Cancerul Pulmonar

Drago BUMBCEA, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila

Factori de risc

Fumtatul de igarete (80-90% din cazuri)

Fumtori > 10x nefumtori

Foti fumtori 9x nefumtori

Fumtori activi 20x nefumtori

Fumatul pasiv (second hand smoking) 1,2-1,3 x nefumtori care

nu sunt expui

Oprirea fumatului

Reduce riscul de cancer pulmonar (scade cu trecerea timpului)

Beneficiu chiar i la pacienii cu cancer pulmonar!!

Factori de risc

Expunere profesional: azbest, hidrocarburi policiclice

aromate, nichel, cadmiu, crom
Diet srac n fructe i legume n viaa adult

DAR suplimentele NU previn cancerul pulmonar

Radiaii ionizante (bomba atomic, minerit de uraniu)

Boli pulmonare pre-existente: BPOC, tuberculoz, fibroz
pulmonar idiopatic
Predispoziie motenit (genetic)? 2-3x

Morfopatologie

Cancerul pulmonar microcelular (small-cell lung cancer = SCLC)

20%
Cancerul pulmonar non-microcelular (non-small cell lung
cancer = NSCLC)

Adenocarcinom (cel mai frecvent) 50%

Carcinomul epidermoid (scuamos) 20%

Carcinomul cu celule mari < 10%

Altele (< 10%)

Oricare tip celular poate fi ntlnit la fumtori!!

Carcinom pulmonar microcelular

Tumor neuroendocrin, slab difereniat

De obicei central, cu cretere endobronic, frecvent
necroz tumoral

Asociat strns cu fumatul

Declin paralel cu declinul fumatului de igarete (SUA)

Secret hormoni peptidici: ACTH, AVP (arginin

vasopresin), ANF (factor natriuretic atrial), GRP (gastricreleasing peptide) sindroame paraneoplazice

Carcinomul pulmonar epidermoid

Morfologic i imunohistochimic alte carcinoame

epidermoide
Microscopic: keratinizare, puni intercelulare, organizare
n straturi
Central > periferic
Asociat strns cu fumatul, declin paralel cu declinul
fumatului de igarete (SUA)
Sindroame paraneoplazice osteoarticulare

Adenocarcinom pulmonar

Microscopic:

difereniere glandular / producie mucus

aspect (una sau mai multe): acinar, papilar, lepidic i/sau

solid

Periferic > central

Poate fi asociat cu fumatul de igarete

Cea mai frecvent tumor pulmonar la nefumtori,

femei i aduli < 60 ani

Adenocarcinom pulmonar

Tipuri:

in situ = < 3cm, cretere lepidic pur

minim invaziv = < 3cm, cretere lepidic predominent,

cu invazie < 5mm

ambele supravieuire 100% la 5 ani

invaziv (70-90%): lepidic, acinar, papilar, solid

Prognostic: lepidic > acinar i papilar > solid

Carcinomul pulmonar cu celule mari

Periferic > central

Celule mari, nedifereniat

Subtip:

Carcinom pulmonar neuroendocrin cu celule mari

Caracteristici imunohistochimice

Adenocarcinom:

TTF1 (thyroid transcription factor 1) pozitiv doar n cel tiroidian si

pulmonar (70%)

Nap-A (Napsin-A) proteaz cu rol n maturarea surfactantului AC

pulmonar (>90%)

Carcinom epidermoid

CK7, CK20, p63, p40

Microcelular (neuroendocrin)

Enolaza neuron-specific (NSE), NCAM, cromogranin

TTF1

Testare molecular (genetic)

Epidermal growth factor receptor (EGFR)

oncogen
Mutaii n gena EGFR:

Asociate cu sensibilitate la medicamente

Asociate cu rezisten primar la medicamente

Asociate cu rezisten secundar la medicamente

Manifestri clinice

Pacient tipic: oricare sex, 60-70 ani, mare fumtor

sau fost fumtor (> 20PA)
Tablouri clinice tipice:

Tuse cronic +/- hemoptizie la un fumtor > 40 ani

Pneumonie persistent / recurent n ciuda unor

tratamente antibiotice repetate

Manifestri clinice

Tumora primar
Extensie local i regional cu invazia sau obstrucia
structurilor adiacente

Determinri metastatice

Sindroame paraneoplazice

Tumora primar

Dezvoltare central sau endobronic

Tuse, hemoptizie

Wheezing, stridor

Dispnee

Pneumonit obstructiv

Dezvoltare periferic

Durere (afectarea pleural sau a peretelui toracic)

Dispnee (dezvoltare extensiv cu restricie)

