 
oxigenului,  dereglări  ale  ritmului  şi  mecanismelor  care  coordonează  respiraţia  (în 
special datorită stării de acidoză a uremicului) fapt exteriorizat prin respiraţie de tip 
Cheyne‐Stokes sau Kussmaul. 
Pneumopatia  uremică  (plămân  uremic)  are  la  bază  procesul  de 
hiperpermeabilitate  a  capilarelor  pulmonare  ca  urmare  a  tulburărilor  hidro‐
electrolitice, acidotice, hemodinamice. 
Suferinţele  neuropsihice,  manifestate  la  început  prin  astenie,  apatie, 
somnolenţă, polinevrite etc., se termină prin instalarea comei uremice; toate acestea 
sunt  puse  în  special  pe  seama  dezechilibrelor  hidroelectrolitice,  acidobazice  cât  şi 
produşilor toxici menţionaţi. 
Convulsiile se descriu în general la hipertensivii cu atingeri vasculare cerebrale 
difuze  cât  şi  la  cei  cu  modificări  brutale  ale  natremiei  şi  ale  echilibrului  acidobazic. 
Tulburările neuropsihice pot fi accentuate de diferite medicamente, fapt ce explică 
toleranţa scăzută a acestor bolnavi faţă de unele substanţe medicamentoase. 
Uremia poate fi generată şi de cauze extrarenale: uremia extrarenală întâlnită 
în hipotensiunile din insuficienţa cardiacă, hemoragii, şoc, deshidratări mari (diaree, 
vărsături, ocluzii intestinale) sau perturbări hidro‐electrolitice 
Instalarea  uremiei  este  un  proces  complex  care  se  desfăşoară  în  mai  multe 
etape, prin participarea factorilor renali şi extrarenali, în succesiuni variabile, intricaţi 
în diverse grade; în cele mai frecvente cazuri ea este consecinţa acumulării produşilor 
de  catabolism  uree,  acizi  aromatici,  indican,  fenoli,  acid  guanidinsuccinic  etc., 
denumiţi  şi  „toxine  uremice",  a  dereglărilor  hidrice,  electrolitice  (hipocalcemie, 
hipermagneziemie etc.), acido‐bazice şi a perturbărilor sistemelor biologice de reglare 
a homeostaziei, realizându‐se astfel o „ambianţă uremică" plurifactorială. 
 
 

11
SISTEMUL CARDIOVASCULAR
CRITERII EGK DE DIAGNOSTIC AL RS:

Unda P de origine sinusala in toate derivatiile (

axul undei P intre 0 si + 90 grade); unde P pozitive
in DII,DIII, aVF si negative in aVR
Intervalul P – R constant, cu durata intre 0,12-
0,21 sec
Frecv. cardiaca intre 60- 100 batai/min
Intervalele P - P si R – R egale si constante
ARITMIILE SINUSALE:
1. TAHICARDIA SINUSALA ( prezinta toate criteriile ritmului
sinusal normal, cu exceptia frecventei cardiace > 100 b/min)
2. BRADICARDIA SINUSALA ( criteriile EKG ale RS
normal, cu exceptia frecventei cardiace < 60 b/min)
3. ARITMIA SINUSALA
 toate criteriile EKG ale RS normal, cu exceptia:
Frecv.cardiace cuprinsa intre 45-100 b/min
Ciclurilor P-P (R-R), care sunt inegale, neregulate, cu
variatii ale duratei de 0,16 sec sau mai mari
EKG IN HIPERTROFII
1. HIPERTROFIA ATRIALA DREAPTA
 Unda P inalta > 2,5 mm si ascutita in DII, DIII si aVF ( P
“pulmonar” )
 Unda P inalta, ascutita sau difazica, cu componenta pozitiva
mai accentuata in V1,V2.
 Cauze: CPC, stenoza sau insuficienta tricuspidiana, DSA
2. HIPERTROFIA ATRIALA STANGA
 unda P larga, cu durata > 0,12 sec si bifida in DI,
DII si aVL ( P “mitral”)
Unda P difazica cu portiunea negativa, descendenta (
faza terminala), mai ampla in V1
 Cauze: SM, IM, SA, IA, HTA
3. HIPERTROFIA VENTRICULARA
Cresterea masei musculare determina alterarea procesului de
depolarizare si, secundar, al celui de repolarizare
Alterarea depolarizarii:
 cresterea amplitudinii ei, cu aparitia unui R inalt in derivatiile
specifice pentru ventric. hipertrofiat si a unui S adanc in toate
derivatiile opuse
Cresterea duratei ei peste N
Modificari ale axelor inimii (deviatii axiale drepte, stangi si
rotatii); cresterea duratei DI in precordialele din dreptul
ventric.hipertrofiat: in V1,V2 > 0,03 sec si > 0,05 sec in V5,V6
Alterarea repolarizarii – modificari de faza terminala, care
constau in opozitia de faza a segmentului ST si a undei T fata
de deflexiunea majora a QRS.
In derivatiile care exploreaza direct hipertrofia ( derivatiile
directe) apar segment St subdenivelat si unda T aplatizata sau
inversata;
In derivatiile opuse hipertrofiei apar segment ST
supradenivelat si unda T pozitiva, simetrica .
a. HIPERTROFIA VENTRICULARA DREAPTA
 Unda R ampla, > 7mm in V1 si/sau V2 sau unda R>unda S;
 Unda S adanca in V6 si/sau V5;
 Cresterea duratei QRS pana la 0,12 sec;
 Deviatie la dreapta a axului QRS ( +110grd)
 Rotatie orara cu deplasarea zonei de tranzitie spre stg;
 Subdenivelarea segmentului ST si T inversat in V1, V2;
 HAD asociata probabil;
 Cauze: BPCO, SM si embolie pilmonara.
b. HIPERTROFIE VENTRICULARA STANGA
unda R inalta > 27 mm in V5,V6 sau peste 11 mm in aVL;
Unda S adanca in V1,V2;
Amplitudinea undei S din V1 + amplitudinea undei R din V5 > 35
mm ( indicele Sokolov-Lyon);
Amplitudinea undei R din DI + cea a undei S din DIII > 25 mm;
Cresterea QRS intre 0,10-0,12;
Deviatia axului QRS la stanga ( 0,-30 grd);
Rotatie antiorara cu deplasarea zonei de tranzitie la dreapta;
Subdeniv.ST si T inversat in V5,V6 ;cauze: HTA, IA, SA, IM.
c. HIPERTROFIA BIVENTRICULARA
 datorita disproportiei anatomice a VS, semnele de HVD sun
mascate;
Criteriu EKG : combinarea deviatiei axiale drepte in plan
frontal cu criteriile de voltaj ale HVS in plan orizontal;
Examenul radiologic si ecografic sunt extrem de utile pentru
diagnostic;
Cauze : IC, boala mitrala, IA asociata cu SM.
Aritmiile atriale
Def: aparitia unui focar ectopic in tesutul atrial situat in afara
nodulului sinusal.
Extrasistolele atriale (ESA)
1. Aparitia prematura in raport cu ritmul de baza a unei unde
P`pornite dintr-un focar ectopic atrial
2. Unda P`are morfologie diferita de cea a undei P de baza
o Cand focarul ectopic este in apropierea NS, P`va avea o
morfologie asemanatoare cu P sinusal
o Cand focarul ectopic este in apropierea NAV , activarea
retrograda atriala, face ca P`sa fie negativ In DII, DIII, aVF
si pozitiva in aVR.
3 Intervalul P`R al ESA este cel mai frecvent egal cu cel al
RS.
4. Complexul QRS poate fi :
-normal , in ESA cu conducere intraventriculara normala
-Largit, deformat in ESA cu conducere aberanta
-Absent in ESA blocate ( jonctiunea AV in perioada
refractara)
5. ESA poate fi:
• interpolata ( unda P a extrasistolei se intercaleaza intre 2
cicluri normale, fara sa modifice ritmul de baza)
•cu pauza decalanta ( intervalul dintre 2 cicluri normale
care incadreaza extrasistola este mai mic decat 2 revolutii
cardiace)
• cu pauza compensatorie, situatia cea mai frecventa (
intervalul dintre cele 2 cicluri normale care incadreaza
extrasistola este egal cu 2 revolutii cardiace)
Tahicardia paroxistica atriala
Definitie : debut si sfarsit brusc iar frecv.cardiaca intre 160-
220b/min.
oUndele P`cu morfologie diferita fata de P sinusal;
oParoxismul consta in 6 sau mai multe ESA;
oCiclurile P-P si R-R sunt regulate, cu durata identica;
oFiecare unda P`este urmata de un complex QRS normal sau
largit ( in conducerea intraventriculara aberanta)
Flutterul atrial
o frec.atriala regulata cuprinsa intre 250-350/min;
oUndele P sunt inlocuite cu undele F in dinti de fierastrau,
vizibile cel mai bine in DII,DIII si aVF;
ofrecv.complexelor QRS depinde de gradul conducerii AV;
oIn conducerea AV 2:1, 3:1 sau 4:1, frec.ventric.este 1/2,
1/3, respectiv ¼ din cea atriala;
ocomplexul QRS de aspect normal sau largit;
oin efort(stimulare simpato-adrenergica scade gradul
blocului AV producand o crestere in salt a fr.ventriculare.
Fibrilatia atriala
oFrec.atriala neregulata cuprinsa intre 400-600/min;
oAbsenta undelor P, activitatea atriala este complet
dezorganizata, fiind reprezentata de undele f cu durata,
amplitudine si aspect total nereg, vizibile cel mai bine in V1,
V2;
oConducerea AV nu poate fi apreciata neexistand un raport fix
intre undele f si complexele QRS;
oFrec.ventriculara este neregulata 100-180/min la pacientii
nedigitalizati;
oComplexele QRS au aspect normal sau largit.
Aritmiile jonctionale
Def: focare ectopice la nivelul jonctiunii AV care pot genera
impulsuri intermitente ( extrasistole jonctionale) sau
persistente ( ritmuri jonctionale);
1. Ritmul nodal superior – unda P`precede complexul QRS
si intervalul P – P`este scurtat sub 0,12 swc;
2. Ritm nodal mediu – unda P`este absenta , fiind mascata
de complexul QRS;
3. Ritm nodal inferior – undaP`succede complexul QRS si se
suprapune undei T, modificand-o.
Tahicardia paroxistica jonctionala
Def: debut si sfarsit brusc, ritm regulat cu frecventa cuprinsa
intre 160-230/min;
•Prezenta criteriilor EKG ale ritmului jonctional.
Aritmiile ventriculare
1.Extrasistole ventriculare (ESV)
Definitie: aparitia prematura fata de ritmul de baza a unui
complex QRS anormal ca forma si durata (> 0,12 sec), care
nu este precedat de unda P.
•Axul QRS este deviat in partea opusa sediului focarului
ectopic;
•Faza terminala este in opozitie de faza cu deflexiunea
principala a complexului QRS;
•Tendinta la sistematizare sub forma de bigeminism sau
trigeminism.
Tahicardia paroxistica venticulara
Definitie: o succesiune de peste 3 EXV cu debut si sfarsit brusc,
ritm regulat, cu frec.cardiaca 140-250/min.
•Complexele QRS largite si deformate cu modificari secundare de
faza terminala si neprecedate de unda P.
Flutterul ventricular
Definitie: traseu EGK cu aspect de curbe sinusoidale ( nu se
distinge nici o portiune izoelectrica); ritm regulat cu frecventa
de 180-250/min si unde P neidentificabile.

Fibrilatia ventriculara
Definitie: oscilatii haotice ale liniei izoelectrice cu amplitudine,
morfologie si durata variabile; frecventa ventriculara intre
150- 250/min.
Sindroame de preexcitatie
1. Sindromul WPW – prezenta unei cai aberante (fasciculul
Kent care leaga direct atriile de ventricule, situat in afara
NAV). EKG: intervalul PR< 0,10 sec; QRS > 0,12 sec;
prezenta undei delta pe portiunea ascendenta a QRS;
segmentul ST si unda T in opozitie de faza cu QRS.
2. Sindromul LGL – prezenta unei cai aberante ( fascicul
James), care leaga atriile cu partea inferioara a NAV. EKG:
interval PR< 0,12 sec; complexul QRS normal (absenta undei
delta); segment ST si unda T nemodificate.
3. Sindromul de preexcitatie prin cai aberante Mahaim, care iau
nastere din fasciculul His si se insera in musculatura
ventriculara. EKG: intervalul PR normal, durata QRS >0,12
sec; prezenta undei delta; segment ST si unda T in opozitie de
faza cu QRS.
LP SAPTAMANA 6
EKG in tulburarile de conducere
A. Blocurile atrio-ventriculare
1. BAV grad I : intervalul PR > 0,2 sec; toate undele P sunt urmate de
complexe QRS.
2. BAV grad II
a. BAV grad II tip I ( Mobitz I sau cu perioade Luciani Wenckebach) –
alungirea progresiva a intervalului PR pana cand o unda P este
blocata.
b. BAV grad II tip II ( Mobitz II) – unde P blocate intermitent,
sistematizat; intervalul PR al undelor PR conduse este normal si
constant.
3. BAV grad III
• blocarea completa a conducerii AV (nici un impuls atrial nu se
transmite la ventriculi);
• activitatea atriala este independenta de cea ventriculara
(disociatie atrio-venticulara);
• morfologia complexelor este determinata de sediul focarului
ectopic: QRS normal (supra sau intrahisian) si QRS larg(focar
infrahisian);
B. Blocurile intraventriculare
1. Bloc complet de ramura stanga (BRS)
• Durata QRS > 0,12 sec;
• Aspect rsR`sau R larg (aspect de M) in derivatiile DI, aVL, V5 si V6;
• Aspect QS sau rS in V1-V3;
• Modificari secundare de faza terminala (ST si T negativ in V5, V6,
aVL si DI)
2. Bloc complet deramura dreapta (BRD)
• durata QRS > 0,12 sec;
•Aspect rSR`sau aspect de M al QRS in V1,V2;
•Unda S larga si adanca in V5, V6, aVL si DI;
•Modificari secundare de faza terminala ( ST si T inversat in V1, V2)
3. Hemibloc anterior stang ( bloc fascicular antero-superior)
• axul QRS deviat patologic la stanga (-30, -90 grd), durata QRS
normala.
4. Hemibloc posterior stang (blocul fascicular postero-inferior)
• axul QRS deviat patologic la dreapta (+110, +180 grd), durata QRS
normala.
Sindroame de preexcitatie
1. Sindromul WPW – prezenta unei cai aberante (fasciculul Kent care
leaga direct atriile de ventricule, situat in afara NAV). EKG:
intervalul PR< 0,10 sec; QRS > 0,12 sec; prezenta undei delta pe
portiunea ascendenta a QRS; segmentul ST si unda T in opozitie de
faza cu QRS.
2. Sindromul LGL – prezenta unei cai aberante ( fascicul James), care
leaga atriile cu partea inferioara a NAV. EKG: interval PR< 0,12 sec;
complexul QRS normal (absenta undei delta); segment ST si unda T
nemodificate.
3. Sindromul de preexcitatie prin cai aberante Mahaim, care iau
nastere din fasciculul His si se insera in musculatura ventriculara.
EKG: intervalul PR normal, durata QRS >0,12 sec; prezenta undei
delta; segment ST si unda T in opozitie de faza cu QRS.
MODIFICARI EKG IN IMA
1. Unda T pozitiva, ampla, largita, “T hiperacut” apare in primele ore
si dispare in maxim 24 de ore;
2. Supradenivelarea ST – prezenta leziunii: semn precoce si constant
care persista cateva zile pana la 2 saptamani;
3. Unda Q patologica apare in 1-3 zile si se defineste printr-o durata
mai mare sau egala cu 0,04 sec si o amplitudine peste 25% din cea
a undei R din ac.derivatie.
Unda Q patologica indica prezenta zonei de necroza.
!!!! Criteriile prezente izolat numai in DIII, aVL sau V1 NU PERMIT
DIAGNOSTICUL DE INFARCT>
Complexul QS are semnificatie echivalenta cu unda Q.
IM subacut (recent)
1. Segmentul ST revine treptat la linia izoelectrica ( dispare
leziunea);
2. Unda T este negativa, adanca, simetrica ( persista ischemia)
3. Unda Q patologica sau complexQS ( persista necroza).
IM de perete anterior poate avea urmatoarele localizari:
1. IM antero-septal: modificari directe de infarct apar numai in
derivatiile precordiale V1,V2,V3. Deoarece IM anteroseptal nu se
extinde la peretele lateral al VS, in DI si aVL nu apar modificari.
2. IM antero-apical: modificarile apar in V3,V4,V5.
3. IM antero-lateral: modificari in V4-V6, aVL si DI.
4. IM apical: modificari EKG in V2-V4, DII, DIII si aVF.
Localizarile IM pe peretele postero-inferior.
1. Infarctul inferior (diafragmatic) : modificarile EKG in DII,DIII si aVF.
2. Infarctul posterior se caracterizeaza prin prezenta semnelor indirecte:
aparitia undelor R patologice in V1,V2( raportul R/S mai mare sau egal cu
1 si/sau durata undei R mai mare sau egala cu 0,03 sec), subdeniv.segm.
ST in V1,V2 in stadiul ac.al IM posterior; unde T, inalte, simetrice in
ac.derivatii in stadiile mai avansate.
3. Infarctul postero-inferior prezinta unde R inalte si unde T inalte in V1 si
V2 asociate cu semne directe de IM inferior ( Q patologice si unde T
inversate in DII, DIII si aVF)
4. Infarctul infero-postero-lateral
-IM de perete inferior va determina unde Q patologice si unde T
inversate in DII, DIII si aVF;
-IM de perete posterior produce unde R anormal de inalte si unde
T pozitive in V1,V2.
-IM de perete lateral determina unde Q patologice si unde T
inversate in DI, V5-7.
Infarctul miocardic subendocardic ( non- Q)
• lipsesc semnele directe de infarct deoarece intre derivatiile
EKG standard si zona de infarct se interpune strat subepicardic
normal
• absenta unelor Q patologice
•Subdenivelarea segmentului ST
•Unda T pozitiva, ascutita, simetrica.
 Elemente funcţionale şi umorale utilizate în
stabilirea diagnosticului funcţional de
modificare a presiunii sângelui (HTA)

