PNEUMOCONIOZA MINERULUI LA CĂRBUNE

Definiţie
Pneumoconioza minerului la cărbune (PMC) este o afecţiune respiratorie
profesională cauzată de inhalarea şi acumularea în plămân a pulberilor de cărbune şi
reacţia tisulară la aceste pulberi.
Clasificare
Pneumoconioza minerului la cărbune se clasifică în:
- PMC simplă (antracoza);
- PMC complicată, denumită fibroza masivă progresivă (FMP).
Pneumoconioza minerului la cărbune simplă este o pneumoconioză benignă,
necolagenă care apare după mulţi ani de expunere, 20-30 ani, la o parte din cei
expuşi, procentul fiind variabil în funcţie de calitatea cărbunelui. PMC simplă se
caracterizează radiologic prin apariţia iniţial a unei fibroze reticulare şi apoi a
opacităţilor rotunde regulate cu diametrul de 1-5 mm.
Fibroza masivă progresivă sau complicată este considerată o pneumoconioză
colagenă şi este caracterizată prin apariţia uneia sau mai multor leziuni fibroase de
dimensiuni mari într-un singur plămân sau în ambii.
Etiologie
Agentul etiologic al PMC este pulberea de cărbune. Pentru apariţia PMC este
necesară o acumulare de 20-40 g de praf de cărbune în plămâni.
Riscul pneumoconiogen depinde de:
• Calitatea cărbunelui. Antracitul este cel mai nociv. În SUA, PMC este prezentă la
12% dintre minerii la cărbune, dar ea se întâlneşte la 50% dintre minerii care
lucrează la antracit de peste 20 ani. Cărbunele bituminos este mai puţin nociv,
urmează în ordine huila şi lignitul. Sunt incriminate în etiologia PMC şi pulberile
de grafit natural şi artificial, negru de fum, cocs, cărbune activat.
• Intensitatea prăfuirii la locul de muncă. Riscul apare în condiţiile în care sunt
depăşite concentraţiile limită admise prin lege.
• Timpul de expunere. În general PMC apare după o expunere de peste 20-30 ani.
• Prezenţa SiO2 l.c. la locul de muncă. În general, în exploatările carbonifere,
conţinutul pulberii în SiO2 l.c. este mic 1-2%, sub 5%, rareori până la 10%. De
exemplu, în exploatarea minieră Comăneşti, pulberea de cărbune este aproape
lipsită de SiO2 l.c. Muncitorii de aici pot avea o imagine toracică normală şi după
30 ani de expunere.
Concentraţii de SiO2 l.c. de peste 10-18% în pulberea de cărbune pot induce o
pneumoconioză mixtă antraco-silicoză sau silico-antracoză.
Concentraţiile de SiO2 l.c. mai mari de peste 20% în pulberea de cărbune induc
apariţia silicozei. Exemplu: exploatarea minieră Anina - mină de cărbune cu un risc
silicogen foarte ridicat.
• Factorul individual reprezentat de integritatea mecanismelor de eliminare a
pulberilor din plămân. Aceste mecanisme sunt influenţate de fumat, de afecţiuni
bronhopulmonare şi interstiţiale.

1
 Patogenia
Pulberea de cărbune este o pulbere nefibrogenă. În condiţiile unei prăfuiri
moderate, sistemele de epurare sunt eficiente şi se elimină peste 90-98% din pulberea
inhalată.
În condiţiile unei prăfuiri intense, sistemele de epurare sunt îngreunate şi devin
ineficiente, favorizând astfel acumularea pulberilor în plămâni.
Fracţiunea respirabilă ajunge în alveole, pătrunde în interstiţiu şi se acumulează
în jurul bronşiolelor respiratorii formând ca un manşon în jurul acestora.
Reacţia tisulară este minimă, cu fibre de reticulină dispuse radiar în jurul
bronşiolelor respiratorii. Acumularea de praf de cărbune menţinută ca într-o plasă de
fibrele de reticulină formează aşa numita “maculă de cărbune”. Faptul că fibrele de
reticulină sunt dispuse radiar face ca lumenul bronşiolei respiratorii să rămână
permeabil pentru fluxul de aer.
Nodulul se dezvoltă ca urmare a reacţiei inflamatorii şi fibrozante a plămânului
faţă de acumularea de pulberi.
În ceea ce priveşte apariţia FMP, mecanismele patogenice nu sunt elucidate.
Ipoteze emise nu sunt satisfăcătoare:
1. Prezenţa SiO2 l.c. în pulberea de cărbune în cantitate suficientă pentru a fi
considerată responsabilă. Mecanismele patogenice ar fi cele caracteristice
silicozei.
2. Supraîncărcarea excesivă cu praf de cărbune cauzată de ineficienţa mecanismelor
normale de eliminare. Această ipoteză ar putea explica apariţia FMP la muncitorii
care lucrează cu pulbere de cărbune fără SiO2 l.c., cum sunt cei care prepară sau
utilizează negrul de fum, grafitul sau cărbunele de lemn. La aceştia, expunerea
prelungită poate antrena o acumulare de cărbune în plămâni suficient de mare
pentru a provoca FMP.
3. Ipoteza imunologică acordă importanţă interacţiunii care se produce între un
mecanism imunologic intrinsec şi pulbere şi/sau ţesutul pulmonar lezat. Până în
prezent nu există dovezi valabile privind intervenţia sistemului imunitar în
dezvoltarea FMP.
4. Ipoteza infecţiei tuberculoase consideră FMP drept o reacţie atipică la
Mycobacterium tuberculosis. Datele recente demonstrează absenţa semnelor de
tuberculoză la minerii cu FMP şi absenţa unei reactivităţi crescute la tuberculină.
Anatomie patologică
Leziunea primară “macula de cărbune” este o acumulare de praf de cărbune şi
de macrofage care au fagocitat pulberea, situată în jurul bronşiolelor respiratorii şi a
alveolelor adiacente. Fibrele de reticulină dispuse radiar prind ca într-o plasă pulberea
de cărbune şi formează un manşon în jurul bronşiolelor. Macula cu dimesiuni de 1-5
mm conţin puţin colagen şi nu este palpabilă. În jurul maculei, ca urmare a dilatării
spaţiilor aeriene vecine, apare emfizemul de focar.
Macula de cărbune şi emfizemul de focar sunt leziunile de bază în PMC; ele nu
apar pe radiografia pulmonară.
“Nodulul de cărbune” este de talie mai mare, este palpabil şi conţine un
amestec de colagen, reticulină şi macrofage încărcate cu pulberi. Nodulii sunt

