Prezentare caz clinic

Erizipelul este o infecie streptococic acut a dermului superior i a limfaticelor

superficiale. n unele ri este conoscut sub termenul de focul sfnt sau focul Sfntului
Antoniu. Termenul provine din grecescul erizipelas care nseamn piele roie.
Erizipelul poate apare n orice zon a corpului incluznd faa, braele, degetele,
picioarele, dar tinde s favorizeze extremitile. esutul adipos este cel mai susceptibil la
infecie, precum i zonele faciale: periorbital, urechile i obrajii.
Boala este frecvent la btrni, copii i persoanele cu imunodeficiene, diabet zaharat,
alcoolism, infecii fungice sau drenaj limfatic alterat.
Un studiu publicat foarte recent (13 aprilie 2016), n care s-au studiat leziunile
cutanate din diabetul zaharat, arat faptul c infeciile (fungice sau bacteriene) sunt cele mai
frecvente complicaii cutanate, incidena acestora fiind n continu cretere (1).

R.A., feminin, 86 ani, mediul urban, FO: 2363, perioada internrii: 16.02-03.03.2016
Motivele internrii: febr, frisoane, cefalee, vertij, erupie tegumentar eritematoas,
tumefiat, cald, dur, dureroas, ulcer varicos gamb dreapt.
Antecedente personale patologice: fibrilaie atrial permanent, diabet zaharat tip 2 tratat cu
ADO, HTA esenial gradul II cu risc adiional foarte nalt, insuficien circulatorie vertebrobazilar, insuficien venoas cronic a membrelor inferioare clasa Clinical Etiology Anatomy
Pathophysiology (CEAP) 5
Condiii de via i munc: corespunztoare, pensionar
Istoricul bolii: Pacient n vrst de 86 ani , cooperant, uor dezorientat temporo-spaial,
afirmativ cunoscut cu patologie cardio-vascular multipl, sub tratament anticoagulant oral,
acuz de aproximativ 2 sptmni o erupie cutanat eritematoas, tumefiat, cald, dur,
dureroas, febr, frisoane, cefalee, vertij, motiv pentru care se prezint n UPU SCJUT. n
urma consultului clinic, analizelor de laborator, consultului de chirurgie vascular, se ndrum
n clinica noastra unde se interneaz pentru investigaii suplimentare i tratament de
specialitate.
Examen obiectiv la internare:
- stare general: influenat
- normoponderal
- orientare: uor dezorientat temporo-spaial
- facies: suferind
- tegumente: erupie tegumentar tumefiat, cald, dur, dureroas, ulcer varicos de
aproximativ 3/2 cm gamb dreapt (1/3 inferioar, faa antero-medial)
- mucoase palide deshidratate
- fanere distrofice
- sistem muscular: normotrof, normoton, normokinetic
- sistem osteo-articular aparent integru morfo-funcional

- aparat respirator - torace normal conformat, ampliaii toracice simetrice bilaterale, freamt
pectoral prezent, sonoritate pectoral normal percutoric, murmur vezicular nnsprit hilar
bilateral, fr raluri
- aparat cardio-vascular: arie precordial n limite fiziologice, oc apexian n spaiul V
intercostal stng, pe linia medioclavicular, zgomote cardiace ritmice (AV=85 bpm), bine
btute, fr zgomote supraadugate, TA=117/68 mmHg, puls periferic perceptibil
- aparat digestiv - abdomen moale, elastic, mobil cu respiraia, sensibil la palpare n epigastru,
tranzit intestinal prezent att pentru gaze ct i pentru materii fecale
-ficat, splin - ficat la rebordul costal drept, splin nepalpabil
- sistem reno-urinar - loje renale libere, manevra Giordano nedureroas bilateral, miciuni
spontane, nedureroase
- sistem nervos - fr semne de iritaie meningean, ROT prezente bilateral, uoar
dezorientare temporo-spaial
Investigaii de laborator:
Parameter

Normal range

17.02.2016

19.02.2016

24.02.2016

29.02.2016

WBC(/L)

4000-10000

6130

4100

PMN (%)

50-55

78,4

63,1

RBC (/L)

4.000.000-5.500.000

3.650.000

4.400.000

Hb (g/dL)

11.5-15

10,1

11,9

Ht (%)

35-45

30,7

36,5

Platelet (/L)

150000-400000

154.000

181.000

ESR (mm/1h)

6-15

30

ALT (U/L)