Abces pulmonar (excavare cu suprainfecie)

Extensie regional

Extensie mediastinal:

stenoz traheal (stridor, dispnee)

compresie esofagian (disfagie)

paralizie de nerv recurent laringeu stng (disfonie)

paralizie de nerv frenic (ascensiune de hemidiafragm)

paralizie de nerv simpatic (enoftalmie, ptoz, mioz) = sindromul lui

Horner

sindromul de ven cav superioar prin obstrucie i/sau tromboz

(edem, cianoz a capului, gtului i ambelor membre superioare,
cefalee, etc)

Extensie regional

Pericardit (pn la tamponad cardiac)

Pleurezie malign (durere, dispnee)

Sindromul Pancoast (superior sulcus tumor):

extensie local n apexul pulmonar

durere n umr (afectarea nervului), liza coastelor 1 / 2

Diseminare pulmonar limfangitic (dispnee,

hipoxemie)

Diseminare metastatic

Cerebral: cefalee, grea, vrsturi, deficite neurologice

Osoas: durere, fracturi patologice, compresie medular

Mduva osoas: pancitopenie, leucoeritroblastoz

Hepatic: hepatomegalie, durere, anorexie i scdere

ponderal
Suprarenal: de obicei asimptomatic, rareori insuficien
suprarenal

Sindroame paraneoplazice

NU sunt datorate unor determinri metastatice

Diagnosticul diferenial cu diseminarea metastatic

Metastaze tratament paleativ

Sindrom paraneoplazic tratamentul curativ posibil

Ameliorat sau remis prin rezecia tumoral

chirurgical
Mecanism: secreie hormonal / necunoscut

Sindroame paraneoplazice

Simptome constituionale: febr, anorexie, scdere

ponderal, imunosupresie
Hiponatremie: secreie nepotrivit de hormon
antidiuretic (SIADH) tratat prin restricie lichidian
Hipercalcemie: producie ectopic de hormon
paratiroidian (PTH) NSCLC Epidermoid
Hipokaliemie: producie ectopic de ACTH (rareori
sindrom Cushing clasic) SCLC

Sindroame paraneoplazice
NSCLC

Hipocratism digital i osteoartropatie hipertrofiant pneumic

Neuromusculare foarte rare, dar severe:

Sindromul Eaton-Lambert (slbiciune proximal a membrelor

inferioare, rareori afectarea nervilor cranieni) SCLC

Polimiozit, neuropatii periferice

NSCLC

Coagulare:

tromboz venoas profund

tromboflebit venoas migratorie

coagulare intravascular diseminat

Diagnostic = bioptic!

Minim invasiv:

Bronhoscopie flexibil: biopsie endobronic, biopsie transbronic,

biopsie ghidat EBUS (endobronchial ultrasound), lavaj bronhoalveolar

Puncie-aspiraie pe ac fin sau biopsie transtoracic percutanat

ghidat HRCT sau ecografic din: mase / noduli pulmonari periferici,
ganglioni limfatici superficiali sau metastaze (cutanate, osoase, mduva
osoas, pleurale)

Extragerea lichidului pleural cu analiza blocului celular la parafin

Invaziv: toracoscopie, mediastinoscopie, toracotomie

Citologia sputei randament slab

Stadializare

Anatomic = extensia tumorii:

Este tumora rezecabil?

Fiziologic = statusul pacientului:

Este pacientul operabil?

Stadializare anatomic a NSCLC

Bronhoscopie flexibil

CT / PET-CT (superior)

Imagini fals pozitive la PET!

IRM cerebral

+/- scintigrafie osoas

Sistem:

T = tumor

N = nodes (ganglioni)

M = metastaze

Contraindicaii pentru chirurgie

curativ

metastaze extratoracice

sindromul de ven cav superioar

paralizie de corzi vocale sau de nerv frenic

pleurezie malign, tamponad cardiac

tumor la mai puin de 2 cm de carena traheal

invazia ganglionilor mediastinali controlaterali sau

supraclaviculari
invazia trunchiului arterei pulmonare

Stadializare fiziologic

Risc crescut de morbiditate i deces dup:

Rezecie chirurgical curativ

Chimioterapie, radioterapie

Datorit:

Vrstei

Comorbiditilor: BPOC, boli cardiovasculare, alte boli

determinate de fumat

Evaluare preoperatorie

Tratamentul comorbiditilor: anemie, infecii, aritmii, boli cardiace

Fizioterapie toracic i oprirea fumatului

Testare funcional pulmonar

Contraindicaii absolute: VEMS < 1L, DLco < 40% pred, PaCO2 > 45mmHg

Contraindicaii relative: VEMS prezis postoperator < 1L, DLco ppo < 40%
pred, VO2max < 20 mL/(kg x min)