Hipertensiunea arterială este definită ca o creştere a

tensiunii arteriale sistolice peste valoarea de 140mmHg
şi/sau a tensiunii arteriale diastolice peste 90mmHg la
persoane care nu au urmat un tratament hipertensiv.

Sistolică Diastolică
Categoria
mmHg mmHg
TA optimă < 120 < 80
Normal < 130 < 85
TA înalt
130-139 85-89
normală
HTA gradul I 140-159 90-99
HTA graniţă 140-159 90-94
HTA gradul II 160-179 100-109
HTA gradulIII ≥180 ≥ 110
HTA sistolică
≥ 140 < 90
izolată
HTA de graniţă 140-149 < 90

Evaluarea bolnavului hiperensiv reprezintă un

proces esenţial în definirea şi aprecierea bolii .
În primul rând se urmăreşte :
►stbilirea diagnosticului de HTA şi încadrarea
pacientului în gradul de HTA corespunzător
►evaluarea afectării organelor ţintă : creier, inimă,
rinichi.

1
 ►identificarea factorilor de risc cardiovasculari
cum ar fi : hiperlipidemia, diabetul zaharat, consumul de
alcool şi tutun, obezitata şi alţi factori de natură
metabolică.
►stabilirea cauzelor de HTA secundară.

Investigaţiile paraclinice în HTA trebuie să aibă ca

ţintă depistarea etiologiei HTA, stadializarea bolii şi nu
în ultimul rând identificarea factorilor de risc
cardiovascular.
1. Testele generale includ:
● examenul de urină : modificarea examenului de
urină poare apărea în HTA complicată, în unele forme de
HTA secundată şi se manifestă prin apariţia
microalbuminuriei (30-300 mg/24h).
● dozarea creatininei şi ureei : semnalează
eventuala apariţie a unei limitări funcţionale renale sau
chiar instalarea insuficienţei renale.
● dozarea potasiului (K) : este obligatorie pentru
diagnosticul de HTA prin hiperaldosteronism primar
(valori < 3,5 mEq/l) şi pentru monitorizarea terapiei cu
diuretice.
● examenul fundului de ochi : se efctuează la toate
categoriile de hipertensivi şi furnizează informaţii
importante legate de severitatea şi istoricul HTA.
Stadiile fundului de ochi sunt :
◊ Stadiul I : îngustarea lumenului arterial
◊ Stadiul II : scleroza adventicei arteriale
care capătă aspect de „fir de argint” şi la
încrucişarea acesteia cu o venă produce
comprimarea acesteia şi apariţia de
exudate.

2
 ◊ Stadiul III : apariţia hemoragiilor retiniene
◊ Stadiul IV : apariţia edemului papilar

● radiografia toracică : semnalează eventuale

hipertrofii ventriculare stângi, precum şi asupra unui
eventual anevrism de aortă toracică sau a unui anevrism
disecant. Dimensiunile cordului de obicei sunt normale,
hipertrofia ventriculară stângă fiind concentrică.
Cardiomegalia prezintă o semnificaţie severă, fiind
asociată de cele mai multe ori cu insuficienţa cardiacă.
● electrocardiograma : este explrarea de rutină a
bolnavului hipertensiv şi poate evidenţia mai multe
semne patologice cum ar fi hipertrofia ventriculară
stângă (HVS), hipertrofia atrială stângă (HAS) şi/sau
modificări secundare, ischemice sau mixte ale
segmentului ST şi ale undei T.
În aprecierea HVS sunt folosite diverse criterii
electrocardiografice, iar cele mai cunoscute sunt criteriile
definite de indicele Sokolov-Lyon : SV1 + RV5 sauV6 >
35 mm.
● ecocardiografia : a devenit un examen obligatoriu
în evaluarea pacientului hipertensiv, datorită marii sale
sensibilităţi şi specificităţi în depistarea HVS, precum şi
datorită posibilităţii de evaluare a tipului ecografic de
HVS.
Examenul ecocardiografic permite calcularea
indicilor HVS :
◊ grosimea peretelui posterior şi/sau a
septului peste11 mm
◊ raport sept/perete posterior sub 1,3
◊ masa VS peste 215g sau indicele de
masă al VS peste 131 g/mp suprafaţă

3
 corporală la bărbat şi peste 110 g/mp la
femei.

2. Teste efectuate în situaţii speciale

Sunt necesre la un grup limitat de hipertensivi care
necesită o evaluare specială pentru stabilirea
diagnosticului de HTA. Din această categorie fac parte :
● pacienţii la care istoricul, examenul fizic şi
datele de laborator sugerează o HTA sacundară
● HTA stabilă la tineri, la care prevalenţa HTA
secundară este deosebit de mare
● HTA cu complicaţii
● HTA cu evoluţie fulminantă

A. Explorări destinate depistării etiologieiHTA când

este sugerată o HTA secundară :
a. urografie i.v., angiografie
b. examen Doppler al arterelor renale
c. scintigrama renală
d. tomografia computerizată renală sau de
glande suprarenale
e. cercetarea în urină a metanefrinelor sau
acidului vanilmandelic sau catecolaminelor
f. dozarea catecolaminelor plasmatice
g. ionograma serică şi urinară
h. cercetarea activităţii reninei plasmatice
i. dozarea cortizolului în urina pe 24h
j. dozarea aldosteronului în plasmă şi în urina
pe 24h

B. Explorări speciale destinate depistării

complicaţiilor severe :

4
 a. coronografie
b. tomografie computerizată cerebrală
c. ecografie transesofagiană
d. RMN cerebral

Evaluarea factorilor de risc cardiovasculari

Evaluarea clinico-paraclinică, permite stratificarea

bolnavilor hipertensivi în ceea ce priveşte riscul de a
dezvolta evenimente cardiovasculare. Acest risc depinde
atât de valorile TA cât şi de gradul de afectare a
organelor ţintă.
Factorii de risc cardiovasculari la hipertensiv :
● fumat
● dislipidemie
● diabet zaharat
● vârstă peste 60 ani
● obezitate centrală
● sex (bărbaţi sau femei post-menopauză)
● istoric familial de boli cardiovasculare

Afectarea organelor ţintă :

● afectare cardiacă :
◊ HVS
◊ angină pectorală sau IM
◊ revascularizaţie anterioară
◊ insuficienţă cardiacă
● AVC sau AIT
● nefropatie
● boală vasculară periferică
● retinopatie

5
 Stratificarea riscului pentru evaluarea
prognosticului :

Alţi factori Gradul I Gradul II Gradul III

de risc sau TAs 140-159 TAs 160-179 TAs > 180
boli asociate TAd 90-99 TAd 100-109 TAd > 110
Fără alţi
factori de Risc scăzut Risc mediu Risc înalt
risc
1-2 factori
Risc mediu Risc mediu Risc f. înalt
de risc
3 sau mai
mulţi
factori de
Risc înalt Risc înalt Risc f. înalt
risc sau
afectare de
organe ţintă
Condiţii
clinice Risc f. înalt Risc f. înalt Risc f. înalt
asociate

Principalele complicaţii ale HTA :

● Boală coronariană prin ateroscleroză coronară

şi/sau prin afectarea microcirculaţiei coronariene
● Insuficienţa cardiacă prin disfuncţie sistolo-
diastolică
● Afectare cerebro-vasculară :
◊ AVC hemoragic
◊ AVC aterotrombotic
◊ infarcte lacunare
◊ encefalopatie

6
 ● Afectare renală :
◊ nefroangioscleroză
◊ insuficienţă renală
● Afectarea vaselor mari :
◊ disecţia
◊ anevrismul
◊ accidente aterotrombotice
Factori care influenţează prognosticul :

Afectarea
Condiţii clinice
FR cardiovasculari organelor
asociate
ţintă
►TA – grade 1-3 ●HVS ◊AVC ischemic
►♂ > 55 ani ●Proteinurie ◊AIT
►♀ > 65 ani ●Creatinina ↑ ◊Hemoragie
►Fumat ●Prezenţa de cerebrală
►Colesterol> plăci ◊Infarct
6,5mmol/l aterosclerotice miocardic
►Diabet zaharat pe aortă, ◊Angină
►Istoric familial carotide sau ◊Revascularizare
►HDL ↓ femurale coronară
►LDL ↓ ●Îngustare ◊Nefropatie
►Microalbuminurie localizată sau diabetică
la diabetici generalizată a ◊Insuficienţă
►Toleranţă ↓ la arterelor renală
glucoză retiniene ◊Anevrism
►Obezitate disecant
►Sedentarism ◊Boală arterială
►Fibrinogen ↑ simptomatică
►Regiune ◊Hemoragii şi
geografică cu risc ↑ exudate retiniene
◊Edem papilar

7
 Modificarea morfofuncţională a pereţilor
vasculari (circulaţia arterială şi venoasă)
A. Circulaţia arterială

a. Pletismografia antebraţului la om

Scopul lucrării : Explorarea circulaţiei periferice,

bazată pe înregistrarea variaţiilor de volum ale
antebraţului, dependente de respiraţie, de reflexele
vasomotorii şi de obstacolele din circulaţie (gr.
plethysmos= creştere+ graphein=a scrie).
Materiale necesare :pletismograf cu apă la 37 gr.
Celsius. capsulă Marey, peniţă înscriitoare, kimograf,
tensiometru medical.
Tehnica lucrării Se introduce mâna în
pletismograf, apoi se umple pletismograful cu apă la 37
gr. Celsius, se calibrează aparatul şi se înscrie
pletismograma normală.

8
 Pletismograful de sticlă (T. Ruch)
1. Piesă de suport de tub de cauciuc gros. 2. Mănuşă cu
reverul reflectat deasupra capătului cilindrului de sticlă. D şi
E - secţiuni ale inelelor exterioare şi interioare destinate a
fixa tubul de cauciuc reflectat şi a reduce deschizătura
prevăzută pentru antebraţ.
Se execută prin intermediul unei manşete de
sfigmomanometru o presiune depăşind presiunea
venoasă. Se exercită în acelaşi fel o presiune depăşind
tensiunea arterială. Se înscrie efectul decomprimării
bruşte.
Se înscrie efectul unei apnei şi al inspiraţiei forţate.
Se înscriu grafic efectele vasoconstricţiei şi al
vasodilataţiei reflexe produse prin introducerea celeilalte
mâini în apă rece, respectiv în apă caldă.
Rezultatele obţinute şi interpretarea lor.
a) Pletismograma normală reliefează cele 3 categorii
de oscilaţii pletismografice normale cunoscute din
studiiloe de fiziologie (puls, respiraţie, modificări
periodice ale lumenului-tonusului vascular).
b) Depăşirea presiunii venoase, prin comprimarea
braţului cu manşeta sfigmomanometrului, determină
creşterea volumului antebraţului, ceea ce face ca peniţă
înscriitoare să urce proporţional cu gradul stazei venoase.
c) Depăşirea presiunii arteriale menţine peniţa în
platou, fără oscilaţii.
d) Decomprimarea bruscă se manifestă printr-o
scurtă perturbare pozitivă respectiv urcarea peniţei
înscriitoare, urmată de o coborâre proporţională cu
reluarea circulaţiei venoase.
e) Apneea şi mai ales expiraţia forţată, crescând
vidul intrapleural şi aspiraţia toracică a sângelui se
manifestă printr-o perturbare negativă a traseului

9
pletismogramei. Inspiraţia forţată scăzând vidul
intrapleural, se manifestă printr-o perturbare pozitivă.
f) Apa rece sau numai semnalul de apă rece,
determină un reflux vasoconstrictor şi micşorând
volumul antebraţului, peniţă înscriitoare va coborâ. Apa
caldă, prin vasodilataţia rezultată,va creşte volumul
antebraţului şi peniţa înscriitoare urcă.
Consemnarea datelor experimentale. Studenţii
vor urmării înregistrarea, vor schiţa aspectul graficului în
caiet şi vor discuta aspectul graficului în funcţie de
intervenţiile făcute asupra braţului sau antebraţului.

b. Investigarea pulsului arterial se realizează cu

dispozitive mecanice (Marey) sau prin pletismografie
fotoelectrică; traseul obţinut poartă numele de
sfigmogramă.
Înregistrarea se poate face la nivelul unei artere
apropiate de inimă (sfigmograma centrală), sau la nivelul
unei artere periferice (sfigmograma periferică).
Sfigmograma centrala (carotidograma) se
diferentiaza de cea periferica atit ca forma cit si ca
moment de aparitie. Graficul inregistrat central
(carotidograma) traduce fidel variatiile presionale; cu cât
ne apropiem de periferie, momentul de apariţie al undei
catacrote va fi mai tardiv, unda va avea vârful mai
rotunjit, amplitudinea mai mică, iar unda dicrotă va fi
mai întirziată şi mai ştearsă.
Sfigmograma arterială: undă pozitivă întreruptă de
incizura dicrotă (i = Ao închidere):
► faza sistolică - datorată SV: cu pantă ascendentă +
descendentă;
► faza diastolică (unda dicrotă): datorată elasticităţii Ao.

