Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

1
FIZIOLOGIA SI EXPLORAREA SISTEMULUI
RESPIRATOR
1.1. Definiţii
Respiraţia este o funcţie vitală a organismelor, care se desfăşoară continuu, ciclic şi are
rolul de a asigura schimbul bidirecţional de gaze respiratorii dintre organism şi aerul din
atmosferă. Prin respiraţie este adus O2 din mediul extern şi furnizat celulelor, iar CO2, rezultat
din metabolismul celular, este eliminat în atmosferă.
Se descriu două componente ale respiraţiei:
- respiraţia externă, care reprezintă schimburile de gaze dintre plămâni şi atmosferă;
- respiraţia internă sau tisulară, realizată prin utilizarea oxigenului în reacțiile de oxido-
reducere de la nivel celular.
Respiraţia externă presupune desfăşurarea a trei procese: ventilaţia, perfuzia şi
difuziunea. Dintre cele trei procese fiziologice, în acest capitol vom dezvolta ventilaţia.
1.2. Scurtă prezentare a anatomiei aparatului respirator
Componentele morfologice ale aparatului respirator sunt reprezentate de căile aeriene
(superioare şi inferioare) şi de parenchimul pulmonar, format din acinii pulmonari. Căile
respiratorii asigură transportul gazelor şi îmbunătăţirea calităţii aerului inspirat, iar la nivelul
acinilor pulmonari are loc schimbul de gaze dintre conținutul alveolar și sângele capilar.
Căile respiratorii superioare cuprind: segmentul nazal, segmentul cavităţii orale şi
faringele până la orificiul glotic, iar căile respiratorii inferioare sunt reprezentate de: laringe,
trahee, bronhii şi ramificaţiile lor.
Acinul pulmonar reprezintă unitatea morfo-funcţională a plămânului care, din punct de
vedere anatomic, este regiunea deservită de o singură bronhiolă terminală, din care derivă 2-3
generaţii de bronhiole respiratorii. Bronhiola terminală, împreună cu bronhiolele respiratorii şi
ramificaţiile lor - ductele alveolare, sacii alveolari şi alveolele pulmonare - formează acinii
pulmonari. Totalitatea acinilor pulmonari alcătuiesc parenchimul pulmonar, la nivelul căruia au
loc schimburile de gaze.

Pentru o mai bună înţelegere a fiziologiei aparatului respirator sunteţi rugaţi

să aprofundaţi anatomia acestui sistem fiziologic, din cărțile de specialitate.

1.3. Mecanica ventilaţiei pulmonare

Ventilaţia pulmonară reprezintă totalitatea proceselor mecanice, prin care se asigură
schimbul de gaze respiratorii dintre atmosferă şi plămâni. Datorită ventilaţiei, aerul bogat în
oxigen este introdus în alveolele pulmonare prin inspir, iar aerul îmbogățit cu bioxid de carbon
din plămâni este eliminat în atmosferă prin expir.
Schimburile gazoase dintre atmosferă şi plămân se desfăşoară datorită diferenţelor de presiune
(gradient presional) dintre cele două medii. Aceste diferenţe apar ca urmare a variaţiei
volumului pulmonar, plămânul urmând, pasiv, mişcările cutiei toracice. Gradientul presional

1
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

rezultat va determina o circulaţie a aerului din mediul cu presiune mare către mediul cu
presiune mică.
Cele 2 faze ale ventilaţiei, inspirul şi expirul se succed ritmic, cu o frecvenţă de 12-18
cicluri/minut (frecvenţa respiratorie la adult).

Frecvenţa respiratorie
 reprezintă numărul ciclurilor (c) respiratorii (inspiraţie şi expiraţie) pe minut şi
variază în funcţie de:
o vârstă: nou-născuţi = 30 – 45 c/min; copii = 20 – 30 c/min; adulţi = 12 –
18 c/min;
o sex: femeile au o frecvenţă mai mare decât bărbaţii: 15 – 18 c/min;
o activitatea fizică: 30 - 40 c/min în efortul fizic intens.
 Creşterea valorilor peste limitele normale se numeşte tahipnee, iar scăderea
bradipnee.

Cutia toracică este o structură care trebuie să fie suficient de rigidă, pentru a proteja
organele vitale pe care le conţine şi pentru a oferi suprafaţă de inserţie muşchilor de la acest
nivel. Ventilația pulmonară necesită însă un torace flexibil, care să poată funcționa ca un
“burduf” în timpul ciclului respirator. Coastele şi cartilajele costale sunt suficient de elastice,
pentru a putea fi mobilizate şi întinse ca urmare a forţei furnizate de contracţia muşchilor
inspiratori şi de a reveni pasiv la dimensiunile sale de repaus, atunci când muşchii se relaxează
şi forţa de tracţiune a încetat să acționeze. Plămânii, deşi sunt structuri uşor distensibile şi
elastice, nu pot iniţia singuri modificările de volum caracteristice fazelor respiraţiei, pentru că
nu posedă elemente musculare. Prin urmare, ei vor urma pasiv mişcările cutiei toracice, de care
sunt solidarizați prin sistemul pleural; acest sistem este alcătuit din pleura parietală (care aderă
strâns la peretele toracic) şi cea viscerală (care înveleşte plămânii).
În timpul inspirului, aerul atmosferic intră în plămâni, deoarece presiunea gazelor din
atmosferă este mai mare decât presiunea intrapulmonară sau intraalveolară. Cum presiunea
atmosferică este, de obicei, constantă (760 mmHg) sau cu mici variații +/- în intervale de timp
reduse, pentru a avea loc schimbul de gaze, singura presiune care poate varia este cea
intrapulmonară.
O presiune mai scăzută decât cea atmosferică este numită presiune subatmosferică sau
infraatmosferică, impropriu spus “presiune negativă”. Termenul de presiune negativă nu
defineşte o presiune real negativă, ci scăderea cu 3-4 mmHg a presiunii din plămâni,
comparativ cu cea din atmosferă.
În timpul inspirului de repaus, liniştit, presiunea intrapulmonară scade cu cca. 3 mmHg
faţă de cea atmosferică. Expirul are loc atunci când presiunea intrapulmonară este mai mare
decât presiunea atmosferică. În timpul expirului de repaus, liniştit, presiunea intrapulmonară
crește cu cel puțin 3 mmHg peste cea atmosferică.
Inspirul este declanşat de stimulii generaţi de centrul inspirator din bulb, care ajung la neuronii
motori din coarnele anterioare ale măduvei. Prin intermediul nervilor spinali se comandă
contracţia muşchilor inspiratori.
 În inspirul de repaus (figura 1) intervin mușchiul diafragm şi muşchii intercostali externi.
Muschiul diafragm este principalul muşchi inspirator. El separă cavitatea toracică de cea
abdominală şi, în poziţie de repaus, este curbat, cu convexitatea spre cavitatea toracică.
Prin contracţie, diafragmul se aplatizează şi se deplasează în jos cu cca. 1,5-2 cm în
inspirul de repaus şi cu 7-8 cm în inspirul forţat. Prin deplasarea în jos a diafragmului, se

