MEDICINA INTERNA

AN V

PROF. DR. MARIA

PUSCHITA
Prof. . Dr. MARIA PUŞCHIŢĂ
  1. 1 Anamneza.

Candidatul se adresează bolnavului rugându-l

să răspundă clar şi precis la întrebări.
Convorbirea cu bolnavul trebuie efectuată cu
calm şi dirijată, pentru a obţine- prin
întrebări- date de anamneză cât mai
complete, evitând în acelaşi timp, riscul de a
sugera bolnavului anumite răspunsuri. În
tabelul de mai jos sunt prezentate
componentele anamnezei.
Componentele anamnezei

 1.Date civile.
 2.Motivele internării.
 3.Antecedente heredocolaterale.
 4.Antecedente personale (fiziologice şi
patologice).
 5.Condiţii de viaţă şi muncă.
 6.Istoricul bolii.
 Date civile

 numele şi prenumele;
 sexul;
 vârsta;
 profesia (dacă bolnavul este pensionar, va fi
întrebat ce a fost înainte);
 domiciliul actual (dacă aici s-a născut şi a
crescut sau dacă a avut şi alt domiciliu într-o
zonă cu o anumită patologie: malarie, guşă
endemică, etc.).
 2. Motivele internării

Pentru ce v-aţi internat?” sau „ Ce vă supără?

 ” Prezentarea simptomelor este schematică şi -

inerent- incompletă, dar înşiruirea lor este, totuşi,
sugestivă, privind întrebările, care nu trebuie să
lipsească
 Simptomele bolnavilor respiratori

 durere toracică
 febră
 dispnee
 frisoane
 tuse
 transpiraţie
 expectoraţie
 pierdere în greutate (TBC, neoplasm, supuraţie)
 hemoptizie.
 Simptomele bolnavilor digestivi
• Greţuri
 Febră • Vărsături
• Meteorism abdominal
 Frison
• Diaree cu scaune:
 Sindrom anemic sever - în cantitate mare sau mică
 Stare de deshidratare - de consistenţă păstoasă,
 Stare generala - cremoasă sau apoasă
alterată
 Pirozis - cu sânge şi/sau
mucozităţi.
 Eructaţii, regurgitaţii
• Constipaţie cu scaun format
 Tulburări de apetit sau bucăţi.
 
Simptomele bolnavilor hepatici:

 Tulburări dispeptice
 Oboseală :
 - dimineaţa (nevroză)
 - după masă (hepatopatie)
 Culoarea urinii ( ca berea )
 Culoarea scaunului ( decolorat).
 Simptomele bolnavilor renali

Durerea lombară:
 durere uni sau bilaterală;
 durere sub formă de crize cu sau fără iradiere;
 durere însoţită de tulburări de micţiune;
 urină roşie sau sânge la examenul urinii;
 durere la ridicarea unei greutăţi sau în funcţie de
condiţiile meteorologice;
 durere pe coloană la aplecat sau la ridicat.
 Obiectivele si formele procesului
de comunicare
Tulburări de micţiune:
Tulburări ale
diurezei:
 polachiurie;
 disurie; - poliurie;
 oligurie;
retenţie de urină;
anurie;
 incontinenţă de urină. nicturie.

Hematurie
Piurie.
 Simptomele bolnavilor
hematologici:

 Sindromul hemoragipar:

Epistaxis
Alte sângerări
Vărsături cu sânge
Scaun cu sânge.

 Adenopatii (sesizate de bolnav).

 Simptomele bolnavilor reumatici continuare

b) Diferenţele de percepţie
(experienţele noastre anterioare)
c) Diferenţele de statut
d)Diferenţele de cultură
e) Lipsa de cunoaştere
f) Probleme semantice
g) Dificultăţi în exprimare
h) Lipsa de interes a interlocutorului faţă de mesajul
transmis
i) Emoţiile
j) Zgomotul
MODELE DE PREZENTARE AL
UNUI CAZ CLINIC LA UN
EXAMEN DIN DISCIPLINELE
MEDICALE
 “Onorată comisie, stimat
auditoriu”

Am avut de examinat:

• Bolnavul X. Y.
• În vârstă de ….. ani
• De profesie……..( actuala sau fosta
daca este cazul)
• Din mediul (urban sau rural)
• Care s-a internat în serviciul nostru:
• data
…….;

în condiţii de:
- urgenţă
- din ambulatoriu;
-prin transfer din (secţia, clinica, spitalul).