Evaluarea riscului cardiovascular

Contraindicaii absolute: infarct miocardic n ultimele 3 luni, hipertensiune

pulmonar sever

Stadializare anatomic SCLC

Boal limitat = care poate fi cuprins ntr-un port de

radioterapie:

Limitat la un hemitorace, incluznd mediastinul (chiar

ganglioni limfatici controlaterali) i ganglioni limfatici
supraclaviculari ipsi- sau controlaterali

Boal extins

Determinri metastatice extratoracice

Tamponad cardiac, pleurezie malign, determinare

pulmonar controlateral

Management:
Nodul solitar pulmonar

Opacitate pulmonar solitar 1-6 cm Este CANCER?

Risc crescut: vrst mai mare, status fumtor (numr PA, fumtor
curent), diametru crescut, margini spiculate

Risc sczut: calcificare complet sau specific (popcorn)

Sugestiv pentru cancer: dublarea volumului n 2 luni 2 ani

< 2 luni infecie / alte

> 2 ani leziuni benigne

Nodul n sticl mat creterea densitii poate sugera cancer

pulmonar (adenocarcinom cu cretere lepidic)

Management NSLC

Stadiul I i II (tumor limitat, fr adenopatii mediastinale,

fr metastaze)
Stadiul III

IIIA tumor mai extins sau adenopatii mediastinale ipsilaterale

IIIB tumor mai extins I adenopatii mediastinale ipsilaterale, sau

adenopatii mediastinale controlaterale

Stadiul IV metastaze

Regionale (plmn controlaterale, pleur, pericard)

La distan

Management stadiul I/II NSCLC

Prima intenie rezecie chirurgical cu viz curativ

Dac este posibil fiziologic

Lobectomie sau Pneumonectomie

Rezecia parial doar n caz de comorbiditi importante

Stadializare morfopatologic (ce include biopsie extensiv a ganglionilor

mediastinali)

Tratament postoperator n funcie de stadializarea MORFOPATOLOGIC:

I fr radioterapie, de obicei fr chimioterapie

II doar chimioterapie: 6-8 sptmni dup operaie, regimuri pe baz de

cisplatin

Management stadiul I/II NSCLC

Monitorizare postoperatorie

Motiv: recidiv SAU al doilea cancer primar

Imagistic, bronhoscopie flexibil

Pacieni ne-operai (contraindicaie sau refuz)

Radioterapie curativ

+/- chimioterapie

Management stadiul III NSCLC

Chirurgie dac:

Fr adenopatii controlaterale

Fr adenopatii mari (> 2cm)

Chimioterapie neo-adjuvant (= chimioterapie pre-operatorie)

oarecare efect pe supravieuire
Chimioradioterapie concomitent adjuvant (= chimioterapie
post-operatorie combinat cu radioterapie curativ) efect
semnificativ pe supravieuire
Pacieni ne-operai chimioradioterapie concomitent

Management stadiul IV NSCLC

Chimioterapie prelungete supravieuirea, ameliorare

simptomatic

Raport risc/beneficiu?

Regimuri pe baz de cisplatin (prima linie)

Linia a doua: docetaxel, pemetrexed, erlotinib

Radioterapie?

Antialgice

ngrijiri paleative (oxigen, etc)

Medicamente intite

Anti-angiogenez: bevacizumab

Anti-EGFR

Erlotinib i geftinib = inhibitori de kinaze (mesageri distal

de EGFR)

Tratament de prim linie la cei cu mutaii EGFR

Tratament de linia a doua la cei fr mutaii EGFR

Cetuximab = anticorp monoclonal mpotriva EGFR

nc n stadiu de cercetare

Managementul SCLC

Chirurgie cu viz curativ excepional

Chimioterapie

Agent platinic + etoposid

Rat de rspuns: 80%

Supravieuire median 1-2 ani (limitat) 6-12 luni (extins)

Radioterapie (doar n boala limitat!!)

Combinat cu chimioterapia

Iradiere cranian profilactic la cei care rspund la chimioterapie !!

Screening

Citologia sputei ineficient

Radiografia toracic anual ineficient

Tomografia computerizat toracic cu doz mic de

radiaii (55-74 ani, > 30 PA)

Scade mortalitatea prin cancer pulmonar i general

Crete detecia cancerului pulmonar

Crete proporia de cazuri n stadii incipiente

DAR: scump, investigaii inutile/invazive n cazuri fals pozitive