0-33

24,1

19,4

AST (U/L)

0-32

30,8

28,1

TB (mg/dL)

0-1,2

1,08

0,62

DB (mg/dL)

0-0,2

0,69

GGT (U/L)

0-40

54,1

AF (U/L)

35-104

76,7

Serum amylase
(U/L)

28-100

47,6

Serum urea
(mg/dL)

20-40

32,4

13,4

Creatinine
(mg/dL)

0,5-0,9

0,76

0,79

Serum acid uric

(mg/dL)

2,4-5,7

4,21

CRP (mg/L)

0-5

28,49

INR

Pentru tratament cu

2,90

3,27

3,05

anticoagulante orale
2,4-4,5
PT (%)

70-120

26,8

23,8

25,4

PT (sec)

9,8-12,1

30,4

34,2

32

Serum
cholinesterase
(U/L)

5320-12920

ASLO

UI/ml

< 200

Na+ (mmol/L)

135-145

K+ (mmol/L)

3,5-5,1

Albumin (g/dL)

50-65

Alfa 1 glob (%)

1-3

Alfa 2 glob (%)

9,5-14,4

Beta 2 glob (%)

8,7-14,4

Gamma glob
(%)

10-21

Glicemie
(mg/dL)

74-106

99

151

Cholesterol
(mg/dL)

0-200

99

Trigliceride
(mg/dL)

0-200

57

Fibrinogen (g
%)

1,8-3,5

3,22

Procalcitonin
(ng/mL)

0-1

0,11

Bacteriologie 17.02.2016
Urocultur

Steril

Coprocultur

Flor patogen absent

Fungi levuri gen Candida < 30 UFC

Examen coproparazitologic

Ex. macroscopic: absente elemente parazitare

Cl. difficile toxina A/B index

0,67 TV

Cl. difficile toxina A/B rezultat pozitiv

Secreie plag

Cultur flor bacterian=prezent

Staphylococcus epidermidis

Corynebacterium

spp.,

Cultur fungi absent

Investigaii paraclinice:
Radiografie torace (17.02.2016): Cord, pulmon normale.
Diagnostic pozitiv:
Erizipel gamb dreapt 1/3 inferioar
Infecie nosocomial cu Clostridium difficile
Ulcer varicos suprainfectat gamb dreapt 1/3 inferioar
Insuficien venoas cronic a membrelor inferioare
Diabet zaharat tip 2 tratat cu ADO
Fibrilaie atrial permanent
Hipertensiune arterial gradul II cu risc cardio-vascular foarte nalt
Insuficien circulatorie vertebro-bazilar
Lacunarism cerebral
Susin diagnosticul pozitiv de erizipel al gambei drepte pe baza urmtoarelor date:
- epidemiologice (pacienta nu a mai prezentat infecii cutanate pn n momentul internrii n
Clinica de Boli infecioase)
- clinice - subiective - prezena de aproximativ 2 sptmni la nivel gambier drept o erupie
cutanat eritematoas, tumefiat, cald, dur, dureroas nsoit de febr, frisoane, cefalee,
vertij
- obiective - erupie cutanat tumefiat, cald, indurat, sub tensiune, dureroas, cu
margini bine demarcate, ulcer varicos de aproximativ 3/2 cm gamb dreapt, n 1/3 inferioar,
faa antero-medial
- biologice HLG - leucocite normale ns cu predominena neutrofiliei
- VSH crescut
- cultura din secreie plag Corynebacterium spp, Stafilococcus epidermidis
- paraclinice nu s-au efectuat alte investigaii paraclinice
Susin diagnosticul pozitiv de infecie nosocomial cu Clostridium difficile pe urmtoarele
date clinice i biologice: apariia scaunelor diareice n a 10-a zi de spitalizare, prezena toxinei
A/B de Clostridium difficile din proba de scaun recoltat.
Susin diagnosticul pozitiv de ulcer varicos suprainfectat pe datele anamnestice (prezena
factorilor predispozani diabet zaharat tip 2, a insuficienei venoase cronice, prezena
ulcerului varicos gambier drept de aproximativ o lun, cu apariia semnelor celsiene n urm
cu aproximativ 2 sptmni), clinice (prezena ulcerului cu dimensiunea de aproximativ 3/2
cm la nivelul gambei drepte faa antero-medial, cu marginile eritematoase, cu secreii,
aspectul bine delimitat al leziunii tegumentare supraiacente, nsoit de semnele celsiene), i de
laborator (cultura din secreia plgii Corynebacterium spp, Stafiloccoc epidermidis).
Susin diagnosticul pozitiv de insuficien venoas cronic a membrelor inferioare pe baza
datelor anamnestice (pacienta se cunotea cu aceast patologie de mai muli ani), clinice
(prezena ulcerului varicos deschis gambier drept, ceea ce ncadreaz insuficiena venoas n
clasa CEAP 6, prezena teleangiectaziilor la nivelul ambelor coapse, a lipodermatosclerozei la
nivelul gambei drepte, a traiectelor venoase varicoase la nivelul ambelor gambe).
Susin diagnosticul pozitiv de diabet zaharat tip 2 tratat cu ADO pe bazele anamnestice
(pacienta se cunoate veche diabetic, tratat cu metformin i regim alimentar), clinic

