19. 12.

2013
"Ct de multe lucruri sunt considerate
imposibile nainte de a fi realizate."
(Pliniu)
Doamne dect s-mi dai bogie i s-mi
pierd minile, mai bine d-mi pinea cea
de toate zilele i d-mi nelepciune.
Hipersensibilitatea
Definiie
Importan
Clasificare
Descrierea tipurilor de hipersensibilitate
Povestiri adevrate
RI = rspuns normal, fiziologic
HS = aspect patologic al RI
HS reprezint:
- stare de reactivitate crescut
- pe baza unui mecanism imunologic
- indus de expunerea (repetat) la Ag ( ... H)
- este specific
HS include:
- un contact sensibilizant
- o perioad de laten i
- un nou contact (declanator) --- cu acelai Ag
implicat n contactul sensibilizant!
HS se poate clasifica:
- HS mediat prin mecanism IU (LB, Ac ...)
- HS mediat prin mecanism IC (LT, citokine ...)
HS de tip I (anafilactic, atopic)
- astm alergic,
- edem Quincke,
- oc anafilactic
HS de tip II (citotoxic)
- RAA
HS de tip III (prin complexe Ag-Ac)
- GNAps
HS mediat celular (LT, citokine ...)
- HS de tip IV
- sifilis teriar, bruceloz, tuberculoz
HS de tip I (anafilactic, atopic)
- se poate instala rapid (secunde ... 15 ... 30 minute)
- celulele (mastocite, bazofile)
- acoperite de reagine
- elibereaz mediatori chimici (ex. histamina)
http://www.adn-dna.net/adn_dna_1/mod/resource/view.php?id=645
HS de tip I
- fenomen general, obinut ca rspuns la diferite Ag
- Ac anafilactici (reagine) se fixeaz prin Fc pe
receptorii specifici (Ba, Ma)
- Ba i Ma ~ granule metacromatice
- Mediatorii Ma:
- histamin,
- leucotriene,
- prostaglandine,
- factorul activator plachetar (PAF),
- adenozin,
- factori chemotactici pentru eozinofile (ECF) i
neutrofile (NCF) i
- o serie de citokine proinflamatorii (IL-1, IL-4, IL-5,
IL-6, IL-8, GM-CSF, TNF-alfa, TGF b1, IFN-gama).
HS de tip I - manifestri
A. localizate
- la nivelul mucoasei oculare sau respiratorii (ex. polen,
acarieni, praf, spori de mucegai) = conjunctivite
alergice, rinite alergice inclusiv febra de fn, traheita
spasmodic i astmul alergic;
HS de tip I - manifestri
A. localizate
-la nivelul mucoasei oculare sau respiratorii (ex. polen,
acarieni, praf, spori de mucegai) = conjunctivite
alergice, rinite alergice inclusiv febra de fn, traheita
spasmodic i astmul alergic;
-la nivel cutanat = urticarie, dermatite, eczema atopic
i
- la nivel digestiv (ex. laptele de vac, ou, pete, fructe,
elin etc) = diaree, vomismente etc.
HS de tip I manifestri (2)
B. sistemice
-edemul Quincke (faa, gura, faringele i laringele) =
asfixie i deces;
A-A-Salicilic
Diltiazem
Enalapril
www.nejm.org
HS de tip I manifestri (2)
B. sistemice
-edemul Quincke (faa, gura, faringele i laringele) =
asfixie i deces;
- ocul anafilactic (colaps cardio-vascular i
bronhospasm) = poate evolua ctre deces.
Ag ?
- nepturi de albine, viespii;
- injectarea unor medicamente (penicilina,
miorelaxante, ACTH etc),
- latexul (la infirmiere, chirurgi) ...
HS de tip I Povestire adevrat
- tnr de 19 ani
- dispnee, respiraii uiertoare (wheezing), nroire
(erupie eritematoas / rash) generalizat la nivelul
tegumentelor i vrsturi;
- cunoscut ca suferind de astm bronic;
- ajunge la camera de gard a spitalului.
HS de tip I Povestire adevrat (2)
- avea n carnetul de sntate o reacie alergic
(dermatit atopic i urticarie) dup ingerarea de unt de
arahide;
- dup spusele colegilor care au nsoit-o la spital,
nainte de a-i aprea simptomele, a mncat o ciocolat
de la un automat din cmin;
- pe ambalaj nu apreau notate alunele ca ingredient;
- Totui ... ... ...
