1.

Anatomia si morfopatologia aparatului respirator:

A. Segmentatia pulmonara:

Segmentele bronhopulmonare ale plamanului drept:

a) Lobul superior - apical

- posterior
- anterior
b) Lobul mijlociu: - medial
- lateral
c) Lobul inferior - superior
- Bazal medial(cardiac)
- Bazal anterior
- Bazal lateral
- Bazal posterior

Segmentele bronhopulmonare ale plamanului stang:

a) Lobul superior: - segmentul apico-posterior

- Segmentul anterior
- Segmentul lingular superior
- Segmentul lingular inferior
b) Lobul inferior : - segmentul superior
- Bazal medial (cardiac)
- Bazal anterior
- Bazal lateral
- Bazal posterior
B. Diviziunea anatomica a arborelui traheo-bronsic:

Traheea -limite c6-t4

-forma tub cilindric cu peretele posterior turtit; prezinta 2 impresiuni: tiroidiana si

cardiaca

- structura : tunica fibro-cartilaginoasa-15-20 arcuri cartilaginoase cu ultimul in forma de

V ce proemina in interiorul traheei in cele doua bronhii principale. Proeminenta poarta numele
de pintene traheal si are rol de reper in bronhoscopie.

Adventitia- situata superficial, acopera scheletul fibro- cartilaginos

Mucoasa – captuseste cavitatea traheei.

Componenta bronhiala – de la carina se divide in cele 2 bronhii principale

Bronhia principala dreapta : ulterior se imparte in bronhia superiora, mijlocie si inferioara

Bronhia principal astanga :

Bronhia principal stanga : superioara si inferioara

Bronhiile lobare se divid ulterior in bronhii segementare.

Anomalii de diviziune si malformatii congenitale:

Malformatii ale cutiei toracice:

-pectus excavatum, pectus carinatum, sternul bifid, coasta cervicala, absenta partiala a
coastelor, scolioza congenitala, hernia diafragmatica congenitala.

Malformatii ale cailor aeriene:

a)traheale: agenezie, stenoza traheale congenitale, traheo-bronhomegalia (sd. Mounier Kuhn),

absenta cartilajelor traheale, segmentarea incomplete a inelelor cartilaginoase, deformarea
inelelor, diverticuli traheali, fistule eso-traheale.

b) bronsice:

ATREZIA BRONSICA CONGENITALA:

-absenta/stenoza unor bronhii lobare/segmentare,subsegmentare

-cea mai frecvent afectata-bronhia segmentara apico-dorsala a LSS

-bronhiile sunt destinse din cauza stagnarii mucusului=mucocele/bronhocele

-de regula asimptomatica, uneori: tuse, dispnee, durere toracica

- istoric de infectii recurente

-Rx: hipertransparenta pulmonara ce persista si in expir, opacitati liniare, ovalare, uneori

chistice=mucocele, air trapping la rx in inspire si expir

STENOZA BRONSICA

- Intrinseci (diafragm membranos semilunar/inelar)/ extrinseci-prin compresiuni vasculare

- Determina infectii recurente/tulburari ventilatorii (atelectazie/emfizem

obstructiv)/bronsiectazii

- Dg bronhoscopic

- Tratament chirurgical- daca e simptomatica- rezectie-anastomoza/plastie pericardica

ANOMALII DE BIFURCATIE BRONSICA

a) Bronhii lobare sau segmentare supranumerare

-bronhia cardiaca accesorie dreapta: orificiu pe peretele intern al trunchiului intermediar, fata in
fata cu originea lobarei superioare drepte. Frecvent nu are lumen, redusa la un mic reces, poate
fi sursa de infectii-staza.

b) Originea anormala a unor bronhii lobare/segmentare

-originea traheala a bronhiei lobare superioare drepte=bronhia traheala dreapta

-originea segmentarei apicale a lobului superior drept din bronhia primitive dreapta/ unghiul
traheo-bronsic/trahee

-originea segmentarei apico-dorsale stangi direct din bronhia primitive stanga

c) Izomeria bronsica (plamanul in oglinda):

- ramificarea identica in cei 2 plamani

-dextroizomeria: cate trei lobi de fiecare parte- frecvent in asplenism si se asociaza cu

malformatii cardiace cianogene complexe

-levoizomeria: doi lobi de fiecare parte-polisplenism, se asoc cu malformatii cardiace mai putin
severe-defecte septale.

d) Bronhia supranumerara:

-origine in peretele inferior al primitive drepte/trunchiului interediar (bronhie de “porc”)

BRONHIA INCRUCISATA:

-origine intr-o bronhie primitive, de o parte, intersecteaza mediastinul si ventileaza 1/mai multi
lobi de partea cealalta

BRONSIECTAZII CONGENITALE

-dilatatii ale tuturor bronhiilor unui lob/plaman, ce se extend pana la pleura

-nu exista urma de bronhii obstruate, de inflamatie a peretilor sau de cicatrici fibroase

-au frecvent vascularizatie sistemica anormala

-clinic: sd suprativ

-tratament chirurgical: exereza zonei afectate

FISTULE ESO-BRONSICE

-se asociaza frecvent cu stenoza bronhiei primitive srangi

FISTULE BILIO-BRONDICE:

-comunicare intre caile biliare si carina/bronhiile primitive

-favorizeaza pneumoniile la nn

- sputa: culoare verzuie

Malformatii ale parenchimului pulmonar

 Agenezia, aplazia si hipoplazia pulmonara

 Absenta congenitala a unui lob pulmonar

 Plamanul in “potcoava”

 Lobul pulmonar accesor (lobul mijlociu stang/lobul azygos)

 Chiste bronhogene congenitale

 Sechestratia bronho-pulmonara (intraloara si extralobara)

 Emfizem lobar congenital

  Situs inversus

Malformatii vasculare ale aa pulmonare:

