FIZIOLOGIA RESPIRATIEI EXPLORAREA FUNCTIONALA PULMONARA Respiratia reprezinta procesul prin care se realizeaza schimbul gazos intre aerul

atmosferic si celule si are loc prin trei procese mari: ? respiratia pulmonara ? transportul sanguine al gazelor respiratorii ? respiratia celulara Respiratia pulmonara are ca scop HEMATOZA, adica arterializarea, sangelui venos care perfuzeaza capilarele pulmonare. Ea se realizeaza ca urmare in trei procese: -ventilatia pulmonara, adica deplasarea aerului intre mediul inconjurator si teritoriul deschimb pulmonary (V); -perfuzia pulmonara, reprezentata de circulatia pulmonara (Q) -mecanismul de schimb prin membrane alveolo-capilara , reprezentat de difuziune. Deplasarea aerului in cursul ventilatieise face ca urmare a modificarilor diversiunilor pompei toraco-pulmonare.La sfarsitul expirului linistit, sistemul toraco-pulmonar se afla in pozitia de repaos respirator in care forta elastica toracica (cu tendinta de expasiune toracica) si reculul elastic pulmonar (cu tendinta de aducere a plamanului la hil) sunt egale si de sens opus. Scoaterea sistemului din aceasta pozitie necesita contractia interventia unor forte suplimentare musculara. Inspirul este un process activ, care se realizeaza prin contractia muschilor inspiratori ce cresc diametrele cutiei toracice. Plamanul, solidar cu cutia toracica prin foitele pleurale, va urma expansiunea toracelui. Cresterea volumului pulmonary se insoteste de scaderea presiunii intrapulmonare si ca urmare, aerul va patrunde in plamani. Muschii inspiratori sunt: -principali: diafragmul (prin contractie se aplatizeaza si creste diametrele longitudinal si transversal ale cutiei toracice); mm intercostali externi(se insera lateral pe coasta superioara si medil pe coasta inferioara; prin contractie produc ridicarea coastelor inferioare si cresterea diametrelor transversal si antero-posterioronale ale cutiei toracice); -accesori, cu rol in inspirul profound: mm.scaleni, mm. sterno-cleido-mastoidieni, mm. pectorali, etc. Expirul este un process pasiv ce se realizeaza prin relaxarea muschilor inspiratori si prin elasticitatea plamanului care readuc in pozitia de repaus respirator. Expiul fortat necesita actiunea muschilor expiratori, care comprima

cutia toracica: mm. intercostali interni (coboara coastele inferioare), mm. drepti abdominali, etc. Testele de explorare a ventilatiei pulmonare se pot grupa astfel: 1.Teste de apreciere a dimensiunilor pompei toraco-pulmonare-determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare. 2. Teste de apreciere a performantei pompei toraco-pulmonare- determinarea complicatiei si a rezistentei la flux. 3.Testele de apreciere a performantei pompei toraco-pulmonare determinarea debitelor ventilatorii. 4.Teste speciale- aprecierea distributiei intrapulmonare a aerului inspirit, reglarea ventilatiei, determinarea presiunilor musculare. 1. PNEUMOGRAMA

Este inregistrarea grafica a miscarilor respiratorii, realizata cu pneumograful, aparat care constituit din doua capsule una inregistratoare, aplicata pe cutia toracica si una inscriitoare, care este conectata la o penita ce inscrie miscarile cutiei toracice sub forma unui graphic. Pneumograma este formata dintr-o succesiune de unde, in care panta ascendenta reprezinta inspirul iar panta descendenta reprezinta expirul. Aspectele caracteristice ale pneumogramei sunt: -succesiunea fara pauza a miscarilor respiratorii, cu o fregventa de 11-13 respiratii/minut la barbati si de 14-16 respiratii/minut la femei si 20-30 respiratii/minut la copii; -panta expirului are doua segmente, primul mai abrupt, care corespunde cu revenirea tesuturilor elastice intise in timpul inspirului, iar al doilea cu panta mai mica ce corespunde cu reculul elastic pulmonar. Pneumograma poate evidential modificari patologice respiratorii: ?prelungirea expirului, caracteristica disfunctiilor respiratorii obstructive(astm bronsic) ?respiratia de tip Cheyne-Stokes- cicluri respiratorii in care amplitudinea miscarilor respiratorii creste progresiv pana la maxim, apoi scade si care sunt intrerupte de perioade variabile de apnee (oprirea respiratiei); se intalneste in stari insotite de hipoxie, in insuficienta cardiaca, in intoxicatia centrilor respiratori. ?respiratia de tip Biot se caracterizeaza prin miscari inspiratorii si expiratorii intrerupte de perioade de apnee; poate aparea in meningita. A). Pneumograf tip Marcey aplicat pe cutia toracica: 1-capsula inregistratoare; 2- system de parghii; 3-tub de legatura cu casual inscriitoare. B). Pneumobrama normala: a-b-inspiratie; b-c- prima faza a expiratiei; c-a- a doua faza a expiratiei(Marey, 1881).