-pentru: motivele internării în ordinea

importanţei ca semnificaţie:

- vitală
- diagnostică
- terapeutică
- prognostică
Din antecedentele bolnavului reţinem:

Antecedente heredo-colaterale;
Antecedente personale:
- fiziologice (menarha, ciclu menstrual, sarcini,
menopauza);
- patologice:
- infecto-contagioase;
- parazitare;
- medicale;
- chirurgicale.
- tratamente cronice (diabet, cardiopatii, anemii,
epilepsie);
- intoleranţe sau alergii.
 IMPORTANT
Nu se vor reţine decât elementele care au
semnificaţie pentru afecţiunea actuală

Condiţii de viaţă, de muncă, de mediu

care atrag atenţia asupra unor noxe;

- factori de mediu care pot avea legătură

cauzală cu afecţiunea actuală sau
evoluţia biologică în general.
Din istoricul afecţiunii aflăm că afecţiunea actuală:

 Datează de ………;
 A debutat:
- brusc;
- insidios;
- ca urmare a unui accident, afecţiuni, abuz
alimentar,
- de efort

 Simptome şi semne de debut……

În perioada următoare, semnele iniţiale au evoluat
către:

- estompare;
- dispariţie: spontană sau sub influenţa
tratamentului
(care anume);
- agravare;
- apariţia unor noi semne ( care anume şi în ce
măsură
- au contribuit la întregirea simptomatologiei);
 Consultul medical s-a efectuat:

- iniţial ( la ce nivel, ce diagnostic s-a stabilit );

- ulterior;
- internări în ce serviciu;
- tratamente urmate;
- rezultat.
 Din examenul obiectiv pe aparate şi
sisteme reţinem:
A) Prezentarea datelor normale sau patologice
poate evolua conform semiologiei uzuale
aparat cu aparat, în ordinea cunoscută:
• Stare generală
• Tegumente şi mucoase
• Ţesut musculo-adipos
• Sistem ganglio-limfatic
• Aparat osteo-articular
• Aparat respirator
• Aparat digestiv
• Aparat uro-genital
• SNC şi sistem endocrin.
B. Examenul obiectiv poate folosi datele obţinute
pe segmente (cap, torace, abdomen, membre) într-o
ordine firească şi utilă

C) Se pot prezenta numai elementele patologice

ce caracterizează afecţiunea principală,
modificându-i evoluţia posibilă

Exemplu: din examenul obiectiv pe aparate

şi sisteme reţinem....... sau nu reţinem
decât..... sau nu reţinem elemente cu
semnificaţie particulară pentru boala actuală.
D) Examenul obiectiv trebuie să includă şi:
- temperatura sau curba termică;
- tensiunea arteriala şi pulsul;
- tuşeu rectal si vaginal.

După caz pot fi consemnate:

- respiraţia şi caracterele sale;
- diureza pe 24 de ore sau minutată;
- caracterul scaunelor şi cantitatea eliminărilor.
Pentru situaţii deosebite se consemnează:
- vărsăturile şi caracterul lor;
- sputa (calitativ si cxantitativ).
Din elementele de anamneză şi examen
obiectiv pe aparate şi sisteme m-am orientat
către:
- o suferinţă de tip: - digestiv;
- vascular;
- endocrin, etc.
-către un diagnostic de probabilitate de..
…………………….ce este susţinut de:
1 ........;
2 ........;
3 .......;
( se vor enunţa simptomele definitorii pentru
afecţiunea pusă în discuţie).
Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea
configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat
necesară o explorare completă, ţintită reprezentată de:

• explorări biologice ( sânge, urină, spută, fecale);

• explorări radiologice (simple, cu substanţă de contrast);
• explorare endoscopică;
• explorare radioizotopică, tomografie computerizată;
• explorări funcţionale;
• alte explorări (ecografie, pletismografie, tomografie).

Se vor enunţa rezultatele pozitive sau negative ale

explorărilor complexe, subliniind semnificaţia lor.
Se vor nominaliza şi eventualele explorări
necesare dar neefectuate

(mi-ar fi fost utilă şi ... care mi-ar fi pus în evidenţă....

sau mi-ar fi infirmat suspiciunea de....).