HS de tip I Povestire adevrat (3)
30.000 reacii anafilactice;
2.000 de spitalizri;
200 de decese
Din cauza reaciilor de sensibilitate la diferite
produse alimentare !
n SUA !
HS de tip I Povestire adevrat (4)
Tratamentul alergiei la alune ?
n primul rnd prevenirea !
- educarea pacienilor i a familiilor acestora;
- modul n care s evite ingestia (accidental de alune);
- cum s recunoasc primele semne i simptome ale
unei reacii alergice i
- cum s reacioneze n primele stadii ale unei reacii
anafilactice.
HS de tip I Povestire adevrat (5)
Tratamentul alergiei la alune ?
Metode neconvenionale
- injectare lunar de anticorpi anti-IgE;
- obinerea prin inginerie genetic a unor proteine de
alune recombinante (prin substituirea unor AA critici
se poate preveni activarea reaciilor mediate de IgE).
HS de tip I Povestire adevrat (6)
Tratamentul reaciei anafilactice
- adrenalin (injectat intramuscular);
- antagoniti ai receptorilor histaminici H1 i H2
(administrai oral, intramuscular sau intravenos);
- oxigen;
- albuterol (pe cale inhalatorie);
- corticosteroizi (injectabil).
HS de tip I Povestire adevrat (7)
Tratamentul reaciei anafilactice
- pot aprea reacii bifazice;
- circa 90% din rspunsurile bifazice apar n primele 4
ore de la reacia anafilactic iniial;
- pacienii trebuie inui sub observaie cel puin 4 ore
nainte de a fi externai din camera de urgen;
- continuarea tratamentului timp de 3 zile (prednison i
antihistaminice) (nu s-a demonstrat c ar reduce riscul).
HS de tip II (citotoxic)
FIZIOLOGIC
RI citotoxic = mecanismele importante de aprare
- distrugerea bacteriilor extracelulare i intracelulare;
- eliminarea celulelor infectate cu virusuri;
- distrugerea unor parazii sau fungi.
Sunt utilizate mecanismele imunitii naturale (PMN,
macrofage, celule NK).
Imunitatea specific completeaz imunitatea natural,
(opsonizare, aderen prin intermediul Ac, componente
C, LTc CD8+).
HS de tip II (citotoxic)
FIZIOPATOLOGIC
Dup formarea complexului antigen-anticorp
- este activat C',
- se genereaz complexul de atac al membranei
- cu lezarea membranei celulare
HS de tip II (citotoxic)
FIZIOPATOLOGIC
Liza mediat de C' este implicat n
- anemiile hemolitice,
- reaciile postransfuzionale,
-incompatibilitatea ABO sau Rh etc.
Leziunile membranare sunt accentuate de atragerea
fagocitelor i eliberarea local a enzimelor litice.
HS de tip II (citotoxic) (4)
Alte exemple:
- anemia hemolitic,
- trombocitopenia,
- apariia unui sindrom asemntor LES dup
administrarea de hidralazin,
- anemia hemolitic dup infecii cu Mycoplasma
pneumoniae,
- cardita reumatismal din RAA (anticorpii fa de
streptococul beta-hemolitic de grup A reacionnd
ncruciat cu esutul cardiac);
- sindromul Goodpasture (... Ac se fixeaz pe mb.
glomerular renal sau la nivel pulmonar se
activeaz C leziuni grave ale mb. celulare).
Un bieel de 5 ani are dureri n gt, dureri de cap (cefalee) i febr.
Totul a nceput n urm cu o sptmn (pn atunci se simea bine,
mergea la grdini, se juca etc).
Mama l duce la medicul de familie care recomand
-s primeasc ampicilin
-pe cale oral.
Intrebarea 1.
Vedeti ceva greit cu privire la aceast recomandare?
Trec 5 zile. La trezire, baietelul are dureri la nivelul cotului stang.
Plange.
Mama il intreaba ce se petrece si dupa ce se uita la cot, vede ca este
umflat.
Intrebarea 2.
Ce il intreaba mama?
Ce incearca sa afle de la copil?
Intrebarea 3.
Ce credeti ca trebuie facut? Ce decizie ia mama copilului?