II VOLUME SI CAPACITATI PULMONARE Determinarea volumelor pulmonare are rolul de a aprecia dimensiunile pompei toraco-pulmonare.Se masoara prin spirometrie,folosind aparate numite spirometre sau spirografe: -spirometrul uscat(fig. 3.3) este format dintr-un cilindru metallic in interiorul caruia se se gaseste un sac de cauciuc conectat in partea superioara la o tija metalica gradata.Sacul comunica cu exteriorul printr-un tub de cauciuc.Cresterea volumului de aer din sac este urmata de ridicarea corespunzatoare a tijei.Se citeste pe tija gradata volumul care corespunde cu volumul de aer introdus in sac. -spirograful (fig 3.4) este un spirometru umed care permite si inregistrarea grafica a volumelor de aer vehiculate.Este format din doi cilindri. Cilindrul inferior contine apa, iar cel superior aer si este mobil.Conectarea subiectului la spirograf se face printr-un sistem de tuburi prevazute cu supape si care se termina printr-o piesa bucala. Tubul de expir contine si un recipient cu soda calcica pentru absorbtia bioxidului de carbon. Cilindrul superior are legat in partea superioara un fir de ata care trece printr-un scripete si care este conectat cu o penita inscriptoare in dreptul unui kimograf.Kimograful se poate roti cu diferite viteze si inscrie miscarile penitei ce corespund deplasarilor cilindrului superior. Tehnica inregistrarii Individul nu are voie sa fumeze cu cel putin o ora inainte de inregistrare si trebuie sa fie in repaus fizic de cel putin 15 minute. Inregistrarea se face de obicei in pozitie sezand, cu toracele la 90 de grade.Se penseaza nasul, se adapteaza piesa bucala.Se inregistreaza la inceput cateva miscari respiratorii linistite, apoi se cere subiectului sa execute un inspire complet,urmat de un expir complet.Miscarile respiratorii trebuie sa amplitudine maxima, sa fie continue,effectuate lent,fara limita de timp si fara pierdere de aer pe langa piesa bucala. Se inregistreaza astfel o spirograma pe care se pot masura(fig 3.5): Volumul current(VC) este volumul de aer inspirit si expirat in timpul unei respiratii linistite.Se masoara pe cel putin 6 cicluri respiratorii,facandu-se apoi media.Are o valoare de 500 ml aer (10% din capacitatea pulmonara totala);creste in efortul fizic,acidoze metabolice, scade in clinostatism. Volumul inspirator de rezerva(VIR) este volumul maxim de aer care poate fi inspirit peste volumul curent.Are o valoare de 2500-3000 ml aer (50% din capacitatea pulmonara totala). Capacitatea inspiratorie (CI)=VC+VIR, reprezinta volumul maxim de aer care poate fi

inspirit din pozitia de repaus respirator. Volumul expirator de rezerva(VER) este volumul maxim de aercare poate fi expirat dupa un expir linistit,adica din pozitie de repaus respirator.Are o valoare de 1000 ml de aer (20-25% din capacitatea pulmonara totala). VER scade in clinostatism in obezitate si in disfunctiile ventilatorii insotite de hiperinflatie pulmonara(de exemplu:astm bronsic,emfizem pulmonary). Volumul residual (VR) este volumul de aer ramas in plamani dupa un expir maxim si care nu se poate masura direct pe spirograma. Are o valoare de 1000 ml aer (20% din capacitatea pulmonara totala).Se modifica cu varsta (creste la persoanele in varsta datorita scaderii elasticitatii tesutului pulmonar),creste in disfunctiile ventilatorii obstructive si scade in disfunctiile ventilatorii restrictive. Capacitatea reziduala functionala (CFR)=VER+VR,reprezinta volumul de aer ce se afla in plamani in pozitia de repaus respirator. Are o valoare de 40% din capacitatea pulmonara totala. Volumul rezidual si capacitatea reziduala functionala se determina prin metoda dilutiei gazelor (folosindu-se gaze greu solubile:heliu, azot)sau prin pletismografie. Variatiile patologice ale VR si CRF sunt de obicei concordante:scadere in disfunctiile restrictive si crestere in cele obstructive insotite de hiperventilatie pulmonara. Capacitatea vitala (CV)=VC+VIR+VER , reprezinta volumul maxim de aer care poate fi mobilizat intr-un expir maxim care urmeaza unui inspire maxim.Se poate masura cu spirometrul uscat sau prin metoda spirografica.Reprezinta 80% din capacitatea pulmonara totala.Valoarea CV depinde de varsta(v),sex si inaltimea(l) individului. Se calculeaza valoarea precisa pentru un individ pe baza unor ecuatii -la barbati,CV=6,1 x l-0,028 x v -4,65 -la femei,CV =4,66 x l -0,024 x v 3,28 Dupa determinarea spirometrica a CV si calcularea valorii precise se face exprimarea in procente fata de valoarea precisa. Variatiile CV: a)fiziologice: -varsta;CV scade la batrani -sex:CV este mai mica la femei decat la barbate -inaltime:CV variaza direct proportional cu inaltimea individului -rasa:se constata valori cu aproximativ 10% mai mici la populatia de culoare -pozitia corpului:CV in pozitie ortostatica este mai mare decat in clinostatism -gradul de antrenament b)patologice. Se considera scaderea patologica daca CV masurata este mai mica decat 805 din CV prezisa; aceasta caracterizeaza disfunctia