2
responsabili de apariţia fibrozei pulmonare şi de opacităţile care se văd pe radiografia
pulmonară.
Macronodulii, de talie mai mare între 7-20 mm pot conglomera şi dau o fibroză
masivă progresivă care se poate dezvolta pornind de la un singur nodul.
Leziunile de fibroză masivă progresivă pot fi unilaterale sau bilaterale şi apar la
început în lobii superiori şi mijlocii şi evoluează către conglomerate mari care
modifică complet arhitectura pulmonară. Spre deosebire de conglomeratele silicotice
care rezultă din coalescenţa nodulilor, lucru care se observă şi radiologic şi histologic,
în FMP, aspectul maselor conglomerate este omogen, amorf, cu un conţinut crescut
de colagen. Leziunile sunt formate din macrofage încărcate cu pulberi, pulberi de
cărbune, colagen, reticulină, centrul lor putând conţine un lichid negru şi uneori o
cavernă. După normele anatomo-patologice americane, leziunea trebuie să aibă 2 cm
sau mai mult pentru a se încadra în FMP.
Simptomatologie
PMC simplă este o afecţiune benignă care nu perturbă starea generală sau
capacitatea de muncă. Ea nu determină simptome respiratorii specifice.
Simptomatologia seamănă cu cea întâlnită la fumători. Tusea productivă este la fel de
frecventă ca la persoanele indemne de PMC.
Apariţia dispneei este legată fie de extinderea emfizemului, fie de asocierea
unei bronşite. Hipertensiunea în artera pulmonară este mai freventă la persoanele cu
disfuncţie ventilatorie obstructivă. PMC se poate agrava chiar după întreruperea
expunerii. Pentru minerii cu PMC simplă există risc crescut de a dezvolta o FMP.
În FMP, simptomatologia este legată de extinderea fibrozei şi constă în dispnee
de efort, dispnee de repaus, tuse cu expectoraţie negricioasă, dureri toracice. Semnele
clinice lipsesc în PMC simplă şi sunt rareori întâlnite în FMP: matitate, submatitate,
diminuarea murmurului vezicular. În cazul asocierii bronşitei, semnele clinice sunt
evidente. Insuficienţa cardiacă congestivă secundară hipertensiunii în artera
pulmonară şi cordului pulmonar sunt o complicaţie relativ obişnuită a FMP.
Diagnostic
Criteriile de bază pentru diagnosticul pneumoconiozei minerului la cărbune
sunt :
a. expunerea profesională dovedită,
b. examenul radiologic,
c. explorarea funcţiei pulmonare.

