ANAMNEZA

Anamneza=art a conversaiei cu scop:

cognitiv
curativ (nceputul tratamentului)
protectiv
Sntate -----------------------------------------------Boal
Diagnostic
Pozitiv
Diferenial
Tratament
Vindecare Ameliorare
Boal --------------------------------------------------Sntate
Anamneza + examen obiectiv => dg
Date iniiale
- simptome (n urma anamnezei)
- semne (se ob n urma ex obiectiv)
- date de laborator (explorri complementare):
o hematologie
o biochimie
o radiologie
sindrom => boala
Diagnosticul
anatomic (morfologic) n general arat localizarea ex insuf aortic
etiologic ex pneumonie cu Klebsiella, inf urinar cu E. coli
funcional ex bronit cronic (dac exist o obstrucie, ex e afectat CV 60%),
miocard akinetic ntr-o anum zon
al complicaiilor ex stenoza mitral complicat cu insuf cardiac, pielonefrita acuta
=> pielonefrit cronic
al evolutivitii sau activitii artrit reumatoid ( n faz de activitate sau de
stabilitate), psoriazis (cu activitate mic, slab sau cu pulseu de activitate)
al altor boli sau stri coexistente eczeme, pac cu sindromul imunodeficienei
poate face mai uor TBC de ex.

ANAMNEZA
Def. Ana (prin/din) + Mnesis (minte/memorie)
Obiective:
prima surs de date
realizarea unei relaii interumane pozitive
Condiiile de realizare
Atitudinea medicului: atent, binevoitor, neutru, suplu (= conducerea rspunsului prin
ntrebri)
Tehnica anamnezei
discuia liber
chestionarul
redactarea
prezentarea

Componentele anamnezei
motivele prezentrii la medic:
o foarte variate
o ntrebri neutre i nesugestive
o ce v supr?
o ce v-a adus la consultaie?
o altceva v-a mai suprat?
istoricul bolii:
o boala acut ex anexit, flebit, amigdalit esofagit, otit acut.
o boala cronic ex de rinichi BCR
o istoricul episodului actual
o diagnosticul anterior
antecedentele personale (fiziologice i patologice)
antecedentele heredocolaterale
condiii de via i de munc
Caracterizarea simptomelor
Localizarea i iradierea (geografia) ex durerea este localizat n epigastru i iradiaz
n hipocondrul drept
Momentul apariiei i evoluia n timp (istoria) ex durerea apare la 2 ore postprandial
i s-a atenuat la urmtoarea mas.
calitatea (asemnarea)
cantitatea (intensitatea)
fenomene de nsoire
condiii de apriie, agravare, ameliorare
Antecedente personale patologice:
boli infecto-contagioase ex (hep acut viral C => hep cronic , ciroz) streptococ
beta-hemolitic => GNDAPS
vaccinri sau tratamente cu produse biologice
boli infecioase specifice
boli cronice ale adultului
alergii
boli psihice
intervenii chirurgicale
accidente, intoxicaii

1. Insuficien aortic = valvulopatia care se caract prin refluarea sngelui din aort n VS
n timpul diastolei, datorit nchiderii incomplete a orificiului aortic. => mec de compensare =
tahicardie
2. enumerai 8 simptome (ex disfagie): dispnee (n stenoza mitral), tuse, palpitaii,
disfonie, astenie, disartrie, durere precordial (n pericardit), febr, frison.
3. 8 semne: tensiunea arterial, pulsul arterial, hiperpulsatilitatea arterial (ex semnul lui
Alfred de Musset-micri ale capului sincrone cu pulsul), facies mitral, distensia vv jugulare
(insuf cardiac congestiv), peteii, splenomegalie, cardiomegalie (n miocardit
reumatismal.)
4. 8 sindroame: s. Miocardic, endocardic, pericardic, coronarian, valvular, tulburrilor de
ritm i de conducere, insuficienei cardiace, hipertensiunii arteriale, hipotensiunii arteriale, de
ischemie periferic.
2

5. GNDAPS glomerulonefrit difuz acut poststreptococic= o inflamaie acut a

glomerulilor renali (care filtreaz produsele de excreie din snge) ce apare la 1-6 saptamani
n urma unei infecii a pielii sau a faringelui cu streptococi beta-hemolitici de grup A. Antigenii
provenii de la streptococii mori mpreun cu anticorpii care i-au distrus se unesc formand
grmezi. Aceste gramezi rmn blocate n glomerulii renali, cauznd inflamaia acestora i
afectnd capacitatea de filtrare a rinichilor.
Antecedente personale fiziologice
= datele de instalare i modalitile de evoluie ale unor funcii normale
ex: copii, funcia genital la femei (ex modif ale ciclului menstrual)
Antecedente heredocolaterale (familiare)
- existenta la rudele de snge a unor boli cu transmitere genetic
- existena n familie a unor boli datorate contagiunii
Boli ereditare:anomalie genetic, aglomerare familial (boli datorit contagiunii intrafamiliare)
Antecedente socio-profesionale
- prez(stres-HTA, turnatorii, activitate fizica, psihic intens) sau abs unei profesiuni (omer)
- profesii cu expunere la noxe (Pb, siliciu)
- stri sociale speciale
- loc de origine (nefropatia endemic balcanic- ro, bg, serbia-turnu severin), (zone n care
lipsete iodul-gua endemic) domiciliu (accesibilitatea la servicii medicale)
- mod de via: obiceiuri alimentare, toxice sociale
Situaii speciale n anamnez
- anamneza la copii
- anamneza la btrni
- anamneza unei tere persoane
- bolnav tcut sau logoreic
- bolnav agresiv
- bolnav deprimat sau anxios
- bolnav cu deficit senzorial
W. Osler: Learn to see, / Learn to hear,/ Learn to feel/Learn to smell and / to know that
by practice alone you can become expert.

Examenul obiectiv (fizic)

def. manevrele folosite i totalitatea datelor descoperite de medic la examinarea unui
bolnav prin simurile sale sau folosind o tehnic simpl..
tueu rectal(cancer rectal, al canalului anal, fundul de sac Douglas plin cu lichid ) i
vaginal
se face dup anamnez; precizeaz, clarific
Metodele examenului fizic (general sau particular pe aparate) IPPA
1. inspecia
2. palparea
3. percuia
4. auscultaia
Principiile examinrii corecte: (tehnica examinrii bolnavului)
complet
sistematic:
o segm cefalic (cap, gt)
o faa dorsal a trunchiului (torace, lombe)
o faa ant a trunchiului(torace, abd)
o MS
o MI
cursiv
Condiiile examenului obiectiv:
medicul explic bolnavului
confortul bolnavului
confortul medicului
condiii optime de examinare
cooperare i tonus psihologic bun

INSPECIA
= expresia spiritului de observaie
aspectul general (nlime h, Gr greutate, constituie, poziie, micri, mers)
versicolor
aspectul diferitelor segmente (fa, cap, membre, torace, abd) cifoz
micrile spontane
aspectul pielii i fanerelor
cavitile accesibile ( gura, fose nazale, urechi)
inspecia se face tot timpul:
la intrare n camer
n timpul anamnezei
ex diferitelor segmente
condiii

pitiriazis

ETAPELE EXAMENULUI OBIECTIV

1. Ex clinic general
2. Examenul aparatelor i sistemelor
EXAMENUL CLINIC GENERAL:
inspecia general
extremitatea cefalic, gtul
esutul celular subcutanat (d informaii despre tulburrile hidroelectrolitice)
inspecia pielii i mucoaselor
a ganglionilor limfatici
muchilor
articulaiilor
oaselor

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

INSPECIA GENERAL
Atitudinea bolnavului n pat
Atitudinea bolnavului n ortostatism
Mersul
Tipul constituional
Modificri staturale
Starea de nutriie
Vorbirea
Temperatura corporal
Faciesul

1. ATITUDINEA BOLNAVULUI N PAT (DECUBITUL)

A. Activ (normal, indiferent)
B. Pasiv (patologic)
C. Forat (patologic)
o Ortopneea ex
o Afeciuni pleurale
a. pleurita uscat (perioada inflamatorie)
b. pleurezia cu lichid cum st pacientul?
o Afeciuni pericardice (n pericardit se acumuleaz un lichid n jurul inimii)
a. semnul pernei
b. Semnul rugciunii mahomedane
o Sindrom meningeal
a. coco de puc
5

Tetanos
a. epistotonus
o Colic abdominal
o Peritonit acut
o

ATITUDINEA BOLNAVULUI N ORTOSTATISM

Ce informaii obinem?
gradul de alterare a strii generale
simetria corporal (ex Torticolis contractur mare a SCM)
curburile CV
poziia MI (valgum i varum)
punctele herniare abdominale (ombilicale, epigastrice, inghinale, femurale)
umplerea venelor MI
echilibrul

1. nefropatia endemic balcanic NEB = nefrit interstiial cronic cu o etiologie obscur,

suscitnd continuu controverse etiologice, manifest ntr-o zon geografic limitat,
cuprinznd teritorii din Romnia, Bulgaria i Serbia, adiacente Dunrii.
2. gua endemic = afeciune extrem de rspndit caracterizat prin creterea n volum a
glandei tiroide. Se ntnete n peste 10 % din populaia aceleiai regiuni: zona
Maramureului, nordul Moldovei, Podiul Transilvaniei i versantele Carpailor, unde exist
lips de Iod n ap i alimente.
3. pitiriazis versicolor/tinea versicolor=infecie a pielii produs de o ciuperc i este
caracterizat prin apariia mai multor pete mici, de ob la niv tegum-ului mai gras de la niv
trunchiului (piept + spate). La ac niv pielea are un aspect solzos, cu cruste, mai ales cnd
e uor gratat. = aspect ptat al trunchiului. = provocat de o ciuperc (Malassezia furfur)
ce se gsete peste tot n mediul nconjurtor, inclusiv la suprafaa pielii. n mod normal,
igiena zilnic va ndeparta poriunile de piele moart, ce conin aceast ciuperc.
4. Cifoz=deviaie a CV n plan sagital (ant-post), prin exagerarea curburilor normale ale
acesteia, cu convexitatea curburii orientat post.
5. Ortopneea=pacientul nu poate respira n poz de decubit dorsal. Cel mai probabil,
=consecina unei presiuni hidrostatice mrite n zona pulmonar. =o condiie agravat de
greutatea corporal n exces i chiar de perioada de sarcin n cazul femeilor. =un
simptom comun al bolilor cardiopulmonare care produc dispnee;=cel mai adesea o
condiie medical ce poate fi identificat dac pacienii ncep s gfie at cnd stau ntini
pe spate i c cel mai bine se pot odihni ntr-un scaun nclinat/ cu cteva perne sub spate.
6. pleurita uscat (perioada inflamatorie)
7. pleurezia cu lichid cum st pacientul?
8.

Genu varum i genu valgum = deformri n plan frontal ale MI cu localizarea la niv
genunchiului, care dau aspectul de genunchi n "O", rsp de genunchi n "X".

ECHILIBRUL
Meninerea dificil
6

hipotensiunea ortostatic (la iniierea tratamentului hipotensor)

leziuni cerebeloase
leziuni vestibulare (labirintit)
afeciuni ale ap locomotor (membre)
afeciuni neurologice
Metode de evideniere
Proba Romberg (mers cu ochii nchii)
Proba Romberg sensibilizat

MERSUL
mers hipodinamic (denutriie, oboseal)
claudicaia intermitent (obstrucie/tromb/ngustare/stenozare pe o arter-poplitee,
tibial periferic produs fie acut, sau treptat, atunci persoana are o senzaie de durere
constrictiv la niv gambei/moletului, care l det s se opreasc la un anumit nr de pai)
privitorii de vitrin sindrom de ischemie periferic cronic (vezi sem 2 la ap cv,artere)
mersul senil btrni
mers cosit sau forfecat - n sechele de boli neurologice
mersul ebrios
mersul parkinsonian cu pai mici
mersul stepat
mersul de ra
TIPUL CONSTITUIONAL
Practica medical
normostenie
astenie (longilin)
hiperstenie (picnic)
Tip comportamental: A + B

ANTROPOMETRIE
Potenial informaional (vrst, sex)
perioada de cretere staturo-ponderal
aduli
o valori standard,
o depozite adipoase
o tonicitate muscular
Tehnica:
Greutate pacient dezbrcat
kg o zecimal
Talie cm
Perimetru abdominal d informaii cm
Circumferina coapsei 1/3 sup, gambei 1/3 medie, braului la niv deltoidului
REZULTATE:
calculare indici
comparare:
o date standard
o valori ideale
o succesiv
scdere intenionat/neintenionat n termen scurt = alert
Stare de nutriie
definiie
NORMOPONDERAL GI +-10% GI
SUBPONDERAL : emaciat GI 10-20 % GI
caectic GI-> 30 % GI
SUPRAPONDERAL GI + (10-20 %) GI
OBEZ GI +>30 % GI

INDICE DE MAS CORPORAL (IMC)

IMC= G(kg)/I2 (m)
NORMOPONDERAL >=18,5-24,9
SUBPONDERAL <18,5
SUPRAPONDERAL >=25-29,9
OBEZ >=30 % GI
Obezitate clasa I 30-34,9
Obezitate clasa II 35-39,9
Obezitate clasa III > 40 (morbid)
Tipuri particulare:
OBEZITATE GINOID (par)
OBEZITATE ANDROID = RISC CARDIOVASCULAR (mr)
Frecvena
Boli asociate
or abdominal (hipotonia musculaturii abdominale, slbire brusc n greutate, dup intervi
realiz n ac sens)
Complicaii medicale ale obezitii (date de grsimea cu depunere abdominal, obezitatea
visceral=cea mai periculoas)
- ficatul gras nealcoolic (=steatoz hepatic = ncrcare cu grsime)
- steatohepatit (=grsime+element inflamator)- posibil evoluie ctre ciroz,
criptogenetice (=fr cauz)
- litiaz biliar (calculi n colecist)
8

boal ischemic coronarian(colesterol, lipide n asoc cu HT, diabet)

pancreatit acut sever =autodigestia pancreasului (amilaze, lipaze)
osteoartrita genunchiului = ro. gonartroz
gut=dep de ac uric n art
flebit = peretele venos inflamat (lipsa de mobilizare, compresia venelor=factori care fav
inflamaia)
apneea obstructiv de somn
accident vascular cerebral
anormaliti ginecologice (ovar polichistic=component al sindromului metabolic-la obezi,
Htensivi, colest mare; infertilitate, cicluri anormale)
cancer (dat unui anum tip de alimentaie, ex fr fibre, hiperconcentrat): neoplasme de
colon

OBEZITATEA - ETIOPATOGENIE
aport excesiv
consum energetic sczut (sedentarism)
factori genetici
factori psihologici i sociali
factori endocrini
o boala Cushing (exces de corticoizi prin aport sau hipersecreie)
o sindrom adipozo-genital (copii grai + cu tulburri de dezv ale organelor
sexuale)

OBEZITATEA-COMORBIDITI
Mediu
Gene

Activitate redus
Alimentaie excesiv

Depunerea grsimii n exces

Diabet
Calculi biliari
Cancer
Apnee de somn
Steatohepatit nonalcoolic Osteoartrit

1.
2.
3.
4.

Boala

C-V

DEFICIT DE NUTRITIE
Slbirea simpl 20%
Emacierea 20 30%
Caexia
peste 30%
Marasmul (copii somalezi, ultima degradare)

Cauzele scderii ponderale

Neoplazii (n evoluie)
Alcoolism cronic
Tuberculoz
Sindrom de malabsorbie (boal a tubului digestiv)
Infecii cronice
Hipertiroidism
Insuficien cardiac
Diabet zaharat cu acidocetoz
Ciroz
Insuficiena Corticosuprarenalian
Boala renal cronic (16 manifestri) Altele

DEFICIENE NUTRIIONALE CALITATIVE

Deficit de Feanemie hipocrom microcitar
Deficit de acid folic +- vit B12(din lipsa existenei factorului intrinsec Castle nu se
abs B12, congenital, apoclorhidrie)anemie megaloblastic/Biermer hematii
mari n sngele perif + mduva osoas
Deficit de vit Drahitism la copii (I an de via e hotrtor se d la copii)
TALIE ADULT
NORMAL 151-185 cm
NANISM 120-150 cm
HIPERSTATURAL cu 10-20 % peste media populatiei 185-190 cm
GIGANTISM cu 20 % peste media pop B > 200 cm, F >190
MODIFICRI STRUCTURALE
Factori care det creterea i dezvoltarea normal
1. Prenatali
- informaia genetic
- starea de sntate i nutriie a mamei (n general dar i n timpul sarcinii)
- calitatea placentei (patologic, placent previa)
- factori extrinseci (infeciile, drogurile n timpul graviditii)
2. Postnatali
- genetici
- starea de nutriie
- hormonali STH, tiroidieni, sexuali
- somatomedine
- factori de cretere asemntori insulinei
MODIFICRI STATURALE
B talie normal(cm): 175-180; gigantism >200 cm, nanism<160 cm
F talie normala cm 165-175, nanism <150

NANISME
1. Cauze genetice
boli cromozomiale (trisomia + sindr Turner)
acondroplazia
osteogeneza imperfect
2. Cauze endocrine
deficit STH
hipotiroidism
3. boli viscerale
insuf card din cardiopatii congenitale (pot duce la nanism)
sindrom de malabsorbie
insuf renal din copilrie
rahitism sever

GIGANTISMUL
Gigantism euritmic= crescut proporionat gigantism patologic = disritmic
1. Hipofizar
2. Insuf gonadic n puberatate
3. Gigantism acromegal
ANTROPOMETRIE. PERIMETRIE
PERIMETRUL ABDOMINAL (distribuia obezitii abd= factor de risc c-v)
10

evalueaz obezitatea tip android = factor de risc c-v= intr n def sindromului metabolic
ORTOSTATISM
NORMAL B <92 cm
OBEZ >104 cm
F<80 cm
OBEZ >88 cm
- dif normal aparent ntre msurarea perimetrului abd n ortostatism i clinostatism e de
1-2 cm, o valoare mai mare pune n eviden hipotonia muscular.
PERIMETRUL TORACIC
FORMULA DE CALCUL = TALIE 2
INDICE ROBUSTITATE = Talie (cm) G+P toracic = 10 (N) la adult
CIRCUMFERINE SEGMENTARE
COMPARATIV STG DR
ASIMETRIE N < 1 CM LA coapsa
< 1,5 la brat
PLIU CUTANAT
TRICIPITAL
SUBSCAPULAR
N: B 1,2 cm, F 2,3 cm
RAPORT PLIU DELTIODIAN TROHANTERIAN N =
ABDOMINAL N 1-1,2 cm

11

PALPAREA
Semne palpatorii
VARIANTE
presiunea simpl cu pulpa degetelor
aplicarea palmei n ntregime
pensarea ntre 2 degete
masarea uoar + micri de rotaie
palparea profund

PALPAREA. ANALIZA SEMIOLOGIC A UNEI FORMAIUNI PALPATORII (ex ggl mrit, tumor,
limfom malign)
- localizarea
- volumul
- forma
- consistena (dur, moale)
- conturul (regulat, neregulat)
- sensibilitatea(dureroas, nedureroas la palpare)
- mobilitatea
- starea tegumentului supraiacent (rou)

12

PERCUIA d semne percutorii

Percuia digito-digital
P: superf d informaii de la 3-5 cm, profund max 7 cm
P: orientativ, topografic (examinarea ap resp)
SUNETE PERCEPUTE LA PERCUIE
Intensitat
Tonalitat
e
e
Matitate
Redus
Ridicat

Sonoritate
timpanic
(timpanism)

Hipersonorit
ate
Sonoritate
pulmonar

Submatitate
=mat
+
sonoritate

Mare

Joas

Redus

Joas

Zona de percepie
organe,
esuturi
lipsite
de
coninut
aerian
procese
patologice
ce
nlocuiesc
aerul
org
cu
coninut
aerian
cu
perei
regulai
caverne(TB
C), colecii
gazoase n
caviti
seroase

mm,
ficat,
inim,
splin
lichid,
tumor,
infiltraie

org
cu
coninut
aerian
n
cantiti
mici

plmn

abdomen
ul
(stomac,
intestin)

limita
ficatplmn

Splin mare = matitate crescut

nlocuirea aerului cu lichid = matitate (pneumonie-condensare, infiltrat)

13

AUSCULTAIA semne stetacustice

De unde provin zgomotele?
contracie cardiac
respiraie
circulaie (trecerea fluidelor prin vase cu stenoze/obstrucii = apar sufluri)
peristaltism intestinal (zgomote intestinale)
Tipuri de stetoscoape: biauricular, monoauricular.
Condiiile unei auscultaii corecte (linite, primele sec pt acomodarea urechii)

METODE INSTRUMENTALE
aparin examenului clinic:
termometru
spatul
speculum ( concentreaz lumina)
oglind + instrumete optice
lup
band centimetric
ciocan pt reflexe, ace
cntar

Sindrom de ischemie periferic cronic/sindrom de obstrucie arterial

cronic=instalarea unui proces lent i progresiv de reducere a lumenului arterial, cu
perfuziei locale, consecina acestuia fiind hipoxia, cu devierea metab local ctre glicoliz
anaerob i perturbarea stocrii i eliberrii energiei necesare activii celulare. Hipoxia
cronic tisular intereseaz toate esuturile membrelor: tegum, fanere, mm, nn, oase. n
obstrucia arterial cronic, reducerea parial a fluxului arterial det dezv unei circulaii
colaterale, care ncearc s suplineasc irigarea deficitar. Ea ncepe la 24 h de la instalarea
obstruciei, devenind complet funcional dup mai multe luni.
Placent previa= placenta care se formeaz la baza uterului i acoper parial/total
cervixul, blocndu-l. (1% din nateri). Simpt: sngerare vaginal n trim 3

14

STAREA DE NUTRIIE
Evaluare
Indicele Broca G=T-100
(T=talie, G=greutate)
Formula Lorentz G=T-100 (T-150)/4
IMC=G/I2
Circumferina abdominal
o B: < 94 cm
o F : <80 cm

FEBRA MSURARE
Locul determinrii
Temperatura
rectal
(sugar,
copil
mic,pacienti
incontieni)
Temp oral
Temp axilar

Grade Celsius
38

Grade Fahrenheit
100,4

37,5
37,2

99,5
99

La orice det se calculeaz cu +/-0,2.