ventilatorie restrictive (fig 3.9)care poate avea cause pulmonare sau extrapulmonare: - pierderi de tesut pulmonardistensibil: TBC,rezectii pulmonare (lobectomii,pneumectomii) edem alveolar,neoplasm bronsic,atelectazie -limitarea spatiului intratoracic necesar distinsiei pulmonare:pleurezie,pneumotorax, hernie hiatala,cardiomegalie -scaderea distensibilitatii tesutului pulmonary;fibroza pulmonara,scaderea sulfactantului alveolar -limitarea miscarilor cutiei toracice sau a diafragmului:obezitate,cifoscolioza,fracture costale,sarcina,ascita -afectarea controlului nervos al ventilatiei:intoxicatie cu barbiturice sau morfina, hemoragie sau traumatism cerebral -afectiuni neuro_musculare:miastenie, poliomelita,tetanie,atrofie musculara. CV poate fi scazuta si in unele cazuri de disfunctie obstructive,daca obstructia bronsica determina fenomen de air trapping cu cresterea volumului residual. O scadere a CV cu pana la 40-50% poate fi compensate de cresterea frecventei respiratorii astfel ca ventilatia alveolara se mentine normala. Toate volumele si capacitatile pulmonare se masoara ca inaltimi ale traseului spirografic obtinut in cursuldiferitelor manevre de inspire/expir,transformate in volume prin inmultire cu factorul de conversie al spirografului (pentru spirograful tip Benedict,deplasarea penitei cu 1 cm pe verticala corespunde cu o variatie de volum in cilindru de 200 ml aer). Valoarea obtinuta se corecteaza BTPS (saturated with water vapor at body temperature and ambient pressure) adica volumul masurat de spirograf este adus la temperature corpului si saturatie cu vapori de apa (la 37 de grade,,presiunea partiala a vaporilor de apa de 47 mmHg) III COMPLIANTA PULMONARA SI REZISTENTA LA FLUX Pentru a modifica dimensiunile pompei toraco-pulmonare,muschii respiratori trebuie sa invinga fortele care se opun si care sunt : -forta elastica pulmonara si toracica=reculul clasic;este determinata de fortele de tensiune superficiala care iau nastere la contactul aer\lichid alveolar si de fortele elastice ale structurilor tisulare pulmonare si toracice (fibra de elastina,fibre de colagen) Pe baza reculului elastic pulmonar se face revenirea plamanilor in expirul linistit. - rezistenta pe care o intampina aerul la trecerea prin caile bronsice=rezistenta la flux Determinarea acestor forte opozante permite