(prezena ulcerului varicos gambier drept, a paresteziilor gambiere drepte, predominant

nocturne).
Susin diagnosticul pozitiv de fibrilaie atrial permanent pe datele anamnestice (pacienta se
cunoate cu aceast boala de mai muli ani, fiind sub tratament cu betablocant cardioselectiv
i Sintrom 4 mg, cp/zi), aspectul EKG (eventual poz???).
Susin diagnosticul pozitiv de hipertensiune arterial esenial gradul II cu risc cardiovascular foarte nalt pe date anamnestice (pacienta se cunoate veche hipertensiv, fiind sub
tratament hipotensor cu blocant calcic, diuretic tiazidic-like).
Susin diagnosticul pozitiv de insuficien circulatorie vertebro-bazilar pe baza datelor
anamnestice (vrst naintat, din istoricul personal patologic reiese aceast boal, pacienta
urmnd tratament cu Betaserc), clinice (prezena uoarei dezorientri temporo-spaiale, a
vertijului). Pentru susinerea acestui diagnostic ar fi util efectuarea unei radiografii de
coloan cervical (n vederea susinerii diagnosticului de spondiloz cervical, o posibil
cauz a ICVB).
Susin diagnosticul pozitiv de lacunarism cerebral pe baza datelor anamnestice (vrsta,
prezena multiplelor patologii cardio-vasculare, pacienta se cunoate cu aceast patologie),
clinic (prezena vertijului, a episoadelor de pierdere a memoriei, uoar dezorientare temporospaial). n vederea susinerii diagnosticului, ar fi util efectuarea unui CT cerebral.
Diagnosticul diferenial al erizipelului se poate face cu urmtoarele entiti clinice: celulita
(ins leziunea tegumentar nu are marginile slab delimitate iar edemul nu este limitat), Herpes
Zoster (nu pledeaz aspectul caracteristic al leziunii pe traiectul nervos), angioedem,
dermatita de contact.
Diagnosticul diferenial al infeciei nosocomiale cu Clostridium difficile se face cu alte
infecii nosocomiale (Campylobacter), amoebiaz, boala Crohn, colita ulcerativ,
salmoneloz, shigeloz, sepsis abdominal.
Diagnosticul diferenial al ulcerului varicos se poate face cu urmtoarele patologii: ulcere de
alt etiologie (arterial prezena pulsului la arterele pedioase i tibiale posterioare, absena
claudicaiei, absena leziunii la nivelul maleolei externe sau a degetelor; neuropate poate
pleda, ns din datele anamnestice reiese absena traumatismelor repetate, absena localizrii
specifice clci, proeminene metatarsiene, absena profunzimii ulcerului, a marginii atone a
acestuia).
Diagnosticul diferenial al insuficienei venoase se face cu urmtoarele afeciuni: carcinomul
celular bazal sau scuamos, celulita, dermatita de contact, alergic, dermatita de staz, ulcerele
traumatice.
Diagnosticul diferenial al diabetului zaharat se poate face cu alte tipuri de diabet (diabet
zaharat tip 1 se infirm prin date anamnestice: debutul bolii dup 50 ani, absena
insulinoterapiei; diabet insipid absena elementelor specifice acestei patologii: poliurie de
aproximativ 20-30 l/zi, scdere n greutate; diabet renal absena leziunilor primare renale).
Diagnosticul diferenial al fibrilaiei atriale se face cu alte tulburri de ritm i conducere
(flutter atrial, tahicardie sinusal, TSPV, sindromul WPW, hipertiroidismul) ns datele
anamnestice, clinice i EKG-ul efectuat infirm prezena acestora.
Diagnosticul diferenial al tensiunii arteriale eseniale se face cu hipertensiunea de cauz
secundar (renal rinichi polichistic, nefropatie diabetic ar fi posibil ns debutul iniial al
hipertensiunii arteriale infirm acest diagnostic; endocrin feocromocitom,
hiperaldosteronism primar, sindrom Cushing pacienta nu prezint aspect cushingoid: facies