Gradul febrei
Febr uoar
Febr moderat
Febr nalt
Hiperpirexie

Grade Celsius
38-39
39-40
>40
>42

Grade Fahrenheit
99,5 102,2
102,2-104
>104
>107,6

FEBRA ETAPE I ANALIZ SEMIOLOGIC

1. Stadiu prodromal
1. Debut
2. Faza de stare (vasodilataie):rou, cald, transpirat
2. Durata
3. Faza de defervescen: n criz sau n liz
3. Defervescen

FEBRA CAUZE
Boli infecioase (respiratorii, digestive-angiocolit, cardiace-endocardit,
pielonefrite, cistopielite, infecii cu virusul imunodeficienei HIV)
Boli imunologice (colagenoze, lupus)
Distrucii tisulare
Febra medicamentoas
o produse de medicament
o reacie advers
o dup sevraj
cancere (unele debuteaz cu subfebriliti, limfomul malign-boala Hodgekin)
tulburri metabolice
procese tromboembolice

urinare-

FEBRA CURBE TERMICE

febra continu (n platou) variaii f mici de dimineaa pn seara<1: pneumonie,
erizipel
febra remitent variaii >1: supuraii pulmonare, tuberculoz
febra intermitent: limfoame, cancere, malarie
febra hectic: variaii f mari >3: septicemii, tuberculoz cavitar
15

1.
2.
3.
4.

febra
febra
febra
febra

invers
recurent: dup o perioad bun de afebrilitate revine
ondulant
neregulat

FEBRA AXIOME CLINICE

Aproape din sindroamele febrile prelungite infecie
TBC atenie la diabetici, tratament corticoterapie (cortizon n lupus, artrit
reumatoid) dac au febr au TBC
Febra persistent dup extracii dentareendocardite micotice
Boli ce pot debuta cu febr: ciroz, leucoz acut, limfoame

16

OCHII
1. Modificri ale globilor oculari:
exoftalmie uni- sau bilateral: hipertiroidie
strabism convergent sau divergent uni-/bilateral
2. Modificri ale pupilei
mioz
midriaz (fix la mort)
anizocorie (diferena pupilelor la cei 2 ochi)
Hippus pupilar (micri ritmice n insuf aortic)= (micri de dilatare i contracie pupilar
spastice, ritmice dar neregulate dintre muchii sfincter i dilatator pupilar. Gr. Hippos=cal,
denum se datoreaz contraciilor care se aseamn cu mersul n galop al calului. )
3. Modificri ale irisului
4. Modificri ale conjunctivei:
icter 4 mg/dl bilirubin se vede icterul cu ochiul liber
anemie
hemoragii: hematom subconjunctival (traumatic, dup acc vascular)
5. Modif ale corneei
gerontoxon (arc senil)
inel Kayser-Fleicher
6. Modif ale pleoapelor:
inflamaie a pleoapelor, a cililor blefarit (dimineaa, cu secreie)
edem palpabil
xantelasma (depuneri de grsime)
ptoz
blefarospasm
de culoare

CRANIUL (aspect general)

microcefalie
macrocefalie: congenital/ctigat
URECHILE
Pavilionul urechii
o anotia, microotia, macrootia (dimensiunile pavilionului urechii)
o fistule
o tofi (noduli)
o chisturi sebacee
o eczeme
o inflamaii
conduct auditiv extern
o otit
o cerumen (dopul de cerumen trebuie evacuat)
o corpi strini
Timpanul
acuitatea auditiv
Prag de audibilitate
Pragul de durere 130-140 dB
SINUSURILE trebuie examinate
17

frontale
maxilare
radiografie n caz de sinuzit

GTUL
ganglioni limfatici
Ap resp: laringe + trahee
Ap C-V: aa carotide (palpare), vv jugulare (evideniere)
Tiroida
Ganglionii cervicali: preauriculari, tonsilar, submandibular, submental, cervical ant, post,
supraclavicular
Parotida (hipertrofiat ocup unghiul mandibular oreion/parotidit epidemic)
Adenopatii cervicale
Faa e anatomie
Fizionomia = expr unor triri psihice
Facies = grup de caracteristici care exist ntr-o boal
FACIESUL
Boli endocrine
boala Basedow (hipertiroidism) exoftalmie prin retracia pleoapei sup, clipete mai rar,
poate aprea o hiperpigmentare suborbitar, aspect de spaim, atenie crescut apare cnd
e netratat, n faze extreme
mixedem = hipotiroidism tumefiat, edematos, cu retenie de ap, prul +sprncenele mai
aspru, mai rar, mai ales n 1/3 ext, aspect de adormit, absent, lent
acromegalie adenom hipofizar secretant de STH- nas, mandibul mare, prognatism, buze,
limb groase, cap alungit, malformaii la degete + extremiti
boala Cushing aspect de lun plin, rotund, pilozitate la buza sup, obezitate
boala Addison- insuf corticosuprarenal cenuiu, pmntiu
Boli neurologice
boala Parkinson
Paralizia facial
Tetanos
Boli C-V:
facies mitral n stenoza mitral
facies pletoric
facies cianotic
Boli digestive
facies hipocratic
Boli respiratorii (pneumonii)
Boli renale (sindrom nefrotic, IRC)
Boli de colagen (lupus eritem pe obraz i pe feele laterale ale nasului i pe frunte
seamn cu un fluture = vespentino, sclerodermie-se terg ridurile, piele ntins, aspect de
icoan bizantin)
Alte afeciuni:
facies adenoidian (la copii care tot rcesc, fac adenopatii, polipi, dup scoaterea
vegetaiilor adenoide se simt bine)
facies melancolic (Cranach)
rinofima = nas al alcoolicilor ( rou, esut ndurat)

18

STAREA MENTAL I DE CONTIEN

A. Starea de contien(ct de prezent e pacientul n mom anamnezei) trepte de
afectare:
obnubilare (bolnav somnolent)
stupor (nu mai poate rsp la stimul verbal)
com
B. Starea mental modificri
orientarea temporo-spaial
vorbirea: disartria: capacitatea de articulare afectat
afazia: perturbare a limbajului prin afectare cortical (nu poate vb deloc)
SEMIOLOGIA TEGUMENTELOR
1. Modificri difuze
A. Culoarea
B. Umiditatea
C. Temperatura
D. Consistena
2. Leziuni elementare cutanate
1. Modificri difuze
A. Modificri de culoare:
a. Hiperpigmentri cutanate
b. Hipopigmentri cutanate (hipocromii)
c. Paloare
d. Cianoz
e. Eritem
f. Icter

a. Hiperpigmentri cutanate
1. Generalizate (afect ntregul tegum)
- natural/constituional
- patologice:
o H. addisonian apare n zone natural hiperpigmentare (areole mamare, axile, organe
genitale) generalizare inclusiv pliuri palmare
o Hemocromatoz/hemosideroz afectare a metabolismului Fe-ului la niv hepatic, el se
depune la niv tegumentului, nefiind metabolizat d o culoare cenuie a tegum
o Hiperpigmentri medicamentoase i chimice: amiodarona, bismut
o Hip n insuf renal culoare pmntie sau hepatic cenuie
2. Regionale:
o Acantosis nigricans paraneoplazica
o Dermita ocra- apare n zona gambelor la pac care au staz pe perioad lung rsp
edeme la niv MI, dat extravazrii lichidului
o Cloasma (masca gravidic) pers care pe per sarcinii au o coloraie strict localiz la niv
feei mai nchis la culoare fa de restul tegum
o Semnul Jelineck- coloraie periorbital (simetric) hipertiroidism
o Hiperpigmentarea prin fotosensibilitate (la zonele expuse la razele solare)
3. Circumscrise
o Efelide (pistruii) fr semnif pat
o Lentigo (alunie plane)
o Nevi pigmentari / tumorete hiperpigmentare = excrescene maronii la niv tegum care au
fie picioru de legare, fie sunt cu toat baza lipit de tegument i sunt doar reliefate
19

o Melanom (malign)= modif pat ce poate surveni prin modif unui nevi pigmentar n cond n
care s-a produs o agresiune mecanic/traumatic accidental a acestuia; = crescut n
nlime i schimbarea culorii din brun n negru
o Sindromul Peutz-Jeghers: pete pigmentare buze, mucoasa bucal + polipoza intestinal
b. Hipopigmentri cutanate (datorate unui defect la niv secreiei de melatonin)
o albinism (defectul = generalizat-hipopigm generalizat, difuz care asociaz o hipopigm la
niv retinei = ochi roii) = boal autosomal recesiv absena pigmentului melanic (poart
ochelari din cauza fotosensibilitii i trebuie protejai prin mbrcminte de expunerea la
soare)
o Vitiligo: pete simetrice (se extind pe parcursul vieii), dimensiuni variabile, apare secundar
unor traume psihice/boli autoimune
c. Paloarea
Def. scderea nuanei de roz a tegumentului datorat scderii cantitii de hemoglobin. Mec:
- ngroarea tegumentului (mixedem): vasele de snge nu mai au capac s dea culoarea
normal (modif hormonilor tiroidieni)
- vasoconstricie (frig)
- anemie
d. Cianoza
Def. cantitatea de Hbredus >5 g/dl, doar excepional de prezena unor Hb anormale.
Clasificare:
1. cianoza de tip central:
A. Condiii de apariie:
i.
Oxigenare insuficient pulmonar: apare n boli pulmonare: bronit cronic, emfizem
pulmonar, astm bronic, fibroz pulmonar.
ii.
unt intracardiac dreapta/stnga cu amestec de snge venos (boli congenitale)
B. Caractere: generalizat (fa, buze, mini), cald, nu cedeaz la vasodilataie= Manevra
Louis- frecarea lobului urechii cianoza nu dispare (la cea de tip central), la periferic
dispare staza i implicit cianoza.
2. cianoza de tip periferic
Condiii de apariie: ncetinirea circulaiei locale sau generale stazacreterea Hb reduse
1.
Apare n boli cardiace: insuf cardiac, oc; boli arteriale: vasculite, ateroscleroza
obliternat; boli venoase: tromboflebita profund, varice.
Caractere: rece, diminu prin vasodilataie-manevra Louis, poate fi generalizat sau
2.
localizat n afectare venosas
e. Eritemul
Def. coloraia roie a tegumentului datorat vasodilataiei
Clasificare:
1. Eriteme localizate
- e. dup expunere la cldur/radiaii
- e. pudic
- e. palmar n ciroz (galbeni/nu, palizi/nu la tegument, dar asociaz la niv palmelor pe
eminena tenar i hipotenar o roea anormal n contrast cu restul tegum = eritroz
palmar)
2. Eriteme generalizate: n boli eruptive (exantem=erupia pe tegumente, enantem
erupii la niv mucoaselor)

f.

Icterul
20

Def. coloraia galben a tegumentelor, mucoaselor dat de creterea bilirubinei serice totale
peste 0,8 mg/dl.
Subicter = col galben numai la niv sclerelor (ex ochilor e extrem de imp) pn n 2 mg/dl
Clasificare:
1. Icter prin hiperproducie de BB: n anemii hemolitice cu distrucie mare de eritrocite
(=BB prehepatic/indirect-icter prehepatic)
2. Ictere hepatocelulare (icter cantonat la niv hepatocitului): deficit de conjugare, de
eliminare a BB conjugate (printr-un obstacol) (icter hepatic)
3. Ictere colestatice (icter posthepatic):
3.1.
ci extrahepatice: litiaz biliar, neoplasm de cap de pancreas pancreas
(Wirsung);
3.2.
ci intrahepatice (pn se adun n vezicula biliar): ciroz biliar primitiv
(=afeciune autoimun a canaliculelor intrahepatice), afectare canalicular prin alte
boli
Elemente clinice la un bolnav cu icter:
cum arat tegum? cum e asp scaunului, al urinei? = semne indirecte
- bilirubina total, direct rsp indirect= conjugat rsp neconjugat
- BBT = BB conj(posthep, direct) + neconj(prehep, indirect)

Caractere semiologice ictere

1. Culoarea tegumentului:
icter flavinic (galben): galben+palid hemoliz
icter rubinic (rou): galben + rozaliu hepatit (virus care a prod cv acut i a modif brusc
cul tegum)
icter verdinic (cu o tent galben-verzui) colestaz
icter melas(cu tent pmntie n cazul unui neoplasm de cap de pancreas i face o
colestaz extrahep puternic pe Wirsung)colestaz
2. Aspectul scaunului:
icter hemolitic BB n intestin scaun intens colorat
icter colestatic scaun decolorat (chit)
3. Aspectul urinei:colorat de BB direct:
icter colestatic: BB direct urina hipercrom
icter hemolitic urina portocalie
icter colestatic extrahepatic urina spumoas nchis la culoare (berea neagr)
CONCLUZII:
Icter galben/flavinic:
scaun hipercrom
urin hipercrom
BBIndir n snge
Icter colestatic:
scaun decolorat
urina hipercrom spumoas
BBD crescut n snge
Icter boli difuze hepatice (Hepatit Cronic HC, Hepatit Acut Viral HAV, Ciroz
Hepatic CH)
BBD + BBI
urina hipercrom
scaun decolorat

21

ANAMNEZA sindromul icteric

ISTORIC: 3 elemente:
1. Durerea difer prin etiologie:
Durere colicativ hipocondru dr + vrsturi litiaz biliar (care asociaz i icter n anum
forme cu migrare pe canalul coledoc a unora din calculi)
Durere profund epigastric neoplasm de cap de pancreas (durere surd= organ
retroperit)
durere de mic intensitate (apsare) n hipocondrul drept hepatit/ciroz
2. Pruritul colestaz (dac e un obstacol): retenie de acizi biliari prin obstacol la niv
biliar se depun la niv tegum i apare prurit
3. Febra + frison = angiocolit
ANTECEDENTE
(dac a avut pacientul) hepatit acut viral HAV (de la mncare)- virus B, C hepatit
cronic/ciroz hepatic
intervenii chirurgicale recente litiaz biliar calcul rezidual / neo + meta hepatice
tratament injectabil 6 luni hepatit
expunere subst toxice /droguri icter medicamentos
VRSTA +SEXUL:
tineri predomin HAV
aduli + btrni predomin hepatita cronic, CH, neoplasmele
femei- litiaz biliar
brbai CH
EXAMENUL CLINIC GENERAL ICTER
Foetor hepatic: miros caracteristic bol hepatici
stelue vasculare + eritem palmar ciroz hepatic CH
circulaia colateral (vase superficiale extrem de evidente ) reea vascular prez pe
flancurile abd=semn indirect de HT portal HTP
examenul ficatului hepatomegalie HAV, CH, neo
ex veziculei biliare:
1. palpabil fr durere semn Courvoisier Terrier semn indirect de neoplasm de ci
biliare
2. palpabil cu durere vie+reacie peritoneal hidrops vezicular litiazic (dilataie de vez
bil dat unui calcul care o destinde)
splenomegalie: HTP, anemie hemolitic (cu distrugerea eritrocitelor la niv splenic),
Hodgkin (limfoame)
ascit: CH, neoplasme cu determinri peritoneale secundare

22

MODIFICRI DIFUZE
B. Umiditatea pielii
- tegumente uscate: IR/hipotiroidie
- tegumente umede: hipertiroidie
3.
4.

Temperatura pielii (se ia cu mna n zone diferite afectate)

Consistena pielii
la pers n vrst/deshidratate pliul abdominal revine dup un interval mai lung

2. LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE

A. Leziuni elementare primare tegumente anterior normale
B. Leziuni elementare secundare
A. Leziuni elementare circumscrise de culoare
1. Macula (=n plan):
- < 5 mm fr relief
- fiziologice: pistrui
- patologice: peteii, rozeol (manif care apare i n sifilis)
B. Leziuni elementare circumscrise solide
1. Papula: formaiune reliefat <0,5 cm: nevii pigmentari, urticaria, verucile
2. Placa: formaiune <0,5 cm:erupii alergice
3. Nodulul: forma profund 0,5-2 cm: eritem nodos, noduli Osler (endocardit bacterian),
noduli Meynert - n Reumatismul Articular Acut
4. Tumora: toate straturile pielii > 2 cm
C. Leziuni elementare circumscrise cu coninut lichidian
1. Vezicula lichid <0,5 cm: localizate (Zona Zoster); generalizate boli eruptive
2. Bula lichid 0,5- 2 cm : arsuri
3. Flictena > 2 cm : arsuri
4. Pustula lichid purulent evoluia veziculei

B. LEZIUNI ELEM SECUNDARE

A. Leziuni prin pierdere de substan
exulceraia: toate straturile pielii membr bazal
ulcerul hipoderm
fisura: linear-micoze
escoriaia: n urma leziunilor de grataj
B. Leziuni elementare prin producii superf cutanate
crusta
scuama strat keratinizat
C. Leziuni cicatriciale
atrofia cutanat (se ref i la o evoluie fiziologic de mbtrnire a tegum n timp, dar i
dup expunerea la anumii ageni, de regul radiaii solare, de tratament n neoplazii sau
altele)
cicatricea
cheloidul (exces de esut fibros care este peste o cicatrice normal n exces dezvoltat)

23

C. LEZIUNI HEMORAGICE
A. Peteia: hemoragie intradermic 1-3 mm (poate s apar fie prin afectarea peretelui
vasului, a interiorului rsp, a factorilor de coagulare, elem de coagulare -trombocite care
difuzeaza subcutanat); dac are form linear = vibice. Apare n afectarea trombocitelor i n
vasculite.
B. Echimoze: dim mari: posttraumatic, spontan (n coagulopatii i vasculopatii), valoare
medico-legal (vrsta se apreciaz prin modificrile de culoare)
C. Hematomul: hemoragie important idem echimoza
D. LEZIUNI VASCULARE
Caractere:
- det de vasodilataia vaselor din derm/hipoderm
- dispar la presiune:
A. Angioame: plane/tuberoase-fr semnificaie (alunie roii)
B. Stelue vasculare = modif f imp i prez n anum afeciuni = formate dintr-o arteriol
central pulsatil cu numeroase ramificaii mici la presiune se golesc, albesc i cnd ridicm
degetul revin la forma iniial
C. Teleangiectazii: dilataii vasculare lineare (dilataii venoase la niv pomeilor obrajilor)
=semne indirecte ce apar la pers cu HTA

FANERELE
A. UNGHIILE
u hipocratice (convexe, deget n b de tob):
o boli pulmonare cronice
o cardiopatii congenitale
o paraneoplazice
platonichia n linguri(plan/excavat) anemii feriprive cronice
hemoragii n achie (mic sngerare) - endocardit
pahionichia ngroarea patului unghial (la micozele unghiale, distrugerea patului unghial)
PRUL: modificri cantitative i calitative
hipertricoza dezv excesiv
hirsutism pilozitate masculin la femei
hipotricoza: calviia chelia (determinat genetic), alopecia(pierderea anumitor zone de
pr la niv capului) condiii patologice = alopecie n lumini

24

EDEMUL
Def. creterea volumului lichid interstiial (n es celular subcutanat) localizat la un
organ/segment anatomic/generalizat (dac lichidul este i n seroase: pleur, pericard,
peritoneu = anasarc).
Fizpat:
- p hidrostatice
- p coloidosmotice
- circulaiei limfatice
Elemente semiologice: localizare, culoare, temperatura (se apreciaz cu dosul palmei),
constisten, sensibilitate, evoluie n timp.
Tipuri:
- generalizate
- localizate