caracterizarea aparatului toraco-pulmonar din punct de vedere al proprietatilor sale mecanice. Complianta pulmonara este variatia de volum pulmonar produsa de o variatie a presiunii transpulmonare de 1 cm H2O (C=DELTA V\DELTA P) indica usurinta cu care o structura se lasa destinsa. Reculul elastic (sau elastanta) este inversul compliantei adica indica forta cu care o structura elastica se opune destinderii si care determina revenirea la pozitia de repaus a structurii atunci cand forta de deformare inceteaza. Complianta pulmonara se determina prin trasarea curbei presiune transpulmonara\volum pulmonar. Prin presiune transpulmonara se intelege diferenta intre presiunea alveolara si presiunea intrapleurala (aproximata de presiunea intraesofagiana).Se masoara presiunea esofagiana cu ajutorul unui macometru conectat la o sonda esofagiana si volumul pulmonar prin prin intermediul unui spirograf la sare este conectat individul.Se inregistreaza diafragma compliantei pulmonare formata din doua curbe:complianta inspiratorie si cea expiratorie (fig 3.6). Se observa ca ramura inspiratorie se afla situata la presiuni transpulmonare mai mari decat ramura expiratorie pentru aceleasi valori ale volumului pulmonar.Comportarea diferita in inspir si expir se numeste histerezis. Valoarea normala a compliantei pulmonare este de 200 ml\cmH2O.Ea este maxima la volume pulmonare apropiate de CRF (zona de respiratie linistita normala) si scade la volume pulmonare foarte mici si mari. Variatii ale compliantei (fig 3.7): 1.cresterea compliantei(scaderea reculului elastic)=deplasarea curbei volum\presiune la staga si in sus,se intalnesc in urmatoarele situatii: -emfizem pulmonar (se distrug septurile intralveolare si scade continutul de fibre elastice pulmonare) -astm bronsic (obstructia bronsica de lunga durata se insoteste de cresterea volumului rezidual si de alterarea proprietatilor fibrelor elastice pulmonare) -fumatori -batrani Din cauza scaderii reculului elastic pulmonar, expirul acestor indivizi este activ chiar in conditii de expir linistit. 2.scaderea compliantei (cresterea reculului elastic pulmonar sau plamanul rigid)=deplasarea curbei volum\presiune in jos si la dreapta se intalneste in situatiile urmatoare; -fibroze pulmonare difuze (alterari calitative si cantitative ale fibrelor de colagen,infiltrate inflamatorii in interstitiul pulmonar si scaderea volumelor pulmonare) -scaderea sau lipsa surfactantului alveolar (creste forta de tensiune superficiala in aalveole)

-scaderea expansiunii cutiei toracice (cifoscolioza,obezitatea,spondilita,pahipleurita) Scaderea compliantei toraco-pulmonare produce cresterea travaliului muscular necesar in special inspirului,mai ales daca sunt necesare volume inspiratorii mari (de exemplu in efortul fizic) Rezistenta la flux (Raw)este determinata de fortele de frecare care apar la deplasarea aerului prin arborele bronsic in timpul miscarilor respiratorii.Ea este determinata de marimea fluxului de aer prin arborele bronsic,de volum pulmonar,de momentul respirator,de diametrul si de lungimea cailor aeriene. Sa calculat ca aproximativ 50% din rezistenta totala este data de trecerea fluxului de aer prin cavitatea nazala;de aceea in efortul fizic sau cand creste fluxul de aer respirat,se prefera respiratia pe gura,care opune o rezistenta la flux mai mica. Raw se determina prin metoda pletismografica si valoarea sa este in primul rand determinata de rezistenta la nivelul bronhiilor segmentare. Cresterea rezistentei la flux in caile respiratorii se poate datora: -scaderii diametrului bronsic prin constrictia musculaturii netede circulare din peretele bronsic(de exemplu sub stiumul parasimpatic colinergic,blocari beta2-receptorilor simpatici,histaminei)prin hipersecretie de mucus in lumenul bronsic si edem al mucoasei bronsice,aceste situatii se intalnesc reversibil in astmul bronsic si mai putin reversibil in bronsita cronica din BPOC (bronhopneumopatie cronica obstructiva) -scaderii reculului elastic pulmonar care se insoteste de compresia cailor respiratorii, mai ales in timpul expirului fortat si la volume pulmonare mici. IV DEBITELE VENTILATORII Se definesc ca volume de aer mobilizate in cursul miscarilor respiratorii(inspir sau expir) raportate la unitatea de timp:pot fi debite de repaus sau debite fortate ,aceste din urma putand fi debite medii sau maxime.Ele permit evaluarea performantei pompei toraco-pulmonare. 1.Debitul ventilator de repaus este volumul de aer expirat in timpul unui minut de respiratie linistita (se prefera determinarea in conditii bazale:repaus fizic,post alimentar complet de 12 ore si post proteic de 24 de ore,temperatura de confort) Se poate determina prin doua metode: -metoda sacului Douglas,subiectul respirand printr-o piesa bucala prevazuta cu supape,astfel incat aerul inspirat sa provina din aerul atmosferic,iar aerul expirat sa fie recoltat intr-un sac conectat la piesa bucala; de obicei se recolteaza aerul expirat timp de 5 minute .Dupa masurarea volumului de aer cu ajutorul unui gazometru,se calculeaza debitul ventilator pe minut.