Se va evita înşiruirea în bloc a tuturor examinărilor

posibile dar fără legătură cu cazul prezent,
solicitând explorări ţintite, justificate de observaţia
discutată.
Coroborând datele din:

- anamneză;
- examen obiectiv;
- explorări complementare
se poate contura un:

1. DIAGNOSTIC POZITIV de:

1. Diagnostic pozitiv de:

a) afecţiunea principală
b) afecţiunile însoţitoare în raport cu ponderea
lor vitală, funcţională, etc.

2. În acelaşi timp putem contura şi:

a) diagnosticul de formă clinică sau etapă

evolutivă;
b) diagnosticul etiologic;
c) diagnosticul fiziopatologic după caz.
continuare
3. Diagnostic diferenţial:

a) de semne, de simptome;
-b) de organ;
c) de afecţiune; -
d) de sindrom.

4. Faţă de cele expuse diagnosticul definitiv

este:
a) diagnosticul afecţiunii principale cu forma
clinică sau etapa evolutivă, cât mai concis şi mai
sugestiv;
b) afecţiunii însoţitoare.
Evoluţia cazului:

A) Fără tratament afecţiunea poate evolua

spre:
a) vindecare spontană ( condiţii, risc, sechele);
b) ameliorare, cronicizare ( forme, risc,
sechele);
c) complicaţii (acute, cronice, locale, generale,
anatomice, funcţionale);
d) agravare (mecanisme, forme, manifestări);
e) deces.
 continuare

B) Tratament:

a)MEDICAL:

• igieno-dietetic;
• medicamentos;
• fizioterapic;
• recuperator;
• al complicaţiilor.

b) INDICAŢIE CHIRURGICALĂ:
a) absolută;
b) relativă.
Externarea bolnavului şi indicaţii la
externare:

a)regim alimentar şi de viaţă;

b) control:
- ritm;

- dispensarizare;

c) tratament şi îngrijiri speciale;

d) reluarea activităţii, integrare socio-profesională.

Prognostic:

a) imediat;

b) îndepărtat:

• vital,
• anatomic,
• funcţional,
• sechele postoperatorii.
MODEL III de prezentare al unui caz clinic la
disciplinele medicale

Având în vedere faptul că în viaţa noastră ne confruntăm cu o

serie de concursuri medicale reţinem că prezentarea de caz
clinic este o probă practică de examen în situaţie reală,
compusă din trei etape de câte 20 de minute:

• Culegerea datelor
• Timpul de gândire
• Prezentarea propriu-zisă a cazului.

Înainte de începerea probei clinice candidatul se asigură cu

hârtie, instrumente de scris, stetoscop, ciocan şi ac pentru
reflexe.
Culegerea datelor.

De obicei la culegerea datelor asistă un

membru al comisiei de examinare.
Etapa de culegere a datelor cuprinde
următoarele părţi:

 Anamneza
 Examenul fizic
 Solicitarea datelor.
Anamneza:

Trebuie efectuată în 7-8 minute

 Se ia din dreapta bolnavului, în picioare; dacă aşezarea
patului nu permite această poziţie pacientul va fi aşezat invers
 Este de preferat tehnica întrebărilor dirijate, datorită limitei
de timp
Întrebările sunt scurte (nu se solicită mai multe elemente
odată) şi clare pentru pacient (nu se folosesc termeni
medicali). La copii sau la bolnavii inconştienţi anamneza se
solicită aparţinătorilor sau comisiei
 Răspunsurile se ascultă cu atenţie şi elementele importante
sunt notate, pe cât posibil ordonat deoarece nu este timp
pentru transcriere, iar căutarea printre hârtii în timpul
prezentării durează şi nu face impresie bună
 Se foloseşte un ton respectuos, la persoana a doua plural,
fără familiarism
 Se solicită obligatoriu:

 date personale: nume, vârstă, profesie (actuală

sau anterioară pensionării), domiciliu;
 motivele internării, pe cât posibil se sintetizează
pe sindroame;
 istoricul bolii actuale care să cuprindă:
 împrejurările şi modul de debut al afecţiunii;
 * evoluţia simptomelor până la internare (cât timp
a dus boala pe picioare, cât timp a stat în pat, dacă
a consultat medicul, ce analize a făcut până la
internare, ce medicamente a luat, ce la determinat
să se interneze);
 * starea la internare;
 * evoluţia simptomelor până în momentul
examinării de către candidat;
• ANTECEDENTE HEREDO-
COLATERALE ŞI PERSONALE
PATOLOGICE:

se insistă pe internări anterioare, operaţii,

alergii, boli infecţioase şi dermato-
venerice;