Edeme generalizate caractere:

generalizate
ca s fie evidente dpdv al ex obiectiv trebuie s cuprind peste 3,5 L lichid interstiial
glezne fa
1. Edemul cardiac
rece
decliv (din zona cefalic periferie)
cianotic (pt c mec fizpat e staza hipoxie creterea cant de hb redus)
nedureros
dermita ocr staz (coloraie maronie)
2. Edemul hipoproteic
palid/alb
temperatura normal
moale/(las uor) godeu
p coloid-osmotice (albumine <2,5g/dl)
Cauze:
aport insuf proteic (carene alimentare)
malabsorbie
insuficien sintez hepatic
pierderi excesive (sindrom nefrotic)
3. Edemul hepatic
hipoproteic
ascit(=revrsatul lichidului la niv peritoneal) edeme la niv MI n evoluie
4. Edemul renal
sdr nefrotic: proteinurie, hipoproteinemie, edemul alb, moale, temp norm
se evid n fazele incipiente de boal la MI i apoi la niv feei mai ales la niv es conjunctiv
lax la ochi
insuf renal: fa generalizat, alb,moale
5. Edem prin ingestie sare >20-30g/zi
6. Edem prin subst ce rein Na: hormoni corticosteroizi/AINS (antiinflamatoare
nesteroidiene) fr regim hiposodat
7. Edem postural: ortostatism prelungit/cltorii
8. Edem de sarcin
Edeme localizate caractere:
asimetrice; cauze circulatorii/afectarea permeabilitii capilare
edemul inflamator: permeabilitatea capilar: calor, tumor, rubor.
1. Edemul alergic:
25

papula urticarian (=manifestarea benign, dup expunerea la un anumit alergen i poate

fi nsoit de edem localizat)
edem Quincke (forma cea mai sever de edem): brutal, se instaleaz brusc, la
extremitatea cefalic - faa deformat, edem glotic urgen medical neptur de
viespe/alt insect
2. Edemul venos:
flebit superficial se identific un cordon rou pe un anum traiect venos
varice sistem venos dilatat/varicos; varice dilatate superf edem localizat
flebit profund (mrirea de volum a membrului, e mai cald)
o Triada: edem+dermit ocr+ulcer trofic=insuficien venoas cronic
3. Edemul limfatic: ferm (se acumuleaz treptat i nu d godeul vizibil), temp normal,
adenopatii (mrirea ggl, staiile de pe traseul limfatic, ngreuneaz circulaia limfatic)
4. Edemul cerebral( cu multiple etiologii) + edemul Fundului de Ochi: TA brusc

ESUTUL CELULAR SUBCUTANAT

Prezint leziuni inflamatorii/tumorale. (este extrem de activ dpdv al funciilor)
A. Leziuni tumorale
1. Lipomul(=tumor benign)= o colecie de grsime bine delimitat, incapsulat,
nedureros, mobil pe plan superficial/profund
o tipuri:
Fibrolipomul: fibros, consisten crescut
Lipomatoza dureroas (deranjante): lipoame multiple n sup a corpului,
dureroase
lipomul difuz: mas nencapsulat (delimitri destul de vagi efectuarea de
biopsii)
2. Lipodistrofiile rare sunt atrofii de esut gras (dac avem multe lipoame)
o generalizat: de la natere deces
o parial dobndit: femei n sup a corpului
o insulinic (injeciile de insulin se fac n es cel subcutse prod o modificare a
adipocitelor n injecii repetate n anum zone de injectare fac o topire a esutului
gras, sau fac n apropierea zonei de injectare un esut grsos n exces, n zona rsp
absorbie nemaifiind coresp, nu se regleaz bn glicemia)
B. Leziuni inflamatorii
1. Paniculita acut
o noduli mici 0,5-1 cm unici/multiplii
o evolueaz 1-8 spt dispar
2. Celulita: inflamaie a esutului subcutanat (se asociaz unei leziuni de discontinuitate
tegumentar)
3. Fasceita: inflamaia fasciei musculare, debut brutal i evoluie sever (=infecie
bacterian strict localizat care are o poart de intrare n org printr-o sol de
continuitate)
4. Abcesul: supuraie local delimitat, dureroas, pulsatil
Leziuni ale glandelor anexe pielii
1. Chistul sebaceu: = dilataia glandei sebacee (n care se adun sebum n exces) cu
consisten elastic
2. Hidrosadenita: glande sebacee axilare f dureroas (la niv bulbului firului de pr din
axil)
3. Tumori maligne sarcoame mai rare
26

27

APARATUL LOCOMOTOR
Anamneza
- Antecedente:
o N-N: malformaii congenitale la niv oaselor (de poziionare a acestora)
o copilrie: rahitism, traumatisme
o tnr: fracturi, luxaii
o adult: artroze
o vrstnic: osteoporoz, boli degenerative
- Sexul:
o scolioza + osteoporoza predom femei
o osteosarcom(tumoare osoas) brbai
- Ap locomotor cupr: mm+oase+articulaii

SEMIOLOGIA MUCHILOR
1. Durerea: mialgia
claudicaia intermitent
torticolisul acut
trichinoz (boal parazitar dat de Trichinella spiralis care se localiz la niv mm i poate da
mialgie, dup consumul crnii de porc)
2. Impotena funcional:
total paralizii
parial traumatisme fr leziuni osoase/articulare
Examenul obiectiv inspecie + palpare
1. Modificarea volumului muscular
Atrofia muscular: imobilizri, miopatii
Hipertrofia muscular: sportivi, rar patologic (suplimentele nutritive/prot prea multe
stimuleaz funcia muscular i solicit rinichii)
2. Modificri funcionale:
modificri de tonus(=contractura permanent fiziologic ce ntreine poziia + activitatea
muchiului rsp):
o hipotonia neurologic
o hipertonia:
poziii antalgice se contract o anum zon muscular pt a bloca o zon dureroas
(ex n lombosciatic)
boala parkinson (boli neurologice) ci extrapiramidale rigiditate permanent
reflex idiomuscular = contracie normal scurt la stimulare direct, percuie.
o prelungire i deformare = mioedem (denutriie proteic) dac e mai lung contracia
nsoit i de modificri de volum
o micri involuntare leziuni neurologice
3. Formaiuni musculare:
ruptura muscular palpare ntreruperea continuitii musculare (frecv la sportivi)
hernii musculare ruptura fasciei (i eliberarea esutului musc n afara fasciei, apar tot n
efort fizic intens cu solicitare de grupe musculare)
hematomul (localiz la niv musc) apare posttraumatic
tumori - mult mai rare

28

SEMIOLOGIA OASELOR
Simptome:
A. Durerea n fcie de caracterele ei poate sugera date de etiologie:
1. Osteomielita acut (infecie stafilococi a metafizei oaselor lungi D intens
nocturn/micare)
2. TBC osos D apare la efort / percuia osului + semne specifice
3. Tumori osoase D moderat + ct ( e strict localizat, permanent, nu se amelioreaz)
4. Metastaze osoase D rebel la antialgice
B. Deformri osoase:
1. Rahitism:
- proeminena sternului n caren
- an submamar/adncitur (la B, F) = locul de inserie a diafragmului pe torace
- mtnii costale = la locul de inserie al coastelor pe stern = calusuri = hipertrofie a art rsp
- genunchi varum/valgum
2. Tumefacii osoase calus = locul n care se vindec o fractur, care pot fi exact pe
structura osului unde s-a fracturat, dar pot fi i calusuri vicioase care deformeaz zona.
3. Tumori palpabile
C. Impoten funcional, redoare articular (limitarea micrii ntr-o art dat de
capetele care intr ntr-o articulaie), blocaj articular, ankiloz (fixarea anormal a
oaselor)

29

SEMIOLOGIA ARTICULAIILOR
-

Simptome:
durerea artralgia
deformarea membrului poziii vicioase
deformri articulare
Artralgia (durerea articular): nr(cte articulaii sunt prinse) /simetrie/fixmobil/debut/ciclicitate/modificri adiacente/semne generale (dac tegum se
nroete, dac exist i lichid /nu).
Deformarea membrului: genus varus/valgum, picior plat, CV cifoze + lordoze n plan
sagital, scolioze n plan frontal.
Deformri articulare orice articulaie
1. Reumatism articular acut (cu etiologie streptococic de grup B)
articulaii mari (genunchi, coate, umeri)
caracter migrator(de la o articulaie la alta: genunchicotumr)
intensitate mare + inflamaie (calor, rubor, impoten fcional)
rspunde prompt la aspirina AINS
2. Poliartrita reumatoid (99% la F)
articulaii mici (interfalangiene proximale)
simetrice (i la MS i MI)
debuteaz la mini/picioare
evoluie la toate articulaiile (axial i la CV)
3. Artroza
fr semne inflamaie
durerea apare la efort/ frig cedeaz pe parcursul zilei (=durere la demarare)
presupune ngroarea capsulei fibroz (capetele articulaiei nu mai au congruen se
produc ciocuri prin hipertrofie fibrozat)
4. Deformri la niv CV:
spondilita ankilopoetic (99% la B)
o limitarea micrilor n toate segmentele (discurile intervertebrale se distrug se
sudeaz corpurile vertebrale, prez Ag HLAB27)
o final gt de lup (CV e ca o in de tramvai)
SEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICI
Ex obiectiv se adreseaz exclusiv ggl superficiali - adenopatie
Caractere: forma, dimensiuni, consistena, mobilitate, sensibilitate.
Ggl fiziologici: ovalari, <1 cm, elastici, mobili, nedureroi.
Adenopatii:
localizate: boli inflamatorii
generalizate: neoplazii/boli sistemice
Adenopatii localizate
Caractere: dureroase, roea, cldur + limfangit
TBC: ggl submandibulari, laterocervicali nedureroi (pacieni ptizici)
Sifilis: ggl inghinali, 1 mare santinel + muli mici
Mononucleoz: multiplii ggl cervicali, dureroi, mobili + splenomegalie

Adenopatii generalizate
- Neoplazii caractere: nedureroi, duri lemnoi, adereni. Ggl Virchow-Troisier dreapt.
- Boli sistemice caractere: nedureroi, elastici, adereni/mobili.
SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
PARTICULARITILE ANAMNEZEI
Vrsta
30

N-N:
- asfixia la natere
- boala membranelor hialine (ale alveolelor)
- asfixia secundar (ex a nghiit lichid amniotic)
Sugar:
- scderea imunitii
Prima copilrie:
- infecii acute ale cilor respiratorii (superioare)
Copilrie, adolescen:
- astm bronic (maj astmului debuteaz n copilrie)
- primoinfecia tuberculoas
Aduli, vrstnici
- afeciuni cronice
Sexul
Brbai:
- neoplasm bronhopulmonar
- bronit cronic
- emfizem pulmonar
- broniectazia (=dilataii bronice)
Femei:
- embolii pulmonare
Locul naterii i domiciliul
- zone cu poluare atmosferic+cea+inversiune termic (smog la periferia marilor orae
industriale)
- poluarea din interiorul locuinelor

Motivele internrii
simptome caracteristice bolilor respiratorii
simptome de ordin general
simptome ale complicaiilor
Antecedente heredo-colaterale
astm bronic
fibroz chistic
emfizemul panacinar sever
sindrom Kartagener
neoplazii
focare de contaminare:
o TBC
o boli respiratorii virale

31

Antecedente personale patologice

Afeciuni respiratorii sau cu poart de intrare respiratorie
evenimente perinatale
boli infecioase eruptive (rujeol, rubeol, varicel) severe se pot complica cu afeciuni
pulmonare
spine iritative naso-faringiene (polipoz, deviaie de sept)pneumonie
terenul atopic: rinit alergic
aspiraia (prin vrstur) pneumonia de aspiraie
tuberculoza (poate fi reactivat)
traumatisme toracice pot afecta pleura, plmnii
boala de reflux (gastro-esofagian) poate duce la manifestri de traheit
Afeciuni extrapulmonare:
valvulopatii mitrale/aortice
endocardite bacteriene (cu manifestri respiratorii)
tromboflebite profunde (poate fi iniial tromboza n poplitee, femural i poate s
migreze spre circ pulmonar tromboembolie pulmonar)
colagenoze
vasculite
deformri ale CV, ale toracelui (pot scdea volumul respirator de ex o spondilit gravCV e ca un bambus, fr mobilitate)
neoplazii (se depisteaz frecv metastaze pulm)
boli concomitente severe
iatrogenoze pulmonare (boli provocate de actul medical ex bronhoscopie)

Stilul de via
consum de toxice: fumat
expunere la alergeni
expuneri la poluani atmosferici
expuneri la pulberi
risc de contaminare profesional

Simptome
tusea (ltrtoare,mgreasc)
expectoraia
dispneea
durerea toracic
hemoptizia
vomica
disfonia
sughitul
tulburri ale somnului

1.
2.
3.
4.
5.

Mecanica tusei
Inspiraia forat
nchiderea glotei
creterea p intratoracice
deschiderea brutal a glotei
expiraia brusc nsoit de zgomot glotic

32

!De reinut TUSEA

= un motiv frecv al consultaiei medicale
= un reflex de aprare al cilor aeriene
= un mod obinuit de diseminare al infeciilor bronho-pulmonare
= ntotdeauna patologic
Arcul reflex al tusei
- receptori
- ci aferente
- centru de integrare
- ci eferente
- control cortical
Analiza semiologic a tusei
- debut
- aspect
- caracter
- periodicitate
- circumstane de apariie
- semne de asociere
- complicaii
- rspunsul la bronhodilatatoare
Debutul i evoluia tusei
- acut
- modificarea recent a tusei cronice (bolnav tuitor i modif caracterul tusei)
- recidivant (infecii virale)
- cronic (peste 3 spt)
Tusea acut
- cel mai frecv n infecii virale ale cilor respiratorii
o ORL: rinite, faringite, sinuzite
o Traheobronice
o pulmonare (pneumonii interstiiale)
- tuse convulsiv (=pertusis=mgreasc)
- corpi strini (n faringe, n trahee)
Modificarea tusei cronice
- cancer brohopulmonar
- exacerbarea BPCO = bronhopneumopatie cronic obstructiv

33

Tuse recidivant
- tuse astmatic
- rinit alergic
Tuse cronic (dup 3 spt)
- afeciuni cronice ORL (sinuzit cronic)
- bronit cronic
- reflux gastroesofagian (se ntreab pac dac RGE are legtur cu mncarea, la statul n
pat?)
- tuberculoz
- corpi strini
- cancer bronhopulmonar
- pneumopatii interstiiale difuze
- insuficien cardiac stng
- mucoviscidoza (=boal a plmnului + pancreasului n care apar depozite)
- medicamente (IEC=inhibitor al enzimei de conversie Eneas-Enalapril n 20% din cazuri la
pacieni apare tusea:ramipril,...)
- psihologic

Aspectul tusei
productiv
uscat (seac, neproductiv)
Caracterul tusei
surd, voalat
ltrtoare, sonor
bitonal
cavernoas, rsuntoare
chintoas
convulsiv
emetizant (emesis=vrstur)
muzical

Periodicitatea tusei
n cursul zilei: matinal, diurn, nocturnp
n cursul sptmnii: ex luni
n cursul anului: primvara

Condiii de apariie a tusei

n contextul unei afeciuni / altor simptome
la efort
n legtur cu mediul
poziional
la deglutiie
n timpul toracocentezei

Semne asociate tusei

expectoraia
hemoptizia
dispneea
vrstura
sincopa (dup efort mare)
Complicaiile tusei
34

manifestri generale: astenie, insomnie

accentuarea junghiului
diseminarea infeciilor toracice
hernii abdominale sau inghinale (datorit p intraabd)
incontinen urinar
fracturi costale (osteoporoz)
perturbri ale circulaiei cerebrale (vertij, obnubilare, sincopa)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

TUSEA SEAC
Chei de diagnostic
iniial seac, apoi productiv + febra + expectoraie (+colorat) infecie respiratorie
joas
seac persistentneoplasm bronhopulmonarendoscopie (dac nu e neoplasm
bronho-pulmonar poate fi) tuberculozcutarea BK
seac progresiv + durere toracic + dispnee + febr pleurezie
seac staz venoas + tahicardie +dispnee+ febr +hemoptizieembolie pulmonar
seac spasmodic, sezonier, nocturnastm bronic
seac + dispnee paroxistic+raluri sibilante criz astm

EXPECTORAIA
Def = actul prin care sunt eliminate n urma tusei produsele patologice din arborele
traheobronic i parenchimul pulmonar.
Produsul eliminat = sput
Examinare:
macroscopic
microscopic
chimic
bacteriologic (nsmnarea pe medii de cultur obinuite de ex pt stafilococ,
haemophilus/speciale pt ciuperci/ bacilul Koch)
Macroscopic
cantitatea (o lingur = 15ml, o linguri = 5ml)
consistena
culoarea
mirosul
aspecte caracteristice: seroas, mucoas, purulent, hemoragic, combinaii (seromucoas, muco-purulent)
Microscopic
PMN neutrofile, eozionofile
hematii
celule epiteliale
macrofage
elem necelulare

35

DISPNEEA
Def: dificultate n respiraie perceput contient i neplcut
Cauze:
- respiratorie
- cardiac
- metabolic (diabet dezechilibrat)
- hematologic (ntr-o anemie sever)
- neurologic (afectri cerebrale, tumori cerebrale, encefalopatii)
- psihogen

Termeni
tahipneea
bradipneea
ortopneea
dispneea paroxistic nocturn
platipneea
trepopneea

Dispneea respiratorie-analiz semiologic

mod de instalare
evoluie
factori declanatori
intensitatea
tipul de dispnee
atitudini antidispneizante
simptome de acompaniament

Dispnee- clasificare
1. de tip obstructiv a cilor respiratorii
mari
mici
2. restrictiv
cauze parietale
cauze pulmonare
cauze pleurale

Modificri ale frecvenei i ritmului respirator

tahipneea
bradipneea
respiraia Cheyne-Stokes
respiraia Kussmaul
respiraia Biot
sindrom de hiperventilaie
apnee de somn

36

DUREREA TORACIC
Analiza semiologic
localizare
iradiere
caracter
intensitate
frecven
durat
factori declanatori
factori de agravare
factori de ameliorare
Clasificarea durerii toracice:
de origine respiratorie
de origine parieto-vertebral
de origine cardio-vascular
de origine digestiv
Durerea toracic de origine respiratorie
1. Junghiul toracic
pleurezii sero-fibrinoase
pleurezii purulente
pneumotorax
pneumonie tipic (localizat pe un lob cu un pneumococ- debut cu junghi toracic)
tromboembolism pulmonar
2. Durere traheo-bronic
Durere toracic de origine parietal
leziuni mecanice i inflamatorii
contuzii musculare
pleurodinia (=durere pleural fr lichid n pleurezie viral)
dureri osoase
dureri nevralgice (nevralgii intercostale)
dureri radiculare (rdcinile nervilor care pleac din coloan n spondiloz)
mastodinia (=durerea snului premenstrual/patologic)
articulaii condrocostale + condrosternale

37

HEMOPTIZIA
Def: eliminarea prin expectoraie a unei cantiti de snge ce provine din aparatul respirator
subglotic
Analiza semiologic:
- cauz probabil
- diagnostic diferenial
- evaluarea severitii
Mecanisme
Cauze ale hemoptiziei:
- Cauze respiratorii:
o neoplasm bronhopulmonar
o tuberculoz pulmonar
o fracturi costale
o plgi
o inhalare corpi strini
o inhalare gaze toxice
o broniectazie (dilataie a bronhiilor)
o unele forme de grip
o bronit cronic la hipertensivi
- cauze extrarespiratorii:
o EPA edem pulmonar acut
o infarct pulmonar
o stenoza mitral
o hipertensiune pulmonar esenial
o diateze hemoragice
o supradozaj anticoagulante (indicate n fibrilaia cardiac)
o teleangiectazia hemoragic ereditar
o iatrogene

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

38

TOPOGRAFIA TORACELUI
Linii topografice i repere convenionale:
torace anterior:
o linii mediosternale
o linia medioclavicular
torace lateral (pe ac linii se realiz percuia toracelui lateral; = sediul a numeroase suferine
care se delim n ac zon):
o linia axilar ant
o linia axilar medie
o linia axilar post
torace posterior:
o CV (linie care trece prin spinele vertebrale)
o linia scapular (vertical prin vrful scapulei)
o spina scapulei (oriz)
o vrful scapulei (oriz)

39

1.
2.
3.
4.
-

INSPECIA
1. General
2. Specific
Inspecia general
starea psihic
atitudinea
faciesul
modificri tegumentare/fanere
Starea psihic influenat de:
febr (la copii poate produce convulsii, la vrstnici prod tulburri psihice)
hipoxemie (conc O2)
hipercapnie ( conc O2)
tuse (sincopa tusigen)
Atitudinea
antalgic (stau pe partea sntoas)
antidispneizant (dispnee cu ortopnee)
antitusigen (pacienii adopt o poziie n care episoadele sunt mai rare)
Faciesul
vultuos pneumonie (roeaa pomeilor obrajilor de partea pneumoniei)
buhit BPOC (tuitor, cianoz extrem)
Modificri de tegumente i fanere
cianoz de tip central (de cele mai multe ori exist cianoz de tip central combinat cu
cea de tip periferic = cianoz mixt)
poliglobulie (n IR cronic facies rou, ca mec compensator al scderii conc de O2)
paloare (pac cu suferin tuberculoas, neoplazii)
degete hipocratice = sindroame paraneoplazice, pot aprea nainte de
a dg
tumora/neoplasmul pulmonar= degete n b de tob
Inspecia specific
1. Modificri de form ale toracelui
a. Modif globale(cel mai des ntlnite)
b. Modif localizate
2. Micrile respiratorii