Copilul neaga orice traumatism ...
... mama pune mana, comparativ, pe cotul stang si pe cotul drept. Are
senzatia ca la nivelul cotului stang temperatura este mai mare si i se
pare ca este si un pic mai roz ...
Da telefon unui medic si il intreaba ce sa fac.
E sfatuita
sa mearga la medicul de familie daca ii este foarte usor (pentru a
obtine o trimitere la cel mai apropiat spital de pediatrie),
iar dac nu are timp pentru acest demers, sa mearga direct la
camera de gard a spitalului de pediatrie (spitalul are mai multe sectii,
inclusiv chirurgie, ortopedie etc).
Medicul constata:
- copil speriat, febril (38,5 grade C)
- AV mai mare decat cel normal
- numar de respiratii pe minut mai mare decat cel normal
- artrita la nivelul cotului stang
- suflu sistolic in focarul mitral.
... se consider c este un suflu de grad 3-4.
n contextul prezentat, se ridic suspiciunea unei boli
poststreptococice.
Este recomandat internarea.
Criterii majore Cardit
Poliartrit
Choree
Eritem marginat
Noduli subcutanai
Criterii minore Clinic: febr, poliartralgii
Laborator: cretere VSH / NL
Electrocardiogram: alungire P-R
Cu dovedirea infeciei cu
streptococ beta hemolitic de
grup A, n antecedente
Intrebarea 4.
Care este motivul principal pentru care se ridica aceasta suspiciune? Care sunt
ntrebrile care mai pot fi puse de medic?
Intrebarea 5.
Credei ca mai poate fi stabilit diagnosticul etiologic prin diagnostic bacteriologic?
SBHGA prezint structuri antigenice
(epitopi)
n peretele celular
la nivelul membranei celulare
la nivelul proteinei M (regiunile A, B, C)
Similare sau foarte asemntoare cu
miozina
tropomiozina
keratina
actina
laminina
vimentina
N acetil glucozamina
RSPUNS AUTOIMUN
SBHGA prezint structuri antigenice
(epitopi)
similare sau foarte asemntoare cu
structuri ale corpilor striai (din nucleii
bazali)
RSPUNS AUTOIMUN
IPOTEZ
epitopi de la nivelul miozinei cardiace
sensibilizeaz LT
LT sensibilitate rspund dup re-
expuneri la infecii cu SBHGA
(dac SBHGA are epitopi similari)
Totui
reactivitatea ncruciat miozin
protein M
nu explic leziunile valvulare
DE CE?
Nu exist miozin n esutul valvular
Dar afectarea valvular?
laminina
miozin-like
protein M-like
din endoteliul cardiac
este recunoscut de LT sensibilizate fa de
miozin
protein M.
Suplimentar
Ac fa de N-acetilglucozamina SBHGA
reacioneaz ncruciat fa de esutul valvular
cardiac.
HS de tip III (prin CIC)
Reacia Arthus (1903) - dup injectarea subcutanat de
ser de cal la un iepure hiperimunizat.
Boala seric acut (1911), studiat din nou n anii 1960,
descriindu-se zece modele de glomerulonefrite
experimentale (Dixon).
HS de tip III (prin CIC) (2)
Patologia uman
- boli comparabile cu reacia Arthus (ex. boala
plmnului de fermier)
- manifestri generale
- lupusul eritematos diseminat (LES),
- crioglobulinemia mixt,
- glomerulonefritele i periarteritele
poststreptococice etc.
HS de tip IV (ntrziat; mediat RIC)
- apare la 48-72 de ore dup contactul cu Ag;
- se datoreaz limfocitelor Th1 specifice Ag respectiv.
HS de tip IV (ntrziat; mediat RIC)
Descrise patru tipuri diferite de HS IV,
ultimele trei sunt importante n patologia uman.
-Hipersensibilitatea de tip Jones-Mote;
-Hipersensibilitatea de contact;
- Hipersensibilitatea de tip tuberculinic;
- Hipersensibilitatea granulomatoas.
HS de tip IV (ntrziat; mediat RIC)
Hipersensibilitatea de tip tuberculinic
- Sensibilizare - se injecteaz la un animal Ag. +
adjuvantul complet Freund.
- Faza ncepe cu 2-3 sptmni nainte de experiment.