* datele se solicită activ, pe segmente:

-INCLUSIV ochi, gât, nas, urechi, afecţiuni ---
stomatologice;

- aparat respirator;
- aparat cardio/vascular si vene periferice;
- aparat digestiv (se va specifica si frecventa,
consistenta, aspectul si culoarea scaunului);
- aparat urogenital (se va specifica si frecvenţa
şi orarul micţiunilor, aspectul urinii
- sistemul nervos central si periferic;
- boli metabolice şi carenţiale;
- se insistă mai ales pe antecedentele care au
legătură cu boala sau organul afectat
• ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE, la femei
- menarha ( la tinere);
- periodicitatea ciclului, durata şi cantitatea
sângerării, fenomene de însoţire;
- ultima menstruaţie;
- climaxul;
- naşteri, greutatea copiilor la naştere, boli
congenitale.
- avorturi spontane, terapeutice (pentru ce
afecţiune), provocate
- evoluţia sarcinilor, disgravidii precoce sau
tardive
• CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:
- venit lunar;
- profesie, muncă prestată;
- loc de muncă, noxe, toxice;
- număr de persoane în familie;
- locuinţă, condiţii de microclimat;
- alimentaţie, regimuri prescrise şi modul lor de
prezentare;
- consumul şi abuzul de toxice: alcool ( produsul
preferat, cantitatea zilnică aproximativă, de când
bea), tutun, cafea, alte toxice;
- medicamente folosite în mod curent, inclusiv
anticoncepţionale;
- suprasolicitări psihice.
Examenul fizic

•Trebuie efectuat în aproximativ 7-8 minute

• Înainte şi după efectuare candidatul se spală pe mâini
• Examinarea se face din dreapta bolnavului, în picioare
• Indiferent de boală, pacientul este examinat complet
dar se acordă o atenţie deosebită organului bănuit a fi
suferind
• Examinarea se face cu fineţe, menajând pudoarea
bolnavului, ţinându-l cât mai puţin timp dezbrăcat
• În timpul examenului obiectiv se pot pune întrebări
suplimentare cu privire la simptomele segmentului
examinat
• Se poate face pe feţe, la cazurile grave, sau pe
segmente anatomice:
 cap (inclusiv ochii si reflexele pupilare);
 urechi (inclusiv testarea auzului);
 nas;
 gură, limbă, faringe;
 manevra Chwostek;
 ganglioni periferici;
 gât: mobilitatea coloanei cervicale, redoarea
cefei, tiroidă, ganglioni loco-regionali;
 torace;
 coloană dorso-lombară;
 lombe şi manevra Giordano;
 membre superioare;
!!! Nu se omite auscultaţia axilelor, percuţia şi
auscultaţia spaţiilor supraclaviculare.

- abdomen: ficat, splină, rinichi, puncte

dureroase;
- membre inferioare (ca şi la membrele
superioare se va urmări ţesutul celular
subcutanat, edemele, arterele, ganglionii,
venele, muşchii şi tonusul muscular,
reflexele, mobilitatea sistemului osteo-
articular). Dacă este posibil bolnavul va fi pus
şi în ortostatism şi se urmăreşte mersul.
 După examinarea unui aparat,
candidatul va cere comisiei date legate
de acesta.