2
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

măreşte diametrul longitudinal al cutiei toracice, iar în porţiunea bazală şi diametrul

transversal. Mărirea de volum obţinută prin contracţia acestui muşchi permite
introducerea în plămâni a celei mai mari părţi din volumul curent. Paralizia completă a
acestui muşchi NU mai permite desfăşurarea respiraţiei.
Contracţia muşchilor intercostali externi determină orizontalizarea coastelor, rotarea
lor şi proiectarea anterioară a sternului. Astfel, se produce mărirea diametrelor antero-
posterior şi transversal ale cutiei toracice.
Mărirea volumului toraco-pulmonar va determina scăderea presiunii intrapulmonare,
care devine astfel inferioară presiunii atmosferice cu aprox. 3-4 mmHg. Consecinţa
acestor modificări este pătrunderea unui volum de aer în plămâni, până la egalizarea
celor două presiuni.
Volumul de aer care intră sau iese din plămâni, în condiţii de respiraţie relaxată (de
repaus), se numeşte VOLUM CURENT sau TIDAL VOLUME – VT.
 În inspirul forţat, pe lângă muşchii diafragm şi intercostali externi, mai intră în acţiune şi
muşchii accesori: scaleni, pectorali, dinţaţi, sternocleidomastoidieni, trapez.
Se mai pot produce contracţii ale muşchilor aripioarelor nazale, ai vălului palatin, ai
limbii, uşurând astfel trecerea coloanei de aer prin căile respiratorii superioare.
Muşchii inspiratori accesori realizează o ridicare suplimentară a porţiunii superioare a
cutiei toracice, mărind mai mult volumul toraco-pulmonar şi scăzând suplimentar
presiunea. Prin aceste modificări, se introduce un volum suplimentar de aer =
VOLUMUL INSPIRATOR DE REZERVĂ - VIR.
Expirul
 Expirul normal, de repaus, reprezintă o fază pasivă (fără consum de energie), spre
deosebire de inspir, care se produce activ, prin contracţie musculară şi consum de
energie. Constă în revenirea la poziţia iniţială a structurilor toraco-pulmonare, după ce
forţa deformatoare şi-a încetat acţiunea. Se datorează elasticităţii componentelor
toraco-pulmonare. Ca urmare, plămânul se micşorează, iar presiunea intrapulmonară
creşte, devenind superioară presiunii atmosferice cu 3-4 mmHg. Consecinţa este
eliminarea unui volum de aer îmbogățit cu CO2, din plămâni în atmosferă.
 Expirul forţat este o fază activă, producându-se prin contracţia muşchilor expiratori,
reprezentaţi, în special, de muşchii abdominali şi intercostali interni. Prin contracţia
muşchilor abdominali, creşte presiunea intraabdominală, se măreşte convexitatea
diafragmului şi se reduce suplimentar volumul toraco-pulmonar. Ca urmare, creşte şi
mai mult presiunea intrapulmonară şi va fi expirată o cantitate suplimentară de aer -
VOLUMUL EXPIRATOR DE REZERVA – VER.
1.4. Perfuzia pulmonară
Perfuzia pulmonară este asigurată prin cele două tipuri de circulaţie:
- funcţională – reprezentată de circulaţia pulmonară sau mica circulaţie;
- nutritivă – asigurată prin arterele şi venele bronşice.
 Circulaţia funcţională pulmonară începe la nivelul ventriculului drept (VD) cu artera
pulmonară şi se termină în atriul stâng, prin cele 4 vene pulmonare. În VD îşi are
originea artera pulmonară, care, după un scurt traiect, dă ramuri pentru cei doi
plămâni. Fiecare ram al arterei pulmonare (dreaptă sau stângă) se ramifică în
continuare, până la capilarizare. Capilarele se dispun ca o reţea în jurul alveolelor
pulmonare, unde participă la realizarea barierei alveolo-capilare (numită şi "membrană
respiratorie"), la nivelul căreia se face schimbul de gaze.

3
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

Din această reţea se formeaza vene, care preiau sângele oxigenat. Venele confluează în
ramuri din ce în ce mai mari care, în final, ies din fiecare plămân prin două vene pulmonare.
Cele patru vene pulmonare (două drepte şi două stângi), se varsă în atriul stâng, finalizând
astfel mica circulație pulmonară.
 Circulaţia nutritivă pulmonară este asigurată de arterele bronşice (care provin din aorta
toracică) şi de artera toracică internă. Sângele pe care-l furnizează irigă pereţii arborelui
bronşic şi ţesutul pulmonar de suport (stroma). Arterele bronşice ajung numai până la
nivelul bronhiolelor respiratorii, unde se termină în reţeaua capilară, din care apoi se
formează venele bronşice. Sângele, din circulaţia nutritivă pulmonară, se drenează prin
venele bronşice în venele pulmonare, reducând saturaţia în O2 a sângelui din mica
circulaţie.

