Explorarea funcţională respiratorie

Dragoş Bumbăcea, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgenţă Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila
 Rolul EFR în diagnosticul bolilor
respiratorii
● Esenţial = diagnostic pozitiv
● astm, bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC) – sindrom obstructiv
● insuficienţa respiratorie – anomalii ale gazelor sanguine
● apnee în somn – tulburări de respiraţie în timpul somnului
● Important = diagnostic funcţional ce influenţează managementul bolii
● pneumopatii interstiţiale difuze – sindrom restrictiv, alte anomalii
● pneumonie comunitară – anomalii ale gazelor sanguine
● cancer pulmonar – criteriu de operabilitate
● Adjuvant = influenţă limitată asupra managementului bolii
● bronşiectazii
● tuberculoză pulmonară
● pleurezie / pneumotorax
 Rolul EFR în alte situaţii
● Dispnee de cauză neprecizată

● Evaluarea unei scăderi a toleranţei la efort

● Evaluare pre-anestezie generală

Domeniul de explorare funcţională cel mai puţin

dezvoltat şi insuficient folosit în practica medicală!
 Exemple de teste funcţionale
Element de funcţie respiratorie
Mărimea pompei pulmonare
(volumul plămânilor)
Mecanica pompei pulmonare
(elasticitate, rezistenţă la flux,
muşchi respiratori)
Schimburile gazoase pulmonare
(ventilaţie, membrana
alveolocapilară, perfuzie)
Respiraţia în somn
Respiraţia la efort
Explorare
Spirometrie, Pletismografie
corporală, Difuzia gazelor inerte
Spirometrie, Pletismografie
corporală, Determinari presionale
Capacitatea de difuziune (factorul
de transfer), Gazometrie arterială,
Pulsoximetrie
Somnografie
Testarea la efort (spirometrie, teste
de mers, testare cardiopulmonară
la efort)
 Mărimea pompei pulmonare
● Volume / Capacităţi pulmonare – CONVENŢIE!

● Volum pulmonar – subdiviziune de volum ce

nu mai poate fi împărţită

● Capacitate pulmonară – subdiviziune de

volum formată din 2 sau mai multe volume
pulmonare
 Cum se măsoară?
● Volum / Capacitate pulmonară raportat la poziţii
ale sistemului toraco-pulmonar:
● Inspir maximal
● Inspir de repaus
● Expir de repaus
● Expir maximal
● “Volum zero”
 Volume / Capacităţi pulmonare
Inspir
maximal
VIR
Volum
Inpirator CI
Rezervă Capacitate
Inspir CV Inspiratorie
de repaus VT Capacitate
Volum Vitală CPT
Expir Curent Capacitate
de repaus VER Pulmonară
Volum Totală
Expirator
Expir Rezervă CRF
maximal Capacitate
Reziduală
VR Funcţională
Volum
Rezidual
“Volum
zero”
Măsurarea volumelor pulmonare
- pletismografie corporală -
Măsurarea volumelor pulmonare
- diluţia gazelor inerte -
 Modificări ale CPT
● Creştere: emfizem sever, în special cu bule gigante
● Scădere:
● Pulmonare
– Pierdere de unităţi pulmonare aerate: pneumonectomie,
atelectazie, condensare (pneumonie), edem
– Fibroză pulmonară difuză
● Extrapulmonare
– Boli pleurale: pleurezie, pneumotorax, pahipleurită
– Deformări toracice: cifoscolioză
– Slăbiciunea musculaturii respiratorii
– Dilataţie abdominală masivă / Obezitate severă
 Modificări ale VR / CRF
● Creşterea VR (şi a CRF)
● Obstrucţie difuză a căilor aeriene (emfizem)
● Vârstnici
● Creșterea VR
● Slăbiciune musculară expiratorie
● Stază pulmonară vasculară (stenoza mitrală, IVS)
● Scăderea CRF
● Fibroză pulmonară difuză
● Obezitate severă
Modificările volumelor pulmonare
 Mecanica respiraţiei
● Echilibrul sistemului toraco-pulmonar = poziţia
expiratorie de repaus

CRF
Mişcări respiratorii de repaus
inspir activ

CRF CRF + VT

expir pasiv
Mişcări respiratorii maximale
inspir maximal

CRF CPT
Mişcări respiratorii maximale
expir maximal

CRF VR
 Mecanica respiraţiei
● Forţe exterioare (musculare) aplicate sistemului
toraco-pulmonar