1.
Modif globale:
- torace emfizematos are un diam antero-posterior transvers, la care fosele
supraclaviculare sunt pline, nu sunt excavate (vrfurile pulmonare sunt pline de aer),
unghiul dintre stern-coaste e obtuz, coastele se orizontalizeaz, dau impresia c e gtul
scurt.
- t cifotic = accentuare a cifozei dorsale, poate apare IR
- t cu gibozitate (corpurile vertebrale se taseaz i apare un unghi ascuit ntre corpurile
vertebrale) cel mai frecv n TBC-ul osos
- t cifoscoliotic are i lordoz
- t plat nu exist modif fiziologice de curburi ale coloanei
- t infundibuliform sternul e excavat spre interior
- t n caren stern ascuit (ca la psri) f rar
- t cu sechele rahitism mtnii costale, hipertrofia articulaiilor condrocostale, an
submamar Harrison

40

Modif localizate
greu observabile
retracia vrfului/bombarea unui segment (atelectazie/pleurezie masiv)

2. Micrile respiratorii
respiraie abdominal brbai
respiraie toracic femei
Modificri ale respiraiei:
tahipnee > 18/min fiziologic/patologic
bradipnee<14/min- fiziologic sportivi (mec compensatorii/de aprare)
afectarea timpului respiraiei: inspir corp strin; expir-astm bronic
PALPAREA
simetric
rezultate:
1. Identificarea punctelor dureroase perete nu organ (puncte de nevralgie intercostal la
marginea inf a coastelor)
2. Apreciere dimensiuni torace: vrf (pt a aprecia dac exist o simetrie de micare a
vrfurilor), baze = determinri de amplexaii nu se mai fac
3. Amplitudine micri respiratorii = ampliaie toraco-pulmonar (insinuarea minilor la
bazele toracelui ntre coaste pt a simi micrile pulmonare, dac sunt simetrice).
4. Vibraii vocale se obine freamtul pectoral manevr obositoare (se face pe toracele
ant, lat, post cu ocolirea planurilor osoase)
- fiziologic simetric /egal
- patologic:
o diminuate/abolite global la obezi, glas , emfizem; local pleurezie, pahipleurit (cnd
se interpun mai multe planuri ntre mn i zona examinat ngroarea pleurei).
o accentuate: copii/slabi; sd condensare

Percuia
spaii intercostale (la ce niv al sp intercostale e prezent lichidul), numai prin percuie se
poate vedea unde s se introduc acul pt puncia pleural
torace a,l,p:
o pe hemitoracele drept vom delimita prin percuie marginea sup a ficatului
o pe toracele lateral se va percuta fiecare spaiu de la vf spre baz
o pe tor post evitm scapula la fel n spaiu de spaiu
modif patologice
1. Hipersonoritate global emfizem ( a cant de aer la niv plmnului)
2. Timpanism pneumotorax=prez de aer n cav pleural cu colabarea plmnului la hil;
sp Traube/punga de aer a stomacului fiziologic
3. Matitate/submatitate: pahipleurit (ngroare a pleurei- zgomot submat; infarct
pulmonar, pleurezie (> 500 ml lichid, linia sup a lichidului va fi mai sus curba
Damoiseau are aspect particular desc de la CV spre linia scapular, pt ca apoi spre
axil s creasc nivelul)
e f imp de delimitat prin percuie niv sup al lichidului dac exist o pleurezie; dac lichidul
e redus matitatea va fi la baze;
se face o puncie pleural pt a se vedea ce lichid e. Puncia se face n fcie de nivelul
lichidului, curba Damoiseau: aduce elem de citologie, biochimie, nsmnare pe culturi
AUSCULTAIA
Zgomote:
41

o fiziologice: suflul laringo-traheal, Murmur Vezicular

o patologice: raluri +FP + sufluri:
1. Zgomote fiziologice
suflul laringo-traheal laringe/trahee; intens ambii timpi resp
murmur vezicular: intensitate, timbru dulce, VE
Fiziologic intens copii / interscapulovertebral: bifurcarea traheei
Murmur vezicular modif patologice
Modificarea intensitii
I crescut: N-copii, patologic localizat pneumonii
I sczut: obezi, pneumotorax, pahipleurit
Modif timbrului: aspru n procese interstiiale
o raport I/E= 2/1 - 3/1
orice egalizare, inversare = patologic
2. Zgomote patologice

2.1.Raluri bronice
Clasificare dup:
caracter:
o uscate: ronflante, sibilante
o umede: subcrepitante, crepitante
origine:
o bronice: ronflante, sibilante, subcrepitante
o alveolare: crepitante

A. Ralurile ronflante
intense
tonalitate joas
sforit
prezente ambii timpi respiratori
se modific cu tusea (tonalitatea, intensitate)
B.

Ralurile sibilante
intensitate variabil
tonalitate nalt
timbru uiertor
prezente ambii timpi respiratori
vnt sub u
se modific cu tusea
se formeaz n bronhii medii + mici zg Porumbar astm

C.

Ralurile subcrepitante
prezente ambii timpi respiratori
pocnituri
se modific cu tusea

42

D. Ralurile crepitante
intensitate mic
a 2-a jum a inspirului
vin n ploaie dup tuse
zpad geruit
ALVEOLARE = exudat alveolar
variante particulare de raluri crepitante:
o raluri de deplisare: bazal, dupa repaus prelungit, dispar in inspir profund
o raluri crepitante de intoarcere: pneumonii in rezolutie, inspir + expir
2.2. FRECTURA PLEURAL (alipirea celor 2 foite pleurale-pahipleurita)
intensitate variabila
I+E
superficiala
accentuata la compresie cu stetoscopul
nu se modifica cu tusea
2.3.SUFLURI PLEUROPULMONARE
= transmiterea Suflului Laringo-Traheal la torace
a. Suflu tubar: intens, tonalitate nalt pneumonii
b. suflu pleuretic: intensitate mic-pleurezii
c. suflu cavitar: caverne superficiale > 5 cm TBC
d. suflu amforic: f intens n pneumotorax

AUSCULTAIA VOCII
normal se transmite f estompat
procese de condensare - se transmite clar
procese de condensare + suflu tubar = bronhofonie
sindroame lichidiene + suflu pleuretic = egofonie

AUSCULTAIA TUSEI
Se difereniaz de zgomotele supraadugate.
Tusea poate elibera bronhia (prin eliminarea secreiei), permite auscultaia semnelor de
leziune prezent caverne.

43

EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI RESPIRATOR

- investigaii imagistice: radiografii, tomografii, scintigrafii
- explorarea funcional pulmonar
- bronhoscopia
- examenul sputei / lichid pleural
- puncia biopsie pleural (sub control ghidat ecografic)
Investigaii imagistice:
1. Radiografia pulmonar
2. Computer tomograf
3. Alte investigaii

1. Radiografia pulmonar
incidena postero-anterioar, inspir
calitatea imaginii regim de raze X corpii vertebrali s fie vizibili; poziionare corect
claviculele simetrice
radioscopia imagine n dinamic regim de raze X ridicat

Imagini radiologice n boli pulmonare

1.
Nodulul pulmonar: solitar (<3 cm) sau mas >3 cm. Apare n:
- neoplasm pulmonar primar/metastatic
- infecie localizat (abces pulmonar,
2. Infiltrate pulmonare localizate:
- pneumonia (bacterian, atipic)
- neoplasm
3.
-

Leziuni interstiiale difuze:

fibroza pulmonar idiopatic
sarcoidoza
pneumoconioza
alveolit alergic extrinsec
hemoragie alveolar difuz

4.
-

Leziuni nodulare difuze:

metastaze pulmonare
infecii severe (bacteriene, fungi): bronhopneumonii
histiocitoza

2. Computer tomograf
investigaie superioar Rx (radiografiei + radioscopiei pulmonare)
avantajul localizrii exacte, a diferenierii tipului de leziune, evidenierea maselor
ganglionare hilare, mediastinale, etc
identificarea trombilor n v pulmonare (confirmare a infarctului pulmonar)
3. Alte investigaii
cu indicaii fixe, precise
scintigrafia pulmonar utiliz n dg trombembolismului pulmonar (imagistic nuclear)
tomografia cu emisie de pozitroni (PET) det leziunilor de natur neoplazic(imagistic
nuclear)
ecografia utiliz pt detectarea nodulilor pleurali, este fol pt ghidarea punciilor
Explorarea funcional pulmonar
44

I.
II.
III.

specific aparatului resp

Spirometria = investigaie neinvaziv, care aduce multe informaii cu cond s fie efectuat
corect; investigheaz anum volume respiratorii
capacitatea de difuziune prin membrana alveolo-capilar
det gazelor sanguine (p pariale ale O2 i CO2)
1. SPIROMETRIA

A. Indicaii
1. (n scop de ) Diagnostic i screening
1.1. Dg unor afeciuni obstructive/restrictive pulmonare
1.2. Evaluarea unor simptome tuse persistent, dispnee, wheezing
1.3. preoperator evaluarea riscului
1.4. screening fumtori
1.5. det afeciunilor neuromusculare cr
2. Monitorizarea
2.1. bolilor pulmonare cronice BPOC, astm, fibroz chistic
2.2. tratament bronhodilatator
2.3. bolilor profesionale pulmonare
2.4. pacienilor cu tratament cronic cu toxicitate pulmonar
B. Contraindicaii
1. Pneumotorax
2. Hemoptizie
3. Boli CV instabile: infact miocardic IM, angina pectoral AP (la formele de AP instabil, nu la
cea stabil de efort)
4. Trombembolism pulmonar TEP
5. Intervenii chir recente: abd, toracice
6. anevrisme toracice, abd, cerebrale
C. Rezultate
- volume i capaciti pulmonare statice: capacitatea vital CV, volumul curent/total VC,
capacitatea pulmonar total CPT
- debite ventilatorii forate: VEMS volum expirator maxim pe secund, FEF25-75 Fracia de
aer de volum expirat n primul sfert al expirului
VOLUME I CAPACITI PULMONARE
1. Capacitatea vital CV: capacitatea maxim de aer mobilizat ntr-o micare
ventilatorie de la poziia expiratorie maxim n poziia inspiratorie maxim (3,5-5 L).
CV= VT+VER+VIR
- vol curent (VT/VC) volumul de gaz inspirat n cursul unui ciclu respirator (I+E)
- vol inspirator de rezerv (VIR) vol maxim de gaz inspirat
- vol expirator de rezerv (VER) vol maxim expirat
2. Capacitatea pulmonar total CPT
CPT = VR+CV (4-6 L)
Vol rezidual (VR) volumul de gaz ce rmne n plmn la sfritul unei expiraii complete (11,5 L = 20-30% CV)

45

DEBITE VENTILATORII FORATE

1. VEMS (FEV1=flow expiratory volume) = debitul expirator maxim pe secund
2. FEF 25-75 = volumul de aer eliminat ntre primul sfert din CV pn la eliminarea celui
de al 3-lea sfert
3. IPB indice de permeabilitate bronic VEMS/CV

Spirometria
Modalitate corect de testare
msurarea greutii i nlimii pacientului
ataarea clipului nazal
pacientul sufl cu putere maxim prin tub, expirnd tot
se vor efectua minim 3 repetri ale manevrei de expiraie
Sindrom obstructiv/restrictiv
Obstructiv
CV

VEMS
Mai sczut
VEMS/CV
/(N)
FEF 25-50

aerul din plmni

forat, pn la max 8 manevre.
Restrictiv

N/()
N/()

Sindromul obstructiv
- BPOC
- Astm
- Obstrucie pulmonar extrinsec: tumori, corp strin
- Disfuncie laringian
- Displazia bronhopulmonar (boli ale copilriei)
- Fibroza chistic (copii)

Sindromul restrictiv
1. Boli pulmonare: (localiz n interstiiul pulmonar)
fibroz pulmonar
boli de colagen + vasculare: sclerodermia, polimiozita
pneumoconioza
sarcoidoza
pneumonita de iradiere
2. Afeciuni ale peretelui toracic:
boli neuromusculare (ce afecteaz toate grupele musculare): scleroza lateral
amiotrofic(=scleroz n plci), polimiozit
deformri ale cutiei toracice: cifoscolioz, spondilit anchiloziant
obezitate
afeciuni pleurale: pahipleurite ntinse/extinse, tumori pleurale, revrsate pleurale masive

2. Capacitatea de difuziune prin membrana alveolo-capilar

se msoar volumul de gaz (CO) transferat din aer n snge n unitatea de timp

46

2. Det gazelor sanguine (p pariale ale O2 i CO2)

Valori normale:
Pa O2 arterial 78-100 mm Hg
Pa O2 venos 37-43 mm Hg
Pa CO2 arterial 35-45 mm Hg
Pa CO2 venos 47 mm Hg
pH sanguin 7,35-7,45
Valori patologice:
Hipoxemie:
uoar Pa O2= 70-79 mm Hg
medie Pa O2= 60-69 mm Hg
sever Pa O2=45-59 mm Hg
grav Pa O2 <45 mm Hg
Hipercapnie Pa CO2 >50 mm Hg
BRONHOSCOPIA
Rigid / flexibil
Indicaii:
hemoptizie
tuse, wheezing, dispnee
sindroame de inhalaie (subst volatile, secreii cantonate ntr-o anum zon)
imagini radiologice patologice: adenopatii hilare, procese de condensare, imagini cavitare,
nodulare
corp strin
confirmare a neoplasmului bronhopulmonar
Contraindicaii (relative):
IM recent
Tulburri de ritm majore
IR grav
Discrazii sanguine (=modif de coagulare de diverse cauze care pot s det hemoragii la
introducerea bronhoscopului prin fragilitatea vascular/hematologic i lezarea unor vase)
sindrom de cav superioar

4.

Recoltarea de produse patologice:

Aspirat bronic
Biopsie bronic
Biopsie pulmonar transbronic (se poate penetra pn n parenchimul pulmonar, dar
de regul se face biopsie transtoracic sub ghidaj ecografic)
Lavajul bronhoalveolar

1.
2.
3.
4.

Complicaii:
Pneumotorax
Stop respirator
Hemoptizie >300 ml
oc la xilin

1.
2.
3.

47

EXAMENUL SPUTEI
bacteriologic
citologic
chimic
Examenul bacteriologic
direct pe frotiu col albastru metilen / Gram
culturi
bacil Koch: coloraia Ziehl-Nielsen - cultur Lowenstein
Examenul citologic: PMN(infecie bacterian), eozinofile(astm bronic),
cristale Charcot Leyden astm bronic
spirale Kurschman astm bronic
celule tumorale
Ex chimic: pH (7,3-7,4), proteine
Lichid pleural ( revrsat lichidian n cav pleural)
toracocentez
indicaie: diagnostic
terapeutic: evacuare/medicaie (tumorile pleurale necesit instilare local a
medicaiei pneuomologice)
3 probe: ex citologic, chimic, bacteriologic
tehnica (incizia pe linia axilar post n spaiul delimitat prin percuie, cu un spaiu mai jos
de unde sonoritatea se schimb n matitate: acul merge perpendicular pe torace la
marginea sup a coastei inf din spaiul intercostal rsp pt a evita lezarea mvn aflat pe marg
inf a coastei. Acul se scoate cnd apare reflexul de tuse)

Incidente i accidente:
- hemoragia (dac lichidul e de la nceput hemoragic se continu puncia)
- puncia alb (=nu se obine niciun rezultat)
pneumotorax
Examenul macroscopic lichid pleural:
- lichid seros transsudat ICCongestiv
- lichid serocitrin pleurezie
- lichid hemoragic neoplazii
- l purulent n empieme pleurale/revrsate pleurale suprainfectate
- l lactescent/chilos cu cantitate mare de lipide(+amilaze+LDH) coninute poate fi n
pleurezia ce apare n pancreatita acut
Ex microscopic al lichidului pleural: chimic + citologic + bacteriologic
Ex chimic:
- proteine transudat <3 g/dl (apare cnd crete p hidrostatic + scade p coloid-osmotic)
exudat
>3g/dl (la pleureziile care nsoesc pneumonii apare exudat)
- glucoz, LDH, lipide, amilaze
Ex citologic:
- celularitate: PMN >70% TBC (pleurezie TBC)
- hematii: pleurezie paraneoplazic (neoplasm)
- celule atipice: neoplasm
- ex bacteriologic nsmnri pe medii de cultur
simultan se poate face biopsie pleural, dar numai sub ghidaj ecografic transtoracic

SINDROAME CLINICE ALE APARATULUI RESPIRATOR

48

SDR
SDR
SDR
SDR
SDR
SDR
SDR

BRONITIC
DE DISTENSIE ALVEOLAR
DE SUPURAIE PULMONAR
MEDIASTINAL
DE CONDENSARE PULMONAR
PLEURALE
CAVITAR

Sdr BRONITIC
Bronita = inflamaia acut/cronic a mucoasei arborelui traheobronic de etiologie
infecioas, chimic (inhalare de gaze, pulberi n boli profesionale), alergic + modificarea
secreiei lor (creterea cant secreiilor i a coninutului n diverse prod pat).
1. Simptome:
- tuse seac/productiv
- expectoraie mucopurulent rar mucoas
2. Examen obiectiv: raluri ronflante, sibilante, subcrepitante

Sdr de bronit acut

1. Simptome:
stare general alterat, febril
arsuri i dureri retrosternale
tuse cu expectoraie mucoas mucopurulent
2. Ex obiectiv:
inspecia, palparea, percuia normale
auscultaia: raluri sibilante + ronflante, rar subcrepitante
3. Ex paraclinice:
Rx normal
examenul sputei: cultur cu antibiogram
Sdr de bronit cronic
1. Simptome:
tuse cu expectoraie mucopurulent cel puin 3 luni pe an, cel puin 2 ani consecutiv
dispneea apare tardiv
2. Ex obiectiv
la debut fr modificri evoluiecord pulmonar cronic
auscultaie: raluri bronice (sibilante, ronflante), uneori subcrepitante la baze
3. Ex paraclinice:
ex sputei cu antibiogram
probe ventilatorii specifice pt o disfuncie de tip obstructiv
(Rx/radioscopia pulmonar nu prez modif specifice, e modif doar n bronita cronic cu
cord pulmonar cronic)

49

Sdr de distensie alveolar cuprinde:

- Emfizemul pulmonar
- Astmul bronic
Emfizemul pulmonar = boal caract prin creterea cantitii de aer din plmni cu dilatarea
ireversibil a cilor aeriene distal de broniola terminal + distrugerea septurilor
interalveolare.
Simptome:
- dispnee de efort progresiv nsoit de cianoz (ulterior dispneea apare i n repaus)
- tuse seac perioade lungi productiv cnd se asociaz cu bronita cronic n BPOC
Ex obiectiv:
- inspecie facies de pink-puffer + torace emfizematos (coaste orizontalizate, unghiul ntre
coaste + stern obtuz, fose supraclaviculare pline/cu vf bombate, scurtarea gtului, mrirea
diam antero-post n comp cu cel transvers)
- palpare:
o diminuarea amplitudinii la baze/vrfuri
o freamt pectoral diminuat
- percuie: hipersonoritate pulmonar
- auscultaie:
o murmur vezicular diminuat
o expir prelungit (raport inspir expir se inverseaz/egalizeaz din 2:3:1) + raluri cnd
este bronit cronic
Ex paraclinice
- Rx torace: hipertransparen pulmonar (imaginea radiologic mai neagr a cmpurilor
pulmonare)
- probe ventilatorii sdr obstructiv:
1. raportului VEMS/CV (IPB)
2. volumului rezidual (VR)
3. CV

Astmul bronic
Mec: spasm+edem+hipersecreie bronic
1. Simptome:
dispnee expiratorie paroxistic + wheezing+bradipnee
tusea iniial iritativ, seac productiv expectoraie alb, vscoas, aerat (sputa
perlat, redus cantitativ, sub forma unor monede).
2. Ex clinic obiectiv:
criz: pacientul e agitat geam n ortopnee sprijinit (cu coatele pe mas), cianotic,
transpirat.
inspecie: torace destins, imobilizat n inspir, cu amplitudini reduse
palparea: freamt pectoral diminuat
percuia: hipersonoritate
auscultaia:
o expir prelungit
o murmur vezicular diminuat
zgomote supraadugate: ralurile bronice, sibilitante, ronflante, precum i raluri
subcrepitante, zgomotul de porumbar (wheezing) (dac nu are murmur vezicular,
obstrucia e aa mare nct poate intra n IR acut exit)
ntre crize, ex poate fi normal.
3. Ex paraclinice:
Rx torace: hipertransparen/ ex normal
examene laborator:
o eozinofilie sanguin
50

o sputa: spirale Kurschman, cristale Charcot-Leyden

- probe ventilatorii sdr obstructiv:
o raportului VEMS/CV (IPB)
o CV
o VEMS
Criza sever de astm bronic prelungit rezistent la medicaie uzual + insuf
respiratorie = stare de ru astmatic.
Clasif:
1. Astm alergic:
mai frecv la copii/tineri
apare pe teren atopic
factori trigger: alergeni identificai/nu
ser: eozinofile + Ig E crescute
2. Astm idiopatic:
debut peste 40 ani
fr teren atopic
factori trigger nespecifici: infecii virale, fum igar, condiii locuit (egrasie,
ciuperci)
ser: eozinofile + Ig E normale
3. Alte forme particulare: astm profesional, astm indus de efort, astm la aspirin, + forme
clinice funcie de vrst (copil mic, colar, adult).

BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV

BPCO = asocierea bronitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominana uneia,
1. Simptome:
bronit cronic dominant: tusea + expectoraie mucopurulent, matinal
la cei cu emfizem, predomin dispneea, rar apare tusea.
2. Ex obiectiv:
ex general:
o degete hipocratice
o cianotic (blue-bloater/tuitor albastru), la cei care predomin bronita cronic
o pink-puffers, dispnee, polipnee la cei cu predom emfizemului pulmonar.
ex toracelui:
o inspecie torace emfizematos
o percuie hipersonoritate
o palpare amplitudine respiratorie + freamt pectroal diminuate
IPP = emfizem pulmonar
o auscultaie murmur vezicular diminuat, raluri bronice + subcrepitante, bilateral
(dat de bronita cronic)
3. ex paraclinice:
a. rx hipertransparen pulmonar
b. ex sputei cu antibiogram
c. probe ventilatorii disfuncie ventilatorie de tip obstructiv/mixt

51

SINDROAMELE DE SUPURAIE BRONIC: Broniectazia + Abcesul pulmonar

Broniectaziile
1. Def: dilatare permanent bronic, congenital/dobndit, care det diverse aspecte
sacciform, monoliform, chistic datorat distrugerii elementelor elastice + musculare.
2. Simptome:
tuse + expectoraie muco-purulent abundent dimineaa/la schimbarea poziiei.
sputa stratificat: spumos, mucos, grunjos cu miros fetid = bronhoree purulent
abundent (50-200 ml/zi)
stare general alterat: febr, astenie, transpiraii
hemoptizii mici
dispnee
3. Ex. obiectiv
cianoza extremitilor
degete hipocratice
auscultaie raluri ronflante
4. Examene paraclinice:
radiografia toracelui: accentuarea desenului peribronhovascular+ zone de condensare n
jur
examenul sputei stratificate
bronhoscopie / bronhografie
teste ventilatorii de tip obstructiv/mixt
Abcesul pulmonar
1. Def: inflamaie supurativ a parenchimului pulmonar cu delimitarea zonei de necroz
realiznd aspect de supuraie circumscris.
2. Simptome:
etapa evoluiei supuraiei nchise aspect proces condensare pneumonic: febr, tuse
seac, junghi toracic, dispnee variabil + cteva raluri ronflante diseminate.
etapa evoluiei supuraiei deschise vomic =eliminarea n urma unui efort de tuse a
unei cantiti mari de puroi/esut necrozat printr-o bronhie, care e anunat/precedat de
accentuarea durerii toracice, febrei + sputei hemoptoice
3. 1. Faza supuraiei nchise:
palpare freamt pectoral diminuat/abolit dac este cu bronie obstruat + accentuat
dac este cu bronhie liber
percuie submatitate/matitate localizat
auscultaie murmur vezicular diminuat, suflu tubar, raluri subcrepitante (ca un sindrom
de condensare n constituire-pneumonie)
3.2. Ex obiectiv
Faza de supuraie deschis
inspecie fr modificri
palpare freamt pectoral diminuat la niv cavitii dac este cu bronie obstruat +
accentuat dac este liber
percuie: hipersonoritate/timpanism-cavitate mare aproape de perete
auscultaie sufluri cavitare / amforice, raluri cavernoase
4. Explorarea paraclinic:
Rx-torace
o faza de colecie nchis: opacitate, omogen, imperfect delimitat
o faza de colecie deschis: opacitatea cu nivel hidroaeric
Bronhoscopia: scop diagnostic + terapeutic
Ex sput: citologie, microscopie fibre elastice, determinri bacteriologice

52

SDR MEDIASTINAL
1. Simptome:
dispnee: iniial efort
permanent (compresie + iritaie vagal)
tusea: seac accese (iritaie vagal) disfonia
durerea: difuz nevralgie intercostal bine delimitat
simptome digestive: sughi, vrsturi, disfagie (prin compresie esofagian)
2. Ex obiectiv:
inspecie:
o deformri toracice: retracii/bombri atelectazii/pleurezii
o circulaie colateral venoas extrem de exprimat n zona toracelui compresia v
cave sup
o cianoz intermitent / permanent cap, gt, mb sup,
o edem n pelerin
palpare: diferene puls stg/dr; edem
percuie: matitate interscapulovertebral, manubriu sternal (normal sonore devin mate)
auscultaie: semne compresie bronic (bronhofonie) + raluri cavernoase
3. Explorarea paraclinic:
Rx torace: evoluia n timp / radioscopia evoluie n dinamica org. mediastinului
Tomografia Comp - diagnostic precis
Puncie biopsie ghidat eco
Clasif:
Acute:
o mediastinita acut supurat (traumatism, perforaie toracelui, perforaia esofagului
n endoscopiile digestive sup)
o pleurezia mediastinal
Cronice:
o adenopatii: TBC, boli hematologice
o cancer BronhoPulmonar
o anevrisme de aort
o gu plonjant (tiroid care plonjeaz n mediastinul sup)
o tumori timice

53

SINDROAME/LICHIDE PLEURALE
Spaiul pleural
Coninut:
10 ml lichid
1,5-2 g proteine/dl
4500 celule/ml:
o mezoteliale
o monocite
o limfocite
o cteva granulocite
Funcie: obscur
confer plmnilor flexibilitate la expansiune, retracie, deformare
pleura parietal poate fi mobilizat chirurgical fr s afecteze funcia pulmonar
permite dezvoltarea lichidelor pleurale / pneumotoraxului
EVIDENIEREA LICHIDULUI PLEURAL
Cantitate
Sntoi
10 ml
Lichid pleural
<100 ml
Lichid pleural
100-300 ml
Lichid pleural
>500 ml

Determinare
Nedetectabil
Radiologic
Clinic

REVRSATELE PLEURALE clasificare:

Transudatele:
alterarea factorilor hemodinamici
pleura nu prezint modificri patologice
Exudatele:
afeciuni pleurale (locale)

TRANSUDATELE PLEURALE
Mecanisme:
1. Scderea p coloid-osmotice a plasmei
2. Creterea p hidrostatice n circulaia sistemic/pleural
3. Scderea p intrapleurale
Exemple:
- insuf cardiac
- sindrom nefrotic (hipoproteinemia)
- anemia sever
- pericardita constrictiv
- mixedem
- dializa peritoneal
EXUDATE PLEURALE
Mecanisme
1. Creterea permeabilitii capilare ptr proteine:
afeciuni inflamatorii ale pleurei
2. Scderea drenajului limfatic pleural:
Inflamaia pleurei
ngroare pleural
Infiltrare neoplazic a limfaticelor
Exemple:
boli infecioase:
54

tuberculoz
bacteriene, virale, micotice, parazitare
boli neoplazice
mezoteliom pleural
metastaze pleurale
infarct pulmonar
boli de colagen: LES; AR
traumatisme: hemotorax, chilotorax
Boli gastro-intestinale:
o pancreatit acut
o abcese subfrenice
uremie
SIMPTOMELE AFECIUNILOR PLEURALE
Durere toracic gradul de inflamaie a seroasei
dispneea volumul lichidului
timpul n care se acumuleaz
tusea seac
semne generale
ASPECTE CLINICE
1. Inflamaia pleural fr exudat frectur pleural
2. Lichid n cavitatea pleural Sindrom pleural

PLEUREZIA MARII CAVITI

Semne clinice
Inspecie:
- dilatare hemitorace
- mobilitate redus n inspir
- spaii intercostale mai pline, nu se deprim n inspir
Palpare:
- intrzierea i reducerea amplitudinii micrilor respiratorii
- absena vibraiilor vocale
Percuie: matitate intens
o exudate mici 3 (4) cm la baza hemitoracelui
o medii (aprox 1 L): - nivelul superior al vrfului omoplatului
o foarte mari: - ntreg hemitoracele mat
- singurele zone de sonoritate: fosele supra + subclavicular
auscultaia: - dispariia (diminuarea) murmurului vezicular
o suflu pleuretic
o murmur vezicular accentuat
o sileniu respirator

55

COLECII PLEURALE PARTICULARE

Colecii nchistate matitate limitat i suspendat
colecii interlobare
colecii diafragmatice
colecii mediastinale

Examen radiologic
radiografie toracic frontal, lateral, oblic
radiografie n decubit dorsal
aspect opacitate intens
dg dif vasele pulmonare sunt clar vizibile prin opacitatea lichidian
valoare orientativ n aprecierea cantitii de lichid pleural
Orientri diagnostice
Rg toracic PA:
75-100 ml (opacitatea e localizat n) sinusul costofrenic posterior
175 ml sinusul costofrenic lateral
1000 ml coasta a IV-a
Rg toracic n decubit:
peste 1 cm pot fi puncionate
peste 4,5 cm mari

Metode complementare de diagnostic

Ecografie toracic:
o dg diferenial lichide loculare mase solide
o toracocentez ghidat
TC:
o vizualizeaz pleureziile mici
o distinge un empiem (=pleurezie purulent) de un abces pulmonar
o identific fistulele bronhopleurale periferice
RMN
o poate caracteriza coninutul lichidelor pleurale

56

Examenul lichidului pleural

Examen biochimic
criteriile Light ptr exudate:
proteine pleurale/proteine serice >0,5
LDH pleural/LDH seric >0,6
Alte determinri
glucoz
amilaze
Examen citologic
Hematii
Plasmocite
Leucocite
Eozinofile
Neutrofile
Bazofile
Limfocite
Celule mezoteliale
Macrofage
Celule neoplazice
Examen bacteriologic
Teste suplimentare:
complement
factor reumatoid
lipide

57

PNEUMONII = condensare pulmonar

Etiologie
Forme medii i severe
Adult:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Legionela pneumophila
Chlamydia pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Staphilococcus aureus
Copii peste 6 ani + tineri:
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumonia
Copii sub 6 ani:
haemophilus influenzae
virusul sinciial respirator
Forme grave
vrstnici:
o haemophilus influenzae
o BGN = bacterii Gram
o Staphilococcus aureus
o anaerobi

Factori favorizani:
anotimpul
distribuia geografic
profesia
vrsta
fumatul
alcoolismul
comorbiditatea

58

Manifestri clinice
Pneumonie tipic /francolobar (franco=cert),/pneumococic
o debut brusc
o febr
o frison
o confuzie la vrstnici
o tuse cu expectoraie
o frecvent durere toracic
Pneumonie atipic
o debut progresiv
o febr
o acuze extrapulmonare: cefalee, mialgii, astenie, disfagie, grea, vrsturi
o tuse uscat, apoi productiv
o tahipnee
Pneumonia tipic = sindrom de condensare
o matitate
o vibraii vocale accentuate
o suflu tubar/respiraie suflant
o raluri crepitante
Pneumonie atipic
o nu se gsesc modificri patologice pulmonare

EXAMENE PARACLINICE
Radiografia pulmonar (standard +/- lateral) util pt:
dg
precizeaz afeciuni preexistente
dg complicaiilor
supravegherea evoluiei
aprecierea eficienei terapeutice
opacitate pneumonic lobar / opaciti nodulare bronhopneumonice multiple
n stafilococii: opacitile pot avea zone de hipertransparen = pneumatocele
desen interstiiovascular accentuat i asociat cu: atelectazii segmentare + mici pleurezii
Examene hematologice, biochimice, serologice
nr leucocite
glicemie, teste pt funcia hepatic + renal, electrolii serici
testare serologic, HIV
teste de dg etiologic:
examene de sput
culturi din lichidul pleural
hemoculturi
identificarea germenilor n secreiile bronice
det antigenelor infecioase

59

FACTORI DE RISC AI PROGNOSTICULUI GRAV

factori demografici: vrsta peste 65 ani, sex masculin
boli coexistente: neoplasm, boli hepatice, insuf cardiac, boli cerebrovasculare, boli renale
examen fizic: stare mintal alterat, tahipnee, TA sistolic minim, hipertermie sau
hipotermie, tahicardie
date de lab i radiologice: ph sub 7,35, BUN=uree peste 30 mg/dl, Na sub 130 mM/l,
glicemie peste 250 mg/dl, Ht sub 30%, pO2 sub 60 mm Hg, pleurezie concomitent cu
pneumonia.

PNEUMONII NOSOCOMIALE (pneumonii contactate n mediul spitalicesc)

Factori de risc:
granulocitopenie
disfuncia imunitii celulare: boala Hodgkin, limfoame nehodgkiniene, infecia HIV, chimio
+ corticoterapia, transplant de organe.
disfuncia imunitii umorale: mielom, leucemia limfatic cronic
splenectomia

Etiologie:
Gram bacili enterici
E coli
Pseudomonas
Klebsiella
anaerobi

PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
peste 80 de tipuri de Streptococcus pneumoniae
apariia streptococilor multirezisteni la ab
prototipul pneumoniei tipice bacteriene
cel mai frecv lobar
evoluie bun la tineri fr comorbiditi
ntrzierea vindecrii

Pneumonia stafilococic
agresivitatea germenilor
creterea antibiorezistenei
complicaii frecv: extindere multilobar, microabcese, revrsate lichidiene

Pneumoniii cu Gram negativ

pneumonia cu Haemophilus influenzae:
la fumtori, pac cu BPOC
n infecia HIV, neoplazii, sarcin
poate fi precedat de infecii ale cilor respiratorii sup
dg etiologic se face n ex de sput
pneumonii cu Klebsiella
la alcoolici, diabetici, BPOC, gazde imunocompromise
evoluie sever: hipotensiune, oc septic
complicaii: empiem pleural, abcedare
radiologic: bloc pneumonic lobar masiv

60

Pneumonia cu Legionella pneumophila

Surse de contaminare: mediul acvatic, rezervoare de ap, bazine, echipament de
terapie respiratorie
Virulen crescut
debut prin simptome nespecifice: hiperpirexie, astenie, anorexie, mialgii
tuse urmat de expectoraie mucoas / hemoptoic
durere toracic adeseori intens
Examinri paraclinice:
examen radiologic: opaciti unice/multiple, uni/bilateral, mic revrsat lichidian
leucocitoz cu neutrofilie, VSH crescut, hiponatremie
dg etiologic:
o culturi de sput sau din secreia bronic
o identificarea antigenelor de Legionella
o id anticorpilor serici de tip IgG + IgM
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
germene fr perete celular
det faringite, traheobronite, pneumonii comunitare
evoluie frecv endemic
form atipic
precedat / asociat cu: coriz, mialgii, faringit, otit, traheobronit
manifestri extrapulmonare (25%): eritem, exantem vezicular, stomatit ulcerativ.
Pneumonii virale
Etiologie: virusul gripal, paragripal, adenovirusuri, sinciial respirator
Evoluia endemic / epidemic
Debut brusc: febr, frisoane, cefalee, mialgii, tuse + expectoraie seroas.
Afebrilitate dup 3-5 zile.
Congestie conjunctival, dureri la micarea globilor oculari, hiperemie, faringian.
Examen clinic pulmonar normal.

Cancerul bronhopulmonar
Manifestri respiratorii:
tuse persistent / modificarea caracterelor tusei
hemoptizie
dispnee
wheezing localizat
Alte manifestri: durere toracic localizat, disfonie, astenie, inapeten, slbire,
subfebrilitate.
Manifestri metastatice:
extensie intratoracic (disfonie, paralizie hemidiafragm, aritmii, disfagie, fistule
esobronice)
extensie extratoracic
Manifestri paraneoplazice:
sindroame endocrinometabolice (secreie ACTH, hipercalcemie, hipofosfatemie,
hipertiroidie)
sindroame neuromiopatice (polimiozit, neuropatii periferice)
manifestri de esut conjunctiv + osos (hipocratism digital)
manifestri vasculare (tromboflebite migratoare, endocardit nebacterian)
manifestri hematologice (anemie, aplazie medular)
61

Boli pulmonare interstiiale (BPI)

Def: afeciuni inflamatorii difuze ale tractului respirator inferior caracterizate prin
ngroarea interstiiului peretelui alveolar prin fibroz.
Clasif:
BPI cu etiologie necunoscut:
o fibroz pulmonar idiopatic
o sarcoidoz
o afectare pulmonar interstiial n bolile esutului conjunctiv (AR, LES, sclerodermie,
dermatomiozit)
BPI cu etiologie cunoscut:
o pneumoconioze (silicoz, azbestoz)
o pneumonii de hipersensibilitate (fn, cereale, tutun)
o medicamente, toxice, radioterapii
Manifestri clinice: de citit
Sindromul Insuficienei respiratorii: de citit

62

SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR

ANAMNEZA
VRSTA I SEXUL
Copil patologie congenital (ex rinichi unic) + complicaii: nefropatii tubulare, valvula
vezico-ureteral (incontinena/incompetena)reflux vezicoureteral infecii, malformaii
renale.
Brbai tineri - boli glomerulare acute, infecii urinare joase
Brbai vrstniciadenom de prostat,adenocarcinom de prostat,litiaz, uropatie obstructiv,
BRC sec
Femei de orice vrst - infecii joase sau nalte (cistite, pielonefrite), BRC
Refluxul vezicoureteral face hidronefroz.
STILUL DE VIA I PROFESIA
Alimentaia:
- proteine crescute litiaz uric
- (hiper) vegetarieni litiaz oxalic
- restriciile hidrice litiaz
Tratamente medicamentoase
- analgezice (fenacetina), sruri de aur, barbiturice NI(=nefropatie interstiial) BRC
- tuberculostatice IRAcut
Efort fizic mare i prelungit
Tempeeraturi nalte, transpiraii excesive oelari, ablori litiaz
Restricie hidric
Trepidaii
DOMICILIU
Nefropatia endemic din Balcani NI BRC

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
TRANSMITEREA EREDITAR SIGUR
AUTOSOMAL dominant rinichi polichistic, acidoz tubular distal, glicozuria renal,
glicinurie
autosomal recesiv cistinoza, boala medulochistic
legat de cromozomul X: diabet insipid, rahitism hipofosfatemic.
TRANSMITEREA EREDITAR - POSIBIL
anomalii de sediu i form a rinichilor
cistinuria familial
PREDISPOZIIE FAMILIAL
litiaz legat de obiceiuri alimentare
ANTECEDENTE FIZIOLOGICE PERSONALE
sterilitate primar TBC genitourinar
multiparitatea = favorizeaz infecii urinare cronice
sarcini complicate (edeme, HTA)
o disgravidie de trim 1 (glomerulopatie preexistent)
o disgravidie de trim 2 (glomerulopatie de sarcin)
RVP (ruptur veche de perineu) postpartum prolaps genital infecii urinare PNC
(pielonefrit cronic)
avorturi provocate: infecii, IRA

63

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Infecioase
- streptococul beta-hemolitic grup A
o 10-21 zile GLN (glomerulonefrit acut)
o 3-5 zile acutizarea GLN cronice
- orice infecie acut agravarea: glomerulopatie, BRC
- supuraii cronice amiloidoz renal
- TBC pulmonar ani TBC renal
- infecii genitale- fav infeciile urinare joase
Cardiovasculare
- HTA secundar (de cauz renal):
o glomerulonefrit acut, cronic, subacut
o pielonefrit cronic 30%
o stenoza de arter renal (vrstnici)
o BCR
- esenial + nefroangioscleroz
- hTa persistent IRA
- embolii tromboze vase renale IRA
Digestive
- enterite colite circuit enterorenal infecii
- vrsturi diaree IRA
- hepatit cronic cu virus C GP = glomerulopatii (imune)
- ciroz hepatic sdr hepatorenal
Boli de colagen
- leziuni glomerulare LED =lupus (6 tipuri GLP), purpur HS
- leziuni de tip vasculit necrotizant
- amiloidoz renal BRC
Boli de nutriie i metabolism
DZ afectare renal
1. specific: 5-10 ani
a. nefropatia glomerular
b. glomeruloscleroza diabetic
2. nespecific:
a. vascular ateroscleroza renal
b. infecioas fav glicozurie
i. infecie urinar
ii. abcese intrarenale, perirenale
iii. necroza papilar