 Absenta trunchiului a. pulmonare

 Agenezia si hipoplazia unei a. pulmonare

 Originea anormala a a. pulmonare stangi din cea dreapta

 Stenoza arterei pulomnare/coarctatia

 Anevrismul congenital de a. pulmonara

 Comunicatia directa dintre a. pulmonara si atriul stang

Malformatii ale vv pulmonare:

 Stenoza congenitala de v pulmonara/atresia

 Varicele vv pulmonare

 Drenaj venos pulmonar anormal

Malformatii ale aa si vv pulmonare

 sd iatagan=sd plaman hipogenetic: hipoplazie plaman stang+hipoplazia a. pulmonara

dreapta+ malformatii arbore traheo-bronsic drept+ drenaj venos pulmonar drept anormal
(in VCI subdiafragmatic/in apropierea AD)+ vascularizatie sistemica partiala/totala a
plamanului drept+dextropozitia cordului_ uneori extensie plaman drept peste linia mediana
in hemitoracele stang

Pleurele sunt două membrane seroase care invelesc plămânii. Cele două pleure, dreaptă şi stângă, nu
comunică între ele, flind separate prin rnediastin. Fiecare pleură este formată la rândul ei din două foiţe:
foita viscerală şi foiţa parietală. Aceste două foiţe delimitează intre ele, de fiecare parte, câte o
cavitate, numită cavitate pleurală.
Cele două foiţe (viscerală si parietală) sunt în continuitate.între ele la nivelul unei linii de reflexie.
Cele două foiţe nu aderă morfologic una de cealaltă. Totuşi intre ele se realizează o aderenţă
datorită presiunii negative şi unei pelicule de lichid cu o grosime de 0,02 mm, asemănător lichidului
interstiţial. Spaţiul dintre cele două foiţe pleurale se numeşte cavitatea pleurală, aceasta contine un
volum mic de lichid seros ce are 2 functii majore:
- Lubrifierea celor 2 foite, permitandu-le sa alunce una fata de cealalta
- Acest lichid serios numit surfactant produce tensiunea ce permite celor 2 foite sa stea
impreuna, astfel atunci cand cutia torcica se extinde, se extinde si plamanul

Pleura parietala acopera suprafata interna a cavitatii toracice. Este mai groasa decat cea viscerala si
poate fi impartita in functie de partea corporeala pe care o imbraca astfel,
1. Pleura mediastinala- acopera partea laterala a mediastinului
2. Pleura cervicala- acopera extensia cavitatii pleurale catre gat
3. Pleura costala- acopera partea interioara a coastelor, cartilaje costale si muschii intercostali
4. Pleura diafragmatica- acopera cupola toracica a diafragmului
 Structura
Pleurele sunt membrane seroase formate dintr-un strat reticulino-elastic, acoperit de o pătură de celule
mezoteliale.
Vase şi nervi.
Arterele foiţei parietale provin din arterele intercostale, toracică. internă si frenică superioară.
Arterele foiţei viscerale vin din arterele bronhice. Sângele venos al celor două foiţe pleurale se varsă in
venele omonime care însoţesc arterele:

Limfaticele foiţei viscerale merg spre nodurile pulmonare. Cele ale foiţei parietale sunt
drenate în felul unnător: de la pleura mediastinală de către nodurile rnediastinale
posterioare; de la pleura costală prin nodurile intercostale şi sternale; de la pleura
diafragmatică de către nodurile frenice.
Nervii foiţei parietale vin din nervul frenic şi din nervii intercostall, iar ai foiţei viscerale
sunt ramuri vagale şi simpatice care deservese concomitent şi plărnânii. Nervii sunt
senzitivi. De altfel foi ţa parietală a pleurelor constituie o importantă zonă reflexogenă.

Recesele pleurale- localizate anterior si postero-inferior unde cavitatea pleurala nu este completa

A. Costodiafragmatic- intre pleura costala si diafragmatica

B. Costomediastinal- intre pleura costala si pleura mediastinala
Traheea:

- Schelet fibro-cartilaginos, invelit de adventitia si captusit de mucoasa

- 15-20 arcuri cartilaginoase, elastic, sub forma de potcoava, incomplete posterior.
- Cartilajele sunt orizontale
- Inalte de 3-4 mm si groase de cca 1 mm
- Ultimul are forma literei V, proemina in interiorul traheei=PINTENELE TRAHEAL=punct de
reper in bronhoscopie
- Cartilajele sunt unite prin inele fibroelastice=LIGAMENTE INELARE. Ele se dedubleaza la
nivelul cartilajelor, invelindu-le pe ambele fetepericondru intern, si unul extern
- Primul ligament=LIGAMENTUL CRICOTRAHEAL- uneste laringele cu traheea.
- -ultimul ligament-uneste ultimul cartilaj tracheal cu primele cartilaje ale bronhiilor
principale.
- La nivel posterior scheletul e format de un perete membranos, avand forma turtita-adaptare
la raportul posterior cu esofagul
- Peretele posterior e acoperit pe fata lui interioara de cellule musculare netede=MUSCHIUL
TRAHEAL (contine fibre orizontale-transversale, care unesc cele doua extremitati ale
arcurilor cartilaginoase incomplete. In reflexele de aparare, muschiul traheal apropie
extremitatile cartilajelor, reducand lumenul traheal.
- Adventitia: situata superficial, acopera scheletul fibro-cartilaginos
Formata din tesut conjunctivo-adipos ce contine nervi, vase, formatiuni limfoide si fibre
netede ale muschiului traheo-esofagian (uneste peretele membranos al traheei cu fata
anterioara a esofagului).
- Tunica mucoasa: captuseste cavitatea traheei
E subtire si aderenta. Formata din epiteliu si corion
Epiteliul este predominant cilindric ciliat pseudostartificat. Miscarile cililor contribuie la
eliminarea secretiilor spre laringe si faringe. Tunica mucoasa este bogata in infiltrate
limfocitare si glande: mucoase, seroase, sero-mucoase. Toate aceste structuri sunt
interesate in procesele inflamatorii (bronsite, traheo-bronsite)
VASE SI NERVI:
Arterele: ramuri traheale din artera tiroidiana inferioara, pt portiunea cervicala si de arterele
bronhice pt portiunea toracica.
Venele: in portiunea cervicala se varsa in plexul tiroidian impar si de aici in vv brahiocefalice.
In portiunea toracica: se varsa in vv intercostale, iar de aici in sistemul vv azygos.
Limfaticele: Portiunea cervicala: limfa merge la nosurile cervicale laterale profunde. Pt
portiunea toracica: limfa merge la nosurile para si pretraheale, traheobronsice superioare si
inferioare si la cele mediastinale posterioare.
Nervii: 1. Parasimpatici musculari si secretori, cu origine in n. laringeu recurrent (din vag) si
2. Simpatici vasomotori: cu origine in ggl simpatico cervicali si toracici.
Epiteliul traheei si bronhiilor principale