10
 Viteza undei depinde de: vâscozitatea sângelui,TA
medie, raza vasului, rigiditatea peretelui vasului,
complianţa peretelui vasului.
Amplitudinea curbei presiunii pulsului scade
progresiv din aortă spre arterele mici şi arteriole,
datorită:
►rezistenţei vasculare: cu cât rezistenţa este mai
mare, cu atât amplitudinea pulsaţiilor este mai mică;
►complianţei vasculare: cu cât complianţa este mai
mare, cu atât amplitudinea pulsaţiilor este mai mică.
Rigidizarea pereţilor arteriali odată cu vârsta este
reflectată atât prin scăderea elasticităţii cât şi prin
scăderea complianţei.
În ateroscleroză, datorită reducerii elasticităţii
vasculare, arterele devin mai puţin distensibile dar
compensator creşte diametrul lor.

Aspecte patologice ale pulsului arterial

● pulsul alternant se caracterizează printr-un puls

regulat ca ritm şi cu o amplitudine alternantă a undelor:
după fiecare pulsaţie normală, urmează una mai slabă şi
mai mică ca volum. Exprimă în general o afectare severă
a contractilităţii miocardului.
● pulsul "celer et magnus" (Corrigan) este un puls
cu amplitudine mare şi o viteză de ascensiune şi mai ales
de coborâre crescută. Este caracteristic insuficienţei
aortice.
● pulsul "tardus et parvus" este un puls mic ca
amplitudine şi o durată mai mare, caracteristic stenozei
aortice.

11
 ● deficitul de puls desemnează diferenţa dintre
frecvenţa ventriculară şi numărul pulsaţiilor radiale. Se
întâlneşte în fibrilaţia atrială cu frecvenţă ventriculară
rapidă, când nu toate contracţiile cardiace sunt eficiente,
unele neputându-se transmite la periferie.

B. Circulaţia venoasă

a. Efectele locale ale stazei venoase

Scopul lucrării. Demonstrarea modificărilor

circulatorii care apar la nivelul membranei interdigitale
la broască, în urma obliterării venelor care deservesc
acest teritoriu.
Materiale necesare: broască, placă de contenţie
pentru observarea circulaţiei la nivelul membranei
interdigitale, instrumental chirurgical fin, aţă, microscop.
Tehnica lucrării: Se izolează vena iliacă
transversală, vena femurală şi vena iliacă posterioară (la
nivelul gambei) la o broască, având plexul nervos lombo-
sacral secţionat. Se trec firele de aţă pe sub fiecare din
aceste vase. Se examinează la microscop circulaţia la
nivelul membranei interdigitale şi apoi se ligaturează
venele, provocându-se diferite grade de stază.
Rezultatele obşinute: În urma întreruperii
circulaţiei venoase se observă puls capilar (propagarea
undei pulsatile până la nivel capilar), urmat apoi de o

12
mişcare de dute-vino a coloanei sanguine (fenomenul de
pendulare), expresie a egalării diferenţei de presiune
arterială şi venoasă.
Ulterior se opreşte circulaţia sanguină, hematiile din
arborele circulator se aglomerează, realizând aspectul
unor cordoane rubinii compacte. În jurul capilarelor se
produc fenomene de transsudare care se datorează
hipoxiei ce determină alterarea şi permeabilitatea
crescută a peretelui vascular (endoteliul, membrana
bazală).
Interpretarea rezultatelor. Este necesară a fi
diferenţiată staza sanguină de simpla oprire a tranzitului
sanguin prin vase, deoarece staza poate apare atât în
condiţiile unei vasoconstricţii, cât şi în condiţiile
vasodilataţiei.
Un rol deosebit în producerea stazei sanguine îl are:
lezarea ţesuturilor de către agentul nociv (toxic,
bacterian, mecanic) urmată de apariţia unor substanţece
rezultă din metabolismul celular viciat, precum şi
modificările coloidale ale sângelui, care
determinăsedimentarea şi aglutinarea eritrocitelor într-o
coloană omogenă în care nu se mai pot deosebi
eritrocitele izolate.
Dependent de natura stazei (venoasă sau capilară) şi
de organul afectat (intestin, ficat, splină, rinichi etc)
consecinţele acesteia pentru organismul în cauză pot fi
reprezentate de : infarctizarea hemoragică (infarct de
stază) respectiv extravazarea unei cantităţi importante de
sânge în ţesut; formarea de trombuşi; apariţia edemelor
declive, de stază; apariţia lichidului de transudat la
nivelul cavităţilor preformate.

13
 Consemnarea datelor experimentale. Se vor
desena aspectele circulaţiei în membrana interdigitală de
broască înainte şi după efectuarea stazei venoase.

b. Tromboza prin alterarea peretelui vascular

realizată pe mezenterul de broască

Scopul lucrării. Demonstrarea rolului factorului

vascular în producerea trombozei.
Materiale necesare : broască, planşetă cu uvertură
pentru observarea circulaţiei mezenterice la broască,
instrumentar pentru disecţia broaştei, cristale de NaCl,
microscop.
Tehnica lucrării Broasca spinalizată, se fixează în
decubit dorsal sau abdominal pe o planşetă cu uvertură,
se exteriorizează mezenterul care se fixează apoi
deasupra orificiului planşetei cu ajutorul unor ace cu
gămălie.
Mezenterul nu trebuie să fie prea întins, pentru a nu
stânjeni circulaţia sanguină. Se observă la microscop şi
se notează caracterul (norma) circulaţiei sanguine. Se
alege în câmpul microscopic o ramură vasculară (de
preferinţă venoasă) de dimensiuni mijlocii şi se depune
lângă ea cu ajutorul unui ac cu gămălie un cristal de
NaCl.
Rezultate obţinute. La nivelul de aplicare a
cristalului de NaCl, are loc o încetinire progresivă a
circulaţiei sanguine urmată de depunerea de trombocite
şi apoi de hematii. Ulterior se formează un trombus care
obstruează complet lumenul oprind circulaţia sângelui.
Interpretarea rezultatelor. Trombusul rezultat este
consecinţă tulburării integrităţii peretelui vascular ca

14
urmare a modificărilor osmotice survenite în urma
aplicării cristalului de sare.
Deshidratarea (sustragerea apei) ţesuturilor,
determină o lezare a peretelui vascular fapt care permite
apariţia unui trombus plachetar urmat de cel hematic.
Practic, fenomenul de tromboză reprezintă procesul
de coagulare intravasculară a sângelui, realizată în timpul
vieţii animalului, cheagul de sânge format, respectiv
trombusul, fiind aderent la peretele vascular. Sunt
obligatorii 3 condiţii pentru trombogeneză, prezenţă
leziunilor endoteliale; reducerea vitezei de circulaţie a
sângelui; existenţă unor modificări coloidale în
compoziţia sângelui. Acest fapt explică apariţia mai
frecventă a trombuşilor în circulaţia venoasă.
Consemnarea datelor experimentale. Se va
desena aspectul circulaţiei mezenterice ci trombusul
format, menţionându-se şi etapele parcurse.

15
 Întrebări :

1.Ce obiective se urmăresc în evaluarea unui bolnav

hipertensiv?
2. Care sunt testele generale de explorare a HTA?
3. Ce informaţii poate furniza examenul fundului de
ochi?
4. Care sunt modificările care pot apărea pe
electrocardiogramă?
5. Care sunt modificările care pot apărea pe
radiografia toracică?
6. În ce condiţii apare necesitatea efectuării de teste
speciale ?
7. Care sunt factorii de risc la bolnavii hipertensivi ?
8. Care sunt principalele complicaţii ale HTA ?
9. Care sunt complicaţiile apărute la nivelul
cordului?
10. Ce pot semnala apariţia unor valori crescute ale
ureei şi creatininei la un bolnav cu HTA?

Exerciţii !

Sfigmograma

16
Fiziopatologia şocului circulator.
Şocul circulator Definiţie
-Reacţie nespecifică, de apărare, fazică, oscilant disarmonică.
-Modificările funcţionale, metabolice şi microvasculare, se finalizează cu
-inomogenitatea aprovizionării cu O2 a celulelor,
-producerea şi extinderea leziunilor oxidative
-moartea celulară, instalată progresiv, la nivelul tuturor organelor.
Clinic:
Formă de hipotensiune arterială.
Stare critică, pentru care, tratamentul rapid şi eficient, face diferenţa dintre viaţă şi moarte.
Hemodinamic:
Insuficienţă circulatorie periferică acută (subacută).
Mecansime fiziopatologice:
Modificările microcirculaţiei sunt generate de repetarea ciclurilor
flux-fără flux (flow-no reflow)
ischemie - reperfuzie
hipoperfuzie permanentă.
Trăsătura caracteristică a şocului circulator este insuficienţa de O2 la nivel tisular, cauză a
producerii agresiunii oxidative şi evoluţiei spre moarte a celulelor.
Evoluţie:
Fazică, în patru etepe de modificări hemodinamice:
Şoc reversibil precoce: Vasoconstricţie
Şoc reversibil tardiv:Vasodilataţie
Şoc refractar: Vasodilataţie-stază
Şoc ireversibil. MCIVD.

Cauzele producerii şocului circulator.

Pierderea unui volum sanguin (reducerea conţinutului intravascular).
Şoc olighemic (hipovolemic): scăderea volumului. Se descriu următoarele forme de şoc:
şoc hemoragic, traumatic: pierderi de sânge prin hemoragii (externe, interne).
şocul arşilor: pierderi de plasmă:.
şocul prin deshidratare, pierderi lichidiene: vărsături, diaree sau transpiraţii profuze.
Inadaptarea
conţinătorului (lumenul vascular)
la conţinut (volumul sanguin)
Şoc neurogen:, instalat secundar alterării vasomotricităţii în cazul vasodilataţiei produsă, prin
reflex de axon:
Şoc vasogen: datorat vasoplegiei, instalată secundar acidozei metabolice sau stărilor toxice, etc:
Alte forme de şoc:
Şocul cardiogen- central.
Agresiunea oxidativă (atacul ischemic) are loc la nivelul inimii şi determină prăbuşirea
circulaţiei periferice, ca urmare a incapacităţii inimii de a pompa volumul sanguin circulant,
efectiv (infarctul miocardic, tamponada cardiacă).
Şocul distributiv:
Se produce datorită reţinerii unui volum lichidian în spaţiul trei patologic (între foiţele
peritoneale, pleurale, sau în alte cavităţi virtuale), în vasele periferice, în microcirculaţie, etc..
Formele de şoc descrise în astfel de condiţii sunt:
-Şocul septic, şocul anafilactic, şocul toxic. Această formă de şoc se produce:în condiţiile
eliberării mediatorilor şi substanţelor biologic active, de la nivelul unor focare
inflamatorii.
-Şocul spinal (indus de administrarea unor substanţe cu efect vasodilatator, în sectorul
membrelor inferioare),determinând acumularea unei părţi mari din volumul sanguin, la
acest nivel.
1
 -Şocul endocrin, produs în insuficienţa adrenală severă.
-Şocul obstructiv
Se produce prin blocarea bruscă a unui teritoriu arterial:
embolia pulmonară,
coarctaţia, de aortă, foarte strînsă,
pericardită constrictivă.
Mecanismele compensatorii, de redresare hemodinamică.
Stimularea axului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian.
Hrmoni de luptă: ACTH, TSH, ADH, catecolamine, mesageri primi
Aprovizionarea cu O2 a organelor vitale, (asigurarea supravieţuirii):
-redistribuţia circulaţiei
-redistribuţia metabolismului,
-renunţarea la aprovizionarea cu O2 ţesuturilor periferice
Sacrificarea unei părţi din organism, pentru prezervarea întregului (organismului).
Menţinerea circulaţiei
Mijloacele de prezervare ale circulaţiei, în faza postagresivă imediată se datoresc hipertoniei
simpatice :
-creşterea frecvenţei şi forţei de contracţie a miocardului,
-vasodilataţia coronariană şi creşterea aprovizionării cu O2, a miocardului.
-centralizarea circulaţiei, cu menţinerea debitului coronarian şi cerebral, necesar
supravieţuirii,organelor vitale.
-Vasoconstricţia periferică arteriolo-capilară şi venulară, mediată prin receptorii alfa1, are
următoarele consecinţe:
-scăderea diametrului lumenului vascular, pentru adaptarea sa, la coloana
lichidiană, intravasculară, diminuată.
-reducerea fluxului sanguin, la nivelul ţesuturilor periferice.
-scăderea oxigenării ţesuturilor, cu instalarea ischemiei
-Deschiderea şunturilor arterio-venoase, pentru menţinerea circulaţiei sângelui, chiar la valori
subnormale ale debitului cardiac.
Refacerea volumului sanguin,circulant, efectiv.
-Schimbarea sensului forţelor Starling
-scădererea presiunii hidrostatice, de la nivelul capătului arteriolar al unităţii de
microcirculaţie: intravazarea sau trecerea apei din ţesuturi în vasele sanguine,
cu viteza de 20-100ml / oră. Acest mecanism compensator, imediat, menţine debitul
cardiac, asigurând întoarcerea venoasă:(preload) .
-Autotransfuzia: mobilizarea sângelui, din organele de depozit: ficat, splină şi sistemul capacitiv
venos.
-Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron: SRAA-ADH,
-susţinerea activităţii cordului prin umplerea patului vascular şi creşterea
reîntoarcerii venoase
Parametri clinici.
Alterarea funcţionalităţii organelor, datorită hipoirigării şi alterării perfuziei tisulare. Organele
devin disfuncţionale, în mod progresiv, într-o anumită ordine (plămân, rinichi, ficat, cord, etc.),
clinic, observându-se trecerea de la starea de hiper-, la hipo- funcţie şi apoi la insuficienţă.
Alterarea statusului mental, reducerea debitului urinar şi modificarea tegumentelor (reci,
cianotice sau marmorate şi sudorate), sunt manifestări clinice ale hipoperfuziei ţesuturilor:
cerebral, renal şi tegumentar acestea fiind semnele patognomonice, de evaluare ale severităţii
şocului.
Parametri funcţionali
Schematic, patrulaterul hemodinamic, caracterizează starea circulaţiei periferice, astfel, cele
patru laturi , reprezentând limitele largi ale oscilaţiilor valorice de la 0 la 100%,
sunt :
-fluxul sanguin (volum sanguin circulant, tradus funcţional ca volum efectiv).