-metoda indirecta ,spirografica,in care se face produsul intre volumul curent,masurat pe spirograma si frecventa respiratorie. In ambele cazuri,dupa determinarea volumelor de aer se face corectia BTPS. 2Debitul maxim voluntar (ventilatia maxima voluntara=MVV este volumul de aerexpirat intr-un minut in timpul ventilatiei maxime (respiratie cu frecventa si amplititudine maxime) Se poate determina prin doua metode: -metoda directa-subiectul respira cu frecventa si amplitudine maxime timp de 15 secunde,masurandu-se volumul de aer expirat. Rezultatul se inmultestecu 4 (pentru aducerea la 1minut)si se corecteaza BTPS.Valorile normale pentru un adult tanar sunt de 150-200 l/minut. -metoda indirecta(mai frecvent folosita) se obtine prin determinarea VEMS si inmultirea valorii cu 30 (se presupune ca frecventa maxima respiratorie pentru o amplitudine maxima a respiratiei este de 30 cicluri/minut. MVV variaza in functie de sex,varsta si inaltime, fiind mai redusa la femei,la persoanele in varsta si la cele de talie mica.Se poate calcula valoarea prezisa pe baza unor ecuatii de regresie. Determinarea ventilatiei maxime permite aprecierea globala a performantei pompei toraco-pulmonare. Valoarea ei este influentata de: -forta muschilor respiratori -complianta toraco-pulmonara -rezistenta la flux in caile respiratorii 3 VEMS=volumul expirator maxim pe secunda adica volumul maxim de aer expirat din plamani in prima secunda a unei expiratii fortate care urmeaza unui inspir maxim.Se poate determina prin metoda spirografica (fig 3.8) Tehnica inregistrarii Subiectul este in pozitie sezand cu toracele la 90 de grade sau usor aplecat inainte,in repaus fizic de cel putin 15 minute;trebuie sa nu fi fumat cu cel putin 1 ora inaintea testului si sa nu fie imediat postprandial.Se conecteaza individul la spirograf prin intermediul piesei bucale. Pentru inceput este rugat sa execute cateva miscari respiratorii linistite,apoi sa faca un inspir complet (pana la capacitatea pulmonara maxima).Dupa o scurta pauza,timp in care se comuta viteza de deplasare a kimografului la 20 mm/secunda este rugat sa expire cu viteza si forte maxime toata capacitatea vitalaTrebuie sa se obtina o curba cu inceput brusc si abrupt, cu aspect continuu si care are panta scazuta in ultima portiune;amplitudinea curbei trebuie sa fie egala cu capacitatea vitala. Se masoara pe orizontala,din momentul inceperii expirului,echivalentul a 1 secunda (2 cm) si se duce perpendiculara pana ce se intalneste curba de

expir fortat.Se masoara inaltimea de la inceputul expirului pana la punctul de intersectie, setransforma in volum de aer si se corecteaza BTPS. Valorile normale depind de varsta (v),sex, inaltime(l) dar si de momentul zilei cand se face determinarea.Se pot calcula valorile prezise (in litri/minut) in functie de urmatoarele ecuatii de regresie. -VEMS la barbati: 4,30x l-0,029x v-2,49 -VEMS la femei: 3,95x l-0,025x v-2,60 Mecanismele care pot duce la scaderea VEMS (fig 3.9) sunt: -scaderea diametrului cailor respiratorii -scaderea reculului elastic pulmonar -scaderea fortei musculare -scaderea volumului pulmonar Pentru a creste valoarea diagnostica a VEMS, se determina indicele Tiffeneau =raportul procentual intre VEMS si capacitatea vitala: VESM X 100 CV Valoarea normala a IT este> 75%.Scaderea IT < 75% semnifica disfunctia ventilatorie obstructiva prin: -obstructie bronsica produsa de edemul mucoasei,hipersecretie de mucus in lumenul bronsic si bronhospasm,care se intalnesc in astmul bronsic. -scaderea reculului elastic pulmonar, asa cum se intampla in emfizemul pulmonar. Daca VEMS este scazut dar raportul VEMS/CV este normal sau chiar peste normal, asta semnifica disfunctie ventilatorie restrictiva,scaderea VEMS fiind datorata scaderii volumului pulmonar. Disfunctia ventilatorie obstructiva (fig 3.9)poate fi datorata ingustarii reversibile (total sau partial) a diametrului bronsic sub actiunea unor stimuli fizici (de exemplu contactul cu aerul rece si umed),chimici (pulberi,poluanti atmosferici),farmacologici sau sub actiunea unor alergeni.Un raspuns bronhospastic crescut la doze mici de astfel de stimuli se numesc hiperreactivitate bronsica.Metodele de diagnostic si monitorizare a hiperreactivitatii bronsice sunt: 1 testul de provocare a bronhoconstrictiei la stimuli farmacologici sau la agenti fizici Testul de provocare se poate face prin determinarea initiala a VEMS administrarea in aerosoli a unei doze de histamina sau metcolina si determinarea VEMS in primul minut dupa inhalatie.Testul este pozitiv daca se produce o scadere cu cel putin 15% a VEMS. 2 testul de bronhodilatatie prin determinarea VEMS inainte si dupa administrarea de aerosoli cu IT =