Figura 1.1. Mecanica ventilaţiei pulmonare. Sursa: Stuart Ira Fox. HUMAN PHYSIOLOGY, 12th ed.

1.5. Difuziunea
Difuziunea reprezintă procesul de trecere a gazelor din alveole în sângele din capilarul
pulmonar. Acest transfer se face în sensul gradientului de concentraţie, de la concentraţie mai
mare, la concentraţie mai mică. Difuziunea este influenţată de mai mulţi factori:
- calităţile barierei alveolo-hematice;
- gradientul presional;
4
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

- constanta de difuziune a gazelor;

- mărimea suprafeţei de schimb;
- timpul de contact între cele două medii.
Bariera alveolo-hematică este constituită din: stratul de surfactant pulmonar, care
căptuşeşte alveolele; epiteliul alveolar; membrana bazală alveolară; lichidul interstiţial;
membrana bazală capilară; celulele endoteliului capilar; plasmă; membrana hematiei.
1.6. Explorarea aparatului respirator
Aparatul respirator poate fi explorat printr-o multitudine de investigaţii, fiecare dând
informaţii mai mult sau mai puţin detaliate despre structura sau funcţia acestui sistem vital al
organismului uman. De exemplu, explorarea imagistică: radiografia pulmonară şi tomografia
computerizată mediastinală (CT) furnizează o mare cantitate de informaţii legate de anatomia
plămânilor, care ajută la diagnosticarea unui număr mare de boli (pneumonii, colecţii pleurale,
tuberculoză pulmonară, fibroze pulmonare, patologie tumorală etc).
Alte explorări imagistice, ca bronhografia sau scintigrafia aduc informaţii suplimentare
despre dispoziţia şi ramificaţia arborelui bronşic, modificările de calibru şi întreruperile
continuităţii lumenului bronşic prin formaţiuni tumorale sau despre alte afecţiuni care
afectează respiraţia ca de exemplu: sarcoidoza, hemoragia alveolară, pneumoniile interstiţiale
(bronhografia) sau despre perfuzia pulmonară şi distribuirea gazelor în plămâni (scintigrafia).
Testele funcţionale respiratorii ne informează asupra modului în care plămânii îşi
realizează funcţia, deoarece permit măsurarea volumelor, capacităţilor şi debitelor vehiculate
de plămâni.
În acest capitol ne vom ocupa de aspectul funcţional al explorării aparatului respirator,
urmând ca alte discipline să completeze această explorare, cu investigaţii specifice.
1.6.1. Pneumograma
 Pneumograma reprezintă înregistrarea grafică a mişcărilor respiratorii, care se poate
face cu ajutorul unui senzor (traductor) sau prin metoda impedanţei electrice, foarte
utilă mai ales în secţiile de chirurgie şi de noi născuţi, prin plasarea senzorului sub
trunchiul pacientului.
 Înregistrarea mişcărilor respiratorii permite obţinerea pneumogramei, cu o pantă
ascendentă, care reprezintă inspirul şi o pantă descendentă, a expirului (figura 2). Pe
panta descendentă, a expirului se observă o porţiune iniţială, mai rapidă, indicând
revenirea peretelui toracic la poziţia de repaus şi o a doua porţiune mai lentă,
reprezentând retracţia pulmonară. Raportul dintre durata pantei inspirului şi cea a
expirului este de 1/1,2 – 1/2, în general inspirul durând 1s şi expirul până la 2s. Cu
ajutorul pneumogramei se pot analiza: frecvenţa, amplitudinea şi ritmul respiraţiei,
precum şi variaţiile care apar în diferite situaţii fiziologice ca: efort fizic, somn,
adaptarea la altitudine etc. sau patologice: apneea de somn, monitorizarea pacienţilor
critici în secţiile de ATI.

Figura 1.2. Pneumogramă normală. Sursa: http://www.biyosoft.com/ASP/ECG_dosyalar/rhythm.asp

5
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

1.6.2. Testele funcţionale ventilatorii constau în cuantificarea volumului de gaz din plămâni,
prin măsurarea volumelor, capacităţilor şi debitelor pulmonare.
 Aceste măsurători se fac cu ajutorul spirografului în circuit închis (se inspiră şi se expiră
din/în aparat). Metoda se numeşte spirografie, iar graficul obţinut – spirogramă.
O spirogramă este graficul obţinut, în funcţie de timp, în urma manevrelor de respiraţie
executate de un subiect, la indicaţiile unui medic. Acest grafic de volum-timp se înscrie
într-un sistem de două axe, pe orizontală (abscisă) având timpul, iar pe verticală
(ordonată) amplitudinea volumului ventilat.
 Spirograful sau spirometrul în circuit închis este un aparat în care subiectul respiră
printr-o piesă bucală.
o aerul respirat este introdus/extras dintr-un clopot din material plastic care
pluteşte în apă.
o clopotul se ridică, dacă subiectul expiră în aparat și coboară, atunci când
subiectul inspiră.
o mișcările clopotului sunt transmise unei peniţe inscriptoare, care trasează un
grafic, pe care volumele inspirate şi expirate sunt înregistrate în funcţie de timp.