64

SIMPTOME I SEMNE
DUREREA
Colica renoureteral (nefretic) !!!!
mecanism: obstrucie organic / funcional la niv ureterului
caracter: violen
localizare: zona lombar unilateral
iradiere: traiect ureter organe genitale externe
durata: ore
factori declanatori: efort, trepidaii, ingestie mare de lichide, diuretice
factori de ameliorare: cldur local, antispastice
poziie antalgic: nu exist
acompaniat de agitaie, fenomene urinare (hematurie, oligurie, tenesme), fenomene
vegetative (grea, vrsturi, meteorism)
cauze: litiaz urinar, TBC renal, cancer renal, necroz de papil renal
Durerea lombar necolicativ de cauz renal
mecanism: distensia bazinteului/a capsulei renale
caracter: disconfort, distensie, presiune
o acut: PNA pielonefrit acut; GLNA glomerulonefrit acut; abces
o cronic: litiaz coraliform, NI, GLNC
o localizare:
1.
loja renal unlitaral (chirurgical)
1. pionefroza
2. hidronefroza
3. TBC
4. neo
5. ptoza
2.
loj renal bilateral (cauze medicale)
1. GLN acut + cronic
2. PNA, PNC
3. rinichi polichistic
Durerea hipogastric de origine urinar
cauze: cistite, TBC, carcinom vezical, retenie de urin
caracter:
a. difuz:
presiune, distensie
se accentueaz la mers, presiune
cedeaz la evacuarea vezicii prin miciune, sondaj
apare n retenia progresiv de urin (adenom de prostat)
b. tenesme vezicale:
localizare hipogastru
iradiere: meat (F), gland (M)
momentul apariiei: sfritul miciunii (cistite), diurne (cistite bacteriene), diurn
+nocturn (TBC)
asociat cu: urini tulburi (cistite bacteriene), urini clare (TBC vezical), piohematurie
(neo vezical)
Durere pelviperineal de origine urinar
localizare: bazin
iradiere: perineu, uretr, funiculo-scrotal
caracter: tensiune, neptur
accentuare: mers, poziie eznd, palpare hipogastru, tueu rectal, tueu vaginal
se nsoete de polakiurie, disurie
65

cauze urinare: cistite, polipi vezicali, cancer vezcial, afeciuni ale prostatei, gl seminale,
afeciuni uretr
o neurinare: metroanexit acut + cronic (inflamaia trompelor + a uterului); artrit
sacroiliac
Tulburri de diurez
Diureza= cantitatea de urin msurat ntr-un interval de timp
valori normale: 24 h: 800-2000ml
1 min: 0,7-1 ml
Modificri de diurez
aport lichidian
pierderi extrarenale
scderea funciei renale (scderea elasticitii renale)
Poliuria
Def: peste 2000 ml /24 h
mecanism: creterea filtrrii glomerulare, scderea reabsorbiei tubulare de ap
cauze: renale + extrarenale
clasificare:
o dup compoziia urinii:
1.
apoas: concentraie sczut, decolorat
2.
osmotic: conc crescut, colorat
o dup patogenie:
1.
fiziologic: n aport excesiv sau pierderi sczut prin alte ci
2.
patologic tranzitorie: convalescena IRA, tratament diuretic, crize TPSV
(tahicardie paroxistic supraventricular), colici
3.
patologic: BRC (faza compensat prin poliurie), DZ decompensat, diabet
insipid
o dup mecanism:
1.
de filtrare: fiziologic (cure hidrominerale, frig), patologic (renal: IRA,
GLNA; cardiac: TPSV, diuretice)
2.
scderea absorbiei facultative a apei: diabet insipid, diabet nefrogen
Oliguria
Def: 500-800 ml urin/24 h
Clasificare:
fiziologic: densitate 1035, hipercrom
o cauze: aport de ap f sczut, pierderi excesive (transpiraii)
patologic:
o prerenal: scade filtratul glomerular
apare n hipovolemie, hemoragii
se instaleaz edemele
o renal: izostenuria
apare n GLN, NI, IRA, IRC avansat
o postrenal: uropatia obstructiv (prostat, calculi)
1.
tranzitorie/permanent
2.
cu urin concentrat (fiziologic extrarenal)/
Anuria
Def: scderea diurezei sub 150-200 ml/24 h i sub 7 ml /h
Nu se formeaz urina
Vezica urinar este goal
Stare patologic grav
Clasif:
66

potenial reversibil:
o IRA/ leziuni tubulare (ischemie, toxice)
o GLNA (unele)
ireversibile:
o stadiul final BRC
cauze:
o funcionale: hTA, hipovolemie, pierder masive de electrolii
o organice: GLN, NI, nefropatii vasculare
Nicturia
Def: creterea cantitii de urin nocturn ( pierdere ritm circadian)
N - noaptea: din diurez / 24 h (3/4 ziua)
mecanism: crete filtratul glomerular n clinostatism + crete tonusul vagal nocturn
Clasif:
fiziologic: aport hidric seara
iatrogen: diuretic seara
patologic: BRC, ICC, CH decompensat, HTA
Opsiuria
Def: eliminarea ntrziat de urin fa de momentul ingestiei de lichide (peste 4 h)
Mec: dezechilibru sintez/metabolism hormoni ce regleaz circuitul apei (ADHm
aldosteron
afeciuni: CH (hipertensiune portal), hipersecreie ADH.

Tulburri de miciune
Miciunea
reflex volitional
nedureroas
fr efort
300-400 ml/miciune
3-4-5/zi
fr miciune care s ntrerup somnul nocturn
Polakiuria
Def. creterea nr de miciuni cu scderea procentual a cant de urin / miciune ( puin
i des)
Cauze:
scderea capacitii vezicii urinare:
o compresii: sarcin, tumori
o formaiune intravezical: tumori, calculi
o scderea suprafeei vezicii urinare: rezecii
intolerana la umplere: declanare reflex la volum mic
o inflamaii: cistite
o iritaia de vecintate: litiaz ureteral, prostatite
clasificare dup momentul apariiei:
o nocturn: TBC urogenital
o 1/2 nopii : adenom
o diurn: litiaz vezical, prolaps genital

Miciunea rar
Def: scade nr de miciuni la 1-2 /24 h
67

poate fi nsoit de diurez normal (megavezic, diverticuloz vezical), sau de

oligurie (insuf renal acut, glomerulonefrit acut)
Disurie (tipic la btrnii cu adenom de prostat)
Def: miciune efectuat cu efort nu durere, necesit creterea voluntar a presei
abdominale
scade presiunea jetului urinar, ntreruperea jetului urinar
Cauze:
mecanice: obstacol vezical (calcul), subvezical (adenom, strictur de uretr)
neurogene: leziuni mduv/ plex sacrat
Consecine:
reziduu vezical postmicional
reflux vezicoureteral
uretrohidronefroz
infecii urinare nalte/joase
Miciunea dureroas
Def: durere ( frecv usturime, arsur) n timpul /imediat dup miciune
poate fi prezent:
o la nceputul miciunii ( inflamaii col vezical)
o la sf miciunii (cistit)
o pe tot parcursul miciunii (uretrite, prostatite, cistite)
Variante:
miciunea imperioas= nevoia de a urina imd (scade posibilitatea de a reine urina)
tenesmele vezicale= senzaia dureroas de miciune neurmat de eliberarea de urin.
Retenia de urin
Def: incapacitatea vezicii urinare de a elimina coninutul
Clasif:
complet/incomplet
acut/cronic
Retenia complet de urin
Cauze:
mecanice: obstacol subvezical, disectazie col, adenom, ADK de prostata, strictura de
uretra
neurogene: vezica neurogena, leziuni cerebrale, medulare, de plex sacrat

Retenia acut complet de urin

Simpt:
- apare brusc
- senzaia de a urina cu imposibilitatea de a urina
- durere hipogastric
Obiectiv:
- glob vezical
- formaiune hipogastric ombilic
- palpare: sensibil
- percuie: matitate convex cranial
Tratament: de urgen: sondaj, puncie suprapubian
Declanare: consum crescut de lichide, diuretice
Retenia cronic complet de urin
Apare n vezica neurologic
Clinic: fals incontinen urinar; glob vezical
68

Retenie incomplet de urin

postmicional volum de urin reziduu vezical
apare n obstacole subvezicale/adenom de prostat

Incontinena urinar
Def = pierderea involuntar de urin
- incapacitatea parial / total de control sfincterian
Clasif:
- incontinena adevrat continu
- incontinena de efort
- enurezis incontinen nocturn (boal neurologic reversibil la copii mici)
1. Incontinena adevrat continu
Def: pierdere involuntar, continu de urin ( vezic urinar goal permanent)
Cauze: leziuni neurologice, malformaii vezicoureterale
2. Incontinena de efort
- definitie: doar in timpul cresterii presiunii abdominale
- aparitie: efort fizic, tuse, stranut, ras
- cauze locale: RVP, sarcina, postoperator
- neurogena: batrani
3. enurezis
- definitie: pierdere nocturna involuntara de urina
- cauze - la copii de 3-4 ani: imaturitatea cc sacrati
- defect de dezvoltare cc sacrati
- asociat frecvent cu spina bifida

69

HEMATURIA
Def eliminarea prin mictiune de urin cu snge ce provine din tractul urinar situat deasupra
uretrei anterioare.
Clasif:
1. macro
2. microscopic - sediment
Identificare:
Clinic:
inspecie suspiciune
culoare: roie pH alcalin; brun fumurie pH acid
diferit de urini hipercrome
conc crescut oligurie portocalie
elim unor substane: urobiliniogen (portocaliu murdar), icter mecanic (brun spumoas),
urai (caramizie), pigmenturie ( rou nchis), medicamente, colorani alimentari.
Identificare de laborator: certitudine
proba Addis Hamburger: nr hematii / ml /minut
N: sub 1000 hematii
P : hematurie microscopic: 1000-1.000.000 hematii / ml/min
hematurie macroscopic >1000000hematii/ml/min
proba Stansfeld Webb = nr hematii/mm3
N: < 2 hematii
P: hematurie microscopic <1000 hematii/mm3
hematurie macroscopic >1000 hematii / mm3
Semnificaie
fr semnif pat: efort intens, deshidratare, febr
cu semnif pat (cel mai frecv) explorarea amnunit
Localizare:
Clinic: proba celor 3 pahare:
tehnica: aceeai miciune fr ntrerupere
interpretare:
hematurie iniial de la nivel uretero-prostatic (hematurie numai n
primul pahar)
hematurie terminal de la nivel vezical (dac e n ultimul pahar)
hematurie total de la nivel renal (dac e n toate 3)
Paraclinic:
investigaii imagistice: radiografie renal pe gol, urografie iv, arteriografie, ecografie, CT,
RMN, scintigrafie
investigaii: biochimice, hematologice, bacteriologice
tueu rectal
puncie biopsie renal, puncie biopsie prostatic

Simptome de acompaniament ale hematuriei (sugereaz dg pozitiv)

durere colic renoureteral (litiaz); lombar (infarct)
lipsa durerii: tumori, TBC
simptome vezicale (polakiurie): cistit
disurie, retenie urin: prostatic
edeme+albuminurie: glomerulonefrit
nefromegalie: rinichi polichistic
sindrom hemoragipar: tulburri de coagulare
Clasificare etiologic:
Hematurie de origine renourinar
renale
a. parenchimatoase difuze (medicale)
70

glomerulonefrit, TBC, rinichi polichistic, nefrocalcinoz, gut

b. parenchimatoase lovalizate; medicale (tromboza de vena renal, embolii, TBC renal),
chirurgicale (tumori , traumatisme)
ureterale litiaz, tumori, tr = traumatisme
vezicale cancer, tumori bengine, diverticuli, litiaz cistit hemoragic
urtero prostatice- adenom / adenocarcinom, uretrite, polipi, tr, copri strini
Hematurie de origine extrarenal
diateze hemoragice:
a. coagulopatii
b. trombopatii
c. tratament anticoagulant
boli ale organelor vecine
a. cancer genital/rectal (/ovarian/uterin)
b. endometrioz

Piuria/leucocituria
Def. prezena de leucocite(puroi) n urin
Clasif cantitativ:
leucocituria microscopic
leucocituria macroscopic de obicei, aceasta se numete piurie
Identificare:
clinc:
inspecie (suspiciune) leucociturie macroscopic: urin tulbure, opac, miros neplcut,
depozit prin pstrare + -mucus, filamente
Laborator: (certitudine)
ex de urin: sediment (calitativ
proba Addis- Hamburger (cantitativ)
a. piurie: peste 100.000 leuco/ml.min
proba Stansfeld Webb
a. normal < 5 l/mm3
b. patologic > 5-10 l/mm3
Sediu:
proba celor 3 pahare (macro)
investigaii morfologice
Semnif:
inf ci urinare;
deschis n ci urinare
Obligatoriu:
urocultura: identific germenele
Condiii favorizani
infecii urinare
sex F uretra scurt
obstrucia cilor urinare: litiaz, stricturi, sarcin
DZ;
vezic neurogen
Condiii apariie asociate:
disurie, polakiurie cistit acut
disurie, polakiurie, febr, grea pielonefrit acut
piurie persistent + scderea capacitii de concentrare (dens mic), + uroculturi sterile
pielonefrit cronic
Etiologie:
71

cauze parenchimatoase: PNA, PNC, TBC renal, neo renal, litiaz infectat
cauze vezicale: cistit acut, TBC, litiaz inf, diverticuli
cauze uretroprostatice: prostatit, uretrit

CHILURIA
Def. elim de urin amestecat cu limf
- semnificatie: comunicatie anormala
- etiologie: filarioza, tumori (mediastinale, retroperitoneale), TBC, traumatisme
- evidentiere
suspiciune (clinic)
- macroscopic: aspect lactescent, grasos
- proba ortostatismului/regimului gras
- testul sedimentului urinii 3 straturi
confirmare (laborator)
- coloratie rosu sudan III
- dozare lipide in urina (limfografie, pielografie retrograda)
Urina apare lactescent
Lipide n urin
PNEUMATURIA
Def. elim simultan de urin + gaze
Clasif: dup locul de formare a gazelor:
primare la niv tractului urinar: glucoz, proteine, agent microbian, staz
secundar n afara tr urinar: fistule entero-vezicale\ entero-ureterale
a. cancer sigmoidian
b. diverticul
c. boala Crohn
d. tr
Proteinuria
Def. eliminarea de proteine prin urin
Mec:
ultrafiltrarea glomerular
creterea permeabilitii glomerulare
scderea reabsorbiei tubulare
secreia tubular de proteine
secreia de proteine (procese inflamatorii) n boal a vezicii, uretrei
Clasif:
fiziologic sub 30 mg/24 h n totalitatea albumina
patologic peste 30 mg/24 h
dup tip: selectiv/neselectiv
dup localizare: glomerular, tubular, de flux (fr leziuni la niv ap urinar)
dup cantitate:
a. minim sub 0,5 g/24 h
b. medie: 0,5 3 g /24 h
c. masiv: 3-5 g /24 h
Semne:
Proteinuria glomerular
Def. eliminarea de prot prin urin prin ultrafiltrare, creterea permeabilitii glomerulare
Valori: 300 mg -20 g/24h
Clasif:
compoziie: selectiv = aproape exclusiv albumine; neselectiv= albumine, globuline
72

niv proteinuriei:
a. nefrotic (pierde aproape exclusiv alb): peste 3,5 g/ 1,73 m2 / 24 h
boli glomerulare, SN
b. nonnefrotic (albumine+ globuline): sub 3,5 g/ 1,73 m2 / 24 h
sdr nefritic acut + cronic ,unele sdr tubulare
Alte forme clinice:
tranzitorie: sub 1 g / 24 h
a. dispare dup corectarea cauzei
b. cauze: stri febrile, temp extreme, efort fizic, ICC
ortostatic: 1-2 g/24 h
a. dispare dup repaus
b. cauza: ortostatism prelungit
Corelaii clinice:
proteinurie + hematurie origine glomerular
proteinurie +edeme SN = sdr nefrotic

Proteinuria tubular
Def. eliminarea n urin de proteine prin reabsorbie inadecvat de proteine filtrate + secreie tubular de proteine.
Compoziie:globuline alfa2, beta, gama, IgM, IgA, beta 2 microglobulina, lizozim
Etiologie: nefropatii tubulo-interstiiale cronice, uropatie obstructiv, nefropatia lupic / toxic
Proteinuria de flux
Def: proteine cu molecule variate +- modificate, fprp semne de afectare glomerular/tubular
Mec: conc snge crete filtrare
Etiologie:
MM mielom multiplu prot Bence Jones
amiloidoz
LMC leucemie mieloid cronic, LLC limfatic
metastaze osoase
distrucii tisulare masive
hemoliz
cantitate: zeci de grame
NU EDEME CHIAR N CANT MASIVE DE PROTEINE

73

PIGMENTURIA
A. hemoglobinuria
def prezena hemoglobinei libere n urin (n abs hematuriei) rezultat din hemoliz
intravascular/local
se asociaz cu anemie hemolitic
complicaie major: IRA prin blocaj tubi
clinic: aspect macroscopic:
a. culoare:
roz-roie oxihb
brun methb
neagr hb redus
paraclinic: evidenierea hb n urin/ser
B. mioglobinuria
def prezena n urin a mioglobinei (pigment din fibrele musculare)
etiologie: rabdomioliz (distrucie muscular)
complicaii: IRA
clinic: coloraie rou nchis/brun
laborator cresc valorile enzimelor musculare: CPK, LDH, TGO; crete creatinina

ANEMIA
Mecanisme
- deficit eritropoietin (mec principal)
o normocrom, normocitar
o apare n: BRC, rinichi polichistici
- hemolitic:
o apare n BRC avansat, IRA imunoalergic, glomerulonefrite
- cronic simpl:
o stocare fier n depozite
o hipocrom, microcitar
o moderat/uoar
o apare n: IRC, PNC

74

EDEMUL RENAL
def: creste volumul lichidului interstitial cu acumulare secundara de sodiu si apa
cauza renala. TIPURI
1. EDEM NEFRITIC
2. EDEM NEFROTIC
1. nefritic
- mecanism: retenie Na
- apare n glomerulonefrita difuz acut, nefropatia gravidic trim III
- clinic: edem debut brusc (peste noapte), alb, moale, pufos, las godeu, nedureros,
bilateral, simetric, decliv + fa, pleoape, organe genitale, tendina la propagare
ascendent
- paraclinic proteinurie neselectiv >0,1 mg/min 2-3 g/24 h
o Na urinar sczut
o oligurie
2. nefrotic
- mec: scderea p coloid-osmotice
- apare n: sindrom nefrotic primar, GLN cronic cu SN (SN secundar)
- clinic: edem- debut treptat cteva zile, expansiune rapid cu tendina la anasarc i
edem cerebral
- caract: alb, moale, pufos, las godeu, bilat, simetric, nedureros, apare la niv faei,
organelor genitale, membrelor inferioare, este agravat de consumul de sare
- paraclinic: proteinurie peste 3,5 g/24 h, 0,5 mg/min
o hipoproteinemie
Ex fizic general
-

Starea general
bun mult timp sever afectat
afebril febril GLN acut, PNA
astenie progresiv SN, GLN cronic, PNC, IRC
Atitudine
- activa
- coma uremica
- agitat colica

STAREA DE NUTRITIE
- precara BRC, SN (mascat de edeme)
FACIES: murdar in BRC
- buhait
- tegumente palide, murdare
- edeme: fata/palpebrale, moi, pufoase, matinale
Tegumente:
- paloare
o alb: SN, anemie prin hemodiluie/edem tegumentar
o cenuiu teroas: BRC
- mecanism: depunere subcutanata de pigment ce nu se poate elimina, anemie, VC
- eruptii - eritem
- petesii - BRC
- uremie - cristale de uree (chiciura)
- fata, gat, torace
- in IRC

75

Mucoase - in BRC
- culoare: palida, cenusiu-teroasa
- uscate
- limba prajita, dezepitelizata, depapilata, cu
- depozite
FANERE - in SN, BRC
- par: friabil, decolorat, fara luciu
- unghii - uscate, friabile
- cu linii albe
- unghia jumatate fara luciu
TESUT SUBCUTANAT
- edem
Sistem muscular SN, BRC
- topirea maselor musculare (mascat de edem), mioclonii
Sistem osos
- osteodistrofia primar n BRC
osteoporoz + osteoscleroz, osteomalacie
Aparat respirator
- plaman uremic ( Rx: opacitate inprecisa, exudat alveolar in fluture)
- in BRC avansat
- clinic: dispnee de efort, tuse cu expectoratie seromucoasa, raluri crepitante si subcrepitante
C-V:
- HTA secundar de cauz renal:
orenoparenchimatoas - GLN ac/cr, SN, PNC, IRC
o renovascular stenoz de arter renal,
- HVS secundar HTA
- pericardit uscat frectur pericardic
-lichidian cresterea matitatii, asurzirea zgomotelor cardiac
- IVS acut EPA (IRA, GLN ac)
- ICC
- tulburari de ritm si conducere: diselectrolitemie/anemie
Digestiv BRC stadiul uremic
- limb prjit
- stomatit leziuni ulcerative
- gastrit greturi, varsaturi, dureri
- enterocolit uremic dureri, diaree
- afectare hepatic - steatoz
Sistem Nervos
- SNC encefalopatie uremic progresiv, cefalee, agitaie, insomnie, obnubilare, com,
convulsii tonico clonice
- SN periferic polinevrit uremic senzitiv motorie: membrul inferior/nerv frenic (sughit)
!n BRC sunt afectate toate organele + sistemele!