SOLICITAREA INVESTIGAŢIILOR:

• Necesită aprox. 5 minute

• Datele se cer în evoluţie
• Rezultatele se vor nota ordonat
• Investigaţiile care cer o analizare mai lungă (ECG,
radiografii, etc., ) se pot cere pentru o studiere mai
atentă în cursul timpului de gândire;
Se vor solicita:

• Date generale ale bolnavului:

înălţime, greutate şi curba greutăţii, temperatura şi

curba febrilă, frecvenţa cardiacă, puls şi curba
pulsului, TA în evoluţie, diureză şi curba diurezei,
tranzit intestinal pentru fecale şi gaze, vărsături şi
alte produse patologice
•
• INVESTIGAŢII CURENTE:

• număr de hematii, Hb, Ht, leucocite, formulă

leucocitară, trombocite, VSH, fibrinogen, proteine
totale, electroforeză, glicemie, lipide, colesterol,
probe de disproteinemie, transaminaze, amilaze
serice, uree, creatinină, acid uric, examen sumar de
urină, examen ORL, examen rectal, examen
genital, examene serologice pentru lues, ECG,
radiografie toracică, dacă se impune tratament
chirurgical: TS, TC, TQ
•Examene specifice cazului,
necesare precizării :

• diagnosticului pozitiv,
• formei clinice,
• stadiului funcţional,
• monitorizării pacientului.
Timpul de gândire:

• Este de 20 de minute
• Diagnosticul formulat poate să nu coincidă
cu cel al comisiei
• DIAGNOSTICUL CORECT nu este singurul
element esenţial, contând mai mult modul
cum este susţinut, precum şi formularea unor
probleme de diagnostic diferenţial, de inter-
relaţii patologice şi terapeutice
• EXPUNEREA se începe în limitele de timp, toate
capitolele prezentării trebuind atinse, dar ele vor
fi dezvoltate diferenţiat, în funcţie de elementele
cazului şi cunoştinţele candidatului
• EXPUNEREA

• se începe în limitele de timp, toate

capitolele prezentării trebuind atinse, dar ele
vor fi dezvoltate diferenţiat, în funcţie de
elementele cazului şi cunoştinţele
candidatului
Prezentarea PROPRIU-ZISĂ

• Această etapă începe prin înmânarea

biletului pe care este scris diagnosticul
complet al bolnavului examinat

•Trebuie să dureze 20 de minute, expunerile

mai lungi fiind întrerupte de comisie, iar cele
mai scurte sunt considerate incomplete
Expunerea se face cu voce tare, clar, simplu, sistematizat
• Candidatul se va referi la bolnav şi nu la boală

• Expunerea trebuie să cuprindă un număr de capitole

obligatorii: date generale, date clinice, concluzie clinică,
diagnostic diferenţial, diagnostic pozitiv, evoluţie,
complicaţii, prognostic, tratament, probleme specifice
cazului
• PARTICULARITĂŢILE CAZULUI pot fi formulate fie după
enunţarea diagnosticului pozitiv, fie la sfârşit. Este
preferabilă a doua modalitate deoarece se pot face şi
consideraţii despre complicaţii, evoluţie, prognostic,
tratament. De asemenea, abordarea aspectelor
particulare la sfârşitul expunerii permite o mai bună
încadrare în timp.
Cu privire la datele clinice care susţin diagnosticul
facem următoarele referiri:

• Motivele internării ( se expun sistematizat, doar cele

esenţiale pentru diagnostic)
• Istoricul bolii (debut, evoluţia ulterioară până la episodul
actual)
• Antecedentele pacientului, dar numai cele care au
legătură cu diagnosticul sau cu restul expunerii: heredo-
colaterale, genetice, congenitale, fiziologice la femei,
patologice, epidemiologice
•Mediul de viaţă şi muncă, expunerea la noxe şi toxice,
abuzuri alimentare, de toxice (alcool, cafea, tutun) şi
medicamente.
!! In cadrul acestui capitol de date clinice se
poate face, mai ales la cazurile complexe,
diagnosticul diferenţial al principalelor simptome
sau semne

Examenul fizic obiectiv se prezintă pe aparate;

• la cazurile complexe care se pretează la o
discuţie ulterioară amplă se expun doar
elementele care susţin diagnosticul, specificându-
se aceasta;
• la cazurile simple, prezentarea poate fi mai
amănunţită, ocupând 8-10 minute.
CONCLUZIA CLINICĂ.

• Pe baza aspectelor arătate până aici se face o

sinteză, se ajunge la o concluzie clinică care poate
fi:

a) un simptom sau un semn (de ex. durere toracică,

un suflu cardiac)

b) un sindrom (de ex. sindrom ascito-edematos)

c) o boală ( de ex. ciroză hepatică).