Figura 1.3. Spirometrul cu circuit închis. Sursa: http://www.zuniv.net/physiology/book/chapter13.html

 Importanţa clinică a testelor funcţionale ventilatorii. Aceste teste îi ajută pe medici:

o să stabilească gradul de afectare a funcţiei ventilatorii în diferite boli care reduc
parenchimul pulmonar (sindroame restrictive) sau care obturează căile bronşice
(sindroame obstructive);
o să pună diagnosticul unor boli respiratorii, cum ar fi astmul bronşic sau alte boli
obstructive cronice – bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC);
o să evalueze funcția ventilatorie a unei persoane înaintea unei intervenţii
chirurgicale;
o să monitorizeze funcția respiratorie a unei persoane care este expusă regulat la
noxe respiratorii, cum ar fi cărbunele, azbestul, praful, siliciul etc.;
o să urmărească eficacitatea tratamentului administrat pentru diferite afecţiuni
respiratorii.
 Măsurarea se face dimineaţa, după un post de fumat de cel puţin 2 ore, cu glicemia
normală.
 Testele respiratorii NU se fac la pacienţii care:
o au dureri precordiale sau au suferit un infarct acut de miocard (IMA);
o au avut intervenţii chirurgicale recente la nivel ocular, toracal, abdominal sau au
avut pneumotorax recent;
o au valori mari ale presiunii arteriale;

6
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

o au o stare generală alterată.

 Efectuarea înregistrării
o se explică subiectului manevrele care vor trebui efectuate;
o se aplică o clemă nazală subiectului (pentru a preveni respiraţia pe nas) şi se
cuplează subiectul la piesa bucală a spirometrului; piesa trebuie să treacă de
dinţi, buzele trebuie să fie strânse în jurul piesei, iar limba să fie sub aceasta;
o se cere subiectului să respire normal timp de un minut; din traseul astfel
înregistrat putem calcula volumul curent (VT), frecvenţa respiratorie şi debitul
ventilator de repaus (ventilaţia de repaus);
o se solicită executarea unui inspir maxim, urmat de un expir cât mai lent şi mai
complet posibil; astfel se înregistrează capacitatea vitală (CV);
o se cere apoi efectuarea unor respiraţii normale, timp de 15 secunde;
o pentru măsurarea volumului expirator maxim pe secundă (VEMS sau FEV1) se
cere un inspir maxim, apoi apnee timp de 2 secunde şi, în final, un expir maxim,
brusc şi prelungit;
o se fac mai multe astfel de determinări, până când, cel puţin trei dintre ele sunt
repetabile şi se reţine valoarea cea mai mare a capacităţii vitale şi a VEMS –ului.
 Calcularea volumelor, capacităţilor şi a debitelor se face urmărind indicaţiile care există
pe spirogramă privind etalonarea (corespondenţa dintre înălţimea diviziunii şi volum).
De exemplu, cea mai mică diviziune pe verticală corespunde la 50 cm 3 sau 50 de ml,
între 2 linii de grosime medie sunt 200 de cm3, între 2 linii groase sunt 1000 de cm3 (1
litru).
o rezultatele se corectează cu factorii de corecţie ai diferitelor volume şi debite:
BTPS şi STPD.
 BTPS (Body Temperature and Pressure, Saturated) este factorul folosit la
corecţia tuturor volumelor şi debitelor, exceptând consumul de O 2; prin
utilizarea lui, se aduce gazul respirat la condiţii standard de: temperatură
(temperatura corpului 37°C), presiune (presiunea barometrică de 760
mmHg sau o atmosferă) şi saturare în vapori de apă.
 STPD (Standard Temperature Pressure and Dry) este folosit la corectarea
consumului de O2, necesar pentru aducerea O2 la temperatura standard
de 0°C, presiunea standard de 1 atm şi gaz uscat.
 spirometrele moderne realizează automat corecţia acestor volume la
condiţiile de temperatură, presiune şi saturaţie în vapori de apă ;
 !!! rezultatele obţinute sunt actuale sau reale ale pacientului respectiv.
 Exprimarea rezultatelor se face în cm3(ml) sau litri pentru volume şi capacităţi şi în cm3
sau litri/unitatea de timp pentru debite (cm3/secundă pentru VEMS; cm3 sau litri/minut
pentru ventilaţia de repaus, ventilaţia maximală, consumul de oxigen).
 Raportarea la valorile ideale. Datorită variabilităţii mari de la individ la individ a
parametrilor ventilatori, se preferă exprimarea valorilor reale sub formă de procent din
valorile ideale sau prezise, pentru subiectul respectiv. Valoarea ideală este o valoare
teoretică, calculată cu ajutorul unor formule de regresie, în funcţie de înălţime, sex,
vârstă, greutate, rasă. Formulele de regresie derivă din curbele de regresie, realizate pe
baza datelor statistice obţinute în urma măsurătorilor pe subiecţi sănătoşi, nefumători
şi fără semne clinice sau paraclinice de afecţiune respiratorie. Pentru calculul valorilor
ideale, cel mai frecvent sunt folosiţi factorii CECA (Comisia Europeană a Cărbunelui şi
Oţelului).

7
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

În tabelul nr. 1 sunt redaţi parametrii înregistraţi pe o spirogramă, cu definiţie, valori

normale şi comentarii.

Pe spirogramele obţinute la înregistrările din cursul lucrărilor practice:

o veţi calcula: frecvenţa respiratorie, volumele, capacităţile şi debitele reale;
o veţi raporta rezultatele obţinute la valorile ideale;
o veţi interpreta deviaţiile de la valorile ideale;
o veţi integra rezultatele, eventual anormale, în patologia de tip restrictiv,
obstructiv sau mixt.