- =tesut epitelial cilindric pseudostratificat

- alcatuit din celule epiteliale si celule secretorii (caliciforme/Clara) si in mica masura de
celule bazale
- celulele ciliate sunt cele mai numeroase- forma cilindrica, se intind de la lumen  mb
bazala, si sunt legate intre ele prin jonctiuni stranse=suprafata impermeabila majoritatii
substantelor. La polul apical prezinta 200-250 cili si numerosi microvili. Cilii au o miscare
ritmica dinspre caile aeriene periferice spre cele centrale. Alaturi de mucusul decretat de
celulele caliciforme=COVORUL MUCO-CILIAR=cu rol in clearance-ul muco-ciliar. El se intinde
de la nivelul bronhilelor pana la nivelul laringelui, astfel incat particulele straine sunt mereu
indepartate din caile aeriene pana la nivelul faringelui/laringelui de unde dunt inghitite sau
eliminate prin tuse.
- Celulele bazale sunt relativ mici, aplatizate/triunghiulare, asezate pe membrana bazala, mai
abundente in caile aeriene proximale, dispar in bronhiole.
- Celulele intermediare-stadiu intermediar intre celulele bazale si cele spiteliale sau secretorii.
- Celulele Clara (secretorii bronhiolare neciliate): forma cilindrica, polul superior proemina in
lumen, in zona apicala au multe granule secretorii (rol in formarea mucusului bronhiolar).
Rol in regenerarea epiteliului si in secretia unui inhibitor de proteaze (rol in mentinerea
integritatii epiteliului)
- Celulelel neuroendocrine K forma trngiulara, asezate pe membrana bazala. In citoplasma au
granule secretorii ce contin peptide : calcitonina, serotonina, GNRP (gastrin releasing
peptide). Se gasesc mai ales la fat si nou nascut. Numarul lor creste in conditi de hipoxie
(eliberare de mediatori cu rol in medierea raspunsului vascular hipoxic).

Bronhii:

 Forma exterioara asemanatoare cu cea a traheei (mai scurte, mai subtiri)

Bronhia dreapta:
- merge putin inapoi
- se apropie mai mult de verticala
- intre cele doua se formeaza un unghi diedru cu deschidere in jos
- corpii straini patrund mai usor in ea pentru ca e mai verticala
- este mai scurta (25-30 mm)
- este mai voluminoasa (diametrul de 15 mm)
Bronhia stanga:
- merge inainte
- se apropie mai mult de orizontala
- este mai lunga decat cea dreapta (40-50 mm)
- diametrul de 10 mm

Raporturi:

- Bronhia principala + artera pulmonara + 2 vv pulmonare + arterele bronhice _ vv bronsice +

limfaticele+ fibrele plexului nervos pulmonar+ elemente de tesut conjunctiv = RADACINA
PLAMANULUI=PEDICULUL PULMONAR
- Bronhiiile principaleRealizeaza raporturi cu toate elementele pediculului
pulmonar=raporturi intrapedunculare

Structura:
 - Aceeasi cu cea a traheei
- Bronhia stanga: 9-12 cartilaje
- Bronhia dreapta: 6-7 cartilaje
- Inele crtilaginoase: mai subtiri decat ale traheei
- Mucoasa are celule endocrine diseminate apartinand sistemului APUD/sub foma de
corpusculi neuroepiteliali.

VASE SI NERVI:
aa: ramuri bronsice din artera toracica
vv: doua vene bronhice, tributare la dreapta venei azygos, la stanga venei hemiazygos
accesorii
limfatice: vase si noduri limfatice bronhopulmonarenoduri traheobronsice
nervii: plexul nervos pulmonar, care contine ramuri vegetative

Segmentareramuri bronhiale bronhiole terminale (lobulare)-deservesc lobulii

pulmonari bronhiole respiratoriiducte alveolaresaculeti alveolari
-Bronhiile lobare si segmentare mai au arcuri cartilaginoase, pe masura descresterii cartilajele
se fragmenteaza si se raresc., bronhiolele lobulare si respiratorii nu mai au cartilaje. Pe
masura ce se raresc cartilajele dispar si glandele mucosae
- bronhiolele lobulare si respiratorii au pereti fibroelastici peste care se dispun tunici mm. La
nivelul bronhiolelor lobulare formeaza o tunica musculara continua dar care nu este
compacta=MUSCHIUL SFINCTERIAN AL LUI REISSEISEN=retea de ochiuri-spasmul
acestei mmcrize astm.
-La nivelul bronhiolelor respiratorii elementele muscular incep sa se rareasca iar la nivelul
ductelor alveolare dispar.
- la nivelul bronhiolei respiratorii apar alveolele pt prima data.

MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARA:

1. Epiteliul alveolar

[Link] bazala epiteliu

3. Substanta fundamentala

4. Membrana bazala capilar

5. Endoteliul capilar.

Alveolele:

- mici saci aerieni

- forma de cupa

- se formeaza din peretii bronhiolelor, ductelor alveolare si sacilor alveolari

- demarcate de septuri subtiri sau de septuri interstitiale conjunctive

- suprafata alveolara :40-100 m2

 - in structura peretilor: mici discontinuitati=pori alveolari Kohn- rol in ventilatia colaterala. In
afara de pori exista si ferestre alveolare=patologice- rol in comunicarea interalevolara

- comunicarile dintre alveole, bronhiolele respiratorii si terminala =canale Lambert=structuri

tubulare, epitelizate cu diametrul de 30 microm care sunt inchise in plamanul normal si
deschise in cazul in care exista ventilatie colaterala.

C. Vascularizatia pulmonara

Vascularizatia functionala:

Este asigurata de trunchiul pulmonar cu cele doua ramuri ale lui : artera pulmonara dreapta di
artera pulmonara stanga si cele patru vene pulmonare doua drepte si doua stangi.

Trunchiul pulmonar —>porneste din VD si duce lamplamani sange sarac in oxigen

Venele pulmonara aduc sange bogat in oxogen la nivelul AS.

Artera pulmonara dreapta prezinta 4 ramuri.

Ramura superioara da 5 subdiviziuni segmentare :apicala, anterioara ascendenta,anterioara

descendenta, posterioara ascendenta si posterioara descendenta.

Ramura mijlocie da 2 segmentare : lateral si mijlociu

Lobul inferior primeste 2 ramuri : ramura superioara pt segmentul superior

Ramura inferioara pt segmentele lobului inferior : bazal

mediala, bazala laterala , bazala posterioara si bazala anterioara.

Artera pulmonara stanga: se divide in 3 ramuri:

- Ramura superioara pentru segmentul superior

- Ramura inferioara : prezinta 5 divizuni – bazala anteriaora , bazala
posteriaora, bazala laterala, bazala medie

Ramura segmentara insoteste un segment; o artera mica insoteste o bronhiola terminala si iriga un
lobul; o arteriola instoteste o bronhiola respiratory care iriga un acin pulmonar; o arteriola
precapilara insoteste un duct alveolar.

Venele pulmonare: se formeaza din reteaua de capilare perialveolare, de unde transporta sangele
bogata in [Link] vene rea;ozeaza legaturi cu reteaua capilara bronhica apoi formeaza vene
perilobulare, intrasegmentare si intersegmentare. Din unirea tuturor acestor afluenti se formeaza
cate doua vene pulmonare la dreapta si la stanga: una superioara si alta inferioara care fac parte din
pediculi pulmonari.

Vena pulmonara dreapta superioara aduna sangele segmentarelor lobului superior.

Vena pulmonara dreapta inferioara culege sange din lobul inferior drept prin : ramura superioara din
segementul superior si prin venele bazale superioara si inferioara.

Vena pulmonara stanga superioara conduce sangele din lobul superior.

Vena pulmonara stanga inferioara culege sange din lobul inferior stang.

Vascularizatia nutritive: ese asigurata de catre arterele bronsice( din aorta toracica si artera toracica
interna), respective de catre venele bronhice( tributare venelor brahiocefalice la stanga si venei
azigos la dreapta).

D. Lobulul pulmonar:

Reprezinta unitatile morfologice ale [Link] lobulilor de la suprafata este in medie de 1

cmc , cei profunzi sunt mai [Link] sunt orientate in asa fel incat pediculi lor sa priveasca spre
hilul plamanului.

Axul lobulului este strabatut de bronhiola lobulara care se ramifica in 50-80 de bronhiole respiratorii
iar acestea se ramifica la randul lor in cate 2-10 ducte [Link] alveolare se termina prn
saculetii alveolari care se compartimenteaza in alveolele pulmonare. Totalitatea saculetilor alveolari
si a alveolelor alcatuiesc parenchimul respiratori, acini pulmonari.

Acinii reprezinta unitatea morfo-functionala a plamanului deoarece la acest nivel se gurpeaza

elementele care asigura schimburile de gaze de la nivelul plamanilor.

Bronhiola lobulara este insotita de o ramura intralobulara a arterei pulmonare. Ea se ramifica

impreuna cu bronhiola si se rezolva prin reteaua de capilare perialveolare, alcatuind impreuna cu
alveolele, complexul [Link] ocupa un loc aparte in structura plamnilor la nivelul lui
realizandu-se schimburile respiratorii de gaze.

E. Anatomie teritoriului bronsiolo alveolar.

Ramurile bronhiilor segmentare continua sa se divida succesiv in ramuri bronhiale iar acestea in
bronhiole lobulare sau terminale. Bronhiolele lobulare deserves teritorii care reprezinta unitatile
morfologice ale plamanilor adica lobulii pulmonari.

Bronhiolele lobulare se ramifica apoi in bronhiole respiratorii. Avestea contiuna sa se ramifice in

ducte alveolare, terminate prin dilatatii numite saculeti alveolari. Saculetii se compartimenteaza in
mai multe formatiuni veziculare, numite alveole [Link] respiratory si ramificatiile ei
fomeaza acinul pulmonar ( ducte alveolare, saculeti alveolari si alveolele pulmonare).Totalitatea
acinilor pulmonari alcatuiesc parenchimul pulmonar, la nivelul caruia au loc schimburi de gaze.
Acinul reperzinta in consecinta unitatea morfo-functionala a plamanului.
 F. Structura histologica a membrane de hematoza.

G. Membrana alveolo-capilara- functii si structura :

Structura- dinspre cavitatea alveolei spre capilarul sangvin, acest comple este format din
urmatoarele structure: 1) epiteliu alveolar

2) membrana bazala a epiteliului

3) substanta fundamentala dintre cele doua membrane bazale, alveoloara si

capilara

4) membrana bazala a capilarului

5) endoteliul capilarului perialveolar

Functii: - difuziunea oxigenului si a dioxidului de carbon intre alveola si capilar sub actiunea
gradientelor de presiune partiala a gazelor in aer si plasma.