2
-presiunea sângelui (presiunea sângelui arterial : preiunea medie din aortă, presiunea venoasă,
presiunea hidrostatică de la nivelul capilarelor):
-debitul sanguin (volumul sistolic x frecvenţa cardiacă):
-consumul de O2.
Dintre cele patru variabile, în afara necesarului în O2, celelalte trei variabile se reduc, în grade
diferite, determinând deformări, ale patrulaterului hemodinamic, concordante cu
severitatea şocului.
Parametri umorali.
-pHi: este un indicator al hipoxiei de la nivelul mucoasei intragastrice.
Se măsoară, prin tonometrie gastrică, alături de:.
-PCO2 gastric
-PgCO2: diferenţa (gap) dintre PCO2 gastric şi PCO2 arterial
-PCO2 măsurat sublingual, în corelaţie cu tonometria gastrică,
este reprezentativ pentru insuficienţa de perfuzie a intestinului.
-Nivelul lactatului din sânge, este indicator al hipoxiei tisulare,
-DO2: sau eliberarea de O2, la nivelul ţesuturilor (O2 delivery:)
-SVO2: saturaţia în O2, a sângelui venos.
-diferenţa arterio-venoasă, obţinută din măsurarea paralelă a concentraţia O2 din sângele
venos, faţă de cel arterial.
-capacitatea ţesuturilor de a extrage O2.
Fiziopatologia modernă, propune ca în diagnosticul funcţional al şocului, să se
sublinieze starea metabolico-funcţională a ţesuturilor periferice, reflectată prin integrarea
valorilor variabilelor clinice şi hemodinamice cu evaluarea oxigenării celulelor.
-Obţinerea imaginilor spectrului de polarizare ortogonală (OPS: Orthogonal Polarisation Spectral
imaging)
-Spectroscopia în infraroşu (Near Infra-Red Spectroscopy : NIRS).

Tabel nr.1
Integrarea variabilelor pentru evaluarea şocului (modificat după_Weil-Vincent).

Evaluarea clinică
Presiunea arterială Debit urinar Perfuzia tegumentară Starea mentală.

______________________________________ Tehnici
Nivelul lactatului seric. de investigare

DC Variabilele hemodinamice regionale şi sistemice tehnica OPS*

SVO2 Variabilele oxigenării PO2 tisular.
PgCO2
_________________________________________________________________
__
OPS*: orthogonal polarisation spectral imaging: (spectru de polaritare ortogonală).

Tabel nr.2 . Resuscitarea imediată, a şocului,__________________________

După regula VIP (1969) propusă de Weil, Shubin (modificat ),
citat de I:L Vincent. Circulation. 2007.__________________________________
V: ventilaţie pe mască sau intubaţie oro-traheală, cu ventilaţie mecanică şi oxigenare,
pentru creşterea DO2.
I: Infuzie:
creşterea fluxului sanguin în mica circulaţie, pentru creşterea: volumului plasmatic
şi a debitului cardiac (DC), conform legii Franck Starling ( cu precauţie, pentru
3
a nu provoca instalarea edemului pulmonar).
P: Pump:
administrarea de vasopresoare, pentru resuscitarea presiunii sângelui
agentul vasopresor este selectat, adecvat cauzei evidenţiate.
Clasic: dopamină, noradrenalină.
Adrenalina:
şocul anafilactic
oprirea cardiacă
Agenţi inotropi, pentru redresarea defictului de contractilitate a miocardului.

Etapele evolutive ale şocului

Şocul reversibil precoce. Stadiul I de şoc,
Şocul reversibil tardiv:
Şocul refractar.
Şocul ireversibil:
Autofagia celulelor în toate organele, apariţia insuficienţei pluriorganice.

Efectele perturbării microcirculaţiei asupra funcţiei organelor şi aparatelor.

Fenomenele circulatorii sunt aceleaşi, repetabile, în toate ţesuturile, reacţiile tisulare
diferenţiindu-se, doar prin specificul funcţional al ţesutului irigat.
Aparatul respirator.
Disfuncţia ventilatorie:
-Alterarea raportului ventilaţie/perfuzie, din cauza alterării circulaţiei în capilarele pulmonare,
ale micii circulaţii.
Insuficienţa respiratorie: plămân de şoc: (Airway Respiratory Distress Syndrome : ARDS).
-creşterea densităţii alveolelor subperfuzate
-mărirea spaţiului mort fiziologic.
-bronhoconstricţia reflexă ca activare compensatorie: pentru reducerea numărului de
alveole subperfuzate, care participă la schimburile gazoase alveolo-capilare.
-excesul mecanismului bronhoconstrictor (disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv) -
dezvoltarea atelectaziilor.
-Vasodilataţia determină
-instalarea fenomenului de pooling (băltire),
-acidoza metabolică secundară, severă: producerea edemului interstiţial,
-apariţia plămînului umed, rigid
-scăderea capacităţii vitale (disfuncţie respiratorie de tip restrictiv)
Vasodilataţia-stază
-permeabilitate membranelor endoteliale, crescută,
-distrugerea punţilor intercelulare din endoteliul vascular,
-transvazarea lichidiană în spaţiul alveolar (edem alveolar),
-perturbarea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilară
-insuficienţă respiratorie globală, manifestă.
-Blocarea circulaţiei cu emboli, în cadrul microcoagulării intravasculare diseminate, ca formă a
coagulopatiei de consum este asociată cu, activarea fibrinolizei, în mod secundar, două
elemente asociate pentru producerea hemoptiziilor
În această fază, insuficienţa respiratorie globală, este foarte severă şi greu de
redresat, posibil, recurgând la protezare plămânului (ventilaţia mecanică).
Aparatul renal.
Pentru rinichi se produc următoarele modificări, în funcţie de fazele perturbării circulaţiei.
-vasoconstricţia
la nivelul celulelor arteriolare din regiunea juxtaglomerulară, determină:
reducerea fluxului sanguin,
oligurie.
4
-vasodilataţia
din regiunea medulară, determină şuntarea circulaţiei din zona corticală (glomerulară) şi
redistribuţia fluxului sanguin spre circulaţia medulară.
consecinţă a dezechilibrului dintre sistemul
renopresor (PGA2, PGF2, SRAA)
renopriv (PGI2, lizil bradikinina).
-vasodilataţie-stază-hipoxemie-acidoză
apariţia insuficienţei renale acute, glomerulo-tubulară.
-microcoagularea intravasculară diseminată
manifestă sub formă de necroză corticală, asociată cu:
semnele blocării circulaţiei:
diureza absentă,
puls:0,
TA: 0,
tegumente marmorate şi lividităţi cadaverice.
Într-o astfel de fază evolutivă, hemodializa protezează şi susţine
funcţia renală
Aparatul digestiv.
-vasoconstricţia determină
ischemia mucoasei întregului tub digestiv,
tulburări funcţionale:ale secreţiei, motilităţii, absorbţiei, eliminării deşeurilor, etc.
-vasodilataţia
este amplificată de eliberarea de histamină şi serotonină, de la nivel intestinului.
-vasodilataţie-stază
hipoxemia-acidoza determină scăderea secreţiei gastrice, de mucus,
hipersecreţia acidă,
apariţia ulcerelor de stres,
reabsorbţia germenilor şi a toxinelor.
-microcoagularea intravasculară diseminată
se manifestă prin necroza vilozităţilor intestinale, începând de la vârf.
hemoragii, în masă, local şi la distanţă,.
În cadrul activităţii tubului digestiv alterarea funcţionalităţii ficatului şi pancreasului agravează
disfuncţiile tuturor organelor,datorită incapacităţii anihilării efectelor toxice ale substanţelor
reabsorbite, prin mucoasa intestinală.
Apariţia multidisfuncţionalităţii tuturor organelor este cunoscută sub denumirea de disfuncţie
sistemică multiorganică (MODS) şi reflectă un prognostic rezervat.
Ficatul.
-vasoconstricţia
se însoţeşte de producerea materialului vaso-excitator (VEM),
amplifică starea contractilităţii celulelor musculaturii netede din peretele vascular.
-vasodilataţia
determină acumularea lichidiană în regiunea splanhnică şi în zona centro-lobulară, edem
în spaţiul Disse.
hiperfuncţie hepatică: producerea de proteine de fază acută.
-vasodilataţia -staza
evoluţie spre hipofuncţie hepatică.
-microcoagularea diseminată
transpune ficatul la starea de insuficienţă severă, în care are loc alterarea
conjugării,
detoxifierii,
excreţiei pigmenţilor şi sărurilor biliare.
Producerea
icterului colostatic
proteinelor patologice,
5
 falşilor mediatori
Efecte infauste asupra activităţii cerebarale şi neuro-musculare.

Pancreasul.
În stadiul de hipoperfuzie, pancreasul intervine prin activarea sistemului proteazic, în care se
includ: chimotripsina, tripsina, kalikreina şi plasmina, enzime litice, cu efecte distrugătoare
asupra structurii şi funcţiilor celulelor, aparţinând tuturor aparatelor şi sistemelor.
Cordul.
Prin centralizarea circulaţiei, activitatea cordului este avantajată, datorită coronarodilataţiei, de
aceea miocardul funcţionează în condiţii aproape fiziologice în primele două etape, (starea de
vasoconstricţie-vasodilataţie).
Redistribuţia fluxului coronarian se manifestă prin scăderea raportului de perfuzie
dintre subendocard/subepicard, afectarea celor două straturi fiind secondată de fenomene
generatoare de:
tahiaritmii
perturbări de tip ischemo-lezional, (observabile pe traseele EKG).
Transvazarea lichidiană este urmată de
-edemul interstiţial
-deteriorarea funcţiei de pompă a cordului.
-insuficienţa miocardului, datorită acumulării cataboliţilor şi ionilor, cu efect direct asupra
inotropismului:
excesul intracelular de ioni de calciu şi sodiu,
pH-ul acid
prezenţa factorilor cardiodepresori, produşi de către pancreasul ischemic.
Cauze ale stopului cardiac.
Redistribuţia metabolismului. (Stressul metabolic).
Constă în direcţionarea metabolismului celular către utilizarea surselor energetice de urgenţă,
pecum, glucoza: sursă preferenţială. Se mai utilizează corpii cetonici şi acidul lactic.
stressul metabolic se asociază cu stressul oxidativ. Stressul metabolic are 4 stadii evolutive,
induse de stadiile evolutive ale şocului:
Stressul metabolic de grad 0 (post, inaniţie).
Hipoglicemie, hipercetonemie.
Datorită excesului de acetil colină şi insulină, eliberate în faza postagresivă, imediată
(20 minute - 4 ore) se produce hipoglicemia şi se eliberează acizii graşi din depozite, pentru
utilizare. Rezultă corpii cetonici, care sunt utilizaţi şi ei, ca sursa energetică, în special de către
miocard.
Stressul metabolic de grad 1:
hiperglicemie.Nivelul seric al glucozei creşte, excesiv, ca urmare a excesului hormonilor
hipercatabolizanţi, hiperglicemianţi, glucagonul, adrenalina, glucocorticoizii, STH-ul, TSH-ul,
care controlează:
-activarea ciclurilor metabolice intramitocondriale, de refacere a glucozei din alte surse
energetice(efect neoglucogenetic).producerea glucozei din:
-amino-acizi, (ciclul Fehlig),
-acid lactic (clclul Cori)
-acizi graşi liberi (ciclul Randle),
-glicogenoliză.
Deşi redusă valoric, energia rezultată din utilizarea glucozei, este o energie “de supravieţuire”,
produsă dintr-o sursă de urgenţă, pentru o scurtă perioadă de timp.
Stresul metabolic grad 2.
Producerea în exces a substraturilor energetice, depăşeşte nivelul fiziologic al acestora în plasmă,
dar deficitul de insulină. instalat, ca o consecinţă a excesului de hormoni catabolizanţi, nu
permite ca aceste substraturi să pătrundă în celule, pentru a fi utilizate în scopul producerii de
energie. Lipsa de utilizare a substraturilor energetice uzuale, determină reducerea într-o măsură
6
foarte mare a nivelului energetic celular, de aceea se recurge la proteinele proprii, structurale
(surse plastice), pentru obţinerera energiei din arderea lor. Aceste surse energetice, la care se
recurge, în situaţii extreme sunt numite surse energetice “de lux”, utilizarea lor determinînd
caşexia, emacierea ţesuturilor musculare, etc. În astfel de condiţii consumul de O2 este foarte
mare amplificînd deficitul de aprovizionare şi de eliberare a O2, către celule.
Stresul metabolic de grad 3
Este caracteristic formei de şoc ireversibil, în care deficitul energetic explică moartea celulară,
precoce (apoptoza precoce).
Şocul cardiogen- şocul central
Se produce în cazul în care pompa cardiacă este grav afectată, ca urmare a lipsei de irigare a unor
teritorii. Consecinţa imediată a hipoirigării esteischemia şi scăderea inotropismului, manifestă
sub formele de: hipo sau akinezie şi inerţia electrică a teritoriului.
Cauzele şocului cardiogen:
Alterarea inotropismului.
miopatiile,
infarctul miocardic,
cardiomiopatia dilatativă,
depresia miocardică din şocul septic,
Alterarea factorilor mecanici:
Alterarea presarcinii.
regurgitarea mitrală,
defectul septal ventricular,
anevrismul de perete ventricular,
Alterarea postsarcinii
obstrucţia fluxului de către:
stenoza aortică,
stenoza hipertrofică idiopatică subaortică,
tamponada cardiacă.
Mecanismele fiziopatologice activate în şocul cardiogen sunt:
-eliberarea de substanţe biologic active de tipul kininelor, bradikinina (Bk), din zona exclusă
mecanic, metabolic şi electric.Bk stimulează terminaţiile nervoase, la nivelul cărora se eliberează
substanţe vasoconstrictoare. Pentru moment, acţiunea compensatorie a substanţelor eliberate
determină limitarea zonei alterate faţă de cele învecinate, sănătoase. Activarea acestor
mecanisme neuro-umorale, are următoarele efecte:
-stimularea vasoconstricţiei, însoţită de creşterea rezistenţei vasculare periferice.
-amplificarea mecanismului Franck-Starling, pentru creşterea presiunii telediastolice
(PT), care să impună creşterea volumului de ejecţie (volum bătaie).
Asocierea celor două mecanisme compensatorii:
-locale: creşterea forţei de contracţie a cordului
-sistemice:creşterea rezistenţei vasculare periferice
sunt favorabile menţinerii circulaţiei şi sunt folosite pentru evidenţierea celor trei
stadii de gravitate, ale şocului cardiogen:
___________________________________________________________________
Tabel nr. 8.2. Stadii evolutive ale şocului cardiogen__________________________
stadiu D.C. TA. RVP. PT.
compensator scăzut scăzută crescută. crescută
de redresare scăzut scăzută normală normală
de deteriorare scăzut scăzută scăzută scăzută.