substante cu actiune beta2-adrenergica sau cu anticolinergice. O crestere a VEMS cu 10-15% fata de valoarea initiala arata predominenta spasmului bronsic fata de inflamatia mucoasei bronsice. 4 Debite fortate maxime si medii sunt parametrii folositi tot pentru evaluarea performantei pompei toraco-pulmonare,si pentru depistarea sediului unei obstructii bronsice si pentru monitorizarea pacientilor cu disfunctie ventilatorie. Se determina prin metoda pneumotahografiei: la trecerea aerului printr-un tub in care se gaseste o retea foarte fina si cu rezistenta cunoscuta,apare o diferenta de presiune care se masoara.Aceasta diferenta de presiune este direct proportionala cu debitul de aer expirat sau inspirat.Aparatele pot fi dotate cu integrator de volum ceea ce permite si inregistrarea volumului de aer mobilizat simultan cu inregistrareadebitului de aer.Se inregistreaza o curba flux/volum formata dintr-o parte expiratorie si una inspiratorie Tehnica inregistrarii Subiectul trebuie sa fie in repaus, in pozitie sezand.Se conecteaza piesa bucala astfel incat sa nu existe pierderi de aer pe langa ea. Se cere subiectului sa execute un inspir maxim. apoi un expir fortat si complet,urmat de un inspir rapid si complet.Se fac de obicei 3 inregistrari,astfel ca cele trei grafice obtinute sa fie reproductibile.Expirul trebuie sa inceapa din punctul 0 al graficului,sa fie continuu cu inceputul vertical si sa prezinte un varf; trebuie sa se expire intreaga capacitate vitala cu forta maxima,in aproximativ 5-6 secunde. Curba de inspir trebuie sa fie si ea continua, fara incizuri,iar capacitatea vitala inspiratorie sa fie egala cu cea expiratorie. Pe curba flux/volum expiratorie fortata se determina: -debitul expirator maxim de varf (PEF=peak expiratory flow)care este fluxul maxim de aer expirat in timpul expirului fortat si corespunde cu amplitudinea (varful)curbei de expir. Se masoara in litri/secunde iar valoarea masurata se corecteaza BTPS .Depinde de varsta sex si inaltimea subiectului,de aceia valoarea obtinuta trebuie comparata cu valoarea calculata pe baza ecuatiilor de regresie.Are aceiasi semnificatie ca si VEMS. Se foloseste pentru monitorizarea obstructiei si a raspunsului la tratament la pacientii cu astm bronsic,masurarea acestui parametru putandu-seface in ambulator cu ajutorul peak-flow-metrelor . -debitul expirator fortat intre 25-75% din capacitatea vitala (FEF25-75=FORCED MID EXPIRATORY FLOW).Se determina prin masurarea volumului de aer expirat intre 25 si 75% din capacitatea vitala si

raportarea sa la timpul in care s-a realizat expulzia acestui volum.Valoarea se exprima in litri/secunda si se corecteaza BTPS si acest debit depinde de varsta,sex si inaltime,iar valorile determinate se compara cu cele calculate din ecuatiile de regresie.Cu ajutorul lui se pot depista obstructii usoare la nivelul cailor respiratorii conditii in care VEMS poate fi nemodificat. -debitele expiratorii maxime la volume pulmonare date (MEF75, MEF5O, MEF25 =maximal expiratory flow la 75,50 respectiv 25% din capacitatea vitala) sunt debitele expiratorii maxime instantanee atinse in timpul unui expir fortat si complet la volume pulmonare date. MEF50 si MEF25 sunt independente de efortul muscular respirator scaderea valorilor lor fata de valorile prezise semnificand obstructie in caile aeriene distale (cu diametrul < 2 mm). V DOZAREA O2 SI A CO2 IN AERUL EXPIRAT SI ALVEOLAR Aerul pe care il respiram este un amestec de gaze format din azot (aproximativ 79%)oxigen (21%) cantitati variabile de vapori de apa si cantitati neglijabile de dioxid de carbon si gaze inerte. Fiecare componenta determina o anumita presiune partiala care conform legii Dalton este egala cu produsul dintre concentratia gazului si presiunea totala a amestecului.Cum la nivelul marii presiunea atmosferica este de 760 mmHg,inseamna ca presiunea partiala a oxigenului in aerul atmosferic este de 0,21 x760 =159 mmHg. In timpul unui inspir linistit,un individ inspira aproximativ 500 ml aer (VC).Numai o parte a sa (aproximativ 350 ml) ajunge in teritoriu de schimb,si anume in acinii pulmonari formati din toate alveolele si ductele alveolare care deriva dintr-o bronhiola terminala. Volumul de aer care ramane in arborele bronsic si care nu participa la schimburi gazoase se numeste volumul spatiului mort anatomic (aproximativ 150 ml )Spatiul mort anatomic are rolul de a purifica , incalzi la 37 de grade si satura cu vapori de apa aerul inspirat pe masura ce acesta trece prin caile aeriene. Partea de aer inspirat care ajunge in teritoriu de schimb participa la improspatarea aerului alveolar. Prin aerul alveolar se intelege volumul de aer din plamani la sfarsitul expirului linistit,adica in pozitia de repaus respirator.El are o compozitie diferita de cea a aerului atmosferic sau inspirat deoarece se afla in echilibru cu gazele sanguine, oxigenul fiind in continuu preluat din alveole in sange,iar dioxidul de carbon eliminat in alveole. Daca cu fiecare respiratie ajunge in alveole un volum de aer de aproximativ 350 ml acest lucru semnifica faptul ca la fiecare respiratie se improspateaza aproximativ 1/7-1/8 din aerul alveolar. Inlocuirea lenta a aerului alveolar are