Mediastin

-organele mediastinale sunt inconjurate de tesut adipos

-comunica in sus cu gatul si in jos cu cavitatea abdominala prin mai multe orificii

-separat in mediastin superior si inferior de planul care uneste unghiul lui Louis cu margine inferioara
T4

Mediastin superior contine:

->in prim plan: insertii mm sternohioidian si sternotiroidian+ timus la copil/ramasite t timic la adult

->in plan 2: vv brahiocefalice+noduri limfatice+portiune superioara VCS+v. intercostala superioara

stanga+nn frenici

->plan 3: arcul aortei+n. vag+n, laringeu recurrent stang+nn cardiac

->plan 4: trahee+noduri limfatice+esofag+duct thoracic+v. intercostala superioara dreapta

Mediastin inferior:

- divizat in 3 compartimente

a) anterior: m. transvers al toracelui+insertiile portiunilor costala si sternala ale

diafragmei+extremitate inferioata timus la copil+ligamentele sternopericardice+ rr aorta toracica
interna+t conjunctiv lax si adipos

b) mijlociu: pericard+cord+portiune inferioara VCS+v. azygos+aorta ascendeta+trunchiul

pulmonarei+nn frenici+fibre nervoase plex cardiac

c) posterior: se intinde de la T5L2 cu formatiuni dispuse pe 4 planuri

->prim plan: elemente care formeaza pediculi pulmonari (bronhii principale, aa pulmonare, vv
pulmonare, vase bronhice, noduri limfatice, fibre plex nervos pulmonar)
->plan 2: esofag+cei doi nn vagi care il insotesc

->plan 3: aorta descendenta+v. azygos+ductul thoracic

->plan 4: v. hemiazygos+hemiazygos accesorie+aa si vv intercostale posterioare+lantul simpatico

toracal+nn splanhnici

Ganglioni:

-mediastin superior: superiori mediastinali, superiori paratraheali, prevasculari si retrotraheali,

inferiori paratraheali

-aortici: subaortici, para-aortici

- mediastin inferior: subcarinali, para-esofagieni, ggl de la nivelul ligamentului pulmonar