76

RINICHIUL
1. INSPECIA REGIUNII LOMBARE
cicatrici postlombotomie
tegum roii, calde, impastate (flegmon perinefretic)
bombare uni/bilaterala nefromegalie (rinichi tumoral,polichistic, hidronefrotic)

2. PALPAREA
- cea mai importanta
- rinichiul - nu se palpeaza
- nedureros
METODE DE PALPARE
metoda Guyon bimanuala
decubit dorsal RD: mana stanga in lomba dreapta, mana dreapta anterior
metoda Israel bimanuala
- la supraponderali in decubit lateral, pozitia
- mainii ca in palparea Guyon, la sfarsitul inspirului
metoda Glenard monomanuala
- la copii, astenici in decubit dorsal, RD: policele stang anterior, degetele 2-4 posterior, la
sfarsitul inspirului
PALPAREA SE FACE CU BLANDETE HEMATURIE, META PERITONEALE
INFORMAII OB PRIN PALPARE
- nefromegalie
- ectopie renal
- ptoz renal
Nefromegalia:
Def: mrirea de vol a rinichiului
Clasif:
- unilateral: chist izolat/hidatic; tumor benign/Grovitz; hidronefroz, pionefroz
- bilateral: rinichi polichistici; hidronefroz bilateral, pionefroz bilateral
Ectopie renal:
- def rinichi oprit n timpul migraiei
- caract: pedicul vascular/ urinar scurt
- palpare: nu e mobil cu respiraia/ poziia
Ptoza renal
def: rinichi deplasat n jos din loj
mec: scade p masei abd
clasif
- gr I: se palpeaz polul inf renal
- gr II: se palpeaz rinichiul + polul inf ajunge la niv liniei bispinoase
- gr III: rinichiul n hemiabdomen cu polul inferior n pelvis - mobil
caracteristic - pedicul vascular lung
- cai urinare cudate
- rinichi mobil, poate fi impins in loja
- se accentueaza in ortostatism sau in timpul miscarilor

77

Puncte renale post:

- punctul costovertebral Guyon: coasta 12 / linia paravertebrala dr/stg
- punctul costomuscular : coasta 12 / muschiul sacrospinal dr/stg
- punctul subcostal Bazy-Albarrau: varful coastei 11
Semnificatie: durere - litiaza
- pielonefrita acuta
- perinefrita

3. Percuia
Manevra Giordano
tehnica: percuie cu marg cubital a minii, cranio-caudal lombar
semnif: manevra poz=durere
hidronefroz, litiaz renoureteral, pielonefrit acut, tumor
4. Auscultaia artere renale bilateral
tehnica: anterior epigastru, paramedian, linie xifoombilical
posterior coasta 12 paramedian
semnif: suflu sistolic
stenoz arter renal, displazie fibromuscular

78

URETERUL
1. Inspecia
- prezenta cicatricilor lombare/iliace
2. palparea
Puncte ureterale
a. punct ureteral superior (Bazy)
- corespunde bazinetului
- paraombilical, la marginea dreptilor abdominali
b. punct ureteral mijlociu (Halle)
- corespunde ureterului lombar
- la marginea dreptilor abdominali pe linia bispinoasa
c. punct ureteral inferior (Pasteau)
- corespunde ureterului iliac
- situat juxtavezical
- palpare prin tuseu rectal/tuseu vaginal
SEMNIFICATIE durere colica renoureterala
Vezica urinar
Normal: goala sub 150 ml urin organ pelvin
o examinare: TR/TV
o nepalpabil, nepercutabil
peste 150 ml urin organ abdominal
o palpabil, percutabil
Patologic: glob vezical
palpabil, percutabil
1. Inspecie: reg hipogastric
bombare mediana = glob vezical
2. PALPARE - glob vezical formatiune tumorala, convexa superior, suprapubiana - ombilic,
bine delimitata, sensibila spontan si la palpare
3. PERCUTIE - regiunea hipogastrica matitate convexa suprapubian in globul vezical si in
sarcina, tumori uterine

79

EXPLORAREA PARACLINC A AP URINAR

EXPLORRI FUNCIONALE
EXPLORAREA GLOBAL A FCIILOR RENALE
A. RETENIA SUBST AZOTATE N SNGE
- acid uric: normal 3-7 mg/dl
crescut hiperuricemie + alte boli (gut, leucemie)
- uree: normal 20-40 mg/dl
peste 50 mg/dl semn de IR
o regim bogat n carne, fr sare
o deshidratare dup vrsturi, diaree, hemoragii
- creatinin: normal 1,2 mg/dl (masa musc)
> 1,2 mg/dl - semn de IR

IR

B. MENINEREA ECHILIBRULUI OSMOTIC

K + - principalul ion intracelular
o val crescute (hiperpotasemie): IRA, IRC (provoaca astenie, confuzie, apatie, paralizii)
o val sczute (hipopotasemie): poliurie, vrsturi
Na+ - principalul ion extracel
o absorbia digestiv 8-15 g/zi
o val crescute (hipernatremie): IRA, IRC, IC, IH edeme
o valori sczute (hiponatremie): deshidratare, transpiraii, diaree
C. MEN ECH A-B
ph urinar
aciditatea urinii
amoniac urinar
ph sanguin
acidoz
rezerva alcalin
= ACIDOZA + REZERVA ALCALINA
EX SUMAR DE URIN
Caract fizice
densitate: variaii 1001-1040 (1015-1024)
o 1010 izostenurie
o sub 1010 subizostenurie
o sczut: cur de diurez, IRC; PNC
o crescut: oligurie, deshidratare
o f crescut (compui osmotici): glicozurii, proteinurii
volum: diureza 24 h 800-2000 ml
transparena
ph: 4,6-8
o variaz n fcie de alimentaie
o vegetarieni: alcalinizare
o carnivori: acidificare
miros:
o normal aromat (acizi volatili) urin proaspat
o amoniacal urin conservat, inf urinare
o miros de mere putrede - DZ
culoare: normal glbuie
o pigmeni: urocrom, urobilinogen, pigmeni biliari, porfirie
80

o urini hipercrome: deshidratare, proteinurie, hematurie, melanurie, hemoglobinurie,

medicam, alimente
o urini hipocrome: cur de diurez, diuretice, DZ, IRA, IRC

Caract chimice
compui urinari normali/anormali
Sediment urinar calitativ + cantitativ
epitalii
leucocite
hematii
cilindri
Ex chimic:
pigmeni bilirubina, urobilinogen, porfirine, porfobilinogen
enzime: amilaze-boli pancreatice, ADH
hormoni: acid vanil mandelic (17 hidroxisteroizi, 17 corticosteroizi)
produsi de degradare ai fibrinei: infectii de tract urinar, tumori renale
produsi de catabolism proteic - creatinina urinara (scade paralel cu FG)
- ureea (variaza cu ingestia de proteine)
- acid uric: guta, leucemii, diuretice
ioni: sodiu, potasiu, calciu, magneziu, clor

Sedimentul urinar
Normal: rare celule epiteliale, rare leucocite, f rare hematii
- celule epiteliale:
o grupate = proces inflamator
o rotunde de orig renal
o poligonale- de orig uretral
o n f de rachet = de orig vezical
- leucocite - grupate, frecvente = infectie urinara
- + cilindri leucocitari = infectie inalta
- hematii - proba Addis-Hamburger (N: <1000 ml/min)
- proba Stansfield-Webb (N: 0-5H/mm2)
- hematuria: microscopica/macroscopica
- hematii decolorate = origine inalta
- cilindrii: prez lor n urin e patologic indif de valoare
o orig: tubii renali
Tipuri:
o cilindrii granulari / hialini - n proteinurii (GLN; PNC)
o leucocitari: n PNC, NI
o eritrocitari/hematici: n GLN acut + cronic
o epiteliali: n sdr nefrotic pur, afeciuni tubulare acute

81

UROCULTUR
- pt aerobi
- anaerobi
- Lowenstein TBC
- Sabouraud pt ciuperci
Pozitiv: >100.000 germeni/ml
Posibil: ntre 10.000-100.000 = inf posibil
Negativ < 10.000
PROBE FUNCTIONALE RENALE
EXPLORAREA FLUXULUI PLASMATIC RENAL
- clearance-ul la PAH
cl PAH = UxV/P (N: 550-750ml/min)
PAH elim la prima trecere
EXPLORAREA FILTRATULUI GLOMERULAR
- clearance-ul la creatinina
N: 125-140 ml/min supraf corp
90-120 ml/min supraf corp
- clearance-ul la inulina
N: , 120-130 ml/min supraf corporala (20-30 ani)
EXPLORAREA REABSORBTIEI TUBULARE
- determinarea capacitatii maxime de transport a glucozei
N: 37580 ml/min
32364 ml/min
30 min PEV: 500 ml cu 33% glucoza glicozurie
- reabsorbtia sodiului
EXPLORAREA EXCRETIEI TUBULARE
- determinarea transportului maxim PAH
N: 60-80 mg/ml
- orientativ: clearance-ul la uree

82

EXLORAREA MECANISMULUI DE CONCENTRARE

- proba de concentratie
- restrictie hidrica la 800 ml in ziua anterioara examinarii + regim hipersodat
esantioane de urina la 4 ore diureza < 800 ml + densitati > 1025
- scaderea capacitatii de concentrare apare in cazul bolilor tubulare, NI
- proba de dilutie
- repaus la pat + ingestie de 1-1,5 litri apa in 30-60 minute se urmareste diureza din
urmatoarele ore densitati in scadere, unele de 1001-1003
- IRC: izostenurie, cantitate de urina < decat cantitatea de lichide ingerate
EXPLORAREA MECANISMULUI DE ACIDIFIERE A URINII
- testul de incarcare in alcaline
- testul de acidifiere
Ex radiologic
- Rx renal simpl informaii:
o Poziie, dimensiuni
o opaciti pe aria de proiecie a ap renal -de excludere vede calculii radioopaci
- urografie:
o info morfologice: dim, contur extern, poz, nr, ci urinare, imagini lacunare (calculi,
tumori, cheag)
o funcionale: nefrogram, excreie substane (simetrie, persistenta)
TEHNICA UROGRAFIE
- se injecteaza substanta de contrast iodata radiografii la 5, 10, 30 minute
- la 5 minute: distributia substantei in parenchim (umbre renale) + opacifiere calice si bazinet
- la 10 minute: clara opacifiere calice, bazinet + opacifiere uretere proximale, vezica urinara
- la 30 minute: evidentierea intarzierii de secretie
+ cliseu postmictional
Semiologie urografic
- evideniaz rinichi polichistici, tumori renale, rinichi atrofic, malformaii, anomalii de
poziie, anomalii de ureter
- rinichi mari, boselati, calice alungite = rinichi polichistici
- rinichi mare, boselat = tumoral
- rinichi mic diferenta de 2,5-3 cm = rinichi atrofic + hipertrofie compensatorie
- rinichi mici bilateral = IRC, PNC
- malformatii = rinichi in potcoava
- anomalii de pozitie - rinichi ectopic: pelvis, lombar, ureter scurt
- rinichi ptozat: ureter cudat
- anomaliide ureter = duplicitate ureterala
- GLN acuta = rinichi mari, contur regulat
- GLN cronica = rinichi mici simetrici, regulati
- PNA : rinichi mare, opacifiere ntrziat, sczut, calice n mciuc, bazinet cu striaii
liniare
- PNC: rinichi mici, asimetrici, contur neregulat, indice parenchimatos sczut, calice
deformate
- TBC: stenoz bazinet, calice deformate, dilataie, ureter dilatat
- litiaz 80% calculi radioopaci
o calculi radiotranspareni: ac uric, xantin imagini lacunare
o calculi coraliformi: se muleaz n bazinet
!Rinichi mut urografic!
Pielografia ascendent subst de contrast se introd pe cateter- ureter-jonciunea
pielocaliceal
Cistografia
83

- sonda uretrala 100-200 cm3 substanta contrast

- radiografie in timpul si la sfarsitul injectarii
Ecografia ap urinar
neinvaziv, repetabil
test de screening
Info:
morfologice:
o poziie ptoz
o dim: diam longit+transv
o grosime, ecogenitate cortical
o calcularea indicelui parenchimatos
o sistemul pielocaliceal, ureter proximal
evideniaz: calcificri n parenchim, calculi bazinetali, formaiuni parenchimatoase
(tumori chiste), dilataii ureter, hidronefroz, hidroureter
examenul Doppler pe artera/vena renala

SCINTIGRAMA RENALA
SCINTIGRAMA RENALA CU GLUCON-TC 99
- detalii morfologice (evidentiaza tumori, chiste, abcese)
NEFROGRAMA IZOTOPICA CU TC 99-DTPA
- curba radioactivitatii pentru fiecare rinichi
- la 20 min - panta rapid ascendenta faza vasculara
- ascensiune lenta secretie tubulara
- peak
- panta descendenta excretie
HTA renovasculara faza vasculara intarziata
Obstructie cai urinare excretie in platou sau ascendenta
CT
- util n dg tumorilor renale (extensie, tip),
- traumatisme hematoame subcapsulare, peri/pararenale, leziuni retroperitoneale
- informatii morfologice renale
- reconstrucie 3-D
Biopsia renal
- explorare invaziv
- ac Franklin-Silverman
- ghidare ecografic
Indicaii:
- GLN rapid progresiv
- SN la copil ce nu rsp la terapie cu cortizon
- GLN lupic, pielonefrita
- Granulomatoz Weber
- proteinuria asimptomatic
- hematurie izolat
- IRC + rinichi de dimensiuni normale
- IRA daca nu are tendinta la vindecare
Contraind: diatez hemoragic, rinichi mic, tumora renal

84

Arteriografia renal, flebografia

- explorare radiologica invaziva
INDICATII - HTA renovasculara
- infarct renal
- extensia unei tumori
Cistoscopia evid cu endoscop vezica urinar, expl invaziv
Indicaii: DG + tumori, polipi, diverticuli, calculi, pr inflamatorii, cauza unor hematurii
Terapeutice: rezecii, tratam citostatic
Nefropatii glomerulare
Nefropatii tubulointerstiiale
Litiaz urinar
BRC
IRA
Nefropatia glomerular
Def: complex de manifestri clinico-biologice, de etiologie multipl ce rezult din lezarea
iniial/ predominant glomerular
Clasif:
- glomerulonefrit inflamatorie
- glomerulopatii neinflamatorii
Clasif n fcie de evoluie
1. GLN acute:
- debut recent vindecare n max 1 an
- clinic sdr nefritic acut
- histologic proliferare endocapilar
2. subacute
- debut recent
- evoluie sever deces la 2 ani fr tratament
- clinic sdr nefritic cronic , IRC rapid progresiv
- histologic proliferare glomerular extracapilar
3. cronice
- debut- insidios, aparent recent
- evolutie peste 2 ani
- clinic sdr nefritic cronic, IRC progresiv
- histologic modificri variate

85

Clasif morfologic:
1. dispunerea intrarenal a leziunilor:
a. GLN difuze: >50 % din glomeruli afectai
b. focale : <50 % din glom afectai
2. dispunerea intraglomerular a leziunilor
a. GLN segmentare leziuni limitate la unele structuri glomerulare
b. GLN globale- leziunile ntregului glomerul
3. IN FUNCTIE DE TIPUL LEZIUNILOR
- NG cu leziuni proliferative: glomerulonefritele
leziuni de membrana bazala glomerulara ingrosari cu cresterea permeabilitatii
proliferari celulare endocapilare (celule endoteliale,celule mezangiale), extracapilare
(celule epiteliale)
depozite glomerulare material proteic (Ig, fibrina, amiloid)
+/- obstruare lumen capilar
leziuni sclerozante segmentare/globale
- NG cu leziuni neproliferative
glomerulopatiile
NG secundara bolilor vasculare

Clasif etiologic:
1. Primitive (idiopatice) 70-80%
a. etiologie neclar
2. Secundare:
infecioase: bacteriene (streptococ viridans, stafilococ, pneumococ, meningococ,
treptonema, salmonela leptospire), virale (virusuri hepatitice, citomegalovirus, coxakie,
rubeolic), rikettsiene, parazitare (malaria, toxoplasmoza)
neinfecioase toxic medicamentoase, chimice (ab, droguri, heroina, metale, vopsele,
detergenti, produsi agricoli) ,alergice(seroterapie, vaccinoterapie), circulatorii (tromboze
de vena cava/renala), colagenoze (LES, PR, sclerodermie),neoplazii (hemopatii maligne,
limfoame), graviditatea
Clasif patogenic:
1. Imune 80 %:- evolueaza in 2 faze:
faz primar specific imun:
o Ac anti membr bazal glomerular MBG ( tip II R hipersensibilitate)
o complexe imune circulante/depozitate CIC / CI (tip IIIR)
o R de tip I (anafilactizare atipic): SN primitiv, nefroz lipoidic
o R de tip IV (mediat celular) GN de rejet
faz secundar nespecific inflamatorie:
o activarea sist biol al inflam: sis celular, sis complem, sis coagulare-fibrinoliz
o eliberare mediatori injurie glomerular: solubili (histamina, serotonina, radicali liberi,
complement, enzime), celulari (mastocite, eozinofile, trombocite)
2. Neimune 20 % - rare:
a. toxice
b. hemodinamice
c. metabolice
d. coagulare intraglomerular
e. ereditare

86

Manifestri clinice:
A. Sdr nefritic acut (glomerular acut)
B. sdr nefritic cr (gl cr)
C. sdr nefrotic
Manif clinice se datoreaz:
scderii nr nefronilor fcionali
tulburri adaptative ale nefroilor restani
tulb de hemodinamic renal/extrarenal
Rezult:
scderea diurezei oligurie
retenie hidrosalin creterea volemiei HTA+ edeme
retenie azotat

A. SDR NEFRITIC ACUT caract:

proteinurie glomerular: 1-3 g %0
hematurie macroscopic + cilindri hematici (patognomonic)
insuf renal constant; minim (scade clearence la creatinin), oligurie ( cel mai frecv),
sever
edeme brusc, se redreseaz spontan dup vindecarea leziunilor
HTA- sistolo-diastolic; TAs <200 mmHG, +- EPA, encefalopatie, corelat cu oligurie
Paraclinic:
a. precizare sdr nefritic
proteinurie, hematurie, oligurie
exam sumar de urin (oligurie, proteinurie 1-3 g, densitate> 1020), Addis (hematurie),
electroforeza proteinelor urinare, ionograma urinara (sodiu scazut)
functia renala: cl la creatinina scazut, capacitatea de concentrare pastrata, retentie
azotata sangvina moderata ce se normalizeaza la 6-8 saptamani
b. precizare etiopatogenie, tip histologic:
ex bioumoral: creterea reactanilor de faz acut( VSH, fibrinogen, PCR)
ex imunologic: C sczut, CIC, ac anti MBG
ex bacteriologic:streptococ test ASLO
ex anatomopatologic: punctie biopsie renala

CAUZE SINDROM NEFRITIC ACUT

GLN ACUTA DIFUZA POSTSREPTOCOCICA +
GLN ACUTA BACTERIANA / VIRALA / BACTERIANA
GLN CU DEPOZITE DE IG A SI IG M
GLN PROLIFERATIVA MEZANGIALA
NEFROPATIA GRAVIDICA
NG IN BOLI DE COLAGEN

GLN difuz acut poststreptococic

CARACTERISTIC: SD POSTSTREPTOCOCIC
Debut la 10-14 zile dup infecie rinofaringian
30-45 zile post infecie cutanat
- ag etiologic: streptococ -hemolitic gr A nefritigen
- frecv la copii 2-6 ani
- debut brusc cu : fenomene generale (febra, frisoane, staregenerala alterata), fenomene
vegetative (greturi, varsaturi), semne locale (dureri lombare bilateral)
- ulterior: eruptii cutanate
Perioada de stare: sd nefritic acut complet/incomplet
febr, frison, greuri, vrsturi, dureri lombare bilat
87