de lun plin, obezitate central, atrofia musculaturii extremitilor, hirsutism; din tratamentul
cu anticonceptionale orale pacienta este n menopauz).
Tratament:
a). intraspitalicesc:
igieno-dietetic: - repaus la pat, ridicarea membrului afectat, ns cu evitarea pstrrii
aceleiai poziii (profilaxia escarelor)
- regim alimentar hiposodat, hipoglucidic, hipolipidic; consum de
branz de vaci, pine prjit, sup de pui, carne fiart de pui, morcovi fieri, orez fiert
- ngrijirea leziunii tegumentare zilnice cu pansament steril i soluii
antiseptice pn n momentul nchiderii ulcerului gambei
simptomatic: antipiretice i antialgice (Algocalmin fiole, 1 g/2ml, Paracetamol 10
mg/ml, fl 100 ml)
etiologic: Penicilin G 1.000.000 UI, 2 fl/8h, Oxacilin 3x1 g/zi (timp de 15 zile)
Metronidazol cp 250 mg, 2x3 cp/zi (6 zile)
patogenic: soluii de reechilibrare hidroelectrolitic cu NaCl 0,9% 1 fl 500 ml/zi,
soluie Ringer fl 500 ml/zi, Arnetin 1 f zi, Saprosan 100 mg, 3 cp/zi, Concor 5 mg (10-0), Leridip 20 mg (1/2-0-1/2), Preductal MR 35 mg (1-0-1), Tertensif SR 1,5 mg (10-0), Sortis 20 mg (0-0-1), Sintrom 4 mg (0-0-1/2), Siofor 1000 mg (1-0-1), Omez 20
mg (1-0-0), Betaserc 240 mg (1-0-1)
b). la domiciliu:
igieno-dietetic: - continuarea repausului la pat cu ridicarea membrului afectat pn la
remisia total a edemului, evitarea pstrrii aceleiai poziii
- igien personal corespunztoare cu acordarea unei atenii deosebite
igienei unghiale, periunghiale (evitarea apariiei unor posibile pori de intrare ex.
Tinea pedis)
- regim hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic; continuarea consumului
de pine prjit, brnz de vaci, supa de pui, carne fiart de pui, morcovi fieri, orez
fiert cu reluarea treptat a alimentaiei iniiale
- continuarea pansrii zilnice a ulcerului varicos cu pansament steril
i soluii antiseptice pn n momentul epitelizrii acestuia
simptomatic: antipiretice i antalgice la nevoie
etiologic: administrare benzatin benzilpenicilin (Moldamin) 1200000 UI timp de 3
sptmni
continuare administrare Metronidazol cp 250 mg, 2x3 cp/zi pentru inc 8 zile
patogenic: Saprosan 100 mg, 3 cp/zi, Zir-fos 1 plic/zi, la cel puin 2 ore dup
administrarea Metronidazolului; continuarea medicaiei cardiologice, diabetologice,
neurologice.
Evoluia pacientei a fost favorabil, att din punct de vedere clinic (edemul i durerea de la
nivelul gambei s-au remis, leziunea ncepnd s se crustifice, pacienta nu a prezentat nici un
puseu febril pe parcursul internrii, scaunele diareice s-au remis), ct i paraclinic
(neutrofilie i VSH n scdere). Valorile tensionale, ale frecvenei cardiace i cele glicemice
s-au controlat optim pe perioada spitalizrii.
Fig. 1 Grafic evoluie erizipel sub tratament