1.6.3. Testele de bronhomotricitate

În clinică, înregistrarea spirogramei se poate face şi după administrarea unor substanţe care
influenţează bronhomotricitatea, determinând bronhoconstricţie sau bronhodilataţie.
Substanţele respective se administrează sub formă de aerosoli.
Testele bronhoconstrictoare. Provoacă spasmul musculaturii netede din căile bronhiolare,
producînd obstrucţia acestora, acţiune asemănătoare cu a sistemului nervos parasimpatic.
o se efectuează cu substanţe care mimează efectul sistemului nervos vegetativ
parasimpatic – acetilcolină, methacolină, histamină sau cu diverşi alergeni;
o se administrează la indivizii asimptomatici, la care suspectăm anamnestic un
astm bronşic;
o testul este semnificativ dacă VEMS (FEV1) scade cu mai mult de 15 - 20%, faţă
de valoarea obţinută la primele înregistrări.
Testele bronhodilatatoare. Provoacă relaxarea musculaturii netede din căile bronhiolare,
acţiune asemănătoare cu a mediatorilor sistemului nervos simpatic.
o se administrează medicamente beta-adrenergice cu acţiune rapidă sau
parasimpaticolitice inhalatorii;
o se efectuează la pacienţii cu sindrom obstructiv deja constituit, fie în scop
diagnostic (evidenţierea originii spastice a obstrucţiei), fie în scop terapeutic
(eficacitatea medicaţiei);
o testul este semnificativ dacă VEMS (FEV1) creşte cu mai mult de 10 -15% faţă de
valoarea obţinută la primele înregistrări.

8
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

Tabel nr.1. Parametrii obţinuţi prin spirometria în circuit închis

Parametrul Abreviere Definiţie Valori de referinţă*, Observaţii

orientative
VOLUME Română Engleză
Volumul de aer 500-800 ml
Volumul VT TV vehiculat în timpul - mai mare sau egal cu
curent sau unei respiraţii 12% din CV
tidal volume normale, de repaus
Volumul maxim de 800-1500 ml Scade în sindromul obstructiv
Volumul VER ERV aer care poate fi - mai mare sau egal cu
expirator de eliminat printr-o 22% CV
rezervă expiraţie forţată, la
finalul unei expiraţii
normale.
Volumul maxim de 1800-2600 ml Scade în sindromul restrictiv
Volumul VIR IRV aer care poate fi - mai mare sau egal cu
inspirator de introdus în plămâni 55% CV
rezervă printr-un inspir
forţat, care
urmează după un
inspir de repaus.
Este volumul de gaz 1200-1800 ml Determinarea lui se face:
Volumul VR RV care rămâne în - aproximativ 25% CPT  prin calcul:
rezidual plămâni la sfirşitul VR = CRF - VER;
unei expiraţii  prin metoda diluţiei cu
complete (forţate). He în respiraţie unică,
în circuit deschis sau
prin pletismografie.
Creşte în sindromul obstructiv
CAPACITĂŢI PULMONARE
Este cantitatea 3500-5000 ml  Determinarea CV se
Capacitatea CV VC maximă de gaz poate face prin calcul
vitală expirată forţat după - valoarea ideală= pe spirogramă:
un inspir forţat. I3 x FCECA - LA BARBATI CV = VT+ VIR+VER sau
- LA FEMEI - 80% din prin
valoarea calculată prin pneumotahografie.
formula anterioară  CV variază în funcţie de
vârstă, sex, tip
constituţional, stare de
antrenament fizic.
 CV creşte până la 25
ani, este staţionară în
perioada adultă şi
începe să scadă cu
înaintarea în vârstă,
când va creşte VR.
Scade în sindromul restrictiv.
Este cantitatea Se calculează pe spirogramă ca
Capacitatea CI IC maximă de aer care suma
inspiratorie poate fi introdusă VT + VIR.
9
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

Parametrul Abreviere Definiţie Valori de referinţă*, Observaţii

orientative
printr-un inspir Scade în sindromul restrictiv.
forţat, care
urmează după un
expir de repaus.
Este cantitatea de  CRF reprezintă volumul
Capacitatea CRF FRC gaz care rămâne în de gaz în care
reziduală plămâni la sfârşitul pătrunde, se amestecă
funcţională unei expiraţii şi se diluează aerul
normale. inspirat înainte de a
intra în schimb cu
sângele.
 Determinarea CRF se
face prin:
 metoda diluţiei gazelor
cu He;
 metoda
pletismografică (body-
pletismography)
Este cantitatea de 5500 - 7000 ml Determinarea CPT se face:
Capacitatea CPT TLC gaz conţinută în  prin calcul, pe
pulmonară plămâni la sfârșitul spirogramă:
totală unui inspir forţat CPT = CV + VR sau CPT
(poziţie inspiratorie = CI + CRF ;
maximă).  prin metoda diluţiei cu
He, prin respiraţie
unică în circuit deschis.
Scade în sindromul restrictiv
DEBITE PULMONARE
Evaluează performanţa în dinamică a pompei respiratorii.
Este volumul de gaz 2800-4000 ml/s  Se mai exprimă şi ca
Volumul VEMS FEV1 expulzat din procent din CV -
expirator plămâni în prima - mai mare sau egal cu indiceleTiffeneau sau
maxim pe secundă a expirului 80% din CV indicele de
secundă rapid şi maxim, permeabilitate
efectuat după un - valoarea ideală se bronşică - IPB.
inspir forţat. calculează prin  VEMS/CVx100 mai
Se mai poate face formula: mare decât 80%
măsurarea şi la I3 x FCECA – pentru  Acest indice scade cu
0,5 sec (FEV 0,5) barbati. vârsta şi în bolile
la 2 sec (FEV2), obstructive.
- pentru femei - 80%
la 3 sec (FEV3). Determinarea VEM la 2s, 3s
din valoarea calculată
prin formula anterioară (când plămânul lucrează la
volume mici şi când contribuţia
reculului elastic şi a rezistenţei
periferice sunt importante)
poate evidenţia modificări,
chiar la tineri.