- perioada de stare sdr nefritic acut cu caract clinice+ lab+ precizarea etiologiei
Paraclinic:
Sange:
- sdr de retenie azotat
- creterea reactanilor de faz acut
- imunologic: ASLO crescut, complement scazut, IgM, IgG crescute
Urina:
- proteinurie selectiv 1-3 g/ 24 h,
- hematurie +/- cilindri hematici,
- densitate normal,
- Na sczut
Evoluie:
- vindecare normalizare diurez, dispariia hematuriei, proteinuriei, edemelor, normalizarea
TA
- cronicizare persistena peste 2 ani a hematuriei, proteinuriei
SDR NEFRITIC CRONIC
Def: complex de manifestri clinico-biologice ce apar ca rezultat al evoluiei cronice a unor
leziuni ce intereseaz glomerulii
Clasif Ellis: n fcie de predominana unor manif clinice i evoluia spre IRC
1. hipertensiv (HTA, proteinurie <3,5 g/24 ore)
2. edematoas (edeme, proteinurie>3,5 g/24 ore)
3. progresiv ( HTA + edeme)
4. form rapid progresiv evolutie spre BRC terminala in 6 luni 2 ani de la debut
Clinic:
Caracteristic evolueaz ani, zeci de ani, cu per de acutizare, simptomatologie minim,
ignorat
- sdr urinar:
o proturie: obligatiriu pt dg, crete n acutizri (0,5-2 g 3 g, scade cnd evoluia e
pozitiv, spre vindecare
o hematurie: microscopica devine macroscopica in acutizari, disparitia ei = evolutie spre
vindecare,cilindri hematici, granulosi
o tulburari de diureza: poliurie, oligurie in acutizari
- edeme rar in acutizari
HTA frecvent valori mari
- BRC progresiva, ireversibila
- manifestari neurologice scad performantele intelectuale, scade memoria pana la
obnubilare, cefalee, tulburari de vedere
- Antecedente de GLN acut numai 25 %
- PBR puncia biopsie renal = obligatorie pt dg

88

FORME CLINICE
GLOMERULONEFRITA MEZANGIOPROLIFERATIVA
- caracteristic: proliferarea mezangiala + depozite
- mezangiale de IgA-C3-boala Berger, IgM-C3
- etiologie: primitiva/secundara
- 1/3 hematurie macroscopica + SN impur
- 2/3 hematurie micro/macroscopica recidivanta +
- proteinurie neselectiva +/-HTA
- laborator: creste IgA seric, complement normal
NEFROPATIA CU IG A
- caracteristic: depozite de IgA si C3
- asociata cu infectii concomitente respiratorii, digestive, urinare
- hematurie macroscopica + proteinurie variabila
GLN MEZANGIOCAPILARA
- proliferare mezangiala + ingrosare capilara
- apare la copii si tineri, precedat de o infectie respiratorie
- clinic: hematurie, proteinurie +/- HTA
- laborator: anemie microangiopatica, CIC crescute
- prognostic rezervat in caz de persistenta SN, HTA
GLN EXTRACAPILARA
- proliferare extracapilara extensiva cu formare de semilune
- evolutie spre fibroza, atrofie glomerulara
- evolutie spre BRC
GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA
- debut clinic: sd glomerular acut
- caracteristic: evolutie rapida, progresiva spre BRC terminala (6 luni 2 ani)
- leziune principala: proliferare extracapilara proliferativa sub forma de semilune
- etiologie: GLN extracapilara proliferativa, GLN endocapilara proliferativa, GLN necrotizanta

89

SDR NEFROTIC
Def: proteinurie peste 3,5 g/24 h (albumine), i consecinele ei: hipoproteinemie cu
hipoalbuminemie, hiperlipemie, edeme
Apare n: boli renale + extrarenale
Clasif:
- SN primitiv: 70-80% - n afeciuni glomerulare primitive
- SN secundare:
o infecioase (bact, vir, paraz)
o toxic medicamentoase (rifampicin, AINS)
o alergice (boala serului, vaccinoterap)
o mecanice (tromboz de VCI)
o tumori (gastric, colonic, pulmonar, de ovar)
o hemopatii (LLC, MM, BH Hodgkin)
o colagenoze
o boli metabolice

Manif clinice:
edeme(obligatoriu): albe, moi, pufoase, discrete, matinale la niv pleoapelor pn la
generalizare
oligurie: cu densiti crescute
semne generale: subfebr, astenie, inapeten, paloare
crize nefrotice: dureri abd paroxistice 1-2 zile
infecii: frecv bacteriene
tromboze venoase: TVP, TVC, TVR
HTA: numai n SN impur
alte manifestri: xantoame, xantelasme, tegum uscate, atrofice, atrofie musculara,
osteoporoza, osteomalacie, fracturi, hipotiroidie, sd cushing, anemie, trombocitoza
SINDROM BIOUMORAL
Urinar:
proteinurie >3,5 g/24 h
o selectiv: SN pur corticosensibil
neselectiv: SN impur corticorezistent
lipuria < 1 g/24 h, cristale birefringente (lumina polarizat)
densitate urinar crescut
sediment urinar
o srac: SN pur
o hematurie: SN impur
Sanguin:
hipoproteinemie, predom albumine <3 g %0
hiperlipemie: lipemie >1500 mg% (N 600-800mg%), colesterolemie >300 mg %
sdr inflamator
produi de retenie azotat de obicei in limite normale

90

FORME CLINICE de SDR NEFROTIC

NEFROZA LIPOIDICA (NG cu leziuni minime)
- apare la varste < 15 ani
- asociaza manifestari alergice
- debut brusc cu edeme generalizate si oligurie
- evolutie spre complicatii (soc, TV, NTI) fara tratament sau spre vindecare cu
corticoterapie
SN DIN GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA
- cea mai frecventa cauza de SN la adult
- incidenta maxima la 30 ani
- 85% idiopatic, 15% secundar (infectii, tumori, boli sistemice,hemopatii, medicamente)
- debut insidios cu proteinurie masiva
- evolutie cu HTA, IRC / lent progresiva cu perioade de exacerbare a proteinuriei / 50% remisie
totala/ partiala
SN DIN GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTARA
- mecanism: CIC, exacerbarea unei infectii respiratorii
- 50% evolueaza cu IRC rinichi mic, hialinizat si sclerozat
NEFROPATII TUBULOINTERSTIIALE
Importan:
- inciden crescut
- BRC
Clasif:
1. etiologic:
- NTI infecioase: nespecifice (PNC)/ specifice (TBC)
- NTI amicrobiene
2. evolutiv:
- acute (PNA)
- cronice (PNC)
3. topografic:
- unilateral
- bilateral
Cauze:
- anomalii anatomo-functionale: RVU, obstructie
- infectii: infecii de tract urinar ITU, septicemii
- toxic-medicamentoase: analgezice, AINS, metale
- tulburari de metabolism: acid uric, Ca, oxalati
- vasculite
- neoplazii: MM, leucemii, limfoame
- boli imune: LED, sd Sjogren
- iradierea: nefropatia radica
- ereditare
- factori de mediu: nefropatia endemica de Balcani
- necunoscute: PN xantulogranulomatoasa
MECANISME PATOGENICE
- directe - insamantare cu germeni
fact fav: staza, obstructie, reflux
- precipitare cristale: aciu uric, Ca + infectii secundare
- indirecte - imune
- alergice
AFECTEAZA TOATE STRUCTURILE MEDULAREI (celule, ansa Henle, tubi, vasa recta)
91

scade capacitatea de concentrare a urinii

scade capacitatea renala de conservare a Na
scade excretia renala de K
acidoza renala

Pielonefrit acut
Def NTI infecioas bilateral acut
Etiopatogenie: ITU pac cateterizat: E coli, Proteus, Klebsiela, Eneterobact
pac necateterizai: E coli
septicemie: hematogen
Manif clinice:
- generale: sdr febril, semne vegetative
- urinare: dureri lombare bilat, tulb de diurez (oligurie), tulb de miciune (disurie,
polakiurie)
- urini tulburi cu miros neplacut
paraclinic
Lab:
- snge: sdr inflamator (leucocitpz, VSH, PCR crescute), sdr infecios (hemocultur poz)
- urina - sumar: leucociturie, proteinurie, densitate N/scazuta
- urocultura: bacteriurie semnificativa
Imagistic - nefromegalie discreta bilateral (eco, Rx)
NTI acut medicamentoas
Etiopatogenie: - imun-alergica
- administrare de: antibiotice (penicilina,cefalosporine, aminoglicozide),
AINS (fenilbutazona, indometacin), diuretice (tiazidice, furosemid), IECA, anticonvulsivante,
hipolipemiante, blocanti de receptori H2 (cimetidina)
Clinic - IRA (reversibila)
- dureri lombare bilateral
- fenomene alergice: febra, rush, artralgii, adenopatii
Paraclinic - sange: sd de retentie azotata, acidoza metabolica,hiperpotasemie, hipernatremie
Imagistic: nefromegalie bilateral
NTI CRONICE/ NEFROPATII TUBULO-INT CR
CLASIFICARE
- secundare - infectii specifice
- infectii nespecifice
- toxic-medicamentoase (nefropatia fenacetinica)
- metabolice (nefropatia buloasa,nefrocalcinoza)
- primitive - nefropatia endemica
CARACTERISTICI
- bilaterala
- evolutie spre IRC
CLINIC
- durere lombara frecvent necolicativa
- tulburari de mictiune polakiurie, disurie
- tulburari de diureza poliurie, nicturie
- HTA 1/3 din cazuri asoc cu IRC

92

PARACLINIC
- urina - sumar: densitati scazute, proteinurie (< 1 g),leucociturie, cilindrurie (leucocitari)
- urocultura: infectie bacteriana
- sange: sd inflamator(VSH crescut), sd anemic(usoara/moderata,persistenta), sd de
retentie azotata
- imagistic:PNC eco: rinichi mici, asimetrici, contur neregulat, IP scazut, modificari de
calice+bazinet
NTI toxica rinichio mici, simetrici
ENTITATI CLINICE de NTI CRONICE
PIELONEFRITA CRONICA
NEFROPATIA LA ANALGETICE
NEFROPATII INTERSTITIALE METABOLICE
NEFROCALCINOZA
NEFROPATIA ENDEMICA BALCANICA
PIELONEFRITA CRONICA
- cel mai frecvent la sexul feminin
- varsta: femei tinere / barbati varstnici
- anamneza: istoric de infectie urinara, leucociturie, cilindri leucocitari
- etiologie: E coli, Proteus, Piocianic, Klebsiela
- diagnostic cert: bacteriurie semnificativa
NEFROPATIA LA ANALGETICE
- nefropatie tubulointerstitiala cronica asociata cu necroze papilare
- anamneza: consum excesiv (> 2 kg) prelungit (> 3 ani)
- raport femei/barbati = 7/1
- clinic: predomina HTA
- paraclinic: Rx edificator semne NI cr + necroza papilara
NEFROPATII INTERSTITIALE METABOLICE
- depozite de cristale si urati
- 3 tipuri de nefropatie - precipitare tubi
- litiaza urica
- NTI urica
- anamneza: consumatori de carne
- clinic: se asociaza: colici, HTA
- paraclinic: hiperuricemie, densitate urinara scazuta, proteinurie (< 1 g), pH acid
NEFROCALCINOZA
- depozite de calciu
- anamneza: in antecedente hipercalcemie,hipercalciurie, imobilizare prelungita, sd
Cushing, sarcoidoza, tubulopatie
- Rx: aspect caracteristic opacitati nodulare, granulare (roi de albine), opacitati
filiforme (tubi colectori), calcificare globala
NEFROPATIA ENDEMICA BALCANICA
- NI cr de etiologie neprecizata
- zona geografica: riverani Dunare (Romania, Bulgaria, Iugoslavia)
- caracter: endemic, familial
- evolutie progresiva spre IRC
- clinic: evolutie in 2 stadii
1. subclinic: asimptomatic, perioada indelungata
93

2. clinic: astenie progresiva

- debut: lombalgii, edeme discrete, tulburari digestive
- per de stare: sd anemic imp, retentie azotata severa,infectie urinara
- complicatii: tumori de tract urinar
- evolutie: IRC terminala 1-4 ani
LITIAZ URINAR
DEF: prezenta de calculi in caile urinare
ANAMNEZA
- sex: raport femei/barbati = 3/1
- barbati: litiaza calcica/urica
- femei: FAM fosfai amonio-magnezieni
- varsta: incidenta maxima 20-40 ani
< 20 ani malformatii urinare / tulburari de metabolism
- stil de viata: dieta aport scazut de lichide/fibre, aport crescut de sare/proteine/hidrati de
carbon
- expunerea prelungita la caldura excesiva/umiditate redusa
- domiciliu: climat uscat, calduros
CLASIFICARE
ETIOPATOGENICA
- mecanisme patologice
1. cristalurie
2. deficit de factori antiprecipitanti: citrat, fosfat, pirofosfat
3. prezenta factorilor precipitanti
4. staza urinara - pH extrem: acid (litiaza urica) / alcalin (litiaza FAM)
- leziuni ureter
- infectii urinare
- 4 etape in formarea calculilor
formarea de microcristale
formarea de macrocristale
retinerea in caile urinare
cresterea macrocristalelor
- numar: unici/multipli
- mobilitate: mobili/ficsi
- Rx: radioopaci/radiotransparenti

94

IN FUNCTIE DE COMPOZITIE
- calculi calcici - 80%
- radioopaci
- oxalat de calciu: rugosi, duri, reniformi/muriformi, culoare galben brun/caramiziunegricios
- fosfat de calciu: duri friabili, frecvent coraliformi, culoare galben negricioasa
- calculi de acid uric - 5%
- radiotransparenti
- culoare galben rosietica
- duri
- netezi
- calculi FAM - 15%
- radioopaci
- frecvent coraliformi
- friabili
- culoare galben cenusie
- secundari unei infectii
Manif clinice:
1. LITIAZA ASIMPTOMATICA LATENTA
2. LITIAZA SIMPTOMATICA MANIFESTA
- calculi ficsi: durere necolicativa (surda, creste la efort, scade la repaus), hematurie
(micro/macro), +/- semne de ITU, frecvent trenanta
- calculi mobili: colica nefretica

1.

2.

3.

Manif asociate:
reflexe vegetative:
vezicale: polakiurie, retenie urinar
renale: anurie reflex
digestive: greuri, vrsturi
vasculare: tahicardie reflexa, HTA, hTA
leziuni mecanice
hematurie
infectii supraadaugate
febra, frisoane

95

EXPLORARI PARACLINICE
IMAGISTICE
- radiografia renala pe gol: evidentiaza calculii radioopaci (prezenta, forma, localizarea),
nefrocalcinoza
- urografia iv: evidentiaza calculii radioopaci/radiotransparenti(prezenta,forma, localizare),
gradul obstructiei, rasunetul la nivelul rinichilor/cailor urinare, stricturi, compresii, rinichi
mut
- pielografie ascendenta
o indicatii: rinichi mut urografic, contraindicatie substanta iodata
- CT: calcul radiotransparent
- ecografie bidimensionala: vizualizeaza si localizeaza calculul si obstructia, evidentiaza
hidronefroza
caractere eco ale unui calcul: imagine hiperecogena cu con de umbra posterior +/mobil
Lab:
- analiza biochimica a calculului
urina - pH acid litiaza urica
- pH alcalin FAM
- hematurie microscopica
- leucociturie-piurie = asoc infectie
- cristalurie
sange - evaluarea functiei renale
- acid uric crescut
- metabolism fosfocalcic
IRA INSUFICIENTA RENALA ACUTA
Def: pierderea fciei renale rapid parial/total +/- reversibil
- frecv rinichiul e indemn
Etiologie: multipl
Morfologic: diferite leziuni tubulare
Clinic: oligurie, anurie
rata filtratului glomerular < 10%
cresc produsii azotati, tulburari hidroelectrolitice
Clasif:
CLASIFICARE
1. ETIOLOGICA
- functionala hipoperfuzie renala
- excretorie obstructiva
- posttraumatica
- CID
- GLNA
- leziuni ale vaselor renale
2. MORFOPATOLOGICA
- functionala complet reversibila
- organica NTA
3. ETIOPATOGENICA
- prerenala functionala (tulb hemodinamic)
- renala intrinseca, organica
- postrenala mecanica, obstructiva

96

MECANISME PATOGENICE
- ischemic
- nefrotoxic (medicamente, Rx, metale grele, cristale)
- imun
- obstructiv
Cauze:
CAUZE
- Prerenale-hipovolemie severa ce persista: hemoragii, varsaturi, diaree, arsuriintinse, soc
anafilactic/ septic
- scaderea debitului cardiac: tamponada, disectie de aorta, IMA intins, EP
- obstructie vasculara renala: embolie, tromboza, disectie anevrism, vasculite
- Renale - nefrotoxice: medicamente 9-33%
- nefropatii glomerulare 2-10%
- nefropatii interstitiale 3-14%
- nefropatii vasculare 2-5%
- nefropatia Grawitz
- Postrenale - litiaza renala
- neoplasm
- adenom/adenocarcinom de prostata
- ligatura ureterala
Simptomatologie:
1. faza preanuric (1-3 zile)
- urina: oligurie, anurie
densitate > 1015 prerenal
< 1010 renal
- snge creterea progresiv a ureei, creatininei, ac uric
2. Faza anuric (7-10 zile)
CLINIC boala de baza +
- manifestari digestive: greata,varsaturi,meteorism,halena uremica,limba prajita,hemoragie
digestiva
- manifestari cardiace: IC, pericardita, aritmii, HTA
- manifestari pulmonare: plaman uremic, infectii, respiratie Kusmaul
- manifestari cutanate: prurit, aspect pudrat, hemoragii
- manifestari neuromusculare: astenie, crampe, convulsii, obnubilare, coma
Paraclinic:
- oligoanurie
- retentie azotata: valori crescute ale ureei, creatininei (4-8mg), acidului uric
- acidoza metabolica:valori crescute ale potasiului,catabolismul proteic,rezistenta crescuta
la insulina
- hiponatremie: dilutionala
- hipocalcemie hiperfosfatemie
- anemie usoara dupa 10 zile
- disfunctie plachetara manifestari hemoragipare

3. Faza de reluare a diurezei (21 zile-3 luni)

precoce: 3-6 zile, 3-5 L urin/zi pierderi de Na, K, Ca
tardiv de normalizare 2 spt
deces: 1/3 pacieni
IRC: 5 % pacieni
Indicaiile hemodializei:
97

uree sangvina > 300 mg%

creatinina sangvina > 8 mg%
potasemie > 6,5 mEq/l
(N3,6-5)
fosfatemie > 10 mEq/l
rezerva alcalina < 10 mEq/l
insuficienta cardiaca

EXPLORARI IMAGISTICE
- ecografia: dimensiuni, calculi, hidronefroza
- radiografie renala simla: dimensiuni, calculi
- urografia iv: CI
- CT: leziuni traumatice, formatiuni retroperitoneale, tumori, calculi
- scintigrafia renala Ga 67: nefrite interstitiale
- angiografia, venografia: embolii, tromboze, anevrisme, compresii
- biopsia renala: daca nu se stie etiologia, daca diureza nu se reia 10 zile,in IRA secundara
GLN, vasculite, IRA+SN

BCR = boal cronic de rinichi

Def. scderea progresiv + ireversibil a RFG rata filtrare glomerular
- consecina creterii produilor de catabolism proteic, dezech severe hidroelectrolitice +
ac-bazice
- afectarea renal cronic BRC terminal
Cauze:
- DZ 39%
- HTA 28%
- GLN 13%
- NI (+ PN) 4%
- boli chistice + congenitale 4%
- neoplazii tumori 4%
- necunoscute 4%
- altele 3%
- neraportate 3%
Factori de risc
- varsta inaintata
- rasa neagra
- sexul masculin
- antecedente familiale de HTA, DZ
Patogenie/ Teorii de apariie
1. TEORIA NEFRONILOR INTACTI stadializare IRC
2. TEORIA NEFRONILOR PATOLOGICI afectare segmentara
3. 1 + 2 + ADAPTAREA COMPENSATORIE hipertrofie compensatorie, cresterea
coeficientului+ presiunii de filtrare, cresterea reabs tubulare glomeruloscleroza, lez
tubulointerstitiale, scleroza vasculara

98

Clinic:
2. manif cutanate: prurit persistent +leziuni de grataj (50%), coloraie tegumentar palid
ptat, leziuni hemoragipare
3. fanere subiri, friabile, uscate
4. manifestri C-V: HTA, ICC, EP, pericardit
5. pulmonare (dispnee, respiratii Kusmaul) plaman uremic (staza in interstitiu +
fibroza), EP necardiogen, pleurezie
6. digestive: anorexie, grea, meteorism, hemoragie digestiv, halena uremica, limba
prajita
7. hematologice: anemie, alterare trombocite
8. neurologice astenie, tulb de memorie, de concentrare, encefalopatie uremica
(tulburari de comportament coma),polinevrita uremica (senzitiva motorie)
9. manifestari osoase osteodistrofia renala (osteoporoza + osteomalacie)
10.manifestari endocrine scad hormonii tiroidieni, cresc ACTH, STH, prolactina

Sdr Biologic
sdr de retenie azotat: cel mai fidel parametru e creatinina sanguin crescut
acidoz metabolic
o scad prod NH3
o retenie radicali acizi
o pierderi de bicarbonat
o hipocalcemie important
anemie (7-8 g n stadiile terminale)
hiperpotasemie la valori mari se indic dializ blocuri, aritmii; la valori > 7 mEq/l se
indica dializa

Hemodializ
Dializ ambulatorie continu

99