Ţinând seama de concluzia clinică se face o
delimitare a principalelor probleme care vor fi
discutate, de exemplu:

“ În concluzie am examinat un bolnav cu sindrom

ascitic care pune problema etiologiei sale” sau “

Am examinat un bolnav cu diagnosticul de ciroză

hepatică ţinând seama de prezenţa hepatomegaliei
cu margine fermă şi a splenomegaliei. Trebuie
stabilită etiologia, etapa evolutivă şi starea
funcţională a ficatului”.
Dacă pacientul are o patologie complexă
trebuie făcută o sistematizare a
elementelor clinice, de exemplu:

”Am examinat un bolnav cu suferinţă

cardiac veche, stenoză mitrală în fibrilaţie
atrială, la care de două săptămâni a apărut
o stare febrilă a cărei cauză trebuie
cercetată ”
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL.

• Obiectivul principal al primei părţi este de a stabili

diagnosticul complet al cazului prin tehnica diagnosticului
diferenţial, folosind investigaţiile de laborator şi paraclinice
•Tendinţa de a înşirui rezultatele investigaţiilor la sfârşitul
expunerii elementelor clinice nu este recomandată
deoarece nu aduce nici o informaţie logică.
• Prezentarea diagnosticului diferenţial după enunţarea
celui pozitiv este livrească, creând impresia reproducerii
unui capitol de tratat şi nu corespunde logicii medicale
elementare, ÎN PRACTICĂ DIFERENŢIEREA FIIND CEA
CARE DUCE LA STABILIREA CONCLUZIEI
• Pentru logica prezentării este recomandat să se
pornească de la diagnosticele cele mai puţin probabile şi
să se sfârşească cu diagnosticul real şi deci cu
investigaţia diagnostică
Diagnosticul diferenţial se face referitor la:

1.bolile pentru care subiectul prezintă manifestări clinice şi

paraclinice, insistându-se pe bolile mai frecvente; se vor
prezenta datele care susţin sau infirmă diagnosticul, legate
de caz, stadiul afecţiunii, forma clinică.

2. bolile pentru care pacientul nu prezintă semne şi

simptome ( “ în această afecţiune se mai poate face
teoretic diagnostic diferenţial cu…!).
3. complicaţiile şi afecţiunile asociate (facultativ).
• Discuţiile prilejuite de diagnosticul diferenţial depind de
tabloul clinic, probele paraclinice, gândirea şi cunoştinţele
candidatului, constituind o bună ocazie de etalare a
cunoştinţelor, a raţionamentului şi a maturităţii
profesionale a celui care expune;

• discuţiile nu trebuie limitate la nişte aspecte elementare,

simpliste, ci trebuie să evidenţieze date moderne, inter-
relaţii etiologice, patogenetice, etc., să demonstreze
puterea de analiză şi asociere a candidatului într-o situaţie
reală, capacitatea lui de a sesiza cât mai multe elemente
legate de caz

• Urmarea firească a acestei etape este formularea

diagnosticului pozitiv
Diagnosticul pozitiv.

• Se va preda comisiei în scris

• Se va folosi cea mai scurtă formulare

completă, care va cuprinde obligatoriu:
1. DIAGNOSTICUL AFECŢIUNII PRINCIPALE
(ca durată, gravitate, urgenţă, interes al comisiei, etc.) cu
următoarele elemente:

• entitate nosologică;
• formă anatomo-clinică;
• formă morfologică;
• localizare;
• stadiu evolutiv;
• formă etiologică;
• forma patogenetică;
• grad de evolutivitate/activitate;
• grad de severitate, gravitate (formă uşoară, medie,
gravă);
• stadiu funcţional (compensat/decompensat);
• complicaţii.
•
Diagnosticul afecţiunilor asociate,
se vor menţiona în ordinea importanţei lor, respectând
aceleaşi puncte.

De exemplu: “Bronşită cronică obstructivă, acutizată.

Insuficienţă respiratorie cu disfuncţie ventilatorie
predominant obstructivă, forma severa”

• Toate afirmaţiile făcute în diagnostic se

argumentează pe baza unor criterii specifice,
eventual al unor scoruri diagnostice.
În cazul în care unele din elementele necesare
formulării complete nu pot fi stabilite din motive
obiective, se poate menţiona acest lucru, eventual
precizându-se planul viitor de investigaţii.
EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PROGNOSTIC.