HS de tip IV (ntrziat; mediat RIC)
Hipersensibilitatea de tip tuberculinic (2)
- Injectarea Ag (PPD) la animalul sensibilizat
- LT specific sensibilizate migreaz (la cca 12 ore);
- LT activate secreie de interleukine
- recruteaz alte celule nesensibilizate
- Infiltrat desparte fibrele de colagen din derm
- maxim la 48-72 ore dup injecie
- iniial LT (raport CD4/CD8 - 2/1)
- ulterior macrofage (maxim spre finalul celei de a
treia zi de la inoculare).
HS de tip IV (ntrziat; mediat RIC)
Hipersensibilitatea de tip tuberculinic (3)
- Fenomenele sunt maxime la nivelul dermului dar pot
atinge i epidermul;
- Se poate observa i o infiltrare cu bazofile;
- n timp ... reacie granulomatoas.
HS de tip IV (ntrziat; mediat RIC)
Hipersensibilitatea granulomatoas
- form mai grav de hipersensibilitate ntrziat
- survine atunci cnd Ag persist i nu poate fi eliminat.
Se caracterizeaz prin
- acumulare i o proliferare de macrofage,
- apariia granulomului (la 21-28 zile dup sensibilizare;
poate s persiste mai multe sptmni).
HS de tip IV (ntrziat; mediat RIC)
Hipersensibilitatea granulomatoas (2)
- poate succeda diferite stri de HS IV precedente
- n general dup o perioad de 3 - 4 sptmni.
HS de tip IV (ntrziat; mediat RIC)
Hipersensibilitatea granulomatoas (3)
Clasificare n patologia uman:
1. Eczema de contact [bijuterii cu Ni, produse din piele de
animal, produse cu sruri de Cr, creme solare, compui
chimici de cauciuc, produse farmaceutice (penicilin,
streptomicin, neomicin etc)];
2. Maladii infecioase cu germeni care se dezvolt
intracelular (tuberculoz, lepr, leishmanioz, listerioz,
micoze profunde, sifilis, bruceloz etc);
3. Alte maladii (sarcoidoz ciroz biliar primitiv,
hepatitele cronice virale B i C, SIDA, infecia HIV,
poliartrita reumatoid, reumatismul articular acut etc).
Patogenia n infeciile invazive include:
colonizarea,
invazia prin barierele mucoase sau epiteliale,
aderena,
evaziunea sau neutralizarea mecanismelor de
aprare,
distrugeri la nivel tisular.
Colonizarea mucoasei nazale dup aderare la
componente celulare (ex. mucin-carbohidrai).
Pentru colonizarea altor mucoase, nu sunt
identificate structurile int.
Colonizarea poate fi:
tranzitorie
persistent ... i rezult procesul infecios.
Dar ce este inflamaia ?
i ce este procesul infecios ?
Inflamaia =
proces fiziopatologic complex care include
fenomene alterative,
fenomene de tip reactiv (vasculo-exudative i
proliferative) i
fenomene reparatorii
cu scopul limitrii i / sau neutralizrii agresorului
(indiferent de natura acestuia).
Inflamaia poate interesa
esuturi,
organe,
sisteme sau
chiar ntregul organismul
Inflamaia cuprinde n mod clasic
tumor (edem),
rubor (eritem, nroire local),
calor (temperatur crescut n zona inflamat),
dolor (durere), nsoite sau nu de
functio laesa (tulburri funcionale ... pn la
impoten funcional)
Inflamaia / etiologie
ageni determinani diveri
microorganisme (prioni, virusuri, bacterii,
fungi, parazii)
ageni fizici (radiaii, frig, cldur, curent
electric, traume etc)
ageni chimici
exogeni (ulei de croton, terebentin, caolin,
dextran etc) i / sau
endogeni (uree, acizi biliari etc)
Modificrile fiziopatologice
apar independent de cauza inflamaiei ...
se traduc prin sinteza i eliberarea reactanilor de
faz acut (RFA)
Particulariti structurale ale
organismului
esutului lezat
ar putea explica n parte varietatea fenomenelor.
ex. Mycobacterium tuberculosis produce
inflamaii alterative (la nivel pulmonar),
exsudative (la nivel pleural) sau
inflamaii proliferative (la nivel dermic).