10
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

Parametrul Abreviere Definiţie Valori de referinţă*, Observaţii

orientative
Cantitatea de cca. 200 - 250 ml/min În efort maxim creşte de
Debitul ˋVO2 VO2 oxigen reţinută de aproximativ 20 de ori
(Consumul) organism într-un
de O2 minut, în repaus
Cantitatea de aer - 6-8 L/min.  Calcul valoarea reală:
Ventilaţia de ˋV rep ventilată de VT x frecvenţa
repaus plămâni într-un - Valoarea ideală = respiratorie
(Debitul minut, ÎN REPAUS Suprafaţa corpului x
respirator de 3,6 (la bărbaţi) sau
repaus) x 3,2 (la femei)
Volumul de aer - cca. 120-150 l/min  Calcul:
Ventilaţia ˋV max ventilat de plămâni  valoarea reală =
maximă într-un minut, IN Exprimă performanţa VEMSr x 30;
EFORT MAXIM maximă a pompei  val ideală =
toraco-pulmonare şi, CVid x 24
implicit, capacitatea de
adaptare la efort

* Valorile de referinţă cuprind limitele general acceptate ca fiind normale, pentru un grup
populaţional mare. Cu toate acestea, este posibil ca o personă de sex masculin, de exemplu, cu
o înălţime de 1,98 m, la care obţinem valori reale care se încadrează între limitele de referinţă
să nu aibă de fapt parametri normali, dacă raportăm la valoarea ideală proprie. Valorile de
referinţă sunt orientative în cazul explorării funcţionale pulmonare.
Variaţii patologice ale parametrilor respiratori
 În sindromul obstructiv (astm bronşic, bronşite cronice) = Disfuncţie obstructivă
scad, mai ales: VEMS, IPB (indicele Tiffneau), VER, PEFR, ventilaţia
maximă, CV, pe seama scăderii VER;
 cresc: VR, CPT, CRF;
 În sindromul restrictiv (fibroze pulmonare, tuberculoză pulmonară, pleurezii, paralizie
de diafragm, pneumonii etc) = Disfuncţie restrictivă.
 scad, mai ales: VIR, CV pe seama scăderii VIR, CPT, ventilaţia maximă,
PEFR poate fi normal sau scăzut, VER poate fi normal sau scăzut, VEMS
poate fi normal sau uşor scăzut.
 sunt normale sau cresc: IPB în disfuncţiile restrictive parenchimatoase,
VR.

Diferenta dintre sindromul obstructiv şi cel restrictiv este evidentiată, în primul

rând, prin valoarea indicelui Tiffeneau. Scăderea acestuia sub 70%, până la
vârsta de 60 de ani, indică patologie obstructivă.

1.6.4. Înregistrarea debitelor ventilatorii instantanee maxime

 se poate face cu ajutorul buclei flux-volum înregistrată cu ajutorul spirometrelor
prevăzute cu traductor de flux, aparate numite pneumotahografe sau peakflowmetre;

11
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

 înregistrarea se face în cursul unui ciclu respirator maxim şi forţat: inspir maxim - cât
mai rapid posibil, urmat de expir maxim - cât mai rapid posibil;
 bucla sau curba flux-volum permite analiza grafică a fluxului de aer generat, în funcţie
de volumul de aer mobilizat (figura 4);
 debitul expirator maxim instantaneu de vârf (PEFR = peak expiratory flow rate)
o reprezintă valoarea cea mai mare a fluxului atinsă în cursul expiraţiei forţate;
o scăderea PEFR cu mai mult de 35% faţă de valoarea de referinţă apare în
sindromul obstructiv şi, uneori, şi în cel restrictiv;
o PEFR se poate monitoriza cu ajutorul “peakflow-metrelor” (figura 5) ceea ce
permite automonitorizarea astmului bronşic şi a altor boli, care fac parte din
bronhopneumopatia cronică obstructivă;
o înregistrarea zilnică şi aşezarea valorilor pe un grafic permite medicului să
verifice dacă astmul este bine controlat terapeutic.

Figura 1.4. Curba flux volum cu aspect

normal

Figura 1.5. Modificări ale curbei flux volum în sindromul obstructiv şi restrictiv

12
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

Peakflowmetria este o metodă simplă, nedureroasă și neinvazivă, folosită în scopul

investigării funcției pulmonare și are rol important în cuantificarea nivelului obstrucţiei
bronşice. Este utilizată pentru monitorizarea pacienților la domiciliu și, de asemenea, se poate
folosi pentru aprecierea severităţii astmului, evoluția bolii, evaluarea controlului astmului în
urma aplicării terapiei specifice, evaluarea răspunsului pacienților la introducerea unui nou
preparat medicamentos, prognosticul pe termen lung al astmului.
Înregistrarea grafică se efectuează în timpul unui inspir și expir maxim și forțat. Pentru
determinare se folosesc peakflow-metre (spirometre prevăzute cu un traductor de flux),
aparate computerizate care măsoară fluxul instantaneu de aer. Informaţiile oferite de curba
flux volum sunt aceleași ca cele oferite de spirogramă, aceasta reprezentând o curbă volum –
timp (orizontala - axa volumelor, iar verticala - axa fluxului de aer).
Cu ajutorul curbei flux volum se determină debitele ventilatorii instantanee maxime apărute în
cursul unui ciclu respirator forțat și maxim.
Panta expiratorie, care este abruptă ascendent, culminează cu un vârf și se continuă cu o
parte descendentă mai lentă. Pe panta expiratorie se pot măsura (figurile 4 şi 5):
 punctul maxim al expirului, este reprezentat de debitul expirator maxim de vârf,
peak expiratory flow rate - PEF.
PEF este un debit instantaneu, de moment, măsurat la începutul expirului și
reprezintă cel mai mare debit expirator care se înregistrează în timpul unui expir
forțat maximal. PEF oferă informații cu privire la permeabilitatea bronhiilor
mari.
Valorile PEF se interpretează în funcţie de particularitățile legate de fiecare
individ în parte și sunt condiționate de: înălțime, sex, vârstă și apartenență
etnică.
 debitul expirator maxim la 50% din capacitatea vitală (maxim expiratory flow -
MEF50%). MEF50% oferă informații legate de permeabilitatea bronhiilor mici.
Pe panta inspiratorie care este mai omogenă, lucru care se datorează faptului că inspirul
se face mai ușor, se determină:
 debitul inspirator maxim la 50% din capacitatea vitală (maxim inspiratory flow -
MIF50%).
Alături de MEF50%, MIF50% oferă informații legate de permeabilitatea bronhiilor
mici, evidențiind astfel forma incipientă a afectării funcției pulmonare.