• Evoluţia naturală probabilă a cazului examinat

şi evoluţia bolii in general
• Complicaţii:
- apărute
- probabile, ţinând seama de argumente statistice,
de natura agentului etiologic, de particularităţile
bolnavului (vârsta, starea de nutriţie, boli asociate,
etc.), precizând factorii predispozanţi, declanşaţi şi
semnele premonitorii.
- posibile (din punct de vedere teoretic).
• PROGNOSTIC:

• vital (quo ad vitam): bun, rezervat, infaust.

• al stării de sănătate (quo ad sanationem), cu
posibilitatea: vindecării, cronicizării, remisiunii,
recăderii, recidivei.
• funcţional (quo ad functionem) cu posibilitatea:
compensării, decompensării.
• al capacităţii de muncă (quo ad laborem), cu
posibilitatea: reluarea activităţii, activitate cu orar
redus, loc de muncă fără suprasolicitări fizice,
schimbarea locului de muncă, reprofilare
profesională, etc.
• Tratament..

•Principiile tratamentului sunt:

• instituire precoce;
• eforturi susţinute;
• individualizare la caz în funcţie de :
vârstă, sex, formă clinică, etapă evolutivă,
complicaţii, afecţiuni asociate, mijloace disponibile,
cooperarea pacientului.
 Tratamentul se face în scop:

 profilactic, de prevenire a bolii :

- primară,
- secundară (a recidivelor bolii),
- terţiară (a complicaţiilor)

 curativ:

- radical,
- paleativ.
Tratamentul curativ se face pe etape:

• la internare, ca primă urgenţă;

• în continuare, până la ieşirea din spital;
• după externare, până la vindecare/stabilizare.

Tratamentul curativ are următoarele obiective:

• etiologic;
• patogenic;
• substitutiv;
• simptomatic.
Mijloacele terapeutice sunt:

• igienice: evitarea eforturilor fizice mari, repaus

relativ sau la pat, spitalizare; evitarea
suprasolicitărilor psiho-emoţionale; microclimat
în spital, acasă, la locul de muncă (aerisire,
temperatură, luminozitate, etc.); îngrijirea
bolnavului, nursing.
• dietetice: calorii, glucide, proteine, lipide,
lichide, săruri minerale (Na/NaCl, K, Ca, Fe,
etc), vitamine, alimente indicate/contraindicate,
numărul şi orarul meselor.
• medicamentoase:
Medicamentoase:

- denumirea comună internaţională, eventual

preparate comerciale;
- acţiunea terapeutică pentru care au fost alese;
- doza exprimată în grame sau în miligrame;
- ritmul şi orarul administrării;
- cale de administrare, de ce se prefera aceasta
cale;
- durata obişnuită, previzibilă, probabilă, a
administrării;
- reacţii adverse, criterii de depistare, criterii de
supraveghere, modalităţi de prevenire;
- criterii clinice/paraclinice de apreciere a efectului
terapeutic
• CHIRURGICALE:

Indicaţii:

- de urgenţă;
- temporizare;
- urgenţă amânată;
-intervenţie “ la rece”.

Se va specifica:

- tipurile şi tehnicilor operatorii

- risc operator , anestezic, chirurgical;
- îngrijiri postoperatorii;
- complicaţii postoperatorii.
Alte mijloace terapeutice :

- acupunctură;
- imunoterapie;
- radioterapie;
- laserterapie;
-psihoterapie.

Mijloacele terapeutice vor fi prezentate mai mult

sau mai puţin amănunţit în funcţie de
specialitate.
La sfârşitul acestui capitol se vor
prezenta:

1.Criterii de eliberare din spital:

- clinice: dispariţia febrei şi a artralgiilor în

RAA;

- epidemiologice (contagiozitate în bolile

infecţioase);

- convenţionale ( de ex. 3 săptămâni în IMA

necomplicat)
2. INDICAŢII LA EXTERNARE:

- igieno-dietetice;
- tratament medicamentos, chirurgical, balnear, etc.;
-reabilitare socio-profesională: reintegrare fără sau
după concediu medical, reprofilare, pensionare.

3. modalităţi de dispensarizare:
- obiective: urmărirea parametrilor clinici şi paraclinici,
supravegherea respectării schemei terapeutice,
reajustarea tratamentului;
- durată şi ritm.
VA DORESC SUCCES!