MODEL PREZENTARE CAZ CLINIC

Disciplina de Endocrinologie
Facultatea de Medicină Dentară
 DATELE PACIENTULUI

• NUME, PRENUME
• VÂRSTĂ
• DOMICILIU
• LOC DE NAȘTERE
• PROFESIE

• Domiciliul și locul de naștere pot fi importante în anumite patologii,

cum ar fi gușa endemică
 MOTIVELE INTERNĂRII

• Se prezintă principalele acuze (semne și simptome) care au

determinat pacientul să se prezinte la medic

• Daca pacientul se afla la prima internare, enumerăm motivele

internării cu o scurtă descriere a fiecăruia .

• Dacă pacientul a mai fost internat în clinica respectivă și a revenit

doar pentru control (fără nici un simptom la momentul actual), se
precizează: revine la control sau la reevaluare (după caz)
pentru.......(precizăm afecțiunea).
 ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

• Afecțiuni relevante ale rudelor de gradul I (părinți, frați, copii),

eventual și la rudele de gradul II, în special pentru afecțiunile cu o
bază genetică semnificativă, cum ar fi:

• Diabet zaharat
• Afecțiuni cardiovasculare (HTA, IMA, AVC)
• Boli pulmonare
• Afecțiuni autoimune
• Afecțiuni maligne (anumite cancere au potențială componentă
genetică, de exemplu: cancerul mamar, cancerul de colon, cancerul
prostatei).
 ANTECEDENTE PERSONALE
Antecedente personale fiziologice:
•Vârsta de instalare a pubertății
•Menarha / Menopauza (vârsta de instalare)
•Ciclurile menstruale: regularitate, durată, flux , însoțite de durere
(dismenoree) sau nu
•Număr de sarcini, nașteri, avorturi (spontane sau provocate)
Antecedente personale patologice:
•Bolile copilăriei
•Boli infecțioase relevante: TBC, Hepatite virale, etc.
•Alte afecțiuni (digestive, pulmonare, cardiace, metabolice,
endocrinologice, etc )
•Intervenții chirurgicale
 CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ

• Profesie
• Eventuale noxe la locul de muncă
• Nivel de activitate fizică
• Fumat
• Consum de alcool
 ISTORICUL BOLII

• Ne interesează debutul bolii (când a debutat, cum a debutat) și

evoluția semnelor și simptomelor inițiale

• În acest moment putem pune diagnosticul anamnestic (de etapă)

 EXAMENUL CLINIC PE APARATE ȘI SISTEME

• Ochi: reflex pupilar, câmp vizual, motilitate oculară

• Tegumente, fanere
• Aparat respirator: frecvența respiratorie, auscultație (raluri), percuție
• Cord: TA (în orto- și clinostatism), puls, auscultație (culcat, în
decubit lateral stâng pt. valva mitrală, în șezut și aplecat în față
pentru valva aortică), percuție (matitate cardiacă)
• Examenul sânilor: obligatoriu cu ganglionii axilari
• Abdomen: palare superficială și profundă (pentru splină în decubit
lateral drept), matitate hepatică, prezența cicatricilor postoperatorii
• Aparat urinar: micțiuni (frecvență, cantitate estimată, dureroase sau
nu), manevra Giordano
• Aparat locomotor: Eventuale deformări, amputații etc.
• Sistem nervos: Manevre de elongație sciatică, ROT.
 EXAMENUL ENDOCRINOLOGIC
• Hipotalamus: ne interesează țesutul adipos , apetitul, senzația de sete
(poliurie/polidipsie), ritm somn/veghe, toleranța la cald/rece
• Hipofiza: înălțime, greutate, BMI (G/β), creștere și dezvoltare, pulsul,
TA, cefalee, galactoree
• Tiroida: palpare și descriere (dimensiuni, consistență, mobilitate cu
deglutiția, sensibilitate la palpare), examen ganglioni latero-cervicali,
puls, tegumente, tranzit intestinal, toleranță cald/frig
• Paratiroide: semn Chwosteck, semn Trousseau, parestezii
• Pancreas: țesut adipos, poliurie/polidipsie/polifagie, rezistența la
postul alimentar
• Corticosuprarenala: TA, distribuția țesutului adipos, tegumente,
vergeturi, acnee, hirsutism, rezistența la efort (pt. Adisson)
• Gonade: menarha, ciclurile menstruale, menopauza, sarcini, nașteri,
avorturi
• Sâni: examen clinic, prezența cancerului mamar în familie
 DIAGNOSTICUL CLINIC/PREZUMPTIV/ DE
PROBABILITATE

Se obține în urma anamnezei și a examenului clinic.

Urmează explorarea paraclinică care cuprinde:

•Analizele uzuale (cele 10 investigații obligatorii la orice

internare/evaluare a unui pacient): VSH, hemoleucogramă, glicemie,
uree și creatinină, transaminaze (TGO și TGP), proteine totale, examen
sumar de urină, EKG, RX pulmonar, examen ginecologic
•Investigații imagistice
•Investigații hormonale
 DIAGNOSTICUL POZITIV

Se obține pe baza examenului clinic și a investigațiilor

paraclinice și trebuie să conțină obligatoriu:

•Etiologia bolii
•Stadiul evolutiv al afecțiunii
•Forma clinică
•Afecțiuni coexistente
•Complicațiile bolii

Diagnosticul de certitudine: se stabilește în urma

examenului anatomopatologic
 ETAPE ULTERIOARE

Diagnostic diferențial
Evoluție și complicații: cu tratament și fără tratament
Tratament:
•Profilactic
•Curativ : trebuiesc evidențiate obiectivele tratamentului și
mijloacele de tratament, respectiv tratamentul igienodietetic (se
referă atât la regimul alimentar cât și la regimul de viață și de
muncă, la diminuarea sau oprirea consumului de alcool și tutun) și
medicamentos

Prognostic: vital și funcțional

Particularitatea cazului (dacă există)