Intensitatea stazei retrograde (creşterea presiunii la capătul arteriolar al capilarului pulmonart:

(PCAP) şi scăderea debitului sau / şi a indexului cardiac, atestă instalarea hipoperfuziei tisulare
şi a insuficienţei metabolico-energetice de la nivel celular,
datorită deficitului de O2, secundar aportului alterat.

7
 Reacţia anafilactică localizată la inimă

SCOPUL LUCRĂRII. Demonstrarea stării de tahifilaxie (sinonim cu scheptoprofilaxie) (de la

gr. tachys= rapid sau skeptos=trăznit şi filaxia=protecţie), caracterizează printr-o protecţie
rapidă, obţinută în decurs de câteva minute, în urma administrării unor cantităţi mici de toxină
organică, ser de cal etc., consecutiv unei stări de hipersensibilitate prealabilă.
MATERIALE NECESARE: broască sensibilizată cu ser normal de cal, placă de vivisecţie,
foarfeci, pensă, peniţă înscriitoare (Engelman), kimograf, ser Ringer, ser normal de cal, ace cu
gămălie, dispozitiv pentru fixarea plăcii de vivisecţie.
TEHNICA LUCRĂRII.Broasca se sensibilizează cu 0,3 ml ser de cal repetat de 3 - 5 ori la
interval de 3 -4 zile.Broasca spinalizată se fixează în decubit dorsal pe placa de vivisecţie, iar
prin depărtarea plastronului sternal şi a pericardului, se pune în evidenţă inima. Se trage o serfină
prin vârful cordului, apoi planşeta cu broasca se fixează în dispozitivul de înregistrare, făcând
legătura între serfină şi peniţa înscriitoare cu ajutorul unui fir de aţă. Se înregistrează activitatea
cardiacă normală, urmărind frecvenţa şi amplitudinile contracţiilor.
Apoi se picură pe inimă 6 picături se ser normal de cal, se continuă înregistrarea. Ulterior se
spală inima cu ser Ringer, iar după aproximativ 15 minute se adaugă din nou ser de cal, urmărind
efectul produs de acesta.
REZULTATELE OBŢINUTE.La primul contact al cordului cu serul de cal se observă aritmie
cardiacă (la început creşterea contracţiilor, apoi diminuarea lor, uneori până la oprire).
După spălarea cu serul Ringer, contracţiile cardiace se reiau în mod treptat. La al doilea contact
al inimii cu serul de cal (prin repetarea depunerii serului de cal pe suprafaţa ei) se constată că
modificările semnalate anterior nu se mai produc sau dacă apar sunt de intensitate foarte redusă.

Schema instalaţiei pentru înregistrarea cardiogramei la broască

INTERPRETARE REZULTATELOR.Experienţa scoate în relief starea de hipersensibilitate a

inimii faţă de antigenul folosit, iar în al doilea rând evidenţiază fenomenul desensibilizării
specifice prin contactul repetat al cordului cu antigenul sensibilizant.
CONSEMNAREA DATELOR EXPERIMENTALE. Se va desena graficul realizat la
kimograf.

8
 FIZIOPATOLOGIA CIRCULAŢIEI SANGUINE PERIFERICE

Hiperemia neuropatică pe laba de broască

SCOPUL LUCRĂRII.Observarea modificărilor circulatorii realizate la nivelul membranei

interdigitale în urma secţionării sciaticului la broască.
MATERIALE NECESARE:broască, planşetă cu uvertură, instrumentar pentru disecţia
broaştei, microscop.
TEHNICA LUCRĂRII. Broasca se spinalizează, apoi nervul sciatic se izolează pe o baghetă de
sticlă, iar broasca se fixează pe planşetă pentru examinarea microscopică a circulaţiei din
membrana interdigitală.
Se urmăreşte şi se notează aspectul circulaţiei sub raportul vitezei de circulaţie, a numărului
vaselor. Se secţionează nervul sciatic şi se urmăresc modificările care survin în circulaţia
sanguină.
REZULTATELE OBŢINUTE. Imediat după secţionarea nervului care determină excitaţia
fibrelor vasoconstrictoare de origine simpatică, se produce vasoconstricţia. Aceasta se constată
prin îngustarea lumenului vaselor, încât multe dintre ele nu se mai observă în această fază a
experienţei.După un interval de 5-10 minute, în urma paraliziei nervilor vasoconstrictori, se
produce vasodilataţia paralitică, caracterizată prin apariţia în câmpul microscopic a unui număr
mai mare de vase de calibru mai mare şi cu o circulaţie foarte activă.Ulterior viteza de circulaţie
a sângelui se reduce treptat şi în final circulaţia se opreşte producându-se staza sanguină cu toate
consecinţele sale: tulburări trofice şi funcţionale locale, plasmexodia şi formarea edemului de
stază (neinflamator), tromboza etc.
CONSEMNAREA DATELOR EXPERIMENTALE. Se vor desena cele trei aspecte ale
circulaţiei din membrana interdigitală de broască (normal, vasoconstricţia şi vasodilataţia).

Efectele locale ale ischemiei

SCOPUL LUCRĂRII:Demonstrarea tulburărilor de circulaţie şi de troficitate ce apar într-un

ţesut ischemiat prin aplicarea unei ligaturi pe artere ce deservesc zona respectivă.
MATERIALE NECESARE:broască, placă de contenţie pentru observarea circulaţiei la nivelul
membranei interdigitale, instrumentar chirurgical fin, aţă, microscop.
TEHNICA LUCRĂRII. Unei broaşte spinalizate, fixată pe placa de contenţie în decubit
abdominal, i se rezecă plexul lombosacrat. Pentru aceasta se incizează pielea de-a lungul
coccisusului, se ridică extremitatea distală a acestuia şi se separă părţile mai moi de coccis (în
special fibrele oblice ale muşchiului ileococcigian).
Se rezecă coccisusul la nivelul vertebrelor sacrale. În câmpul operator apar aorta abdominală cu
cele 2 artere iliace, precum şi cele 2 plexuri nervoase lombo-sacrale. Se secţionează plexul
lombo-sacral de partea labei ce va fi examinată. Se trece un fir de aţă sub artera iliacă sau
ischiatică corespunzătoare.Se urmăreşte circulaţia la nivelul membranei interdigitale, apoi se
realizează ischemia prin ligaturarea arterei iliace sau ischiatice cu ajutorul firelor de aţă. Se
observă şi se notează rezultatele.
REZULTATE OBŢINUTE.Se realizează un model de ischemie în care s-a eliminat
participarea mecanismelor nervoase. Efectul diminuării afluxului arterial se traduce prin
încetinirea şi apoi prin oprirea circulaţiei sanguine. Concomitent se stabileşte o circulaţie
colaterală, care este cu atât mai intensă cu cât lumenul arterei cudate a fost mai mic. Cea mai
mică circulaţie colaterală, se dezvoltă după cudarea iliacelor.
INTERPRETAREA REZULTATELOR. Micşorarea aportului de sânge într-un organ sau
ţesut determină o anemie locală. Aceasta este foarte pronunţată când afluxul de sânge se
încetineşte şi se opreşte, încât se realizează ischemia.Ischemierea ţesuturilor determină tulburări
în metabolismul intermediar şi energetic tisular, influenţând negativ eliminarea cataboliţilor pe
calea circulaţiei sanguine, şi apoi apariţia unor modificări structurale. Deficitul de aport nutritiv
9
şi acumularea locală a deşeurilor metabolice, provoacă o reacţie compensatoare şi dezvoltarea
circulaţiei colaterale care poate compensa parţial sau total insuficienţă.
Ischemia se poate produce în împrejurări variate ca: tulburările inervaţiei vasomotoare la care
contribuie scleroza vasculară, slăbirea activităţii cardiace, în cazurile de embolie sau tromboză
etc. Ischemia mai poate fi datorată compresiunilor exercitate de tumori, cicatrici, corpi străini
etc. În sfârşit, ischemia se mai poate produce şi sub influenţa unor substanţe chimice cu efect
vasoconstrictor de tipul adrenalinei sau pe baza unor influenţe reflexe (spasme vasculare).
Ischemia se caracterizează prin fenomene ca: paloarea organelor sau ţesuturilor afectate,
micşorarea volumului şi scăderea temperaturii locale, instalându-se mai târziu tulburări distrofice
care duc la atrofie sau necroza ţesutului ischemiat.
CONSEMNAREA DATELOR EXPERIMENTALE.Se vor desena aspectele circulaţiei
sanguine în membrana interdigitală la broască înainte şi după realizarea ischemiei.

Efectele locale ale stazei venoase

SCOPUL LUCRĂRII. Demonstrarea modificărilor circulatorii care apar la nivelul membranei

interdigitale la broască, în urma obliterării venelor care deservesc acest teritoriu.
MATERIALE NECESARE:broască, placă de contenţie pentru observarea circulaţiei la nivelul
membranei interdigitale, instrumental chirurgical fin, aţă, microscop.
TEHNICA LUCRĂRII:Se izolează vena iliacă transversală, vena femurală şi vena iliacă
posterioară (la nivelul gambei) la o broască, având plexul nervos lombo-sacral secţionat. Se trec
firele de aţă pe sub fiecare din aceste vase. Se examinează la microscop circulaţia la nivelul
membranei interdigitale şi apoi se ligaturează venele, provocându-se diferite grade de stază.
REZULTATELE OBŞINUTE:În urma întreruperii circulaţiei venoase se observă puls capilar
(propagarea undei pulsatile până la nivel capilar), urmat apoi de o mişcare de dute-vino a
coloanei sanguine (fenomenul de pendulare), expresie a egalării diferenţei de presiune arterială şi
venoasă. Ulterior se opreşte circulaţia sanguină, hematiile din arborele circulator se aglomerează,
realizând aspectul unor cordoane rubinii compacte. În jurul capilarelor se produc fenomene de
transsudare care se datorează hipoxiei ce determină alterarea şi permeabilitatea crescută a
peretelui vascular (endoteliul, membrana bazală).
INTERPRETAREA REZULTATELOR. Este necesară a fi diferenţiată staza sanguină de
simpla oprire a tranzitului sanguin prin vase, deoarece staza poate apare atât în condiţiile unei
vasoconstricţii, cât şi în condiţiile vasodilataţiei. Un rol deosebit în producerea stazei sanguine îl
are: lezarea ţesuturilor de către agentul nociv (toxic, bacterian, mecanic) urmată de apariţia unor
substanţece rezultă din metabolismul celular viciat, precum şi modificările coloidale ale sângelui,
care determinăsedimentarea şi aglutinarea eritrocitelor într-o coloană omogenă în care nu se mai
pot deosebi eritrocitele izolate. Dependent de natura stazei (venoasă sau capilară) şi de organul
afectat (intestin, ficat, splină, rinichi etc) consecinţele acesteia pentru organismul în cauză pot fi
reprezentate de : infarctizarea hemoragică (infarct de stază) respectiv extravazarea unei cantităţi
importante de sânge în ţesut; formarea de trombuşi; apariţia edemelor declive, de stază; apariţia
lichidului de transudat la nivelul cavităţilor preformate.
CONSEMNAREA DATELOR EXPERIMENTALE. Se vor desena aspectele circulaţiei în
membrana interdigitală de broască înainte şi după efectuarea stazei venoase.

10
 Reducerea capacităţii funcţionale a unui organ în condiţii de ischemie
experimentală (experienţă lui Stenson)

Scopul lucrării.Evidenţierea efectului de perturbare a funcţiei specifice a segmentului lombo-

sacral al măduvei spinării în urma ischemierii experimentale a trenului posterior la iepure prin
compresiunea transabdominală a aortei posterioare.
Materiale necesare:iepure, ac seringă.
Tehnica de lucru.Se execută o compresiune transabdominală asupra aortei abdominale timp de
câteva minute la iepure (cu ajutorul degetelor prin regiunea flancurilor). Se urmăreşte apoi
instalarea tulburărilor de motricitate şi de sensibilitate ale trenului posterior.
Tulburările motorii se produc treptat şi se pot înregistra prin inspecţie (vizual), pe când cele ale
sensibilităţii se pun în evidenţă prin înţeparea pielii din diferite regiuni ale jumătăţii posterioare a
trunchiului, ale trenului posterior, la intervale apropiate.
Rezultate obţinute. În urma compresiunii exercitate asupra aortei abdominale se instalează o
paraplegie trecătoare şi o abolire trecătoare a sensibilităţii (anestezia trenului posterior)
manifestate prin imposibilitatea menţinerii animalului în poziţie patrupodală datorită hipotoniei
musculare, apoi dispariţia sensibilităţii se observă prin aceea că animalul nu prezintă
sensireflexul de retragere a labei în momentul când aceasta este înţepată cu un ac.
Interpretarea rezultatelor.Prin această experienţă se pune în evidenţă sensibilitatea mare a
neuronilor faţă de o irigare insuficientă cu sânge manifestată prin reducerea capacităţilor
funcţionale, care în modelul nostru experimental se exprimă prin paralizia trecătoare a trenului
posterior din cauza ischemierii experimentale a măduvei spinării lombo-sacrale.
Consemnarea datelor experimentale.Se vor nota tulburările de sensibilitate şi de motricitate
observate, durata şi succesiunea instalării lor.

Tromboza prin alterarea peretelui vascular

realizată pe mezenterul de broască

Scopul lucrării.Demonstrarea rolului factorului vascular în producerea trombozei.

Materiale necesare: broască, planşetă cu uvertură pentru observarea circulaţiei mezenterice la
broască, instrumentar pentru disecţia broaştei, cristale de NaCl, microscop.
Tehnica lucrării. Broasca spinalizată, se fixează în decubit dorsal sau abdominal pe o planşetă cu
uvertură, se exteriorizează mezenterul care se fixează apoi deasupra orificiului planşetei cu
ajutorul unor ace cu gămălie. Mezenterul nu trebuie să fie prea întins, pentru a nu stânjeni
circulaţia sanguină. Se observă la microscop şi se notează caracterul (norma) circulaţiei
sanguine. Se alege în câmpul microscopic o ramură vasculară (de preferinţă venoasă) de
dimensiuni mijlocii şi se depune lângă ea cu ajutorul unui ac cu gămălie un cristal de NaCl.
Rezultate obţinute.La nivelul de aplicare a cristalului de NaCl, are loc o încetinire progresivă a
circulaţiei sanguine urmată de depunerea de trombocite şi apoi de hematii. Ulterior se formează
un trombus care obstruează complet lumenul oprind circulaţia sângelui.
Interpretarea rezultatelor.Trombusul rezultat este consecinţă tulburării integrităţii peretelui
vascular ca urmare a modificărilor osmotice survenite în urma aplicării cristalului de sare.
Deshidratarea (sustragerea apei) ţesuturilor, determină o lezare a peretelui vascular fapt care
permite apariţia unui trombus plachetar urmat de cel hematic. Practic, fenomenul de tromboză
reprezintă procesul de coagulare intravasculară a sângelui, realizată în timpul vieţii animalului,
cheagul de sânge format, respectiv trombusul, fiind aderent la peretele vascular. Sunt obligatorii
3 condiţii pentru trombogeneză, prezenţă leziunilor endoteliale; reducerea vitezei de circulaţie a
sângelui; existenţă unor modificări coloidale în compoziţia sângelui. Acest fapt explică apariţia
mai frecventă a trombuşilor în circulaţia venoasă.
Consemnarea datelor experimentale.Se va desena aspectul circulaţiei mezenterice ci trombusul
format, menţionându-se şi etapele parcurse.

