Fiziologia si fiziopatologia respiratiei Respiratia -functie de nutritie -menita sa duca oxigenul din atmosfera in tesuturi pentru arderi -succesiune

de procese de transport si de difuziune Respiratia este o functie de nutritie a organismului, menita sa duca oxigenul din atmosfera in tesuturi pentru arderi. Este alcatuita dintr-o succesiune de procese de transport (ventilatia, transportul gazelor in sange) si de difuziune (alveolo-capilara, tisulara a gazelor guvernate de diferentele de presiuni partiale). Vom studia ventilatia si difuziunea. Nu trebuie uitat insa ca blocarea oricarei verigi va duce la insuficienta respiratorie (ex: blocarea hemoglobinei cu CO sau blocarea enzimelor mitocondriale). schema slide 3: Ventilatie V O2 -> V CO2 <Transport O2, CO2 Circulatie pulmonara Plamani Activitate musculara Circulatie periferica Muschi Q O2 Q CO2

Inima,sange

SS INTEGRAT Imposibil sa stresezi doar cordul N: rezerve functionale mari: ventil *20, flux sg *5, difuz, scade RVp, Pm Zestre genetica; sportivi? Ventilatia -p pleurala negativa -tendinta elastica divergenta -echilibru elastic la volum mic + echilibru elastic la volum mare => volum intermediar de echilibru dinamic intre cele doua tendinte divergente (pozitia expiratorie de repaus) Intre plamani si torace exista o tendinta elastica divergenta, plamanii au echilibru elastic la un volum mai mic, cutia toracica separat la un volum mai mare. Aderenta plamanilor de torace prin adeziunea data de lichidul pleural restabileste volumul final al sistemului toraco-pulmonar la un volum intermediar de echilibru dinamic intre cele doua tendinte divergente. Pozitia in care fortele elastice se compenseaza reciproc = pozitia expiratorie de repaus.

Plamanii resort tridimensional Alveola -tendinta permanenta de colabare -doua componente ale reculului elastic

structura elastica a peretelui alveolar forta de tensiune superficiala la interfata aer alveolar lichid

atenuata de surfactant Ansamblul alveolelor (plamanul) = resort tridimensional. Bronhiole membranoase -parte integranta a tesutului pulmonar (parenchim) -atasate de alveolele din jur - tractiune exercitata de alveole - bronhiole deschise fata de variatiile de presiune inspir-expir 1. Alveola are tendinta permanenta de colabare, datorita celor 2 forte: a. structura elastica a peretelui alveolar b. forta de tensiune superficiala la interfata intre aerul alveolar si pelicula de lichid ce captuseste alveola (atenuata de prezenta surfactantului, dar constituind totusi o forta de 2 ori mai mare decat forta elastica a fibrelor de elastina) a + b = reculul elastic. Se aplica in acelasi mod la ansamblul alveoalelor, plamanul fiind un resort tridimensional. 2. Bronhiolele membranoase fac parte integranta din parenchimul pulmonar, inconjurate de teritorii alveolare, de care sunt atasate. Tractiunea exercitata de alveoale tine deschise bronhiolele fata de variatiile de presiune inspir-expir. Pozitia expiratorie de repaus: Impuls din centrul inspirator bulbar contractia muschilor inspiratori prin aderenta pleurala plamanii sunt destinsi scade presiunea in alveole sub cea atmosferica gradient presional flux de aer din atmosfera spre alveole Final: pozitia inspiratorie de repaus Expir: Impulsul bulbar inceteaza fortele elastice fac sistemul toraco-pulmonar sa revina spre pozitia de echilibru elastic presiune alveolara mai mare decat cea atmosferica
2