Consecine ale activrii inflamaiei
apariia unui tip particular de inflamaie
cu mai multe forme clinice evolutive
acut
subacut
cronic
i mai multe forme anatomoclinice
Evoluia spre vindecare presupune:
- asanarea focarului inflamator
constituirea barierei fibrino-leucocitare
ndeprtarea resturilor celulare
i a eventualelor microorganisme
devine maxim dup acumularea de PMN
i macrofage.
- vindecarea propriu-zis
se intersecteaz cu fenomenele lezionale
pe care ncepe s le substituie
Vindecarea propriu-zis
a). vindecarea anatomic
b). Cicatrizarea
fenomene lezionale ntinse
pierdere de esuturi i / sau
infecii i supuraii supraadugate
Aspecte anatomo-clinice
- inflamaii alterative
predomin procesele distrofice i
necrobiotice
ex. n miocardita difteric, miozita cu
clostridii
- inflamaii proliferative
form particular granulomul
ex. dup infecii cu M. tuberculosis,
T. pallidum, prezena unui corp strin
Aspecte anatomo-clinice
- inflamaii exsudative
predomin proceselor exsudative
a). seroase (3-5 % proteine), ex. n
pleurezia tuberculoas;
b). fibroase, de obicei infecioase
(pneumococic, dizenteric, difteric etc),
cu acumulare de fibrinogen i aderene,
care se organizeaz;
c). purulente, produse de exemplu de
coci piogeni (abcese etc);
d). hemoragice, de exemplu n cium.
Procesul infecios = ansamblul relaiilor dintre
microorganismi gazd, aprute dup infecie.
Condiii ?
Starea de boal (clinic sau subclinic)
datorat interaciunii microorganism-gazd
urmat de
leziuni manifeste i
reacii funcionale din partea gazdei.
Infecia
nu este urmat obligatoriu de starea de
boal
Rezultatele infeciei
cuprind manifestri foarte variate
pot aprea sau nu
n funcie de:
agentul infecios
organismul gazd
mediul extern (factori geografici,
climatici, sociali, economici etc).
Manifestri subclinice
a) Infecia inaparent
b) Boala subclinic
c) Infecia latent
d) Starea de purttor
Infecia inaparent
asimptomatic
decelat prin examene de laborator
este limitat n timp
contribuie la crearea unei stri de imunitate
Boala subclinic
apar unele tulburri funcionale
chiar i unele leziuni organice
uneori fr simptomatologie distinct
Infecia latent
asimptomatic
agenii patogeni persist timp ndelungat
poate deveni evident clinic
ex. infecia cu M tuberculosis
Starea de purttor de germeni
bolnav
convalescent
persoanele aparent sntoase
(ex. Salmonella typhi la nivelul veziculei
biliare, dup febr tifoid)
Manifestri clinice
a) Infecia local
b) Infecia de focar
c) Infecia regional
d) Infecie generalizat (sepsis)
Bacteriemie =
prezena pasager de germeni n snge.
Bacteriemia
nu duce la apariia de metastaze septice
poate aprea dup
extracii dentare
intervenii chirurgicale pe focare
septice
precum i n multe dintre bolile infecioase (ex. n
pneumonia pneumococic).
Starea de sepsis reunete
infecia i
rspunsul inflamator sistemic
Include 2 sau mai multe din urmtoarele:
febr (peste 38C) i frisoane / sau
hipotermie (sub 36C),
tahicardie,
polipnee (peste 20 respiraii / minut) cu
hiperventilaie sau Pa CO
2
sub 32 mmHg,
leucocitoz peste 12.000 / mm
3
sau
leucopenie sub 4.000 / mm
3
, cu forme
tinere n circulaia periferic (peste 10%).
Mesajul dumneavoastra a ajuns la mine si vreau cu
aceasta ocazie sa va multumesc
pentru "pisalogeala" de anul trecut.
Acum realizez cat de utile au fost cazurile clinice pe
care le-am discutat si cat de mult ma ajuta ele la
semiologie si nu numai.
Prin urmare un sfat pentru studentii dumneavoastra
de anul aceasta ar fi sa se straduiasca sa rezolve
singuri cazurile, sa se documenteze din timp si sa
nu lase informatiile neintelese sa treaca pe langa ei
in ideea ca la un moment dat in sesiune se vor
lamuri despre ce este vorba.
Srbtori fericite i
La Muli Ani !