11
 Pletismografia antebraţului la om

Scopul lucrării: Explorarea circulaţiei periferice, bazată pe înregistrarea variaţiilor de volum ale
antebraţului, dependente de respiraţie, de reflexele vasomotorii şi de obstacolele din circulaţie
(gr. plethysmos= creştere+ graphein=a scrie).
Materiale necesare:pletismograf cu apă la 37 gr. Celsius. capsulă Marey, peniţă înscriitoare,
kimograf, tensiometru medical.
Tehnica lucrării.Se introduce mâna în pletismograf, apoi se umple pletismograful cu apă la 37
gr. Celsius, se calibrează aparatul şi se înscrie pletismograma normală.

Pletismograful de sticlă (T. Ruch)

1. Piesă de suport de tub de cauciuc gros. 2. Mănuşă cu reverul reflectat deasupra capătului
cilindrului de sticlă. D şi E - secţiuni ale inelelor exterioare şi interioare destinate a fixa tubul
de cauciuc reflectat şi a reduce deschizătura prevăzută pentru antebraţ.

Se execută prin intermediul unei manşete de sfigmomanometru o presiune depăşind presiunea

venoasă. Se exercită în acelaşi fel o presiune depăşind tensiunea arterială. Se înscrie efectul
decomprimării bruşte. Se înscrie efectul unei apnei şi al inspiraţiei forţate. Se înscriu grafic
efectele vasoconstricţiei şi al vasodilataţiei reflexe produse prin introducerea celeilalte mâini în
apă rece, respectiv în apă caldă.
Rezultatele obţinute şi interpretarea lor.
a)Pletismograma normală reliefează cele 3 categorii de oscilaţii pletismografice normale
cunoscute din studiiloe de fiziologie (puls, respiraţie, modificări periodice ale lumenului-
tonusului vascular).
b) Depăşirea presiunii venoase, prin comprimarea braţului cu manşeta sfigmomanometrului,
determină creşterea volumului antebraţului, ceea ce face ca peniţă înscriitoare să urce
proporţional cu gradul stazei venoase.
c)Depăşirea presiunii arteriale menţine peniţa în platou, fără oscilaţii.
d)Decomprimarea bruscă se manifestă printr-o scurtă perturbare pozitivă respectiv urcarea
peniţei înscriitoare, urmată de o coborâre proporţională cu reluarea circulaţiei venoase.
e)Apneea şi mai ales expiraţia forţată, crescând vidul intrapleural şi aspiraţia toracică a sângelui
se manifestă printr-o perturbare negativă a traseului pletismogramei. Inspiraţia forţată scăzând
vidul intrapleural, se manifestă printr-o perturbare pozitivă.
12
f) Apa rece sau numai semnalul de apă rece, determină un reflux vasoconstrictor şi micşorând
volumul antebraţului, peniţă înscriitoare va coborâ. Apa caldă, prin vasodilataţia rezultată,va
creşte volumul antebraţului şi peniţa înscriitoare urcă.
Consemnarea datelor experimentale. Studenţii vor urmării înregistrarea, vor schiţa aspectul
graficului în caiet şi vor discuta aspectul graficului în funcţie de intervenţiile făcute asupra
braţului sau antebraţului.

13
 Lp 13 : Evaluarea funcţiilor stomacului şi
intestinului subţire în condiţii patologice

Breviar fiziologic :

● Debit secretor/oră – 60-80 ml;

● Concentraţie de HCl – 20-30 mEq/l ;
● HCl liber – 10-45 UCJ;
● HCl total – 20-50 UCJ.

1. Puterea-tampon a secretiei gastrice : diferenţa

aciditate totală - aciditate liberă.
Valori normale : < 20 mEq/ l in secretie bazală;
< 10 mEq/ l in secreţie stimulată.

2. Debit de HCl sau debit acid orar (QH + ) :

debit acid orar (ml) x acidit titr. (mEq/ l)

QH + (mEq/ h) = -----------------------------------------------
1000

Acest parametru poate fi calculat prin sumarea

valorilor obţinute pe 4 eşantioane de suc gastric recoltate
la 15 minute interval, in condiţii bazale sau de stimulare
a secreţiei gastrice.
3. Debit acid orar al secretiei bazale (DAB) : reprezinta
cantitatea totala de suc gastric recoltata dimineaţa pe
nemâncate, timp de 1 ora (4 esantioane la 15 minute), in
absenţa oricarui excitant gastric.
Valori normale : 1,5-2,5 mEq HCl/ h (corespunzând
la un debit secretor de 60- 80 ml suc gastric/ h).

4. Debit acid orar maximal (DAM) : reprezintă cel mai

mare raspuns secretor dupa o doza maximală de excitant
gastric (de obicei histamina- testul Kay).
Se determina in aceleaşi condiţii ca si DAM, cu
excepţia utilizării excitantului gastric.
Valori normale :15- 30 mEq/ h (debit secretor
gastric = 200- 250 ml / h).

5. Virf acid maximal (VAM) : reprezintă cea mai mare

valoare a HCl prezenta in unul din cele 4 eşantioane de
suc gastric recoltate dupa administrarea excitantului.

6. Virf acid orar (peak acid horaire- PAH): rezultă prin

înmultirea cu 2 a celor două eşantioane consecutive ale
secreţiei stimulate care au debitul acid cel mai mare.
Valori normale : 20- 35 mEq/ h.

Valori normale : ◊ HCl liber : = 15-20 UC sau mEq

◊ HCl comb. : = 25-40 UC sau mEq
◊ HCl total : = 40-60 UC sau mEq
 Debit Debit
Diagnostic DAB DAM
bazal stimulat
(mEq/ h) (mEq/ l)
(ml/h) (ml/ h)

Normal 60 2 +/_ 2 250 18 +/_

Ulcer
60 1,2+/_ 1,5 240 14 +/_ 10
gastric

Ulcer
80 4 +/_ 4 330 34 +/_ 13
duodenal

Sdr.
200 34,5+/_ 30 360 47 +/_ 20
Zollinger

Cancer
45 0, 3 +/_ 1 240 2, 5 +/_ 5
gastric

TESTE DE STIMULARE A SECREŢIEI GASTRICE

Excitaţia convenţională cu histamină se face cu

0,5 mg histamină clorhidrică în continuarea sondajului
bazal. Aspiraţia se prelungeşte cu 1-2 ore după excitaţie.
Lipsa secreţiei arată aclorhidria relativă sau absolută.
Excitaţia secretorie cu histamină maximală. Se
foloseşte doza de 0,025 mg/Kgc histamină clorhidrică
sau 0,04 mg/Kgc histamină fosfatică. Pentru prevenirea
reacţiilor secundare, se administrează înainte cu 30 de
minute un antihistaminic. În mod normal se obţine un
volum secretor de 250 ml/oră şi un debit clorhidric de 18
mEq/oră. Lipsa răspunsului secretor acid semnifică
aclorhidrie organică (aclorhidrie histaminorefractară
veritabilă, corelată cu leziuni atrofice severe). Pentru
evitarea reacţiilor secundare s-a apelat la analogul
sintetic histalog în doză echivalentă de 50 mg
administrându-se 2,5 mg/Kgc. Ambele tste pot fi
potenţate prin administrare concomitentă de Ca, tehnică
utilă mai ales ca screening pentru gastrinom.
Testul de stimulare cu insulină. Se utilizează 10-
20 de unităţi de insulină cristalină injectată subcutanat.
Mecanismul de secreţie este nervos prin stimularea
nucleului central al vagului datorită hiperglicemiei
provocate.
Testul cu pentagastrină evaluează răspunsul
clorhidrosecretor la stimularea hormonală. Se
administrează subcutanat 6 mg/Kgc. Rezultatele sunt
comparabile cu cele ale excitaţiei maximale la histamină,
dar sunt posibile efecte secundare ca arsuri epigastrice,
cefalee, stări hipotensive şi lipotimii.

EXPLORĂRI INDIRECTE ALE SECREŢIEI

GASTRICE

Se bazează pe principiul secreţiei urinare a unui

colorant desprins de pe o răşină schimbătoare de ioni de
acid clorhidric din stomac. Se foloseşte în mod curent
Azur (preparatul gastrotest sau diagnex blue) care este
desprins de pe răşină la un ph de 3,5. Concomitent se
administrează cofeină pentru administrarea secreţiei.
Excreţia colorantului se evaluează spectrofotometric:
prezenţa secreţiei acide se traduce prin eliminarea unei
cantităţi de 0,6 mg.
 Secreţia enzimatică
1.Dozarea pepsinogenului se realizează prin
metode biochimice sau radioizotopice, concentraţia
normală fiind de 0,5-1mg/ml. Analiza electroforetică
separă 7-8 fracţiuni de pepsinogen în sucul gastric şi 4 în
urină.
2.Secreţia de factor intrinsec se realizează indirect
prin testul Shilling, dar şi prin RIA şi este utilizată pentru
diagnosticul atrofiilor gastrice, depistarea mecanismului
imunologic în gastrite şi în unele anemii Biermeriene.
3.Sinteza de gastrină – concentraţie serică normală
– 20-60 pg/ml ser cu media 25 pg/ml determinat prin
tehnică radoizotopică.
4.Secreţia de mucoproteine. Analiza
electroforetică evidenţază mai multe fracţiuni de
mucopolizaharide, iar prin dozări biochimice se poate
determina concentraţia de hexozamine, acid sialic şi alţi
componenţi, oferind precizări atât cantitative cât şi
calitative referitoare la mucusul protector.
5.Exudaţia proteică. Cuantificarea procesului de
eliminare a proteinelor serice se face cu ajutorul
produşilor marcaţi cu radioizotopi (albumină, PVP).
Procesul exudativ creşte în stările inflamatorii, în special
în gastropatia Menetrier.
6.Cromoscopia se realizează pentru aprecierea
permebilităţii capilare şi epiteliale la nivelul stomacului,
iar tehnica folosită este cea a dozării unui colorant
injectat intravenos (roşu neutru) în sucul gastric.
7.Dozarea electroliţilor din sucul gastric ajută la
evaluarea capacităţii secretorii a mucoasei, astfel sodiul
are o concentraţie inversă faţă de cea a H, iar K, secreţie
concordantă cu H.
 8.Dozara enzimelor în sucul gastric, în special a
lactat dehidrogenazei este utilă pentru diagnosticul
neoplaziilor gastrice în care valorile sunt foarte ridicate.
9.Evienţierea antigenului carcinoembrionar
(ACE) secretat în special în tumorile gastrice şi colonice,
îndeosebi la urmărirea recidivelor după intervenţi
chirurgicale, este eliberat în cantităţi crescute în sucul
gastric, fecale şi în sânge şi se face prin tehnica RIA.
Valori normale – 5-10 pg/ml de ser.
10.Dozarea gastrinemiei serice prin tehnica RIA
prezintă importanţă în diagnosticul ulcerelor gastrice şi
duodenale. Valorile normale sunt 50-100 pg/ml ser, în
ulcerele gastrice – 200-300 pg/ml, în atrofiile gastrice –
300 pg/ml ser, iar în sindromul Zollinger-Ellison – 500
pg/ml ser.
Similar se dozează secretina, motilina, GIP, VIP,
hormoni cu un rol important în funcţia secretorie
gastrică.
 METODE MODERNE DE EXPLORARE A
FUNCŢIEI SECRETORII ŞI HORMONALE
GASTRICE

1.Titrarea intragastrică

Această metodă permite studiul secreţiei acide

după un prânz proteic în condiţiile în care se apropie de
starea fiziologică. Protocolul utilizat în laborator
foloseşte un prânz ca conţine 18 g extract de proteine
Liebig (10 g proteine, 3 g glucide, 0,1 g lipide) în soluţie
400 ml apă cu un ph ajustat la 4,5 cu ajutorul unei soluţii
normale de acid clorhidric şi osmolaritate egală cu 330
osm/l. Sonda folosită este o sondă de polivinil pe care
sunt alipite 2 catetere de 2 mm diametru intern.
După golirea stomacului şi culegerea secreţiei
bazale în timp de 60 de minute, prânzul este introdus pe
sondă într-un interval de 3 minute. Omogenitatea
conţinutului gastric este asigurată prin aspirare şi
reinjecţie rapidă de 2-3 ori/min.
Ph-ul intragastric este măsurat la 2 minute, fie din
exteriorul stomacului prin prelevări iterative de cantităţi
de secreţie gastrică, fie din interior în stomac cu ajutorul
unui electrod combinat phmetric. Pentru menţinerea ph-
ului constant 4,5, o soluţie de bicarbonat de Na 0,4M
este instilată pe unul dintre catetere. Cantitatea de
bicarbonat adăugată corespunde cantităţii de hidrogen
secretată exprimată în milimoli.
Debitul acid obţinut în aceste condiţii este superior
cu 10-20% răspunsului maximal la pentagastrină.
Tehnica descrisă de Gross şi colab. permite obţinerea
aceloraşi informaţii ca şi tehnica anterior descrisă, dar
lasă ph-ul prânzului să evolueze într-un mod normal;
astfel apar răspunsuri care se suprapun răspunsurilor
fiziologice.