mai mare importanta deoarece previne schimbarile brutale ale concentratiei de gaz in sange, realizeaza un control mai stabil al oxigenarii tisulare,indepartarii dioxidului de carbon si mentinerii pH-ului mediului intern. Compozitia aerului alveolar este: -O2 are concentratia mai mica decat in aerul inspirat deoarece este preluat continuuprin difuziunea de sange capilar pulmonar:concentratia sa este de 14% ceea ce corespunde unei presiuni partiale = 0,14 x(760 47) =100 mmHg. -CO2 are concentratia mai mare decat in aerul inspirat din cauza productiei sale continuie si difuziunii din sangele pulmonar in alveole: concentratia sa este de 5.6% ceea ce corespunde cu o presiune partiala = 0,056 x (760 47) =40 mmHg. -N2 care nu participa la schimburile gazoase ale organismului are aceiasi concentratie ca si in aerul inspirat dar este diluat de vaporii de apa cu care este saturat aerul alveolar. -vapori de apa care la temperatura de 37 de grade au o presiune partiala de 47 mmHg. Aerul expirat este un amestec de aer alveolar si aer provenit din spatiul mort anatomic compozitia sa fiind determinata de raportul intre cele 2 componente:cu cat se recolteaza aer de la inceputul expirului,deci mai mult aer din caile respiratorii, concentratia de CO2 este mai scazuta iar cea de O2 este mai crescuta ;daca recoltarea se face de la sfarsitul expirului,cantitatea de aer alveolar este mai mare si compozitia aerului expirat este asemanatoare aerului alveolar.In medie aerul expirat contine: -O2 = 16% presiune partiala 0,16 x (760 47) =114 mmHg -CO2 = 4% presiune partiala 0,04 x (760 47)= 28 mmHg Tehnica dozarii 1 Recoltarea aerului se poate face in baloane de cauciuc cu dezavantajul ca dioxidul de carbon difuzeaza repede prin peretele de cauciuc si ca presiunea aerului in balon este ceva mai mare decat presiunea atmosferica.Pentru recoltarea aerului expirat se expira de la inceput in balon aerul,nefortat;pentru aerul alveolar se recolteaza ultima parte a unui expir nefortat 2 Dozarea pe principiu chimic se realizeaza cu ajutorul aparatului Orsat sau Haldane.Aparatul Orsat (fig 3.11.a.) este format dintr-un cilindru gradat de 100 cm3 aflat intr-un alt cilindru cu apa pentru amortizarea variatiilor mari si bruste ale temperaturii mediului in partea inferioara, cilindrul comunica cu un vas de nivel care contine un amestec de apa si acid lactic ce impiedica solubilizarea CO2.In partea superioara,cilindru se continua cu un tub de sticla orizontal din care se desprind mai multe ramuri :doua ramuri prin care