● Elasticitatea sistemului toraco-pulmonar

● Rezistenţa la fluxul aerian

 Elasticitatea
● Proprietatea de a se întinde sub acţiunea unei forţe şi de a reveni la
dimensiunile iniţiale după încetarea acţiunii forţei.
● Ţesuturi care posedă proprietăţi elastice:
● fibrele elastice
● fibrele de colagen
● fibrele reticulare
● muşchiul neted bronşic
● surfactantul (reduce tensiunea superficială)
● Sistemul toraco-pulmonar = recipient în care modificarea presiunii
(expresie a forţei) induce o modificare de volum (expresie a dimensiunii)
● Elastanță mică – umflarea / dezumflarea unui balon din cauciuc (sufli mai tare,
se umple mai mult)
● Elastanță mare (rigid) – umplerea unei sticle de şampanie (creşte presiunea dar
sticla îşi păstrează forma)
 Complianţa
● Complianţa este inversul elastanței
● Complianţa sistemului toracopulmonar este
dată de complianţa pulmonară şi complianţa
cutiei toracice
● Complianţa = variaţia de volum determinată de
o variaţie de presiune
● C = ΔV / ΔP
● Componenta elastică a presiunii este responsabilă
de modificarea volumului pulmonar
 Complianţa pulmonară
● Măsurată în intervalul volumului curent
● Presiunea transpulmonară = presiunea la gură
– presiunea alveolară (aproximată prin
presiunea esofagiană măsurată cu ajutorul unui
balon)
● Complianţa pulmonară = variaţia de volum /
variaţia de presiune transpulmonară
Modificările complianţei pulmonare
● Scăzută (plămâni hipocomplianţi)
● Edem pulmonar
● Pneumopatii interstiţiale difuze
● Atelectazie
● Pneumonie
● Deformări toracice
● Crescută (plămâni hipercomplianţi)
● Emfizem pulmonar
● Vârstnic
Modificările complianţei
 Rezistenţa
● Modificarea presiunii induce un curent de aer prin căile
aeriene
● Rezistenţa mare induce un debit mai mic
● Rezistenţa mică determină un debit mai mare
● Componente:
● Rezistenţa căilor aeriene (Raw) – cea mai importantă
● Rezistenţa fricţională a plămânilor şi cutiei toracice – de
multe ori neglijabilă
● Raw = ΔP / debit (componenta rezistivă a presiunii)
● Crescută în obstrucţia difuză a căilor aeriene: astm, BPOC
(informaţie similară din debitele expiratorii forţate)
Măsurarea rezistenţei căilor aeriene
 Manevra expiratorie forţată
● Expresie globală a funcţiei pulmonare
● Cel mai folosit test al funcţiei pulmonare
● Etape:
● Inspir profund la CPT
● Expir maximal (“exploziv”)
● Expir continuu până la VR
● Eventual inspir maximal
● Măsurată cu ajutorul spirometriei
Parametrii manevrei expiratorii forţate
● VEMS (volumul expirator maxim pe o secundă) = FEV1
(forced expiratory volume in 1 second)
● CVF (capacitatea vitală forţată) = FVC
● Raportul VEMS / CVF (indicele Tiffeneau) = FEV1 / FVC
● Debite expiratorii medii şi instantanee
● PEF = peak expiratory flow (debit expirator de vârf)
● FEF25-75% = debitul expirator forţat mediu între 25% şi 75%
din CV
● FEFx% = debitul expirator forţat instantaneu după ce x% din
CV a fost eliminat
● (FEF = forced expiratory flow, debit expirator forţat)
Spirometrie corectă, normală
 Tulburări ale funcţiei ventilatorii
Obstructivă Restrictivă Mixtă
FEV1/FVC  N 
FEV1   
FVC N  
 Tulburări ale funcţiei ventilatorii
Obstructivă Restrictivă Mixtă
FEV1/FVC  N 
FEV1   
FVC N/  
TLC (CPT) N/­  
 Aspecte spirometrice tipice