2. Studiul ph-ului gastric pe 24 de ore

Această metodă constă în studiul ph-ului gastric fie

prin înregistrarea continuă graţie unui electrod ph-metric
intragastric, fie prin măsurarea ph-ului prin aspiraţii la
intrvale regulate a sucului gastric. Bolnavul este
alimentat în mod normal. Prelevările sangvine
intermitente permit:
►măsurarea variaţiilor concentraţiei plasmatice de
hormoni gastrointestinali şi efectele gastrice măsurabile
(gastrina, polipetide pancreatice, somatostatina,
polipeptid vasoactiv intestinal).
►studiul eficacităţii antisecretorii a câtorva
medicamente. Se poate corela răspunsul secretor gastric
cu valorile plasmatice ale medicamentelor în condiţiile
trapeutice reale.
Se poate răspunde la câteva chestiuni fundamentale
pentru terapie: eficacitatea, durata de acţiune,
variabilitatea celor doi parametri în funcţie de doză,
perioada optimă pentru administrarea produsului.
Această tehnică este probabil folosită pentru a
aduce informaţii în stările de rezinstenţă la anti-H2, în
sindromul Zollinger-Ellison şi deasemenea în bolile
ulceroase în absenţa controlului nocturn al secreţiilor
acide al acestor subiecţi.
 EXPLORAREA FUNCŢIEI MOTORII

1. Aprecierea evacuării gastrice după prânzul test.

Evacuarea unei cantităţi de 200 ml apă: după 2 ore se
mai găsesc în stomac 50 ml, retenţia de peste 100 fiind
semnificativă pentru insuficienţa evacuatorie.
2.Examenul radiologic oferă indicaţii calitative
valoroase. Prânzul baritat simplu se evacuează normal în
2-4 ore, iar restul detectat la 8 ore evidenţiază o stenoză
pilorică relativă sau o hipotonie, iar la 24 de ore o
stenoză sigură.
3.Prânzurile marcate cu radiotrasori (Techneţiu, Cesiu)
permit cuantificarea dinamicii evacuatorii prin
radiometria şi scintigrafia ariei gastrice. Aportul
principal se limitează la recunoaşterea stazei gastrice.
Dinamica evacuării gastrice a unor prânzuri test
poate fi studiată şi prin ecografie.
4.Manometria gastrică constă în măsurarea presiunilor
intraluminale. Se recurge la catetere poziţionate sub
control floroscopic. Undele contractile determinate sunt
de trei tipuri:
►Tipul 1: unde de amplitudine mică sub 5 cm
apă, cu frecvenţa e 3/min, ritmice sau aritmic cu
durată de 20 de secunde.
►Tipul 2: unde e amplitudine mare cu durata de
20 de secunde ce au semnifica şi a unor contraţii
peristaltice de evacuare. Sunt înregistrate ca unde
de foame.
►Tipul 3: constituie un fond contractil care se
suprapune peste celelate două tipuri, unde de
amplitudine mică care prezintă modificări de fond
 ale tonusului gastric şi traduce în mică măsură
activitatea motorie.
5. Electromanometrie digestiva
Tehnicile moderene de electromanometrie digestiva
utilizează traductori de presiune conectaţi cu
compartimentul investigat prin intermediul unor sonde
uni- sau multicanal; afişarea grafică utilizeaza un număr
corespunzator de canale de inscripţionare.
Spre deosebire de tehnicile electromanometrice
clasice, in care nu se puteau investiga decit valorile
presionale propriu-zise (profil presional), actualmente
exista posibilitatea evaluării unui număr mult mai mare
de parametri contractili, in special datorită utilizarii
programelor de analiza computerizata dedicate:
► profil presional digestiv (presiuni culese la
multiple niveluri de-a lungul aceluiaşi organ - esofag,
intestin subţire, sau din organe diferite);
► parametri contractili derivati (compleanţa, viteza
de contractie, etc);
► reconstrucţie vectorială spatială prin tehnici
speciale de analiză(tip Vector Volume Analysis)
6. Electrogastrografia (EGG)
Reprezintă tehnica electrofiziologică de înregistrare
a activitaţii bioelectrice spontane a musculaturii netede
gastrice, considerata suport al activităţii contractile
gastrice.
Similar pace-maker-ului cardiac, in zona marii
curburi gastrice se descrie prezenţa unui generator de
ritm electric gastric ("EGG = ECG a stomacului").
Actualmente, se utilizeaza o tehnică de inregistrare
bipolară neinvazivă, in care o pereche de electrozi
adezivi de suprafaţa sunt plasaţi pe o linie orizontală in
regiunea epi- sau hipogastrica
Semnalul cules este prelucrat (amplificare, filtrare
digitală) şi inregistrat grafic la o viteză mică de derulare
a hârtiei corespunzatoare unui semnal biologic lent ( 90
mm/h).
Aparatura modernă oferă posibilitatea monitorizarii
în ambulator a traseului EGG, similar traseului ECG, de
unde si denumirea dată de "investigaţie Holter a
stomacului".
Parametrii evaluaţi sint cei uzuali intr-o investigaţie
electrofiziologică: amplitudinea si frecvenţa activităţii
bioelectrice, atât în condiţii bazale, cât şi în condiţii de
provocare (alimentatie, droguri active pe musculatura
gastrică, somn, etc.).
Valori normale: se descrie un pattern EGG
fiziologic, disponibil in special pe programele
computerizate de analiza dedicate .

Utilitate clinică:

Explorarea EGG se poate utiliza in urmatoarele situatii:

► investigarea tulburarilor de motilitate gastrică,
tip gastropareză (frecvente in diabetul zaharat prin
mecanism de neuropatie viscerală );
► monitorizarea parezei digestive temporare post -
intervenţii chirurgicale ;
► investigarea şi monitorizarea post- terapeutica a
substratului electrofiziologic al unor variate suferinte
digestive care implica musculatura gastrica (greţuri,
varsături, dispepsie, etc.).
 Întrebări :

1. Care sunt valorile normale ale acidităţii totale,

libere şi combinate ?
2. Ce reprezintă debitul orar bazal (DAB) şi ce
valoare normală are ?
3. Ce reprezintă debitul orar maximal (DAM) şi ce
valoare normală are ?
4. Ce reprezintă vârful acid maximal şi ce valoare
normală are ?
5. Pe ce principiu se bazează tehnica de dozare a
acidităţii gastrice ?
6. Care sunt testele de stimulare a secreţiei gastrice?
7. Cum se realizează stimularea secreţiei gastrice
prin mecanism chimic local ?
8. Cum se realizează stimularea secreţiei gastrice
prin mecanism umoral ?
9. Cum se realizează stimularea secreţiei gastrice
prin mecanism nervos ?
10. Care sunt testele care apreciază funcţia motorie a
stomacului ?
11. Ce semnificaţie are depistarea unei concentraţii
crescute de lactatdehidrogenază ?
12. Ce semnificaţie are depistarea antigenului
carcinoembrionar ?
13. Ce se poate determina prin manometrie gastrică ?
14. Ce se poate determina prin electrogastrografie ?
15. Bărbat în vârstă de 44 ani acuză intermitent
dureri epigastrice. Cu o săptămână înainte durerea a
devenit continuă cu intensificări la 1-2 ore după
servirea mesei. Mâncatul ocazional ameliorează
 temporar durerea. Ce teste trebuie să facem pentru
stabilirea diagnosticului ?
 Modificări funcţionale în boli hepatice.

Principalele metode de explorare ale ficatului pot fi

sistematizate în funcţie de diferitele sindroame ce
caracterizează suferinţa hepatică.

I. Teste de investigare a sindromului de

hiperreactivitate mezenchimală.

Stimularea mezenchimului se traduce prin

hiperreactivarea celulelor Kupffer şi infiltraţii
limfoplasmocitare periportale ce pot fi evidenţiate prin
următoarele teste :

► electroforeza proteinelor : scăderea însemnată a

albuminelor asociată cu o creştere marcată a
gamaglobulinelor, semnifică un prognostic defavorebil în
hepatita virală.
► imunelectroforeza : evidenţiază modificarea
cantitativă şi calitativă a fracţiunilor proteice.
► imunodifuzia radială : arată că IgA predomină în
hepatita cronică agresivă şi în ciroza alcoolică.
► teste de labilitate serică : furnizează date
orientative. Sunt pozitive atunci când scad albuminele,
cresc globulinele şi apar în hepatite acute şi cronice,
ciroze cât şi în alte afecţiuni hepato-biliare.
► viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) :
crescută în procesele inflamatorii acute şi cronice hepato-
biliare.
 II. Teste de investigare a sindromului de
hepatocitoliză

1. Modificări enzimatice

Enzimele catatalizatoare în procesele de

aminoacidogeneză sunt reprezentate de transaminaze.
Valori ridicate ale acestora semnalează distrucţia
celulară.
► G.P.T. (transaminaza glutamopiruvică) : valoare
normală 25 U.Karmen/ml, sau 2-16,5 U.I.
► G.O.T. (transaminaza glutamooxalacetică) :
valoare normală 40 U.Karmen/ml, sau 2-20 U.I.
În hepatitele acute transaminazele cresc brusc, pe
când în hepatitele cronice creştera lor indică agravarea
leziunilor existente.
Transaminazele mai pot fi crescute în afecţiuni
biliare inflamatorii şi obstrucţie coledociană.

Coeficientul de Ritis = GOT/GPT = 1,3-1,6

Subunitar – litiaza biliară cu inflamaţie şi în
obstrucţia coledociană.
Supranuitar – obstrucţiile intrahepatice şi
metastazele tumorale în ficat.

► LDH (lactatdehidrogenaza) : se găseşte în ficat

miocard, muşchi striat şi eritrocite. Valori normale :
40-160 U/l. În afecţiunile hepatice cresc în special
fracţiunile LDH3 şi LDH5.
► GOR (glutamatoxidoreductaza) : prezintă
modificări numai în hepatitele acute grave, în
procesele distrofice sau necrotice din hepatitele
 cronice şi ciroza hepatică.
► OCT (orntin-carbamil-transferaza) :
investighează leziunile incipiente ale hepatocitului.
Valoarea normală : 5mU/ml.
► SD (sorbitoldehidrogenaza) : creşte în icterele
hepatocelulare şi rămâne nemodificată în cele
obstructive.

2. Modificări vitaminice

Vitamina B12 prezintă o creştere a concentraţiei

serice în necrozele hepatocelulare doarece ficatul este
depozitul ei principal.

3. Modificări minerale

► Sideremia : Valori normale: ♂ 80-150μg/100ml

♀ 60-140μg/100ml
Creşteri importante : hepatitele toxice, hepatitele
alcoolice, obstrucţii biliare

► Cupremia : Valori normale: ♂ 70-140μg/100ml

♀ 85-155μg/100ml
Creşteri importante : hepatita virală, ictere
obstructive.
 III. Teste de investigare a insuficienţei hepatice

1. Metabolismul protidic
Ficatul sintetizează albumina, α1-glicoproteinele,
α2-haptoglobina, transferina, ceruloplasmina, enzimele,
factori de coagulare.
Teste de explorare: ● proteinemia totală + fracţiuni
● teste de labilitate serică
● amoniemia
● teste de coagulare
● pseudocolinesteraza serică

Albuminemia normală : 4,2-5,6 g/100ml ser. În

leziunile hepatice cronice valoarea albuminei este
scăzută.
Colinesteraza serică : valoarea normală 3000-8000
UI/ml. Scăderea ei semnalează hipoalbuminemia şi are
semnificaţie gravă în hepatitele cronice şi în ciroză.
Factorii de coagulare : fibrinogenul plasmatic :
valoarea normală 0,2-0,4 g/100ml. Creşte în hepatitele
acute şi ciroza cardiacă. Scade în stadiile tardive ale
cirozei atrofice.
Explorarea complexului protrombinic :
► Testul Quick : valori normale 13sec.= 80% şi
18sec.= 110%. Valori sub 60% indică disfuncţie celulară
sau obstrucţie biliară care împiedică absorbţia de
vitamină K.
► Testul Koller : testul saturării cu vitamină K –
permite diagnosticul diferenţial între disfuncţia
hepatocelulară şi absorbţia anormală de vitamina K.
► Testul cu metionină : arată incapacitatea ficatului
de a metaboliza acest aminoacid. Normal se elimină prin
rinichi 13% din cantitatea ingerată. Eliminări mai mari
de 19% au semnificaţie patologică.

2. Metabolismul glucidic
Testele de investigare ale metabolismului glucidic
au specificitate redusă pentru afecţiunile hepatice,
deoarece glicemia este reglată de factori extrahepatici. Se
fac teste :
◊ testul toleranţei la glucoză
◊ testul toleranţei la fructoză
◊ testul toleranţei la galactoză
◊ teste de glicogenoliză provocată

3. Metabolismul lipidic
Ficatul prezintă un rol esenţial în captarea şi
oxidarea lipidelor, în sinteza fosfolipidelor, esterificarea
colesterolului, producerea de corpi cetonici, de
lipoproteine.
În afecţiuni hepatice toate aceste substanţe vor
prezenta anomalii de sinteză reflectate de unele teste
statice şi dinamice .
Teste statice :
◊ lipemia totală
◊ lipidograma
◊ colesterolemia totală şi raportul colesterol
total colesterol esterificat.
◊ trigliceride, acizi graşi, corpi cetonici
Teste dinamice :
◊ testul de toleranţă la grăsimi
 IV. Modificarea funcţionalităţii sistemului Kupffer

Testele constau în explorarea sistemului kuppferian

şi mezenchimal, cu izotopi de Au 128, BSP
(tetrabromsulfonftaleinat de Na), roz Bengal sau roz
Bengal marcat cu I 131.
Determinarea retenţiei în plasmă a BSP
► constă în dozarea cantităţii de substanţă ce nu a
fost metabolizată şi nici eliminată în urină după 45 min.
de la injectarea intravenoasă a substanţei. În mod normal
după 45 min. retenţia de coloranţi este sub 5%. În
hepatitele cronice şi ciroze retenţia poate să ajungă la
15%
► clearanceul hepatic al unei substanţe reprezintă
volumul de plasmă pe care ficatul este capabil să-l
epureze de substanţa respectivă în unitatea de timp.
● clearanceul fracţionat – exprimă
procentual volumul de plasmă epurat într-un
minut
● clearanceul absolut – se exprimă în
ml/min.volum de plasmă epurat

Valorile patologice se înscriu sub valoarea de 11% :

◊ 8-2% hepatita acută
◊ 9,7-9,2% hepatita cronică
◊ 9% ciroza hepatică
◊ 6-1% obstrucţiile şi cancerele biliare

► eliminarea urinară a BSP : se face prin bilă, iar la

cei cu hepatopatii sau obstrucţie biliară se face prin urină.
 Tehnică. După administrarea BSP se recoltează 4
probe de urină la 2,4,10,24 ore.
Se determinăconcentraţia plasmatică a BSP-ului,
durata eliminării şi eliminările urinare.
Eliminarea se face în mod normal numai în primele
2 ore când concentraţia plasmatică a BSP-ului este de 15-
30%, iar eliminarea globală sub 3,5mg.
Patologic eliminarea continuă şi după 4 ore, iar
eliminările globale depăşesc 5mg.

Scintigrafia hepatică – se realizează cu Au198,

I131, albumină marcată cu I131.
Scintigrafia relevă o hartă a radioactivităţii
hepatice, informând totodată asupra formei, mărimii,
intensităţii şi omogenităţii fixării izotopului la nivel
hepatic.
Patologic apar defecte de captare sub forma unor
zone lacunare, iar în cazul unor leziuni difuze fixarea
este palidă. Metastazele dau imagini multiple, inegale
rotunde sau ovalare.
 Alterarea funcţiei tractului biliar (intra şi
extrahepatic)
Icterele reprezintă un sindrom clinic şi paraclinic
caracterizat printr- pigmentaţie galbenă a tegumentelor,
concomitent cu o creştere a bilirubinei serice peste 2,5
mg%.

1. Ictere caracterizate de creşterea bilirubinei

neconjugate :
a. icterele hemolitice
b. icterul nou-născutului
c. icterul prin deficit de captare în hepatocit
(Sindromul Gilbert)
d. icterul prin deficit de conjugare
(Sindromul Krigler-Najar)

2. Ictere caracterizate de creşterea bilirubinei

conjugate :
a. icterul prin deficit de excreţie
extracelulară (Sindrom Dubin-Johnson şi
sindrom Rotor)
b. icter hepatocelular
c. icterul obstructiv

Modificări paraclinice în ictere :

► icterul hemolitic : ↑ bilirubinei neconjugate peste

2 mg% datorită hemolizei accentuate.
► icterul prin deficit de captare şi conjugare
hepatică : ↑ bilirubinei neconjugate în sânge şi
cantităţi mari de urobilinogen urinar şi stercobilină.
 ► icterul prin deficit de excreţie hepatică :
◊ primar : sindrom Dubin-Johnson şi Rotor
◊ secundar : icter hepatocelular şi icter
obstructiv
caracteristici : ↑ bilirubinei conjugate în sânge,
cu apariţia de bilirubinurie, absenţa stercobilinei în
materiile fecale şi decolorarea acestora.