Figura 1.6. Utilizarea unui peakflow-metru pentru înregistrarea debitului expirator maxim
instantaneu de vârf (PEFR = peak expiratory flow rate) Sursa: http://www.mayoclinic.com/health/asthma/

13
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

Studiu individual

1. Consultând un dicţionar medical, cursul “Fiziologia sistemului respirator”, materialele

recomandate în bibliografie, precum şi alte surse credibile, vă rugăm să definiţi în
caietul de dicţionar, următorii termeni: apnee, automonitorizare, tahipnee, bradipnee,
factor de corecţie, raport, exprimare procentuală, monitorizare, valoare reală, valoare
ideală, valoare prezisă, bronhomotricitate, bronhoconstricţie, bronhodilataţie, astm
bronşic, sindrom restrictiv, sindrom obstructiv, substanţă inhalată,
parasimpaticomimetic, parasimpaticolitic, simpatomimetic, simpatolitic sau alţi termeni
întâlniţi în acest material şi pe care nu îi cunoaşteţi.
2. Enumeraţi în scris mediatorii cu acţiune brohoconstrictoare. Precizaţi cărui sistem
vegetativ aparţin aceştia?
3. Enumeraţi în scris mediatorii cu acţiune brohodilatatoare. Precizaţi cărui sistem
vegetativ aparţin aceştia?

____________________
Lectură facultativă
Pneumotahografia reprezintă o metoda de explorare a ventilaţiei pulmonare, modernă, bazată pe mijloace
mecanice şi electronice, prin care se obţin, în special, date legate de fluxmetrie (debite), curbe flux-volum
expiratorii şi inspiratorii, sau calcularea FVC (CV forţată), FIVC (CV inspiratorie forţată), SVC (CV lentă).
 FVC - volumul de aer inspirat maxim, după care este expirat rapid şi complet.
 FIVC - volumul de aer expirat maxim, după care se realizează o inspiraţie rapidă şi completă.
 SVC - volumul de aer expirat complet şi lent, după ce a fost efectuată o inspiraţie completă, (slow =
lent).
 VEMS - volumul expirat maximal, în prima secundă a unui expir forţat, efectuat după un inspir forţat
(FEV1). Se mai poate face testarea la 0,5 sec, la 2 sec, la 3 sec.
 Raportand VEMS/CV se obţine indicele Tiffeneau sau indicele de permeabilitate bronşică. Valorile
fiziologice sunt egale sau mai mari de 80%, scăzând cu vârsta.
 FEF = debitul mediu expirator maxim la 25%,50%,75%,75-85%CV
 FEF 25-75% reprezintă debitul mediu expirator maxim între 25-75% din CV, fiind raportul dintre
volumul expirat maxim, printr-o expiraţie forţată şi completă, după ce a fost expirat primul sfert din
CV şi până la expirarea celui de al treilea sfert din CV şi timpul în care a fost expirat.
 PEF (peak expiratory flow), reprezentând valoarea cea mai mare a fluxului de aer în expir maxim,
forţat, după o inspiraţie maximă. Se reţine valoarea maximă de flux, menţinută 10 ms. Valori
normale ale acestui parametru : 9,5 – 10 l/s la bărbaţi şi 7 – 8 l/s la femei, fiind calculat pe curba
flux-volum.
 Se mai poate calcula debitul expirator maxim instantaneu la 25%, 50%, 60%, 75% din CV,
reprezentând debitul expirat maxim în momentul în care în plămâni a rămas 25% sau…. din CV. Se
calculează pe curba flux-volum (MEF 25%, etc.).
 MEF 25% = FEF 75%, MEF 50% = FEF 50%, ş.a.m.d. Aceşti parametri se pot calcula şi în inspirul forţat
(MIF, FIF).

14
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

FIŞĂ DE LUCRU ÎN LABORATOR

1. Definiţi respiraţia şi comentaţi caracterul vital al acesteia pentru fiinţele vii.

______________________________________________________________________
2. Enumeraţi, în scris, componentele morfologice ale aparatului respirator.

______________________________________________________________________
3. Descrieți și desenați schematic mica circulaţie, precizați denumirea sinonimă şi rolurile
acesteia.

______________________________________________________________________
4. Definiți ventilaţia pulmonară, precizați care sunt fazele acesteia şi sensul circulaţiei
aerului în fiecare fază.

______________________________________________________________________
5. Denumiți factorul determinant al schimburilor de gaze dintre atmosferă și plămâni.

______________________________________________________________________
6. Explicaţi sumar ce se întâmplă în fiecare dintre fazele ciclului respirator.

______________________________________________________________________
7. Scrieţi: frecvenţa respiratorie normală în funcție de vârstă, sex, activitate fizică şi ce
înţelegeţi prin termenii de bradipnee şi tahipnee.

______________________________________________________________________
8. Definiţi pneumograma, desenaţi şi identificaţi fazele ventilaţiei înregistrate pe traseul
acesteia.

______________________________________________________________________

15
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

9. Definiți următorii termeni utilizați în exprimarea parametrilor funcționali respiratori:

valoare reală, valoare ideală, valoare de referință (normală).

______________________________________________________________________
10. Definiţi spirograma. Desenaţi un traseu de spirogramă şi identificaţi pe el volumele,
capacităţile şi debitele pulmonare.

______________________________________________________________________
11. Pe spirogramele înregistrate în laborator, calculaţi valorile reale pentru: VT, VIR, VER.
Definiţi şi precizați valorile normale (inclusiv în procente) ale acestor volume.

______________________________________________________________________
12. Pe spirogramele înregistrate în laborator calculaţi valorile reale pentru CV. Definiţi CV,
precizați componentele acesteia şi indicaţi procentele din CV pentru fiecare în parte.