 flux de aer din alveole spre exterior Final: pozitia expiratorie de repaus Ventilatia de repaus: alternanta de inspir activ + expir pasiv. Inspirul porneste din pozitia expiratorie de repaus: impuls centru inspirator bulbar contractia muschilor inspiratori prin aderenta pleurala plamanii sunt destinsi scade presiunea in alveole sub cea atmosferica gradient presional creeaza un flux de aer din atmosfera spre alveole. Final: pozitia inspiratorie de repaus. Expir: impulsul bulbar inceteaza fortele elastice fac sistemul toracopulmonar sa revina spre pozitia de echilibru elastic presiune pe plamani presiune alveolara mai mare decat cea atmosferica flux de aer din alveoale spre exterior. Final: pozitia expiratorie de repaus. Volume si capacitati pulmonare Capacitatea pulmonara totala: volumul aflat in torace la sfarsitul unui inspir maximal (pozitia inspiratorie maxima) Volum rezidual: volumul aflat in torace la sfarsitul unui expir maximal (pozitia expiratorie maxima) = volumul de aer neventilabil. Inspirul maximal pornind de la poz expiratorie maximala la poz inspiratorie maximala mobilizeaza un volum de aer egal cu capacitatea vitala = volumul de aer ventilabil. In pozitia expiratorie de repaus in plamani se afla capacitatea reziduala functionala (CRF) = volum rezidual + volum expirator de rezerva. Semnificatia functionala a CRF: 1. volumul la care fortele elastice divergente toraco-pulmonare sunt in echilibru dinamic, 2. perna chimica ce mentine constanta compozitia aerului alveolar, propice hematozei continue. CRF = volumul mare de aer alveolar peste care se adauga la fiecare inspir de repaus volumul mic de aer proaspat volumul curent. -volumul pulmonar ventilabil -aduce aer proaspat in repaus: tidal volume = VT maximal: capacitate vitala = CV -CRF pozitia de echilibru elastic a sistemului toraco-pulmonar pozitia expiratorie de repaus perna chimica pentru a asigura compozitia constanta a aerului alveolar Spirometria
3

la fiecare inspir se adauga aer proaspat (volumul curent)

Spirometria = metoda de masurare a volumelor si debitelor pulmonare. Spirometrul clasic: un cilindru suspendat cu gura in jos, in interiorul altuia ce contine apa. Se izoleaza astfel un volum de aer ce comunica printr-un furtun cu pacientul. Variatiile de volum sunt inregistrate pe un cilindru cu hartie, inaltimea graficului fiind proportionala cu volumul de aer masurat. Prin spirometrie se masoare capacitatea vitala (CV) si VEMS. Nu se poate masura volumul rezidual. CV=VC vital capacity VEMS=FEV1 flow expiratory volume 1s Spirograma normala Printr-o spirograma simpla se pot masura 2 parametri: CV si VEMS, si se poate calcula un al treilea: indicele de permeabilitate bronsica (IPB sau Indicele Tiffeneau). CV se masoara printr-un inspir lent maximal ce urmeaza unui expir maximal. VEMS = volumul expirator maxim in prima secunda a unui expir fortat si maximal ce urmeaza unui inspir maximal. Expir fortat = expir realizat cu toata forta; expir maximal = expir pana la pozitia expiratorie maximala. VEMS depinde foarte mult de forta musculara, da informatii mai ales despre conductele aerifere mari. IPB = VEMS x 100 / CV, normal: 75-80%. Curba flux-volum Curba flux-volum se masoara cu aparate computerizate (pneumotachografanalizator de flux), capabile de a inregistra fluxul de aer instantaneu ce trece prin piesa bucala. Ele sunt adesea dotate cu ecrane care arata inregistrarea curbei in timp real. Partea pozitiva a curbei: panta expiratorie, cea mai importanta. Fluxuri instantanee ce se masoara: 1. PEF (peak expiratory flow), debitul maxim de varf. Se inregistreaza la inceputul expirului, cand calibrul bronhiilor este maxim. Depinde mult de forta musculara; nu este la fel de reproductibil ca VEMS. Foarte util pentru monitorizarea la domiciliu a pacientilor obstructivi, cu aparate simple de masura (peak-flow metre). 2. MEF50 si MEF25 (maxim expiratory flow la 50, respectiv 25% din capacitatea vitala). Fluxuri masurate la sfarsitul expirului, la volume pulmonare mici, cand conductele aerifere sunt din ce in ce mai inguste. Nu depind de forta musculara, ci de calibrul conductelor aerifere periferice (bronhiole). Parametri modificati precoce in BPOC (inaintea VEMS). Definesc sindromul obstructiv distal.
4

Partea negativa a curbei: panta inspiratorie, simetrica (inspirul e totdeauna mai simplu decat expirul). Fluxurile inspiratorii scad sever in obstructia cailor aeriene superioare (laringe, trahee: tumori, corpi straini etc). Valorile normale (prezise) ale parametrilor functionali: -Nu sunt universale -Depind de:

(greutate) -Se calculeaza prin formule -Se pot gasi in tabele Disfunctia ventilatorie restrictiva CV VEMS IPB - N (VR ) Disfunctia ventilatorie restrictiva: CV scazuta (fata de valorile prezise), VEMS scazut, IPB normal: scaderea VEMS este proportionala cu a CV. Sdr. restrictiv adevarat: simultan scade si VR si CPT. Situatii in care poate aparea DVR: - Pneumopatii interstitiale difuze (recul elastic pulmonar crescut, restabilirea echilibrului elastic dinamic la volum pulmonar mai mic) - Pneumonii, atelectazii masive - Rezectii chirurgicale - Fibroze localizate: post-tuberculoasa, peri-bronsiectatica, dar pe arii pulmonare intinse - Cifoscolioze, paralizii diafragmatice, boli neuro-musculare - pleurezie. Disfunctia ventilatorie obstructiva CV - N VEMS IPB DVO: CV normala, VEMS scazut, IPB scazut. Ingustarea conductelor aerifere face ca aerul sa poata intra complet in cursul unui inspir lent maximal, dar sa iasa cu dificultate in cursul unui expir
5

varsta gen inaltime

fortat. Expirul este prelungit (peste 6 secunde), in prima secunda volumul expirat e mai mic. Situatii in care apare DVO: - Astmul bronsic - BPOC Disfunctia ventilatorie mixta CV VEMS IPB (VR ) DVM = CV scazuta, VEMS scazut, IPB scazut: VEMS scade nu numai proportional cu CV, ci mai mult decat ea. Desi termenul mixta sugereaza o asociere de restrictie cu obstructie, de fapt DVM este de cele mai multe ori o DVO severa. Reducerea CV se face prin cresterea VR, cu trecerea aerului din domeniul ventilabil in cel neventilabil. VR creste prin blocarea aerului in periferie datorita calibrului extrem de redus al bronhiolelor si fenomenului de obstructie dinamica. DVM este frecvent intalnita in BPOC si astm sever. DVM se mai poate intalni la asocierea reala de restrictie cu obstructie, ex: sechele de TB + sdr obstructiv la un fumator, distorsionari bronsice la un pacient cu fibroza pulmonara etc. Testele farmacologice: 1. Testul de reversibilitate Reversibilitate = cresterea VEMS cu 12% si 200 ml fata de valoarea initiala (pre) ! Corectitudine: spirometrii, administrare Testul de reversibilitate: mult mai comun, fara riscuri. Indicatii: pacientii cu DVO sau DVM. Tehnica: se administreaza 2 pufuri dintr-un aerosol bronhodilatator (spray, Salbutamol), se asteapta 15 minute si se repeta proba functionala. Rezultat: reversibilitate = crestere a VEMS cu 12-15% fata de VEMS initial, dar minim cu 200 ml. Nou recomandat: calcularea cresterii VEMS fata de valoarea prezisa. Utilitate: diagnosticul astmului bronsic (sugestiv: reversibilitate mare sau integrala), diagnosticul diferential astm-BPOC (coroborat cu alte elemente) 2. Testul de provocare PC20: concentratia de metacolina care determina scaderea VEMS cu 20% fata de valoarea initiala (pre) PD20: doza de metacolina
6

Indicatiile testului de provocare: pacient cu anamneza sugestiva de astm bronsic dar cu probe functionale normale, pentru a pune in evidenta HRB (hiperreactivitatea bronsica) caracteristica astmaticilor. Precautii: laborator dotat cu oxigen, bronhodilatatoare sau chiar terapie intensiva (in cazul unui bronhospasm sever cu stop respirator); contraindicat la cei cu probe functionale modificate. Tehnica: inhalare unui aerosol bronhoconstrictor: metacolina, in concentratie crescanda, repetarea spirometriei dupa aerosol. Concentratia metacolinei se creste pana la obtinerea unei scaderi a VEMS cu 20% fata de proba initiala. Cu cat concentratia este mai mica, cu atat HRB este mai mare. Indivizii fara HRB nu au scaderi de 20% ale VEMS nici la concentratii mari de metacolina. Spirometria: -instrument de diagnostic al bolilor respiratorii -indispensabil pentru monitorizarea evolutiei bolilor obstructive si a altor maladii Rezultatele nu au valoare de sine statatoare, trebuie integrate in contextul clinic si al celorlalte investigatii Masurarea volumelor pulmonare pletismografic: CRF, VR, CPT Masurarea volumelor pulmonare -Dilutia unui gaz inert prin respiratie unica CPTSB < CPT plet Difuziunea prin membrana alveolo-capilara Structura membranei alveolo-capilare MAC: alcatuita din structuri subtiri, ce permit cu usurinta trecerea O2 si CO2. Grosime: 0,6 microni Structura: - Pelicula de lichid ce captuseste alveola - Pneumocitul membranos (foarte subtire) dispus pe membrana bazala - Interstitiu (adesea absent, membranele bazale epiteliala si endoteliala fiind lipite) - Celula endoteliala (tot foarte subtire) pe membrana bazala