- ggl N1: hilari, interlobari, lobari, segmentali, subsegmentali

 Difuziunea pulmonara

Definitie:
Capacitatea de difuziune masoara transferul unui volum de gaz( O2,CO2 CO)
exprimat in mm3 care difuzeaza prin membrana alveolo-capilara intr-un minut pentru o
diferenta de presiune partiala intre aerul alveolar si sangele capilar de 1mmHg. Procesul de
difuziune este deci determinat de diferenta dintre presiune exercitate de gaz de o parte si de
alta a membranei alveolo capilare; el este dependent de coeficientul de difuzabilitate a
membranei pentru o2 si aer care este proportional cu coeficientul de solubilitate al fiecarui
gaz in faza lichida a tesuturilor.
Aαd
Aceasta definitie are la baza legea difuziunii Fick: V= . p1-p2 unde:
L
 V= volumul de gaz care difuzeaza pe unitatea de timp printr-o membrana de suprafata
A si grominea L
 d= coeficient de difuzabilitate a gazului in substanta din care este compusa membrana
 α= coeficient de solubilitate a gazului in lichid
 P1-P2= gradientul de presiune partiala a gazului de cele doua parti ale membranei.
Capacitatea de difuziune a plamanilor se evaluea din transferul O2 prin bariera aer-sange,
gradientul de presiune este mul mai mare pentru O2 decat pentru CO2 dar solubilitatea CO2
in tesuturi este de 20 de ori mai mare deat a O2, astfel ca in cazurile de limitare a difuziunii,
transferul O2 este afectata precoce si mult mai sever decat al Co2. Volumul de o2 care
difuzeaza din aerul alveolar in sangele capilarelor din peretii alveolari in unitatea de timp este
proportional cu diferenta dintre presiunea O2 din aerul alveolar (Pa O2) si cea din sangele
capilar (Pc O2) si cu suprafata membranei alveolare disponibile pentru schimbul gazos si
invers proportional cu grosimea membranei. Dar pentru ca suprafata si grosimea membranei
nu sunt acesibile masurarii s-a introdus notinea de capacitate de difuziune a plamanilor pentru
relatia d(A/L); Aceasta este egala cu volumul de gaz care difuzeaza prin membrana alveolo-
capilara intr-un minut pentru o diferenta de presine de 1 kPa. Diferenta de presiune este
mentinuta prin actiunea convergenta a trei factori:
 ventilatia alveolara care aduce aer atmosferic si impiedica scaderea Pa, O2
 perfuzia capilarelor pulmonare care aduce continuu sange venos amestecat la nivelul
membranei deci mentine la o valoare inferioara presiunea capilara a O2
 reactia chimica ce intervine intre O2 si HB fixand moleculele de gaz pe masura ce
patrund in interiorul eritrocitului
Factorii de care depinde transferul gazos la nivelul membranei alveolo-capilare pot fi
sintetizati in 2 categorii:
  factori de membrana care se refera la starea membranei alveolo-capilare: suprafata,
eficienta si grosime
 factori circulatori: volum de sange din capilarele pulmonare, valoarea hemoglobinei
1. Suprafata membranei alveolo-capilare care este dependenta de volumul pulmonar dar
mai ales de raportul volum-suprafata [Link] eficienta reprezinta
aproximativ jumatate din suprafata totala a membranei alveolare si este contituita din
eretii alveolari de la nivelul zonei in care interstitiul alveolar este subtire si
membranele bazalae ale epiteliului alveolar si ale endoteliului capilar sunt
adiacente( cealalta jumatate a membranei e constituita din pereti alveolari in care
interstitiul dintre capilare si alveole este mai bogat si membrana alveolara de la
nivelul unitatilor morfolfunctionale care nu participa la schimbul gazos)
2. Grosimea membranei alveolo-capilare adica lungimea caii pe care o strabat
moleculele de gaz in cursul procesului de transfer, din punct de vedere morfologic , ea
este alcatuita din urmatoarele straturi: pelicula de surfactant, celule epiteliului alveolar
si membrana lor bazala, substanta bazala, celule endoteliului capilar si memrana lor
bazala, stratul de plasma intracapilar, membrana eritrocitului, citoplasma eritrocitului,
molecula de hemoglobina.
3. volumul sangelui in capilarele alveolare a carui marime influenteaza rata de transfer
gazos dependenta de factorul chimic( Reactia cu HB)
4. ventilatia si perfuzia prin caracterul relatiilor dintre ele: la nivelul unitatilor
functionale pulmonare( rap V/Q) ata in unitatile ventilate dar neperfuzate cat si in cele
neventilate dar irigate, nu are loc difuziunea. In unitatile in care raportul V/Q este
scazut prin hipoventilatie gradientul de presiune a O2 aer-sange diminua si rata de
transfer scade, fenomen care se produce si in unitatile cu raport V/Q crescut prin
hipoperfuzie; aceste anomalii devin mai evidente si deci masurabile atunci cand se
asociaza cu alterarea caracteristicilor de difuziune cum ar fi ingrosarea barierei aer-
sange
5. cantitatea de hemoglobina din sangele capilar pulmonar timpul de tranzit al sangelui
in patul capilar pulmonar, timpul de tranzit al sangelui in patul capilar functional( care
ia parte la schimbul gazos cu aerul alveolar) si forma curbei de disociere a
hemoglobinei, influenteaza transferul gazos mai ales in conditii de suprasolicitare
metabolica.
Metode:
 metoda respiratiei unice (TLCO)
 metoda respiratiei in regim stabil
 metode rerespiratiei
Metoda respiratiei unice:
Principiul metodei : pacientul inspira dintr-un amestec de gaz test un volum egal cu
capacitatea vitala si il retine in plamani timp de aproximativ 10 secunde(apnee) . Amestecul
contine monoxid de carbon si heliu in concentratii mici. Heliul este un gaz inert folosit in
amestecul de gaz inspirat pentru a calcula marimea volumul alveolar din timpul apneei si
concentratia initiala a CO alveolar de la nivelul careia incepe [Link] timpul expiratiei
care urmeaza apneei se recolteaza un esantion de gaz alveolar in care se dozeaza concentratia
de CO si [Link] de He in aerul alveolar este mai mica decat in amestecul inspirat
datorita diltiei He in volum de aer continut in plamani la sfarsitul inspiratiei maxime(CPT) ;
scaderea concentratiei CO in aerul alveolar se datoreaza atat dilutiei cat si transferului CO din
aerul alveolar in sangele capilar [Link] de transfer se calculeaza din valorile celor
doua concentratii de CO( din aerul inspirat si din aerul alveolar) durata apneei si marimea
volumului alveolar.
Tehnica de lucru:
 instruirea pacientului cu privire la manevrele ce urmeaza
 pregatirea amestecului gazos
 subiectul este conectat prin intermediul piesei bucale la spirograf
 dupa cateva respiratii de repaus necesare acomodarii la conditiile de testate se cere
subiectului sa efectueze o expiratie profunda uramata de inspiratie rapida si completa
 subiectul inspira prin aceasta manevra amestec gazos (CO si He)
 ajuns la sfarsitul inspiratiei complete subiectul trebuie sa mentina o apnee de
aproximativ 10 secunde dupa care expira rapid si complet
 dispozitivul cu valve dirijeaza prima parte a aerului expirat care reprezinta volumul de
spalare a spatiului mort in exterior; volumul de aer expirat in continuare este dirijat
spre u balon in care se recolteaza un esantion de aproximativ 1l de aer alveolar restul
de aer expirat este condus din nou spre exterior
 esantionul de gaz alveolar estre trecut prin analizoarele de CO si He cu ajutorul unei
pompe cu indicator de debit la un debit de 0,3 -0,4 L .s si se dozeaza concentratia
alveolara de CO si He
 se masoara pe spirograma volumul inspirat si timpul de apnee.
Criterii de validitate:
 volumul inspirat sa nu difere cu mai mult de 5% de CV a subiectului testat(masurata
in prealabil in cursul unei respiratii lente)
 volumul inspirat sa inceapa de la nivelul volumului ezidual( contractil prin punctul
expirator maxim din cursul probei)
 inspiratia si expiratia sa fie rapide fara intreruperi
 apneea sa fie mentinuta corect( inscrierea unei linii orizontale)

Surse de eroare se pot datora aparaturii, tehnicii defectuase sau cooperarii pacientului.
De obicei se efectueaza minim 3 testari( pana la obtinerea unor valori aproximativ egale) cu
pauza de aprox 4 minute intre fiecare testare pentru a permite eliminarea gazului test din
[Link] pacientii cu valori anormale ale Hb face corectia valorii TLCO. Subiecii fumatori
trebuie sa intrerupa fumatul cu 24 de ore inainte de test pentru a nu influenta concentratia
sanguina de CO.
Gruparea hemică are un atom de fier cuplat cu inelul porfirinic. Atomul de fier realizează
o legătură puternică cu proteina globulară prin intermediul nucleului imidazolic al unei
molecule de histidină[C], proteină situată de obicei în planul inferior comparativ cu
planul hem-ului.
 Complexul are structură octaedrică
Planul superior este ocupat de o legătură reversibilă cu oxigenul din heterociclu,
configurația compusului format fiind cea de tip octaedrică. Atunci când oxigenul nu este
legat, locul său este luat de o moleculă de apă, conformația fiind a unui octaedru neregulat.
Fierul are 2 ioni : Fe2+ și Fe3+, însă Fe3+ nu poate lega O; legarea O se face și cu oxidarea de
către oxigen a Fe la Fe3+, deci fierul trebuie să existe în forma de oxidare +2 pentru a lega
oxigenul. La om hemoglobina are o conformație de tetramer, numită hemoglobina A, formată
din 2 lanțuri α și 2 lanțuri β, formate fiecare din 141, respectiv 146 aminoacizi. Hemoglobina
A se numerotează α1β2, subunitățile fiind legate prin punți de sare, legături de hidrogen și
interacții hidrofobe astfel: α1β1 α1β2. Ionii de Fe2+ și Fe3+ conțin respectiv 24 25
e- (configurația electronică este [Ar]3d6 4s2, [Ar]3d5 4s2d