Bilirubina directă crescută :

● hepatita epidemică
● icter parenchimatos de cauze diferite
● icter prin obstrucţie
● colestază
● ciroză hepatică
● sindrom Dubin-Johnson
● septicemii
● boli infecţioase grave
● tezaurismoze
● intoxicaţii însoţite de alterări hepatice

Bilirubina indirectă crescută :

● hepatită epidemică
● inter prin obstrucţie
● boală Meulengracht
● anemie hemolitică
● bilirubinemie prin şunt
● distrucţie eritrocitară crescută : infarct
pulmonar, hemoragie intestinală, resorbţia unui
hematom
● intoxicaţii însoţite de hemoliză
 Pentru o explorare corectă a icterelor se mai
determină urobilinogenul urinar şi colesterolul total.

Teste complementare

În afara testelor amintite de explorare a icterelor şi a

sindromului hepatobiliar, diverse forme particulare de
ictere mai impun şi alte investigaţii :

► suspiciune de hepatită virală :

● teste de labilitate serică
● antigenul HBs
● fierul seric
● timpul de protrombină
● enzimele în hepatocitoliză

► suspiciune de sindrom obstructiv :

● fosfataza alcalină
● 5-nucleotidaza
● colesterolul seric
● testul cu vitamina K
● examene radiologice

► suspiciune de icter hemolitic :

● examenul sângelui
● puncţia sternală
● teste hematologice specifice

► în formele particulare de ictere determinate de

septicemii cu anaerobi, leptospiroză sau
mononucleoză infecţioasă se efectuează teste
specifice fiecărei entităţi clinice.
 Întrebări :
1. Ce semnificaţie are creşterea transaminazelor
serice la un bolnav cu hepatită cronică ?
2. Ce este coeficientul de Ritis ?
3. Ce semnificaţie are valoarea subunitară a
coeficientului de Ritis ?
4. Ce semnificaţie are valoarea supraunitară a
coeficientului de Ritis ?
5. Care este semnificaţia scăderii valorii
colinesterazei serice ?
6. Definiţi clearanceul hepatic al unei substanţe
7. Valoarea de 9% a clearanceul hepatic ce
semnificaţie are ?
8. Care sunt timpii tubajului duodenal minutat ?
9. Ce modificări patologice pot apărea în timpul I ?
10. Ce modificări patologice pot apărea în timpul II ?
11. Ce modificări patologice pot apărea în timpul III?
12. Ce modificări patologice pot apărea în timpul IV?
13. Ce modificări patologice pot apărea în timpul V?
14. Care sunt icterele cu bilirubină indirectă crescută?
15. Care sunt icterele cu bilirubină directă crescută?
16. Care este principiul dozării bilirubinei serice ?
17. Care sunt valorile normale ale BT, BD, BI ?
18. De ce poate fi suspectat un pacient care prezintă
un sindrom icteric cu B.I. ↑, urobilinogen urinar ↑,
bilirubinurie absentă ?
19. Ce sugerează următorul tablou clinic : B.I.= 3,1
mg%, B.D.= 7,4 mg%, sideremie = 215 gama% , GOT =
420 U.I., GPT = 380 U.I., fosfataza alcalină = 10 U
Bodansky ?
20. Ce sugerează următorul buletin de analiză : B.D.
↑, bilirubinurie prezentă, materii fecale decolorate,
nr. hematii = 3,1 mil/mm³, hemoglobină = 9,6 g%,
CHEM = 33%, test Coombs direct şi indirect neg. ?
21. Ce sugerează următorul buletin de analiză :
hemoglobina = 8,2g%, microsferocite la examenul
sângelui pe frotiu, test Coombs direct şi indirect
negativ, B.I.↑, absenţa bilirubinuriei ?
 Evaluarea funcţionalităţii rinichiului

Teste complementare în explorerea aparatului

excretor :
A. Examenul urinii :
1. Examen macroscopic :
● volumul urinar
● aspectul urinii
● culoarea urinii
● mirosul urinii

2. Examen microscopic :
● sediment urinar

3. Examene biochimice :
● proteinuria
● glucozuria
● pH-ul urinar
● osmolaritatea urinii
● ionograma urinară
● produşi de retenţie
azotată, aminoacidurie
● cetonurie, pigmenţi
biliari, săruri biliare
● lipiduria

4. Examen fizic : ● densitatea urinară

B. Examenul biochimic al sângelui :

● proteine
● azot total neproteic
●produşi de putrefacţie
 intestinală
● pH-ul sanguin
● ionograma serică
● osmolaritatea serică
● lipide serice

C. Metode morfofuncţionale :

Explorarea radiologică renală :

● radiografia renală simplă
● urografia intravenosă
● aortografia şi arteriografia renală
● scintigrafia
● echografia
● tomografia computerizată
● RMN

D. Funcţia endocrină a rinichiului :

Poate fi investigată prin determinarea activităţii unor

hormoni secretaţi de rinichi :
● renina
● eritropoietina
● prostaglandina
● 1,25 dihidrocolecalciferol

Diagnosticul unei nefropatii necesită şi explorări ce

nu sunt specific renale : unele examene bacteriologice,
hemocultura, exudat faringian, examene imunologice –
titrul ASLO, complementul seric şi fracţiile sale, analize
cu imunofluorescenţă a materialului de puncţie biopsie
renală.
 Evaluarea funcţiilor glomerulo-tubulare

Formarea şi eliminarea urinei prin mecanisme

complexe de filtrare glomerulară, reabsorbţie şi secreţie
tubulară, constituie elementul fundamental prin care
rinichiul intervine în menţinerea homeostaziei mediului
intern, asigurând echilibrul metabolismului hidro-
mineral, acido-bazic, proteic, glucidic, lipidic, eliminarea
produşilor de catabolism a unor toxine endo- şi exogene,
reglarea tensiunii arteriale şi a hematopoiezei.

Explorarea funcţională renală presupune:

1. Teste ce explorează funcţia glomerulară :

► clearanceul
► clearanceul ureei
► determinarea fluxului renal plasmatic

2. Teste ce explorează funcţia tubulară

a. Teste globale :
► teste ce explorează elasticitatea
funcţională renală (proba de diluţie şi de
concentrare a urinii)

b. Teste ce explorează preponderent tubul

proximal :
► explorarea capacităţii maxime de
reabsorbţie tubulară
► explorarea secreţiei tubulare active
 c. Teste ce explorează predominent tubul distal :

► explorarea funcţiei de menţinere a

echilibrului acido-bazic

1. Teste ce explorează funcţia glomerulară :

Clearance-ul unei substanţe reprezintă volumul de

plasmă epurată de o anumută substanţă, la nivel renal în
unitatea de timp.

C = U x V/P

Unde : C = clclearance-ul (ml/min)

V = volumul urinar în unitatea de timp (ml/min)
U = concentraţia urinară a substanţei (mg%)
P = concentraţia plasmatică a substanţei (mg%)

Explorarea filtrării glomerularese efectuează cu

ajutorul unor substanţe cum ar fi inulina, manitolul,
tiosulfatul de sodiu şi care trebuie să îndeplinească
anumite condiţii :
● să fie filtrate liber prin glomeruli
● să nu fie reabsorbite sau secretate la nivelul
tubilor
● să nu fie metabolizate în organism
● să nu se fixeze pe proteine plasmatice
● să nu fie toxice
● să poată fi dozate în sânge şi urină
 a. Clearance-ul creatininei.
Valoarea normală este : ♂ = 130 +/- 2 ml/min
♀ = 110 +/- 2 ml/min
Clearance-ul cu creatinină exprimă valoarea
filtratului glomerular, fiind independent de alimentaţie şi
debit urinar.

b. Clearance-ul ureei.
Valoarea normală este : = 75 ml/min

► este condiţionat de vârstă, regim alimentar, efort

fizic, hipercatabolism şi mai ales de diureză.

c. Determinarea fluxului plasmatic renal

Fluxului plasmatic renal reprezintă volumul de
plasmă care perfuzează rinichii în unitatea de timp.
Se determină cu ajutorul unor substanţe care sunt
eliminate integral la o singură trecere prin rinichi.
O astfel de substanţă este acidul paraaminohipuric
PAH, iar valoarea normală a clearanceului acestei
substanţe este de 500-700 ml/min.
În condiţii patologice FPR se calculează astfel :

FPR = Cl PAH/E PAH

Unde : Cl PAH = clearance-ul renal al PAH

EPAH = extracţia renală a PAH

Deoarece :
EPAH = P PAH - R PAH
P PAH
 Unde: P PAH = concentraţia PAH în sângele arterial
R PAH = concentraţia PAH în vena renală

Înlocuind în formulă ClPAH şi EPAH se obţine :

FPR = U PAH x V
P PAH - R PAH
Scăderea FPR sub 400 ml/min = scăderea irigaţiei
renale datorită unei afecţiuni glomerulare sau tubulare.

d. Determinarea fluxului sanguin renal

Fluxului sanguin renal reprezintă cantitatea de sânge
care perfuzează rinichii în unitatea de timp:

FSR = FPR/(1-Ht)= Cl PAH/EPAH(1-Ht)

Valoarea normală a FSR = 1280 ml/min

e. Fracţia filtrantă
Fracţia filtrantă reprezintă fracţiunea de plasmă
exprimată în procente, filtrată la nivelul glomerulilor în
unitatea de timp :

FF = FG/FPR = Cl (creatinină)/Cl PAH

Valoarea normală a FF este de 20% din FPR
Modificări patologice :

► în glomerulonefrita acută :
● FG ↓
● FPR nemodificat
● FF ↓
► în glomerulonefrita cronică :
● FPR↓
● FG scade în săpt. 3-
4 de la instalarea
procesului patologic
● FF variabil
► în pielonefrita cronică :
● FPR↓
● FG scade în fazele
terminale
● FF ↑
► în insuficienţa renală acută :
● explorare dificilă
datorită volumului
scăzut de urină
● în faza anurică Cl şi
extracţia sunt
suprimate
● în faza poliurică Cl
şi extracţia sunt
reduse
● în caz de evoluţie
favorabilă clearance-
urile se normalizează
în aproximativ 6 luni.
 2. Explorarea capacităţii de diluţie şi concentrare
renală

a. Explorarea funcţiei de diluţie

► testează capacitatea rinichiului de a excreta o
sarcină de apă oferind informaţii asupra posibilităţilor
funcţionale maxime a glomerulilor cât şi a tubilor.
► constă în aprecierea cantităţii de urină eliminată
şi determinarea densităţii fiecărei probe recoltate din 30
în 30 min. timp de 4 ore după ingestia a jeun a unei
cantităţi de 1,5l de apă sau ceai.
În mod normal după 4 ore se elimină 1300-1500 ml
urină. Densitatea urinii scade ajungându-se la valori
minime de 1001-1003 a uneia din probe.
Alţi parametri ce caracterizează proba de diluţie :
● osmolaritatea urinară < 60 ml/min
● osmolaritatea plasmatică se modifică
nesemnificativ
● raportul UOSM/POSM < 0,2
● nivelul de ADH plasmatic tinde spre 0

b. Explorarea funcţiei de concentrare

► continuă proba de diluţie fără a mai ingera
lichide.
► urina se colectează la fiecare oră, se măsoară
cantitatea şi se determină densitatea probelor, iar proba
poate fi încheiată atunci când densitatea se ridică la
densitatea de 1030.
► funcţia renală normală este atunci când avem o
densitate de 1025-1030.
Alţi parametri ce caracterizează proba de
concentrare :
 ● debitul urinar < 0,6 ml/min
● osmolaritatea plasmatică < 298 mOsm/l
● osmolaritatea urinară > 850 mOsm/l
● raportul UOSM/POSM > 2,9
● nivelul de ADH plasmatic = 3-6 pg/ml

3.Teste ce explorează predominent tubul proximal

a. Explorarea capacităţii maxime de reabsorbţie

tubulară
► se realizează prin studiul capacităţii maxime de
transport transtubular a glucozei, substanţa care se
reabsoarbe în proporţie de 100% la nivel tubular.
► nivelul plasmatic > 170-180 mg% - capacitatea
de reabsorbţie tubulară este depăşită şi glucoza se
elimină prin urină.
► explorarea se face perfuzând glucoză la un debit
care asigură o glicemie stabilă peste 500mg%, după care
se recoltează urina la 10, 20, 30 minute.
► se mai determină glicemia, Cl inulinei

TmG = (PG x Cl inulină)-(UG x V)

Unde :
PG = concentraţia glucozei în sânge
UG = concentraţia glucozei în urină
V = volumul urinar

Valoarea normală a TmG = 350-380 mg/min

 b. Explorarea secreţiei tubulare active
► se realizează prin determinarea Tm al unor
substanţe secretate activ tubular cum ar fi PAH,
fenolsulfonftaleina (PSP), sulfamide, penicilina, acid
uric, acid acetic, acid lactic.
► TmPAH se calculează după administrarea
intravenoasă de PAH în concentraţii ce depăşesc
capacitatea maximă de transport transtubular

TmPAH = PAHeliminat – PAH filtrat

TmPAH = (UPAH x V)-(0,83 PPAH x Cl inulina)

0,83 = factor de corecţie pentru cota de PAH legat
de proteine
UPAH = concentraţia urinară a PAH
PPAH = concentraţia plasmatică a PAH
V = volumul urinar
Valori normale = 80 +/- 7 mg/min.

4.Teste ce explorează predominent tubul distal

a. Testul acidifierii urinei

► după administrarea a jeun a 5-7g ClNH4, se
recoltează două eşantioane de urină cărora li se
determină pH-ul.
► un rinichi normal are capacitatea de a scădea pH-
ul urinei sub 5.
 b. Testul alcalinizării urinei
► ingestia a 15g bicarbonat de Na în soluţie
provoacă după 2 ore alcalinizarea urinei până la un pH=8
Testul măsoară intervenţia tubilor renali în
corectarea alcalozei prin creşterea eliminărilor de
bicarbonaţi.

Întrebări :

1. La ce se referă noţiunea de clearance renal ?

2. Care sunt caracteristicile clearance-ului
creatininei endogene ?
3. Care sunt caracteristicile clearance-ului ureei ?
4. La ce se referă noţiunea de flux plasmatic renal?
5. Ce explorează proba de diluţie şi concentrare
renală ?
6. Ce indică scăderea valorii fluxului plasmatic
renal sub 400 ml/min.?
7. Cum se modifică fluxul plasmatic renal în
glomerulonefrita cronică ?
8. Cum se realizează explorarea capacităţii
maxime de reabsorbţie tubulară ?
9. Ce presupune testul acidifierii urinei, şi ce
explorează ?
10. Ce presupune testul alcalinizării urinei, şi ce
explorează ?