a. Expunerea profesională dovedită prin documentele eliberate de la locul de

muncă privind intensitatea (concentraţia pulberilor respirabile) şi durata
expunerii (20-30 ani).
b. Examenul radiologic
Modificările radiologice apărute pe radiografia standard se interpretează
conform Clasificării Internaţionale BIT 1980.
În PMC simplă, pe fondul de desen bronhovascular accentuat sau de aspect
reticulat, apar opacităţi mici, rotunde, regulate de tip p, q sau r. Cel mai frecvent apar
în ordine q, p şi mai rar r. Sunt localizate în câmpurile mijlocii sau superioare şi pot
avea o densitate de 1, 2 sau 3. Acest opacităţi nu se pot distinge pe radiografie de cele
3
din silicoză, dar opacităţile mai mari, de tip r sunt mai adesea întâlnite în silicoză. În
PMC se pot întâlni şi opacităţile mici, neregulate.
FMP se caracterizează prin opacităţi nodulare mai mari de 1 cm diametru, până
la un lob întreg. Ele apar în general în lobul superior şi frecvent în dreapta, apoi şi în
stânga pe un fond de nodulaţie 1-2 q sau p. În final ocupă jumătatea superioară a
câmpurilor pulmonare sau întreg plămânul. Opacităţile mari se notează cu A, B, C, ca
în silicoză. Frecvent se observă îngroşări pleurale interlobare şi simfiza sinusului
costofrenic.
Este de notat că recent s-a observat faptul că FMP nu apare obligatoriu pe un
fond de PMC cu mici opacităţi. Minerii cu aspect radiologic de PMC categoria 0 pot
dezvolta FMP după 5 ani. De asemenea, FMP se poate dezvolta şi după întreruperea
expunerii.
Sindromul Caplan (descris în 1953) – o variantă a pneumoconiozei
reumatoide, este un aspect radiologic particular care apare pe un fond de
pneumoconioză de categorie 1 sau 2 la minerii cu poliartrită reumatoidă. Sindromul a
fost descris mai frecvent la minerii care lucrează la cărbune, dar poate apare şi la alţi
mineri. În sindromul Caplan, opacităţile sunt rotunde, bine conturate, de intensitate
subcostală sau costală, cu diametrul de 2-5 cm, situate la periferia câmpurilor
pulmonare, iniţial unice apoi burează întreg plămânul în câteva săptămâni. Nodulii
pot apare în legătură cu un puseu evolutiv sau pot precede cu câţiva ani manifestările
articulare.
Aceste opacităţi sunt fugace, trecătoare, pot dispare spontan sau în legătură cu
tratamentul poliartritei. Pot dispare complet sau pot lăsa mici cicatrici.
Diagnosticul se bazează pe aspectul radiologic, laborator (prezenţa factorului
reumatoid) şi fenomenele articulare.
Anatomo-patologic, leziunile seamănă cu nodulii reumatoizi.
c. Explorarea funcţiei pulmonare
În PMC simplă, probele funcţionale respiratorii se menţin în limite normale
multă vreme. S-au observat scăderi ale CV şi VEMS-ului şi o tendinţă a creşterii
volumului rezidual (VR) şi a capacităţii pulmonare totale, în funcţie de stadiul
radiologic.
În FMP, tulburările ventilatorii sunt mai importante:
- scăderea marcată a CV şi VEMS;
- hiperinflaţie şi creşterea rezistenţei la flux.
Sunt prezente tulburările de perfuzie, de complianţă (scăderea complianţei
statice şi dinamice) şi de difuziune, însoţite de scădrea PaO 2 .
Complicaţii
Tuberculoza este o complicaţie frecventă mai ales în FMP unde incidenţa este
apreciabilă, 15-20%.
Bronşita cronică se asociază frecvent cu PMC, dar în mod deosebit cu FMP.
Emfizemul pulmonar este prezent în FMC simplă fiind localizat perinodular. În
FMP, datorită prezenţei conglomeratelor retractile, emfizemul este generalizat
“bulos”, se poate complica cu pneumotoraxul.

4
 Cordul pulmonar cronic. În PMC simplă apariţia hipertensiunii arteriale
pulmonare şi a CPC este mai rară şi este legată de prezenţa bronşitei şi emfizemului.
În FMP - CPC este o complicaţie frecventă.
Evoluţia
Pneumoconioza minerului la cărbune evoluează lent şi poate rămâne în stadiul
de PMC simplă foarte mult timp, fără a evolua spre forme complicate, pe tot
parcursul vieţii muncitorului.
Începând din stadiul de profuziune 2 sau 3, PMC simplă poate evolua către
FMP. Trecerea unei PMC la FMP se produce în 1-2% din cazuri sau în 5-15% din
cazuri în funcţie de calitatea cărbunelui după 30 ani de expunere.
O dată instalată FMP, evoluţia este mai rapidă şi se ajunge la disfuncţie
ventilatorie, insuficienţă respiratorie, cord pulmonar decompensat - complicaţii care
duc la exitus.
Tratamentul
Nu se cunoaşte încă nici un tratament care să poată influenţa procesul de
fibroză pulmonară. Tratamentul are drept scop prevenirea complicaţiilor,
îmbunătăţirea funcţiei respiratorii şi a stării clinice.
Lavajul pulmonar total cu scopul de a diminua încărcătura de pulberi
acumulate în plămâni este o metodă nouă, încercată în unele ţări, riscurile, avantajele
şi performanţele ei terapeutice nu sunt încă bine cunoscute.
Profilaxia
Recunoaşterea, monitorizarea riscului şi toate măsurile de limitare a riscului se
realizează prin măsurile tehnico-organizatorice şi măsurile medicale aceleaşi ca în
silicoză.