Fig. 2 Grafic evoluie infecie nosocomial sub tratament

Complicaii: suprainfecia ulcerului de gamb cu Corynebacterium, Stafiloccoc

epidermidis, infecie nosocomial cu Cl. difficile din cauza nerespectrii suficiente a
regulilor de igien, a lipsei izolrii.
Complicaii posibile: recidiv, abces, fasceita necrozant, pneumonie, sepsis, artrit septic,
glomerulonefrit, embolie pulmonar, meningit, deces.
Discuii:
n afar de erizipel, exist o entitate numit eritemul erizipel-like din diabetul
zaharat (erysipelas-like erythema in diabetes mellitus EEDM) care este una dintre
manifestrile cutanate cauzate de microangiopatia diabetic. A fost descris pentru
prima oar de Lithner. Eritemul este bine demarcat, nedureros, de mrimea unei
palme de copil sau mai mare i este situat predominant pe membrele inferioare ale
diabeticului. n acest caz, diagnosticul diferenial principal care se impune este cel de
erizipel, ns absena manifestrilor sistemice precum febra, leucocitoza, creterea
VSH-ului coroborat cu distribuia simetric a eritemului difuz, fr durere sau
cldur local, toate pledeaz pentru EEDM (2).
Pacienii cu erizipel, n special la nivelul membrelor inferioare, ar trebui s fie
sftuii s slbeasc, s-i trateze insuficiena venoas i/sau limfedemul i s acorde
importan profilaxiei i tratamentului Tinea pedis (3).
Tratamentul profilactic al recidivei erizipelului:
- Benzilpenicilin sodic (Penicilin G) 2.400.000 UI la 3 sptmni pentru 12 ani
- Eritromicin 250-500 mg, 2x1 cp/zi
Prerile difer n ceea ce privete durata profilaxiei cu antibiotic. A fost stabilit c
recurenele scad, ns efectul nu este spectaculos. Profilaxia continu cu antibiotic este
indicat numai pacienilor cu rat crescut de recuren. Profilaxia antibiotic pentru tot
restul vieii ar trebui luat n considerare n cazul unei predispoziii certe (de ex.: sindrom
postflebitic, limfedem, diabet zaharat, imunosupresie) (4).

Un studiu clinic (SWITCH) efectuat n Australia, n 2014, demonstreaz c

admnistrarea unei antibioterapii pe cale i.v. timp de 24 ore, apoi per os este la fel de
sigur i eficient precum antibioterapia injectabil 72 ore, urmat de 7 zile
antibioterapie per os (avnd ca efect i scderea costurilor de spitalizare i reducerea
incidenei infeciilor nosocomiale cu Clostridium difficile)
Pe o perioad de 12 luni (noiembrie 2012-noiembrie 2013), 243 pacieni au fost
testai pentru includerea n studiul pilot SWITCH. n urma criteriilor de includere, au
rmas 40 pacieni eligibili. Aceti lot de 40 pacieni s-a mprit n dou brae: 20
pacieni crora li s-a administrat antibioterapie i.v. timp de 24 ore vs. 20 pacieni cu
antibioterapie 72 ore (ambele urmate de antibioterapie oral cu o durat total de
10 zile). Antibioticele folosite au fost peniciline antistafilococcice i generaia I de
cefalosporine. Din primul bra, 19 au rspuns favorabil la terapie (1 caz de retragere
prematur) iar din al doilea bra, 17 au rspuns favorabil (3 cazuri de retragere
prematur). Acest studiu pilot randomizat cu antibioterapie de scurt durat a
concluzionat c un astfel de studiu este sigur i fezabil (5).
Particularitatea cazului: apariia suprainfeciei ulcerului varicos de la nivelul gambei
drepte cu Corynebacterium, Stafiloccoc epidermidis la o pacient cu multiplii factori de risc
(vrst, mobilitate redus, diabet zaharat, insuficien venoas cronic a membrelor
inferioare, igien local necorespunztoare); asocierea de erizipel cu infecie nosocomial cu
Clostridium difficile.
Bibliografie:
1. Tulika Rai. Pattern of dermatoses in diabetic patients: a cross-sectional study of 100
patients. Int J Community Med Public Health, 3(1): 133-135, 2016
2. Jung-Yi Chan, Chia-Yu Chu: Symmetric erythema in a diabetici patient. Dermatol
Sinica:300-301, 2003
3. Felix Pavlotsky, Shalom Amrani, Henry Tray: Recurrent erysipelas: Risikofaktoren
fr Rezidiverysipele. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Volume
2, Issue 2: 89-95, 2004
4. Maria Balabanova: Erysipelas. European Handbook of Dermatological Treatment:
263-266, 2015
5. Deborah FN, James P, Sarah H, Aaron LW, Daniel PO, et al.: Randomized
Controlled Trial of Short Course Intravenous Therapy for Cellulitis and Erysipelas of
the Lower Limb (Switch): Study Protocol and Pilot Trial Results. J Clin Trials, 2014