______________________________________________________________________
13. Comparaţi valoarea reală a CV din spirograma de lucru cu cea ideală.

______________________________________________________________________
14. Calculaţi valorile reale, definiți și precizați valorile normale pentru: CI, CRF și CPT.
Indicați care dintre aceste capacități se pot măsura pe spirogramă.

______________________________________________________________________
15. Calculaţi valorile reale, definiţi şi precizați valorile normale ale următoarelor debite:
ventilaţia de repaus (debitul respirator de repaus), ventilaţia maximă (debitul respirator
maxim) şi consumul de O2/ minut.

________________________________________________________________________
16. Comparaţi valorile reale obţinute la calculul de mai sus cu cele ideale (acolo unde este
cazul).

16
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

______________________________________________________________________
17. Calculaţi valorile reale, definiţi VEMS (FEV1) şi indicele Tiffeneau. Precizați valorile
normale ale acestora.

______________________________________________________________________
18. Comparaţi valoarea reală a VEMS cu cea ideală.

______________________________________________________________________
19. Definiți sindromul restrictiv; ce entităţi patologice cuprinde şi cum se modifică
parametrii respiratori?

______________________________________________________________________
20. Definiți sindromul obstructiv, indicați ce entităţi patologice cuprinde şi cum se modifică
parametrii respiratori în acestea?

______________________________________________________________________
21. Desenati o curbă flux-volum normală şi identificaţi parametrii respiratori care se pot
calcula pe o astfel de curbă.

______________________________________________________________________
22. Care sunt parametrii respiratori care se pot calcula de pe panta expiratorie a unei curbe
flux-volum?

______________________________________________________________________
23. Care sunt parametrii respiratori care se pot calcula de pe panta inspiratorie a unei curbe
flux-volum?

17
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

FIZIOLOGIE CLINICĂ
Caz 1.
Victor, un tânăr în vârstă de 25 de ani se prezintă în serviciul de urgență cu următoarele
simptome: febră în platou, care a apărut după un frison unic, cu durată de aproximativ 30 de
minute, junghi toracic, dispnee, tuse inițial rară și seacă, care ulterior a devenit productivă,
Victor eliminând o expectorație ruginie, aderentă și redusă cantitativ. Starea generală a
pacientului este profund alterată, cu adinamie, apatie, anxietate și confuzie.
La examenul obiectiv se constată:
 presiunea arterială – 90/50 mmHg;
 frecvența cardiacă – 120 bpm;
 frecvența respiratorie – 37 respirații/minut;
 temperatura – 39,9°C;
 tegumente calde, limbă uscată, extremități reci;
 pacientul respiră superficial, iar amplitudinea mișcărilor respiratorii este diminuată.
S-au efectuat următoarele investigații paraclinice:
 examenul radiologic, care evidențiază o opacitate omogenă, de intensitate subcostală
(opacitatea se vizualizează ca o imagine albă, cu o intensitate apropiată de intensitatea
coastelor), bine delimitată, de formă triunghiulară, cu vârful în hil și baza spre periferie,
care interesează mai multe segmente sau un lob pulmonar.
 testele de laborator evidențiază: număr de leucocite 23000/mm3, VSH – 100 mm/oră,
fibrinogen – 530 mg%, hemocultura pozitivă pentru pneumococ.
Întrebări:
 având în vedere aceste simptome și examenele paraclinice, care sunt argumentele
pentru suspiciunea de afectare a sistemului respirator?
 credeţi că în aceste condiții efectuarea unei spirografii v-ar ajuta la elucidarea cazului?
 în situația efectuării spirografiei, cum ar fi valorile pentru: CV, VIR, VER, VEMS, indicele
de permeabilitate bronșică (IPB), VR (volumul rezidual), PEFR, CPT, CRF, ventilația
maximă;
 ajutaţi de cadrul didactic, încercati să stabiliţi principiile generale pentru tratamentul lui
Victor
Caz 2.
Stefan, un bărbat în vârstă de 55 de ani, se prezintă la serviciul de urgență cu dispnee severă,
febră, tuse și expectorație purulentă. El este însoțit de soția lui, care spune medicilor că soţul ei

18
Aplicaţii practice Fiziologia si explorarea sistemului respirator

respiră greu, este obosit, confuz şi că, de 4 zile, are o răceală pentru care a luat, din proprie
initiativă, paracetamol.
Din antecedentele personale (trecutul medical) ale lui Ştefan, medicii află că a fost fumător
timp de 35 de ani și a renunţat acum doi ani, când a fost diagnosticat cu bronşită cronică
obstructivă (BCO). El nu are alte afecțiuni medicale cunoscute și nu se ştie a fi alergic.
La examinarea pacientului se constată:
- tensiunea arteriala - 130/84 mmHg
- frecvența respiratorie - 28 respiraţii/min
- frecvenţa cardiacă - 110 bpm
- saturația în oxigen - 87%
- temperatura - 38.1°C
- pacientul folosește mușchii accesori pentru a respira şi prezintă un expir zgomotos
(wheezing).
Luând în considerare aceste simptome şi semne clinice, medicul suspectează o acutizare a bolii
de bază, datorată unei infecţii, situaţie frecvent întâlnită la pacienţii cu bronșită cronică
obstructivă.
Întrebări
- care sunt argumentele pentru suspiciunea de exacerbare a BCO?
- comentaţi valoarea saturaţiei în oxigen;
- credeţi că, în această situaţie, lui Ştefan ar trebui să i se efectueze o spirografie?
- presupunând că aceasta s-ar efectua, cum ar fi valorile pentru: CV, VIR, VER, VEMS,
indicele de permeabilitate bronșică (IPB), VR (volumul rezidual), PEFR, ventilaţia
maximă, CPT, CRF;
- ajutati de cadrul didactic, încercati să stabiliţi principiile generale pentru tratamentul lui
Ştefan.

19