Factorii care influenteaza difuziunea 1.Diferenta de presiune partiala a gazelor CO2: 40 mm Hg 2.Difuzibilitatea gazelor

Oxigen:

100 mm Hg

->

40 mm Hg <45 mm Hg

CO2 = O2 x 20; CO = O2 3.Suprafata membranei alveolo-capilare 4.Grosimea membranei alveolo-capilare 5.Prezenta transportorului Hb 6.Raportul ventilatie alveolara / perfuzie capilara - diferenta de presiune partiala a gazelor de o parte si cealalta a MAC este motorul fizic care determina schimburile gazoase, care se fac foarte rapid: O2 trece de la 100 mmHg in alveola la 40 mmHg in sangele venit din artera pulmonara, CO2 trece de la 45 mmHg in sg arterial pulmonar la 40 mmHg in alveola. - CO2 este de 20 de ori mai difuzibil prin lipide (care alcatuiesc cea mai mare parte a MAC) decat O2; O2 si CO au difuzibilitate similare, de aceea CO este folosit ca gaz trasor pentru masurarea difuziunii prin MAC. - Suprafata MAC poate fi redusa in emfizem, rezectii pulmonare etc. - Ingrosarea MAC prin procese inflamatorii alecteaza f putin difuziunea. Cresterea peliculei de lichid (ca in edemul pulmonar lezional ARDS cand alveolelel se umplu cu lichid) afecteaza profund difuziunea. - Anemie severa: afectare a difuziunii - Pentru o difuziune (hematoza) buna e necesar sa existe o proportionalitate intre ventilatia alveolara si perfuzia capilara in aceleasi teritorii (raport ventilatie perfuzie uniform). Difuziunea este extrem de rapida: -oxigenare completa in 1/3 din timpul de contact aer-sange -tulburari de difuziune - desaturare la efort Difuziunea normala foarte rapida este o rezerva functionala pentru efort, cand desi viteza de circulatie a sangelui creste de pana la 3 ori, este timp suficient de contact intre aer si sange pentru o arterializare completa a sangelui. Tulburarile de difuziune determina aparitia desaturarii la efort. Masurarea difuziunii: TLCO sau DLCO
TLCO = factorul de transfer gazos; valori normale dependente de varsta si inaltime. Determinare: pacientul inspira profund dintr-un amestec gazos continand CO intr-o concentratie initiala cunoscuta C1. Mentine apoi o apnee de 10 secunde, timp in care CO
8

difuzeaza prin MAC, apoi expira profund intr-un rezervor in care se masoara concentratia finala C2 a CO. C2 se introduce intr-o formula complexa ce include volumul alveolar si Hb. Constanta de transfer (kCO) este raportul dintre TLCO si volumul alveolar. Daca TLCO scade exclusiv prin mecanism restrictiv, atunci kCO este normala. Daca TLCO scade prin procese inflamatorii interstitiale, kCO este scazuta.

Distributia ventilatiei si perfuziei pulmonare Distributia normala a ventilatiei Ideal: distributie uniforma a tuturor acinilor Real: varfurile mai bine ventilate decat bazele (de 3 x) - gravitatie presiune negativa pleurala mai mare la varfuri alveolele deschise si la sfarsitul expirului Datorita caderii gravitationale a plamanilor in cavitatea pleurala, presiunea negativa intrapleurala este mai accentuata la varfuri, mentine alveolele deschise si la sfarsitul expirului, drept care aceste alveole primesc in inspir un volum de aer proaspat mai mic decat cele de la baze. Tulburari de distributie a ventilatiei -ingustare cai aerifere -nu se improspateaza aerul intr-un ciclu ventilator Ingustarea unor conducte aeriene face ca teritoriile alveolare respective sa nu aiba timp suficient intr-un ciclu ventilator sa-si improspateze aerul. Prin urmare, in aceste teritorii aerul alveolar are o concentratie mai mica de oxigen si mai mare de CO2 decat teritoriile bine ventilate. Distributia perfuziei pulmonare Particularitati ale circulatiei pulmonare Presiune mica (sistem venos) Flux influentat de: diferenta de presiune hidrostatica intre capetele sistemului (VD, AS) presiunea alveolara Viteza mare de circulatie Debit = debitul cardiac Distributie rapida a fluxului pe o suprafata capilara imensa Stimul arterioloconstrictor principal: hipoxia alveolara Raspuns slab la alti agenti vasomotori
9