Restricţie Obstrucţie
Restricţie Obstrucţie
Disfuncţie ventilatorie mixtă
Sindrom obstructiv reversibil
Schimburi gazoase pulmonare
 Cauze de hipoxemie (PaO2 mic)
● Presiune parţială a O2 mică (altitudine)
● Hipoventilaţie (depresia centrilor respiratori, boli
neuromusculare)
● Limitarea difuziunii prin MAC (scăderea DL O2)
● Dezechilibru ventilaţie / perfuzie (orice boală
pulmonară, tipic BPOC)
● Şunt anatomic dreapta-stânga (malformaţii
arteriovenoase intrapulmonare)
 Dezechilibru ventilaţie-perfuzie
● Ideal există un echilibru ventilaţie-perfuzie care
asigură un schimb gazos corect:
● VA / Q = 0,86
● In realitate raportul ventilaţie / perfuzie este
variabil în diferite unităţi pulmonare
● De exemplu în BPOC:
● Unităţi ventilate şi puţin perfuzate (emfizem)
● Unităţi perfuzate şi puţin ventilate (obstrucţie
bronşică)
Modelul celor 3 compartimente
 Cauze de modificări ale PaCO2
● Hipercapnie = hipoventilaţie alveolară
● Globală (depresia centrilor respiratori, afecţiuni
neuromusculare, apnee în somn)
● Netă (BPOC)
– Spaţiu mort alveolar mare!!
● Hipocapnie = hiperventilaţie alveolară
● Astm, Trombembolism pulmonar
● Anxietate
 Hipercapnie acută vs cronică
● Cronică – compensată renal
● pH normal
● HCO3– crescut
● Acută – necompensată renal
● pH scăzut
● HCO3– normal
Transferul unui gaz prin membrana alveolo-
capilară
● 2 procese consecutive:
● difuzia moleculară
● combinarea chimică cu Hb
● Transferul unui gaz este determinat de:
● difuzie
● perfuzie
● Monoxidul de carbon (CO) – ideal pentru
studiul difuziei întrucât are reactivitate cu Hb de
200 ori mai mare decât O2
 Modificarea transferului gazos
● Scăzut:
● Emfizem
● Fibroză interstiţială difuză
● Hipertensiune pulmonară / Tromboembolism
pulmonar
● Edem pulmonar
● Crescut:
● Hemoragie alveolară (în special intermitent)
 Teste de efort
● Teste de teren (de mers) - efort obişnuit
● Test de mers 6 minute
● Testul navetă

● Test cardiopulmonar de efort - efort maximal

 Test de mers 6 minute
● Culoar de minim 30m
● Mers în ritm alert 6 minute
● Rezultat:
● Distanţa parcursă (valoare prezisă)
● Scăderea SaO2
● Alţi parametrii: dispnee, oboseală, tahicardie
 Anomalii funcţionale în astm
● Sindrom obstructiv / mixt:
● FEV1/FVC scăzut
● FEV1 scăzut
● Uneori FVC scăzut
● Reversibil la beta-2 agonist (creşterea FEV1 cu > 400 ml
la 15-30 minute după 400 mcg de salbutamol inhalator)
● Atenţie: uneori FEV1/FVC nu este scăzut!!
● Test bronhodilatator in suspiciunea de astm, chiar cu FEV1
normal!!
● DLco normal
● VR crescut, CPT normală sau crescută (hiperinflaţie)
 Anomalii funcţionale în BPOC
● Sindrom obstructiv / mixt:
● FEV1/FVC scăzut
● FEV1 scăzut
● FVC normală sau scăzută
● Slab / deloc reversibil la beta-2 agonist (creşterea FEV1 cu <
400 mL, de obicei < 200 mL la 15-30 minute după 400 mcg de
salbutamol inhalator)
● DLco scăzut
● VR crescut, CPT normală sau crescută (hiperinflaţie)
● La efort:
● toleranţă scăzută
● hipoxemie arterială
 Anomalii funcţionale în FPI
● Sindrom restrictiv:
● FEV1/FVC normal sau crescut
● FEV1 scăzut
● FVC scăzută
● DLco scăzut
● CPT scăzută (reducerea tuturor volumelor pulmonare)
● La efort:
● toleranţă scăzută
● hipoxemie arterială
Anomalii funcţionale în HTAP / TEP
● Spirometrie normală
● FEV1/FVC normal
● FEV1 normal
● FVC normală
● DLco scăzut
● CPT normală
● La efort:
● toleranţă scăzută
● hipoxemie arterială
 Valori normale
● Valoare prezisă pentru: vârstă, înălţime şi sex

● Interval:
● +/- 1,64 deviaţia standard
● LLN (lower limit of normal)
● +/- 20% (FEV1, FVC, CPT, DLco)