se comunica cu exteriorul,din care una prevazuta cu un robinet ,o ramura care comunica cu un vas ce contine o solutie de KOH si o ramura ce comunica cu un vas cu pirogalol,ambele ramuri prevazute cu robinet. Vasele contin numeroase tuburi de sticla cu rolul de a mari suprafata de contact intre aer si solutii.Solutia de KOH are rolul de a fixa CO2 iar solutia de pirogalol fixeaza O2. Se aduce nivelul de KOH si cel de pirogalol la semn prin deschiderea robinetilor celor doua vase si coborarea vasului de nivel.Se inchid cei doi robineti ai vaselor cu KOH pirogalol.Se goleste aparatul de aer prin deschiderea ultimului robinet si ridicarea vasului de nivel pana ce apa ajunge in dreptul tubului orizontal,apoi se inchide robinetul.Se recolteaza aerul in balonul de cauciuc,iar acesta se conecteaza la ultimul tub. Se deschide robinetul si se aspira prin coborarea vasului de nivel 100 ml aer.Operatia se poate repeta dupa golirea cilindrului astfel ca in tot aparatul sa nu existe decat aerul pe care dorim sa il analizam (aer expirat su alveolar). Se trece aerul din cilindru in vasul cu KOH prin deschiderea robinetului sau si ridicarea vasului de nivel.Se barboteaza aerul in vasul cu KOH de 5-6 ori prin ridicari si coborari ale vasului de nivel,apoi se reduce nivelul de KOH la semn se inchide robinetul si se coboara vasulde nivel la pozitia initiala.Din cauza CO2 fixat de solutia KOH volumul de aer ramas in cilindru va fi mic.Se noteaza diferenta care va reprezenta volumul de CO2 din proba de 100 ml aer expirat sau alveolar. Se din cilindru in vasul cu pirogalol prin deschiderea robinetului sau si ridicarea vasului de nivel.Deoarece O2 este mai greu difuzibil fata de CO2 numarul de ridicari si coborari ale vasului de nivel va fi mai mare pentru a prelungi contactul aerului cu pirogalolul (de 15-20 de ori). Se aduce pirogalolul la semn ,se inchide robinetul si se coboara vasul de nivel la pozitia initiala.Din nou se noteaza diferenta intre volumul de aer inainte si dupa contactul cu pirogalolul,care reprezinta volumul de O2 din proba de 100 ml aer. Dozarea prin metoda Haldanese bazeaza pe acelasi principiu (fig 3.11.b). Dozarea gazelor respiratorii in aerul alveolar si expirat ofera posibilitatea determinarii: -presiunii partiale ale acestor gaze, factor care conditioneaza schimbul prin membrana alveolo-capilara; -spatiul mort anatomic si ventilatiei alveolare. VI VENTILATIA ALVEOLARA Reprezinta volumul de aer care ajunge in teritoriu alveolar si participa la schimburile gazoase in unitatea de timp;este produsul dintre frecventa ventilatorie si volumul de aer din

volumul curent care ajunge in acinii pulmonari: VA=(VC V SP.MORT)x frecventa Volumul spatiului mort anatomic se poate determina prin metoda Bohr ,prin care cantitatea de CO2 din aerul expirat este egala cu cantitatea de CO2 din aerul alveolar plus cea din aerul din caile pespiratorii: FE CO2 x VE = FA CO2 x VA +FSM CO2 x VSM unde: -FE CO2 este concentratia de dioxid de carbon in aerul exspirat (de ex. 4%) -VE este volumul de aer expirat intr-un expir linistit (de ex. 500ml) -FA CO2 este concentratia de dioxid de carbon in aerul alveolar (de ex.5,6%) -VA este volumul de aer din volumul curent care ajunge in alveole = VE VSM -FSM CO2 este concentratia dioxidului de carbon in aerul din spatiul mort anatomic care este aceeasi cu cea din aerul atmosferic, adica se considera neglijabila; -VSM este volumul spatiului mort anatomic. Ecuatia se poate rescrie: FE CO2 x VE =FA CO2 x (VE VSM) VE X ( FA CO2 FE CO2) VSN= --------------------------------------------FA CO2 Din datele exemplificate mai sus: 500 X (5,6 4) VSM=-------------------------------- =143 ml 5,6 Daca frecventa ventilatorie in exemplu de mai sus este de 16 respiratii/minut,atunci ventilatia alveolara va fi: VA = (500 143) x 5712 ml/min

Ventilatia alveolara este influentata de mai multi factori. In general ,modificarea debitului ventilator de repaus duce la modificarea ventilatiei alveolare in acelasi sens ;cresterea debitului de repaus se insoteste de cresterea ventilatiei alveolare. In anumite conditiiinsa,chiar daca debitul de repaus ramane constant ,variatii ale frecventei respiratorii sau modificari ale volumului spatiului mort pot modifica ventilatia alveolara (tabelul II).Ventilatia alveolara creste volumul curent sau daca scade frecventa respiratorie. La persoanele cu obezitate importanta sau la cele cu cifoscolioza datorita scaderii CV se observa cresterea compensatorie a frecventei

respiratorii,iar aceasta se insoteste de hipoventilatie alveolara care duce la hipoxemie (scaderea presiunii partiale a O2 in sangele arterial) Hipoventilatia alveolara mai poate fi intalnita la persoanele la care creste volumul spatiului mort,adica la cei care au alveole ventilate,dar neperfuzate cu sange pulmonar si care nu participa la schimburile gazoase (de exemplu in emfizemul pulmonar). La acestia din urma,compensarea ventilatiei se poate face prin cresterea volumului curent si a debitului ventilator de repaus.