In mod normal, distributia circulatiei pulmonare este influentata de gravitatie. Circulatia pulmonara este un sistem cu presiune scazuta, iar fluxul sanguin depinde nu numai de diferenta de presiune dintre cele doua capete ale sistemului (ventricul dept si atriu stang) ci si de diferenta dintre presiunea hidrostatica capilara si presiunea aerului din alveole. - Zona I: la varfuri: presiunea alveolara este mai mare decat cea hidrostatica atat la capatul arterial cat si la cel venos al capilarului; capilarele sunt practic colabate, fluxul sanguin este prezent doar in timpul sistolei VD. - Zona II: presiunea la capatul arterial al capilarului o depaseste pe cea alveolara, dar care e mai mare decat presiunea hidrostatica la capatul venos; capilarul este colabat spre capatul venos, curgerea sangelui este continua. - Zona III: presiunea hidrostatica e mai mare decat cea alveolara la ambele capete ale capilarului, capilarele sunt beante, pline cu sange, fluxul este continuu. - Bazele sunt de 10 ori mai bine perfuzate decat varfurile Zona I: PA>Pa>Pv => Capilare colabate, Flux doar in timpul sistolei VD Zona II:Pa>PA>Pv => Colabate spre capatul venos, Curgere continua a sangelui Zona III:Pa>Pv>PA => Capilare pline, flux continuu Raportul ventilatie/perfuzie -Conditie esentiala pentru hematoza -Ideal: 4 l / 5 l = 0,8 in toti acinii pulmonari Raportul ventilatie / perfuzie: conditie esentiala pentru o buna hematoza. Raportul V/Q ideal: ventilatia pe minut/debit cardiac: (350 ml x 12 resp/min)/5 l = 4/5 = 0,8. Ideal ar fi ca in toti acinii pulmonari raportul V/Q sa fie 0,8. Efectul obstructiei arteriale asupra hematozei: Ventilatie inutila Reflex compensator datorita scaderii CO2 alveolar reflex bronhoconstrictor ventilatia se reduce Raport V/Q infinit: obstructie arteriala, teritoriul alveolar continua sa fie ventilat normal = ventilatie inutila (spatiu mort alveolar). Reflex compensator: scaderea CO2 alveolar determina reflex bronhospasm in acest teritoriu, pentru a reduce ventilatia cat mai aproape de perfuzie. Efectul obstructiei bronsice asupra hematozei:
10

 Raport V/Q = 0 Sangele paraseste teritoriul fara sa se oxigeneze Reflex compensator datorita scaderii O2 alveolar arteriolo-constrictie perfuzia se reduce Raport V/Q = zero. Teritoriu deservit de o bronhie obstruata, dar care continua sa fie perfuzat. Sangele paraseste acest teritoriu cu compozitie de sange venos, realizand un fenomen de sunt intrapulmonar si contaminare venoasa a sangelui arterial provenit din teritorii bine ventilate. Reflex compensator: scaderea presiunii O2 in alveola determina reflex arterioloconstrictie in teritoriul respectiv, pentru a reduce perfuzia cat mai aproape de ventilatie. Ex: in BPOC: hipoxemie prin fenomene de sunt in teritoriile prost ventilate (V/Q scazut), hipertensiune pulmonara secundara prin reflex arterioloconstrictor. Ex: BPOC - mozaic de regiuni - normal ventilate - hipoventilate - distributie neuniforma a rapoartelor V/Q - fenomen de contaminare venoasa a sangelui arterializat hipoxemie arteriala Ex: BPOC: mozaic de regiuni normal ventilate si de regiuni hipoventilate datorita obstructiei bronsice. Rezulta o distributie neuniforma a rapoartelor V/Q, cu teritorii cu V/Q normal si regiuni cu V/Q scazut, care determina un fenomen de contaminare veonoasa a sangelui arterializat, cu hipoxemie arteriala consecutiva. Concluzii Mecanisme cunoscute -functionare normala -patologii diverse Posibilitati de masurare -aspecte tipice -atentie la corectitudinea testarilor

11