TLCO diminua prin urmatoarele mecanisme principale:

1. reducerea suprafetei de schimb gazos
2. alungirea traseului de difuziune
3. reducerea cantitatii de hemoglobina
[Link] de schimb gazos ese redusa in urmatoarele conditii:
 rezectii pulmonare(diminuarea volumului pulmona), deformari ale
toracelui(cifoscolioze), boli neuro musculare.
 reducerea numarului de unitati functionale pulmonare ca urmare a proceselor de
fibroza alveolara cu cicatrizare si obliterare a capilarelor, a edemului si a acumularii
de celulu intraalveolar(PID, edem pulmonar, alveolite) si a distrugerii patului capilar
alveolar(emfizem pulmonar)
 ocluzia regionala a cailor aeriene(BPOC, atelectaize)
 ocluzia regionala a vaselor pulmonare( embolie, vasoconstrictie)
 distributia neuniforma a raporturilor ventilatie-perfuzie: spatii alveolare ventilate dar
hipoperfuzate sau irigate dar ventilate, precum si a raporturilor ventilatie-difuziune si
difuziune perfuzie; aceasta neomogenitate determina scaderea suprafetei eficiente de
schimb gazos.
2. alungirea traseului de difuziune se datoreaza ingrosarii membranei alveolo-capilare prin
acumulare de lichid, celule, tesut fibros la nivelul interstitiuluii alveolar: inflamatie cronica a
peretilor alveolari, acumularea de exsudat fibrinos intraalveolar si interstitial,
hipercelularizarea interstitiala, leziunile proliferative celulare pot conduce la inegalitatea
raporturilor V/Q si la scaderea ratei de transfer gazos.
3. modficarea cantitatii de HB (anemie, policitemie) conduce la alterarea rezervorului capabil
sa lege CO, motiv pentru care se face corectia factorului de transfer masurat la acesti subiecti
pentru departarea sursei de eroare datorita valorii reale a HB.

Afectiuni bronhopulmonare in care se intalneste scaderea TLCO:

 PID
 emfizem pulmonar
 vasculite- sarcoidoza
granulomatoza Wegener
periarterita nodoasa,
hemoragii pulmonare(LES, sindromul Goodpasture)
hipertensiune arteriala pulmonara( artrita reumatoida)
 boli neurovasculare
 deformari toracice-scolioze
 pneumonectomie
 edem pulmonar de diferite etiologii

Afectiuni in care se intalneste cresterea DLCO:

 boli cardiace cu sunt dreapta stanga
 hemoragii intraalveolare
 policitemie
 astm bronsic- prin hiperinflatie

Constanta de trasnfer sau factorul Krogh reprezinta raportarea factorului de transfer la

volumul alveolar: Kco= TLCO/VA
Se exprima in ml/min/mmHg sau mmol/min/kPA.
Acest factor reflecta caracteristicile de schimb gazos ale parenchimului pulmonar, nefiind
influentat de distributia neuniforma a ventilatiei.

Transportul sanguin al CO2 si O2

1. Transportul sanguin al oxigenului
-Oxigenul difuzeaza din alveole capilarele pulmonare datorita diferentei dintre gradientele de
concentratie
-tisular: din sângele periferic tesuturi prin acelasi mecanism

-transportul acestor 2 gaze la nivel sanguin depinde:de presiunile partiale ale acestora si de fluxul
sanguin
-capacitatea sângelui de a transporta oxigenul creste prin:
->cresterea difuziunii membranei capilare pentru oxigen prin cresterea suprafetei de schimb gazos (în
timpul efortului creste si numarul de capilare pulmonare ce participa la schimbul gazos)
->cresterea fluxului sanguin (astfel, mai mult sânge ajunge în capilarele pulmonare pentru a fi
oxigenat)
-sângele a parasit circulatia pulmonara:
-> 98% din acesta este saturat în oxigen, pp aproximativ 104 mmHg
-> 2% este reprezentat de sângele provenit din circulatia nutritiva a plamânului, acesta nefiind
oxigenat, oxigenul având deci o pp 40 mmHg
->amestecul acestor 2 fractiuni face ca presiunea partiala a oxigenului din sângele ce paraseste aorta
sa ajunga undeva în jurul valorii de 95 mmHg.
-tisular PaO2 din spatiul interstitial = 40 mmHg, oxigenul din sânge difuzeaza rapid, iar astfel
presiunile partiale se egalizeaza
-sângele din capilarele ce parasesc tesuturile, are o presiune partiala de aproximativ 40 mmHg.

Rolul hemoglobinei în transportul oxigenului

-structura hemoglobinei:
- adulti: tetramer ( doua lanturi alfa si doua lanturi Beta)
- lanturile alfa si beta au secvente diferite, dar au o plicaturare similara
- fiecare subunitate are o grupare hem (porfirină ce are ca heteroatom ionul de Fe, legat prin
valențe secundare de 2 atomi de N (azotul dintr-un heterociclu bazat pe pirol) în timp ce cu
ceilați 2 atomi de N este legat covalent) cu un ion bivalent de fier central
- molecula de oxigen se combina labil si reversibil cu gruparea hem a moleculei de
hemoglobina. Oxigenul se combina cu hemoglobina la nivelul capilarelor pulmonare unde
valoarea PO2 este ridicata si este eliberat de catre hemoglobina la nivelul capilarelor tisulare,
unde presiunea oxigenului este joasa. Aceasta reactie se afla la baza transportului celei mai
importante cantitati de oxigen de la plamâni la tesuturi.

Curba de disociere a hemoglobinei

- cresterea progresiva a procentului de oxihemoglobina in paralel cu cresterea PaO2 sangvin; acest

procent reprezinta gradul de saturatie al hemoglobinei.
-sangele care pleaca din plaman are PaO2 95 mmHg--> din curba de disociere: SaO2 sange arterial
sistemic este 97%
-sangele venos care se intoarce din t periferice: PO2=40 mmHgsaturatia Hb este de 75%
- 15 grame de Hb din 100 mL sange pot lega 20 ml de oxigen, in conditiile existentei unei Hb saturate
100%
- procentul de sange care cedeaza O2 in timp ce strabate capilarele tisulare = coeficient de utitizare a
oxigenului=25%
-factori care determina devierea curbei la stanga/dreapta:
-> deviere catre dreapta (intensificarea eliberarii O2 din sange in tesuturi si a oxigenarii sangelui la
nivel pulmonar): scaderea pH sangvin, cresterea concentratiei de CO2, cresterea temperaturii,
cresterea 2-3 difosfogliceratului.
-> deviere catre stanga: cresterea pH sangvin…

2. Transportul sanguin al dioxidului de carbon

- în conditii bazale, 100 de ml de sânge transporta 4 ml CO2
-CO2 este transportat în sânge sub diverse forme:
->dizolvat în plasma (aproximativ 7% din cantitatea totala)
-> sub forma ionului de bicarbonat (HCO3-) ce se formeaza în eritrocite sub actiunea anhidrazei
carbonice (aproximativ 70%)
- în combinatie cu radicalii aminici ai hemoglobinei, sub forma de carbamin-hemoglobina(ce asigura
transportul a 15 pâna la 20% din cantitatea totala de CO2)

Reglarea respiratiei
Centrul respirator : mai multe grupuri dispersate de neuroni (bilateral în bulbul rahidian si în punte).
El se împarte în 3 grupe mari de neuroni:

1) grupul respirator dorsal: în portiunea dorsala a bulbului rahidian, determina în principal inspirul;
- ocupa aproape toata lungimea bulbului
- ritmul de baza al respiratiei este generat în principal de acest grup
- localizati în nucleul tractului solitar
- nucleul tractului solitar = terminalul senzitiv al nn vag si glosofaringian, care, transmit semnale
senzitive catre centrul respirator de la chemoreceptorii si baroreceptorii periferici

2) grupul respirator ventral: în portiunea ventro-laterala a bulbului rahidian care, în functie de tipul
populatei de neuroni care este stimulata, comanda atât expirul cât si inspirul

3) centrul pneumotaxic: dorsal (în portiunea superioara a puntii): controlul atât al frecventei, si a
tipului de miscare respiratorie.
- rolul de a limita inspiratia
- actiunea sa are un efect secundar de crestere a frecventei respiratiei, deoarece limitarea inspiratiei
scurteaza si expiratia scurteaza tot ciclulul respirator
- un semnal pneumotaxic puternic poate creste frecventa respiratiei pâna la 30-40 de respiratii/minut

Controlul chimic al respiratiei

-excesul de ioni de hidrogen si CO2 din sânge actiune asupra centrilor respiratori, crescând
intensitatea semnalelor inspiratorii si expiratorii motorii
- concentratia dioxidului de carbon reprezinta principalul mod de control al respiratiei.
-in centrului respirator exista o zona chemosensibila la concentratia de H+ si CO2 -sensibilitate
crescuta la ionii de hidrogen ( singurul stimul direct si important) dar ionii de hidrogen nu traverseaza
usor barierele hemato-encefalica si sânge-lichid cefalorahidian ionii de hidrogen - efect mai mic în
stimularea neuronilor chemo-senzitivi fata de schimbarile PCO2
- CO2 traverseaza mult mai usor bariera hemato-encefalica decât ionul de hydrogen în reactia cu apa
 ioni bicarbonat si de hidrogen care stimuleaza direct central respirator
- efect CO2 asupra centrului respirator -maximal în primele 48 de ore în care concentratia CO2 este
crescuta, ulterior scade pâna la o cincime din intensitatea efectului initial (mecanismele renale de
compensare ale acidozei respiratoriicresc productia de bicarbonat endogen care se leaga de ionii de
hidrogen liberi, scazându-le astfel concentratia sanguinaconcentratia CO2 are un efect acut
important în reglarea respiratiei dar un efect modest pe termen lung, cronic.

Sistemul chemoreceptor periferic

-receptori foarte sensibili la cele mai mici variatii ale PO2 în sânge desi raspund si la schimbarile PCO2,
si ale concentratiei ionilor de hidrogen.

-in corpusculii carotidieni:

-> nr cel mai mare de chemoreceptori
-> localizati bilateral, la nivelul bifurcatiei arterelor carotide commune
-> fibrele nervoasecatre nervii glosofaringieni si apoi în zona respiratorie dorsala din bulbul
rahidian
- corpusculii aortici:
->localizati la nivelul arcului aortic
->fibrele patrund în nervii vagi si apoi ajung în zona respiratorie dorsala
-debitul circulator prin corpusculi este de aproximativ 20 de ori mai mare decât greutatea lor
procentul de O2 extras este practic nul--> expusi în permanenta la sângele arterial si nu
venos: PO2 tisular = PO2 arterial
-concentratia în O2 în sângele arterial scade sub normalchemoreceptorii periferici devin puternic
stimulate,stimularea maxima are loc la nivele ale PO2 între 30 si 60 mmHg, interval în care saturatia în
oxigen a hemoglobinei din sângele arterial scade rapid